Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Birinci Basamakta Cinsel
ĠĢlev Bozukluklarına
YaklaĢım
Uzm. Dr. Senem Aslan Tangürek
Tortum Ġlçe Hastanesi-Erzurum
Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji
Gaziantep-19.12.2009
Sunum AkıĢı
• Cinsellik nedir? CĠB nedir? Sınıflaması
nasıldır?
• CĠB bir sorun mudur?
• Etyoloji?
• Tanı nasıl konulur?
• Tedavi yöntemleri nelerdir?
2
Ġnsan cinselliği
• Ġnsanın biyolojisi, psikolojisi, ait olduğu
kültür ve içinde yer aldığı toplumsal
koĢulların hepsi tarafından etkilenen ve
onları etkileyen karmaĢık bir bütündür.
Cinsel ĠĢlev Bozukluğu
♂♀
“bir kiĢinin arzu ettiğinde cinsel bir iliĢkiye
katılamaması hali”
WHO .
Cinsel ĠĢlev Bozukluğu:
Biyolojik, psikolojik ve kiĢiler arası
belirleyicileri olan,
çok boyutlu ve çok sebepli
BĠR PROBLEMDĠR.
uluslararası mutabakat geliştirme konferansı
raporu
J Urol, 2000
Biz Hekimler Ġçin Önemi
• Mortalitesi olmasa da yaĢam kalitesi
üzerine olumsuz etkileriyle ciddi bir halk
sağlığı sorunudur.
Global Study of Sexual Attitudes
and Behaviors (GSSAB)International
Journal of Impotance Research (2005)
• Türkiye dahil 29 ülkede yapılan 7 ayrı
kültür ve yaklaĢık 27000 kadın ve erkeği
içeren çalıĢmada ;
– En sık sorun prematür ejakulasyon,
– En düĢük sorun yaĢanan yer Ortadoğu
– Cinsel disfonksiyon görülme oranı;
ortalama %27.4 -30.5 arasında.
7
8
Türkiye’de Kadınlarda Cinsel Disfonksiyon Sıklığı
*Oksuz E, Malhan S. Prevalence and Risk Factors for Female Sexual Dysfunction in Turkish Women.
The Journal of Urology. 2006:175;654-8.9
Türkiye’de Erkeklerde Cinsel Disfonksiyon Sıklığı
*Oksuz E, Malhan S. The Prevalence of Male Sexual Dysfunction and Potential Risk Factors in Turkish Men: A Web-Based Survey.
International Journal of Impotence Research 2005:17;539-45.10
Türk halkı bu konuda baĢta uzmanlar
ve doktorlar olmak üzere sağlık
hizmetini veren kesimlerin ilk soruyu
sormaları ve konuyu açan taraf
olmaları beklentisi içindedir (%38).
Türk halkı bu alanda uzmanlaĢmıĢ
danıĢmanlık hizmeti sunan merkezlerin
gerekli olduğuna inanmaktadır (%24).
11
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi
•Performans
Anksiyetesi
•EĢin çekiciliğini
kaybetmesi
•ĠletiĢim güçlükleri
•Yakınlık korkusu
•Cinsel eğitim
yetersizliği
•Yetersiz eĢ iliĢkisi
•YaĢlanma
•Bedensel hastalıklar
•Sadakatsizlik
•Gerçekçi olmayan
beklentiler
•Depresyon
•Anksiyete
•EĢ kaybı
•Tutucu ortamda büyüme
•Travmatik deneyimler
•Cinsel eğitim yetersizliği
•Aile içi iliĢkiler
•YaĢam biçimi
•KiĢilik tipi
Hazırlayıcı
Etkenler
BaĢlatıcı
Etkenler
Sürüdürücü
Etkenler
12*Hawton 1985
Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi
•Evlilik Problemleri
•Partnerde cinsel
disfonksiyon
•Evlilik dıĢı iliĢki
•Homoseksüel
duygu çatıĢması
•Dini inançlara
bağlı çatıĢma
•Çocuk endiĢesi
•Stres
•Depresyon
•Diğer psikolojik
problemler
•Cinsel taciz öyküsü
•Anksiyete
•Suçluluk duyguları
•Endokrinopatiler
•Kronik hastalıklar
•Hipertansiyon
•CV Hastalıklar
•Ürolojik problemler
•Jinekolojik problemler
•Farmakolojik ajanlar
Biyolojik Psikolojik ĠliĢkisel
Cinsel Güçlükler
13
Cinsel Yanıtın Evreleri ve Bu Evrelerin
Bozulması ile Ortaya Çıkan Sendromlar
Cinsel Yanıtın Evreleri Cinsel ĠĢlev Bozukluğu
1-Ġstek Cinsel Ġstek Bozukluğu
Cinsel Uyarılma Bozukluğu
2-Uyarılma Erkekte: Ereksiyon Bozukluğu
Kadında:Uyarılma Bozukluğu
3-Orgazm Erkekte: Ejekülasyon Bozukluğu
Kadında:Orgazm Bozukluğu
14
Tanı
LaboratuvarDeğerlendirme
PsikometrikDeğerlendirme
KlinikDeğerlendirme
19
Cinsel problemi ortaya çıkarma…KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
20
CĠB TANINMASINDAKĠ ANAHTAR
VARLIĞINI
SORGULAMAKTIR…..21
22
Cinsel öykünün derinliği ve Ģekli hastaya
göre ve hasta ile yapılan görüĢmenin
yapısında göre ayarlanmalıdır.
HASTA GÖRÜġMESĠ
1-Cinsel Sorunun Varlığını Sorgulama
2-Öykü Alımı
3-Fizik Muayene
23
1• Cinsel yaĢantınızdan hoĢnut musunuz?”
2• Cinsel yaĢantınız ile ilgili sormak istediğiniz bir
Ģeyler var mı?”
3• “Cinsel yaĢantınız ile ilgili endiĢeleriniz var
mı?”
24
• Cinsel problemi tanımlama;
– Tüm yeni hastalar,
– Risk altında olan hastalar;
• 50 yaĢ üzeri
• Kronik hastalığı olan,
• Major cerrahi geçirmiĢ ya da hastanede yatmıĢ,
• Major yaĢam olayları yaĢayan (boĢanma, çocuk
doğurma vs) tüm hastalar.
25
26
1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?
Evet
Hayır
Hayır ise lütfen devam ediniz,
2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............
3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;
Sekse karĢı çok ilgisizim
Ereksiyon problemim var
Erken boĢalma yaĢıyorum
Orgazm yaĢamıyorum
Çok uzun sürede boĢalıyorum
ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum
Diğer; ……………………………
4. En rahatsız edici olanı hangisi?
5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister misiniz?
Evet
Hayır
27
1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?
Evet
Hayır
Hayır ise lütfen devam ediniz
2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............
3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;
Sekse karĢı çok ilgisizim
Azalan genital duyarlılığım var
Vaginal kuruluk yaĢıyorum
Orgazm yaĢamıyorum
ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum
Diğer; ……………………………
4. En rahatsız edici olanı hangisi?
5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister
misiniz?
Evet
Hayır
Cinsel öykü ile;
1. BaĢvuran kiĢinin gerçekten bir cinsel iĢlev bozukluğu var mı?
2. Cinsel iĢlev bozukluğu varsa tanı nedir?
3. Bu bozukluğa yol açacak ilaç, alkol ya da uyuĢturucu kullanımı var mı?
4. Bu bozukluğa yol açacak sistemik bir hastalığı var mı?
5. Bu bozukluğa yol açacak psikiyatrik bir hastalığı var mı?
28
29
Cinsel öykü alırken;
• Hasta kendisini rahat hissetmeli
• Hasta kendisini anormal hissetmemeli
• Açıklayıcı cevaplar verilmeli
• Cesaretlendirilmeli, verdiği bilgiler için pozitif geri
dönüĢ sağlanmalı
• Hassas konularda konuĢmayı hekim baĢlatmalı
• Hassas sorulara müsade edilmeli
• Hastanın kültürel yapısı göz önünde tutulmalı
• Hastanın güven duyması sağlanmalı
• Önyargılı ve yargılayıcı olunmamalı
Cinsel öykü alınmasındaki
engeller;
– Hekimin ya da sağlık profesyonelinin ön yargıları
– Bilgi eksikliği
– YanlıĢ beklenti ve inançlar
– BaĢvuranların geliĢtirdikleri yanlıĢ inanç, tutum
ve alıĢkanlıklar
– Dil engeli
30
Ayrıntılı bir tıbbi öykü;
– Altta yatan ya da eĢlik eden tıbbi problemin
tanınması
– Ġlaç kullanımının sorgulanması
– Organik/psikojenik ayrımının yapılabilmesi
31
Özellik Organik Psikojenik
YaĢ YaĢlı Genç
Ortaya çıkıĢ Ģekli Derece derece Akut
Ortaya çıkıĢ zamanı Her zaman Durumsal
SemptomHer zaman ve
ilerleyiciAralıklı
Cinsel istek Normal AzalmıĢ
Organik riskler Mevcut Yok
EĢ problemi Sekonder EĢlik eder
Anksiyete ve korku Sekonder Primer
32
Psikososyal öyküde;
• ġimdiki ve önceki cinsel eĢ iliĢkileri
• Kendine güveni
• Toplum içindeki varlığı
• Sosyal iliĢkileri
• Mesleki yaĢantısı
• Monogami, heteroseksüel veya
homoseksüel yaĢantısı…
33
Fizik muayene;
• Tam bir genital muayene
• Sekonder sex karakterleri (jinekomasti)
• Vücut yağ dağılımı, kıllanma
• TA, nabız, ödem
• Vibrasyon duyusu
• Alt eksteremitelerde kas gücü
• Vaginal atrofi
34
PSĠKOMETRĠK DEĞERLENDĠRME
35
36
• KiĢinin kendi doldurduğu anketler
• Klinik skorlama ölçekleri
• YapılandırmıĢ görüĢmeler
A TestYöntem/
CinsiyetSoru Zaman Veri
DISF-
SRKG /B 25 <15
KavrayıĢ/fantazi, uyarılma, davranıĢ,
orgazm, dürtü, iliĢki toplam skor
FSFI B 19 15Arzu, uyarılma, ıslanma, orgazm,
doyum, ağrı
IPE B 10 <10 Cinsel doyum, kontrol, sıkıntı
IIEF B 15 <15Erektil fonksiyon, orgazm, arzu, iliĢki
doyumu ve cinsel doyum
PFSF B 37 <20Arzu, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, heves,
kendi-imajı
SFQ B 26 <15
Arzu, uyarılma-duyarlılık, uyarılma-
ıslanma, keyif, orgazm, disparanü,
partner iliĢkisi, toplam
SIDI KG 13 <15 Genel toplam skor
FSDS/
FSDS-RB 12/13 <5
KiĢinin cinsellik ile ilgili stresi, R-
versiyonu arzuyu ilave ediyor
KG: Klinik görüĢme, B: Bireysel bilgi formu 37
• KiĢinin kendi kendini değerlendirebileceği
bilgi formları hasta bekleme salonlarında
bulundurulabilir
• YaĢanılan sorunun konuĢulabilir
olduğunun algısı güçlendirir ve hekim
hasta görüĢmesinde bariyeri ortadan
kaldırabilir
38
LABORATUAR
DEĞERLENDĠRME
39
Laboratuar
• Cinsel disfonksiyon tanısı koymada
laboratuvar genellikle tanı koydurucu değil,
ekarte edicidir.
• Burada kritik soru hangi testler ve hangi
maliyet?
• Karar vermede hastanın cinsiyeti, yaĢı ve
kliniği önemli.
40
• Plazma östrodiol
• Total testesteron
• Sebest testesteron
• SHBG
• TSH
• Prolaktin
• Lipid profil
• DHEA
• Açlık glükozu
• HBA1C
• Tiroid fonksiyon
testleri
• LH-FSH
• Tam kan sayımı
41
Hastanın yakınması
Ġlk Değerlendirme
•Cinsel YaĢam Öyküsü
•Tıbbi Öykü
•Psikososyal Öykü
•OdaklanmıĢ Fizik Muayene
•Laboratuvar Testleri
Tedavi Engeli Yok Ġleri araĢtırma gerekiyor
Hastanın ve Partnerinin
Bilgilendirilmesi
Ortak karara varma
TEDAVĠ
•Spesifik tanı yöntemleri
•Sevk
42
Cinsel problemin ortaya çıkarılması
TEDAVĠ
43
44
• Tüm hastalara;
– Cinsel disfonksiyon için tarama
– Bilgi verilmesi
• Cinsel disfonksiyonu olan hastalara;
– Medikal danıĢmanlık
– Psikososyal danıĢmanlık
• Tedaviden yetersiz sonuç alınmıĢ hastalara;
– Müdahele tedavisi
– Ġlgili diğer dallara sevk
– Seks terapisine yönlendirme
• Birinci basamak hekimi cinsel fonksiyon
bozukluğu olan bir hastanın ilk baĢvurduğu
hekimdir.
• Cinsel disfonksiyonda tedavi hekimin bilgi
ve deneyimine, hastanın isteğine ve kanıta
dayalı tedavi seçeneklerinin mevcudiyetine
bağlıdır.
45
46
• Bundan sonraki aĢamada davranıĢsal
yaklaĢımlar gelmektedir.
– EĢler arasında iletiĢimi arttırmak
– Denemeler için cesaretlendirme
– Cinsel iliĢkide hedefi değiĢtirme
47
Farmakolojik Tedavi
• Fosfodiesteraz Ġnhibitörleri Pletal®
BaĢarı oranları %50-75 arasında
-Libido üzerinde minimal etkisi olduğundan bu
amaçla kullanılmamalıdır.
-Antidepresanların neden olduğu ED’da
faydalıdırlar.
48
Erektil disfonksiyon
Prematür Ejakulasyon
• Antidepresanlar
Fluoksetin Prozac®,Sitalopram Relaxol®
– Tıbbi tedavi için FDA onayı yok ancak trisiklik
antidepresanlar ve SSRI’lar ejakulasyonu
geciktirerek faydalı olabilmekte.
49
Cinsel istek azlığı ve
orgazmik bozukluk
Transdermal testesteron Testogel jel libido,
uyarılma, fantazilerde artmaya neden olmakta
ancak, yüksek doz kullanıldığından akne,
kıllanmada artıĢ alopesi, nedeni olabilmekte.
Vajinal östrojen preparatları Estriol,®
Ovestin®,Gynoflor®, azalmıĢ vajinal
lubrikasyon ve genital atrofi nedeniyle
meydana gelen disparoni için etkili ve
güvenilir bir tedavi yöntemidir.
50
Cinsel istek azlığı ve
orgazmik bozukluk
Testesteron replasmanı özellkile
hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılıyor
ama yaĢlanan erkeklerde rutin kullanımı
önerilmiyor.
Sidenafil, Vardanafil, Viagra®, özellikle orta
derece depresyonu olan azalmıĢ libido ve ED
olan erkeklerde faydalı.
51
Ne zaman sevk etmeli?
• Hasta istiyorsa
• Tedavimiz baĢarılı
olmadıysa
• Primer erektil
disfonksiyon
• Anatomik penis
deformiteleri
– Peyronie hast
– Hipospadias
– Travma
– Fimozis
– Kısa penis
• Pelvik/perineal travma
• Endokrinopati
• Psikiyatrik bozukluklar
• ĠliĢki problemleri
• Kompleks vasküler
problemler
• Kompleks nörolojik
problemler
52
Birinci Basamakta Cinsel
Disfonksiyona YaklaĢım
Hasta merkezli yaklaĢım
Kanıta dayalı çözüm
Karar verme sürecinin paylaĢımı
53
Multidisipliner bütüncül bir yaklaĢım