SSOB OR LG DED DENTAL 0114_0714 Trang 1

Tất cà chương trình được cung cấp và biên soạn bởi Chương Trình Y Tế Kaiser Foundation vùng Tây Bắc 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232

Sơ lược về quyền lợi nha khoa Ngân khoản phụ trội Công Nhân Săn Sóc tại Tư Gia tại Oregon Tiền Trừ Trước Chương Trình Nha Khoa Oregon EN

Từ 1 tháng Một, 2014 đến hết ngày 31 tháng Mười Hai, 2014 Quyền lợi tối đa $1,500 một năm theo niên lịch

Quý vị trả Khám răng tại phòng mạch–Áp dụng cho tất cả các buổi khám răng $0 Tiền trừ trước (Cho mỗi năm niên lịch; áp dụng cho tất cả dịch vụ ngoại trừ khi được ghi cách khác) Dành cho một thành viên $50 Dành cho toàn thể gia đình $150 Dịch vụ phòng ngừa và chẩn bệnh (khám răng, quang tuyến x, làm sạch răng, fluoride) (không lệ thuộc hoặc được tính qua tiền Trừ Trước hoặc Quyền Lợi Tối Đa) Dịch vụ phục hồi căn bản (trám thường kỳ, bịt răng thép và nhựa, nhổ răng đơn giản)

Không tính tiền thêm

20% Bảo hiểm kép

Dịch vụ giải phẫu miệng (giải phẫu nhổ răng) 20% Bảo hiểm kép Bao Quanh Răng (Periodontics) 20% Bảo hiểm kép (điều trị bệnh nha chu, đóng cặn và tủy răng) Điều trị tủy răng (liệu pháp rút tủy răng) 20% Bảo hiểm kép Dịch Vụ Phục Hồi Chính (bịt vàng hoặc sứ, làm cầu) 50% Bảo hiểm kép Dịch Vụ Tháo Răng Giả

Một phần hoặc toàn phần răng giả 50% Bảo hiểm kép Chỉnh hàng 50% Bảo hiểm kép Chỉnh gốc (Rebases) 50% Bảo hiểm kép

Săn sóc nha khoa cấp cứu Của những Nơi Cung Cấp Dịch Vụ Tham Gia Chương Trình Phụ trả hoặc Bảo hiểm kép

Thông thường áp dụng cho những dịch vụ săn sóc nha khoa không khẩn cấp.

Của những Nơi Cung Cấp Dịch Vụ Không Tham Tất cả tính trên $100 Gia chương trình ngoài khu vực dịch vụ Nitrous oxide (Không lệ thuộc hoặc được tính qua tiền Trừ Trước hoặc Quyền Lợi Tối Đa)

Người lớn và trẻ em từ 13 tuổi trở lên $15 Trẻ em từ 12 tuổi trở xuống $0

Phẫu Thuật Chỉnh Răng (Orthodontics) Không phải là quyền lợi được bảo hiểm Trồng Răng 50% Bảo hiểm kép

Ngoại lệ • Bệnh trạng mà Dịch Vụ hoặc bồi hoàn được luật pháp quy định được cung cấp tại hoặc do một cơ quan của chính phủ. • Dịch Vụ Thẩm Mỹ. • Trồng răng ngoại trừ bảo hiểm trồng răng là một quyền lợi bổ túc đã được mua.

SSOB OR LG DED DENTAL 0114_0714 Trang 2

• Điều trị thí nghiệm hoặc điều tra. • Lệ phí nơi cung cấp dịch vụ có thể được tính cho sự Săn Sóc Nha Khoa Cấp Cứu hoặc Nha Khoa Khẩn Cấp. • Tái kiến trúc toàn miệng và tái phục hồi bít kín. • Thử nghiệm di truyền. • Lệ phí gọi điện thoại bệnh viện. • Dịch vụ Y Tế hoặc Bệnh Viện, ngoại trừ được ghi riêng biệt trong bản Sơ Lược này. • Lệ phí lỡ buổi hẹn. • Dịch vụ Giải Phẫu Chỉnh Răng ngoại trừ bảo hiểm giải phẫu chỉnh răng là một quyền lợi bảo hiểm bổ túc đã được mua. • Mua thuốc có toa hoặc không có toa. • Dụng cụ lắp bộ phận giả tiếp theo quyết định của quý vị để nhổ răng (những răng) vì những lý do không bệnh hoạn hoặc khi

răng có thể phục hồi. • Thay thế bằng những thứ thích hợp hơn, bịt noncast, kể cả bịt những thứ không rỉ sét. • Những dịch vụ được bồi thường lao động bảo hiểm hoặc do sở làm trách nhiệm. • Dịch vụ do thành viên gia đình cung cấp. • Dịch vụ do cơ sở pháp lý hình sự cung cấp hoặc dàn xếp cho thành viên được giam giữ tại đây, ngọai trừ khi được bảo hiểm

như là Săn Sóc Nha Khoa Cấp Cứu. • Dụng cụ giả trợ giúp phát âm và theo dõi biến cải. • Giải phẫu để chỉnh răng mọc sai vị trí hoặc giải phẫu lệch khớp hàm. • Điều trị để phục hồi phần cấu tạo cuả răng bị mất vì tiêu hao, sói mòn hoặc trầy da.

Giới Hạn • Sửa chữa hoặc thay thế vì sử dụng lâu ngày sửa chữa dụng cụ lắp bộ phận giả dưới 5 năm. • Thuốc giảm đau và gây mê thông thường không được bảo hiểm, ngoại trừ nitrous oxide. • Công Việc Tiến Triển bắt đầu trước khi bảo hiểm có hiệu lực.

Thắc Mắc? Gọi Điện Thoại cho Dịch Vụ Thành Viên (Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 6 giờ chiều) hoặc truy cập kp.org/dental/nw Vùng Portland..503-813-2000. Tất cả các vùng khác..1-800-813-2000. TTY (điện thoại dành cho người điếc hoặc khuyết tật về phát âm)..1-800-735-2900. Dịch Vụ Thông Dịch Ngôn Ngữ, tất cả các vùng..1-800-324-8010 Đây không phải là một khế ước. Sơ lược quyền lợi không mô tả toàn bộ quyền lợi bảo hiểm của quý vị với Chương Trình Y Tế Kaiser Foundation của Miền Tây Bắc. Muốn biết thêm chi tiết về quyền lợi bảo hiểm của quý vị, duyệt xét đơn đòi bồi thường và phương thức điều chỉnh, xin xem Bằng Chứng Bảo Hiểm (EOC) của quý vị hoặc gọi điện thoại cho Dịch Vụ Thành Viên. Trong trường hợp tranh chấp giữa bản sơ lược này và EOC, EOC sẽ ưu tiên.