7 1 صفحہک درخواست ان

2020 ,25مارچ 0. 1ورژن

سمند طوفا ہا صو

ر یوس ا شک Homeowner معانت پرگر ن

خوست

7 2 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

Homeowner معاونت پروگرام ک درخواست ان

ک درخواست گزار طرف ) درخواست گزار ان غہ (ز و ل یہ ص مل م

درخواست گزار معلومات . 1 . راه ، اس درخواست مقصد ل ا درخواست گزار گھر

ال نام ا نام: : پ آخری نام: درم

س: ڈر نقصان ده پراپر ا(سمندری طوفان ہارو طرف

پہنچا) نقصان

است ، زپ: اه شده پراپر س ، ر ت (طوفان ہارو نقصان پہنچا)

اه ر ت و او ل موصول اس م ا آپ کس ؟ ڈر نہ ☐ ہاں ☐ شده پراپر ا

ڈا پتا: حالیہ ر مختلف) پ خراب (ا

است ، زپ: موجوده ر ، ر ڈا ش

ر اه(ا است ، زپ) شده شہر مختلف ت ، ر

ا فون: ا فون: گھر ل فون: دن س

ل پتہ: ش: ای م دا ــــخ پ تار

ت بیوه☐ طالق☐ واحد☐ شادی ☐ ازدوا حی

ک درخواست گزار معلومات . 2گر اران فہرست جو درخواست گزار طور پر . یہ شخص اس گھر د داد ل زاده ذمہ داری رکھ ہ جائ

ک - مال طور پر کہا جاتا داد . ا جائوتا ☐ و ن ال

ال نام ا نام: : پ آخری نام: درم

پتہ: موجودهک درخواست گزار) (جہاں پر

است ، زپ: موجوده ر ، ر ش

) جہاں تعاون ( جا

پتا: ڈاو) ر حالیہ پتا مختلف (ا

لنگ است ، زپ: م س ، راست ، زپ) ر موجوده شہر مختلف ، ر (ا

ا فون: ا فون گھر ل : دن کPhس : ا

ل پتہ ش : ای م دا ــــخ پ : تار

گر: ☐ ب ☐ والدین☐ زوج☐ درخواست گزار ساتھ تعلقات: د

ادل . 3 ا مت طہ طہ (مواصالت ضا ل اطالق میرا وتا ☐ ) fقا و ن الادل ا مت طہ ر آپ ک مواصلت ضا ض(ا طہ کو تف طہ ل کر ہ تو ، را ادل را مت طہ طہ فارم ر ضا ں ۔ مواصلت ضا مل ک م

ال نام ا نام: پ آخری نام: درم

: پتا حالیہ

است ، زپ: ر ، ر شاست ، زپ: اه شده پراپر س ، ر ت

است ، زپ) ر موجوده شہر مختلف ، ر (ا

ا فون: ا فون گھر ل : دن کPhس : ا

ل پتہ : ای م

گر: ☐ دوست ☐ بھا ☐ پو ☐ ب ☐ والدین☐ زوج☐ درخواست گزار ساتھ تعلقات: _____________ د

7 3 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

ا معلومات . 4 اد ورٹنگ ل آ ود ر راه ک)گھر ک چ ف ا )

سل راه : گھرا ا مقا ☐ ا االس د☐ام بھار ا مقا اور سف االس ام بھارا ☐ ش اف امام ☐ا اه ا مقا اور س االس ندوستااه☐ ک س ان اما د☐ فرا ا اور سف ش اگر☐ ا د وا سفک ترکیہ مقا د☐ پ اف ام اور سف اه سد☐ ______________________________________________ اور ☐سف

سل: راه گھرا الطی ☐ انوی ا, پورٹو –ھس ک شخص, کی کن ا کس ا اصل, دوڑ قطع نظر. , Ricanم انوی ثقافت س ی ا دو , ا مرکزی ام جنو الطی غ ☐ انوی ک شخص –ھس ا ، پورٹو not ا کن ، کی کس ا اصل ، دوڑ قطع نظر. ، Ricanم انوی ثقافت س ی ا دو ا مرکزی ام ، جنو

ات . 5 لو ساخت اور خصوص گھں. م ک لو اران فہرست اور درخواست معلومات فرا ش یونٹ م ر و تمام گھ ک را , قطع نظر "گھر" ا ا جاتا ان ک ا تمام افراد طور پر ب

. ا عمر ک ب

ا نام لو رکن گھراه ل گھر

تعلقات صن

ــــخ ش تار دا پm/dd/yyyy

منح )Y/N(

معذور)Y/N(

ار ہ تج)Y/N(

a .) اره م ا توقع کر ر ہ ؟ 12ا ا آپ آمد م اضافہ د ☐ ☐ اضافہ ☐ ) ماه ، ک کو ت نہ

ر ا وضاحت ، Yesا تو براه مہں: ___________________________________________________________________________________________ ک

b .) اره م ? 12ا ا توقع کر ر ہ ا آپ گھر اران م اضافہ نامعلوم☐ نہ ☐ ہاں ☐ ) ماه, کر ا وضاحت ، Yesا تو براه مہ

ں: ___________________________________________________________________________________________ ک

عام معلومات . 6

a .داد سمندری طوفان ہارو نقصان کو برقرار رکھ ؟ ا یہ جائ نہ ☐ ہاں ☐ ک

ست ت کو ا ا آپ اس خاص ا ؟ 2017، 25ب. ک نہ ☐ ہاں ☐ پر ک

اه پر ش ا ادی ر ا یہ آپ ب ست 25ج. ک نہ ☐ ہاں ☐ تھا ؟ 2017ا

d .لو رکن ہ ؟ نہ ☐ ہاں ☐ چوں مدد ادائ ل ذمہ دار کو ب گھ

ر ار ؟ ہاںا نہ ☐ ہاں ☐ ، ب مدد ل ادائ پر موجوده ذمہ دار

چوں ا ار ؟ ک ہ بندی پر ذمہ دار نہ ☐ ہاں ☐ مدد ل منظور شده ادائ منص

کس ہ ؟ داد ل موجوده پراپر ٹ نہ ☐ ہاں ☐ نقصان پہنچا جائ

ر کس ہ ؟ن ا ہ بندی پر ٹ ک منظور شده ادائ منص نہ ☐ ہاں ☐ ، تو ا

7 4 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

ہ ? ادائ منص ک نقل اس درخواست ساتھ شامل نہ ☐ ہاں ☐ بندی ا

f . ابندی کو ام داد م اه شده جائ ا ت ات ہ ؟ Homeownerک ور شن سو ا نہ ☐ ہاں ☐ ا

نچا . 7 معلومات نقصان پ

ا ؟ ا گ اه کر د داد کو ت اه شده جائ ا ت نہ ☐ ہاں ☐ ک

?ب. داد ل ادائ کر ر ہ اه شده جائ ن کہ آپ کو اس وقت آپ ت ک ر اس ا ا آپ نہ ☐ ہاں ☐ ک

ر ن ادائ پر موجود ہ ؟ ہاںا ا آپ ر نہ ☐ ہاں ☐ ، ک

c . داد مختلف مقام پر کرایہ ادا کر اه شده جائ ا آپ اس وقت ب ره ر ہ اور ت نہ ☐ ہاں ☐ ر ہ ؟ ک

d . داد ؟ اه شده جائ سور م ت نہ ☐ ہاں ☐ الحال فورل

س ؟ داد پر کو لی ا نقصان پہنچا جائ نامعلوم☐ نہ ☐ ہاں ☐ ک

f . ام ؟ ک داد پر ا ا آپ کو نقصان پہنچا جائ نہ ☐ ہاں ☐ ک

ر ک اعتماد): ، اس عمل پر درج ہاںا شمول ک ب ادار م ، مثال طور پر ، ا ں ( م ک ل م معلومات فرا تمام جماعتوں ل ذ

_________________________________________________________________________________________

g . ساخت کس قسم کو نقصان پہنچا ? داد جائحده ☐ ل عل ار ہاؤسنگ یونٹ☐ کث یونٹ☐سن حده-ماڈیولر☐ ت Condo☐ ٹاؤن ہاؤس☐ علگر: ☐ ________________________________________________ د

h .ک داد ا اه شده جائ ر ت ان (سول) دائر? mhu ا ک درست ب ا آپ مقام پر ا نہ ☐ ہاں ☐ تو ، ک

ا آپ زم مال ہ ؟ ار شده ہاؤسنگ یونٹ ل مدد طلب کر ر ہ ، تو ک ر آپ ت . ا نہ ☐ ہاں ☐ م

ه کر م مدد . 8 عار طور پر منتق & منتقل اور ذخ

a . ا آپ اس وقت اه شده پراپر م ره ر ہ ؟ک نہ ☐ ہاں ☐ ت

ر آپ ورت ، تو آپ کو منتقل ب. ا ی م منتقل کر ام ن داد م ره ر ہ اور آپ کو مرمت اه شده جائ تو ؟ ورت ــــج مدد نہ ☐ ہاں ☐ اور اسٹور

c . ام ر آپ کو مرمت ک جگہ ا ا آپ عار طور پر ر ل ا ورت ، تو ک ی م منتقل کر ن نہ ☐ ہاں ☐ انتظامات ک ہ ؟

ر ____________________________________ ، کہاں ؟ہاںار و ؟ ن ا ورت نہ ☐ ہاں ☐ ، تو آپ کو عار ہاؤسنگ مدد

d. If ش مدد حاصل کر ر ہ ؟ ا ا آپ عار ر داد م نہ ره ر ہ ، ک اه شده جائ آپ کو ت

ر ا ؟ہاںا م کر ر ، تو کون مدد فرا☐FEMA ☐شورس خش☐ ا گر☐____________ غ منافع ____________ د

ا آپ اپ عار ہاؤسنگ مدد ــــج مدد ب حاصل ؟ ک نہ ☐ ہاں ☐ ل منتقل اور اسٹور

e . * ار ہ ؟ ا تعم نو دوران منتقل کر ل ت حا ا آپ پراپر ک . و ورت حا اور تعم نو راس م جگہ ں کہ نہ ☐ ہاں ☐ * براه کرم نوٹ ک

اه شده ا ت داد م ک ست ، 25جائ ک کرایہ دار ؟ 2017ا نہ ☐ ہاں ☐ جگہ ا

ست 25 ا کرایہ دار تھا ؟ 2017ا داد اه شده جائ نہ ☐ ہاں ☐ ک ب وقت ت

ا معلومات . 9 ماحول

a . داد عد 1978، 1جنوری یہ جائ ا تھا ا گ نہ ☐ ہاں ☐ ؟تعم ک

م کرتا ؟ ب. ا فرا ا ا شہر آپ پی یوس ا نامعلوم☐ نہ ☐ ہاں ☐ ک

ا ل استعمال م ؟ ا کھانا سل جو حرار نک اس پراپر م ــــج ٹ ا ایندھن سٹور س ک گ ا ا نامعلوم☐ نہ ☐ ہاں ☐ ج. ک

7 5 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

d . ا م ، ناراض ، اں پر بہت ا و اں ہ ؟ odorsموذی ک ت م نما نہ ☐ ہاں ☐ عام طور پر اس خاص

ا عالقہ ارڈ ت ا ک ممکنہ اس خاص نک اور ــــج ٹ ام کر وا آالت ، اسٹور اں ، غ اڑ ام کر وا مل ، غ نہ ☐ ہاں ☐ خطرنا مواد ساتھ ڈرم صاف ؟

ر ل ہ ؟تو ، ن ا داد کو صاف کر قا اه شده جائ ا معائنہ ل ت نہ ☐ ہاں ☐ آپ کو ماحول

ا ؟ ــــخ ک اه شده پراپر سائٹ تار تا ☐ گر: ☐ بزس☐ فارم☐ر ___________________________________ د

ل م کو ا سائٹ تار طور پر مندرجہ ذ ب شامل ؟ کک نظام ☐ پ ح ☐س نک ☐ ا اچ ط ه ٹ گر: ☐ نامعلوم☐ زر زم ذخ ___________________________ د

قہ وفا امداد . 10 سا

داد اه شده جائ ا اس وجہ ت ان 2016، 31، اور دسم 1994، 1جنوری ک ار م درم ک ب وفاق ؟ وا نقصانات کو برقرار رکھ اجازت دی اعالن کر

نامعلوم☐ نہ ☐ ہاں ☐

7 6 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

شن . 11 ک ف ٹ ا اور درخواست گزار رس: درخواست گزار نام: ڈر نقصان ده پراپر ا

است ، زپ( ٹ ، شہر ، ر )اس ک درخواست گزار نام:

و) ل اطالق ر قا (ا

ا ر

م .1 لو) م ا اجازت ( ل لینڈ آفس کساس ج ر کو استعمال کر ل ٹ داد تصاو ماری جائ ی ہکدد شہر جانب م یوس ، یوسل س ر ن ا ر را ری طور پر اس تص م ک ب وقت تح م یہ ب سمجھ ہ کہ م . براه شہر اور ہکدد ملحق پروموشنل مواد. م ک ہ

: ا متفق ہ انات متفق ں کہ آپ ان ب ات تصدیق ک ا اس مہa. ☐وں م مان b. ☐وں م متفق

لو اجازت دی ہ اور اس ک ب منم م .2 یوس شہر طرف م کرده تمام معلومات تصدیق کر ل اسب اس درخواست پر فراار اری توثیق کر ل ، جو م ا جا وا سب جان شن پر مہ مجاز نمائندوں م ک کو اس ای ک

م .3 : م ا جا سکتا ل استفسارات بنا ار معلومات حاصل کر ل درج ذ ی ل م ک کو ت سمجھ ہ کہ مندرجہ ذa. ) س ه) ؛، FEMA ، SBAڈیزاس اسسٹ س ، وغ شور اb. ;(تمام ذرائع) آمد c. ;(تمام ذرائع) اثاثوں d. و) ؛ ل اطالق ر قا ورات ، ا قب ترجیح (خصو e. چائلڈ سپورٹ ادائ توثیق ؛ f. .کس ادائ توثیق پراپر ٹ

م کر ہ اور یہ سمجھ ہ کہ: .4 سل م مa. ; ا اصل طور پر درست ک فوٹو اس فارم اb. . ا حق ا جائزه لی و وا معلومات و موصول ا استعمال کر ل اس اس ر مار مc. م غلط ا حق اور م ک ب معلومات اصالح درخواست کر ل ا ک م گ معلومات ا م ادار کو فرا ونا م

;ق رکھ ہ d. . انک طور پر مستقل بن سک ہ ک زات ال ش کرده دستاو پ

ناد اس

اال .1 م مندرجہ م تصدیق کر ہ کہ م . م س پر واقع گھر مال ہ ڈر حوالہ کرده اان کرده وقت مدت اندر .2 م درخواست مواد پر ب ان طور پر ، م ند ک درخواست د س پروگرام م تمام Homeownerدرخواست گزار اسسٹ

ر م س لوٹ ذمہ داری قبول ۔ ا مل کر اور وا زات کو م ہ دستاو م مطل ر م ا ا ام ر ہ ، م کر م نا زات کو بروقت ط فرا م ان دستاوار م م اس پروگرام Homeownerمدد ل اپ درخواست ام ر ہ تو ، م ا جواب دی م نا قات س پروگرام طرف بنا گ ک ب تحق اسسٹ

ا. م حصہ لی اور فوائد اره استعمال کرنا پڑ اره دو م دو ا م وسک ہ ، حاصل کر قا ا مطلب یہ نہ .3 م مدد ل اہل ہ ، اس ر م ک حد ، اور یہاں تک کہ ا م سمجھ ہ کہ پروگرام ل فنڈز ا . م کہ ایوارڈ ضمانت دی جا م .4 م سمجھ ہ کہ و تو م ل اطالق ر قا وسک ہ ، ا س کو حاصل کر اور برقرار رکھ ل ذمہ دار شور اراں ا ادو ا الب اور س ، س شور ، قانون خطره ا

عد. ل م ورت مطابق مدد ت عہ ذرت اور ہاؤسنگ .5 م کر اہل ا معلومات فرا انات م سمجھ ہ کہ غلط ب . م ا اد اور وفا قانون تحت مدد خات ل با اور م .6 مل ک م م زات اور مواد م ہ دستاو مار علم ، تمام مطل ن ی سب بہ ات تصدیق کر ہ کہ ، م م اس ی مدد ل درخواست م

. سچ اور درست

7 7 صفحہک درخواست ان

2020, 25مارچ 1.0ورژن

ہ: کو ب شخص جو ج بی ان کرتا وه ت ا ب و سک ہ ۔ U.S.C. 3729 31اور U.S.C. 287 ، 1001 18ان بوجھ کر ک جھو دعوی ا فوجداری جرما تابع تحت دیوا ن اور درست دے ب مار علم اور عق ش کرده معلومات کو م ر پ م تصدیق کر ہ کہ او ا تحت ، م م کر ہ اس م خطر د غلط نمائند فرا م م . م

ا ک دو پروگرام م حصہ لی ل مل معلومات اس پروگرام ا نام مراه کن ک عمل جاسک کہ سمجھ. غلط ، ا ا و سکتا جو اس دھوکہ د ی م ت ن ی اہل ما. عنوان ز کو قبول کر کش18دستاو کہ حکومت ک 1001ن , س است ہا متحده ام ر وه جان بوجھ کر اور جانبوجھکر ر ا مجرم ا ک شخص جرم استوں کہ ا ام کوڈ ر

. ان کرتا ک غلط ب مہ ل ا ب مح

ــــخ دستخط –درخواست گزار مطبوعہ نام-درخواست گزار تار

و) –درخواست گزار ک ل اطالق ر قا و) –درخواست گزار مطبوعہ نام (ا ل اطالق ر قا ــــخ دستخط (ا تار