1

جان و خرد نام خداونده ب

النيگ يدرمان -يوخدمات بهداشت يدانشگاه علوم پزشك

يمعاونت پژوهش

*يس طرح پژوهشيش نويفرم پ

(PROPOSAL) عنوان طرح:

طرح دهندگان : ينام و نام خانوادگ

: /واحديقاتيدانشكده/ مركز تحق

شنهاد:يخ پيرتا

قبل از تکميل اين فرم جزوه دستورالعمل اجرايی طرح پژوهشی *

را به دقت مطالعه فرمائيد.

2

*دانشگاه يپژوهش يدر شورا يبررس يبرا يقاتيتحق يفرم ارسال طرحها

:شوديل ميتكم ارائه دهنده طرح يآموزش ر گروهيله مدين بخش بوسيا

…… رئيس مرکز تحقيقات /دانشكده يمعاون محترم پژوهش

كميسالم عل

……………………… تحت عنوان يقاتيس طرح تحقيش نويك فقره پيوست يبه پ

………………/ خانم يله آقايوسه كه ب

ن گروه يا يدر شورا………… خ يده است و در تارشم يه و تنظيته

. شوديحضورتان ارسال مه ب قرار گرفته است بيو تصو يمورد بررس

يصوص قراردادن طرح فوق در دستوركار شوراخواهشمند است درخ

د.يياقدامات الزم را مبذول فرما يپژوهش

مدير گروه

نام و امضا

معاون پژوهشی دانشکده ياا رئايس مر از تقايااات له يوسه ن بخش بيا

:شوديل ميتكم واحد ارائه دهنده طرح

دانشگاه يمعاون محترم پژوهش

كميسالم عل

……………………… تحت عنوان يقاتيس طرح تحقيش نويك فقره پيوست يبه پ

………………/ خانم يله آقايوسه كه ب

يپژوهش يدر شورا………… خ يه است و در تارشدم يتنظه و يته

ه ب قرار گرفته است بيو تصو يمورد بررسدانشکده / مرکز تحقيقات

. خواهشمند است درخصوص قراردادن طرح فوق در شوديحضورتان ارسال م

د.يياقدامات الزم را مبذول فرما دانشگاه يپژوهش يدستوركار شورا

سمت :

نام و امضا

در مورد واحدهای وابسته به دانشگاه که شورای پژوهشی فعال *

باال نبوده و پيش نويس طرح پژوهشی يهاز به تکميل فرمندارند نيا

را با نامه رسمی باالترين مقام مسئول واحد به معاونت پژوهشی

دانشگاه ارسال نمايند.

3

طرح يياطالعات مربوط به عوامل اجرا -الف

نفر باشد الزم است هركدام كيش از يتوجه : چنانچه طرح دهنده ب

. نندل ين قسمت را تكمياطورجداگانه ه شان بياز ا

طرح دهنده : ينام و نام خانوادگ -1

: يرتبه علم -2

محل خدمت: -3

محل خدمت: ينشان -4

تلفن محل خدمت: -5

ك:يپست الكترون ينشان -6

:يفور يامهايع و پيسر يدسترس يا تلفن براي ينشان -7

ساانس باه يب از ليطرح دهنده به ترت يليو سوابق تحص يدرجات علم -8

د شوبعد ذكر

ا محل يدانشگاه يوتخصص يليرشته تحص يليتحص درجه

ل يتحص

افتيسال در كشور

-- يد؟ بليق را گذرانده ايروش تحق يا تا كنون دوره هايآ -9

د.ييل فرماير را تكميدر صورت پاسخ مثبت، جدول ز --ريخ

دوره يبرگزارمحل خيتار ارائه شده يسطح دوره ونوع آموزشها

4

داشته يكه طرح دهنده قبال در آن همكار يقاتيتحق يسابقه طرحها - 11

ا هم اكنون درحال اجرادارد ، ذكر شود.يو

مااادت محل اجرا عنوان طرح

اجرا

ينوع همكار ت طرحيوضع

طرح : يمشخصات همكاران اصل - 12

يرد

ف

ام و نام ن

يخانوادگ

يامضامهرو ينوع همكار يدرجه علم شغل

همكار

5

مشخاصات طرح يخالصه - ب

: عناوان طرح

طرح : يير اجرايمد

: / واحدياتقيدانشاكده / مركز تحق

ط پژوهش : يمح گاروه :

مدت اجرا :

طرح : يو اهداف كاربرد ان مسالهيب يخالصه

طرح : يروش اجارا يخالصه

ها نهيهز يخالصه

لاير سافرتم ينهيهز لاير يپرسنل ينهيهز

و هاشيآزما ينهيهز

يخدمات تخصص

لاير لاير گريد يهانهيهز

ل يمواد و وسا ينهيهز

يمصرف

ل يوسا ينهيهز لاير

يرمصرفيغ لاير

جمع ل )به حروف(

...........................................................................

لاير .............................

)به عدد(

...........................................................................

............................... لاير

6

يوهشاطالعات مربوط به طرح پژ – ج

: يعنوان طرح به فارس – 13

: يسيعنوان طرح به انگل - 14

نوع طرح: -11

يكاربرد ياديبن

(HSRجامعه نگر )

د از صفحات اضافه يتوانياز مي)درصورت نطرح : يه و ضرورت اجراالان مسيب - 16

بط با موضوع طرح ضميمه شود(معتبر و مرت يمستندعلم 3بهتر يابيارز يبرا د.يياستفاده نما

های پژوهشی دانشگاه قارار دارد؟ تيا طرح شما در راستای اولويآ -17

مربوطاه را ناام ير مجموعاهياات و زيدر صورت پاسخ مثبت عنوان اولو

هااای پژوهشاای در سااايت دانشااگاه موجااود اولويت يد: )کتابچااهيااببر

باشد.(می

7

متون : يسابقه طرح و بررس - 18

ب ورود در متن درج گاردد( يترته )بمنابع مورد استفاده فهرست – 19

:

8

طرح: يكلاهداف - 22

طرح : يژهيو اهداف – 21

طرح : يف كاربردااهد - 22

:ا سواالت پژوهش )باتوجه به اهداف طرح( ي اتيفرض – 23

9

.:دييرا مشخص فرما مطالعهع نو - 24

از جزوه دساتورالعمل 1-يل فرم و جدولمتوضيحات راهنمای تک )باتوجه بهروش اجرا : - 25

از يادرصورت ن .دين قسمت شرح دهيهرنوع مطالعه را در ا يراموارد الزم ب اجرايی طرح پژوهشی،

(.دييد از صفحات اضافه استفاده نمايتوانيم

روش محاسبه حجم نمونه و تعدادآن:-26

: يمالحظات اخالق-27

ييکارآزما يطرح ها يت نامه آگاهانه برايم نمونه فرم رضاي)تنظ

است. يدارند ضرور يانسان يه آزمودنک يقاتيتحق يو طرح ها ينيبال

ق مندرج در يگانه اخالق در تحق 26 ين فرم از کدهايا يطراح يبرا

ياز برايو موارد مورد ن يس طرح پژوهشيش نويپ ييدستورالعمل اجرا

الن يگ يت دانشگاه علوم پزشکيت نامه آگاهانه واقع در سايک رضاي

. د(ياستفاده فرمائ يقات و فناوري/معاونت تحق

:طرح وروش كاهش آنها يياجرا يهاتيمحدود -28

کارآزمايي باليني و کارآزمايي نيمه (Ecological) بوم شناختي

تجربي

Clinical trial- Quasi experimental

Descriptive – Cross) مقطعي -توصيفي

sectional)

(Experimental) تجربي

Analytic – Cross) مقطعي –تحليلي

sectional)

Diagnostic)آزمون هاي تشخيصي ارزيابي

test evaluation)

(Qualitative) کيفي Case Control) ( مورد شاهدي

روش هاي متفرقه (Cohort) همگروهي

11

رها :يجدول متغ -29

در

يف

عنوان

ريمتغ

اسينوع و ما ناش

ف يتعر

ياتيعمل

واحد/حا

لت

اندازه

ل يريگقتسم

ه تسباو

لصا

ي

مز

ي هن

اي

هلخادم

رگ

يفيك يكم

پي

و هتس

سسگ

هت

م سا ي

بتر

ه ا

ي

چارچوب گانت: – 32

يهاتيفعال فيرد

ق يتقا يياجرا

كيبه تفك

طول

مدت

زمان اجرا به ماه

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 11 12 ......

1

2

3

4

5

6

7

8

9

توجه :

شود. يطرح محسوب نم ين فرم جزو زمان اجرايل ايس طرح و تكميش نويپ يزمان طراح -1

ن الزم است يرد. بنابر ايپذ يگانت مصوب صورت مچارچوب افت گزارشها با توجه به يدر -2

د.ين جدول مشخص نمايطرح را در ا يهاطرح زمان ارائه گزارش يمجر

ت امور يريطرح و حوزه مد يير اجرايمد يب آن، با هماهنگيزمان شروع طرح بعد از تصو -3

شود. ين اعتبار در نظر گرفته ميو از هنگام تام يپژوهش

11

هانهياطالعات مربوط به هز – دال زان اشتغي( باذكر مشخصات كامل و مي)پرسنل يكارمند ينهيهز -31

ها :آن يهرفرد و حق الزحمه

در

يف

زان يم تينوع فعال يرتبه علم نام فرد

ت ) يفعال

ساعت(

زان حق يم

ق به يالتحق

هر ساعت يازا

()لايرجمع

1 2 3 4 5 6 7

)به حروف( )به عدد( : يپرسنل ينه هايجمع هز

لاير

ست در يبا يباشد كه م يات ميمشمول مال يپرسنل يحق الزحمه 12%

نفع كسر شود. يهنگام پرداخت به افراد ذ

گر يا ديكه توسط دانشگاه و يها وخدمات تخصصشينه آزمايهز-32

رد:يگ يموسسات صورت متعداد كل دفعات س دهندهيمركزسرو يا خدمات تخصصيش يموضوع آزما

شيآزما

هر دفعه ينه برايهز

شيآزما

( جمع ) لاير

)به عدد( )به حروف(: شهايآزما ينه هايجمع هز

لاير

ا خارج ين طرح از داخل يد از اعتبار ايكه با يليفهرست وسا -33

شود: يداريكشور خرشركت فروشنده کشور سازندهشرکت نام دستگاه

يرانيا

تعد

اد

الزم

مت كليق مت واحديق

)به حروف( :)به عدد( وسايل ينه هايجمع هز

لاير

12

مواد مصرفی: -34 يشركت فروشنده کشور سازندهشرکت نام دستگاه

يرانيا

تعد

اد

الزم

مت كليق مت واحديق

)به )به عدد( مواد مصرفی: ينه هايجمع هز

لاير حروف(

مسافرت : ينهيهز -35

مقصدطرح و يتعداد مسافرت در مدت اجرا

منظور آن

يلهينوع وس

هينقل نه به لايريهز تعداد افراد

: )به عدد( مسافرت ينه هايجمع هز

)به حروف( لاير

:گريد ينه هايهز -36

ر اوراقيتكث ينه هايهز

لاير

ر موارديسا

لاير

گريد ينه هايجمع هز

لاير

طرح : ينه هايجمع هز -37

ر يل غيوسا ينهيهز لاير يپرسنل ينهيهز

يمصرف لاير

هاو شيآزماينهيزه

يخصصتخدمات

لاير لاير مسافرت ينهيهز

ل يمواد و وسا ينهيهز

يمصرف

لاير لاير گريد ينه هايهز

)به عدد( )به حروف( :جمع كل

لاير

چناااد مرکااازی چند مرکزی داخلی :يمشار ت يهاطرح

خارجیمه يضم ييالف دستورالعمل اجرا – 3ها براساس بند حگونه طرنيمستندات الزم ا

شود.

نه ها ذكر شود(ي)در جداول هز گر كمك خواهد شديكه از منابع د يمبلغ

.لاير…………………………

شود : ين آن درخواست ميطرح كه تام ينه هايمانده هزيباق

.لاير…………………………

س يش ناويله صحت مطالب مندرج در پيوسنيبد جزوه دستورالعمل اجرايی طرح پژوهشایبا مطالعه

ق صرفا به صورتين تحقيكه ام ارد ياعالم م و نمودهد يرا تائ

النيگ يدر دانشگاه علوم پزشك يقاتيك طرح تحقي

بصورت مشترك با ……

ارائه شده است. ……ان نامه در يدر قالب پا

م وناام نا

يخانوادگ

ی طرحير اجرايمد يامضا مهر و