˘ ˇ ˘ ˘ ˆ - AngelfireFra januar år 2000 ble det klart at de tiltakene som ble lagt fram i underveisrapporten likevel ikke hadde oppslutning fra alle i styringsgruppa. Dette førte

�

�

�

��

�

��

��

�

�

�

�

�

�

�

�

�

��

��

��

�� !��

"��#�$%&'(&')�

“ Løsninger i arbeid” - Utvikling og utprøving av tiltak for sykmeldte

4

Forord – ” Virker det?”

Overskriften henspeiler på et spørsmål vi noen ganger har fått fra våre samarbeidspartnere i

trygdeetaten når vi har lagt fram innholdet i prosjektet. Vi har en ambisjon om å gi et godt

dokumentert svar.

Når det gjelder oppfølging av sykmeldte finnes det lite forskningsbasert kunnskap om effekter

av ulike aktiviteter og tiltak som settes i verk i sykmeldingsperioden. Vi vet lite om hvilke tiltak

som faktisk kan gjøre en forskjell for den enkelte og for samfunnet. Dette svært viktige

området mangler et godt kunnskapsgrunnlag når tiltak skal prioriteres / settes i gang.

Grunnlaget for beslutninger på dette området bør baseres på kunnskap om tiltakene har den

ønskede virkning.

Prosjektet ” løsninger i arbeid” retter seg spesielt mot sykmeldte med psykiske problemer og

de med muskel- skjelettlidelser. Disse to diagnosegruppene utgjør rundt ¾-deler av alle

sykmeldte. Grunnen til at vi har valgt å henvende oss til en så variert gruppe er at vi ikke gir

noe behandlingstilbud, men at prosjektets tiltak handler om det å mestre situasjonen som

sykmeldt og finne veier videre uavhengig av hvilken type helseproblem personene har.

Prosjektet er drevet av trygdeetaten, initiert og finansiert av Rikstrygdeverket og

Sosialdepartementet. Når prosjektet startet var det ” Seksjon for helsetjenesteforskning” på

Folkehelsa fagmiljøet prosjektet var forankret i. Etter omorganisering i helseforvaltningen er

dette miljøet fra mars 2002 flyttet til Sosial- og helsedirektoratet, avdeling for

Sosialtjenesteforskning.

Prosjektleder Pål Nystuen har vært hovedansvarlig for mye av innholdet i tillegg til å sy

sammen og utforme denne rapporten. Avdelingsdirektør/forsker Kåre Birger Hagen har

skrevet bidrag på gruppen med muskel- skjelettlidelser, gitt innspill og viktige tilbake-

meldinger i hele prosessen. Forsker Simon Innvær har skrevet om den prosessevalueringen

han har påbegynt i år og som allerede har gitt viktig informasjon når det gjelder å tilpasse

tiltakene i prosjektet. Prosjektmedarbeiderne/psykologene Guro Øiestad og Gry Husebø har

skrevet om Veien-videre-kurset og om individuelle samtaler. Styringsgruppen har gitt

verdifulle innspill til temaer og konkrete tips om alt fra problemstillinger til bruk av ord og

beskrivelser.

Hvem har vi skrevet denne rapporten til? Selvfølgelig til våre oppdragsgivere i departement

og i trygdeetaten. Vi har også et ønske om at våre erfaringer kan ha verdi for

forskningsmiljøer og fagpersoner som jobber med de samme brukerne. Vi har prøvd å holde


5

en form som er leservennlig og som kan fortelle historien om prosjektet og hva som har ført

oss fram til de valgene vi har gjort.

En stor og varm takk til konsulentene på trygdekontorene i 2001; Svein Johansen, Tone

Kristiansen og Solveig Bjørnå. Like stor takk til Jo Cranner og Anne Høimyr fra Oslo

fylkestrygdekontor for all praktisk hjelp og støtte. Våre oppdragsgivere i Rikstrygdeverket ved

Hilde Furevold, Ole Aleksander Opdalshei og Niels Wulfsberg har betydd mye i planlegging,

gjennomføringen og støtte til prosjektet så langt, tusen takk!

Oslo, 11. april 2002


6

Innholdsfor tegnelse

1 BAKGRUNN.......................................................................................................................9 PROSJEKTORGANISASJON OG TIDSPLAN...............................................................................................9 STYRINGSGRUPPE ......................................................................................................................10 HISTORIKK.................................................................................................................................10 MILEPÆLER FOR TILTAKSPROSJEKTET .......................................................................................11 HVA HINDRER GOD OPPFØLGING?.......................................................................................................11 DET SYKDOMS- OG PROBLEMFOKUSERTE HJELPESYSTEM ..........................................................12 ORGANISERINGEN AV OPPFØLGINGSSYSTEMENE .......................................................................12 BORDET FANGER........................................................................................................................14 NÅR SKAL TILBUD OM OPPFØLGING KOMM E?....................................................................................15

2 HVA ER OMFANGET AV PROBLEMET?.................................................................16 SYKM ELDTE M ED PSYKISKE PROBLEM ER...........................................................................................16 OMFANG AV SYKEFRAVÆR BLANT ARBEIDSTAKERE MED PSYKISKE PROBLEMER ......................16 FORDELING PÅ ULIKE DIAGNOSEGRUPPER .................................................................................16 DIAGNOSEGRUPPE OG TILBAKEFØRING TIL ARBEID ...................................................................17 BRUK AV AKTIVE VIRKEMIDLER I SYKMELDINGSPERIODEN .......................................................18 FOREKOMST...............................................................................................................................18 REFLEKSJONER RUNDT ANALYSEN.............................................................................................19 SYKM ELDTE M ED M USKEL- SKJELETTLIDELSER ...............................................................................21 FOREKOMST OG VARIGHET AV SYKEFRAVÆR PÅ GRUNN AV KORSRYGGPLAGER........................22

3 VIKTIGE AKTØRER OG DERES SAMSPILL ..........................................................23 ARBEIDSTAKEREN ................................................................................................................................23 ARBEIDSGIVER ......................................................................................................................................23 TRYGDEKONTOR...................................................................................................................................23 PRIM ÆRHELSETJENESTEN ...................................................................................................................24 BEDRIFTSHELSETJENESTEN.................................................................................................................24 AETAT ....................................................................................................................................................24 AETAT ARBEIDSRÅDGIVNING.....................................................................................................24 SOSIALTJENESTEN ................................................................................................................................25 DET PROBLEM SKAPTE SYSTEM ............................................................................................................25

4 PROSJEKTETS TEORETISKE PLATTFORM ..........................................................27 LØSNINGSFOKUS...................................................................................................................................27 MÅL OG MOTIVASJON ................................................................................................................28 BRUKER-RETTET, UTFALLSSTYRT PERSPEKTIV .................................................................................29 FELLES ENDRINGSFAKTORER.....................................................................................................29 HVORDAN UTFORSKE PERSONENS ENDRINGSM ODELL? ....................................................................30 ”ENDRINGSMODELLEN” – ET EKSEMPEL ....................................................................................31 FORANDRING I STADIER .......................................................................................................................32 FØR-OVERVEIELSE.....................................................................................................................32 OVERVEIELSE ............................................................................................................................33 FORBEREDELSE..........................................................................................................................33 HANDLING.................................................................................................................................33


7

VEDLIKEHOLD ...........................................................................................................................34 AVSLUTNING .............................................................................................................................34

5 PILOTUNDERSØKELSEN............................................................................................35 OPPSTART OG ORGANISERING .............................................................................................................35 SAMARBEID MED TRYGDEKONTORENE ......................................................................................36 SKRIFTLIG INFORM ASJON, TELEFON OG SAM TALE/KURS .................................................................36 I NDIVIDUELLE LØSNINGSRETTEDE SAM TALER ..................................................................................36 ” VEIEN-VIDERE-KURS” ........................................................................................................................37 FELLESSAMLINGER ....................................................................................................................37 LØFTGRUPPENE .........................................................................................................................39 RESULTATER FRA PILOTUNDERSØKELSEN .........................................................................................40 HVEM VAR MED?.......................................................................................................................40 BRUK AV TILTAKENE .................................................................................................................41 TILBAKE TIL ARBEID ..................................................................................................................41 TELEFONOPPFØLGING BLANT 40 AV DE 165 ..............................................................................41 K VALITATIV VURDERING AV ” VEIEN-VIDERE-KURS” .......................................................................42 SPESIELLE TING DELTAKERNE TREKKER FRAM ..........................................................................43 SAMME BÅT ...............................................................................................................................44 ULIKE HELSEPROBLEMER ..........................................................................................................44 MÅL ..........................................................................................................................................44 MESTRING .................................................................................................................................44 FORANDRING.............................................................................................................................45 OPPLEVELSE AV KONTROLL .......................................................................................................45 HVA ØNSKER KURSLEDERNE Å GJØRE ANNERLEDES NESTE GANG?............................................46 PROSESSEVALUERING ..........................................................................................................................48 BAKGRUNNEN FOR EN PROSESSEVALUERING.............................................................................48 5.1.1 PROBLEMSTILLINGER ....................................................................................................49 5.1.2 GJENNOMFØRINGEN AV PROSESSEVALUERINGEN ..........................................................50 5.1.3 FUNN SÅ LANGT I PROSESSEVALUERINGEN ....................................................................51 5.1.4 PROSESSEVALUERINGEN FREMOVER..............................................................................51 GA RESULTATENE FRA PILOTEN GRUNN TIL ENDRINGER I TILTAKENE FØR HOVEDSTUDIEN?.......51

6 HOVEDPROSJEKTETS EVALUERINGSPLAN........................................................53 HVA SKJER NÅR VI FØLGER OPP ET SKRIFTLIG TILBUD M ED TELEFON?..........................................53 HVILKE EFFEKTER HAR VEIEN-VIDERE-KURS?..................................................................................54 HVILKE RESULTATER SER VI ETTER?..........................................................................................54 HVORDAN REKRUTTERER VI DELTAKERNE?...............................................................................55 HVOR MANGE SKAL FÅ TILBUDET?............................................................................................55 ANALYSER.................................................................................................................................55 ETIKK OG GODKJENNING............................................................................................................56 SAMTYKKE FRA DEN SYKMELDTE..............................................................................................56

7 FORELØPIG OPPSUMMERING .................................................................................57 ET M ESTRINGSORIENTERT HJELPESYSTEM , ER DET M ULIG OG ØNSKELIG? ...................................57 VIDEREFØRING AV KUNNSKAPENE FRA PROSJEKTET ........................................................................57 ”KJØP AV HELSETJENESTER” FOR SYKMELDTE MED PSYKISKE PROBLEMER...............................58 OPPTRAPPINGSPLANEN FOR PSYKISK HELSEVERN ......................................................................58 SAMMENSLÅING AV TJENESTER .................................................................................................58


8

NOEN FORSØK VERDT! ...............................................................................................................59

8 REFERANSER .................................................................................................................60

9 VEDLEGG ........................................................................................................................63 K RITERIER FOR INKLUSJON OG EKSKLUSJON ....................................................................................63 EKSEM PEL PÅ BREV TIL SYKM ELDTE..................................................................................................64 SVARSLIPP .............................................................................................................................................64 BROSJYRE TIL SYKM ELDTE..................................................................................................................65 BREV TIL LEGENE .................................................................................................................................67 K ORT TIL LEGENE.................................................................................................................................68 LØFT ARBEIDSBOK ..............................................................................................................................69


9

1 BAKGRUNN Sosial- og helsedepartementet (nå Sosialdepartementet) har siden 94 bevilget midler til

forsøksvirksomhet i trygdesektoren. Programmet ”Samarbeid mellom trygdeetat og

arbeidslivet for å redusere sykefraværet” (1) har utprøving av nye metoder rettet mot i

samarbeidet mellom trygdeetaten og arbeidsliv som grunnidé. Målgruppen for programmet er

personer med arbeidsrelaterte lidelser og sykdomstilstander.

Den dramatiske utviklingen i sykefravær og uføretilgang krever både nytenkning og en

systematisk utprøving av ulike virkemidler som kan gi et bedre beslutningsgrunnlag for de

overordnede, politiske myndigheter.

Prosjektet "Løsninger i arbeid" er et prosjekt i regi av Trygdeetaten i Oslo, og målet er å

evaluere virkningene av et tilbud om tidlig, løsningsrettet oppfølging ved individuelle

samtaler samt et gruppe/kurstilbud. Den primære målgruppen er sykmeldte med psykiske

problemer men vi vil også inkludere muskel- skjelettlidelser. Prosjektet ønsker å gi svar på

om tiltakene vi prøver ut har bedre effekt enn dagens praksis når det gjelder varighet av

sykefravær, livskvalitet og utstøtning fra arbeidslivet for disse personene. Prosjektet har som

utgangspunkt at dagens tilbud i større grad kan spisses inn mot å øke sykmeldte

arbeidstakeres muligheter til å beholde sin tilknytning i arbeidslivet. I dette prosjektet foreslår

vi å forankre tiltakene i virksomheten gjennom den sykmeldte selv. Hvis arbeidsgiver,

tillitsvalgte eller andre skal involveres, skjer dette etter den sykmeldtes egne ønsker og behov

for bistand.

Prosjektets formål er å gi svar på om et tidlig mestrings- og løsningsfokusert tiltak for

sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel- skjelettlidelser har bedre effekt enn

dagens praksis når det gjelder varighet av sykefravær, livskvalitet og utstøtning fra

arbeidslivet for disse personene. Samtaletilbud for sykmeldte med psykiske problemer har vist

seg å være nyttig (31;32). Det å se på tidligere erfaringer samt å utvikle og systematisere

metodikk som egner seg for å møte denne målgruppen er en viktig målsetting for prosjektet.

Tverretatlig samarbeid ligger i prosjektet slik det er organisert. Hvis prosjektets tiltak kan

dokumenteres som bedre enn det vanlige tilbudet målgruppen får i dag, åpner dette for

endrede prioriteringer og mulige omorganiseringer i framtida.

Prosjektorganisasjon og tidsplan

Prosjektets organisering vektlegger god forankring og involvering fra Trygdeetaten,

samarbeid med Aetat samt deltakelse og innspill fra bruker-representanter/ arbeidstakere,

arbeidsgiverrepresentanter og representanter for relevante faggrupper. Ved å benytte allerede


10

eksisterende enheter øker vi mulighetene for å sette tiltakene ut i livet hvis prosjektet viser seg

å være effektivt. Folkehelsa (fram til 2002) og nå Sosial- og Helsedirektoratet huser

prosjektledelsen.

Styringsgruppe

Styringsgruppen ledes av Anne Høimyr, assisterende fylkestrygdedirektør i Oslo.

Styringsgruppen er sammensatt med representant for brukere/arbeidstakere (Arne Borgersen,

Mental Helse i Norge), representant for arbeidsgivere (Turid Lund, Ullevål Sykehus), Aetat

(Astrid Magnussen, Aetat Oslo og Akershus), lege (Arild Amboe, leder primærmedsinsk

verksted1), psykolog (Rolv Mohn, leder Psykologbistand) og Folkehelsa /Sosial- og

helsedirektoratet (Kåre Birger Hagen). Prosjektleder samt prosjektkoordinatorene for

forsøksvirksomheten ble invitert til styringsgruppemøtene.

Historikk

Prosjektets første år (1999) ble brukt til å kartlegge feltet, samle aktuell litteratur og til

intervjuer av sykmeldte, arbeidsgivere og andre aktører i feltet. Det ble laget en

underveisrapport fra dette arbeidet (34).

Fra januar år 2000 ble det klart at de tiltakene som ble lagt fram i underveisrapporten likevel

ikke hadde oppslutning fra alle i styringsgruppa. Dette førte til at første halvpart av 2000 ble

brukt til å forsøke å finne en modell som alle kunne samle seg om. Dette lyktes ikke og i juni

ble det besluttet å dele prosjektet. ”Løsninger i arbeid” retter seg mot samarbeidet mellom

trygdeetat, primærlegene, Aetat og de sykmeldte. Arbeidsgiver inkluderes hvis den sykmeldte

selv ønsker det.

”Løsninger i arbeid” vil utforske og om mulig forbedre virkemiddelapparatets metodikk,

effektivitet og tilnærming til oppfølging av målgruppen. Det er fortsatt flertallet av norske

arbeidstakere som ikke er tilknyttet arbeidsgivere som har mulighet til å gi tilbud om

oppfølging i sykmeldingsperioden. For å sikre at alle får et tilbud bør det offentlig prioritere å

målrette og utvikle ressurser for denne målgruppen. Et viktig poeng er å nærme seg et system

som kan gi de brukerne (sykmeldte og virksomheter) en økt opplevelse av å få tilbud som de

1 Bydel Gamle Oslo har ved ”Primærmedisinsk verksted” hatt et løsningsrettet prosjekt med innvandrerkvinner

gående i noen år (3) med gode resultater.


11

selv kan vurdere og ta ansvaret for. I dette prosjektet samarbeider vi med Aetat

arbeidsrådgivning.

Vi vil understreke at vi ser stor verdi og betydning av å utvikle og evaluere tiltak som kan

benyttes i bedriftenes eget oppfølgingsarbeid. Valg av disse strategiene er slik vi ser det, ikke

enten/eller, men et både/og. Alle som jobber i forhold til arbeidstakeres helse og utvikling har

behov for å se på hva de gjør og hvilket kunnskapsmessig grunnlag som finnes for å velge ut

de tiltak som gir best resultat.

Milepæler for tiltaksprosjektet

Desember 2000 Oppstartmøte for Trygdekontorene

Februar 2001 Samling 1 prosjektmedarbeidere + trygdekontor

Mars 2001 Prosjektmedarbeidere Aetat operative

Mars 2001 Tiltakene settes i gang på prosjektkontorene

Juni 2001 Samling 2 prosjektmedarbeidere + trygdekontor

September 2001 Kurs i smågruppemetodikk (LØFT) ved Ben Furman

Desember 2001 Pilotundersøkelse (n=326) ferdig

Januar 2002 Inkludering i hovedstudie starter

April 2002 Rapport leveres til Rikstrygdeverket

Desember 2002 100-200 personer inkludert i prosjektet

Desember 2003 Siste inkluderte pasient fulgt i et år

Hva hindrer god oppfølging?

Stress og press på arbeidsplassene sies å være økende. Dette kan på sikt føre til økt slitasje,

utbrenthet og kanskje en lavere tålegrense for negativt psykisk stress. Når antallet personer

som blir støtt ut av arbeidslivet øker ser vi fort konsekvensene i form av økte samfunns-

messige kostnader og menneskelig lidelser. Trygdeetat, helsevesen og Aetat strever med å

omstille seg til å møte brukere med store svingninger i prestasjonsnivå.

Samfunnsmessig er en utvikling med økende sykefravær og flere uføretrygdede også et

voksende økonomisk problem. Hele velferdsstaten får problemer hvis utgiftene vokser og

inntektene minker.


12

Det sykdoms- og problemfokuserte hjelpesystem

Helsevesenet og hjelpeapparat preges litt for ofte av det prosjektet oppfatter som et solid

patogent fokus, en temmelig ensidig oppmerksomhet rundt det patologiske; ting som er feil,

sykt, problematisk og vanskelig. Profesjonelle hjelpere trenes i å kartlegge og finne ut av

problemene som folk har. Vår påstand er at vi har en kulturell bagasje som bidrar til å

underbygge denne praksisen og som hindrer at vi spør spørsmål til oss selv og brukerne om

nytten av den. I den grad er dette tilfelle at selv når det er dokumentert gjennom forskning at

en type faglig praksis med svært stor sannsynlighet virker stikk i strid med sin hensikt, så

fortsetter vi likevel! Endring av praksis er krevende og ikke mange typer hjelpe-jobber har

rom for å kunne justere den faglige kursen underveis.

Sykdomsmodellen passer best når sykdommen/lidelsen lar seg klart definere ved objektive,

medisinske funn. Sykdomsbildet i befolkningen har endret seg betydelig de siste 10-årene

(11). Det har skjedd en dreining i retning av det en fra et medisinsk ståsted vil kalle mer

diffuse sykdomstilstander som fibromyalgi, utslitthetssyndrom og lettere psykiske lidelser.

Dette er tilstander som oftest har lange forløp og spørsmålet er hva som er mulig å gjøre i en

tradisjonell kurativ setting. Når tilstanden oppnår sykdomsstatus ser det ut til at

rehabiliteringspotensialet synker raskt, og mange ender da også opp på uføretrygd.

Internasjonalt er det en klar trend i retning av at bedrifter selv kjøper nye typer helsetjenester

til sine ansatte som også retter seg mot denne typen tilstander. Her i Norge har dette så vidt

startet opp, men det er trolig en dreining som vil bli mer tydelig i årene som kommer.

Fordelen med slike tjenester er at det går kortere tid fra personen formulerer en plage til hun

får tilbud om hjelp. Det at personen fortsatt har et etablert arbeidsforhold gjør det lettere å

normalisere denne typen plager. Det er grunn til å anta at for store deler av disse gruppene vil

forebygging og tidlig intervensjon være viktig.

Organiseringen av oppfølgingssystemene

Det at hjelpesystemene er delt opp i trygdeetat, helsevesen, sosialetat og arbeidsmarkedsetat

med sine ulike kulturer og faglige profil og prioriteringer kan bidra til at mange brukere

opplever et oppstykket og forvirrende system som ikke makter å gi tilbud når behovet er der.

En ting står svært klart fram etter å ha jobbet med dette prosjektet siden 1999: vi bruker veldig

mye penger veldig sent. I 1998 brukte vi ca 150 milliarder over folketrygden. Av disse gikk

ca 70 mrd til sykelønn, behandling/rehabilitering, attføring og uførepensjon. Hvor mye gikk

til det vi kan kalle ”aktive” virkemidler der arbeidstakeren fortsatt har en formell tilknytning

til arbeidslivet? Det er umulig per i dag å gi noen eksakte tall på det, men en andel på rundt


13

5% er et optimistisk anslag. Prosjektets utgangspunkt er at svært mange av de virkemidlene

som benyttes i behandling, rehabilitering og attføring vil være langt mer nyttige for brukerne

hvis de blir satt i gang før, gjerne som en del av en aktiv løsning i samarbeid med

arbeidsgiver.

Tidligere i prosjektperioden ble det gjennomført en serie intervjuer med ulike fagpersoner,

arbeidsgivere og sykmeldte som fortalte om det de oppleve som problemer på dette feltet

(34):

• mistillit til sykdomstilstanden/problemet fra arbeidsgiver, arbeidsmiljø, lege og

trygdekontor

• et kronglete system der personen ikke klarer å ivareta sine egne interesser og blir

avhengig av hjelp

• arbeidsgivere som unngår å ta opp problemet, eller som ikke ønsker/ser seg i stand til å

ta ansvar for å gjøre noe med en arbeidssituasjon som ikke er forenlig med

helseproblemet

• en helsesituasjon som personen selv oppfatter/opplever ikke er forenlig med den type

arbeid som en har hatt, mens systemets forvaltere og fagpersoner har en annen

oppfatning

• stigmatiseringen i rollen som syk og en økende grad av lært hjelpeløshet

• en svært passiv livssituasjon der tilbud om hjelp er svært begrenset

De menneskelige lidelsene som disse tilstandene medfører er det største problemet for de som

faller ut av arbeidslivet som en følge av disse plagene. For de aller fleste med slike plager vil

livet begrenses på de fleste områder, ikke bare i forhold til yrkeslivet. Det å finne bedre måter

å møte personen på, i bedrifter og i hjelpeapparatet vil dette kunne bidra til å forebygge og

redusere antallet som blir varig uføre på grunn av disse tilstandene. Mange opplever en total

mangel på oversikt og kontroll over situasjonen. Informasjon er tilfeldig og tilgjengelige tiltak

er svært varierende. Mange opplever også å få motstridende informasjon og råd om sin

tilstand fra ulike faggrupper i systemet. Dette kan bidra til at mange personer blir passive

”klienter” og etterhvert inntar en "lært hjelpeløs" tilnærming til verden.

Det at tida går er et problem i seg selv. Sjansene for en vellykket rehabilitering tilbake til

arbeid synker svært raskt. Dette er i seg selv et vektig argument for å la flest mulig holde en

aktiv tilknytning til bedriften.


14

Bordet fanger

Hjelpesystemet vårt kan noen ganger framstå som et slags brettspill. Et sånt som har START i

det ene hjørnet og MÅL i det andre. Det fungerer sånn at for å få lov til å spille så må man

være SYK. Det er bare en lege som kan understøtte en påstand om at man oppfyller dette

kravet og får være med å spille. Når man først har fått en merkelapp som syk kan det være

vrient å bli kvitt den igjen.

I stortingsmelding 35, (40) heter det "Liten arbeidsevne eller arbeidsledighet skal ikke være

det samme som utrygghet." (s.89). Erfaringene og tilbakemeldingene vi har fått fra sykmeldte

i prosjektet så langt er at redusert arbeidsevne for mange medfører en svært utrygg situasjon

som i verste fall kan strekke seg over flere år der personen lever under et konstant press i

forhold økonomi og en utrygghet i forhold til hva som skjer i neste måned. Etter kanskje en

lang periode med gradvis symptomutvikling begynner spillet; "START, sykdom -> gå til

legen, 2 -> sykmelding i inntil 1 år, 3 -> medisinsk rehabilitering, 4 -> behandling i et år, 5 ->

yrkesmessig attføring, 6 -> arbeidstrening, 7 -> kurs/skole. 8 -> hvis ikke frisk nok, gå tilbake

til 3, 9 -> Søknad om uføretrygd, 10 -> avslag; arbeidsevne ikke utprøvd, 11 -> yrkesmessig

attføring, 12 -> arbeidsutprøving" osv, osv (dette er for øvrig en sterk forenkling av dette

brettet som har mange avgreninger og for brukeren en god del stoppesteder av typen ”stå over

tre kast” eller ”gå to skritt tilbake” ).

Denne måten å tenke på preger oppbyggingen av helsevesen, rehabiliteringstilbud og

attføringssystemet. Det kan kalles en lineær årsakstenkning: der logikken bygger på at hvert

ledd i kjeden fører frem til det neste. En sirkulær årsaksstenkning vil framheve at enhver

endring i situasjonen kan påvirke alle andre variabler uavhengig av rekkefølge.

De fleste i målgruppen er ikke helt syke en dag og helt friske den neste. Det kan virke som det

er i ferd med å vokse fram en gråsone mellom helsevesen, trygdeetat og arbeidsetat der noen

ganske få hjelpe-aktører befinner seg, men de klarer ikke å fylle behovet for en voksende

gruppe mennesker som av en eller flere grunner ikke mestrer jobben sin over tid. Der det

burde være en overlapp og et konstruktivt samarbeid mellom de offentlige systemer er det i

ferd med å bli et stort hull der alle bruker mye av ressursene på å skyve ansvaret over på

hverandre. Brukerne trenger samsoner og det er positivt å se at utviklingen som nå foregår i

forvaltningen går i denne retningen. Brukernes tilbakemeldinger er uvurderlige i denne

prosessen. Det er nå satt i gang et arbeid med en Stortingsmelding som skal vurdere og foreslå

scenarier for samkjøring av tjenestetilbudet i Aetat, Trygdeetat og Sosialtjenesten. Den skal

etter planen ferdigstilles innen oktober 2002.


15

Når skal tilbud om oppfølging komme?

Det er normalt å ha perioder i

livet der vi av ulike grunner ikke

fungerer 100%. Systemet slik det

fungerer i dag opererer med en

av/på forståelse av helse og

arbeidsevne. Helse må forstås

som et kontinuum der variasjoner

er en del av det å leve.

Prosjektets utgangspunkt er at

ved å legge forholdene til rette

vil det være mulig å sette i verk

tiltak uten å definere situasjonen som en type helseproblem som nødvendiggjør langt fravær

fra arbeidslivet. Den overordnede målsettingen er å redusere sykefraværet og andelen som går

ut hele perioden på sykepenger (1 år). På lang sikt handler det om at flere beholder en kontakt

med arbeidslivet. Dette prosjektet ønsker å finne måter å legge forholdene til rette på i den

fasen når problemer oppstår. Tiltakene vil kunne rette seg både mot bedriften som system og

mot den enkelte medarbeider som ikke klarer å fungere 100% i jobben.

En økt satsing i den fasen der personen nylig har fått redusert arbeidsevne vil kunne bidra til å

redusere antallet på passive ytelser. Prosjektet ” løsninger i arbeid” har som siktemål å få

prøvd ut noen nye typer tilnærminger og sammenligne dem med dagens måte å jobbe på

innen dette feltet. Hensikten er å få ny kunnskap om hva som kan være gode løsninger. Det er

også viktig å se på mulige motstridende interesser mellom arbeidstakere og arbeidsgivere.

100% Funksjonsnivå

Helsevesen

Reh

abili

terin

g &

attf

ørin

g

Tiltak

TrygdekontorKritisk helsenivå

Arbeidsliv

��

Bedriftsløsninger

Figur 1 - Oversikt over systemet og timingen av tiltakene i prosjektet.


16

2 HVA ER OMFANGET AV PROBLEMET? Norge har et trygderegister som er unikt i verdenssammenheng. Ingen har så god samlet

oversikt over sykefraværet over 16 dager. Nå er vi også i ferd med å skaffe oss like god

oversikt over alt fravær utover 3 dager. Denne kunnskapen gir en unik mulighet til å utforme

skreddersydde tiltak rettet mot enkelte målgrupper blant de sykmeldte.

Sykmeldte med psykiske problemer

Prosjektet har gjort en analyse av sykefraværet blant arbeidstakere med psykiske problemer

fra årene 1997 og 1998 (35). Vi har laget et sammendrag av de viktigste resultatene under.

Omfang av sykefravær blant arbeidstakere med psykiske problemer

• Over 50000 arbeidstakere sykmeldt over 16 dager på grunn av psykiske problemer

hver t år

• Utgjorde ca 17% av alle sykmeldingstilfeller

• Brukte 31,5% av sykmeldingsdagene

• 62,3% kvinner og 37,7% menn

• Forekomsten øker med alderen

• Depressive tilstander forekom hyppigst

Fordeling på ulike diagnosegrupper

Fordelingen av de ulike diagnosekategoriene viser at ulike depressive tilstander utgjør hele

65%. Alkohol og annen avhengighet utgjør beskjedne 3%, noe som er lite når man tenker på

det systemet som er etablert på akkurat dette området (AKAN). De mer dramatiske typer

symptomer forekommer også relativt sjeldent, selv om det kan være noe under-rapportering

Angsttilstander (n=8602)8 % Nevroser (n=11499)

11 %

Depressive tilstander (n=65540)

65 %

Krisereaksjoner (n=10339)10 %

Alkohol og annen avhengighet (n=2636)

3 %

Psykoser (n=2912)3 %

Figur 2 - fordeling på diagnosegrupper


17

på grunn av stigmatiseringen som forbindes med denne typen symptomer. Krise- og

lifsfaseproblematikk utgjør 10%.

Diagnosegruppe og tilbakeføring til arbeid

Som ventet er det en klar tendens til at de alvorligere typene kommer dårligst ut når det

gjelder tilbakeføring i løpet av sykmeldingsperioden. Litt mer overraskende er det å se at

angstlidelser kommer like dårlig ut som alkohol- og stoffgruppen. Krisereaksjonene har et

forløp som ligner på for eksempel rygglidelser der de fleste (88,7% vs 85% for rygg) er

tilbake etter et halvt år.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Uker

Pro

sen

t sy

kmel

dt

Anxiety (n=8602)

Neurotic conditions (n=11499)

Depressive conditions (n=65540)

Chrisis reactions (n=10339)

Alcohol and drug abuse (n=2636)

Psychoses (n=2912)

Figur 3 – sykefraværslengde for de ulike diagnosegruppene


18

Bruk av aktive virkemidler i sykmeldingsperioden

Lite er kjent om bruken av såkalte aktive virkemidler for gruppen sykmeldte med psykiske

problemer.

Alle Aktiv

sykmelding

Gradert

sykmelding

Gradert eller

aktiv

Psykisk uro, angst og depresjon 51270 2439 (4,8%) 12265 (23,9%) 14568 (28,4%)

Alvorligere psykiske problemer,

psykoser og personlighets-

forstyrrelser

1941 147 (7,6%) 373 (19,2%) 507 (26,1%)

Alkohol og annen avhengighet 1227 46 (3,7%) 75 (6,1%) 121 (9,9%)

Andre tilstander 2810 131 (4,7%) 718 (25,6%) 840 (29,9%)

Tabell 1: Antall (i %) som brukte aktive virkemidler blant sykmeldte med psykiske problemer i 1997.

Til sammenligning utgjør aktive sykmeldinger 4,1% for alle sykmeldingstilfellene i samme

periode, og andelen graderte sykmeldinger er 19,8%. Det vil si at tendensen er at flere med

psykiske problemer velger aktive former for sykmeldinger der en viss grad av kontakt med

arbeidsgiver beholdes. Det er verdt å merke seg at gruppen med alvorligere psykiske

problemer har en relativt høy grad av aktive løsninger. En mulig forklaring er at ”Arbeid med

bistand” (et tiltak i arbeidsmarkedsetaten rettet mot blant annet denne gruppen) har gitt en

tettere oppfølging og dermed en økt bruk av disse virkemidlene.

Forekomst

Forekomsten av psykiske problemer blant norske arbeidstakere som ga seg utslag i fravær på

over 16 dager var i 97-98 på 2,47%. Variasjoner i forekomst avhengig av kjønn og alder er

vist i tabellen under.

Antall ansatte Antall sykmeldinger 1-års forekomst

Alder Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Gj.snitt Risk Ratio

16-19 44429 49470 90 55,5 0,20 % 0,11 % 0,15 % 1,81

20-24 91634 108274 1248 900,5 1,36 % 0,83 % 1,07 % 1,64

25-29 113489 149031 2948 1998 2,60 % 1,34 % 1,88 % 1,94

30-39 234658 299936 9042,5 5417 3,85 % 1,81 % 2,70 % 2,13

40-54 319134 399290 13700 7920 4,29 % 1,98 % 3,01 % 2,16

55 mer 94780 156325 4649,5 3009,5 4,91 % 1,93 % 3,05 % 2,55

Totalt 898124 1162326 31678 19300,5 3,53 % 1,66 % 2,47 % 2,12

Tabell 2 Totalt antall ansatte og totalt antall sykmeldinger (som et gj. snitt for 1997 and 1998), 1-års insidensraten for

sykefravær over 16 dager grunnet psykiske problemer og risk ratio mellom menn og kvinner


19

Kvinner over 30 år blir dobbelt så ofte sykmeldt på grunn av psykiske problemer

sammenlignet med menn i samme aldersgruppe. Fra 25 år og oppover øker forekomsten jevnt

blant kvinnene.

De som var sykmeldt med psykiske problemer representerte 16,8% av alle sykmeldte i

perioden men brukte hele 31,5% av alle fraværsdagene. Det gjennomsnittlige fraværet er

lengre for denne gruppen enn noen annen. 8,5% kom ikke tilbake i arbeid i løpet av et år.

Siden trygdedata inkluderer alle typer helseproblemer uavhengig av jobb og dekker 90% av

arbeidstakerne er mulighetene for at materialet representerer et skjevt utvalg veldig små.

Diagnosene som ligger til grunn for analysen er basert på primærlegenes vurderinger.

Analysene reflekterer den faktiske situasjonen blant sykmeldte med psykiske problemer i

Norge. Fravær under 16 dager er ikke registrert i trygdedata og er derfor ikke med i analysen.

Holdbarheten i den diagnostiske praksisen knyttet til psykiske problemer har vært og er

fremdeles omdiskutert (50). Vår analyse baserer seg på primærlegens diagnose og er dermed

et uttrykk for både deres praksis og for de pasientene de møter og klassifiserer.

Refleksjoner rundt analysen

Den høye forekomsten vi har funnet i dette materialet kan delvis være en følge av de

særnorske trygdeordninger. Ved 100% sykelønn vil det være de som vil si at vi kan forvente

høyere fravær enn andre land med andre ordninger. I en studie av trygdedata fra 1994 (19)

fant Hensing og medarbeidere at 1.46% av arbeidstakerne hadde minst et fravær på grunn av

psykiske problemer per år. I vårt materiale finner vi at 2.47% av alle arbeidstakerne hadde

minst et fravær per år. Årsakene til denne økningen er svært sammensatte. Først og fremst kan

det handle om ulik definisjon av antall sysselsatte, dvs. ulik nevner. Det kan handle om endret

praksis blant legene. Det kan handle om spesielt lav ledighet i denne perioden, noe som fører

til at personer med større variasjon i arbeidsevne kommer inn på arbeidsmarkedet. Det kan

handle om økt stress, både i arbeidslivet og i måten vi organiserer hverdagen på.

Sannsynligvis virker disse, og flere faktorer sammen.

Høyere forekomst blant kvinner bekreftes, og viser også en klarere tendens sammenlignet

med tidligere studier (20). En faktor som nok kan bidra til dette bildet er den høyandelen

kvinner i arbeidsstyrken som vi har her i landet. Kvinners deltakelse i arbeidslivet er ofte

kombinert med en sentral rolle i hjemmet og stort ansvar i forhold til barna, noe som også kan

være en faktor å ta med i beregningen (26). Noen studier kan tyde på at det er mindre

kjønnsforskjeller når en sammenligner grupper med lik alder og profesjon (39). Dette er


20

likevel litt problematisk ettersom mye tyder på at menn og kvinner opplever samme type

profesjon veldig ulikt. En svensk studie (20) fant at kvinner i mannsdominerte yrker hadde

den høyeste forekomsten av fravær som skyldtes psykiske problemer. Manuelle yrker var

også en faktor som slo ut med høyt fravær i disse diagnosegruppene. Den laveste fraværet var

i yrker og på arbeidsplasser der det var jevn fordeling av menn og kvinner. De fant at menn

gjennomsnittlig hadde lengre fravær, noe som vi også finner i vår studie.

I en større survey i Storbritannia (7) kom det fram at menn og kvinner takler symptomer ulikt.

Menn med et visst symptomnivå takler sosiale situasjoner dårligere sammenlignet med

kvinner med på samme symptomnivå. Dette kan være noe av forklaringen på at menn har

lengre fravær og at de i større grad uføretrygdes som følge av sine plager. Den samme studien

viser også at redusert arbeidsevne som følge av psykiske problemer øker med alderen. Denne

tendensen tilsier at dette problemet vil øke etter hvert som gjennomsnittsalderen i

befolkningen øker.

Vår studie viser at langt flere kvinner er diagnostisert med angst, nevroser, depresjoner og

krisereaksjoner. Menn er i sterkt flertall når det gjelder alkohol- og stoff problemer samt

psykoser. En mulig forklaring på dette kan være at menn og kvinner har ulike mestrings-

strategier som gir utslag på ulike vis. En variant kan være at menn venter lenger før de

oppsøker hjelp, noe som bekreftes av andre studier (46). Kanskje er det sånn at de i større

grad prøver å ” fikse” problemet på egen hånd, en form for selvmedisinering ved hjelp av

rusmidler av ulike typer. Det å utvikle psykiske problemer kan forstås som en mer ” feminin”

måte å takle stress på. Denne typen mestringsstrategi innebærer at stresset rettes innover, mot

en selv. En mer ”maskulin” type strategi vil rette stresset ut mot andre ved aggresjon eller

rusmisbruk (5).

Psykiske problemer utvikles ofte i en sosial sammenheng, og arbeidsplassen er for de fleste av

oss en sentral sosial arena. Studier som har sett på betydningen av sosial støtte på arbeids-

plassen tyder på at et godt arbeidsmiljø gir helseeffekter, også når gjelder psykisk helse (43).

Problemer i familien og store økonomiske problemer samvarierer med høyere forekomst av

psykiske problemer (44). Personer med god en støttende og god familie kommer seg raskere

fra depresjoner sammenlignet med andre (22).

De personene med de mest alvorlige diagnosene har minst sjanser til å komme tilbake til

arbeidslivet. Gruppen som er diagnostisert med angstproblemer har dårligere sjanser for

tilbakeføring enn andre. Dette illustrerer behovet for å gjøre effektiv behandling tilgjengelig

for denne gruppen på et tidligere tidspunkt.


21

Sammenlignet med somatiske pasienter har denne gruppen sykmeldte svært mange lange

fravær. I en studie gjort i et urbant område i Sverige (25) fant de at 5,4% av de sykmeldte med

psykiske problemer var borte i mer enn 90 dager. I vårt materiale er 46,4% sykmeldt i mer

enn 90 dager (det er viktig å understreke at vårt materiale bare omfatter fravær over 16 dager).

Likevel er dette dramatiske tall som med all tydelighet burde fortelle oss at vi må omprioritere

og samordne ressursbuken slik at flere kan få tilbud på et tidligere tidspunkt.

Noen argumenterer for at de spesialiserte tilbudene under psykisk helsevern har blitt for

spesialiserte og basert på enkeltmodeller/retninger, og de ønsker seg en mer generell og

brukerrettet og resultatstyrt profil blant fagpersonene som jobber i feltet (29).

I et forsøk på å foreslå en konstruktiv retning for å bedre arbeidstakeres psykiske helse, peker

Stansfeldt med flere, på utfordringer i utformingen, organiseringen og ledelsen av det psyko-

sosiale arbeidsmiljøet (44). Vi er enige men ser samtidig behovet for å stille med presise

spørsmål som kan lede prosjekter i en retning som kan gi svar på vesentlige spørsmål innen

dette feltet. Spørsmål av typen ”Vil et tilbud om løsningsfokuserte samtaler for sykmeldte

arbeidstakere med psykiske plager forkorte sykmeldingsperioden sammenlignet med dagens

tilbud”?

Sykefraværet har en stor plass i den offentlige debatten og har av enkelte beslutningstakere

blitt omtalt som en trussel mot velferdsstaten. Bekymringen bør gå i retning av de personene

som ikke lenger klarer å utføre de oppgavene som jobben deres krever. Kanskje venter vi for

lenge med å sette inn ressurser slik at systemet i seg selv bidrar til å produsere en passivitet og

opplevelse av å være unyttig og til overs for mange av de som sliter med helseproblemer?

Kanskje bidrar fokuset på kostnader til at grupper av sykmeldte venter for lenge med å

oppsøke behandling?

Sykmeldte med muskel- skjelettlidelser

Vi er klar over at ved å sette sammen personer med så ulike typer helseproblemer kan det se

ut som vi bagatelliserer alvoret og plagene ved å ha fysiske problemer. Det er ikke meningen.

Grunnen til at vi velger å ha med sykmeldte med muskel- skjelettlidelser er at dette tilbudet

primært skal handle om å utvikle og synliggjøre mestring til å komme seg videre i en

situasjon der helseproblemer gjør at arbeidet ikke kan utføres som tidligere.


22

Forekomst og varighet av sykefravær på grunn av korsryggplager

Ryggplager er en viktig årsak til at folk blir sykmeldt og uførepensjonert i Norge. Omfanget

og varigheten av sykefravær på grunn av korsryggplager i den yrkesaktive del av

befolkningen er kartlagt i en tidligere studie (17).

Samtlige tilfeller (med unntak av statsansatte) med mer enn 2 ukers sykefravær på grunn av

korsryggplager (ICPC-kodene L02, L03, L84 og L86) i 1995 og 1996 ble innhentet fra

Rikstrygdeverkets register, mens antall sysselsatte ble beregnet på grunnlag av informasjon

fra Statistisk Sentralbyrå.

Det viste seg at andelen som blir sykmeldt i mer enn to uker i løpet av ett år) var 2,3%.

Forekomsten var noe høyere blant kvinner (2,7%) enn blant menn (1,9%). For begge kjønn

nådde forekomsten en foreløpig topp mellom 25 og 39 år, for så å avta mellom 40 og 54 år,

for deretter å øke igjen mellom 55 og 66 år. For alle ryggpasienter var median sykmeldingstid

43 dager. Omlag 35% av alle sykmeldte var tilbake i jobb etter en måned, 70% etter tre

måneder og 85% var tilbake i jobb etter 6 måneders sykmelding. For ryggpasienter med

smerteutstråling i beina (ICPC-kode L86) var median sykmeldingstid 59 dager og betydelig

lenger enn for de uten smerteutsråling (38 dager)

Tatt i betraktning at halvparten av alle sykmeldte var tilbake i arbeid etter 6 uker, viser studien

at prognosen for de fleste ryggpasienter er god. Mellom 6 og 20 uker reduseres imidlertid

andelen som vender tilbake i arbeid betraktelig. Denne sub-akutte fasen, før smertene

kronifiseres, er trolig en kritisk periode hvor mer intensive behandlingstiltak bør iverksettes.


23

3 VIKTIGE AKTØRER OG DERES SAMSPILL Det er mange aktører på dette feltet og det vil bli viktig å finne ut av måter disse kan

samarbeide på for å finne fram til løsninger

for den enkelte. En type helseproblem som

ikke er klart definerbart vil ofte knytte et

stort antall hjelpere rundt seg og danne ”det

problemskapte system”. Det kan derfor

være et poeng å begrense antallet

”hjelpere” . Systemet kan lett bli bærende på

ansvaret for en situasjon slik at den det

gjelder blir en passiv tilskuer til sin egen omstillingsprosess. En annen innfallsvinkel er å heve

bevisstheten om disse mekanismene blant de som skal følge opp den sykmeldte.

Prosjektet ser på samarbeidet mellom arbeidstakeren, arbeidsgiver, primærlegen og

kontaktpersonen på trygdekontor eller arbeidskontor som det mest sentrale og avgjørende.

Arbeidstakeren

Det å få brukt de enkelte personenes kunnskaper og erfaringer om hva som kan bidra til en

løsning på situasjonen er helt avgjørende viktig i et hvert forandringsarbeid. Et viktig prinsipp

for prosjektet er at den enkelte medarbeider selv skal styre så mye av mulig av det som

foregår.

Arbeidsgiver

Arbeidsgiverne vil uansett være sentrale i dette arbeidet. De personene som håndterer

situasjonen praktisk vil alltid være de viktigste. Tillitsmannsapparatet vil også kunne spille en

vesentlig rolle. Arbeidsgivers ansvar for å følge opp sine ansatte er forankret i lovverket.

Trygdekontor

Tradisjonelt har rollen vært som saksbehandlere og forvaltere av regelverk.

Kontrollfunksjonen blir ofte fremhevet. Det er viktig å inkludere trygdekontorets

medarbeidere sterkere i oppfølgingsarbeidet mot den sykmeldte og arbeidsgiveren.

Saksbehandlernes måter å møte personer på ser ut til å ha betydning (10). Slik systemet er lagt

opp i dag er det trygdekontorenes saksbehandlere som står nærmest utformingen av rollen

som ”menneskebehandlere” og kontaktpersoner mot den sykmeldte og bedriften. De er

ansvarlige for forvaltningen av folketrygdens midler til rehabilitering.

Figur 4: Sentrale aktører


24

Primærhelsetjenesten

Primærlegene er uansett en gruppe fagpersoner som alltid er inne i bildet. De har på mange

måter en nøkkelfuksjon i det direkte arbeidet med den enkelte sykmeldte medarbeider. I en

kartlegging gjort av Norsk Gallup på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet oppgir mer

enn seks av ti at de ville snakke med lege dersom de hadde spørsmål knyttet til psykiske

lidelser eller psykisk helse.

Det å få økt legenes kunnskaper om aktiv sykmelding eller andre muligheter for aktivitet i

sykmeldingsperioden er viktig. Prosjektet håper å utforske mulige samarbeidsmodeller med

legene underveis i prosjektperioden.

Bedriftshelsetjenesten

Bedriftshelsetjenestene har i mange bedrifter en sentral plass i arbeidet med oppfølgingen av

sykmeldte. Det er svært ulik praksis i forhold til de tjenester som tilbys. Tilbudene som gis til

ansatte ved disse tilbudene er svært variererende og vil primært være rettet mot primær og

sekundærforebyggende tiltak i bedriften. Bedriftshelstjenestene er nylig evaluert (24) og det

antydes at egenordningene jevnt over fungerer bedre enn større fellesordninger som omfatter

mange bedrifter.

Aetat

Trygdekontorene vurderer hvem som fyller vilkårene for å få yrkesmessig attføring. Deretter

blir saken overført Aetat lokal som vurderer hva som er hensiktsmessige og nødvendige tiltak

for å komme tilbake til arbeidslivet. Aetat lokal er ansvarlig for gjennomføringen og

oppfølgingen helt til vedkommende er i arbeid, eventuelt til det er avklart at søker ikke er i

stand til å gjennomføre attføringen og annen ytelse må søkes.

Aetat lokal gir veiledning og økonomisk støtte i saker på individvnivå når det gjelder

bedriftsintern attføring. Alle bedrifter kan ta kontakt med Aetat lokal i sitt distrikt for å få

denne servicen. Arbeidskontorene er et annet forvaltningsorgan som også kan gi økonomisk

støtte. De sitter også i attføringsutvalgene i bedrifter der de er inne med midler.

Aetat arbeidsrådgivning

Dette er en landsdekkende kartleggings- og oppfølgingstjeneste som i dag er tilgjengelig for

arbeidsmarkedsetaten internt. Personer som ønsker å benytte tjenesten må være registrert som

”yrkeshemmede” i etatens interne datasystem. De fleste brukerne av tjenesten har ikke lenger

noe eksisterende arbeidsforhold.


25

Sosialtjenesten

For de som av ulike grunner faller utenom Trygdens og Aetats tjenester vil sosialkontoret

være den eneste muligheten for økonomisk støtte. Det har også i sosialtjenesten vært et

tiltakende fokus på å jobbe med tilbakeføring til arbeid. I mange Europeiske land har det blitt

stilt krav til aktivitet for at folk skal få penger (17).

Det problemskapte system

Et problem vil som nevnt organisere et system av personer rundt seg. Det er i en systemisk

forståelsesramme umulig å stå utenfor å observere problemet uten å samtidig være en del av

det.

Hvis flere eller mange

av disse aktørene skal

involveres i persones

situasjon og samtidig

prøve å samarbeide

med hverandre er det

ikke så rart at ting tar

tid. Brukerne blir fort

forvirret og føler seg

hjelpeløse når de

kommer i kontakt med

dette svært sammen-

satte området og blir henvist fra en instans til en annen. Det er hevdet at avmaktsfølelse kan

bidra til utviklingen og opprettholdelsen av psykiske symtomer (6). Det er et sentralt poeng

for prosjektet at så mye som mulig foregår i det primære trekantsamarbeidet mellom den

sykmeldte, arbeidstakeren og kontaktpersonen på trygdekontor. All kontakt ut mot andre

instanser bør skje i samarbeid med den sykmeldte på måter som øker sjansene for at de

sykmeldte beholder kontrollen over situasjonen.

Endringer alltid må sees i en større sammenheng. Det er for enkelt å tenke at hendelse A fører

til endring B slik man ofte tenker i en medisinsk modell. Dette kalles lineær kausalitet og er

en temmelig enkel modell for hvordan endringer skjer. I sosiale sammenhenger snakker vi

alltid om sirkulær kausalitet. Her fører hendelse A til endringer på B, C, D og endringer på C

Arbeidskontor

Arbeidslivstjenesten

Bedriftshelsetjeneste

Primærlege

Arbeidstilsynet

Familie, nettverk

Psykisk helsevern

Tillitsvalgt

Arbeidsrådgivningskontor

Kolleger Trygdekontor

Sosialkontor

Figur 5 - problemets system


26

fører igjen til endringer på E osv. I en slik forståelsesramme blir det meningsløst å

argumentere for at en person mistet jobben fordi han ble deprimert. Livet er komplisert og det

er alltid en rekke vilkår og hendelser som inngår i en stor eller liten forandring.


27

4 PROSJEKTETS TEORETISKE PLATTFORM "The patient, as I finally grasped, insisted - and had a right to insist

that I learn to see things exclusively in the patients way." Heintz Kohut

Et stadig oftere uttalt teoretisk og praktisk tilnærming innebærer mer vektlegging av hva som

fungerer enn av hva som ikke fungerer. Utvikling og bruk av verktøy og metoder for å

kartlegge funksjon vil i et slikt perspektiv være viktigere enn å kartlegge dysfunksjon.

Individuell variasjon og uendeligheten av måter mennesker forstår og tolker verden på gjør

standardbeskrivelser (eks diagnoser) av tilstander til et svært problematisk område.

Prosjektets teoretiske hovedretning er løsningsfokusert. I tillegg bygger vi på Miller og

Duncans brukerrettede modell (15) i tillegg til Prochaskas endringsmodell (37).

Løsningsfokus

I ulike fagmiljøer har det foregått en utvikling av metoder basert på nyere kommunikasjons-

teorier der oppmerksomheten har rettet seg mot "endrings- og mulighetssamtalen". Hva

kjennetegner en samtale som får i gang positiv endring hos en person? Samtalen har kommet i

sentrum og det er stor nysgjerrighet rundt muligheter ved den gode løsningsdialog (33).

Løsningsfokuserte tilnærminger (12),(13),(14) er utviklet gjennom en 30-årsperiode (28) og

har først og fremst vært benyttet som et individualterapeutisk verktøy. Opprinnelsen til denne

spesielle tilnærmingen er Brief Family Therapy Center i Milwaukee USA der de har utviklet

en terapiform som tar utgangspunkt i tanken om at vi kan være mer nyttige for de vi møter

ved å være opptatt av de ønskene de har i møtet med oss, ressursene de har, kompetansen de

har og den mestringen de har vist tidligere i livet. En terapeut som jobber etter denne

modellen vil for eksempel være opptatt av når problemet er mindre enn vanlig, eller om det

har hendt at det ikke har vært noe problem i det hele tatt. I en studie (9) gjort på pasienter

(sykmeldte) i et ortopedisk rehabiliteringsprogram ble de 48 deltakerne tilfeldig fordelt til et

arbeidstreningsprogram der de enten fikk standard pakke eller løsningsfokusert terapi.

Deltakerne og deres partnere ble kartlagt i forhold til psykososial fungering og tilpasning til

den nye situasjonen. Pasientene som mottok løsningsfokusert terapi viste større tilpasning til

situasjonen. Det konkluderes med at resultatene tyder på at løsningsfokusert terapi i

kombinasjon med arbeidstrening er en effektiv tilnærming for å hjelpe ortopediske pasienter

ned de stressfaktorer en slik omstilling medfører.

En slik tilnærming vil som regel avstedkomme ganske andre typer møter og samtaler enn om

man ensidig jobber med å forstå og kanskje prøve å gi årsaksforklaringer til problemet. Det er

flere historiske røtter til kjente praktikere fra medisin og psykoterapi. Det er klare paralleller


28

til Carl Rogers klientsentrerte terapi (38). Det er også koblinger til Milton Erickson, en

psykiater som virket fra rundt 1930 og fram til han døde i 1980 (18). Erickson var selv hardt

rammet av polio og dette bidro til at han måtte bruke sine tilgjengelige ressurser optimalt. Han

jobbet i mange år med klassisk klinisk hypnose, og Ericksoniansk hypnose er i dag en egen

retning med temmelig stor tilslutning blant fagfolk. Han gikk etter hvert mer over til å bruke

samtalen og språket som en måte å få fram det han oppfattet som ubevisste ressurser og

potensialer hos den enkelte.

Mange retninger deler en slik opptatthet av personens ressurser og dette er ikke noe forsøk på

selge inn én måte å gjøre tingene på. Prosjektet oppfatter dagens situasjon slik at en

retningsendring i de fleste deler av hjelpesystemene er ønskelig og nødvendig.

Mål og motivasjon

Metoden kjennetegnes av at arbeid med å finne gode mål å jobbe mot står sentralt. Forut-

setningen for å komme et sted, er at man vet noe om hvor man skal. Suksess eller fiasko vil

være avhengig av hvilke mål som er satt og de tiltak som settes i gang for å nå dem. Noen

typiske måter å forstå og jobbe med å sette mål innen denne retningen (47):

1. Målene formuleres som tilstedeværelse av noe, ikke fravær av problemet

2. Målet formuleres som en prosess, en serie med handlinger, nesten som en liten film

3. Målet formuleres som noe som begynner å skje her og nå

4. Målet formuleres så presist som mulig

5. Målet må være innen personens rekkevidde og påvirkningskraft

6. Målet formuleres i personens språk

Denne retningen kjennetegnes også ved å vektlegge sammenhengen mellom mål og

motivasjon. Motivasjon kan beskrives som selve essensen i all forandring.


29

En måte å definere motivasjon på er:

MOTIVASJON = MÅLETS BETYDNING x MULIGHETEN FOR Å NÅ DET

Sagt med ord; ”Motivasjonen er lik målets betydning ganger muligheten for å nå det” . Dette

er en ” regel” som kobler mål og motivasjon. Hvor motiverte vi er avhenger av hvor opptatte

vi er av det målet vi jobber med og hvor sannsynlig det er at vi kan klare å nå det.

Bruker-rettet, utfallsstyrt perspektiv

Ved "The Institute for the Study of Therapeutic Change." (ISTC) har de siden 1993 jobbet

med å kartlegge felles virkningsfaktorer for ulike terapiretninger. Deres utgangspunkt er at de

siste 40 årene med terapiforskning ikke har vist mange systematiske forskjeller med hensyn

på effekter mellom terapiformer, men de anser det som svært godt dokumentert at psykoterapi

virker. I metastudier har omkring 80% av de som har fått terapi det bedre enn de som ikke har

fått (36). De påpeker det de kaller ”Balkaniseringen” av psykoterapifeltet (30). Rundt 1960

fantes det rundt 60 ulike terapiretninger mens det i dag finnes det over 400 retninger som alle

hevder at de er bedre enn de andre. I USA finnes det nå 14 ulike lisenserte psykoterapeut-

utdanninger. ISTC observerer følgende trender i USA; terapifeltet nærmer seg medisinen,

service-orientering vektlegges; kvantitet er viktigere enn kvalitet og utfall. De hevder at det

trengs en dreining mot en mer brukerrettet, utfalls-styrt og monitorert praksis der de ulike

teknikker og metoder sees på som ulike språk terapeuten kan benytte for å nå ulike personer i

ulike situasjoner.

Felles endringsfaktorer

Påstand: det meste av de endringene man ser innen psykoterapifeltet kommer fra

virkningsmekanismer som alle former for endringsarbeid deler.

Hva er disse faktorene?

• Person/utenomterapeutiske forhold

• Relasjonelle faktorer, personens oppfatning av terapeuten viktigst

• Placebo, håp, forventning

• Modell/teknikk

Personens egne ressurser Forandringer skjer aldri uten deltakelse og bidrag fra personen selv. Dette kan dreie seg om

personlige egenskaper som for eksempel optimisme, selvtillit, stahet eller et høyt energinivå.


30

Det kan bestå i mer eller mindre tilfeldige omstendigheter eller hendelser i personens liv; en

støttende bror, miljøet i båtforeninga, kjøp av ny sykkel og daglig sykling rundt til avtaler

eller det å få en kjærest. Lambert (23) estimerte betydningen til denne ”delen” i

endringsmotoren til å være rundt 40%.

Samarbeidsklima Nummer to på lista over virkningsfulle elementer i alt endringsarbeid er samarbeidet mellom

person og fagperson. Det er personens oppfattelse av kvalitetene ved denne samarbeids-

relasjonen som er viktigst. Et godt samarbeid kan beskrives på mange måter og alle vil ikke

stemme for hver enkelt person. Her inngår empati, varme, ekthet, tillit, støtte, samarbeid og

sikkert mange flere beskrivelser. Folk er ulike nå det gjelder å vektlegge hva som er viktig i et

”profesjonelt” samarbeid. Noen er ute etter en kameratslig stil, andre bruker humor som et

viktig medium, mens andre igjen foretrekker en mer profesjonell distanse. Vår oppgave er å

prøve å finne og tilpasse vår stil til den som personen bringer inn. Samtidig må vi holde oss

innenfor det som er våre naturlige roller i sosiale sammenhenger. Anslag på bidrag til positiv

endring er 30%.

Håp og forventning På et behandlingssenter i Milwaukee USA, der de jobber løsningsfokusert, ble de på et

tidspunkt oppmerksomme på at mange av brukerne fortalte om til dels store endringer fra de

hadde gjort avtalen og fram til de faktisk satte seg ned med fagpersonen. De begynte å

kartlegge dette fenomenet (49) og har bygd dette inn som et fast element i alle samtaler de

har.

En annen type forventingseffekt kommer fra fagpersonene selv. Den tro, entusiasme og

engasjement som formidles er trolig også et viktig element i mange endringstiltak. Håp og

forventning (noen ganger kalt placebo) tilskrives ofte med 10 – 15 % av effekten.

Metode/teknikk Det er mange modeller og metoder som brukes og som tillegges mye av æren for resultatene

av de tiltakene som settes i gang. Denne biten får bare tildelt beskjedne 15% av effekten i

endringsprosessen .

Hvordan utforske personens endringsmodell?

Det finnes som vi har sett et stort antall modeller for endring. Freuds modell om barns

utvikling, endring og utvikling av psykiske problemer har i stor grad preget den kollektive

oppfatning av hvordan, og ikke minst når, problemer oppstår. Fremdeles er det en forventning


31

blant mange som kommer til en fagperson for første gang (særlig de som oppsøker psykologer

og psykiatere) om at det viktigste temaet å ta opp er livshistorien og særlig de verste

barndomsopplevelsene. For noen vil dette være viktige tema å bearbeide, men mange andre

ønsker å se på situasjonen her og nå og framover.

” Endringsmodellen” – et eksempel

I prosjektet ”Yrkesmessig attføring av tidligere psykiatriske pasienter” (8) var modellen under

et viktig redskap i forståelsen av hvordan endringsprosesser utvikler seg. Dette er som regel

det vanlige, at vi som fagpersoner prøver å lage en modell for endring som vi prøver å

plassere de vi møter inn i.

Denne modellen illustrerer hvordan psykiske problemer kan forstås som et resultat av

personlige utviklingshistorier, hvordan psykiske problemer ofte virker selvopprettholdene.

” Psykiske problemer har ofte en forankring i tidligere sosiale relasjoner, og det er

nettopp i sosiale situasjoner at deltakerne i dette prosjektet gir uttrykk for å oppleve

store vansker. Angst og usikkerhet medfører uhensiktsmessige måter å forholde seg til

sosiale situasjoner på. Det dreier seg om å unngå angstprovoserende situasjoner og å

trekke seg unna når man opplever ubehag. I de tilfeller hvor dette får utvikle seg til et

mønster, blir en avskåret fra verdifulle læringssituasjoner, d.v.s. en mister muligheten

til å "trene" seg til å fungere bedre sosialt. På denne måten havner man raskt inn i en

Fortid Nåtid

Selv

Selvbilde

Bevissthet

Tanker om seg selv

Gjøre ting annerledes

Arbeidsliv nettverkSosialt

Nye erfaringer

Bevisstgjøre handlingsmønstre

Grunnleggendeantakelser

Figur 6 - endr ingsmodellen


32

negativ utvikling hvor negativt selvbilde og uhensiktsmessige måter å mestre

dagligdagse situasjoner på, gjensidig forsterker hverandre.” (side 25)

De ulike teoretiske modellene og retningene vektlegger veldig forskjellige ting, men mange

har det til felles at de prøver å få personen til å tro på egne krefter, gjøre ting på nye måter,

føle eller oppleve hendelser mer nyansert eller lære helt nye ferdigheter. Vi trenger i større

grad metoder for å utforske personens egen endringsmodell. Men hvordan gjør vi det?

Kanskje er det så enkelt som å spørre personene selv? Nøklene til hver enkelts modell for

endring ligger kanskje i de ordene og uttrykkene de selv bruker, de "bildene" de benytter, den

ligger i de erfaringene personen har med endring og omstilling fra før. Løsningsfokusert

metode handler mest av alt om dette; få fram og bruke personens egne erfaringer og ressurser

for å vinne veier videre.

Forandring i stadier

James Prochaska (37) har i en årrekke studert endringsprosesser hos folk med til dels svært

helseskadelige vaner. Dette arbeidet har endt opp i lanseringen av det han kaller den ” trans-

teoretiske endringsmodellen” . Hans team har hentet prinsipper om endring fra ulike faglige og

teoretiske områder innen psykologi, medisin og pedagogikk. I alt ti forskjellige beskrevne

endringsprosesser fant de fram til. I en studie sammenlignet de røykere som prøvde å slutte.

En gruppe prøvde på egen hånd mens den andre fulgte et opplegg ledet av profesjonelle. Når

de begynte å spørre deltakerne de erfaringene de gjorde seg fant de ut at de brukte ulike typer

tilnærminger på ulike tidspunkt underveis i prosessen. Ingen av de beskrevne endrings-

modellene tok høyde for dette. Disse deltakerne ga forskerne en leksjon i praktisk

endringsarbeid. Dermed ble dette et viktig område å studere nærmere og de lanserte etter

hvert seks ulike endringsnivåer.

Før-overveielse

De som er her har ingen planer om å endre på noe som helst i uoverskuelig framtid. På et nivå

er de klar over at de kanskje trenger å forandre på ting, men de klarer fint å skyve det unna

eller unngå å ta i mot informasjon som tilsier at det de driver med fungerer dårlig for kropp og

sjel. Folk kan bli værende her fordi de ikke vet nok om de negative virkningene av det de

driver med. Her finner vi gjerne de ”umotiverte” og de som viser ”motstand” mot

forandringer. Forandringer kan skje vet et visst ytre trykk, men sjansen er stor for tilbakefall

når dette trykket forsvinner. Andre personer rundt dem vil ofte kunne oppleve at personen har

et problem.


33

For å kommunisere godt med personer i denne fasen må vi vektlegge informasjon og være

oppsøkende. Komme med tilbud og ta kontakt igjen etter en tid. Mye tyder på at vi er for

tilbakeholdne når de gjelder å følge opp personer som er på dette nivået. Vi har også sett dette

fenomenet i dette prosjektet, og håper at vi vil få tak i flere av de som har behov ved å

gjennomføre tettere oppfølging via telefon.

Overveielse

Her har vi personer med planer om å foreta seg noe i løpet av de neste seks månedene. De er

klar over noen av fordelene ved å forandre på ting men de er enda mer klar over ulempene. De

innser at det foreligger et problem, men er i tvil om hvor stort problemet faktisk er. Ofte

opplever de et dilemma; ” Skal jeg forandre på ting eller ikke?” . Mange kan tenke at

tidspunktet for endring ikke er helt riktig og venter på ”det magiske øyeblikket” . De vil ofte

ha svært varierende motivasjon og din oppgave som fagperson vil handle om å tydeliggjøre

hvor viktig det er for personen å nå sitt mål og være med på å konkretisere hvordan

måloppnåelsen kan skje.

Kommunikasjonsformer her vil være som på forrige nivå, bare enda mer intensivert og

konkretiserende. Viktig å vektlegge fordeler ved å forandre på ting.

Forberedelse

Disse personene har gjerne konkrete planer om ting de skal gjøre annerledes i løpet av den

neste måneden. De vil ofte være opptatt av å lage konkrete planer og av å gjøre små

endringsforsøk.

Her har vi ofte mye krutt å brenne. Her er alle tiltakene, kursene, veiledningen og andre ting

som vi kan tilby som hjelp for denne gruppen. Det kan være fint å bruke tid på å snakke om

hvordan tilværelsen vil kunne bli etter at endringene er gjennomført. Hjelperollen vil ofte

preges av å støtte opp om personens beslutning og planlegge framgangsmåter for å nærme seg

målet.

Handling

Her har personen gjort tilsiktede endringer i livsstil i løpet av de siste seks månedene.

For mange er dette en optimistisk og positiv fase der forandringer blir synlige for verden

rundt dem. De får kanskje positive tilbakemeldinger og syns det er lett å holde fast ved

beslutningen om endring. For å forebygge tilbakefall kan det være lurt å jobbe bevisst med

alternative mestringsstrategier hvis problemer skulle oppstå.


34

Vedlikehold

Her jobber personen aktivt med å hindre tilbakefall. Ettersom tida går styrkes troen på at dette

blir en permanent endring. Samtidig forsvinner ofte en del av den positive oppmerksomheten

fra omgivelsene, nyhetens interesse daler og det kan være svært viktig for fagpersonen å

minne personen om den investeringen som er gjort her og hvor mye de endringene personen

faktisk har gjennomført kan bety for framtida.

Avslutning

De som kommer helt hit har null fristelse for tilbakefall og 100% tro på at denne endringen er

permanent. For en del typer problemer vil det være mange som aldri kommer til en 100%

visshet om at tilbakefall aldri vil skje. Andre typer mål (som for eksempel det å skaffe seg en

jobb) vil være avhengig av hendelser personen ikke har kontroll over.


35

5 PILOTUNDERSØKELSEN Tiltakene i prosjektet er utviklet over tid og har blitt tilpasset tilbakemeldinger fra sykmeldte.

Trygdekontorenes ressurssituasjon har også hatt betydning. Tiltakene er utviklet med tanke på

at de skal være mulige å videreføre etter at prosjektet er ferdig hvis evalueringen viser at

tiltakene er effektive. Vi har gjennomført en pilotundersøkelse fra våren 2001 og fram til

august. Det er viktig å få gjennomgått rutinene i prosjektet og i datainnsamlingen. Noen av

disse dataene vil kunne gå inn i en større analyse senere.

Vi våger å påstå at det er et problem at prosjektene som gjøres på dette feltet i liten grad klarer

å overføre erfaringer og kunnskap inn i det ordinære tiltaksapparatet. Noe av grunnen kan

være at mange prosjekter bygger opp en egen prosjektorganisasjon som står utenfor det

vanlige systemet. Vi har derfor prioritert å benytte eksisterende enheter i oppfølgingssystemet

som utgangspunkt for tiltakene i prosjektet. Trygdekontorene har en sentral posisjon i

organiseringen og administrasjonen av tiltakene. Vi har valgt å benytte et kontroll-

gruppedesign med tilfeldig fordeling som utgangspunkt for evalueringen fordi vi mener dette

gir større mulighet for å kunne måle effekter av de tiltakene vi prøver ut.

Oppstart og organisering

Tiltaksdelen av prosjektet startet med at vi i desember 2000 samlet de trygdekontorene som

hadde sagt seg villig til å delta. Disse besto av trygdekontorene St.Hanshaugen, Sagene-

Torshov, Helsfyr-Sinsen og Vinderen. For å begrense utgiftene i prosjektet ble Vinderen

senere tatt ut.

Prosjektorganisasjonen var på plass i slutten av januar 2001 og i februar hadde prosjektet

første faglige samling med alle involverte prosjektmedarbeidere. I mars 2001 startet

utprøvingen av tiltakene og det ble ansatt to psykologer i deltid (til sammen 110% stilling)

med arbeidssted på Aetat arbeidsrådgivning. Deres arbeidsoppgaver har bestått i å bidra til

utviklingen av tiltakene i prosjektet samt å stå for oppfølgingssamtaler og kurs.

Perioden fra mars til desember 2001 ble definert som en pilotundersøkelse for å øke sjansene

for at vi i hovedevalueringen måler hva disse tiltakene faktisk innebærer når de er i drift og

ikke når de er i en oppstart- fase. Piloten ble også brukt til å prøve ut og ferdigutvikle tiltakene

og få tilbakemeldinger fra brukerne på om dette var nyttig. Et annet viktig moment i piloten

var å få testet prosedyrene for inklusjon og randomisering av deltakerne til kontroll og

tiltaksgruppe. Det var også viktig å få kunnskap om hvor mange vi nådde fram til og hvor

mange som benyttet seg av tilbudene i prosjektet.


36

Samarbeid med trygdekontorene

For å evaluere virkningene av tiltakene, ble deltakerne (de sykmeldte) tilfeldig fordelt

(randomisert) til henholdsvis en tiltaksgruppe og en kontrollgruppe etter 6-10 ukers

sykmelding. Dette skjedde ved at trygdekontorene genererte en anonymisert liste over

sykmeldte som oppfylte inklusjonskriteriene og sendte den til Folkehelsa, som foretok

fordelingen ved hjelp av en PC-generert randomiseringstabell. På listen over deltakere ble det

så skrevet inn en T (tiltak) eller K (kontroll), før den ble returnert til trygdekontorene.

Følgende tiltak ble prøvd ut:

1. Skriftlig informasjon om generelle tilbud, prosjektets tiltak og invitasjon til

informasjonsmøte, og telefonkontakt med alle som er tilgjengelige i forkant av møtet.

2. Frivillig informasjonsmøte på trygdekontoret

3. Åpent tilbud om løsningsrettet oppfølging av psykolog som individuell samtale eller som

kurs.

Skriftlig informasjon, telefon og samtale/kurs

Prosjektet har utarbeidet skriftlig informasjon om tiltaket som sendes ut til alle i

tiltaksgruppen (se vedlegg). Brevet inneholder også en invitasjon til informasjonsmøte på

trygdekontoret. Vi har også laget en svarslipp som ligger vedlagt i dette brevet (se vedlegg).

De som ikke ønsker eller har anledning til å møte vil bli oppringt for å gis informasjon om

aktive tiltak samt tilbud om oppfølging fra prosjektet. Konsulentene som deltar vil få tilbud

om opplæring og veiledning fra prosjektet for å løse denne oppgaven. Prosjektet vil utvikle en

guide for informasjonsmøtene samt telefonsamtalen. Det at saksbehandlere fra

Trygdekontorene kontakter sykmeldte på telefon vist seg effektiv i tidligere forsøk (10).

Metoden ble også brukt i prosjektet ”aktiv sykmelding” der personer med helsefaglig

bakgrunn lokalisert på trygdekontorene gjorde denne oppfølgingen.

Individuelle løsningsrettede samtaler

De som ble fordelt til tiltaksgruppen fikk tilbud om individuelle samtaler med psykolog i

prosjektet (opp til 5 samtaler i utgangspunktet). Samtalene er grunnleggende

løsningsfokuserte. Dette innebærer at vi sammen med den sykemeldte har hovedfokus på

ønsker, drømmer, muligheter og ressurser. Samtidig er vi opptatt av å møte folk der de er, ved

å være åpne for å snakke om det som ligger den enkelte på hjertet. Det er også ” lov” å snakke

om problemer, men vi vil ikke gå inn i mer omfattende terapeutiske prosesser med de som


37

kommer til samtaler. Eventuelt vil prosjektet kunne bistå i forhold til viderehenvisning ved

behov for ytterligere oppfølging.

Hvis den sykemeldte selv ønsker det vil vi også kunne være med på enkeltsamtaler med

aktuell arbeidsgiver eller lege. Dog med en bevisst grenseoppgang i forhold til å bli en part i

konflikt eller komme i en form for konsulentrolle. Trygdekontoret vil bli informert om antall

samtaler som finner sted og om eventuelle tiltak i forbindelse med arbeid eller trygd. Utover

dette vil vanlig taushetsplikt gjelde.

” Veien-videre-kurs”

” Veien - videre - kurs” ble utviklet og prøvd ut i piloten. Kurstilbudet er delvis bygget rundt

et løsningsrettet konsept (LØFT-grupper) som er utviklet av psykiater Ben Furman og

psykolog Tapani Ahola fra Finland. Materialet er oversatt og tilrettelagt av prosjektet (se

vedlegg). I ulike pilotstudier har kvalitative evalueringer av gruppebaserte tilnærminger for

disse målgruppene tidligere vist at tilbudene oppleves som nyttige for deltakerne (8;27).

Prosjektet er samlokalisert og samarbeider med Aetat arbeidsrådgivning som er et

eksisterende offentlig tilbud med relevant kompetanse som i hovedsak skal gi tilbud til

personer under yrkesmessig attføring. Dette gir mulighet for å gi tidlige tilbud om bistand fra

disse fagfolkene. Dette vil kunne være aktuelt for de av prosjektets brukere som sikter seg inn

mot attføringssystemet.

Vi har i løpet av pilotperioden gjennomført ett ”Veien-videre-kurs” med 13 deltakere.

Kurstilbudet har bestått av syv samlinger, en gang à 3,5 timer per uke. Hver samling har

bestått av to hoveddeler; første del har vært fellessamling under ledelse av to av prosjektets

psykologer, med fokus på allmennmenneskelige problemstillinger og temaer i tilknytning til

det å være sykmeldt. Den andre hoveddelen har bestått av selvstyrte smågrupper bygget rundt

et løsningsrettet konsept (LØFT-grupper, se vedlegg) som er utviklet av Ben Furman (16).

Fellessamlinger

Formålet har vært bevisstgjøring og innspill i forhold til det å mestre en hverdag som

sykmeldt, med de utfordringer og vanskelige valg som det innebærer. Hensikten har også vært

å bidra til en bevisstgjøring rundt eget selvbilde, og se hvor en selv står i relasjon til andre.

Vi har knyttet temaene til det allment menneskelige, og valgte bevisst å unnlate å ta hensyn til

ulike diagnosegrupper. Dette gjorde vi utfra en tanke om at det å være langtidssykmeldt i seg

selv er en situasjon som gir eksistensielle utfordringer, og ofte påvirker selvfølelse og

mestringsopplevelse uansett begrunnelse for sykmelding.


38

Følgende temaer har vært aktuelle og i fokus ved bruk av miniforelesninger, løsnings-

fokuserte samtaler, setningsfullførelse, fantasireiser og rollespill. Vi planlegger å lage en

grundigere beskrivelse av hva vi gjør.

• Bli kjent

Deltakerne ble introdusert for hverandre ved bruk av humoristiske øvelser som vi opplevde

skapte en umiddelbar god atmosfære og opplevelse av kontakt . Deretter grupperte de seg

fysisk på ”øyer” oppkalt etter hva de ønsket hjelp til; for eksempel ”Ønsker økt kontroll over

indre uro” eller ”Ønsker å hente inn nye krefter” . Hver deltaker ble også intervjuet rundt sin

situasjon og sine ønsker for kurset. Mange fortalte åpent om sin situasjon, noe som bidro til å

skape en tett og nær stemning.

• Selvfølelse

Kurslederne presenterte tre aspekter ved selvfølelse:

1. betydningen av selvaksept

2. å være aktør gjennom å tørre å stole på egne erfaringer og opplevelser

3. selvfølelse som prosess, noe som påvirkes og kan utvikles gjennom hele livet

Deretter jobbet deltakerne med en diskusjonsoppgave og med en konkret øvelse i

bevisstgjøring rundt egen selvfølelse.

• Kommunikasjon

Temaet kommunikasjon ble knyttet til det å tørre å være synlig, og å sette grenser for seg selv.

Vi tok utgangspunkt i at det å være seg selv bevisst og ta egne følelser, tanker og behov på

alvor, stiller en i posisjon til å fremstå som tydeligere i relasjon til andre. Temaet har vi til en

viss grad relatert til kommunikasjon med arbeidsplass og arbeidsgiver.

• Håndtering av konflikter

Ble et tema fordi deltakerne uttrykte et ønske om en videreføring av samlingen hvor tema var

”Kommunikasjon” . En miniforelesning ble holdt rundt temaet konflikt versus uenighet.

Øvelser/rollespill og samtaler ble brukt for å reflektere rundt hvordan man selv kan bidra til å

løse en konflikt. Det å tilkjennegi egne ønsker og forventinger kan bidra til å unngå eller løse

konflikt, samtidig som det å lytte og søke å forstå den andres perspektiv også blir vesentlig.

• Symptomer som ressurs


39

Hvordan man kan man forstå ulike fysiske og psykiske symptomer på en annen måte enn som

sykdom, og hva det innebærer å ta kroppens signaler på alvor. Hva innebærer det å leve med

smerte og andre fysiske symptomer.

• Utfordrende valg

Valg ble omtalt utfra et eksistensielt perspektiv i en miniforelesning. Det å velge er

utgangspunkt for handling, og det å ha ønsker og drømmer er viktig for å se valgmuligheter.

Videre ble det reflektert rundt hva som kan hindre oss i å ta valg, og hvilke psykologiske

prosesser som kan gjøre det vanskelig å velge. Det ble fokusert på hvordan man kan gi seg

selv støtte når man står ovenfor store og små beslutninger. Deltakerne intervjuet og ga

hverandre feedback i par.

Løftgruppene

Deltakerne ble tilfeldig delt inn i mindre grupper (4 personer i hver gruppe). Gruppene ble

introdusert til Ben Furmans løft-gruppe-metodikk, med tilhørende arbeidsbok (se vedlegg).

Hver deltaker fikk utdelt sin egen arbeidsbok. Boken gir en steg for steg anvisning av en

gruppeprosess, hvor deltakerne inviteres til å formulere et personlig mål og over tid

konkretisere dette i handlinger. Videre oppmuntres de aktivt og systematisk til å både gi og

motta støtte og ros fra de andre gruppemedlemmene.

Hensikten med smågruppene har vært at deltakerne blir mer bevisst egne mål og bygger opp

tro og motivasjon med hensyn til å nå sine mål.


40

Resultater fra pilotundersøkelsen

Perioden fra mars til desember 2001 ble definert som en pilotundersøkelse for å øke sjansene

for at vi i hovedevalueringen måler hva disse tiltakene faktisk innebærer når de er i drift og

ikke når de er i en oppstart- fase. Piloten ble også brukt til å prøve ut og ferdigutvikle tiltakene

og få tilbakemeldinger fra brukerne på om dette var nyttig. Et annet viktig moment i piloten

var å få testet prosedyrene for inklusjon og randomisering av deltakerne til kontroll og

tiltaksgruppe. Det vi til slutt så som det viktigste resultatet fra piloten var andelen vi nådde

fram til og hvor mange som benyttet seg av tilbudene i prosjektet.

Hvem var med?

Totalt 326 personer ble inkludert i piloten. Av disse var 165 i tiltaksgruppa og 161 i

kontrollgruppa. I tabellen under gir vi en oversikt over fordelingen på de ulike

diagnosegruppene. Av disse hadde 177 psykiske problemer mens 149 hadde muskel-

Tabell 3: Fordeling til tiltaks- og kontrollgruppe for deltakerne i pilot

Allokkering TotalDiagnose Tiltaksgruppe Kontrollgruppe

1 1 1Psyk Slapphet/tretthet/utilpasshet 7 10 17prob Generelle sympt/plager 1 1

Følelse angst/nervøs/anspent 5 3 8Akutt stress/sit betinget ubalanse 9 9 18Følelse nedfor/nedtrykt/deprimert 10 12 22Langvarig/kronisk alkoholproblem 1 1Psykiske sympt/plager 2 3 5Angstilstander/angsnevrose 3 1 4Depressiv tilstand/neurose 49 42 91Nevrasteni 1 4 5Nevrotiske tilstander 1 1Personlighetsforstyrrelser 1 1Psykiske sykd 2 1

Musk.- Nakke sympt/plager eks hodepine 2 2skj. Rygg sympt/plager 3 4 7prob Korsrygg sympt/plager eks prolaps 1 1

Skulder sympt/plager 1 1Håndledd sympt/plager 1 1Hofter sympt/plager 2 2Kne sympt/plager 1 2 3Muskelsmerter/fibromyalgi 4 2 6Sympt/plager uspes muskler 1 1Infeksjoner 1 1Forstuing/forstrekning/andre ledd 1 1Skader i musk/skj system 1 1Nakkesyndrom inkl cervicalcolumna 7 10 17Ryggsyndromer uten utstråling 5 10 15Erverv deform rygg/skoliose/kyfose 1 1Mellomvirvel skiveskade smerteutstråling 17 24 41Revmatoid artritt/andre revm sykdommer 1 1Skuldersyndromer/tendinitt 15 13 28Tennisalbue/osteotenditt/tendinitt 7 6 13Akutt menisk/skade ligament kne 2 2Kroniske kneproblemer 1 1Musk-skj-syst/bindevev sykd 1 2 3

Total 165 161 326


41

skjelettlidelser. Den hyppigst forekommende diagnosen var depresjon (28%).

Det var nesten dobbelt så mange kvinner i utvalget (se tabell). Langt større andel av kvinnene

har psykiske problemer som sitt hovedproblem. Blant mennene er det flere med muskel-

skjelletlidelser.

Psykiske plager M uskel- skjelletlidelser Total

Kvinner 127 (39%) 85 (26%) 212 (65%)

Menn 51 (16%) 63 (19%) 114 (35%)

178 (55%) 148 (45%) 326 (100%) Tabell 2 - deltakere pilot 2001

Noen personer skulle ikke vært inkludert (feil diagnoser) og andre har flyttet i løpet av

prosjektperioden. Dette gjør det vanskelig å samle inn informasjon om disse personene (dette

vil ikke bli noe problem i hovedstudien). Det er sannsynlig at et flertall av disse ikke er

aktuelle brukere av prosjektets tilbud. Dette omfatter totalt 27 personer. Disse er tatt ut av

beregningene under.

Bruk av tiltakene

Av de 138 som var aktuelle og fikk tilsendt skriftlig tilbud om å benytte tiltakene i prosjektet

nådde vi litt over halvparten på telefon, 29 (21%) kom enten på møte eller til samtale på

trygdekontoret og 15 personer (10,9%) benyttet tilbudene om oppfølging fra prosjektet. For å

få nok deltakere på kursene rekrutterte vi inn en del sykmeldte fra andre trygdekontorer.

Tilbake til arbeid

Ved årsskiftet 2001/2002 var omtrent halvparten av de som hadde benyttet tilbudene om kurs

eller samtaler tilbake i jobb. Vi vet ikke om dette er bedre enn forventet i og med at vi ikke

har noen gyldig sammenligningsgruppe for de som benyttet tilbudene. Vår oppfatning er at

mange av deltakerne hadde alvorlige helseproblemer og ikke kan sammenlignes med

gjennomsnittet. I hovedstudien vil vi trekke lodd blant de som ønsker oppfølging (halvparten

får tilbud, halvparten får ikke). Dermed får vi en god sammenligningsgruppe.

Telefonoppfølging blant 40 av de 165

På høsten 2001 gjorde vi en grundigere telefonrunde blant de som fikk tilbud for å finne ut

mer om hvorfor så få benyttet tilbudet.

Vi fikk til sammen 41 navn etter to runder med utsendte info-brev fra de tre trygdekontorene.

I ringerundene forsøkte vi å kontakte de som vi vet har fått brevet, men som ikke ga respons.


42

Står ikke oppført i opplysningen 12

Forsøkt ringt 29

Svarer ikke ved 2-3 forsøk: 8

Oppnådd kontakt: 21

Av de 8 som ikke svarer på telefonen kan vi muligens anta at noen ikke svarer fordi de har begynt å jobbe. Vi har ikke forsøkt å ringe etter arbeidstid.

De 29 ga følgende respons:

Trenger ikke tilbudet fordi * er tilbake på jobb: 8 * har annet behandlings eller oppfølgingstilbud 6 Til sammen 14

Hadde ikke fått kontakt hvis vi ikke hadde ringt: * avtaler samtale pr telefon: 2 * vil vurdere samtale eller kurs: 3 Til sammen 5

Årsaker til at folk ikke tar kontakt selv er språkproblemer (snakker ikke norsk), hadde glemt

brevet, men er muligens interessert ved nærmere ettertanke, trodde det bare var for fullt

sykmeldte, hadde ikke mottatt brevet ennå, treg postgang.

Ved å kontakte 29 personer ble 5 rekruttert til prosjektet. I tillegg så vi at dette er informasjon

som kan være viktig for å utvikle tiltak som retter seg mot sykmeldte. Et annet åpenbart

poeng er at så mange ikke er mulig å finne fram til. Hvis dette er representative tall burde det

være store forbedringspotensialer når det gjelder å ha operative telefonnummer til sykmeldte.

Kvalitativ vurdering av ” Veien-videre-kurs” Det å se på forskjeller i sykefravær mellom tiltaks- og kontrollgruppe når så få benytter de

aktive tiltakene gir ingen mening. Vi har derfor prioritert å intervjue så mange som mulig av

deltakerne på kursene vi har holdt for å få fram de sykmeldtes opplevelser av hvordan dette

tilbudet har fungert og betydd for dem.

Formålet med denne del-undersøkelsen har vært å få fram et bredest mulig spekter av

opplevelser deltakerne har hatt av de første Veien-videre kursene. Prosjektet trenger tilbake-

meldinger fra deltakerne som kan gi muligheten til å forbedre tilbudet i fortsettelsen av

hovedprosjektet. Intervjuene ble gjennomført av prosjektleder. Fjorten av tyve spurte sa ja til

å bli intervjuet. Totalt ble tretten personer intervjuet. Det er vanskelig å vite om det er tilfeldig

hvem som samtykket i å delta. I en undersøkelse som dette er ikke målet å produsere data som


43

kan generaliseres til alle sykmeldte. Målet er å si noe om de opplevelsene disse deltakere

hadde i løpet av kursperioden.

Oppsummering: de fleste opplevde at fellesmøtene fungerte slik de hadde forventet og fant

temaene svært nyttige og relevante i deres situasjon. Det ble benyttet en smågruppemetodikk

(se egen beskrivelse av LØFT-grupper) der deltakerne ble gruppert i mindre grupper for å

jobbe med individuelle mål. Denne delen opplevde alle som støttende, men noen (fra det

første kurset) fant det for lite strukturert og det ble tydelig at det trengs mer veiledning og

støtte fra kurslederne. Dette ble forbedret i det andre kurset.

Mange av deltakerne forteller at de har gjenopptatt kontakten med arbeidsgiver i en eller

annen form og at dette er et tema har det vært brukt mye tid på underveis i kurset. Samtidig er

det viktig for dem at de ikke har opplevd noe press for å gå tilbake til jobben fra kurslederne.

Alle deltakerne som ble intervjuet opplevde at kurset fungerte svært godt sosialt sett. De fikk

en opplevelse av samhold og av å være i samme båt. Alle opplevde støtten fra de andre som

svært verdifull. Samtlige ga uttrykk for at et slikt tilbud i sykmeldingsperioden var verdifullt

og at det burde være tilgjengelig for alle som ønsker det.

Noen syntes kurset i for liten grad gikk inn på temaer de følte behov for å vite mer om, for

eksempel rettigheter overfor arbeidsgiver. Dette viser viktigheten av at deltakerne får presisert

at det er mulig å få individuelle samtaler i tillegg til kurset og at prosjektet samarbeider med

Aetat arbeidsrådgivning, som har svært god oppdatert kunnskap om disse tingene.

Alle deltakerne som ble intervjuet opplevde framgang i forhold til sine personlige

målsettinger i løpet av kursperioden.

Spesielle ting deltakerne trekker fram

På spørsmålet om det var noe spesielt de festet seg ved var reaksjonene ulike, men det var

flere som delte opplevelsen av at den første gangen hadde vært helt spesiell; ” Det var noen

lapper på gulvet og så skulle folk plassere seg på det stedet de hørte hjemme. Det tror jeg

ruska opp og rørte ved en del folk. Plutselig var de nødt til å ta et ståsted. Og det i nærvær av

folk som var totalt ukjente. Det var sånn... det var nesten salvesesfullt altså, en helt utrolig

opplevelse. Det var mye trøst og klapp på skuldra og lommetørklær og i det hele tatt. Det var

en fantastisk start.”

Viktigheten av å være tydelige på at både kurs og samtaler er tilgjengelig, kom fram ved

enkeltopplevelser som gikk på at innholdet i kurset ble for lite rettet mot emner som enkelte


44

hadde spesielt behov for å gå grundig inn i. Kurset gir lite rom for å gå inn personlige

prosjekter, disse ivaretas bedre i smågruppene eller i enkeltsamtaler.

Samme båt

Alle deltakerne som ble intervjuet opplevde at kurset fungerte svært godt sosialt sett, de fikk

en opplevelse av samhold, av å være i samme båt. De rapporterte stor verdi i den støtten de

fikk fra de andre deltakerne. En sa det på denne måten; ” Og snakke om og komme inn på de

samme lidelsene og sånne ting. At; ” jeg er ikke alene om dette her” . For man føler det nesten

sånn når ikke et eneste menneske skjønner hva du snakker om; det brenner i knærne dine og

sånn, ikke sant? Jeg skjønner at folk ikke skjønner det.”

Ulike helseproblemer

De aller fleste opplevde det naturlig og riktig at deltakerne hadde ulike typer helseproblemer.

Det kan se ut som deltakerne oppfattet sammensetningen av gruppa ulikt avhengig av hvilken

type helseproblem de hadde. Samtidig kan det virke som oppfatningen av dette endret seg i

avhengig av hvor lenge de hadde vært sykmeldt. Det kan virke som de med lange

sykehistorier har mer av identiteten sin knyttet til sykdommen og dermed var de mer opptatt

av type helseproblem.

Ja, for det var jo mange med fibromyalgi som sikkert hadde ville funnet det lettere å snakke

om mål sammen, for de har nærliggende problemer og kanskje er det noen som har kjempe-

problemer med stress, sånn som jeg, og i det hele tatt; det kunne blitt gjort mer sånn at du

hadde følelsen av at matnytten var større rett og slett.”

Mål

Alle som ble intervjuet opplevde vesentlig personlig framgang i forhold til sine personlige

målsettinger i løpet av kursperioden. Om dette kommer som et resultat av kurset er det ikke

mulig å si noe om. Noen opplevde at de satte seg for høye mål, og ble skuffet da de ikke

nådde dem. Dette har nok mye å gjøre med oppfølgingen i de mindre gruppene, og bør bli

bedre ved neste gjennomføring.

Mestring

En overraskende observasjon var at de som ble intervjuet fortalte lett om hva de hadde gjort

for å nærme seg sine mål. På spørsmålet; ”Hva har du gjort for å jobbe deg opp dit du er nå?”

svarte en;


45

” Innmari merkelig, men jeg har snart hatt det et år da, så jeg begynner å lære meg å leve

med det. Og det er kanskje det jeg må, lære meg å leve med det de smertene og finne ut av det

og gjøre det beste ut av det. Jeg er ikke alene her i verden som lever med smerter. Det er det

mange som gjør” .

Min erfaring med å stille denne typen spørsmål er at mange har lett for å legge æren for sin

framgang til andre personer eller hendelser utefor dem selv. Disse deltakerne forteller lett og

konkret om egen mestring. Hvis kurset har bidratt til dette er det et vesentlig bidrag.

Forandring

Hvordan deltakerne opplevde sine egne endrings- strategier viste stor variasjon og ga verdifull

informasjon om betydningen av å spørre deltakerne om dette tidlig i kurset.

En beskrev det på denne måten: ” Forandringer i livet mitt, det drøfter jeg med meg sjøl. Og

noen ganger, hvis det ikke er for heavy, så snakker jeg selvfølgelig med andre om det”

En annen beskriver sin prosess på denne måten; ” Det kurset har virkelig åpnet øynene mine,

men det om et år er det, eller om jeg tilbake i jobben min vet jeg virkelig ikke. Hvor lang tid

tar det da før jeg blir syk igjen? Men det har vært en fruktbar tid, det har det vært, og det har

åpnet meg for mange muligheter. Ting som har sittet inne som jeg har aldri har tenkt på at

jeg kunne bruke, for jeg har ikke hatt tid. Har jobbet helger, hatt med meg jobb hjem, alt har

dreid seg om jobben min, omtrent døgnet rundt.”

Opplevelse av kontroll

Underveis i kurset ble deltakerne spurt om å plassere seg selv på en skala fra 0 til 10, der 0

står for ”Problemet kontrollerer meg” og 10 står for ”Jeg kontrollerer problemet” . Som gruppe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

mai.01 jun.01 jul.01 aug.01 sep.01

Jeg kontrollerer problemet

Problemet kontrollerer meg

Alle deltakere


46

har de beveget seg fra 3,5 til litt over 6 fra mai til september. Det kan selvfølgelig godt hende

at denne utviklingen hadde skjedd uavhengig av kurset. Dette er en av de tingene vi vil vi

kunne si mer om etter at vi har gjennomført hovedstudien.

Hva ønsker kurslederne å gjøre annerledes neste gang?

Kursledernes inntrykk av stemning og det sosiale livet i storgruppa var helt i tråd med hva

deltakerne rapporterte i intervjuene: fra første kursgangen utviklet det seg en god stemning,

hvor praten gikk lett både i pauser og når de var samlet i plenum. Mange var ganske åpne og

personlige og feedback folk ga hverandre var gjennomgående preget av velvilje og støtte.

Imidlertid har de konkludert med at de bør gjøre noen endringer mht både struktur og innhold:

1. Fokus på tema vs fri samtale

De ga mye rom til fri assosiativ samtale i storgruppa. Fordelen ved dette er at folks

”pratebehov” ble tilfredsstilt samt at det bidro til deling av erfaringer (samme båt følelsen).

Ulempen var at plenumssamtale ofte spiste seg inn i den tiden som egentlig var planlagt til

strukturert innledning og øvelser rundt dagens tema. Noen av deltakerne engasjerte seg alltid i

plenumssamtaler og hadde rimeligvis utbytte av dette. Andre falt av lasset og ble mer sittende

og vente på at dagens tema skulle komme i gang.

Ved neste kurs vil kurslederne gjøre disse endringene:

• Ha mer struktur på tiden ved å gi en avgrenset tidsperiode (for eksempel 15 minutter) til

fri diskusjon i plenum, og så bryte av og gå videre i programmet når tiden er ute. Det er

viktig at deltakerne blir fortalt at det er slik det vil bli, slik at ingen føler seg avspist eller

avvist.

• Noe av diskusjonen kan foregå i par og på den måten involvere alle i større grad

• Tillate assosiasjoner og innspill som vedrører tema, men stoppe eller unnlate å følge opp

ting som tar fokus bort fra tema. Igjen er det viktig at det blir informert om at slik vil det

bli gjort.

• Det bør lages en tydeligere plan over temaer og hvilke datoer de kommer slik at det

signaliseres klarere hva som skal gjennomgås.

• Viktig at det fortsatt er rom for å snakke i plenum og komme med innspill, men det må

struktureres mer i tråd med punktene over.

2. Igangsetting og oppfølging av løft-gruppene:


47

Det ble brukt noe tid på fellessamlingen den første kursgangen til å snakke generelt om

løsningsfokusert tenkning og om løft-gruppemetodikk spesielt. Deretter overlot de gruppene

til seg selv, bortsett fra at de kunne hentes inn ved behov. Dette gjorde de i tiltro til at

arbeidsboken i seg selv ville holde gruppene til "oppskriften" og at arbeidet i gruppene vil gå

best av seg selv uten vår innblanding. Det viste seg at mange synes det var vanskelig å finne

et egnet personlig mål å jobbe med og at det ble for krevende for gruppene å følge

metodikken på egen hånd.

De vil bruke mer tid innledningsvis på å snakke om løsningsfokusert tenkning generelt og

løft-gruppe metodikken spesielt. De vil særlig fokusere på betydningen av mål og

betydningen av å støtte hverandre og på den måten "tone" deltakerne inn på det de skal gjøre i

smågruppene.

Videre vil smågruppene være fysisk plassert i det store fellesrommet, hvor de selv er tilstede

slik at de kan gå rundt og bistå og oppmuntre gruppene underveis.

Det faktum at kurslederne selv i løpet av høsten har vært på tre-dagers-kurs med Ben Furman

i reteaming metodikk, har i høy grad bevisstgjort dem på hvordan gruppene trenger å bli fulgt

opp for å komme inn i en god løft-prosess.

3. Temavalg

Deltakerne på kurset hadde på forhånd fått presentert en meny av temaer som det ble sagt at vi

ville bruke på kurset. Mange hadde imidlertid fått inntrykk av at vi ville dekke hele menyen,

og savnet derfor enkelt temaer ved kursets avslutning, for eksempel stressmestring.

Flere ga muntlig uttrykk for at kursets fokus på selvfølelse hadde vært nyttig og at det godt

kunne vært mer av dette.

I fortsettelsen ønsker vi å ha temaet selvfølelse som en rød tråd gjennom kurset, på den måten

at andre temaer som kommunikasjon, konflikthåndtering, ritualer og rytme etc. knyttes opp til

selvfølelse. Vi vil ved kursets oppstart lage en plan for kurset med hvilke temaer vi kommer

til å behandle på hvilke datoer, slik at deltakerne vet mer hva de har å forholde seg til.

Kursledernes hovedinntrykk er at deltakerne i løpet av kurset har fått økt sin bevissthet knyttet

til egen fungering og at de har hatt utbytte av støtten kurset har gitt dem. Vi som kursledere

har gjort mange erfaringer som vi tar med videre til neste kurs i form av forbedringer.


48

Prosessevaluering

Underveis i prosjektperioden ble det gjort en serie kvalitative intervjuer med prosjekt-

medarbeidere, konsulenter fra trygdeetaten og trygdesjefer ved prosjektkontorene.

Prosjektleder og prosessevaluerer har jobbet tett sammen i perioder og utvekslet erfaringer og

ideer med hverandre.

Dette ble gjort for å få innsikt i hvordan de involverte oppfattet tiltakene, om de ble

gjennomført etter intensjonen og for å få innspill som vil bli nyttige videre. Forsker Simon

Innvær har fulgt, analysert og oppsummert prosessen i prosjektet så langt. Han har vært med

på mange av møtene både på Folkehelsa, i styringsgruppa og i samarbeids- og

oppsummeringsmøter med de som driver prosjektene. Den metodiske tilnærmingen vil

hovedsakelig baseres på kvalitative intervju og en omfattende deltakelse i møter.

Bakgrunnen for en prosessevaluering

Ettersom Seksjon for helsetjenesteforskning ved Folkehelsa har gjort mangeårige erfaringer

med å gjennomføre komplekse, skreddersydde intervensjoner, så har det vist seg at det å drive

frem selve intervensjonen er svært arbeidskrevende. Å reflektere over hva som skjer

underveis, undersøke deltakerenes forståelse og praksis, for om mulig å korrigere kursen, har

det vært vanskelig å få tilstrekkelig tid til. Denne prosessevalueringen er et første forsøk på å

sette av ressurser og tid til å underveis kartlegge de prosessene som foregår i prosjektet slik

deltakerene selv oppfatter prosessen. Dette vil gjøre det lettere både å tilpasse prosjektet

underveis og å peke på og sikre at det som fungerer, og det som ikke fungerer, blir fulgt opp

og løst på beste måte.

En prosessevaluering vil søke innsikt i hva som ligger bak de eventuelle effektene som vil

vise seg etter resultatene av studien.2 En studie av om et helse-tiltak har en effekt eller ikke,

gir ikke i seg selv noe informasjon om hvorfor dette tiltaket har en effekt eller ikke. For å få

tak i hvorfor, så må selve tiltaket studeres mer nøye, der de som gjennomfører tiltaket må

studeres og gi informasjon om hva som har skjedd. Vi vet noe om utfall/effekt, men lite om

hvorfor og på hvilken måte noe har effekt. Dette kan hjelpe til med å forklare hvorfor noe har

eller ikke har en effekt. Når et tiltak består av flere komponenter, så vil en evaluering av

prosess være spesielt viktig, fordi noen deler av tiltaket kan ha stor positiv effekt, andre deler

kan ha en negativ effekt, men til sammen kan effekten være liten. Prosessdata kan få tak i

2 Se for eksempel A. Oakley og 2000, T. Thorsen M. Mãkãle 1999, M. Q. Patton 1986 og 1998, G. Peersman, S.

Oliver og A. Oakley 1997, M. Scriven 1967, S. Sofaer 1999, K. J. Devers 1999.


49

dette mangfoldet ved et tiltak. En annen grunn til å gjennomføre evaluering av prosess, er at

det ”samme” tiltaket kan være gjennomført i ulike sammenhenger, til ulike tider, eller av ulike

folk. Og dette kan være grunnen til at et tiltak kan være effektivt, mens det ”samme” tiltaket

kan vise ingen eller negativ effekt i en annen kontekst, på et annet tidspunkt eller med andre

medarbeidere. Dersom prosessen bak begge disse to ” like” studiene blir evaluert, så vil det

være mulig å sammenligne disse på en måte som kanskje kan gjøre det mulig å komme

nærmere svaret på hvorfor ” like” studier har ulike effekt. Viktige spørsmål å stille i slike

studier er for eksempel: Hvordan vurderer og tolker de som gjennomfører tiltaket det

prosjektlederne har lært dem opp til å gjøre? (det er nemlig sjelden at forskerene selv

gjennomfører et helsetiltak.) Har de som gjennomfører tiltaket de samme interessene og det

samme fokus på tiltaket som de forskerene? (det kan få stor betydning for hvilken del av

tiltakene som får mest oppmerksomhet) Har de gjennomført det som det var meningen at de

skulle gjennomføre, eller noe annet? Hvilke problemer oppstod under veis i gjennomføringen

av prosjektet? Hvilke nye muligheter oppstod under veis i prosjektet, og hvordan ble de

taklet? hvilke problem løste de og hvorfor gjorde de det? Ble tiltaket endret i løpet av

intervensjonen og hvorfor? Ble tiltaket på noen måte forsøkt endret, men uten å lykkes?

5.1.1 Problemstillinger Det er spesielt fire spørsmål vi ønsker å utforske gjennom en prosessevaluering. Alle de fire

spørsmålene krever at deltakerene sine egne oppfatninger blir kartlagt:

1. Stemmer vår intensjon med prosjektet med hvordan prosjektet ble gjennomført i praksis?

2. Hva tenker de som gjennomfører tiltakene om prosjektet?

3. Hva mener de som gjennomfører prosjektet om de (eventuelt) ulike effektene i intervensjonsgruppene og kontrollgruppene?

4. Kan og bør intervensjonen tilpasses underveis?

Dette gjøres først i forhold til pilotundersøkelsen, der det er spesielt fem muligheter vi ønsker

kartlegge:

1. Sammenligne vår intensjon med prosjektet med hvordan det er gjennomført i praksis.

• Har prosjektet blitt gjennomført slik vår intensjon var?

• Har de som gjennomfører intervensjonen måttet innføre tilpasninger som vi ellers ikke ville fått tilbakemeldinger om?

• Er det noen deler av prosjektet som er vanskelig eller umulig å få til og som ”bare blir liggende”?

2. Få tilbakemeldinger om hva de som gjennomfører prosjektet tenker om det. De som gjennomfører prosjektet kan selvfølgelig ha bedre ideer enn oss om hvordan dette bør gjøres og eventuelt endres.

• Hvordan/hvorfor ble de rekruttert til prosjektet?

• Hva mener de er positivt og negativt med prosjektet?


50

• Burde prosjektet lagt vekt på andre faktorer?

• Har de tro på prosjektet og hvorfor?

• Er prosjektet tilstrekkelig prioritert på trygdekontoret?

3. Undersøke nærmere hva de som gjennomfører prosjektet mener om de (eventuelt) ulike effektene i intervensjonsgruppene og kontrollgruppene.

• De som er nær brukerene kjenner best til problemstillinger som kanskje bare gjelder for disse trygdekontorene. Det vil muligens korrigere for hvilken overføringsverdi dette prosjektet har til andre trygdekontor.

• Selv om prosjektet viser liten effektforskjell mellom gruppene, så kan det være at en bedre tilpasset intervensjon i neste omgang kunne vise stor effekt.

4. Hvordan kan og bør intervensjonen tilpasses underveis?

• Er det noe vi med forholdsvis enkle grep kan gjøre som vil heve kvaliteten på prosjektet?

• Kan vi lære noe om hva vi bør gjøre annerledes i lignende framtidige prosjekter?

5. Hvordan tenker og arbeider de ulike ledd/nivå som direkte eller indirekte har med prosjektet å gjøre?

• Forskning viser at samarbeid eller toveis kommunikasjon mellom forskere og helsepolitiske beslutningstakere er viktig å få til hvis resultatene av forskning skal anvendes.

• Vi vil sannsynligvis få behov for samtaler/intervju med beslutningstakere på og mellom flere nivå, der styringsgruppen3, Sosial- og Helsedepartementet, rådgivingsgruppen og rikstrygdeverket kan komme med innspill og svar på spørsmål som vi er opptatt av.

• Hva som skjer internt og mellom Folkehelsa, trygdekontorene og Aetat vil i denne sammenhengen sannsynligvis også være viktig å få kartlagt.

5.1.2 Gjennomføringen av prosessevalueringen Til nå er det gjennomført intervjuer med de som har gjennomført pilotundersøkelsen. Det

gjelder to prosjektledere på Folkehelsa, de to prosjektmedarbeiderne/psykologene i prosjektet,

og de tre konsulentene ved trygdekontorene. En fremstilling av intervjuene ble skrevet og

levert til, og kommentert av, de ulike deltakerene. Et møte der alle deltok ble arrangert for å

diskutere funnene, med hovedvekt på fordeler og ulemper så lang, og oppklare eventuelle

misforståelser. Intervjuene varte fra 80-130 minutter.

Etter at tiltaket (hovedundersøkelsen) er vel og godt igangsatt, så vil vi gjennomføre en ny

intervjurunde med de samme personene, da de som allerede er blitt intervjuet vil ha gjort seg

nye erfaringer. Det vil da bli spesielt interessant å se hvordan de ulike deltakerene som

gjennomfører prosjektet over tid utvikler en forståelse av hva de er med på, hva som fungerer

3 Styringsgruppen for programmet ”Samarbeid mellom trygdeetat og arbeidslivet for å

redusere sykefraværet” .


51

og ikke fungerer, og hvordan de mener at prosjektet kan forbedres. Senere vil det trolig også

være nyttig å intervjue en del av de aktørene som er tilknyttet prosjektet, men som ikke er

aktive deltakere, det vil si trygdesjefer, styringsgruppe og rådgivingsgruppen i Sosial- og

helsedepartementet.

5.1.3 Funn så langt i prosessevalueringen Det ble pekt på at prosessevalueringen i seg selv sørger for å løfte frem og holde fast ved

forhold vi alle er klar over, men som det er viktig at noen skriftlig og i møte sørger for å peke

på og gi forslag til hvordan kan løses rent praktisk.

Av de fordelaktige punktene ble det spesielt pekt nytten av å holde fast ved at prosjektlederen

er lett tilgjengelig, at prosjektlederen også i fremtiden er lydhør overfor forslag og

løsningsforslag på praktiske problemer, at valgfrihet, lavterskeltilbud, tidlig intervensjon og

LØFT-metodikken trolig er spesielt gode deler av intervensjonen.

Av barrierene vil vi spesielt vektlegge behovet for å jobbe med usikkerhet knyttet til varighet

av prosjektet, at tilbudet må unngå å bli oppfattet som del av et press for å få folk tilbake i

arbeid, at det hele tiden må jobbes med å motivere legene, at de som tar imot tilbudet og

havner i kontrollgruppa må få et tilbud om tiltaket etter intervensjonen, at forholdet mellom

gruppesamtaler og personlige samtaler må likestilles mer, og at det er viktig å unngå å

pålegge konsulentene arbeid som ikke er del av deres naturlige oppgaver.

5.1.4 Prosessevalueringen fremover Fremover vil det bli lagt vekt på å delta i møter i Folkehelsa og i Styringsgruppa for å holde

tritt med hvordan iverksettingen av selve tiltaket utvikler seg. Det ligger an til store endringer

etter piloten og nye spørsmål vil helt klart bli stilt i neste intervjurunde. Fokus vil også bli lagt

på hvordan identifiserte barrierer og muligheter, fra første intervjurunde, er blitt behandlet i

praksis. Også andre enn de som driver prosjektet vil nå sannsynligvis bli intervjuet.

Ga resultatene fra piloten grunn til endringer i tiltakene før hovedstudien?

Trygdekontorenes oppfølgingsarbeid står sentralt i prosjekt, og vi mener at det er viktig å øke

kunnskapen om hvilke påvirkningsmuligheter trygdekontorene har. Fra mars - november

2001 har vi inkludert 314 personer som har fått invitasjon til informasjonsmøte samtidig med

tilbud om å motta tiltakene i prosjektet. Resultatene fra denne perioden viser at rundt 15%

benyttet seg av muligheten til å komme på informasjonsmøte. I hovedstudien vil vi satse kun

på å følge opp med telefon. Litt over 10% av de som fikk tilbudene om samtaler eller kurs

benytter seg av dem.


52

Den måten vi nå har lagt opp evalueringen på innebærer at vi sammenligner alle som får

tilbudene med alle som ikke får. Når såpass få benytter tilbudene vil vi uansett ikke klare å

vise at tiltakene i prosjektet er gode ved den måten vi har lagt opp evalueringen på så langt.

Etter erfaringene i piloten har vi endret evalueringsplanen for prosjektet fra en stor og relativt

komplisert plan, der vi prøvde å besvare de sentrale spørsmålene i et og samme design, til to

separate og enklere evalueringsplaner som vil gi mer presise svar på de sentrale spørsmålene

prosjektet ønsker å belyse.

Piloten har også vist problemene med å nå fram til potensielle brukere av de tiltakene vi tilbyr

og ønsker å evaluere virkningene av. Dette fører til endringer i rutinene i hovedstudien. Vi vil

vektlegge å følge opp flere ved å ringe opp i etterkant av utsendt informasjon. Omfanget av

denne typen oppfølging er avhengig av ressurser. Vi tror våre funn og erfaringer i denne delen

av prosjektet vil bidra med verdifull kunnskap når det gjelder metoder som bør velges for å nå

fram til sykemeldte.

Erfaringene fra informasjonsmøtene på trygdekontorene har vist at bare 15-20% av de

inviterte benytter seg av disse. Vi velger derfor å gå bort fra disse møtene i hovedstudien. Det

er ikke dermed sagt at det ikke kan være en effektiv arbeidsform for trygdekontorene og et

viktig supplement og alternativ til individuelle samtaler.

Prosjektet har forespurt fem nye trygdekontor i Oslo om å delta i å rekruttere interesserte til

samtaler og/eller veien-videre-kurs. Dette er en konsekvens av at andelen interesserte bare

ligger på rundt 10% så langt. For å gjennomføre evalueringen trenger vi flere interesserte og

vi velger å gå bredere ut for å få til dette. Samtidig vil vi jobbe for å øke opptaksraten. Så

langt rekrutterer prosjektet deltakere fra Røa, Søndre Nordstrand og Hellerud har kommet i

tillegg til de tre vi samarbeidet med i 2001.

De viktigste endringene etter piloten er;

• Alle sykmeldte i de aktuelle diagnosegruppene får skriftlig tilbud om å benytte tilbudene i

prosjektet

• Halvparten av disse blir forsøkt kontaktet per telefon

• De som er interesserte i å benytte tilbudet blir fordelt i en tiltaks- og en

sammenligningsgruppe


53

6 HOVEDPROSJEKTETS EVALUERINGSPLAN Den metoden vi har brukt for å komme fram til tiltakene i hovedprosjektet er litt annerledes

enn det som har vært en tradisjonell framgangsmåte. Ofte har prosjekter gjort en

barrierestudie der hindringer kartlegges og danner utgangspunkt for de tiltakene som velges. I

dette prosjektet har vi også gjort kartlegging av hindringer, men i tillegg har vi gjennomført

en pilotstudie der vi fikk sett hvordan tiltakene fungerer i praksis, noe som har gitt oss en unik

mulighet til å rette opp både tiltakene og evalueringsplan før vi starter hovedstudien.

Hva skjer når vi følger opp et skriftlig tilbud med telefon?

I løpet av piloten ble vi opptatte av at så få velger å benytte tilbudet fra prosjektet. Vi ble

sittende igjen med en del spørsmål som vi gjerne vil finne noen svar på. Har mange sykmeldte

bedre oppfølging enn det vi forventer? Er det de ” riktige” personen vi får tak i, eller er det de

som uansett ville klart seg bra? Er det noe med måten vi henvender oss på som ikke fungerer

bra nok?

For å bidra med økt kunnskap om disse og andre spørsmål gjør vi følgende;

Prosjektet vil henvende seg til inntil 2000 sykmeldte ved 6-7 trygdekontor i Oslo. Halvparten

av disse vil bli forsøkt oppringt av prosjektet. Dette blir både en effektstudie og en måte å

samle inn informasjon om hva de sykmeldte tenker om dette tilbudet. Vi vil få bedre

kunnskap om hvorfor det ikke er flere som benytter tilbudene.

Det vi særlig er opptatte ved å gjøre dette er å finne ut om telefonoppfølging påvirker antallet

som blir med i prosjektet. Det å følge opp skriftlige tilbud med telefon er ikke prioritert som

virkemiddel mange steder i dag. Det kan tenkes at det er en viktig ting å gjøre.

6-10 uker

Sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel skjellet lidelser i Oslo

Kontroll Tiltak (tel)

Hvor mange benytter tilbudene i prosjektet?


54

Hvilke effekter har veien-videre-kurs?

Vi vil ta ut de som ønsker å benytte tiltakene (inntil 200) fra 6-7 trygdekontor i Oslo-området

og deretter fordele dem tilfeldig i to grupper til henholdsvis en tiltaksgruppe og en

kontrollgruppe.

I figuren under er opplegget for evalueringen av denne delen av prosjekts tiltak skissert:

Hvilke resultater ser vi etter?

Deler av datamaterialet hentes fra Rikstrygdeverkets register. I tillegg vil prosjektet utarbeide

og sende ut et spørreskjema til alle deltakerne, både i tiltaks- og kontrollgruppen. Denne

utsendelsen gjøres fra prosjektet. Utfallet av primær interesse er:

1. andelen av arbeidstakere som helt eller delvis har vendt tilbake til arbeidslivet etter ett år

(målt ved trygdedata)

2. gjennomsnittlig antall sykefraværsdager (målt ved trygdedata)

3. livskvalitet (SF-36,v2) målt ved opptak til prosjektet og etter seks måneder (målt ved

telefonintervju/spørreskjema).

4. status (målt ved kontonummer i trygdedata; aktiv sykmelding, rehabilitering, attføring)

Deltakerne vil bli intervjuet i forbindelse med opptak til prosjektet med basis i SF-36 (versjon

2). SF-36 er et standardisert mål på livskvalitet som er mye brukt og hvor validiteten er godt

dokumentert (45;48).

Etter to år kan det bli samlet informasjon om deltakerne fra trygdeetatens registre for å se på

mulige langtidseffekter i forhold til arbeidstilknytning, gjentatt sykefravær, rehabiliteringsløp

eller attføringskarriere.

6-10 uker

Spørreskjema

26 uker:

Spørreskjema

Sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel skjellet lidelser som ønsker

kurs

Kontroll (vanlig oppf) Tiltak (samtaler+kurs)

Sykefravær, livskvalitet, kostnader, bruk av tjenester, tilfredshet


55

Hvordan rekrutterer vi deltakerne?

Deltakerne vil bli rekruttert fra det lokale trygdekontor. En felles rutine til bruk på

trygdekontorene er beskrevet (se vedlegg 2) for å sikre at alle sykmeldte som faller innenfor

rekrutteringskriteriene blir informert om tilbudene. Interesserte personer blir fordelt tilfeldig

til kontroll- og tiltaksgruppe.

Hvor mange skal få tilbudet?

Med en inntaksperiode som strekker seg over 15 måneder, vil pasienter innenfor inklusjons-

kriteriene fra trygdekontorene bli omkring 50 i hver gruppe (totalt 200, se figur). Vi beregner

at vi med denne utvalgstørrelsen for sammenligningen mellom ’ tiltaks-’ og ’kontroll-gruppen’

har akseptable muligheter for å oppdage forskjeller mellom gruppene.

Analyser

Hovedanalysene vil estimere intervensjonens effekt på:

• andelen av arbeidstakere som helt eller delvis har vendt tilbake til arbeidslivet etter ett år

(målt ved trygdedata)

• gjennomsnittlig antall sykefraværsdager (målt ved trygdedata)

• avklaring (målt ved spørreskjema, andre relevante kilder)

• livskvalitet målt ved SF-36, versjon 2, målt ved telefonintervju/spørreskjema

Selv om hensikten med de primære analyser er å teste hovedeffekten av intervensjonen, vil vi

analysere eventuelle interaksjoner mellom intervensjonen og følgende faktorer:

1. Tidligere registrerte sykmeldingsperioder med psykiske problemer /muskel- skjelett

problemer (målt ved trygdedata)

2. Yrkesbakgrunn og utdannelse (målt ved spørreskjema etter 26 uker)

3. Annen behandling for problemene (målt ved spørreskjema etter 26 uker)

4. Tilfredshet med oppfølgingen

Utvalgsstørrelsen er beregnet for primæranalysene og er ikke stor nok til å påvise potensielt

viktige forskjeller i effekter for faktorene listet over. Disse analysene må derfor ses på som

eksplorerende.


56

Etikk og godkjenning

Prosjektet følger signalene fra Rehabiliteringsmeldinga ”Ansvar og meistring” (42). Den

sykmeldtes egne vurderinger, eget ansvar og muligheter for å beholde kontrollen over det som

skjer er grunnleggende etiske hensyn for prosjektet. Vi har som utgangspunkt at de tiltakene

vi vil prøve ut er frivillige tilbud som skal være nyttige for den enkelte og at vi ikke skal

utsette folk for negative påkjenninger. Vi vet ikke om de tiltakene vi tilbyr er bedre enn

dagens praksis og det er dermed rettferdig å fordele deltakerne tilfeldig til tiltaks- og

kontrollgruppe.

Pilotundersøkelsen inneholdt de samme tiltakene, og ble søkt og godkjent av Regional komité

for medisinsk forskningsetikk.

Samtykke fra den sykmeldte

Alle som besvarer utsendte spørreskjema vil samtidig bekrefte at de ønsker å delta. Alle som

får tilsendt spørreskjema vil få anledning til å reservere seg fra deltakelse uten å måtte oppgi

noen grunn.


57

7 FORELØPIG OPPSUMMERING Hva betyr det at såpass få benytter tilbudene i prosjektet? Det er vanlig at nye tilbud trenger

innkjøring for å innarbeide en posisjon. Det kan også tenkes at tilbud som gis av

trygdekontoret ikke klarer å få noen god status i store deler av brukergruppene. Kanskje har vi

enda ikke funnet riktig måte å markedsføre tilbudet på? Det er også viktig å spørre om 10-20

prosent er mye eller lite. Hvis det er mulig å nå 10% av sykmeldte ved å gi denne typen tilbud

og det viser seg å ha god effekt, er dette et vesentlig bidrag. Vi minner om at det for eksempel

er over 50.000 sykmeldte med psykiske problemer i Norge hvert år. Hvis denne typen tiltak

kan bidra til å redusere utstøtning fra arbeidslivet for 5000 av disse, har dette stor verdi, både

menneskelig og samfunnsøkonomisk.

Et mestringsorientert hjelpesystem, er det mulig og ønskelig?

Et salutogent fokus (4) er en motsats til det patogene. Mestringserfaringer og individets

ressurser og kompetanse får ved dette perspektivet en minst like stor og helst større del enn

sykdoms- og problembeskrivelser.

Rehabiliteringsmeldinga (42) har en lovende tittel: ”meistring og ansvar” . Ved å synliggjøre

og utvikle mestringskompetanse hos det enkelte individ vil offentlige hjelpesystemer bli mer

ydmyke, mindre invaderende og mer nyttig for brukerne. Det er faktisk mulig å tenke at de

personene som har og har hatt en sykdom eller en type problem vet en del om hva som

fungerer og hva som ikke fungerer og at de dermed selv kan bestemme de viktigste målene

for sin egen rehabilitering (21). I et system hvor ansvar og mestring skal stå som overskrift

må det bli en økt vektlegging av brukerens vurdering av tjenestenes innhold.

Videreføring av kunnskapene fra prosjektet

Det som alltid er det store spørsmålet i all forsøks- og utviklingsarbeid er ”hvordan skal

eventuelt positive resultater innpasses i det eksisterende systemet?” . Kanskje det er riktig å

begynne i den andre enden i tilfellet sykefraværsoppfølging? Hvis regelene, rutinene og

aktørenes ulike roller og tilbud er uklare, må det kanskje først og fremst gjøres en politisk og

forvaltningsmessig opprydding rundt regelverk, roller og koordinering? Slik det er i dag er det

i beste fall svært få som helt skjønner hva som skjer på dette feltet. Behovet for

ansvarliggjøring, tydeliggjøring og forenkling i området sykefraværsoppfølging og

bedriftsintern og offentlig attføring er slående. Det arbeidet som nå pågår med vurdering av et

mer samlet tjenestetilbud er derfor svært viktig.

Prosjektet har i perioder merket den svært vanskelige situasjonen på de trygdekontorene vi har

samarbeidet med. Hvis ikke ressursene prioriteres slik at førstelinjen opprettholder et visst


58

minimum når det gjelder bemanning og kompetanse har det liten hensikt i å prøve å sette i

gang tiltak med trygdekontorene som base.

” Kjøp av helsetjenester” for sykmeldte med psykiske problemer

Sandman-utvalget (2) gikk inn for å benytte kjøp av helsetjenester som et nytt virkemiddel for

personer med psykiske problemer. Det ble forutsatt at ordningen er lønnsom ved at sykmeldte

raskere kommer tilbake i jobb. De antydet gjennomføring av prøveprosjekter i et begrenset

antall fylker.

Etter at innstillingen fra utvalget kom i september 2000 så vi raskt at mye av innholdet i

prosjektet er helt på linje med det som skisseres der. Tiltakene det kan kanskje bli lettere

salgbare og føre til større bruksfrekvens hvis vi definerer dem som kjøpte tjenester. Det vil

også kunne gi klarere henvisningsrutiner mellom trygdekontor og prosjektleverandørene,

legene blir nødvendigvis en integrert aktør i prosjektet, det blir større generaliserbarhet etter

prosjektets slutt, det blir enklere (og et poeng i seg selv) å inkludere andre leverandører av

oppfølgingstjenester og vi vil få et viktigere prosjekt der resultatene kan gi bedre grunnlag for

framtidige politiske beslutninger på området.

Opptrappingsplanen for psykisk helsevern

Opptrappingsplanen for psykisk helsevern (41) forslår øremerkede midler til å gi 4000

personer et tilbud som fører i retning av yrkeslivet. Det er ikke urimelig å argumentere for at

det også burde prioriteres å målrette tiltak mot sykmeldte. Bruken av disse ressursene bør

evalueres for å bidra til å øke kunnskapen om virkningsfulle tiltak som kan benyttes i forhold

til disse målgruppene.

Sammenslåing av tjenester

Det vil i løpet av 2002 bli utarbeidet en Stortingsmelding om muligheter for sammenslåing av

deler av tjenesteapparatets funksjoner slik at det blir mer oversiktlig for brukerne. Trygd,

Aetat og sosialtjenesten har alle store ressurser knyttet til økonomisk bistand og støtte og det

er kanskje særlig på det feltet at gevinster kan hentes i form av et enklere system, frigjøring av

veiledningskompetanse og dermed flere ressurser til å følge opp enkeltpersoner med behov

for støtte.


59

Noen forsøk verdt!

Det kan se ut som kapasitetsproblemene i psykisk helsevern får ringvirkninger ved at ”de

vanlige” formene for psykiske problemer blir nedprioritert inntil en del av dem havner i

gruppen av alvorlige lidelser. Som vi har vist tidligere (s.13) utgjør psykisk uro, angst og

depresjon 93% av sykmeldingstilfellene i denne gruppen. Dette kan føre oss i en situasjon der

de lidelsene der behandling/terapi som har dokumentert effekt ikke blir prioritert. Det å bygge

opp kompetanse og brukbare virkemidler som kan nå denne gruppen mens de enda har en

tilknytning til arbeidslivet ser ut som den mest farbare veien videre. Dette er også en

utfordring som går til hjelpeprofesjonene på dette feltet; psykiatere, psykologer, kliniske

sosionomer og andre må se alvoret i denne situasjonen og behovet for å gi gode faglige tilbud

til denne gruppen. Kanskje må vi tenke helt nytt? Kanskje behandlere i større grad bør knyttes

til primærlegetjenesten slik at tilgjengeligheten øker når behovet for behandling er der.

Det å prøve ut og evaluere et lavterskel, korttids og løsningsrettet oppfølgingstilbud med

spesiell vinkling mot arbeidssituasjonen til sykmeldte har så vidt vi kjenner ikke vært gjort før

i Norge. Lignende typer tilbud gis i dag fra Aetat arbeidsrådgivning, som i hovedsak retter sin

virksomhet mot personer som er innvilget yrkesmessig attføring eller er i en situasjon hvor

uføretrygd vurderes. Tilbudet om funksjonskartlegging og samtaler om muligheter og

løsninger i forhold til framtidig arbeidssituasjon gis altså fra 1-3 år etter at personen ble

sykmeldt. Vi ser i dagens situasjon nytten i å prøve denne type tiltak mye tidligere og på et

tidspunkt hvor de fortsatt har et arbeidsforhold.


60

8 REFERANSER 1. Programnotat for forsøksvirksomheten i Trygdesektoren. "Samarbeid mellom

trygdeetat og arbeidslivet for å redusere sykefraværet". Rikstrygdeverket. 1998.

2. Sykefravær og uførepensjonering : et inkluderende arbeidsliv : utredning fra et utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 9. april 1999 : avgitt til Sosial- og helsedepartementet 15. september 2000. Sandman, Matz. NOU 2000:27, 1-191. 2000. Oslo : Statens forvaltningstjeneste, Informasjonsforvaltning, 2000. Norges offentlige utredninger.

3. Aambø, Arild. Introduksjon av "løsningsorientert" teori og praksis i en bydel i Oslo indre øst. Sosial- og helsedepartementet. Sammendragsserie / Sosial- og helsedepartementet ; nr 3-1998, 1-10. 1998.

4. Antonovsky A: Unraveling the mystery of health : how people manage stress and stay well San Francisco, Jossey-Bass, 1987

5. Axelsen ED: [Mens mental health problems in a perspective of power- and powerlessness] Menns psyksike problemer i et makt- og avmaktsperspektiv in [Men changing: a clearification of problems and possibilities] Menn i forandring : en tydeliggjøring av problemer og utviklingsmuligheter Edited by Anstorp T, Axelsen ED. Oslo, Tano, 1990

6. Axelsen ED: Symptomet som ressurs : psykiske problemer og psykoterapi Oslo, Pax, 1997

7. Bebbington P, Brugha T, Meltzer H, Farrell M, Ceresa C, Jenkins R, Lewis G: Psychiatric disorder and dysfunction in the UK National Survey of Psychiatric Morbidity. Social psychiatry and psychiatric epidemiology 2000; 35:191-197

8. Buer, Torbjørn, Eckhoff, Ernst, Fiske, Jon, Wergeland Jensen, Einar, and Nystuen, Pål. Rapport fra prosjektet "Yrkesmessig attføring av tidligere psykiatriske pasienter". Arbeidsrådgivningskontoret. 1-45. 1996. Oslo, Arbeidsmarkesetaten. Ref Type: Report

9. Cockburn J-T, Thomas F-N, Cockburn O-J: Solution-focused therapy and psychosocial adjustment to orthodpedic rehabilitation in a work hardening program. Journal-of-Occupational-Rehabilitation. 1997; 7:97-106

10. Dahl, Espen. Nytter det å følge opp sykemeldte? FAFO. Fafo-notat 1996:3, 1-18. 1996.

11. Dahl, Espen. Sysselsetting, sykefravær og sykelighet 1980-1995. En makrosoisologisk undersøkelse. FAFO. Fafo-notat 1997:10. 1997. FAFO.

12. de-Shazer S: Clues : investigating solutions in brief therapy New York, W.W. Norton, 1988

13. de-Shazer S: Putting difference to work New York, Norton, 1991

14. de-Shazer S: Words were originally magic New York, W.W.Norton, 1994

15. Duncan BL, Miller SD: The heroic client : doing client-directed, outcome-informed therapy San Francisco, Jossey-Bass, 2000

16. Furman B, Ahola T: Solution talk : hosting therapeutic conversations New York, Norton, 1992

17. Hagen KB, Thune O: Work-incapacity from low back pain in the general population. Spine 1998; 38:2091-2095

18. Haley J: Jay Haley on Milton H. Erickson New York, Brunner/Mazel, 1993


61

19. Hensing G, Brage S, Nygard JF, Sandanger I, Tellnes G: Sickness absence with psychiatric disorders -an increased risk for marginalisation among men. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000; 35:335-340

20. Hensing G, Alexanderson K, Allebeck P, Bjurulf P: Sick-leave due to psychiatric disorder: higher incidence among women and longer duration for men. Br.J Psychiatry 1996; 169:740-746

21. Kaufman J: Behandling med en salutogen ansats : när patienten själv stakar ut målen lyckas rehabiliteringen. Socionomen 1997;49-53

22. Keitner GI, Ryan CE, Miller IW, Kohn R, Bishop DS, Epstein NB: Role of the Family in Recovery and Major Depression. American Journal of Psychiatry 1995; 152:1002-1008

23. Lambert MJ, Okiishi JC, Finch AE, Johnson LD: Outcome assessment: From conceptualization to implementation. Professional Psychology: Research and Practice 1998; 29:63-70

24. Lie, T., Tharaldsen, J. E., and Karlsen, J. E. Evaluering av verne- og helsepersonale i virksomhetene. Rogalandsforskning. 1999/007. 1999.

25. Lurie M, Gustafsson M, Lindh M, Sanne H: Incidence of long-term sick-listing in an urban area of Sweden and its relationship with demographic data of the population. Scand J Soc 1997; 25:180-4

26. Mastekaasa A: Parenthood, gender and sickness absence. Soc Sci Med 2000; 50:1827-42

27. Melbye, Inger-Marie and Tønnesen Ulstrup, Cathrine. Seminar for kvinner med kroniske muskelsmerter. Arbeidsrådgivningskontoret. PB 0775, 1-34. 1998. Oslo, Arbeidsmarkedsetaten. Ref Type: Report

28. Miller G: Becoming miracle workers: Language and meaning in brief therapy 1997

29. Miller SD, Duncan BL: Paradigm lost: From model-driven to client-directed, outcome-informed clinical work. Journal of systemic therapies 2000; 19:20-34

30. Miller SD, Duncan BL, Hubble MA: Escape from Babel : toward a unifying language for psychotherapy New York, Norton, 1997

31. Mynors-Wallis L: Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. Int.J.Psychiatry Med. 1996; 26:249-262

32. Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F: Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care [see comments]. BMJ 2000; 320:26-30

33. Nystuen, Pål. Med samtalen som arbeidsredskap : en evaluering av "Publikumssamtalen" : et internt opplæringsprogram i Arbeidsmarkedsetaten. 1-89. 1992. Universitetet i Oslo.

34. Nystuen, Pål and Hagen, Kåre Birger. LØSNINGER I ARBEID Valg av tiltak for god oppfølging og tilbakeføring av sykmeldte arbeidstakere med psykiske problemer. 1999.

35. Nystuen P, Hagen KB, Herrin J: Mental health problems as a cause of long-term sick leave in the Norwegian workforce. Scandinavian Journal of Public Health 2001;175-182


62

36. Ogles BM, Lambert MJ, Masters KS: Assessing outcome in clinical practice Boston, Allyn and Bacon, 1996

37. Prochaska JO, Velicer WF: The transtheoretical model of health behavior change. Am.J.Health Promot. 1997; 12:38-48

38. Rogers CR: Client-centered therapy : its current practice, implications, and theory Boston, Houghton Mifflin, 1951

39. Sharp C, Watt S: A study of absence rates in male and female employees working in occupations of equal status. Occup Med (Lond) 1995; 45:131-136

40. Sosial- og helsedepartementet. Velferdsmeldingen. Departementet. St.meld. ; nr 35 (1994-95), 1-324. 1995. Oslo.

41. Sosial- og helsedepartementet. Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene . St meld nr 25. 1997. Oslo, Sosial- og helsedepartementet. Stortingsemelding.

42. Sosial- og helsedepartementet. Ansvar og meistring. Mot en heilskapeleg rehabiliteringspolitikk. Sosial- og helsedepartementet. St meld nr 21, 1-92. 1999. Oslo. Ref Type: Report

43. Stansfeld SA, Fuhrer R, Head J, Ferrie J, Shipley M: Work and psychiatric disorder in the Whitehall II Study. J Psychosom Res 1997; 43:73-81

44. Stansfeld SA, Rael EG, Head J, Shipley M, Marmot M: Social support and psychiatric sickness absence: a prospective study of British civil servants. Psychol.Med. 1997; 27:35-48

45. Sullivan M, Karlsson J: The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population. J.Clin.Epidemiol. 1998; 51:1105-1113

46. Tudiver F, Talbot Y: Why don't men seek help? Family physicians' perspectives on help-seeking behavior in men. J Fam Pract 1999; 48:47-52

47. Walter JL, Peller JE: Becoming solution-focused in brief therapy Philadelphia, PA, US: Brunner/Mazel, Inc. (1992). xiv, 271 pp., 1992

48. Ware JE Jr: SF-36 Health Survey Update. Spine 2000; Dec 15 25:3130-3139

49. Weiner-Davis M, de-Shazer S, Gingerich WJ: Building on pretreatment change to construct the therapeutic solution: An exploratory study.

50. Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL, Davies M, Borus J, Howes MJ, Kane J, Pope HG, Rounsaville B, .: The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite test-retest reliability. Arch.Gen.Psychiatry 1992; 49:630-636


63

9 VEDLEGG Vi legger ved noen av de brevene og informasjonsmateriellet som vi har brukt i prosjektet så

langt. Originaler er tilgjengelige ved henvendelse til prosjektet.

Kriterier for inklusjon og eksklusjon

Målgruppen for studien er alle som registreres på sykmelding I I med følgende ICPC-diagnoser:

• Psykiske plager: P01, P02, P03, P04, P05, P06, P07, P08, P09, P10, P11, P12, P13, P15, P16, P17, P18, P19, P20, P21, P22, P23, P24, P25, P27, P28, P29, P74, P75, P78, P79, P76, P85, P99

• Symptomer på generell utslitthet og utbrenthet: A01, A04

• Muskel- og skjelettplager: L01, L02, L03, L04, L05, L06, L07, L08, L09, L10, L11, L12, L13, L14, L15, L16, L17, L18, L19, L20, L26, L27, L28, L29, L83, L84, L85, L86, L87, L88, L89, L90, L91, L92, L93, L94, L95, L96, L97, L98, L99

Følgende ekskluderes:

��Selvstendig næringsdrivende

��Gravide

��Graderte sykmeldinger mindre enn 50%

��Pasienter sykmeldt med muskel- og skjelettdiagnose, som venter på operativ behandling

��De som fyller 66 eller mer i inneværende år

��Personer som er avhengige av å kommunisere via tolk


64

Eksempel på brev til sykmeldte

Eksempel på tekst som har vært brukt;

” Nytt tilbud i sykmeldingsperioden

Vi er kjent med at du for tiden er sykmeldt. Trygdekontoret samarbeider med prosjektet ” Løsninger i arbeid” og vi kan dermed tilby utvidet oppfølging i sykmeldingsperioden. Du vil kunne få tilbud om løsningsrettede samtaler med fagperson og mulighet til å delta på ” Veien-videre-kurs” . Vi har lagt ved mer utfyllende informasjon om dette (se vedlagt brosjyre og kursmateriell). Det er naturligvis frivillig om du vil være med.

Siden dette et tilbud under utprøving med begrensede ressurser vil dere som ønsker å være med fordeles i to grupper. Alle er likevel med i prosjektet og har mulighet for en oppfølgingssamtale etter seks måneder. Den ene gruppen får tilbud om samtaler eller kurs, mens den andre gruppen benytter de tilbudene som allerede finnes.

Prosjektet ønsker å høre fra deg uansett hvilken situasjon du er i. Bruk vedlagte svarslipp/konvolutt eller ta direkte kontakt på telefon 22987225 / 99694320 (Gry Husebø, Pål Nystuen). Hvis de ikke hører noe fra deg vil de prøve å ringe deg for å høre om dette kan passe for deg.

Vennlig hilsen”

Svarslipp

Her er et eksempel på svarslipp: ��

��

��

��

�

�� !��

�

��"�� ###################��

###################################################�

#####################################��#############�

�

��

"��$�

�

��$�

�


65

Brosjyre til sykmeldte

Teksten i brosjyren:

” Tilbud i sykmeldingsperioden

Vi tror at tilbud i sykmeldingsperioden bør

baseres på dine behov og komme når du

trenger det. Vi ønsker å gi oppfølging som er

lett tilgjengelig, har kort ventetid og som

handler om deg og din framtidige situasjon på

arbeidsmarkedet.

Hvorfor heter det ” løsninger i

arbeid” ?

Du har tilbud om løsningsrettede samtaler

eller kurs med psykologer, pedagoger og

andre fagpersoner med erfaring og

kompetanse med denne typen oppfølgingsmetodikk. Hensikten er å støtte deg i å finne veier

videre. De fagpersonene du har kontakt med vil være opptatt av at du finner fram til og blir

mer klar over de ressursene du har, på tross av det som ofte er en vanskelig situasjon. Det er

fortsatt legen din som står medisinsk ansvarlig i forhold til din sykmelding.

Taushetsplikt

Det er viktig for oss at informasjon om deg ikke går videre til andre med mindre du ønsker det

selv. Ønsker du at vi gir tilbakemelding til lege, arbeidsgiver eller andre gjør vi selvfølgelig

det.

Hvordan foregår oppfølgingen?

Kontakt med oss kan bestå i en henvendelse per e-post, en telefonsamtale, eller du kan avtale

en eller flere samtaler (inntil fem) med en fagperson med kompetanse og erfaring innen

arbeid og helse. Hvis det er uaktuelt å fortsette i jobben kan vi bistå med å se på mulige veier

å gå. Informasjon, blant annet om mulighetene i attføringssystemet, er tilgjengelig.


66

Vi tilbyr også ” Veien videre- kurs” for de av dere som regner med å måtte bruke en del tid og

kanskje endre arbeidsoppgaver eller skaffe dere ny kompetanse for å komme tilbake til

arbeidslivet.

Disse kursene er delvis lagt opp som små selvstyrte grupper der deltakerne samarbeider og

støtter hverandre i å finne og nå egne målsettinger. Kursene varer i 8-10 uker.

Du avgjør selv om det er noe av dette du kan ha nytte av og ønsker å bruke tid og krefter på.

Ta kontakt så kan vi fortelle mer om hva tilbudene består i.”

Teksten har blitt redigert flere ganger etter tilbakemeldinger fra brukere.


67

Brev til legene

Dette er eksempel på innhold i brev vi sender til legene;

” Trygdeetaten og Aetat i Oslo samarbeider om prosjektet ” Løsninger i arbeid” for å utvikle

og evaluere nye virkemidler i oppfølgingen av sykemeldte.

Mange som er sykmeldte opplever å bli sittende passive over lang tid. Tilbud om yrkesmessig

attføring eller støtte til å beholde kontakten med arbeidslivet kommer for mange lang tid etter

at behovet er der. Vi vet i dag en del om at det å være borte fra jobben over lengre tid ikke er

heldig med tanke på å beholde tilknytningen til arbeidslivet.

Vi ønsker å prøve ut oppfølging tidlig i sykmeldingsperioden der fagfolk med kompetanse og

erfaring innen arbeid og helse kan bistå personen i å finne fram til de muligheter og

ordninger som finnes. Vi har lagt ved den informasjonen vi sender ut til målgruppen (se

vedlagt brosjyre). Ettersom vi ønsker å vite om det vi gjør virker, ønsker vi å fordele de som

er interessert i en tiltaksgruppe og en kontrollgruppe. Tiltaksgruppen får tilbudene mens

kontrollgruppen vil motta informasjon om alternative tilbud.

En eller flere av dine pasienter er med i forsøket. Hvis du har spørsmål angående prosjektet

kan du ringe prosjektleder Pål Nystuen ved Folkehelsa (Seksjon for helsetjenesteforskning) på

tlf 22042409, mobil 99694320 eller benytte e-post [email protected].

Vennlig hilsen”


68

Kort til legene

I stedet for å skrive et brev til legene i bydelene lagde vi et lite kort som vi sendte ut til dem

sammen med en visittkortholder;


69

LØFT arbeidsbok

Arbeidsboka fra ” reteaming” har blitt oversatt av prosjektet og senere revidert.

Documents

˘ ˇ ˘ ˘ ˆ - AngelfireFra januar år 2000 ble det klart at de tiltakene som ble lagt fram i underveisrapporten likevel ikke hadde oppslutning fra alle i styringsgruppa. Dette førte