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22
Abreviaturas
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AFC – Antral Folicular Count
AMH – Hormona anti-Mülleriana!
ASRM – American Society of Reproductive Medicine!
ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embriology!
FIV – Fertilização in vitro!
FSH – Hormona foliculoestimulante!
GnRH – Hormona libertadora de gonadotrofinas!
ICSI – Injecção intracitoplasmática de espermatozóide!
PMA – Procriação medicamente assistida!
RCT – Randomized Controlled Trial!
1
Resumo
A endometriose é uma doença inflamatória crónica de etiologia multifactorial, cuja
fisiopatologia não é, ainda, totalmente compreendida e que surge, muitas vezes, associada a
infertilidade.!
O endometrioma, quisto ovárico com características particulares endometriais, é uma
das manifestações da doença em causa e constitui uma agressão ao ovário, tendo o seu
tratamento sido, ao longo dos anos, empiricamente cirúrgico.!
No que diz respeito à infertilidade, surgiu a preocupação com a possibilidade destas
cirurgias serem deletérias para o ovário e, consequentemente, para os tratamentos de
fertilidade a que estas mulheres são sujeitas.!
Efectuou-se uma revisão da literatura mais recente, tendo-se concluído que o
tratamento cirúrgico por excisão do endometrioma pode ser prejudicial para o ovário,
podendo mesmo levar a falência do órgão. No entanto, observou-se um efeito positivo na
concepção espontânea e não se verificou um impacto significativo nos resultados de PMA,
sendo importante uma abordagem personalizada das doentes.!
Abstract
Endometriosis is an inflammatory chronic disease with a multifactorial etiology,
which pathophysiology is not quite understood yet, and that is commonly associated with
infertility.!
Endometriomas, ovarian cysts with particular endometrial characteristics, are one of
the manifestations of this disease. They are, per se, a cause of damage to the ovary and its
treatment has been empirically surgical. !
As far as infertility is concerned, the preoccupation has arisen that these surgeries
might be deleterious to the ovary and, consequently, to the fertility treatments to which these
women are submitted.!
A revision of the recent literature on the subject has been made, concluding that the
surgical treatment of the endometrioma by excision may be prejudicial to the ovary and
might lead even to organ failure. However, it has been observed a positive effect on the
spontaneous conception and also, a significative impact on the assisted reproductive
technology results has not been verified. !
The most important posture concerning the approach to the patient is to personalize
the treatment.
2
!
!
!
Palavras-chave: Endometrioma; infertilidade; tratamento; cirurgia; expectante.
Endometrioma; infertility; management; surgery; expectant. !
!
O trabalho final de mestrado foi escrito segundo as normas do Acordo Ortográfico da Língua
Portuguesa de 1945.!
!
O trabalho final exprime a opinião do autor e não da FML.
3
Índice
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 4
METODOLOGIA ....................................................................................................... 7
RESULTADOS ............................................................................................................ 8
DISCUSSÃO ................................................................................................................ 9
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 15
AGRADECIMENTOS .............................................................................................. 16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 17
ANEXOS .................................................................................................................... 20
ABREVIATURAS ..................................................................................................... 22
4
Introdução
A endometriose é considerada uma doença inflamatória crónica, que, estima-se,
afecta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva [1] e que se define pela presença de
tecido endometrial fora do útero. As localizações mais frequentes das lesões são o peritoneu
pélvico, o septo recto-vaginal e os ovários, podendo, no entanto, surgir em qualquer parte do
organismo, tendo já sido relatados casos de endometriose pulmonar e cerebral [2].
O quadro clínico é bastante variável, passando mais frequentemente por
dismenorreia, dispareunia, infertilidade e/ou dor pélvica crónica, podendo, por vezes, a
doente ser assintomática, o que constitui um dos obstáculos no diagnóstico [3].
O gold-standard para o diagnóstico da endometriose é a laparoscopia com biopsia das
lesões para análise anatomopatológica. Compreendem-se, então, as dificuldades em efectuar
um diagnóstico definitivo desta doença.
O sistema de classificação proposto pela American Society for Reproductive
Medicine, última vez revisto em 1996, constitui uma ferramenta muito importante, quer
funcionando com linguagem clínica universal, quer contribuindo para a uniformização na
abordagem das doentes, classificando a endometriose em mínima, ligeira, moderada e grave
(estádios I a IV, respectivamente), conforme a extensão da doença peritoneal e ovárica, a
presença de aderências e/ou a obliteração do fundo de saco de Douglas [4]. Apesar de útil na
descrição, apresenta algumas limitações, nomeadamente ser pouco reprodutível, estar sujeita
ao erro do observador, não considerar o aspecto morfológico das lesões nem, correlacionar-
se pouco com os sintomas e, finalmente, não conseguir prever as probabilidades de gravidez.
O mecanismo responsável pela patogénese da endometriose é, ainda, alvo de muita
incerteza e controvérsia, tendo-se vindo a desenvolver inúmeras teorias, das quais as mais
aceites actualmente são a da Menstruação Retrógrada [5] e a da Metaplasia Celómica [6],
que se complementam. A primeira defende que as lesões endometrióticas resultariam da
aderência e crescimento de fragmentos endometriais que seriam depositados na cavidade
peritoneal de forma secundária, precisamente, à ocorrência de menstruação retrógrada. No
entanto, entre 76% a 90% das mulheres apresentam este fenómeno em cada ciclo menstrual,
números não concordantes com a prevalência de endometriose já referida [1]. Para além
disso, esta teoria não permite explicar a presença de lesões em zonas como os pulmões, por
exemplo, nem os já documentados casos de endometriose diagnosticada em idade pré-
pubertária [7]. Na segunda teoria é defendido que células extrauterinas se diferenciariam,
5
anormalmente, em células endometriais, sofrendo, portanto, metaplasia, em resposta a um
estímulo que se supõe poder ser hormonal ou imunológico.
Nisolle e Donnez defenderam a concepção da endometriose peritoneal, ovárica e
rectovaginal como três diferentes entidades, considerando a sua diferente localização,
possível patogénese, características macroscópicas e resposta a hormonas. No caso da
doença ovárica, mais especificamente dos endometriomas – formação quística ovárica
presente em 17% a 44% das doentes com endometriose, também conhecida por quisto de
chocolate –, a sua formação é, também, alvo de controvérsia [8]. Uma das teorias propostas
diz que a perfuração do endometrioma originaria aderências pélvicas [9]. Contrariamente a
esta, surge uma que propõe que as ditas aderências não são consequência, mas sim causa,
isto é, implantes endometriais localizados na superfície ovárica e aderentes ao peritoneu
ficariam aprisionados secundariamente à invaginação do córtex do ovário [10] [11]. Para
além destas, há, ainda, alguns autores que afirmam que a formação dos quistos em causa
ocorre por metaplasia celómica de tecido epitelial pós-invaginação do córtex, com base em
achados histológicos concordantes, nomeadamente a presença de folículos primordiais a
rodear o quisto e de tecido epitelial invaginado em contínuo com tecido endometrial,
sugerindo metaplasia [12].
Como referido anteriormente, a infertilidade surge como uma das entidades mais
frequentemente associadas à endometriose, embora a razão da relação entre as duas se
mantenha, ainda, imprecisa. Aponta-se que 35 a 50% das mulheres com dor pélvica e
infertilidade sofram de endometriose [13] e recentes estudos sugerem um mecanismo
multifactorial por detrás da infertilidade associada à doença, considerando três níveis:
cavidade pélvica, útero e ovários. Relativamente à primeira, pensa-se que a inflamação
crónica inerente à doença levaria à formação de aderências e distorção mecânica de
estruturas, alterando a função tubárica. Adicionalmente, a modificação da composição do
fluido peritoneal (também secundária à inflamação), que circunda a porção terminal das
trompas, pode ter implicações no processo de fecundação. A endometriose está, para além
disso, relacionada com um endométrio alterado, com uma produção local anormal de
estrogénio e uma resistência aos efeitos da progesterona, o que se pode traduzir em
dificuldade na implantação. No ovário, admite-se que a presença do endometrioma per se
seja deletéria, afectando a reserva ovárica com diminuição da quantidade e qualidade dos
folículos e mesmo da ovulação. Acredita-se que este dano ovárico resulte quer da atrofia por
pressão, secundária ao efeito de massa, quer dos constituintes tóxicos do quisto,
nomeadamente ferro e espécies reactivas de oxigénio, presentes em concentrações muito
6
elevadas, que levariam a lesão celular, fibrose e alterações vasculares e comprometeriam a
função ovárica ao afectar o desenvolvimento folicular [14].
Embora haja evidência suficiente para afirmar que a mera presença do endometrioma
causa dano ao ovárico, ainda não se sabe se este é agudo ou progressivo e cumulativo no
tempo, noção que seria importante do ponto de vista clínico, nomeadamente na escolha da
abordagem terapêutica, uma vez que permanece incerto se será mais danosa a presença do
endometrioma ou a sua remoção cirúrgica.
Posto isto, proponho-me a realizar uma análise comparativa do tratamento cirúrgico
vs. expectante de endometriomas, relativamente ao seu impacto na fertilidade.
7
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de artigos originais e revisões publicados
nos últimos dez anos, na base de dados da literatura de revistas médicas, PubMed, tendo-se
incluído artigos escritos em português e inglês. Como tal, para busca, utilizaram-se as
seguintes palavras-chave, em combinações variadas: ovarian; endometrioma; infertility;
treatment; surgery; expectant.
Adicionalmente, para uma melhor compreensão do tema, foi importante rever a
fisiopatologia, etiologia, classificação, clínica e tratamentos existentes da endometriose, bem
como do endometrioma em si, tendo-se, então, procedido a uma pesquisa mais dirigida a
estas questões.
Finalmente, analisaram-se os artigos encontrados, dando mais relevância aos que
apresentavam informação mais pertinente, nomeadamente os estudos em que se efectuavam
comparações dos tratamentos cirúrgico e expectante de endometriomas em termos de
infertilidade e que, portanto, melhor se enquadravam nos objectivos do trabalho.
8
Resultados
Após pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed utilizando as palavras-chave
ovarian; endometrioma; infertility; treatment; surgery; expectant, em combinações variadas,
com os seguintes filtros quanto ao tipo de estudo clinical study, clinical trial, controlled
clinical trial, meta-analysis e randomized controlled trial e review, quanto à data de
publicação, os últimos 10 anos e quanto à espécie, estudos realizados em humanos, foram
encontrados 77 artigos, dos quais foram selecionados e analisados 25, nomeadamente os em
que se efectuavam comparações dos tratamentos cirúrgico e expectante de endometriomas
em termos de infertilidade. Os restantes artigos foram excluídos por conterem informação
repetida ou que não se enquadrava nos objectivos do trabalho.
Adicionalmente, foram seleccionados e examinados livros e artigos fora do alcance
temporal estabelecido, em número de 7, de modo a completar a introdução teórica sobre
endometriose e endometriomas.
9
Discussão
Estima-se que, de entre os 10% de mulheres em idade reprodutiva afectadas pela
endometriose, em 20% a 40% dos casos, pelo menos um endometrioma esteja presente [15],
o que permite classificar a doença como moderada a grave, segundo a ASRM.
Relativamente ao tratamento dos endometriomas, a terapêutica médica, recorrendo
essencialmente a combinações estroprogestagénicas, progestagénios isolados ou análogos da
GnRH, pode ter utilidade no controlo sintomático. No entanto, no campo dos tratamentos de
fertilidade, torna-se contraproducente a sua utilização isolada, ao impedir a ocorrência de
gravidez, sendo, pois, colocada de parte.
Assim, a cirurgia tem assumido, ao longo dos anos, um papel preponderante no
tratamento da infertilidade associada a endometriomas, apesar de realizada de forma
empírica e sem evidência que a suporte. Esta questão levou, então, vários investigadores a
colocar este método em causa, propondo que a extracção cirúrgica do endometrioma
consistiria num dano adicional ao tecido ovárico, que levaria a uma diminuição acrescida na
reserva folicular e, consequentemente, da fertilidade e eficácia das técnicas de PMA.
Como já foi referido anteriormente, a mera presença do endometrioma é deletéria
para o ovário, facto este que tem sido provado consistentemente em vários estudos [15] [16]
[17] [18]. Análises histológicas de ovários afectados revelaram uma diminuição da
densidade folicular comparativamente a ovários não afectados [16]. O volume ovárico, AFC
e ovulação espontânea, parâmetros também avaliados, surgiram igualmente diminuídos,
acompanhados por níveis de FSH aumentados. Os níveis de AMH surgem, também,
diminuídos, independentemente do tamanho do quisto, mas correlacionando-se com a
lateralidade, isto é, a bilateralidade da endometriose ovárica associa-se a níveis de AMH
significativamente mais baixos [15] [16] [17] [18].
Numa meta-análise recente que pretendia perceber o impacto do endometrioma no
sucesso da FIV/ICSI, obteve-se que, apesar de, comparativamente às mulheres sem
endometriose, as afectadas por endometriomas apresentarem valores superiores de FSH e um
menor número de ovócitos recolhidos por ciclo, os restantes outcomes avaliados foram
semelhantes, nomeadamente a taxa de abortos, a taxa de nados vivos e a dose de fármaco
necessária à estimulação ovárica por ciclo. Quando comparadas as mulheres com
endometriose peritoneal que têm endometriomas, não se detectaram diferenças significativas
no sucesso da FIV/ICSI. Destaca-se, apenas, uma maior taxa de cancelamento do ciclo em
10
mulheres que sofrem de endometriose relativamente a um grupo não afectado pela doença
[19].
Pode-se, então, concluir que, não obstante a diminuída reserva ovárica condicionada
pelo endometrioma, a sua presença não altera significativamente os resultados das técnicas
de PMA, o que justifica o estudo comparativo entre um tratamento mais conservador,
expectante, e o tratamento cirúrgico.
São apontados como principais riscos do tratamento expectante a ruptura espontânea
do endometrioma, a própria progressão da doença, o aumento de tamanho durante os ciclos
de FIV, a sua punção durante o procedimento de recolha de ovócitos, infecção e
malignização, que ocorre em 0,7% dos casos [20] [21]. Estes factores, aliados à evidência de
que a quistectomia cirúrgica tem um efeito positivo na gravidez espontânea [22], constituem
os principais argumentos favoráveis ao tratamento cirúrgico, sendo que o argumento
indiscutível assenta na evidência de que a excisão do endometrioma se associa a um alívio
nos sintomas de dismenorreia, dispareunia e dor pélvica [20].
Relativamente ao tratamento cirúrgico, preservar a fertilidade é uma prioridade,
optando-se por uma abordagem o mais conservadora possível. Assim sendo, a técnica mais
frequentemente utilizada é a excisão completa do endometrioma, que é naturalmente
preferida à ooforectomia. Alternativamente, pode-se optar ou por um tratamento expectante,
cujos riscos já foram explanados anteriormente, ou por outras técnicas, como a ablacção, que
consiste na drenagem do quisto e electrocoagulação da cápsula. Apesar desta técnica ter
apresentado resultados positivos relativamente à excisão em termos de AFC e número de
ovócitos recolhidos previamente a tratamentos de fertilidade, verificou-se uma menor
eficácia no controlo da dor pélvica e um aumento da recorrência do endometrioma. No
entanto, não há, de momento, evidência suficiente que permita recomendar a excisão em vez
da ablacção. Por fim, estão a ser desenvolvidas novas técnicas, das quais é exemplo a
vaporização com laser que, estando ainda em estudo, tem apresentado resultados
promissores principalmente em termos de recorrência [23].
Os efeitos do tratamento cirúrgico dos endometriomas na fertilidade têm sido objecto
de estudo de variadas investigações, que têm originado resultados, muitas vezes,
controversos. Está consistentemente documentada uma diminuição dos níveis de AMH no
pós-operatório, relativamente aos níveis pré-operatórios, sendo esta redução mais marcada
quando a doença é bilateral. Acredita-se que o tamanho do endometrioma removido não faça
variar tão marcadamente os valores deste marcador, dada a capacidade compensatória do
ovário contralateral.
11
Na maioria dos estudos, a diminuição dos níveis de AMH é permanente, mantendo-
se estes significativamente mais baixos ao longo do tempo [18] [24] [25]. No entanto,
Goodman et al., num estudo de coortes prospectivo desenhado com o intuito de determinar o
impacto da excisão cirúrgica de endometriomas na reserva ovárica, avaliada através da
medição da AMH antes da cirurgia, 1 mês e 6 meses depois da mesma, obteve resultados
que contradizem os referidos anteriormente [26]. Neste trabalho, 116 mulheres entre os 18 e
os 43 anos com dor pélvica ou infertilidade foram divididas em dois grupos: mulheres com
diagnóstico ecográfico de endometrioma (n=58) e grupo controlo, constituído por mulheres
com sintomas semelhantes de dor pélvica e/ou infertilidade, com suspeita de endometriose
mas sem evidência ecográfica de endometrioma (n=58). Foram excluídas do estudo as
mulheres com história de cirurgia prévia a endometriomas e assegurado que não havia
diferenças significativas entre os dois grupos em termos de idade, índice de massa corporal,
paridade, hábitos tabágicos, história cirúrgica ou uso de contraceptivos orais. As mulheres no
grupo I foram submetidas a cistectomia laparoscópica, tendo-se confirmado a presença de
endometrioma em 52 delas. Todos os endometriomas, que foram completamente excisados,
tinham um diâmetro médio de 4,9 ± 2,3 cm. Verificou-se, ainda, a presença de endometriose
peritoneal em 89,6% destas mulheres e o estadiamento da doença pós-laparoscopia revelou
71% de mulheres no estádio IV e 29% no estádio III. Após análise dos achados
laparoscópicos, subdividiu-se o grupo controlo em dois subgrupos, consoante havia ou não
evidência de endometriose peritoneal e estadiou-se a doença (estádio I – 35%, estádio II –
41%, estádio III – 3% e estádio IV – 17%).
Como principais resultados, estes investigadores obtiveram que as mulheres com
endometrioma apresentavam níveis de base de AMH significativamente mais baixos que as
mulheres do grupo controlo (1,77 ng/ml vs. 2,75 ng/dl, respectivamente), no qual a cirurgia
não teve qualquer efeito nos níveis pós-operatórios de AMH. Pelo contrário, após a
cistectomia, houve uma descida na reserva ovárica ao primeiro mês, decorrente de uma
descida de 48% no valor de AMH (1,12 ng/dl), tendo os níveis desta hormona subido
posteriormente ao sexto mês (1,41 ng/dl), mas permanecendo não significativamente mais
baixos que o valor de base pré-operatório.
Estes investigadores concluíram que a excisão cirúrgica de endometriomas parece ter
efeitos deletérios temporários na reserva ovárica. Ainda assim, estamos perante um padrão
de diminuição da mesma no pós-operatório, podendo mesmo, em alguns casos,
principalmente em situações de bilateralidade da doença ou em cirurgias repetidas em caso
de recorrência, surgir falência ovárica secundária ao tratamento cirúrgico [27] [28]. Muzzi et
al. determinaram que a excisão de um endometrioma recorrente causaria mais dano ao
12
ovário que a primeira cirurgia num estudo controlado prospectivo que envolveu 28 mulheres
entre os 18 e os 38 anos com dor pélvica ou infertilidade, que foram a excisão laparoscópica
de endometrioma unilateral com diâmetro superior a 3 cm pela primeira vez (n=17) ou pela
segunda vez a endometrioma recorrente (n=11) [28]. Foram analisados dois parâmetros neste
estudo: a AFC, definida como o número de folículos ováricos entre os 2 e os 10 mm
observado ecograficamente, e o volume ovárico, calculado através da fórmula elipsoide
(comprimento × largura × altura × 0,523) Na avaliação ecográfica realizada 3 meses após a
cirurgia, o ovário operado apresentou uma menor AFC que o ovário contralateral apenas no
grupo do endometrioma recorrente (3,5 ± 1,4 vs. 4,6 ± 1,5). Relativamente ao volume
ovárico, também este marcador de reserva ovárica estava significativamente reduzido no
ovário operado comparativamente ao contralateral no grupo do endometrioma recorrente, o
que não se verificou no grupo da primeira cirurgia. Quando comparados os ovários operados
entre os dois grupos, a AFC estava diminuída no grupo do endometrioma recorrente (3,5 ±
1,4) relativamente ao grupo da primeira cirurgia (5,1 ± 2,8), mas não de forma significativa
(P=0,07). Os volumes ováricos estavam diminuídos significativamente no grupo recorrente
vs. grupo da primeira cirurgia (5,3 ± 1,7 vs. 7,0 ± 2,0). Concluindo, intervenção cirúrgica a
endometriomas recorrentes parece estar associada a uma maior perda de tecido ovárico e
acarreta um maior dano para a reserva ovárica (avaliada pela AFC e pelo volume ovárico)
quando comparada com a excisão cirúrgica de endometriomas pela primeira vez.
Relativamente ao impacto da intervenção cirúrgica na FIV/ICSI, numa meta-análise
em que se compararam mulheres com endometrioma tratadas cirurgicamente ou de forma
expectante, obtiveram-se taxas semelhantes de gravidez clínica, abortos, nados vivos,
cancelamento do ciclo e de número de ovócitos recolhidos por ciclo, sendo esta última, no
entanto, menor no ovário operado. Destaca-se apenas uma menor AFC nas mulheres tratadas
cirurgicamente, bem como a necessidade de doses mais elevadas de fármacos para
estimulação ovárica nas mesmas [19]. Foram incluídos na meta-análise referida 33 estudos
publicados entre 2002 e 2014, na sua maioria retrospectivos (30/33) e 3 RCTs, com especial
destaque para os trabalhos de Demirol et al. e de Pabuccu et al.. O primeiro grupo de
investigadores, com o intuito de estudar o efeito da excisão de endometriomas antes de um
ciclo de ICSI, analisaram, prospectivamente, um grupo de 99 mulheres com uma idade
média de 34 anos, com endometriomas unilaterais de tamanho superior a 3 cm e inferior a 6
cm, as quais dividiram em dois grupos: 49 foram submetidas a cirurgia prévia à ICSI (grupo
I) e 50 seguiram directamente para os ciclos deste tratamento de fertilidade (grupo II).
Nenhuma das mulheres incluídas no estudo tinha história de cirurgia deste tipo. No grupo da
cirurgia, a estimulação ovárica foi significativamente mais longa (14.0 dias no grupo I e 10.8
13
dias no grupo II), a dose de fármaco (FSH recombinante) necessária à estimulação foi
significativamente mais alta (4575 IU no grupo I e 3675 IU no grupo II) e o número médio
de ovócitos maduros foi significativamente mais baixo (7.8 no grupo I e 8.6 no grupo II). No
entanto, não se verificaram diferenças em termos de fertilização (86% no grupo I e 88% no
grupo II), implantação (16.5% no grupo I e 18.5% no grupo II) e taxa de gravidez (34% no
grupo I e 38% no grupo II). [29]
Por sua vez, Pabuccu et al. analisaram 246 ciclos de ICSI em 246 mulheres com
endometriose leve a moderada e endometrioma e com idade média de 30,9 ± 4,1 anos,
divididas em 3 grupos: 98 mulheres no estádio I e II de endometriose, 81 mulheres
submetidas a cirurgia prévia a endometriomas e 67 mulheres com endometrioma e sem
história de cirurgia ovárica. Os resultados obtidos revelaram uma diminuição significativa da
AFC no grupo da cirurgia prévia relativamente ao grupo da endometriose leve a moderada
(3,1 ± 0,9 vs. 5,2 ± 1), bem como uma diminuição do número de ovócitos recolhidos quer no
grupo do endometrioma actual (7,4 ± 4) e no grupo da cirurgia prévia (9,3 ± 5,2) quando
comparados com o grupo da endometriose ligeira a moderada (12,7 ± 6,1). Verificou-se,
ainda, uma diminuição da taxa de fertilidade e do número de embriões viáveis nos grupos do
endometrioma actual e da cirurgia prévia em comparação com o grupo da endometriose leve
a moderada. No entanto, não houve diferenças significativas entre os três grupos nos
parâmetros de duração da estimulação ovárica, taxa de gravidez clínica, taxa de aborto ou
taxa de implantação. Destaca-se, ainda, a necessidade de doses mais elevadas para
estimulação ovárica no grupo da cirurgia prévia [30].
Destaca-se, no entanto, o alto risco de selective reporting destes RCTs, referido pelos
autores da meta-análise e avaliado utilizando a Cochrane Risk Assessment Tool for RCT. Os
mesmos autores apontam, ainda, que, dada a heterogeneidade dos estudos incluídos na meta
análise e o facto de a maioria não ser RCT, tendo muitas das comparações sido feitas com
base nestes mesmos não RCT, poderá haver uma limitação dos resultados apresentados em
termos de robustez, reconhecendo, também, a presença de factores confundidores, como a
idade e o IMC, e que muitas das diferenças encontradas se poderão dever ao mero acaso.
Ainda assim, relembram que as conclusões retiradas da meta-análise em causa representam o
conjunto mais recente da melhor evidência disponível.
Em contraste, Barri et al. verificaram, através de um estudo observacional de
outcomes reprodutivos após tratamento de 825 mulheres, com idades entre os 20 e os 40
anos e infertilidade associada a endometriose, que, das 483 doentes que escolheram a
excisão cirúrgica do endometrioma como tratamento inicial, cerca de 54% engravidaram
espontaneamente, em oposição a uma taxa de gravidez espontânea de 12% associada a um
14
tratamento expectante do endometrioma recorrendo directamente ao ciclo de FIV. Destaca-
se uma taxa de gravidez de 32,3% decorrente da FIV. As mulheres que não engravidaram de
forma espontânea pós-cirurgia, foram submetidas a um ciclo de FIV, do qual resultaram
mais 34% de gravidezes. Este estudo não foi incluído na meta-análise referida anteriormente
[22].
Assim, a discrepância entre os resultados obtidos e a escassez de estudos
prospectivos devidamente controlados, nomeadamente analisando parâmetros reprodutivos
face ao tratamento expectante comparativamente ao cirúrgico de endometriomas, permitem
que se mantenha a controvérsia em torno deste assunto e impedem que se retirem conclusões
definitivas quanto ao tratamento desta entidade, com base na melhor evidência, tornando,
sem dúvida, a investigação nesta área, da maior importância.
Numa tentativa de uniformização dos cuidados prestados a mulheres com
endometriose, no que diz respeito quer ao tratamento da dor, quer ao da infertilidade, e de
modo a fornecer ao maior número de pessoas as melhores medidas terapêuticas, são criadas
guidelines. Relativamente ao assunto abordado ao longo desta revisão – impacto do
tratamento de endometriomas na fertilidade –, a ESHRE, em 2014, reviu e actualizou as
recomendações clínicas para a abordagem desta doença, recomendando-se, como técnica
cirúrgica, a cistectomia laparoscópica, com remoção completa da cápsula do encometrioma,
uma vez que se provou ser a mais eficaz na redução da dor, causando menos recidivas
comparativamente a outras técnicas, como por exemplo a drenagem com electrocoagulação,
a cistectomia provou, também, estar relacionada com uma maior taxa de gravidezes
espontâneas [31].
No entanto, previamente a tratamentos de PMA, é recomendada uma abordagem
conservadora, uma vez que não há evidência suficiente de que a excisão prévia do quisto
endometrial aumente significativamente as taxas de gravidez. Aconselha-se que apenas se
opte pela abordagem cirúrgica em mulheres com endometriomas com diâmetro superior a 3
cm, caso sejam sintomáticos ou de modo a melhorar a acessibilidade aos folículos durante as
técnicas de PMA que assim o requerem [31].
Finalmente, é importante destacar, como recomendação mais relevante, que a opção
pelo tratamento cirúrgico ou por um tratamento expectante deve ser tomada caso a caso, com
base nas preferências da doente e após um aconselhamento quanto aos benefícios e riscos do
procedimento, enfatizando a questão da diminuição da reserva ovárica e a possível perda
completa do órgão, principalmente em mulheres com cirurgia ovárica prévia.
15
Conclusão
A fisiopatologia multifactorial e natureza crónica e recidivante da endometriose
tornam a sua abordagem terapêutica difícil, devendo a mesma ser feita de forma
personalizada. Por extensão, o mesmo se aplica aos endometriomas, habitualmente tratados
empiricamente com excisão laparoscópica.
Nos últimos anos, com base na suspeita de que o tratamento cirúrgico aplicado
indiscriminadamente traria consequências mais graves, no que diz respeito à fertilidade,
comparativamente à simples presença do quisto, iniciou-se a investigação nesta área.
Após revisão da literatura relevante neste sentido, conclui-se que, apesar de a
presença do endometrioma levar a uma diminuição da reserva ovárica, não tem impacto
significativo no desfecho das técnicas de PMA.
Relativamente à excisão cirúrgica, obtiveram-se resultados contraditórios, com
evidência observacional de que a excisão do quisto teria uma influência positiva na
concepção espontânea. Paralelamente, no que diz respeito à FIV/ICSI, o mesmo não se
verificou, obtendo-se taxas de gravidez semelhantes nas mulheres com e sem cirurgia
ovárica prévia aos ciclos, apesar de serem necessárias doses maiores de estimulação ovárica.
Em suma, a abordagem terapêutica deve ser personalizada, contrabalançando os
riscos e benefícios. É de extrema importância um estadiamento da doença e análise cuidada
da reserva ovárica prévia, bem como da história cirúrgica, não esquecendo que a presença de
dor constitui uma indicação operatória.
16
Agradecimentos
Ao Dr. Joaquim Nunes, pelo comprometimento e empenho na orientação,
revisão e organização deste trabalho final de mestrado. Ao Professor Doutor Calhaz
Jorge e à Dra. Cátia Rodrigues, restantes membros do júri.
À minha família e amigos, pela dedicação, apoio e compreensão em todos os
momentos.
17
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!
Anexos !
Tipo de Estudo Grupos AMH (ng/dl) AMH pós-operatória (ng/dl) AFC Volume
Ovárico Ovócitos recolhidos por
ciclo
E C E C E C E C E C
Goodman et al.
(2016) Prospectivo de
coortes E – mulheres com
endometrioma
submetidas a cirurgia C – controlo (mulheres
com sintomas
semelhantes, sem
evidência de
endometrioma
1,77a
2,75 1,12a
2,86 NA
Muzzi et al. (2015) Prospectivo
controlado E – mulheres submetidas
a excisão de
endometrioma 1ª vez
C – mulheres
submetidas a excisão de
endometrioma
recorrente
NA 5,1 ± 2,8 3,5 ±
1,4a
7,0 ±
2,0
5,3 ±
1,7a
NA
Demirol et al.
(2006) Prospectivo
randomizado E – excisão de
endometrioma 3 meses
antes de ciclo ICSI C – ciclo ICSI
directamente
NA NA
Barri et al. (2010) Observacional E – mulheres que
optaram por tratamento
cirúrgico do
endometrioma C – mulheres que
iniciaram cicli de FIV
sem cirurgia prévia
NA
E R A E R A E R A E R A E R A
Pabuccu et al.
(2007) Prospectivo
randomizado E – mulheres com
endometriose leve a
moderada R – mulheres com
cirurgia prévia a
endometrioma A – mulheres com
endometrioma activo
NA 5,2 ±1 3,1 ±
0,9a
4,2 ±
1,5 NA
12,7 ±
6,1
9,3 ±
5,2a
7,4 ±
4a
!
Estimulação ovárica (dias)
Dose de FSH recombinante
necessária Taxa de fecundação (%) Taxa de Implantação (%) Taxa de gravidez (%) Taxa de aborto (%)
E C E C E C E C E C E C
Goodman et al.
(2016) NA
Muzzi et al.
(2015) NA
Demirol et al.
(2006) 14 10,8a
4575 IU 3875 IUa
86 88 16,5 18,5 34 38 NA
Barri et al.
(2010)
NA
Espontânea –
54,2%
PMA –
30,4%
Espontânea –
11,8% PMA – 32,2%
NA
E R A E R A E R A E R A E R A E R A
Pabuccu et al.
(2007) 10 ±
1,3 10,8 ±
1,3 10,2 ± 1,5 28 ± 8,7
a
ampolas
31 ± 8,9
ampolas 29,2 ± 8,7
ampolas 75 67,5
a
74,6 17,1 19,3 13,6 30,6 33 22,3 3 2,5 2,9
Tabela 1 – Resultados dos principais estudos incluídos na revisão
Legenda:
a – Estatisticamente significativo;
NA – Não avaliado.