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弁膜症の診断と治療 (3D経食道エコーを用いて)

高松赤十字病院

循環器内科 宮崎 晋一郎

はじめに

リウマチ性弁膜症が激減し、弁膜症の時代が終わったかに思えたが、21世紀に入って高齢化に伴い、加齢変性による弁膜症が増加してきた。

加齢変性に伴う大動脈弁狭窄症は65歳以上の2〜7％に見られる。

Framingham studyでは若年者から高齢者に至る全人口の2.4％に僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流症が認められることがわかった。

経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)が2013年10月よ

り本邦で保険償還された。その他、経カテーテル的僧帽弁尖クリッピング術(Mitral Clip)の治験も始まる予定である。

（日本胸部外科学会報告より）

大動脈弁手術件数

(Iung B, EHJ 2003;24:1231-43.)

平均年齢 64±14歳

Euro Heart Survey

⇒中等度から重度

香川県 症例数 1位

３D 経食道エコー

榊原記念病院

週刊朝日『いい病院ランキング』

全国 第1位 開心術 1298例

全国 第1位 弁膜症 317例

経食道エコー 1500件以上

経食道エコーの実際

検査時間は20−30分 プロポフォール3〜7ml程度使用

僧帽弁閉鎖不全症

僧帽弁複合体(Mitral Complex)

僧帽弁尖 前尖 後尖 僧帽弁輪

原因

腱索 乳頭筋 左房 左室

・感染性心内膜炎：穿孔 ・弁輪拡大 ・先天性：クレフト

・変性：flail/billowing leaflet ・感染性心内膜炎：腱索断裂 ・外傷性：腱索 or 乳頭筋断裂 ・結合織異常：Marfan ・先天性：ASD ・虚血性：乳頭筋断裂

・リウマチ性 ・医原性：放射線、薬剤性 ・炎症性：Lupus

・左室機能障害 (心筋炎、虚血性、心筋症など）

僧帽弁逸脱症 全人口の2.4％

Carpentierの分類

75歳、男性

心不全発症されて入院

72歳、男性

自覚症状なし、心雑音、2か月前にAf

47歳、男性

自覚症状なし、心雑音、心拡大を指摘されて来院

僧帽弁形成術 逸脱した弁尖に切除して縫合し、僧帽弁のリングを挿入する手術

直後の術中経食道エコー

ACC/AHA ガイドライン2014

経食道エコーでの判断が必要不可欠

39歳、男性

自覚症状なし、心雑音、心拡大

62歳、男性

自覚症状なし、心雑音、心拡大

大動脈弁狭窄症

一般住民におけるASの割合

(Nkomo VT, Lancet 2006;368:1005)

（％）

原因

(Iung B, EHJ 2003;24:1231-43.)

正常の大動脈弁

赤：弁尖がValsalva洞に付着する線 青：ST junction 黄：Ventricular-aortic junction 緑：仮想の大動脈弁輪

様々なASの形態

様々なASの形態

3尖ともに石灰化

NCCに特に強い石灰化 交連部の癒合著明

LCCとRCC間及び交連部に強い石灰化

2尖弁 (rapheなし、Lateral 型)

経胸壁心エコーでの弁口面積の評価方法

1. 連続の式 2. Planimetry 法

どちらも誤差を生じやすく 経胸壁エコーの限界

TVILVOT （パルスドプラ法）

TVIAV （連続波ドプラ法）

D

ALVOT = π x (D/2)2

AVA = ALVOT x TVILVOT / TVIAV

連続の式による大動脈弁口面積

1個1個の誤差が大きな誤差に

Planimetry法による大動脈弁口面積

・弁尖を正確に抽出困難 (本当に弁尖の先？)

・断面が1mmずれただけで大きな誤差

・石灰化が強いと見えない

0.76cm2 0.68cm2

日本循環器学会 弁膜症ガイドライン

ここが困る!!!

AVA=0.94cm2

70歳 男性

石灰化が強く弁口がはっきり見えない例

自覚症状なし、心雑音

AVA=0.80cm2

ACC/AHA ガイドライン2014

CE Mark Indication

symptomatic aortic stenosis

•aortic valve area <0.8 cm2

high risk for operative mortality

•Logistic EuroSCORE> 20

•STS SCORE > 10

Implantation:

•transapical or transfemoral

経皮的大動脈弁留置術 Transcatheter Aortic Valve Implantation：TAVI

{

Edwards SAPIEN valve Medtronic CoreValve

大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療

ESC guideline 2012

Fraility Porcelain aorta History of chest radiation Patent coronary bypass grafts

手術適応があって

外科的弁置換ができないなら 経皮的に弁置換を

ACC/AHA ガイドライン2014 TAVRについての記述

経皮的大動脈弁バルーン形成術 Percutaneous Transcatheter Aortic Valvuloplasty ：PTAV

感染性心内膜炎

9年前に大動脈弁置換(AVR)術後 う歯あり。最近皮膚生検施行歴あり。 血液培養：Streptococcus Viridans陽性

80歳女性

無治療の糖尿病(HbA1c 14.3%),う歯あり。 血液培養：Streptococcus agalactiae(B群)陽性

59歳 女性

HD患者、ステロイド使用 血液培養：黄色ブドウ球菌陽性

78歳 男性

弁輪部膿瘍

人工弁機能不全

弁置換術後に生じる主な問題

1. 構造的変化に伴う機能不全 ・生体弁➡弁膜の線維化や石灰化に伴って狭窄や逆流が生じる。 ・機械弁➡血栓や人工弁周囲の組織増生(パンヌス)によって狭窄、逆流が生じる ただし、軽度の経弁的な逆流であれば問題なし。 ・弁周囲逆流➡弁周囲の縫合不全による。溶血性貧血も。

２. 血栓塞栓症 機械弁での血栓弁の頻度は0.3〜1.3％／人・年

3. 感染性心内膜炎 ・疣腫➡逆流や弁閉塞 ・弁周囲膿瘍

経胸壁エコー

人工弁によるアーチファクトのために原因特定が困難

54歳、男性

心不全症状あり、心雑音

裏(左室)から見上げる

1. 自分の頭の中で2D画像から構築していた立体感をそのまま見せてくれる。

3D経食道エコーは世界を広げた

➡弁の状態のイメージを容易にした。

2. 実際に心停止下で手術する外科医に、動いている 弁の様子を見せることができる。

➡外科医と同じ視点で議論がしやすくなった。 外科医にとっても術前のイメージがしやすくなった。

3. 3D画像から逆に任意の2D断面に切っていくこと で正確な部位や原因の特定を可能にした。

➡弁膜症の診断の正確さが向上し、手術適応の有無 の判断や術式の選択の手助けになった。

1. 僧帽弁逸脱症があるようだが、重症度が分からない。僧帽弁形成術が可能かどうかがわからない。

2. ASが中等度以上ありそうだが、石灰化が強くて重症かどうかの判定が困難な場合。

3. 連合弁膜症があり、それぞれの重症度判定が困難。手術すべき時期がわからない。

4. 人工弁の入っている患者に新たに心雑音を聴取した。心不全傾向になっている。

5. 弁膜症のある患者に原因不明の熱が続いている。

経食道エコーが有用な症例

弁膜症外来を毎週木曜午後に開いております。

❏ マルチパーパスで全身の検査が施工できる ハイエンドプレミアム装置の導入。 当院では、Live3D経食道検査ができる装置を 香川県下では初めて導入しております。

心エコー

ご清聴ありがとうございました