Collaborative care for angst og depression

i Region Hovedstaden

En undersøgelse af de sundhedsprofessionelles erfaringer med imple-

menteringen af en ny model for organiseringen af det tværsektorielle

samarbejde

Annette Sofie Davidsen, Marius Brostrøm Kousgaard, Gritt Overbeck

2

Collaborative care for angst og depression i Region Hovedstaden

En undersøgelse af de sundhedsprofessionelles erfaringer med implementeringen

af en ny model for organiseringen af det tværsektorielle samarbejde

© Forskningsenheden for Almen Praksis i København og forfatterne, 2019

e-ISBN 978-87-90655-31-0

Forskningsenheden for Almen Praksis i København blev oprettet i 1978 med tilknytning til

Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. Forskningsenheden har til formål at ud-

føre forskning i almen praksis og i sundhedsvæsenet i øvrigt. Forskningsenheden har siden

2015 dannet center med Afdeling for Almen Medicin ved Københavns Universitet - Center for

Forskning og Uddannelse i Almen Medicin. Centrets forskere har forskellige akademiske bag-

grunde og udgør et tværfagligt miljø, der udnyttes såvel i enkeltprojekter som i områdespeci-

fikke forskningsgrupper.

Læs mere på www.almenpraksis.ku.dk

Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse

http://www.almenpraksis.ku.dk/

3

Forord

Denne rapport beskriver resultaterne fra en undersøgelse af, hvordan collaborative care mo-

dellen for patienter med angst og depression er blevet udmøntet på regionalt niveau i Region

Hovedstaden, og af hvilke erfaringer de sundhedsprofessionelle aktører har gjort sig med im-

plementering af modellen der.

Langt den største del af mennesker med angst og depression behandles udelukkende af deres

praktiserende læge, og mange af de patienter, der opsøger den praktiserende læge af andre

årsager eller med uspecifikke symptomer, lider af angst og/eller depression. Men ikke alle får

den tilstrækkelige behandling, og mange af tilfældene bliver ikke erkendt. Internationalt har

der været stor interesse for at finde en effektiv behandlingsmodel for mennesker med angst

og depression, og i flere lande har man afprøvet såkaldte collaborative care modeller, hvor

psykiatrien bistår almen praksis i behandlingen. Eftersom de afprøvede modeller har varieret

i deres design, og da landenes sundhedsvæsener er organiseret forskelligt, kan modeller og

resultater dog ikke umiddelbart overføres til danske forhold. Derfor er collaborative care nu

blevet afprøvet i en dansk model tilrettet danske forhold. Fire regioner i Danmark har deltaget

i afprøvningen med modeller, som alle skulle leve op til fem specifikke kriterier. Modellerne

har derfor haft mange lighedstegn, men har alligevel adskilt sig på enkelte områder.

Vi har undersøgt implementeringen af modellerne i de fire regioner med et opdrag om at be-

skrive implementeringen af den danske model for collaborative care i en samlet hovedrapport

(Davidsen, Kousgaard, & Overbeck, 2018), men herudover tillige at beskrive fundene i de en-

kelte regioner i fire regionsspecifikke delrapporter. Hovedrapporten redegør for fundene på

tværs af regionerne, og for hvilke egenskaber en model for collaborative care bør indeholde,

hvis den skal implementeres i det danske sundhedsvæsen. Delrapporterne beskriver fundene

i de regionale modeller mere detaljeret hver for sig.

Denne rapport omhandler afprøvningen af collaborative care i Region Hovedstaden.

Som det fremgår af hovedrapporten, havde implementeringen af modellerne i de fire regioner

mange lighedstræk, og mange fund var derfor identiske. Derfor vil mange af beskrivelserne

fra hovedrapporten også blive anvendt i de regionsspecifikke rapporter.

Ud over undersøgelsen af implementeringen af modellen rummer hovedrapporten et appen-

diks om den hidtidige situation for behandlingen af patienter med angst og depression i almen

praksis – og sundhedsaktørernes oplevelse heraf. Yderligere et appendiks i hovedrapporten

resumerer et systematisk, kvalitativt review af den internationale litteratur om implemente-

ring af collaborative care for angst og depression udarbejdet af forfatterne. Vedrørende disse

4

appendikser – samt en mere indgående beskrivelse af baggrunden for afprøvningen af colla-

borative care i Danmark – henvises til hovedrapporten.

Hovedrapporten og de fire delrapporter er udarbejdet af forskere fra Forskningsenheden for

Almen Praksis ved Københavns Universitet. Der er på baggrund af undersøgelsen foreløbig

publiceret tre videnskabelige artikler, og desuden har undersøgelsen dannet basis for en

ph.d.-afhandling, som blev forsvaret i december 2017.

I arbejdet med undersøgelsen har vi udført en række kvalitative interviews med de involvere-

de fagpersoner samt observationer af forskellige aktiviteter og haft samtaler med projektad-

ministratorer og andre med forskellige roller af betydning for projektets sammenhængskraft.

I den forbindelse vil vi gerne takke de care managere, praktiserende læger, psykiatere og an-

dre med relation til projektet, som har deltaget i interviewundersøgelsen og ladet os observe-

re deres praksis.

Forfatterne

København 2019

5

Indholdsfortegnelse

Resumé ........................................................................................................................................................... 7

- Rapportens formål og opbygning .................................................................................... 9

- Metoder og materiale ........................................................................................................ 11

Kapitel 3 – Region Hovedstadens model Collabri: Udmøntning og rekruttering af

praktiserende læger ............................................................................................................................... 14

3.1. Collabri-modellen ........................................................................................................................................ 15

3.2. Regionalt aftalegrundlag........................................................................................................................... 16

3.3. Care managere .............................................................................................................................................. 16

3.4. Organiseringen af behandlingen ............................................................................................................ 17

3.5. Supervision .................................................................................................................................................... 18

3.6. Justeringer i projektperioden ................................................................................................................. 19

3.7. Igangsættelse af modellen og rekruttering af praktiserende læger ......................................... 19

Kapitel 4 - De professionelles erfaringer med implementering af collaborative care ... 22

4.1. Henvisning af patienter til modellen fra almen praksis ................................................................ 22

4.2. Care managernes terapeutiske arbejde med patienterne fra almen praksis ........................ 23

4.3. Betydningen af care managernes kompetencer ............................................................................... 25

4.4. Logistiske udfordringer ............................................................................................................................ 26

4.5. Journalføring og IT ...................................................................................................................................... 30

4.6. Kommunikation: Planlagt og ad hoc ..................................................................................................... 30

4.7. Supervision .................................................................................................................................................... 32

Kapitel 5 - Konklusioner og anbefalinger ....................................................................................... 35

5.1. Identifikation og henvisning af patienter til modellen .................................................................. 35

5.2. Implementering af care manager-rollen i snitfladen mellem almen praksis og psykiatrien

.................................................................................................................................................................................... 36

5.3. Faste samarbejdsmøder mellem care manageren og den praktiserende læge .................... 37

6

5.4. Care managernes lokalisering ................................................................................................................ 37

5.5. Ledelse og ansvar i relation til care manager-rollen ...................................................................... 38

5.6. Supervision af care managerne .............................................................................................................. 38

5.7. Potentielle udfordringer med ressourcer og rekruttering i psykiatrien ................................ 39

5.8. Supervision af de praktiserende læger................................................................................................ 39

5.9. Vurderinger og anbefalinger vedrørende en fremtidig model ................................................... 40

Referencer .................................................................................................................................................. 42

7

Resumé

Collaborative care er en model til fremme af samarbejdet mellem almen praksis og psykiatri-

en via en care manager, oftest en psykiatrisk sygeplejerske, som behandler patienter fra al-

men praksis i samarbejde med den praktiserende læge. Region Hovedstadens model betegnes

Collabri. I modellen skulle care manageren behandle patienter med angst og depression fra

almen praksis; både patienter, læger og care managere skulle modtage undervisning; der

skulle bruges instrumenter til screening og opfølgning, og der skulle indgå supervision af

praktiserende læger og care managere.

Denne rapport præsenterer resultaterne fra en kvalitativ evaluering af implementeringen af

Collabri modellen i Region Hovedstaden. Rapporten bygger på et omfattende datamateriale

bestående af interviews med praktiserende læger, care managere, psykiatere og projektledere

samt observationer af møder og supervisionsseancer foruden en række projektdokumenter.

Undersøgelsen viste, at de praktiserende læger og care managere generelt udviklede et tillids-

fuldt samarbejde om både henvisninger og behandling af patienterne på trods af, at de prakti-

serende læger oplevede modellens henvisningsdiagnoser og henvisningskriterier som noget

rigide i forhold til hverdagen i almen praksis. De praktiserende læger vurderede, at care ma-

nagerne var meget kompetente til deres terapeutiske arbejde og gode til at tilpasse sig forhol-

dene i de praksis, som de var tilknyttet. Lægerne værdsatte, at care managerne holdt dem

ajour med patienternes situation og behandling, hvilket blev anset som en fordel ved collabo-

rative care i forhold til den hidtidige situation med henvisning til psykolog. Endvidere opleve-

de både læger og care managere, at patienterne hurtigt fik det bedre som følge af indsatsen i

modellen. Modellen stødte dog også på mange udfordringer. Det var oprindeligt idéen, at care

managerne skulle behandle patienterne i almen praksis, men for det første var det vanskeligt

at blive enige om de formelle vilkår for dette i forhandlingerne mellem regionen og PLO Ho-

vedstaden, og for det andet havde flere praksis ikke velegnede lokaler til care managernes

arbejde, så lokalespørgsmålet blev en stor udfordring. Dette sammenholdt med, at care mana-

gerne arbejdede i flere praksis, som der kunne være store afstande imellem, og at de desuden

havde andre aktiviteter med møder og supervision, gjorde planlægningen vanskelig. Herud-

over mødte care managerne udfordringer med den mobile internetadgang i almen praksis.

Et af de centrale elementer i collaborative care er forstærket kommunikation mellem almen

praksis og psykiatrien blandt andet via supervision af de praktiserende læger. Det viste sig

dog vanskeligt at engagere de praktiserende læger i supervisionen, da lægerne havde svært

ved at se behovet for supervision inden for modellen. Derimod viste care managerne sig at

have et stort behov for supervision, især af deres kognitive terapi, samt et behov for kollegial

8

sparring. Møder mellem praktiserende læger og care managere var en fast del af modellen.

Sådanne møder var generelt værdsatte, men antog forskellig form og fik forskelligt indhold

afhængigt af de praktiserende lægers præferencer. Mange praktiserende læger ønskede korte

møder, hvor de kun fik overbragt den væsentligste information, mens en mindre del af læger-

ne indgik i en mere reflekterende dialog med care manageren.

Modellen indeholdt en række positive elementer: hurtig og gratis behandling til almen prak-

sis-patienter med angst og depression; en struktureret behandling med kognitiv terapi ved

meget kompetente care managere; samt et godt indblik i behandlingen fra den praktiserende

læge via skriftlig kommunikation og faste møder mellem praktiserende læger og care mana-

gere. I en fremtidig model må man dog være opmærksom på inddragelse af de deltagende

praktiserende læger på et tidligt tidspunkt, så der kan indgås aftaler om forventninger og

samarbejde. Der er behov for tydelig ledelse med støtte til care managernes introduktion i

almen praksis, herunder med fokus på praktiske forhold (lokaler, IT), etablering af samar-

bejdsrelationer og relevante mødeformer. Desuden bør der være mindre rigide diagnosekrite-

rier. Care managerne har behov for specialiseret supervision af deres kognitive terapi, hvor-

imod case-baseret supervision af praktiserende læger ikke viste sig relevant.

9

- Rapportens formål og opbygning

Evalueringen af Region Hovedstadens model for collaborative care, Collabri, består af fire de-

lundersøgelser:

1. Et randomiseret, kontrolleret studie af effekterne af collaborative care. Studiet udføres af en forskergruppe under Region Hovedstadens Psykiatri.

2. En undersøgelse af, hvordan collaborative care-modellen er blevet udmøntet i praksis, og af, hvilke erfaringer de professionelle har haft med at implementere modellen. Den-ne undersøgelse er gennemført af Forskningsenheden for Almen Praksis i København, og resultaterne præsenteres i den herværende rapport.

3. En undersøgelse af patienternes perspektiver på behandlingen i collaborative care.

Denne undersøgelse foretages af VIVE. 4. En analyse af de sundhedsøkonomiske konsekvenser ved collaborative care som lige-

ledes foretages af VIVE.

Denne rapport præsenterer delstudie 2 i evalueringen af Region Hovedstadens model, og

som det fremgår af pkt. 2, var det overordnede formål med dette studie at afdække, hvordan

collaborative care modellen blev udmøntet i praksis, og hvilke erfaringer de professionelle

gjorde sig med at implementere modellen.

Desuden var det aftalt med opdragsgiver (Region Hovedstadens Psykiatri), at der skulle fore-

tages en beskrivelse af den eksisterende behandlingssituation før introduktionen af collabora-

tive care i Danmark, samt udarbejdes et systematisk, internationalt litteraturstudie om erfa-

ringerne med at implementere collaborative care for angst og depression i andre lande. Litte-

raturstudiet blev udformet som et systematisk, kvalitativt review af forskningslitteraturen og

publiceret i Implementation Science (Overbeck, Davidsen og Kousgaard, 2016). Disse to studi-

er indgik ikke som en integreret del af undersøgelsen af implementeringen af collaborative

care, da de ikke var udført før planlægningen af den danske model for collaborative care. Beg-

ge studier er vedlagt som appendikser i hovedrapporten. Pointer fra de to studier inddrages

dog undervejs i diskussionen af rapportens resultater.

Rapporten er opbygget på følgende vis:

I kapitel 2 beskrives de dataindsamlingsmetoder og det materiale, der danner grundlag for

rapporten.

I kapitel 3 beskrives det, hvordan collaborative care blev udmøntet, og hvordan projektet

blev påbegyndt med rekruttering af praktiserende læger til deltagelse i modellen. Dermed

tilbydes en forståelse af den projektmæssige og organisatoriske kontekst, som de professio-

nelles implementering af collaborative care udspillede sig indenfor.

10

I kapitel 4 præsenteres resultaterne fra undersøgelsen af de professionelles erfaringer med

at implementere collaborative care i Region Hovedstaden.

I kapitel 5 opsummeres og diskuteres undersøgelsens resultater med henblik på at identifi-

cere de elementer i samarbejdsmodellen, som er meningsfulde for begge sektorer og anses for

realistiske at gennemføre under de nuværende organisatoriske forhold i det danske sund-

hedsvæsen.

11

- Metoder og materiale

Rapporten er baseret på et kvalitativt datamateriale bestående af administrative dokumenter,

observationer af informationsmøder og supervisionssessioner samt interviews med projekt-

ledelse og praktikere.

Beskrivelsen af, hvordan collaborative care principperne blev udmøntet i Region Hovedsta-

den, og hvordan rekruttering af praktiserende læger til modellen fandt sted, er foretaget på

baggrund af:

Projektdokumenter fra regionens projektledelse (modelbeskrivelser og deltagerlister).

Interviews og opfølgende telefoniske samtaler og/eller skriftlig korrespondance med projektledere/koordinatorer.

Noter fra observationer af informationsmøder og uddannelsesdage i Region Hovedsta-den (se Tabel 1).

Den kvalitative undersøgelse af de professionelles erfaringer med implementeringen af colla-

borative care er baseret på:

Observationer af samarbejdsmøder og supervisionssessioner. Der blev udfærdiget ud-førlige observationsnoter. De møder mellem care manager og praktiserende læge, der skulle observeres, blev udvalgt efter interviews med care managere med henblik på at opnå variation i samarbejdsform; fx blev der både observeret møder i klinikker med og uden samlokation og i klinikker, hvor care manager havde hhv. samarbejdsmøder med

en enkelt læge og med flere læger.

Semistrukturerede interviews med informanter fra alle de involverede faggrupper (dvs. care managere, praktiserende læger, psykiatere) samt projektledere. Rekrutte-

ringen af informanter til undersøgelsen er foretaget af forfatterne på baggrund af del-tagerlister fra projektledelsen. Informanterne blandt de praktiserende læger blev ud-valgt, så de repræsenterede et bredt udsnit af læger mht. praksisform, køn og geografi.

Alle interviews er foretaget af forfatterne. Der blev udført individuelle interviews med alle

care managere og psykiatere og med 10 af de deltagende praktiserende læger. Herudover blev

der foretaget et gruppeinterview med care managerne. Der indgik i alt 20 informanter fra al-

men praksis og psykiatrien i denne del af undersøgelsen (se Tabel 2). Enkelte informanter

blev interviewet to gange. Der var 5 kvinder og 5 mænd blandt de praktiserende læger i un-

dersøgelsen, og gennemsnitsalderen var 58 år (hvor den yngste læge var 49 år og den ældste

74 år). Alle care managere var kvinder.

Til de semistrukturerede interviews blev der udformet spørgeguides til hver af de tre faggrup-

per (care managere, praktiserende læger og psykiatere) med inspiration fra Normalization

Process Theory (NPT). NPT er en teori om implementeringsprocesser, der med et sociologisk

12

afsæt fokuserer på, hvordan mennesker arbejder med at gøre en ny praksis til en rutinemæs-

sig del af deres aktiviteter og hvilke faktorer, der er afgørende for vellykket implementering

(May & Finch, 2009; May et al., 2009). Teorien sætter fokus på, 1) om interventionen er for-

ståelig og meningsfuld for aktørerne; 2) om det lykkes at engagere aktørerne i arbejdet med

intervention-ens komponenter; 3) om interventionen kan operationaliseres og integreres i

den organisato-riske praksis; 4) hvordan aktørerne vurderer interventionens konsekvenser

for dem selv og interventionens målgruppe.

Interviewene fokuserede især på, hvordan de professionelle aktører konkret arbejdede med

modellen, og hvordan de oplevede, at modellens forskellige komponenter fungerede for dem

selv og patienterne (bl.a. henvisninger, tilrettelæggelse af samarbejdet mellem den praktise-

rende læge og care manageren, patientkontakten, supervisionen ved psykiater).

Undersøgelsen tilpassede sig progressionen i projektet, således at aktørerne havde opnået

visse erfaringer med modellen, inden de blev interviewet. Undersøgelsesperioden strakte sig

fra juni 2014 til april 2017.

Alle interviews blev lydoptaget og transskriberet ordret og efterfølgende analyseret både te-

matisk og med brug af Normalisation Process Theory (NPT). Det teoretiske perspektiv blev

anvendt i en artikel om, hvordan care managerne arbejdede med at implementere collabora-

tive care modellen (Overbeck, Kousgaard, & Davidsen, 2018). I denne rapport har vi dog valgt

en mere induktiv og tematisk fremstilling af aktørernes implementeringserfaringer med di-

rekte afsæt i de centrale elementer og problemstillinger knyttet til collaborative care. Dette

med henblik på at gøre rapporten mere læseværdig og anvendelig i en praktisk klinisk, orga-

nisatorisk og ikke-videnskabelig kontekst.

For at illustrere rapportens resultater benytter vi en række interviewcitater.

Tabel 1: Observationer: Antal og type

Observationer af

indledende infor-

mationsmøder

Observationer af ud-

dannelsesdage for

care managere og

praktiserende læger

Observationer af samarbejdsmøder og

supervisionssessioner med deltagelse af

care managere, praktiserende læger og

psykiatere

Region Ho-

vedstaden 4 10 dage

2 samarbejdsmøder

3 gruppe-/praksissupervisioner

13

Tabel 2: Informanter og interview i undersøgelsen

Region Hoved-

staden

Care managere Praktiserende

læger

Psykiatere Andre I alt

Antal infor-

manter 8

10

2

3 23

Interview

8 individuelle

1 gruppeinter-

view

10 3

3 25

14

Kapitel 3 – Region Hovedstadens model Collabri: Ud-

møntning og rekruttering af praktiserende læger

Som nævnt i rapportens indledning, skulle de regionale modeller leve op til fem kriterier for

at indgå i det nationale forsøg med collaborative care:

1. En care manager (f.eks. sygeplejerske) med psykiatrisk erfaring og ansættelse i psyki-

atrien skal sikre en aktiv og kvalificeret opfølgning af patienter i almen praksis.

2. Undervisning og behandling af patienten.

3. Brug af instrumenter til screening og opfølgning.

4. Undervisning af og retningslinjer for praktiserende læge og care managere.

5. Supervision af care manager og praktiserende læge ved speciallæge i psykiatri.

Endvidere var det antagelsen (hvilket også blev bekræftet af den internationale litteratur, jf.

Appendiks 2 i hovedrapporten), at det interprofessionelle samarbejde blev styrket, hvis care

managerne fysisk var placeret i almen praksis, og dette var derfor også intentionen i Region

Hovedstaden.

Modellen var planlagt til at skulle gennemføres i 2013-2015 men stødte på flere forhindringer

undervejs, blandt andet i forbindelse med forhandling af § 2-aftalen for projektet. Forhandlin-

gerne ramte ind i en periode med usikkerhed på overenskomstområdet for almen praksis.

Processen i Region Hovedstaden trak ud, bl.a. fordi aftalen var kompliceret pga. de mange

hensyn til det randomiserede studie og diskussioner om ansvarsfordeling og lokaler i almen

praksis. Endvidere stødte projektet på problemer, da DAMD-databasen blev lukket, eftersom

visse dele af projektet var koblet op på denne database. Dette medførte, at det var nødvendigt

at foretage ændringer i forskningsdesignet, at § 2-aftalen skulle revideres, og at der skulle

indsendes fornyede ansøgninger til Videnskabsetisk Komite og Datatilsynet.

I det nedenstående redegøres der nærmere for, hvordan Region Hovedstaden valgte at ud-

mønte de overordnede principper/kriterier og dermed for, hvilke organisatoriske rammer

der var med til at forme det tværsektorielle samarbejde om patienterne. En oversigt over Re-

gion Hovedstadens model ses i Tabel 3.

15

Tabel 3: Region Hovedstadens model for collaborative care (Collabri)

Region Hovedstaden

Antal praksis, som tilbød behandlingen 23

Projektoverenskomst mellem PLO og region (§ 2-aftale)

Maj 2014

Antal care managere 8 ved projektets begyndelse, senere 7

Care manageres baggrund 6 sygeplejersker, 1 sundhedsplejerske, 1 ergote-rapeut

Antal lægepraksis pr. care manager 3-4

Planlagt caseload for care manager 25 patienter

Terapi-sessioner 10-12 ved care manager afhængigt af henvis-ningsdiagnosen

Supervision af care manager Ja, ved hhv. psykolog og psykiater

Samlokation af care manager og prakti-serende læge

I 9 ud af 23 praksis havde care manager helt eller delvist adgang til et lokale i praksis til patienter-samtaler

Skriftlig kommunikation mellem prakti-serende læge og care manager

Patienten blev registreret i psykiatriens journal-system. Care manager sendte korrespondance-breve til praktiserende læge efter hver samtale med en patient og kommunikerede via mail eller sms om ikke-personfølsomme emner

Fastlagte møder/konferencer mellem care manager og praktiserende læge

10 minutter pr. patient ugentligt

Supervision af praktiserende læge ved speciallæge i psykiatri

Initialt i gruppe, senere individuelt ude i praksis sammen med care manager

Fælles konsultationer mellem patienter/ praktiserende læge og care manager?

Nej

3.1. Collabri-modellen

I Region Hovedstaden blev collaborative care-modellen benævnt ”Collabri,” og i modellen ind-

gik et clusterrandomiseret studie, hvor i alt 46 lægepraksis deltog. I halvdelen af praksis fik

patienterne tilbudt collaborative care, og i den anden halvdel fik patienterne behandling som

hidtil. Interventionsgruppen bestod af både solopraksis, kompagniskabspraksis og samar-

bejdspraksis.

16

3.2. Regionalt aftalegrundlag

Der blev indgået en § 2-aftale mellem PLO-Hovedstaden og Region Hovedstaden i maj 2014.

Aftalen havde tre overordnede formål: bedre behandlingskvalitet, styrket samarbejde mellem

hospitalspsykiatrien og almen praksis og gennemførelse af et forskningsprojekt. Aftalen om-

fattede, at alle deltagende læger foretog opsporing af patienter med angst og depression, og at

den halvdel af lægerne, som var udvalgt til at give Collabri-interventionen, tilbød denne be-

handling i samarbejde med en care manager. Lægerne havde behandlingsansvaret for de

maksimalt 32 patienter, som aftalen omfattede for hver praksis. Lægerne i interventionsgrup-

pen forpligtede sig således til at samarbejde med en care manager, herunder at holde ugentli-

ge møder med care manageren og kommunikere med hende via korrespondancemodulet. Af-

talen omfattede også, at lægerne deltog i et opstartsmøde og et en-dags kursus. På indgåelses-

tidspunktet omfattede aftalen også, at lægerne benyttede datafangst (hvilket dog ikke kunne

lade sig gøre, eftersom DAMD-databasen blev lukket i 2014). En efterfølgende allonge til afta-

len fastsatte vilkårene for de praktiserende læger, som kunne tilbyde lokaler til behandlingen.

3.3. Care managere

Care managerne var knyttet til tre psykiatriske centre: Psykiatrisk Center Hillerød (PCH),

Psykiatrisk Center København (PCK) og Psykiatrisk Center Frederiksberg (PCF). Seks care

managere var erfarne psykiatriske sygeplejersker, en var ergoterapeut med psykiatrisk erfa-

ring, og en var sundhedsplejerske med psykoterapeutisk erfaring. Care managerne havde fra

projektets begyndelse en uddannelse i kognitiv adfærdsterapi på minimum et år eller var i

færd med at gennemføre uddannelsen. Care managerne samarbejdede med tre eller fire prak-

sis hver og kom omkring på cykel, i egen bil eller med offentlig transport.

Care managerne modtog et ni-dages kursus i Collabri-modellen, som bl.a. indeholdt: oplysning

om evidensen for collaborative care, introduktion til trinene i stepped care (se nedenfor), di-

agnostik og behandling af angst og depression, samt psykoedukationskonceptet ”Lær at tackle

angst og depression” (LATAD). Care managerne deltog derudover også i to en-dags kurser for

deltagende praktiserende læger; her fik care managerne lejlighed til at møde de læger, som de

skulle være tilknyttet, og til at få indsigt i den almenmedicinske patient.

Care managerne blev ansat i tidsbegrænsede projektstillinger, som løbende blev forlænget i

takt med, at projektets slutdato ændredes. Care managernes ansættelsesvilkår og lønforhold

varierede afhængigt af, om de var udlånt fra deres oprindelige stilling eller ansat i projektet.

Der var ikke overenskomster, som dækkede en care manager-funktion.

17

Formelt var care managerne ansat under ledelse af de psykiatriske klinikker, men den daglige

ledelse blev varetaget af den tilknyttede psykiater; senere blev der udpeget en teamleder

blandt care managerne til at varetage en del af koordineringsopgaverne. De tilknyttede psyki-

atere var ligeledes ansat under psykiatriens klinikledelse, men samarbejdede derudover med

projektets ledelse, som bestod af en projektleder og en projektmedarbejder.

Knapt halvdelen af de praktiserende læger kunne helt eller delvist tilbyde et lokale, hvor care

managerne kunne have samtaler med patienterne. I praksis, som kunne tilbyde lokale, varie-

rede det som regel, hvilket lokale care manageren kunne benytte. Hvis praksis ikke kunne

tilbyde samlokation, fandt care managerne lokaler i kommunen, eksempelvis i et sundheds-

center eller på et bibliotek. Alternativt behandlede care managerne patienterne i regionens

lokaler, eksempelvis i hospitalspsykiatrien, på somatiske afdelinger eller i distriktspsykiatri-

en.

3.4. Organiseringen af behandlingen

I december 2014 blev de første patienter henvist til modellen ved, at den praktiserende læge

opsporede patienterne enten ved case-finding1 eller sædvanlig opsporing. Hvis den praktise-

rende læge vurderede, at patienten var egnet til inklusion, blev patienten kontaktet af en

”blindet” forskningsassistent, som via et telefoninterview validerede lægens diagnose. Heref-

ter fik care manageren besked om, at der var en ny patient til projektet. Care manageren kon-

taktede patienten, afholdt en vurderende samtale og udarbejdede en behandlingsplan med

udgangspunkt i projektets behandlingsmanualer.

Patienterne skulle ifølge modellen behandles efter stepped care-principper, som indeholdt

modaliteterne 1) udlevering af skriftligt materiale om den pågældende lidelse (i modellen

benævnt ”biblioterapi”), 2) psykoedukation i gruppe eller individuelt, 3) kognitiv adfærdste-

rapi (jf. manual), 4) medicinsk behandling med udgangspunkt i en behandlingsalgoritme.

Psykoedukation (LATAD) i gruppe var planlagt til at foregå i samarbejde mellem care mana-

ger og frivillige, men endte med stort set ikke at blive anvendt, da patienterne ikke passede til

dette behandlingstrin, og da konceptet fagligt ikke harmonerede med care managernes pro-

fessionelle viden. Individuel psykoedukation for patienter, der ikke ønskede gruppe-

psykoedukation, skulle udføres af care manager. Kognitiv adfærdsterapi foregik individuelt og

1 Case-finding anvendes i Collabri i betydningen identificering af patienter med depression ved at den praktise-rende læges ved klinisk mistanke benytter et kort valideringsinstrument (Major Depression Inventory (MDI)).

18

blev udført af care manager. Det planlagte antal patienter, som care manager skulle have i for-

løb ad gangen (case load), var 25 patienter, der efter planen skulle have ugentlige sessioner

10-12 gange med kognitiv adfærdsterapi, afhængigt af henvisningsdiagnosen. Det viste sig

dog vanskeligt at få patienterne til at møde op hver uge, så behandlingen kom ofte til at

strække sig over flere uger end planlagt. Patienterne blev registeret i psykiatriens journalsy-

stem, og den praktiserende læge (som ikke havde adgang til psykiatriens journalsystem) blev

løbende orienteret af care manager om de enkelte behandlingsforløbs status og udvikling via

korrespondancebreve.

Der var afsat ti minutter pr. patient ugentligt til faste møder mellem care manager og prakti-

serende læge. På møderne gennemgik care manager de patienter, som var i behandlingsfor-

løb, herunder hvad de havde arbejdet med i den kognitive adfærdsterapi. Eventuelle ændrin-

ger i den medicinske behandling blev også drøftet. På disse møder informerede den praktise-

rende læge også care manageren om relevante forhold vedrørende patientens sociale eller

familiære situation. I nogle kompagniskabspraksis organiserede lægerne det sådan, at én af

lægerne mødtes med care manageren, enten den samme hver gang eller på skift. På disse mø-

der talte care manager og praktiserende læge også om eventuelle nye patienter, som kunne

være på vej ind i projektet.

3.5. Supervision

Der var afsat en dag om ugen for care managerne til møder, herunder supervision. I begynd-

elsen fik care managerne supervision af de tilknyttede psykiatere. Da care managerne imidler-

tid viste sig at have behov for case-baseret supervision af deres kognitive terapi, tog de selv

initativ til etablering af en sådan supervision, og der blev efter ønske fra care managerne til-

knyttet en psykolog med speciale i kognitiv adfærdsterapi til at varetage noget af care mana-

ger-supervisionen.

Der var planlagt gruppebaseret psykiater-supervision af de praktiserende læger en gang om

måneden. Supervisionen foregik enten ude i praksis eller på hospitalet og var i starten plan-

lagt ud fra, hvornår de praktiserende læger bedst kunne afse tid, men det viste sig efterhån-

den vanskeligt at finde et tidspunkt, som passede både de praktiserende læger og psykiateren.

Supervisionen blev herefter tilrettelagt, så de praktiserende læger, som ønskede det, fik su-

pervision ude i praksis i forbindelse med møderne med care manageren.

19

3.6. Justeringer i projektperioden

Nogle af intentionerne og elementerne i modellen blev justeret i løbet af projektperioden (i

forhold til den oprindelige projektbeskrivelse) bl.a. som konsekvens af de erfaringer, man

gjorde sig med implementeringen. For eksempel blev der på care managernes initiativ tilføjet

supervision af deres terapier ved en psykolog, som var specialuddannet i kognitiv terapi. Nog-

le elementer, som indgik i modellen, kom aldrig i anvendelse, sandsynligvis fordi de ikke blev

oplevet som meningsfulde. Det gjaldt ’Lær at tackle angst og depression’-konceptet LATAD

samt den gruppebaserede psykoedukation. I realiteten fik alle patienter individuel kognitiv

terapi i modellen.

3.7. Igangsættelse af modellen og rekruttering af praktiserende læger

Rekrutteringen af praktiserende læger til modellen skete via praksiskoordinator, direkte

brev-/mailhenvendelser til praktiserende læger og annoncering i relevante fagblade, på

hjemmesider mv. Efterfølgende afholdt psykiatrien informationsmøder for de praktiserende

læger. Møderne var organiseret som fyraftensmøder for at sikre størst mulig deltagelse fra de

praktiserende læger. Deltagerne mødte her repræsentanter fra projektledelserne. Tankerne

bag behandlingsmodellen og modellens forskellige elementer blev fremlagt.

På informationsmøderne kom det frem, at der var nogle af modellens elementer som, set fra

de praktiserende lægers synspunkt, var uklare og muligvis problematiske, f.eks. forholdet

omkring ansvarsfordeling: Den praktiserende læge havde jf. modellen behandlingsansvaret,

selv om care manageren var den primære behandler, og denne ikke havde et ansættelsesfor-

hold i lægens klinik. Herudover var der spørgsmål til supervisionselementet, hvor de prakti-

serende læger ikke umiddelbart forstod, hvordan det var tænkt, og hvorfor de skulle modtage

psykiater-supervision, når det var care managerne, der stod for behandlingen af patientens

angst eller depression. Fra projektledelsens side blev det besvaret med, at projektets formål

var, at patienterne skulle have en bedre behandling, og at lægerne skulle være bedre til at op-

spore og diagnosticere patienter med angst og depression, og at det herudover var et formål

at overføre viden til almen praksis fra psykiatrien. Det specifikke formål med supervisionen

blev dog ikke udfoldet.

Desuden udtrykte nogle praktiserende læger, at modellens diagnosekriterier var meget rigide,

og at det ville være en udfordring for dem at finde patienter med så ”rene” diagnoser, som

psykiatrien lagde op til, da lægerne oplevede, at tilstandene ofte præsenterede sig mere dif-

fust i almen praksis.

20

3.7.1. Kursus for praktiserende læger

Der blev afholdt et en-dages-kursus for praktiserende læger, som havde tilmeldt sig Collabri.

På kurset blev lægerne introduceret til principperne i collaborative care-modellerne, inklusi-

onskriterierne, care managernes arbejdsopgaver og supervisionsmodellen. På kurset var der

også lejlighed til, at de praktiserende læger kunne fortælle, hvordan forskningsdesignet pas-

sede til praksis. Eksempelvis vurderede en praktiserende læge, at der ikke var nogen af ved-

kommendes patienter med generaliseret angst, som ikke også samtidig havde funktionsned-

sættelse; hvilket ville betyde at psykoedukationen (LATAD) i praksis ikke ville blive anvendt,

fordi patienten ville blive trappet op til individuel kognitiv terapi.

Lægerne oplevede det som en stor styrke ved projektet, at der var tilknyttet en psykiater, da

de havde erfaring for, at der var svær adgang til den centrale visitation og psykiatrisk skade-

stue. Men også fordi en psykiater ville kunne bistå med øvrige problemstillinger som for ek-

sempel medicinseponering, som praktiserende læger var utrygge ved selv at forestå.

Gennemgang af patientforløb i Collabri-modellen

Kursusdagen blev også anvendt til at få afklaret generelle spørgsmål især vedrørende inklusi-

onskriterier (f.eks. om patienter med sundhedsforsikringer eller mangeårigt benzodiazepin-

forbrug kunne indgå, osv.). Der blev endvidere lavet aftale med de deltagende læger om et

projekttelefonnummer, som kunne anvendes, hvis der var spørgsmål undervejs.

I Region Hovedstaden var der en udførlig behandlingsalgoritme, som der var koncensus om,

og både gennem kurset og de efterfølgende supervisionsmøder med psykiater blev der etable-

ret en grundlæggende forståelse af både studiedesign og collaborative care-modellens ele-

menter.

21

De praksis, som ønskede at deltage, fik efterfølgende besøg af den care manager, som skulle

knyttes til den pågældende praksis, og aftaler om samarbejdet blev truffet direkte mellem

care manager og den praktiserende læge.

22

Kapitel 4 - De professionelles erfaringer med implemen-

tering af collaborative care

I dette kapitel præsenteres resultaterne fra den kvalitative undersøgelse af de professionelles

erfaringer med at implementere collaborative care i Region Hovedstaden. Kapitlet fokuserer

på, hvordan collaborative care modellens forskellige aktiviteter og den særlige care manager

rolle – som en ny rolle i det tværsektorielle samarbejde – fungerede i praksis samt på de væ-

sentligste forhold, der påvirkede implementeringen. Kapitlet er inddelt i syv temaer, som be-

lyser forskellige aspekter af implementeringen på praksisniveau.

1. Henvisninger til modellen fra almen praksis

2. Care managernes terapeutiske arbejde med patienterne 3. Betydningen af care managernes kompetencer

4. Logistiske udfordringer 5. Journalføring og IT

6. Kommunikationen mellem care manageren og den praktiserende læge 7. Supervision af de praktiserende læger og care managerne.

4.1. Henvisning af patienter til modellen fra almen praksis

Patientforløbene kom i gang ved, at de praktiserende læger identificerede og henviste patien-

ter med angst og/eller depression til modellen. Overordnet så de deltagende praktiserende

læger meget positivt på muligheden for at kunne henvise disse patienter til collaborative care,

eftersom modellen tilbød deres patienter adgang til hurtig og gratis behandling for disse psy-

kiske lidelser. Dette skulle ses i forhold til, at deres egne muligheder for at tilbyde samtalete-

rapi var begrænsede både tidsmæssigt og i forhold til overenskomstens rammer, samt at der

var lang ventetid ved henvisning til psykiatrien og ofte også til psykolog, og at der ved henvis-

ning til psykolog var en ikke ubetydelig egenbetaling (jf. beskrivelsen af den hidtidige behand-

lingssituation i Appendiks 1 i hovedrapporten).

For størstedelen af de praktiserende læger var det relativt let at finde patienter med depres-

sion, som de mente var egnede til at indgå i modellen, og der blev henvist tilstrækkeligt mange

patienter med depression i forhold til det case-load, care managerne kunne varetage. Som en

del af det randomiserede studie var der fastsat kvoter for depression og tre forskellige angst-

diagnoser, og her opstod der problemer med at rekruttere et tilstrækkeligt antal patienter

med de specifikke angstdiagnoser generaliseret angst, panikangst og social fobi, da de prakti-

serende læger havde vanskeligt ved at identificere disse. Dette svarer til lægernes oplevelser

vedrørende den hidtidige situation (Appendiks 1 i hovedrapporten), hvor de fortæller, at pa-

23

tienter med angst henvender sig med meget forskelligartede kropslige symptomer, som gør

det vanskeligt at differentiere mellem de forskellige typer af angst, og at det kan tage lang tid

at identificere angsten. Derfor ville lægerne foretrække en mere enkel henvisningsprocedure

for angst:

”Det giver heller ikke altid mening, fordi det bliver nogle gange sådan lidt et miskmask med ge-

nerel bekymring, generaliseret angst, og social angst. Nej, det ville være rarere, hvis det egentlig

dybest set… fik lov til at være lidt mere blandet” (Praktiserende læge)

Som også udtrykt på informationsmøderne (jf. kap. 3) oplevede lægerne, at det i det hele taget

kunne være vanskeligt at stille en så entydig og specifik psykiatrisk diagnose, som modellen

krævede:

”Så er der mange af dem der har haft sådan blandinger af forskellige ting… det er jo ikke sådan en

klassisk panikangst eller sådan noget, det er jo ofte en blanding af lidt depression og lidt angst og

lidt traumer i barndommen og sådan lidt forskelligt.” (Praktiserende læge)

Aktørerne fra psykiatrien mente dog, at de praktiserende læger havde behov for undervisning

i diagnostik især af angst for at øge rekrutteringen af patienter med angstdiagnoserne. De

praktiserende læger indgik da også i en løbende dialog med care managerne, og til dels også

med psykiaterne om diagnoserne på de henviste patienter og om at identificere patienter med

angst, og care managerne oplevede både, at der efterhånden var færre henviste patienter, som

faldt uden for modellen, og at der blev henvist flere med angst. Der vedblev dog også senere i

projektforløbene at være forskellige opfattelser mellem de praktiserende læger og aktørerne

fra psykiatrien af relevansen af så specifikke diagnoser.

De praktiserende læger anførte, at patienter i almen praksis frembød et mere komplekst syg-

domsbillede end patienter, som var blevet visiteret til psykiatrien. Nogle patienter passede

derfor hverken ind i modellens kriterier eller et andet tilbud i psykiatrien, og derfor fandt de

praktiserende læger, at henvisningskriterierne i modellen (og til psykiatrien i det hele taget)

var for rigide i forhold til behovet i almen praksis og (jfr. Appendiks 1 i hovedrapporten) ikke

helt ”matchede virkeligheden”.

4.2. Care managernes terapeutiske arbejde med patienterne fra al-

men praksis

De praktiserende læger accepterede som anført gradvist vilkårene for henvisning til model-

len, og det lykkedes generelt at skabe et samarbejde mellem dem og care managerne om hen-

visning og behandling. Det var care managerne, der stod for den psykoterapeutiske behand-

ling af patienterne. Behandlingen bestod blandt andet af individuel kognitiv terapi. Som nævnt

tidligere var care managerne uddannede i kognitiv terapi, og behandlingen var meget struktu-

24

reret og fulgte en detaljeret manual. Herudover kunne patienterne få medikamentel behand-

ling for angst og depression. Det var den praktiserende læge, der havde det overordnede be-

handlingsansvar for patienten, og den praktiserende læge stod derfor for den medikamentelle

behandling, der dog ofte blev foreslået af care manageren efter konference med psykiateren.

I Region Hovedstadens model indgik som nævnt også en gruppebaseret psykoedukation som

en mulighed, hvor patienterne kunne blive tilbudt kurset ”Lær at tackle angst og depression”

(LATAD) ved opstart af behandlingen. LATAD er en peer support/brugerstøtte og erfarings-

udveksling, men skulle i modellen gives af care manager. Dette kom aldrig til at fungere, da de

patienter, der blev henvist til modellen, generelt var så dårlige, at de blev trappet op til indivi-

duel kognitiv terapi, men også fordi LATAD-konceptet ikke passede til care managernes tera-

peutiske erfaringer. Derfor blev resultatet, at alle patienter i Region Hovedstaden fik individu-

el kognitiv terapi.

Ligesom den internationale litteratur peger på, at care managere finder, at brugen af forma-

liserede planlægnings- og monitoreringsredskaber understøtter deres arbejde (jf. Appendiks

2 i hovedrapporten), så var care managerne i denne undersøgelse også meget tilfredse med at

arbejde med strukturerede manualer for deres terapi. De fandt deres terapeutiske arbejde

meget givende, især når de oplevede, at det bar frugt, og de sammen med patienterne kunne

skabe ny indsigt:

”Det synes jeg har været noget af det FEDESTE at opleve, at have de der unge mennesker, hvor

man, og de her ganske få kognitive sessioner, vi som regel lynhurtigt ser… knækker koden.” (Ca-

re manager)

I tråd med de praktiserende lægers oplevelse af, at sygdomsbillederne fra psykiatrien ikke

altid matchede forholdene i almen praksis, blev care managerne overraskede over, at patien-

terne, som blev inkluderet i modellen, viste sig at frembyde et andet sygdomsbillede, end de

havde forventet. Mange patienter var moderat til svært angste eller deprimerede snarere end

let til moderat som beskrevet i protokollen:

”Det her med, at patientklientellet har været tungere, handler jo også om den virkelighed, de

praktiserende læger møder. Det tænker jeg jo også er rigtig vigtigt.” (Care manager).

Men care managerne oplevede, at selv om patienterne kunne være svært syge og forpinte, fik

mange det hurtigt bedre, fordi de kom hurtigt i behandling, så tilstanden endnu ikke var ble-

vet kronisk. Care managerne var også overraskede over, at patienterne i almen praksis, trods

sværheds-graden af deres lidelse, ofte arbejdede eller fulgte en uddannelse, selv om dette var

det eneste, de overkom. Dette betød så til gengæld, at det var sværere at finde samtaletider,

der passede patienten, hvilket gjorde planlægningen sværere og kunne betyde, at forløbet

kom til at strække sig over længere tid.

25

4.3. Betydningen af care managernes kompetencer

Som vist i litteraturen (Appendiks 2 i hovedrapporten) er det vigtigt for udviklingen af sam-

arbejdet i collaborative care, at de praktiserende læger oplever care managerne som kompe-

tente både fagligt og socialt, og at behandlingen opleves som virksom for patienterne. Flere

care managere fortalte, at samarbejdet med den praktiserende læge havde udviklet sig posi-

tivt i takt med, at lægen fandt ud af, hvad care manageren kunne bidrage med. Næsten alle de

praktiserende læger i undersøgelsen udtrykte stor tillid til care managernes terapeutiske

kompetencer og evner til at håndtere patientgruppen. Lægerne havde generelt et positivt syn

på den systematiske tilgang til samtaleterapi, som care manageren tilbød. Selv om ansvars-

fordelingen havde været problematiseret i forhandlingen af §-2 aftaler og også ved informati-

onsmøderne (jf. kap. 3), betød udviklingen af et tillidsforhold mellem de praktiserende læger

og care managerne, at lægerne kunne acceptere at have behandlingsansvaret for patienterne i

modellen, til trods for at det var care managerne, som udførte behandlingen, og disse var an-

sat i psykiatrien og ikke i almen praksis.

De praktiserende læger vurderede, at care managerne var kompetente og gode til at holde

lægen ajour med patienternes situation og behandling, hvilket blev fremhævet som en fordel

ved collaborative care modellen i forhold til den traditionelle arbejdsgang ved henvisning til

psykolog:

”Jeg synes, jeg får meget fyldestgørende information om, hvordan det går med hver enkelt pati-

ent… både med, hvor de er i forløbet, og hvordan de ligesom, om de får noget ud af det, eller om

hun synes de skal tilbage til os med henblik på et eller andet medicin eller nogle andre ting, der

skal tages af på en eller anden led.” (Praktiserende læge)

Mange af lægerne sammenlignede således med psykologordningen og udtrykte, at de havde

langt mere indsigt i behandlingen ved collaborative care, end hvis de henviste til psykolog,

hvor de manglede tilbagemeldinger, og hvor behandlingen tit oplevedes som en ”black box”

(hvilket er på linje med beskrivelsen af den hidtidige behandlingssituation i Appendiks 1 i

hovedrapporten). Med care manageren vidste de, hvad behandlingen bestod i, og nogle sagde,

at patienterne var mere færdigbehandlede efter afsluttet forløb hos care manageren end efter

behandling hos psykolog:

”… til forskel fra, hvis man sender folk til psykolog – så har du den her meget tætte dialog, hvor

man hele tiden på den måde, faktisk kan skifte spor, ikke” (Praktiserende læge)

Mange læger fandt det desuden godt at få ”nye øjne” på patienterne. Lægernes tid var som

omtalt begrænset, og de oplevede, at care managerne i nogle tilfælde kunne skabe ny viden

om patienternes situation, fordi de havde mere tid til samtalerne, end lægen kunne afsætte:

26

”Der er jo nogle ting, som hun får gravet frem der, som jeg ikke ved noget om. Det er også nogle

gange nogle ting, der er ret væsentlige for terapien og for hele problematikken. Der bliver jeg jo

betydeligt bedre orienteret.” (Praktiserende læge)

På den måde kunne care managerne understøtte lægens arbejde med patienten. Herudover

anså de fleste praktiserende læger care managerens arbejde som en velkommen aflastning i

en travl klinisk hverdag, især fordi lægerne følte, at det var svært at afse tid til selv at udføre

mange samtaleterapier med patienter med angst eller depression (jf. Appendiks 1 i hoved-

rapporten).

Generelt vurderede lægerne på basis af tilbagemeldinger fra patienterne, at patienterne ople-

vede god effekt af behandlingen hos care manageren.

4.4. Logistiske udfordringer

4.4.1. Lokaler

Selv om både praktiserende læger og care managere oplevede care managernes arbejde med

patienterne som positivt, så var der også mange udfordringer knyttet til implementeringen af

modellen. En af de største udfordringer var relateret til spørgsmålet om lokaler. Som littera-

turstudiet (Appendiks 2 i hovedrapporten) viste, er care managernes fysiske placering et cen-

tralt tema i den internationale litteratur om implementering af collaborative care. I den dan-

ske model var det oprindeligt idéen, at care managerne skulle være lokaliseret i almen prak-

sis, men i Region Hovedstaden var der vanskeligheder med dette, da der i forbindelse med

forhandlingen af § 2-aftalen ikke kunne opnås enighed om honorering for care managerens

brug af lokaler i almen praksis (jf. kap. 3), og da der desuden var flere praksis, som ikke havde

den fornødne lokalekapacitet. Det blev dog til slut aftalt, at læger, som havde mulighed for det,

kunne stille lokale til rådighed mod en aftalt betaling.

Især i indre by var lokalesituationen et problem. Men selv hvis care managerne kunne være

lokaliseret i almen praksis, udgjorde lokalespørgsmålet stadig et praktisk problem, da lokalet

af forskellige grunde kunne være uegnet til care managerens terapeutiske arbejde:

”[klinikken] havde så bare et rigtig dårligt lokale, fordi der var meget lydt, og så var det sådan et

bitte lille bord, som man fik virkelig ondt i ryggen af, og der var ikke plads til at sidde med alle de

her papirer, de skal udfylde, så selv om der egentlig er et lokale jeg godt kan låne, så var det bare

lille og larmende og upraktisk.” (Care manager)

Desuden kunne læger eller praksispersonalet finde på at forstyrre terapien ved at komme ind

og hente forskellige ting i lokalet, hvilket oplevedes som manglende forståelse af og respekt

for det terapeutiske arbejde. Hvis care manageren ikke kunne være i praksis, måtte hun selv

sørge for at skaffe andre lokaler, f.eks. på et kommunalt sundhedscenter, hospitalet eller det

27

lokale bibliotek. I få tilfælde viste disse lokaler sig at være optaget, og care manageren måtte

så improvisere og gennemføre samtalen som ’walk-and talk’.

De praktiserende læger, som havde care manageren lokaliseret i praksis vurderede dog, at det

var trygt for patienterne, at behandlingen foregik tæt på, i vante omgivelser og fri for den

stigmatisering, der kunne være forbundet med at være patient i psykiatrien. Både care mana-

gerne og praktiserende læger udtrykte endvidere, at samlokation lettede muligheden for lø-

bende ad hoc kommunikation.

Alligevel udtrykte de praktiserende læger, hvor care manageren ikke var lokaliseret i praksis,

at dette ikke betød noget for patienterne. Der var flere eksempler på, at både praktiserende

læger og care managere vurderede, at samarbejdet sagtens kunne fungere godt uden samlo-

kation, hvis der var aftalt faste møder, hvis samarbejdsrelationen var etableret på disse faste

møder, og hvis der herudover blev indgået aftaler om tilgængelighed og ad hoc kommunikati-

on:

Interviewer: ”Men ville du gerne have haft hende [care manager] her, hvis...?”

Praktiserende læge: ”Det er lige meget, det er kun et spørgsmål om, hvad der er praktisk for pati-

enterne. Det har ikke været nødvendigt at kunne drøfte patienterne direkte efter samtalerne, el-

ler lige før, fordi hvis der er noget, så kan vi jo bare sende hinanden en sms. Og det har vi jo ikke

behøvet, det har ikke været sådan meget pressende, vi har kunnet aflevere det på de ugentlige

møder.” (Praktiserende læge)

”Der kan jo sagtens være læger, som er med, som ikke har lokaler, og så har man samarbejde te-

lefonisk og ved direkte kontakt. Ja, det er holdningen [der betyder noget].” (Care manager)

Litteraturstudiet (jf. Appendiks 2 i hovedrapporten) viste, at samlokation understøttede an-

sigt-til-ansigt kontakt og dermed fremmede collaborative care modellen. Således oplevedes

det også i de praksis, hvor der blev etableret samlokation. Men erfaringer fra praksis uden

samlokation viste, at der godt kunne etableres et frugtbart samarbejde med ansigt-til-ansigt

møder uden samlokation, når disse møder blev suppleret med forpligtende aftaler om ad hoc

kommunikation.

4.4.2. Planlægning og transport

Foruden store udfordringer med at skaffe lokaler indebar implementeringen af modellen også

udfordringer for care managerne med at planlægge andre aftaler samt med transport mellem

klinikkerne og de andre lokaliteter, hvor de havde patientsamtaler. Herudover skulle care

managerne til supervisionsmøder i psykiatrien samt afholde koordinerende møder med prak-

tiserende læger i de op til fire forskellige praksis, de var tilknyttet:

28

”… og så køre derud til møde og så tilbage og have patienter her. Tirsdag er vi inde i København

og har supervision og møder og kopierer, og hvad vi ellers gør der.” (Care manager)

Mange care managere brugte meget tid på at bevæge sig rundt mellem de forskellige arbejds-

steder, som der kunne være store afstande imellem. Desuden oplevede de det konstante skift

af arbejdsplads som en udfordring:

”Jeg har tre lægehuse og syv læger, de ville da gerne have, jeg skulle sidde der, men det kunne ik-

ke lade sig gøre, så kan jeg sidde der, når de ikke er der, det ved jeg ikke rigtig, hvor meget me-

ning det giver. Så det har været en stor udfordring, som faktisk også, lidt ligesom at køre rundt

har taget rigtig meget af min energi. Og også igen det her med, jeg skal sidde fire-fem forskellige

steder på en uge, pakke op, pakke ned, altså det synes jeg også tager noget energi, så det tager

altså også noget af effektiviteten.” (Care manager)

Ofte var der kun et lokale ledigt i praksis på bestemte (halve eller hele) dage, hvilket betød, at

care manageren ikke altid kunne planlægge sin arbejdsuge på den ellers mest hensigtsmæssi-

ge måde med hensyn til transporttid. Transportproblemet hang således sammen med samlo-

kationen koblet med problemer med at skaffe lokaler. Samlokationen havde derfor også nogle

omkostninger og medførte et stort logistisk arbejde samt både fragmenteret arbejdstid og

transporttid for care managerne. Et eksempel på en care managers nomadeagtige arbejdsdag

er illustreret i Figur 1.

Desuden fik care managerne undertiden lange arbejdsdage, da der kunne være ’huller’ i tids-

planlægningen, fordi modellen lagde op til, at care managerne også skulle være fleksible over

for patienternes ønsker, og disse ofte gerne ville have tider på ydertidspunkter. Denne fleksi-

bilitet kunne herudover betyde, at care managerne kunne risikere at have samtaler med pati-

enter på tidspunkter, hvor der ikke var andre til stede på den pågældende lokalitet (hvad en-

ten det var i klinikken eller på anden institution). Dette skabte i nogle få tilfælde sikkerheds-

problemer som for eksempel med en seksualiserende patient:

”Jeg har fået en patient fra [praktiserende læges navn], som var ubehagelig og grænseløs og så-

dan både verbal og nonverbal lidt aggressiv og psykotisk, er mit bud på det, paranoid. Så det var

en ubehagelig samtale og jeg brugte sådan en masse strategier til at få ham ud af døren igen, så-

dan kort sagt, og fik ham ud af døren. Han ville ikke slippe min hånd så jeg måtte trække min

hånd til mig, det var ubehageligt …. og så hele hans kropssprog i det var ubehageligt og han var

meget tæt på mig, sådan i øjenkontakten, afveg ikke et sekund nærmest.” (Care manager)

Man havde ikke forudset problemet med den patientgruppe, som modellen rettede sig imod.

En korrekt visitering var afhængigt af, at den praktiserende læge foretog en grundig vurdering

af patienten. Det vedblev at være overladt til care managerne at gardere sig mod sådanne si-

tuationer.

29

Figur 1: Eksempel på en care managers arbejdsuge

30

4.5. Journalføring og IT

Care manageren skrev notater på patienterne efter hver samtale og skulle desuden foretage

anden registrering. I Region Hovedstaden foregik journalføringen i det psykiatriske system

OPUS, og care managerne sendte efter patientsamtalerne deres notater til den praktiserende

læge i form af et korrespondancebrev. Care managerne informerede patienterne om, at jour-

nalnotaterne også tilgik den praktiserende læge:

”Jeg siger jo til mine patienter, der er en journal, og det jeg skriver, det er ikke hemmeligt for dig.

Det handler om din behandling, og jeg har et samarbejde med din læge, hvor vi drøfter det, så det

er imellem dig og mig og din læge […], og ellers må andre ikke vide noget om det ud over, hvis jeg

skal have hjælp, og vores psykiater, som kan læse det.” (Care manager)

Care managerne var dog usikre på, om patienterne også var vidende om, at de blev registreret

i det psykiatriske system. Ideelt set foregik journalføringen ude i praksis på en bærbar com-

puter med internetopkobling. Nogle steder var den mobile internetforbindelse dog så dårlig,

at care manageren måtte tage notater på papir og skrive notaterne ind i journalsystemet, når

hun kom tilbage til ambulatoriet:

”Onsdag, der er jeg i [praksis x] indtil videre og [har] patienter hele formiddagen, og der virker

internettet ikke, så der kører jeg hjem hen over middag og registrerer derhjemme fra, der virker

netværket. Det er en udfordring derude, at nettet simpelthen ikke virker.” (Care manager)

Dette svarer til litteraturens beskrivelse (jf. Appendiks 2 i hovedrapporten) af, at IT-

systemerne ikke var gearede til collaborative care og ofte blev en hindring for effektiv kom-

munikation mellem praktiserende læger og care managere.

Care managerne mødte således organisatoriske udfordringer i form af problemer med lokale-

situationen, planlægning af tider, transporttid og dårligt internet.

4.6. Kommunikation: Planlagt og ad hoc

Ud over den skriftlige kommunikation via journalføring om patienterne, indgik der i modellen

også ansigt-til-ansigt kommunikation. Studier af collaborative care peger på, at ansigt-til-

ansigt kommunikation fremmer implementeringen (jf. Appendiks 2 i hovedrapporten), men

litteraturen siger ikke noget om, hvordan en sådan kommunikation præcist skal organiseres.

Der var forskel på, hvordan denne kommunikation mellem care managerne og de praktise-

rende læger om patientbehandlingen blev organiseret i de enkelte praksis. Således varierede

det, hvordan disse møder blev gennemført, med hvilket interval, hvor længe de varede, og

hvilken grad af engagement de praktiserende læger udviste under møderne.

31

I Region Hovedstaden var der en aftale med almen praksis om faste ugentlige møder, og i de

fleste tilfælde lykkedes det at gennemføre disse. Dog varierede hyppigheden fra klinik til kli-

nik, og især i begyndelsen oplevede nogle care managere, at den praktiserende læge ikke af-

satte den aftalte tid til møderne eller overholdt tiden. I sådanne tilfælde var care manageren

nødt til at presse på for at få fodfæste og blive en prioriteret samarbejdspartner i en travl kli-

nik:

”… særligt i starten sad jeg pænt og ventede i deres sofa, og de var gået langt over tid, og de har

travlt lægerne… jeg skulle virkelig hen og rive døren op og sige ’er det min tur nu?’ Eller banke

på, sådan ’kan vi få snakket, drøftet patienterne’, og hun kigger ikke på mig, hun kigger på uret og

computeren og skriver…” (Care manager)

Nogle praktiserende læger og care managere vurderede, at man kunne nøjes med at mødes en

eller to gange om måneden, hvis først samarbejdet var etableret med rutiner for ad hoc kom-

munikation som supplement. Kommunikationsveje for ad hoc kommunikation aftaltes mellem

den enkelte læge og care manager. Det kunne være på sms, telefon eller via mail.

Care managerne fortalte, at møderne havde meget forskellig form afhængigt af de enkelte

samarbejdsrelationer. Observationer af nogle af møderne bekræftede denne forskellighed.

Møderne havde i begyndelsen en form, som care managerne var vant til fra psykiatrien med

aflæggelse af rapport om hver af de inkluderede patienter. Generelt ønskede lægerne dog, at

man begrænsede tidsforbruget til møderne og lagde vægt på, at care managerne i kommuni-

kationen med lægen skulle være gode til at formulere sig kort og præcist med god fornemmel-

se for den praktiserende læges informationsbehov. Care managerne forsøgte derfor at gøre

deres beretning kortere og udvælge, hvad de formidlede videre. Mødeformen blev ikke aftalt

eksplicit, og care managerne prøvede hele tiden løbende at indrette sig på den enkelte prakti-

serende læges ønsker og finde den rette balance mellem informationsmængde og tidsforbrug.

I nogle praksis med flere deltagende læger udviklede mødeformen sig i løbet af projektet så-

ledes, at kun en af lægerne deltog i mødet på vegne af alle lægerne. Det var så op til den delta-

gende læge at vurdere, om noget skulle formidles videre. Observation af disse møder viste, at

care managerens beretning om de enkelte patienter blev kortere, når patientens egen læge

ikke var til stede. De fleste møder havde en monologisk form, hvor care manageren orientere-

de lægen om de enkelte patienter, men i enkelte praksis udviklede møderne sig mere i retning

af en dialog mellem care manageren og lægen, hvor de forsøgte at skabe en fælles forståelse af

en given patients særlige situation og behov. Sådanne møder blev af begge parter beskrevet

som meget udbytterige, og lægerne berettede, at denne form for kommunikation gjorde det

nemmere både at forstå patientens situation og at fortsætte behandlingen af patienten.

”Jeg kan jo bedre, når det bliver afdækket, holde hende [patienten] fast i nogle ting. Det bliver lettere på den

måde.” (Praktiserende læge)

32

De regelmæssige møder mellem de praktiserende læger og care managerne, der skulle med-

virke til at skabe en forstærket kommunikation mellem almen praksis og psykiatrien, blev

således udmøntet ret forskelligt i de enkelte samarbejdskonstellationer. Et andet centralt

element i modellen, som skulle forstærke kommunikationen, var supervision af de praktise-

rende læger.

4.7. Supervision

Ifølge regionens modelbeskrivelse skulle de praktiserende læger modtage case-baseret su-

pervision én gang om måneden ved en psykiater og evt. individuelt ad hoc. Psykiaterne kunne

derudover afholde fælleskonsultation med den prakti-serende læge ad hoc. Samtidigt skulle

en psykiater eller en psykolog supervisere care managerne i grupper to gange om måneden

samt individuelt på ad hoc basis.

Af modelbeskrivelsen (jf. kap. 3) fremgik det imidlertid ikke klart, hvad der præcis blev for-

stået ved supervision i modellen, hvilken teori eller referenceramme der skulle benyttes, og

hvordan supervisionselementet mere konkret skulle udmøntes. Det viste sig især vanskeligt

at finde en supervisionsform for de praktiserende læger, som størstedelen af lægerne fandt

meningsfuld og engagerende.

4.7.1. Supervision af de praktiserende læger

Undersøgelsen viste, at det ikke lykkedes at realisere den planlagte gruppebaserede psykia-

ter-supervision af de praktiserende læger én gang om måneden omkring udvalgte patient-

cases. Den planlagte mødehyppighed kunne ikke opretholdes (og blev omtrent halveret), og

samtidig fik møderne ofte et andet indhold end planlagt, da de praktiserende læger sjældent

havde medbragt patient-cases. Eftersom de praktiserende læger ikke selv behandlede patien-

terne, da disse var henvist til care manageren, oplevede lægerne ikke et behov for case-

baseret supervision:

”I starten … havde de mulighed for at bruge det som decideret supervision også rent terapeutisk

[…] men det bed de slet ikke på. Det var slet ikke behovet.” (Psykiater)

Desuden var det ifølge psykiaterne svært at fastholde praktiserende lægers deltagelse og en-

gagement i denne form for supervision, da møderne enten var placeret i klinikkens åbningstid

eller umiddelbart efter en travl arbejdsdag:

”Det kom aldrig rigtig til at fungere efter hensigten […] det er svært at samle en gruppe praktise-

rende læger en gang om måneden […], hvis de skal være indstillede på det, så bliver det sådan

sen eftermiddag næsten aften, efter deres praksis er lukket ned - og det kunne jeg ikke helt imø-

dekomme.” (Psykiater)

33

”Der er alt for mange, der er mødt op næsten hæsblæsende efter en arbejdsdag og virker som

om, de ikke helt vidste, hvad de skulle bruge det til - det er sådan mit indtryk.” (Psykiater)

Psykiaterne forsøgte derfor ad flere omgange at tilpasse supervisionsmodellen og brugte i en

periode supervisionsmøderne til at undervise i f.eks. angst og diskutere spørgsmål omkring

medicin samt projektrelaterede emner som identifikation af patienter med angst og depressi-

on. Men da der stadig var ringe fremmøde, ændredes konceptet, så psykiateren i stedet deltog

i de faste møder mellem care manageren og den praktiserende læge ude i praksis. Dette gav

mere mening for de praktiserende læger, selv om optagelser fra møderne viste, at det snarere

blev en slags konference, hvor enten psykiateren eller care manageren var den aktive part.

Selv om de praktiserende læger ikke var interesserede i regelmæssig supervision, satte de

pris på muligheden for en fast kontakt i psykiatrien, som de kunne rådføre sig med om psykia-

triske patienter, men deres behov for råd fra psykiaterne drejede sig som regel om mere

komplekse patienter, end dem der indgik i collaborative care modellen:

”… vi har nogle spørgsmål til nogle patienter vi har i behandling. Faktisk ofte ikke nogen der er i

Collabri, fordi det jo er i den nemmere ende, men nogle man sidder med, som man synes er rigtig

svære eller får alt muligt andet medicin.” (Praktiserende læge)

Når lægerne fremhævede denne mulighed for kontakt skyldtes det især, at de generelt ople-

vede samarbejdet med psykiatrien som tungt og følte, at patienterne blev afsluttet meget hur-

tigt, hvis de ikke passede ind i psykiatriens specifikke tilbud (jf. beskrivelsen af den hidtidige

situation i Appendiks 1 i hovedrapporten). Desuden oplevede lægerne, at det var svært at få

henvisninger accepteret i psykiatrien, og her kunne psykiateren give råd om formulering af

henvisningen:

”… han kunne sige noget om hvorfor bliver nogen henvisninger smidt tilbage og andre bliver,

hvad foregår der ligesom i det der pakkeforløb f.eks. Og give tips om hvordan, hvis vi ikke føler vi

kan komme igennem, hvad vi så kan gøre. Der kan han fungere som en medhjælper.” (Praktise-

rende læge)

Lægerne ville desuden gerne have et samarbejde med psykiatrien, hvor man i fællesskab kun-

ne aftale en behandling for de mere komplekse patienter. De praktiserende læger følte sig ofte

ladt alene med patienter, som fik medicin, der lå ”langt ud over deres kompetenceområde,” og

ofte var de nødt til at finde ”andre smutveje” for at få råd.

Implementeringen af supervisionen af de praktiserende læger fandt således ikke en menings-

givende form inden for rammerne af selve projektet. En sådan supervision synes ikke rele-

vant, når de praktiserende læger ikke selv udfører terapien med disse patienter. De praktise-

rende læger udtrykte derimod et generelt ønske om kontakt til en fast psykiater, som de kun-

ne kontakte ved problemer med mere komplekse patienter end de patienter, der indgik i mo-

dellerne.

34

4.7.2. Supervision af care managerne

Det indgik som et element i modellen, at care managerne skulle understøttes i deres professi-

onelle arbejde gennem supervision ved projektets psykiater. Supervisionen blev dog udbygget

undervejs, da care managerne udtrykte behov herfor.

I begyndelsen opererede modellen med gruppebaseret supervision af care managerne ved

projektets psykiatere. Indholdet på supervisionsmøderne varierede og omfattede diskussion

af adskillige emner som specifikke patient-cases, medicinering, registrering i OPUS samt sam-

arbejdet med de forskellige praksis, som care managerne havde kontakt til. I løbet af projektet

oplevede care managerne dog et behov for specifik supervision af deres kognitive terapi. Da

de tilknyttede psykiatere ikke var formelt uddannede i supervision i kognitiv terapi, blev der

tilknyttet en psykolog med erfaring i kognitiv terapi og formel supervisoruddannnelse til at

varetage supervisionen af care managernes terapeutiske arbejde. Dette blev af care manager-

ne vurderet som et stort fagligt løft, der medvirkede til at bringe de terapeutiske processer

videre:

”Det har i hvert fald hjulpet mig rent fagligt. Det er en rigtig god læring… også når andre får su-

pervision. Så det synes jeg faktisk har været rigtig fint. Og det er ret vigtigt, at det er kognitiv su-

pervision, så vi ligesom kan blive vejledt i det, vi sidder i. Det synes jeg faktisk.” (Care manager)

Care managerne havde således et behov for supervision af deres kognitive terapiarbejde, hvil-

ket der ikke var taget højde for i modellen, og der blev derfor arrangeret en sådan supervision

til stor faglig tilfredsstillelse for care managerne.

35

Kapitel 5 - Konklusioner og anbefalinger

På baggrund af den kvalitative undersøgelse vil vi i det følgende fremhæve modellens væsent-

ligste styrker og de forhold, der viste sig at skabe problemer i implementeringen af modellen i

Region Hovedstaden, samtidig med at perspektiverne for en fremtidig model i Danmark dis-

kuteres.

De professionelle aktører fra almen praksis og psykiatrien oplevede flere forhold, som frem-

mede implementeringen af modellen i praksis. Først og fremmest fremhævede både praktise-

rende læger og care managere, at modellen gav patienterne mulighed for hurtig og gratis ad-

gang til behandling af deres psykiske lidelse i modsætning til den hidtidige situation med ven-

tetider og egenbetaling hos psykolog og de praktiserende lægers egne begrænsninger i for-

hold til at tilbyde samtaleterapi. Care managerne fandt arbejdet meget meningsfuldt, fordi de

med patientgruppen i almen praksis oplevede at opnå mere markante resultater af deres ar-

bejde, end de var vant til i psykiatrien, til trods for at patienterne i praksis undertiden var dår-

ligere, end care managerne havde forventet. Lægerne oplevede også, at patienterne fik det

bedre, og at behandlingen ved care manageren var meget struktureret og professionel. Desu-

den fik lægerne via den jævnlige kontakt med care manageren et meget større indblik i be-

handlingsforløbet og bedre samarbejde om behandlingen, end hvis patienterne blev henvist til

psykolog. De praktiserende læger oplevede således, at care managerne var yderst kompetente

i forhold til varetagelsen af deres funktion. Care managerne udviste stort engagement, initiativ

og evne til at finde kreative løsninger, og de var generelt i stand til at tilpasse sig de enkelte

praktiserende lægers ønsker og behov i forhold til samarbejdet. Den høje grad af tillid, som de

praktiserende læger havde – eller med tiden fik – til care managernes kompetencer og evner,

var afgørende for samarbejdet i en situation, hvor lægen havde det overordnede behandlings-

ansvar for patienterne, mens care manageren, som var ansat i psykiatrien, havde den primære

patientkontakt og forestod behandlingen. Den skepsis, som nogle læger havde givet udtryk for

på de indledende informationsmøder omkring denne ansvarskonstellation, kom derfor ikke til

at præge implementeringen af modellen.

Undersøgelsen fandt dog også en række udfordringer med implementeringen af modellen og

identificerede en række forhold, som det er væsentligt at forholde sig til ved udviklingen og

implementeringen af en fremtidig model for collaborative care:

5.1. Identifikation og henvisning af patienter til modellen

Det var de praktiserende læger, som skulle opspore og diagnosticere patienterne, som kunne

henvises til modellen. De praktiserende læger oplevede, at modellens diagnosekriterier var

36

meget rigide og ikke nødvendigvis afspejlede de patienter med forskellige ikke-psykotiske

psykiske lidelser, som kommer i almen praksis med et behandlingsbehov. Det lykkedes dog

generelt at opbygge et tillidsforhold mellem care managerne og de praktiserende læger og

skabe dialog om patienter, som ikke passede ind i modellen, og lægerne accepterede vilkårene

for projektet. Men den betænkelighed, som de praktiserende læger havde udtrykt allerede på

informationsmøderne vedrørende de meget specifikke diagnoser, vedblev at bestå.

I forhold til en fremtidig model er det derfor vigtigt at overveje, hvordan henvisningskriteri-

erne præcist skal se ud, og hvordan man kan sikre, at der er relevante behandlingstilbud til de

patienter, som den praktiserende læge har behov for hjælp til.

5.2. Implementering af care manager-rollen i snitfladen mellem al-

men praksis og psykiatrien

Care managerne oplevede en række praktiske udfordringer i forbindelse med implementerin-

gen af modellen. Det havde været intentionen fra starten, at care managerne skulle være loka-

liseret i almen praksis. Flere praktiske forhold var dog ikke afklaret ved modellens påbegyn-

delse, og især voldte forhold omkring lokaler problemer i Region Hovedstaden og gav anled-

ning til ekstraarbejde for care managerne. Det var svært at få en § 2-aftale i stand om lokaler,

og mange praksis kunne pga. trange pladsforhold ikke afse et fast og velegnet lokale til care

managerne. Desuden udgjorde kombinationen af flere forskellige arbejdssteder og aktiviteter

en udfordring for planlægning og transport, da care managerne havde aftaler på mange for-

skellige lokaliteter i løbet af en uge. Journalnotaterne blev skrevet i psykiatriens system, men

care manageren var afhængig af et trådløst internet, som ofte ikke fungerede, hvilket både var

frustrerende og tidskrævende for dem.

Det var indbygget i modellen, at care managerne skulle være fleksible mht. at give tider til

patienterne. Dette kombineret med manglen på lokaler betød, at care managerne undertiden

risikerede at være i en klinik eller anden institution, hvor der ikke var andet personale til ste-

de, når de havde patientsamtalerne. Dette gav i enkelte tilfælde anledning til sikkerhedspro-

blemer, som care managerne selv måtte håndtere.

At care managerne skulle arbejde i almen praksis under den praktiserende læges ansvar be-

tød, at de måtte tilpasse sig de forskellige behandlingskulturer og samarbejdspræferencer, der

gjorde sig gældende i de forskellige praksis. Care managerne oplevede, at de praktiserende

læger havde meget travlt og ofte kunne være svære at få fat i, hvis der var behov for ad hoc

kommunikation, og at lægerne havde behov for, at møder blev afviklet hurtigt.

37

I en fremtidig model er det derfor vigtigt, at de deltagende praktiserende læger inddrages på

et tidligt tidspunkt, så der kan indgås aftaler om detaljerne i modellen og forventningerne til

samarbejdet. Desuden bør der være en grundig forberedelse af care managernes funktion,

hvad angår praktiske forhold (lokaler, IT og sikkerhed), etablering af samarbejdsrelationer og

relevante mødeformer.

5.3. Faste samarbejdsmøder mellem care manageren og den prakti-

serende læge

Modellen indeholdt faste samarbejdsmøder mellem care manageren og den praktiserende

læge. De faste møder var generelt værdsatte og styrkede det tværsektorielle samarbejde og

samtidig sikrede de muligheden for aftaler om ad hoc samarbejde. Care managerne skulle

vænne sig til, at lægerne var meget fokuserede på, at møderne skulle tage kortest mulig tid, og

at kun de væsentligste informationer skulle overleveres, så care managerne måtte løbende

forsøge at aflæse de forskellige lægers informationsbehov.

En fremtidig model for collaborative care bør fortsat indeholde aftaler om faste møder mellem

lægen og care manageren; men ikke nødvendigvis med så stor hyppighed som i forsøgsperio-

den. Der er dog brug for støtte til, hvordan de faste møder mere konkret skal forløbe. Især

synes det frugtbart for den praktiserende læges videre arbejde med patienten, at møderne

ikke blot får karakter af ’rapportgivning’, men at der udvikles en mødeform med fælles reflek-

sion og udvikling af nye fælles forståelser.

5.4. Care managernes lokalisering

Den internationale litteratur om implementering af collaborative care (jf. Appendiks 2 i ho-

vedrapporten) pegede på, at det virkede fremmende for samarbejdet, når care manageren var

lokaliseret i almen praksis (samlokation), fordi dette øgede mulighederne for løbende ansigt-

til-ansigt kommunikation.

Også i den herværende undersøgelse fremhævede mange informanter, at samlokation under-

støttede mulighederne for ad hoc kommunikation. På den anden side pegede undersøgelsen

også på, at care managerne brugte meget tid og mange ressourcer på at håndtere de forskel-

lige udfordringer med lokaler, planlægning, transport og tilpasning til forskellige praksiskul-

turer, som var forbundet med ambitionen om samlokation i almen praksis. Derfor er spørgs-

målet, om en model baseret på samlokation er den bedste udnyttelse af ressourcerne, eller om

man kan finde en velfungerende model uden samlokation, hvor care managerne er placeret

færre steder, og hvor der etableres ledelsesmæssig støtte til indgåelse af formelle samar-

38

bejdsaftaler, som sikrer en regelmæssig kommunikation mellem den praktiserende læge og

care manageren. I Region Hovedstaden var der eksempler på, at samarbejdet godt kunne fun-

gere uden samlokation, hvis der på forhånd var skabt en samarbejdsrelation med aftaler om

faste møder og tilgængelighed. I en sådan model vil det dog i endnu højere grad være nødven-

digt at få afklaret, om den praktiserende læge kan have ansvaret for en behandling, som udfø-

res af en professionel, som ikke er ansat i praksis og udfører behandlingen på en anden lokali-

tet.

5.5. Ledelse og ansvar i relation til care manager-rollen

Selv om care managerne ikke havde nogen formelle ledelsesmæssige beføjelser, påtog de sig

et omfattende ansvar for at få modellen til at fungere bl.a. ved at indrette sig på de givne vilkår

i de forskellige praksis, finde løsninger på praktiske problemer, tage initiativ til samta-

ler/møder omkring samarbejdet og ved at motivere lægerne til at finde patienter, som kunne

have gavn af modellen. Løsningerne blev aftalt mellem enkeltpersoner i en konkret samar-

bejdsrelation og kan ikke ophæves til generelle anbefalinger for samarbejdet. Care managerne

efterlyste, at der havde været et større ledelsesmæssigt engagement ved implementeringen af

modellen, bl.a. i forbindelse med deres introduktion i almen praksis og i forhold til at sikre

nogle basale vilkår for deres funktion, så de stod mindre alene med de forskellige implemen-

teringsudfordringer beskrevet ovenfor. I forbindelse med en eventuel udvikling og implemen-

tering af en revideret model for collaborative care er det således vigtigt at være opmærksom

på behovet for en aktiv og tydelig ledelse, som kan yde støtte til introduktionen af care mana-

gerne i samarbejdet med almen praksis, herunder til aftaler om lokaler og andre praktiske

forhold, faste og frugtba