※ Эрүүл мэндийн шинжилгээнд хамрагдагч нь асуулгын хуудсыг орхигдуулалгүй бөглөж байж Зүрх судасны эмгэгийн эрсдэлийн

дүгнэлт бүхий хариу авах боломжтой.

Овог регисте рийн дугаар Утасны дугаар

Гэрийн утас

Нэр Гар утас

hgzu

И-мэйл хаяг

Эрүүл мэндийн үзлэгийн тайланг хэрхэн хүлээж авах вэ

□ Шуудан □ И-мэйл хаяг

※ Доорх асуултуудад бүрэн хариулна уу.

Эрүүл мэндийн түүх (өвчний түүх, гэр бүлийн түүх)

Дараахтай адил өвчний онош авч байсан эсвэл одоо эмэн эмчилгээ хийлгэж байгаа эсэх?

Оношилгоо Эмийн эмчилгээ

тархинии саажилт Тийм Үгүй Тийм Үгүй зүрхний шигдээсь цээжний бах

Тийм Үгүй Тийм Үгүй

өндөр даралт

Тийм Үгүй Тийм Үгүй

чихрийн шижин Тийм Үгүй Тийм Үгүй цусан дахь хлостерол Тийм Үгүй Тийм Үгүй уушигний сүрьеэ Тийм Үгүй Тийм Үгүй бусад (хорт хавдар гэх мэт)

Тийм Үгүй Тийм Үгүй

2. Эцэг эх，ах эгч дүү нар дунд тань дараах өвчнөөр өвдөж

байсан эсвэлнас барж байсан тохиолдол бий юуЮ?

тархиний саажилт Тийм Үгүй зүрхний өвчин Тийм Үгүй (шигдээсь бах) Тийм Үгүй өндөр даралт Тийм Үгүй чихрийн шижин Тийм Үгүй

3. Элэгний В вирустай эсэхЮ?

Тийм Үгүй мэдэхгүй

Тамхи таталт ба электрон тамхи /орлуулагч/

4. Өнөөдрийг хүртэл нийт 5 хайрцаг(100ширхэг) ба түүнээс дээш

энгийн тамхи(янжуур)татсан удаа байгаа эсэх?

① Үгүй (☞5 дугаар асуултанд хариулаарай)

② Тийм (☞4-1 дүгээр асуултанд хариулаарай)

4-1. Одоо энгийн тамхи(янжуур) татдаг уу?

① Одоо татдаг Нийт жил

Өдөрт дундажаар ширхэг

② Өмнө нь

татдаг байсан одоо татдаггүй

Нийт жил

татдаг байхдаа өдөрт дундажаар ширхэг

Тамхинаас гараад жил

5. Өнөөдрийг хүртэл янжуур хэлбэрийн электрон тамхи (Халдаг

тамхи, жишээ)Айкос, Глоу, реел гм.) татаж байсан уу?

① Үгүй (☞6 дугаар асуултанд хариулаарай)

② Тийм (☞5-1дугаар асуултанд хариулаарай)

5-1. Одоо янжуур хэлбэрийн электрон тамхи(халдаг) татдаг уу?

① Одоо татдаг Нийт

жил Өдөрт дундажаар

ширхэг

② Өмнө нь

татдаг байсан, одоо татдаггүй

нийт жил

Тамхи татдаг байхдаа өдөрт дундажаар ширхэг

Тамхинаас гараад жил

6. Шингэн хэлбэрийн электрон тамхи хэрэглэж үзсэн эсэх?

① Үгүй

② Тийм (☞6-1 дугаар асуултанд хариулаарай)

6-1. Сүүлийн 1 сарын турш шингэн хэлбэрийн электрон тамхи

хэрэглэсэн эсэх?

① Үгүй ② Сард 1-2 өдөр ③ Сард 3-9 өдөр

④ Сард 10-29 өдөр ⑤ Өдөр бүр

Согтууруулах зүйлсийн хэрэглээ

※ Сүүлийн нэг жилд

7. Спирт агуулсан зүйл хир давтамжтай уудаг вэ? (Нэгийг

сонгоно)

① долоо хоногт ( ) удаа ② сард ( ) удаа

③ Жилд ( ) удаа

④ Би архины төрлийн ундаа хэрэглэддэгүй

Та уух үедээ спирт агуулсан зүйлсийг тодорхой өдөр хэдэн удаа уудаг вэ?

* Хундага болон шил, мөн лааз болон СС зэргээс аль нэгийг нь л сонгоорой(Архиний төрлийг давхардулан сонгон боломжтой, бусад архины төрлийг ижил төстэй архины төрөл дээр тэмдэглээрэй)

Ликорын төрөл Стакан Лонх Лааз бусад

Сөжү

Пиво

Хатуу ликор

Будааны дарс

Вино

7-2. Та нэг өдөрт спирт агуулсан ундаа ууж байсан хамгийн их

хэмжээ юу вэ? * Хундага болон шил, мөн лааз болон СС аль нэгийг нь л тэмдэглээрэй(Архины

төрлийг давхцуулах боломжтой бөгөөд, бусад архины төрлийг ижил төстэй

архины төрөл дээр тэмдэглээрэй)

Ликорын төрөл Стакан Лонх Лааз бусад

Сөжү

Пиво

Хатуу ликор

Будааны дарс

Вино

Дасгал хөдөлгөөн

8-1. Та долоо хоногт ямар давтамжтайгаар өндөр эрчимтэй

дасгал (амьсгал түргэсгэсэн) хийдэг вэ? Долоо хоногт ( ) өдөр

Өндөр эрчимтэй дасгалуудын жишээ > Гүйх, аэробик, дугуй хурдтай унах, барилгын ажил, шатаар юм зөөх гм.

Та өдөрт өндөр эрчимтэй дасгалыг (амьсгал түргэсгэсэн) хир удаанаар гүйцэтгэдэг вэ?

Өдөрт ( ) цаг ( ) минут

Та долоо хоногт ямар давтамжтайгаар дундаж эрчимтэй дасгал (амьсгал бага зэрэг түргэсгэсэн) хийдэг вэ?

Долоо хоногт ( ) өдөр Асуулт 8 дээр өмнө бичигдсэн дасгалыг хасна. Дундаж эрчтэй дасгалын жишээ > Хурдан алхалт, теннис тоглох, хэвийн хурдаар дугуй унах, хөнгөн зүйлс өргөх зөөх, цэвэрлэгээ, г.м.

Та өдөрт дундаж эрчимтэй дасгалыг (амьсгалыг бага зэрэг түргэсгэсэн) хир удаанаар гүйцэтгэдэг вэ? Өдөрт ( ) цаг ( ) минут

Та гар дээр суниалт, босож суух, штанг түлхэлт, хүндийн өргөлт, эсвэл хэвтээ түрникт дасгал хийх зэрэг бие бялдрын сургалтыг өнгөрсөн долоо хоногт хэдэн өдөр хийсэн бэ?

Долоо хоногт ( ) өдөр

Эрүүл мэндийг шалгах санал асуулга

Овог j-unvm-jnay ;euggj

Нэр

※ Хэрэв танд хамааралтай байвал санал асуулгыг бөглөнө үү.

Ахмад настнуудын бие бялдарын үнэлгээ (66, 70 ба 80 настнууд)

1. Hgl;.gjm hgyng;(hkjm hgyng;) @ggv ej,;xnlgy vtjunalth mgjnlusu rnl doj hnalut;tu oo&

①Mnab ②ouoa

2. Уушигны үрэвслийн эсрэг вакцинд орж байсан уу?

① Тийм ② Үгүй

3. Дараах асуултууд нь өдөр тутмын амьдралын үйл ажиллагааг гүйцэтгэх

таны чадварын талаарх асуултууд юм. Дараах хариулт ба асуултуудад хариулна уу.

1) Hkkl dtl;tt; fu.fl dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg hkkllkr xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa

2) He.wgvlgh;gg dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg he.wgvgg fbvfr xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa

3) Dn- pgvgh fjff joo z.gh;gg dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg z.x xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa

4) Evgy; kjkh;kk dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg kjr xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa 5) Hkklkk dtl;th;tt dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg dtl;tr

xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa 6) :tluooj* hfji* tbytltu* hkjkk uth btm glhgg; z.gg; njth ugpgj

dev;sy mevlgbruoauttj ugywggjgg z.r njr xg;;gu ee&

① Mnab ② ouoa

4. bout fall injury: Have you fell down during the last 6 months?

① Mnab ② ouoa

5. Urinary function: Do you have any difficulty in urinating or in holding your urine?

① Mnab ② ouoa

Эрүүл мэндийг шалгах санал асуулгын нэмэлт хуудас

Овог j-unvm-jnay ;euggj

Emgvys ;euggj

Гэрийн утас

Нэр Гар утас

Hgzu

И-мэйл хаяг

Эрүүл мэндийн үзлэгийн тайланг хэрхэн хүлээж авах

□ Шуудан □ И-мэйл хаяг

(Шүдний тасаг) Өвчний түүх болон амны

хөндийн эрүүл мэндийн талаарх асуулт

1. Сүүлийн 1 жилийн турш шүдний эмнэлэг(эрүүл мэндийн төв)-т очсон

удаа байгаа юу?

①Тийм ②Үгүй

2. Одоо чихрийн шижин өвчнөөр өвдсөн байгаа юу?

①Тийм ②Үгүй ③Мэдэхгүй

3. Одоо зүрх судасны ямар нэгэн өвчнөөр өвдсөн байгаа юу?

① Тийм ② Үгүй ③ Мэдэхгүй

4. Сүүлийн 3 сарын турш шүд юмуу буйл мөн хиймэл шүднээсээ болж хоол зажилахад хүндрэлтэй мэдрэмж төрсөн удаа бий юу?

① Тийм ② Үгүй

5. Сүүлийн 3 сарын турш шүд хатгаж өвдөх эсвэл янгинах мөн өвдсөн удаа бий юу?

① Тийм ② Үгүй

6. Сүүлийн 3 сарын турш буйл өвдөх юмуу эсвэл буйлнаас цус гарсан удаа бий юу?

① Тийм ② Үгүй

7. Таны өөрийн тань бодлоор шүд болон буйл зэрэг таны амны хөндийн эрүүл мэндийн байдал ямар гэж бодож байна вэ?

①Маш сайн ②Сайн ③Ердийн

④Муу ⑤Маш муу

Амны хөндийн эрүүл мэндийн зуршил(Чихэридэх, амны ариун

цэвэр, фтор хэрэглэдэг, тамхи татдаг)-тай холбогдсон асуулт

8. Шүдээ угаадаг аргыг шүдний тасаг эсвэл эрүүл мэндийн төвөөс

суралцсан удаа бий юу?

① Тийм ② Үгүй

9. Өчигдөр нэг өдрийн турш шүдээ хэдэн удаа угаасан бэ?

( )удаа

10. Сүүлийн долоо хоногийн турш унтахынаа өмнө шүдээ хэр байнга угаасан бэ?

①Байнга угаасан(7удаа) ②Ихэнх голдуу угаасан(4∼6удаа)

③Заримдаа л угаасан(1∼3удаа) ④Огт угаагаагүй(0удаа)

11. Сүүлийн долоо хоногийн турш шүдээ угаахдаа шүдний утас эсвэл

шүдний завсарын сойз хэр байнга хэрэглэсэн бэ?

①Байнга хэрэглэсэн ②Ихэнх голдуу хэрэглэсэн

③Заримдаа хэрэглэсэн ④Огт хэрэглээгүй

⑤Шүдний утас болон шүдний завсарын сойз гэж юу болохыг мэдэхгүй

12. Одоо таны хэрэглэж буй оонд фтор агуулсан байгаа юу?

①Тийм ②Үгүй ③мэдэхгүй

13. Өдөрт жигнэмэг, чихэр, бялуу зэрэг чихэрлэг юмуу шүдэнд наалддаг

хөнгөн зүйл хэр хэмжээгээр иддэг вэ?

①иддэггүй ②1удаа ③2∼3удаа

④4 ба түүнээс дээш ⑤Мэдэхгүй

14. Өдөрт хийжүүлсэн ундаа болон зөөлөн ундаа(спорт ундаа, изотон ундаа, жимсний жүүс бүгд багтана) хэр хэмжээгээр уудаг э?

① иддэггүй ② 1удаа ③ 2∼3удаа

④ 4 ба түүнээсдээш ⑤Мэдэхгүй

15. Тамхи татдаг уу?

①Огт татаж байгаагүй ②Одоо татаж байгаа

③урьд нь татаж байсан бөгөөд одоо гарсан

Онцгой шинж тэмдэг юмуу шүдний эмчээс асуумаар санагдсан зүйлээ чөлөөтэй бичнэ үү.

Амны хөндийн эрүүл мэндийн шинжилгээ

Эрүүл мэндийн шинжилгээний дараагийн хяналтанд зориулсан хариу мэдэгдэх хуудасыг ашиглахыг

зөвшөөрөх бичиг * Мэдээллээр хангахыг зөвшөөрч байна гэсэн шинжилгээний төрөлд хийж өгнө үү.

( □ Энгийн эрүүл мэндийн шинжилгээ (эрүүл мэндийн эргэлтийн цэгийн шалгалт), □ Хавдарын шинжилгээ, □ Нярай, бага насны хүүхдийн эрүүл мэндийн шинжилгээ )

Энэхүү зөвшөөрлийн хуудас нь o Нийтийн эрүүл мэндийн төв дэх Үндэсний Эрүүл мэндийн Даатгалын (ҮЭМДҮ) Үйлчилгээнээс авах эрүүл мэндийн үзлэгийн үр дүн

эсвэл нийтийн эрүүл мэндийн төвөөс ҮЭМДҮ-нд үзүүлсэн эрүүл мэндийн менежментийн үйлчилгээний түүх дээр зөвшөөрөл авсан

байх ингэснээр эрүүл мэндийн зөв зохистой менежмент үйлчилгээгээр хангагдах юм. (*өвчтэй эсвэл цусны даралт ихдэлт,

чихрийн шижин, глюкозидеми, танин мэдэхүйн үйл ажиллагааны доройтол г.м өвчлөлтэй гэж өөрсдийн ерөнхий эрүүл

мэндийн үзлэг (эмнэлгийн уйлчилгээний шийдвэр гаргах узлэгийг багтаан) болон эрүүл мэндийн бүтэн түүх дээр сэжиглэгдсэн

субьектүүдийн хувьд, түүнчлэн өөрийн нярай эсвэл хүүхдийнхээ эрүүл мэндийн үзлэгийн хариуг авсны дараа дэлгэрэнгүй

үнэлгээ болон хавсарсан менежмент үйлчилгээ шаардагдах эцэг эхчүүд хамаарах)

o Хавдрын шинжилгээний хариугаар өөрчлөлттэй гэсэн хариу юмуу, хавдар байж болзошгүй эсвэл хавдартай гэсэн хариу

авсан хүмүүст зориулан дараагийн хяналтыг хийхийн тулд ҮЭМДҮ-нээс хавдар судлалын үндэсний төв (ХСҮТ) болон

эрүүл мэндийн төв рүү хавдарын шинжилгээний хариу материалыг гаргаж өгөхтэй холбогдуулан өөрөөс тань

зөвшөөрөл авч байна.

o Эрүүл мэндийн ерөнхий үзлэгийн үр дүнд тулгуурлан уушигны сүрьеэтэй (TB) гэсэн хариу юмуу, хавдар байж

болзошгүй эсвэл хавдартай гэсэн хариу авсан хүмүүст зориулан дараагийн хяналтыг хийхийн тулд ҮЭМДҮ-нээс

Солонгосын Өвчний Хяналт, Урьдчилан Сэргийлэх Төв (СӨХУСТ) болон эрүүл мэндийн төв рүү хавдарын

шинжилгээний хариу материалыг гаргаж өгөх -тэй холбогдуулан өөрөөс тань зөвшөөрөл авч байна.

* Эрүүл мэндийн хяналтын үйлчилгээ : Эрүүл мэндийн зөвөлгөө-сургалт-тамхинаас гарах-согтууруулах ундаанаас

гарах-дасгал-хүнс тэжээл-мартамхай өвчний шинжилгээ, нярай, бага насны хүүхдийн хөгжлийн гажигийн нарийвчилсан

шинжилгээний зардалд дэмжлэг үзүүлэх зэрэг ※ Таны хувийн мэдээлэл нь хувийн мэдээлэл хамгаалах тухай хууль болон эрүүл мэндийн шинжилгээний тухай хууль зэргийн дагуу

нууцлалыг хамгаалах үүргийн хүрээнд л ашиглагдах бөгөөд, зориулалтаас бусад байдлаар ашиглагдах юмуу бусад байгууллагад мэдээллийг дамжуулахгүй.

※ Зөвшөөрлөө буцаах үед ҮЭМДҮ-ний хэрэглэгчийн үйлчилгээ (1577-1000) юмуу холбогдох салбар руу утасдвал товчхон байдлаар

өөрийг тань шалгаж тодруулсны дараагаар зөвшөөрлийг буцаах боломжтой.

1. Хувийн мэдээллээр хангах тухай зөвшөөрөл

o Эрүүл мэндийн шинжилгээний байгууллагаас таны хувийн мэдээллийг эрүүл мэндийн төв болон ҮЭМДҮ-нд өгөх доорх агуулгын

талаар тайлбарыг хангалттай сонссон бөгөөд холбогдох мэдээллээр хангахыг хүлээн зөвшөөрч байна

Мэдээлэл ашиглах байгууллага : нийтийн эрүүл мэндийн төв, ХСҮТ, ҮЭМДҮ Хувийн мэдээлэлээр хангах зорилго : Шинжилгээний хариуг өөрөө хариуцах болон урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ

шаардлагатай этгээд, эмгэг(байж болзошгүй) -тэй этгээдэд эрүүл мэндийн хяналтын үйлчилгээгээр дэмжлэг үзүүлэх, хадварын

шинжилгээний хариу болон уушигны сүрьеэтэй холбоотой дараагийн хяналтаас шалтгаалан дараа дараагийн хяналт үйлчилгээ. Хангаж буй хувийн мэдээллийн төрөл

- ХСҮТ нийтийн эрүүл мэндийн төв

• Овог нэр, регистерийн дугаар, хаяг, утасны дугаар, имэйл зэрэг хувийн мэдээлэл тус бүр болон эрүүл мэндийн

шинжилгээний хариу мөн асуулгын мэдээлэл

- Нийтийн эрүүл мэндийн төв ХСҮТ

• Овог нэр, регистерийн дугаар, эрүүл мэндийн төвөөс таньд үзүүлсэн эрүүл мэндийн хяналтын үйлчилгээний мэдээлэл

- ХСҮТ ХСҮТ/ нийтийн эрүүл мэндийн төв

• Даатгалын газар Хавдар судлалын үндэсний төв болон эрүүл мэндийн төв

• Овог нэр, регистерийн дугаар, хаяг, утасны дугаар, цахим шуудан гэх мэт хувийн мэдээлэл болон хавдарын шинжилгээний

хариу мөн асуулгын мэдээлэл - ХСҮТ СӨХУСТ/ нийтийн эрүүл мэндийн төв

• Овог нэр, регистерийн дугаар, хаяг, утасны дугаар, цахим шуудан гэх мэт хувийн мэдээлэл болон цээжний рентген зургийн

хариу, уушигны сүрьеэтэй холбоотой асуулгын мэдээлэл

Хувийн мэдээлэл хадгалах болоон ашиглах хугацаа : 2 жил

Та хувийн мэдээллээ 3 дагч этгээдэд дамжуулахыг үл зөвшөөрөх эрхтэй бөгөөд, энэ тохиолдолд эрүүл мэндийн төвийн хяналтын үйлчилгээнд хамрагдах үйлчилгээнээс хасагдах магадлалтай.

Хүлээн зөвшөөрч байна □ Үл зөвшөөрөх □

2. Хангаж буй хувийн мэдээллийн төрөл

Эрүүл мэндийн шинжилгээний мэдээлэл болон эрүүл мэндийн төвийн эрүүл мэндийн хяналтын үйлчилгээны агуулга нь нууцлалтай мэдээлэл тул шинжилгээний байгууллагаас хувийн мэдээлэлтэй холбогдуулан анхааруулга авсан ба үүнийг хангалттай ойлгож хүлээн

зөвшөөрч байна.

Хүлээн зөвшөөрч байна □ Үл зөвшөөрөх □

3. Оноосон мэдээлэл тус бүрээр хангахтай холбогдуулан хүлээн зөвшөөрч байна

Регистерийн дугаар нь оноосон мэдээлэл тус бүрээр шинжилгээний байгууллагаас хувийн мэдээлэлтэй холбогдуулан анхааруулга авсан бөгөөд үүнийг хангалттай ойлгон хүлээн зөвшөөрч байна.

Хүлээн зөвшөөрч байна □ Үл зөвшөөрөх □

Бүгдийг нь хүлээн зөвшөөрч байна □

Он сар өдөр

Хүлээн

зөвшөөрсө н этгээд

Шинжилгээ өгөгчийн овог нэр (гарын үсэг) Регистерийн дугаар

(Нярай, бага насны хүүхэд бол)

Хууль ёсны бие төлөөлөгчийн

овог нэр

(гарын үсэг) Шинжилгээ өгөгчтэй ямар

холбоотой эсэх

Шинжилгээний байгууллагын нэр(тэмдэг)

Солонгосын Сэтгэцийн Олдмол Өвчнийг Тандан Илрүүлэх Санал Асуулга - C

Tythoo gveelug y, bt;jthoay oal grnllguggys ;kjkamklsy oytlutty; pkjnelgu;vgy gveelmsy hee;gv /b^ :kkjh gveelm mev dojmta hkldku;eelgy 1rnlnay fbyfh dga;glmgaugg hgj,weelghg; k;kkunay dgaugg dga;glmgaugg hkldku;vky poal ;ttj mtb;tultutt hnar fuyf oo^ (hgbm njvty utj dolnay unioo; dga.gl dfulfr fuff;* dgahuoa dkl ffjv;ff dfulfyf oo^)

Солонгосын Сэтгэцийн Олдмол Өвчнийг Тандан Илрүүлэх Санал Асуулга - C

ouoa

(0kykk)

pgjnb;gg (dgug ptjtu)

mnab (1kykk)

;gy;gg dgayug

(bgi nh) mnab

(2kykk)

1. fyff;fj ht;ty vgj dg* zbgj ugjnu dklkhsu bt;thuoa^

2. ffjnayhff mg.,vgy poaltt tjutt; klr xg;;guuoa^

3^ ytu gveelmgg ;g.mgy gvee;gu^

4. hoymta wgu mkhnjxnhkk; bgjmxnh;gu

5^ /b g.x njthttj z.r dgaugg; pgb;gg bgjmxnhgg; pouttj tjutt; nj;tu^

6^ t; poal* hoyna ytjnau htlth utr pkumevgy mttyutlp;tu^

7^ zjngys ;ey;eejh gueelug kaluku;khuoauttv ;ghny ;g.mgr gvee;gu^

8^ pgbgg gl;gg; mffjvfy mkhnkl;kl dgaugg^

9^ fbyfhmtautt hgj,weelghg; mkkwkklky dk;kh xg;.gj bee;vgy(rnitt y,% t; poalvnay oyt dklky hgjnelm bfyuff mkkwkr xg;;guuoa^)

10^ fbyfhmtautt hgj,weelghg; pgy xgygj ffjxlfu;vfy^

11^ ej,; fbyf y, vgay l grnlleelr xg;;gu dgavgy mkyku mfhffjfbrff ginulgh;gg bgjeehgy dklvky^(eugglusy bginy* wghnluggy de;gg guiggux* hguglgux bginy uth btm)

12^ fbyfhmtautt hgj,weelghg; fjff dklky utj kjykk wt.tjltr wtuwlth;tt bee dklvky^

13^ dgaugg dga;gl;gg mggjeelgy ffjff he.wgvgg vkyukr fbvfr xg;;guuoa^

14^ ugywggjgg klky ynamnay eygguggj pkjnvky ugpgjmgg kxnh y, htwoo(dn- kjugynpbnay gvee;gl(o- bfxyna f.xny)@ggv ug;yg iglmuggyggj)

15^ ;kmeej he.wgv dklky he.wgv y, beehga dklvky x vkl,r fbvfh utr kjkl;;kuuoa^

kykk / 30

Танин мэдэхүйн Үйл ажиллагааны Бэрхшээлийг Үнэлэх

Эцэг эхийн Эрүүл мэднийн санал асуулга -9: PHQ-9

Энэхүү санал асуулгын зорилго нь таны сэтгэл гутралын түвшинг үнэлэхэд оршиж байгаа юм.

Хэдийгээр эдгээр асуултууд нь яг оношилгооны зорилгогүй ч хэрэв та өндөр оноо авбал танд сэтгэл

гутрал байх өндөр магадлалтай байна. Энэ тохиолдолд цаашдын үнэлгээ хийлгэхээр сэтгэцийн эмчид

хандахыг бид зөвлөж байна.

Та дараах шинж тэмдгүүдээс сүүлийн хоёр долоо хоногт хир давтамж өндөртэй шаналсан бэ?

Хэзээ ч Цөөн

өдөр л

Бараг

долоо

хоногоор

Өдөр

бүр

1. Би ажилдаа бараг л сонирхол муу байдаг. 0 1 2 3

2. Би уйтгартай, сэтгэлээр унасан, итгэл найдваргүй

мэт мэдэрдэг. 0 1 2 3

3. Бөх унтахад хэцүү эсвэл шөнийн турш үргэлж сэрж,

эсвэл хэт их унтдаг. 0 1 2 3

4. Би ядарч цуцсан эсвэл эрч хүчгүй байдаг. 0 1 2 3

5. Би хоол идэх дургүй эсвэл хэт их иддэг. 0 1 2 3

6. Би өөрийгөө муу хүн эсвэл бүтэлгүй, аль эсвэл гэр

бүл маань надаас болж аз жаргалгүй байдаг гэж

мэдэрдэг.

0 1 2 3

7. Би ТВ үзэх эсвэл сонин уншихдаа төвлөрж

чаддаггүй. 0 1 2 3

8. Би бусад хүмүүс анзаархаар хэт удаан алхаж эсвэл

хөдөлдөг эсвэл би бухимдсан, тайван бус буйгаа

мэдэрдэг учраас би их холхиж, дэмий сандардаг.

0 1 2 3

9. Би үхвэл илүү амар санагдаж эсвэл би өөрийгөө

ямар нэг байдлаар гэмтээхийг хүсдэг 0 1 2 3

Нийт оноо / 27

Сэтгэцийн эрүүл мэнд (Сэтгэл гутрал)-ийн үнэлгээний арга

k.ku ytj

Өөрт хамааралтай зүйлийг олоод ∨ тэмдэглэгээг хийнэ үү. Насаараа тамхи татсан хүн, өмнө нь тамхитатдаг байсан

хүн, электрон тамхи л зөвхөн татагч нь бөглөхгүй.

1^ Wggi;sy 1vgjsy ;kmkj mgbhnyggvgg ugjgh mflf.lfuff dgaugg /e&

□ ① 1vgjsy ;kmkj mgbhnyggv ugjgh mflf.lfuffmta dgaugg^

□ ② 6vgjsy ;kmkj mgbhnyggv ugjgh mflf.lfuffmta dgaugg^

□ ③ 6vgjsy ;kmkj dni dklk.x mgbhnyggv ugjgh mflf.lfuffmta dgaugg^

□ ④ k;kkunay dga;lggj mgbhnyggv ugjgh mflf.lfuffuoa dgayg^

2^ Htj.tt fyff;fj iee; mgbnyggv ugjyg ut.tl htj ptjtu nmutlmta dgayg .t(0-7)&

□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 (kum nmutluoa) (bgi nh nmutlmta)

3^ Fulff dkvkk; htj ptjtu dgar dgaugg; thynahtt mgbhng mgm;gu .t& □ 5bnyemsy ;kmkj(3kykk) □ 6@30bnyemsy hkkjky;(2kykk) □ 31@60bnyemsy hkkjky;(1kykk) □ 60bnyemsy ;gjgg(0kykk)

4^ Mg mgbhnuoa kjxny* rnitt y, vob* m-gmj* ykbsy vgy ptjtum mgbhn mgmghuoa dgahg; hoy;jtlmta dga;gu ee& □ Mnab(1kykk) □ Ouoa(0kykk)

5^ Zbgj o-nay mgbhn mgmglmsu kjhnhk; hgbunay htwoo .t& □ Fulffyna thyna mgbhn (1kykk) □ ffj devg;(0kykk)

6^ F;fjm mgbhn ht;ty injhtunau mgm;gu .t& □ 10injhtu dg mooyttv ;kki (0kykk) □ 11@20injhtu (1kykk) □ 21@30injhtu(2kykk) □ 31injhtu dg mooyttv ;tti(3kykk)

7^ Fulff dkvkk; thyna ht;ty wgunay mejin;* dohtl f;jnay devg; wguee;sy ;ey;ggv nloo nhttj mgbhng mgm;gu ee& □ Mnab(1kykk) □ Ouoa(0kykk)

8^ F;jnay ;ey;eejh nhtyh wgunau ht.mtr fyufjoolth htbrttuttj dn- mgy, f.;fr dgaugg mkhnkl;kl; x mgbhng mgmgh ee& □ Mnab(1kykk) □ ouoa (0kykk)

ynam

Mgbhnlglmmga hkldku;vky ghea gb,;jglsy pejinlnau ;ouyth hovytum

inyrnlutt fufuxnay k.ku ytj

ffjmff hkldku;kh poal ;ttj ✔mtb;tultuttu hnayt oo^ Архи огт уудаггүй согтууруулах ундаа үл хэрэглэгч бөглөхгүй.

1. Vkumeejeelgh ey;gg htjtulth ;g.mg.r y, htj ptjtu .t&

□ vgj; ytu dg mooyttv ;kki e;gg(1kykk) □ vgj; 2~4e;gg(2kykk) □ ;klkk hkykum 2~3e;gg(3kykk) □ ;klkk hkykum 4dg mooyttv ;tti e;gg (4kykk)

2. Та согтууруулах ундааны зүйл хэрэглэх үедээ спирт агуулсан зүйлийг ерөнхийдөө өдөрт хэдийг уудаг вэ? (Уух зуршилдаа хамаарах нэг категорыг сонгоно уу)

1) Сөжү □ 0.5 л лонхноос хэтрэхгүй (0 оноо) □ 1 л лонхноос хэтрэхгүй (1 оноо) □ 1.5 л лонх орчим (2 оноо) □ 2 л орчим (3 оноо) □ 2.5 л орчим эсвэл илүү (4 оноо) 2) Ликорын бусад төрөл

Хатуу ликор, виноны хувьд стаканы тоогоор тооцоно. Будааны нэрмэлийг бакалаар, пивыг лонх ба бакалаар тоолно. (Задгай пивыг 1.3 шил аягыг 500 гэж тоолно.)

□ 1~2 стакан (0 оноо) □ 3~4 стакан (1 оноо) □ 5~6 аяга (2 оноо) □ 7~9 стакан (3 аяга) □ 10 эсвэл түүнээс олон стакан (4 оноо) 3. Нэгээс илүү лонх сөжүг эсвэл таваас илүү лааз пивийг (2,000 грамм задгай пиво) * нэг удаад хир дамтамжтай уудаг вэ ?

(* Хатуу ликор, вино эсвэл makgeolli буюу будааны нэрмэлийн тохиолдолд спиртний 60 гр буюу 5 стаканаас илүүд хамаарах хэрэглэсэн тоо хэмээ)

□ Байгүй (0 оноо) □ сард нэг удаагаас бага (1 оноо) □ Сард нэг удаа(2 оноо) □ Долоо хоногт нэг (3 оноо) □ бараг өдөр бүр (4 оноо)

4. Fyufjvfy 1rnlnay meji* ytu l gjhn eeugg; thtl.tl ffjnauff pkuvkkr xg;ghuoa dklkh o- dgavgy ee&

□ kum dgahuoa(0kykk) □ 1vgj; 1 dg mooyttv ;kki e;gg(1kykk) □ 1vgj; 1e;gg kjxnb(2kykk) □ 7hkykum 1e;gg kjxnb(3kykk) □ dgjgu f;fj doj(4kykk)

5. Fyufjvfy 1rnlnay meji* vkumeejeelgh ey;gg htjtultvyttv dklr f;fj membsy ghea gb,;jgl;gg vgg; exjeelvgy mkhnkl;kl dgaugg /e& □ kum dgahuoa(0kykk) □ 1vgj; 1 dg mooyttv ;kki (1kykk) □ 1vgj; ytu e;gg(2kykk) □ ;klkk hkykum 1e;gg kjxnb(3kykk) □ dgjgu f;fj doj(4kykk)

6. Fyufjvfy 1rnlnay meji* htmjoolr eevys ;gjggh fulff ehggy kjkhsy mel; igj mgalgh gjhn eevgy e;gg dgaugg /e&

□ Kum dgahuoa(0kykk) □ ytu vgj; 1 dg mooyttv ;kki(1kykk) □ 1vgj; 1 e;gg(2kykk) □ 7hkykum 1e;gg(3kykk) □ dgjgu f;fj doj(4kykk)

7. Fyufjvfy 1rnlnay meji* vkumeejeelgh ey;gg eevys ;gjgguggj hgjgbvvgy e;gg dna /e&

□ Kum dgahuoa(0kykk) □ ytu vgj; 1 dg mooyttv ;kki(1kykk) □ 1vgj; 1 e;gg(2kykk) □ 7hkykum 1e;gg(3kykk) □ dgjgu f;fj doj(4kykk)

8. Fyufjvfy 1rnlnay meji* vkumeejeelgh ey;gg htjtultr vtjutvyna ;gjgguggj dklvky oal z.;glgg vgyghuoa dgavgy e;gg dna /e&

□ Kum dgahuoa(0kykk) □ ytu vgj; 1 dg mooyttv ;kki(1kykk) □ 1vgj; 1 e;gg(2kykk) □ 7hkykum 1e;gg(3kykk) □ dgjgu f;fj doj(4kykk)

9. Mg vkumeejeelgh ey;gg htjtultvyttv dklr ffjff dtjmth* bfy utj dolnayhty mgy, tv.tl ffj hty ytuty dtjmtr utbmvty e;gg dna /e&

□ Kum dgahuoa(0kykk) □ fyufjvfy o-; dgavgy dklk.x* fyufjvfy 1rnlnay mejin; dgaugguoa(2kykk) □ fyufjvfy 1rnlnay meji dgavgy(4kykk)

10. Utj dolnayhty mgy, tv.tl tbx mgys vkumeejeelgh ey;gg htjtult;tum mgy, vgygg pk.nykr* tv.tl gjhn htjtulthtt pkuvkkh bfy dgugvughsu hovx vgygl mg.,r dgavgy e;gg dna /e&

□ Kum dgahuoa(0kykk) □ fyufjvfy o-; dgavgy dklk.x voolnay 1rnlnay mejin; dgaugguoa(2kykk) □ fyufjvfy 1rnlnay meji dgavgy(4kykk)

ynam

vkumeejeelgh ey;ggmga hkldku;vky ghea gb,;jglsy

pejilsu ;ouyth oytluttyna hovytum

шинжилгээг өгөгчийн овог нэр

※ Дараах асуултууд нь таны нэг долоо хоногийн хугацаанд дасгал хөдөлгөөний дадал зуршилтай холбоотой тавигдсан болно.

Хэдий та биеийн хөдөлгөөний идэвхгуй байсан ч бухий л асуултанд хариулах шаардлагатай.

Өндөр эрчимтэй дасгал нь таны амьсгалыг түргэтгэсэн эсвэл таны зүрхийг илуу хурдан цохилоход хүргэдэг тийм эрч хучтэй дасгалтай холбоотой байна. Дундаж эрчимтэй дасгал нь амьсгалыг бага зэрэг богиносгосон, зурхний цохилтыг бага хэмжээгээр түргэтгэсэн дасгалууд

байна.

1. Эхлээд өдөрт гуйцэтгэдэг ажлын цагийн талаар тунгаа бод. Энэ нь мөнгө олохын тулд хийдэг ажил, эсвэл мөнгөний төлөө бус хийдэг зуйлс түүнчлэн аж амьдрал, боловсрол, гэр орны ажил, ферм, загасчлал, мал аж ахуй, болон ажил хайсан үйл ажиллагаа гэх мэттэй холбоотой

үйлдэлүүдийг оролцуулсан аливаа үйл ажиллагаа байж болно. (жишээ нь ажил, сургууль, орон гэртэй холбоотой ажлууд, сайн дурын ажлууд,

сургуулийн биеийн тамирын арга хэмжээ г.м) 1-1. Таны ажил амьсгалыг тань огцом түргэсгэж эсвэл зүрхний цохилтыг илүү хурдасгасан хамгийн багадая 10 минутын өндөр эрчимтэй

дасгалыг агуулдаг уу?

※ Өндөр эрчимтэй биеийн хөдөлгөөний дасгал: Хүнд зүйлсийг өргөх эсвэл зөөх (20 орчим кг), нүх ухах^ барилгын ажлууд, эд зүйлсийг шатаар өргөж зөөх г.м.

1 Тийм

2 Үгүй (Асуулт 1-4 -рүү орох) 1-2. Та долоо хоногт өөрийн ажилтай холбоотой өндөр эрчимтэй дасгалыг ямар давтамжтайгаар

хийдэг вэ?

долоо хоногт □ өдөр

1-3. Та өдөрт өөрийн ажилтай холбоотой өндөр эрчимтэй дасгал ямар хугацааны турш хийдэг

вэ? Өдөрт □□ цаг ба □□ минут

1-4. Таны ажил амьсгалыг тань бага хэмжээнд түргэсгэж эсвэл зүрхний цохилтыг багаар хурдасгасан хамгийн багадаа 10 минутын дундаж эрчимтэй дасгалыг агуулда уу?

※ Дундаж эрчимтэй биеийн дасгал хөдөлгөөн: Хурдан алхалт (ажлын явцад), хөнгөн зүйлс өргөж зөөх, цэвэрлэгээ хийх^ хүүхэд асрах (усанд

орох^ хүүхэд тэврэх г.м.)

1 Тийм

2 Үгүй( Асуулт 2 луу шилжих) 1-5. Та долоо хоногт өөриин ажилтай холбоотои дундаж эрчимтэи хөдөлгөөнииг ямар давтамжтай хийдэг вэ?

Долоо хоногт □ өдөр

1-6. Та өдөрт өөриин ажилтаи холбоотои дундаж эрчимтэи хөдөлгөөнииг ямар хугацаанд

хийдэг вэ?

Өдөрт □□ цаг б □□ минут

2. Та дээрх асуултуудад аль хэдийн хариулсан дасгалуудыг хасна. Дашях асуултууд та нэг газшяс нөгөө газарлуу хэрхэн очдог тухай асуултууд болно.

※ Нэг газраас нөгөө газарт очихдоо хийдэг дасгал хөдөлгөөн: Ажилдаа явах, дэлгүүрээр худалдан авалт хийх, захын худалдаа хийх, сүмд явах,

сургууль ба гэрлүү явах, сургуулийн дараах идэвхтэй үйл ажиллагаа г.м. 2-1. Та нэг газраас нөгөөд газарлуу очихдоо хамгийн багадаа дараалсан 10 минутад алхдаг w эсвэл длтуй унадаг уу?

1 Тийм

2 Үгүй (Асуулт 3 -руу шилжинэ) 2-2. Та нэг газраас нөгөө газарт очихдоо долоо хоногт хамгийн багадаа үргэлжилсэн 10 минутын туршид ямар давтамжтай алхдаг эсвэл дугуй унадаг вэ ?

Долоо хоногт □ өдөр

2-3. Та хаа нэг тийшээ явахдаа өдөрт ямар хугацаанд алхах эсвэл дугуй унадаг вэ?

Өдөрт □□ цаг , □□ минут

Биеийн тамир ахуй амьдралын зуршилын дүгнэлтийн хүснэгт

3. Та ажилтаи болон нэг газраас нөгөө газарт очиход хамаарах биеиин хөдөлгөөнтэи холбоотои дээрх асуултуудад өмнө хариулсан

дасгалуүдыг хасна уу. Далаях асуултууя нь спорт. дасгал хөдөлгөөн болон чөлөөт ттагийн идэвхтэй уйл ажиллагаяны тухай асуултүуя болно.

3-1. Та амьсгалыг тань огттом түргэсгэж эсвэл зүрхний ттохилтыг илуу хугшасгасан хамгийн багалая 10 минут үргэлжилсэн өндөр эрчимтэй

спорт, биеиИн тамирын эсвэл чөлөөт цагиИн үИл ажиллагаанд ооолиопог уу? ※ жишээ нь гүйх^ олсон лээгүүр харайх^ уулруу алха' сагсан бөмбөг тогло' сэлэ' балмингон гэх мэт.

1 Тийм

2Үгүй (Асуулт 3-4 -л шилжинэ) 3-2. Та лолоо хоногт ямар лавтамжтайгаар өндөр эрчимтэй спорт, биеиИн тамирын

эсвэл чөлөөт цагиИн үИл ажиллагаанд ооолтопог вэ?

Долоо хоногт □ өлөр

3-3. Та өлөрт ямар үргэлжилсэн хугацаяня өндөр эрчимтэй спорт, биеийн тамиюын

эсвэл чөлөөт цагийн үйл ажиллагаанд ополтояог вэ? Өлөрт □□ цаг ба □□ минут

3-4. Та амьсгалыг тань бага хэмжээнл түргэсгэж эсвэл зүрхний ттохилтыг багаял хурласгасан хамгийн багалаа 10 минут үргэлжилсэн дундаж

эрчимтэй спорт, биеийн тамирийн эсвэл чөлөөт цагийн үйл ажиллагаанд оролтолог уу?

※ жишээ нь хурдан алхах^ удаан гүйх (шогших), бяддаржуулах сургалг (булчингийн дасгал), гольф, бүжгийн спорт

1 Тийм

2 үгүй (Асуулт 4 рүү шилжинэ) 3-5. Та лолоо хоногт ямар лавтамжтайгаял дундаж эрчимтэИ спорт, биеийн тамир эсвэл

чөлөөт цагийн үйл ажиллагаанд ооолтопог вэ? Долоо хоногт □ өлөр

3-6. Та өяөпт ямар үргэлжилсэн хугаттаяня дундаж эрчимтэй спорт, биеийн тамир эсвэл

чөлөөт цагийн үйл ажиллагаанд ооолтопог вэ??

Өлөрт □□ цаг ба □□ минут

4. Дараах асуултуул нь тан. 1 унтлагын цагаас бусад үед ажил эсвэл гэртээ, түүнчлэн нэг газраас нөгөө газарт очихдоо эсвэл найзуултайгаа цагийг өнгөрөөх үедээ та хир улаанаар сууж эсвэл хэвтдэг тухай асуултуул юм.

※ жишээ нь ажлын ширээнд суух_ найзуултайгаа суух. автобус, машин, гал тэргээр хаа югттээ зорчих. ном унших, юм бичих, хөзөр тоглох, ТВ

үзэх, тоглоом тоглох (Комьпютер, PlayStation тоглох), интернетээр хөгжим сонсох гм. 4-1. Та өлөрт хэлэн цагаар суулаг эсвэл хэвтлэг вэ?

Өлөрт □□ цаг ба □□ минут

5. Та өнгөрсөн лолоо хоногт хэлэн өлөр нь гар лээр суниалт. суулт. гантелтай ласгалуул. хүнлийн өргөлтүүл гэх мэтийн булчингийн

дасгалууд хийсэн бэ?

1 Ер хийгээгүй 2 1 өлөр

3 2 өлөр 4 3 өлөр

5 4 өлөр 6 5 - ба түүнээс лээш өлөр

6. ЗУРХНИЙ талын хундрэл байгаа учраас биеийн тамираар хичээллэх үед эмчийн заавар зөвөлгөөний дагуу хий гэсэн зүйл сонсож байсан үү?

□ Тийм □ Үгүй

7. Биеийн тамираар хичээллэхдээ цээж хүндүүрлэж өвдөх тохиолдол байсан уу?

□ Тийм □ Үгүй

8. Өнгөрсөн сард биеийн тамираар хичээллэхгүй байх үедээ ч цээж хүндүүрлэж өвдсөн тохиолдол бий юу?

□ Тийм □ Үгүй

9. Толгой эргэх болон ухаанаа балартах зэргээс шалтгаалан тэнцвэрээ алдах тохиолдол байсан уу?

□ Тийм □ Үгүй

10. Биеийн тамирийн дасгалаа өөрчилсөнөөс болж яс болон үе мөчинд тань хүндрэл үүссэн тохиолдол байгаа юу?

□ Тийм □ Үгүй

11. Одоогийн даралт болон зүрхний асуудлаас болж эмчээс заавар жор авч байсан удаа бий юу?

□ Тийм □ Үгүй

12. Биеийн тамираар хичээллэвэл болохгүй гэсэн өөр шалтгаан байгаа юу?

□ Тийм □ Үгүй

inyrnluttu fufuxnay k.ku

ytj

1^ Voo dklky [gl,wn nhmta deejwguys voo* devg; vooy domttu;thooy(mgjgu ptjtu)@nau f;fjm 1gzug(200bl) dg mooyttv ;tti htbrttuttj ee;gu^

□ dgayug mnab mgl;gg(5kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(1kykk) 2^ bghgy domttu;thooy* pgugv* fy;fu* .gy;ea* ;oqo uth btm dklvky hkkl 3 dg mooyttv ;tti e;gg n;;tu^

□ dgayug mnab mgl;gg(5kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(1kykk) 3^ {nbxnyttv devg; ykukku hkkl n;th dojmtt n;;tu^

□ dgayug mnab mgl;gg(5kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(1kykk) 4^ Би өдөр бүр жимс (1 зүйл) иддэг. (жимсний цэвэр жүүсийг оруулаад)

□ Тогтмол (5 оноо) □ Заримдаа (3 оноо) □ Хэзээ ч иддэггүй (1 оноо) 5^ Igjvgy heejvgy hkkl htj ptjtu dgayug htjtult;tu .t&

□ ;klkk hkykum 4dg mooyttv ;tti(1kykk) □ ;klkk hkykum 2@3e;gg (3kykk) □ ;klkk hkykum 1 dg mooyttv ;kki (5kykk)

6^ Hlkvm-jkl nhmta hoyvyna domttu;thooy(ughgay hgj,.nyunay bgh* fy;fuyna igj* ygabgglr uth btm) htj ptjtu dgayug htjtult;tu .t&

□ ;klkk hkykum 4dg mooyttv ;tti(1kykk) □ ;klkk hkykum 2@3e;gg (3kykk) □ ;klkk hkykum 1 dg mooyttv ;kki (5kykk)

7^ Pgajbgu* dzlee* rnuytbtu* ey;gg([kq-* [klg* inuht uth btm) ;ey;ggv gl, ytunau y, f;fj doj n;;tu^

□ dgayug mnab mgl;gg(1kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(5kykk) 8^ Rk;ugl* rgyugxn* rgdgy ptjunau f;fj doj n;;tu^

□ dgayug mnab mgl;gg(1kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(5kykk) 9^ Hkklkk f;fj doj mkumvky wgum n;;tu^

□ dgayug mnab mgl;gg(5kykk) □ -jfyhna;ff(3kykk) □ dgjgu ouoa mgl;gg(1kykk) 10^ dee;gay mfjfl(de;gg* mglh)* bgh․pgugv․fy;fu․.gy;eay mfjfl* ykukky mfjfl* rnbvyna mfjfl* vooy mfjfl uth

ptjtu ynam 5 mfjlnay hoyvyna domttu;thooy ;ey;ggv f;fjm -jfyhna;ff ht;ty mfjlnay poalnau y, n;;tu .t&

□ 5mfjfl (5kykk) □ 4mfjfl (3kykk) □ 3mfjfl dg mooyttv ;kki(1kykk) 11^ Ug;eej hkkllklm(grlsy ugpjgg n;;tu hkklykkv ug;yg) @htj dgayug dga;gu .t&

□ ;klkk hkykum 5dg mooyttv ;tti(1kykk) □ ;klkk hkykum 2@4e;gg (3kykk) □ ;klkk hkykum 1 dg mooyttv ;kki e;gg(5kykk)

ynam

Hoyv mtrttlnay gheay pejinlnau ;ouyth hovytum

шинжилгээ

өгөгчийн овог

нэр

Жингээ хянах дадалыг үнэлэх шаардлагатай □ хамааралгүй □

♦ Биеийн өндөр:____см ♦ Биеийн жин:_______ кг

♦ Бэлхуүсний тойрог:______см ♦ Биеийн харьцааны үзүүлэлт:_____кг /м2

1. Одоогийн биеийн жин тань арван найм естэй байх үе болон хорин нэг хоёртой байх үетэй

харьцуулахад 1 Окг аас дээш хэмжээгээр нэмэгдсэн үү?

□ Тийм □ Үгүй

2. Та өнөөдрийг хүртэл биеийн жингээ хасах гэж хэдэн удаа оролдож үзсэн бэ?

□ огт оролдож үзээгүй □ 1~3удаа

□ 4ба туүнээс дээш □ ямагт хичээж байгаа

3. Та биеийн жингээ хассанаар хэвийн жингээ байнгийн хадгалахад анхааралаа хандуулж

байна уу?

□ бараг үгүй □ тодорхой хэмжээгээр □ маш их

Таргалалттай холбоотой ахуй амьдралын зуршлыг дүгнэх хү с нэ г т hovytum

Хорт хавдарын шинжилгээний асуултын хуудас

Овог регисте рийн

дугаар

Утасны дугаар Гэрийнутас

Нэр Гар утас

□ эрүүл мэндийн даатгалтай □ эрүүл мэндийн олговор авагч

И-мэйл хаяг

Эрүүл мэндийн

шижнилгээний хариу

мэдэгдэх хуудас авах

аргачлал

□ Шуудангаар

□ И-мэйлээр

Хаяг Шуудангийн дугаар

-

※ Хорт хавдарын шинжилгээ(нэгдсэн)-тэй холбогдсон асуулт

※ Доорхи асуултыг уншаад өөрийнхөө одоогийн байгаа байдалтай холбоотой хариултан дээр "○" тэмдэглэгээ хийнэ үү-

1. Таньд биеийн тань аль нэгэн хэсэгт хүндрэлтэй шинж тэмдэг байдаг уу?

Тийм(шинж тэмдэг : ) Үгүй

2. Сүүлийн бсарын турш ямар нэгэн онцгой шалтгаангүйгээр 5кг ба түүнээс дээш хэмжээгээр биеийн жин багассан уу?

Үгүй Биеийн жин багассан ( кг)

3. Та өөрөө, эцэг эх, ах эгч дүү нарын дундаас одоо хорт хавдараар өвдсөн байгаа эсвэл өнгөрсөн үед хорт хавдараар өвчилсөн хүн

байгаа юу?

Хавдарын төрөл байхгүй мэдэхгүй байгаа (давхардуулж сонгох боломжтой)

Өөрөө эцэг эх ах дүү эгч дүү үр хүүхэд

Ходоодны хавдар

Хөхний хавдар

Бүдүүн гэдэсний хавдар

Элэгний хавдар

Савны амсарын хавдар

Уушигны хорт хавдар

Бусад ( хавдар)

4. Та дараах шинжилгээнуудэд хамрагдаж байсан удаа байгаа юу?

Шинжилгээний нэр

шинжилгээний үе

10еаас дээш жил

болсон, хийлгэж

байгаагүй

1жилээс

доош

1жилээс

доош~

2жилээс дээш

2жилээс

дээш~

10жилээс

доош

ходоодны хавдар

Ходоодны дуран рентген(ходоодны ре

нтген зураг)

Ходоодны дуран

Хөхний хорт хавдар Хөхний зураг авах

Бүдүүн гэдэсний хорт

хавдар

Өтгөний шинжилгээ(өтгөний

шинжилгээ)

Бүдүүн гэдэсний дуран рентге н(бүдүүн

гэдэсний рентген зураг)

Бүдүүн гэдэсний дуран

Савны амсарын хорт

хавдар

савны амсарын эсийн шинжилгээ

Уушигны хорт

хавдар Цээжний компьютер томограф

элэгний хорт хавдар

Элэгний эхо шинжилгээ хийлгэж

байгаагүй бсарын дотор бсараас 1жил

1жилээс

дээш удсан

※ Нодоодны хорг хавдар, будуун гэдэсний хорг хавдар, элэгний хорг хавдар, уушигны хорг хавдарmай холбооmой асуулт

※ Нолбогдох зуйл дээрээ "○" тэмдэглэгээ хийнэ уу.

5. Одоо болон өнгөрсөн уед авч байсан ходоодны өвчний оношлогоо байгаа юу?

өвчний нэр ходоодны

шарх

хатингарш

сан

ходоодны

салст

бурхэвчий н

урэвсэл

нарийн

гэдэсний

метаплаз

ходоодны

хавдар бесад байхгуй

өвчилсөн

эсэх

6. Одоо болон өнгөрсөн уед будуун гэдэсний өвчнөөр оношлогоо авч байсан эсэх?

өвчний нэр Бүдүүн

гэдэсний полип

шархлаат

будуун

гэдэсний

урэвсэл

гэдэсний

архаг

урэвсэл

шамбрам бесад байхгуй

өвчилсөн

эсэх

7. Тлэгний өвчнөөр өвчилг байсан уу?

8. Та уушигны өвчнөөр өвчилж байсан уу?

Өвчин

Уушигны

архаг өвчин

(COPD)

(архаг,

бронхит,

Уушиг

тэлэгдэх

өвчин гэх

мэт.)

Уушигны

сүрьеэ

(TB)

Уушигны

зангилаа

Уушигны

завсрын

эдийн

өвчнүүд

(ILD)

Уушгины

тоосжилт Бусад

(бичнэ үү) Байхгүй

Тийм

өвчний нэр В хэлбэрийн вире

стай

архаг В

хэлбэрийн ви

рес

архаг С

хэлбэрийн вир ес

Тлэгний

цирроз бесад байхгуй

өвчилсөн

эсэх

※Нөхний хорт хавдар болон савны амсарын хорт хавдартай холбоотой асеелт(зөвхөн эмэгтэйчууд хариелна ee)

9. Сарын тэмдэг хэзээ эхэлсэн бэ?

насгай анхны сарын гэмдэг байгаагуй

10. Одоо ганы сарын гэмдэгийн байдал ямар вэ?

Сарын гэмдэг ирдэг саваа гайрч авахеелсан

цэвэршсэн (цэвэршсэн нас : нас)

11. Цэвэршсэний дараагаар шинг гэмдэгийг багасгахын гелд громон гэнцвэргуулэгч хэрэглэг байгаа эсвэл хэрэглэг байсан ee?

Громон гэнцвэргуулэгч хэрэглэг байгаагуй 2 ба гуунээс доош гилээр хэрэглэг байна

2 ба гуунээс дээш + 5 ба гуунээс доош гилээр хэрэглэг байна

5 ба гуунээс дээш гилээр хэрэглэг байна Мэдэхгуй

12. Нэдэн хуухэд гөруулсэн бэ?

1хуухэд 2 ба гуунээс дээш гөрг байгаагуй

13. Нөхөө хөхуулг байсан эсэх болон ямар хeгацаагаар хөхуулсэн бэ?

6 ба гуунээс доош сар 6 сар + 1 гилээс доош 1 ба гуунээс дээш гил хөхуулг байгаагуй

14. Өнгөрсөн хeгацаанд хөхний хоргой бeс хавдарын онош авч байсан удаа байсаа уу?

(Норг бeс хавдар гэдэг нь хоргой хавдар биш ба бeсад гөрлийн eргацаг, молцог зэргийг хэлнэ)

Тийм Үгуй Мэдэхгуй

15. Жирэмсэнээс сэргийлэх эм хэрэглэг байгаа эсвэл өнгөрсөн уед хэрэглэг байсан ee?

жирэмсэнээс сэргийлэх эм хэрэглэг байгаагуй 1 гил болон гуунээс доош хeгацагаар хэрэглэсэн

1 гил ба гуунээс дээш хeгацаагаар хэрэглэсэн мэдэхгуй