На правах рукописи

Суворов Андрей Юрьевич

Постуральные функциональные пробы в процессе физической

реабилитации больных с церебральным инсультом

Специальность: 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006

- 1 -

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский

университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Защита состоится «___» «_______________» 2006 г. в «_______» на заседании диссертационного совета Д208.072.07 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» «_________» 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Г.Е.Иванова

- 2 -

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга

являются актуальной медицинской и социальной проблемой. Они являются

одними из ведущих причин инвалидизации и смертности. На сегодняшний

день в мире около 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными

болезнями. В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тысяч

человек, из которых около 35% умирают в остром периоде заболевания. В то

же время, в последние десятилетия отмечается тенденция к возрастанию

заболеваемости и тяжести течения у больных относительно молодого

возраста. В стране свыше 1 миллиона лиц, перенесших инсульт, и более чем

у 80% из них инвалидность разной степени тяжести (Гусев Е.И., Скворцова

В.И., Стаховская Л.В., Киликовский В.В., Айриян Н.Ю., 2003). К труду

возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация,

по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев (Шмидт Е.В.,

Макинский Т.А., 1985). В настоящее время прослеживается тенденция к

некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной

диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта,

нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Наряду с этим,

инвалидизация после инсульта увеличивается. Основные проявления

постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих

инвалидизацию больных– двигательный и речевой дефицит. Двигательный

дефицит, как проявление нарушений произвольной моторики, возникающей

у больных вследствие перенесенного мозгового инсульта, является ведущим

симптомом, приводящим к инвалидизации (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р.,

1978, Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000, Dombovy

M.L., Sander B.A., Basfard I.R., 1986). Двигательные нарушения в остром

периоде заболевания развиваются у ¾ больных, а через полгода стойкий

двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов, перенесших инсульт

(Wade D.T., 1992).

- 3 -

Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального

инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения

больных с данной патологией. Отличительной особенностью физической

реабилитации больных церебральным инсультом на этом этапе в

настоящее время являются ранняя активизация и применение

онтогенетических программ реабилитации (Иванова Г.Е., 2003). Но, не

смотря на достигнутые результаты, остается много вопросов по улучшению

реабилитационного процесса. Одним из направлений является

необходимость совершенствования методов диагностики исходного

функционального состояния пациента, участвующего в реабилитационных

мероприятиях. С целью наиболее эффективного использования средств и

методов восстановительного лечения, и подтверждения их эффективности

наряду с классическими методами оценки объема движений в суставах, силы

и тонуса мышц целесообразно применение дополнительных методов,

позволяющих объективизировать процесс изменения способности больного с

церебральным инсультом по поддержанию определенных положений тела,

являющихся базовыми для осуществления очередного этапа физической

реабилитации, социально-бытовой активности в повседневной жизни. Одним

из таких методов является стабилометрическое исследование.

Так как движение – это последовательная смена поз, то первоочередной

задачей восстановительных мероприятий является восстановление

статического стереотипа пациента последовательно во всех исходных

положениях от горизонтального до вертикального на основе

последовательного использования управляющего влияния на двигательную

сферу со структур спинного мозга, продолговатого мозга и вестибулярно-

мозжечкового комплекса, среднего и других отделов мозга.

Стабилометрическое исследование – метод исследования баланса

вертикальной стойки и ряда переходных процессов посредством регистрации

положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра

тяжести на плоскость опоры. Как известно, поддержание равновесия при

- 4 -

сидении и стоянии – процесс динамический. Тело человека постоянно

совершает практически не видимые или хорошо заметные колебательные

движения в различных плоскостях около некоторого среднего положения

Характеристика колебаний: их амплитуда, частота, направление, а также

среднее положение в проекции на плоскость опоры являются

чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем,

обеспечивающих поддержание баланса.

Цель исследования. Определить особенности постурального баланса

больных с церебральным ишемическим инсультом в остром периоде

заболевания в зависимости от локализации очага поражения по данным

стабилометрических исследований для повышения эффективности

физической реабилитации.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности поддержания постурального баланса у

пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов без

очагового поражения головного мозга при проведении постуральных

функциональных проб.

2. Выявить особенности поддержания постурального баланса у

пациентов с очаговым поражением головного мозга при проведении

постуральных функциональных проб в зависимости от латерализации очага

поражения.

3. Разработать рекомендации по формированию алгоритмов

физической реабилитации у больных с церебральным инсультом в

зависимости от латерализации очага поражения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Компьютерная стабилометрия, включающая проведение

постуральных функциональных проб, является высокоинформативным и

малозатратным по времени методом контроля за эффективностью

восстановительных мероприятий у больных церебральным инсультом.

- 5 -

2. У больных с правополушарной локализацией очага повреждения

стабилизирующими движениями в положении сидя являются: в сагитальной

плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения при

открытых глазах, и во фронтальной плоскости – поворот головы в сторону

очага поражения при закрытых глазах. В положении стоя – во фронтальной

плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу поражения при

открытых глазах, и в сагитальной плоскости – поворот и глаз и головы в

сторону очага поражения при закрытых глазах.

3. У больных с левополушарной локализацией очага повреждения

стабилизирующими движениями в положении сидя являются: в сагитальной

плоскости – поворот глаз в сторону очага поражения при открытых глазах, и

во фронтальной плоскости – поворот глаз в сторону, противоположную очагу

поражения при закрытых глазах. В положении стоя – во фронтальной

плоскости – поворот головы в сторону очага поражения при открытых

глазах, и в сагитальной плоскости – поворот и глаз и головы в сторону,

противоположную очагу поражения при закрытых глазах.

Научная новизна. В процессе выполнения научного исследования

предложено проведение постуральных функциональных проб при

стабилометрическом исследовании, с целью выявления особенностей

поддержания баланса в вертикальном положении у больных с церебральным

полушарным инсультом.

Проведено изучение особенностей поддержания вертикального

положения в основной стойке и при выполнении постуральных

функциональных проб у больных с церебральным инсультом в зависимости

от латерализации очага поражения.

Впервые для проведения стабилометрического исследования у

пациентов с церебральным инсультом использовано положение сидя, что

позволило оценить постуральную функцию и разработать рекомендации по

коррекции реабилитационных мероприятий на более раннем этапе

восстановительного лечения.

- 6 -

Выявлена значимость положения головы, глаз и визуального контроля

для поддержания постурального баланса у данной категории больных.

На основании полученных данных разработаны рекомендации для

проведения физической реабилитации больных церебральным инсультом в

острый период течения заболевания.

Практическая значимость. Результаты исследования позволили

определить особенности постурального баланса больных с церебральным

инсультом, что является важной базовой информацией для формирования

программ физической реабилитации. Проведение постуральных

функциональных проб позволяет уточнить особенности методик и

методических приемов, используемых в процессе физической реабилитации

данной категории больных. По результатам стабилометрического

исследования с проведением постуральных функциональных проб

предложены рекомендации по коррекции восстановительных мероприятий в

зависимости от латерализации очага поражения.

Возможные области применения – медицина (лечебная физкультура и

спортивная медицина, неврология), физическая и социальная реабилитация

(неврологические и реабилитационные отделения клиник, санаториев,

профилакториев для больных, перенесших инфаркт мозга).

Реализация результатов исследования (внедрение). Результаты

работы внедрены в сосудистых неврологических отделениях ГКБ № 55 и

№31 г. Москвы. Материалы исследования используются в учебном процессе

кафедры реабилитации и спортивной медицины Российского

государственного медицинского университета, включены в тематику лекций

и практических занятий на факультете повышения квалификации

сотрудников кафедры реабилитации, спортивной медицины и лечебной

физкультуры, на циклах факультета усовершенствования врачей по лечебной

физкультуре и спортивной медицине.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом

научных исследований ГОУ ВПО «Российский государственный

- 7 -

медицинский университет» Росздрава. Основные положения диссертации

доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры

реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с курсом

физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета

усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет» Росздрава, кафедры фундаментальной и

клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет» Росздрава, врачей городской клинической

больницы № 55 и №31.

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 10

печатных работ. Материалы исследования представлены и обсуждены на 1-

ой международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные

вопросы ЛФК, физиотерапии и курортологии», Москва, 2002 год.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225

страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3

главы, отражающие результаты собственных исследований, заключение,

выводы, практические рекомендации и приложение. Библиографический

указатель содержит 253 источников, из них – 127 отечественных и 126

зарубежных. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 29 диаграммами.

Основное содержание работы.

Организация, материал и методы исследования. Работа выполнялась

на кафедре реабилитации, спортивной медицины и физической культуры с

курсом физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ

Российского государственного медицинского университета в сосудистом

неврологическом отделении городской клинической больницы № 55 г.

Москвы.

В диссертации проанализированы результаты клинико-

физиологического обследования 160 больных обоего пола в возрасте от 45 до

79 лет. Из них 110 пациентов неврологического отделения с церебральным

- 8 -

полушарным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной

артерии (вошедшие в основную группу), а также 50 пациентов

терапевтических отделений без очагового поражения головного мозга

(вошедшие в контрольную группу). Все пациенты находились на лечении в

ГКБ № 55 в период с 2002 г. по 2005 г. В основной группе средний возраст

обследуемых больных мужского пола составил – 64,14 ± 5,52 года, женского

пола 65,5 ± 6,46 года соответственно. В контрольной группе средний возраст

обследуемых больных мужского пола составил – 67,35 ± 2,78 года, а

женского пола 64,5 ± 5,21 года.

Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения ставился в

неврологическом отделении для больных острым нарушением мозгового

кровообращения на основании характерной клинической картины, данных

лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с

Международной статистической классификацией болезней и проблем,

связанных со здоровьем /10 пересмотр/.

Основным этиологическим фактором развития церебрального

ишемического инсульта у обследованных больных явилась различная

патология сердечно-сосудистой системы (диаграмма №1). В 100% случаев у

обследованных больных до развития церебрального ишемического инсульта

отмечались признаки дегенеративно-дистрофических процессов

позвоночника.

Диаграмма №1.

Этиологические факторы патологии сердечно-сосудистой системы у обследованных пациентов (n=110)

0%

50%

100%

атеросклероз сосудов мозгагипертоническая болезньИБСнарушения сердечного ритмаповторное ОНМК

Распределение пациентов по локализации церебрального ишемического

инсульта происходило следующим образом (таблица №1).

- 9 -

Таблица №1 Характеристика обследованных больных по локализации

церебрального ишемического инсульта

Пол

Локализация сосудистого поражения в системе внутренней сонной артерии

ИтогоЛевой Правой Передняя мозговая артерия

Средняямозговаяартерия

ИтогоПередняямозговаяартерия

Средняя мозговая артерия

Итого

Мужчины (количество) 5 23 28

57,3% 1 20 21 42,7%

49 100%

Женщины (количество) 3 43 46

75,4% 3 12 15 24,6%

61 100%

Итого 8 7,3%

66 60%

74 67,3%

4 3,6%

32 29,1%

36 32,7%

110 100%

Критериями включения в исследование были: ясное сознание с уровнем

бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по

лечебной гимнастике и во время проведения стабилометрического

исследования; отсутствие тяжелой соматической патологии, ишемических

изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности /III класс и выше по Killip/,

значительного стеноза аорты, острого системного заболевания,

неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой

синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3

степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, сахарного

диабета, дефектов опорно-двигательного аппарата, затрудняющих занятия

физическими упражнениями, отсутствие грубой сенсорной афазии и

когнитивных (познавательных) расстройств, препятствующих активному

вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая больным,

включенным в исследование, решала следующие задачи: обеспечение

перфузии ткани мозга (коррекция системной гемодинамики, улучшение

микроциркуляции, антитромбоцитарные и антикоагулянтные средства);

нормализация вегетативных функций, ограничение функционального

очагового дефекта (нейропротекторные противоишемические препараты),

повышение пластичности мозга, образование новых ассоциативных связей,

- 10 -

(ноотропные производные γ-аминомасляной кислоты и холина,

нейропептиды); при необходимости назначались препараты, улучшающие

проведение по периферическим нервным волокнам и синапсам, а так же

средства, корригирующие эмоционально-волевой фон.

Исследование было комплексным и включало: изучение жалоб и

клинического состояния пациента, включая оценку по Канадской

неврологической шкале, показателей частоты сердечных сокращений и

артериального давления и оценкой функционального состояния пациентов,

изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений,

оценку Индекса Мобильности Ривермид, проведение стабилометрического

исследования. Стабилометрическое исследование проводилось, в среднем, на

5-7-е сутки с момента госпитализации в положении сидя и 7-10-е сутки в

положении стоя. Повторно, стабилометрическое исследование в положении и

сидя и стоя проводилось перед выпиской на 30-31-е сутки в фиксированное

время суток в специально оборудованном кабинете, на аппарате «МБН-

СТАБИЛО» научно-медицинской фирмы МБН (Россия) с использованием

пакета прикладных программ. Длительность каждого исследования

составляла 30 секунд. В каждом исследовании использовались основная

стойка, с постановкой ног по американскому типу, и различные

постуральные функциональные пробы: максимально возможные для

пациента активные повороты открытых и закрытых глаз вправо и влево,

максимально возможный для пациента активный поворот головы вправо и

влево с открытыми и закрытыми глазами в положении сидя и стоя.

Предлагаемые постуральные функциональные пробы можно отнести к

разделу статических, так как проведение стабилометрического исследования

осуществлялось по завершению тестового движения. Оценка полученных

данных проводилась согласно нормативам, опубликованным французским

постурологическим обществом (Normes 85, 1985). С целью снижения риска

проведения стабилометрического исследования и нивелирования влияния

циркуляторных нарушений на его результаты, оно проводилось в положении

- 11 -

сидя при регистрации адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на

полуортостаз, а в положении стоя – на ортостатическую пробу.

Периодические обследования включали в себя изучение жалоб,

измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления,

изучение силы, тонуса мышц, объема активных и пассивных движений,

Индекса мобильности Ривермид. Все восстановительные мероприятия в

основной группе проводились строго индивидуально под ежедневным

контролем ЧСС, АД. Комплекс физической реабилитации (однократно) не

проводился больным, включенным в исследование в случае, если

систолическое АД в покое в день занятия превышало 200 мм рт.ст.,

диастолическое АД – 110 мм рт.ст., если наблюдалось снижение

артериального давления при проведении функционального теста,

соответствующего активному положению больного. Комплекс

восстановительных мероприятий, кроме медикаментозной терапии, включал:

определение функционального состояния больного с церебральным

инсультом. На основе полученных данных больным назначалось лечение

положением (пассивная коррекция), активная коррекция положения и

комплекс дифференцированной лечебной гимнастики, основанный на

онтогенетическом подходе к проблеме восстановления двигательной

функции у больных мозговым инсультом, в соответствии с этапами

постнатального онтогенеза, а также магнитотерапия, теплолечение для

крупных суставов пораженных конечностей.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи

программ Microsoft Office Excel 2003 и STATISTICA (StatSoft Inc, USA),

версия 5.0., предназначенной для статистической обработки результатов в

среде Windows с использованием дисперсионного и кластерного анализов

(Гланц С. 1998, Райзин Дж.Вэн Классификация и кластер 1980). Данные в

таблицах представлены в виде М±м, где «М» является средним значения

показателя, а «м» представляет собой стандартную ошибку среднего. С

целью систематизации данных, полученных при стабилометрическом

- 12 -

исследовании, и выделения наиболее значимых параметров нами был

использован метод кластерного анализа. Данная математическая процедура

многомерного анализа позволяет на основе множества показателей

охарактеризовать ряд объектов, сгруппировать их в классы (кластеры) таким

образом, чтобы объекты, входящие в один класс, были более однородными,

сходными по сравнению с объектами, входящими в другие классы. Для

сравнения изучаемых параметров нами был использован парный и непарный

t-критерий Стьюдента с доверительным интервалом р=0,01-0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка динамики субъективного состояния больных показала, что к

завершению стационарного периода восстановительного лечения произошли

изменения клинического состояния больных. Исчезли жалобы пациентов на

головную боль, тошноту, рвоту. Снизилось количество жалоб на

головокружение, затруднение движений, слабость, боль в плечевом и

тазобедренном суставах, нарушение речи и глотания, нарушение

чувствительности и зрения. У пациентов улучшился сон и снизилась

раздражительность (диаграмма №2).

Диаграмма №2.

Динамика жалоб пациентов до начала и в процессе восстановительного лечения

0

20

40

60

80

100

Исходные данные, (%) На 30-31 сутки заболевания, (%)

Головная боль ГоловокружениеТошнота и рвота Затруднение движенийСлабость Боли в плечеБоли в тазобедренном суставе Нарушение речиНарушение чувствительности Снижение зренияНарушение глотания Плохой сонРаздражительность

- 13 -

При оценке по Канадской Неврологической Шкале прослеживается

положительная динамика в состоянии пациентов больных церебральным

ишемическим инсультом (диаграмма №3).

Диаграмма №3 Динамика тяжести состояния пациентов при оценке по Канадской

Неврологической Шкале до начала и в процессе восстановительного лечения

0

1

2уровень сознания

ориентация

речь

лицевая мускулатура

рука, проксимальные отделы

рука, дистальные отделы

нога, проксимальные отделы

нога, дистальные отделы

до лечения

на 30-31 день

Увеличился объем пассивных и активных движений в конечностях, наросла

мышечная сила и снизился мышечный тонус (диаграмма №4), что привело к

расширению элементарных двигательных навыков при оценке по Индексу

Мобильности Ривермид. (диаграмма №5).

Диаграмма №4

02040

6080

100

Объем пассивныхдвижений, град

Объем активныхдвижений, град

Динамика объема движений, силы и тонуса мышц пациентов до начала и в процессе восстановительного лечения

0

2

4

6

Сила, баллы Тонус, баллы

Верх. конечн. 3-7 день Верх. конечн. 30-31 день

Ниж. конечн. 3-7 день Ниж. конечн. 30-31 день

- 14 -

Диаграмма №5.

Динамика оценки элементарных двигательных актов пациентов при оценке по Индексу Мобильности Ривермид до начала и в процессе

восстановительного лечения

0

5

10

15

до лечения30-31 деньмах

Как уже говорилось выше, основной целью проведения малонагрузочных

функциональных проб было исключение влияния циркуляторных нарушений

в общей системе кровообращения на параметры стабилограммы у

обследованных пациентов в покое, а также определение сроков проведения

стабилометрического исследования. Динамика реакции пациентов на

малонагрузочные функциональные пробы отражена на диаграмме №6.

Диаграмма №6. Динамика функционального состояния у больных церебральным

ишемическим инсультом в начале и в процессе восстановительного лечения,% (n=110)

-10

10

30

50

70

90

3 день 6 день 9 день 12 день 15 день 18 день 21 день 24 день 27 день 30 день

1а 1б 2а 2б 3а

В соответствии с данными функциональных проб на 5-е сутки

госпитализации у 54,5% больных острым церебральным ишемическим

инсультом двигательный режим можно было определить, как

полупостельный (2а); у 36,4% – палатный (2б); у 8,2% – расширенный

постельный (1б), у 0,9% – строгий постельный (1а). Это позволило бóльшей

части пациентов безопасно провести стабилометрическое исследование в

положении сидя, в среднем, на 5-7-е сутки с момента госпитализации.

Дальнейшая положительная динамика функционального состояния больных

позволила оценить их двигательный режим на 8-е сутки госпитализации

- 15 -

следующим образом: двигательный режим 2б отмечался у 68,2% больных, 2а

– у 22,7% больных, 3а – у 9,1% больных. Что позволило безопасно провести

стабилометрическое исследование в положении стоя, в среднем, на 7-10-е

сутки с момента госпитализации.

При анализе результатов компьютерной стабилометрии были получены

данные, что у больных и с очаговым, и без очагового поражения головного

мозга при проведении постуральных функциональных проб наблюдаются

общие признаки нарушения постуральной функции (устойчивости),

проявляющиеся: в достоверном увеличении среднеквадратического

отклонения ЦД, площади статокинезиограммы, скорости перемещения ЦД и,

кроме того, при очаговом поражении головного мозга – в смещении центра

давления в сторону очага поражения и вперед. При этом в организме

возникают компенсаторные реакции, которые можно расценивать как

адекватные: изменение амплитудных и частотных показателей имеют

разнонаправленный характер («маятниковый» тип компенсации) или

неадекватные: изменение амплитудных и частотных показателей носят

однонаправленный характер.

У больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосудов

основной особенностью поддержания вертикальной позы при проведении

ПФП является стабилизация устойчивости во фронтальной плоскости при

повороте головы вправо, особенно при проведении исследования с

закрытыми глазами в положении сидя.

При развитии очаговой симптоматики нарушения устойчивости зависят

от локализации очага повреждения и проявляются у правополушарных

больных с церебральным инсультом в положении сидя в достоверном

увеличении значения среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной

и сагитальной плоскостях, площади статокинезиограммы, и снижении

значения показателей 60% частоты колебаний во фронтальной и сагитальной

плоскостях. В положении стоя происходит увеличение значения координат

положения ЦД, среднеквадратического отклонения ЦД во фронтальной и

- 16 -

сагитальной плоскостях, площади статокинезиограммы, скорости

перемещения ЦД, и снижение показателя 60% частоты колебаний во

фронтальной плоскости (диаграмма №7). Особенностями поддержания

вертикального положения в положении сидя являются: стабилизация

устойчивости в сагитальной плоскости при повороте глаз в сторону,

противоположную очагу поражения при открытых глазах, и во фронтальной

плоскости при повороте головы в сторону очага поражения при закрытых

глазах. В положении стоя – во фронтальной плоскости при повороте глаз в

сторону, противоположную очагу поражения при открытых глазах, и в

сагитальной плоскости при повороте и глаз и головы в сторону очага

поражения при закрытых глазах.

Диаграмма №7. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с правополушарной локализацией очага поражения и группой контроля.

открытые глаза

-1

0

1

2

3

Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO* – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагитальной (Δ sO) плоскостях, их значение на представленных диаграммах было уменьшено в 10 раз

закрытые глаза

-1

0

1

2

3

4

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

-1

0

1

Δ fСх10* Δ sСх10* Δ ЭFС Δ ЭSС

Основная стойка Поворот глаз вправоПоворот глаз влево Поворот головы вправоПоворот головы влево

У левополушарных больных с инсультом нарушения устойчивости в

положении сидя проявляются при повороте глаз в сторону противоположную

- 17 -

очагу поражения в достоверном увеличении значения среднеквадратического

отклонения ЦД во фронтальной и сагитальной плоскостях, площади

статокинезиограммы, и снижении значения показателя 60% частоты

колебаний во фронтальной и сагитальной; при повороте головы вправо в

уменьшении значения среднеквадратического отклонения ЦД во

фронтальной и сагитальной плоскостях, площади статокинезиограммы,

скорости перемещения ЦД, показатели 60% частоты колебаний во

фронтальной и сагитальной плоскостях. В положении стоя достоверно

увеличиваются значения среднеквадратического отклонения ЦД во

фронтальной и сагитальной плоскостях, площади статокинезиограммы и

скорости перемещения ЦД (диаграмма №8).

Диаграмма №8. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с левополушарной локализацией очага поражения и группой контроля.

открытые глаза

-1

0

1

Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO

-1012345678

Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSOОсновная стойка Поворот глаз вправо

закрытые глаза

-1

0

1

2

3

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

-1012345678

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSСПоворот глаз влево Поворот головы вправо

Поворот головы влево

Особенностями поддержания вертикального положения являются в

положении сидя: стабилизация устойчивости в сагитальной плоскости при

повороте глаз в сторону очага поражения при открытых глазах, и во

фронтальной плоскости при повороте глаз в сторону, противоположную

- 18 -

очагу поражения при закрытых глазах. В положении стоя – во фронтальной

плоскости при повороте головы в сторону очага поражения при открытых

глазах, и в сагитальной плоскости при повороте и глаз и головы в сторону,

противоположную очагу поражения при закрытых глазах.

Исследования показали, что изменения абсолютных значений

стабилометрических показателей перед началом реабилитационных

мероприятий больше выражены у больных с правополушарной локализацией

очага поражения (диаграмма №9).

Диаграмма №9. Разница показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, между пациентами с правополушарной и левополушарной локализацией очага поражения.

открытые глаза

-2

-1

0

1

2

3

Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO

-1

0

1

2

Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO

* – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагитальной (Δ sO) плоскостях, ее значение на представленной диаграмме было уменьшено в 10 раз

закрытые глаза

-4-3-2-101234

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

-10123456789

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

Основная стойка Поворот глаз вправо

Поворот глаз влево Поворот головы вправо

Поворот головы влево Однако, по данным динамики стабилометрических показателей, можно

сказать, что к завершению острого периода восстановительное лечение более

эффективно также у правополушарных больных, особенно в положении сидя

(диаграмма №10).

- 19 -

Диаграмма №10. Динамика показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с

открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, у пациентов с правополушарной локализацией очага поражения в начале и в конце

восстановительного лечения.

открытые глаза

-3

-2

-1

0

1

Δ fO

ΔsO

Δ ЭFO Δ ЭSO

-2

-1

0

Δ fOх10* Δ sOх10* Δ ЭFO Δ ЭSO

закрытые глаза

-4

-3

-2

-1

0

1

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

-1

0

1

Динамика показателей стабилограммы в положении сидя (вверху) и стоя (внизу) с

открытыми и закрытыми глазами, характеризующих амплитуду и частоту колебаний, у пациентов с левополушарной локализацией очага поражения в начале и в конце

восстановительного лечения.

открытые глаза

-1

0

1

Δ fO Δ sO Δ ЭFO Δ ЭSO

-1

0

*Δ fOх10 *Δ sOх10 Δ ЭFO Δ ЭSO

* – для наглядного отображения разницы показателей, характеризующих среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной (Δ fO) и сагитальной (Δ sO) плоскостях, их значение на представленных диаграммах было уменьшено в 10 раз

закрытые глаза

-3

-2

-1

0

1

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

Δ fС Δ sС Δ ЭFС Δ ЭSС

Основная стойка Поворот глаз вправо

Поворот глаз влево Поворот головы вправо

Поворот головы влево

Положение стоя является более сложным конструктивным движением

для всех систем организма и, по всей видимости, наблюдаемая

положительная динамика клинических показателей, достоверная

положительная динамика абсолютных значений стабилометрических

показателей и отрицательная динамика механизмов компенсации нарушений

поддержания вертикального положения, свидетельствует о наличии факторов

малоучитываемых в использованной программе двигательной реабилитации.

Опираясь на данные кластерного анализа и физиологические основы

поддержания равновесия в положении стоя мы можем предполагать, что

этими факторами является информация с суставных проприорецепторов

голеностопных, тазобедренных и коленных суставов.

Таким образом, стабилометрическое исследование позволяет оценить

эффективность поддержания вертикального положения у больных с

церебральным инсультом и является отправной точкой последующих

восстановительных мероприятий. Кроме того, стабилометрическое

исследование позволяет оценить эффективность проводимых

реабилитационных мероприятий и определить основные направления его

модификации. Как показали проведенные исследования у пациентов с

артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов, но без очагового

поражения головного мозга, наблюдались определенные признаки

нарушения устойчивости в вертикальном положении, которые можно

рассматривать как этап нарушения постуральной функции.

Выводы.

1. Проведение постуральных функциональных проб при

стабилометрическом исследовании позволяет оценить эффективность

поддержания вертикального положения у больных с церебральным

инсультом, а также эффективность проводимых реабилитационных

мероприятий и определить основные направления его модификации.

2. Положением, способствующим развитию рациональной

компенсаторной реакции у больных с цереброваскулярной патологией без

- 21 -

очагового поражения мозга является: во фронтальной плоскости поворот

головы вправо, особенно при проведении исследования с закрытыми глазами

в положении сидя.

3. Положением, способствующим развитию рациональной

компенсаторной реакции у больных с правополушарной локализацией очага

повреждения в начале восстановительного лечения в положении сидя

являются: в сагитальной плоскости – поворот глаз в сторону,

противоположную очагу поражения при открытых глазах, и во фронтальной

плоскости – поворот головы в сторону очага поражения при закрытых глазах.

В положении стоя – во фронтальной плоскости – поворот глаз в сторону,

противоположную очагу поражения при открытых глазах, и в сагитальной

плоскости – поворот и глаз и головы в сторону очага поражения при

закрытых глазах.

4. Положением, способствующим развитию рациональной

компенсаторной реакции у больных с левополушарной локализацией очага

повреждения в начале восстановительного лечения в положении сидя

являются: в сагитальной плоскости – поворот глаз в сторону очага поражения

при открытых глазах, и во фронтальной плоскости поворот глаз в сторону,

противоположную очагу поражения при закрытых глазах. В положении стоя

– во фронтальной плоскости – поворот головы в сторону очага поражения

при открытых глазах, и в сагитальной плоскости – поворот и глаз и головы в

сторону, противоположную очагу поражения при закрытых глазах.

5. При создании программы физической реабилитации у больных с

правополушарной локализацией очага поражения в исходных положениях:

лежа на животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной

клеткой, в колено-локтевом положении при занятии лечебной гимнастикой

рекомендуется использовать движения в сагитальной плоскости при

повороте открытых глаз в сторону, противоположную очагу поражения, и во

фронтальной плоскости при повороте головы с закрытыми глазами в сторону

очага поражения.

- 22 -

6. При создании программы физической реабилитации у больных с

правополушарной локализацией очага поражения в исходных положениях:

на коленях, колено-стопа, стоя при занятии лечебной гимнастикой

рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной

плоскости при повороте открытых глаз в сторону, противоположную очагу

поражения.

7. При создании программы физической реабилитации у больных с

левополушарной локализацией очага поражения в исходных положениях:

лежа на животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной

клеткой, в колено-локтевом положении при занятии лечебной гимнастикой

рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной

плоскости при повороте закрытых глаз в сторону, противоположную очагу

поражения.

8. При создании программы физической реабилитации у больных с

левополушарной локализацией очага поражения в исходных положениях: на

коленях, колено-стопа, стоя при занятии лечебной гимнастикой

рекомендуется использовать движения преимущественно во фронтальной

плоскости при повороте головы с открытыми глазами в сторону очага

поражения.

9. Компьютерная стабилометрия с проведением постуральных

функциональных проб является высокоинформативным и малозатратным по

времени методом контроля за эффективностью восстановительных

мероприятий у больных церебральным инсультом.

Практические рекомендации.

Физическая реабилитация больного в остром периоде церебрального

инсульта является основным разделом программы восстановительного лечения

больных с данной патологией. В связи с этим с целью совершенствования

использования средств и методов восстановительного лечения и

подтверждения их эффективности наряду с классическими методами оценки

- 23 -

объема движений в суставах, силы и тонуса мышц рекомендуется

применение дополнительных методов, позволяющих объективизировать

процесс изменения способности больного с церебральным инсультом

поддержания определенных положений, являющихся базовыми для

осуществления очередного этапа физической реабилитации, социально-

бытовой активности в повседневной жизни.

1. У больных с правополушарной локализацией очага поражения

при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях:

лежа на животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной

клеткой, в колено-локтевом положении рекомендуется использовать

движения в сагитальной плоскости при повороте открытых глаз в сторону,

противоположную очагу поражения, особое внимание при работе

необходимо уделить внимание состоянию трехглавой мышцы голени. Во

фронтальной плоскости при повороте головы с закрытыми глазами в сторону

очага поражения и уделить внимание состоянию мышцы напрягающей

широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы.

2. У больных с правополушарной локализацией очага поражения

при реализации задач физической реабилитации в исходных положениях: на

коленях, колено-стопа, стоя рекомендуется использовать движения

преимущественно во фронтальной плоскости при повороте открытых глаз в

сторону, противоположную очагу поражения и оценить работу мышцы

напрягающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы.

3. У больных с левополушарной локализацией очага поражения при

реализации задач физической реабилитации в исходных положениях: лежа на

животе с приподнятой головой, на животе с приподнятой грудной клеткой, в

колено-локтевом положении рекомендуется использовать движения

преимущественно во фронтальной плоскости при повороте закрытых глаз в

сторону, противоположную очагу поражения, особое внимание необходимо

уделить внимание состоянию мышцы напрягающей широкую фасцию бедра

и средней ягодичной мышцы.

- 24 -

4. У больных с левополушарной локализацией очага поражения при

реализации задач физической реабилитации в исходных положениях: на

коленях, колено-стопа, стоя рекомендуется использовать движения

преимущественно во фронтальной плоскости при повороте головы с

открытыми глазами в сторону очага поражения, особое внимание

необходимо также уделить внимание состоянию мышцы напрягающей

широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Выборнова О.Н., Суворов А.Ю., Доровских Н.С., Давыдов П.В.

Восстановление двигательных функций у больных с инсультом. Материалы

докладов Первой научной конференции «Актуальные вопросы спортивной

медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии,

2002» – Вестник Российского Государственного медицинского университета,

2003. – №2 –С. 236;

2. Панина О.В., Свирин А.А., Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Иванова

Г.Е. Формирование и организация двигательной функции верхней

конечности в условиях нормального роста и развития организма человека. –

Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации

больных и инвалидов, 2004. – №1 –С. 32-37;

3. Нивина Ю.В., Суворов А.Ю., Панина О.В. Восстановление

двигательной функции у больных с церебральным ишемическим инсультом в

бассейне внутренней сонной артерии. Материалы докладов Третьей научной

конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной

физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» – Журнал

Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и

инвалидов, 2004. – №3 –С. 19;

4. Панина О.В., Суворов А.Ю., Нивина Ю.В. К вопросу о

вертикализации больных с церебральным инсультом в остром периоде.

Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные вопросы

спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и

- 25 -

курортологии, 2004» – Журнал Российской ассоциации по спортивной

медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2004. – №3 –С. 20;

5. Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Скворцов Д.В. Особенности

поддержания вертикального положения тела у больных церебрально-

ишемическим инсультом в острый период заболевания. Материалы докладов

Третьей научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины,

лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, 2004» –

Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации

больных и инвалидов, 2004. – №3 –С. 28;

6. Нивина Ю.В., Миловская Т.В., Суворов А.Ю. Восстановление

двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом на

стационарном этапе реабилитации. Реабилитология. Сборник научных

трудов №2. – 2004. – С. 259-265;

7. Нивина Ю.В., Иванова Г.Е., Суворов А.Ю. Принципы построения

частных методик восстановления двигательных функций больных

церебральным ишемическим инсультом. Тезисы докладов VII

международной конференции АСВОМЕД.- Сочи, 2004.– С.473;

8. Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И., Иванова Г.Е.,

Суворов А.Ю., Поляев Б.А. Характеристика постуральных реакций в острый

период инсульта. Современные технологии диагностики и реабилитации в

неврологии и ортопедии. – М.: Медика. – 2005. – С. 100-106.

9. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Идрисова, Петрова Е.А., Гудкова В.В.,

Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Федотова Н.Б. Организация ранней физической

реабилитации больных с церебральным инсультом. Материалы юбилейной

научно-практической конференции «Диагностика, лечение и реабилитация».

– М.- 2006 – С.75-83.

10. Б.А. Поляев, Г.Е.Иванова, А.Н.Лобов, П.В.Давыдов,

А.Ю.Суворов, А.В.Свиридов Использование аппарата "Huber" (LPG Systems)

в клинической практике. Материалы III Международного конгресса

«Восстановительная медицина и реабилитация». – М.-2006. – С.79.