МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

Виконавчий комітет Солонянської селищної ради

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД ОСВІТИ

"СОЛОНЯНСЬКА СЕРЕДНЯ

ЗАГАЛЬНООСВІТНЯ ШКОЛА №2 І - ІІІ СТУПЕНІВ"

СОЛОНЯНСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКОЇ ОБЛАСТІ

і.к. 35637978

52400, Дніпропетровська область

Солонянський район

смт Солоне, вул.Строменко, 50

№____________ від _______________________

на №_________ від _______________________

____________________________ (найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ

про кількісні та якісні показники матеріально-технічного

забезпечення освітньої діяльності у сфері загальної середньої освіти

Обладнання навчальних приміщень та майданчиків

Найменування

навчальних

приміщень

Найменування навчального

обладнання

Необхідно

(одиниць)

Фактично

(одиниць)

Відсоток

потреби

1-4 класи Державна символіка 6 6 шт.

Класний куточок 6 6 шт.

Український алфавіт

(друковані літери і великі і

малі) 6 6 шт.

Український алфавіт

(рукописні літери і великі і

малі) 6 4 шт. 2

Зразки каліграфічного письма

українських букв великих і

малих та їх з’єднань (1-4 класи) 6 4 шт. 2

Сиди правильно при письмі 6 6 шт.

Комплект таблиці та опорні

схеми з української мови:

- головні (підмет і присудок) та

другорядні члени речення.

6 6 шт.

- Слово. Лексичне значення

слова. Багатозначні слова.

- Частини мови.

Звуки і букви

Комплект таблиць:

- Зразки каліграфічного письма

цифр та знаків (1-4 класи) 6 5 компл. 1

Таблиця множення

одноцифрових чисел та

відповідні табличні випадки

ділення )2-4 класи)

6 1 шт. 5

Таблиця одиниць довжини

(кілометр, метр, дециметр,

сантиметр, міліметр) і

співвідношення між ними.

Перетворювання іменованих

чисел та їх порівняння.

Арифметичні дії над ними.

6 1 шт. 5

Одиниці часу (година, хвилина,

секунда; доба, тиждень, місяць,

рік, століття) і співвідношення

між ними.

6 1 шт. 5

Одиниці швидкості (кілометр

за годину, метр за секунду

тощо) 6 1 шт. 5

Таблиці з предмету

«Природознавство» 6 5 шт. 1

Портрет Т.Г. Шевченка 6 6 шт.

Карта України 3 1 шт. 2

Таблиці з основ здоров’я 6 3 шт. 3

Набори малюнків:

- про тварин

- про рослини

- про побут

- про одяг та взуття

- про транспорт

- про птахів України

6 4 компл. 2

Сюжетні малюнки 6 3 компл. 3

Казкові герої 6 3 компл. 3

Словник у картинках (комплект

наочності) 6 2 компл. 4

набір:

- шахи

- шашки

6

6

3 шт.

3 шт.

3

3

Художня література 6 1колекція 5

Методична література 6 6 шт.

Кабінет біології та

хімії

Державна символіка 1 1 шт.

Інструкція з безпеки праці та

пожежної безпеки, правила

роботи в кабінеті. 1 1 шт.

Портрети видатних

українських та світових

вчених-біологів 1 1 компл.

Навчальні матеріали:

Комплект мікропрепатів

«Ботаніка І» 1 1 компл.

Комплект мікропрепатів

«Ботаніка ІІ» 1 1 компл.

Комплект мікропрепатів

«Зоологія» 1 1 компл.

Комплект мікропрепатів

«Анатомія» 1 1 компл.

Комплект мікропрепатів

«Загальна біологія» 1 1 компл.

Колекція Голонасінні рослини 1 1 компл.

Колекція Насіння і плоди 1 1 компл.

Колекція Морське дно 1 1 компл.

Колекція Черепашки молюсків 1 1 компл.

Колекція Палеонтологічна

(форми збереження викопних

рослин та тварин) 1 1 компл.

Колекція «Органічні та

мінеральні добрива» 1 1 компл.

Гербарій Основні групи рослин 1 1 компл.

Гербарій

Сільськогосподарських рослин 1 1 компл.

Гербарій Рослинні

співтовариства 1 1 компл.

Модель

Будова клітинної оболонки 1 1 шт.

- Модель Будови кореня 1 1 шт.

- Модель Будови листка 1 1 шт.

- Модель Стебла рослини 1 1 шт.

- Модель Квітки та колоска

пшениці 1 1 шт.

- Модель Квітки яблуні 1 1 шт.

- Модель Квітки гороху 1 1 шт.

- Модель Гідри 1 1 шт.

- Порівняльна модель будови

мозку хребетних 1 1 шт.

- Модель ланцетник 1 1 шт.

- Модель «Гігієна зубів» 1 1 шт.

- Модель «Череп людини з

пофарбованими кістками» 1 1 шт.

- Модель ока 1 1 шт.

- Модель гортані у розрізі 1 1 шт.

- Модель шлунку у розрізі 1 1 шт.

- Модель ліктьового суглобу

рухома 1 1 шт.

- Модель мозку у розрізі 1 1 шт.

- Модель носа в розрізі 1 1 шт.

- Модель нирки в розрізі 1 1 шт.

- Модель вуха 1 1 шт.

- Модель серця в розрізі

(демонстраційна) 1 1 шт.

- Модель частини хребців

людини 1 1 шт.

- Модель структури ДНК

(розбірна) 1 1 шт.

- Модель-аплікація «Поділ

клітин. Мітоз і мейоз». 1 1 шт.

- Модель-аплікація

«Моногібридне схрещування» 1 1 шт.

- Модель-аплікація

«Дигібридне схрещування 1 1 шт.

- Модель-аплікація «Біосинтез

білку» 1 1 шт.

Прилади та інструменти:

Мікроскоп 15 1 шт. 14

Лупа ручна 30 1 шт. 29

Прилад для демонстрування

всмоктування води коренями

рослин ПВВК 1 1 шт.

Прилад для демонстрування

водних властивостей грунту 1 1 шт.

Прилад для виявлення

дихального газообміну у

насінні 1 1 шт.

Прилад для порівняння вмісту 1 1 шт.

СО2 у повітрі, що вдихається

Таблиці:

Таблиця «Біологія рослин» 1 1 шт.

Таблиця «Біологія грибів,

Лишайників» 1 1 шт.

Таблиця «Біологія

безхребетних» 1 1 шт.

Таблиця «Біологія хребетних» 1 1 шт.

Таблиця «Екосистеми» 1 1 шт.

Таблиця «Типи клітин та

тканин організму людини» 1 1 шт.

Портрети видатних вчених-

хіміків 1 1 шт.

Таблиця періодичної системи

хімічних елементів Т.І.

Менделеєва 1 1 шт.

Електрохімічний ряд напруг

металів 1 1 шт.

Таблиця розчинності солей,

основ і кислот 1 1 шт.

Колекції: Кислоти, Оксиди,

Основи, Солі 1 1 шт.

Моделі кристалічних 1 1 шт.

Спиртівки 20 1 шт. 19

Штатив лабораторний 15 1 шт. 14

Штатив для пробірок 15 1 шт. 14

Тримач для пробірок 15 1 шт. 14

Ложка дозатор 15 1 шт. 14

Лінійка циліндрична 15 1 шт. 14

Колби мензурки 30 5 шт. 25

Реактиви: - «Кислоти» 1 шт.

- «Гідроксиди» 1 шт.

- «Оксиди» 1 шт.

- «Метали» 1 шт.

- «Солі» 1 шт.

Кабінет географії Карти настінні:

- Політична карта світу 1 2 шт.

- Європи 1 2 шт.

- Західна півкуля. Східна

півкуля 1 1 шт.

- Географічні пояси та

природні зони світу 1 1 шт.

- Кліматична карта світу 1 1 шт.

- Україна. Політико-

адміністративна карта 1 2 шт.

- Україна. Фізична карта 1 2 шт.

- Україна. Тектонічна карта 1 1 шт.

- Україна. Геологічна карта 1 1 шт.

- Україна. Економічна карта. 1 1 шт.

- Україна. Кліматична карта 1 1 шт.

- Україна. Легка промисловість 1 1 шт.

- Україна. Промисловість

будівельних матеріалів 1 1 шт.

- Україна. Транспорт 1 1 шт.

- Україна. Населення 1 1 шт.

- Україна. Грунти 1 1 шт.

- Україна. Комплексне сільське

господарство тваринництво та

рослинництво 1 1 шт.

- Україна. Хімічна, нафто-

хімічна та хіміко-

фармацевтична промисловість 1 1 шт.

- Україна. Металургія 1 1 шт.

- Україна. Господарство 1 1 шт.

Екранно-звукові.

Комп’ютерні програми

електронні навчального

призначення.

- Атлас ГЕО – 7 кл. 1 1 шт.

- Природознавство 5-6 клас 1 1 шт.

- Географія 7-11 клас 1 1 шт.

Навчальні фільми:

- «Епоха відкриттів» 1 1 шт.

- «Асканія нова. Дитяча

електронна енциклопедія» 1 1 шт.

- «Земля» 1 1 шт.

Кабінет історії та

правознавства

Методичні рекомендації щодо

вивчення історії та

правознавства 1 1 шт.

Конституція України 1 1 шт.

Декларація прав дитини 1 1 шт.

Учнівські атласи 1 1 шт.

Портрети гетьманів та

історичних діячів 1 1 компл.

Таблиці «Трипільська

культура» 1 1 шт.

Таблиці «Київська Русь» 1 1 шт.

Таблиці «Епоха козацтва» 1 1 шт.

Комплект плакатів з історії для

6-го класу 1 1 шт.

Комплект плакатів з історії

України для 5,7,8 клас. 1 1 шт.

Плакати з правознавства:

Влада. Держава.

1. Влада. Порівняльна

характеристика

соціальної та державної

влади.

2. Причини виникнення

держави і права.

3. Політична система.

4. Властивості державної

влади.

5. Держава (значення).

6. Ознаки держави.

7. Механізм держави.

8. Види органів держави.

(Класифікація).

9. Принципи будування

державного апарату.

10. Концепції держави ( й

половина ХІХ – ХХ ст.).

11. Ідеї фашизму.

12. теорія виникнення

держави.

13. Форми держави.

14. Типи держави.

15. Функції держави.

16. Форми здійснення функцій

держави.

17. Методи здійснення

державних функцій.

18. Функції держави

(Внутрішні, зовнішні.).

19. Форма держави.

20. Форма правління.

1

1 компл.

21. Форма державного устрою.

22. Форма політичного

режиму.

Право. Конституція.

Нормативно – правові акти.

23. Державні утворення та

держави на території України.

24. Пам’ятки правової

культури України.

25. Види конституції.

26. Конституційний процес

в Україні.

27. Принципи

конституційно правового

регулювання в Україні.

28. Функції та властивості

конституції України.

29. Ознаки, напрямку та

основні принципи правової

держави.

30. 1)Риси громадянського

суспільства. 2)Основні

принципи демократії.

Референдуми.

31. Єдність та відмінність

права та моралі.

32. Соціальні та технічні

норми.

33. 1)Об’єктивне та

суб’єктивне право. Ознаки

права.) 2)Публічне та приватне

право.

34. Взаємозалежність

держави і права.

35. Джерела права.

36. Функції права.

37. Правова система.

38. Принципи права.

39. Класифікація норм

права.

40. Система права.

41. Норма права.

42. Реалізація норм права.

43. Тлумачення правових

норм.

44. Нормативно – правові

акти.

45. Порівняльна

1

1 компл.

характеристика НПА та

Індивідуального акту. Правовідносини. Міжнародні

правові стандарти.

Громадянство України.

46. Види систематизації

НПА.

47. Структура

законодавства.

48. Ознаки закону.

49. Законодавчий процес.

50. Система законодавства.

51. Структура

правовідносин.

52. Елементи права

суб’єктності.

53. Юридична особа.

54. Правосвідомість. Форми

та завдання правового

виховання.

55. Правова культура.

56. Засади та функції

законності.

57. Законність.

Правопорядок. Дисципліни.

58. Види правопорушень та

юридична відповідальність.

59. Склад правопорушень.

60. Обставини що

включають юридичну

відповідальність.

61. Міжнародні

правопорушення.

62. Типи правових систем.

63. Права людини.

64. Принципи громадянства

в Україні.

65. Підстави набуття

громадянства України.

66. Умови набуття

громадянства України.

67. Підстави припинення

громадянства України.

68. Дніпропетровська

обласна рада.

1

1 компл.

Кабінет

зарубіжної

літератури

Таблиці портрети

письменників 1 1 компл.

Ілюстрації до текстів художніх 1 1 компл.

творів

Державні документи про освіту

у культуру 1 1 компл.

Стенди з матеріалами із

зарубіжної літератури 1 1 компл.

Робочий стенд для розміщення

матеріалів із зарубіжної

літератури 1 1 шт.

Критерії оцінювання

навчальних досягнень учнів 1 1 шт.

Кабінет

української мови

та літератури

Положення про кабінет

української мови і літератури

2 2 шт.

Перспективний план розвитку

кабінету

2 2 шт.

Нормативно-правові документи

(на паперових та електронних

носіях)

2 2 шт.

Комплект портретів

українських письменників

2 2 компл.

Електронні засоби навчального

призначення (програми,

хрестоматії, ки, мультимедійні

презентації тощо)

2 2 компл.

з кожної

навчальної

теми

Комплект таблиць «Українська

мова. 5-11 класи»

2 2 компл

Дидактичні матеріали для 5-11

класів (на паперових та

електронних носіях)

2 2 компл

Тестові завдання з мови і

літератури (на паперових та

електронних носіях)

2 2 компл.

з кожної

теми

Тематичні папки (на паперових

носіях/ в електронному

вигляді) для проведення

уроків, позакласних заходів

2 2 компл.

з кожної

теми

Програмна художня література

(на електронних або паперових

носіях), зібрання книг для

позакласного самостійного

читання та літератури рідного

краю

2 2 компл

Довідкова література (різні 2 2 компл

види словників)

Картотека педагогічних

знахідок, досвіду, освітніх

технологій (на паперових

носіях/ в електронному

вигляді)

2 2 компл

Поурочно-тематична картотека

(на паперових носіях або в

електронному вигляді)

2 2 компл

Стенди:

Мовні обов’язки громадян»,

«Культура мови», «Учись

учитись», «Літературний

календар», «Символи

України», «Готуємося до ДПА,

ЗНО»

2 2 компл

Наочно-навчальний посібник

«Українські письменники.

Портрети та ілюстрації до

творів».

2 2 компл.

Таблиці з української мови 2 1 компл. 1

Електронний конструктор

уроку укр. мова (5, 6, 7, 8, 9, 11

кл.) 6 6 шт.

Аудіо книга «Письменники

Дніпропетровщини» 2 1 шт. 1

Тексти для аудіювання 2 1 компл. 1

Змінні стенди з української

мови та літератури. 2 2 компл.

Портрет Т.Г. Шевченка 2 2 шт.

Державна символіка 2 2 шт.

Технології:

Комп’ютер 2 2 шт.

Кабінет

англійської мови

Алфавіт 2 2 шт.

Букви англійського алфавіту 2 2 шт.

Предметні малюнки на тему: 2 2 компл.

- Фрукти-овочі 1 1 шт.

- Іжа британців та українців 1 1 шт.

- Спорт. Види спорту 1 1 шт.

- Іграшки 1 1 шт.

- Моя сім’я 1 1 шт.

- Свята 1 1 шт.

- Природа (погода) 1 1 шт.

- Одяг 1 1 шт.

Комп’ютер 2 2 шт.

Стенди:

- «Британія»

- «США»

- «Україна»

- «Лондон»

1

1

1

1

1 шт.

1 шт.

1 шт.

1 шт.

Таблиці:

- «Неправильні дієслова»

- «Прийменник»

- «Дім»

1

1

1

1 шт.

1 шт.

1 шт.

Настільні ігри 1 1 шт.

Пальчиковий театр 1 1 компл.

Кабінет

інформатики

Державний стандарт базової

повної і середньої освіти 1 1 шт.

Методичні рекомендації щодо

вивчення інформатики у

поточному навчальному році 1 1 шт.

Підручники та навчальні

посібники, науково-методичні і

науково-популярні журнали 1 1 шт.

Матеріали педагогічного

досвіду 1 1 шт.

Розробки уроків та

позаурочних заходів 1 1 шт.

Інструкція до лабораторних та

практичних робіт. 1 1 шт.

Електронні посібники 34 шт.

Комп’ютери 11 шт.

Ноутбуки 16 шт.

Колонки 2 2 компл.

Інтерактивна дошка 1 шт.

Навчально-методичні

посібники Основи ІКТ 30 компл.

Державна символіка 1 1 шт.

Портрети видатних вчених 1 1 компл.

Матеріали про вчених 1 1 компл.

Матеріали до тем, що 1 1 компл.

вивчаються

Матеріали педагогічного

досвіду 1 1 компл.

Правила поведінки учнів в

кабінеті 1 1 шт.

Розклад роботи кабінету 1 1 шт.

Вправи для очей для зняття

втоми 1 1 компл.

Правила безпеки

життєдіяльності 1 1 шт.

Правила протипожежної

безпеки 1 1 шт.

Довідкові матеріали (плакати) 1 компл.

Комплект таблиць

«Інформатика» 5 кл. 1 компл.

Кабінет

математики

Фахові періодичні видання 1 вид.

Навчальні програми,

пояснювальні записки,

інструктажі та ін. 1 1 шт.

Правила поведінки в кабінеті 1 1 шт.

Прилади та Інструменти:

Лінійка метрова зі шкалою

(металева)

1 1 шт.

Лінійка метрова зі шкалою

(дерев’яна)

2 2 шт.

- трикутниу класний (45º, 45º) 2 2 шт.

- трикутник класний (30º, 60º) 2 2 шт.

- транспортир класний 3 3 шт.

циркуль класний 4 4 шт.

Моделі:

- Набір «Частини цілого на

колі. Прості дроби» 2 1 компл. 1

- Тригонометричний круг 2 1 компл. 1

- Набір стереометричний 2 1 компл. 1

- Набір геометричних моделей 2 1 компл. 1

Друковані матеріали:

- Державна символіка 2 2 компл.

- Плакат Т.Г. Шевченка 1 1 шт. 1

- Портрети видатних

математиків світу 2 1 компл. 1

- Дидактичний матеріал

«Алгебра» 8 клас 30 30 шт.

- Дидактичний матеріал

«Геометрія» 8 клас 30 30 шт.

Комплект таблиць «Алгебра»

10-11 клас 2 1 компл. 1

Комплект таблиць

«Математика» 6 кл 2 1 комп. 1

Комплект таблиць «Геометрія»

7-9 клас 2 1 комп. 1

Технічні засоби навчання:

- Комп’ютер вчителя 2 1 шт. 1

- Колонки 2 2 компл.

Демонстраційні прилади:

Планшет з одиничним колом та

лініями тангенса і котангенса

1 1 шт.

Планшети з рухомими

моделями трапеції та

трикутника (демонстрація

площ)

2 2 шт.

Круг із секторами 1 1 шт.

Просторові міні фігури конуса,

кулі, призми, піраміди, зрізаної

піраміди, зрізаного конуса.

(плостик)

30 30 шт.

Просторові фігури з

перерізами: призми, піраміди.

8 8 шт.

Таблиці:

Комплект таблиць з алгебри 2 1 компл. 1

Комплект таблиць з геометрії 2 1 компл 1

Навчально-методична

література:

О.І. Істер Математика

(тематичні, контрольні роботи)

1 1 шт.

А.Г. Мерзляк Математика

Книга для вчителя

1 1 шт.

А.Г. Мерзляк (тематичні,

контрольні роботи)

1 1 шт.

О.М. Роганін, Л.Г. Стадник

Алгебра, геометрія

комплексний зошит

20 20 шт.

О.І. Каплун Алгебра-геометрія

(тест-контроль)

15 15 шт.

О.М. Роганін, Л.Г. Стадник 15 15 шт.

Алгебра, геометрія

комплексний зошит

О.І. Каплун Алгебра-геометрія

(тест-контроль)

15 15 шт.

А.Г. Мерзляк Алгебра

(тематичні, контрольні роботи)

1 15

О.І. Каплун Алгебра-геометрія

(тест-контроль

15 15 шт.

О.І. Каплун Алгебра-геометрія

(тест-контроль

15 15 шт.

М.Я.Забелишенська

Математика (навчально-

практичний довідник)

1 1 шт.

А.І. Карнес Математика

(довідник)

1 1 шт.

Н.А. Тарасенкова Елементи

стереометрії

1 1 шт.

Ю.А.Агеєв, Л.Ф. Вінниченко

Навчально – методичний

посібник з математики

1 1 шт.

В.Л. Гальперін Алгебра і

початки аналізу + геометрія

(профільний рівень)

1 1 шт.

В.Л. Гальперін Алгебра і

початки аналізу + геометрія

(профільний рівень)

1 1 шт.

В.Л. Співак Алгебра і початки

аналізу + геометрія

1 1 шт.

А.С. Добосевич Міжнародний

математичний конкурс

«Кенгуру» 15 років разом

1 1 шт.

Б.В.Рубльова Математичні

олімпіадні змагання

1 1 шт.

Т.Л. Корнієнко Тиждень

математики в школі

1 1 шт.

Кабінет фізики

Державна символіка 1 1 шт.

Інструкція з безпеки праці та

пожежної безпеки, правила

роботи в кабінету.

1 1 шт.

Портрети видатних вчених-

фізиків

1 1 компл.

Навчально-методичні

матеріали, програми,

пояснювальні записки,

інструктажі.

1 так

Метроном 1 1 шт.

Магніт електричний 1 1 шт.

Електрометри 2 2 шт.

Тарілка вакуумна 1 1 шт.

Барометр 1 1 шт.

Прибор реостат 1 1 шт.

Набір грузів 1 1 шт.

Ваги 1 1 шт.

Курвіметр 1 1 шт.

Телурій 1 1 шт.

Камертон 2 2 шт.

Трансформатор рамки 1 1 шт.

Конденсатор струму 1 1 шт.

Джерело живлення 13 13 шт.

Набір по електриці 2 2 шт.

Манометр 2 2 шт.

Мікроманометр 1 1 шт.

Прибор невисомості 1 1 шт.

Модель ракети 1 1 шт.

Світофільтри 1 1 шт.

Набір лінз 1 1 шт.

Манометр 1 1 шт.

Насос Камовського 1 1 шт.

Випрямлювач 1 1 шт.

Катушка 1 1 шт.

Частомір 1 1 шт.

Амперметр 1 1 шт.

Штативи 16 16 шт.

Полігон системи 2 2 шт.

Стробоскоп 1 1 шт.

Психрометр 1 1 шт.

Електросинхронізатор 1 1 шт.

Термометр рідинний 3 3 шт.

Трибометр 3 3 шт.

Образотворче та

музичне

мистецтво

Наочні матеріали 5 5 компл.

Боян 1 1 шт.

Фортепіано 1 1 шт.

Навчальні посібники. Книги. 1 1 компл.

Портрети видатних

композиторів 1 1 компл.

Репродукції картин 1 1 компл.

Творчі роботи учнів 1 1 компл.

Відеофільми 1 1 збірка

Спортивна зала

Настінне видвижне спортивне

обладнання 1 1 шт.

Гімнастичні мати 10 2 шт. 8

Щити баскетбольні 6 3 шт. 3

Ворота міні-футбольні 2 2 шт.

Канат 2 1 шт. 1

М’яч волейбольний 14 5 шт. 9

М’яч футбольний 15 7 шт. 8

М’яч баскетбольний 14 4 шт. 10

Ракетки для бадмінтону 14 4 шт. 10

Ракетки для настільного тенісу 12 6 6

Аптечка 1 1 шт.

Форма футбольна 35 13 компл. 22

Сітка для настільного тенісу 3 1 шт. 2

Прапорці 10 10 шт.

Кеглі 20 10 шт. 10

Шведська стінка 10 8 шт. 2

Стіл для настільного тенісу 5 3 шт. 2

Тренажер гімнастичний 5 2 шт. 3

Сітка волейбольна 3 1 шт. 2

Вимірювальна лінійка 2,5м 1 1 шт.

Кубики для човникового бігу 14 4 шт. 10

Скакалки 18 6 шт. 12

Насос 3 1 шт. 2

Стенд з техніки безпеки 1 1 шт.

Інформаційний стенд 1 1 шт.

Обручі 30 4 шт. 26

Дартс (маленький) 5 1 компл. 4

Набір методичних матеріалів

на дисках 1 компл.

________________________ (найменування посади керівника)

__________ (підпис)

__________ (ініціали, прізвище)

МП (у разі наявності)

___________________