ايمني بيمارevaluation PATIENT SAFETY

کارگاه آموزشی حاکمیت بالینی

نوری حکمت1390بهار

وضعیت نامناسب سقف درمانگاه

ICUباکس کنارتخت

باکس مربوط به دارو

Safety Box

ترالی مربوط به حمل زباله های عفونی وغیر عفونی

جایگاه کنار اتاق عمل ارتوپدی

کپسول آتش نشانی )فیزیوتراپی(

سقف فیزیوتراپی

محوطه بیمارستان

سطل آزمایشگاه )عفونی بدون پدال و کیسه سفید ، غیر عفونی پدالی(

سوابق ديني و

تاريخي

بسم الله الرحمن الرحيم

Gذات Jم LهLبNل GGقLن Gو Pود LQق Lر JمLو ه SاQقاضJيG مJ ا LهLب GQسJحGت GوNمال Tالش Gذات Gو NيمينJال

می خQواب را کهQف( اصQحاب آنQان) و پنداشQتی در حQالی کQه زنQده بودنQد و آنQان را تQا بQدن هایشQان پهلQو بQه پهلQو می گردانQدیم

زخمی و خسته نشود

18سوره كهف آيه

می گورسQتان بQه گQاه هQر کQه دیدنQد را پزشQکی رسQید Qروی خQود را مQی پوشQانید. ازQ او سQبب Qاین

کار را پرسیدند.

گفت: از مردگQان این گورسQتان شQرم دارم. زیQرا من از بینم مQی می QگQذرم کQه کQداQم QرQه کنQار Qاز

صدمهQ دیده Qو داروی مرا QخوردQه و مردهQ است!

برگرفتCه از کتCاب قصCه هCای جCامی اثCر سCید علی محمCد رفیعی، نشCر دانش ص

FIRST DO

NO HARM

آمارها و مطالعات جهاني

اCآمريك پزشCكي انجمن :مCرگ سCاليانه IOMآمCار تCا44 هزار 98 بيمار در اثر خطاهاي درماني

ا بیش ازCی برآوردهCال = 195بعضCردر سCزار نفCه هCقوط روزانCس فروند جت مسافربری!6

5 مین علت مرگ در آمریکا6تا% موارد بستری12-10متوسط جهانی %مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار هCب يCك سCومي در كشCورمان و در صCورت لحCاظ جمعيت حCدود

فCرض CتشCابهC امكانCات Cو كيفيت ارائCه خCدماCت بCرايC كشCور CخCود چCه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟!

ان مي دهندCاالتري را نشCار بCتي آمCتراليا حCات انگليس و اسCمطالع

Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error

Layers of defenses

هرم حوادثهرم حوادث

Fatalities

Accidents

Incidents

Close Calls

شدت

تکرار پذیری

خ یوه

کله

ق

حوادث منجر به مرگ

حوادث منجر به بروز آسیب

حوادثی که منجر به آسیب نشده

علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

Blunt and Sharp End ModelBlunt and Sharp End Modelبیمار

Sharp End

پزشکانپزشکان

...... و پرستارانو پرستاران

مدیریتمدیریتارتباطات ، اگوارتباطات ، اگو

فرایندهای اداری )رسمی(فرایندهای اداری )رسمی(منابع انسانیمنابع انسانی

قوانین - مقرراتقوانین - مقررات

سیاستها ، دستورالعملهاسیاستها ، دستورالعملها فرایندهای غیررسمیفرایندهای غیررسمی

تخصیص منابعتخصیص منابعسیستمهاسیستمها

The Messy Blunt End

NHSNHS

Seven Steps to Patient Safety

هفت گام بسوی ایمنی بیمار

1Step 1 Build a safety culture

فرهنگ و بسترسازیایجادبستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

1.Learning Culture2.Flexible Culture3.Reporting Culture4.Trust Culture5.Informed Culture

2

Step 2 Lead and support your staff

کنیدحمایت و رهبری کارکنان خود رابطCور شCفاف و محکم در سCازمان خCود بCر ایمCنی بیمCار

تاکید و تمرکز کنید

3Step 3 Integrate your risk

management activity

و یکپارچQهعملیQات مQدیریت خطQر را هم سQو کنید

ایجCاد فراینCدهایی و سیسCتمها خطCرات، مCدیریت برای کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

4

Step 4 Promote reporting

را تشویق کرده ارتقاء دهیدگزارش دهیبه کارکنCان خCود این اطمینCان را بدهیCد کCه می تواننCد بCه

راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

5Step 5 Involve and communicate with patients and

the public

هQوعمردم و جامعQیرکرده را در موضQرار درگQاط برقQا ارتبQا انهQبکنید

بCا بیمCاران ایجCاد و بCه حCرف انهCا برقQراری ارتبQاط صQریح راههCایی را بCرای گوش دهید.

6Step 6 Learn and share safety lessons

دیگران هم یاد دهید و به درسهای ایمنی را بیاموزیدتشCویق کنیCد تCا یCاد بگیرنCد تحلیQل ریشQه ای علQل کارکنCان را بCه

که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند.

ایجاد روحیه پذیرش تغییر رفتار در کارکنان

7Step 7 Implement solutions to prevent harm

انQیب راه حلهایتQروز آسQیری از بQرای جلوگQراییرا بQاج کنید

یCا فراینCدها عملیCات، در تغیCیر بCا ایCد آموختCه کCه را درسCهایی سیستم نهادینه و عملی سازید.

To Error Is Human

انسان جائز الخطاست

33

کارکرد ایمن ) مدیریت خطر(: درصد11شیوع خطاهای طبی 50درصد قابل پیشگیری3/2عوارض برگشت ناپذیر

مشکل در برقراری ارتباط : مهمترین علتمثال:

!!!!! دستورات شفاهی و سر راهی نصب اشتباه نتایج آزمایشات دسترسی بیماران به سیستم Nurse call

34

توجه به بیماران و همراهان

مثال: تهیه بروشور برای خدمات قابل ارائه در مرکز،پوشش

بیمه ، روزهای ارائه خدمتراه اندازی سیستم مدیریت صف مکانیسم جمع آوری نظرات و پیشنهادات رضایت سنجی ازبیماران به شکل منظم

35

خطاهای فعال

،ناشی از عملکرد افرادی نظیر بیماران، پزشکانپرستاران وکارکنان جایگزین است

لبه تیز نظام

36

خطاهای نهفته

در رابطه با برنامه : طراحی نظامدرنارسایی ریزی زمان، بودجه بندی، تخصیص منابع، برنامه

ریزی در مورد حوادث محتمل و سایر مراحل توسعه در زیر ساختهای نظام قابل انتساب

هستند. طراحی سازمانی، گامی کلیدی در جهت

پیشگیری و تشخیص خطاهاست؛

37

مدیران مراقبت سالمت

مسئول تشخیص، ارزیابی و اصالح خطاهاینظام هستند.

مسئول ایجاد راهبردهایی درطراحی سازمانهستند که بتواند خطاهای نظام را کاهش دهد

و تصحیح نمایدهمیشه گوش به زنگ شرایط زمینه ساز باید

بروز خطا و نیز خطاهایی که به وقوع می پیوندد، باشند و درس عبرت بگیرند.

38

راهبردهایی جهت کاهش و تصحیح خطاهای نظام

هماهنگی کاری•(مدیریت شدهاستاندارد)مراقبت •راند مشترک•ایجاد تعادل میان ساده سازی و پیچیدگی نظام•شناسایی و درس گرفتن از خطاها•نظامهاي گزارش دهي خطا•جریان اطالعات•نظام تحليل گزارش هاي خطا•خطاپذيري•

ارزيابي ايمني بيمار

به دليQل اينكQه موضQوع ايمQني چنQد بعQدي اسQت، درك و پQايش Qف دادهQتلQاي مخQه QيريQگQ QازهQدQانQ دQمنQازQني نيQمQيQعه اQوسQت Qو

هاي )كمي و كيفي( است شامل:اندازه گيري رضايتمندي بيماراندازه گيري هاي كمي و كيفي فرهنگ ايمني بيمارداده هاي روتين بيمارپرونده بيمارانسيستم هاي گزارش دهي

زايشQاف در نQامطلوب رويQدادهاي كيفي تحليQل ارزش دانش عل�ي، پيشگيري و عملكرد ايمن، مهم است.

و تجزيQه روشQهاي و هQا شQاخص از كمي روشQهاي در تحلQيQل اپيQدميولوژQيكي اسQتفادQه مي QگQرددQ تQا وجQوه ايمQني

بيمار را بطور كمي اندازه گيري نماييم.

پنج موضوع كليدي از ايمني بيمار

بيمارستانيعفونتهاي و مهم كه منجر به عوارض حوادث جدي

مي انجامد.مرگبسيار جدي و يا جراحي از عمل بعد و عوارض حينزايمان و زنانساير مراقبت هاي كه به ناگوار حوادث

مرتبط هستند.سالمت

شاخص هاي سطح بيمارستاني ايمني بيمار ) شاخص20)

بيهوشي-عوارض 1

مرگ پايين با احتمال DRG در گروههاي -مرگ2-زخم بستر3 بیمارنجات در نارسایی- 4

بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل -جسم خارجي 5جراحي

در اثر بي احتياطي گروه درماني-پنوموتوراكس6

به دليل مراقبت درماني-عفونت انتخابي 7

عمل بعد از لگن -شكستگي8جراحي بعد از خونريزي-هماتوم يا 9

عمل بعد از متابوليك و فيزيولوژيك -اختالالت10

-نارسايي تنفسي بعد از عمل11

- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي12

- عفونت خون بعد از عمل13

- جدا شدن زخم بعد از عمل در بيماران جراحي شكمي و لگني14

- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي15

- واكنش ناشی از انتقال خون16

- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد17

- تروماي زايمان طبيعي با ابزار18

-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار19

-تروماي زايمان - سزارين20

چرخه معیوب خطابروز خطا یا اشتباه

تنبیه و سرزنش

تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای

مخفی کاری به علت ترس

بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط

فرد دیگر

1 Measuring

harm

2

Understandingcauses

4 Evaluating

impact 3 Identifying

solutions

5 Translating Evidence

درمورد ایمنی بیمارانWHOابزارهای سازمان

Health Care Acquired Infectionsراهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن

Unsafe Surgeryجراحی ایمنچک لیست جهانی

چک لیست تضمین ایمنی جراحی

عمل جراحی درستعمل، محل درست، بیمار درست1.

)داروهای بیهوشی(بیهوشیامنیت 2.

بیهوشی راههایو تنفسی عملکردایمن بودن 3.

از دست رفتهخون جبرانتمهید 4.

داروئی آلرژیک یا ناخواستهعوارض 5.

عمل جراحیمحل عفونتجلوگیری از 6.

در محل عملگازها جراحی و لوازم سهوی جاماندنممانعت از 7.

آزمایشگاه عمل بیمار به نمونه صحیح تحویلآماده سازی جهت 8.

تیم اعضای بین موثر ارتباطبرقراری 9.برنامه جراحی ایمن اتاق عمل و برای مراقبت نظامبرقراری 10.

چه بايد بكنيم؟

:ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه

تميكQرش سيسQنگ( درمCاني ناخواسCته حCوادث % 96بCه % فردي دارند(4اين وقايع منشا سيستميك و

گCاد فرهنCرزنش ايجQاري از سQا عCان بCا كاركنCازمان تCدر سشجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.

و اثبات توجه به نقش ايشان حمايت از كاركنان

انQمي در شQان خQانواده و بيمQاران بQا را مشQكالت بCه حرفشCان گCوش كCنيم و در مراحCل بهبCود فراينCد گذاشQته

دهيم. مشاركتشان

:ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري

و ايجCاد بسCتر و فرهنCگ مناسCب در سCازمان ضCمن بCه را كاركنCان مناسCب، وكCار سCاز ايجCاد دركنCار

مسCتحدثه ولCو بCه شCكل ناشCناس گQزارش حQوادث ترغيب كنيم.

ال وCور فعCه طCايع بCزارش وقCان، گCاركت كاركنCبا مش، تجزQيQه و تحلQيQل عليQتيQ قQرارQ گرفتQهمCوCثر مCورCد

ح فرCاينCد هCاي CالCاصC ا وCخطC ايCه هCمينCع زCرفC ايج درCتCنC.گيرندC قرارC تفادهCاس Cبوط موردCمر

(Root Cause Analysis)

چه بايد بكنيم؟

برنامه هاي معاونت سالمت وزارت بهداشت برنامه هاي معاونت سالمت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکیدرمان و آموزش پزشکی

اCكارگاهه برگCزاري بCا كشCور بيمارسCتانهاي آمCوزش شروع مركز آموزشي/درماني تاكنون(250)

ايشCپ منظCور )بCه بيمCار ايمCني كشCوري شاخصCهاي تCدوين ايمني بيمار در سطح ملي(

شروع تدوين گايدالينها

طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب

“برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست

ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی

برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيماربرنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار((PSFHIPSFHI ) )

Domains تانداردها درCرار می 5اسCروه قCا گCوزه یCح :گیرند

.A رهبری و مدیریت

.Bمشارکت بیمار و جامعه

.Cطبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد

.Dایمن محیط.Eیادگیری مداوم

تجربیات بیمارستان شهید هاشمی نژاد

اقداماتی در جهت حفظ و ارتقای سطح ایمنی بیمار

اهم اقدامات

در کل سازمانتفکر ایمنی بیمار نهادینه سازی •

سیسCتم • بیمCاراسCتقرار ایمCنی مسCتمر بCر ممCیزی مبتCنی اسCتانداردهای بین المللی اعتباربخشCی بیمارسCتانی کمیسCیون

( Joint Commission)مشترک

مCالی مCورد منCابع تCامینو هCای مناسCب و روزآمCدپروتکCلتهیCه • نیاز

برای تمامی اهدافکمیته مرکزی ایمنی بیمار تشکیل •

اهدافدر هر یک از رویکردهای بهینه تعریف •

برای هر یک از اهدافتیم سازی •

برای هر هدفآموزش تیم های عامل و گزینش•

تعیین هویت بیماران شناسایی صحیح و

در • شCCیوه دو کم دسCCت از )غCCیر بیمCCار شناسCCایی شCماره اتCاق بیمCار یCا جایگCاه

او در بیمارستان(

تعCیین هCویت بیمCاران پیش از •گCرفتCن خCون Cو سCایرC نمونCه هCا

برایC انCجامC آزمایشC بالینی

تعCیین هCویت بیمCاران پیش از •بCه اCسCتفاCده از داروهCا، CخCون CونیCخ CایCه CدهCآورCرCف CاCی Cو

برای او

تعCیین هCویت بیمCاران پیش از •ارائه درمانها و روشها

تعCیین هCویت 24000 مCورد طبCق یکسCال طی اشCتباه

گزارش آژانس ایمنی بیمار

توسعه ارتباط موثر

انما4و 2•

دقت ارتباطCات تلفCنی سیاسCتها و روشCهایی کCه بCه •توجه شود.و شفاهی

آزمCایش • نتیجCه و تلفCنی کامCل دسCتوریCا ثبت وسیله دریافت کننده آنشفاهی،به

دسCتور کامCل تلفCنی یCا قرائت مجCدد نتیجCه آزمCایش •، توسط دریافت کنندهو شفاهی

نتیجCه آزمCایش • ارائCه فCرد توسCط دسCتوریCا تاییCد کننده گزارش

باال بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر

میلیون عوارض ناخواسته دارویی 5/1ساالنه

•KCL

بهبود مدیریت داروها•

پرخطCر تدوین • داروهCای و 19)لیسCت دارویی دسCته داروی 14 خاص (

شCامل: داروهCا این انعقادهCامهمCترین و نارکوتیکهCا، ضCد ، مخCدرها شCده )پتاسCیم غلیCظ الکترولیتهCای اسCت و سCداتیوها هCا و انسCولین

کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم(

از نگهCداری، و بنCدی طبقCه تعCیینتدوین سیاسCتها و روشCهایی بCرای •ترولیتهای غلیظ شدهالک

اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی

از • اطمینCان حصCول جهت در روشCهایی و سیاسCتها وجCود انتخCاب شCده اند.صCحیح بCه طCور بیمCار و روش، محCلاینکCه

آیCا همCه • این کCه نیCاز تجهCیزات و مCدارکبررسCی در مCورد می باشCند قابCل اسCتفاده دارنCد و یCا صCحت، هسCتند دسCترس

یا خیر.

چک لیست جراحی ایمناستفاده از •

تائید پیش از عمل؛ فرآیند عالمت گذاری محل جراحی•

( که بالفاصلهtime out)زمان استراحت یک •

منظور می شود.پیش از شروع یک روش

کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی

هزار مورد 80, ميليون عفونت بيمارستاني2ساالنه مرگ

بهداشت دستهارعایت پرسنل بهداشتي درماني به پابندي•

بCرای • روشCهایی و عفCونی سیاسCتها بیماریهCای خطCر کCاهش مراقبتمرتبط با

رعCایت بهداشCت صCحیح دستها در راسCتای رهنمودهCاییتدوین •

دسCتکشو صCابون ضCد میکCروبی ، اسCکراب الکلیاسCتفاده از • پرسCنل بالCینیبهC منظوCر ارتCقای بهدCاشت دستهCا نزCد

کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط

سال 65سقوط بيماران عامل اصلي مرگ )بدنبال تروما در به باال(

حذف سقوط یا کاهش برای کنترل استانداردروشهای •

ناشCی از افتادنکCاهش خطCر آسCیب دیCدگی سیاسCتها و روشCهایی بCرای •

آنهCا ارزیCابی مجCدد بیمCاران؛ همچCنین ارزیCابی مقCدماتی خطCر افتCادن • آنCها مشاCهده Cمی شود.داروهای وC وضعیت دCر تغیCیریزماCنی کCه

بیمCاران • از و نCاتوان، مسCنمراقبت اختالالت مبتالیCان، بCه ، تعCادلی در شرایط بستریشناختی و هوشیاری، حرکتی

کCه تشCخیص کCاهش خطCر افتCادن اشخاصCی انجCام اقCداماتی بCه منظCور •داده شده در معرض خطر هستند.

رويكرد بهينه در مداخالت سقوط بيماران

در بیماران بستریسقوط خطرارزیابی •

سقوط ریسکارزیابی •

Morseارزیابی ریسک سقوط مورس –

Hendrichارزیابی ریسک سقوط هندریک –

محیط و ملزوماتارزیابی •

هامسئولیتتعریف •

ریسCک سCقوط مCداخالتاسCتراتژی • ناحیCه یCا و درجCه اسCاس بCر بیماران

: مدیریت بعد از سقوط •

مشهودیCافتن صCدمات و مCوارد سCقوط بیمCار بCا شCدن روبCرو–

بیمار پیگیریو مستند سازی –

Morseارزیابی ریسک سقوط مورس

: فاکتورهای خطر• سابقه سقوط قبلی –وجود تشخیص ثانویه– استفاده از ابزار حرکتی – یا هپارین الکIVوجود –راه رفتن / تحرک–وضعیت ذهنی–

و باالتر45ریسک باال •44 تا 25ریسک متوسط•24 تا 0ریسک پایین•