РОССИЙСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯentru.org/files/j_rus_LOR_5_2004.pdf · 2019-09-09 · рецензируемых журналов, входящих в

РОССИЙСКАЯОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

RUSSIAN OTORHINOLARYNGOLOGY

Медицинский научно-практический журнал

Основан в 2002 году(Выходит один раз в два месяца)

Решением Президиума ВАК издание включено в переченьрецензируемых журналов, входящих в бюллетень ВАК

Индекс 15404 в каталоге Роспечати

Совместное издание

Государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологииМинистерства здравоохранения Российской Федерации»

Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институтуха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Российское общество оториноларингологов

Х.Ш. Давудов (Москва)Н .А . Дайхес (Москва)Е.М. Зеленкин (Москва)Г.Ф. Иванченко (Москва)А.С. Киселев (Санкт-Петербург)В.С. Козлов (Ярославль)С .М . Куян (Москва)М .П . Николаев (Москва)О.С. Орлова (Москва)Г.З. Пискунов (Москва)И.В. Плешков (Москва)М.С. Плужников (Санкт-Петербург)В.П. Ситников (Санкт-Петербург)Г.Д. Тарасова (Москва)Э.А. Цветков (Санкт-Петербург)А.С. Юнусов (Москва)№5(12) 2004 год

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Ю.К.Янов � главный редакторВ.Ф. Антонив� зам. главного редактораС.В. Рязанцев� зам. главного редактораВ.Н. Тулкин � ответственный секретарь

И.И. Абабий (Кишинев, Молдавия)Х.А. Алиметов (Казань)Н.А. Арефьева (Уфа)В.И. Бабияк (Санкт-Петербург)Н.Э. Бойкова (Москва)Г.И. Буренков (Красноярск)В.П. Бурмистрова (Вологда)В.П. Быкова (Москва)А.Г. Волков (Ростов-на-Дону)Г.А. Гаджимирзаев (Махачкала)Т.И. Гаращенко (Москва)Г.М. Григорьев (Екатеринбург)Н.М. Гусейнов (Баку, Азербайджан)А.О. Гюсан (Черкесск)В.В. Дармаков (Москва)В.С. Дергачев (Барнаул)Н.В. Ерёмина (Самара)Р.А. Забиров (Оренбург)Д.И. Заболотный (Киев, Украина)В.Г. Зенгер (Москва)А.И. Извин (Тюмень)М.А. Калинин (Архангельск) П. Карма (Хельсинки, Финляндия)С.Э. Кербабаев (Москва) П. Клемент (Брюссель, Бельгия)Р.В. Кофанов (Челябинск)В.И. Кошель (Ставрополь)Ю.И. Красильников (Томск)Ю.А. Кротов (Омск)М.М. Кулль (Тарту, Эстония)В.И. Линьков (Санкт-Петербург) Г. Лихтенбергер (Будапешт, Венгрия)А.С. Лопатин (Москва)А.И. Лопотко (Санкт-Петербург)У.Л. Лутфуллаев (Самарканд) К. Мокану (Бухарест, Румыния) Т. Макдональд (Рочестер США)И.Л. Мартинкенас (Вильнюс, Литва)В.Д. Меланьин (Москва)

Ю.Д. Мельников (Череповец)Н.В. Мингалев (Новокузнецк)Я.А. Накатис (Санкт-Петербург)Т.Х. Насреддинов (Самарканд)М.П. Николаев (Москва)Е.В. Носуля (Иркутск) М. Онерци (Анкара, Турция) В. Осваль (Кливленд, Великобритания) Д. Пассали (Сиена, Италия)С.З. Пискунов (Курск)Г.М. Портенко (Тверь)А.И. Проскурин (Астрахань)М.А. Рымша (Новосибирск)Ю.Ф. Свистунов (Мурманск)Ф.В. Семёнов (Краснодар) Ф. Стакер (Шревенпорт, США)А.В. Староха (Томск)Л.-Э. Стенфорс (Тромсе, Норвегия)А.М. Талышинский (Баку, Азербайджан)Г.Е. Тимен (Киев, Украина)О.П. Токарев (Москва)Б.А. Точиев (Элиста)Р.К. Тулебаев (Астана, Казахстан) С. Фаузи (Амман, Иордания)Г.А. Фейгин (Бишкек, Киргизия)В.К. Чайко (Петропавловск-Камчатский)Р.М. Ханамирян (Ереван, Армения) Э. Хелидонис (Ираклион, Греция) С. Хелльстром (Умеа, Швеция)О.Г. Хоров (Гродно, Белоруссия)Н.С. Храппо (Самара)А.Г. Шантуров (Иркутск)Е.Г. Шахова (Волгоград) Б. Шмельцер (Антверпен, Бельгия)И.А. Шульга (Оренбург) М. Якобович (Париж, Франция) К. Янке (Эссен, Германия) Ф. Янке (Берлин, Германия)

© СПб НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ.© Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ, Москва.

Журнал зарегистрирован Государственным комитетом РФ по печати.Регистрационное свидетельство ПИ № 77-13147 от 15 июля 2002 г.

Журнал издается по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации и РоссийскойАкадемией медицинских наук

Полное или частичное воспроизведение материалов, содержа-щихся в настоящем издании, допускается с письменного разрешенияредакции.

Ссылка на журнал «Российская оториноларингология» обязательна.Редакция и издатель журнала не несут ответственности за содержание

и достоверность рекламной информации.

Учредители:Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФСПб научно-исследовательский институт уха, горла,носа и речи МЗ РФ

Издатель:Агентство Медицинской ИнформацииЛицензия ЛР № 066103 от 10.09.1998 г.

Ответственные за выпуск:С.В. Рязанцев, В.Н. Тулкин, Г.П. Климова

Адрес редакции:190013, Санкт-Петербург,ул. Бронницкая д. 9Тел./факс (812) 316�29�32E-mail: [email protected]

Компьютерная верстка В.В. КлимовПодписано в печать 30.08.2004 г.Формат 60×90 1/8, объем 29 печ.л.Тираж 3000 экз. (1-й завод � 600 экз.)Отпечатано с готовых диапозитивовв тип. ООО �ГАЛЕЯ-ПРИНТ�Санкт-Петербург,ул.Сизова д.30, к.3.Лицензия ЛР № 065527 от 27.11.1997 г.Зак. тип. №

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

3

Оригинальные статьи

УДК: 616.329-001.37-072.1-053.2

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДАУ ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИС.И. Алексеенко1, Ю.К. Янов1, В.Г. Баиров2, Г.П. Цурикова1, О.Н. Нажиганов2, В.В. Середкин3, В.А. Рыжих3

1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования(Зав.каф.высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии � проф. Ю.К. Янов)(Зав.каф.детской хирургии � проф. В.Г. Баиров)2 Детская инфекционная больница №5 им. Н.Ф. Филатова, Санкт-Петербург(Главный врач � к.м.н. А.Я. Голышев)3 Медицинский центр ФГУП «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербург(Главный врач � засл. врач РФ, к.м.н В.А. Егоренков)

Химические ожоги пищевода и их последствияостаются актуальной проблемой в связи с ежегод-ным увеличением количества пострадавших во всеммире. Эта патология носит социальный характер изанимает среди заболеваний данного органа первоеместо в детском возрасте и второе � у взрослых.Частота химических ожогов пищевода в разныхгруппах населения колеблется от 14% до 87,8% [6].

Почти 80% химических повреждений пищево-да связано со случайным приемом ядовитых ве-ществ детьми от 1 до 5 лет.

Агрессивные вещества содержатся в составемногих средств бытовой химии. Более 30 лет про-должается «эпидемия» бурного внедрения в повсед-невную жизнь новых химических средств, промыш-ленных реактивов, лекарств. В большинстве случа-ев (до 75%) ожоги происходят по вине взрослых,так как очень часто химические вещества остаютсялегкодоступными для детей, несмотря на созданиевсе более совершенных упаковочных контейнерови маркировок с перечисленными мерами предосто-рожности.

Средства бытовой химии еще в недавнее времясодержали кристаллическую щелочь в концентра-ции более 50%. Они свободно продавались в мага-зинах и были повсеместно доступны для детей. Этиагрессивные щелочные вещества обладали выражен-ным коррозивным действием и вызывали обширныеповреждения, что часто являлось причиной гибелипострадавшего.

Позже высокая концентрация кристаллическойщелочи в этих средствах была снижена (до 10%), ипациенты, проглотившие небольшой объем веще-ства, могли полностью выздороветь или иметь ос-ложнение в виде стриктуры пищевода.

Ткани, подвергшиеся контакту с любой щело-чью, теряют свою структуру, разжижаются, что спо-собствует дальнейшему проникновению вглубь аг-рессивных веществ, вызывая повреждение по типуколликвационного некроза. Осложнениями при приемевнутрь таких веществ являются перфорация пище-

вода и желудка, поражение органов дыхания, сеп-тицемия и летальный исход.

При ожогах кислотами глубина пораженияменьше, чем при воздействии щелочей. Кислотысвертывают белки клеток, в результате чего образу-ется сухой струп (коагуляционный некроз) на по-верхности стенки пищевода, который препятствуетдальнейшему проникновению повреждающего агентавглубь.

Серьезные повреждения вызывают также окис-лители, такие как: перманганат калия, пергидроль,фенолсодержащие дезинфицирующие средства.Прижигающим действием обладают нашатырныйспирт, силикатный клей, ацетон, перекись водоро-да, настойка йода, формалин, сок растения диффен-бахия [5].

На современном этапе проблема диагностикии лечения химических ожогов пищевода являетсямеждисциплинарной и требует внимания многихспециалистов. При контакте с химически агрессив-ными веществами происходит поражение слизис-той оболочки ротовой полости, глотки, гортани итрахеи, пищевода, желудка, 12-перстной кишки,вызывая необходимость активного привлечения кэтой проблеме оториноларингологов, эндоскопис-тов, токсикологов, реаниматологов, торакальныххирургов, что наиболее реально осуществить в ус-ловиях многопрофильного стационара.

Рубцовые стенозы пищевода, возникающиев дальнейшем в результате тяжелых ожогов, чрез-вычайно трудно поддаются терапии, а иногда закан-чиваются хирургическими вмешательствами [3].

В связи с этим по-прежнему актуальной оста-ется проблема поиска более информативных и со-вершенных методов ранней диагностики и прогно-зирования возможных осложнений химическихожогов пищевода, а следовательно, проблема раз-работки адекватной тактики лечения.

В настоящее время наиболее эффективными доступным методом диагностики химическихожогов пищевода может служить эндоскопическое

Российская оториноларингология №5(12) 2004

4

исследование верхних отделов желудочно-кишеч-ного тракта.

Считается, что эзофагогастродуоденоскопиядетям должна выполняться в возможно более ран-ние сроки (в первые 24 часа после травмы) [1].Быстрая диагностика позволяет установить наличиеожога, необходимость лечения, его продолжитель-ность, сроки пребывания в стационаре. В случае по-дозрения на перфоративное повреждение пищеводаили желудка эндоскопическое исследование мож-но отложить до стабилизации состояния больного.

Понятие эндоскопической диагностики хими-ческих ожогов пищевода включает определениеобщих признаков коррозийного повреждения, атакже глубины (степени) поражения стенки пище-вода. Выявление общих признаков ожога трудно-стей не представляет (определяются гиперемия,отек слизистой оболочки, фибринозно-некроти-ческие пленки и изъязвления), уточнение же глу-бины поражения затруднено из-за отсутствия пря-мых эндоскопических признаков патологическихизменений мышечного слоя, в то же время именноглубина поражения стенки пищевода определяетстепень ожога [2].

Следует отметить, что выявленные при осмот-ре полости рта и глотки симптомы поражения неявляются достоверными признаками тяжести по-вреждения пищевода и желудка. Иногда минималь-ные признаки травмы слизистой оболочки полостирта сочетаются с тяжелейшими ожогами пищевода.Распространенность и тяжесть поражения зависят какот особенностей химических веществ, так и от дли-тельности их контакта с тканями.

Критерии определения степени ожога и подходык их интерпретации у разных авторов значительноотличаются, что приводит к многообразию предла-гаемых классификаций. Нередко используются рет-роспективные данные исходов заболевания для оцен-ки изменений стенки пищевода [7].

В России в детской практике широко исполь-зуется разделение химических ожогов пищевода натри степени:

I степень � легкая � десквамативный эзофагит(повреждение поверхностных слоев эпителия). Прояв-ляется гиперемией, отеком, повышенной ранимостьюслизистой оболочки;

II степень � средняя � фибринозный, эрозивныйэзофагит (повреждение слизистой, часто подслизи-стого слоя). Выражается отеком, фибринозныминаложениями;

III степень � тяжелая � язвенно-некротичес-кий эзофагит (некроз захватывает всю стенку орга-на на всю глубину, вплоть до околопищеводной клет-чатки). Присоединяются массивный отек слизистой

оболочки, ее глубокое изъязвление, некроз тканей,облитерация просвета пищевода.

В иностранной литературе имеются ссылки наиспользование классификации, предложеннойEstrera et al. 1986 [9].

Cтепень 0 � норма;Степень I � гиперемия и отек слизистой обо-

лочки;Степень IIa � налеты на слизистой оболочке;Степень IIb � признаки степени IIa, дополняют

кровоизлияния, экссудат, изъязвления слизистойоболочки;

Степень IIIa � обширные фибриновые налетыс глубоким изъязвлением слизистой оболочки;

Степень IIIb � полная облитерация просветапищевода массивным отеком, образование струпа,тотальный некроз тканей с перфорацией.

Похожая классификация, опирающаяся пре-имущественно на степень деструкции слизистойоболочки пищевода, в нашей стране предложенаВолковым С.В., Лужниковым Е.А. (2000) [2]:

Степень I � гиперемия и отек слизистой обо-лочки;

Степень II � частичное разрушение слизистойоболочки;

Степень III � поражение слизистой оболочкина всю глубину.

Если визуальные признаки позволяют предпо-ложить некротические изменения в мышечном слоестенки пищевода при поражениях второй и третейстепени, то они определяются как IIa и IIIa.

Важность определения глубины поражения зак-лючается в том, чтобы из всей группы больных,поступивших с данной травмой, своевременно выде-лить нуждающихся в проведении раннего профилак-тического бужирования [4], а детей с благоприятнымпрогнозом избавить от напрасных страданий.

Использование метода ультразвуковой эндос-копической диагностики насчитывает около двухдесятилетий с момента появления первых статей вмедицинской литературе [10]. С 1989 года сталиразвиваться новые технологии миниатюризации уль-тразвуковых исследований, что привело к возмож-ности проведения внутрипросветной интракоронар-ной ультрасонографии. С этого же времени началосьширокое применение ультразвуковых эндоскопичес-ких датчиков для оценки состояния желудочно-ки-шечного тракта, что вызвало активный интересу многих специалистов, т.к. стало возможным уль-тразвуковое исследование глубоких мягких тканейпосредством введения ультразвукового датчика че-рез биопсийный канал эндоскопа.

При трансабдоминальной ультрасонографиииспользуются низкочастотные звуковые волны

5


(обычно 3,5�5 MHz), при эндоскопической ультрасо-нографии- высокочастотные (>5 MHz), с высокойразрешающей способностью, позволяющей деталь-но визуализировать строение стенок и окружающихих структур.

Эндоскопическая ультрасонография активноприменяется для выявления патологии слизистыхоболочек и подслизистых слоев, для обнаруженияи определения стадий злокачественных новообра-зований (особенно в случае их эндофитного роста),для диагностики заболеваниях панкреато-билиарнойсистемы. Возможность проведения аспирационнойчрезпротоковой биопсии под руководством ультра-звукового датчика повышает ценность данного ме-тода исследования при различной патологии желу-дочно-кишечного тракта.

По данным литературы, сведений о примене-нии эндоскопической ультрасонографии у детей вслучаях химических ожогов пищевода найдено небыло. В иностранной литературе имеются единичныеупоминания об использовании вышеупомянутогометода при ожоговой травме пищевода у взрослых.

К настоящему времени разработаны и активноиспользуются различные виды и модели эндоско-пических ультразвуковых приборов. Оптимальным

Рис. 1. Аппарат Olympus GF-UM-20 для проведения эндоско-пической ультрасонографии.

Рис. 2. Дистальная часть аппарата Olympus GF-UM-20:ультразвуковой датчик и щипцы для проведенияаспирационной биопсии.

Рис. 3. Корреляция гистологического строения стенкипищевода со схемой эндоскопического ультрасоног-рафического изображения: 1 � слизистая оболочка;2 � собственная пластинка слизистой оболочки;3 � подслизистый слой; 4 � мышечный слой (цирку-лярные и продольные волокна); 5 � адвентиция;6 � пищеводные железы.

эхоэндоскопом для проведения диагностическогоисследования является эхогастрофиброскоп с ради-альным (перпендикулярным к оси эндоскопа) на-правлением ультразвукового сканирования (360°)GF-UM20 (НГР 95/275), который обеспечивает вы-сокое качество изображения и разрешающую спо-собность менее 1 мм (Рис. 1).

Для УЗ эндоскопии ЖКТ чаще используютсяультразвуковые датчики 2; 2,4 и 2,6 мм с частотами12, 15 и 20 MHz и углом 220 cms. Как уже упоми-налось, данные частоты являются высокими и обес-печивают глубокое их проникновение в стенку же-лудочно-кишечного тракта (для ультразвуковогодатчика с частотой 12 MHz глубина соответствует29 мм, а для 20 MHz � 18 мм) (Рис. 2).

Ультразвуковой датчик состоит из механичес-ки вращающегося сканера с защитной оболочкой,способного обеспечивать акустическое воздействиерадиально перпендикулярно к его оси. Сканирова-ние проводится методом водной иммерсии.

Корреляция гистологического строения пище-вода с эндоскопической ультрасонографической кар-тиной позволяет в норме стенку пищевода предста-вить 5 слоями с различающейся эхогенностью [11].

На рисунке 3 слева представлено гистологи-ческое строение стенки пищевода, справа � схемасоответствующего ультрасонографического изобра-жения:1 � слизистая оболочка, или внутренний поверхно-стный слой, является гиперэхогенным (белым илисветлым);

2 � собственная пластинка слизистой оболочки,гипоэхогенный (темный или черный);

3 � подслизистая оболочка, гиперэхогенная;4 � собственно мышечный слой, состоящий из цир-кулярных и продольных волокон, гипоэхогенный;

5 � адвентиция, или серозная оболочка, гиперэхо-генный.


6

Ориентируются в местонахождении ультразвуковогодатчика и начинают сканирование. Аппарат медлен-но продвигают в просвете пищевода на всем егопротяжении, в результате чего добиваются попереч-ного сканирования с идентификацией анатомическихструктур.

Затем вода из баллона, покрывающего ультра-звуковой датчик, удаляется, и аппарат извлекаетсянаружу.

Для исследования диагностических возмож-ностей метода эндоскопической ультрасонографиипри химических ожогах пищевода нами было об-следовано 18 детей (от 1,5 до 8 лет) в разные срокизаболевания.

Из них химический ожог пищевода щелочьюполучен у 10 детей («Адриэль», «Силит», «Крот»,нашатырный спирт, неизвестная промышленная ще-лочь) и кислотой у 8 детей (70% уксусная эссен-ция, «Адрилан», промышленные органические кис-лоты). Все дети на догоспитальном этапе получилипервую медицинскую помощь: зондовое промыва-ние желудка, анальгетики, преднизолон. В течение24 часов от момента поступления в стационар былапроведена стандартная фиброэзофагогастроскопия,с помощью которой диагносцирован факт ожога, еголокализация и визуально оценена степень пораже-ния. Эндоскопическая картина соответствовала хи-мическим ожогам пищевода: I-II степени � 6 детей,II-III степени � 12 детей.

В качестве иллюстрации применения эндос-копического ультразвукового исследования пищево-да приводим следующий клинический случай:

Ребенок П. 1г. 8мес. переведен в отделениереанимации и интенсивной терапии Детскойинфекционной больницы №5 им. Н.Ф.ФилатоваСанкт-Петербурга 23.02.2004г. из районной боль-ницы Ленинградской области, через 8 часов после

Рис. 4. Эндоскопическое ультрасонографическое изображе-ние строения стенки пищевода в норме: 1 � слизис-тая оболочка; 2 � собственная пластинка слизистойоболочки; 3 � подслизистый слой; 4 - мышечный слой;5 � адвентиция.

Строение стенки пищевода в норме, получен-ное с помощью эндоскопической ультрасонографиипредставлено на рисунке 4.

В случае химических ожогов, в зависимостиот вида, концентрации и длительности экспозициихимического вещества, происходит повреждениеразличных слоев стенки пищевода и в конечномитоге возможно формирование рубцовой ткани, чтоможет быть выявлено при проведении эндоскопи-ческого ультразвукового исследования.

Стандартное эндоскопическое исследование неможет визуализировать глубокие структуры пище-вода, а проведение компьютерно-томографическогоисследования позволяет выявить только общий отеквсей эзофагальной стенки, следовательно, эти иссле-дования не дают возможности адекватно оценить глу-бину поражения или вероятность развития стриктуры.

Имея преимущества перед указанными метода-ми, проведение ультразвуковой эндоскопии пищеводане создает дополнительного риска для пациента.

Данные, полученные при применении методаэндоскопической ультрасонографии в случае химичес-ких эзофагитов [8], позволили авторам предложитьсобственную классификацию глубины поражения.

Степень IA � вовлечение слизистой оболочки;Степень IB � подслизистого слоя;Степень IIA � мышечного слоя;Степень IIB � адвентиции.Отмечается, что глубина поражения IA и IB

обладает низкой способностью к осложнениям, IIAили IIB могут ассоциироваться с высокой способ-ностью к образованию перфорации или стриктуры.Кроме того, при типе IIA может вовлекаться цирку-лярный слой мышечного слоя, что значительно уве-личивает риск формирования стриктуры.

Описание методаПодготовка детей к исследованию пищевода

аналогична таковой при проведении обычной эзо-фагогастроскопии: перед исследованием пациентыне принимают пищу и жидкость 4 часа. В качествепремедикации используются препараты, снижающиесаливацию (атропин, платифиллин), седативныесредства (мидазолам, реланиум, седуксен), спаз-молитики (но-шпа, папаверин). Глубокая седация инаркоз применяются по показаниям. Исследованиепроводят после адекватной местной анестезии глот-ки в левом боковом положении ребенка.

Введение эхоэндоскопа за глоточное кольцопроводится при постоянном визуальном контроле.Согласуясь с актом глотания, дистальная часть ап-парата вводится в проксимальные отделы пищево-да. Перед началом сканирования воздух из просве-та тщательно аспирируется. Баллон на дистальномконце эндоскопа заполняется деаэрированной водой.

7


травмы. Неотложная помощь была оказана бри-гадой «скорой помощи» через 40 минут после того,как, по недосмотру, проглотил неизвестное количе-ство 70% уксусной эссенции. В районной больницебыли стабилизированы витальные функции, вве-дена интубационная трубка. При поступлении вДИБ №5 им. Н.Ф.Филатова состояние ребенкабыло тяжелым, находился на искусственной вен-тиляции легких, АД � 90/50 мм рт. ст., пульс � 127ударов в мин, температура � 37,5°С. В анализекрови лейкоцитоз 10,2Ч109 /л со сдвигом формулывлево до 15% палочкоядерных нейтрофилов, в ана-лизе кислотно-основного состояния крови-ацидоз.

Начата интенсивная терапия: полное парен-теральное питание, антибактериальная терапия(цефазолин 100 мг/кг в сутки), кортикостероиды(дексаметазон 1 мг/кг в сутки), внутривеннаяинфузионная терапия кровезаменителей, солевыхрастворов, дезаггрегантов, гипербарическая окси-генация.

После стабилизации витальных показателейи улучшения общего состояния на 7-е сутки отмомента ожога было выполнено эндоскопическоеультразвуковое исследование пищевода с предва-рительным проведением стандартной фиброэзо-фагогастродуоденоскопии.

При проведении эндоскопии использовалсягастроинтестинальный фиброскоп (Olympus,EVIS-Exera Q160, диаметр 9,0 мм). Определяласьяркая картина эрозивно-фибринозного эзофагитатотально на всем протяжении пищевода, а такжеповерхностный гастрит, эрозивный бульбит (Рис. 5).

Ультразвуковой зонд (GF-UM-20, диаметр4R-20-20 MHz) был введен через дополнительныйканал эндоскопа в пищевод. Выполнено сканиро-вание стенок пищевода на протяжении от 8,0 до18,0 см от передних резцов. Определялось пора-жение всех слоев пищевода, при этом отмечалосьзначительное набухание (по типу отека) слизистогои подслизистого слоев а также низкая дифферен-циация между всеми слоями. Визуализировались ре-гионарные лимфоузлы 3,6 мм и 2,6 мм, округлойформы, гипоэхогенной структуры (Рис. 6).

Лечение было продолжено.Повторная стандартная фиброгастродуоде-

носкопия проведена на 21 день ожога и продемонст-рировала сохраняющиеся воспалительные изменениясо стороны пищевода в виде отека слизистой обо-лочки, снижения перистальтики, отсутствия склад-чатости на всем протяжении. Желудок, 12-перст-ная кишка приобрели нормальную эндоскопическуюкартину.

Начато профилактическое бужированиепищевода.

Рис. 5. Эндоскопическая картина химического ожога пище-вода на расстоянии 13 см. от передних резцов на7-ые сутки травмы.

Рис. 6. Эндоскопическое ультросонографическое изображение(20MHz) на расстоянии 13 см от передних резцов на7-ой день после химического ожога пищевода (набуха-ние всех слоев, отсутствие дифференциации междуними): 1 � слизистая оболочка; 2 � мышечный слой;3 � регионарный лимфоузел.

Рис. 7. Эндоскопическое ультросонографическое изображение(20 MHz) формирующейся стриктуры пищевода нарасстоянии 13 см от передних резцов (1,5 месяцапосле ожога): 1 � набухание (по типу отека) всехслоев и отсутствие дифференциации между ними;2 � мышечный слой; 3 � дополнительная структура(по типу формирующейся стриктуры пищевода).


8

Второе эндоскопическое ультразвуковое ис-следование пищевода проведено через 1,5 месяцапосле травмы. При выполнении сканированиястенки пищевода на уровне 12,0�13,0 см от пере-дних резцов обнаружена очаговая эхогеннаяструктура, располагающаяся в слизистом, подсли-зистом и частично мышечном слоях, размерами2,7Ч2,6 мм, что могло соответствовать форми-рующейся рубцовой стриктуре пищевода (Рис. 7).

Ребенок, помимо диеты, медикаментозноголечения, сеансов гипербарической оксигенации №20,диеты, получил курс бужирования пищевода №6.Выписан на амбулаторное наблюдение в удовлет-ворительном состоянии без признаков дисфагии срекомендациями продолжить бужирование 1 разв неделю.

Данное наблюдение химического ожога пище-вода у ребенка при использовании метода эндоско-пической ультрасонографии позволило определитьглубину поражения, оценить степень ожога (III сте-пень), уровень формирования стриктуры пищеводаи необходимость бужирования.

Следует отметить, что при сравнительной оцен-ке степени поражения пищевода методом стандарт-ной и ультразвуковой эзофагогастродуоденоскопиивыявилось частое несоответствие определения глу-бины поражения, которое является предметом даль-нейшего изучения.

Использование метода эндоскопической ульт-расонографии при химических ожогах пищеводау детей показало его высокую эффективность и зна-

чительное преимущество перед стандартнымиметодами исследования.

ЛИТЕРАТУРА1. Баиров В.Г. Детская травматология / В.Г. Баиров.�СПб.:

Питер, 2000.�С. 230-237.2. Волков С.В. Эндоскопическая диагностика химических

ожогов пищевода / С.В. Волков, Е.А. Лужников // Анестези-ология и реаниматология.�1998.�№6.�С. 29-31.

3. Волчек Г.В. Тактика при лечении ожогов пищевода у детей/ Г.В. Волчек, Т.В. Кожевникова.�Реабилитация функцииЛОРорганов у детей: Сб. тр. под ред. проф. М.Я. Козлова.�Л., 1989.�С. 82-85.

4. Лечение химических ожогов пищевода у детей / Ю.Ф. Иса-ков, Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский и др. // Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова.�1996.�№4.

5. Мяукина Л.М. Рубцовые сужения пищевода после химичес-ких ожогов-диагностика, тактика, лечение, профилактика:Метод. рекомендации / Л.М. Мяукина.�СПб, 1999.�29 с.

6. Характеристика течения химического ожога пищевода/ С.В. Волков, Е.А. Лужников, И.Е. Галанкина и др. // Токси-кологический вестник.�2000.�№5.�С. 8-12.

7. Уфимцев К.А. Сочетанная лазеротерапия в профилактикеранних рубцовых стриктур у больных с коррозивнымихимическими ожогами пищевода: Автореф. дис. � канд.мед. наук / К.А. Уфимцев.�Челябинск, 2003.�21 с.

8. Alkaline Esophagitis Evaluated by Endoscopic Ultrasound/ Y. Kamijo, I. Kondo, K. Soma et al. // Clinical Toxicology.�2001.�Vol.36, N6.�P. 623-625.

9. Corrosive burns of the esophagus and stomach. A recommen-dation for an aggressive surgical approach / A. Estrera,W. Taylor, L. Mills et al. // Ann. Thorac. Surg.�1986.�Vol.41.�P. 276-283.

10. Technology Status Evaluation: Endoscopic UltrasonographyUpdate / D. Carr-Locke, M. Conn, D. Faigel et al. // Endosco-py.�1998.�Vol.48, №6.

11. The slide atlas of endosonography / J. Van Dam, G. Zuccaro,M. Sivak et al.�1994.�P. 7-29.

УДК: 661.329-001.37-085:616-073.27

ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО РАНЕВОГО ДИАЛИЗАПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХИМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ПИЩЕВОДАВ.Ю. Афонькин, К.Г. ДобрецовКрасноярская государственная медицинская академия(Ректор � проф. В.И. Прохоренков)

Химические ожоги пищевода представляютсобой серьезную проблему, которая заставляет вра-чей разных профилей (оториноларингологов, хирур-гов, реаниматологов, токсикологов, терапевтов)решать множество задач.

Основной задачей является борьба с вероят-ными осложнениями:� ожоговый шок,� гемолиз,� острая почечная недостаточность,� внутреннее кровотечение,

� острый отек гортани,� гнойная пневмония и др.

Летальность от возможных осложнений поданным российских и зарубежных авторов при ост-ром химическом ожоге пищевода достаточно великаи составляет от 4,5% до 26�40% [2�4, 7].

Однако, не мене важной, предстает перед вра-чами и другая задача- это предотвращение рубцо-вого стеноза пищевода. Отсутствие адекватноголечения или полное терапевтическое бездействие вранний постожоговый период, приводит к образо-

9


ванию рубцовой ткани у больных от 10�20% до 73%случаев, даже при проведении полного курса противо-воспалительной и детоксикационной терапии [3�5, 8].

Лечение ожогов пищевода требует активнойтерапевтической тактики с массивным химиотера-певтическим воздействием. В последние годы дляместного медикаментозного лечения данной пато-логии широко применяются многокомпонентныелекарственные формы, подавляющие патогеннуюмикрофлору в ране, усиливающие ферментолиз идегидратацию отечных тканей, стимулирующие ре-генеративные процессы. В то же время существуютопределенные трудности непрерывного поддержа-ния адекватной высокой концентрации этих препа-ратов на обожженной поверхности пищевода [1, 6].

Целью нашего исследования явилось: разработатьспособ лечения больных с химическими ожогамипищевода с помощью местного трансмембранногораневого диализа.

Задачи исследования:1. Разработать устройство для местного трансмем-бранного раневого диализа для лечения хими-ческих ожогов пищевода.

2. Применить местный трансмембранный раневойдиализ в качестве лечения эндогенной токсемииу больных с химическими ожогами пищевода.

3. Применить трансмембранный раневой диализ вкачестве местного лечения больных с химичес-кими ожогами пищевода с целью профилактикирубцовых стенозов пищевода.

4. Оценить эффективность применения местноготрансмембранного раневого диализа в лечениибольных с химическими ожогами пищеводав сравнении с традиционной терапией.За период 2002�04 гг. на базе ЛОР-отделения

Краевой клинической больницы и токсикологическогоотделения Городской больницы скорой медицинскойпомощи нами было пролечено 64 больных с хими-ческими ожогами пищевода II и III степени тяжести.

Больные были разделены на две группы. Пер-вой группе больных с химическими ожогами пи-щевода проводилась традиционная терапия, второйгруппе больных на фоне традиционной терапии про-водился местный трансмембранный раневой диализ.

Метод лечения с помощью местного трансмем-бранного раневого диализа заключается в том, чтов просвет пищевода помещается устройство из по-лупроницаемой мембраны с величиной диализныхпор 2,0 нм (нанометра). В полости мембраны диали-зирующий раствор обменивается с лекарственнымивеществами и заданным осмотическим давлениемкрупномолекулярных полимерных соединений с мо-лекулярной массой 70000 дальтон в пределах 1,5�4,0 мОсмоль.

Основной предложенного способа леченияявляется управление осмотическими процессами вране. Явление заключается в диффузии веществачерез полупроницаемую мембрану и обусловленостремлением системы к термодинамическому рав-новесию и выравниванию концентрации раствора пообе стороны мембраны. Диффузный поток пропор-ционален градиенту концентрации вещества и опре-деляется осмотическим давлением. Скорость диффу-зии прямо пропорциональна концентрации и обратнопропорциональна размеру молекул вещества.

При помещении внутри диализирующего устрой-ства крупномолекулярных гидрофильных полимеров,не проникающих через поры мембраны, онкотичес-кое (коллоидно-осмотическое) давление диализиру-ющего раствора значительно превышает онкотичес-кое давление на поверхности раны. В силу этогодиализирующее устройство оказывает выраженныйдегидратирующий эффект. Таким образом, предло-женный способ обеспечивает активное удаление израны и окружающих тканей экссудата, а вместе сним происходит и диффузия различных высоко исреднемолекулярных веществ, проходящих черезпоры мембраны до тех пор, пока их концентрация,по обе стороны не станет одинаковой. Учитывая, чтобольшинство токсических веществ обладают сред-ней и высокой молекулярной массой, они удаляютсяс ожоговой поверхности пищевода, препятствуя ихобратному всасыванию в кровоток и усилению про-явлений эндотоксемии.

При величине пор мембраны до 2,0 нм черезних проходят вещества с молекулярным весом до5000 дальтон. В то же время большинство лекар-ственных препаратов имеют молекулярную массуменьше 5000 дальтон и их включение в состав диа-лизирующего раствора позволяет поддерживать ихнепрерывное поступление в рану и на обожженнуюповерхность в необходимом количестве. С цельюанальгезии применялся местный анестетик � 2% ра-створ лидокаина, для усиления регенерации и про-филактики рубцового стеноза пищевода � 5% ра-створ аскорбиновой кислоты. Смена диализногораствора производилась один раз в сутки через спе-циальный катетер. Введение и удаление диализногоустройства проводилось под контролем фиброэзо-фагоскопа.

С помощью фиброэзофагоскопии устройствоиз полупроницаемой мембраны вводится через по-лость рта в пищевода и желудок, таким образом,чтобы та часть желудочного зонда, которая покрытаполупроницаемой мембраной находилась в просве-те пищевода, конечный отдел зонда находился вжелудке, а начальный отдел зонда вместе с поли-хлорвиниловой трубкой выступал из полости рта


10

на 10�20 см. Через полихлорвиниловую трубку вполость трубчатой мембраны с помощью шприцаЖане вводится 80�120 мл крупномолекулярного дек-страна (реополиглюкина) и необходимого химиоп-репарата в суточной дозировке.

С помощью желудочного зонда, установленногов желудок, производится регулярное почасовое пи-тание больного питательными, энергетическим, вы-сококалорийными смесями.

Устройство подлежит замене с фиброэзофагос-копическим контролем на 5 сутки. При наличии клини-ческого и фиброскопического улучшения производит-ся прекращение проведения местного трансмембран-ного раневого диализа на сутки, при необходимостипроведения диализа продлевается до 7 суток (в общейсложности).

Эффективность использования местного транс-мембранного раневого диализа в лечении больныхс химическими ожогами пищевода определяли последующим показателям:� уровню лейкоцитарного индекса интоксикации

(ЛИИ),� уровню молекул средней массы (МСМ) в раз-личные сроки лечения,

� динамике эндоскопической картины в пищеводена 1, 5 и 20 сутки с момента химического ожога.Критериями также являлись длительность пребы-вания больного в стационаре и наличие рубцовогопроцесса в пищеводе.Данные об эффективности лечения 2 групп

представлены в таблице 1.Как видно из таблицы, у пациентов 2-ой груп-

пы при практически одинаковых лабораторных по-

казателях на момент поступления к 10�15 суткамотмечается снижение ЛИИ (р<0,001), уровня МСМ(р<0,001). При эндоскопическом исследовании по-ложительная динамика в этой группе отмечается убольшего числа пациентов, что выражается в со-хранении проходимости пищевода для эндоскопа,уменьшении наложений фибрина на стенке органа,полном очищении слизистой оболочки к 15-м сут-кам (при ожоге II степени) и 20-м суткам (при ожо-ге III степени), более быстром начале эпителизациив зоне ожога. Развитие стойкого рубцового процес-са, потребовавшего в дальнейшем проведения ле-чебного бужирования, отмечалось только у 1(3,22%) пациента 2-ой группы, который поступил вклинику на 4 сутки с момента травмы с грубыминарушениями алгоритма оказания помощи на пер-вичных этапах.

В 1-ой группе в сравнительно поздние срокинаступало снижение показателей интоксикации ивоспаления, длительно сохранялись явления фибри-нозно-язвенного воспаления в зоне ожога и чащеотмечалось развитие стойкого рубцового процессас преимущественным поражением в верхней и среднейтрети пищевода (21,21%).

Во 2-ой группе отмечалось достоверное сокра-щение сроков госпитализации пациентов (р<0,05)по сравнению с аналогичным показателем в 1-ойгруппе.

Уменьшение количества рубцовых стенозовпищевода на фоне лечения местным трансмембран-ным раневым диализом объясняется способностьюполупроницаемых мембран с одной стороны, пато-генетически позитивно влиять на воспалительный

Показатели 1-ая группа 2-ая группа ЛИИ: при поступлении на 10-е сутки на 15-е сутки на 20-е сутки

5,60±0,68 4,30±0,99 3,10±0,32 1,30±0,44

5,40 ± 0,15 1,80 ± 0,13 1,10 ± 0,15 1,20 ± 0,48

МСМ при поступлении на 10-е сутки на 15-е сутки на 20-е сутки

0,37 ± 0,01 0,36 ± 0,12 0,26 ± 0,01 0,17 ± 0,14

0,40 ± 0,01 0,25 ± 0,20 0,22 ± 0,14 0,18 ± 0,02

Эндоскопическая картина: на 1-е сутки на 5-е сутки на 20-е сутки

СП (0), пол. (0), отр . (33) СП (6), пол. (2), отр. (26) СП (11), пол. (15), отр . (7)

СП (0), пол. (0), отр. (31) СП (5), пол. (17), отр . (9) СП (2), пол. (28), отр . (1)

Стенозирование Абс. %

7

21,2

1

3,2 Сроки лечения, койко-день: II степень III степень

15,5 ± 2,1 26,4 ± 3,1

10,3 ± 4,0 14,0 ± 1,2

Таблица 1.Основные показатели эффективности лечения 2 групп пациентов с химическими ожогами пищевода (М±m)

СП � слабоположительная эндоскопическая картина, пол. � положительная, отр. � отрицательная. В скобках � число больных.

11


процесс в тканях пищевода, значительно уменьшитьколичество рубцовой ткани в пищеводе. С другойстороны, устройство из полупроницаемой мембраныоригинальной модели, использованное при прове-дении местного трансмембранного раневого диали-за у больных II и III исследуемых групп, обладалодилатирующим эффектом, что сравнимо с раннимбужированием пищевода � «раннее мембранное бу-жирование», что также уменьшает возникновениерубцовых стенозов пищевода.

На наш взгляд, метод местного трансмембран-ного раневого диализа особенно актуален в лече-нии больных с химическими ожогами пищевода.Сокращение сроков постожоговой реабилитации иэффективная профилактика рубцовых стенозов пи-щевода позволяет рекомендовать метод к широкомупрактическому применению.

Предложенная методика лечения эндотоксемиии профилактики рубцовых стенозов пищевода, бла-годаря своей простоте и невысокой стоимости мо-жет быть рекомендована для широкого примененияв оториноларингологии и токсикологии.

Местный трансмембранный раневой диализпозволит уменьшить степень интоксикации и вос-палительной реакции в тканях пищевода, и как след-ствие сократить длительность пребывания больногов стационаре, снизить риск возникновения рубцо-вых стенозов пищевода и получить выраженныйэкономический эффект у больных с химическимиожогами пищевода.

Выводы:1. Разработанное устройство для лечения боль-

ных с химическими ожогами пищевода из полу-проницаемой мембраны с размером пор 2�4 нмс добавлением химиотерапевтических средствобеспечивает детоксикационное, противовос-палительное, обезболивающее и регенеративноедействие на пораженные ткани пищевода.

2. Непрерывная местная трансмембранная ре-абсорбция токсических веществ из тканей пи-

щевода при химическом ожоге обеспечиваетактивную профилактику и лечение эндогеннойтоксемии, что позволяет нормализовать кри-терии интоксикации к 10-у дню заболевания.

3. Применение местного трансмембранного ра-невого диализа при лечении химических ожоговпищевода стимулирует регенеративные про-цессы тканей, что приводит к образованиюрубцовых стенозов пищевода в 3,22% случаев.

4. При сравнении с традиционной терапией исполь-зование местного трансмембранного раневогодиализа при лечении больных с химическимиожогами пищевода на 5 дней раньше норма-лизует критерии интоксикации и на 17,99%уменьшает возникновение рубцовых стенозовпищевода.

ЛИТЕРАТУРА1. Местное применение раствора лизоцима в комплексной

терапии химических ожогов пищевода у детей / Е.С. Бо-чарников, С.Н. Еломенко, Н.В. Хабарова и др. // Детскаяхирургия.�2000.�№1.�С. 11-13.

2. Ормантаев К.С. Применение ингибиторов протеолиза вкомплексном лечении химического ожога пищевода у де-тей / К.С. Ормантаев, К.К. Кожаканов, В.Л. Джаксон // Пе-диатрия.�1991.�№6.�С. 62-65.

3. Местное лечение химических ожогов пищевода черезэндоскоп методами лазертерапии и клеевой аппликации/ Ю.В. Синев, А.В. Кованев, Е.А. Лужников и др. // Вестн.хирургии им. Грекова.�1990.�Т.145.�№11.�С. 62-63.

4. Ратнер Г.Л. Ожоги пищевода и их последствия / Г.Л. Рат-нер, В.И. Белоконев.�М.: Медицина, 1982.�160 с.

5. Anderson K.D. A controlled trial of corticosteroids in chil-dren with corrosive injury of the esophagus / K.D. Anderson,T.M. Rouse, J.G. Randolph // N. Engl. J. Med.�1990.�Vol.323,N10.�Р. 637-640.

6. Cakmak M. The effect of corticosteroids and pentoxifylline incaustic esophageal burns / M. Cakmak, A. Nayci, N. Renda // Aprospective trial in rats. Int-Surg.�1997.�Vol.82, N4.�Р. 371-375.

7. Homan C.S. Effective treatment for acute alkali injury to theesophagus using weak-acid neutralization therapy: an ex-vivostudy / C.S. Homan, S.R. Maitra, B.P. Lane // Acad. Emerg.Med.�1995.�Vol.2, N11.�Р. 952-958.

8. Howell J.M. Steroids for the treatment of corrosive esoph-ageal injury: a statistical analysis of past studies / J.M. Howell,W.C. Dalsey, F.W. Hartsell // Am. J. Emerg. Med.�1992.�Vol.10, N5.�Р. 421-425.

УДК: 616.22-002.52

РЕСПИРАТОРНЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ � СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕЗ.М. Ашуров, А.И. Слоева, Э.В. КадыроваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Проблема респираторного папилломатоза (РП)была и остается одной из самых актуальных в со-временной оториноларингологии [1, 5, 7].

Целью проведенной нами работы явился по-иск новых эффективных методов комплексного ле-чения РП, а также усовершенствование методов


12

эндоларингеальной микрохирургии, анестезиологи-ческого обеспечения микроопераций, и разработкановых способов воздействия, методов объективи-зации и прогнозирования течения папилломатоза.

В основу настоящей работы положен анализклинических наблюдений за 240 пациентами с РП ввозрасте от 7 месяцев до 56 лет, лечившихся в ЛОР-клинике МОНИКИ с 1984 по 2003 гг. Мужчин 131,женщин 109, у большинства больных РП впервыебыл диагностирован в возрасте 8 лет. Была выделе-на группа больных с первичным папилломатозом(впервые в клинике установленным диагнозом),состоящая из 81 ребенка в возрасте от 7 мес. до15 лет.

По тактике лечения в ЛОР-клинике МОНИКИнаши больные были разделены на 8 групп. Перваягруппа состояла из 58 больных, где основным ме-тодом лечения был хирургический с применениемультразвуковой дезинтеграции. Вторая группа состо-яла из 24 больных, где применялась эндоларинге-альная микрохирургия с ИАГ-гольмиевым лазером.Третья группа состояла из 38 больных, где микро-хирургия гортани сочеталась с иммунокорригиру-ющей терапией Т-активином. Четвертая группа пред-ставлена 25 больными, где лечение эндоларингеаль-ной микрохирургией сочеталось с дискретным плаз-маферезом (ДПА). Пятая группа из 23 больных, укоторых основным методом лечения была микро-хирургия гортани в сочетании c ДПА и Т-активи-ном. Шестая группа состояла из 33 больных, гделечение проводилось методом эндоларингеальноймикрохирургии с лазерной фотодеструкцией папил-лом и иммунокоррекцией Лейкомаксом. Седьмаягруппа представлена 27 больными, у которых ос-новным методом лечения была эндоларингеальнаямикрохирургия с лазерной фотодеструкцией папил-лом и противовирусной терапией Зовираксом.Восьмую группу составили 12 человек, которымпроводилось лечение методом фотодинамическойтерапии с отечественным фотосенсибилизаторомрадахлорином и полупроводниковым лазером с дли-ной волны 662 нм.

После каждой микроларингоскопической опера-ции производилось морфологическое исследованиеудаленных тканей, при котором у всех пациентовобнаружена типичная картина РП.

Для изучения микробного пейзажа слизистыхоболочек у пациентов с первичным и рецидивиру-ющим папилломатозом производилось исследова-ние проб, взятых со слизистой оболочки носа, зеваи содержимого толстой кишки. При анализе полу-ченных результатов удалось установить наличие уобследованных пациентов дисбактериоза верхнихдыхательных путей и толстой кишки, отсутствие

нормоценоза на слизистой оболочке носа и дисбиозслизистой оболочки зева.

Исследование факторов иммунологическогоаспекта системы антиинфекционной резистентности(САИР) проводилось до и после лечения. В каче-стве контроля был исследован иммунный статус здо-ровых. В результате проведенного исследования упациентов, страдающих РП, был выявлен дефициткак клеточных, так и гуморальных факторов САИР,что и определяет их неадекватную реакцию на вос-палительный процесс и антигены как вирусной, таки бактериальной природы.

Нами начато изучение маркера гиперплазииклеточной ткани у больных с РП в различных груп-пах (первичный и рецидивирующий РП), то естьизучена диагностическая значимость маркера гипер-плазии при данной патологии для прогнозированиятечения и возможности проведения оценки эффек-тивности лечения.

В настоящее время нами обследовано 26 боль-ных с различным течением заболевания. Маркергиперплазии клеточной ткани при исследовании сы-воротки крови методом краевой дегидратации былобнаружен у 16 пациентов из 26.

Таким образом, наши предварительные иссле-дования показывают, что наличие или отсутствиемаркера гиперплазии позволяет оценить активностьпролиферативного процесса, что подтверждает егозначимоть в диагностике и оценке эффективностипроводимой терапии.

Основным методом лечения РП является хи-рургический. Благодаря развитию эндоларингеаль-ной микрохирургии появилась возможность подконтролем оптики тщательно удалить все видимыеучастки папилломатозной ткани, что снижает час-тоту рецидивов.

Успех проведения эндоларингеальных микро-хирургических вмешательств во многом зависит отвыбора оптимального анестезиологического пособия.

Впервые, при эндоларингеальной микрохирур-гии, с целью удаления папиллом гортани была при-менена методика инжекционной вентиляции легких.Специальный диффузор инжектора на тонкой длин-ной игле, вводился в верхний отдел трахеи и оказы-вался дистальнее операционного поля, при этом немешая манипулировать в гортани. Строгое соблю-дение всех правил выполнения методики и, преждевсего, недопущение образования так называемого«закрытого контура» практически исключало воз-никновение каких-либо серьезных осложнений.

Наиболее безопасным и адекватным методоманестезиологического обеспечения микрооперацийна гортани был признан разработанный в ЛОР-кли-нике МОНИКИ наркоз с чрескатетерной высокоча-

13


стотной искусственной вентиляцией легких (ЧВЧИВЛ), который впервые в стране осуществляли спомощью респиратора для струйной нормо- и вы-сокочастотной ИВЛ «Бриз-301» [4]. Данная мето-дика проведения анестезии позволяет производитьоперации в условиях полного обезболивания и под-держания удовлетворительного уровня газообмена,а также создает удобные условия для работы хирур-га. Контроль адекватности анестезии осуществлялсяпо данным оценки сердечно-сосудистой системы,кислотно-основного состояния, газового составакрови и некоторых показателей метаболизма.

На базе принципов эндоларингеальной микро-хирургии были разработаны методика ультразвуко-вой дезинтеграции (I группа больных) и лазернойфотодеструкции папиллом ИАГ-гольмиевым лазе-ром (II группа) [1, 2].

Было установлено, что с помощью низкочас-тотного ультразвука можно в течение короткого от-резка времени (до 5 мин.) разрушить больше мас-сы папиллом и востановить достаточно широкийпросвет гортани. При этом имеется возможностьдозирования глубины воздействия, реактивные явле-ния со стороны окружающих тканей минимальны,метод прост и практически полностью безопасен длябольного. Вопрос о показаниях к повторной опера-ции, которую проводили в сроки до 2 недель послепредыдущей, решался в зависимости от данныхморфологического исследования о наличии или от-сутствии признаков папиллом. Для оценки радикаль-ности ультразвуковой дезинтеграции папиллом про-ведены гистохимическое и электронномикроскопи-ческое исследования 32 биоптатов, полученных вовремя операции, а также у 20 пациентов проведеныцитологические исследования.

В поисках возможности использования новыхвидов лазерного излучения при эндоларингеальноймикрохирургии нами, с 1994 года лучшим призна-но излучение ИАГ-гольмиевого лазера (установка«СТН-10»), при применении которого появиласьвозможность проведения рабочего торца световодав просвет гортани и воздействовать на ткани сфо-кусированным или расфокусированным лучом ла-зера, контролируя площадь и глубину деструкциитканей [1]. Применение излучения этого лазера по-зволило уменьшить зону перифокального воспале-ния и некроза, а также снизить ожоговую реакциюткани, сохраняя архитектонику гортани, при этомкровотечение во время операции практически отсут-ствовало.

Данные об изменении иммунологического ас-пекта САИР у пациентов с РП позволили прибегнутьк применению иммунокорригирующих и противо-вирусных препаратов [1, 3].

Пациентам III группы проводилась терапияспецифическим иммуномодулятором Т-активином,который опосредованно влияет на Т и В звенья кле-точного иммунитета, повышая синтез эндогенногоинтерферона. Лечение начинали сразу после операции.

Нарушение иммунологического аспекта САИР,волнообразное течение заболевания, наличие ЦИКи антилел в плазме крови рассматривается нами какодин из признаков активности аутоиммунного про-цесса при РП, что обосновывает применение ДПА.

Лечение ДПА проводили больным IY группы.Определен объем однократной эксфузии � 16%объема циркулирующей крови больного, при кото-ром во время плазмофереза основные показателигемодинамики не снижаются до критического уровня.Было определено, что для достижения выраженно-го клинического эффекта требуется 3�4 ежедневныхсеанса плазмафереза с плазмообменом, равнымобъему циркулирующей плазмы больного.

В V группе больных, где лечение проводилиДПА в сочетании с Т-активином, между сеансамиДПА вводили Т-активин в возрастной дозировке, вконце курса вводили 5 инъекций Т-активина ежед-невно по схеме.

Препарат Лейкомакс, лечение которым прово-дилось в VI группе, представляет собой человеческийгранулоцитарно-макрофагальный колониестимули-рующий фактор. Этот препарат повышает антигенп-резентирующую функцию нейтрофилов, увеличиваетих фагоцитарную активность и способствует выс-вобождению лизоцима.

Пациентам с РП VII группы проводилось ле-чение препаратом Зовиракс, обладающим высокойизбирательной активностью в пораженных вирусомклетках организма и низкой токсичностью для кле-ток человека, а также ограниченное количество при-менения при лечении РП, позволило включить этотпрепарат в комплексное лечение. Все больные при-ем препарата перенесли хорошо.

Для усиления эффекта лечения и концентрациипрепарата местно на область гортани проводили уль-трафонофорез с мазью Зовиракс (использовалсяаппарат УЗТ 3,03Л серийного выпуска).

Лечение методом ФДТ проводилось в VIIIгруппе. После внутривенного введения ФС через 3�4часа проводился сеанс лазерного воздействияпо разработанной методике.

Лечение 8 пациентов было ограничено 1 кур-сом ФДТ, 4 больным для достижения лучшего эф-фекта проведенно 2 курса ФДТ с промежутком от 2недель до 2 месяцев. Осложнений не наблюдали.С целью изучения патоморфоза папиллом в процессефотодинамической терапии проводилось гистологи-ческое исследование папиллом больных VIII группы


14

до и сразу после окончания сеанса лазерного воз-действия.

Для изучения влияния дискретного плазмафе-реза (ДПА) и Лейкомакса на морфологический ибиохимический состав крови пациентам IV и VIгрупп производились общий и биохимический ана-лизы крови до, во время и после завершения курсалечения, у пациентов IV группы проводилось изу-чение влияния ДПА на свертывающую и противо-свертывающую системы крови. Аналогичные ис-следования проводились больным VIII группы допроведения фотодинамической терапии, на 2�7 сут-ки и через 1 месяц после лечения. Было показано,что данные методы лечения РП не оказывают отрица-тельного влияния на морфологический, биохимичес-кий состав, свертывающую и противосвертывающуюсистемы крови.

При сравнительном анализе методов леченияопределено, что в первой группе «клиническое из-лечение» (отсутствие рецидива заболевания срокомболее чем на 2,5 года) было достигнуто у 41,4±0,5%больных, частота рецидивов снизилась в 1,5 раза(по сравнению с инструментальным удалением па-пиллом). Во второй группе «клиническое излечение»зафиксировано у 45,8±0,5%, частота рецидивов сни-зилась в 2,5 раза (по сравнению с инструменталь-ным удалением). В третьей группе (применениеТ-активина) «клиническое излечение» было зафик-сировано у 55,2±0,5% больных, в четвертой (лече-ние ДПА) � у 60,0±0,5%, в пятой (сочетание ДПА сТ-активином) � у 69,6±0,5%, шестой (применениеЛейкомакса) � у 72,7±0,5%, седьмой (лечение Зо-вираксом) � у 77,8±0,2% пациентов, в восьмой (ФДТпапиллом) полная резорбция папиллом достигнутау 75%, а частичная у 25% больных.

Для большинства больных (8) восьмой груп-пы, был проведен анализ влияния ФДТ на течениеРП на основе расчета скорости роста папиллом до ипосле лечения [6, 8]. При этом отмечена тенденцияк уменьшению скорости роста папиллом после про-ведения ФДТ. У одной больной мы достигли «кли-нического излечения» с длительностью безрецидив-ного периода 4,5 года, у двух пациентов показа-тель скорости роста папиллом остался на прежнемуровне, у 4 больных скорость роста папиллом послеФДТ уменьшилась, причем в одном случае суще-ственно � на 51%.

Выводы:1. Развитие рецидивирующих форм РП сопровож-

дается адекватной реакцией организма как виммунологическом, так и в микробиологичес-ком аспектах САИР, что позволяет определитьгруппу риска в отношении опасности частогорецидивирования, должно использоваться для

объективизации степени заболевания и оценкиметодов его терапии.

2. Применение эндоларингеальной микрохирургии счрескатетерной высокочастотной ИВЛ, ульт-развуковой дезинтеграцией и лазерной фотодес-трукцией папиллом ИАГ-гольмиевым лазером, вкомплексном лечении Т-активином, дискретнымплазмаферезом, дискретным плазмаферезом в со-четании с Т-активином, Лейкомаксом и Зовирак-сом позволяет улучшить результаты лечения,проявляющиеся в статистически достоверном уд-линении ремиссии и уменьшении числа рецидивов.

3. Достоверно установлено, что чем меньшедлительность течения заболевания до началакомплексного лечения, тем выше процент «кли-нического излечения».

4. Современные методы комплексного леченияпозволяют добиться сохранности анатомичес-ких структур гортани и трахеи, значительноболее редкого перехода детского папилломатозав папилломатоз взрослых, почти полного исклю-чения канюленосительства и более редкогоформирования рубцовых процессов в гортани.

5. Фотодинамическая терапия является эффек-тивным методом лечения больных тяжелымиформами респираторного папилломатоза, по-зволяющим избежать травматизации здоровыхтканей и образования рубцов.

ЛИТЕРАТУРА1. Ашуров З.М. Респираторный папилломатоз у детей (пато-

генез, клиника и комплексное лечение): Автореф. дис. �докт. мед. наук / З.М. Ашуров.�М., 1999.�49 с.

2. Зенгер В.Г. Ульразвуковая и лазерная микрохирургияверхних дыхательных путей / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин,А.Н. Чканников // Учебное пособие.�М., 1997.�16 с.

3. Лейкомакс в комплексном лечении респираторного папил-ломатоза у детей / З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, К.И. Савицкаяи др. // 8 Национальный конгресс по болезням органовдыхания: Мат. конгр.�М., 1998.�С. 373.

4. Применение чрескатетерной высокочастотной искусственнойвентиляции легких при оперативном лечении обтурирующе-го папилломатоза гортани и трахеи у детей / Е.Е. Коломенс-кий, Г.С. Лескин, В.Г. Зенгер и др. // Вестн. оторинолар.�1996.�№4.�С. 34-37.

5. Чирешкин Д.Г. Опыт лечения детей с респираторным папил-ломатозом / Д.Г. Чирешкин, Е.К. Онуфриева, А.Д. Прицкер// Вестн. оторинолар.�1993.�№1.�С. 24-27.

6. Abramson A.L. The clinical treatment of laryngeal pappy-lomas with hematoporphyrin therapy / A.L. Abramson,M. Waner, J. Brandsma // Laryngoscope.�1988.�Vol.114,N8.�P. 795-800.

7. Bergler W.F. Current advances in the basic research and clini-cal management of juvenile-onset recurrent respiratory papil-lomatosis / W.F. Bergler, K. Gцtte // Eur. Arch. Otorhino-laryngol.�2000.�Vol.5, N257.�P. 263-269.

8. Scoring system to access severity and course in recurrent res-piratory papillomatosis / H. Kashima, B. Leventhal, P. Mountset al. // In: Howley P., Broker T., eds. Papillomavirus: Molec-ular and Clinical Aspects.�New York: NY., 1985.�P. 125-135.

15


УДК: 616.27-002-07/08

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯОДОНТОГЕННЫХ МЕДИАСТИНИТОВН.В. Малыченко, А.А. Никитин, В.А. Стучилов, В.П. Лапшин, М.Н. КосяковМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Частота воспалительных заболеваний лица ишеи в значительной степени зависит от эффектив-ности лечения кариеса зубов и его осложнений.Агрессивное течение флегмон с тяжелейшими ос-ложнениями, такими как медиастинит, тромбофле-бит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса,орбитальные осложнения, сепсис, внутричерепныеосложнения [1] продолжают приковывать вниманиемногих современных специалистов.

Абсцессы и флегмоны средостения возника-ют чаще всего вторично, причиной их могут бытьзаглоточные абсцессы, ангина Людвига, флегмоноз-ные паротиты, гнойные остеомиелиты челюстей и т.д.На ранних стадиях воспалительных процессов мо-гут просматриваться симптомы таких осложнений,как острый одонтогенный медиастинит. Они маски-руются клиническими проявлениями острого сеп-сиса, суммируемыми в виде прогрессирующегосиндрома эндогенной интоксикации.

Медиастинит � острое гнойное, ограниченноеили разлитое воспаление клетчатки средостения, ко-торому свойственно очень тяжелое течение.

Средостение, по мнению многих специальстов,условно делится на передневерхний, переднениж-ний, задневерхний и задненижний отделы [3, 7]. Всепромежутки, соединительно-тканные образованиясредостения представляют собой единое простран-ство. Четких границ между этими отделами нет, игнойные процессы могут распространятся, перехо-дя из одного отдела в другой. Этому способствуютне только недостатки фасциальных и других органныхперегородок, но и постоянное движение органовсредостения � сокращения сердца, пульсация сосу-дов, перистальтика пищевода, смещение трахеи икрупных бронхов при кашле и т.д. Гнойные процессыв средостении распространяются, как правило, в вер-тикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз [7].

Согласно классификации А.Я. Иванова, котораядо сегодняшнего дня считается наиболее распрост-раненной, медиастиниты различаются:

По клиническому течению на:� острые,� хронические;

по распространенности процесса:� множественные и единичные абсцессы средост-нения,

� флегмоны, склонные к ограничению и прогрес-сирующие;по характеру экссудата и виду возбудителя:

� серозные,� гнойные,� гнилостные,� анаэробные,� гангренозные,� туберкулезные;

по локализации:� передние-верхние, с расположением выше IIIмежреберья,

� нижние, книзу от III межреберья,� всего переднего отдела средостения,� задние-верхние, с расположением выше V груд-ного позвонка,

� нижние, с расположением ниже V грудного по-звонка,

� всего заднего отдела средостения,� тотальные: острые и хронические [3].

Появление первых симптомов острого медиа-стинита чаще наблюдается в конце третьих, началечетвертых суток, т.е. в срок, который соответствуетобычному для гнойной инфекции инкубационномупериоду [2].

Острое начало заболевания сопровождаетсяознобами, профузными потами, лихорадкой гектичес-кого типа и появлением загрудинной боли, а такжерасстройствами со стороны нервной системы � общееугнетение с апатией, иногда спутанность сознания,реже возбуждение, преимущественно двигательное.

I. Наиболее частым, обязательным общим сим-птомом являются боли в груди, локализация которыхимеет значение для дифференциальной диагностикимежду передними и задними медиастинитами. Ло-кализацию болей за грудиной, усиление ее при по-стукивании по грудине, при откидывании головыназад (симптом А.А. Герке), при натяжении сосуди-сто-нервного пучка на шее (скользящее движениепальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-не-рвного пучка), следует считать патогномоничной дляпередних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а такжеэпигастральную области, усиление болей при надав-ливании на остистые отростки, самостоятельные ос-трые боли в спине на уровне V грудного позвонка,


16

появление болей при глотании � все это характернодля локализации гнойных процессов в задних отде-лах средостения.

Характерным для больных является вынужден-ное полусидячее положение, с головой наклоненнойкнизу к грудине, т.к. тяжелые расстройства крово-обращения, которые возникают при острых медиас-тинитах, и одышка усиливаются в горизонтальномположении. К общим симптомам также относитсяэмфизема средостения и шеи, определяемая в началезаболевания только рентгенологически и выявляе-мая пальпаторно эмфизема становится грозным при-знаком развития гнилостной или анаэробной инфек-ции. Так, при передних медиастинитах появляетсяочаг крепитации на шее в области яремной вырезки,а при задних � над ключицей и затем распространяет-ся по клетчатке шеи. В более поздние сроки можетвозникнуть еще один симптом � появление пастоз-ности на шее или в области грудной клетки. Следуеттакже упомянуть и о симптомах В.А. Равич-Щербо� югулярном (появление глубокого втягивания вобласти яремной вырезки при глубоком вдохе) ипаравертебральном (появление ригидности длинныхмышц спины).

II. Расстройства деятельности сердечно-сосу-дистой системы всегда значительны. Возникновениевоспаления в средостении сопровождается резкимучащением пульса до 100�110 ударов в минуту.Артериальное давление, как правило, падает. Венозноедавление, как правило, у таких больных повышается.На первый план выступают симптомы сдавленияверхней полой вены, что проявляется венозным ста-зом в области головы, шеи, верхних конечностей.Развивается цианоз кожи и слизистых оболочек,напрягаются яремные вены, на груди появляетсяподкожная венозная сеть. Больные жалуются на рез-кую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдав-лении непарной и полунепарной вен возникает расши-рение межреберных вен, появляется выпот в полостиплевры и перикарда. При раздражении стволов блуж-дающего нерва может возникнуть приступообраз-ный кашель, осиплость голоса, а иногда афония [3].

По данным многолетних наблюдений через от-деление челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского ежегодно проходит большоеколичество больных с воспалительными заболева-ния челюстно-лицевой области. В среднем числотаких пациентов составляет до 21% в год. Ослож-нения в виде острого медиастинита составляют око-ло 1,8%, летальность � 0,24%. С 2000 по 2003 гг.(48 месяцев) в отделении находилось 857 человек содонтогенными абсцессами и флегмонами, а такжеостеомиелитами костей лицевого черепа в стадииобострения, что составило в целом 62,4% от общего

числа пролеченных больных. Среди них было 156детей. Взрослый контингент составили 439 мужчини 262 женщины. У 0,7% больных наблюдалось рас-пространение воспалительного процесса в переднееи заднее средостение из окологлоточного простран-ства, дна полости рта и глубоких отделов шеи.

Каждый второй больной поступал с фоновойпатологией (сахарный диабет, заболевания сердца,сосудов, почек, печени, туберкулез, хроническийалкоголизм, наркомания, токсикомания). Большин-ство больных составляли лица трудоспособноговозраста от 31 до 50 лет.

Для диагностики острых медиастинитов при-меняется компъютерная томография как наиболееинформативная оценка острого медиастинита, так какрентгенологическая картина чаще всего запаздываети является характеристикой наиболее поздних стадиймедиастинита.

Совместно с отделением торакальной хирургиидля лечения и диагностики нисходящего медиасти-нита нами используется медиастиноскопия. Помимовскрытия первичного очага, осложнением которогоявился очаг распространения инфекции на областидна полости рта и шеи проводился разрез мягкихтканей боковой поверхности шеи, размером 2�3 смвпереди кивательной мышцы, затем вводился меди-астиноскоп в направлении к переднему или заднемусредостению для уточнения характера воспаления.Эта щадящая и перспективная методика позволяетпроведение дренирования гнойных очагов в местах,располагающихся ниже бифуркации трахеи, чтообычно не удается сделать при доступе по Разумов-скому и требует проведения торакотомии [6].

Программа комплексного обследования боль-ных включает:� определение основных показателей клеточногои биохимического состава крови (стандартнаягемограмма, лейкоцитарная формула, СОЭ, лей-коцитарный индекс интоксикации, уровень об-щего белка и белковых фракций, количествотрансаминаз и белковых метаболитов, глюкозакрови);

� клинический анализ мочи;� свертывающей системы (количество тромбоци-тов, время кровотечения и свертывания крови,протромбинового индекса, гематокрита, фракциифибриногена);

� иммунологические тесты (общее количестволимфоцитов и их основных популяций � Т иВ-клеток, уровень ЦИК, концентрация классовиммуноглобулинов);

� микробиологическая оценка посевов с поверх-ности раны и крови;

� ЭКГ;

17


� рентгенологическое обследование органов груд-ной клетки, черепа, шеи по Земцову;

� ортопантомограмма.Лечение гнойно-воспалительных заболеваний

челюстно-лицевой области и их осложнений � однаиз важнейших проблем челюстно-лицевой хирургии.Выбор хирургического доступа определяется локали-зацией патологического процесса [2]. Н.Н. Каншини М.М. Абакумов разработали метод дренированияи проточного промывания с длительной аспирациейдвухпросветными дренажами. Дренажные трубкивыводятся вне хирургической раны, сама рана уши-вается для создания герметичности полости дрени-рования [4].

Нами проводилась колярная медиастомия, сактивным дренированием гнойного очага. Шейнаябоковая медиастинотомия проводится так � больнойлежит на спине с подложенным под плечи валиком,голова его повернута вправо. Производят разрездлиной 10�12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоят-ки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку,поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе смышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок.Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубьи книзу позади пищевода, по направлению к заднемусредостению, разъединяя третью фасцию пальцемпроникают за грудину, в переднее средостение.Вскрывают абсцесс, промывают и дренируют рану.При локализации процессов в нижних отделах сре-достения и наличии выпота в плевральную полостьпроводилась и торакотомия на стороне пораженияторакальными хирургами.

Первые сутки после операции больной находит-ся в реанимационном отделении под наблюдениемреаниматолога, когда пациенту проводится искусст-венная вентиляция легких и проточное промываниес длительной аспирацией двухпросветными дрена-жами по методу [4], усовершенствованному сотруд-никами отделения челюстно-лицевой хирургии.

Наиболее благоприятные условия для дрени-рования средостения создаются постоянной аспи-рацией гнойного содержимого. Закрытое пассивноекапельное промывание средостения проводилосьчерез двупросветные полиамидные трубки ежедневнос использованием 1000 мл 0,1% раствора Лавасеп-та (Регистрация МЗ РФ: П-8-242 № 009539- Лава-септ концентрат) � антисептик местного применения,содержащий в качестве активного компонента вод-ный раствор бигуанида (полигексанида). РастворЛавасепта готовился путем добавления 1�2 мл Ла-васепта концентрата в 1000 мл раствора Рингера илифизиологического раствора, т.е. 0,1�0,2% раствор.Отмечалось быстрое очищение вовлеченных в пато-

логический процесс пространств шеи, средостенияи послеоперационной раны от гнойно-некротичес-кого отделяемого, исчезновение зловонного запахав течение 2�3 дней. Промывание стандартными анти-септиками (фурациллином, диоксидином, хлоргек-сидином и др.) приводило к уменьшению гнойногоотделяемого на 3�4 сутки, а исчезновение его на 5�6сутки.

Весьма важную роль в процессе выздоровленияиграет не только парентеральное, но и энтеральноепитание, которое осуществляют через зонд с добав-лением высококалорийного препарата «Нутризон».

Всем больным в до- и послеоперационном пе-риоде обязательно назначается антибактериальнаятерапия, воздействующая на анаэробную и аэроб-ную флору: полусинтетические пенициллины, цефа-лоспорины, аминогликозиды, метронидозол и др.Антибактериальная терапия подбирается индивиду-ально по данным изучения микробной флоры ран,которое проводится на 1, 3, 5, 7 сутки после операции.

Большое внимание уделяется мерам повышенияобщей неспецифической реактивности организма.В первые сутки послеоперационного периода про-водим иммунозаместительную терапию, включаю-щую в себя нативную плазму, лейкоцитарную мас-су. При улучшении состояния пациента назначаетсяиммуностимулирующая терапия согласно даннымиммунограммы.

На современном этапе многие специалистыотдают предпочтение комплексным методам лече-ния, включающим, помимо традиционных хирурги-ческих методов, новые консервативные методы. Ониоснованы на использовании высокоэффективныхперевязочных средств, учитывающих патогенностьфлоры отделяемого из раны, а также факторы фи-зического воздействия на иммунобиологическиепроцессы организма.

Дополнительным этапом в комплексном лече-нии больных с гнойно-некротическими процессамичелюстно-лицевой области предложено проведениефизиотерапевтического воздействия с применени-ем фотофореза лекарственных препаратов. В част-ности, на раневую поверхность применялись сал-фетки Колетекс с метронидозолом, димексидом имексидолом. Поскольку, как доказали многочислен-ные исследования [1, 5], лазерное излучение обыч-но применяемое при лечении инфицированных ран,не оказывает прямого бактерицидного и протеоли-тического действия, считаем целесообразным ком-плексное введение антисептиков, антибиотиков ипротеолитических ферментов (для лизиса некроти-зированных тканей) методом фотофореза. В то жевремя выявлено, что под действием лазерного об-лучения:


18

� активизируется микроциркуляция,� понижается проницаемость стенок сосудов,� повышается уровень напряжения кислорода, тка-невого обмена и регенерации тканей, повышаетсярезистентность клеток к патогенным агентам,общих и местных механизмов иммунологическойзащиты [5].Четко прослеживается противоотечное, тром-

болитическое, десенсибилизирующее действие, сни-жается патогенность (агрессивность) микрофлорыполости рта и раневого экссудата, повышается чув-ствительность к антибиотикам.

Применение действия лазерного света и совре-менных повязок � салфеток Колетекс обладает мощ-ным противовоспалительным и регенерирующимвоздействием, что значительно улучшает качественныеи количественные показатели при лечении больныхс воспалительными повреждениями челюстно-лице-вой области, уменьшая дополнительные методы воз-действия, в том числе и сроки проведения антибак-териальной терапии.

Наши исследования демонстрируют, что новыеперевязочные материалы � салфетки с группой ан-тисептиков и антиоксидантов (метронидозол, димек-сид, мексидол) действуют как стабилизирующие имодулирующие собственные многокомпонентныеантиоксидантные и защитные системы организма.Отмечено также, что сочетания новых перевязоч-ных материалов с физиотерапевтическими факторамивоздействия способствуют очищению и заживлениюран в более ранние сроки.

Применяемый нами комплексный подход кдиагностике и лечению острых одонтогенных меди-

астинитов с применением медиастиноскопии, фото-фореза лекарственных препаратов, использованиемощных антисептиков нового поколения «Лава-септ», обеспечивающего активное купирование изаживление послеоперационных ран, а также раци-ональное сочетание парентерального и зондовогопитания с помощью современного высококалорий-ного препарата Нутризон позволили сократить чис-ло осложнений при лечении гнойно-воспалительныхзаболеваний челюстно-лицевой области, снизитьпроцент смертности у больных с острым медиасти-нитом, в целом наполовину. Значительные успехи вдиагностике и лечении этих больных на текущиймомент, позволяют нам продолжить поиск и совер-шенствование методик в данном направлении.

ЛИТЕРАТУРА1. Безруков В.М. Руководство по хирургической стоматологии

и челюстно-лицевой хирургии / В.М. Безруков, Т.Г. Робу-стова.�М.: Медицина, 2000.�Т.2.�488 с.

2. Гостищев В.П. Оперативная гнойная хирургия / В.П. Гос-тищев.�М.: Медицина, 1996.�342 с.

3. Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения / А.Я. Ива-нов.�М.: Медицина, 1959.�214 с.

4. Комаров Б.Д. Повреждения пищевода / Б.Д. Комаров,Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов.�М.: Медицина, 1981.�45 с.

5. Лазерная терапия в комплексном лечении флегмон челюст-но-лицевой области на фоне сахарного диабета / М.Ю. Ге-расименко, М.Н. Косяков, А.Н. Невров и др // I InternationalCongress Laser & Health 97, Лимассол. Кипр. 11-16 ноября1997.�М., 1997.�С. 67; русск. текст.: С. 189.

6. Оценка возможности проведения задней медиастиноскопиипри лечении медиастинита / В.А. Кузьмичев, С.С. Дыдыкини др.: [Нац. конгр. по болезням органов дыхания, Москва,11-15 ноября 2002] // Пульмонология.�2002.�Прил.�392 с.

7. Полховская Т.В. Медиастениты: Метод. рекомендации/ Т.В. Полховская, А.В. Махнев.�Тюмень, 1999.�12 с.

УДК: 616.27-002.1-031.81-053.2-089]-07

МЕДИАСТИНИТЫ У ДЕТЕЙА.Е. Машков, В.И. Щербина, В.Г. Цуман, Э.А. Семилов,Е.В. Мельникова, В.В. Слесарев, М.В. ШвецоваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Острый гнойный медиастинит у детей являет-ся одним из самых тяжелых заболеваний, труднодиагностируемых в ранние сроки, имеет прогрес-сирующее тяжелое течение, при котором до недав-него времени отмечалась высокая летальность до50�70% [3, 6, 7, 9].

Воспалительные процессы в средостении мо-гут быть первичными вследствие инфицированияклетчатки средостения в результате травмы органов

средостения и операций на них и вторичными, прикоторых инфекция в средостение распространяетсяконтактным путем (заглоточный абсцесс, гнойныезаболевания челюстно-лицевой области, шеи и др.)или метастатическим (отдаленные гнойные очаги,септикопиемия) [2, 9].

Посттравматические медиастиниты обычноразвиваются в результате перфорации пищевода илиожога. У детей повреждение глотки и пищевода чаще

19


всего наблюдается при травме инородными теламив результате несчастных случаев (прокол или обра-зование пролежня стенки от инородного тела) илиятрогенные повреждения при различных инструмен-тальных манипуляциях в этой области (фиброэзофа-госкпия, бужирование пищевода, интубация трахеи идр.) [2, 3, 6, 7]. Частота повреждений пищевода придиагностических и лечебных манипуляциях, по дан-ным литературы, составляет 0,3�2%, а летальностьпри этом достигает 26,8�50% [1, 11].

У детей младшего возраста гнойный медиасти-нит (ГМ) часто развивается как осложнение флегмо-ны шеи, деструктивной пневмонии [10]. Средостениеу них, как показали исследования Э.А. Степанова ссоавторами [10], представляет единую полость, вкоторой фасциальные образования имеют сетчатоестроение и не выполняют барьерной функции дляотграничения гнойно-воспалительного процесса. Этоприводит к быстрому развитию тотального медиас-тинита. У старших детей эластические волокна фас-циальных образований средостения формируютслои, чередующиеся с коллагеновыми пучками, приэтом толщина и плотность их постепенно увеличи-ваются. Околоорганные, околососудистые и присте-ночные фасции разделяют медиастинальную клет-чатку на три отдела и могут служить препятствиемв распространении патологического процесса.

Вопросы диагностики, тактики хирургическоголечения ГМ у взрослых больных широко освещеныв литературе, у детей же имеются лишь единичныесообщения [4, 9, 10 и др.].

Мы располагаем опытом лечения ГМ у 15 де-тей в возрасте от 10 дней до 14 лет, находившихсяв клинике детской хирургии МОНИКИ с 1982 по2002 гг. (детей до 3 мес. было 8, от 1 года до 3 лет � 5,от 6 до 14 лет � 2).

Причины возникновения травматических ме-диастинитов у 8 детей были следующие:� повреждение пищевода осколками проглочен-ного стекла или осколками разорвавшегося си-фона � в 2 случаях;

� при манипуляциях по извлечению инородных телу 4 больных (в 2 случаях при попытке родителейсамостоятельно удалить инородные тела, в 2 дру-гих � при их эндоскопическом удалении).У одного ребенка медиастинит развился в ре-

зультате пролежня длительно находящейся в пище-воде монеты и еще в одном случае � вследствиеразрыва пищевода при диагностической эзофагос-копии. Вторичный медиастинит как осложнение глу-бокой флегмоны шеи был у одного ребенка. В 6случаях ГМ развился в результате расхожденияшвов после операции по поводу атрезии пищеводау новорожденных. Следует отметить, что все трав-

матические повреждения пищевода произошлив других лечебных учреждениях.

Клинические проявления травматического ГМу наблюдаемых нами детей находились в прямой за-висимости от времени, прошедшего с момента трав-мы, уровня повреждения пищевода и наличия со-путствующих плевро-легочных осложнений. Ниодин ребенок с повреждением пищевода не былнаправлен в клинику с этим диагнозом в первыечасы после проведения инструментальных исследо-ваний или манипуляций по удалению инородных тел.Пять детей поступили спустя сутки с диагнозами:двусторонняя пневмония, пневмоторакс, объемноеобразование средостения и др.; в сроки до 6 сутокпоступили 2 ребенка и 2 больных были госпитали-зированы в клинику через 24 дня с момента травмыпосле безуспешного лечения в ЦРБ. Несмотря насравнительно ранние сроки госпитализации состоя-ние всех детей с травматическим медиастинитомбыло тяжелым. У них отмечались выраженная гной-ная интоксикация и высокая температура (от 37,8до 39,5°); подкожная эмфизема на шее и в верхнейполовине грудной клетки, отек и инфильтрация тка-ней, цианоз носогубного треугольника и акроциа-ноз, бледность и мраморность кожных покровов;расстройства гемодинамики и дыхания, тахикардияот 120 до 150 в мин., одышка до 60�70 в минуту.Лейкоцитоз достигал 18,0Ч109/л со сдвигом до 20палочкоядерных нейтрофилов, выраженная лимфо-цитопения. Более старшие дети жаловались на болиза грудиной, тяжесть при дыхании, слабость, озноб.Особенно крайне тяжелым было состояние ребенка3 месяцев, доставленного в клинику без сознания,с инструментальным разрывом грушевидного си-нуса и ложным ходом в заднем средостении до ди-афрагмы и сообщавшимся с плевральной полостью.

У 4 больных при госпитализации выявленоналичие пиопневмоторакса, что потребовало сроч-ного дренирования плевральной полости.

Диагностика повреждения пищевода нами ос-новывалась на данных анамнеза (указание на про-ведение эзофагоскопии и др. манипуляций) и кли-нического осмотра, консультации ЛОР-специалис-та для исключения повреждения ротоглотки, осто-рожного проведения фиброэзофагоскопии ирентгенологических исследований. При ФЭГС об-наружено повреждение грушевидного синуса у 2детей (у 1 из них � ложный ход до диафрагмы), раз-рыв правой небной дужки и задней стенки горта-ноглотки � у 1 ребенка; у 2 детей � разрыв грудногоотдела пищевода от 1 до 3 см (в средней и нижнейчасти) и у 3 � в шейном отделе.

На обзорных рентгенограммах грудной клет-ки в прямой проекции отмечено расширение тени


20

средостения, наличие ячеистых просветлений нафоне инфильтрации тканей, а у 5 больных и воздухапарамедиастинально справа и слева с распростране-нием его в подкожную клетчатку. У 4 из них имелсяпиопневмоторакс с различной степенью коллабиро-вания легкого. При исследовании пищевода с водо-растворимым контрастным веществом в вертикаль-ном и горизонтальном положениях обнаруживалсязатек контрастного вещества в средостение и в плев-ральную полость (у 4 больных).

Обсуждение полученных результатовУспех лечения ГМ, по мнению большинства

авторов и, исходя из нашего небольшого опыта,определяется многими факторами и, прежде всего,ранней диагностикой, своевременным и адекватнымхирургическим вмешательством, а также широкимиспользованием возможностей современной реанима-ционной службы и комплексной интенсивной терапии.

Ранняя диагностика острого гнойного медиа-стинита у детей особенно чрезвычайно трудна. Темне менее, всем наблюдаемым нами больным диаг-ноз ГМ был поставлен в первые часы поступленияв клинику, и после кратковременной предопераци-онной подготовки (2�4 часа) оказана различная хи-рургическая помощь. Диагностика основывалась наданных анамнеза, клинической картины, фиброэзо-фагоскопии и рентгенологического обследования(обзорная рентгенография, исследование пищеводас водорастворимым контрастным веществом) вдвух проекциях. При повреждении пищевода нельзяиспользовать бариевую взвесь, а рентгенологичес-кое исследование с водорастворимым контрастнымвеществом не всегда точно отражает размеры, ха-рактер и локализацию повреждения пищевода. По-этому проведение фиброэзофагоскопии мы считаемочень важным моментом в диагностике поврежде-ний пищевода.

В последние годы методом выбора при обсле-довании больных с заболеваниями средостения сталаРКТ, которая позволяет выделить не только 3 ос-новные формы воспаления клетчатки средостения(инфильтрат, флегмону, абсцесс), но и дает возмож-ность определить точную локализацию, распрост-раненность и объем патологических изменений всредостении [5]. У одного нашего больного, 3 лет,поступившего в клинику с диагнозом респиратор-ного аллергоза, по данным РКТ, обнаружено ино-родное тело в средостении на границе СV11 � Th11,кзади от трахеи и интимно прилегавшее к переднейстенке пищевода с выраженными признаками ме-диастинита.

Хирургическая тактика определялась в зави-симости от причины, вызвавшей медиастинит иуровня распространения гнойно-воспалительного

процесса. В литературе описаны различные хирурги-ческие методы и подходы в лечении ГМ у взрослыхбольных. Мы же в своей практике у детей старалисьиспользовать методы, наиболее щадящие, легко вы-полнимые и обеспечивающие хорошее дренирова-ние клетчатки средостения. При разрыве грудногоотдела пищевода, даже при наличии эмпиемы плевры,нами выполнялась торакотомия (справа при повреж-дении пищевода в средней части и слева � в ниж-ней части), при которой производилось широкоевскрытие заднего средостения при диффузном ме-диастините и ушивание раны пищевода двухрядны-ми швами с укреплением швов медиастинальнойплеврой или пластиной тахокомба.

Санация средостения и плевральной полостиосуществлялась антисептиками (диоксидином, хлор-гексидином и др.) с последующим подведением всредостение с множественными отверстиями широ-кого дренажа, через который вводился тонкий дренажна 0,5�1,0 см выше основного. В послеоперацион-ном периоде через него проводилось проточно-ас-пирационное промывание средостения антисептика-ми, ферментами с их экспозицией на 15�20 минут ипромыванием после этого гемодезом, метрогилом.Отдельно производилось дренирование плевральнойполости до полного расправления легкого и ликви-дации эмпиемы плевры.

Мы не разделяем точку зрения некоторых авто-ров [5, 12 и др.], которые являются принципиальнымипротивниками чресплеврального доступа при ГМ,что ушивание дефекта пищевода в условиях ГМ иэмпиемы плевры не только неэффективно, но и опаснои обречено на неудачу почти в 100% случаев [13].

В тех случаях, когда в результате ранения пи-щевода возникает эмпиема плевры, мы считаем воз-можным проводить чресплевральный доступ дляушивания повреждения пищевода. При этом адек-ватно санировалась и дренировалась плевральнаяполость, что позволяло в дальнейшем проводить ееоблучение ГНЛ с целью активации репаративныхпроцессов в плевре.

Лечение поздних повреждений пищевода толь-ко дренированием гнойной полости дает хорошийрезультат при ранении его верхних отделов, но ле-тальность увеличивается в 2 раза при повреждениигрудного отдела пищевода [8]. Несостоятельностьшвов пищевода, по их данным, отмечена в 72%, номы полностью согласны с ними и другими автора-ми, считающими, что даже временная изоляция пи-щевода от гнойного очага при его ушивании, по-зволяет санировать гнойную полость и улучшитьрезультаты лечения.

При лечении вторичного медиастинита у ре-бенка 1 г. 2 мес. вследствие глубокой флегмоны шеи

21


нами произведено широкое вскрытие и дренирова-ние всех гнойных очагов на шее, коллярная медиа-стинотомия и дренирование переднего средостения.

С травматическим медиастинитом при повреж-дении верхних отделов пищевода у 6 больных пер-воначально также выполнялась шейная медиастино-томия с удалением инородных тел (монет, осколковстекла) и дренированием клетчатки средостения.Однако, в связи с прогрессированием и распростра-нением гнойно-воспалительного процесса в заднеесредостение, у 3 детей была произведена торакото-мия, вскрытие и дренирование заднего средостения.У одного из них было удалено еще 1 инородное тело,не выявленное при коллярной медиастинотомии (ос-колок разорванного сифона, который располагалсяв плотном инфильтрате между ключицей и первымребром и упирался в подключичную вену).

Ребенку 3 месяцев с разрывом грушевидногосинуса и ложным ходом в заднем средостении додиафрагмы (после диагностической ЭФГС в дру-гом лечебном учреждении) помимо коллярной ме-диастинотомии через рану грушевидного синуса взаднее средостение введен дренаж, выведенный накожу шеи через отдельный разрез. В послеопераци-онном периоде через него осуществлялась санациязаднего средостения и периодически контролирова-лось состояние гнойной полости при рентгенологи-ческом исследовании с контрастным веществом; помере стихания гнойного процесса дренаж постепенноподтягивался и на 40 сутки был удален.

Из осложнений ГМ у наблюдаемых нами детейследует отметить токсический шок у 2 больных состановкой сердца у 1 из них и у него же кровотече-ние из аррозивных сосудов шеи, двустороннюю пнев-монию � у 3 и бактериально-грибковый сепсис � у 2.

Всем детям с ГМ проводили интенсивное ме-стное лечение, которое включало проточно-аспира-ционное промывание средостения (у 4 больных иплевральной полости) различными антисептиками,введение в средостение 3 раза в день 0,25% раство-ра диоксидина, метрогила, ферментов. Проводилитакже физиотерапевтическое лечение (УВЧ, внутри-полостная лазерная терапия средостения ГНЛ и об-лучение лазером глотки со стороны слизистой обо-лочки, ультрафиолетовое облучение ран шеи).

Очень важным моментом при лечении ГМ удетей является проведение антибактериальной и ком-плексной интенсивной терапии. При первичноммикробиологическом исследовании гнойного экс-судата чаще всего высевалась смешанная флора(грамположительная и грамотрицательная), в связис чем назначались антибиотики широкого спектрадействия (цефалоспорины III и IV поколения в сочета-нии с аминогликозидами и метрогилом). В последние

годы использовали антибиотики бета-лактамнойгруппы (тиенам, имипенем). В динамике леченияфлора менялась преимущественно на грамотрица-тельную (синегнойная палочка, клебсиелла, грибы),что приводило к необходимости использовать у детейтакие антибиотики, как ципрофлоксацин, роцефин,сульперазон, дифлюкан и др.

Инфузионная терапия осуществлялась под кон-тролем экспресс-биохимических анализов крови ибыла направлена на коррекцию и поддержание вод-но-электролитного равновесия. Переливались ра-створы электролитов, глюкозы, плазма, альбумин,аминокислоты, жировые эмульсии, по показаниям� кровь. Детоксикационная терапия проводиласьна фоне форсированного диуреза, а у 2 больныхиспользовался метод дискретного плазмафереза(по 2 сеанса).

Обязательным компонентом интенсивной тера-пии была заместительная иммунная терапия в первые5 дней госпитализации (иммуноглобулин внутримы-шечно, внутривенно или пентаглобин, гипериммуннаяплазма, кровь); в дальнейшем проводилась имму-ностимулирующая терапия в зависимости от выяв-ленных иммунных нарушений (тимоген, т-активин,лейкинферон, имунофан, чрескожное облучениекрови ИК-лазером и УФОК).

По показаниям у 3 детей в щадящих режимахпроводилась длительная ИВЛ (от 30 до 40 дней) спомощью аппарата «Bear» с 40% содержанием кисло-рода в дыхательной смеси с переводом в последую-щем на самостоятельное дыхание через трахеостому.

Энтеральное питание осуществляли почти увсех детей через назогастральный зонд с использо-ванием питательных смесей, соответствующих воз-расту ребенка. При повреждении грудного отделапищевода у 2 больных питание проводили черезналоженную двойную гастростому (1 зонд в желу-док для его разгрузки, а другой, более тонкий, � в12-перстную кишку для кормления). Перевод детейна питание через рот осуществлялось после полнойликвидации медиастинита и контрольного исследо-вания пищевода с контрастным веществом.

В группе детей с послеоперационным медиасти-нитом (6 новорожденных) проводилась практическита же терапия, а дренаж в заднем средостении, по-ставленный во время операции, сохранялся дополного закрытия свища пищевода.

Применение указанного комплекса интенсив-ной терапии способствовало улучшению состояниябольных, исчезновению гнойной интоксикации, нор-мализации температуры и формулы крови и выздо-ровлению всех детей с травматическим гнойныммедиастинитом. Из 15 детей с ГМ умерли 2 ново-рожденных с послеоперационным медистинитом


22

и исходно наиболее тяжелой сопутствующей патоло-гией. Патанатомическое вскрытие при этом показало,что проведенное интенсивное лечение полностьюликвидировало гнойный медиастинит, а причинойсмерти была аспирационная пневмония. Стационар-ное лечение составило от 21 до 64 дней, в среднем� 30,8 к/дней, летальность � 13,3%.

Выводы:1. Гнойный медиастинит у 53,3% наблюдаемых

нами детей развился вследствие травматическихповреждений пищевода инородными телами врезультате несчастных случаев и ятрогенныхповреждений при манипуляциях не в детскихэндоскопических кабинетах.

2. При эмпиеме плевры на почве поврежденияпищевода считаем целесообразным произво-дить торакотомию и укреплять швы на пи-щеводе лоскутом плевры или тахокомбом, чтоповышает их надежность.

3. Эзофагоскопическое пособие детям с подозрени-ем на повреждение пищевода должно проводить-ся только в специализированных отделениях.

ЛИТЕРАТУРА1. Альперович Б.И. Механические повреждения пищевода

/ Б.И. Альперович, М.М. Соловьев // Вестн. хир.�1985.�№7.�С. 74-76.

2. Баиров Г.А. Гнойная хирургия детей / Г.А. Баиров, Л.М. Ро-шаль.�Л., 1991.�С. 144-149.

3. Бубеев А.В. Перфорационный медиастинит у детей с руб-цовым стенозом пищевода: Автореф. дис. � канд. мед. наук/ А.В. Бубеев.�М., 1990.�27 с.

4. Глубокая флегмона шеи, осложнившаяся гнойным медиас-тинитом и плевритом, у ребенка 4 месяцев / Е.С. Бочарни-ков, В.К. Федотов, А.В. Лысов и др. // Вестн. хир.�1980.�№4.�С. 125-126.

5. 20-летний опыт диагностики и лечения при различныхформах гнойного медиастинита / М.М. Абакумов,А.Н. Погодина, Т.Г. Бармина и др. // Хирургия.�2001.�№1.�С. 80-85.

6. Лабазанов М.М. Сочетанное ранение пищевода и трахеи,осложненное медиастинитом и массивным аррозивнымкровотечением / М.М. Лабазанов // Вестн. хир. им. Греко-ва.�1996.�№1.�С. 90.

7. Лечение медиастинита / Я.Г. Колкин, В.Н. Вечерко, А.П. Па-ниотов и др. // Хирургия.�1995.�№3.�С. 44-46.

8. Лечение острого гнойного медиастинита / П.П. Шипулин,В.А. Мартынюк, В.И. Байдан и др. // Хирургия.�2001.�№8.�С. 58-61.

9. Полещук В.В. Острый медиастинит у детей (клинико-экс-периментальное обоснование новых методов лечения):Автореф. дис. � канд. мед. наук / В.В. Полещук.�Омск,1997.�22 с.

10. Хиpуpгическая тактика пpи остpых диффузных медиасти-нитах у детей / Э.А. Степанов, Л.А. Ситко, Е.С. Бочаpникови др. // Детская хирургия.�2000.�№1.�С. 4-7.

11. Чиссов В.И. Повреждения и свищи пищевода: Автореф.дис. � д-ра мед. наук / В.И. Чиссов.�М., 1976.�28 с.

12. Gouge T. Experience with Grillo pleural wrap procedure in 18patients with perforation of the esophagus / T. Gouge, H. Depon,F. Spenser // Ann. Surg.�1989.�Vol.209.�P. 612-617.

13. Jones W.G. Esophageal perforation: a continuing challenge/ W.G. Jones, R.J. Ginskery // Ann. Thorac. Surg.�1992.�Vol.53,N3.�P. 534-541.

Российская научно-практическая конференция

«Новые медицинские технологиив оториноларингологии»

28�29 сентября 2004 годаМосква

М а т е р и а л ы к о н ф е р е н ц и и


24

УДК: 616.21(091)

ПЕРВОМУ В РОССИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМУ ОТДЕЛЕНИЮ � 130 ЛЕТ:ЭТАПЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫГ.А. Оноприенко, В.И. Шумский, Е.Е. Круглов, В.Г. ЗенгерМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Рис. 1. Николай Яковлевич Шкот. Рис. 2. Иван Васильевич Зиновьев. Рис. 3. Евгений Михайлович Степанов.

на Васильевича Зиновьева, доктор Евгений Михай-лович Степанов (Рис. 3), в 1883 г. произвел первуюв России трепанацию сосцевидного оторстка, а за-тем и радикальную операцию на височной кости.Учиться этим операциям приезжали врачи из дру-гих городов, и даже проф. Н.П. Симановский изСанкт-Петербурга, которого считают основополож-ником отечественной оториноларингологии, и в этомгоду отметили его 150-летие со дня рождения.

Близким другом Евгения Михайловича Степа-нова и Н.Я. Шкотта был Гавриил Николаевич Боев(Рис. 4), болгарин по национальности. Эти врачиорганизовали Московское общество оториноларин-гологов. Разносторонность научно-практическойдеятельности этих оториноларингологов проявля-лась, к примеру, первой напечатанной в России в1882 г. монографии И.В. Зиновьева «К вопросу о зло-вонном насморке (оzaena)», диссертаций Е.М. Степа-нова «Материалы к патологической анатомии и эти-ологии склеромы (неrba)» (1883), Каспара Ивано-вича Каспарьянца «К вопросу о развитии морфоло-гических элементов кортиева органа» (1896), а такжеработ Владимира Ивановича Соколова «К вопросуо местном обезболивании при операциях на попе-речной мозговой пазухе» и др.

Значительной место в развитии хирургическойоториноларингологии занимает Николай Александ-рович Шнейдер (Рис. 5), который в начале ХХ векаввел в практику бронхоэзофагоскопию, зондирова-

В 1874 г. на базе Старо-Екатерининской боль-ницы, которой к этому времени исполнилось 100 лет,и являющейся второй организованной в Москве,было открыто первое в России оториноларинголо-гическое отделение на 12 коек. Его основателемследует считать Николая Яковлевича Шкота (Рис. 1),воспитанного наиболее известными оториноларин-гологами Германии, Австрии, Швейцарии, главнымиз которых был Политцер.

Н.Я. Шкотт, начав в 1865 г. свою первую вМоскве оториноларингологическую практику, впер-вые произвел удаление папиллом из гортани. Вскорек нему примкнул бросивший офтальмологическуюпрактику Иван Васильевич Зиновьев (Рис. 2), кото-рый уже в 1882 г. опубликовал статью «Трахеото-мия как терапевтическое средство при поражениигортани», в которой провел анализ тех заболеваний(ларингит, туберкулез, сифилис, хондроперихондрит),которые привели к стенозам гортани.

Отличительной и главной особенностью деятель-ности первого оториноларингологического отделениястала повседневная практика, сочетающаяся с ее на-учной направленностью и педагогической работой.В этой больнице готовились научно-практическиекадры оториноларингологов России. Основой этогобыли прекрасные специалисты, вобравшие передо-вые методы диагностики и лечения в самых пре-стижных ЛОР-клиниках Европы, и внедрившие ихв своей повседневной практике. Так, преемник Ива-

25

Материалы конференции

ча Гордышевского, Георгия Эмильевича Нейбурга,Валентины Александровны Фельдман-Загорянской,Соломона Яковлевича Гольдмана, Ефима Николаеви-ча Мануйлова, Ваника Сааковича Погосова, БорисаМихайловича Шеврыгина и многих других.

Поражает разноплановость проводимых подруководством А.И. Фельдмана научных исследова-ний, проводимых в ЛОР-клинике и на кафедре. Кним следует отнести, в первую очередь, докторс-кую диссертацию А.А. Бекрицкого «Менингитыушного происхождения», докторскую диссертациюТ.И. Гордышевского (Рис. 7) на тему о петрозитах.Исследование о петрозитах выполнено на большом(для этого нечастого заболевания) материале и яв-ляется до настоящего времени уникальным, посколь-ку ни до, ни после защиты в 1946 г. в отечественнойлитературе подобных работ на эту тему не появля-лось. Им же разработаны новые методы леченияранений и посттравматических стенозов гортании пищевода, основанные на личном опыте работыв госпиталях во время Отечественной войны.

Докторская диссертация Г.Э. Нейбурга «Экс-периментально-клиническое исследование в патоге-незе фистульного симптома», защищенная в 1945 г.,до настоящего времени является одним из фундамен-тальных исследований в лабиринологии. Значитель-ный вклад в эту проблему внесла дочь А.И. Фельд-мана Валентина Александровна (Рис. 8), защитив в1937 г. кандидатскую диссертацию на тему «Вести-булярный аппарат у лиц балетного искусства», ма-териалом для которой послужили наблюдения надартистами балета Большого театра. Работая с вока-листами Большого театра В.А. Фельдман собралауникальный материал, обобщенный ею в докторскойдиссертации «Этиология и патогенез узелков и по-липов голосовых складок», защищенную в 1949 г.

Рис. 6. Александр Исидорович Фельдман.

ние через лобно-носовой канал лобной пазухи, атакже подслизистую резекцию перегородки носа,верхней челюсти по Денкеру по поводу рака, о чемсообщал на заседаних Московского оториноларин-гологического общества в 1912 году. А в апреле1914 года молодой врач Давид Борисович Бяло сде-лал обстоятельный доклад «К вопросу о раннем рас-познавании и лечении рака гортани», который былопубликован в «Ежемесячнике ушных, носовых игорловых болезней» в 1915 году. Данная работа быланаиболее большой, выполненной в ЛОР-отделенииСтаро-Екатерининской больницы по вопросам ЛОР-онкологии к тому времени.

С 1910 г. в Старо-Екатерининской больнице на-чалась научная, врачебная и педагогическая деятель-ность Заслуженного деятеля науки, профессора Алек-сандра Исидоровича Фельдмана (1881�1960) (Рис.6). Он, окончивший медицинский факультет в Швей-царской Лозанне, прошел путь от врача интерна доруководителя ЛОР-клиники МОНИКИ и заведующегокафедрой оториноларингологии Центрального инсти-тута усовершенствования врачей. С его приходомЛОР-клиника с 40 расширилась до 100 коек и сталасамым большим стационаром в СССР. Заслуги это-го ученого велики. Им опубликовано более 120 на-учных работ, в том числе первый в СССР учебник подетской оториноларингологии (1934), неоднократнопереиздававшийся до 1957 г., и 4 монографии (Ото-генный сепсис, 1946 г.; Острое воспаление среднегоуха, 1948 г.; Мастоидит, 1949 г.; Болезни пищевода,1949 г.). Под руководством А.И. Фельдмана защи-щены 21 кандидатская и 6 докторских диссертаций.Им создана уникальная школа подготовки научныхи педагогических кадров. Среди его учеников сле-дует отметить Григория Семеновича Билинкиса,Аркадия Аркадьевича Бекрицкого, Товия Исакови-

Рис. 4. Гавриил Николаевич Боев. Рис. 5. Николай Александрович Шнейдер.


26

Рис. 7. Товий Исаакович Гордышевский. Рис. 9. Иван Яковлевич Сендульский.

А монография С.Я. Гольдмана «Отоневрологи-ческие симптомы и синдромы» (1951) стала настоль-ной для многих поколений врачей, не потерявшейзначения и до настоящего времени.

Естественно, что все научные достиженияЛОР-клиники МОНИКИ (данную аббревиатуру уч-реждение получило в феврале 1943 г.), были основа-ны на повседневной практике, в которой приоритетпо ряду позиций неоспорим. С 1934 г. стали осуще-ствляться эндауральные операции по Тиссу и Геерма-ну, с 1932 г. эндоназальные гайморотомии, с 1933 г. �эндоназальные трепанации лобной пазухи, а такжеоперации по поводу мукоцеле околоносовых пазух.Дальнейшие работы в этом разделе ринологии, вчастности, удалении ангиофибром носоглотки, вы-полнялись И.Т. Батюниным, который доказал пре-имущество трансназального доступа к носоглоткес мобилизацией перегородки и резекцией свобод-ного края сошника.

В конце 1952 г. проф. А.И. Фельдман вместе сгруппой других видных деятелей медицины, работав-ших по совместительству в системе Кремлевскогоздравоохранения, был обвинен в заговоре противжизни Сталина, других членов Политбюро. Он быларестован и освобожден лишь после смерти Стали-на. За время его отсутствия место руководителяЛОР-клиники было занято Заслуженным деятелемнауки, профессором Иваном Яковлевичем Сендуль-ским (1881�1969) (Рис. 9). С его приходом деятель-ность ЛОР-отделения приобрела новую онкологичес-кую направленность. Им введены операции резекцииверхней челюсти, эктомии гортани в сочетании содно- и двусторонними операциями типа Крайля,резекции гортаноглотки и шейного отдела пищевода,различные модификации резекции гортани, а такжепластические восстановительные операции после

онкологических операций. Он широко оперировалгломусные опухоли височной кости, шеи.

А.И. Фельдман после освобождения из тюрь-мы был назначен заведующим кафедры болезнейуха, горла и носа ЦИУ врачей, кем оставался доконца своей жизни в 1960 г. Несмотря на «двоевлас-тие» ЛОР-отделение МОНИКИ традиционно остава-лось областным центром по оказанию высококвали-фицированной неотложной и плановой ЛОР-помощи.

Вместе с тем, громадный опыт И.Я. Сендульс-кого, как известнейшего ЛОР-онколога, привел ктому, что отделение постепенно стало ведущей ЛОР-онкологической инстанцией страны (М.А. Шустер ссоавт., 1990). Одним из наиболее успешных ЛОР-онкологов стали Михаил Иванович Светлаков (Рис.10) и Тамара Алексеевна Рогачикова. МонографияМ.И. Светлакова (1907�1965) «Раковые опухолигортани» (1964) до настоящего времени являетсяодной из немногих, сохранивших свою актуальность.Аналогичное значение имеет и докторская диссер-тация Т.А. Рогачиковой «Раковые опухоли голосо-вой связки» (1966), ратующей за необходимостькомбинированного лечения во всех случаях распро-страненного поражения.

С 1966 г. ЛОР-клинику возглавил АлександрВикторович Фотин (Рис. 11), участник Великой Оте-чественной войны, ученик академика Бориса Сер-геевича Преображенского. Тематика его научныхисследований (более 120 научных работ) охватыва-ла все основные разделы оториноларингологии. Подего руководством было защищено 7 докторскихи 11 кандидатских диссертаций. После ухода на пен-сию в 1981 г. профессора А.В. Фотина, ЛОР-кли-нику возглавил Марк Аронович Шустер (1929�1990)(Рис. 12), который еще в 1960 г. защитил кандидатскуюдиссертацию на тему: «К вопросу о хирургическом

Рис. 8. Валентина АлександровнаФельдман-Загорянская.

27


лечении отогенных параличей лицевого нерва», ко-торая являлась как бы продолжением монографииИ.Я. Сендульского «Хирургическая анатомия лице-вого нерва», опубликованной еще в 1926 г. и пере-веденной на немецкий язык. Дальнейшее развитиеданного направления позволило М.А. Шустеру за-щитить в 1969 г. докторскую диссертацию на тему:«Материалы к диагностике и хирургическому лече-нию периферических параличей лицевого нерва»,на основе которой, в соавторстве со своим научнымконсультантом проф. В.О. Калиной, была в 1970 г.опубликована книга «Периферические параличилицевого нерва», являющуюся до настоящего вре-мени единственной отечественной монографией наданную тему. Им организован первый в г. Москвемузей оториноларингологии МОНИКИ.

С 1946 г. стала обучаться в ординатуре по ото-риноларингологии Нина Викторовна Зберовская,прошедшая большой и сложный путь от лаборанткикафедры военной оториноларингологии до старше-го научного сотрудника, доктора медицинских наук,одним из известнейших в СССР специалистов послухоулучшающим операциям (тимпанопластике),по результатам которой была опубликована соответ-ствующая монография, которая и до настоящеговремени является настольной у кофохирургов.

С 1961 г. в ЛОР отделении МОНИКИ местомладшего научного сотрудника занял кандидат ме-дицинских наук Федор Иванович Чумаков (1919�2003) (Рис. 13), который в 1974 г. защитил доктор-скую диссертацию на тему: «Доброкачественныеопухоли гортани». С его приходом в ЛОР-отделе-нии стали выполняться поднаркозные и диагности-ческие оптические бронхоскопии и эзофагоскопии.

В период 1971�80 гг. в ЛОР-отделении МОНИКИпоявилось несколько новых сотрудников, в частно-

сти Элеонора Александровна Сальникова и Вален-тина Васильевна Осинягова, которая до настоящеговремени работает ординатором в отделении длявзрослых, успешно занимаясь слухоулучшающимиоперациями.

В этот период под руководством М.А. Шусте-ра были внедрены криохирургия, а также прямаямикроларингоскопия и микрохирургия с использо-ванием интубационного, инсуффляционного, а по-зднее и инжекционного наркоза. Этому способство-вало приобретение 2-х микроскопов фирмы «Оптон»ФРГ с теле-, фото- и киноприставками, аппаратурыдля ультразвуковой хирургии, лазерной терапиии хирургии, наборов О. Клейнзассера (фирмыК. Шторц, ФРГ). С помощью сотрудников институтаФизических проблем и физики твердого тела АНСССР был создан набор аппаратов для криохирур-гии у больных с различными оториноларингологи-ческими заболеваниями. Такое же творческое со-трудничество с радиотехническими институтами АНСССР привело к созданию комплекта инструмен-тов для лечения с помощью облучения гелий-нео-новым лазером при различных патологиях: гнойныхи негнойных заболеваний уха, химических ожогахглотки и пищевода, вазомоторного ринита, гангли-оневритов крылонебного узла и др.

С 1982 г. на должность старшего научногосотрудника после ухода Н.В. Зберовской был при-глашен кандидат медицинских наук А.Н. Чканников,который к тому времени накопил значительный прак-тический и научный опыт: работал несколько лет ото-риноларингологом в Якутской АССР, окончил аспи-рантуру при клинике болезней уха, горла и носа 2ММИ, успешно работал в Московском НИИ уха,горла и носа. Сразу же после вступления в должностьон возглавил работу по микрохирургии уха, активно

Рис. 11. Александр Викторович Фотин. Рис. 12.Марк Аронович Шустер.Рис. 10.Михаил Иванович Светлаков.


28

включился в обеспечение неотложной оториноларин-гологической помощи. С приходом А.Н. Чканниковазначительно активизировалась научная, практичес-кая, педагогическая и областная работа клиники подиагностике и методам лечения больных с заболе-ваниями органа слуха и вестибулярного аппарата. Сего помощью были организованы два областныхцентра по микрохирургии уха и лечению острыхкохлеарных невритов на базах в Королеве и Дзер-жинской ЦГБ. Подготовив 5 специалистов по слу-хоулучшающей микрохирургии уха, он организовалслухопротезную помощь в МОНИКИ посредствомразвертывания двух кабинетов слухопротезирования� филиал завода слуховых аппаратов фирмы Исток,и при этом заводе � школу подготовки кадров дляслухопротезирования. А.Н. Чканников внедрил впрактику МОНИКИ ряд современных методов слу-хосохраняющей и слухоулучшающей хирургиии методов консервативного лечения, включая:� эндоауральные операции,� консервативно-радикальную и раздельную атти-коантротомии,

� методы стапедопластики аутохрящом, инверсиии интерпозиции стремени,

� метод магнитной фиксации искусственных ба-рабанных перепонок,

� метод консервативного лечения острого кохле-арного неврита,

� с помощью В.И. Самбулова метод оригинально-го дренирования барабанной полости и введениялекарственных веществ с использованием внут-ривенного катетера.

Последней работой М.А. Шустера в соавторствес А.Н. Чканниковым была статья об одномоментнойдекомпрессии лицевого нерва с тимпанопластикойэндоауральным подходом при переломах основаниячерепа.

В издательстве «Медицина» в 1989 г. вышламонография М.А. Шустера, В.О. Калины и Ф.И. Чу-макова «Неотложная помощь в оториноларинголо-гии», а также «Цитологическая диагностика забо-леваний ЛОРорганов (атлас)», одним из авторовкоторой являлся Ф.И. Чумаков. В течение всего су-ществования ЛОР-клиники МОНИКИ одним из ос-новных направлений ее деятельности была подго-товка высококвалифицированных специалистов.Немало из них впоследствии занимали должностизаведующих кафедрами. К ним следует отнести про-фессора Ваника Сааковича Погосова, Бориса Василь-евича Шеврыгина, Ефима Николаевича Мануйлова,докторов медицинских наук И.Я. Яковлеву, А.В. Ле-бедева, Т.Т. Ибрагимова, И.Г. Триантафилиди,Б.А. Элькуна, Л.И. Цукерберга, Е.А. Парамонову,Л.А. Коржинского, Н.И. Куранова, В.М. Ширшова,Н.Л. Вознесенского, С.А. Агееву, М.Х. Тимергалиеваи многих других.

В 1991 г. ЛОР-клинику и курс оториноларин-гологии при ФУВ МОНИКИ занял доктор медицин-ских наук, профессор В.Г. Зенгер, защитивший док-торскую диссертацию на тему: «Восстановительнаяхирургия гортани, глотки и шейного отдела трахеии пищевода», на основе которой им в соавторстве сА.Н. Наседкиным опубликована монография «Повреж-дения гортани и трахеи» (1991). В последующие годыв ЛОР-клинике МОНИКИ были внедрены новыеметоды диагностики с использованием кристалло-графии биологических жидкостей, деморфизмаушной серы, а также анализаторов голосовой фун-кции. С помощью сотрудников академических ин-ститутов были разработаны и внедрены новые оте-чественные хирургические лазеры, радиочастотные,ультразвуковые и плазменные аппараты, позволившиеупростить некоторые вмешательства на ЛОРорганах.

За это время было получено 26 авторских сви-детельств, патентов на изобретения и полезную модель.Было защищено 6 докторских диссертаций: А.Н. На-седкин, З.М. Ашуров, В.А. Горбунов, В.М. Эзрохин,С.В. Сергеев, В.И. Самбулов, а также 14 кандидатских:З.М. Ашуров, В.И. Самбулов, Е.Е. Коломенский,Е.А. Львова,, С.В. Сынебогов, , О.В. Дерюгина,В.В. Вожагов, С.А. Кокорева, А.Г. Руин, Ж.А. Юсова,Е.В. Свешникова, А.А. Ворожцов, Е.В. Осипенко,Н. Мхаймар.

Опубликованы монографии: А.Н. Наседкин,В.Г. Зенгер «Лазеры в оториноларингологии»,А.Ф. Черноусов, В.А. Андрианов, В.Г. Зенгер,

Рис. 13.Федор Иванович Чумаков.

29


М.Е. Воронов «Пластика пищевода толстой киш-кой», «Гольмиевый лазер» под ред. С.В. Грачева, атакже глава в сб. «Низкоинтенсивная лазерная тера-пия», «Респираторный папилломатоз гортани у де-тей» в соавторстве с доктором медицинских наукЗ.М. Ашуровым. Кроме этого, на основе кандидат-ской диссертации О.В. Дерюгиной опубликована еемонография в соавторстве с Ф.И. Чумаковым «Ор-битальные и внутричерепные осложнения воспали-тельных заболеваний носа и околоносовых пазух увзрослых и детей», а в 2004 году ими опубликованамонография «ЛОРорганы и туберкулез».

Разработаны и внедрены в практику:� новые способы хирургического лечения болезниМеньера с помощью гольмиевого лазера, чре-зантральный подход к дренированию и декомп-ресии эндолимфатического мешка,

� метод эндотимпанального удаления гломусныхопухолей с применением лазерной деструкции,

� метод лазерной мукозэктомии при вялотекущеммукозите, разработаны новые трахеальные каню-ли, дренажные трубки, тампоны для остановкиносового кровотечения,

� способы лечения гнойных фронтитов с учетомвозрастных особенностей лицевого скелета.Начаты работы в новейшем направлении кли-

нической онкологии � фотодинамической терапии(ФДТ). Выполнена и готовится к защите кандидатс-кая диссертация А.И. Слоевой по данному разделу.Разработан и запатентован новый метод лечения хро-нического гнойного гайморита с использованиемФДТ. Применение экзогенного оксида азота впервыев России явилось началом широких исследованийв лечении различных заболеваний в оториноларин-гологии. Многие исследования, проводимые в ЛОР-клинике МОНИКИ, обязательно осуществляются спривлечением сотрудников других клиник и лабо-раторий, достаточно хорошо оснащенных современ-ной техникой. Так, совместно с отделением анесте-зиологии и патофизиологии, впервые в российскойоториноларингологии был применен созданный вМОНИКИ аппарат «Бриз-3» и с его помощью чрез-катетерная искусственная вентиляция легких, нашед-шая широкое применение в эндоларингеальной мик-рохирургии, а также при удалении инородных телтрахеи и бронхов. «Ларингеальная маска», а такжеряд новых анестетиков с использованием фиброб-ронхоскопов помогают в извлечении инородных телиз мелких бронхов. Совместно с отделом киберне-тики МОНИКИ разработаны скрининговые програм-мы раннего обнаружения больных с раком гортани;с отделением физиотерапии разработан метод ульт-рафонофореза с мазью контрактубекс и рядом фер-ментов в лечении больных с рубцовыми стенозами

гортани. Сотрудниками ЛОР-отделения совместнос отделением детской реанимации получен патент наспособ лечения острых ларинготрахеобронхитов спомощью оксида азота, исключающий проведениетрахеостомии этим детям.

Заслуживает внимания новая теория патогене-за субъективного шума в ушах на основе теориистроения информационных систем, предложеннаяпроф. А.Н. Чканниковым.

В настоящее время по отиатрической тематикепродолжаются исследования, включающие кристал-лографию перилимфы три отосклерозе, применениюновых физических методов, включая радиохирур-гию, фотодинамику и использование плазона.

В настоящее время в отделении и на курсеработают 2 профессора, 2 доктора и 6 кандидатовмедицинских наук. Выполняются 3 докторских дис-сертации (одна принята к защите) и 7 кандидатских(2 приняты к защите) диссертаций. Резерв в подготов-ке имеется. На ФУВе регулярно проводятся циклы сразличной тематикой, подготовлено при первичнойспециализации за 5 лет 431 курсант, проходят пере-аттестацию до 35 врачей ежегодно.

В Московской области из 450 оторинола-рингологов более 120 имеют высшую врачебнуюкатегорию.

За прошедшие 3 года выпущено 24 пособиядля врачей, опубликовано более 235 работ в цент-ральной печати, в материалах съездов, конференций,симпозиумов, включая и международные.

Потенциал ЛОР-клиники МОНИКИ далеко неисчерпан. Есть возможность развития клиники, ко-торая в настоящее время имеет 2 операционных мик-роскопа, 3 фибробронхоскопа, 3 ультразвуковыххирургических аппарата, 3 радиочатотных хирурги-ческих установки, 3 хирургических лазера, микро-дебридер, плазон, микрохирургические инструмен-ты для операций на ухе, носе и гортани и другуютехнику. В тесном сотрудничестве с сектором но-вых технологий в оториноларингологии НИЦ ММАим. И.М. Сеченова, базирующегося на базе ЛОР-отделения МОНИКИ под руководства доктора мед.наук А.Н. Наседкина, выполняются исследования посовершенствованию традиционных и разработкеоригинальных методов лечения больных с заболе-ваниями ЛОРорганов.

ЛОР-клиника МОНИКИ, занимая одно из ве-дущих мест среди оториноларингологических уч-реждений России, имеет огромные перспективыв научно-практической деятельности.

ЛИТЕРАТУРА1. Шустер М.А. К истории оториноларингологического отде-

ления МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского / М.А. Шустер,Ф.И. Чумаков, М.В. Фенелонова.�Лекции.�М., 1990.�44 с.


30

цвет

росал-медикал

31


УДК 616.215-007.23-053.1-089

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ АТРЕЗИИ ХОАН У ДЕТЕЙЗ.М. Ашуров, Е.В. Мельникова, С.В. Сынебогов, В.М. Исаев, Ф.А. Алышов, В.В. ШевцовМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Врожденная атрезия хоан � патология, с кото-рой педиатр встречается уже в родильном доме. Вструктуре дыхательных расстройств у новорожден-ных и детей грудного возраста она составляет око-ло 8%, а в целом, среди других причин затрудненийносового дыхания, соответственно около 18,7%.

Асфиксия и смерть новорожденных во многихслучаях вызывается нераспознанной двустороннейатрезией хоан, так как полное выключение носовогодыхания может стать угрожающим для жизни ново-рожденного. Невозможность дышать ртом во времякормления приводит к приступам асфиксии, временноисчезающей при крике ребенка, когда он открывает рот.

Даже вовремя не диагностированные односто-ронние или частичные атрезии хоан приводят к раз-витию рецидивирующих и хронических гнойных за-болеваний ЛОРорганов и бронхолегочной системы.Длительное нарушение носового дыхания сопровож-дается нарушением речевого развития, возникаютсочетанные деформации лицевого скелета, пораже-ние звукопроводящей системы среднего уха [1, 2].

Этиология и патогенез хоанальных атрезий донастоящего времени остаются невыясненными.Можно отметить чрезвычайное многообразие фак-торов, способных привести к возникновению ано-малий и врожденных уродств.

Диагностировать атрезию хоан можно путемзондирования, если зонд, введенный в нос, не про-ходит в носоглотку, а также вливанием в поражен-ную половину носа жидкости, которая вытекает об-ратно. Значительную помощь оказывает задняя ри-носкопия и назофарингоскопия. У взрослых или удетей старшего возраста возможна пальпация носог-лотки [5]. В настоящее время благодаря развитию со-временных методов диагностики используются ком-пьютерная томография и фиброрино- и эпифарин-госкопия, позволяющие уточнить структуру ткани,ее положение и толщину, дать полную анатомичес-кую оценку полости носа, хоан и носоглотки, а так-же помогающие в выборе метода хирургическоголечения, контролирования и коррегирования ходаоперации [2].

Лечение врожденной атрезии хоан исключи-тельно хирургическое. В вопросе срока оператив-ного вмешательства нет единого мнения, а также несуществует единого метода оперативного вмешатель-ства по устранению хоанальной атрезии с гарантией

отсутствия рецидива [3, 4].Основным способом хирургического лечения

данной патологии является эндоназальная методикаудаления атрезии вместе с задним краем сошника.При одностороннем поражении используетсятрансептальный доступ. В случаях невозможностиприменения интраназального подхода (искривлениеносовой перегородки, узость полости носа) исполь-зуется транспалатинный метод хирургической кор-рекции. При этом получают более широкое поле зре-ния и лучший доступ к сошнику.

Показания к лечению врожденной атрезии хоан:� наличие и обнаружение врожденной атрезии хоану детей само по себе и является показанием к еелечению;

� наличие двусторонней полной атрезии хоан удетей выявляется в первые дни после рождения(ребенок не может сосать грудь матери, т.к. начина-ет задыхаться) и требует срочного хирургическоголечения независимо от возраста ребенка;

� устранение наличия односторонней или непол-ной врожденной атрезии хоан у детей при отсут-ствии нарушений со стороны их питания и гной-ных осложнений (рецидивирующие отиты илисинуиты) лучше всего производить в возрасте3�4 лет.Однако при появлении вышеуказанных ослож-

нений устранение атрезии хоан производится сразуже после санации гнойного осложнения.

Противопоказания к лечению врожденнойатрезии хоан: противопоказанием к лечению дву-сторонней полной врожденной атрезии хоан можносчитать лишь тяжелое состояние ребенка с выра-женными нарушениями функций систем организмав стадии декомпенсации. Противопоказаниями клечению односторонней или неполной атрезии хоанкроме вышеуказанного являются, следующие:� злокачественные опухоли любой локализации;� заболевания крови и органов кроветворения;� декомпенсированная стадия сахарного диабетасреднетяжелого и тяжелого течения;

� острые инфекционные заболевания и лихорадочныесостояния.Всем детям с диагностической целью произ-

ведено эндоскопическое исследование полости носаи носоглотки с помощью гибкого фиброскопасистемы «Olympus infant P 3» и ригидного ринос-


32

Рис. 1. Инструмент для устранения хоан.

Рис. 2. Устройство (стент) для формирования хоан.

копа фирмы «Karl Storz».Первым этапом метода является устранения

атрезии хоан. Все дети, наблюдающиеся в клинике,были оперированы эндоназальным способом подконтролем эндоскопической техники.

В ЛОР-клинике МОНИКИ разработан способи изготовлен инструмент для быстрого выполненияхирургического вмешательства с целью восстанов-ления просвета в доступной и легко выполняемойтехнике, дающей стойкий гарантированный конеч-ный результат для больных любого возраста (патентна изобретение №2157664).

Созданный инструмент для устранения атрезиихоан (Рис. 1) содержит полый цилиндр 1 с рукоят-кой 3 и протектор 2. Цилиндр 1 на одном конце име-ет зубчатую режущую кромку 4, на другом концеперпендикулярно продольной оси цилиндра, уста-новлена рукоятка 3.

Протектор 2 выполнен с возможностью раз-мещения в полом цилиндре и продольного переме-щения внутри него. Со стороны ручки 3 цилиндр 1имеет конусообразное расширение.

Способ устранения врожденной атрезии хоанс помощью инструмента осуществляли следующимобразом.

Под наркозом вводили в общий носовой ходцилиндр с протектором. Продвинув инструмент дозапирательной пластинки, изменяли угол положе-ния инструмента так, чтобы ось цилиндра была па-раллельна горизонтальной пластинке небной кости.Вынимали протектор. После этого одновременнопроизводили поступательное и вращательное движе-ние с переменным направлением вращения в сторо-ну запирательной пластинки. Контроль продвиженияинструмента осуществляли введенным в носоглот-ку фиброэндоскопом или пальцем. Сделав отвер-стие в пластинке, не вынимая цилиндра, щипцамидля удаления инородных тел из бронхов единымблоком захватывали иссеченные ткани и удалялиих из полости носа вместе с инструментом. Затемшейвером фирмы Karl Storz (модель №20711520 снабором фрез) производили сглаживание костныхкраев сформированной хоаны. Далее для формиро-вания и выравнивания слизистой оболочки носог-лоточного отверстия мы использовали ИАГ-гольми-евый лазер с длиной волны 2,09 мкм в контактномрежиме.

Предложенный способ и инструменты по срав-нению с известными имеют ряд преимуществ:� является достаточно доступным для выполненияи может применяться у детей до 1-го года,

� проведение операции в среднем составляет 3�5минут,

� создается отверстие с ровными краями, при этомокружающие ткани не страдают, поскольку нетсотрясающего воздействия, что способствуетбыстрому заживлению,

� наличие протектора позволяет ввести инструментв полость носа без травматизации слизистой обо-лочки,

� операция сопровождается меньшей кровопотерей,поскольку продолжительность вмешательствадостаточно мала и поверхность поврежденныхтканей минимальна.Сразу после устранения атрезии приступали ко

второму этапу операции, формированию хоан с вве-дением дилататоров. Под контролем зрения с помо-щью эндоскопов фирмы «Karl Storz» и «Olympusinfant P 3» в просвете сформированных хоан уста-навливали специальный (устройство) стент (патентна изобретение №2213585).

Устройство (Рис. 2) состоит из термопластической

33


трубки наружным диаметром 5 и внутренним 3 мм сисходной длиной 20 см. Перед установлением в хо-ану в центральной части срезается часть трубки дли-ной, в 3 раза превышающая диаметр трубки, остав-ляя высоту стенки равным 1/3 окружности. Затеммы изгибали в середине среза, а к концам трубки 1фиксировали проводник, с помощью которого уст-ройство вводили через рот в просвет хоан до каса-ния сошника. На выведенные из носа концы надева-ли кольца фиксаторы 2 и проводили до преддверияноса, после чего свободные концы устройства 3 об-резали отступя на 1�1,5 мм от фиксирующих колец.

Кольца � фиксаторы длиной 5 мм представляютсобой отрезок силиконовой трубки с внутреннимдиаметром на 0,5 мм меньше наружного диаметраустройства.

Такая конструкция позволяет:� прочно фиксировать устройство в заданном по-ложении,

� косо срезанная стенка устройства и фиксация его вобласти сошника позволяет не нарушать функциюслуховых труб, избегать осложнения в виде ев-стахиита и среднего отита, а также образованиягрануляций на задней стенке носоглотки.Наблюдения за детьми указывают, что по мере

заживления раны в хоаностоме, а также при последу-ющих заболеваниях острыми ринитами, синуситами,фарингитами, весьма вероятными у детей, особен-но младшего возраста, возможно рестенозирование.Поэтому после формирования хоаностомы целесо-образно вводить термопластический протектор.

ИАГ-гольмиевый лазер с волоконной транс-ляцией энергии оказался также идеальным инстру-ментом для ухода за хоаностомой в ходе выздоров-ления. Периодический эндоскопический контроль засостоянием хоаностомы во время замены стентапозволяет вовремя и бескровно, с минимальнойтравмой устранить грануляции в полости носа и хоане.

Стент в просвете хоан оставляется на 40�45дней. С 3-го дня установления стента, послеуменьшения реактивных явлений в области хоан, дляускорения репаративных процессов проводитсяежедневный туалет.

После достижения 40�45 дневного возрастаосуществлялась смена стента на больший размер.Размер трубки составлял соответственно 5,5 ммнаружный диаметр и 3,5 мм внутренний диаметр,длина оставалась 20 см. Стент извлекался по исте-чении 3�3,5 месяцев, под контролем оптики, при

окончательном формировании просвета хоан.Эффективность использования метода.

В ЛОР-клинике МОНИКИ за период с 1991 по 2003 г.на лечении находилось 24 ребенка с врожденнойатрезией хоан. В возрасте до 1 года было 16 детей,до 3 лет � 3 детей, от 3 до 8 лет � 2, от 8 до 15 лет �3. Двусторонняя атрезия выявилась у 16 человек,односторонняя � в 8 наблюдениях. Полных атрезийбыло 20, неполных � 4. Девочек с атрезией хоанбыло 15, мальчиков � 9. Среди детей до 1 года бо-лее 80% составляли дети с врожденной сопутству-ющей патологией (энцефалопатия, врожденный си-филис, врожденные пороки сердца, пневмопатия,нефропатия, сепсис). Двое детей уже были опери-рованы ранее, один по поводу сочетанного врож-денного порока сердца, другой по поводу врожден-ного трахеопищеводного свища. Рецидив атрезиивозник у 2 детей, оперированных в нашем отделе-нии. Двое детей умерли в течение полугода от мо-мента операции от сопутствующей патологии.

Эндоназальный способ хирургического лече-ния под контролем эндоскопов, с применением пред-ложенного нами способа устранения атрезии хоан иинструментов для его осуществления, по нашемумнению, является наиболее оптимальным в детскомвозрасте. Устройство (стент) для предотвращениярубцового заращения восстановленного просветахоан и для формирования их у новорожденных придвусторонней их атрезии не вызывает осложнений.Оптимальный срок ношения устройства составляетот 3 до 6 месяцев.

Данная методика лечения детей с врожденнойатрезией хоан позволяет уменьшить количество ре-цидивов, что в свою очередь способствует правиль-ному речевому развитию ребенка, формированиюего интеллекта и личности в целом.

ЛИТЕРАТУРА1. Дашкевич Ю.М. О восстановлении носового дыхания у

больных с атрезией хоан / Ю.М. Дашкевич // Научные трудыОмского мединститута.�1970.�С. 117-118.

2. Дериглазов М.А. Врожденная атрезия хоан / М.А. Деригла-зов, Н.И. Ушакова // Материалы 16 съезда отоларингологовРФ: Тез. докл.�СПб.: РИА-АМИ, 2001.�С. 555.

3. Зберовская Н.В. К хирургической тактике при атрезии хоан/ Н.В. Зберовская, В.В. Осинягова // Вестн. оторинолар.�1982.�№4.�С. 63-66.

4. Козлов М.Я. Хирургическое лечение детей с врожденнойатрезией хоан / М.Я. Козлов // Журн. ушн., нос. и горл.бол.�1981.�№4.�С. 3-4.

5. Лихачев А.Г. Руководство по оториноларингологии / А.Г. Ли-хачев.�М.: Медицина, 1963.�Т.3.�С. 11-16.


34

А В С DРис. 2. А � показан средний эндоназальный разрез. В � выделен наружно-верхний участок латерального отдела крыльного

хряща. С � показано начало резекции наружно-верхнего участка латерального отдела крыльного хряща. D � показаназначительная часть наружно-верхнего участка латерального отдела крыльного хряща, которая подлежит резекции.

Рис. 1. А � схематично показана хрящевая часть перегородки носа и ее передне-нижний отдел. В � показан эндоназальныйразрез позади медиальных отделов крыльных хрящей и показан передне-нижний отдел хрящевой части перегородки.С � схематично показан слизисто-хрящевой сегмент, который подлежит иссечению.

А СВ

врожденные деформации комбинированного харак-тера и около 10% на монодеформации, т.е. когда де-формирована одна из структур концевого отделаноса.

В основном, что касается деформаций конце-вого отдела носа врожденного характера, они явля-ются комбинированными, особенно при выполне-нии хирургических вмешательств. Если при осмот-ре пациента мы и различаем в основном три видадеформаций: широкий, удлиненный и выстоящийконцевой отдел носа, то при выполнении операциидовольно часто приходится вмешиваться на несколь-ких, тесно связанных между собой структурах кон-цевого отдела носа. Это лишний раз говорит о том,что деформации концевого отдела носа являютсякомбинированными.

Кроме того, оперируя опорные структуры кон-цевого отдела носа, мы обязательно должны иметь

УДК: 616.211-089.844-06

КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ КОНЦЕВОГО ОТДЕЛА НОСАВРОЖДЕННОГО ХАРАКТЕРАД.С. Безденежных, В.М. ЭзрохинМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Вопросам коррекции деформаций концевого от-дела носа посвящен ряд работ отечественных и зару-бежных авторов [2, 4, 5, 9, 10]. Однако, нет четкости вформулировании этих деформаций, ничего не сказаноо комбинированных деформациях концевого отдела носаврожденного характера. Одни авторы приводят толькомонодеформации, которых 3 вида: широкий, удлинен-ный и выстоящий [2, 4, 9, 10], другие при описаниидеформаций указывают, что комбинированные дефор-мации концевого отдела носа врожденного характераесть, но четко их не выделяют [1, 3, 7, 8, 11]. В ходеработы было замечено, что многие деформации кон-цевого отдела носа врожденного характера являютсякомбинированными. Исходя из нашего опыта, если вседеформации концевого отдела носа врожденногохарактера взять за 100%, то 90% приходится на

35


А В С D Е

А В С DРис. 5. A � пациентка Ч-я (ист.бол. №4731) в фас до операции. Нос деформирован за счет расширения концевого отдела. В �

та же пациентка в профиль до операции. Нос деформирован за счет выстояния концевого отдела и некоторогозападения хрящевого отдела спинки. С � та же пациентка в фас после операции. Концевой отдел носа стал уже. D �та же пациентка в профиль после операции. Выстояние концевого отдела носа снижено, западение хрящевого отделаспинки устранено.

Рис. 3. А � пациентка Н-на ист. бол. №21897 в фас до операции. Нос деформирован за счет некоторого искривления влевоспинки, костно-хрящевой горбины, удлинения и расширения концевого отдела. В � та же пациентка в профиль дооперации. Нос увеличен за счет костно-хрящевой горбины и удлинения концевого отдела носа. С � та же пациентка вфас после операции. Искривление носа устранено, он стал короче и несколько уже, хотя еще просматривается отеч-ность тканей. D � та же пациентка в профиль после операции. Нос стал короче и без горбины.

Рис. 4. А � выделен латеральный отдел крыльного хряща. В � показана резекция наружно-верхнего участка латеральногоотдела крыльного хряща. С � показано начало резекции перехода медиального отдела крыльного хряща в латеральный.D � показано продолжение резекции перехода медиального отдела крыльного хряща в латеральный. Е � переходмедиального хряща в латеральный резецирован.

А В С D

в виду и кожу концевого отдела носа, знать ее стро-ение и особенности. Тонкая кожа хорошо сокраща-ется и после коррекции опорных структур носа за-нимает то положение, которое придано опорнымструктурам. Толстая кожа плохо сокращается и этотоже надо иметь в виду при коррекции опорныхструктур носа. В тех случаях, когда толстая кожавообще не сокращается после коррекции опорныхструктур, ее избытки надо иссекать, используя ес-

тественные складки. Часто это основание крыльевноса, основание колумеллы [6].

Наиболее частым видом комбинированной де-формации концевого отдела носа является удлинениеего с расширением. При таком виде деформации,если она связана с удлинением передне-нижнегоотдела хрящевой части перегородки и расширени-ем латеральных отделов крыльных хрящей, корри-гируют эти два отдела. Выделяют и резецируют на


36

А В С

D Е FРис. 6. А � показана схема выделения наружно-верхнего участка латерального отдела крыльного хряща. В � показана полная

резекция наружно-верхнего участка латерального отдела крыльного хряща. С, D � в проекции сверху показаны иссечен-ные наружно-верхние участки латеральных отделов крыльных хрящей, которые заштрихованы и показаны насечки вобласти наружно-нижних участков латеральных отделов крыльных хрящей. Е � схематично показаны наружно-ниж-ние участки латеральных отделов крыльных хрящей, которые расширяют концевой отдел. F � концевой отдел носа,который стал уже после проведения насечек.

А В С DРис. 7. А � Пациентка С-ва, ист. бол. № 278 в фас до операции. Нос деформирован за счет: некоторого искривления спинки

влево, костно-хрящевой горбины, расширения концевого отдела носа. В � Та же пациентка в профиль до операции. Носдеформирован за счет: костно-хрящевой горбины, расширения и выстояния концевого отдела носа. С � Та же паци-ентка в фас после операции. Спинка носа стала ровнее, концевой отдел носа стал уже, хотя еще сохраняется после-операционная отечность тканей. D � Та же пациентка в профиль после операции. Удалена костно-хрящевая горбина,концевой отдел носа стал менее выстоящим.

предполагаемое укорочение сегмент из передне-ниж-него отдела хрящевой части перегородки и одно-моментно выделяют и резецируют наружно-верхниеучастки латеральных отделов крыльных хрящей(Рис. 1, 2). На рисунке 3 фотографии пациентки,которая обратилась к нам с более сложной деформа-цией носа, но что касается концевого отдела, то кор-рекция его проведена по вышеуказанной методике.

Не менее частым видом комбинированной де-формации концевого отдела носа является дефор-мация, когда выстоящий концевой отдел носа соче-тается с расширением его и некоторым снижениемхрящевого отдела спинки. При таком виде дефор-

мации резецируют сегмент перехода медиальныхотделов крыльных хрящей в латеральные. С цельюсужения концевого отдела носа резецируют наруж-но-верхние участки латеральных отделов крыльныххрящей, а дефект спинки восполняют крыльнымиаутохрящами [7]. На рисунке 4 представлена схемаоперации. На рисунке 5 показаны фотографии паци-ентки, которая тоже обратилась к нам с более слож-ной деформацией носа, что касается концевого от-дела, коррекция проведена по вышеуказанной ме-тодике.

При широком концевом отделе носа, когдаимеется расширение всего латерального отдела

37


А В С D Е

F G H JРис. 8. А � показана схема в профиль большого носа с удлиненным, широким и выстоящим концевым отделом. Наружно-

верхние участки латеральных отделов крыльных хрящей заштрихованы. В � тот же нос в профиль. Сегмент передне-нижнего отдела хрящевой части перегородки заштрихован. С � тот же нос в профиль. Наружно-верхние участкилатеральных отделов крыльных хрящей резецированы, резецирован также хрящевой сегмент передне-нижнего отде-ла хрящевой части перегородки. Избытки кожи, которые часто группируются в области основания крыльев носа,заштрихованы. D � избытки кожи, которые появляются после коррекции опорных структур в области основаниякрыльев носа и кожного отдела перегородки, заштрихованы. Е � заштрихованные костно-хрящевая горбина и сег-мент кожи в области основания крыльев носа. F � раневые дефекты в области основания крыльев и кожного отделаперегородки после иссечения намеченных ранее кожных сегментов. G � сопоставление тканей нижней трети кожногоотдела перегородки после удаления избытков кожи и показан раневой дефект в области основания правого крыланоса. Н � схема носа, где все вышеперечисленные манипуляции проведены и нос стал меньше, короче и изящнее. J � швы,которые наложены в области основания крыльев носа и нижней трети кожного отдела перегородки.

Рис. 9. A � На фотографии показана пациентка Е-ва, ист . бол. № 12657 в фас до операции. Нос деформирован за счетрасширения скатов, спинки, костно-хрящевой горбины, расширения концевого отдела носа и удлинения его, провиса-ния кожного отдела перегородки. В � та же больная в профиль до операции. Нос деформирован за счет выстоянияспинки, пологой костно-хрящевой горбины и концевого отдела. С � та же больная в фас после операции. Спинка искаты носа стали ровнее, концевой отдел стал короче, хотя еще просматривается отечность тканей. Устраненопровисание кожного отдела перегородки. D � та же пациентка в профиль после операции. Спинка носа стала ниже,без горбины, концевой отдел стал короче и менее выстоящим.

А В С D


38

УДК: 616.284-003.2-092

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТАТ.В. Бурмистрова, Н.А. Дайхес, А.В. Анташев, М.А. МокроносоваГУ Научно-клинический Центр оториноларингологии МЗ РФ, Москва(Директор � проф. Н.А. Дайхес)

Экссудативный средний отит (ЭСО) являетсяодним из наиболее активно изучаемых заболеванийсреднего уха. В результате проводившихся иссле-дований определены основные причины развитияЭСО и выявлены группы факторов, влияющих наего возникновение [1, 2, 5, 10, 14]. Большинствоспециалистов считают, что основой для возникно-вения ЭСО является сочетание длительной тубарнойдисфункции и вялотекущего воспаления. Особоевнимание в опубликованных работах уделяется им-мунологическому и аллергологическому факторам[2, 4, 5, 11]. При этом основные сведения в литера-туре относятся к результатам обследования пациен-тов детского возраста [2, 4, 5, 10]. В работах, по-

священных изучению этих факторов у взрослых,единых тенденций изменения состояния иммуннойсистемы не определены и не отражены основныепричины возникновения иммунных нарушений. Дан-ные о влиянии аллергологического фактора разно-речивы, а большинство доказательств являются кос-венными [2, 4, 5, 8, 11, 13, 14, 17,]. Мы публикуемсобственные данные обследования взрослых паци-ентов с экссудативным средним отитом.

Цель исследования � Изучить причины воз-никновения экссудативного среднего отита, выявитьзакономерности в изменениях иммунологическихпоказателей, определить возможные причины вы-явленных изменений.

крыльного хряща, резецируют не только наружно-верхние участки латеральных отделов крыльныххрящей, но и сегменты из наружно-нижних участ-ков этих же отделов крыльных хрящей. В некото-рых случаях наружно-нижние участки латеральныхотделов крыльных хрящей ослабляют путем рас-сечек (Рис. 6). На рисунке 7 показаны фотогра-фии пациентки.

В нашей практике встречаются и более слож-ные деформации концевого отдела носа врожден-ного характера, когда комбинируются три, иногдачетыре вида деформаций концевого отдела носа.Так, при широком, удлиненном и высоком конце-вом отделе носа приходится:� выделять и резецировать наружно-верхние уча-стки латеральных отделов крыльных хрящей,

� резецировать хрящевой сегмент из передне-ниж-него отдела хрящевой части перегородки,

� выделять и резецировать хрящевые сегментыперехода медиальных отделов крыльных хрящейв латеральные.При наличии же толстой пористой кожи, кото-

рая не укладывается методом рассечек со стороныраневой поверхности, иссекают кожные сегменты вобласти основания крыльев носа и в области осно-вания колумеллы (Рис. 8). На рисунке 9 представ-лены фотографии пациентки.

Исходя из нашего опыта, большинство дефор-маций концевого отдела носа врожденного характе-ра являются комбинированными, и, следовательнотребуют подхода, как к более сложным деформациям.

Знание основных видов комбинированных де-формаций концевого отдела носа и методы опера-тивных вмешательств этих деформаций, позволяетоперировать и более сложные виды деформацийконцевого отдела носа врожденного характера.

ЛИТЕРАТУРА1. Ланцов А.А. Ретроградное выведение крыльных хрящей в

рану и его значение при коррекции кончика носа / А.А. Лан-цов, С.С. Оганесян // Рос. ринол.�1993.�Прилож.1.�С. 24-25.

2. Михельсон Н.М. Восстановительные операции в челюст-но-лицевой области / Н.М. Михельсон.�М.: Медгиз, 1962.�336 с.

3. Нолст Трените Г.Дж. Ринопластика: современные методы/ Г.Дж. Нолст Трените // Рос. ринол.�1996.�№1.�С. 17-25.

4. Фришберг И.А. Косметические операции на лице / И.А. Фриш-берг.�М.: Медицина, 1984.�206 с.

5. Эзрохин В.М. О классификации комбинированных дефор-маций носа / В.М. Эзрохин // Стоматология.�1996.�Т.75,№1.�С. 50-52.

6. Эзрохин В.М. Способ коррекции носа с толстой пористойкожей / В.М. Эзрохин.�Патент на изобретение № 2080093от 27.05.97.

7. Эзрохин В.М. Способ коррекции широкого концевого от-дела носа / В.М. Эзрохин.�Патент на изобретение№ 2130758 от 27.05.99.

8. Эффективность хирургического лечения деформаций конце-вого отдела наружного носа / В.Н. Горбачевский, Ю.В. Ми-тин, В.Е. Макашев и др. // Рос. ринол.�1993.�Прилож.1.�С. 23-24.

9. Armstrong D.P. Aggressive management of the hanging col-umella / D.P. Armstrong // Plast. Reconst. Surg.�1980.�Vol.65.�P. 513-516.

10. Converse J.M. Introduction to plastic surgery / J.M. Converse// Reconstructive plastic surgery / Ed. J.M. Converse.�Phila-delphia, 1977.�P. 3-68.

11. Berman W.E. Rhinoplastic surgery / W.E. Berman / Ed.C.V. Mosby Co.�St. Louis, 1989.

39


Материалы и методыДля решения поставленных задач мы провели

скрининговое обследование пациентов с экссуда-тивным средним отитом и пациентов контрольныхгрупп. Причины выбора указанных контрольныхгрупп объяснены далее в тексте.

Нами обследовано 27 пациентов с экссудатив-ным средним отитом (группа №1), с двухсторон-ним процессом � 22 (81,5%). В качестве контрольнойгруппы (группа №2) обследовано 22 пациентов сперсистирующим аллергическим ринитом в фазеобострения, 25 пациентов (группа №3) с острымсредним отитом, с двухсторонним процессом � 18(72%), 18 пациентов (группа №4) без патологииЛОРорганов. Распределение пациентов в группахпо полу и возрасту представлено в таблице 1. Всемпациентам указанных групп проводилось:� общеклиническое,� оториноларингологическое,� видеоэндоскопическое,� отомикроскопическое,� аудиологическое,� рентгенологическое,� микробиологическое,� аллергологическое обследование,� исследование показателей иммунной и эндокрин-ной систем.Общеклиническое обследование включало общий

и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.Оториноларингологическое обследование

включало сбор анамнеза, осмотр ЛОРорганов ру-тинным способом, исследование функций носа(стандартными методами с использованием цифро-вого электронного термометра «Digital Thermometer»,A&D Company, Limited, Япония и Индикаторныхполосок «Phan», PLIVA � Lachema a.s. с интерваломопределения pH 6,6�8,1) и слуховых труб класси-ческими пробами (Тойнби, Вальсальва, Политцера,катетеризацией слуховой трубы), акуметрию.

Видеоэндоскопическое обследование проводи-ли с помощью видиоэндоскопической стойки «KARLSTORZ» (Германия) с эндоскопами диаметром 2,7 мми 4,0 мм; 0 гр. и 30 гр.

Отомикроскопическое обследование проводилис помощью операционного микроскопа «OPTON»(Германия) с увеличением в 1,6 раза.

Адиологическое обследование проводили сиспользованием аудиометра клинического «SIMENS»CD 50 (Германия) и клинического импедансногоаудиометра «MAICO» MI 24 (Германия).

Рентгенологическое обследование проводилив объеме рентгенографии околоносовых пазух и ви-сочных костей по Шюллеру и Майеру.

Исследование показателей иммунной и эндок-ринной систем включало в себя определение кон-центрации иммуноглобулинов класса G, A, M, (IgG,IgA, IgM), антител к внутриклеточной инфекции всыворотке крови (IgG, IgM к вирусу простого гер-песа (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), микоплазме,хламидии и к антигенам вируса Эпштейна � Барра(ВЭБ � VCA, EA, NA)) проводили коммерческиминаборами ЗАО «Вектор � Бест», г. Новосибирск.Определение иммуноглобулина класса Е (IgE), IgG� антител к антигенам рода Aspergillus, концентра-ции трийодтиронина общего и свободного (Т3, Т3� своб.), тироксина общего и свободного (Т4, Т4 �своб.), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к ти-реопероксидазе (А � ТПО), аутоантител к тиреогло-булину (А � ТГ), пролактина, кортизола, фолликуло-стимулирущего гормона (ФСГ), лютеинезирующегогормона (ЛГ), тестостерона в сыворотке крови про-водили наборами ООО Хема�Медика, г. Москва.

Аллергологическое обследование проводилиметодом кожных проб с помощью наборов пыльце-вых аллергенов, бытовых и эпидермальных аллер-генов � домашняя пыль, перо подушки, библиотеч-ная пыль, шерсть собаки, шерсть кошки, шерстьовцы, шерсть кролика, перхоть лошади.

Микробиологическое обследование проводилипутем посевов отделяемого из носа на стандартныесреды (кровяной агар, шоколадный агар, желточ-но-солевой агар, среда Эндо, тиогликолевая среда)с последующей микроскопией мазков (микроскоп«БИМАМ Р 13» с увеличением в 100 раз, окраскапрепаратов по Граму).

Результаты и их обсуждениеПри сборе анамнеза в группе №1 обращало на

себя внимание то, что в 100% случаев заболеваниеразвилось остро после переохлаждения на фоне пер-систирующего ринита, обострение которого на мо-мент поступления отмечалось у 21 пациента. У 25пациентов этой группы слух снижен в течение 2�4

Пол Возраст (лет) Нозологическая форма

Кол-во пациентов Муж. Жен. 20�30 30�55

Экссудативный средний отит (группа №1) 27 4 (14,8%) 23 (85,2%) 5 (18,5%) 22 (81,5%) Аллергический ринит (группа №2) 22 4 (18,2%) 18 (81,8%) 3 (13,6%) 19 (86,4%) Острый средний отит (группа №3) 25 5 (20%) 20 (80%) 5 (20%) 20 (80%) Доноры � без патологии ЛОРорганов (группа №4) 18 3 (16,6%) 15 (83,4%) 6 (33,3%) 12 (66,7)

Таблица 1.Распределение пациентов в группах по полу и возрасту


40

недель, у 2 пациентов � в течение 10�12 месяцев.Острый средний отит в анамнезе у 18 пациентов, изних неоднократно � у 7, без преобладания процессав одном ухе. Ухудшение слуха ранее при обостре-нии ринита отмечали 12 пациентов. Слух у всех вос-станавливался до нормального (по субъективнойоценке пациента) после нормализации носовогодыхания самостоятельно или в результате леченияринита.

Пациенты группы №2 страдают аллергическимринитом на протяжении 5�20 лет, 13 пациентов от-мечают периодическое ухудшение слуха (всегда наоба уха) при обострении основного заболевания споследующим полным его восстановлением(субъективно и по данным аудиологического обсле-дования). Наличие персистирующего ринита и сни-жение слуха во время его обострения явилось при-чиной при выборе в качестве контрольной группыпациентов с аллергическим ринитом. У всех паци-ентов этой группы острых средних отитов в анамне-зе не отмечалось. На момент обследования на сни-жение слуха жаловались 6 пациентов.

У всех пациентов группы №3 острый среднийотит возник впервые, клинически протекал без ос-ложнений, завершался выздоровлением, не сопро-вождался аллергологическим анамнезом. Выборпациентов с острым средним отитом в качестве кон-трольной группы связан с тем, что практически увсех заболевание развивалось остро, после пере-охлаждения, как и у пациентов 1 группы.

Пациенты группы №4 аллергические и ЛОР-заболевания в анамнезе отрицали. Сопутствующиезаболевания в 1 группе: гипертоническая болезнь(у 6 пациентов), ишемическая болезнь сердца (у 5пациентов), хронический бронхит (у 5 пациентов),аутоиммунный тиреоидит (у 1 пациента). Все безисключения больные отрицали регулярный приемпрепаратов, вызывающих медикаментозный ринит(деконгестанты, препараты раувольфии, гормональ-ные препараты). Существенной разницы в сопутству-ющей патологии и ее частоте между основной и кон-трольными группами не отмечено, за исключениемтого, что во 2 группе 6 пациентов страдают бронхи-альной астмой.

Достоверных различий по показателям клини-ческих анализов у пациентов основной (№1) и кон-трольных групп (№№2, 3, 4) не выявлено.

При оториноларингологическом обследованииу 23 пациентов группы №1 выявлен различной сте-пени отек слизистой носа, у 21 из них сочетающий-ся с бледностью или синюшностью. У 22 пациентовобнаружено слизистое или пенистое отделяемое вполости носа. Полипы в полости носа выявлены у 1пациента. Объемных образований в носоглотке и

поражения каудальной группы черепно-мозговыхнервов ни у одного из пациентов не обнаружено.Более детальный осмотр полости носа производил-ся с эндоскопом. При отоскопии у всех пациентовгруппы №1 отмечалась характерная картина экссу-дативного среднего отита:� мутность и втянутость барабанной перепонки,� стертость ее контуров и опознавательных пунк-тов,

� пузыри за барабанной перепонкой, перемещаю-щиеся при продувании слуховых труб или сим-птом «мениска».Рубцовые изменения выявлены у всех (7) па-

циентов, в анамнезе которых острый средний отитбыл неоднократно; у остальных пациентов (20) по-добных изменений выявлено не было. У 13 пациен-тов 2 группы отмечалась втянутость барабанныхперепонок и смещение светового конуса. Отоско-пическая картина у всех пациентов 3 группы былахарактерной для данной патологии: гиперемия и втя-нутость барабанной перепонки, стертость контурови опознавательных пунктов. У 6 пациентов 1 груп-пы и у 4 пациентов 2 группы отсутствовали небныеминдалины (у всех тонзиллэктомия была произве-дена в детском или юношеском возрасте). Другихизменений при осмотре ЛОРорганов выявлено небыло. При исследовании функций носа выявленысходные изменений у пациентов групп №1 и №2:умеренное снижение дыхательной функции, сдвигpH носового секрета в щелочную сторону � у 92%пациентов обеих групп pH=8,1. Тенденций в изме-нении других функций носа как в 1, так и во 2 груп-пах отмечено не было, поэтому полученные данныенельзя считать достоверными. У пациентов группы№3 общих закономерностей в изменении функцийноса не выявлено. Снижение функции слуховых труббыло выявлено у всех пациентов 1 и 3 группы настороне поражения и у 13 пациентов 2 группы. Приэтом тубарная недостаточность в 1 группе была бо-лее высокой степени, чем во 2 и 3 группах, а во 2группе у всех пациентов была двухсторонней. Аку-метрическое исследование показало, что в 1 и 3группах нарушение слуха соответствовало объек-тивным данным. Во 2 группе нарушение слуха былострого двухсторонним, кондуктивным, выявлено у13 пациентов, у 3 из них соответствующих жалобна момент осмотра не было. У пациентов 4 группыпатологии ЛОРорганов при осмотре не выявлено.

При отомикроскопии подтверждались измене-ния, выявленные при отоскопии. Никаких существен-ных дополнительных изменений отмечено не было.

Видеоэндоскопическое обследование полостиноса и носоглотки, проводившееся пациентам всех4-х групп, позволило оценить изменения слизистой

41


оболочки носа, внутриносовых структур и оценитьстепень влияния их на процессы в среднем ухе.Подтвердилось, замеченное еще при оториноларин-гологическом обследовании, сходное изменениеслизистой оболочки носа у пациентов 1 и 2 групп:различной степени отек, бледность или цианоз сли-зистой оболочки, слизистое или пенистое отделяе-мое в просвете общих носовых ходов. Как при пе-редней, так и задней риноскопии объемных образо-ваний в носоглотке, нарушения подвижности мяг-кого неба, грубых деформаций внутриносовыхструктур ни у одного из обследуемых выявлено небыло. Искривление носовой перегородки с влияни-ем на латеральные структуры носа обнаружено у 6пациентов 1 группы, направление искривления лишьу 1 обследованного совпало с латерализацией экс-судативного среднего отита. Во 2 группе искривле-ние носовой перегородки той или иной степени вы-раженности выявлено у 7 пациентов, но ни у одногоиз них как анамнестически, так и при дальнейшемаудиологическом обследовании четкой латерализа-ции нарушения тубарной проходимости не обнару-жено. У пациентов 3 группы преобладали гипере-мия и умеренный отек слизистой оболочки носа,иногда гнойное отделяемое в среднем носовом ходеи в задних отделах носа, что совпадало в выявлен-ным в процессе обследования синуситом, а латера-лизация отита всегда соответствовала стороне об-наруженных изменений. Совпадение направленияискривления носовой перегородки с латерализаци-ей процесса в ухе отмечено у 8 пациентов 3 группы.У 9 пациентов 4 группы выявлено искривление но-совой перегородки без влияния на латеральныеструктуры носа.

Аудиометрически у всех пациентов 1 и 3 груп-пы и у 13 пациентов 2 группы подтверждалось на-рушение звукопроведения различной степени выра-женности. При импедансометрии у 21 пациента1 группы, у 9 пациентов 2 группы и у 14 пациентов3 группы получены тимпанограммы типа В и С набольном ухе. У остальных пациентов 1 и 3 групп по-лучены тимпанораммы типа А со значительным сни-жением амплитуды (по сравнению со здоровым ухомпри одностороннем процессе). У всех пациентов4 группы получены тимпанограммы типа А на оба уха.

Всем пациентам основной и контрольных группвыполялись рентгенограммы околоносовых пазухи височных костей по Шюллеру и Майеру. На рентге-нограммах околоносовых пазух отмечается сходнаякартина у пациентов 1 и 2 групп: различной степенивыраженности отек слизистой оболочки верхнече-люстных пазух и клеток решетчатого лабиринта.Уровень жидкости в одной из верхнечелюстных па-зух выявлен у 5 пациентов 1 группы. В дальнейшем

при пункциях соответствующих пазух полученысгустки слизи, ни у одного пациента гнойного про-цесса в придаточных пазухах не было. В отличиеот этого, у 19 пациентов 3 группы выявлены рент-генологические признаки острого синусита, под-твердившиеся клинически. При рентгенографиивисочных костей рентгенологические данные у па-циентов 1 группы совпали с анамнестическими иклиническими: у 7 пациентов выявлено склероти-ческое строение пирамид обеих височных костей.У остальных 20 пациентов строение пирамид пнев-матическое, у 17 из них отмечалась вуаль клеток.Склеротическое строение пирамид височных костейвыявлено у 10 пациентов 2 группы, всегда двухсто-роннее. У 13 пациентов 3 группы на стороне пора-жения была обнаружена вуаль клеток решетчатоголабиринта. У остальных пациентов контрольныхгрупп каких-либо особенностей в строении височныхкостей не выявлено.

Аллергологическое обследование проводи-лось в виде кожных скарификационных тестов. Сен-сибилизация выявлена, в основном к бытовыми эпидермальным аллергенам, у всех пациентов2 группы, у 16 пациентов 1 группы, у 7 пациентов3 группы и у 6 пациентов 4 группы. При этом поло-жительные результаты кожных скарификационныхтестов сочетались с повышением IgE общего (выше130 МЕ/мл) у всех пациентов 2 группы, у 6 пациентов1 группы и ни у одного из пациентов 3 и 4 групп.

Всем пациентам основной и контрольных групппроизводилось микробиологическое исследованиемазков из носа. Достоверных различий в получен-ных результатах обследования во всех 4 группах неполучено: рост флоры наблюдался у 70�80% обсле-дуемых каждой группы, во всех случаях флора былааэробной и представлена одним агентом � в подав-ляющем большинстве St. haemolyticus (до 10*5),у 1 пациента 1 группы и у 1 пациента 2 группы по-лучен рост E. сoly (до 10*3).

Обобщая полученные данные можно отметитьследующее:� у всех пациентов 1 и 3 групп средний отит воз-ник остро, после переохлаждения при различ-ной степени выраженности изменений слизистойоболочки носа и тубарной дисфункции;

� у всех пациентов 1 и 2 групп имеются признакиперсистирующего ринита, у части пациентов �длительной хронической тубарной дисфункции(часто бессимптомной), отсутствует четкая за-висимость латерализации процесса в ухе от из-менения внутриносовых структур.В связи с этим возникают следующие вопросы:

� почему при сходном начале заболевания и име-ющихся изменениях в полости носа, влияющих


42

на тубарную проходимость, у пациентов 1 и 3групп заболевание имеет различный характер?

� почему у пациентов 2 группы, имеющих сходныйпо длительности и проявлениям персистирующийринит с признаками тубарной дисфункции, приухудшении носового дыхания экссудативныйсредний отит не возникает (даже после переох-лаждения)?Для ответа на поставленные вопросы нами

проведено иммунологическое обследование паци-ентов, основу которого составило определение им-муноглобулинов классов A, M, G, Е в сывороткекрови. В группе №1 выявлена тенденция к сниже-нию уровня иммуноглобулинов классов A, M и G(IgA снижен у 56% пациентов, IgM � у 68%, IgG �у 68%). Уровни данных иммуноглобулинов у абсо-лютного большинства пациентов контрольных группнаходились в пределах нормы, за исключением по-вышения IgM у части пациентов группы №3. Сред-ние уровни IgA, IgM, IgG при сравнении по груп-пам у пациентов с экссудативным средним отитомоказались ниже, чем у пациентов с аллергическимринитом и острым средним отитом (Рис. 1). Повы-шение IgE выявлено у всех пациентов 2 группы и у6 пациентов 1 группы. Средний уровень иммуно-глобулинов в группах представлен в таблице 2.

На следующем этапе исследований мы сочлинеобходимым выяснить основные причины иммун-ных нарушений у пациентов с ЭСО. На основании

литературных данных основными причинами подоб-ных нарушений являются хронические инфекционныепроцессы и длительные интоксикации [8, 15]. У об-следованных нами пациентов с ЭСО хроническихгнойных заболеваний не выявлено. При обследова-нии пациентов на наличие антител к хламидиям,микоплазме, вирусам простого герпеса классов 1 и2, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегаловирусу су-щественных различий в полученных данных междугруппами обследованных не было, выявленные изме-нения соответствовали уровню распространенностив популяции (Табл. 3).

Изучая возможные причины интоксикации мыисключили экзогенные факторы у данных групп па-циентов: ни один из них не жил в экологичеки небла-гоприятном районе (с радиационным или химическимзагрязнением среды), не имел профессиональных

Таблица 2.Средний уровень иммуноглобулинов у обследованных по группам

Уровень иммуноглобулинов (средний) Нозологическая форма

IgA (мкл) IgM (мкл) IgG (мкл) IgE (МЕ/мл) Экссудативный средний отит (группа №1) 1,1 ± 0,3 * 0,87 ± 0,21 * 9,7 ± 2,4 * 34 ± 12 Аллергический ринит (группа №2) 2,8 ± 0,3 1,5 ± 0,4 12,8 ± 2,1 153 ± 19 Острый средний отит (группа №3) 2,8 ± 0,2 2,4 ± 0,2 17,1 ± 3,1 62 ± 12 Доноры (группа №4) 2,7 ± 0,5 1,6 ± 0,3 13,2 ± 2,2 58 ± 14

* Различия между основной и контрольными группами достоверны, р<0,05.Таблица 3.

Выявление антител к внутриклеточным инфекциям у обследованных по группам

Положительные реакции в группах (%) Показатели

Группа №1 Группа №2 Группа №3 Группа №4 ВПГ IgG 97 97 92 91 ВПГ IgM 16 12 13 9 ВЭБ EA IgG 87 81 72 61 ВЭБ NA IgG 92 93 91 94 ВЭБ VCA IgM 79 68 65 69 ЦМВ IgG 97 97 93 94 ЦМВ IgM 15 11 13 12 Хламидии IgG 9 11 8 13 Хламидии IgM 2 3 2 5 Микоплазма IgG 44 37 43 57 Микоплазма IgM 2 3 3 7 Аспергиллез IgG 2 5 2 0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

IgA IgG IgM

г/л

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рис. 1. Сравнение средних уровней иммуноглобулинов в сыво-ротке крови у обследованных пациентов.

43


вредностей, не принимал химиотерапевтическихпрепаратов. Учитывая то, что основной причинойдля эндогенной интоксикации кроме хроническихгнойных заболеваний является биологически актив-ные вещества, продуцируемые самим организмом,в т.ч. гормоны, мы сочли необходимым провестиисследование гормонального фона у всех группобследованных пациентов. Исследование гормональ-ного статуса заключалось в определении уровня по-ловых и тиреоидных гормонов. Уровни половых гор-монов не имели существенных отклонений от нормыво всех исследуемых группах и у женщин соответ-ствовали периоду цикла на момент забора крови.

При исследовании тиреоидных гормонов вы-явлено: повышение уровня Т3 свободного и Т3 об-щего при снижении уровня ТТГ у 25 пациентов(92.6%) группы №1. У 1 пациента 1 группы и у 1пациента 3 группы обнаружены антитела к тиреог-лобулину (соответствовало анамнестическим и кли-ническим данным). Средний уровень тиреоидныхгормонов представлен в таблице 4. Каких-либо от-клонений от нормы по уровню тиреоидных гормо-нов у пациентов контрольных групп выявлено небыло. Сравнение полученных данных между груп-пами обследованных представлено в рисунке 2.Изменение тиреоидных гормонов в данном соче-тании является признаком гипертиреоза [5, 15].Ни один из пациентов (кроме имеющего аутоим-мунный тиреоидит) не предъявлял жалоб, свой-ственных гипертиреозу, и не имел отклонений в ла-бораторных данных (гипопротеинемия, нарушениеазотистого обмена, гипохолестеринемия, гипергли-кемия и т.д.). 12 пациентам группы №1 (кроме име-ющего аутоимунный тиреоидит) было произведеноУЗИ щитовидной железы. Ни у одного из пациен-тов каких-либо УЗ-признаков структурных изме-нений щитовидной железы выявлено не было. Поданным литературы [5, 15] подобные измененияявляются признаком латентного гипертиреоза. Впол-не вероятным является то, что под действием Т3нарушается равновесие между количеством Т и Влимфоцитов, выходящих из циркулирующей кровии возвращающихся в нее после внутриорганной

миграции в сторону уменьшения, возвращающих-ся в кровоток [7]. Это позволяет предположить,что изменение уровня тиреоидных гормонов мо-жет влиять на процесс воспаления, т.е. в данномслучае на одну из основных причин возникнове-ния ЭСО. Однако четкой корреляции между уров-нем тиреоидных гормонов и степенью сниженияиммуноглобулинов у обследованных нами не вы-явлено. Кроме этого, мы можем предположить, чтовыявленный у пациентов с ЭСО персистирующийринит является гормональным.

Учитывая все полученные данные мы попыта-лись определить возможные причины персистиру-ющего ринита у пациентов с ЭСО, как основной при-чины длительной тубарной дисфункции. Для этогомы воспользовались схемой для дифференциальнойдиагностики ринитов (6) � схема 1. Однако, на дан-ном этапе обследования мы не можем однозначноопределить форму ринита ввиду того, что наличиепатогенной флоры на слизистой оболочки носа(у 77,7% пациентов) и изменение уровня тиреоидныхгормонов (у 92,6% пациентов) обнаруживается убольшинства обследованных, включая пациентов саллергическим ринитом и искривлением носовойперегородки. Поэтому мы изменили схему (схема 2)в соответствии с имеющимися у нас на данный мо-мент результатами.

Таблица 4.Средний уровень тиреоидных гормонов у обследованных по группам

Уровень тиреоидных гормонов (средний) Нозологическая форма ТТГ

(мМе/мл) Т4 св.

(нмоль/л) Т3 общ. (нмоль/л)

Т3 св. (пмоль/л)

Экссудативный средний отит (группа №1) 0,42 ± 0,12 * 16,7 ± 2,8 6,0 ± 1,0 * 8,1 ± 1,2 * Аллергический ринит (группа №2) 2,1 ± 0,2 12,4 ± 3,2 2,8 ± 0,8 2,9 ± 1,0 Острый средний отит (группа №3) 1,6 ± 0,2 14,8 ± 4,4 3,1 ± 1,1 3,2 ± 1,1 Доноры (группа №4) 2,2 ± 0,5 15,0 ± 5,3 2,9 ± 1,2 4,2 ± 0,9

* Различия между основной и контрольными группами достоверны, р<0,05.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

ТТГ Т3 общий Т3 свободныйГруппа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рис. 2. Сравнение средних уровней гормонов щитовиднойжелезы в сыворотке крови у обследованных паци-ентов .


44

Выводы:1. Экссудативный средний отит полиэтиологичное

заболевание.2. Основной причиной длительной тубарной дисфун-

кции у пациентов с ЭСО является персистирую-щий ринит, аллергический характер которогоподтверждается (по результатам данного об-следования) у 22% пациентов с ЭСО.

3. У пациентов с экссудативным средним отитомнаблюдается тенденция к снижению имму-ноглобулинов крови классов M, G и в меньшейстепени A.

4. У подавляющего большинства пациентов сЭСО (92.6%) выявлен латентный гипертиреоз,возможно влияющий как на процесс воспаления,так и на функцию слуховых труб (как вероятнаяпричина персистирующего ринита).

ЛИТЕРАТУРА1. Арефьева Н.А. Архитектоника носовой полости в патоге-

незе экссудативного среднего отита: Инф.-метод. указание/ Н.А. Арефьева, О.В. Стратиева.�Уфа: Башкирский гос.мед. ун-т, 1998.�25 с.

2. Бакулина Л.С. Хронический секреторный средний отиту взрослых и детей / Л.С. Бакулина, Т.А. Машкова, В.А. Вол-кова / Воронежская обл. клинич. больница: Сборник научныхстатей.�Воронеж, 1996.�С. 452-456.

3. Бертрам Г. Базисная и клиническая фармакология / Г. Бер-трам, Катцунг.�М.: Бином, 2000.�Т.2.�С. 110-127.

4. Бустонов М.О. Аллергические заболевания среднего уха: Ав-тореф. дис. � канд. мед. наук / М.О. Бустонов.�К., 1991.�16 с.

5. Клинико-иммунологические факторы рецидивирующихэкссудативно-аллергических отитов у детей / Е.Р. Гонча-

рова, Р.Г. Халитова, Т.К. Кравцова и др. // Проблемы реги-ональной аллергологии: Тез. научно-практ. конф. аллерго-логов Узбекистана.�Ташкент, 1989.�С. 59.

6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллер-гического ринита: Пособие для врачей / Под ред. А.С. Лопа-тина.�СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2003.�48 с.

7. Корнева Е.А. Нейрогуморальное обеспечение иммунногогомеостаза / Е.А. Корнева, В.М. Клименко, Э.К. Шхинек.�Л.: Наука, 1978.�176 с.

8. Лолорал Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Ло-лорал, Т. Фишер, Д. Адельман.�М.: Практика, 2000.�806 с.

9. Клинические рекомендации по диагностике и лечениюаллергического ринита / А.С. Лопатин, И.С. Гущин,А.В. Емельянов и др. // Consilium medicum.�2001.�Прило-жение.�С. 33-34.

10. Милешина Н.А. Возрастные особенности экссудативногосреднего отита: диагностика, лечение, отдаленные результаты:Автореф. дис. � канд. мед. наук / Н.А. Милешина.�М.,1994.�18 с.

11. Полякова С.Д. Иммунологические расстройства при хрони-ческом секреторном среднем отите и их коррекция: Автореф.дис. � канд. мед. наук / С.Д. Полякова.�К., 1991.�20 с.

12. Пыцкий В.И. Атопия и группа атопических и псевдоатопи-ческих заболеваний / В.И. Пыцкий // Терапевт. арх.�2000.�№12.�С. 64-67.

13. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания / В.И. Пыцкий,Н.В. Адрианова, А.В. Артомасова.�М.: Медицина, 1984.�271 с.

14. Стратиева О.В. Экссудативный средний отит: причины, диаг-ностика, лечение / О.В. Стратиева, А.А. Ланцов, Н.А. Арефь-ева.�Уфа: Башкирский гос. мед. ун-т., 1998.�322 с.

15. Чеботарев В.Ф. Эндокринная регуляция иммуногенеза.�К.: Здоров�я, 1979.�159 с.

16. Чебуркин А.В. О патогенетическом полиморфизме атопи-ческих и псевдоатопических реакций / А.В. Чебуркина,Е.А. Репина // Педиатрия.�2003.�№6.�С. 95-98.

17. Hemlin C. Secretory otitis media: Bacteriology a. Immunologyof the nasopharynx / C. Hemlin.�Stocholm, 1994.�21 p.

Схема 1. Схема дифференциальной диагностики хроническихринитов.

Схема 2. Вероятные причины хронического ринита у паци-ентов с ЭСО.

Ринит

Ринит, вызванный аномалиями анатомии

Инфекционныйринит

Аллергический ринит

Неаллергический эозинофильный ринит

Эндокринный, медикаментозный, холодовой, психогенный ринит

Идеопатический вазомоторный ринит

Ринит

Ринит, вызванный аномалиями анатомии � 6 (22.2%) (?)

Аллергический ринит � 6 (22.2%) (?)

Неаллергический эозинофильный ринит � 0

Идеопатический ринит

Инфекционный � 21 (77.7%) (?)

Эндокринный � 25 (92.6%) (?)

Медикаментозный ринит � 0

Ринит

Ринит, вызванный аномалиями анатомии � 6 (22.2%) (?)

Аллергический ринит � 6 (22.2%) (?)

Неаллергический эозинофильный ринит � 0

Идеопатический ринит

Инфекционный � 21 (77.7%) (?)

Эндокринный � 25 (92.6%) (?)

Медикаментозный ринит � 0

45


УДК: 616.983:616.211/.232]-08

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗАИ.М. ВинницкаяГУЗ Ростовская областная клиническая больница(Главный врач � Засл. врач РФ, д.м.н. И.В. Дударев)

Диагностика хламидийных процессов являет-ся одной из серьезных общемедицинских проблем,однако, лечение, а главное распознавание клиничес-кой картины данного рода процессов, зачастую яв-ляются камнем преткновения даже для самых вы-сококвалифицированных ЛОР-специалистов.

Основные трудности в распознавании, а глав-ное, в адекватно проводимом лечении как правилообусловлены недостаточным знакомством клиници-стов оториноларингологов с этиопатогенезом хла-мидийной инфекции.

Хламидии являются бактериями с характернойдля прокариотов структурой. Они имеют вид мел-ких грамотрицательных кокков. Это облигатные внут-риклеточные паразиты с уникальным циклом раз-вития, включающим две различные по морфологиии биологическим свойствам формы существованиямикроорганизмов, которые обозначаются как эле-ментарные и инициальные (ретикулярные) тельца.

Элементарное тельце � высоко инфекционнаяформа возбудителя, адаптированная к внеклеточно-му существованию; инициальное (ретикулярное)тельце � форма внутриклеточного существованияпаразита, очень лабильна вне клеток хозяина, мета-болически активна, является формой, обеспечива-ющей репродукцию микроорганизма.

Элементарное тельце прикрепляется к поверх-ности клетки-мишени и входит в нее посредствомфагоцитоза, усиленного вирулентными факторамиинфекционного агента.

В начальной стадии инфицирования элементар-ное тельце становится ретикулярным, при этом в немпроисходит увеличение количества рибосом и по-лирибосом, четко выявляется типичный бактериаль-ный нуклеоид, наблюдается увеличение в размереи появляются формы бинарного деления.

Все эти процессы идут внутри вакуоли клет-ки-хозяина, где идет накопление инициальных тел.Генитальные штаммы передаются половым путем, ивызывают многие заболевания урогенитального тракта.Инфекционные поражения глаз, вызываемые гени-тальными штаммами, у взрослых могут возникатьв результате случайного заноса инфекционного агентав глаза, а у новорожденных � во время родов.

Установлено, что инфицирование Chl. pneumoniaeпроисходит еще в детском возрасте или в дальней-шем в условиях пребывания в организованных кол-

лективах (школа, служба в армии и т.д.). В даль-нейшем формируется хронический воспалительныйпроцесс либо носительство хламидий. Поэтому наи-более часто этот возбудитель регистрируется у лицсреднего и пожилого возраста.

Входными воротами возбудителя инфекцииявляются верхние дыхательные пути. Chl. pneumoniaeможет поражать слизистые оболочки верхних отде-лов респираторного тракта, глотки, придаточныхпазух носа с возможным дальнейшим проникновени-ем его в кровь, развитием симптомов интоксикациии поражения сосудов.

Самостоятельного излечения, как правило непроисходит. Источником инфекции являются больныелюди с манифестными и бессимптомными форма-ми заболевания. Причем большое число носителейиграет в процессе инфицирования основную роль.Механизм передачи инфекции � аспирационный,а путь реализации � воздушно-капельный.

Заражение от лиц с бессимптомными формамиданного вида хламидиоза облегчается при острыхреспираторных заболеваниях, обусловливающихразвитие патологических актов (чихание, кашель).

При изучении функции ворсинчатого эпителиябронхов установлено, что возбудитель полностьюобездвиживает ворсинки в течение 48 часов послезаражения, чего не наблюдается при поражении рес-пираторного тракта другими хламидиями. Не исклю-чено, что аналогичные процессы происходят и наслизистой оболочке околоносовых пазух.

Данные клинических наблюдений показали, чтоу больных хроническими и острыми рецидивирую-щими верхнечелюстными синуситами хламидийнойэтиологии проводимые хирургическое и консерва-тивное лечение часто оказываются недостаточноэффективными.

По данным литературы, этиология острых ихронических синуситов мультифакторна, что затруд-няет возможность выделения каких-либо патогномо-ничных диагностических признаков, свойственныххламидийным процессам.

Однако, в соответствии с полученными намипри многолетних исследованиях данными, у больныхс катаральными (серозными) формами хроническихсинуситов часто регистрируется «отсутствие ростамикрофлоры», трактуемое как наличие аллергическойреакции или наличие анаэробной микрофлоры.


46

В отечественной и зарубежной литературе мож-но встретить лишь бессистемные данные об эпизо-дически обнаруживаемой хламидийной инфекцииверхних дыхательных путей, в то время как попытоксистематического исследования наличия хламидий-ной инфекции при воспалительных заболеванияхносоглотки и глотки практически не встречается.

Этим фактом и объясняются многочисленныерецидивирующие процессы, возникающие послевнешне удачно проведенной хирургической санацииоколоносовых пазух, после произведенной своев-ременно и по показаниям тонзиллэктомии, когдавоспалительный процесс принимает затяжное, из-нуряющее врача и пациента течение.

За период с 1998 по 2003 год на базе отола-рингологического отделения ГУЗ РОКБ произведе-но более 1000 цитологических исследований мик-робиоты слизистой оболочки глотки и носоглоткибольных, страдающих рецидивирующими воспали-тельными заболеваниями носоглотки, придаточныхпазух и глотки, направленных на выявление с по-мощью методики прямой иммунофлюоресценции(ПИФ) хламидийного АГ Chl. pneumoniae.

В ходе проводимой значительной клинико-ди-агностической работы выявлено, что около 26%случаев рецидивирующих полипозных процессовоколоносовых пазух, около 16% рецидивирующихинфекционных фарингитов, 15% рецидивирующихтуботимпанальных катаров, особенно у детей, 12%острых и хронических отечных форм ларингитов(в том числе и миксоматоз гортани), имеют в своейоснове хламидийную инфекцию.

Особенностью клинической картины заболе-вания у больных с хроническими синуситами хла-мидийной этиологии является рецидивирующий ха-рактер заболевания, резистентность к традиционнойтерапии, стойкий субфебрилитет неясной этиологии,высокая длительность послеоперационного перио-да в случае несвоевременного уточнения этиологиипроцесса. Именно поэтому особое внимание хотелосьбы уделить освещению вопросов рациональнойи эффективной терапии столь сложной патологии.

Терапия заболеваний органов респираторноготракта, вызванных хламидиями, основана на при-менении лекарственных препаратов, активных в от-ношении этих микроорганизмов.

Основными проблемами лечения хламидийныхинфекций являются:1. Особенности возбудителя (цикл развития, суще-ствование L-форм, лекарственные средства дол-жны проникнуть в клетку и действуют только наретикулярные тельца).

2. Изменение клеточного и гуморального иммуни-тета: угнетение Т-клеточного звена, в основном

Т-хелперов, незавершенность фагоцитоза и сни-жение активности фагоцитов, повышение коли-чества циркулирующих иммунных комплексовв крови, тенденция к снижению В-лимфоцитови иммунорегуляторного индекса.

3. Не до конца раскрытыми механизмами развитияхронических (персистирующих) форм болезни.В случае персистирующей инфекции хламидиине способны завершать свой цикл развития, а внеразвивающихся ретикулярных тельцах приос-танавливаются метаболические процессы. Пред-полагается, что эта форма инфекции не поддаетсялечению антибиотиками и не заразна.

4. Высокой частотой микст-инфекции, при которойтребуется первоочередное лечение сопутствую-щих заболеваний и/или расширение антибакте-риальной терапии до полиэтиотропной.

5. Наличием дисбиотических нарушений микроби-оценоза слизистых оболочек, который можетусугубляться и распространяться на фоне дли-тельной антибактериальной терапии.

6. Частой локализацией патологического процессав органах и тканях, труднодоступных как дляантибиотиков, так и для иммунной системы (ма-точные трубы, простата, суставы и т.п.).

7. Нерациональным назначением разнообразных,часто разноречивых, неапробированных схемлечения на фоне «хламидийного бума», нередко� самостоятельным приемом больными антиби-отиков. Отсутствие универсальных методови схем лечения хламидиоза.

8. Обоснованным выделением контингента лиц,подлежащих обследованию и лечению.

9. Отсутствием четких критериев излеченности хла-мидийной инфекции.

10.Стоимостью лечения, которая не всегда доступнадля пациента.В то же время следует учитывать и биологи-

ческие особенности хламидий. Они обладают нетолько высоким тропизмом к эпителиальным клет-кам очагов поражения, но и персистируют в осо-бых мембраноограниченных зонах эпителия, чтоявляется предпосылкой для переживания возбудите-лями периода лекарственной терапии и может вестик неудачам в лечении, возможности перехода забо-левания в асимптомное и латентное состояние.

Это обусловливает не только применение длялечения этиотропных, но и патогенетических средств.

Все лица, у которых обнаружены хламидии,независимо от выраженности клинической картины,подлежат лечению, а также целесообразно прове-дение лечения их половых партнеров.

Этиотропным действием в отношении хламидий-ной инфекции обладают препараты тетрациклинового

47


ряда, антибиотики-макролиды, рифампицин, а такжефторхинолоны.1. Макролиды � рокситромицин (рулид), азитроми-цин (сумамед), кларитромицин (клацид, био-ксин), джозамицин (вильпрафен), эритромицин(илозон, эрмицед, эрацин, эрициклин), ровами-цин (спирамицин), макропен (мидекамицин).

2. Тетрациклины � тетрациклин, доксициклин (виб-рамицин), рондомицин (метациклин), юнидокс.

3. Фторхинолоны � ципрофлоксацины (ципробай,ципролет, ципробид, цифран и т.д.), офлоксацины(таривид, заноцин, киролл, синфлокс, офлоксацин),пефлоксацин (абактал), ломефлоксацин (максак-вин), норфлоксацин, левофлоксацин (таваник).Наряду с этими препаратами возможно назна-

чение сульфаниламидных препаратов (бисептол,котримоксазол и т.д.) и некоторых других препара-тов � рифампицин, клиндамицин (далацин С).

Однако, по некоторым данным к этим препа-ратам чрезвычайно быстро развивается резистент-ность, и они обладают невысокой ингибирующейактивностью.

Существует несколько способов назначенияантибиотиков при лечении хламидийной инфекции:1. Прием в течение 1, 3 или 5 дней;2. 7�14 дневный прием;3. Непрерывный прием в течение 21�28 дней (по-зволяет воздействовать на 7 циклов развитияхламидий);

4. Метод пульс-терапии (прерывистого лечения).Проводится 3 цикла лечения антибиотиками по7�10 дней с перерывами в 7�10 дней для того,чтобы оставшиеся интактные ЭТ были фагоци-тированы и сформировались бы микроколонии.Продолжительность каждого из прерывистыхкурсов и перерывов между ними должна соот-ветствовать длительности 2�3 циклов развитияхламидий.Для этиотропной терапии используются кур-

сы лечения продолжительностью от 7 до 28 дней.Под воздействием антибиотикотерапии, проведеннойбез учета этиологического агента или микробнойассоциации, у большинства больных отмечаетсяпочти полное исчезновение клинической симптома-тики, что может вести к ошибочной реабилитациибольного.

При неосложненной инфекции лечение следу-ет проводить с применением антибиотика. В случаебезуспешной антибиотикотерапии ее следует приме-нять в сочетании с патогенетическими средствамии местным лечением.

При вялотекущих торпидных формах инфекцийлечение должно быть, как правило, комплексным.При лечении таких больных целесообразно приме-нение иммунотерапии.

Препаратами выбора с нашей точки зрения, наосновании клинических данных, являются макро-лидный препарат � ровамицин (спирамицин) и тет-рациклиновый препарат � юнидокс-солютаб.

Данные препараты не случайно избраны намидля проведения курса лечения при хламидийнойинфекции. Оба этих препарата отличает высокаясистемная биодоступность, отсутствие выраженныхпобочных эффектов, особенно при сопоставлениис исходными препаратами, выраженный тропизмк эпителию верхних дыхательных путей.

Для лечения беременных представляется пред-почтительным назначение ровамицина (спирамицина),с корректировкой дозировки в зависимости от тя-жести состояния и данных анамнеза.

Безусловным обстоятельством является необ-ходимость проведения лечения в случае наличиякакой-либо другой микробиоты, сосуществующейс хламидийной. Нередки ситуации, когда у больныхпараллельно диагностируется наличие микотическогопоражения слизистых оболочек глотки и носа.

В данной ситуации предпочтительным представ-ляется обращение к антифунгальной терапии в течениенескольких первых дней, предваряющих проведе-ние антихламидийного лечения, так как назначениеантибактериальных препаратов может вызвать зна-чительный дискомфорт для больного, связанныйс обострением микотического процесса.

Выводы: Лечение хламидийных процессовЛОРорганов представляет собой достаточно тру-доемкий и длительный процесс, и его правильноепроведение основывается на знакомстве с особенно-стями этиопатогенеза внутриклеточной инфекции.Удовлетворительные результаты проводимой тера-пии должны быть подтверждены как лаборатор-ными данными, так и нормализацией клиническойкартины, исчезновением рецидивов воспалитель-ных процессов слизистых верхних дыхательныхпутей.

ЛИТЕРАТУРА1. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных

урогенитальных инфекций. Иллюстрированное руководство/ Г.А. Дмитриев.�М.: Медицинская книга, 2003.�330 с.

2. Гранитов В.М. Хламидиозы / В.М. Гранитов.�М.: Меди-цинская книга, 2002.�190 с.

3. Лобзин Ю.В. Хламидийные инфекции / Ю.В. Лобзин,Ю.И. Ляшенко, А.Л. Позняк.�СПб.: Фолиант, 2003.�396 с.


48

УДК: [616.211+616.72-018.36]-002-006.5-031.81-08:615.849.19

ПРИМЕНЕНИЕ ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТАА.А. Ворожцов, Л.Ю. МусатенкоМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Полипозный риносинусит относится к числунаиболее распространенных хронических заболева-ний полости носа и околоносовых пазух. По дан-ным ряда авторов [3] показатель обращаемости вполиклиники по поводу данного заболевания состав-ляет в среднем 5,1 на 10000 человек. Несмотря набольшое количество уже существующих методик испособов лечения, процент рецидивирования состав-ляет от 5 до 60 [1�5].

Отсутствие единого мнения о тактике консерва-тивного и хирургического лечения требует разработкиновых схем применения различных лекарственныхпрепаратов (антигистаминных, глюкокортикоидов и др.)в сочетании с хирургическими методами лечения.

Диапазон методов хирургического леченияполипозного риносинусита очень широк � от повтор-ных полипотомий, производимых 2�3 раза в год прирецидивах, до различных способов воздействия наполипозную ткань. Высокий процент рецидивов,даже после тщательно выполненной операции, вы-зывает необходимость развивать методы лечения,позволяющие радикально удалять все оставшиесяучастки полипозно-измененной слизистой оболочки,щадя ее здоровую ткань.

Гальванокаустика, криохирургия, воздействиеультразвуком, как способы деструкции полипознойткани имеют один общий недостаток � сложностьдозирования объема хирургического воздействия.В сравнении с ними наиболее щадящим являетсяметод лазерного воздействия на слизистую оболочкуполости носа и полипозную ткань.

Таким образом, изучение проблемы полипоз-ных риносинуситов и дополнение имеющегося ар-сенала новыми методами комплексного леченияявляется весьма актуальным.

Целью нашей работы явилось повышение эф-фективности лечения больных хроническим поли-позным риносинуситом (ХПР) путем применениягольмиевого лазера.

Перед нами были поставлены следующиезадачи:1. Разработать комплексный метод лечения больныхХПР, включающий хирургическое вмешательствос использованием высокоэнергетического(ИАГ-гольмиевого) лазера и медикаментознуютерапию.

2. Оценить эффективность применения высокоэнер-гетического (ИАГ-гольмиевого) лазера в комп-лексном лечении больных ХПР.Для решения поставленных задач нами было

обследовано и пролечено 146 больных с полипоз-ным риносинуситом в возрасте от 15 до 70 лет, нахо-дившихся на лечении в ЛОР-отделении МОНИКИим. М.Ф. Владимирского с 1997 по 2000 год. Мужчинбыло 92, что составляет 63%, женщин � 54 (37%),т.е. среди обследованных преобладали мужчины.

Согласно приведенным данным, большинствобольных были в наиболее трудоспособном возрастеот 30 до 60 лет (91%). Средний возраст пациентовсоставил 48±6,4 лет. Контрольная группа, в количе-стве 24 человек, составлена из больных, которым, потой или иной причине, лазерное воздействие на сли-зистую оболочку полости носа не производилось.

В комплексе обследования, кроме общепри-нятых клинических, нами были использованы ци-тологические, гистологические, бактериологичес-кие и иммунологические методы. Особое внима-ние уделялось исследованию дыхательной функ-ции носа. Была разработана приставка к спирометру«Минитест». Определялся объем форсированноговыдоха за первую секунду (ОФВ1). Исследованиедыхательной функции носа проводилось как передхирургическим вмешательством с лазерной дест-рукцией слизистой оболочки полости носа, таки после лечения.

Данные исследования дыхательной функцииноса лишь подтверждали качественно и количе-ственно предъявляемые пациентами жалобы, но непозволяли судить о причинной обусловленностивыявленных нарушений, так как у значительной ча-сти больных, наряду с полипозным поражениемполости носа, отеком или гипертрофией слизистойоболочки полости носа, выявлялись и другие струк-турные аномалии. Поэтому сравнивались не толькоабсолютные показатели ОФВ1 с нормой, но и этипоказатели в процессе лечения.

В основе консервативной терапии полипозаноса лежит использование медикаментов, которыеможно разделить на следующие группы: базисныепрепараты (кортикостероиды, антигистаминные пре-параты, стабилизаторы тучных клеток, антибиотики)и разнообразные симптоматические средства.

49


В случаях гормонально зависимой бронхиаль-ной астмы дозы и методы введения назначаемых кор-тикостероидов могут варьировать в зависимости отстепени тяжести заболевания, дозировок кортикос-тероидных препаратов, используемых в леченииранее. Предоперационный прием кортикостероидов:его доза, форма и метод введения � осуществлялсяпосле осмотра пациента пульмонологом.

Короткий курс системной кортикостероиднойтерапии в течение 6�7 суток не вызывает гормональ-ной зависимости, и прием преднизолона можно отме-нять сразу, без постепенного уменьшения дозировки.Ни у одного из наблюдавшихся нами больных небыло зарегистрировано обострения обструктивно-го бронхита и приступов бронхиальной астмы в пос-леоперационном периоде. Наоборот, на фоне трех-дневной системной кортикостероидной терапииобычно отмечалось заметное уменьшение кровена-полнения и отека слизистой оболочки носа, разме-ров имеющихся полипов. Это снижало кровоточи-вость тканей в ходе операции, делало ее безопасной,эффективной и менее продолжительной.

Отмечена эффективность аэрозольных стеро-идов при назначении их через неделю после хирур-гического вмешательства. С этой целью в клиникеприменяются интраназальные кортикостероиды втечение как минимум четырех недель. Обычно на-значаем беклометазон по 1 дозе (50 мкг) в каждуюполовину носа 2 раза в сутки или флютиказон поодной дозе в каждую половину носа 1 раз в сутки.

Курсы антибактериальной терапии больнымполипозным риносинуситом направлены на санациюочагов инфекции; они используются для предопе-рационной подготовки и профилактики полипооб-разования, как следствие хронического вялотеку-щего воспаления слизистой оболочки полости носаи околоносовых пазух.

Для проведения активной специфической инеспецифической иммунизации применялись очищен-ные бактериальные лизаты (бронхо-мунал, ИРС-19).

Выбор объема хирургического вмешательствазависит от:� результатов консервативной терапии,� вовлечения в процесс околоносовых пазух,� общего состояния больного и� наличия сопутствующей патологии.

В клинике применяются пять вариантов лазер-ного воздействия на слизистую оболочку полостиноса.

В процессе лечения больных полипозным ри-носинуситом до полипотомии носа применялись дваварианта хирургического лазерного воздействия:� тотальная лазерная деструкция собственно тканиполипа,

� внутритканевая лазерная деструкция гипертрофи-рованных носовых раковин.Всего по данной методике пролечено 8 боль-

ных. Все больные были в возрасте старше 60 лет.Средний возраст пациентов составил 64,5±4,7 лет.После проведенного лазерного воздействия в тече-ние недели в полости носа сохранялся стойкий отек,улучшение дыхания наступало в среднем через не-делю. ОФВ1 составил (283±126 мл/сек), при отсут-ствии носового дыхания до лазерного воздействия.

Небольшое число пациентов, которым приме-нялись данные варианты хирургического лазерноговоздействия, обусловлено:� незначительным улучшением носового дыхания,� необходимостью в дальнейшем инструменталь-ного удаления полипозной ткани.Учитывая, что данную группу составляли боль-

ные с тяжелой сопутствующей патологией, то и мини-мальное улучшение носового дыхания расценивалось,как положительный результат.

Все пациенты направлялись в клинику для опе-ративного лечения, поэтому в большинстве случа-ев лазерное воздействие на слизистую оболочкуполости носа производилось после полипотомии.В исследуемую группу вошли больные, которым извсех видов оперативных вмешательств была произ-ведена только полипотомия носа. Лазерное воздей-ствие на полипы и слизистую оболочку полости носас помощью гольмиевого лазера осуществлялосьнепосредственно во время операции, на 5�7 суткипосле инструментального удаления полипозной тканиили через месяц при контрольном осмотре.

Первоначально лазерное воздействие применя-лось преимущественно во время инструментальногоудаления полипозной ткани с целью деструкции ос-татков полипозной ткани, которую невозможно былоудалить традиционным путем. В дальнейшем лазерноевоздействие стали использовать на заключительномэтапе стационарного лечения или при контрольномосмотре через месяц. Это обусловлено улучшениемобзора после исчезновения отека и снятия воспаленияв полости носа, вызванного полипотомией.

Инструментальное удаление полипозной тканитрадиционным путем не всегда приводит к норма-лизации носового дыхания. Наличие гипертрофиислизистой оболочки носовых раковин или остатковполипозной ткани после полипотомии носа, вызвалонеобходимость применения хирургического гольми-евого лазера. Применялись три варианта:� лазерная деструкция остатков («ножки») полипапосле его инструментального удаления;

� внутритканевая лазерная деструкция гипертрофиро-ванных носовых раковин после инструментальнойполипотомии;


50

� сочетание лазерной деструкции остатков («ножки»)полипа с внутритканевой лазерной деструкциейгипертрофированных носовых раковин послеинструментальной полипотомии.Выбор варианта лазерного воздействия обус-

ловлен причиной вызвавшей затруднение носовогодыхания, будь то гипертрофия слизистой оболочкиносовых раковин, или остатки полипозной ткани.

Сравнение улучшения носового дыхания приразличных вариантах лазерного воздействия, пока-зывает, что наилучшие результаты наблюдаются приприменении изолированной внутритканевой лазернойдеструкции гипертрофированных носовых раковини/или в сочетании с воздействием на полипознуюткань. Это объясняется тем, что после полипотомииноса улучшается обзор его полости и появляетсявозможность качественнее производить лазернуюдеструкцию. Сравнивая внутритканевую лазернуюдеструкцию гипертрофированных носовых раковинс лазерной деструкцией остатков («ножки») полипаможно отметить большую «прибавку» носовогодыхания в первом случае, т.к. здесь площадь ла-зерного воздействия по сравнению с деструкциейостатков полипозной ткани больше.

При поступлении в отделение отмечалось вы-раженное затруднение носового дыхания (ОФВ1142±116 мл/сек) как у пациентов с бронхиальнойастмой, так и у лиц без неё (ОФВ1 208±193 мл/сек).Полипотомия приводила к улучшению дыхательнойфункции носа. Лазерное воздействие на слизистуюоболочку полости носа и полипозную ткань способ-ствовало приросту носового дыхания еще на415±162 мл/сек у больных без бронхиальной астмыи на 225±87 мл/сек у пациентов с бронхиальнойастмой. Следовательно, улучшение носового дыха-ния было более выражено в группе пациентов безбронхиальной астмы. Это, по-видимому, обуслов-лено тем, что у больных с бронхиальной астмой болееинтенсивен отек слизистой оболочки полости носа,тогда как при отсутствии таковой � её гипертрофия.

Контрольную группу составили больные, кото-рым не было произведено лазерное воздействие наслизистую оболочку полости носа и полипозную ткань.

Через 2,5 года после лазерной коагуляции но-совых полипов стойкий положительный результатотмечался у 70% больных без сопутствующей брон-хиальной астмы и у 65% с бронхиальной астмой.

Для сравнения, в группе больных после обычнойполипотомии положительный результат через 2,5 годанаблюдался лишь у 62%.

Таким образом, опыт применения лазерноговоздействия на полипозную ткань и слизистую оболоч-ку полости носа показал, что использование даннойметодики приводит к улучшению носового дыханияи удлиняет период ремиссии полипозного риноси-нусита. Катамнестическое обследование пациентовпосле полипотомии носа и лазерного воздействияна слизистую оболочку полости носа и полипознуюткань показало, что этот метод по эффективностипревосходит результаты обычного хирургическоголечения, но и коагуляция полипов с помощью лазе-ра, вероятно, представляет собой лишь более со-вершенный хирургический метод удаления полипов,не устраняющий причины их образования.

ЛИТЕРАТУРА1. Коррекция среднего носового хода в сочетании с физичес-

кими методами как способ противорецидивного леченияполипозного риносинусита / Г.М. Портенко, М.М. Михи-рева, Л.И. Пономарева и др. // Рос. ринол.�1993.�При-лож.2.�С. 49-50.

2. Лечение больных полипозным этмоидитом / И.А. Курилин,В.П. Коломейцев, Ю.В. Минин и др. // Журн. ушн., нос. игорл. бол.�1983.�№3.�С. 1-7.

3. Муминов А.И. Полипозные риносинуиты / А.И. Муминов,М.С. Плужников, С.В. Рязанцев.�Т.: Медицина, 1990.�152 с.

4. Пономарева Л.И. Иммунологическая оценка применениянизкоэнергетического лазера «Узор» в противорецедивномлечении полипозного риносинусита / Л.И. Пономарева// Рос. ринол.�1994.�Прилож.2.�С. 46.

5. Тарасов Д.И. О применении внутриносового электрофо-реза у больных полипозом носа и придаточных пазухв послеоперационном периоде / Д.И. Тарасов // Вестн. ото-ринолар.�1964.�№4.�С. 79-82.

УДК: 616.211-002.1=3-056.3-07

О НЕРЕШЕННЫХ И СПОРНЫХ ВОПРОСАХ ДИАГНОСТИКИИ ЛЕЧЕНИЯ АССОЦИИРОВАННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТАГ.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, Э.Г. ГамзатоваДагестанская государственная медицинская академия(Зав. каф. оториноларингологии � проф. Г.А. Гаджимирзаев)

Аллергический ринит (АР) � широко распрос-траненное заболевание с выраженной тенденцией кнеуклонному росту [1, 4, 5, 8]. В странах Европы

он встречается у 20�60% населения [6, 9, 10]. Носоваяаллергия редко диагностируется как самостоятельное(изолированное) заболевание [4]. По литературным

51


данным у 89�98% больных АР протекает в ассоци-ации с заболеваниями других органов и систем, пре-имущественно аллергической природы, такими каксинусит, аденоидит, фарингит, аллергический бронхит,бронхиальная астма и др. [7, 11].

Сочетанное поражение органов и систем орга-низма обусловливает значительную выраженностьи своеобразие клинических проявлений. При соче-танной патологии происходит синтез патологическихреакций с появлением новых расстройств организма,которые не укладываются в рамки классических при-знаков той или иной болезни. Сложная взаимосвязьмежду различными патологическими состояниямицелостного организма приводит к манифестацииразличных вариантов течения и клинического про-явления заболевания [2, 3].

Основной задачей настоящей работы являетсяанализ некоторых ошибок и трудностей при диагнос-тике и лечении ассоциированного АР на различныхэтапах курации подобных больных.

Под нашим наблюдением находилось 370 детейв возрасте от 3 до 15 лет, страдающих АР.

Со слов родителей, менее половины детей с АРболели на протяжении от 1 до 3 лет � 43%, от 3 до 6лет � 41,5%, от 6 до 10 и выше � 15,5%. Ретроспек-тивный анализ первых признаков АР, проведенныйна основе детального изучения анамнеза и амбула-торно-поликлинических карт развития и болезни ре-бенка показал, что пиковая частота болезни прихо-дится на возраст 2�2,5 года. В реальных же услови-ях диагноз АР устанавливается значительно позже, всреднем в возрасте 5�7 лет. Следовательно, врачизапаздывают с определением болезни минимум на4�5 лет. За это время дети лечатся от «простудныхкатаров», «острых респираторных инфекций», «ри-носинуситов», и др., получают антибиотики, которые,в свою очередь, усиливают сенсибилизацию. Из об-щего числа обследованных лишь 12 детей ранее про-шли целенаправленное аллергическое обследование.Остальные наблюдались и лечились, преимущественноу участковых педиатров, семейных врачей, получаясимптоматическое лечение.

На искусственном вскармливании с рождениянаходилось 39 � 10,2% детей, на раннем искусст-венном вскармливании 137 (36%), на смешанном �149 (39,1%). Обращает внимание большое число лиц� 324 (83,1%), которое в возрасте 0�3 года страда-ло аллергическим диатезом.

Таким образом, у большинства обследованныхдетей характерными являлись два обстоятельства:использование искусственного питания и проявле-ния аллергического диатеза в первые годы жизни.

На 370 обследованных детей приходилось 1120сопутствующих заболеваний или 3 на каждого паци-

ента. При индивидуальном анализе ассоциированнойс АР патологии оказалось, что с одной сопутствующейболезнью было 56 (15,1%) обследованных, с дву-мя � 124 (33,5%), с тремя � 87 (23,5%), с четырьмя� 59 (15,9%), с более чем 4 болезнями � 44 (11,8%).

Таким образом, у всех 370 детей с АР выяв-лена сопутствующая патология, преимущественноаллергического генеза, которая, возможно, игралаопределенную роль в формировании его и обога-щении клиники.

Среди всех выявленных сопутствующих АРзаболеваний наиболее частыми были:� аллергический синусит (14,5%),� хронический фарингит (преимущественно грану-лезный) � 10%,

� хронический аденоидит (9,6%),� аллергический конъюнктивит (8,6%),� аллергический трахеобронхит (6%),� бронхиальная астма (5,9%).

Анализ результатов кожно-аллергических пробпоказал, что на 370 детей с АР приходится 2325 по-ложительных реакций или 6,3 на одного ребенка.

В этиологической структуре АР преобладалабытовая и пыльцевая аллергия. При этом положи-тельные пробы на различные серии аллергенов кон-статированы:� из домашней пыли � 317 раз,� на клещи дерматофагоидес � 203,� библиотечную пыль � 244,� пера подушки � 176,� эпидермальные аллергены домашних живот-ных � 285,

� пыльцевые � 946,� пищевые � 112,� бактериальные � 42.

На пищевые и бактериальные аллергены поло-жительные реакции в чистом виде не были полученыни у одного пациента.

Из группы бытовых аллергенов положительныекожные реакции чаще регистрировали на пылевыеаллергены и аллергены клещей дерматофагоидес.Основным этиологическим фактором при сезоннойформе АР были пыльца кукурузы, полыни, лебедыи амброзии.

При внутрикожном тестировании умеренноположительные реакции, оцениваемые в 1+ и 2+ от-мечены 1844 (79,2%) раза, а резко положительные(3+ и 4+) � 481 раз, что составляет 20,5%. Важноподчеркнуть, что число резко положительных пробвозрастало с увеличением возраста. Кроме того, оничаще регистрировались у лиц с комбинированнымиаллергенами.

Индивидуальный анализ этиологическойструктуры АР показал, что больные с поливалентной


52

сенсибилизацией составило большинство 179(48,3%). У 70 (18,9) � выявлено бивалентная, иу 121 (32,7%) моновалентная сенсибилизация.

Мы проанализировали наиболее типичныеошибки врачей, обусловленные трудностями, воз-никающими при диагностике и лечении АР, соче-танного с иными заболеваниями.

Известно, что одной из частых жалоб у детейс АР является затрудненное носовое дыхание. Пос-леднее практические врачи чаще связывают с пато-логией глоточной миндалины, и как правило, ребен-ку выполняют аденотомию. Отсутствие эффекта отаденотомии мало настораживает врачей, и они про-должают искать причину нарушения носового дыха-ния в гипертрофии небных миндалин, в деформацииносовой перегородки и др. Нередко мы наблюдаемдетей с АР, которым последовательно проводилисьаденотомия, тонзиллотомия (тонзиллэктомия), кор-рекция носовой перегородки, конхотомия и другиеоперации на верхних дыхательных путях (ВДП).Обнаружив на рентгенограмме околоносовых пазухокруглую тень кистоподобного образования в гай-моровой пазухе, как правило, производят хирурги-ческое удаление его, забывая о возможности пол-ного рассасывания «ложной» кисты под влияниемгипосенсибилизирующей терапии.

Выполненные исследования позволяют намутверждать, что предшествовавшее до поступленияв ЛОР-клинику оперативное вмешательство на ВДПу лиц с АР без учета аллергической реактивностиорганизма и соответствующей ее коррекции частоприводило к усугублению течения основного забо-левания.

Наслоение вторичной инфекции способствуетвидоизменению классической симптоматики АР ириносинусита. В подобных случаях со стороны не-которых врачей имеет место односторонняя интер-претация проявлений болезни, и такие пациенты втечение длительного времени проходят курс леченияс приемом больших доз антибиотиков, сульфанила-мидов, других антисептических и противовоспали-тельных средств. Лишь отсутствие клиническогоэффекта от подобной терапии служит основаниемдля врачей направлять больных на консультацию квысококвалифицированному специалисту с диагнозом«затянувшееся ОРЗ», «подострый риносинусит» и др.

При рецидивирующих экссудативно-аллерги-ческих средних отитах, ассоциированных с аллер-гическим ринитом на амбулаторно-поликлиническомэтапе лечения, дети получают рутинную терапию,преимущественно в виде ушных капель. Скудностьместных и общих симптомов, недостаточная осве-домленность врачей в отношении данной формыпатологии уха и, соответственно, отсутствие целе-

направленного обследования детей затрудняет ихсвоевременную диагностику и адекватную терапию.

Известно, что кашель является одним из про-явлений аллергоза респираторной системы. Присочетании АР с аллергическим трахеобронхитомнаблюдается упорный, навязчивый, сухой кашель,чаще в ночное время, носящий иногда приступооб-разный характер. Указания родителей, детей, боль-ных АР, на этот симптом для части врачей служитоснованием лечить больных от «хронического фа-рингита», «хронического ларингита» и др.

При сочетании АР и бронхиальной астмы, за-болевание характеризовалось частым рецидивиро-ванием, торпидностью к традиционным методам те-рапии. Профилактические и лечебные мероприятия,осуществляемые в отношении детей с АР, ассоции-рованным с бронхиальной астмой, до сих пор име-ет крен в сторону восстановления нарушенных фун-кций бронхолегочного аппарата; на состояние по-лости носа и других отделов ВДП интернисты малообращают внимание. В условиях отсутствия подхо-да к больным с АР и бронхиальной астмой с пози-ций функционального и клинического единства всейреспираторной системы трудно достичь оптималь-ного результата лечения.

Такие частые проявления АР как пастозностьлица, «синева» («аллергические круги») под глаза-ми нередко расцениваются как проявления патоло-гии почек с многократным обследованием и безус-пешным лечением детей по поводу «заболеванияпочек». Хронический отек и гиперемия конъюнкти-вы часто сочетаются с сезонной формой АР, одна-ко, некоторые офтальмологи в подобных ситуацияхгрешат назначением антибактериальной терапии.Жалобы на головные боли, потливость, сонливость,вялость, нарушение аппетита, плохую успеваемостьв школе врачи связывают с «нервным типом кон-ституции» ребенка, забывая об их возможной связис аллергическим поражением нервной системы.

Доказано, что ряд патологических состоянийщитовидной железы (тиреотоксикоз, тиреоидит, ауто-иммунный тиреоидит и др.) клинически проявляются,в первую очередь, дисфункцией вегетативного от-дела нервной системы. По результатам наших целе-направленных исследований при АР у взрослых,ассоциированном с заболеваниями щитовиднойжелезы, на первый план также выступают признакирасстройства вегетативной нервной системы, вслед-ствие чего практические врачи очень часто интерпре-тируют их как проявления нейровегетативной формывазомоторного ринита, а это, в свою очередь, при-водит к неадекватной терапии носовой аллергии.

Обобщив наблюдения над больными с ассо-циированным АР и подвергнутых хирургическому

53


вмешательству со стороны ВДП в разное время мыпришли к выводу о том, что врачи при определениипоказаний к аденотонзиллэктомии, гаймороэтмои-дотомии, коррекции внутриносовых структур неучитывают аллергический фактор и не проводятпред- и послеоперационной гипосенсибилизации.Любое оперативное вмешательство на ВДП, выпол-ненное без учета состояния аллергической реактив-ности организма, может стать причинным факторомусугубления аллергоза других органов и систем.

Выводы:1. Диагноз аллергического ринита у детей уста-

навливается чаще всего спустя 4�5 лет послеманифестации первых его признаков.

2. У каждого ребенка, страдающего аллергичес-ким ринитом одновременно выявляются от Iдо 4 и более ассоциированных болезней, пре-имущественно аллергического генеза.

3. Среди детей, страдающих аллергическим ри-нитом преобладают лица с поливалентной сен-сибилизацией (48,3%). Моно-и бивалентнаясенсибилизация выявлена соответственноу 32,7% и 18,9% обследованных.

4. Ассоциированные с аллергическим ринитомзаболевания усложняют клинику носовойаллергии и затрудняют диагностику болезни.

ЛИТЕРАТУРА1. Богомильский М.Р. Об особенностях аллергических ри-

нитов у детей / М.Р. Богамильский // Рос. ринол.�1999.�№1.�С. 35-37.

2. Гаджимирзаев Г.А. О некоторых противоречивых положе-ниях и нерешенных вопросах при сочетанном пораженииверхних и нижних дыхательных путей / Г.А. Гаджимирзаев// Вестн. оторинолар.�2000.�№6.�С. 47-50.

3. Гаджимирзаев Г.А. О некоторых дискуссионных вопро-сах по проблеме сочетанных поражений верхних и ниж-них дыхательных путей / Г.А. Гаджимирзаев // Юбилей-ный сборник научных трудов, посвященный 70-летиюДагестанской медицинской академии и президента РСМАН К.В.Судакова, 55-летию ДО РС МАН.�Махачкала,2002.�С. 49-59.

4. Гаджимирзаев Г.А. Аллергический ринит у детей и взрос-лых / Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирза-ева.�Махачкала: Издание «Юпитер», 2002.�312 с.

5. Завгородняя Е.Г. Некоторые аспекты эпидемиологии, пато-генеза и консервативного лечения аллергического ринита/ Е.Г. Завгородняя, К.Н. Прозоровская, Н.Д. Челидзе // Вестн.оторинолар.�2000.�№5.�С. 73-75.

6. Ильина М.И. Эпидемиология аллергического ринита/ М.И. Ильина // Росс. ринол.�1999.�№1.�С. 23-24.

7. Оптимизация фармакотерапии сезонного аллергическогоринита у детей с позиции «затраты / эффективность»/ В.И. Петров, И.В. Смоленов, А.С. Лопатин и др. // Росс.ринол.�2002.�№4.�С. 19-25.

8. Пискунов Г.З. Первый всемирный конгресс по вопросамаллергии, эндоскопии и лазерной хирургии в оторинола-рингологии / Г.З. Пискунов // Росс. ринол.�1998.�№4.�С. 38-39.

9. Ciprandi J. Increase of asthma and allergic rhinitis preva-lence in young Italian men / J. Ciprandi, F. Vizzaccara,J. Cirillo // Int Arch Allergy Immunol.�1996.�Vol.111, N3.�P. 278-283.

10. Levis S. Study of the actiology of wheezing illness at age 16in two national British birth cohoris / S. Levis, B. Bitland,D. Strachan // Thorax.�1996.�Vol.51, N7.�P. 670-676.

11. Stempel D.A. The cost of treating allergic rhinitis / D.A. Stem-pel, R. Nool // Curr allergy Asthma Kep.�2002.�N2(3).�Р. 223-230.

УДК: 616.281-002-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЯЛОТЕКУЩИХ МУКОЗИТОВС ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СРЕДНЕГО УХАН.В. Герасименко, С.А. КокореваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Из разнообразных форм хронического воспа-ления среднего уха в настоящее время на первоеместо выступает хроническое катаральное воспале-ние его слизистой оболочки. Изменилось клиническоетечение хронических средних отитов, чаще развивают-ся вялотекущие, торпидные формы с преимуществен-ным поражением слизистой оболочки мезо- и гипотим-панума [6]. Этому способствует ряд факторов, такихкак увеличение частоты острых респираторно-вирус-ных инфекций, широкое применение антибиотиковобщего и местного действия, аллергизация организма.

Вирусная инфекция часто вызывает дисфункциюслуховой трубы за счет снижения цилиарной активностислуховой трубы и нарушения дренажной ее функции.Присоединение вторичной бактериальной инфекциивлияет на хронизацию воспалительного процесса [3].

Вялотекущий мукозит � это хроническое вос-паление слизистой оболочки барабанной полости(преимущественно передних и средних ее отделов),протекающее с явлениями пролиферации, склерози-рования, гипертрофии, отека, нередко с выраженнымаллергическим компонентом.


54

Этиологическим фактором мукозита можетслужить:� длительно протекающий хронический гнойныйсредний отит в любых формах,

� состояние после санирующих операций на ухе,� нерациональное лечение антибиотиками,� мелкие костные включения в слизистую оболочкубарабанной полости после санирующих операций,

� воспалительный и аллергический процесс в по-лости носа и носоглотки.Основным клиническим признаком вялотеку-

щего мукозита является наличие утолщенной сли-зистой оболочки в области мезо- и гипотимпанумаи слизистого отделяемого в барабанной полости. Поданному признаку можно выделить 3 формы вялоте-кущего хронического среднего отита с мукозитом:1. Гиперпластическая, при которой имеется подуш-кообразная гиперплазия и уплотнение слизистойоболочки барабанной полости, густое трудноэвакуируемое отделяемое из уха.

2. Аллергическая, при которой слизистая оболочкарозовая, отечная с большим количеством слизи(обычно наблюдается у больных с различныминарушениями в аллергическом статусе).

3. Смешанная, при которой выраженная гиперпла-зия слизистой оболочки сочетается с обильнымлегко удаляемым слизистым отделяемым из уха.Задачей данной работы явилось хирургическое

лечение вялотекущего мукозита барабанной полостии сравнение эффективности одномоментной и отсро-ченной тимпанопластики.

За последние 3 года нами было пролечено 33пациента с вялотекущим мукозитом. Из них у 11 па-циентов имел место мезотимпанит, у 19 � эпимезо-тимпанит, а у 3 больных ранее были произведенысанирующие операции на ухе.

Больные предъявляли жалобы:� на периодические или постоянные выделения изуха слизистого характера,

� ощущение тяжести и заложенности в ухе,� постепенное снижение слуха на одно или на обауха,

� периодический или постоянный шум в ушах раз-личной частоты, чаще низкочастотный.Все больные ранее проходили курсы консер-

вативной терапии в поликлинике или в стационаре,где им проводилось комплексное лечение, включа-ющее обязательный прием антибактериальных пре-паратов местно или внутримышечно. Большинствобольных отмечало, что такая терапия дает кратковре-менный эффект, затем опять появляются слизистыевыделения из уха.

Наиболее эффективным методом лечения вя-лотекущих мукозитов является мукозэктомия. Это

оперативное вмешательство производили либо тра-диционным способом, т.е. инструментально (у 17больных � 1 группа), либо с использованием лазе-ра (у 16 больных �2 группа). В последнем случаеприменяли излучение гольмиевого (YAG-Ho-) лазераили эрбиевого (Er-) лазера в стекле.

Эксплуатируемая в ЛОР-клинике установкаСТН � 10, созданная на базе YAG-Ho-лазера с дли-ной волны 2,09 мкм, рекомендована к производствуи применению в медицинской практике на террито-рии Российской Федерации Минздравом (приказ№ 311 от 15.11.95) и имеет регистрационное удос-товерение № 95.311-27 от 18.06.97. Прибор работа-ет в импульсно � периодическом режиме с частотойповторения импульсов от 1 до 15 Гц. Энергия им-пульса может варировать от 0,1 до 10 Дж. Лазерноеизлучение транслируется по гибкому кварц � поли-мерному моноволокну диаметром 400�600 мкм.

Следующая хирургическая лазерная установ-ка «Глассер», созданная на базе Er- лазера в стеклес длиной волны 1,54 мкм, разрешена Комитетом поновой технике Минздрава Российской Федерации кпроизводству и применению в медицинской прак-тике (протокол №3 от 19.05.99). Установка работаетв импульсно � периодическом режиме. Частота сле-дования импульсов 1�2 Гц, энергия излучения вимпульсе может быть установлена от 0,4 до 5,0 Дж.Передача лазерного излучения осуществляется погибкому моноволоконному световоду типа «кварц� полимер» диаметром 600 мкм.

Методика выполнения мукозэктомии с исполь-зованием лазера такова. Вмешательство производит-ся под местной инфильтрационной Sol Novocaini 2%� 6,0 мл и аппликационной анестезией Sol Lidocaini10% � 0,5 мл. Под микроскопом через существую-щую в барабанной перепонке перфорацию или пос-ле проведения предварительной тимпанотомии принебольших размерах перфорации рабочий торецкварц � полимерного световода подводится к ги-перплазированной слизистой промонториальнойстенки барабанной полости. Лазерная фотодеструк-ция слизистой оболочки производится одиночнымиимпульсами гольмиевого лазера с энергией импульса0,4�0,7 Дж или эрбиевого лазера с энергией им-пульса 2 Дж до возникновения на месте воздействиябеловатого струпа. Причем первые 3�4 импульсапроизводятся с расстояния 4�5 мм от промонтори-альной стенки, а последующие с расстояния 1�2 мм.Такая последовательность в сокращении расстоя-ния от торца световода до поверхности облученияпозволяет контролировать степень (глубину) дест-рукции слизистой.

При операциях на среднем ухе может бытьиспользовано излучение YAG-Nd-лазера с длиной

55


волны 1,06 мкм. Оно применяется для удаления гра-нуляций в полости среднего уха [2]. В этом случаеиспользуется лазерное излучение с плотностью мощ-ности 30�50 Вт/кв.мм при экспозиции 0,3�0,5 с кон-тактным способом. Излучение YAG-Nd-лазера такжеможет быть применено для выполнения лазернойдеструкции лабиринта при болезни Меньера [5].

При сравнении результатов воздействия на био-ткани излучения YAG-Nd-лазера, YAG-Ho-лазера иEr-лазера в стекле последние имеют ряд важныхпреимуществ [4]. Излучение YAG-Nd-лазера дей-ствует на биоткани в основном тепловым способомпо типу выжигания ткани, что приводит к выраженнойответной ожоговой реакции и воспалению. Излуче-ния YAG-Ho-лазера и Er-лазера в стекле производятдеструкцию биоткани «нетепловым» способом потипу абляции, т.е. благодаря очень короткому вре-мени действия импульса лазерного излучения про-исходит мгновенная деструкция биотканей без ощу-тимого теплообмена. Лазерная рана в этом случаеокружена практически интактными тканями, чтои определяет быстрые сроки ее заживления.

Излучения гольмиевого лазера и эрбиевоголазера в стекле имеют очень высокий коэффициентпоглощения тканями в отличие от YAG-Nd-лазера.Эта особенность позволяет достигать нужного клини-ческого эффекта при очень малых уровнях энергии,что предотвращает термическое и комоционное по-ражение тонких структур слухового и вестибуляр-ного анализаторов. Кроме того, воздействие лазер-ного излучения на симпатическое барабанное спле-тение на промонториуме способствует через реф-лекторные связи улучшению трофики внутреннегоуха.

Эффективность оперативного лечения вялоте-кущих мукозитов оценивалась через 1 месяц и че-рез 4 месяца после операции. К хорошим результа-там относили отсутствие выделений из уха, наличиетонкой, бледной слизистой оболочки на промонто-риальной стенке барабанной полости, отсутствиенарушений вентиляционной функции слуховой тру-бы. Хорошие результаты через 1 месяц отмечены в1 группе у 12 пациентов (70%), во 2 группе у 14пациентов (87,5%); через 4 месяца � у 9 больных из1 группы (53%) и у 12 из 2 группы (75%).

Таким образом, использование гольмиевоголазера и эрбиевого лазера в стекле при выполнениимукозэктомии:� сокращает время оперативного вмешательства,� ускоряет репаративные процессы в барабаннойполости,

� ведет к уменьшению рецидивов заболевания.Состояние слизистой оболочки мезо- и гипо-

тимпанума (сохранность ее цилиарного аппарата и

способность к регенерации) при хронических среднихотитах с мукозитом является основным критериемдля положительного результата реконструктивнойхирургии среднего уха.

Основными требованиями для проведения тим-панопластики являются отсутствие воспалительногопроцесса, жесткая фиксация трансплантата, тщательныйгемостаз [1].

У 4 больных одновременно с лазерной муко-зэктомией была выполнена тимпанопластика. В пос-леоперационном периоде пациенты получали анти-бактериальную и десенсибилизирующую терапию,производилась ежедневная аспирация раневого от-деляемого из уха через тампоны, анемизация слизи-стой оболочки носа. После удаления ватных тампо-нов из уха на 9�10 сутки у всех больных отмечалисьвыраженные воспалительные явления со стороныфасциального лоскута, которые уменьшались нафоне проведения местной противовоспалительнойтерапии (инсуфляция ксероформа, антибиотиков). На18�20 сутки у 3 больных произошло частичное от-торжение неотимпанального лоскута с формирова-нием реперфорации. У 1 пациента наблюдались хо-рошие результаты тимпанопластики: неотимпаналь-ная мембрана через 2 месяца после операции имеланормальный вид, была подвижной.

Через 4�6 месяцев после мукозэктомии 14больным была выполнена отсроченная тимпанопла-стика. После удаления тампонов из уха на 9�10 сут-ки после операции воспалительные явления в ухебыли незначительными. Через 2 месяца после опе-рации результаты тимпанопластики у 12 пациентовпризнаны хорошими: неотимпанальная мембранацелая, подвижная. У 2 пациентов отмечалось фор-мирование реперфорации небольших размеров.

Таким образом, проведение отсроченной тим-панопластики по сравнению с одномоментной даетлучший функциональный и анатомический резуль-тат и может быть рекомендовано для широкого при-менения в практике.

ЛИТЕРАТУРА1. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции / Х. Вульш-

тейн.�М.: Медицина, 1972.�423 с.2. Иванов Б.С. Контактный метод удаления грануляций в по-

лостях среднего уха лазером / Б.С. Иванов, Е.Ю. Глухова,М.В. Журба // Применение лазеров в хирургии и медици-не: Тез. Междун. симпоз.�М., 1989.�С. 230-231.

3. Мосейкина Л.А. Реконструктивная хирургия уха при хро-ническом среднем отите с мукозитом: Автореф. дис. � канд.мед. наук / Л.А. Мосейкина.�М., 2003.�21 с.

4. Наседкин А.Н. Лазеры в оториноларингологии / А.Н. Насед-кин, В.Г. Зенгер.�М.: ТОО «Фирма «Техника», 2000.�140 с.

5. Патякина О.К. Лазеродеструкция лабиринта при болезниМеньера (обоснование и результаты) / О.К. Патякина,А.С. Шеремет // Вест. оторинолар.�1998.�№1.�С. 18-21.

6. Тарасова Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И. Тарасова,О.К. Федорова, В.П. Быкова.�М.: Медицина, 1988.�285 с.


56

УДК: 616.21-085.31:546.17

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКЗОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТАВ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИГ.А. Голубовский, Е.И. Прокофьева, А.В. Инкина, Ж.Е. КомароваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Ректор � акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев)

Поиск новых способов влияния на патологи-ческие процессы при воспалительных заболевани-ях верхних дыхательных путей по сей день остаетсяодним из самых актуальных вопросов в современ-ной медицине. Такие патологические состояния какринит, синусит, фарингит, ангина, при кажущейся«банальности», ежегодно наносят огромный эконо-мический ущерб. Травмы ЛОРорганов могут являть-ся тяжелыми инвалидизирующими состояниями.Поэтому не только врачи пытаются найти способывоздействия на воспалительные процессы при пато-логии верхних дыхательных путей.

В последнее десятилетие было установлено, чтопростейшее химическое соединение � оксид азота(NO) � непрерывно продуцируется ферментативнымпутем в организме животных и человека, участвуяв основных процессах клеточного метаболизма.Лавинообразный рост публикаций, посвященныхбиологии оксида азота, позволили редакции журнала«Science» в 1992 году провозгласить NO «молекулойгода». В 1998 г. группе американских ученых былаприсуждена Нобелевская премия по медицине ибиологии за работу «Монооксид азота как сигналь-ная молекула в сердечно-сосудистой системе» [1].

В 70-х годах прошлого столетия немецкие фар-макологи обнаружили, что ацетилхолин взаимодей-ствует с рецепторами клеток эндотелия кровеносныхсосудов, и приводит к образованию малых молекул,мигрирующих в мышечный слой и вызывающих егорасслабление. Эти молекулы получили название рас-слабляющего фактора из эндотелия. Спустя некотороевремя было обнаружено, что фактор расслаблениястимулирует образование циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ), который служит вторичнымпосредником для нейромедиаторов и гормонов, спо-собных стимулировать гуанилатциклазу и обладаю-щих вазодилатирующим действием. Параллельно,в конце 70-х годов учеными был установлен моле-кулярный механизм действия нитроглицерина. Ока-залось, что нитроглицерин и органические нитратысами по себе неактивны и вызывают расширениекоронарных артерий благодаря тому, что в ходе ихпревращений образуется оксид азота. Более того,обнаружилось, что NO оказывает расслабляющее

действие на мышечный слой сосудистой стенки пу-тем стимуляции образования цГМФ. И, наконец, в1987 г. была доказана идентичность фактора расслаб-ления из эндотелия и оксида азота. Было доказано,что NO повышает активность гуанилатциклазы. Бла-годаря этому увеличивается содержание цГМФ,который активирует цГМФзависимую протеинкина-зу, а также Са-АТФазу, что, в свою очередь, приво-дит к выходу Са из мышечных клеток, их релакса-ции и, в конечном итоге, к вазодилатации. Также сизменением активности гуанилатциклазы ученыесвязывают ингибирующий эффект на агрегациютромбоцитов.

В начале 90-х годов было выяснено, что оксидазота играет важную роль в синаптической переда-че нервного импульса. Происходит это следующимобразом. Из пресинаптического нейрона выделяет-ся нейромедиатор � глутамат, который связываетсясо своим специфическим рецептором постсинапти-ческой мембраны. Это связывание вызывает входСа в клетку, который активирует NO-синтазу (NOS).В результате этой цепи реакций из L-аргинина обра-зуется NO и L-цитруллин. Оксид азота очень быстровыделяется из нейронов и стимулирует образованиевторичного мессенджера � цГМФ. Вторичные мес-сенджеры, в свою очередь, участвуют в процессахдифференцировки, выделении нейротрансмиттерови формировании долговременной памяти. Такимобразом NO является посредником между глутама-том и образованием вторичных мессенджеров, от-ветственных за различные ответы нейронов.

В настоящее время особый интерес вызываетспособность NO индуцировать образование важней-ших белков и ферментов, что выявляется как науровне транскрипции, так и на уровне трансляции,активировать или подавлять активность многих бел-ков и ферментов [4].

Выявлено также активное участие оксида азо-та в механизмах иммунного ответа. Ученые обна-ружили генерацию оксида азота активированнымимакрофагами. Было доказано, что цитостатическийи цитотоксический эффекты макрофагов осуществ-ляются посредством NO. При активации бактериаль-ными эндотоксинами или Т-лимфоцитами макрофаги

57


активируют синтез NOS, которая стимулирует обра-зование оксида азота. Последний выделяется измакрофагов и быстро проникает в бактерии, грибкиили опухолевые клетки. Там NO ингибирует 3 жиз-ненноважных группы ферментов:� митохондриальной дыхательной цепи,� цикла Кребса,� синтеза ДНК.

В этих условиях энергопродукция и делениеклеток становятся невозможными и клетка поги-бает [3].

В 1997 г. группой специалистов Московскоймедицинской академии им И.М. Сеченова, универ-ситета им Н.Э. Баумана, института им. П.А. Герценабыл открыт ранее неизвестный феномен выражен-ной стимуляции заживления ран и язв, особеннодлительно незаживающих (хронических), перифе-рической областью воздушно-плазменного аппара-та. Было доказано, что получаемый при этом газо-вый поток содержит большое количество молекулмонооксида азота (NO). В 2000г. был создан универ-сальный аппарат «Скальпель-коагулятор-стимулятор«ПЛАЗОН», оснащенный коагулятором, деструкто-ром и стимулятором � генератором оксида азота [2].Мы остановимся по подробнее на возможностяхтерапии с помощью этого аппарата.

На рисунке представлены конструктивная схе-ма терапевтического манипулятора � стимулятора.Основными элементами его конструкции являютсяпринудительно охлаждаемые (жидкостью, циркули-рующей в системе охлаждения аппарата) катод, ме-жэлектродная вставка и анод.

Температура плазмы на выходе из анода дости-гает 3000�3500°С. При удалении от анода температу-ра достаточно быстро уменьшается и на расстоянии20�30 мм истекающий поток представляет собойпросто поток горячего газа, содержащего молекулыоксида азота.

Благодаря проведенным исследованиям подруководством проф. А.Б. Шехтера был разработанпринципиально новый способ лечения раневой па-тологии, острых и хронических воспалительных,также склеротических процессов � экзогеннаяNO-терапия.

До настоящего времени использование оксидаазота в медицине осуществлялось по двум направ-лениям. Вводят либо доноры NO (различные нитро-соединения) которые, метаболизируясь в организме,выделяют молекулы оксида азота. Либо вводят ин-дукторы NO-синтаз, которые усиливают синтез эн-догенного NO. Однако, пути введения этих препара-тов (пероральный, внутримышечный, внутривенный)не позволяют добиться оптимальной локальной кон-центрации и избежать нежелательных общих эффек-тов. Экзогенная NO-терапия позволяет осуществитьлокальную терапию путем подведения необходимойконцентрации оксида азота непосредственно в по-раженные участки тканей и органов. Доказано, чтооксид азота диффундирует через раневую поверх-ность, неповрежденную кожу, слизистые и сероз-ные оболочки. Также применение газового потокапозволяет проводить терапию в раневых карманах,различных полостях, подавать газовый поток черезканал эндоскопа, по пункционным иглам и дренаж-ным трубкам.

Механизмы воздействия экзогенного NO нараневой процесс, воспаление и, возможно, фиброзткани остаются изученными не до конца. На основа-нии ранее изложенных механизмах действия эндоген-ного оксида азота, а также исследованиях ученых НИЦим. И.М. Сеченова (под руководством А.Б. Шехтера)можно предположить следующие механизмы:� прямое или опосредованное (через образованиепероксинитрита) бактерицидное воздействие;

� индукция фагоцитоза бактерий и некротическо-го детрита нейтрофилами и макрофагами;

� ингибиция свободных кислородных радикалов,оказывающих патогенное воздействие, а такжевозможная активация антиоксидантной защиты;

� нормализация микроциркуляции за счет регуляциитонуса сосудов, антиагрегантных и антикоагулян-тных свойств NO, что улучшает сосудистую тро-фику и тканевой обмен;

� улучшение нервной проводимости;� регуляция иммунных нарушений, характерныхдля раневой патологии;

Рис. Конструктивная схема терапевтического манипуля-тора � стимулятора.При работе хирургических манипуляторов меж-

ду катодом и анодом горит электрическая дуга, ста-билизированная каналом межэлектродной вставки.Атмосферный воздух подается в манипулятор встро-енным в аппарат микрокомпрессором, проходит че-рез электрическую дугу, нагревается и ускоряется,переходя в плазменное состояние, и через отверстиев аноде истекает в окружающее пространство в видеярко светящегося факела. Оксид азота образуется вобласти между катодом и анодом под действиемвысокой температуры электрической дуги в соот-ветствии с плазмохимической реакцией:N2 + O2 = 2NO � 180,9 кДж


58

� прямая индукция пролиферации фибробластови синтеза ими белка;

� усиление или регуляция синтеза коллагена;� регуляция апоптоза при ремоделировании грану-ляционно-фиброзной ткани;

� воздействие на пролиферацию кератиноцитов и,следовательно, эпителизацию раневого дефекта [5].С декабря 2001 года NO-терапия активно при-

меняется в нашей клинике. Наиболее часто мы исполь-зуем оксид азота в послеоперационном периоде, вчастности, после восстановительных операций нагортани и трахее по поводу рубцовых деформаций.При данной патологии гортани и трахеи в нашейклинике широко применяется ларинготрахеопласти-ка, с последующим формированием просвета с по-мощью Т-образного стента. На заключительном этапепроизводится ушивание ларинготрахеального де-фекта. Послеоперационная область на каждом этапеданного восстановительного лечения подвергаетсявоздействию мокроты, слюны. Из-за этого однимиз наиболее частых осложнений послеоперацион-ного периода является несостоятельность швов, споследующим заживлением вторичным натяжением,что значительно удлиняет сроки госпитализации.

Терапия экзогенным оксидом азотом былаприменена в послеоперационном периоде у 56больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеина различных этапах восстановительного лечения.У 26-ти больных лечение проводилось после рас-ширения просвета гортани и трахеи, у 30 � послеушивания ларинготрахеального дефекта или трахе-остомы. NO-терапию проводили по линии швов,на расстоянии до манипулятора 3�4 см, по 2 мин,с двух и более полей. Перед каждой процедуройпроводили антисептическую обработку послеопе-рационной области, осушали ее. Завершали сеансналожением асептической повязки в соответствиис фазой раневого процесса. Всего проводилось от7 до 10 сеансов.

Уже после первых сеансов отчетливо отмеча-лось уменьшение воспалительных проявлений вране, выраженное снижение боли. Несостоятель-ность швов, в той или иной степени, наблюдалась у11 больных на 4�5 сутки со дня операции. У 45 боль-ных произошло заживление раны первичным натя-жением. При несостоятельности швов NO-терапияпродолжалась на образовавшуюся раневую повер-хность. К 5�6 сеансу NO-терапии раневое отделяе-мое становилось меньше, отмечалось появлениеостровковой эпителизации в разных отделах операци-онной раны. У всех больных по окончании леченияотмечалась полная эпителизация.

При помощи NO-терапии мы корректируемпатологические сдвиги в слизистой оболочке, воз-

никающие при длительном нахождении интубацион-ной трубки в просвете гортани и трахеи. У детейнеобходимость длительной интубации может возни-кать при остром стенозирующем ларинготрахеоб-ронхите. Данная патология наиболее часто возника-ет у детей на фоне острой респираторной вируснойинфекции, при наличии отягощенного преморбид-ного состояния, экссудативного диатеза, предше-ствующей аллергизации. Особенно часто острыйстенозирующий ларинготрахеобронхит развиваетсяу детей первых трех лет жизни. В тех случаях, когдаданная патология приводит к развитию стеноза гор-тани II-III ст. необходимо приступать к немедленно-му восстановлению проходимости гортани � т.е.к интубации трахеи, а при неэффективности после-дней, к проведению трахеотомии. Применение про-дленной интубации трахеи снизило смертность от ос-трого стенозирующего ларинготрахеобронхита нафоне ОРВИ и привело к отчетливому снижениючисла трахеотомий. Но, в свою очередь, увеличи-лось количество детей с рубцовыми стенозами гор-тани, которые развиваются в постинтубационном пе-риоде. Основными причинами данного осложненияпродленной интубации могут быть:� травмы слизистой оболочки гортани, которыевозникают в результате применения трубок боль-шего, чем просвет гортани, диаметра;

� несоблюдение правил асептики;� несоблюдение сроков переинтубации и др.

Таким образом, профилактика и лечение ос-трого стенозирующего ларинготрахеобронхита яв-ляется важнейшим звеном в профилактике рубцо-вого стеноза гортани, который, в свою очередь,является одним из тяжелейших инвалидизирующихзаболеваний.

Предлагаемый нами способ NO-терапия осу-ществляется следующим образом. NO-содержа-щий газовый поток по катетеру из гипоалллерген-ного пластика подводят в просвет гортаноглотки.Такой поток формируется манипулятором-стиму-лятором, работающим при максимальном расходевоздуха. К манипулятору мы присоединяем сили-коновую трубку длиной 1,5 м с установленным наее конце металлическим наконечником с выходнымотверстием 0,7 мм. К наконечнику присоединяемкатетер, который, в свою очередь, проводим в гор-таноглотку, до голосовой щели. Предварительнопросвет гортаноглотки очищаем от мокроты и слю-ны при помощи аспиратора. Газовый поток пода-ется под давлением, благодаря чему оксид азотапроникает между стенкой интубационной трубки ислизистой оболочкой гортани, оказывая непосред-ственное влияние на патологически измененныеткани. Сеанс проводим 1 раз в день. Курс лечения

59


состоит из 2�7 сеансов. Опыт проведенной NO-терапии составляют 21 пациент, в возрасте от 7 днейдо 1,5 лет. Ни у одного ребенка, находившемся напродленной интубации, на фоне проводимой тера-пии экзогенным оксидом азота не было воспали-тельных и гнойных осложнений в области рото-,гортаноглотки, гортани и трахеи. Все дети былиэкстубированы, большинство (12 больных) после2�3 сеансов.

С 2001 года NO-терапия была проведена нами19 пациентам с хроническим тонзиллитом, 10 боль-ным с различными формами ангин, 2 � с инфильт-ративной формой острого паратонзиллита, 3 � с аб-сцедирующей, 14 � с хроническим фарингитом и12 больным с острым фарингитом. Отдельную груп-пу составляли больные после оперативных вмеша-тельств в полости ротоглотки: 7 больных после тон-зиллэктомии и 6 после операций по поводу храпа.NO-терапия проводилась также 8 больным во вре-мя оперативного вмешательства с целью гемостазаи для интраоперационной аналгезии.

Всем больным проводили от 3 до 10 сеансовNO-терапии на фоне общепринятой терапии. Приострых процессах для достижения желаемого ре-зультата было достаточно 3 сеансов.

После сеанса пациенты отмечали уменьшениеболей в горле при глотании, исчезновение неприят-ного запаха изо рта и ощущения «комка в горле».Анальгезия возникала сразу после сеанса и продол-жалась около 2 часов. Впоследствии боль появля-лась вновь, но гораздо меньшей интенсивности. Прилечении больных с острыми воспалительными про-цессами в ротоглотке (острый фарингит, ангина)клиническое выздоровление наступало на 3�5 сутпосле начала лечения. У больных с острыми пара-тонзиллитами после проведения NO-терапии инфиль-тративная форма не переходила в абсцедирующую.После вскрытия паратонзиллярного абсцесса тера-пия оксидом азота значительно ускоряет очищениеи заживление раны. При лечении хронического тон-зиллита после промывания лакун небных миндаллинфизиологическим раствором проводится интрала-кунарное воздействие оксидом азота. Все больныеуже после первых 1�2 сеансов отмечают значитель-ное субъективное улучшение. По окончании курсалечения отмечалась смена патогенной микрофлоры

в полости ротоглотки на облигатную, становилисьзначительно менее выражены объективные признакивоспаления.

На основании полученных результатов, мож-но сделать вывод, что применение NO-терапии, вкомплексе с традиционными методами лечения, даетвозможность в значительной степени повысить эф-фективность лечения воспалительных заболеваний.Разнообразие физиологических функций такого уни-версального регулятора биологических процессов,как эндогенный оксид азота, определяет его уча-стие в различных патологических процессах, атакже множественность точек приложения экзо-генного оксида азота в патогенетической цепи этихпроцессов.

NO-терапия, вне сомнения, не является пана-цеей, однако отчетливо выражена широта терапев-тического воздействия оксида азота и эффективностьлечения различных заболеваний, что следует из на-шего опыта. Это связано как с многообразием ре-гуляторных функций NO в норме и патологии, так ис тем, что во всех этих заболеваниях такие общепа-тологические процессы, как воспаление, регенера-ция и фиброз являются определяющими. Все этизаболевания относятся к числу травматических, вос-палительных, дисрегенераторных и, несмотря наразличную этиологию, патогенез их имеет одинако-вые ключевые звенья.

ЛИТЕРАТУРА1. Ванин А.Ф. Оксид азота � универсальный регулятор биоло-

гических процессов / А.Ф. Ванин // «NO-терапия: Теорети-ческие аспекты, клинический опыт и проблемы примененияэкзогенного оксида азота в медицине»: Мат. научн. практ.конф.�2001.�С. 22-26.

2. Грачев С.В. NO-терапия � новое направление в медицине.Взгляд в будущее / С.В. Грачев // Там же.�С. 19-22.

3. Ивашкин В.Т. Клиническое значение оксида азота и бел-ков теплового шока / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина.�М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001.�92 с.

4. Маляр К.В. Нитрооксидермические процессы в динами-ке хронических риносинуситов и их коррекция: Авто-реф. дисс� канд. мед. наук / К.В. Маляр.�Оренбург,2003.�24 с.

5. Применение экзогенного оксида азота в медицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспек-ты, механизмы, проблемы и перспективы / А.Б. Шехтер,С.В. Грачев, З.П. Милованова и др. // «NO-терапия: Теоре-тические аспекты, клинический опыт и проблемы приме-нения экзогенного оксида азота в медицине»: Мат. научн.практ. конф.�2001.�С. 27-34.


60

УДК: 616.21-001.45

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЛОРОРГАНОВВ.А. Горбунов, С.И. КубышкинГлавный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ, Москва(Начальник госпиталя � проф. В.М. Клюжев)

В современных условиях актуальной пробле-мой является оказание медицинской помощи постра-давшим при террористических актах и техногенныхкатастрофах, обусловленных взрывами. Известно,что поражающими факторами любого обычногобоеприпаса являются:� воздушная ударная волна,� струи взрывных газов,� осколочные элементы боеприпаса,� высокая температура пламени,� продукты газодетонации,� вторичные ранящие снаряды [1, 4].

При детонации взрывчатого вещества выделя-ется огромное количество газов. Резкое повыше-ние давления газов разрывает корпус взрывногоустройства, придавая высокую начальную скоростьего осколкам. Большая часть остальной энергиирасходуется на формирование воздушной волны ивысокой температуры пламени. Повреждающее дей-ствие взрывной волны обусловлено:� избыточным давлением,� перепадом давления перед и за фронтом ударнойволны,

� давлением в самом фронте волны.Обязательной составляющей является воздей-

ствие звуковой части ударной волны, вызывающейакутравму.

В непосредственной близости к центру взры-ва давление может быть настолько высоко, чтотело человека разрушается полностью. При уда-лении от центра взрыва давление уменьшаетсяобратно пропорционально кубу расстояния. Дав-ление во фронте взрывной волны приводит к бы-строму сжатию полостей, сосудов, что приводитк общему контузионно-коммоционному синдро-му, повреждению легких, сердца. Перепад давле-ния перед и за фронтом волны проявляется барот-равмой с повреждением полых и ЛОРорганов.Для разрыва барабанной перепонки достаточнодавления около 100 кПа.

Взрывы техногенного характера, как правило,схожи по поражающим факторам со взрывами бо-еприпаса. Ранения наносятся преимущественно вто-ричными ранящими снарядами: осколками стекла,камней, бетона, дерева и т.п. Нередко присоединя-ются травмы, обусловленные воздействием обру-шившихся конструкций зданий.

В связи с множественностью и сочетанностьюпоражений организация неотложной и специализи-рованной медицинской помощи в кратчайшее времяприобретает особое значение. Учитывая, что мно-гие гражданские врачи, привлекаемые к оказаниюмедицинской помощи пострадавшим в террористи-ческих актах и взрывах техногенного характера,недостаточно знакомы с особенностями диагности-ки и лечения взрывных поражений, мы и решилиостановиться на некоторых аспектах специализиро-ванной медицинской помощи при поврежденииЛОРорганов [2, 3, 5].

Базой для их формирования послужил опытлечения в Главном военном клиническом госпита-ле им. Н.Н. Бурденко в общей сложности более 350пострадавших, доставленных в разные годы из зоныземлетрясения в Армении, взрывов жилых домов вВолгодонске, Москве, Каспийске; взрыва машины,начиненной взрывчаткой, у Дома правительства вг. Грозном и у госпиталя г. Моздока; взрыва в метрог. Москвы.

Неотложная медицинская помощь пострадав-шим была оказана гражданскими и военными лечеб-ными учреждениями, находившимися в непосред-ственной близости от очага катастрофы или взрыва.Следует отметить, что наиболее эффективно лечеб-но-эвакуационные мероприятия были проведенылечебными подразделениями МЧС и МинистерстваОбороны, а также больницами, предназначеннымидля оказания неотложной медицинской помощиг. Москвы.

При крупном взрыве в городе среди пострадав-ших преобладали люди, получившие множественныеи сочетанные травмы, сдавление отдельных частейтела, ожоги. Очень часто отмечены ранения оскол-ками стекла. Теракт в замкнутом пространстве тун-неля метро привел к массовым аку- и баротравмам,ожогам, в том числе и дыхательных путей.

Воздействие на человека в очень короткое времяпоражающих факторов взрыва вызывает одномо-ментное нарушение функций органов и систем, про-являющееся в изменениях всех уровней гомеоста-за. Психоэмоциональный шок и общий контузион-но-коммоционный синдром в сочетании с получен-ными первичными повреждениями являютсяосновными точками приложения усилий врачей влечебных учреждениях в первые дни. К сожалению,

61


опыт показывает, что на общем фоне пораженияЛОРорганов либо не диагностируются, либо им непридают должного значения.

Несколько лучше дело обстоит в многопрофиль-ных больницах, где есть штатное ЛОР-отделение.В остальных, даже таких, как НИИ скорой помощиим. Склифосовского, оториноларингологи привле-каются к лечению на консультативной основе, чтонередко отрицательно влияет на конечный исход по-ражения ЛОРорганов.

Наиболее оптимален осмотр пострадавшего отвзрыва в первые сутки. Помимо ранений ЛОРорга-нов можно выявить разрыв одной или обеих бара-банных перепонок, гемосинус. Наличие крови воколоносовых пазухах имеет особое значение убольных, находящихся в бессознательном состоя-нии, т.к. кровь быстро инфицируется, а гнойныйсинусит отягощает основные поражения.

Если при достаточно активном положении боль-ного после ретракции кровяного сгустка лизированнаякровь может самостоятельно излиться в полостьноса через естественные отверстия, то на фоне моз-говой комы ситуация меняется.

До настоящего времени большинство врачейпридерживаются выжидательной тактики при дан-ной патологии, хотя имеются несколько факторов,способствующих развитию гнойного процесса воколоносовых пазухах. Из них можно выделитьосновные:� разрывы слизистой оболочки носа или пазух;� набухлость носовых раковин с нарушением ды-хания из-за вазомоторных реакций и нахожде-ния в носовых ходах носо-пищеводного зондаили интубационной трубки;

� вынужденное положение головы пострадавшего,затрудняющее самостоятельное освобождениеосновной и верхнечелюстных пазух от крови ислизи;

� образование в полостях свертков крови, блоки-рующих естественные отверстия;

� аэробно-анаэробная микрофлора, получающаяидеальные условия для роста.При несвоевременной диагностике и лечении

нагноившихся гемосинусов у больных, особеннонаходящихся в мозговой коме и на искусственнойвентиляции легких, нередко развиваются внутриче-репные осложнения в виде менингоэнцефалитов,абсцессов мозга, так как инфекция быстро распро-страняется из пазух в полость черепа.

Под нашим наблюдением находились 22 паци-ента, поступивших в реанимационные отделениягоспиталя с места взрыва в состоянии мозговойкомы. Черепно-мозговые травмы при этом былипредставлены ушибами головного мозга, эпи- и

субдуральными гематомами, очагами деструкцииголовного мозга, ранениями и переломами костеймозгового и лицевого черепа в различных сочета-ниях. В связи с выраженным нарушением сознанияи угнетением дыхания все они длительно находи-лись на искусственной вентиляции легких с инту-бацией через нос или трахеостому; питание осуще-ствлялось через носо-пищеводный зонд. Диагнос-тика повреждений околоносовых пазух основыва-лась на данных анамнеза, осмотра и рентгеновскогоисследования. Следует отметить, что стандартноерентгеновское исследование не всегда давало чет-кое представление о характере повреждений из-заневозможности выполнения типовых укладок в свя-зи с тяжелым состоянием пострадавшего. Наибо-лее полная информация о состоянии структур голо-вы была получена при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Скопление крови в основной, верхнечелюст-ных пазухах и клетках решетчатого лабиринта былоотмечено во всех случаях. Применением антибио-тиков далеко не всегда удается предупредить разви-тие гнойных осложнений в околоносовых пазухах.Полагаем также, что надежда на самопроизвольноеосвобождение пазух от крови иллюзорна, нужныактивные действия врача.

При выжидательной тактике у 4 пациентов,несмотря на антибактериальную терапию и приме-нение сосудосуживающих средств, на 3�4 сутки воколоносовых пазухах развился гнойный процесс,протекавший с выраженной интоксикацией, быст-рым прогрессированием общемозговых симптомови признаков гнойного менингоэнцефалита. Лечеб-ные пункции пораженных полостей с промываниемантисептическими растворами, катетеризация и дре-нирование пазух несколько уменьшили интоксикацию.Однако, полностью гнойный процесс был ликвиди-рован лишь после широкого вскрытия полостей иудаления измененной слизистой оболочки, что по-ложительно повлияло и на исход внутричерепнойпатологии.

В первые сутки после выявления гемосинуса18 пациентам были выполнены пункции верхнечелю-стных и основной пазухи с удалением скопившейсятам крови. Промывание верхнечелюстных пазух мыпроводили теплым стерильным физиологическимраствором через две иглы Куликовского, чтобы невызывать повышение давления в полостях и распро-странения содержимого пазух через возможные де-фекты слизистой оболочки и костного скелета вприлегающие структуры. При этом одну из игл вводи-ли в пазуху через «собачью ямку». При функциониру-ющем естественном отверстии пазух в них на 2�3суток оставляли для промывания «подключичный»


62

катетер. Промывание полостей проводили до тех пор,пока промывная жидкость не становилась чистой.

Аналогичная тактика была использована и вотношении основных пазух, только для пункции ихприменены длинные иглы Люэра. Проведение иглывдоль носовой перегородки параллельно проекциисередины средней носовой раковины в большинствеслучаев позволило точно пройти в основную пазуху.При наличии искривления носовой перегородки длявизуального контроля передней стенки основнойпазухи пришлось прибегнуть к помощи оптическо-го эндоскопа. С целью разрешения гемосинуса 10пациентам было выполнено эндоназальное ультра-звуковое вскрытие пораженных пазух. Площадьриностомы при этом составила от 10 до 30 кв. мм,что обеспечивало возможность свободного оттокасодержимого из пазух и их промывание с помо-щью канюли.

Гемосинус лобных пазух и решетчатого лаби-ринта в таких условиях разрешался, как правило, са-мостоятельно. В 3 случаях эвакуация крови из лоб-ных пазух осуществлена с помощью трепанопункции.

Стойкие последствия взрывной травмы органаслуха не только вызывают субъективные диском-фортные ощущения у пострадавшего, но могут при-вести к профессиональной непригодности и дажеинвалидизации.

Грубые поражения органа слуха вследствиевоздействия воздушной волны и звука чрезмернойсилы были диагностированы у 126 человек, постра-давших при взрывах. Уязвимость уха объясняется ещеи тем, что максимум его механической чувствитель-ности лежит в области 1500�3000 Гц, как правило,совпадающей со спектром ударной волны.

Исследованиями установлено, что морфологи-ческие изменения во внутреннем ухе при контузиипроявляются кровоизлиянием в перилимфатическоепространство улитки, разрушениями спиральногооргана, дислокацией клеточных элементов улитково-го хода, разрывами перепончатых образований улит-ки. Воздействие звука большой интенсивности (135�160 дБ) значительно понижает активность дыхатель-ного тканевого фермента, способствует гипоксии иуменьшению содержания РНК, преимущественно внаружных волосковых клетках нижнего и среднегозавитка. В различных участках головного мозга, в томчисле и корковом представительстве слухового ана-лизатора, встречаются очаги ушиба и кровоизлияния,нарушается циркуляция цереброспинальной жидкости.

Для контузионных поражений были характернытакие проявления:� как выраженное снижение слуха вплоть до пол-ной глухоты, нередко сочетающееся с немотой(сурдомутизм);

� сильное головокружение, иногда сопровождаю-щееся рвотой и грубым нарушением статики;

� интенсивный разнотональный шум в ушах.Нередки разрывы барабанной перепонки с не-

большим кровотечением из уха, дислокация слухо-вых косточек, гемотимпанум. При взрывах повреж-дения барабанной перепонки встретились в 37%случаев, барабанной полости и ее содержимого �33%, отсутствие видимых повреждений лишь в 30%наблюдений.

Сложившееся в течение длительного времении достаточно хорошо зарекомендовавшее себя ле-чение включало несколько направлений:� снижение или некоторое повышение возбудимо-сти коры головного мозга;

� улучшение мозгового кровообращения и соот-ветственно кровоснабжения внутреннего уха;

� активизация метаболических процессов в не-рвных клетках.Оно состояло из комплекса седативных, де-

гидратационных, сосудорасширяющих средств ивитаминов. Эти препараты, как правило, вводиливнутривенно капельно.

Пациентам с травматическими повреждения-ми барабанных перепонок, наличием транссудата икрови в барабанной полости (гемотимпанум) про-водили лечение, улучшающее дренажную функциюслуховых труб. Как можно раньше выполняли попоказаниям пластическое закрытие дефекта барабан-ной перепонки или ревизию барабанной полости среконструкцией звукопередающего механизма пообщеизвестным методикам. Курс стимулирующейконсервативной терапии проводили параллельно.

С целью раннего и неинвазивного лечения кон-тузионных поражений органа слуха мы использо-вали препарат бетагистин дигидрохлорид (торговоеназвание «Бетасерк»), который широко известен какэффективный препарат при вестибулярных дисфунк-циях. Выбор препарата обусловлен такими эффектамиего, как увеличение скорости кровотока особеннов сосудистой сети улитки; активацией микроцирку-ляции. Центральное действие препарата приводит кнормализации нейрональной трансмиссии в преси-наптических нейронах ядер вестибулярного нерва.Бетасерк блокирует Н3- гистаминовые рецепторы,которые участвуют в стимуляции нейронов вести-булярных ядер и оказывают вазоактивное действиеза счет влияния на Н1 � гистаминовые рецепторы.

Курс лечения при контузиях составлял 4�5недель по 24�48 мг в сутки за два или три приема.По показаниям в первые 3�7 суток после травмы сцелью мягкой дегидратации применяли осмодиурети-ки. В лечебный комплекс также включали седативныепрепараты (при возбуждении) или неспецифические

63


адаптогены (при угнетении) и поливитамины (им-портные и отечественные) в дозах, превышающихпрофилактическую в три раза. При значительнойстепени выраженности симптомов пораженияоргана слуха или длительном их существованиилечение дополняли 5�6 сеансами гипербарическойоксигенации.

Анализ результатов показал, что, при исполь-зовании предлагаемой нами схемы раннего леченияу пострадавших при взрыве к 10�14 дню исчезалили существенно снижался шум (звон), было от-мечено улучшение разборчивости речи, сокра-щение времени обратной адаптации, уменьшениепорогов восприятия чистых тонов, особенно в ре-чевой зоне.

В результате лечения симптомы пораженияоргана слуха у контуженных исчезли полностью у66,7% пациентов; исчез шум, головокружение, нослух остался пониженным � у 27,8%; без измене-ний � у 5,5%.

При отсрочке лечения нарушений слуха домесяца и более с момента взрыва эффект от указан-ного лечения сводился к уменьшению или исчезно-вению шума и некоторому улучшению разборчиво-сти речи. Данные же объективного исследованияпрактически не менялись. Курсы лечения в этихслучаях приходилось повторять 2�3 раза в год дляпрофилактики прогрессирования тугоухости.

Несомненным достоинством предлагаемоговарианта эффективного лечения постконтузионныхнарушений слуха является его неинвазивность ивозможность раннего амбулаторного применения.

Бетасерк может быть рекомендован как базо-вый препарат в комплексе медикаментозных средствдля лечения пострадавших при взрывах с первыхсуток.

Ранения ЛОРорганов среди поступивших изочагов взрывного поражения выявлены у 42 чело-век (около 12%). В структуре резаные раны соста-вили 52,4%, ушибленные � 38,1%, проникающие вполость � 9,5%, ожоги � 30,1%, Комбинированныеи сочетанные ранения составили 93,8%.

Одна из особенностей поражения заключаласьв том, что гематомы в полости черепа, ранения мяг-ких тканей, разрывы барабанной перепонки и дру-гие травмы располагались преимущественно на сто-роне, обращенной к эпицентру взрыва. Еще однойособенностью было большое количество инородных

тел (в основном осколков стекла), которые не уда-валось локализовать с помощью средств лучевойдиагностики, даже таких как УЗИ, КТ, МРТ. В ходелечения мы много раз наблюдали отторжение черезраны лица и шеи инородных тел, которые из-за оте-ка и смещаемости мягких тканей не были обнару-жены при ревизии, а также с помощью лучевыхметодов диагностики.

Следующая особенность касается ушибленныхран. Мы убедились, что в ушибленной ране, как и вогнестрельной, кроме раневого канала существуетзона вторичного некроза, которая проявляет себя на3�7 дней позже. В связи с этим мы пришли к вы-воду, что первичную хирургическую обработкуушибленной раны нецелесообразно заканчивать на-ложением «глухих» швов. Лучше ее рыхло тампо-нировать с гидрофильной мазью до появления гра-нуляций и только потом зашить. Если пострадавшийостанется под наблюдением оперировавшего хи-рурга, то допускается наложение редких швов нарану с применением аспирационно-проточногодренирования.

Учитывая высокую бактериальную обсеменен-ность ран взрывного генеза, грубые нервно-трофи-ческие нарушения и нарушения гомеостаза, всегдаследует помнить о повышенном риске гнойно-некротических осложнений в любой ране и сво-евременно принимать общие и местные меры ихпредупреждения.

Таким образом , взрывные пораженияЛОРорганов требуют такой же ранней диагности-ки и комплексного лечения, как и поражения дру-гих органов и систем.

ЛИТЕРАТУРА1. Бейкер У. Взрывные явления. Оценка и последствия: Пер.

с англ. / У. Бейкер.�М.: Мир, 1986.�382 с.2. Горбунов В.А. Оказание специализированной ЛОР-помо-

щи в очаге землетрясения / В.А. Горбунов // Специализи-рованная медицинская помощь в экстремальных ситуаци-ях: Тез. докл. научно-практ. конф. ГВКГ им. академикаН.Н. Бурденко.�М., 1990.�С. 74-76.

3. Горбунов В.А. Лечение коммоционных и контузионныхпоражений органа слуха / В.А. Горбунов, П.А. Олейник// Воен.-мед. журн.-2000.-№8.-С. 34-35.

4. Нечаев Э.А. Взрывные поражения / Э.А. Нечаев.�СПб.:Фолиант, 2002.�654 с.

5. Янов Ю.К. Минно-взрывные ранения ЛОРорганов / Ю.К. Янов,Л.А. Глазников // Хирургия минно-взрывных ранений / Подред. Л.Н. Бисенкова.�СПб, 1993.�С. 84-94.


64

УДК: 616.22+616.23]-007.271-089.168.1-06

ЭТИОЛОГИЯ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕИУ БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯА.О. Гюсан, С.А. ГюсанКарачаево-Черкесская республиканская больница(Главный врач � А.М. Барлаков)Ставропольская государственная медицинская академия(Зав. каф. оториноларингологии � проф. В.И. Кошель)

Успехи реаниматологии стали в последнее вре-мя весьма ощутимыми благодаря появлению новыхлекарственных средств, современного оборудова-ния и эндоскопической техники. При этом в процес-се лечения в реанимационном отделении у большейчасти больных возникает необходимость в допол-нительной вентиляции легких.

Это достигается с помощью интубации и вве-дения в трахею назо- или оротрахеальных трубок.

Между тем, учитывая сложное строение гор-тани и трахеи, их взаимоотношение, а также раз-личные по диаметру сечения и кривизне интубаци-онные трубки, процедура эта протекает не всегда безосложнений [3]. По данным некоторых авторов до30% больных, перенесших интубацию, нуждаютсяв последующем в многоэтапных хирургическихоперациях [4, 6�8].

Кроме того, при искусственной вентиляциилегких более 2�3 дней всегда возникает вопрос онеобходимости наложения трахеостомы.

В последнее десятилетие показания к проведе-нию этой операции значительно расширились. Онавышла из узкой сферы ургентной ларингологии изаняла прочное место при лечении самых разнооб-разных заболеваний, сопровождающихся наруше-нием дыхания.

Как показывает опыт практической работы, этихирургические вмешательства, вне всякого сомне-ния, необходимые в комплексе лечения больного, вто же время не являются безобидными и, часто со-провождаются целым рядом осложнений [1]. Этиосложнения приводят к различной степени стенозагортани или трахеи.

Целью нашего исследования являлосьустановление причин повреждений, приводящихк последующему стенозу гортани или трахеи.

Материал и методыДля этого нами проведен анализ медицинских

карт, а также осмотр части больных, находившихсяна лечении в реанимационном отделении в течениепоследних 5 лет.

Всего наблюдалось 298 больных, которым былапроведена интубация, а 282 из них перенесли трахе-отомию. 10 больным трахеотомия была проведенабез предварительной интубации. Это 7 больныхс раком гортани и 3 с флегмоной шеи.

После перевода больных на самостоятельноедыхание всем им нами проводилось эндоскопичес-кое исследование гортани и трахеи.

По характеру основного заболевания больныебыли разделены на следующие группы (Табл. 1).

Таблица 1.Заболевания и травмы, послужившие причиной госпитализации

№ Характер патологии Число больных % 1. Тяжелая черепно-мозговая травма 88 29,5 2. Острое нарушение мозгового кровообращения 52 17,5 3. Заболевания головного мозга, в том числе опухолевого характера 32 10,7 4. Острый стеноз гортани 28 9,4 5. Тяжелая комбинированная травма 27 9,1 6. Заболевания органов брюшной полости 18 6,0 7. Перелом позвоночника с повреждением шейных сегментов спинного мозга 14 4,7 8. Отравление лекарственными препаратами 14 4,7 9. Опухоли гортани 6 2,0

10. Воспалительные заболевания дна полости рта и шеи 5 1,7 11. Заболевания мочеполовых органов 5 1,7 12. Алкогольная кома 4 1,3 13. Бактериальный шок 3 1,0 14. Кома неясной этиологии 2 0,7

Всего 298 100,0

65


Как видно из представленной таблицы, самаябольшая группа больных была нейрохирургическо-го профиля.

Наиболее легкая диагностика осложнений свя-зана с механической травмой слизистой оболочкигортани в момент интубации. Чаще это происходи-ло у больных, которым интубация проводилась посрочным показаниям.

Нами выявлено 68 (22,8%) больных с различ-ными повреждениями слизистой оболочки гортани.У 5 больных обнаружены повреждения хрящей гор-тани и трахеи. В этих случаях имела место травма-тичность манипуляции, возможно недостаточнаярелаксация. Как следствие этого у всех этих боль-ных мы наблюдали образование контактных язв наголосовых складках или голосовых отростках чер-паловидных хрящей. В последующем у 4 из них былаобнаружена интубационная гранулема.

Такие больные обращались с жалобами наощущение инородного тела, хриплость голоса, зат-рудненное дыхание. У них обнаруживалась опухолькрасного или синюшного цвета в области голосо-вых отростков черпаловидных хрящей. Опухоль былаодносторонней на узкой ножке, баллотирующая вовремя фонации.

У 2 больных (0,7%) наблюдалась травма пер-стне-черпаловидного хряща, со смещением черпа-ловидного хряща, у них отмечался парез голосовойскладки и нарушение голосовой функции гортани.

Нами отмечено, что при проведении интуба-ции повреждения слизистой оболочки могут возни-кать не только вследствие грубых манипуляцийклинком ларингоскопа или интубационной трубки,но и при чрезмерном раздувании манжетки. В такихслучаях возникает ишемический некроз слизистойоболочки. Мы наблюдали такое осложнение у 14больных и их, на наш взгляд, было бы отмечено ещёбольше при условии выписки из реанимационногоотделения всех больных живыми.

При длительном давлении манжетки, как инту-бационной трубки, так и трахеотомической, исполь-зуемой для создания герметизма, нарушается крово-снабжение слизистой оболочки. Сами реаниматоло-ги это осложнение не наблюдают, оно проявляет себячерез несколько недель после выписки больногокруговым образованием грануляций, суживающимпросвет трахеи.

Больные жалуются на одышку, кашель с мокро-той, и в наших случаях, попадали в пульмонологичес-кое отделение с диагнозом обострение бронхита, пнев-мония. Лишь применение фиброларинготрахеоскопиипозволило правильно поставить диагноз.

Анализируя собственные наблюдения [2, 5] иданные литературы мы пришли к выводу, что, несмот-

ря на различную этиологию многих заболеванийи разный генез нарушений дыхания клинические про-явления дыхательной недостаточности требуют частоидентичного лечения � операции трахеотомии.

Так, наблюдаемые нами больные, госпитали-зированные в реанимационное отделение по самымразличным причинам, практически все перенеслиоперацию трахеотомию. К сожалению, летальностьсреди больных, в комплексе лечения которых при-менялась трахеотомия, очень высока (по нашим дан-ным более 70%), ибо речь идет о наиболее тяжелыхзаболеваниях и травмах центральной нервной сис-темы, комбинированных травмах и других тяжелыхпоражениях.

Летальность от самой операции трахеотомии,по данным различных авторов, составляет от 0,3 до3,6%. По нашим данным из 282 больных, которымбыла проведена операция трахеотомия, в моментоперации погибло 2-е больных, что составило 0,7%.

В связи с выше перечисленными обстоятель-ствами не у всех больных, перенесших операцию,можно было проследить возникновение тех или иныхосложнений.

Однако, анализ возможных для контроля слу-чаев дает достаточно информации для размышления.

Так, во всех 5 случаях, когда трахеотомия былавыполнена нейрохирургами по методике Бъерка,которая предусматривает формирование открытогоотверстия в трахее, для облегчения смены трубки,исключает возможность асфиксии при её случай-ном удалении, возникало стойкое сужение просветатрахеи.

Часть осложнений связана с местом нало-жения трахеостомы. Это особенно актуально припроведении трахеотомии без предварительной ин-тубации. Когда операция проводится по экстрен-ным показаниям, то чаще выполняется верхняя тра-хеотомия, в ходе которой может быть поврежденперстневидный хрящ, что может приводить в пос-ледующем к формированию хронического стенозагортани.

У 2 наблюдаемых нами больных был в ходеоперации поврежден перстневидный хрящ, они втечение длительного времени находились в реани-мационном отделении на ИВЛ. После выписки изотделения у них сформировался хронический стенозгортани, потребовавший в последующем неоднок-ратных хирургических вмешательств, вставленияТ-образной силиконовой трубки на 8 месяцев длядилятации.

Почти у 10% больных, перенесших трахеото-мию, при фиброларинготрахеоскопии отмечали на-личие так называемого «козырька» по верхнемукраю трахеостомы.


66

В одном случае наблюдался трахеопищевод-ный свищ.

Нами отмечено, что при длительном нахожде-нии больного в реанимационном отделении, коли-чество осложнений во многом зависит от техники,проведенной операции и ухода как непосредствен-но за раной, так и особенно в целом за больным.У больных, которым проводилось подшивание краевкожной раны к краям разреза трахеи, т.е. � трахеос-томия, использовались термопластичные интубаци-онные и пластмассовые трахеотомические трубки,количество наблюдаемых осложнений уменьшалось.Этому способствует и ежедневно проводимый туа-лет раны, назначение медикаментозных и физиоте-рапевтических процедур.

Ряд осложнений связан с неправильно прово-димой декануляцией больных, что в последующемприводит к стенозированию трахеи. Мы наблюдали7 подобных больных, которым потребовалась тра-хеопластика.

По нашему глубокому убеждению, декануля-цию больных необходимо проводить только в усло-виях стационара, под наблюдением ЛОР-врача. Приэтом мы всегда используем постепенное уменьше-ние диаметра трахеотомической канюли и проводимтренировку дыхания больного при закрытой трахео-томической канюле. Такая отсроченная декануляциязначительно уменьшает вероятность осложнений.

Перед удалением трахеотомической трубкиобязательно проводим фиброларинготрахеоскопиюдля оценки состояния слизистой оболочки и шириныпросвета трахеи. Считаем необходимым, обратитьвнимание на то, что декануляцию больного нужнопроводить только после окончания лечения основ-ного заболевания. При этом настрой больного наудаление трахеотомической канюли должен подкреп-ляться объективными данными исследования.

В частности проведением пробы на отсутствиеодышки при закрытой трахеальной канюле и повы-шенной нагрузке, результатами пневмотахометрии.Такой осторожный подход к декануляции объясня-ется ещё и тем, что у больных после нахождения вреанимационном отделении не всегда бывает крити-ческое отношение к своему состоянию.

Это важно, так как проведение повторной инту-бации, а тем более трахеотомии совсем небезразлич-но для патологически измененных тканей гортании трахеи.

ЗаключениеВ этиологии стенозов гортани и трахеи у больных

реанимационного отделения играют роль несколькофакторов:� травма слизистой оболочки в момент интубациис последующим образованием рубцов и интуба-ционной гранулемы;

� повреждение перстнечерпаловидного сустава;� травма хрящевой ткани и голосовых складок;� ишемический некроз стенки трахеи;� послеоперационная деформация стенок трахеи

(особенно при вырезании окна в трахее и приме-нении методики Бъёрка;

� образование «козырька» над трахеотомическойтрубкой;

� трахеомаляция, особенно при повреждении пер-стневидного хряща;

� неправильная и неумелая декануляция.Для предупреждения всех этих осложнений

необходимо тесное содружество в лечении подоб-ных больных реаниматологов и оториноларинголо-гов с обязательным использованием современнойэндоскопической техники.

ЛИТЕРАТУРА1. Василенко Ю.С. Ятрогенные дисфонии и их лечение

/ Ю.С. Василенко, Г. Киттель // Рос. оторинолар.�2004.�№1(8).�С. 6-10.

2. Гюсан А.О. Операционные травмы гортани и трахеи и ихпрофилактика / А.О. Гюсан, С.А. Гюсан // Мат. всероссийс-кой науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рожденияН.П. Симановского: Тез.докл.�СПб, 2004.�С. 222-223.

3. Зенгер В.Г. Повреждения гортани и трахеи / В.Г. Зенгер,А.Н. Наседкин.�М.: Медицина, 1991.�221 с.

4. Кошель В.И. Хирургическое лечение рубцовых стенозовгортани и трахеи / В.И. Кошель, С.А. Гюсан, Н.А. Осипова// Росс. оторинолар.�2003.�№4(7).�С. 69-71.

5. Трахеотомия в клинике неотложных состояний и необхо-димость щадящего подхода к ней / А.О. Гюсан, Р.Х. Уздено-ва, Л.А. Литвинчук и др. // Первая совместная науч.-прак.конф. отоларингологов и стоматологов Карачаево-Черке-сии: Тез.докл.�Архыз, 1999.�С. 139-142.

6. Castella X. Arytenoid dislocation after tracheal intubation/ X. Castella, J. Gilabert, C. Perez // Anesthesiology.�1991.�Vol.74.�P. 613.

7. Larungotracheal trauma; observation on its patheogenesis andits prevention following prolonged orotracheal intubation inthe adilt / H. Burns, N. Royal, A. Scott et al. // Laryngoscope.�1979.�Vol.89.�P. 1316.

8. Frink J.E. Posterior arytenoid lesions following uneventfulendotrcheal intubation and anesthesia / J.E. Frink // Anesthe-siology.�1989.�Vol.70.�P. 358.

67


УДК: 616.833.18-006.385

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НЕВРИНОМЫ СЛУХОВОГО НЕРВАКАК ФАКТОР ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯО.В. Дерюгина, И.А. Качков, М.Ф. Макаренко, И.Ю. МежевоваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

По данным Американской ассоциации отори-ноларингологов, в США ежегодно регистрируется2500 больных с невриномами (шванномами) YIIIч.н., причём 80% из впервые выявленных пациентовподлежат хирургическому лечению [6, 8]. Среди опу-холей головного мозга, локализующихся в заднейчерепной ямке, невриномы составляют 40,3% [3].

Внедрение новых неинвазивных диагностичес-ких методов исследования, таких как МРТ и КТ го-ловного мозга, позволило улучшить качество диаг-ностики и лечения, но привело к отрицательному ре-зультату � необоснованному отказу от применявшихсяранее методов диагностики.

Как правило, впервые пациенты с невриномамиYIII ч.м.н. обращаются к участковому терапевту,оториноларингологу или неврологу. Ошибочнаятрактовка первичных проявлений заболевания при-водит к поздней постановке диагноза и, соответ-ственно, ухудшению результатов хирургическоголечения, с одной стороны, и ухудшению качестважизни больных, с другой.

Материалы и методыНами проведён ретроспективный анализ дебюта

заболевания и первичных диагнозов, поставленныхврачами поликлиник лечебно-профилактичес-кихучреждений Московской области, по данным исто-рий болезни 70 больных с невриномами YIII ч.м.н.,оперированных в нейрохирургическом отделенииМОНИКИ в период с 1996 по 2000 гг.

Сроки давности заболевания, со слов больных,колебались от 6 мес. до 5,5 лет, в среднем � 2 г.7 мес. У 64 больных дебют болезни выразился вощущении постоянного шума льющейся воды, 1 па-циентка отмечала звучание одной и той же мелодии(в связи с чем была направлена в психоневрологи-ческий диспансер, и там заподозрена опухоль заднейчерепной ямки); у 5 больных первичным проявле-нием явились стойкие зубные боли на стороне опу-холи. Невринома слухового нерва при первичномобращении к врачам разных специальностей быладиагностирована только в 6 случаях (8,6%).

Представленный анализ поздней диагностикиданной патологии указывает, с одной стороны, насложность данной проблемы, с другой � на отсут-ствие нейроонкологической настороженности у по-ликлинических врачей.

Убедительной иллюстрацией поздней диагности-ки невриномы слухового нерва служат предлагаемыенами два клинических наблюдения:

I. Пациент 22-х лет, студент. Поступил внейрохирургическое отделение МОНИКИ 06.02.04.с жалобами на головную боль, периодическую рво-ту, нарушение зрения, поперхивание при еде, не-устойчивость походки, снижение слуха на левоеухо, шум в нём.

Считает себя больным около 4-х лет. Вна-чале появился шум («плеск») в левом ухе, спустягод отметил снижение слуха на это ухо. Последниеполгода беспокоит неустойчивость при ходьбе.Около месяца отмечает затруднение глотания.Две недели назад перенёс простуду, при кашле пе-риодически возникала рвота. Резкое ухудшение са-мочувствия несколько дней: усилилась головнаяболь, стал терять сознание. В связи с ухудшениемсостояния произведена МРТ головного мозга. Вы-явлена опухоль левого мосто-мозжечкового угла.Экстренно госпитализирован.

Из анамнеза жизни: 2 года назад проходилобследование от райвоенкомата по поводу лого-невроза у невролога и оториноларинголога. Нааудиограмме от 18.03.02 отмечена практическаяглухота слева. Выписан с заключением: Энцефало-патия на резидуально-органическом фоне. Заика-ние. Неврит левого слухового нерва. Рекомендованонаблюдение ЛОР и невролога в динамике.

При поступлении состояние тяжёлое. Созна-ние ясное. Несколько эйфоричен. Лёгкая дизарт-рия на фоне слабо выраженного логоневроза. Пы-тается передвигаться без посторонней помощи,резко пошатываясь в стороны, преимущественно� левую. Внутренние органы в пределах нормы.А/Д 90/60 мм.рт.ст. В неврологическом статусе:сухожильные рефлексы низкие, Д>S; с-м Бабинско-го положителен с обеих сторон. Несколько снижентонус в левой руке. Адиадохокинез слева (нечёткий).Грубая мозжечковая атаксия. Осмотрен отонев-рологом: Скудные катаральные явления со сторо-ны верхних дыхательных путей. Отоскопия безособенностей. Слух: АD � ш.р. 5�6 м., АS � ш.р.и р.р. abs. Опыт Вебера (С 512): нечёткая латера-лизация вправо. Множественный Sp. Ny: средне-размашистый горизонтальный клоно-тонический


68

влево, мелкоразмашистый клонический � вправо;горизонтально-ротаторный � при взгляде вверх.В позе Ромберга отклоняется влево. При указатель-ных пробах промахивается, больше левой рукой;лёгкая интенция в обеих. Ослаблен оптокинети-ческий Ny во всех направлениях. При калорическойпробе (100 мл, 20°С, 10 сек): резко снижена вес-тибулярная возбудимость слева. Снижены чув-ствительность роговицы слева и вкус на передних2/3 и задней 1/3 левой половины языка. Заключе-ние: Нарушение функции YIII, IX, XII и XIII ч.м.н.слева в сочетании с мозжечковой (левосторонней)симптоматикой и признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Осмотрен нейроофтальмологом: Двоение,затуманивание зрения. Vis D/S=0,8/0,5. Глазноедно: диски зрительных нервов розовые, отёчны,увеличены в размерах, с геморрагиями и начальнымиплазморагиями; границы стушеваны. Заключение:выраженный застой ОU.

Клинический диагноз: Невринома YIII ч.м.н.(III стадия). Диагноз подтверждён данными МРТ.Тяжесть состояния обусловлена поражением(дислокационный синдром) ствола головного моз-га. Показано хирургическое лечение по витальнымпоказаниям.

24.11.04 оперирован, произведено тотальноеудаление гигантской шванномы левого мостомоз-жечкового угла с медио-оральным направлениемроста (доступ нейрохирургический). Опухоль име-ла гигантские размеры (до 10 см в диаметре), за-нимала практически всю левую половину заднейчерепной ямки и распространялась в медиальномнаправлении, резко сдавливая мост и плотно там-понируя тенториальное отверстие. В связи с фиб-розным характером капсулы и спаянностью её с Yи YII ч.м.н., сохранить последние при выделенииопухоли не удалось. Операция и послеоперацион-ный период прошли без осложнений.

II. Пациент 65 лет, пенсионер. Поступил внейрохирургическое отделение МОНИКИ 26.02.04 г.с жалобами на головные боли, преимущественнов теменно-затылочной области; двоение в глазах,ощущение «мурашек» перед глазами после физи-ческой нагрузки; снижение слуха на оба уха, допрактической глухоты справа; шаткость походки.

С его слов, болен с 1996 г., когда впервые от-метил снижение слуха и шум в голове и ушах, пе-риодическую головную боль. Затем нарушиласьпоходка � появилась шаткость при ходьбе, ухуд-шилось зрение. Симптоматика нарастала посте-пенно. Обращался к оториноларингологу и невро-логу по месту жительства. Назначалось лечениепо поводу «кохлеарного неврита, церебросклероза

и дисциркуляторной энцефалопатии с вертебро-базиллярными нарушениями» � без существенногоэффекта. С 2000 г. пользуется слуховым аппара-том на левом ухе. Последние полгода самочувствиеухудшилось. 16.02.04 на МРТ головного мозга об-наружена опухоль правого мостомозжечковогоугла. Направлен на хирургическое лечение.

Страдает гипертонической болезнью, хрони-ческим гастритом, варикозным расширением веннижних конечностей.

При поступлении: Состояние средней тяже-сти. По внутренним органам � в пределах возрас-тной нормы. Хроническая патология в стадиикомпенсации. В неврологическом статусе: в созна-нии, ориентирован. Сухожильные рефлексы с рукD = S, с ног � несколько угнетены. Симптом Бабин-ского с двух сторон. Тонус и сила незначительноснижены в правой руке. Лёгкая девиация языкавправо. Сглаженность левой носогубной складки.Осмотрен отоневрологом: ЛОРорганы без видимойпатологии. Слух: АD � ш.р. и р.р. � abs, АS � ш.р.0,5 м., р.р. до 5 м. Симптом Федеричи � положитель-ный с обеих сторон. В опыте Вебера (камертон С512)латерализация влево. Sp Ny вправо I степени, го-ризонтальный, среднеразмашистый, клонический,непостоянной частоты. В положении лёжа направом боку отмечается усиление нистагма до IIстепени и появление тонического компонента.Ослаблен оптокинетический нистагм вправои вверх. При калорической пробе (100 мл, 20°С,10 сек) � отсутствие вестибулярной возбудимостисправа и снижение � слева. Спонтанное отклоне-ние правой руки кнаружи. При указательных про-бах промахивается правой рукой. Лёгкий тремор впальцах обеих рук. В позе Ромберга и при ходьбеотклоняется вправо. Слабые проявления адиадохоки-неза справа. Чувствительность роговиц сохранена.Снижен вкус к солёному и сладкому на передних 2/3правой половины языка. Заключение: нарушениефункции VIII и ХIII ч.м.н. справа, признаки право-сторонней мозжечковой симптоматики и объём-ного воздействия на ствол мозга. Нейросенсорнаятугоухость II-III степени слева.

Заключение нейроофтальмолога: начальныйзастой диска ОD.

На R-граммах височных костей по Стенверсу:расширение правого внутреннего слухового прохода.На КТ от 16.02: определяется объёмное образо-вание в области правого мостомозжечкового угла,округлой формы, до 3,5 см в диаметре, вплотнуюприлегающее к задней поверхности пирамидки височ-ной кости, непосредственно к внутреннему слухо-вому проходу. Структура образования неоднородна,латерально располагается кистозный компонент.

69


Срединные структуры не смещены. Боковые же-лудочки умеренно расширены. Компремирован 4-йжелудочек. Отмечается расширение подпаутинныхпространств и борозд коры головного мозга.

При нейрофизиологическом исследованииКСВП от 02.02.04: признаки блока проведения воз-буждения по быстро проводящим волокнам слуховыхпутей с двух сторон.

Клинический диагноз: Невринома VIII ч.м.н.справа. Сосудистая энцефалопатия. Нейросенсорнаятугоухость слева.

Больной оперирован. Опухоль слухового нерваудалена. Но из-за соматической отягощённостидобиться благоприятного результата в послеопе-рационном периоде не удалось.

Обсуждение результатов и пути решенияпроблемы

Очевидно, для диагностики невриномы слу-хового нерва практическим врачам необходимоиметь чёткое представление о сути патологии и ме-тодах её выявления на ранних этапах развития.

Невринома (шваннома) слухового нерва поструктуре относится к доброкачественным опухо-лям, но отличается клинически неблагоприятнымтечением [2]. Источником роста опухоли являетсяшванновская оболочка слухового нерва, обычнорасположенная в пределах внутреннего слуховогопрохода [4]. С увеличением объёма она начинаетоказывать давление на окружающие её сосуды, не-рвы, костную ткань; достигнув больших размерови выполнив мостомозжечковый угол � на мозже-чок и ствол мозга. Симптоматика заболевания за-висит от размеров и вектора роста опухоли.

Известно, что во внутреннем слуховом каналепроходят YIII ч.м.н. (равновесно-слуховой), YIIч.м.н. (лицевой) и ХIII ч.м.н. (промежуточный иливрисбергов), а также внутренняя слуховая артерияи сопровождающая её вена. Компрессия сосудовявляется результатом непрямого действия опухоли.Сначала нарушается венозный отток, и может раз-виться преходящий гидропс ушного лабиринта �тогда латерализация ультразвука будет направлена всторону хуже слышащего уха.

Клиническое течение невриномы YIII ч.м.н.подразделяют на 4 стадии: I � отиатрическую,II � отоневрологическую. III � неврологическуюи IY � нейрохирургическую (терминальную).

В типичных случаях жалобы больных неври-номой слухового нерва уже на начальных стадияхдают возможность составить представление о наи-более вероятной причине одностороннего пораже-ния слуховой и вестибулярной систем. Нередко кли-нические проявления невриномы провоцируютсягриппом или травмой, указание на эти обстоятель-

ства в анамнезе не исключает наличия опухоли YIIIч.м.н. Нужно иметь в виду, что первые признакизаболевания у молодых женщин могут совпастьс беременностью и трактоваться неправильно.

Шум в ухе, по данным Н.С. Благовещенской,наблюдается у 2/3 больных [1]. Он может появитьсяв различные периоды заболевания, но иногда явля-ется первым симптомом, возникая за полгода и дажегод до признаков снижения слуха.

Компенсация нарушения слуха проявляетсянастолько полно, что некоторые больные не ощуща-ют ни снижения слуха, ни даже глухоты. Неожидан-ное выявление нарушения слуха является типичнымпроявлением невриномы слухового нерва. Уровеньснижения слуха может быть различным. При подо-зрении на невриному YIII ч.м.н. исследование слухана стороне поражения следует проводить обязательнос заглушением здорового уха ушным заглушите-лем или маскирующим тоном аудиометра, чтобыисключить переслушивание.

Хотя невринома представляет собой вариантпатологии звуковоспринимающего аппарата, приопухолевых поражениях YIII ч.м.н. у 80% пациен-тов с односторонними процессами звук в опытахВебера ощущается посередине, то есть отсутствуетлатерализации звука в лучше слышащее ухо [1].Этот факт может служить дифференциально-диаг-ностическим признаком между улитковым и кореш-ковым поражением слухового нерва (оптимальныдля использования в опытах с костной проводимо-стью низкие камертоны С128 и С256).

При невриномах слухового нерва выявлено 5типов аудиограмм. Наиболее типичны полого нис-ходящая или круто обрывающаяся кривые (более50%). На втором месте � плоская кривая (20%).Кроме того, наблюдаются полого или круто восхо-дящая и вогнутая книзу П-образная типы аудио-грамм. При невриномах слухового нерва тугоухостьв некоторых случаях носит смешанный характер, тоесть имеет место небольшой костно-воздушный ин-тервал. Возможно, это результат набухания слизис-той оболочки среднего уха вследствие нарушениявенозного оттока.

Определение уровни поражения звуковоспри-нимающего аппарата производят с помощью над-пороговых аудиометрических тестов. Однако не все-гда отрицательный феномен ускоренного нарастаниягромкости указывает на ретрокохлеарный уровеньпоражения. При более углублённом обследованиидля диагностики невриномы слухового нерва целе-сообразно использовать метод регистрации корот-колатентных слуховых вызванных потенциалов(КВСП), особенно на ранней стадии развития опу-холи, когда слуховая функция ещё не нарушена [5].


70

Компенсация функции равновесия может со-храняться ещё дольше слуховой. Следует выяснить,не появляются ли признаки нарушения равновесияв темноте, у женщин � при хождении на высокихкаблуках; могут быть затруднения при езде на вело-сипеде или при прохождении по узкой тропинке.

Для невриномы характерно выпадение вести-булярной проводимости (отсутствие нистагма и ре-активного отклонения рук) при калорической про-бе, в ряде случаев � при калоризации и вращении.Именно этот признак является единственным про-явлением микроопухоли при двусторонних неври-номах на стороне, считавшейся здоровой [2]. Длявыполнения калорической пробы в условиях ЛОР-кабинета поликлиники необходимы лишь шприцЖане и водный термометр. Можно использоватьводу из-под крана температуры 18�20° Цельсия вколичестве 100 мл, вливая её в ухо в течение 10 сек.Оценивается вестибулярная реакция при калоризацииобоих ушей. При наличии воспалительных явленийв среднем ухе используется стерильный физиоло-гический раствор температуры 40�45° Цельсия [7].

В круг активно выявляемых жалоб входят жало-бы на наличие парестезий, спазмов лицевой мускула-туры или болевых ощущений на соответствующей сто-роне лица. Нарушение вкусовой чувствительности напередних 2/3 языка со стороны опухоли считаетсяпризнаком, характерным для невриномы слуховогонерва (но не обязательным).

Большинство авторов считает, что почти у всехбольных с невриномой YIII ч.м.н. уже в начальнойстадии заболевания наблюдаются снижение или выпа-дение роговичного рефлекса и гипестезия слизистойоболочки носа и рта, а также снижение чувстви-

тельности кожи наружного слухового проходаи передней поверхности ушной раковины на сторонеопухоли.

Перечисленные выше признаки характерны дляневриномы YIII ч.н. на первых стадиях её ростаи являются показанием для проведения рентгеногра-фии височных костей по Стенверсу и использованиянаиболее информативных методов диагностики � КТи МРТ головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА1. Благовещенская Н.С. Ранняя диагностика неврином слухо-

вого нерва / Н.С. Благовещенская, В.К. Егорова, А.А. Тума-нова // «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко.�1989.�№5.�С. 52-54.

2. Благовещенская Н.С. Новый симптом в ранней диагности-ке двусторонних неврином слухового нерва / Н.С. Благо-вещенская, В.К. Егорова // Вестн. оторинолар.�1990.�№4.�С. 20-23.

3. Дюшеев Б.Д. Опухоли задней черепной ямки у лиц пожи-лого и старческого возраста: Автореф. дис. � докт. мед.наук / Б.Д. Дюшеев.�М., 2000.�42 с.

4. Злотник Э.И. Невринома слухового нерва / Э.И. Злотник,И.А. Склют.�Мн., 1970.�184 с.

5. Терещук Т.И. Коротколатентные слуховые вызванные по-тенциалы у больных с невриномой VIII нерва при относи-тельно нормальном слухе / Т.И. Терещук, А.С. Розенблюм,А.И. Пудов // Вестн. оторинолар.�1990.�№4.�С. 9-14.

6. Улитин Ю.А. Эпидемиология первичных опухолей голов-ного мозга среди населения крупного города и пути со-вершенствования организации медицинской помощи боль-ным с данной патологией (на модели Санкт-Петербурга):Автореф. дис. � канд. мед. наук / Ю.А. Улитин.�СПб.,1997.�22 с.

7. Чумаков Ф.И. Схема общего отоневрологического иссле-дования: Метод. Указания / Ф.И. Чумаков.�М., 1966.�31 с.

8. Pollock Bruce E. Vestibular Schwannoma Management in theNext Century / Bruce E. Pollock, L. Dade Lunsford, GeorgNoren // Radiosurgical Perspective. Interactiv Article, Sep-tember.�1998.�Vol.43, N3.�P. 1-18.

УДК: 616.211-002-08-039.73

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТАЕ.М. Зеленкин, С.М. КуянГУ Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ(Директор � проф. Н.А. Дайхес)

С появлением новых и эффективно действен-ных медицинских технических приборов и уст-ройств, способствующих повышению и сокраще-нию сроков лечения, предотвращению рецидивов иперехода заболеваний в стойкую хроническую фор-му, а также в связи с развитием новых представле-ний о механизме заболеваний, появились возмож-ности совершенствования существующих методовлечения патологии ЛОРорганов, и в частности, ва-зомоторного ринита.

Широкая распространенность вазомоторногоринита, оказывающего отрицательное влияние нафункциональное состояние дыхательного тракта идругие системы организма, а также сложность эти-опатогенеза заболевания, свидетельствуют об акту-альности проблемы [1, 3, 5].

Следует отметить, что в научной медицинскойлитературе превалируют работы посвященные, главнымобразом, аллергической форме вазомоторного ри-нита, в то время как по данным отдельных авторов

71


неаллергичекий ринит может составлять от 40 до60% обследованных больных с вазомоторным ри-нитом [2].

Важное значение в механизме неаллергичес-кой формы вазомоторного ринита отводится функ-циональным расстройствам вегетативной нервной иэндокринной систем, нарушению нервных и реф-лекторных механизмов физиологии носа, проявля-ющихся выраженной гиперергической реакциейслизистой оболочки полости носа. При этом этиоло-гическая связь, с каким либо аллергеном не выявля-ется и в то же время причину заболевания, нередко,определить довольно сложно [10, 12].

Для лечения вазомоторного ринита разработанымногочисленные консервативные методы лечения:� электрофорез с различными лекарственнымивеществами,

� УВЧ,� КУФ,� ультразвук,� синусоидальные модулированные токи,� вибрационный массаж и низкочастотная вибро-терапия,

� блокады нижних носовых раковин с новокаи-ном,

� гидрокортизоном,� преднизолоном,� вдувание порошков в полость носа (дексамета-зона),

� промывание полости носа [4, 6�9].Вместе с тем ряд из этих методов имеет относи-

тельную ценность, так как в большинстве случаевлечебное воздействие ограничивается только носо-выми раковинами, что часто приводит к нарушениюфункции слизистой оболочки носовых раковин �теряется барьерная функция, препятствующая проник-новению инфекции в организм, а также нервно-реф-лекторная связь с органами и системами организма.

Целью исследования явилось клинико-лабора-торное обоснование сочетанного применения низкоча-стотной вибрационной и ДЭНС-терапии у больныхс неаллергической формой вазомоторного ринита.

Материалы и методы: было проведено ком-плексное обследование и пролечено 40 больных снеаллергической формой вазомоторного ринита (ос-новная группа) и 7 больных с хроническим гиперт-рофическим ринитом с вазомоторным компонентом(контрольная группа), мужчин было 21, женщин 26,возраст больных составлял от 19 до 50 лет.

Сроки течения заболевания колебались от од-ного года до трех лет.

Обследовали пациентов, у которых не былокаких-либо хирургических вмешательств, а такжеблокад с лекарствами и прижиганий носовых раковин.

Помимо общепринятого обследования ЛОРор-ганов, включая рентгенографию околоносовых пазух,функциональные методы исследования слизистойоболочки полости носа, иммунологическое иссле-дование, особое внимание уделяли:� тщательному сбору анамнеза,� клинической картине заболевания,� результатам исследования периферическойкрови,

� крови и слизи из носа на эозинофилию,� кожным пробам с предполагаемыми аллерге-нами,

� провокационным внутриносовым тестам,� обследованию невропатолога.

Лечение больных основной группы проводи-лось с учетом того, что одной из важных причиннеаллергической формы вазомоторного ринита яв-ляется дисфункция вегетативной нервной системыи изменение тонуса сосудов гладких мышц слизистойоболочки и пещеристых тел носовых раковин.

Сначала больным основной группы проводи-лась низкочастотная вибрационная терапия с приме-нением отечественного электоровибромассажерногоприбора «Бодрость�В». Для этого насадка приборавводилась в полость носа и устанавливалась до со-прикосновения с нижней и средней носовыми рако-винами. Под воздействием вибрационного массажаносовых раковин, от сеанса к сеансу, нормализует-ся тонус сосудов слизистой оболочки и пещерис-тых тел, улучшается крово- и лимфообращение,повышается энергетическая обеспеченность, чтонаходит подтверждение интенсификацией тканево-го дыхания и окислительно-восстановительных про-цессов. Эндоназальный вибромассаж проводилсяс частотой 50 Гц, амплитудой колебания 0,5 мм.Время вибрационного воздействия постепенно отсеанса к сеансу возрастало, начиная с 30 с до двухминут. Сеанс лечения проводился один раз в день.

После вибротерапии проводилась ДЭНС-тера-пия � (динамическая электро-нейро-стимуляция),которая осуществлялась отечественным портативнымаппаратом � ДЭНАС (двухдиапазонным электро-нейро-адаптивным стимулятором).

В основе ДЭНС-терапии лежит воздействие начувствительные и поверхностные двигательные не-рвные проводники кожи тока различной частоты,которая изменяется в зависимости от величины ем-костного сопротивления тканей зоны воздействия.ДЭНС-терапия обладает:� выраженным седативным воздействием,� приводит к нормализации вегетативной нервнойсистемы,

� нормализует тонус гладкой и скелетной муску-латуры,


72

� обладает противовоспалительным, противоотеч-ным, противоаллергическим, анальгетическимэффектом,

� влияет на процессы иммунной системы на са-мых различных уровнях [11].Электроды аппарата ДЭНАС устанавливали на

участок кожи задних отделов шеи в области 2�6шейных позвонков. Воздействие осуществлялось впостоянном режиме. Энергетический уровень ком-фортный, либо максимальный, в зависимости отсамочувствия больного и степени выраженностиклинических проявлений заболевания [11].

Время ДЭНС-воздействия составляло 3 мин.Сеансы проводили ежедневно, один раз в день. Курссочетанного лечения составлял 8�10 дней.

В контрольной группе лечение заключалосьв назначении седативной терапии, физиотерапии,включая электрофорез с различными лекарственны-ми препаратами, лазеротерапии, витаминотерапии.

Оценку результатов лечения проводили по сле-дующим критериям:� «выздоровление», при котором у пациентов от-сутствовали жалобы на общее состояние,

� объективные и субъектные признаки болезни,� происходила нормализация риноскопическойкартины,

� восстановление функциональных и иммунологи-ческих показателей.В группу с «улучшением», относили пациентов

с удовлетворительным состоянием, уменьшениемвыделений из носа, улучшением носового дыхания,улучшением функциональных, иммунологическихпоказателей. В группу пациентов «без эффекта» от-носили больных с улучшением общего состояния,но без изменений объективных показателей. Оценкаклинического состояния больного проводилась в деньвыписки, через 1 месяц, 6 месяцев, через 1 год.

Результаты лечения и их обсуждениеРезультаты лечения в основной группе боль-

ных показали, что на 3�4 день лечения у 63,6% па-циентов значительно улучшилось общее состояние,снялась головная боль или тяжесть. При передней изадней риноскопии и эндоскопии, отмечалось рез-кое уменьшение отека слизистой оболочки носовыхраковин, окраска слизистой оболочки становиласьбледно-розовой, сокращались выделения из носа,улучшалось носовое дыхание. После окончания кур-са лечения выздоровление отмечено у 32 пациен-тов, улучшение у 6, без эффекта у 2. В контрольнойгруппе у 4 пациентов отмечено улучшение, у 3 � безэффекта.

Осмотр пациентов основной группы с выздо-ровлением через месяц, шесть месяцев и год невыявил рецидива заболевания.

Выводы:� Метод сочетанного применения низкочастот-

ной вибро- и ДЭНС-терапии у больных с неал-лергической формой вазомоторного ринита до-статочно эффективен, неинвазивен, атравма-тичен, сохраняет архитектонику полости носа.

� Метод прост в практическом использовании,легко и безболезненно переносится больными,обеспечивает восстановление носового дыха-ния без применения лекарственных средств,сокращает сроки лечения по сравнению с из-вестными методами.Сопоставление эффективности лечения с

длительностью заболевания и продолжительнос-тью курса лечения выявило прямую зависимостьэтих параметров. Так анализ результатов прове-денного курса лечения показал, что продолжитель-ность курса лечения зависит от длительностизаболевания.

ЛИТЕРАТУРА1. Богач Ю .П . Способ лечения вазомоторных ринитов

// Ю.П. Богач.�VI съезд оториноларингологов РСФСР:Тезисы докладов.�Оренбург,1990.�С. 63-65.

2. Гаджимирзаев Г.А. Наш вариант классификации вазомотор-ного ринита / Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова, Р.Г. Гад-жимирзаева // Журн. вушн., нос. i горл. хвороб.�2003.�№5.�С. 13-14.

3. Дайняк Л.Б. Диагностика, клиника и лечение вазомотор-ного ринита / Л.Б. Дайняк / Методические рекомендации.�М., 1991.�5 с.

4. Зеленкин Е.М. Лечение вазомоторного ринита низкочастот-ными биовибростимуляциями / Е.М. Зеленкин, М.П. Нико-лаев, А.Н. Кандаурова // Акт. вопросы теории и практикифизической медицины: Тез. докладов Всероссийской науч-но-практ. конф.�Иваново, 1993.�С. 207-208.

5. Зеленкин Е.М. Способ лечения нейровегетативной формывазомоторного ринита / Е.М. Зеленкин, М.П. Николаев// Патент РФ №2099039 от 20.02. 1997 г.

6. К методике эндоназального вибромассажа / К.Э. Арнольди,Г.М. Гарюк, В.М. Арнольди и др. // Вестн. оторинолар.�1990.�№5.�С. 69-71.

7. Калашников М.В. Сравнительная оценка хирургического,лазерного и сочетанного способов лечения хроническоговазомоторного ринита с учетом микроциркуляции: Автореф.дис. � канд. мед. наук / М.В. Калашников.�К., 1987.�С. 15-16.

8. Кандаурова А.Н. Вибрационная терапия вазомоторного ри-нита: Автореф. дис. � канд. мед. наук / А.Н. Кандаурова.�М., 2001.�С. 10-12.

9. Пискунов С.З. Лечение вазомоторного ринита синусои-дальными модулированными токами / С.З. Пискунов,Д.В. Чихалов // Материалы к зональной научно-практичес-кой конференции оториноларингологов и выездной сессииМосковского НИИ уха, горла и носа: Тезисы сообщения.�М., 1987.�С. 59-61.

10. Руководство по оториноларингологии. Нос и околоносо-вые пазухи / Под ред. И.Б. Солдатова.�М.: Медицина, 1997.�С. 252-256.

11. Руководство по практическому использованию аппаратовэлектро-нейроадаптивной терапии ДЭНАС и СКЭНАР-032«ПРОТОН» / В.В. Чернышев, В.В. Малахов, А.А. Власови др.�Екатеринбург, 2002.�С. 32-35.

12. Тарасов Д.И. Современные методы диагностики и леченияхронических ринитов. Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и рас-ширенного пленума / Д.И. Тарасов / РНОЛО.�М., 1990.�С. 21-22.

73


УДК: 616.22+616.235+616.329+617-089.844+615.847+612.215.4.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯПОСЛЕДСТВИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ШЕИВ.Г. ЗенгерМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Среди причин хронического трахеального ка-нюленосительства основное место занимают непос-редственно травмы полых органов шеи, а такжепоследствия ятрогенных повреждений [3, 17, 37], ккоторым необходимо отнести в первую очередь реа-нимационные пособия, а также операционные трав-мы возвратных нервов. Последние наблюдаютсяпреимущественно у взрослых, особенно у женщин,которым чаще выполняются струмэктомиии, прак-тически, не бывают у детей [10, 25, 29].

В то же время возрастает число детей с соче-танными травмами, т.е. с переломами конечностей,закрытой черепно-мозговой и т.п., при которых не-обходимо проведение длительной искусственной вен-тиляции легких. (ИВЛ). Последняя вначале проводит-ся с помощью назотрахеальной интубации, а спустя5�6 дней ИВЛ, больным выполняется трахеостомия.Весьма редко трахеостому накладывают непосред-ственно после травмы [6�8, 13, 18 и др].

Число больных с травмами гортаноглотки, гор-тани, шейного отдела пищевода и трахеи не имееттенденции к уменьшению в последние десятилетияиз-за возросшей урбанизации населения. Хотя дляавтомобилистов законодательно является обязатель-ным использование ремней безопасности, последниечаще всего не применяются, тем более что сидящиесзади водителя пассажиры, практически, никогдаими не пользуются.

Что же касается мотоциклистов, то они наез-жают на тросы и повреждают полые органы шеи нена оживленных и освещенных трассах, а на мест-ных дорогах, особенно в сельской местности.

Однако, основная масса пострадавших, как этоне прискорбно, получает ятрогенные травмы. Изве-стно, что медицинские учреждения стали лучшеоснащаться и даже появилась новая специальность� эндоскопист, поэтому, помимо оториноларинго-логов, владеющих инструментальными методамиосмотра гортани, трахеи и пищевода, с помощьюкоторых чаще всего и удаляются инородные тела извоздухо- и пищепроводных путей, вновь появивши-еся специалисты-эндоскописты, заняли нишу диаг-ностики заболеваний желудочно-кишечного тракта,выполняя в большей степени диагностические фиб-роэзофагогастродуоденоскопии. Чаще всего этиисследования выполняются в амбулаторных усло-

виях с помощью поверхностной анестезии, котораяне обеспечивает полноценной аналгезии и, тем бо-лее, мышечной релаксации, что и приводит к трав-мам гортаноглотки и самого пищевода. Такие инст-рументальные разрывы сопровождаются последу-ющими воспалительными осложнениями в видефлегмон шеи и медиастинитов [11, 29, 31]. Ежегод-но в ЛОР-клинику МОНИКИ поступает не менее5 таких пострадавших из различных ЛПУ области.

Большинство больных с такими инструменталь-ными травмами являются лицами пожилого и стар-ческого возраста. При этом играет роль суб- и атро-фия слизистой оболочки глотки и пищевода, а такжесниженный болевой порог чувствительности у этихпациентов. При раннем выявлении таких травм, внекоторых случаях и превентивном вскрытии клетча-точных пространств шеи, возможно благоприятноетечение воспалительного процесса. С развившимсямедистинитом спасающим вмешательством являет-ся торакотомия и адекватное дренирование с нало-жением активной аспирации, массивной общей иместной противовоспалительной терапии с исполь-зованием всего арсенала антибактериальных препа-ратов, детоксикации и эфферентной терапии (плаз-маферез, гемосорбция, УФО крови, оксибарическойи NO-терапии). Лишь такой комплексный подход клечению у ранее обреченных больных, позволил намуменьшить их летальность до 8%.

Никаких восстановительных хирургическихвмешательств таким больным обычно не выполня-ют. Единственное оперативное пособие производитсяу больных со свищами или дефектами между стен-ками трахеи и пищевода, либо глотки и гортани.В этих случаях необходимо разобщить стенки этихорганов с наложением узловых швов из рассасыва-ющегося синтетического материала (викрил, дексони т.п.). Для улучшения заживления и предупреждениярасхождения швов обязательно следует разобщитьушитые раны мышечным лоскутом на питающейножке. Выкраиваем такой лоскут чаще всего из ки-вательной мышцы, поворачивая его таким образом,чтобы он полностью закрывал линию швов. Однимиз приемов такой фиксации является следующий.При наложении первой линии швов, оставляем длин-ные концы нитей, которыми затем прошиваем мы-шечный лоскут. Таким образом предотвращается


74

смещение мышечного лоскута, который дополни-тельно фиксируется отдельными кетгутовыми шва-ми к задней стенке трахеи и передней пищевода,которую дополнительно ротируем, чтобы не совпа-дали линии швов. Таким образом, укрепленныестенки создают оптимальные условия для заживле-ния, а возможный повторный свищевой ход будетиметь косое направление, что исключает полнуюреканализацию ранее бывшего трахеопищеводногодефекта.

Свищевые отверстия до 3 мм пытаемся зак-рыть следующим образом: проводим осаднение егокраев с помощью ультразвукового скальпеля илилучом гольмиевого лазера. После этого, отступя на5�8 мм от края свища вводим иглу револьверногошприца фирмы Storz и с его помощью накачиваемот 1,0 до 2�3,0 мл тефлоновой пасты в виде баранки.От давления массы пасты происходит сдавлениесвищевого отверстия до его тканевого слипания.С целью дополнительного сдавления накладываемодин П-образный шов из монофиламентнго шовногоматериала (пролен, капроновая жилка и т.п.).

В послеоперационном периоде проводится зон-довое питание, антибиотикотерапия с использованиемNO-терапии с помощью отечественного аппарата«Плазон». При рубцовых деформациях и дефектахвестибулярного отдела гортани с целью улучшениязапирательного механизма, препятствующего аспи-рации, нами в течение двух десятилетий также ис-пользуется подслизистое введение полимерной па-сты. С этой целью эндоларингеально, под местнойповерхностной анестезией, либо при поднаркознойпрямой ларингоскопии, вводится необходимое ко-личество полимерной пасты. Для определения по-требного количества предварительно следует в этоместо вводить раствор глицерина, либо новокаинаи сразу проверять акт глотания. Спустя 2�3 дня мож-но вводить и саму пасту. В настоящее время с этойцелью возможно введение коллагеновых препаратов.В то же время при уже сформировавшихся рубцо-вых деформациях полых органов шеи восстановле-ние их просвета достаточно сложная и не всегдаблагодарная задача. Встреченная с оптимизмом эн-доскопическая лазерная хирургия [9, 20 и многие др.],решить проблему рецидива рубцевания с наруше-нием функций полых органов шеи полноценно несмогла.

Особенно это касается рубцов в гортаноглот-ке, самой гортани и трахее. Рубцовые сужения пи-щевода в настоящее время помимо традиционныхметодов бужирования (динамометрического, гидро-динамического, пневмо- или по струне) имеют сто-ронников, особенно в детской практике, хотя возра-стает число торакальных хирургов, предпочитающих

более активное лечение путем частичной или тоталь-ной эзофагопластики. Последнюю выполняют с ис-пользованием лоскута из желудка, отрезком толстойкишки, на микрососудистых анастомозах, либо сра-зу толстокишечной пластикой [21].

Кроме возможного через 15�20 лет рака нарубце в месте анастомоза, а также рефлюкса, этивмешательства весьма физиологичны и многих боль-ных лишили инвалидизации.

Значительно проблемнее является рубцеваниевоздухопроводящих путей. Полноценной заменыотрезка трахеи до настоящего времени, несмотря намногодесятилетние поиски их, нет. Возможности жерезекции ее с циркулярным анастомозом, несмотряна ряд приемов (увеличение диастаза между подъя-зычной костью и самой гортанью, либо даже отсе-чение левого главного бронха с его окклюзией, про-блему не решили. Поэтому, часть больных предпо-читает паллиативные методы, к которым прежде все-го следует отнести введение самоудерживающихсяпротезных трубок. Последние имеют различные кон-струкции этих фиксирующих элементов, а также са-мих синтетических материалов [1, 16, 19, 20, 23,33�35 и др.].

Применение этих конструкций сопряжено сопределенными опасностями, т.е. их дислокацией,аррозивных кровотечений, либо, что чаще, закупор-кой мокротой или грануляциями с последующейпроблемой восстановления дыхания. Данное устрой-ство недолговечно, поэтому даже их производите-ли рекомендуют производить их смену не реже 1раза в 1,5�2 года. Это протезирование вносит опре-деленные эстетические удобства для пациентов, т.к.они лишаются традиционной трахеостомы, но требу-ют значительного внимания больного и его окружа-ющих к проблемам осложнений, поскольку врачей,владеющих техникой замены протезов единицы навсю страну, как и таких медицинских центров, ис-пользующих эту технологию.

В то же время от спасительной трахеостомии сразличной конструкцией трубок до настоящего вре-мени причин к отказу, на наш взгляд, очередь непришла. Возможности реконструктивно-восстано-вительных вмешательств на гортани и шейном от-деле трахеи, способствуют, по данным разных ав-торов, реабилитировать все функции данных орга-нов не менее 85�95% больных [4, 6, 19 и др.]. Приэтом авторы в основном для формирования просветгортани и трахеи, используют временное, съемноепротезирование. Чаще всего это традиционная Т-об-разная трубка, трубчатые протезы и ряд других кон-струкций. Формирование просвета должно продол-жаться не менее 4-х месяцев. При этом следует при-менять противорубцовые ферментные препараты

75


общего и местного назначения [2, 5, 12, 24, 26, 28,30, 32, 36 и др.].

Особняком стоят проблемы двусторонних па-раличей гортани, возникших чаще всего в резуль-тате струмэктомий. Попытки реиннервировать такуюпарализованную гортань, описываемые в литерату-ре, носят скептический характер. Чаще всего при-бегают к мионевротизации, либо эндоларингеальныммикрохирургическим вмешательствам, которые не-которыми ларингологами выполняются с помощьюразличных хирургических лазеров. Эти вмешатель-ства фактически всегда приводят к формированиюскладковой недостаточности, сопряженной соскладковым стенозом [9].

Поэтому при оценке функциональных резуль-татов никогда нельзя ориентироваться на ширинуголосовой щели: в 5 мм, дыхание может быть хуже,чем у пациента с шириной щели в 4 мм. Поэтомунашим правилом лечения этих пациентов являетсяпринцип вмешательств: шаг за шагом. Так, вначалеможно прибегать к наружной окончатой тиреотомиис последующей латерофиксацией, либо мионевро-тизацией голосовой складки с одной стороны. Попрошествии 4�6 месяцев после первого вмешатель-ства при свободном дыхании при закрытой трахеаль-ной канюле, возможна отсроченная деканюляция.В случае отсутствия желаемого результата, возможновыполнение аналогичной операции с противополож-ной стороны. Если данный вид вмешательства за-ранее не устраивает больную, выполняем эндоско-пическое микрохирургическое, с наложением швана раневую поверхность после удаления либо голо-совой складки, либо черпаловидного хряща, либоих вместе. Это же вмешательство можно выполнитьс использованием хирургического лазера. Резуль-тативность этой методики зависит от техническогооснащения и умения хирурга, но может полностьюсойти на нет при значительном гипотиреозе у опери-руемой. В результате послеоперационного отека,последующие врачебные действия (чаще всего ин-тубация), приводят к новым осложнениям, требую-щим реопераций.

На наш взгляд, подтверждаемый многодеся-тилетним опытом в реконструктивной хирургии по-лых органов шеи у детей и взрослых, оптимальнымявляется вмешательство по методике Рети, которуюмы дополнили боковой редрессацией печатки пер-стневидного хряща и вшиванием треугольного кож-ного лоскута в расщепленный щитовидный хрящ.Последующее формирование просвета производит-ся на Т-образной силиконовой трубке с использо-ванием всех ранее описанных атрибутов [14, 15, 27].

Резюмируя, следует считать проблему восста-новительного лечения повреждений и заболеваний

полых органов шеи, зависящей от общего прогрессав медицине вообще, хирургии в частности.

К сожалению, кроме волос и ногтей, в организ-ме нет лишних тканей, и поэтому при необходимостиих замены, либо воссоздания, возникают основныепроблемы, и основным принципом их решения ста-новится лозунг и правило: «Что-то за счет чего-то».Поиски полноценной замены отсутствующих соб-ственных тканей организма лежат в глобальной про-блеме медицины, которую она пытается разрешитьс помощью стволовых клеток. Возможно, это и ста-нет основным достижением начавшегося века.

ЛИТЕРАТУРА1. Брюсов П.Г. Применение временных трубчатых эндопро-

тезов для восстановления шейного отдела трахеи и горта-ни / П.Г. Брюсов, В.А. Горбунов / Российская научно-практ.конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовыхстенозов трахеи»: Тез. докл.�М., 1999.�С. 9-10.

2. Викторова Т.И. Аллогенные хрящи гортани в реконструк-тивной ларинготрахеопластике: Автореф. дис. � канд. мед.наук / Т.И. Викторова.�М., 2002.�26 с.

3. Водолазов С.Ю. Современный подход к хирургическомулечению рубцовых стенозов гортани у детей: Автореф.дис. � канд. мед. наук / С.Ю. Водолазов.�М., 2001.�21 с.

4. Горбунов В.А. Ятрогенные осложнения при интубациитрахеи и трахеостомии / В.А. Горбунов // Воен.-мед. журн.�1999.�№3.�С. 32-34.


6. Зенгер В.Г. Пути совершенствования восстановительноголечения последствий травм полых органов шеи / В.Г. Зен-гер // Вестн. оторинолар.�1995.�№2.�С. 27-30.

7. Зенгер В.Г. Некоторые аспекты лечения рубцовых стено-зов трахеи / В.Г. Зенгер / Росс. научн.-практ. конф. «Про-филактика, диагногстика и лечение рубцовых стенозов тра-хеи»: Тез. докл.�М., 1999.�С. 18-20.

8. Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи убольных при длительной искусственной вентиляции лег-ких или трахеостомии / В.Г. Зенгер / Там же.�С. 20-21.

9. Карпищенко С.А. Лазерная хирургия паралитических сте-нозов гортани: Автореф. дис. � канд. мед. наук / С.А. Кар-пищенко.�СПб., 2000.�25 с.

10. Ковалевская Л.С. Функциональная хирургия при стенозе,обусловленном нарушением иннервации гортани: Автореф.дис. � канд. мед. наук / Л.С. Ковалевская.�М., 1976.�19 с.

11. Комаров Б.Д. Повреждения пищевода / Б.Д. Комаров,Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов.�М.: Медицина, 1981.�175 с.

12. Королева Н.С. Клиника, диагностика и хирургическое ле-чение заболеваний трахеи: Автореф. дис. � докт. мед. наук/ Н.С. Королева.�М., 1980.�28 с.

13. Лебедев В.В. Неотложная помощь при сочетанных травма-тических повреждениях / В.В. Лебедев, В.П. Охотский,Н.Н. Каншин.�М.: Медицина, 1980.�185 с.

14. Наседкин А.Н. Применение гелий-неонового лазера прилечении детей с рубцовыми стенозами гортани и трахеи:Метод. Рекомендации / А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер,В.Н. Шендалев.�М., 1989.�14 с.

15. Наседкин А.Н. Экспериментально-клиническое обоснова-ние применения различных видов лазерных излученийв оториноларинголгии: Автореф. дис. � докт. мед. наук/ А.Н. Наседкин.�М., 2000.�30 с.

16. Овчинников А.А. Применение самофиксирующихся и Т-образных эндотрахеальных стентов при эндоскопическом


76

лечении рубцовых стенозов трахеи / А.А. Овчинников,Л.З. Хазен / Рос. научно-практ. конф. «Профилактика, ди-агностика и лечение рубцовых стенозов трахеи»: Тез. докл.�М., 1999.�С. 38-40.

17. О трахеальных осложнениях после трахеостомии и дли-тельной искусственной вентиляции легких по материаламреанимационных, челюстно-лицевой хирургии и ЛОР-от-делений МОНИКИ / Селин В.Н., Зенгер В.Г., Е.В. Мельни-кова и др. / Там же.�С.48-49.

18. Пальчун В.Т. Организация и обеспечение оториоларинголо-гической скорой помощи при травмах в условиях городскойбольницы / В.Т. Пальчун / Межобл. научн.-практ. конф.оториноларингологов Урала, Поволжья и Зап. Сибири,выездной сессии МНИИ уха, горла и носа и ЛенинградскогоНИИ уха, горла, носа и речи: Тез. докл.�М., 1983.�С. 90-93.

19. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи/ В.Д. Паршин.�М.: Издательство, 2003.�152 с. с илл.

20. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи � профилактикаи лечение (Вместо предисловия) / М.И. Перельман / Рос.научно-практ. конф. «Профилактика, диагностика и лечениерубцовых стенозов трахеи»: Тез. докл.�М., 1999.�С. 3-4.

21. Пластика пищевода толстой кишкой / А.Ф. Черноусов,В.А. Андрианов, В.Г. Зенгер и др.�М.: изд. АТ, 1999.�176 с.

22. Преображенский Ю.Б. Микроларингоскопия и эндоларин-геальная микрохирургия / Ю.Б. Преображенский, Д.Г. Чи-решкин, Н.С. Гальперина.�М.: Медицина, 1980.�176 с.

23. Русаков М.А. Современные подходы к эндоскопическомулечению ятрогенных стенозов трахеи / М.А. Русаков,В.Д. Паршин / Рос. научно-практ. конф. «Профилактика,диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи»: Тез.докл.�М., 1999.�С. 46-48.

24. Солдатский Ю.Л. Хронические стенозы гортанной частиглотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология,клиника и методы устранения): Автореф. дис. � докт. мед.наук / Ю.Л. Солдатский.�М., 2002.�44 с.

25. Трахеостомия у детей раннего возраста и профилактикаканюленосительства / М.А. Шустер, В.Ю. Островский,И.В. Глебов и др. / Мат. научн. практ. конф. оториноларин-

гологов Моск. обл. «Вопросы клинической оториноларин-гологии».�М., 1973.�С. 101-105.

26. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с по-стинтубационными стенозами гортани и трахеи: Автореф.дис. � док. мед. наук / В.Н. Фоломеев.�М., 2001.�33 с.

27. Храмцовский В.В. Аллогенные хрящи гортани в реконст-руктивной ларинготрахеопластике: Автореф. дис. � канд.мед. наук / В.В. Храмцовский.�М., 2002.�26 с.

28. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шей-ного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей: Авто-реф. дис. � докт. мед. наук / Э.А. Цветков.�Л., 1990.�38 с.

29. Шустер А.М. Неотложная помощь в оториноларинголо-гии / А.М. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков.�М.: Меди-цина, 1989.�314 с илл. (Б-ка практ. врача Неотложная по-мощь).

30. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложненияы/ А.И. Юнина.�М.: Медицина, 1972.�208 с.

31. Юнина А.И. Неотложные состояния у больных с травмамиглотки, трахеи и шейного отдела пищевода / А.И. Юнина,В.Г. Зенгер // Советская медицина.�1978.�№9.�С. 142-146.

32. Юсова Ж.Ю. Дифференцированный подход к назначениюлеварственного ультрафонофореза при рубцовых деформаци-ях гортани: Автореф. дис. � канд. мед. наук / Ж.Ю. Юсова.�М., 2003.�20 с.

33. Dumon J.F. A dedicated tracheobronchial stent / J.F. Dumon.�In The 6th World Congress for bronchology.�Tokyo, 1989.�P. 122.

34. Grillo H.C. Surgical treatment of postintubation tracheal iju-ries / H.C. Grillo / J. thorac. Cardivasc. Surg.�1979.�Vol.78,N6.�P. 860-875.

35. Grillo H.C. Complication of tracheal reconstruction: incidence,treatment, and prevention / H.C. Grillo, P. Zannini, F. Michelassi// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.�1986.�Vol.21, N3.�P. 322-328.

36. Montgomery W.W. Surgery of the larynx, trachea, esophagus,and neck / W.W. Montgomery.�Saunders, 2002.�422 p.

37. Pearson F.J. Detection and management of tracheal stenosisfollowing cutted tube tracheostomy / F.J. Pearson, W.J. An-drews // Ann. Thorac. Surg.�1971.�Vol.12, N4.�P. 359-374.

УДК: 616.216.1-002.3-08

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ ГАЙМОРИТОВВ.М. Исаев1, А.Н. Наседкин2, З.М. Ашуров1, А.В. Решетников3

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Ректор � академик РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев)3 ООО «Рада-Фарма»(Генеральный директор � И.Д. Залевский)

Несмотря на определенные достижения в ле-чении воспалительных заболеваний околоносовыхпазух (синуситы), эти заболевания остается часты-ми, и по данным некоторых авторов, составляют 29�30% от всех заболеваний ЛОРорганов среди стаци-онарных больных [3, 4].

Хронический синусит является следствиемчасто повторяющихся острых воспалений пазух

носа. Переходу воспаления пазух носа в хроничес-кую форму способствует ряд факторов:� наличие неблагоприятных условий для оттокапатологического содержимого из пазухи,

� повышенная вирулентность микробов,� снижение сопротивляемость организма.

Нередко встречаются и одонтогенные гаймо-риты, так как у значительного количества людей

77


имеются кариозные зубы. Наиболее поражаемымикариозным процессом является коренные зубы, ко-торые являются частой причиной возникновенияодонтогенного гайморита [6].

Микрофлора, как причина возникновения ос-трого и хронического гнойного синусита, не пред-ставлена одним каким-либо видом микроорганиз-ма. Проведено много исследований для выявлениябактериальной флоры при остром и хроническом си-нусите, получены разнообразные результаты. Иссле-дователи обнаруживали аэробную и анаэробнуюмикрофлору, явно патогенную и непатогенную. Не-редко обнаруживали различного рода грибы [7].

Знать бактериальную или грибковую причинувоспаления важно для проведения правильной ан-тибактериальной терапии. Выявленные представите-ли микромира могут быть только ориентиром припроведении эмпирической антибактериальной тера-пии. Этиологическим моментом в развитии сину-сита не может быть один фактор, как правило, ихнесколько, добавляющих и усиливающих друг друга.Также многообразен и сложен патогенез. Несом-ненная и значительная роль аллергии, состоянияместного и общего иммунитета, как в возникнове-нии синусита, так и в его развитии и формированиихронических форм [4, 6].

Наиболее частой причиной хронического си-нусита является острый синусит, возникшей, в своюочередь, после перенесенной острой вирусной ин-фекции. Значение таких инфекционных заболеванийкак корь, скарлатина в настоящее время значитель-но снизилось. Недостаточно оценена одонтогеннаяпричина гайморита. При лечении зубов небольшоеколичество пломбировочного материала может по-пасть в пазуху и быть причиной развития хроничес-кого гайморита.

Степень выраженности тех или иных жалобнаходится в прямой зависимости от продолжитель-ности болезни, распространенности процесса начисло околоносовых пазух. Наибольшие страданияиспытывают больные полисинуситом [4].

Проблема лечения гнойного гайморита оста-ется актуальной, несмотря на широкое применениесовременных антибактериальных средств с учетомфлоры, чувствительности к антибиотикам, противо-грибковых препаратов и всевозможных новейшихспособов хирургии данного заболевания [3, 4, 6].

К вышеуказанному необходимо добавить, чтосегодня все известные способы лечения гнойногогайморита подразумевают обязательным использо-ванием антибиотиков, которые воздействуют, нетолько строго локально в очаге воспаления, но и навесь организм в целом, нередко приводя к разви-тию аллергических реакций. Если же антибиотики

применяют без учета чувствительности к ним микро-флоры очага воспаления, то это приводит к развитиюпривыкания и повышению резистентности со сторо-ны патогенных микробов, что, в свою очередь, спо-собствуют хронизации воспалительного процесса [2].

Недостаточная эффективность всех известныхспособов лечения гнойного гайморита привели к не-обходимости поставить и решить задачу поиска эф-фективного, безопасного и быстрого терапевтичес-кого способа лечения.

Сотрудниками ЛОР-клиники МОНИКИ и сек-тора клинико-экспериментальных исследований воториноларингологии НИЦ ММА им. И.М. Сечено-ва разработан принципиально новый способ лече-ния гнойного гайморита (Решение о выдаче патентана изобретение №2002125951/14(027647) от15.07.2003г). В основе метода лежит эффект анти-бактериального воздействия на гнойный процессфотодинамической терапии (ФДТ), известной ишироко применяемой для лечения онкологическихзаболеваний.

В качестве фотосенсибилизатора (ФС) для введе-ния в пазуху нами использован отечественный препа-рат на основе хлорофилла-б � 0,35% водный раствор«Радохлорина» разработанный ООО «РАДА-ФАРМА»,регистрационный номер Р №001580/01-2002.

Предлагаемый нами способ лечения гнойногогайморита принципиально отличается от всех изве-стных, как по способу воздействия на очаг воспа-ления, так и по конечному результату от проводимо-го лечения. В основе предлагаемого способа лежитпринцип действия бинарного заряда, когда эффектнаступает от взаимодействия двух компонентов,каждый из которых в отдельности малоэффективенили неэффективен вообще. В данном случае эффектот лечения наступает в результате фотохимическойреакции, возникающей от воздействия ФС, введен-ного в очаг воспаления и лазерного излучения сдлиной волны, совпадающей с длиной волны пикапоглощения данного ФС. Данный метод успешноприменяют для лечения опухолевых заболеваний, гдеон известен, как фотодинамическая терапия. Одна-ко, в последнее время появились работы, указыва-ющие на возможность успешного применения ФДТпри лечении гнойных ран [3, 5].

Для активации ФС введенного в пазуху намииспользуется лазерный диодный модуль «Лахта-Милон» производства ООО «МИЛОН ЛАЗЕР»(Санкт-Петербург), регистрационное свидетельствоМЗ РФ №29/01050603/5828-03. Этот модуль имеетмощность 2,5 Вт в волокне 250 мкм с апертурой0,22 и максимумом длины волны излучения 662±3 нм.Также может быть использован диодный модуль«Сани-662/810», разработанный ООО «СИГМ ПЛЮС»


78

(Москва), регистрационное свидетельство №29/10-679-96, протокол №4 от 13. 06. 1996г. Модуль имеетдо трех каналов (мощностью 1,2 или 2,5 Вт каждыйв волокне 250 мкм и максимумом длин волн излу-чения 656 нм, 662 нм, 808 нм, и «Кристалл М», раз-работанный фирмой «ТЕХНИКА-ПРО» (Москва).Модуль имеет мощность до 2 Вт на конце световодаи максимум длины волны излучения 660 нм.

В целом, для активации ФС могут использо-ваться любые лазеры мощностью не менее 0,1 Вт смаксимумом длины волны излучения 654�670 нм иоснащенные разъемом для подключения оптоволо-конного световода фирм � изготовителей с микро-линзой на конце или шлифованным торцом, «сфе-рическим» или «цилиндрическим» диффузорамиразличной длины (от 0,5 до 4 см).

Предлагаемый способ осуществляется следу-ющим образом. При наличии гнойного процесса вверхнечелюстной пазухе, ее освобождают от содер-жимого (слизь или гной) путем проведения пунк-ции по стандартной методике с последующим про-мыванием пазухи стерильным физиологическимраствором. После того, как промывная жидкостьстановится чистой, пазуху с помощью шприца про-дувают воздухом, освобождая от жидкости, вводятв нее 10 мл раствора ФС. Затем пункционную иглуизвлекают и ватно-мазевым (левомиколь, левосин)тампоном туго тампонируют средний носовой ход вцелях предотвращения вытекания раствора ФС, пос-ле чего больного укладывают на одноименный бокв кровать. Таким образом, находясь в горизонталь-ном положении больной, проводит 2 часа, меняяпопеременно позу (на боку � на спине), не вставаяи поворачиваясь на противоположный бок. Черездва � три часа, когда ФС максимально прокраши-вает поверхностные слои слизистой оболочки и ос-тавшиеся в пазухе микробы, больного вновь пунк-тируют, пазуху еще раз тщательно промывают фи-зиологическим раствором и продувают. На завер-шающем этапе процедуры через иглу Куликовскогов пазуху вводят кварц полимерное волокно (свето-вод) по которому транслируют лазерное излучение.Световод устанавливается на таком расстоянии отоблучаемой поверхности верхнечелюстной пазухи,прокрашенной ФС, чтобы световое пятно охваты-вало всю поверхность. Слизистую оболочку пазу-хи облучают в течение того времени, которое требу-ется для достижения необходимой дозы, при кото-рой начинается и идет фотодинамическая реакция(10�1000 Дж/см2). Величина подаваемой энергииварьируется в среднем 300�400 Дж/см2. Расчет па-раметров подаваемой энергии (плотность мощнос-ти, длительность облучения) проводится по специ-альной формуле, и зависит от мощности излучения

на выходе световода и площади облучаемой повер-хности.

Набор дозы облучения во времени проходитпоэтапно с небольшими (20�30 сек) перерывами,во время которых пазуху продувают, освобождаяпоследнюю от скапливающейся слизи. При свето-вых дозах менее 100 Дж/см2, процедура становитсячрезмерно продолжительной. При световых дозахболее 400�500 Дж/см2 наблюдается значительноеповреждение здоровой ткани, ведущее к некрозуслизистой оболочки. В среднем продолжительностьФДТ составляет 30�40 минут.

По окончании лазерного облучения световодвместе с иглой Куликовского извлекают, оставляяв пазухе специальную ирригационную дренажнуютрубку. Через эту дренажную трубку в последу-ющие 3�5 дней после сеанса ФДТ ежедневно осу-ществляется промывание облученной пазухи сте-рильным физиологическим раствором, т.к. в этисроки (дни) обычно наблюдается ответная на ФДТреакция в виде обильного выделения слизи. Еслиже пазуху оставлять без дренажа и не пунктиро-вать в указанные дни, у больного возможно раз-витие асептического воспаления с выраженнымгипертензионным синдромом (отек и боль в обла-сти пазухи).

При последнем промывании пазухи осуществ-ляют бактериологический контроль промывной жид-кости. Для уменьшения гиперергических реакцийслизистой пазухи на ФДТ, обычно рекомендуется впервые дни принимать внутрь антигистаминные пре-параты в обычной возрастной дозе в сочетаниис сосудосуживающими средствами в нос в виде ка-пель или спрея.

В ЛОР-клинике МОНИКИ новый способ былиспользован для лечения гнойного гайморита у 21пациента (13 � мужчин, 8 � женщин) трудоспособ-ного возраста. У всех больных гнойное воспалениеверхнечелюстной пазухи было односторонним, дав-ность заболевания составляла от одного года до 8лет. Все больные до сеанса ФДТ подвергались тща-тельному обследованию, включая бактериологичес-кий контроль промывной жидкости, компьютерноеисследование околоносовых пазух, консультациичелюстно-лицевого хирурга с рентгенологическимобследованием зубочелюстной системы для исклю-чения одонтогенной природы гайморита, в сомни-тельных случаях производилось эндоскопическоеисследование пазухи.

Результаты проведенной ФДТ гнойных гаймо-ритов оценивали не только по клиническому тече-нию заболевания, но и по данным повторных мик-робиологических исследований смывав из пазух,взятые через 3, 7 сутки и через месяц.

79


До сеанса ФДТ рост микрофлоры наблюдал-ся в 80% всех смывов. Основными возбудителямигнойных гайморитов являлась аэробная флора(80%); Hemophilus influenzae � 20%, Streptococcuspneumoniae � 15%. Streptococcus группы CFG � 12%,Staphylococcus aureus � 10%, Klebsiella spp. � 7%,Moraxella cataralis � 7%, и в меньшей степени ана-эробная флора (20%). Все выявленные микроорга-низмы встречались как в виде монофлоры, так и вассоциациях. Надо отметить, что аэробно-аэробнаяфлора встречалась в большинстве случаев (68%),аэробно-анаэробная флора высевалась реже (26%)и лишь в 6% случаев выявлена анаэробно-анаэроб-ная флора.

Вся выявленная флора в 87% случаев оказаласьнаиболее чувствительна к антибиотикам: амоксицил-лину, амоксициллин/ клавуланту, цефалоспоринам(цефуроксим � аксетил, цефаклор), макролидам,цефалоспоринам ІІІ поколения.

У больных, у которых смывы из пазух перво-начально оказались «стерильными», повторно бра-ли смывы и исследовали их на внутриклеточныепаразиты по методике полимеразной цепной реакции.У 4 из 8 обследованных больных были выявленыClamydia pneumoniae, Clamydia psittaci, Ureaplasmaurealyticum и Mycoplasma pneumoniae.

Анализ результатов лечения хронического ре-цидивирующего гнойного гайморита ФДТ показалчто, у 19 больных наступило полное излечение (от-сутствие жалоб, клинических признаков и отрица-тельные результаты двукратного бактериологичес-кого контроля). Неэффективной ФДТ оказалась удвух больных с одонтогенным гайморитом, которые

отмечали значительное улучшение самочувствия впервые дни после сеанса ФДТ, но результаты бакте-риологического контроля у них продолжали даватьрост исходно выявленного возбудителя гнойногопроцесса в пазухе, но значительно в меньших титрах.

Проведенный контроль отдаленных результатовФДТ гнойных гайморитов (от одного года до 3 лет)подтверждает высокую эффективность (свыше 94%)данного способа, и при неэффективности другихспособов лечения со смешанной флорой инфекци-онного процесса в верхнечелюстной пазухе долженстать методом выбора.

ЛИТЕРАТУРА1. Васильев Н.Е. Антимикробная фотодинамическая терапия

/ Н.Е. Васильев, А.П. Огиренко // Лазерная медицина.�2002.�№6(1).�С. 32-38.

2. Оценка биологических свойств новых фотосенсибилиза-торов хлоринового ряда / А.В. Решетников, Ф.В. Иванов,О.Ю. Абакумов и др. / Сборник докладов: «Использованиелазеров для диагностики и лечения заболеваний. Научно-информационный сборник» (Приложение к бюллетеню �Лазер-информ).�2001.�Вып.3.�С. 34-40.

3. Пальчун В.Т. Оториноларингология / В.Т. Пальчун, М.М. Ма-гомедов, Л.А. Лучихин.�М.: Медицина, 2002.�572 с.

4. Проблема общего и местного консервативного леченияострого и хронического гайморита / С.З. Пискунов др.// Росс. ринол.�1994.�№1.�С. 5-15.

5. Странадко Е.Ф. Фотодинамическая терапия неопухолевыхзаболеваний / Е.Ф. Странадко, П.И. Толстых // Актуальныеаспекты лазерной медицины: Сб. научных трудов.�М.,2002.�С. 365-366.

6. Brook J. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis in adults/ J. Brook // Ann. Otol. Rhino. Laryngol.�1989.�Vol.98, N6.�P. 426-428.

7. Studies on otolaryngeal Chlamydia trachoma is infection prov-ince / A. Kawai, Y. Sato, H. Yamamoto et al. // Nippon Jibi-inkoka Gakkai Kaiho.�1993.�Vol.96.�P. 371-378.

УДК: 616.284-002.3-036, 65-072-08

ЛАЗЕРОХИРУРГИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЛОТОЧНОГО УСТЬЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫВ.М. Исаев1, А.Н. Чканников1, А.Н. Наседкин2, С.В.Грачев2

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)2 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Ректор � академик РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев)

Дисфункции слуховой трубы (СТ) являютсяодним из важнейших факторов развития различныхформ патологии среднего уха, ведущих к форми-рованию хронической кондуктивной тугоухости. Вчастности, нарушения дренажной и вентиляционнойфункции СТ обычно способствуют, либо предше-ствуют, экссудативному среднему отиту (ЭСО).Длительное нарушение вентиляционной функции СТс выраженным снижением интратимпанального дав-

ления может привести к развитию экссудативного,адгезивного среднего отита и тимпаносклероза. Не-редко тубарные расстройства препятствуют прекраще-нию гноетечения при хронических гнойных среднихотитах (ХГСО), ограничивая возможности реконст-руктивной хирургии среднего уха [2, 4, 5].

На сегодняшний день большинством иссле-дователей признается решающая роль экстратубар-ных факторов в развитии дисфункции СТ. Главной


80

эффекторной зоной воздействия данных факторов,в силу анатомических особенностей, является гло-точное устье СТ. Поражение этой зоны запускаетцепь патогенетических реакций, приводящих к ту-барной дисфункции [6�8, 11].

В вопросе диагностики дисфункции СТ осо-бое внимание уделяется эндоскопическому методу.Хотя этот метод не позволяет непосредственно су-дить о фукнкции СТ, он все же дает возможностьполучить неоценимую информацию о состоянии ееглоточного устья.

Наиболее полное, достоверное представлениео слуховой трубе можно получить, исследуя ее дре-нажную функцию. Именно она определяет состояниезащитной и вентиляционной функций. Известно, чтоэпителий слуховой трубы и барабанной полости ци-линдрический мерцательный. Движение ресничекэпителия направлено в сторону глоточного устья СТ.Это обеспечивает эвакуацию слизи и частиц слу-щенного эпителия из СТ в носоглотку [10, 11].

В настоящее время выделяют острые, подострыеи хронические тубоотиты (сальпингиты). Более рас-пространена классификация Н.Б. Зберовской, в со-ответствии с которой выделяются:� отечно-катаральная;� вазомоторная;� грануляционная;� атрофическая;� рубцовая формы [3].

Успехи, достигнутые в изучении иннервацииСТ, дали толчок к разработке таких способов вос-становления тубарных функций, как вмешательствана нервных волокнах и воздействия на рефлексо-генные зоны СТ. Эти способы способствуют нор-мализации ее симпато- парасимпатического тонуса.Стимуляция парасимпатических волокон, иннерви-рующих СТ, в частности, глоточного нерва Бока,ведет к развитию тубарных дисфункций. Соответ-ственно, уменьшение влияния парасимпатическойиннервации должно способствовать улучшениюфункции слуховой трубы [1, 4, 8, 12].

Несмотря на широкий арсенал имеющихсяспособов коррекции тубарных расстройств, час-то они не дают положительных результатов. В связис этим постоянно ведутся исследования по созда-нию новых, более эффективных методов восста-новления функций СТ. По мнению М.С. Плужни-кова и соавт. в схему лечения дисфункций СТдолжно входить:1. Лечение заболеваний полости носа, околоносо-вых пазух, носовой перегородки, с целью не толькоустранения очага инфекции, но и восстановленияаэродинамики носового дыхания, необходимойдля нормального функционирования СТ.

2. Устранение причин, приводящих к механическойих обтурации (удаление гиперплазированнойлимфоидной ткани, грануляций, рубцов в областиглоточных устьев СТ.

3. Снятие вазомоторных изменений слизистой обо-лочки в этой области [4].Анализируя все вышеизложенное можно отме-

тить, что на сегодняшний день не существует эффек-тивного универсального подхода к лечению дисфунк-ций СТ. Прежде всего, это обусловлено отсутствиемсистематического представления о характере пато-логии СТ и лечебной тактики в каждом конкретномслучае. Это, в первую очередь, вызвано отсутстви-ем адекватного комплекса по диагностике тубарнойдисфункции и комплекса контроля за эффективностьюлечения. Эти проблемы частично решаются с исполь-зованием современной эндоскопической техники ивнедрением в практику новых лазерных технологий.

Имея многолетний опыт, накопленный по даннойпроблеме, мы попытались предпринять собственныеисследования в разработке адекватной диагности-ческой и лечебной тактики при дисфункции СТ.

В процессе диагностики дисфункций СТ мыиспользовали жесткие эндоскопы фирмы «KarlStorz» диаметром 4,0 и 2,7 мм с торцевой и боко-вой оптикой с углом зрения 0, 30, 70 градусов ифиброэндоскопы фирмы «Olympus» с диаметром 3,6мм. Данные эндоскопы позволяют с большей точ-ностью диагностировать целый ряд заболеваний,приводящих к длительной и упорной дисфункцииСТ, таких, как аденоидные вегетации, гипертрофиязадних концов носовых раковин, тубарных минда-лин, полипоз носа и др.

Всем больным с дисфункцией СТ проводилосьопределение остроты слуха с помощью разговор-ной и шепотной речи, качественного камертональ-ного исследования слуха (опыты Вебера, Бинга,Федеричи), тональной пороговой аудиометрии повоздушному и костному звукопроведению в диапа-зоне частот от 125 Гц до 8000 Гц по общепринятойметодике. Исследования проведены на аудиометре«МА 31» (Германия). Для определения функциональ-ного состояния слуховой трубы всем больным про-ведено определение ее проходимости простыми ка-чественными общепринятыми пробами:� исследование проходимости при обычном гло-тании (I степень);

� опыт Тойнби (ІІ степень);� опыт Вальсалвы (ІІІ степень);� продувание слуховой трубы по Политцеру (ІVстепень);

� катетеризация слуховой трубы (V степень).Определение динамического показателя акус-

тического импеданса среднего уха (тимпанометрию)

81


мы проводили с помощью импедансометра моделиZO-73 фирмы «Madson Elektroniks» (Дания). Иссле-дование тимпанограмм проводили в автоматическомрежиме. Ежедневно перед началом исследованийимпедансометр калибровался при помощи специаль-ной калибровочной камеры объемом 2 мл с учетомбарометрического контроля.

Тимпанометрическая кривая регистрироваласькак зависимость изменений акустической проводи-мости структур среднего уха от давления воздуха внаружном слуховом проходе, которое изменялосьот положительного к отрицательному в пределах от+ 200 до -200 мм водного столба. Использовалсязондирующий тон частотой 226 Гц. Для оценки ре-зультатов тимпанометрии мы использовались клас-сификацией J. Jerger [9].

Тимпанометрия является ценным, объективнымметодом исследования, позволяющим косвеннооценить вентиляционную функцию СТ. Однако, не-обходимо учитывать тот факт, что тимпанометричес-кая картина, в частности, после перенесенного ост-рого воспаления среднего уха восстанавливаетсяпозже, чем острота слуха на тональной аудиограм-ме. Иногда восстановление нормальной тимпаног-раммы происходит только через несколько месяцевпосле заболевания. Аналогичные трудности возни-кают и при оценке тимпанограмм. Так, согласнообщепринятой классификации «В» кривая регист-рируется в случаях заполнения полостей среднегоуха экссудатом при остром отите, при латентном иЭСО, связанных с дисфункцией СТ. Подобная тим-панометрическая кривая может быть зарегистриро-вана также при адгезивном отите. При нарушениивентиляции среднего уха и возникновении в немотрицательного давления регистрируются кривыетипа «С». Это объясняется тем, что жесткость бара-банной перепонки, которой соответствует макси-мальное значение акустической проводимости, от-мечается при соответствии отрицательного давленияв обтурированном наружном слуховом проходе от-рицательному давлению в полостях среднего уха.Существует 3 варианта кривых типа «С».

Однако, совпадение конфигурации тимпаног-рамм при столь различных патологических состоя-ниях не создает серьезных проблем при их комплек-сной оценке в совокупности с тональной пороговойаудиометрией и другими методами исследованияслуха.

Лечебное воздействие на глоточную часть СТвключает консервативные и щадящие хирургичес-кие методы, поскольку любое, достаточно грубоевоздействие на область устья СТ в условиях анато-мической близости ее стенок, может привести кповреждению эпителиального слоя и развитию в

дальнейшем рубцового процесса в ее просвете, что,в свою очередь, только осложнит течение заболевания.

Исходя из вышеизложенного, нами был раз-работан новый патогенетически обоснованный эф-фективный способ лечения дисфункций слуховойтрубы (патент на изобретение №2182818 от 27 мая2001 г.) с применением высокоэнергетического лазер-ного излучения с последующей лазерной терапиейглоточного устья СТ.

Поставленная цель достигается тем, что на об-ласть устья СТ, в том числе на гипертрофирован-ную трубную миндалину, воздействуем излучени-ем ИАГ-гольмиевого (длина волны 2,09 мкм) илиИАГ-эрбиевого в стекле (длина волны 1,54 мкм)лазеров в режиме коагуляции или резания, которыетранслируют к месту по гибкому кварц-полимерно-му волокну (диаметр волокна 400�600 мкм). В пос-леоперационном периоде со 2 дня для ускорениярепаративных процессов область устья СТ облуча-ли низкоэнергетическим лазерным излучением(НЭЛИ) (He-Ne лазером в непрерывном режиме илиИК лазером в импульсно-периодическом режиме)или излучением ИАГ-гольмиевого лазера в терапев-тических режимах.

Экспериментально � клинические испытанияпоказали, что лазерные раны от гольмиевого и эрби-евого лазеров в стекле практически не имеют пери-фокального воспаления, которое в свою очередь оп-ределяет качество и сроки заживления любой раны.Это особенно важно при проведении операций убольных с аллергией, сахарным диабетом, а такжев случаях, когда операция проводится в каналах иполостях, стенозирование которых вследствие отекаи инфильтрации крайне нежелательно и даже опасно.

Эффект отсутствия выраженной перифокаль-ной реакции обусловлен тем, что коэффициент по-глощения водой лазерной энергии весьма высок ипрактически вся энергия импульса за очень корот-кое время (300�400 мкс) полностью поглощаетсябиотканями. Поэтому эффект деструкции проявля-ется уже при мощности 1Вт, но без проявлений ожо-говой реакции, так как время воздействия оченьмало. Для раны от воздействия вышеуказанных ла-зеров характерно отсутствие зон некроза, а зонавоспаления определяется на уровне прилегающих краневому каналу клеток. Отсутствие ожоговой ре-акции и практически интактные ткани, окружающиераневой канал или разрез, способствуют быстромуи качественному заживлению ран. При этом действияИАГ-гольмиевого и ИАГ-эрбиевого в стекле лазе-ров значительно менее травматичны, чем СО2 иИАГ-неодимовые лазеры.

Лечение проводится под местным обезболи-ванием, в положении больного сидя или лежа,


82

с приподнятым изголовьем. Слизистая оболочка но-совых раковин смазывается также 0,1% растворомадреналина для лучшего обзора операционного поля.Кварц-полимерное волокно, пропущенное черезполый металлический протектор длиной 120 мм,изогнутый в конце под углом 120 градусов, или че-рез рабочий канал фиброэндоскопа под контролемзрения, подводят к устью слуховой трубы и, в зави-симости от толщины ткани, которая подлежит ла-зерной деструкции, контактно или дистанционновоздействуют лучом лазера.

Слизистая оболочка впереди устья слуховойтрубы в области нахождения нервных окончанийБока при отечных формах вазомоторных сальпин-гоотитов и хронических тубоотитов неясной этио-логии подвергается лазерному воздействию в 1�3точках. При гипертрофии тубарных миндалин лазе-родеструкцию проводили по периметру миндалинына достаточном удалении от самого глоточного ус-тья в 1�5 точках.

Параметры лазерного воздействия таковы: се-рия импульсов 1�5 штук, с частотой 5 Гц, с энерги-ей импульса 0,5�0,8 Дж, в количестве 5�10 серий взависимости от объема тканей. Причем, первые 1�3импульса производят с расстоянии 10�5 мм, а пос-ледующие с расстоянии от 5 до 0 мм. Изменениерасстояния в такой последовательности контроли-рует степень (глубину) деструкции, предотвращаянежелательные осложнения.

Излучение He-Ne и лазеров в ИК диапазоненазначали курсом 6�8 сеансов. Средняя доза облуче-ния одного сеанса составляла 3�5 Дж. Лазеротера-пию с помощью излучения ИАГ-гольмиевого лазерав терапевтических режимах проводили в следую-щих параметрах: энергия импульса 0,1 Дж, частота5 Гц, в течение 30 сек ежедневно в количестве 6�8сеансов.

Нами было обследовано и пролечено 95 боль-ной с дисфункцией СТ в возрасте от 6 до 56 лет сразличной длительностью заболевания. При обсле-довании данной группы больных из общего числа(110 случаев � 95 больных) в 25 (16 больных) име-ла место наружная обструкция за счет гиперплазиилимфоидной ткани носоглоточной миндалины илиее воспаления; в 16 (10 больных) � гиперплазия зад-них концов нижних носовых раковин; в 52 случаях(40 больных) имела место смешанная форма � вазо-моторные и отечно- катаральные риносальпингиты; в17 случаях (17 больных) нам не удалось установитьсвязи между тубарной дисфункцией и другой пато-логией ЛОРорганов.

У больных с дисфункцией СТ состояние слу-ха оценивали на основании среднего значения кост-но-воздушного интервала по результатам тональной

пороговой аудиометрии в стандартном диапазонечастот. До вмешательства это значение составляло:� для больных с аденоидными вегетациями

32,7±2,6 дБ;� гипертрофией тубарных валиков и задних кон-цов нижних носовых раковин 28,2±2,1 дБ;

� вазомоторными и отечно-катаральными сальпин-гоотитами 20,2±0,9 дБ;

� хроническим тубоотитом 15,8±1,9 дБ.Через две недели после вмешательства соот-

ветственно: 15,8±2,1 дБ; 12,5±1,3 дБ; 10,5±0,8 дБ;6,5±1,0 дБ. Улучшение слуха отмечено в 21 случае(85%) с аденоидными вегетациями, в 13 случаях(82%) с гипертрофией тубарных валиков и заднихконцов носовых раковин, в 42 случаях (80%) с ва-зомоторным и отечно-катаральным сальпингоотитоми в 13 случаях (76%) с хроническими туботитами.Кроме того, у большинства больных уменьшилисьнеприятные ощущения и шум в ухе, обусловленныетубарной дисфункцией.

При тимпанометрии перед лазерным воздей-ствием у больных с аденоидными вегетациями вы-явились в 14 случаях � кривые типа «В», в 9 �типа «С» с отклонением пика в сторону отрица-тельного давления до 300 dA Pa, в остальных 2случаях тимпанограммы имели уплощенный видтип «А-С». Акустические рефлексы при типа «В»и «С» не определяются, или определяются не на всехчастотах.

У 23 пациентов вазомоторным и отечно-ката-ральным тубоотитом определялись тимпанограммытипа «С» с отклонением пика в сторону отрицатель-ного давления 50�150 dA Pa. У всех больных с ги-пертрофией тубарных валиков и носовых раковинотмечались кривые типа «В» и «С». Уже же через2�4 недели после лазерного вмешательства у боль-шинства больных отмечена положительная динамика(нормализация формы кривой, уменьшение сдвигаее в отрицательную сторону), тимпанограмма реги-стрируются в виде типа «А» с регистрацией акусти-ческого рефлекса.

Отдаленные результаты прослежены на протя-жении 8�18 месяцев, у 70 (82%) из 83 больных ус-тойчиво держится слух.

Подводя итог вышеизложенного, можно го-ворить о высокой эффективности предложенногонами этиологически и патогенетически обоснован-ного способа лечения дисфункций СТ у взрослыхи детей с помощью хирургического воздействиявысокоэнергетического лазерного излучения с по-мощью ИАГ-гольмиевого и ИАГ-эрбиевого лазерав стекле в комплексе с низкоэнергетическим лазер-ным излучением, включая излучения ИАГ-гольмиевоголазера в терапевтических режимах.

83


ЛИТЕРАТУРА1. Бобошко М.Ю. Опыт применения лазерного излучения для

коррекции тубарных расстройств / М.Ю. Бобошко,А.И. Лопотко, С.А. Карпищенко // Рос. оторинолар.�2003.�№3(6).�С. 26-30.

2. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностикии лечения / В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, А.Б. Туровскийи др. // Вестн. оторинолар.�2000.�№4.�С. 5-10.

3. Зберовская Н.В. О слухосохраняющих операциях у больныххроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. �докт. мед. наук / Н.В. Зберовская.�М., 1967.�26 с.

4. Плужников М.С. Лазеры в ринофарингологии / М.С. Плуж-ников, А.И. Лопотко, А.М. Гагауз.�Кишинев: ШТИИНЦА,1991.�157 с.

5. Преображенский Н.А. Экссудативный средний отит/ Н.А. Преображенский, И.И. Гольдман.�М.: Медицина,1987.�190 с.

6. Adenoidectomy and otitis media / G.A. Gates et all. // J. Jatesrt of Ann. Oto. (St. Louis).�1991.�Vol.101, N1.�P. 24-32.

7. Bluestone C.D. Certain effects of adenoidectomy on eustachia tubeventilatory function / C.D. Bluestone, E.I. Cantecin, Q.C. Beery// Laryngoscope.�1975.�Vol.85, N1.�P. 113-127.

8. Clinical � morphological cоrrelation of nasal obstruction withskull base development and otitis media. An experimentalstudy / M. Maurizi, E. Scarano, F. Frusoni et al. // ORLJ Otorhi-nolaryngol Relat Spec.�1998.�Vol.60, N2.�P. 92-97.

9. Jerger I. Clinical experience with impedans audiometry/ I. Jerger // Arch. Otolaryng.�1970.�Vol.92, N13.�P. 311-324.

10. Lerault P. Note pruliminare sur I»anatomie et la physiologiedu nerf pharyngein de Bock / P. Lerault, C. Frache, J. Bouche// Ann. Oto-laringol.�1981.�T.98, N3.�P. 145-147.

11. Miamoto N. Kinetics of the ascension of NTHI from the na-sopharyngx to the middle ear coincident with adenovirus � in-duced compromise in the chinchilla / N. Miamoto, L.O. Bakaletz// Microb Pathol.�1997.�Vol.23, N2.�P. 119-126.

12. Nos expiriences dans la rhino-neuro-microchirurgie endona-sale / M. Jovanovic, J. Conic, S. Ljubisavljevic et al. // Actaoto-rhino-laryngol. Belg.�1981.�Vol.35, N1.�P. 74-76.

УДК: 616.323- 006- 07

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦАЭ.К. Исмагулова, В.Ф. АнтонивЗападно-Казахстанская государственная медицинская академия имени Марата Оспанова(Зав. каф. онкологии с курсом ЛОР-болезней � проф. А.Е. Тулеуов)Российский университет Дружбы Народов(Зав. каф. оториноларингологии � проф. В.Ф. Антонив)

Одной из фундаментальных общечеловеческихпроблем современной медицины, требующих своегоразрешения, является онкологическая патология.Смертность от онкологических заболеваний до на-стоящего времени занимает одно из первых мест [4].

Неотложной задачей текущего момента в прак-тической онкологии является своевременная диаг-ностика злокачественных новообразований любойлокализации, решение которой должно существен-но отразиться на результатах лечения и повыситьвыживаемость больных [1, 4, 5].

В наших исследованиях проведена оценка раз-решающих возможностей наиболее доступных в ам-булаторной практике методов исследования.

В этих целях нами проанализировано 398 случаевзлокачественных опухолей глотки (98 � носоглотки,117 � ротоглотки, 183 � гортаноглотки).

Результаты проведенной работы показали, чтораспознаваемость злокачественных опухолей глот-ки при первичных обращениях низка и составляетвсего 27%. В связи с этим 76% больных поступаютна лечение при Т3�Т4 местного процесса с регионар-ными, а иногда и отдаленными метастазами. Приме-нительно к нашим локализациям это представленоследующим образом: носоглотка � 95,92%, ротог-

лотка � 59,83% и гортаноглотка � 96,18%. Метаста-зы в регионарные лимфатические узлы определя-лись соответственно в 76,59, 80,09 и 57,38% слу-чаев. Возраст больных колебался от 9 до 92 лет,средний возраст составил 50,3±1,2года.

Причинами поздней диагностики являются:� сходство клинических проявлений опухолей глоткис неопухолевыми поражениями,

� неполный и невнимательный осмотр ЛОРор-ганов,

� неиспользование всего комплекса диагностичес-ких мероприятий.Новообразования глотки в 84,6% наблюдений

имеют клинические проявления, указывающие напоражение ЛОРорганов. При опухолях с локализа-цией в ротоглотке в 82% отмечается нарастающаядисфагия, при поражении носоглотки наблюдаетсяраннее появление «носовых» (40%) и «ушных»(26,1%) симптомов, а при поражении гортаноглот-ки � в 85% � «дисфагия» и в 10% � «дисфония».

При небольших злокачественных опухоляхглотки (I-II стадии) визуально определяется изъяз-вление (32%), неровность, шероховатость, выбуха-ние слизистой оболочки, экзофитное образованиев виде гиперплазии лимфоидной ткани (68%).


84

Многокомпонентный тканевый состав глоточ-ного кольца обусловливает возможность развитияв них гистологически различных опухолей: опухо-ли эпителиального происхождения составили 63,3%,лимфоретикулярного � 27,4% и другого генеза � 9,3%.

Сочетание субъективных и объективных призна-ков позволяет у большинства больных заподозритьновообразование глотки.

В связи с изложенным, разработка для прак-тических врачей наиболее коротких и оптимальныхсхем клинического исследования для постановкидиагноза и целевого направления в ЛОР-клиникуспециалисту, значительно сократила бы сроки отпервого обращения до начала специального лечения.

Средний отдел глотки (ротоглотка) � казалосьбы, наиболее доступный для визуальной оценки; какпоказали наши наблюдения, имеет участки, плохоподдающиеся обычному осмотру, например, задняяповерхность мягкого неба, обратная поверхностьпередней небной дужки, фиксированная часть кор-ня языка.

В отношении носоглотки � обозримость призадней риноскопии весьма проблематична, особен-но при малых размерах опухоли, вследствие высо-кого глоточного рефлекса, малых передне-заднихразмеров. Даже опытному специалисту это обсле-дование не всегда удается.

Применительно к гортаноглотке � непрямаязеркальная гипофарингоскопия не позволяет оценитьсостояние язычно-глоточной валлекулы, дно груше-видных синусов, заперстневидное и зачерпаловидноепространство.

Из современных методов визуальной диагности-ки наиболее информативным является использованиефиброэндоскопического исследования.

По нашим наблюдениям, в проведении фибро-эндоскопии при новообразованиях ротоглотки нетнеобходимости, за исключением случаев с подозре-нием на поражение задней поверхности небной зана-вески (однако задней риноскопией и пальпаторнымисследованием в диагностическом плане этот воп-рос можно решить и без специальной эндоскопии).

При подозрении на неопластический процессносоглотки фиброэндоскопическое исследованиепрактически по своей ценности не имеет альтерна-тивы. Наши наблюдения за 67 больными позволилиопределить форму роста опухоли (23,73% � экзо-фитная, 18,64% � эндофитная, 57,63% � смешан-ная). У 4 больных обнаружена клинически не опре-деляемая опухоль при наличии шейных метастазови у 2 исключен диагноз злокачественного новооб-разования. Таким образом, при исследовании но-соглотки, трудно доступной для визуальной оценкипутем задней риноскопии, фиброэндоскопическое

исследование позволило не только определить нали-чие патологического процесса, но и обнаружить ма-лые по объему образования, определить форму ростаопухоли, ее исходное место, наличие изъязвления.

ФЭС исследование 59 больных опухолями гор-таноглотки показало, что данная методика позволяетв деталях оценить состояние слизистой оболочкиперепончатого (проксимального) отдела � состоя-ние передней, медиальной и наружной стенок, днагрушевидного синуса, отдифференцировать от но-вообразования шейного отдела пищевода. Однакохрящевой (дистальный) отдел, зажатый между печат-кой перстневидного хряща и телами шейных позвон-ков, недоступен для данного вида исследования [3].

Лучевое исследование было проведено у 129больных со злокачественными опухолями глотки. Изних 45 больным с опухолями носоглотки проведенорентгенологическое исследование и 19 � компью-терная томография; 45 больным с опухолями горта-ноглотки � боковая и прямая томография, у 12 � сконтрастированием и 8 � КТ.

Анализ результатов рентгенологического иссле-дования 45 больных злокачественной опухолью но-соглотки показал, что рентгенологические признаки,характерные для данного процесса � заполнениепросвета верхнего отдела глотки опухолью, симмет-ричность или ассиметричность расположения те-ней по отношению к средней линии, встречаютсянезависимо от характера процесса. Большинстворентгенологов все же считают, что квалифицирован-ный ЛОР-осмотр позволяет выявить патологическийпроцесс этой локализации значительно легче и раньше,чем обычное лучевое исследование [1, 2, 4].

Использование КТ показало возможностипроведения дифференциации характера процесса иособенно выявления вторичного врастания в но-соглотку новообразований из костных элементовоснования черепа.

Как показали наши наблюдения при новооб-разованиях ротоглотки, проведение как рентгеноло-гического исследования, так и КТ в целях раннейдиагностики ничего существенного не вносит. Од-нако, при наличии патологических процессов в тка-нях, окружающих ротоглотку и дающих вторичнуюсимптоматику, можно получить дополнительныеданные, позволяющие уточнить характер процесса.А при парафарингеальных опухолях КТ дает воз-можность определить объем пораженных тканей,плотность, четкость границ и взаимоотношениес магистральными сосудами шеи.

Анализ результатов боковой рентгенографии ипрямых томограмм у 45 больных первичным ракомгортаноглотки, показал возможность выявленияутолщения черпало-надгортанной складки, сужения

85


просвета грушевидного синуса, расширение пред-надгортанникового пространства. Исследование сконтрастированием у 12 больных выявило задерж-ку контраста на дне грушевидного синуса. КТ у 8больных раком гортаноглотки показала, что в связис получением поперечных срезов органа, они недают четкой ориентации в характере процесса и уров-не его поражения и, согласно нашим наблюдениям,не могут служить отправной точкой для постановкираннего диагноза.

С нашей точки зрения, указанные рентгеноло-гические симптомы могут служить основанием дляподозрения на злокачественный процесс, но не яв-ляются признаками ранней формы рака.

Дифференциальный подход к лечению требуетточной постановки диагноза, подтвержденного мор-фологическими методами исследования: гистологи-ческим и/ или цитологическим.

Учитывая важность данного вопроса, мы про-анализировали все 398случаев злокачественныхопухолей глотки, в обязательном порядке имевшихгистологическую и цитологическую верификациюхарактера процесса.

При новообразованиях носоглотки при биопсиичерез полость носа результат оказался отрицатель-ным в 27,8%, выкусыванием щипцами Юраша � в37,93%, и только ФЭС извлечение материала из пер-вичного очага и пункция регионарных метастазовдали подтверждение характера процесса почтив 100% случаев.

При опухолях ротоглотки во всех 117 случаяхбыла произведена биопсия, однако ее результатызависели от формы роста опухоли. При экзофитнойформе � отрицательный ответ имел место лишь в9,76%, при эндофитной � в 68,96%, а при смешан-ной � в 6,38% случаев. У 20 больных результат под-твержден пункцией лимфатических узлов и у 2 �пункцией инфильтрата корня языка.

При новообразованиях гортаноглотки биопсиягортанными щипцами дала отрицательный результатв 17,81% случаев, путем чрезщитовидной пункции� в 26,67%, извлечением материала через ФЭС � в8,33%, пункции метастатических лимфатическихузлов � в 6,38%.

Таким образом, изученные методы исследова-ния опухолей глотки обладают различной по характе-ру информацией и только комплексное обследова-ние больных, особенно при их сочетании, позволяетповысить точность и надежность диагностики.

Литература1. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической

диагностике / Р.И. Габуния.�М.: Медицина, 1985.�С. 15-40.2. Гинзбург В.Г. Современное состояние рентгенодиагности-

ки заболеваний ЛОРорганов / В.Г. Гинзбург // Тр. IX Всесо-юзн. Съезда оториноларингологов.�М., 1983.�С. 406-417.

3. Головин Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагнос-тики опухолей / Д.И. Головин.�М.: Медицина, 1982.�304 с.

4. Насыров В.А. Клиника, диагностика, лечение новообразо-ваний среднего отдела глотки: Автореф. дис. � докт. мед.наук / В.А. Насыров.�М., 1981.�С. 327.

5. Поддубный Б.К. Эндоскопическая диагностика опухолейверхних дыхательных путей / Б.К. Поддубный, М.А. Айт-казин, Н.В. Белоусова.�Алма-ата, 1988.

УДК: 616-006.327-08-031.84

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА РОСТ ФИБРОБЛАСТОВВ.Ю. Кассин1, М.П. Николаев2, Л.Л. Миронова3, И.С. Ролик4, О.И. Конюшко4, А.Н. Мирскова5,М.Г. Воронков5

1 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова2 ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ3 Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Н.П. Чумакова РАМН4 Российский университет Дружбы Народов5 Иркутский институт химии им. А.Е.Фаворского СО РАН

В последние годы методы клеточной терапиинаходят применение во многих областях медицины:� эмбриональные фибробласты используются влечении абсцессов легких [9],

� культивированные фибробласты в комплексномлечении заболеваний пародонта [7],

� стимуляция остеогенеза при трансплантации эм-бриональных клеток костной ткани [8, 11].

Установлено, что репарация ткани происходитв 2�3 раза быстрее через 5�10 сеансов трансплан-тации, чем при традиционных методах лечения. От-мечено, что местное применение клеток является па-тогенетически обоснованным и эффективным длялечения: внесенные клетки активизируют макрофа-ги, иммунокомпетентные элементы, стимулируютангиогенез, миграцию эпителиоцитов [2�5].


86

Помимо использования клеток в лечении рядазаболеваний, находят применение низкомолекуляр-ные пептиды, полученные из эмбриональных кле-ток животных и созданные на их основе препараты(НайИммун и другие) [6]. Кроме этого, выявленавысокая биоактивность некоторых недавно синте-зированных отечественных соединений из группыпроизводных оргинил-гетероалканкарбоновых кис-лот, в частности, трекрезана [1].

Препарат Трекрезан нетоксичен, без запаха,водорастворим, в настоящее время нашел приме-нение в качестве иммуномодулятора и адаптогена,разрешен к клиническому применению МЗ РФ. От-мечен его высокий эффект в качестве стимуляторароста бифидобактерий. Обнаружены мембраноста-билизирующие, антиагрегантные, антиоксидантные,антипротекторные свойства Трекрезана и его ана-логов, которые могут обеспечивать противовоспа-лительные и другие клинические эффекты.

Между тем, его влияние на клеточный рост неизучено. Выявление таких свойств имело бы боль-шое значение для увеличения количества клеток вкультуре, которые вносятся в рану, на поверхностьожога и т.п.

Целью настоящей работы явилось изучениевлияния двух препаратов из указанных выше �НайИммуна и Трекрезана на количественный ростфибробластов в культуральной среде. В дальнейшемпредполагается максимально заселить этими клет-ками коллагеновые губки. Обогащенные фиброб-ластами губки могли бы найти широкое применениев качества мощных стимуляторов репаративных про-цессов в ЛОР-хирургии (например, для эпителиза-ции послеоперационных полостей среднего уха иоколоносовых пазух, после операций на гортани,глотке), а также в других областях хирургии.

Методика экспериментального исследованияК настоящему времени тестирование биологи-

чески активных веществ в культуре клеток являетсянаиболее современным и адекватным методом изу-чения их возможностей. Исследования на фиброб-ластах предполагают оценку влияния препаратов нарост клеток, а также оценку их возможной цитоток-сичности. В качестве методической основы в рабо-те были использованы основные положения соот-ветствующих методических рекомендаций [12].Оценку влияния препаратов на рост фибробластовдавали путем подсчета количества живых клеток вкамере Фукс-Розенталя с последующей математи-ческой обработкой. Дополнительно проводили под-счет клеток, растущих на покровном стекле, поме-щенном во флакончик с питательной средой и изу-чаемым препаратом. Изучение прироста клеток про-водили в динамике до трех суток. Суспензию клеток

монослойной культуры (клетки кожи и мышц эмб-риона человека) М-27 вносили во флаконы Шотаобъемом 50 мл для определения коэффициента при-роста в трех последовательных пассажах. Концен-трация суспензии клеток в контроле и опыте сНайИммуном в первом пассаже составляла 0,64×106

� 0,8×106 � 1,16×106.НайИммун в опыте добавляли в среду роста в

количестве 2 капли на 10 мл среды. Изучены концен-трации препарата Д4, Д7, Д10. Препарат Трекрезанвносили в среду роста в концентрации 10-4, 10-5, 10-6.Каждый опыт повторяли трижды. Подсчет клеток осу-ществляли на 3�4 сутки после посадки. В качествепитательной среды брали среду ИГЛА МЕМ с добав-лением 10% сыворотки крупного рогатого скота.

Морфологическое строение клеток и измене-ние их количественного роста осуществляли путемих фиксации 70% спиртом, осторожного извлече-ния покровных стекол из пенициллиновых флако-нов, окраски метиленовым синим или по Гимза-Романовскому, микроскопии при увеличении 280.Подсчет клеток вели в 10 полях зрения в каждомпрепарате. Статистическую обработку результатовподсчета проводили по Стьюденту методом малыхвыборок [12].

Результаты исследованияПри концентрации НайИммуна Д4 в этой се-

рии опыта установлено, что в контроле коэффици-ент прироста через сутки составил 2,5, в опыте � 2.Во втором пассаже коэффициент прироста в опытебыл больше, чем в контроле � 4,5 против 2,9. В тре-тьем пассаже прироста в опыте не получено (1,7против 2,7).

При микроскопии в контроле среднее количе-ство клеток в поле зрения в среднем несколько воз-растало к третьим суткам � с 25,7 до 34,1; в опыте �снижалось с 31,3 до 23,0. Наиболее заметным отли-чием в этой серии опыта было расположение клетокна стекле относительно друг друга: если в контролевсе клетки были ориентированы и росли пластом,то в опыте с НайИммуном концентрация Д4 клеткирасполагались хаотично и не образовывали пласта.В целом, результаты этой серии опыта могли свиде-тельствовать о каком-то небольшом тормозящемвлиянии на рост клеток.

В серии опытов с концентрацией НайИммунаД7 отмечено несколько иное влияние препарата. Так,в первые сутки коэффициент прироста клеток в опытебыл 1,8, в контроле � лишь 0,75, на третьи суткикоэффициент прироста составил 5,07, в контроле � 3,3.При микроскопии препарата в этой серии отмеченоувеличение количества клеток в полях зрения в опытес 1 по 3 сутки (22,5, 19,8, 22,0) по сравнениюс контролем соответственно (11,5, 10,1, 7,4).

87


В серии опыта с НайИммуном Д10 наиболеезаметен был рост клеток на стеклах в первом пас-саже 80,9±5,6 в поле зрения против 10,1±3,2 в кон-троле (P<0,05). Клетки в опыте были расположеныв виде пласта, ориентированы.

В целом, из 6 серий этого опыта в четырех былотмечен положительный прирост роста клеток посравнению с контролем.

Во всех сериях опыта с различными концент-рациями Трекрезана выявлено постоянное увеличе-ние количества клеток в сравнении с контролем. Какв контроле, так и в опыте клетки росли, за исключе-нием первых суток, сплошным пластом, отмечаласьих ориентация. Несколько чаще, чем в контроле,наблюдались фигуры митоза. Признаков дистрофиив клетках не обнаружено. Наиболее заметные раз-личия в количественном отношении между опытоми контролем выявлены в первые сутки исследова-ния, когда клетки были расположены порознь, и ещене образовывали сплошного пласта, когда наблю-дается контактное торможение роста. Так, при кон-центрации Трекрезана 10-4 среднее количество кле-ток в поле зрения в контроле составило от 27,6±3,2до 34,5±3,5; в опыте от 72,2±4,1 до 94,6±4,8 (вездеP<0,05) (Табл. 1).

На вторые-третьи сутки как в опыте, так и вконтроле отмечен рост клеток в виде пласта, чтонесколько затрудняло их подсчет. Тем не менее,выявлялась тенденция к увеличению числа клетокв опыте.

Полученные результаты свидетельствуют о том,что оба исследованных препарата � НайИммун иТрекрезан � в определенной степени стимулируютрост эмбриональных человеческих клеток в культуре.При этом более выраженные результаты полученыпри использовании Трекрезана. Ранее проведенны-ми исследованиями установлено, что среди изучен-ных образцов коллагеновых губок, разработанныхв ММА им. И.М. Сеченова (Ихтиол, Сангвикол,Метуракол) наиболее подходящей для заселенияклетками является губка Сангвикол. Возможно, вбудущем удастся получить коллагеновую губку созначительным содержанием клеточных элементов.При этом предполагается создать лечебный препа-рат, содержащий клеточные культуры в живом виделибо в лиофилизированном [14].

Выводы:1. При внесении в клеточную культуру М27 фе-

тальный органопрепарат НайИммун в разве-дениях Д4, Д7 и Д10 может стимулироватьрост клеток.

2. Препарат Трекрезан из группы органилгетероал-канкарбоновых кислот в концентрациях 10-4�10-6

вызывает, по сравнению с контролем, суще-ственное, в 2�2,5 раза, и достоверное увеличе-ние клеточного роста в культуре М27 в первыесутки опыта.

3. При снижении концентрации изученных пре-паратов в среде роста отмечена тенденцияк увеличению количества клеток.

Литература1. Воронков М.Г. Канцеростатические и протекто-адаптаци-

онная активность трис-(2-гидроксиэтил) аммониевых со-лей арилгетероуксусных кислот/ М.Г. Воронков, А.Н. Мир-скова, Г.Г. Левковская // Докл. Ак. наук.�2002.�Т.386, №3.�С. 411-414.

2. Гольник В.Н. Перспективы клеточной терапии в лечениисахарного диабета / В.Н. Гольник // Клинические аспектыклеточной и тканевой терапии.�Омск, 2000.�С. 186-188.

3. Колосков Н.Г. Эмбриональные клетки кожи в лечении ран/ Н.Г. Колосков, Н.В. Данюкина, Т.В. Халимонова / Клини-ческие аспекты клеточной и тканевой терапии: Мат. меж-рег. н.-пр. конф.�Омск, 2000.�С. 180-182.

4. Использование культивируемых фибробластов для восста-новления кожных покровов тяжело обожженных / Д.С. Сар-кисов, В.Д. Федоров, Е.В. Глущенко и др. // Бюл. эксперим.биол. и мед.�1995.�№6.�С. 566-570.

5. Моралев Л.Н. Исследование реакции соединительной тканисредостения на имплантацию эмбриональных фиброблас-тов после пневмонэктомии в эксперименте / Л.Н. Моралев,С.В. Иванов, Л.В. Сергеев // Человек и его здоровье.�Курск,2000.�Вып.3.�С. 60-61.

6. Ролик И.С. Фетальные органопрепараты. Клиническое при-менение / И.С. Ролик.�М., 2003.�732 с.

7. Рунова Г.С. Использование культивированных фибробластовв комплексном лечении заболеваний пародонта (кл.-экспе-риментальное исследование): Автореф. дис. � канд. мед.наук / Г.С. Рунова.�М., 2000.�12 с.

8. Саркисян А.А. Восстановление костных дефектов с помо-щью трансплантации культуральных штаммов костномоз-говых фибробластов в эксперименте: Автореф. дис. � канд.мед. наук / А.А. Саркисян.�М., 1990.�20 с.

9. Селезнев Ю.П. Поздняя бронхоокклюзия и трансплантацияэмбриональных фибробластов в лечении абсцессов лег-ких: Автореф. дис. � канд. мед. наук / Ю.П. Селезнев.�М.,1997.�19 с.

10. Серебряк Т.В. Стимуляция остеогенеза методом трансплан-тации эмбриональных клеток костной ткани / Т.В. Сереб-

1 сутки 3сутки Концентрация препарата Трекрезан

опыт контроль опыт контроль 10-4 72,2 ± 4,1 27,6 ± 3,2 96,4 ± 7,2 91,1 ± 4,4 10-5 61,3 ± 5,1 34,5 ± 3,5 109,2 ± 5,4 89,3 ± 4,8 10-6 94,6 ± 4,8 28,5 ± 4,0 111,6 ± 6,3 92,6 ± 5,3

Таблица 1.Результаты исследования с препаратом Трекрезан


88

ряк, Н.Г. Колосов / Клинические аспекты клеточной и тка-невой терапии: Мат. 2 межрег. науч.-практ. конф.�Омск,2000.�С. 171.

11. Уварова А.А.Статистическая обработка первичной меди-цинской информации (науч. обзор) / А.А. Уварова.�М.,1978.�С. 1-31.

12. Терских В.В. Тестирование лекарственных препаратовнаружного применения в культуре клеток кожи человека:Метод. Рекомендации / В.В. Терских, А.В. Васильев,Е.А. Воротлян.�М., 1996.�10 с.

13. Renner H. Klinische Aspekte einer Tumor-Immunotherapiemit liophiliezerten fetallen Zellen / H. Renner // Citobiol.Rev.�1979.�Vol.3.�P. 3-6.

УДК: 617.51+617.53]-006-089.844

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИВ ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИА.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, М.А. КлочихинЯрославская государственная медицинская академия(Зав. каф. оториноларингологии � проф. В.С. Козлов)

Анатомические особенности органов головыи шеи являются причиной того, что при злокачествен-ных новообразованиях орбиты, верхней, нижнейчелюстей, полости рта, ротоглотки, гортани вынуж-дают хирургов проводить тяжелые, деструктивныеоперации [4�7, 9]. Опухоли кожи, занимающие тре-тье место в структуре онкологической заболевае-мости, до 90% случаев локализуются в области лица,волосистой части головы и на шее [1]. К сожалению,большинство пациентов и до настоящего временипоступают в специализированные отделения ужепройдя лучевую терапию по радикальной програм-ме в суммарной очаговой дозе (СОД) более 60 Гр.В большинстве случаев раны у таких пациентов за-живают вторичным натяжением [2].

С внедрением в клиническую практику пласти-ческих операций в области головы и шеи с исполь-зованием кожно-мышечных, кожно-мышечно-слизи-стых лоскутов с осевым сосудистым рисунком и сво-бодных кожных и кожно-хрящевых трансплантатовпринципы одномоментной пластики получили своедальнейшее развитие [3, 4].

Цель исследования: улучшение функциональ-ных, косметических и онкологических результатовлечения пациентов с распространенными злокаче-ственными новообразованиями области головы и шеи.

Задачи исследования:1. Проанализировать результаты хирургическоголечения с одномоментной пластикой дефекта упациентов со злокачественными опухолями кожиголовы и шеи, у которых ранее проводилась близ-кофокусная рентгенотерапия (БРТ) по радикальнойпрограмме или лазерная деструкция.

2. Изучить заживление послеоперационной раны приодномоментном и отсроченном применении пек-торального лоскута на основе a. thoracoacromialisпри обширных дефектах головы и шеи в зависи-мости от дозы предшествующей лучевой терапии(ДПЛТ), химиолучевого лечения или полихими-отерапии.

3. Оценить ближайшие онкологические результатыодномоментных и отсроченных пластических иреконструктивно-восстановительных операцийпосле лечения опухолей головы и шеи.Материалы и методы: В исследование вклю-

чено 142 пациента. Одномоментно с удалением опу-холи пластические и реконструктивно-восстанови-тельные операции были выполнены 123 пациентам,19 � отсроченно. Виды лоскутов, которые применялисьдля закрытия дефектов представлены в таблице 1.

Перемещенный скользящий кожный лоскут с осе-вым кровообращением использовался для закрытия

Возраст 30�39 40�49 50�59 60�69 70�79 80�89 Всего Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Перемещенный скользящий кожный лоскут � 1 3 2 6 6 14 7 14 9 5 2 69

Перемещенный кожно-мышечный (в том числе пекторальный)

1 6 14 16 1 7 2 47

Свободный кожно-хрящевой трансплантат из ушной раковины

2 1 3 1 7 Виды

лоскутов

Кожно-мышечно-слизистая 1 1 2 2 7 5 1 19 Итого 1 1 10 2 21 6 32 12 29 17 8 3 142

Таблица 1.Пол, возраст пациентов

89


дефектов, возникающих после удаления опухолейкожи, кожно-мышечный для пластики обширных де-фектов после опухолей ЛОРорганов, свободныйкожно-хрящевой для пластики носа, кожно � мы-шечно � слизистый � пластики верхней, нижнейгубы и щеки.

Из данных таблицы видно преобладающеебольшинство � это мужчины в возрасте от 50 до 80лет (63,3%). Перемещенный кожный лоскут былприменен у 69 (49%) пациентов, кожно-мышечныйу 47 (33%) пациентов, кожно-мышечно-слизистыйу 19 (13%), свободный кожно-хрящевой трансплан-тат из ушной раковины у 7 (5%) пациентов. При ги-стологическом исследовании операционного мате-риала получены следующие результаты, которыеотображены в таблице 2.

Злокачественные опухоли были у 128 (90%)пациентов, доброкачественные у 14 (10%) пациен-тов. Среди злокачественных наиболее часто встре-чался плоскоклеточный рак различной степени диф-ференцировки � 72 (51%) и базальноклеточный раккожи � 45 (32%). При анализе данных были получе-ны следующие результаты: T1N0M0 � 25 (18%) паци-ентов, Т2N0M0 � 40 (27,5%) пациентов, T2N1M0 � 2(2%) пациента, T2N2M0 � 1 (0,5%) пациент, T3N0M0� 36 (25%) пациентов, T3N1M0 � 3 (2%) пациента,

T3N2M0 � 1 (0,5%) больной, Т4N0M0 � 15 (11%) боль-ных, T4N1M0 � 3 (2%)пациента, T4N2M0 � 1 (0,5%)пациент, бранхиогенный рак � 1 (0,5%) пациент. Доб-рокачественные опухоли � 14 (10%) пациентов.

Таким образом, с I стадией опухолевого про-цесса � 25 (19%) пациентов, со II стадией � 43(33,5%), III стадия � 39 (30,5%), IV стадия � у 20(17%) пациентов. Локализация дефектов после ра-дикального удаления злокачественных опухолейЛОРорганов представлена в таблице 3.

Дефект тканей верхней зоны лица 19 (13%),средней зоны лица � 54 (38%), нижней зоны � 44(31%), дефект мягких тканей шеи � 25 (18%) паци-ентов. Пациентам с обширными дефектами головыи шеи (всего 41 пациент (29%)) пластика проводи-лась перемещенным кожно-мышечным лоскутом спередней стенки грудной клетки. Реконструктивно-восстановительные операции без предоперационнойдистационной гамматерапии (ДГТ) выполнены 11(8%) из 142 пациентам (из них 6 пациентов с отсро-ченной пластикой, 5 с одномоментной). Одномомен-тно со вторым этапом комбинированного леченияпосле ДГТ в суммарной очаговой дозе (СОД) 35�50 Гр � операция выполнена у 11(8%) из 142 паци-ентов (из них у 6 пациентов с отсроченной пласти-кой, 5 � с одномоментной). Оперативное лечение по

Таблица 2.Гистологическая характеристика опухолей

Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

Базально

-клеточный

рак

Плоскоклеточный

рак различной

дифференцировки

Метатипичный рак

Меланома

Фибросаркома

Бранхиогенный рак

Трихолеммома

Гемангиома

Папиллома

Невус

Келоид

Кератома

Дерматофиброма

ВСЕГО

45 72 7 2 1 1 1 2 1 6 2 1 1 142 128 14 Итого

Пекторальный лоскут

Кожно-мышечный лоскут

Кожно-мышечно-слизистый

Свободный кожно-хрящевой

Скользящий кожный лоскут

Дефект тканей верхней зоны лица

1 3 15

Дефект средней зоны лица 2 2 3 8 39

Дефект нижней зоны лица

17 2 20 5

Дефект мягких тканей щеи 21 2 2

Всего 41 9 23 8 61 Итого 142

Таблица 3.Локализация дефектов области головы и шеи


90

поводу рецидивной опухоли или продолженногороста опухоли после лучевого лечения по радикаль-ной программе (СОД 60 Гр. и более) выполнено � у13 (9%) из 142 пациентов (из них у 8 больных сотсроченным замещением дефекта, 5 � с одномо-ментным).

После комбинированного (химиолучевого ле-чения) � у 4 (3%) из 142 больных (из них 1 пациентас отсроченной пластикой, 3 � с одномоментной).После химиотерапии у 3 (2%) из 142 пациентов (изних 1 больной с отсроченной пластикой, 2 � с одно-моментной). В таблице 4 представлены результатызаживления послеоперационной раны у пациентов собширными дефектами после удаления опухолейЛОРорганов (41 пациент).

Как видно из данных таблицы послеоперацион-ные раны после пластики зажили первичным натя-жением у 8 из 10 (80%) больных без предоперацион-ной ДГТ; у 7 из 11 (63,6%) больных получавшихДГТ в предоперационной дозе.

У 12 из 13 (92,3%), получавших лучевое ле-чение по радикальной программе, у 2 из 4 (50%),получавших химиолучевое лечение и у 3 из 3(100%), получавших полихимиотерапию. В группепациентов с одномоментной пластикой заживлениепервичным натяжением было у 7 из 7 (100%) пациен-тов, в группе с отсроченной 13 из 17 (76,4%) больных.

В течение первых трех лет после одномомент-ной пластики в поликлинике наблюдался 21 пациент.В течение первого года после операции от продол-женного роста или метастазов умерло 12 человек.После отсроченной пластики в течение первых трехлет наблюдалось 14 больных. В течение первых трехлет после операции от продолженного роста и мета-стазов умерло 2 пациента.

Среди пациентов, которым проводилась пласти-ка мягких тканей лица, 14 (16%) человек в анамнезеимеют лучевое лечение � близкофокусную рентгено-терапию (БРТ), 5 пациентов получили суммарнуюочаговую дозу (СОД) 40Гр., 8 пациентов � 60 Гр

т.е. по радикальной программе, 1 пациент � 2 курсаБРТ в СОД 100 Гр. Одному пациенту хирургичес-кое лечение выполнено по поводу рецидива базаль-ноклеточного рака после курса БРТ в СОД 60 Гр. илазерного лечения опухоли. Три пациента имелирецидив базальноклеточного рака после лазерноголечения.

Таким образом, 17 человек обратились за по-мощью с продолженным ростом или рецидивомзаболевания после ранее проведенной лучевой те-рапии и лазерного лечения опухоли, что составилопятую часть всех пациентов (17%) со злокачествен-ными опухолями кожи. Заживление послеопераци-онных ран первичным натяжением наблюдалось у93% пациентов (93 из 101). За период наблюденияпациентов от 1,5 до 3 лет у всех пациентов отмеча-лось безрецидивное течение заболевания.

Выводы:1. Применение кожно-мышечного пекторального

лоскута с осевым кровообращением при пласти-ке обширных дефектов головы и шеи показаловысокую эффективность метода с хорошимикосметическими и функциональными резуль-татами вне зависимости от дозы предопера-ционной гамматерапии, комбинированного(химиолучевого лечения).

2. Заживление послеоперационной раны при ис-пользовании одномоментной пластики переме-щённым кожно-мышечным лоскутом с груднойклетки на основе а.thoracoacromialis достовернолучше, чем при отсроченной.

3. При предварительном анализе ближайших он-кологических результатов установлено, чтоодномоментная реконструктивно-восстано-вительная операция с использованием переме-щенного пекторального лоскута на основеa. thoracoacromialis возможно является своеоб-разным пусковым моментом к рецидивированиюили метастазированию опухолевых клеток.

Предоперационное лечение

Варианты пластики Заживление Без ДГТ

ДГТ в СОД

30�50 Гр

ДГТ в СОД

> 60 Гр

После химиолу-чевого лечения

После химиоте-рапии И

ТО

ГО

Отсроченная Первичное 2 3 5 1 2 13 пластика Вторичное 1 3 � 2 � 6

Всего 3 6 5 3 2 19 Одномо ментная Первичное 6 4 7 1 1 19

пластика Вторичное 1 1 1 � � 3 Всего 7 5 8 1 1 22 Итого 10 11 13 4 3 41

Таблица 4.Результаты заживления ран после пластики в исследуемых группах

91


4. При локализации распространенных опухолейкожи на лице хирургический метод лечения сиспользованием различных методик одномо-ментной кожной пластики следует считатьприоритетным.

ЛИТЕРАТУРА1. Клинико-морфологические особенности распространен-

ных форм рака кожи / И.Н. Пустынский, В.В. Шенталь,А.И. Пачес и др. Материалы VI ежегодной Российской он-кологической конференции.�М., 2002.�С. 41-42.

2. Козлова А.В. Опухоли ЛОР-органов / А.В. Козлова, В.О. Ка-лина, Ю.А. Гамбург.�М.: Медицина, 1979.�С. 198-203.

3. Михельсон Н.М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области / Н.М. Михельсон. Раздел: Восстановлениеотдельных органов лица.�С. 386.

4. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тка-ней челюстно-лицевой области: Руководство для врачей/ А.И. Неробеев, Н.А. Плотников.�М.: Медицина, 1997.�288 с.

5. Неробеев А.И. Использование местных тканей при заме-щении изъянов лица / А.И. Неробеев // Тезисы докладов IVконгресса по пластической, реконструктивной и эстети-ческой хирургии с международным участием.�Ярославль,2003.�197 с.

6. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.�3-е изд.,переработанное и дополненное.�М.: ДЕ-ЮРЕ, 1997.�479 с.

7. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии/ В.С. Погосов.�М.: Медицина, 1983.�416 с.

8. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи / Г.В. Фалилеев.�М.: Медици-на, 1978.�167 с.

9. Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи/ Ф.М. Хитров.�М.: Медицина, 1984.�208 с.

УДК: 616.231-007.271-08-039.71

ПРИМЕНЕНИЕ ДИПРОСПАНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВОГО СТЕНОЗАТРАХЕИ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИВ.Э. Кокорина, Н.И. Дерягин, А.Н. ЕвсеевДальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск(Зав. каф.оториноларингологии � доц. Н.И. Дерягин)

Серьезной проблемой, препятствующей дека-нуляции пациентов, является избыточный рост гра-нуляционной ткани на различных уровнях просветаорганов в связи с постоянной травмой слизистойоболочки трахеостомической канюлей и интубаци-онной трубкой. В большинстве случаев, тригерныммоментом в формировании деформации просветагортани и трахеи является их травма при проведе-нии реанимационных мероприятий. Фоновое состо-яние организма, присоединяющиеся иммунные на-рушения определяют особенность репаративныхпроцессов в гортани и трахее в виде склонности кзаживлению вторичным натяжением с избыточнымростом грануляционной ткани. Постоянное образо-вание очагов грануляционной ткани с дистрофичес-ким и метапластическим изменением эпителия нафоне сопутствующих иммунологических нарушений,заболеваний сердечно сосудистой и дыхательнойсистем, приводят к формированию очагов хрони-ческого воспаления.

Окончательное формирование рубцовой тканипроисходит в среднем через 6�8 месяцев и в течениеэтого времени существует возможность медикамен-тозного влияния на избыточную грануляционнуюткань с целью снижения показаний к хирургическомуиссечению рубцовой ткани гортани и трахеи. Суще-ствующие способы поэтапного применения гормо-нотерапии, уменьшающие воспаление, идущее по

пути иммунноагрессии, снижающие избыточныйрост грануляционной ткани обладают общим недо-статком � необходимостью длительного неоднок-ратного введения в виду кратковременного дей-ствия препарата. Невысокая эффективность и низ-кий процент реабилитации вызывает необходимостьхирургического иссечения избыточной грануляци-онной ткани.

Задача исследования состояла в поиске путейповышения эффективности лечения пациентов с из-быточного ростом грануляционной ткани в гортании трахее после проведения реанимационных мероп-риятий, путем инъекций гормонального препаратадипроспан (бетаметазона натрия фосфат и бетамета-зона дипропионат) в область избыточной грануля-ционной ткани.

Дипроспан, водная пролонгированная формабетаметазона. За счет двух фракций в его составе,действие дипроспана начинается спустя 2�4 ч послевведения (за счет бетаметазона динатрия фосфата),а продолжается и сохраняется уже за счет медленнодействующей фракции (бетаметазона дипропионат)и длится до 3�6 месяцев. Эффективность предло-женного способа оценивалась частотой повторногороста грануляционной ткани и рестенозированияпросвета гортани и трахеи, которая оценивалась приповторном эндоскопическом обследовании. Объек-тивным критерием являлись показатели спирографии.


92

У данной категории пациентов имеется обструктивныйтип нарушений вентиляции, обусловленный повы-шением аэродинамического сопротивления в трахее.Фиксировалось повышение воздушности легких иувеличение функциональной остаточной емкости(ФОЕ). После инъекции препарата сопротивлениевоздушному потоку значительно уменьшалось, чтонашло отражение и в уменьшении показателей ФОЕ.

В отделении анестезиологии и реанимации ГУЗКраевая больница г. Хабаровска под нашим наблю-дением находилось 173 пациента после проведенияреанимационных мероприятий. У 50 пациентов придинамическом эндоскопическом осмотре просветатрахеи был диагностирован избыточный рост гра-нуляционной ткани, деформирующий просвет орга-на. У 19 (38%) больных грануляционная ткань ло-кализовалась у уровне нижнего края трахеостоми-ческой канюли, у 12 (24%) � в грудном отделе тра-хеи на уровне нижнего края интубационной трубки,у 19 (38%) � в области трахеостомического отвер-стия. У 24 пациентов, составивших основную груп-пу в область избыточной грануляционной ткани про-водилась инъекция дипроспана. 26 пациентов с при-менением дексаметазона � составили группусравнения. Дозировка введенного препарата зави-села от площади внутренней поверхности трахеи,вовлеченной в патологический процесс.

При гистологическом исследовании: в слизи-стой оболочке трахеи найдены очаги хроническоговоспалительного процесса с признаками рубцово-го изменения собственно слизистой оболочки, фор-мирования грануляционной ткани, дистрофическихизменений в покровном эпителии с акантотически-ми разрастаниями и очагами метаплазии. Отмеча-лись продуктивно-инфильтративные васкулиты, вы-раженные дистрофические изменения хондроцитовс участками волокнистого хряща.

Сравнительная оценка эффективности местно-го применения раствора дипроспана и дексаметазо-на проводилась при эндоскопическом обследованиис регистрацией частоты повторного роста грануляци-онной ткани и процента рестенозирования просвета.При вовлечении в процесс до 0,5�1 см2 наилучшиерезультаты были получены в основной подгруппе �процент реабилитации составил 83�80% (у 16паци-ентов) с регрессом грануляционной ткани, расшире-нием просвета трахеи и нормализацией показателейФОЕ. При большей площади, вовлеченной в патоло-гический процесс, в этой подгруппе также фиксиро-вался достоверно лучший результат реабилитация �75% (6 больных). Лишь у 25% (2 пациента) былзафиксирован рецидивирующий рост избыточной

грануляционной ткани. В группе сравнения эти по-казатели составили соответственно � реабилитация77�70%, рецидив � 22�30%.

Таким образом, методика профилактики по-сттравматических хронических рубцовых стенозовполых органов шеи разработана с учетом комплек-сного воздействия на все этапы патологическогопроцесса. Она позволила значительно снизить ко-личество пациентов, нуждающихся в дальнейшейреабилитации. Преимущество разработанного спо-соба лечения рубцового стеноза состоит в:� уменьшении выраженности процесса хроничес-кого воспаления,

� ускорении формирования просвета гортани и тра-хеи за счет регресса роста избыточной грануля-ционной ткани;

� уменьшении числа рецидивов, рестенозированияпросвета гортани и трахеи за счет пролонгиро-ванного действия препарата.Снижается травматичность ведения пациента за

счет сокращения количества вмешательств в резуль-тате пролонгированной составляющей препарата.Применение раствора дипроспана для профилактикиизбыточного роста грануляционной ткани ускоряетформирование просвета органов за счет регрессаизбыточной грануляционной ткани.

Пролонгированное действия препарата обуслав-ливает снижение числа рецидивов, рестенозированияпросвета и минимальную травматичность вмешатель-ства, снижается количество пациентов, требующиххирургического иссечения избыточной грануляци-онной ткани.

ЛИТЕРАТУРА1. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи- профилактика и

лечение / М.И. Перельман // Профилактика, диагностикаи лечение рубцовых стенозов трахеи: Тез. докл.�М., 1999.�С. 3-4.

2. Рябова М.А. Флогензим в лечении хронических рубцовыхстенозов гортани / М.А. Рябова, С.А. Карпищенко, В.Н. Ер-маков // Вест. оториноларингологии.�2002.�С. 331-332.

3. Тарасов Д.И. Особенности послеоперационного заживле-ния у больных со стенозами полых органов шеи (клинико-морфологическое исследование) / Д.И. Тарасов, В.Н. Фо-ломеев, Н.А. Антонова // Вестн. оторинолар.�1989.�№2.�С. 70-77.

4. Шехтер А.Б. Гистоморфология и гистохимия приобретенныхрубцов гортанотрахеального отдела у детей / А.Б. Шехтер,А.М. Шустер // Вест. оторинолар.�1991.�№5.�С.52-55

5. Alteratins in immune function following head injury in chil-dren / K.L. Meert, M. Long, J. Kaplan et al. // Crit. Care Med-1995.-Vol.23,№5.-P.822-828

6. Burns H., Royal N., Scott A.., 6.Nostrand A. Laryngotrachealtrauma; observation on its patheogenesis and its preventionfollowing prolonged orotracheal intubation in the adult// Laryngoscope.-1979.- Vol.89.-P.1316

93


УДК: 612.21-089.5

АНЕСТЕЗИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОПИАТНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛОР-ОПЕРАЦИЯХС ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКАС.М. КуянГУ Научно-клинический Центр оториноларингологии МЗ РФ(Директор � проф. Н.А. Дайхес)

Оперативные вмешательства при заболевани-ях ЛОРорганов, особенно онкологических, имеютряд особенностей, что предъявляет к анестезиологи-ческому обеспечению этой категории больных специ-фические требования. Необходимо учитывать высокуюрефлексогенность зоны операции, обусловленнуюналичием крупных нервно-сосудистых образований,короткий путь проведения ноцицептивной информа-ции в ЦНС, широкую ее иррадиацию, наличие ис-ходных нарушений гемостаза, обширную травмати-зацию тканей, способствующую их значительномуотеку в послеоперационном периоде.

Применяемые в настоящее время методы ане-стезии, базирующиеся на препаратах нейролептанал-гезии (НЛА) и бензодиазепинах, не всегда обеспе-чивают эффективную защиту от операционногостресса вследствие индивидуальной вариабельнос-ти анальгетического эффекта наркотических аналь-гетиков как во время оперативных вмешательств,так и в раннем послеоперационном периоде [3].

При применении НЛА уменьшение дозы нарко-тического анальгетика предполагает увеличение дозынейролептика и, следовательно, уменьшение степениуправляемости анестезией. Вместе с тем, увеличениедоз наркотических анальгетиков повышает вероятностьпосленаркозной депрессии дыхания, что требует при-менения в раннем послеоперационном периоде µ-ан-тагонистов, уменьшающих анальгезию, и являетсясущественным недостатком анестезиологическогопособия [1, 2, 4]. В связи с этим очевидна необходи-мость повышения качества анестезиологического обес-печения оперативных вмешательств на ЛОРорганах.

В настоящее время наиболее перспективнымипутями совершенствования анестезиологической по-мощи больным с высоким операционно-анестезио-логическим риском является применение в комп-лексе анестезиологического пособия препаратов,обладающих неопиатной анальгетической активнос-тью, уменьшающих объем кровопотери и воспали-тельный отек поврежденных тканей, подавляя избы-точную активность широкого спектра биологическиактивных веществ (БАВ) [5, 7, 8]. Этим требовани-ям, согласно фармакологическим, эксперименталь-ным и клиническим исследованиям последних летотвечают антиплазминовый препарат трансамин иингибитор протеаз � апротинин (ВИТ и патент).

Однако, вопросы касающиеся применениявышеперечисленных препаратов в анестезиологи-ческом пособии при ЛОР-операциях у больных свысокой степенью операционно-анестезиологическо-го риска недостаточно изучены, что и определило цельнастоящего исследования.

Материал и методы. Методика эксперимен-тального исследования. Проведены эксперименталь-ные исследования анальгетической активноститрансамина и его комбинации с фентанилом на 48белых беспородных мышах-самцах массой 20�22 г.Использовали анальгезиметр II-ТС inc, mod 33 Tailflick analgesia meter (США). Применяли классичес-кий метод D»Amour и Sminh, при котором источни-ком ноцицептивной стимуляции является термичес-кая боль от лампы накаливания. Трансамин вводи-ли внутривенно, фентанил внутрибрюшинно. Обантиноцицептивном действии препаратов судили поих способности увеличивать длительность латент-ного периода реакции отдергивания хвоста при тер-мическом раздражении до введения и через 15 и 30минут после введения фентанила, трансамина и ихкомбинации.

Количественную оценку анальгетического эф-фекта препаратов проводили расчетным способомпо формуле «процента максимального эффекта»:А = (Te �To / Tmaks. � To) x 100%,

где А � анальгетический эффект � «процентмаксимального анальгетического эффекта», То � ис-ходное время реакции, Те � время реакции послевведения препаратов, Tmakc. � максимальное времяреакции.

Клинические исследования. Комбинирован-ная общая анестезии с использованием трансаминаи апротинина проведена у 175 больных. Конт-рольную группу составили 185 больных, оператив-ные вмешательства у которых выполнены под тра-диционными методами анестезии, с применениемпрепаратов НЛА.

По классификации MHO АР 42% больныхимели III степень операционно-анестезиологическо-го риска, IV степень � 48%. Сопутствующими за-болеваниями были: гипертоническая болезнь, ИБС,врожденные и приобретенные пороки сердца, цереб-роваскулярная недостаточность, варикозное расши-рение вен нижних конечностей, ХОЗЛ, бронхиальная


94

астма, заболевания щитовидной железы (эутирео-идный зоб), сахарный диабет, лекарственная поли-валентная аллергия, хронический пиелонефрит, на-рушения жирового обмена, хронический алкого-лизм. Из общего числа оперированных больных 44%страдали двумя и более сопутствующими заболева-ниями, что увеличивало степень риска проведенияанестезии и операции.

Выполнены оперативные вмешательства поповоду распространенных злокачественных опухо-лей гортани, среднего уха, решетчатого лабиринта,дефектов челюстно-лицевой области и сосудистыхопухолей.

Методика анестезии с применением апроти-нина. Вечером, накануне и утром за 40 мин. до опе-рации � рутинная премедикация, включающая анкси-олитики. В операционной анестезию начинали с внут-ривенного введения апротинина в дозе 0,5�0,6 мг/кг(3500�4300 КИЕ/кг) со скоростью 14�18 мг/час,метацина � 0,01мг/кг. Для вводного наркоза приме-няли барбитураты (гексенал, тиопентал натрия в дозе2,8�3,0 мг/кг), диприван � 1,3�1,5 мг/кг или калип-сол � 1,0�1,5 мг/кг. Интубацию трахеи осуществлялипосле введения сукцинилхолина в дозе 1,3�1,6 мг/кг.ИВЛ проводили респиратором РО-6 газонаркотичес-кой смесью закиси азота с кислородом в соотно-шении 2:1. Применение фентанила перед разрезомкожи в дозе 2,3�2,5 мкг/кг и 1,5 мкг/кг каждые 35�40 минут, с прекращением его введения за 40 мин.до окончания операции.

Методики анестезии с применением транса-мина. Премедикация аналогичная вышеуказанной.Анестезию начинали с внутривенного введениятрансамина в дозе 12,0�17,5 мг/кг, метацина � 0,01мг/кг, фентанила � 1,0�1,2 мкг/кг. Для вводногонаркоза применяли гексенал в дозе 2,0�3,0 мг/кг,диприван � 1,3�1,5 мг/кг или калипсол 1,0 мг/кг.Интубацию трахеи осуществляли после введениясукцинилхолина в дозе 1,5 мг/кг. ИВЛ проводилиреспиратором РО-6 газонаркотической смесью заки-си азота с кислородом в соотношении 2:1. Перед раз-резом кожи вводили фентанил в дозе 2,2�2,4 мкг/кг.Поддерживающая доза фентанила составила 0,5�0,6 мкг/кг каждый час, трансамин в дозе 2,5�5,0 мг/кгвводили через каждые 30�40 минут, прекращая ихвведение за 40 мин. до окончания операции. Инфу-зионная терапия проводилась под контролем ЦВД.

Регистрировали: ЭКГ, ЧСС, АДс., АДд., АДср.и ФПГ � с помощью реографической приставки,ЦВД-методом Вальдмана. Показатели центральнойгемодинамики регистрировали методом объемнойреографии тела на полиграфе «Biomedica» (Италия)с расчетом УИ, СИ, ОПСС. Градиент температурыисследовали двумя термисторами на мониторе RSP-

TM-2000 (PORTEX). Математический анализ ритмасердца (МАРС) регистрировали с помощью компь-ютера, с расчетом АМо в % и ИН в условных едини-цах. КОС капиллярной крови определяли с помощьюаппарата «АВС-2» фирмы «Радиометр» (Дания),SaO2 � методом пульсовой оксиметрии. Концентра-цию АКТГ, СТГ, кортизола, ТЗ, Т4 в плазме кровиопределяли радиоиммунологическим методом. ОЦКопределяли радиоизотопным методом. Объем кро-вопотери определяли гравиметрическим методом ина основе серийных определений гематокрита, приусловии восстановления дефицита ОЦК. Исследо-вали показатели гемостазиограммы (концентрацияфибриногена, протромбиновый индекс, АВР-акти-вированное время рекальцификации в секундах,АЧТВ-активированное частичное тромбопластиновоевремя в секундах, г+к-тромбоэластограмма, ИТП-индекс тромбодинамического потенциалы в услов-ных единицах, фибринолитическая активность в %,ПДФФ-продукты деградации фибрин-фибриногенав мг %, время кровотечения в сек. по Дуке, времясвертываемости крови в сек. по Ли Уайту).

Этапы исследования: до анестезии, после пре-медикации, после вводного наркоза, начало опера-ции, основной этап операции, окончание операции,экстубация трахеи.

Статистическая обработка полученных резуль-татов проведена с учетом различий зависимых(в динамике) и независимых данных (различия погруппам) методом малой выборки с использовани-ем критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение.Экспериментальные исследования. Исследованияанальгетической активности трансамина и его соче-тания с фентанилом проведены в дозах: трансамина� 250 и 500 мг/кг и фентанила � 1мкг/кг и 5 мкг/кг.Выбор доз исследуемых препаратов обусловленвыявлением наличия или отсутствия достоверногоанальгетического эффекта в «tail-flick» тесте. В дозе250 мг/кг трансамин не вызывал достоверного аналь-гетического эффекта (А=33±4,2%). В дозе 500 мг/кгпрепарат вызывал увеличение латентного периодареакции отдергивания хвоста до значений предель-ного времени стимуляции (А=95±8,9%). Кромеанальгезии, трансамин вызывал снижение мышеч-ного тонуса, угнетение двигательной активности иседативный эффект. Анальгетическая активность уфентанила в дозе 1 мкг/кг не выявлена. Достовер-ной анальгетической активностью обладала доза5 мкг/кг (А=83,8±7,6%). Затем была изучена аналь-гетическая активность комбинации фентанила итрансамина в субанальгетических дозах. Анальге-тическая активность этой комбинации на 15 мину-те исследования была максимально высокой

95


(А=86±8,9%). Результаты исследования представле-ны на рисунке 1.

Таким образом, экспериментальные исследо-вания выявили у трансамина значительную анальге-тическую активность и сверхсуммарный анальгети-ческий эффект комбинации субанальгетических дозтрансамина и фентанила.

Проведены исследования анальгетической актив-ности апротинина и его комбинации с фентанилом.Получены аналогичные результаты.

Применение апротинина в анестезиологичес-ком пособии. Значительное количество работ по изу-чению влияния ингибитора протеаз апротинина на

качество анестезии в других областях хирургии,определило целесообразность разработки методикианестезиологического обеспечения ЛОР-хирурги-ческих операций, сопровождающихся значительнойтравматичностью и кровопотерей.

Наличие у апротинина антифибринолитическихи потенцирующих анальгетических свойств способ-ствовало повышению качества анестезии (Табл.1)по данным МАРС (Амо � 34,5�38,3%, и ИН � 183�275 усл. ед.), показателей гемодинамики, амплиту-ды ФПГ (увеличение от исходной на 100�200%),SaO2, концентрации кортизола, глюкозы и калия вплазме крови. Показатели центральной гемодинами-ки достоверно не изменялись.

Как видно из таблицы 2, основные показателигемостазиограммы на фоне обширной травматиза-ции тканей на этапах исследования кровотечения,что клинически проявлялось уменьшением крово-точивости операционных тканей. Таким образом,применение апротинина в качестве компонента анесте-зии показано больным, подвергающимся обширнымтравматичным операциям (в том числе онкологичес-ким), с исходно скомпрометированным гемостазом.Однако, исходя из фармакологических свойств апро-тинина, применение препарата не оправдано у больныхс поливалентной аллергией и бронхиальной астмой.

Исходя из изложенного, можно предполо-жить что более перспективным является приме-нение сходного по механизму действия антиплаз-минового препарата трансамина, обладающегоболее широким спектром положительных фарма-кологических свойств [6].

Применение трансамина в анестезиологическомпособии.

Сочетание трасамина с меньшими, чем приНЛА дозами наркотических анальгетиков повышаеткачество анестезии вследствии торможения избыточ-ной активности каскадов БАВ следующих систем:кинин-калликреиновой, комплемента, свертываю-щей фибринолитической и, опосредовано, арахидо-новой кислоты и цитокинов [7, 8].

Физ. р-р Фентанил 1 мкг/кг Фентанил 5 мг/кг.

Физ. р-р Трансамин Трансамин 500 мг/кг.

Физ. р-р Фентанил 1 мкг/кг + трансамин 250 мг/кг.Рис. 1. Показатели анальгетической активности фентани-

ла (а), трансамина (б) и фентанила (в).* � различия достоверны по сравнению с исходнымиданными, p<0,05

Этапы исследования Показатели

до анестезии начало операции основной этап операции

окончание операции

пробуждение больного

АД сист. мм рт. ст 136,7 ± 4,2 129,7 ± 2,7 128,4 ± 2,2 125,8 ± 1,9 129,2 ± 2,5 АД диаст. мм рт.ст 87,5 ± 1,4 85,2 ± 1,2 84,5 ± 1,3 82,4 ± 1,7 83,7 ± 2,3 ЧСС, уд. в минуту 91,1 ± 1,7 86,2 ± 0,9 * 84,4 ± 1,2 * 82,6 ± 1,9 * 80,5 ± 2,4 * ФПГ, % 100 218,5 ± 15,8 * 303,3 ± 14,3 * 322,4 ± 21,6 * 219,8 ± 18,6 * Амо, % 50,9 ± 1,8 34,2 ± 2,4 * 33,7 ± 1,3 * 34,4 ± 1,8 * 35,6 ± 1,9 * ИН, усл. ед. 431,6 ± 23,2 193,2 ± 13,5 * 224,3 ± 23,8 * 238,6 ± 18,1 * 266,8 ± 23,3 * Ш02, % 94,6 ± 0,6 97,7 ± 0,9 * 97,9 ± 1,1 * 98,2 ± 1,2 * 96,4 ± 0,7 *

Таблица 1.Показатели адекватности анестезии с применением апротинина на этапах исследования (М ± m)

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, P<0,05.


96

Адекватность анальгезии и НВТ операционно-му стрессу подтверждена отсутствием достоверныхколебаний показателей МАРС (АМо � 37�42% и ИН� 165�200 усл.ед., соответствует значениям стресс-нормы), гемодинамики, гормонально-гуморальногорегулирования (показатели концентрации кортизолаи АКТГ статистически достоверно не изменялись инаходились в пределах операционной стресс-нормы),градиента температуры и увеличением показателейФПГ и SaO2 (Табл. 3). Показатели центральной ге-модинамики также статистически не изменялись.

Несмотря на наличие у этой категории больныххронического ДВС-синдрома, показатели гемоста-зиограммы на этапах исследования существенно неизменялись (Табл. 4), что свидетельствует о сохране-нии резервов компенсации свертывающе-фибриноли-тической системы на исходном уровне, несмотря наоперационную травму.

При сопоставлении объема кровопотери вовремя оперативных вмешательств у больных основ-ных и контрольной групп выявлено существенноеуменьшение объема кровопотери при анестезии с

применением апротинина и трансамина (Рис. 2), чтоисключало необходимость гемотрансфузии. Приме-нение трансамина в большей степени, чем апроти-нина способствовало уменьшению кровоточивости



окончание операции, экстубация трахеи

1 сутки после операции

ФГ, г/л 2,7 ± 0,3 2,6 ± 0,1 2,4 ± 0,1 2,5 ± 0,2 2,5 ± 0,1 ПИ, % 93,7 ± 1,4 94,4 ± 2,0 91,6 ± 0,8 90,2 ± 1,4 92,7 ± 1,3 АЧТВ,с 44,0 ± 0,9 45,9 ± 1,3 45,1 ± 2,3 45,1 ± 1,1 44,1 ± 2,2 АВР,с 54,1 ± 2,8 56,7 ± 1,4 53,5 ± 1,2 54,3 ± 1,7 53,2 ± 2,4 "г+К", мм 14,9 ± 1,5 13,9 ± 0,9 15,3 ± 1,8 15,4 ± 0,9 13,9 ± 2,1 мА, мм 48,2 ± 3,1 47,1 ± 2,8 48,2 ± 1,6 49,2 ± 2,3 46,9 ± 1,8 ИТП, усл.ед. 13,1 ± 0,8 13,9 ± 0,9 13,9 ± 0,9 13,8 ± 1,3 12,4 ± 1,1 Время кровот., с 107,9 ± 2,9 109,8 ± 1,2 92,7 ± 1,3 *** 101,1 ± 2,1 * 108,9 ± 3,8 ВСК, с 170,1 ± 2,6 175,3 ± 2,6 178,1 ± 2,6 178,8 ± 3,4 171,3 ± 1,7



окончание операции

пробуждение больного

АД сист. мм рт.ст. 131,0 ± 4,2 123,2 ± 3,2 * 127,2 ± 3,4 123,6 ± 3,1 * 124,7 ± 2,4 АД диаст. мм рт.ст 83,6 ± 2,9 80,2 ± 2,1 82,4 ± 3,1 77,6 ± 2,7 78,3 ± 2,2 АД среди, мм рт. ст. 99,7 ± 3,4 94, 1 ± 2,3 * 97,6 ± 3,2 92,3 ± 2,8 * 93,5 ± 3,3 ЧСС, уд. в минуту 84,3 ± 3,6 88,7 ± 2,7 89,6 ± 1,8 81,7 ± 2,3 83,6 ± 2,7 АМо, % 48,2 ± 1,5 43,4 ± 1,7 * 37,3 ± 1,5 *** 38,7 ± 1,4 * 39,9 ± 2,2 * ИН, усл. ед. 319,2 ± 9,3 192,4 ± 8,7 * 191,3 ± 11,2 * 176,8 ± 11,0 * 174,8 ± 7,3 * ФПГ, % 100 132,6 ± 11,3 * 138,5 ± 22,1 * 413,7 ± 25,3 *** 231,6 ± 21,6 * Sa 02,% 93,4 ± 0,3 96,6 ± 0,2 * 96,6 ± 0,3 * 97,4 ± 0,4 * 96,3 ± 0,3 * Градиент темпират., о С 1,2 ± 0,1 1,0 ± 0,2 0,8 ± 0,2 * 0,3 ± 0,1 ** 0,5 ± 0,2 *

Таблица 2.Показатели гемостазиограммы при анестезии с применением апротинина (М ± m)

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, p<0,05.*** � различия достоверны по сравнению с исходными данными и предыдущим этапом исследования, p<0,05.

Таблица 3.Показатели адекватности анестезии с применением трансамина на этапах исследования (М ± m)

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, p<0,05.** � различия достоверны по сравнению с предыдущим этапом, p<0,05.*** � различия достоверны по сравнению с исходными данными и предыдущим этапом исследования, p<0,05.

Рис. 2. Сравнительная характеристика объема кровопоте-ри в % в зависимости от типа операции и методовэндотрахеальной анестезии: а � НЛА, б � с апроти-нином, в � с трансамином.� резекция гортани�� экстирпация гортани

97


раневой поверхности и операционной кровопотери,которая составила: при частичной резекции гортани212±31,5 мл при экстирпации гортани � 446±69,3 мл.По сравнению с контрольной группой больных, вы-шеуказанный объем кровопотери был меньше всреднем на 35 и 30% соответственно.

Результаты исследования показали (Табл. 5),что применение апротинина и трансамина в анесте-зиологическом пособии при ЛОР-операциях у боль-ных с высокой степенью операционно-анестезио-логического риска позволило уменьшить расходстандартных средств анестезии, что обеспечилоулучшение качества и безопасности анестезии посравнению с НЛА (Табл. 6). Расход фентанила убольных исследуемой группы был в 2 раза меньше,

чем у больных контрольной группы, не было необ-ходимости в применении дроперидола и седуксена.

Как видно из результатов, приведенных в таб-лицы 6, в раннем послеоперационном периоде убольных исследуемых групп отсутствовали призна-ки избыточной активации симпато-адреналовой си-стемы, пациенты были хорошо ориентированы впространстве и времени, у них в 9 раз реже отмеча-лись озноб и мышечная дрожь, в 4 раза � тошнота ирвота по сравнению с контрольной группой. При-менение предлагаемых методик анестезии способ-ствовало уменьшению воспалительного отека трав-мированных тканей, отсутствию избыточной темпе-ратурной и болевой реакции, значительному умень-шению доз, применяемых в послеоперационном



окончание операции, экстубация трахеи

1 сутки после операции

ФГ, г/л 2,6 ± 0,2 2,6 ± 0,3 2,5 ± 0,5 2,7 ± 0,2 2,7 ± 0,4 ПИ, % 93,7 ± 1,9 92,9 ± 2,3 89,3 ± 1,8 91,6 ± 2,8 92,1 ± 2,3 АЧТВ, с 43,1 ± 1,7 46,1 ± 2,2 38,3 ± 1,9* 39,2 ± 2,1 41,2 ± 2,3 АВР,с 68,5 ± 3,4 72,1 ± 3,6 61,6 ± 2* 63,6 ± 3,2 65,4 ± 2,4 "г ± К", мм 16,3 ± 1,5 15,6 ± 1,3 1б,7 ± 0,9 16,3 ± 1,4 15,8 ± 1,2 m А, мм 45,1 ± 2,7 47,1 ± 1,6 46,2 ± 2,1 46,7 ± 2,9 44,0 ± 2,1 ИТП, усл. ед. 11,1 ± 1,3 11,9 ± 1,3 10,4 ± 0,9 11,0 ± 1,1 10,5 ± 1,3 Время KDOBOT..C 119,1 ± 2,3 128,1 ± 2,1 88,7 ± 3,4** 94,4 ± 2,9* 106,2 ± 3,2* ВСК, с 183,7 ± 4,9 205,5 ± 5,3* 192,3 ± 4,8 195,6 ± 3,7 187,4 ± 5,2 Фибринол. активность, % 23,8 ± 2,2 18,9 ± 2,6 17,5 ± 1,9* 17,1 ± 2,3* 19,2 ± 0,9* ПДФФ, мг % 11,7 ± 0,6 6,2 ± 0,7* 5,1 ± 0,9* 5,2 ± 0,8* 5,5 ± 1,1*

Таблица 4.Динамика показателей гемостазиограммы у больных, оперированных под эндотрахеальной анестезией с приме-

нением трансамина (М ± m)

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, p<0,05.** � различия достоверны по сравнению с предыдущим этапом, p<0,05.

Таблица 5.Сравнительная характеристика расхода препаратов при различных методиках эндотрахеальной анестезии (М ± м)

Методики анестезии Препараты

НЛА Анастезия с апротинином

Анестезия с трансамином

Дозы препаратов барбитураты мг/кг 6,6 ± 0,3 2,9 ± 0,2 * 2,8 ± 0,1 *

начальная доза, мг/кг 5,5 ± 0,3 2,3 ± 0,1 2,3 ± 0,1 * Фентанил средняя доза (расход),

мкг/(кг.ч) 8,0 ± 1,8 4,0 ± 0,9 * 3,9 ± 0,9 *

начальная доза, мг/кг 0,2 ± 0,04 � � дроперидол поддерживающая доза,

мг/(кг.ч) 0,07 ± 0,02 � �

начальная доза, мг/кг 0,09 ± 0,02 � � Диазепан поддерживающая доза,

мг/(кг.ч) 0,12 ± 0,02 � �

Листенон поддерживающая доза, мг/(кг.ч) 3,5 ± 0,4 2,3 ± 0,3 * 2,1 ± 0,1 *

Тракриум мг/(кг.ч) 0,58 ± 0,03 0,37 ± 0,02 * 0,34 ± 0,02 * Ардуан мг/(кг.ч) 0,041 ± 0,005 0,026 ± 0,002 * 0,021 ± 0,003 *

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, p<0,05.


98

периоде наркотических анальгетиков, т.е. уменьшениюпобочных эффектов и осложнений по сравнению с кон-трольной группой больных, оперированных под НЛА.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделатьвывод, что больным с исходно скомпрометирован-ным гемостазом, высокой вероятностью развитияпослеоперационного воспалительного отека тканей(дыхательные расстройства!), подвергающимся об-ширным травматичным ЛОР-операциям показановключение в анестезиоллогическое пособие инги-биторов протеаз и антиплазминового препарататрансамина. Наличие анальгетической активности,не связанной с действием на опиатные структуры уперечисленных препаратов, дифференцированное ихприменение в сочетании с наркотическими анальгети-ками обеспечивает во время операции многоуровне-вый контроль за проведением боли, что значительноповышает качество анестезии.

Выводы:1. В эксперименте на животных выявлены аналь-

гетические свойства у трансамина и его по-тенцирующая активность при комбинации сфентанилом в субанальгетических дозах, про-являющаяся сверхсуммарным анальгетическимдействием.

2. Применение неопиатных средств (трансами-на, апротинина) при ЛОР-операциях высокойстепени операционно-анестезиологическогориска способствует улучшению качества ане-стезии, уменьшению доз стандартных средстванестезии, снижению числа побочных эффек-тов и осложнений.

3. Методы анестезии с применением трансаминасопровождаются уменьшением кровоточиво-сти тканей, снижением кровопотери (на 30�35% по сравнению с анестезией НЛА, р<0,05)и рекомендуются для уменьшения кровопоте-ри при травматичных операциях.

4. Анестезия с применением неопиатных средствспособствует уменьшению осложнений и по-бочных эффектов в раннем послеоперационномпериоде в среднем на 25�27% по сравнению состандартной НЛА.

5. Больным, с исходными нарушениями гемостаза,с неотягощенным аллергологическим анамне-зом, подвергающимся травматичным опера-тивным вмешательствам в зонах с высокойваскуляризацией, показано включение в схемуанестезии апротинина.

6. Больным с исходными нарушениями гемостазаи отягощенным аллергологическим анамнезом,подвергающимся травматичным операциям взонах с высокой васкуляризацией, что сопро-вождается обильным кровотечением, показановключение в схему анестезии трансамина.

ЛИТЕРАТУРА1. Бунятян А.А. Атаралгезия / А.А. Бунятян, А.В. Мещеря-

ков, В.Н. Цыбуляк.�Будапешт, 1983.2. Дамир Е.А. Анестезия в хирургии головы и шеи / Руковод-

ство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна).�М.,Медицина.�1994.�С. 367-383.

3. Осипова Н.А. Современные принципы клинического при-менения анальгетиков центрального действия / Н.А. Оси-пова // Анестезиология и реаниматология.�1994.�№4.�С. 16-20.

Методики анестезии Осложнения и побочные эффекты

НЛА Анестезия с апротинином

Анестезия с трансамином

% больных Замедленное восстановление мышечного тонуса 17,6 � �

Замедленное пробуждение 17,6 � 5,4 * Боли в ране в первые 2 часа послеоперационного периода 74,5 7,4 * �

Озноб, мышечная дрожь 69,4 7,4 * 3,6 * Тошнота, рвота 26,4 7,4 * 2,7 * Тахикардия в раннем послеоперационном периоде 29,4 7,4 * 2,7*

Артериальная гипертензия 20,6 7,4 * 3,6 * Нарушения сна 35.3 � 1,3 температурные реакции в первые 3-е суток послеоперационного периода 39,2 7,4 * 1,3 *

Применение наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания 100 25,9 * 1,3 *

Таблица 6.Сравнительная характеристика частоты осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде, в зависи-

мости от методик эндотрахеальной анестезии (в % больных)

* � различия достоверны по сравнению с исходными данными, p<0,05.

99


4. Проблемы безопасности анестезии у хирургических боль-ных общего профиля с сопутствующей гипертоническойболезнью и ишемической болезнью сердца / В.Д. Малышев,И.М. Андрюхин, Х.Т. Омаров и др. // Анестезиологияи реаниматология.�1997.�№5.�С. 4-6.

5. Способ обезболивания операции кесарева сечения/ О.А. Долина, В.Л. Тюков, Н.В. Тюкова и др. // Патент

№2111770.�Зарегистрирован в Гос. реестре изобретений27.05.98 г.

6. Astedt. Tranexamic acid / Astedt, Dt Sheppard, H. Soma// Adis International Limited. � Osaka, 1991.�Р. 30.

7. Paul L. Интенсивная терапия / L. Paul, Marino. Переводс английского.�М., ГЭОТАР Медицина.�1998.

8. Rang H.P. / H.P. Rang, M.M. Dall // Pharmacology.�1993, ELBS.

УДК: 616.21-006(091)

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОПУНКТУРНОГОМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИГ.С. Лескин, В.Г. Зенгер, Н.Г. ЛюбимоваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко)

Одной из наиболее актуальных проблем в ото-риноларингологии является ранняя диагностика ракагортани. Несмотря на применение новых диагнос-тических технологий (ультразвуковая диагностика,компьютерная томография и др.) впервые выявлен-ный рак гортани у больных в Московской областипримерно в 75% случаев относился к 3�4 стадии.

Основным объективным методом диагностикирака гортани является гистологическое исследова-ние биопсийного материала. При этом расхождениемежду клиническим и гистологическим диагнозомпри первой биопсии может достигать 35%, а возмож-ности повторных исследований, в первую очередьу больных групп риска, весьма ограничены.

В этой связи представляется интерес примене-ние современных модификаций электропунктурноготестирования для дифференциальной диагностикивоспалительных и продуктивных поражений гортании раннего выявления малигнизации процесса [2, 3, 6].

Цель настоящей работы состояла в обоснова-нии возможностей использования вегетативного ре-зонансного теста (ВРТ) «ИМЕДИС-ТЕСТ» для ди-агностики ранних (предонкология) и клиническихстадий рака гортани.

Основные задачи исследования:� разработать общий алгоритм диагностики;� оценить возможности ВРТ в выявлении харак-тера патологии и роль новых указателей на он-копроцесс;

� выявить наличие дополнительных отягощений иих функциональную связь с патологией гортани;

� оценить интегральные показатели функциональ-ного состояния в разных группах больных;

� сопоставление результатов диагностики по ВРТ сданными гистологического исследования биопсий.

Методика и объект исследованияЭлектропунктурная диагностика по методу

ВРТ была произведена у33 больных в возрасте от20 до 60 лет. По характеру поражения гортани всебольные были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу вошло 13 пациентов с типичнойклинической картиной хронического ларингита.

2-я группа включила 13 больных, в том числес гиперпластическим хроническим ларингитом 5,с новообразованием гортани предположительно доб-рокачественного характера 8 больных.

В 3-ю группу было включено 7 больных с на-личием новообразований гортани с установленнымили предполагаемым злокачественным характеромпроцесса.

Биопсия с морфологическим исследованиембыла выполнена у 18 больных, в том числе в 3-йгруппе у всех 6 больных, во 2-й группе у 10 и 1-йгруппе у 2 больных.

Электропунктурная диагностика методом ВРТвыполнялась с помощью аппаратно-программногокомплекса (АПК) «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ».

Сущность метода ВРТ состоит в следующем.Электропунктурные измерения проводятся на био-логически активной точке (БАТ), отвечающей рядуусловий. При измерении для повышения чувстви-тельности осуществляется расширение шкалы из-мерений в 3�4 раза и применяется особая техникаизмерений по принципу «накачивания» [7].

АПК «ИМЕДИС-ФОЛЛЬ» содержит «элект-ронный селектор» с информационными характери-стиками более 20000 диагностических и лечебныхпрепаратов, потенцированных по принципам приготов-ления гомеопатических средств. Последовательноевключение в контур измерения препаратов позволяет


100

по характеру электропунктурного ответа решатьбольшой круг диагностических задач, осуществлятьдиагностический процесс по принципу «от большо-го к частному», последовательно выявляя указанияна общую проблему и ее частные составляющие(конкретный фактор, его функциональная связьс органами и системами, характер процесса и т.п.).

Важной особенностью метода является воз-можность интегральной оценки ряда систем (соеди-нительной ткани, эндокринной, иммунной и т.п.),а также определения адаптационно-резервных воз-можностей организма.

Кроме того, электронный селектор содержиткак ранее разработанные общие информационныеуказатели на наличие доброкачественных новообра-зований, кист, предонкологического или злокачествен-ного процесса, так и предложенные в последнее вре-мя специфические диагностические критерии: проти-вораковой резистентности, стадий (доклинических иликлинических) злокачественного процесса, а такжеуказатель на «онкобелок», образующийся, по мне-нию разработчиков, только у онкологических боль-ных, и указатель «антибелок-блокатор», реакция накоторый появляется только при наличии «онкобелка»[1, 4], что представляет особый интерес применитель-но к проблеме ранней диагностики злокачественныхновообразований. При отсутствии онкологическогопроцесса должно тестироваться указание на «нор-мальный белок».

Применительно к настоящей работе были выб-раны следующие группы диагностических указателей.

1 группа � указатели на наличие полей помех;2 группа � указатели на наличие различного

рода отягощений;3 группа � общие указатели на характер пато-

логического процесса;4 группа � интегральные указатели функцио-

нального состояния организма.Большинство указаний оценивалось качественно,

по наличию или отсутствию ответа на тестированиесоответствующих информационных препаратов.Ряду показателей, имеющих градации, присваивалисьзначения в условных единицах.

Приводим обозначения основных критериев.Поля помех: геопатогенная, радиоактивная и

электромагнитная нагрузки (ГПН, РАН и ЭМН соот-ветственно); определялось наличие нагрузок и сте-пень выраженности в условных единицах (у.ед.).

Общие и специальные указатели на наличиеи характер процесса:� компенсаторная гиперплазия (КГ);� противораковая резистентность (ПРР), оценива-лась в у.ед. в диапазоне от 1 до 7 по степениее возрастания;

� потенциал злокачественности (ПЗ), градацияв интервале от 1 до 4 по степени увеличения.Общие указатели состояния ряда систем орга-

низма:� биологический индекс (БИ) � характеризует со-стояние соединительной ткани, определялисьобщие (ОБИ) и частные (ЧБИ гортани) в интер-вале от 1 до 21 у.ед. наличие высоких значенийрасценивалось как косвенное подтверждение тя-жести различных хронических процессов; резер-вы адаптации (РА), показатель отражает адапта-ционно-компенсаторные возможности организма;оценивались различные уровни РА (от истощаю-щих до очень высоких) в условных единицахв диапазоне от 1 до 29;

� состояние иммунной системы (ИС) в виде на-пряжения и/или истощения соответственно ву.ед. от 0 до 6 и от 0 до �6.Результаты исследования и обсуждениеПри анализе результатов установлено, что в 1-ой

группе больных у подавляющего большинства (у 9из 13) имелись указания на наличие различного родаполей помех и отягощений. Так, поля помех отме-чены в 5 случаях, в том числе ГПН � у 2-х больных,РАН, психовегетативная нагрузка и стоматологичес-кие очаги � по 1 случаю у 3-х больных.

Отягощение микроорганизмами выявлено в 5наблюдениях, в 4-х из них имело место отягощениевирусной инфекцией. При этом все виды полей помехи отягощений микроорганизмами имели функцио-нальную связь с гортанью. Только у 2-х больныхотсутствовали указания на поля помех и отягощения.

При проведении целевых тестов для выявле-ния характера патологии в 9 случаев из 13 тестиро-вались указания на хронический ларингит, в 2-хслучаях � одновременным указанием на компенса-торную гиперплазию (КГ), и в 2-х случаях � толькоуказания на КГ. Указания на наличие доброкаче-ственного новообразования имели место в 2-х на-блюдениях, в 3-х случаях � указания на наличиепредонкологического процесса.

Дополнительный анализ этих трех наблюденийпоказал, что в одном из них по данным биопсии �реактивно-измененный многослойный плоский эпи-телий, по ВРТ � компенсаторная гиперплазия и сла-бо выраженное указание на предонкологию, приотсутствии указаний на «онкобелок» и «антибелок-блокатор». С учетом этих данных, а также тестирова-ния высоких резервов адаптации (РА) 3 степени с оп-ределенной степенью вероятности можно предполагатьо наличии начального этапа перехода от компенсатор-ной гиперплазии в стадию предонкологии. Подтверж-дение или исключение данного предположения воз-можно при проведении повторных диагностических

101


исследований в динамике. Следует подчеркнуть, чтоуказание на «онкобелок» и «антибелок-блокатор» увсех больных в этой группе были отрицательнымиза исключением одно пациента с тестированнымуказателем на наличие предонкологической стадиипоражения гортани. Однако, в случае тестированияпредонкологии нельзя исключить и возможностьгипердиагностики, обусловленную наличием полейпомех, которые расцениваются как факторы, созда-ющие дополнительный «информационный шум».

Так, у больного А., 36 лет выявлено указаниена наличие компенсаторной гиперплазии и одновре-менно предонкологии, 1-й доклинической стадиизлокачественного процесса с положительнымиуказаниями на «онкобелок» и «антибелок-блокатор»,что можно было расценивать как начальную ста-дию перехода процесса из предонкологической стадиив стадию злокачественного процесса.

В то же время у больного тестировалась гео-патогенная нагрузка 2 степени, функциональносвязанная с гортанью. При инверсии ГПН ее (ин-формационного удаления) указания на предонко-логию, «онкобелок», «антибелок-блокатор» ста-ли отрицательными, при сохранении указаний накомпенсаторную гиперплазию, появилось указаниена нормальный белок с одновременным улучшениемБИ гортани и резервов адаптации.

Эти данные свидетельствуют, что к заключениюо наличии той или иной стадии злокачественногопоражения гортани следует подходить с большойосторожностью, учитывая не только результаты пря-мых информационных тестов, но и сопутствующиеуказания на наличие отягощений и полей помех.

Во 2-й группе больных отягощения микроор-ганизмами и поля помех тестировались практичес-ки в 50% случаев (у 7 из 13 больных). При этом в2-х наблюдениях отмечена ГПН и РАН (по 1 слу-чаю), еще у 2-х больных � психическая нагрузка.Отягощение микроорганизмами выявлено в 3-х слу-чаях (вирусное, бактериальное и микотическое � по1 случаю).

В отличие от 1-ой группы, где отягощенийи полей помех не было всего у 2-х больных из 13,во 2-ой группе это отмечено у 8 больных.

При целевом тестировании указания на нали-чие только КГ выявлено у 1 больного, у 3-х боль-ных тестировалось указание на доброкачественныеновообразования, у 1 больного � на наличие пре-донкологической стадии процесса и 2-х больных назлокачественное поражение гортани. В остальныхслучаях у каждого пациента могло тестироватьсяодновременно несколько указаний. В целом по груп-пе в 3-х случаях выявлено указание на наличие пре-донкологии и в 4-х случаях рака гортани. При этом

доклиническая стадия тестировалась в 1 наблюде-нии, в 3-х случаях 1-ая клиническая стадия с нали-чием 1 степени потенциала злокачественности вовсех случаях.

У всех больных с указанием на наличие злока-чественного процесса отмечено также положитель-ное указание на «онкобелок» и «антибелок-блокатор»и отрицательное указание на нормальный белок.

В тех случаях, где имелось указанием толькона предонкологию (без сопутствующих указаний назлокачественный процесс) или только на доброкаче-ственные новообразования гортани тесты на «онкобе-лок» и «антибелок-блокатор» были отрицательными,а нормальный белок � положительными.

В 3-й группе больных указания на наличиевирусного или бактериального отягощения отсут-ствовали у всех больных; в 3-х случаях имело мес-то отягощение грибковой инфекцией, у 3-х больныхвыявлялись психо-вегетативные нагрузки и у одно-го � стоматологическое отягощение.

При использовании специальных тестов у всехбольных тестировался злокачественный процессгортани с положительными указаниями на «онкобе-лок» и «антибелок-блокатор» и отрицательным ука-занием на нормальный белок.

У всех больных выявлялись клиническая(в основном, вторая) стадия злокачественного про-цесса и потенциал злокачественности 1�3 степени.

Сравнительная оценка результатов ВРТ и ана-лиза биопсийного материала показала, что в 16 слу-чаях из 18 имело место совпадение диагностики ив 2-х наблюдениях частичное расхождение.

При анализе ряда интегральных показателей,выраженных в у.ед. отмечены характерные особен-ности в различных группах больных.

Так показатель ПРР в 1-й группе составлял всреднем:, 15 у.ед. и неуклонно снижался, достигаяуровня», 2 у.ед в 3-ей группе. Это соответствовалоизменению этого показателя от уровня «выше сред-ней � высокая» до «ниже средней � низкая».

Показатели биологических индексов (БИ), на-против характеризовались неуклонным возрастанием.Если максимальные значения общего БИ в 1 группесоставляли в среднем 13,4 у.ед., то в 3-ей группеони возрастали до 18,2 у.ед. Соответственно возрас-тало и значение БИ гортани с 12,1 до 18,1 у.ед. в 3-ейгруппе.

Весьма информативной оказалась динамикапоказателей, отражающих состояние иммунной си-стемы. Уровень напряжения и истощения возрасталпрактически в 2 раза во второй группе по сравне-нию с первой, в третьей же группе на фоне слабовыраженной тенденции к увеличению напряжения всреднем с 1,6 во второй до 1,83 у.ед. в третьей группе,


102

наблюдалось резко выраженное увеличение степе-ни истощения практически в 4 раза (�0,6 до �2,3у.ед. соответственно).

Это нашло определенное отражение и в дина-мике показателей резервов адаптации. Если среднеезначение РА в первой и второй группе практическиоказалось одинаковым, то в третьей группе произош-ло существенное снижение РА в среднем с 20 у.ед.до 12,8 у.ед., с уровня «высоких 2-ой степени» до«средних 3-ей степени». Это свидетельствует, чтопо мере утяжеления поражения гортани напряжениеадаптационно-регуляторных механизмов поддержи-вает резервы адаптации на удовлетворительномуровне, и срыв происходит только после переходапатологического процесса в злокачественную стадию.

Оценивая полученные результаты, можно отме-тить, что метод ВРТ в целом и выбранный алгоритмдиагностики оказались высокоинформативными свысоким уровнем соответствия с клиническимии морфологическими данными.

В то же время выбранные показатели имелиразличную диагностическую значимость. Так, убольных с выявленными доклиническими и клини-ческими стадиями злокачественного процесса оп-ределяющими являлись указания на «онкобелок» и«антибелок-блокатор», остальные показатели слу-жили дополнительными указателями и определялистепень нарушения функциональных возможностейорганизма. При целевом выявлении указаний на«предрак» основными (при отсутствии положитель-ных указаний на «онкобелок» и «антибелок-блокатор»)становились указания на наличие предонкологии,доброкачественных новообразований, дополнитель-ными-показатели ПРР и БИ.

Наряду с возможностью диагностики с помо-щью ВРТ наличия явного злокачественного процес-са, особенно интересной представляется отмеченнаявыше возможность одновременного тестированиякак компенсаторной гиперплазии или доброкачествен-ного новообразования, так и указаний на предонко-логическую или раннюю доклиническую стадию зло-качественного процесса. Именно подобные на нашвзгляд наблюдения могут позволять при современ-ном проведении диагностических исследований уло-вить начальные стадии малигнизации у больных схронической патологией гортани.

В основе предложенных информационных ука-зателей «онкобелок» и «антибелок-блокатор» лежатпредставления, что сыворотка крови (ее белковыекомпоненты) содержат в себе важную специфическуюинформацию о различных патологических процес-сах. Попытки получения этой информации ведутсяв 2-х направлениях. Одни авторы [5] придают зна-чение морфологическим особенностям краевой

зоны капли сыворотки, формирующейся в процес-се ее высыхания (фазового перехода из жидкого втвердое состояние). На основании специальных ис-следований установлены процессы самоорганизации(самосборки) специфического белка, образующего-ся только при развитии онкологического процесса [4].Насколько это соответствует действительности гово-рить сложно. Возможно, речь идет о едином процес-се изменения структуры биологической жидкости вусловиях фазового перехода и вновь образующейструктуре свойственны не только характерные мор-фологические особенности, о характере патологи-ческого процесса. Если это так, то открывается воз-можность создания новой группы информационныхуказателей для диагностики не только онкологичес-ких, но и многих других патологических процессов.

Выводы:1. Вегетативно-резонансный тест «ИМЕДИС-

ТЕСТ» является высокоинформативным неин-вазивным методом экспресс-диагностики,позволяет оперативно получать информациюо характере патологического процесса.

2. Для диагностики доклинической и клиническойстадий рака гортани наиболее информатив-ными являются указатели на «онкобелок» и«антибелок-блокатор», дополнительные ука-затели позволяют определить наличие рядапредшествующих стадий.

3. Метод ВРТ обладает высокой разрешающейспособностью в сравнении с гистологическимисследованием биопсийного материала.

4. Выраженные нарушения (истощение) иммун-ной системы и снижение резервов адаптациинаблюдается лишь у больных с клинико-мор-фологической картиной рака гортани.

ЛИТЕРАТУРА1. Махонькина Л.Б. Резонансный тест. Возможности диагно-

стики и терапии / Махонькина Л.Б., Сазонова И.М.�М.:Изд-во РУДН, 2000.�738 с.

2. Опыт применения энергоинформационных технологий воториноларингологии / Г.С. Лескин, Л.Ф. Абаева, В.Г. Зен-гер и др. // IХ Международная конференция «Теоретичес-кие и клинические аспекты применения биорезонанснойи мультирезонансной терапии»: Тез. докл.�М., 2003.�Ч.1.�С. 293-296.

3. Рапис Е.Г. Способ диагностики рака через трехмернуюструктуру белка на визуальном биофизическом уровне и всистеме «ИМЕДИС-ТЕСТ» / Е.Г. Рапис, М.М. Шрайбан// VIII Международная конференция «Теоретические иклинические аспекты применения биорезонансной имультирезонансной терапии»: Тез. докл.�М., 2002.�Т.4.�С. 211-214.

4. Свешникова Е.Л. Экологическая обстановка, демография излокачественные образования гортани на территории Мос-ковской области / Е.Л. Свешникова, В.Г. Зенгер, П.Н. Люб-ченко // Рос. онкол. журн.�2002.�№2.�С. 38-40

103


5. Фузайлов Б.Н. Гипотеза единого механизма возрожденияраковой опухоли / Б.Н. Фузайлов // Х Муждународная кон-ференция «Теоретические и клинические аспекты приме-нения биорезонансной и мультирезонансной терапии»: Тез.докл.�М., 2004.�Ч.2.�С. 288-306.

6. Шабалин В.Н. Морфология биологических жидкостей че-

ловека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина.�М.: Медицина,2001.�303 с.

7. Электропунктурная диагностика и терапия с применением ве-гетатино-резонансного теста «ИМЕДИC-ТЕСТ» / Ю.В. Го-товский, Л.Б. Косарева, Л.Б. Махонькина и др. Метод. Ре-комендации.�М., 1997.�84 с.

УДК: 616.216-002-036.12

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ПОЛИПОЗНЫХ РИНОСИНУСИТОВВ.Ф. Мельник, П.А. ТимошенкоРеспубликанский госпиталь МВД Республики БеларусьМинский медицинский государственный университет

Цель исследования. Полипозный риносинуситнередко заставляет неоднократно вмешиваться в по-лость носа для обеспечения респираторной функ-ции [2, 5].

Цель исследования: изучить более щадящиеэффективные методы хирургического вмешательствапри удалении полипов из полости носа и придаточ-ных пазух � это лазерный луч [1, 4, 6�8] и микро-дебрайдер «Хаммер» [3].

Материалы и методы. Мы использовалиND:YAG-лазер и микродебрайдер «Хаммер» при хи-рургическом лечении полипозного синусита у 145больных, из них у 32 с рецидивным течением.

Микродебрайдер � это электрический враща-тельный инструмент с постоянным отсосом перво-начально был разработан для эндоскопических опе-раций на суставах (Рис. 1) Инструмент состоит изблока управления (А) и наконечника (Б). Блок уп-равления контролирует максимальную скорость и типвращения: по часовой стрелке или против часовой,лезвие также может колебаться со сменным типомвращения каждые 0,25 секунды. Управление инст-рументом производится ножной педалью.

Наконечник состоит из двигателя (1), враща-ющегося лезвия (2) и центрального отсасывающе-го канала (3). Фреза состоят из двух частей, кото-рые являются полыми и имеют открытый вход у ди-стальных концов (2), которые располагаются подуглом 90 градусов к их продольным осям. Внут-реннее вращающееся лезвие плотно располагаетсявнутри внешнего, не вращающегося. Отсасываю-щий канал связан с полым внутренним лезвием.Внешний диаметр фрезы колеблется от 3 до 5 мм,длина больше 100 мм, имеются прямые и изогну-тые фрезы. Тип режущей части фрезы может бытьзубчатым или ровным, тип отверстия овальный, круг-лый или в виде «капли».

Устройство засасывает полипозную ткань впереднее отверстие и небольшая часть полипа тутже срезается вращающимся лезвием. Эта процеду-ра повторяется с каждым вращением лезвия так, чтополип буквально «поедается». Комбинация различ-ных размеров фрезы с тупым дистальным концом(режущее окно расположено на 90 градусов), пря-мым и изогнутым окончанием позволяет хирургу сопределенной легкостью проникнуть в достаточноузкие щели, такие, как, например, средний и верх-ний носовые ходы и оперированные пазухи.

Лазерный луч от ND:YAG-лазера подводитсяк объекту воздействия через кварцевый световод,который фиксируется в специальной трубке. Длясовмещения двух методик и облегчения работы мысконструировали специальную насадку для микро-дебрайдера Хаммера (Рис. 1), состоящуюй из руч-ки и 2 стальных трубок, которая прикрепляется кфрезе дебридера подвижно. Через одну из них про-водится кварцевый световод, вторая трубка служит

Рис. 1. Схема метода совмещения микродебрайдера «Хам-мер» и хирургического лазера (см. текст).А � блок управления микродебрайдера; Б �микродеб-райдер: 1 � ручка-мотор микродебрайдера; 2 � враща-ющаяся внутренняя фреза микродебрайдера; 3 � отса-сывающий канал, проходящий через внутреннюю фрезуи ручку;4 � наружная, не вращающаяся, фреза микро-дебрайдера; 5 � насадка для подведения кварцевогосветовода лазера к объекту воздействия.


104

для отсасывания образующегося при коагуляциидыма (последнее необходимо для хорошего обозре-ния объекта прижигания). Ручкой насадка выдвигает-ся вперед (за пределы фрезы до 1�2 см). Благодаряэтому конец световода может быть подведен к по-верхности полипа под необходимым углом, а конецтрубки отсоса может быть расположен на участке,где больше дыма.

Методика удаления полипов состоит в следу-ющем: лазерным лучем мощностью 20�30 Вт про-изводится точечная лазерная коагуляция полипа.Кварцевый световод погружается на 3�6 мм в глуби-ну полипа не выходя на противоположную сторону на1�2 секунды. Полипозная ткань коагулируется иуменьшается в размерах. Затем кварцевый свето-вод с помощью насадки убирается из операционно-го поля и фрезой микродебрайдера «варенная» тканьлегко удаляется с минимальным повреждением ок-ружающей ткани.

Результаты и практическая значимость.Наличие насадки и непрерывного отсасывания по-зволяет, не уходя с операционного поля, производитьодновременно и лазерную коагуляцию и удалениеполипа микродебрайдером и визуально или эндоско-пически контролировать резекцию ткани, уменьшаятравматичность при таких операциях. Вмешательствопроизводится под местной анестезией, полость носатампонируется на сутки.

Хирургическое вмешательство пациент пере-носит легко. Одновременно удается удалить поли-позную ткань из труднодоступных мест, таких каксредний и верхних носовые ходы, верхние отделыполости носа оперированных пазух с минимальнымкровотечением, так как повреждение здоровой тка-ни сводится до минимума. Заживление в послеопе-рационном периоде и восстановление функции носапроисходит быстрее. Реабилитационный период посравнению с контрольной группой (у 68 больныхполипы удалялись петлей и др. носовыми инстру-ментами) при использовании лазера и артроскопи-ческого шейвера уменьшается на 20�30% в сравне-нии с традиционными хирургическими методамиудаления полипов носа.

Способ удаления носовых полипов путем со-вмещения лазера и микродебрайдера «Хаммер» приэндоназальных эндоскопических операциях имеетследующие преимущества:1. Щажение здоровой ткани достигается, в след-ствия того, что, во-первых, лазерный луч припогружении коагулирует только полипознуюткань и не выходит за пределы оболочки, во-вторых, артроскопический шейвер засасываетразмягченную («коагулированную») ткань поли-па и отрезает (втянутую) вращающимся внутри

лезвием. При этом здоровая ткань, слизистаяоболочка полости носа механически не повреж-дается.

2. Уменьшение кровотечения и болезненности до-стигается за счет коагуляции сосудов и нервныхокончаний полипов. Это позволяет эндоскопичес-ки производить всю операцию, не прерываясь наостановку кровотечения, что сокращает времяоперации.Послеоперационное заживление происходит

быстрее, так как не повреждается здоровая ткань.Минимальная кровоточивость не требует тугой там-понады, что способствует быстрому восстановле-нию нормальной функции слизистой оболочки по-лости носа.3. Уменьшение рецидива достигается более тща-тельным удалением полипозной ткани под конт-ролем телеэндоскопии, не нарушая архитектони-ки полости носа. Это достигается за счет тогочто, во-первых, лазерный луч коагулирует и неви-димую часть полипа (ножку), во-вторых, тонкаярабочая часть микродебрайдера может войти вузкие места полости носа без риска поврежденияздоровой ткани.Нами оперировано 145 больных вышеописанным

методом. Каких-либо осложнений с применениемданного метода мы не наблюдали. При сравнении сконтрольной группой (68 больных), когда удалениеполипов производилось обычными стандартнымиинструментами, заживление происходило быстрее,в результате чего на 3�4 дня сокращается послеопе-рационный период. При наблюдении в течение 2�3лет рецидив наступил у 21 больного в исследуемойгруппе (14,5±2,9%), в контрольной группе у 18 боль-ных (28,6±5,7%).

Заключение. Использование лазера и артрос-копического шейвера для удаления полипов носаоблегчает работу хирурга и уменьшает страданияпациента, как в момент операции, так и в послеопе-рационном периоде. Операция производится подместной анестезией и возможна в амбулаторныхусловиях. Уменьшение травматичности слизистойоболочки полости носа снижает кровотечение, спо-собствует быстрейшему заживлению и восстанов-лению физиологических функций носа. Данныйспособ совмещения лазера и микродебрайдера«Хаммер» является новым и мы предлагаем какметод выбора при лечении полипозных синуситов.

ЛИТЕРАТУРА1. Лазерный коагулятор в оториноларингологии / Плужников

М.С., Березин Ю.Д., Иванов В.С. и др. // Вестн. оторино-лар.�1986.�№6.�С. 68-72.

2. Лихачев А.Г. Воспалительные заболевания придаточныхпазух носа // Многотомное руководство по оториноларин-гологии / Отв. ред. А.Г.Лихачев.�1963.�Т.4.�С. 4-174.

105


3. Лопатин А.С. Микродебрайдер «Хаммер» � новая техно-логия во внутриносовой функциональной ринохирургии /А.С.Лопатин, Г.З. Пискунов // Вестн. оторинолар.�1996.�№6.�С. 54-57.

4. Лопотко А.С. Внутриносовые лазерные вмешательства прилечении полипозных этмоидитов / А.С. Лопотко // Научно-практическая конференция «Современные вопросы аудио-логии и ринологии».�Курск, 2000.�С. 174-175.

5. Пальчун В.Т. Параназальные синуиты / В.Т. Пальчун,Ю.А. Устьянов, И.С. Дмитриев.�М., 1982.�152 с.

6. Плужников М.С. Лазерная хирургия в оториноларинголо-гии / М.С. Плужников, А.И. Лопотко, М.А. Рябова.�2000.�221 с.

7. Плужников М.С. Применения лазеров в хирургии и меди-цине / М.С. Плужников, С.В. Рязанов, С.Ж. Джандаев / Подред. О.К. Скобелкина.�М., 1988.�С. 244-245.

8. Чернышевич Д.Г. Лазерная зндоскопическая хирургия вер-хних дыхательных путей / Д.Г. Чернышевич, А.М. Дунаев-ская, Г.Э. Тимен.�М., 1990.�191 с.

УДК: [616.22+616.23]-007.271-053.2-085-039.35

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИСТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТА У ДЕТЕЙЕ.В. Мельникова, В.Н. Селин, Г.А. Голубовский, Т.В. Бойко, Ю.Я. КаримовМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Острые респираторные инфекции (ОРВИ), вы-зывающие у детей тяжелые осложнения, остаютсядо настоящего времени ведущими в патологии дет-ского возраста. Особенно опасным осложнениемОРВИ является острый стенозирующий ларинготра-хеобронхит (СтЛТБ), приводящий к развитию ост-рой дыхательной недостаточности и требующий всвязи с этим применения экстренных реанимацион-ных мероприятий и интенсивной терапии [1, 2].

Анализ клинической симптоматики, течения ирезультатов терапии 790 детей с осложнёнными фор-мами СтЛТБ, наблюдавшихся в детском реанима-ционном отделении МОНИКИ на протяжении пос-ледних 20-ти лет позволил выделить следующиеведущие факторы патогенеза данной патологии:� вирусемия,� бактериемия и их сочетания,� дыхательная недостаточность и гипоксия в ре-зультате обструкции дыхательных путей и воспа-лительных изменений лёгочной паренхимы,

� вторичный иммунодефицит,� осложнения заболевания (энцефалит, миокардит)и разнообразная сопутствующая патология.Первоочередной задачей лечения таких детей

являлось обеспечение проходимости дыхательныхпутей. С этой целью, в зависимости от степени сте-ноза гортани использовалась прямая ларингоскопияс диагностической и лечебной целью, продлённаяинтубация трахеи, диагностическая и санационнаябронхоскопия, нижняя трахеостомия. Огромную рольв предупреждении обструктивных нарушений в про-цессе лечения играла постоянная ингаляция вдыха-емой теплой (до 30°С) увлажненной воздушно-кис-лородной смесью. За прошедшие годы значительно

упростилась методика обогрева дыхательной смеси:с 1991 г. мы с успехом начали для этих целей ис-пользовать ингалятор от кювеза «Ameda», от которо-го газовый поток присоединялся непосредственно кинтубационной трубке или трахеостомической ка-нюле через тройник, что обеспечивало ингаляциютеплой увлажненной воздушно-кислородной смесью.

При использовании указанной методики мест-ного лечения трахеобронхиального дерева не тре-бовалось проводить лечения вирусобактериальноготрахеобронхита по методике Д.И. Пен [3].

Бронхоскопия, оставалась необходимой на раз-ных этапах лечения. С её помощью санировалосьтрахеобронхиальное дерево, удалялись корки, густойгнойный секрет из устьев бронхов и обнаруженныеинородные тела. При этом значительно сокращалисьсроки лечения, профилактировались ателектазы лег-ких, гиповентиляция и пневмония. Использованиеларингеальной маски значительно облегчило выпол-нение фибробронхоскопии у маленьких детей.

Методика лечения дыхательной недостаточно-сти при стенозе гортани не менялась последние 20лет. Длительность интубации трахеи по нашим на-блюдениям не превышала 14 дней. Интубационнуютрубку удаляли при восстановлении проходимостигортани, на что в первую очередь указывало появ-ление голоса помимо трубки при кашле. После 14дней лечения с помощью продлённой интубациипереходили к нижней трахеостоме, хотя за после-дние 5 лет у всех детей со СтЛТБ обходились толь-ко интубационной трубкой.

Процесс перехода ребенка к самостоятельно-му дыханию через естественные дыхательные путивсегда требовал больших усилий и внимания. Для


106

уменьшения воспалительных явлений гортани и сокра-щения сроков интубации к общей терапии (антибиоти-ки, гормоны, симптоматическая терапия) обязательнодобавлялась физиотерапия в виде УВЧ на областьгортани, трахею, грудную клетку.

За последний год к указанной физиотерапииприбавился способ NO-терапии гортаноглотки [4].Использовалась её способность бактерицидногодействия, нормализации микроциркуляции, сосуди-стой трофики и тканевого обмена, стимулирующееи регулирующее воздействие на всех фазах раневогопроцесса.

Способ NO-терапия осуществляется следую-щим образом. NO-содержащий газовый поток покатетеру из гипоаллергенного пластика подводят впросвет гортаноглотки. Такой поток формируетсяманипулятором � стимулятором, работающим примаксимальном расходе воздуха. К манипулятору мыприсоединяем силиконовую трубку длиной 1,5 м. сустановленным на её конце металлическим наконеч-ником с выходным отверстием 0,7 мм. К наконеч-нику присоединяем катетер, который, в свою оче-редь, проводим в гортаноглотку, до голосовой щели.Предварительно просвет гортаноглотки очищали отмокроты и слюны при помощи аспиратора. Газо-вый поток подаётся под давлением, благодаря чемуNO проникает между стенкой интубационной труб-ки и слизистой оболочкой гортани, оказывая непос-редственное влияние на патологически изменённыеткани. Сеанс проводится 1 раз в день, курс лечениясостоит из 2�7 сеансов. Проведенная NO-терапия у18-ти пациентов в возрасте до 1,5 лет сокращалавоспалительные и гнойные осложнения в областирото-, гортаноглотки, гортани и трахеи. Все дети былиэкстубированы, большинство после 2�3 сеансов.В дальнейшем их состояние не потребовало повтор-ной интубации.

Спектр бактериальных и вирусных инфекций,осложняющих течение СтЛТБ за последние годыпочти не изменился. Наибольший удельный вес имеютвирусы гриппа (49�60%), парагриппозные вирусы(26�29%), аденовирусы (16�18%). При респиратор-но-синтициальной (РС) вирусной инфекции этотсиндром возникает редко (2%). В 10% наблюденийсиндром СтЛТБ развивался при смешанных инфек-циях [5]. Определяемый спектр бактериальных ин-фекций остаётся известным, он закономерно изме-няется в процессе лечения. Стафилококк и стрепто-кокк, уступают первое место условно патогенноймикрофлоре (кишечная палочка, протей, палочкасине-зелёного гноя).

Выраженный иммунный дефицит среди детейсо СтЛТБ стал диагностироваться в 100% случаях,в том числе сочетанный (дефицит IgM и IgG ) у 62%,

а монодефицит у 38%. Как проявление тяжести ука-занных этиологических факторов грибковые и ви-русные поражения полости рта и гортани регистри-руются в 18% случаев. Этот микробный пейзажувеличивает сроки продленной интубации и оправды-вает необходимость местной терапии NO способом, атакже диктует необходимость включать в комплексинтенсивной терапии помимо антибиотиков имуно-корригирующие, противовирусные и противогриб-ковые препараты, а так же интерфероны.

Значительно утяжеляют течение СтЛТБ 2 фак-тора: 1 � развитие вирусобактериальной пневмонии;2 � гипоксия на всех этапах лечения, сначала от об-струкции гортани, затем от развившегося респира-торного дистресс-синдрома. Пневмония и гипоксияявляются причиной глубоких нарушений церебраль-ной, сердечно-сосудистой систем, энтеральных на-рушений (эрозии слизистой желудка и кишечника,дисбиоз). Во всех этих случаях требуется исполь-зование дополнительной оксигенации в любом виде(ингаляции кислорода, ИВЛ) и уменьшение влияниягипоксии на организм ребенка с помощью антиги-поксантов, антиоксидантов, ферментов, витаминов,неотона.

Особое значение в интенсивной терапии приоб-ретали все медикаментозные средства, улучшающиелёгочную перфузию и микродинамику. Подход кжидкостной терапии должен быть дифференцирован,исключалась избыточная жидкостная нагрузка, ис-пользовались при необходимости кардиотоники.

Во всех этих осложняющих течение СтЛТБслучаях значительно удлинялись сроки интубациитрахеи и возникала необходимость в трахеостомии.

Огромное значение в результатах лечения де-тей со СтЛТБ в ДРО имеет профессионализм меди-ков на ранних этапах лечения. Недооценка степениобструкции гортани, позднее оперативное восста-новление её проходимости, позднее применение спо-собов дополнительной оксигенации для коррекциигипоксии и защиты мозга, несостоятельное лечениесердечно-сосудистой, лёгочной и энтеральной не-достаточности значительно удлиняют сроки леченияи снижает его результативность.

На этапе ДРО эффективность лечения СтЛТБопределяет своевременная диагностика возникшихосложнений на ранних этапах. Диагностика отёкамозга и исходное состояние мозга (гидроцефалия)оцениваются по компьютерной томографии, сердечнаянедостаточность оценивается по эхокардиографии,изменения в легких и трахее определяется на рент-генографии, прямой ларингоскопии и бронхоскопии.Изменения в желудке при появлении «кофейной гущи»оценивается при гастроскопии. Стандартным иссле-дованием в ДРО является мониторинг микробного

107


пейзажа в ротовой полости и трахее, выявление видадисбактериоза, мониторинг глубоких электролитныхи белковых нарушений, иммунной недостаточности.

За последние 9 лет в детском реанимационномотделении МОНИКИ не было ни одного случая ле-тальности от такого тяжелого заболевания, какимостается СтЛТБ у маленьких детей. Устранение ле-тальности удалось достичь с помощью совместногоиспользования всех указанных выше мероприятий.К их числу относятся, прежде всего, оптимальнаякоррекция выявленных нарушений, интенсивная те-рапия с применением не только медикаментозныхсредств и различных способов дополнительной ок-сигенации, но и новых технологий, включающихфизиотерапию и NO-терапию. Не менее важное зна-чение имеют активный уход и элементы ранней реа-билитации.

ЛИТЕРАТУРА1. Особенности патогенеза и терапии стенозирующего ларин-

готрахеобронхита у детей / Е.В. Мельникова, О.И. Борисова,К.И. Савицкая и др.�Неотложные состояния у детей.�М.,2000.�С. 186.

2. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит при острыхреспираторных вирусных инфекциях у детей / Е.В. Мельни-кова, Л.В. Феклисова, М.А. Шустер и др.�Информ. письмодля врачей.�М., 1985.

3. Пен Д.И. Лечение стенозирующего ларинготрахеоброн-хита у детей: Автореф. дис. � докт. мед. наук / Д.И. Пен.�М., 1980.36 с.

4. Способ лечения острого стенозирующего ларинготрахе-обронхита у детей / В.Н. Селин, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкини др.�Патент на изобретение номер 2223769 от 20 апреля2004.

5. Хапий Х.Х. Острый стенозирующий ларинготрахеоброн-хит у детей. Интенсивная терапия / Х.Х. Хапий, Е.В. Мель-никова, А.А. Круглов.�Информационное письмо для анес-тезиологов, реаниматологов, педиатролв, врачей скоройпомощи.�М., 1991.�14 с.

УДК: 616.248+616.211-002.198-056.3]-07

ОЦЕНКА ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙС СОПУТСТВУЮЩИМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОММ.А. МеншутинаСанкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова(Ректор � акад. РАМН, проф. Н.А. Яицкий)

Бронхиальная астма (БА) � хроническое реци-дивирующее заболевание с преимущественным по-ражением дыхательных путей, характеризующеесяизмененной реактивностью бронхов, обусловленнойиммунологическими и/или неиммунологическимимеханизмами. Основным проявлением БА являетсябронхообструктивный синдром, на формированиекоторого существенное влияние оказывают наруше-ния со стороны микроциркуляторного русла бронхов.

Анатомически сосудистая сеть дыхательныхпутей описана очень детально. Поверхностное и глу-бокое сосудистое сплетение обеспечивают кровоснаб-жение слизистой оболочки бронхов. В мышечномслое бронхов также хорошо развита сосудистая сеть,соединяющаяся через перфорационные отверстияс более поверхностной сетью в собственной плас-тинке [22].

Изменения микроциркуляторного русла сли-зистой оболочки бронхов у больных бронхиальнойастмой проявляются увеличением их диаметра, уси-лением экссудативных процессов в капиллярах иобразованием новых сосудов [23]. Ангиогенез иремоделирование существующих сосудов индуци-руется различными цитокинами, в частности, про-воспалительными и ростовыми факторами Опреде-

ленную роль в модуляции этих процессов играюттучные клетки [23], эндотелиоциты [15]. Изменениеваскуляризации слизистой оболочки воздухоносныхпутей вносит определенный вклад в выраженностьобструктивного синдрома и является одним из зве-ньев патогенеза бронхиальной астмы.

Имеющие место у больных БА вазодилатацияи повышенная проницаемость капилляров приводятк отеку слизистой оболочки, повреждению эндоте-лия, нарушению жидкостного гомеостаза в стенкебронхов. Повышение экссудации в микроциркуля-торном русле активно исследовано в экспериментена животных, показан вклад нагрузки жидкостьюна реактивность бронхов и ограничение воздушно-го потока [14], но эти прямые методы не могут бытьиспользованы у людей, страдающих бронхиальнойастмой. Непрямая оценка основана на определениитаких плазменных молекул, как альбумин и α2-мак-роглобулин в лаважной жидкости или моноклональ-ных антител для выявления α2-макроглобулина втканях (α2-макроглобулин в норме не определяетсякак компонент сосудистой стенки), чтобы подтвер-дить увеличение васкуляризации бронхов и/или эк-ссудацию жидкости через эпителий дыхательныхпутей [19].


108

Бронхиальная астма и аллергический ринит(АР) � это часто сочетающиеся друг с другом забо-левания, что послужило основанием для созданияконцепции «единая дыхательная система, единое забо-левание». Эти болезни тесно связаны анатомически,физиологически, иммунопатологически. эпидеми-ологически (наследственная предрасположенность,аналогичные триггерные механизмы). Их объединяети ответ на проводимую лекарственную терапию.Анатомически верхние и нижние дыхательные путивыстланы реснитчатым цилиндрическим эпителием,содержащим продуцирующие слизь клетки. В осно-ве патогенеза БА и АР лежат одни и те же иммунопа-тологические процессы. Они включают аллергичес-кий ответ по первому типу иммунного повреждения.Аналогичны тактика ведения и характер медикамен-тозной терапии больных астмой и ринитом: прекра-щение контакта с причинно-значимым аллергеном,антиген специфическая иммунотерапия, назначениеН1-гистаминоблокаторов, антилейкотриеновых пре-паратов, интраназально или перорально ингалируе-мых глюкокортикоидов, новых иммуномодуляторов,таких как анти-IgE. «Комбинированный аллергичес-кий ринотоастматический синдром», «Аллергичес-кий ринобронхит», «Единые дыхательные пути»,«Один воздухопроводящий путь, одна болезнь» иряд других выражений, находящихся в употребле-нии, несомненно, убеждают в том, что персистиру-ющее аллергическое воспаление имеет место на всемпротяжении верхних и нижних дыхательных путей упациентов с сочетающимися АР и БА [18]. Показа-но, что при БА с первичным поражением верхнихдыхательных путей выявляется определенный парал-лелизм в состоянии слизистой оболочки верхнегои нижнего отделов дыхательных путей, как в харак-тере изменений, так и в степени их выраженности[8]. Существует назо-пульмональный бронхоконст-рикторный рефлекс, реализующийся через стиму-ляцию носовых механорецепторов [10].

У больных БА изменяется реактивность сосудовслизистой оболочки бронхов. В частности, избиратель-но повышается чувствительность к субстанции Р,происходит селективное нарушение регуляции NK-1рецепторов в сосудах [14]. Учитывая тесную связьБА и АР, можно полагать, что имеют место анало-гичные изменения реактивности сосудов слизистойоболочки верхних дыхательных путей.

Прямые методы исследования слизистой обо-лочки бронхов у людей, страдающих БА, не могутбыть использованы, что и определяет необходимостьпоиска непрямых методов оценки микроциркулятор-ных нарушений в слизистой оболочки бронхов. Тес-ная связь верхних и нижних дыхательных путей, АРи БА делает возможным исследование слизистой

оболочки носа с последующей экстраполяцией по-лученных данных на нижние дыхательные пути.

Возможно прямое измерение скоростных по-казателей перфузии слизистой оболочки носовойполости методом допплеровской флоуметрии. Тес-ты с вазоактивными веществами позволяют выявитьпатофизиологические механизмы нарушения микро-циркуляции при исследовании эндотелий-зависимойи эндотелий-независимой вазодилатации.

Для изучения эндотелий-зависимой вазодила-тации может быть использован ацетилхолин (АХ),который является медиатором парасимпатическихпостганглионарных волокон, быстро разрушаетсяхолинэстеразой, оказывая преимущественно мест-ное действие. При стимуляции ацетилхолином М1 иМ2 рецепторов эндотелия увеличивается образова-ние NO, простациклина (PGI2), эндотелиальногогиперполяризующего фактора (EDHF) с развитиемвазодилатации [2].

Исследование эндотелий-независимой вазоди-латации возможно при использовании нитроглице-рина (НГ), который является донором оксида азотаринит [4, 16].

Нами разработана методика проведения апп-ликационных проб на слизистой оболочки носовойполости [1].

Предполагая наличие системных нарушенийфункции эндотелия у больных БА с сопутствующимАР, помимо аппликации вазоактивных веществ наслизистую оболочки носа, электрофорезом вводи-ли АХ и НГ на тыльную поверхность кисти с цельюисследования реактивности сосудов кожи.

Методы исследованияФармакологические пробы с ацетилхолином и

нитроглицерином проведены 15 здоровым лицам (7женщин и 8 мужчин). Средний возраст в группездоровых составил 29±3 года. Аналогичные пробыс вазоактивными веществами были проведены 15пациентам БА аллергической легкой и средней тя-жести течения в фазе затихающего обострения ссопутствующим АР (6 женщинам и 9 мужчинам).Средний возраст 32±3 года.

Оценка состояния микроциркуляции слизис-той оболочки носа проводилась методом высоко-частотной ультразвуковой допплерографии (прибор«Минимакс-Допплер-К»), имеющий датчик с час-тотой излучения 25 МГц и позволяющий определитькровоток в ткани до глубины 5 мм [3]. Определялипоказатель Qas � максимальную систолическуюобъемную скорость кровотока по кривой среднейскорости (мл/сек).

Измерение Qas в слизистой оболочке носовойперегородки проводили исходно до начала функци-ональной пробы после аппликационной анестезии

109


10% раствором лидокаина. Затем в течение 60 се-кунд осуществляли аппликацию исследуемого ве-щества (к слизистой оболочке носовой перегород-ки прикладывается ватный тампон, смоченный 0,5мл 0,3% раствора ацетилхолина хлорида или 1%водного раствора нитроглицерина). В последующемизмерение показателей перфузии слизистой оболоч-ки производили каждую минуту до возвращениязначений Qas к исходному уровню. Оценивали вре-мя и амплитуду реакции, скорость возвращения кначальным значениям показателей. Для исключениясистемного действия вазоактивных веществ, приме-няемых аппликационно, исходно и после ионофоре-за всем испытуемым измеряли пиковую объемнуюскорость максимальную (ПОСмах) методом пикфло-уметрии.

В области тыльной поверхности кисти измеря-ли показатели перфузии в коже исходно и поминут-но после электрофореза вазоактивных веществ [6].Ионофорез с 1 мл 0,3% раствором АХ проводили втечение 60 секунд. Для приготовления раствора ис-пользовали деионизированную дистиллированнуюводу с целью исключения электрофоретическоговлияния примесей других ионов. Анод располагалина тыльной поверхности кисти, катод � на ладон-ной. Сила тока колебалась в пределах 0,5�0,8 мА.Нитроглицериновую пробу проводили с 1 мл 0,1%водным раствором НГ аналогично вышеуказаннойметодике, только анод располагали на ладонной по-верхности кисти, а катод � на тыльной. Для исклю-чения системного действия используемых для элек-трофореза веществ измеряли показатели перфузиив области ногтевого валика 1 пальца кисти в каче-стве контрольной точки.

Оценку вегетативного статуса производили доначала фармакологических проб с помощью веге-тотестера «ВНС-микро» (фирма «Нейрософт»). От-ношение LF/HF (low frequency/high frequency) счи-тается показателем симпато-вагусного баланса [5].При ваготонии преобладают колебания в высокоча-стотной части диапазона, LF/HF ниже 0,5. У паци-ентов с преимущественно симпатическим уровнемрегуляции соответственно � в низкочастотной частидиапазона, LF/HF более 2. Колебания показателя LF/HFот 0,5 до 2 характерны для людей с амфотонией.

Перед началом исследования пациенты в тече-ние 30 минут пребывали в помещении с комнатнойтемпературой воздуха для адаптации и стабилизациикровотока в слизистой оболочке носа и коже.

До и после аппликации и электрофореза ацетил-холина и нитроглицерина регистрировали артериаль-ное давление (АД) и частоту сердечных сокращений(ЧСС) для исключения системного действия исполь-зуемых вазоактивных веществ.

Обработку данных осуществляли с помощьюстандартного пакета программ (Statistics forWindows 95).

РезультатыСистемный эффект АХ и НГ был исключен,

поскольку изменений АД, ЧСС и ПОСмах до и послепроб не отмечалось.

При исследовании нейро-вегетативного стату-са в группе здоровых у 49% испытуемых выявленаамфотония, у 25% � симпатикотония, у 26% � ваго-тония. Среди больных БА с сопутствующим АР было57% пациентов с амфотонией, 33% � с симпатико-тонией, 10% � с ваготонией.

При проведении пробы с аппликацией раствораАХ на слизистую оболочку носа получены следую-щие данные:1. В группе здоровых испытуемых фоновый пока-затель тканевой перфузии был несколько выше,чем у больных с аллергическим ринитом (на 9%).Прирост объемного кровотока был зарегистриро-ван с первой минуты и достигал максимальногозначения на второй минуте (160% фонового).На шестой минуте исследования отмечено вос-становление к исходному уровню показателя тка-невой перфузии.

2. У больных БА с сопутствующим АР повышениеобъемной скорости кровотока на первой минутепосле электрофореза было более резким, дости-гало максимума на второй минуте (до 160% отисходных значений), но, в отличие от здоровых,на третьей минуте исследования показатели тка-невой перфузии не снижались. Тенденция куменьшению показателей микроциркуляции от-мечена на 4-ой минуте с возвращением к исход-ному уровню Qas на 7-ой минуте (Рис. 1).

00,00020,00040,00060,0008

0,0010,00120,00140,00160,0018

фон

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

6 мин

7 мин t

Qas

Qas БА Qas здоровыеРис. 1. Динамика изменения объемного кровотока в слизис-

той оболочке носа при проведении пробы с ацетилхо-лина хлоридом.

Результаты проведения пробы с аппликациейраствора НГ на слизистую оболочку носовой пере-городки:


110

1. У здоровых испытуемых фоновая тканевая пер-фузия была несколько выше, чем у исследуе-мых больных (на 11%). После аппликации нит-роглицерина наблюдали постепенное нарастаниепоказателей микроциркуляции с максимумомзначений на третьей минуте (158% от исходного).Нормализация показателей имела место на пятойминуте.

2. У пациентов БА, сочетающейся с АР наблюда-лось нарастание объемной скорости кровотока спервой минуты после аппликации с достижени-ем максимальных значений на второй минуте(155% от фонового) и сохранением их до тре-тьей минуты. Постепенное снижение объемнойскорости кровотока отмечалось с 4-ой минуты,однако, в течение семи минут исследования вос-становления кровотока до исходных величин ненаблюдалось (Рис. 2).

на аппликацию АХ и сосудов кожи на электрофорезАХ, кривые идут почти параллельно (Рис. 3). К ана-логичному заключению можно придти, анализируякривые реактивности сосудов в пробах с НГ (Рис. 4).

00,00020,00040,00060,00080,001

0,00120,00140,0016

фон

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

6 мин

7 мин t

Qas

Qas БА Qas здоровыеРис. 2. Динамика изменения объемного кровотока в слизис-

той оболочке носа при проведении пробы с нитрогли-церином.Результаты проб с электрофорезом вазоактивных

веществ у больных БА с сопутствующим АР:1. Динамики показателей перфузии в контрольнойточке (ногтевой валик 1 пальца кисти) выявленоне было, что являлось доказательством действияацетилхолина и нитроглицерина только в местеих электрофоретического введения.

2. После электрофореза АХ отмечали постепенныйрост показателей перфузии в коже тыла кисти,достигающий максимума на второй минуте(142% от исходного), сохраняющийся на третьейминуте. С четвертой минуты значения Qas сни-жались, возвращаясь к исходному уровню наседьмой минуте.

3. Электрофорез НГ привел к постепенному увели-чению Qas с максимальными значениями показа-теля на второй-третьей минутах, со снижением егос четвертой минуты. К седьмой минуте не былоотмечено нормализации значений тканевой пер-фузии в коже.Следует отметить, что при анализе кривых от-

ветной реакции сосудов слизистой оболочки носа

00,00020,00040,00060,00080,001

0,00120,00140,00160,0018

фон

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

6 мин

7 мин t

Qas

Qas БА кожа Qas БА слизистая

00,00020,00040,00060,00080,001

0,00120,00140,00160,0018

фон

1 мин

2 мин

3 мин

4 мин

5 мин

6 мин

7 мин t

Qas

Qas БА кожаQas БА слизистая носа

Рис. 3. Динамика изменения объемного кровотока в слизис-той оболочке носа и коже при проведении пробыс ацетилхолина хлоридом.

Рис. 4. Динамика изменения объемного кровотока в слизис-той оболочке носа и коже при проведении пробыс нитроглицерином.

ОбсуждениеВ нашем исследовании получены данные, сви-

детельствующие о том, что у больных БА с сопут-ствующим АР исходный кровоток в слизистой обо-лочке носовой полости был ниже, чем у здоровыхлиц. При оценке симпато-вагусного баланса выяв-лено преобладание амфотонии (у 57% пациентов), ипоэтому повышение базального сосудистого тону-са не может объяснено влияниями со стороны веге-тативной нервной системы. Этот факт может бытьобусловлен другими механизмами, которые будутрассмотрены ниже.

Аппликационная проба с АХ выявила у больныхБА с сопутствующим АР реакцию с сохраняющи-мися более длительно по времени максимальнымипоказателями перфузии, по сравнению со здоровы-ми. Амплитуда реакции не отличалась между этимидвумя группами.

111


Ответная реакция сосудов у больных БА с со-путствующим АР на аппликационную пробу с НГпо амплитуде была ниже, чем у здоровых, достигну-тые у пациентов максимальные показатели перфузиисохранялись дольше. Нормализации показателейкровотока отмечено не было.

При сравнении профиля реакции на АХ и НГ,примененные аппликационно на слизистую оболочкуноса и электрофоретически на кожу тыльной поверх-ности кисти выявлены однонаправленные измененияQas в обоих случаях.

В норме в кровеносных сосудах эндотелий ре-гулирует тонус гладкомышечных клеток, адгезиютромбоцитов и нейтрофилов посредством высвобож-дения медиаторов, из которых основными можносчитать NO и ET-1. NО поддерживает базальный то-нус сосудов и осуществляет вазодилатацию в ответна различные стимулы: напряжение сдвига крови,ацетилхолин, серотонин [21]. NО вырабатывается вверхних и нижних дыхательных путях эндотелиоци-тами, эпителиальными клетками, нейтрофилами иальвеолярными макрофагами [12]. Для больных БАи АР характерна повышенная продукция NО [9, 13].Клетки эпителия носовой полости у больных АР про-дуцируют большое количество NO вследствие по-вышенной экспрессии различных изоформ NOS [20].

ЕТ-1 принимает участие в регуляции кровотокав слизистой оболочке дыхательных путей посредствомпаракринных механизмов и индуцирует развитие вы-раженной и пролонгированной вазоконстрикции[17]. При БА и АР провоспалительные медиаторы,такие как цитокины, аллергены, бактериальные эн-дотоксины повышают продукцию ЕТ-1 [11, 15].

При патологических изменениях в сосудахнарушается равновесие между продукцией NO и ET-1: эндотелин дополнительно начинает образовывать-ся эндотелиоцитами, что может быть ключевым зве-ном изменения реактивности кровеносных сосудови агрегатного состояния крови [21].

У больных БА с сопутствующим АР выявлен-ная измененная реактивность сосудов слизистойоболочки обусловлена дисбалансом вазодилататоров(NО) и вазоконстрикторов (ЕТ-1), а повышенныйбазальный тонус сосудов может быть обусловленизбыточной выработкой ЕТ-1 в рамках хроничес-кого воспаления. Использование аппликационныхпроб с ацетилхолином и нитроглицерином позволяетоценить функциональное состояние сосудов слизи-стой оболочки носа, экстраполировать полученныерезультаты на слизистую оболочку нижних дыха-тельных путей.

Выявленная однонаправленая реакция сосудовслизистой оболочки и кожи на вазоактивные веще-ства является неоспоримым свидетельством наличия

системной дисфункции эндотелия у больных БА ссопутствующим АР. При БА имеют место измене-ния вегетативного статуса, гормонального фона,изменяется выработка цитокинов [1], а нарушениясо стороны регуляторных систем приводят к измене-нию реактивности не только бронхиальных сосудов,но и сосудов других областей.

Выводы:1. Бронхиальную астму и аллергический ринит

характеризует системная эндотелиальнаядисфункция.

2. Проявлением дисфункции эндотелия являетсяизмененная реактивность сосудов, в том чис-ле на уровне микроциркуляторного русла.

3. Аппликация вазоактивных веществ на слизис-тую оболочку носа и ионофорез вазоактивныхвеществ на кожу являются адекватными иудобными неинвазивными методами исследо-вания реактивности сосудов, позволяя выявитьфункциональные изменения на начальных ста-диях заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА1. Васина Е.Ю. Использование фармакологических апплика-

ционных проб для оценки дисфункции эндотелия сосудовслизистой носовой полости / Е.Ю. Васина, О.М. Лозовс-кая, М.А. Меншутина, М.А. Рябова // Регионарное крово-обращение и микроциркуляция.�2003.�№4.�С. 50-52.

2. Власов Т.Д. Механизмы гуморальной регуляции сосудис-того тонуса. Часть 1 / Т.Д. Власов // Регионарное крово-обращение и микроциркуляция.�2002.�№3.�C. 68-77.

3. Гирина М.Б. Перспективы изучения тканевого кровотокаметодом высокочастотной ультразвуковой допплерографии/ М.Б. Гирина // Методы исследования микроциркуляциив клинике. Материалы научно-практической конференции.�СПб, 2002.�С. 28-40.

4. Манухина Е.Б. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе:роль в адаптационной защите / Е.Б. Манухина, Ю.В. Ма-лышев, Ю.В. Архипенко // Вестн. Акад. мед. наук.�2000.�№4.�C. 16-21.

5. Марпл-мл. С.Л. Цифровой спектральный анализ и его при-ложения / C.Л. Марпл-мл.�М.: Мир, 1990.�393 с.

6. Меншутина М.А. Реактивность сосудов кожи у пациентовс болезнью Рейно / М.А. Меншутина, Е.Ю. Васина // Реги-онарное кровообращение и микроциркуляция.�2003.�№2.�C. 43-47.

7. Рязанцев С.В. Роль верхних дыхательных путей в патогенезеаллергических заболеваний / С.В. Рязанцев, А.В. Полевщиков// В кн.: Общая аллергология.�Т.1. / Под ред. Г.Б. Федосеева.�СПб.: Нордмед-Издат, 2001.�С. 423-459.

8. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин.�М.: Изд.Дом «Рус. Врач», 1997.�142 с.

9. Al-Ali M.K. Nitric oxide and respiratory system in health anddisease / M.K. Al-Ali, P.H. // Howarth Respir. Med.�1998.�Vol.92.�P. 701-715.

10. Fontanari P. Changes in airway resistance induced by nasal ororal intermittent positive pressure ventilation in normal indi-viduals / P. Fontanari, H. Burnet, M.C. Zattara-Hartmann etal. // Eur. Respir. J.�1999.�Vol.13, N4.�P. 867-871.

11. Furukava K. Co-expression of endothelin-1 and endothelin-con-verting enzyme-1 in patients with chronic rhinitis / K. Furukava,


112

D. Saleh, F. Bayan // Am. J. Respir. Cell. Moll. Biol.�1996.�N14.�P. 248-253.

12. Grassermann H. Effect of L-arginin infusion on airway NO incystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia / H. Grasserman,S.S. Gartig, H.G. Wiesemann et al. // Eur. Respir. J.�1999.�N13.�P. 114-118.

13. Kharitonov S.A. Nasal nitric oxide is increased in patientswith asthma and allergic rhinitis and may modulated by nasalglucocorticoids / S.A. Kharitonov, K.Rajaulasingam,B. O�Connor et al. // J. Allergy Clin. Immunol.�1997.�Vol.99.�P. 58-64.

14. McDonald D.M. Neurogenic inflammation in the respiratorytract: actions of sensory nerve mediators on blood vessels andepithelium of the airway mucosa / D.M. McDonald // Am. Rev.Respir. Dis.�1987.�Vol.136.�P. 65-72.

15. Mullol J. Endothelin in nasal mucosa: role in nasal functionand inflammation / J. Mullol, C. Picado // Clin. Exp. Allergy.�2000.�N30.�P. 172-177.

16. Neunteufl T. Systemic endothelial dysfunction is related tothe extent and severity of coronary artery disease / T. Neun-teufl, R. Katzenschager, A. Hassan et al. // Atherosclerosis.�1997.�Vol.129.�P. 111-118.

17. Runer T. Effects of endothelins 1, 2 and 3 on mucosal bloodflow in the upper airways / T. Runer, S. Lindberg // Acta Oto-laryhgol. (Stockh).�1996.�N116.�P. 457-64.

18. Simons F.E.R. What�s in a name? The allergic rhinitis-asthmaconnection / F.E.R. Simons // Clin. Exp. Allergy.�2003.�Vol.3,N1.�P. 9-13.

19. Soker S. Vascular endothelial growth factort is inactivated bybinding to alpha 2-macroglobulin and the binding by heparin/ S. Soker, C.M Svahn, G. Neufeld // J. Biol. Chem.�1993.�Vol.268.�P. 7685-7691.

20. Takeno S. Increased nitric oxide production in nasal epithelialcells from allergic patients � RT-PCR analysis and directimaging by fluorescence indicator: DAF-2 DA / S. Takeno,R. Osada, K. Furukido et al. // Clin. Exp. Allergy.�2001.�Vol.31, N6.�P. 881-886.

21. Warner T.D. Relationships between the endothelin and nitricoxide pathways / T.D. Warner // Clinical and ExperimentalPharmacology and Physiology.�1999.�Vol.26.�P. 247-252.

22. Widdicombe J. Why are the airways so vascular? / J. Widdi-combe // Thorax.�1993.�Vol.48.�P. 290-295.

23. Wilson J. The bronchial microcirculation in asthma / J. Wilson// Clin. Exp. Allergy.�2000.�Vol.30.�P. 51-53.

УДК: 616.211-002.2-073

О ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИПОЛОСТИ НОСАМ.А. Меншутина, Е.Ю. Васина, М.А. Рябова, О.М. ЛозовскаяСанкт�Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова(Ректор � член-корр. РАМН, проф. Н.А. Яицкий)

Микроциркуляция слизистой оболочки поло-сти носа играет существенную роль в патогенезе ва-зомоторных (нейровегетативных и аллергических)ринитов. Оценка микроциркуляции слизистой обо-лочки полости носа необходима для выбора медика-ментозной терапии хронических ринитов, контроляза качеством лечения, решения вопроса об оператив-ном вмешательстве. Микроциркуляция слизистойоболочки полости носа во многом отражает состо-яние микроциркуляции слизистой оболочки дыха-тельных путей в целом, что представляет большойинтерес в плане изучения взаимных патогенетичес-ких влияний при заболеваниях верхних и нижнихдыхательных путей [7].

На современном этапе большинством авторовпризнано, что в основе взаимоотношений верхнихи нижних дыхательных путей лежат нервно-рефлек-торные механизмы.

Многие патологические состояния верхнихдыхательных путей сопровождаются изменениямипроходимости бронхов. И.И. Гольдман, С.И. Овча-ренко у половины больных аллергическим ринитомобнаружили бронхоспазм [3].

Достаточно хорошо изучено тонизирующеедействие рефлексов со стороны верхних дыхатель-

ных путей на функцию дыхания в норме. По мнениюВ.А. Букова [1], при нормальном функционированиинервной системы рецепторы верхних дыхательныхпутей во время акта дыхания раздражаются ритмич-ными движениями воздуха и в большей степениперепадами давления, возникающими от его повыше-ния при вдохе и понижения при выдохе. Рефлексы сверхних дыхательных путей принимают участие вмеханизме дыхания, воздействуя на дыхательныйцентр. Появляющиеся при дыхании импульсы мож-но разделить на две большие группы: одна из нихотносится к системе блуждающего нерва, другая �к системе тройничного и обонятельного нервов.Импульсы, поступающие из гортани, нижних дыха-тельных путей и легких, оказывают такой же эффект,как раздражение блуждающего нерва � они преиму-щественно уменьшают глубину и учащают дыхание.Импульсы, идущие по тройничному и обонятельно-му нервам, главным образом углубляют и замедля-ют дыхание. При акте дыхания, действуя одновре-менно, они по-разному влияют на него. Характердействия зависит от их интенсивности, которая регу-лируется просветом дыхательной трубки в областиголосовой щели и носовых ходов. Изменение реф-лексов со слизистой оболочки носа и околоносовых

113


пазух влияет на функцию внешнего дыхания. Так,установлено, что затруднение носового дыханияприводит к расстройству функции внешнего дыха-ния, а при восстановлении его условия вентиляциив легких нормализуются.

Изменения бронхиального сопротивлениявследствие раздражения слизистой оболочки носаразличными ирритантами называют ринобронхиаль-ным рефлексом [8]. Слизистая оболочка носа име-ет мощную рефлексогенную зону, связывающую еес различными органами и системами организма.Наиболее чувствительными областями являются:� киссельбаховская зона перегородки носа,� слизистая оболочка переднего отдела нижнейи средней носовой раковины,

� кожный покров входа в нос.Ринобронхиальный рефлекс, по данным С.В. Ря-

занцева осуществляется через волокна сенсорнойпорции тройничного нерва к ядру V пары в стволемозга, далее к n.ambiguus и в составе волокон блуж-дающего нерва к переднему и заднему легочномусплетению. Симпатические влияния из полости носапередаются через симпатические волокна назальногоганглия в составе n.viridans к plexus caroticus,g.stellanum симпатическим волокнам легких [8].

Таким образом, существует тесная физиоло-гическая взаимосвязь верхних и нижних дыхатель-ных путей. По существу, верхние дыхательные путии бронхолегочный аппарат являются двумя участ-ками единой в функциональном и, отчасти, в мор-фологическом отношении дыхательной системыи не должны рассматриваться изолированно.

Н.А. Курган обнаружил патологию ЛОРорга-нов у 97% обследованных больных бронхиальнойастмой, причем у 72% это были аллергические за-болевания. У одних больных симптомы пораженияверхних и нижних дыхательных путей появляютсяодновременно, у других (7�9%) заболевание брон-хиальной астмой предшествует развитию ЛОР-па-тологии, но чаще всего (54,4�80,5%) заболеваниеверхних дыхательных путей возникает до появле-ния первых признаков бронхиальной астмы [5].

По современным представлениям аллергичес-кие заболевания верхних дыхательных путей и брон-хиальная астма рассматриваются как проявленияобщей аллергической реакции дыхательного тракта.В свете этого аллергические заболевания полостиноса и придаточных пазух многими авторами рас-цениваются как предастматическое состояния.

Из заболеваний полости носа и придаточныхпазух чаще выявляются вазомоторные риниты, ней-ровегетативные и аллергические: при атопическойформе бронхиальной астмы � 65,7%, при инфекцион-нозависимой � 78,7% и при предастме � 70,7% [8].

Кровенаполнение слизистой оболочки полос-ти носа связана с развитием аллергического воспа-ления, в возникновении и поддержание которогобольшую роль играют метаболиты арахидоновойкислоты, являющиеся центральным медиаторнымзвеном воспаления [4].

Согласно данным литературы, для исследова-ния микроциркуляции слизистой оболочки носовойполости применялись методы биомикроскопии иреография [7]. Из функциональных проб в оторино-ларингологии продолжают использовать апплика-цию адреналина на слизистую оболочку носа с пос-ледующей визуальной оценкой степени сужениясосудов и определением сопротивления воздушнойструи различными способами, в частности риномет-рией. Однако и эта методика не получила широкогораспространения в связи с тем, что на сопротивлениевоздушной струи влияют не только кровенаполнениеслизистой, но и искривление носовой перегородки,полипоз носа, аденоидные вегетации.

В настоящее время существует возможностьпрямого измерения скоростных показателей крово-тока методом ультразвуковой высокочастотной доп-плерографии. Целью нашей работы была отработкаметодики допплерографического исследования мик-роциркуляции слизистой оболочки полости носа,дополнение допплерографического исследованияфункциональными пробами расширяет возможностиметодики, позволяя выявить патофизиологическиемеханизмы нарушений микроциркуляции в слизис-той оболочке носа при аллергических заболеваниях.

Для определения микроциркуляции мы иссле-довали кровоток слизистой оболочки полости носау здоровых лиц с помощью ультразвуковой высо-кочастотной допплерографии при использованииприбора «Минимакс-Допплер-5», который можетработать в двух режимах:� макрорежим � используемый для диагностикиединичного сосуда.

� микрорежим � необходимый для диагностикимикроциркуляторного русла, жидкостного обменав срезах тканей (перфузия).Мы работали в микрорежиме, используя дат-

чик с частотой излучения 25 МГц и позволяющегоопределять кровоток в тканях на глубине до 0,5 см.Рабочий диаметр датчика составляет 1,5 мм. Поста-новка датчика к исследуемой поверхности должнаосуществлялась под углом 60 градусов. Определя-ли показатель Qas � максимальную систолическуюобъемную скорость кровотока по кривой среднейскорости (мл/мин).

Обследовано 15 здоровых лиц, возраст кото-рых составлял от18 до 30 лет, среди них было 12женщин и 6 мужчин. Производилось смазывание


114

слизистой оболочки переднего конца нижней носо-вой раковины и переднего отдела перегородкиS.Lidocaini 10%. После двухминутного интервала,который необходим как для достижения анестези-рующего эффекта, так и для стихания сосудистойреакции, вызванной механическим раздражением,производилась установка допплерографическогодатчика последовательно, сначала на передний от-дел нижней носовой раковины, затем на переднийотдел перегородки носа.

Мы убедились, что для получения стабильныхвоспроизводимых результатов необходимо соблю-дать определенные условия установки допплерог-рафического датчика. Во-первых, для исследованиянеобходимо найти участок слизистой оболочки безкрупных артерий и вен, так как мы стремимся оце-нить микроциркуляцию слизистой оболочки полос-ти носа, а при попадании в проекцию датчика круп-ного сосуда фиксируются главным образом толькоего параметры. Значительная вариабельность толщи-ны и конфигурации нижних носовых раковин зат-рудняет выбор стандартных условий фиксации дат-чика. Наличие кавернозных тел в нижних носовыхраковинах и возможность быстрого изменения ихкровонаполнения в ответ на раздражение датчикомможет привести к искажению истинной оценки ре-гионарного кровотока, получить стабильные воспро-изводимые результаты не удается.

По нашему мнению, оптимальной являетсяустановка датчика на плоскую поверхность в проек-ции четырехугольного хряща. Хотя слизистая оболоч-ка перегородки носа в области преддверия богатакрупными сосудами, нам удается под контролемдопплерографического исследования найти участок,годный для исследования микроциркуляции.

Показатели объемного кровотока в областинижних носовых раковин составляли от 0,0005 до0,0009, в среднем 0,0007 мл/мин, в области пере-днего отдела перегородки в диапазоне от 0,0006 до0,0012, в среднем 0,0009 мл/мин.

Таким образом, показатели кровотока на слизи-стой оболочке полости носа вариабельны, информа-тивными являются не абсолютные показатели крово-тока, а относительные: изменение кровотока в ответ нараздражители. Допплерографию полости носа лучшепроизводить в области перегородки носа.

Для наблюдения за изменением кровотока вответ на раздражитель мы использовали функциональ-ные пробы. Под влиянием различных воздействийпроисходит либо дилатация, либо констрикция сосу-дов. Выделяют эндотелий � зависимую и эндотелий �независимую вазодилатацию и вазоконстрикцию [2].

Для изучения эндотелий � зависимой вазодила-тации может быть использован ацетилхолин, который

быстро разрушается холинэстеразой, оказывая пре-имущественно местное действие. При стимуляцииацетилхолином М1 и М2 рецепторов эндотелия уве-личивается образование NO, простациклина (PGI2),эндотелиального гиперполяризующего фактора(EDHF) с развитием вазодилатации [2].

Исследование эндотелий � независимой вазо-дилатации возможно с помощью нитроглицерина,который является донором азота [6].

Для наблюдения за реактивностью сосудовслизистой оболочки полости носа мы исследовалиучасток в области переднего отдела перегородкиноса, предварительно смазывая исследуемую зонураствором S.Lidocaini 10%. Далее, после достиженияанестезирующего эффекта измерялись исходныескоростные показатели кровотока методом ультразву-ковой допплерографии. После этого производиласьаппликация 1% водного раствора нитроглицерина втечение одной минуты на исследуемую слизистуюоболочку. Аппликация осуществлялась с помощьюносового зонда с ваткой на конце смоченной 0,3 млраствора. В дальнейшем, ежеминутно измерялисьпоказатели перфузии слизистой оболочки полостиноса до возвращения Qas к исходному уровню. Ана-логично проводилась проба в другой половине носас 0,3% раствором ацетилхолина.

Фармакологическая проба с ацетилхолином инитроглицерином проведена 12 здоровым лицам,возраст которых от 17 до 32 лет и 15 пациентам саллергическим ринитом с сопутствующей бронхи-альной астмой легкой и средней степени тяжести.

Метод ультразвуковой допплерографии позволяетоценивать реактивность микроциркуляции слизистойоболочки полости носа при различной патологии вер-хних и нижних дыхательных путей.

При исследовании у больных бронхиальнойастмой с сопутствующим аллергическим ринитомвыявлена измененная реактивность сосудов с нару-шением механизмов как эндотелий � зависимой, таки эндотелий � независимой вазодилатации. Апплика-ция вазоактивных веществ на слизистую оболочкуполости носа является адекватным неинвазивнымметодом исследования реактивности сосудов.

ЛИТЕРАТУРА1. Буков В.А. Рефлекторные влияния с верхних дыхательных

путей / В.А. Буков, Р.А. Фельбербаум.�М.: Медицина,1980.�272 с.

2. Власов Т.Д. Механизмы гуморальной регуляции сосудистоготонуса / Т.Д. Власов.�Часть 1. Региональное Кровообра-щение и Микроциркуляция.�2002.�№3.�С. 68-77.

3. Гольдман И.И. К вопросу о состоянии бронхолегочногоаппарата у больных хронической аллергической риноси-нусопатией. / И.И. Гольдман, С.И. Овчаренко // Вестн. ото-ринолар.�1970.�№4.�С. 45-49.

4. Использование факмакологических аппликационных проб дляоценки дисфункции эндотелия сосудов слизистой носовой

115


полости / Е.Ю. Васина, О.М. Лозовская, М.А. Меншутинаи др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.�2003.�№4(8).�С. 50-52.

5. Курган Н.А. К вопросу о состоянии ЛОРорганов у боль-ных бронхиальной астмой / Н.А. Курган // Журн. ушн.,нос. и горл. бол.�1962.�№1.�С. 69-73.

6. Манухина Е.Б. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе:роль в адаптацинной защите / Е.Б. Манухина, Ю.В. Малышев,

Ю.В Архипенко // Вестн. Академии мед. наук.�2000.�№4.�С. 16-21.

7. Плужников М.С. Возможность контактной биомикроскопии воториноларингологии / М.С. Плужников, Я.А. Накатис, И.Я.Барский // Журн. ушн., нос. и горл. бол.�1980.�№2.�С. 53-57.

8. Рязанцев С.В. Роль верхних дыхательных путей в патогенезеаллергических заболеваний / С.В. Рязанцев, А.В. Полевщиков// Аллергология.�Т.1.�СПб., 2001.�С. 423-459.

УДК: 616.211-002-009.86-08:615.849.19

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТАЛ.Ю. Мусатенко, В.М. Исаев, В.И. Самбулов, А.А. ВорожцовМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Вазомоторный ринит � распространённое за-болевание, встречающееся у взрослых и детей. Впоследние годы продолжает сохраняться стойкаятенденция к увеличению численности больных, стра-дающих данной патологией [1, 5, 6]. Во многом,это объясняется загрязнением окружающей среды,улучшением диагностики заболевания, несовершен-ством способов его профилактики и лечения [1, 6].

Хирургическое лечение больных вазомотор-ным ринитом, обычно, проводят в случае неэффек-тивности многократных попыток его консерватив-ной терапии. Арсенал средств, используемых приэтом, велик: конхотомия, гальванокаустика, крио-деструкция, ультразвуковая дезинтеграция, вазото-мия нижних носовых раковин и другие. Однако, всеони, наряду с определёнными достоинствами, име-ют недостатки. Ряд методик хирургического лече-ния больных вазомоторным ринитом признан нефункциональными, технически сложными, недоста-точно эффективными и рискованными, в связи сбольшой степенью вероятности развития осложне-ний во время и после их проведения. Исходя извышеизложенного, следует, что проблема хирурги-ческого лечения вазомоторного ринита была и оста-ётся актуальной. С нашей точки зрения, перспектив-ным подходом к её решению, является использова-ние современных высокоинтенсивных оптическихквантовых генераторов.

В 1995 году нами, совместно с сотрудникамисектора клинико-экспериментальных работ в отори-ноларингологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, былразработан и клинически апробирован новый методлечения больных вазомоторным ринитом � подсли-зистая деструкции нижних носовых раковин излу-чением ИАГ-Но (гольмиевого) лазера.

Для его проведения использовали отечествен-ную установка СТН-10, допущенную к серийному

производству и применению в медицине Комитетомпо новой технике МЗ РФ. Данный медицинский при-бор работает на базе импульсного твердотельногоИАГ-Но лазера, генерирующего излучение длинойволны (λ) � 2,09 мкм, с энергией импульса от 0,1до 1,6 Дж, длительностью импульса � 3�4 мкси частотой их повторения от 1 до 18 Гц.

Достоинством ИАГ-Но лазера является воз-можность трансляции его излучения по гибкомукварц-полимерному волокну, диаметром 400�600 мкм,выступающему в качестве рабочего инструмента дляпроведения хирургических вмешательств. Дисталь-ный торец волокна не требует специальной защитыот возгорания при контактном способе работы сбиотканями. С помощью излучения ИАГ-Но лазераможно осуществлять перфорацию, коагуляцию ирезание биологических тканей. Данные клинико-эк-спериментальных исследований [3, 4, 7] свидетель-ствуют, что излучение гольмиевого лазера в импуль-сно-периодическом режиме действует на биотканьнетепловым способом. Лазерная рана характеризу-ется отсутствием зоны некроза, локализацией пери-фокального воспаления на уровне прилежащих краневому каналу клеток. В основе этого эффекталежат особенности механизма взаимодействия ла-зерного излучения λ � 2,09 мкм с биотканями. Таккак коэффициент поглощения водой данного излу-чения достаточно высок, то практически вся энер-гия импульса за очень короткое время (3�4 мкс)поглощается биотканью. Это обстоятельство позво-ляет проводить её деструкцию при малой мощностии без эффекта ожоговой реакции. Отсутствие после-дней и практически интактные ткани, окружающиераневой канал, способствуют быстрому заживле-нию лазерной раны.

Деструкцию нижних носовых раковин, осуще-ствляли путём подслизистого формирования в них


116

лазерных раневых каналов (параметры установки:энергия лазерного излучения 0,9�1,0 Дж, частота10 Гц). Формирование каждого из них включалов себя IV основных этапа:I. Внедрение и первичная фиксация лазерного во-локна в тканях нижней носовой раковины.

II. Продольное продвижение его в толще нижнейносовой раковины.

III.Извлечение лазерного волокна из нижней носо-вой раковины.

IV. Коагуляция входного отверстия лазерного ране-вого канала.Объём операции (глубина залегания, локали-

зация, количество лазерных раневых каналов) убольных вазомоторным ринитом определяли в каж-дом конкретном случае индивидуально. Основноезначение при этом имели данные, полученные притрадиционной передней и задней риноскопии, иссле-довании полости носа и носоглотки с помощью диаг-ностического фиброскопа «Olympus infant» (Япония),с диаметром рабочего тубуса 3,2 мм. Учитывая не-значительную проникающую способность излучениягольмиевого лазера, как правило, в нижней носо-вой раковине прокладывали не менее 3-х лазерныхраневых каналов: в верхней, нижней и медиальнойеё части. Во время и по завершении операции там-понада носа пациентам не проводилась, ввиду от-сутствия носового кровотечения.

Показанием к хирургическому лечению боль-ных вазомоторным ринитом служила следующаясовокупность данных:� жалобы пациентов на затруднение дыхания но-сом, в течение года и более;

� риноскопическая картина вазомоторного ринита;� нарушение функционального состояния носа

(прежде всего дыхания);� неэффективность неоднократно проводимых попы-ток консервативной терапии вазомоторного ринита.Повторную операцию на нижних носовых ра-

ковинах у больных вазомоторным ринитом прово-дили в случае отсутствия положительного эффектаот ранее выполненного оперативного вмешательства,в течение 6-и месяцев наблюдения.

Как и все другие хирургические методы лече-ния больных вазомоторным ринитом, подслизистаядеструкция нижних носовых раковин излучениемИАГ-Но лазера осуществляется в плановом порядке.Исходя из этого, считаем необоснованным его ис-пользование:� на фоне течения острого инфекционного заболева-ния и в первые 3�4 недели после выздоровленияот него;

� при наличии острой, обострении хроническойпатологии внутренних органов и систем организма,

а также, в случае, если сочетанное с вазомотор-ным ринитом заболевание находится в стадиидекомпенсации;

� во время менструации у женщин и в последнийтриместр беременности;

� при резко выраженном искривлении перегород-ки носа, аденоидах II-III степени, острой, обо-стрении хронической патологии ЛОРорганов.Хирургическое лечение больных вазомотор-

ным ринитом осуществляли после предоперацион-ной подготовки, состоящей из клинико-лаборатор-ного обследования, проведения психологической имедикаментозной терапии (седативные, системныеантигистаминные препараты, лекарственные средстварекомендованные врачами консультантами лицам ссопутствующей патологией внутренних органов исистем организма). Оперативные вмешательствавыполнялись под анестезией, при передней ринос-копии, в положении больного сидя в кресле или лёжана операционном столе. Выбор вида обезболиванияи методики его проведения зависел от возраста,эмоциональной зрелости пациента, наличия у него со-путствующей патологии органов и систем организма.

С 2004 г., в ЛОР-клинике МОНИКИ подсли-зистая деструкция нижних носовых раковин из-лучением ИАГ-Но лазера была проведена 645больным вазомоторным ринитом, в возрасте от 6до 80 лет, с длительностью течения заболевания от1 года до 30 лет. Среди больных, подавляющее боль-шинство (93,2%) составляли подростки и лица тру-доспособного возраста.

В анамнезе у всех больных вазомоторным ри-нитом имелись сведения о неоднократно проводи-мой консервативной терапии. Помимо этого, 254пациентам (39,4%) с целью восстановления носо-вого дыхания, ранее были выполнены оперативныевмешательства: аденотомия, подслизистая резекцияперегородки носа, гальванокаустика, ультразвуковаядезинтеграция нижних носовых раковин и прочие.Субъективно, положительный эффект от лечения былкратковременным, или не наблюдался вовсе. В ре-зультате проведённого обследования у больных ва-зомоторным ринитом, до хирургического лечения,выявили в 100% случаев нарушение показателейносового дыхания, транспортной, выделительной,всасывательной функций слизистой оболочки носа,в 56,3% случаев � снижение обоняния. Помимо ва-зомоторного ринита, у 61,6% исследуемых лиц,имела место другая оториноларингологическая па-тология. У 46,7% пациентов подтвердилось нали-чие хронических заболеваний внутренних органови систем организма (вегетососудистая дистония,гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сер-дца, постинфарктный кардиосклероз и другие) [2].

117


Течение послеоперационного периода оценива-ли на основании изучения в динамике жалоб, ринос-копической картины, показателей функциональногосостояния носа (дыхания, обоняния, транспортной,выделительной и всасывательной его функций).

Все больные вазомоторным ринитом перенеслихирургическое лечение с использованием излуче-ния гольмиевого лазера удовлетворительно. Интра-и послеоперационных осложнений не наблюдали.Продолжительность операции, с учётом местнойанестезии, в среднем, не превышала 15�20 минут.

Нами отмечено, что в 1-е сутки после деструк-ции нижних носовых раковин излучением ИАГ-Hолазера у больных вазомоторным ринитом количествоместных и общих жалоб незначительно увеличива-лось, по сравнению с дооперационным периодом.Реактивные явления со стороны слизистой оболоч-ки полости носа у них были выражены умеренно.Дыхательная и обонятельная функции носа лишь унезначительного числа исследуемых лиц претерпе-вали изменение в сторону ухудшения. Начиная с 3-хсуток после операции, у пациентов явно прослежи-валась положительная динамика, выражавшаяся вуменьшении количества предъявляемых ими жалоб,стихании реактивных явлений со стороны слизис-той оболочки носа, значительном улучшении дыха-тельной и обонятельной функций носа (Р<0,001). На7-е сутки после хирургического лечения, у боль-шинства наблюдаемых пациентов жалобы отсутство-вали, риноскопическая картина приближалась, илисоответствовала норме. К этому времени, у 90,3%исследуемых лиц показатели риноспирометрии и у97,2 � ольфактометрии соответствовали норме. Дос-товерно улучшались среднестатистические показатели(Р<0,001) транспортной, выделительной функций

носа. На дооперационном уровне (Р>0,05) остава-лись лишь показатели всасывательной функций носапациентов. Через 1 месяц после вмешательства уподавляющего большинства пациентов жалобы от-сутствовали, риноскопическая картина, функцио-нальные показатели носа соответствовала норме. Наэтом этапе, положительный эффект от проведённо-го хирургического лечения констатировали в 93,3%случаев. Через 1 год после оперативного вмеша-тельства он сохранялся у 89,3% пациентов.

Таким образом, основываясь на результатахпроведенных исследований, можно сделать вывод,что подслизистая деструкция нижних носовых рако-вин излучением ИАГ-Но лазера является щадящим,относительно безопасным, непродолжительным повремени и высоко эффективным методом лечениябольных вазомоторным ринитом.

ЛИТЕРАТУРА1. Гаращенно Т.И. Эндоскопическая лазерная хирургия в

лечении нейровегетативного и аллергического ринитов/ Т.И. Гаращенно, О.А. Андрианов // Рос. ринол.�2002.�№2.�С. 173-176.

2. Дайняк Л.Б. Методы терапии и лекарственные средства,применяемые при вазомоторном рините / Л.Б. Дайняк// Вестн. оторинолар.�1993.�№4.�С. 36-41.

3. Зенгер В.Г. Применение хирургического гольмиевого ла-зера в оториноларингологии / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин/ Метод. рекомендации МОНИКИ.�М., 1995.�16 с.

4. Наседкин А.Н. Лазеры в оториноларингологии / А.Н. На-седкин, В.Г. Зенгер.�М.: ТОО «Фирма Техника», 2000.�140 с.

5. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Руководство для врачей/ В.Т. Пальчун, А.И. Крюков.�М.: Медицина, 2001.�С. 192-196.

6. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов,С.З. Пискунов.�М.: «Миклош», 2002.�390 с.

7. Экспериментальное и клиническое обоснование примененияхирургического гольмиевого лазера в оториноларингологии/ А.Н. Наседкин, С.В. Грачёв, В.Г. Зенгер и др. // Лазернаямедицина.�1997.�Т.1.�Вып.2.�С. 18-22.

УДК: 616.28-085

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЙ УХА, ГОРЛА И НОСА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙА.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер, С.В. Грачев, В.Н. Селин, В.М. Исаев, С.В. Москвин, Ю.К. Данилейко,М.П. Исаев, А.В. Решетников, И.Д. Залевский, И.В. Лесков, А.А. ПетлевНаучно-исследовательский центр московской медицинской академии им. И.М. СеченоваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. ВладимирскогоНПЛЦ «Техника», МоскваИОФ им. А.М. Прохорова РАН, МоскваООО «МедОптоТех», МоскваООО «Рада-Фарма», Москва

Уровень оказания медицинской помощи насе-лению в настоящее время во многом зависит с од-ной стороны от уровня оснащенности медицинско-

го учреждения современным оборудованием различ-ного назначения, позволяющим использовать новей-шие технологии в диагностике заболевания и его


118

лечении, с другой стороны � от уровня подготовкимедицинского персонала. Таким образом, оказаниеквалифицированной помощи в медицине вообще ив оториноларингологии, в частности, становитсявозможным только при объединении направленныхна это усилий, как врачей, так и специалистов в раз-ных отраслях науки и техники, создающих совре-менное медицинское оборудование.

Цель настоящей работы � показать, как новей-шие технологии, применяемые в медицине и, в час-тности, в оториноларингологии помогают расширитьвозможности практического врача в лечении раз-нообразных заболеваний и повреждений уха, горлаи носа не только у взрослых, но и у детей. Авторыне ставили задачу, да и объем статьи не позволяетдетально рассмотреть специальные аспекты той, илииной методики лечения с использованием новейшихотечественных медицинских разработок. Заинтересо-ванный читатель найдет необходимую информацию встатьях и монографиях, которые легли в основу этойработы.

Сотрудники сектора клинико-эксперименталь-ных исследований в оториноларингологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченовасовместно с сотрудниками ЛОР-клиники МОНИКИим. М.Ф. Владимирского на протяжении несколь-ких последних лет в кооперации с сотрудниками рядаотечественных фирм и институтов участвуют в раз-работке новых образцов медицинской техники, про-водят доклинические и клинические испытания ееопытных образцов, разрабатывают методики их при-менения и активно внедряют эти методики в практикуздравоохранения.

ЛОР-клиника МОНИКИ (клиническая базасектора) является одной из немногих клиник подоб-ного профиля в нашей стране, где могут получать вполном объеме на современном уровне квалифи-цированную специализированную медицинскуюпомощь, как взрослые, так и дети. В настоящее вре-мя по результатам научных разработок и успехам,достигнутым в клинической практике, ЛОР-клини-ку МОНИКИ можно считать безусловным лидеромв отечественной ларингологии. Этому способству-ет широкое внедрение новейших технологий дляпроведения реконструктивно-восстановительнойхирургии больным с заболеваниями и повреждени-ями верхних дыхательных путей и новейших спосо-бов их реабилитации [4]. Сотрудники клиники од-ними из первых в стране стали применять лазернуютерапию для лечения заболеваний ЛОРорганов [16,20]. Ими были предложены первые схемы опреде-ления оптимальных доз для ее проведения. В насто-ящее время в клинике испытан и внедряется в прак-тику новый терапевтический полупроводниковый

лазерный аппарат серии «Мустанг» (изготовительфирма «Техника»), который способен генерироватьлазерное излучение в области видимого красногодиапазона спектра (λ � 0,63�0,65 мкм) в импульсно-периодическом режиме (время импульса 100 нсек,частота от 1 до 3000 Гц при максимальной мощностив импульсе 5 Вт). Ранее в ЛОР-клиниках терапевти-ческие лазеры с подобными характеристиками лазер-ного излучения (т.е. видимый красный в импульсе)никогда не применяли. Результаты клинических испы-таний и сравнительный анализ показали, что лазерноеизлучение красной части спектра в импульсном ре-жиме по своим терапевтическим возможностямпревосходит применявшиеся ранее излучения крас-ного непрерывного и инфракрасного импульсного[11]. Более того, необходимая для достижения тера-певтического эффекта доза лазерного излучениянового лазера была на порядок ниже, чем у лазеровизвестных и давно применяемых в клиническойпрактике. Выявленная особенность импульсногокрасного лазерного излучения позволяет снижатьэнергетическую нагрузку на организм пациента исокращать сроки лечения без ущерба для лечебногоэффекта [12]. Такая особенность нового терапевти-ческого лазерного излучения делает его предпочти-тельным в педиатрической практике.

Самым активным образом сотрудниками кли-ники и сектора разрабатываются методы лазернойхирургии заболеваний уха, горла и носа. Были разра-ботаны, испытаны и пошли в серийное производстводва новых отечественных хирургических лазера:аппарат «Глассер» (на базе эрбиевого лазера в стек-ле, λ � 1,54 мкм, изготовитель ИОФ им. А.М. Про-хорова РАН) и аппарат СТН-10 (на базе YAG-голь-миевого лазера, λ � 2,09 мкм, изготовитель ООО«МедОптоТех») [5�7]. Разрабатывая методики при-менения этих новых хирургических лазеров, сотруд-ники клиники получили более десяти патентов, дваиз которых имеют общемедицинское значение(«Способ остановки кровотечения из сосудов сли-зистых оболочек» и «Способ устранения рубцов»).В итоге по результатам научно-исследовательской иклинической работы в области лазерной хирургиизаболеваний ЛОРорганов были опубликованы двемонографии: «Лазеры в оториноларингологии»и «Гольмиевый лазер в медицине» [3, 10].

Для более успешного лечения онкологическихзаболеваний гортани и реабилитации голосовой фун-кции в клинике запатентован и активно применяетсяспособ фотодинамической терапии (ФДТ) опухолейс использованием отечественных фотосенсибилизато-ров и источников лазерного излучения [14, 15]. Весь-ма перспективным оказалось применение ФДТ длялечения гнойных процессов в ЛОРорганах, особенно

119


при лечении острых и хронических гнойных синуси-тов [8, 9]. Для этих целей впервые в ЛОР-практикебыл использован новый отечественный фотосенси-билизатор радахлорин и новый полупроводниковыйлазер (производитель того и другого � ООО «Рада-Фарма»). Разработанный и запатентованный способлечения гнойных форм воспаления в околоносовыхпазухах позволяет после однократной процедурыФДТ достигать полной стерильности в пазухах иклинического выздоровления. Первые клиническиерезультаты ФДТ гнойных гайморитов были ошелом-ляющими в сравнении с традиционными методамилечения этого заболевания, но не случайными и на-шли подтверждение в дальнейших исследованиях.Особенно следует подчеркнуть, что на лечение спо-собом ФДТ отбирали больных после неоднократноповторявшихся безуспешных курсов лечения тра-диционными методами и способами.

Наряду с лазерными технологиями в ЛОР-кли-нике активно разрабатываются методы высокопреци-зионной хирургии с помощью нового отечественногоэлектрохирургического аппарата «КиК медимастер»,работающего в радиочастотном диапазоне 2,64 МГц(изготовитель � ИОФ им. А.М. Прохорова РАН).Являясь соразработчиками и испытателями этогопервого отечественного «радионожа», сотрудникиклиники показали в сравнительных исследованиях,что новый прибор по своим хирургическим возмож-ностям нисколько не уступает известному зарубеж-ному аналогу «Surgitron» (США), а по надежностии ряду характеристик (наличие режима скважнос-ти) превосходит его [17, 19]. Режим скважности,как и импульсный режим в лазерной хирургии по-зволяет новому «радионожу» осуществлять резаниебиотканей без выраженной ожоговой реакции, чтоспособствует сокращению сроков заживления ран.При этом стоимость отечественного прибора в двараза ниже аналога.

Значительного снижения числа осложненийпосле хирургических операций на ЛОРорганах и,особенно, на гортани позволило достичь примене-ние нового способа лечения � NO-терапии, которуюв клинике проводят с помощью отечественного се-рийного аппарата «Плазон». Этот аппарат позволяетобрабатывать раневые поверхности воздушно-газо-вым потоком, содержащим монооксид азота (NO).Данная новейшая технология позволяет не тольколиквидировать за короткие сроки гнойные очаги, нои способствует ускорению репаративных процессов[1, 2, 13, 18].

Внедрение в клиническую практику высокопре-цизионных методов лазерной хирургии с помощьюизлучения современных отечественных гольмиево-го и эрбиевого лазеров и методов радиохирургии с

помощью нового «радионожа» позволило сократитьсроки лечения больных с ЛОР-патологией и, в пер-вую очередь, с различными заболеваниями уха.Наиболее наглядно это проявилось в лечении такихзаболеваний, как сосудистые опухоли среднего ухаи болезнь Меньера. Сохранению и восстановлениюслуха, как у взрослых, так и у детей способствуетвнедрение в широкую клиническую практику наря-ду с лазерными технологиями нового метода лече-ния � NO-терапии.

В повседневной клинической практике врачиЛОР-клиники и сектора наряду с перечисленнымивыше новейшими методами и способами леченияЛОР-органов активно используют уже хорошо за-рекомендовавшие себя методы ультразвуковой де-зинтеграции (УЗД) и терапии (УЗТ), которые с го-дами совершенствуются и интегрируются с новей-шими технологиями. Большой клинический опытнакоплен за последние годы и по применению методовлечения ЛОР-патологии с помощью сверх низкихтемператур (криохирургия), позволяющих абсолютнобескровно устранять патологические ткани.

Внедрение в клиническую практику описанныхвыше способов лечения различных заболеваний уха,горла и носа с использованием новейших техноло-гий позволяет не только успешно реабилитироватьфункции этих органов, но и позволяет существенносократить финансовые расходы на лечение за счетсокращения сроков лечения и перевода ряда хирур-гических вмешательств из разряда стационарныхв разряд амбулаторных.

ЛИТЕРАТУРА1. Внутриполостная лазерная терапия при некоторых заболе-

ваниях ЛОР-органов / М.А. Шустер, М.Х. Тимиргалиев,В.М. Исаев и др. // Междун. симпоз. по лазерной хирургиии медицине: Тез. докл.�М., 1988.�Ч.2.�С. 265-267.

2. Гольмиевый лазер в медицине / Под ред. С.В. Грачева.�М.:Триада-Х, 2003.�240 с.

3. Двадцатилетний опыт применения физических методовлечения в оториноларингологии / В.Г. Зенгер, А.Н. Насед-кин, З.М. Ашуров и др. // Рос. оторинолар.�№4(7).�2003.�С. 55-59.

4. Деструкция сосудов слизистых оболочек и сосудистыхопухолей среднего уха излучением гольмиевого лазера /В.Г. Зенгер, А.Н. Чканников, А.Н. Наседкин и др. // 10-яюбилейная конференция оториноларингологов г. Москвы«Современные вопросы клинической отиатрии».�М.,2002.�С. 127-129.


6. Лазерные технологии в лечении заболеваний уха, горла иноса / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, В.Н. Селин и др. // IIIМеждународная конференция «Прогрессивные технологиив медицине»: Матер. конф.�Пенза, 2001.�С. 39-40.

7. Лечение экзогенным оксидом азота патологических изме-нений в гортани и трахее у детей при длительной интуба-ции / В.Н. Селин, Г.А. Голубовский, А.Н. Наседкин и др.// Конф. «Проблемы реабилитации в оториноларинголо-


120

гии» с международным участием и семинара «Актуальныевопросы фониатрии».�Самара, 2003.�С. 461-463.

8. Наседкин А.Н. Лазерная терапия заболеваний ЛОР-органовс помощью импульсного лазерного излучения видимогокрасного диапазона спектра (л � 0,63�0,65 мкм) / А.Н. На-седкин, А.А. Петлев, С.В. Москвин // 8th InternationalCongress of the European Medical Laser Association (EMLA)1-й Российский Конгресс Медицинской Лазерной Ассоци-ации (РМЛА): Тез. докл.�М., 2001.�С. 63-64.

9. Наседкин А.Н. Лазеры в оториноларингологии / А.Н. На-седкин, В.Г. Зенгер.�М.:ТОО «Фирма «Техника», 2000.�140 с.

10. Новый метод коррекции патологических изменений в горта-ни и трахее у детей при длительной интубации / Г.А. Голу-бовский, В.Н. Селин, А.Н. Наседкин и др. // Пульмонология,приложение 2002.�Двенадцатый национальный конгресспо болезням органов дыхания.�М., 2002.�С. 199.

11. Применение излучения гелий-неонового лазера для лечениябольных с заболеваниями околоносовых пазух, слуховойтрубы и среднего уха: Метод. реком. / М.Х. Тимиргалиев,М.А. Шустер, Н.И. Степанищева и др.�М., 1987.�12 с.

12. Применение экзогенного оксида азота в лечении воспалитель-ных заболеваний ротоглотки / Г.А. Голубовский, В.Г. Зенгер,А.Н. Наседкин и др. / Вестн. оторинолар.: Материалы Рос-сийской научно-практической конференции «Опыт лечеб-ной работы и обучения в оториноларингологии».�М.,2003.�С. 88-89.

13. Сравнение эффективности низкоинтенсивного импульсно-го и непрерывного лазерного излучения красного и инф-ракрасного диапазонов спектра в комплексной терапиихронического аденоидита у детей / А.А. Петле, А.Н. Насед-

кин, С.В. Москвин и др. // Лазерная медицина.�2003.�Т.7,Вып.3-4.�С. 27-30.

14. Сравнительная характеристика применения аппаратов ра-диочастотной электрохирургии при операциях на гортани/ И.С. Фетисов, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин и др. // Рос.оторинолар.�2002.�№1.�С. 92-93.

15. Фетисо И.С. Применение NO-терапии после радиочастотнойэлектрохирургии ЛОРорганов / И.С. Фетисо, А.Н. Наседкин// Материалы Х Российского Национального конгресса«Человек и лекарство».�М., 2003.�С. 448.

16. Фетисов И.С. Радиочастотная электрохирургия в оторино-ларингологии / И.С. Фетисов, А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер// Тр. Всерос. конф. «Проблемы реабилитации в оторинола-рингологии» с международным участием и семинара «Ак-туальные вопросы фониатрии».�Самара, 2003.�С. 560-562.

17. Фотодинамическая терапия в лечении хронических гной-ных гайморитов / В.М. Исаев, В.Г. Зенгер, З.М. Ашурови др. / Материалы научно-практической конференции рос-сийских ученых г. Москва-Калуга.�2002.�С. 329-330.

18. Фотодинамическая терапия опухолей верхних дыхатель-ных путей / Е.Ф. Странадко, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкини др. // Альманах клинической медицины (МОНИКИ).�М.,1999.�Т.ІІ.�С. 188-191.

19. Фотодинамическая терапия при хронических гнойных гай-моритах / В.М. Исаев, А.Н. Наседкин, З.М. Ашуров и др.// Журн. ушн., нос. и горл. бол.�2003.�№5.�С. 168-169.

20. Фотодинамическая терапия рецидивных и «остаточных» опу-холей орофарингеальной области в амбулаторных условиях/ Е.Ф. Странадко, М.И. Гарбузов, В.Г. Зенгер и др. // Новостиоторинолар. и логопатол.�1999.�№4(20).�С. 101-106.

УДК: 616.28-002.828-07-08

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОТОМИКОЗА У ДЕТЕЙИ.В. Наумова, С.В. ЯблонскийГУ Научно-клинический Центр оториноларингологии МЗ РФ(Директор � проф. Н.А. Дайхес)

Проблема микозов в настоящее время давновышла за пределы дерматологических клиник.Дрожжеподобные грибы кандида, а также плесне-вые грибы пенициллы и аспергиллы чрезвычайнораспространены в природе, и человек непосредствен-но с ними соприкасается. Длительное их носитель-ство на коже и на слизистых оболочках может со-здавать аллергический фон для всех последующихзаражений этими грибами.

Ухудшение экологических условий, эволюциямикробного мира, широкое, подчас необоснован-ное использование антибиотиков и гормональныхпрепаратов в детской практике наряду с нарушени-ем иммунобиологических свойств детского орга-низма и последствиями перинатальной патологиипривели к неуклонному возрастанию роли грибко-вой инфекции в детской патологии. При этом резковозросло микотическое поражение ЛОРорганов,

особенно орофарингеальный кандидоз и отомикоз.В 40�60% случаев отомикоз остаётся нераспознан-ным, поздно диагностированным и неправильно ле-ченным, что значительно усугубляет его прогноз.

В детском возрасте грибковые заболеванияЛОРорганов выявляются чаще, чем у взрослых, ив значительной степени бывают обусловлены дис-бактериозами раннего возраста, а также различ-ными факторами, ослабляющими реактивностьдетского организма.

Рост заболеваемости микозами, инфицирова-ние и суперинфицирование грибами способствуютпереходу острых процессов в хронические, возник-новению рецидивов и более тяжёлому течению за-болевания. Нерациональное лечение способствуетгенерализации грибковой инфекции, протекающейособенно тяжело, а в ряде случаев может привестик летальному исходу.

121


Патогенетическая реакция тканей на грибковуюинфекцию обусловливается тремя факторами:� непосредственным микотическим повреждениемтканевых элементов;

� токсическим воздействием на ткани ферментов,продуцируемых грибами при развитии (протео-лиз, липолиз);

� сенсибилизирующим воздействием на организмгрибковых аллергенов.Под нашим наблюдением находилось 117 детей

с различными формами отомикозов.Удельный вес микотической (условно-патоген-

ной) инфекции в хронической патологии уха у детейдостаточно высок и в последние годы прогрессивновозрастает. Частота отомикозов у детей по отноше-нию ко всем заболеваниям наружного и среднегоуха, по нашим данным, составляет 27,9%. Наиболь-шую группу больных составляют дети с микотичес-ким средним отитом � 37,6%. При этом преобладаетвторичный отомикоз, осложняющий течение хрони-ческого среднего отита, реже он возникает при ре-цидивирующем среднем отите. Микоз послеопера-ционной полости среднего уха выявлен нами в 35%случаев, 27,4% составили дети с грибковым пора-жением наружного слухового прохода.

Как правило, отомикоз возникает вторично,осложняя течение заболевания наружного и сред-него уха. Основными формами микотического по-ражения уха у детей являются дерматит наружногослухового прохода, микотический рецидивирующийи хронический средний отит и грибковое поражениепослеоперационных полостей среднего уха.

Возникновению отомикозов обычно предше-ствуют:� многократное длительное применение антибио-тиков широкого спектра действия (часто после-днего поколения);

� местное использование глюкокортикоидных пре-паратов, особенно у детей раннего возраста с ре-цидивирующим средним отитом (частое исполь-зование софрадекса, трансмеатотимпанальноенагнетание антибиотиков с глюкокортикоидами);

� лечение цитостатиками больных с заболеваниямикрови;

� лучевая терапия у онкологических больных.Также имеют значение такие факторы, как не-

доношенность, незрелость, ранний перевод на искус-ственное вскармливание, дисбактериоз кишечника,применение иммуносупрессивной терапии, крити-ческие ситуации, требующие длительных реанима-ционных мероприятий.

Антибиотики, цитостатики, глюкокортикоидыснижают иммунитет, способствуя активизации ус-ловно-патогенной грибковой микрофлоры у 50%

больных. После лучевой терапии у онкологическихбольных практически у всех детей развивается выра-женный в разной степени отомикоз, чаще в сочетаниис орофарингеальным микотическим поражением. Умногих детей имеет значение одновременное воздей-ствие нескольких факторов. Отмечена роль аллерги-ческого фона, патологии желудочно-кишечного трак-та и эндокринной системы, особенно сахарного диа-бета, болезней крови, иммунодефицитного состояния.

Целенаправленное микологическое исследова-ние патологического отделяемого из уха включаетмикроскопию нативного и окрашенного по Рома-новскому-Гимзе препаратов и культуральную диаг-ностику с посевом на среду Сабуро и Чапека. Припостановке диагноза отомикоза учитываются резуль-таты микологических исследований наряду с обще-клиническими данными.

Среди возбудителей отомикоза у детей преоб-ладают грибы рода Candida (76% больных), на вто-ром месте по частоте являются грибы родаAspergillus (15,4%), пенициллиоз обычно имеет ме-сто в 6,9%, и всего реже выявляется мукормикозсреднего уха (1,7%).

Отомикозу, как правило, сопутствуют грубыедисбиотические нарушения кишечника, обусловленныедефицитом бифидобактерий и наличием ассоциацииусловно-патогенных микроорганизмов (гемолизи-рующие эшерихии, стафилококки, гемолитическиестрептококки, клебсиеллы, протей, кандиды). Де-фицит бифидобактерий и других молочнокислыхбактерий приводит к беспрепятственному заселениюусловно-патогенной микрофлорой, в первую оче-редь грибами, не только кишечника, но и другихсоприкасающихся с внешней средой полостей орга-низма (полость рта, уха, носа). Это требует включенияв комплекс терапии препаратов, нормализующихмикрофлору кишечника.

Имеется тесная корреляционная связь междувыраженностью кишечного дисбактериоза и часто-той дисбиотических нарушений в среднем ухе. У42,5% детей с дисбактериозом выявлены наруше-ния микробиоценоза слизистой оболочки среднегоуха (наличие кандид, кишечных палочек, идентич-ных по биологическим свойствам энтеральным).

С учётом рецидивирующего оппортунистичес-кого характера грибковой инфекции, преобладанияпри течении микозов инфекционно-аллергическогокомпонента и возникновения вторичного иммуноде-фицита у детей с отомикозами проведено исследова-ние интерферонового статуса. Отмечено повышениесывороточного интерферона наряду со снижениемпродукции интерферона-альфа и интерферона-гаммас дефицитом интерфероновой системы у подавляю-щего большинства детей.


122

Особенностью течения микотического заболе-вания среднего уха у детей являются:� упорно рецидивирующее гноетечение из уха сявлениями дерматита наружного слухового про-хода;

� зуд, чувство полноты, заложенности уха;� резистентность к традиционным методам лечения.

Для детей раннего возраста более характеренхронический диссеминированный кандидоз с одно-временным поражением нёбных и язычных минда-лин, околоносовых пазух, задней стенки глотки слимфаденопатией, кандидозным глосситом с некро-зом эпителиального покрова языка до базальногослоя эпидермиса, микотическим стоматитом. Систем-ный кандидоз протекает с одновременным поражени-ем мочеполовой системы и желудочно-кишечноготракта, имеет характер дисбактериоза кишечника,дискинезии желчевыводящих путей, обменной не-фропатии, рецидивирующих уретритов и циститов умальчиков и вульвовагинитов у девочек. Даже притотальном остеомиелитическом поражении структурысреднего уха обычно не имеется специфических кли-нических проявлений, за исключением торпидноститечения и неэффективности традиционных методовлечения. В связи с этим диагностика отомикозов внекоторых случаях значительно затруднена.

Наряду с этим имеются некоторые особенностиотоскопических проявлений заболеваний, вызванныхразными грибами. Для аспергиллёза характерны яв-ления грануляционного мирингита, резко выраженнаямацерация кожи и сужение наружного слуховогопрохода, характерное отделяемое в виде плёнок икорок чёрного, коричневого или белого цвета, на-поминающее свёрнутую бумагу, более выраженноеснижение слуха кондуктивного характера с повы-шением воздушных порогов по всему диапазонучастот до 20�25 дБ.

Пенициллиоз протекает наиболее легко и про-является скудным слизистым отделяемым, образо-ванием нежных корочек при сохранении слуха. Прикандидозе наиболее резко бывает выражена реакциякожи наружного слухового прохода с переходом наушную раковину с развитием экземоподобного по-ражения и даже хондроперихондрита ушной ракови-ны с последующей её грубой деформацией; отделяе-мое, как правило, творожистого вида или жидкое;характерно образование множественных перфора-ций барабанной перепонки с небольшим (до 10 дб)понижением слуха. Очень опасен мукормикоз, т.к.он сопровождается лимфангоитом и тромбозом ок-ружающих сосудов с распространением воспаленияв полость черепа и высокой летальностью.

В настоящее время существенно измениласьтактика лечения отомикозов у детей. Традиционно

используемые при данном заболевании нистатин илеворин обладают крайне низкой биодоступностью,неэффективны при пероральном применении и сла-бо действуют при местном использовании. В лече-нии детей с отомикозами в настоящее время исполь-зуются современные антифунгальные препаратыобщего и местного воздействия с улучшеннымифармакокинетическими параметрами.

Лечение детей проводится на качественно но-вом уровне, дифференцированно в соответствии сданными микограмм. Комплекс лечебных меропри-ятий содержит три основополагающих принципа:дифференцированный выбор триазольных соедине-ний общего и местного действия, активную коррек-цию микробиоценоза кишечника современнымиэубиотиками и назначение индукторов интерферонадля коррекции интерферонового статуса нарядус коррекцией дисме-таболических нарушений.

Среди противогрибковых препаратов наиболеецелесообразно использование триазольных соеди-нений кетоназолового, флюконазолового и интра-коназолового ряда. Данные препараты блокируютсинтез эргостерола оболочки грибов, оказывая эф-фективное фунгицидное действие. Среди этих пре-паратов наиболее часто используются дифлюкан,орунгал, низорал, амфоглюкамин, амфоморонал,амфотерицин, микогептин.

В комплекс лечения обязательно включаютсябиологически активные препараты, восстанавлива-ющие микробиоценоз кишечника, продолжительно-стью от 3 недель до 3 месяцев: аципол, бактисуптил,бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, коли-бактерин, протейный фаг, хилак форте, примадофи-люс, линекс. При 4 степени нарушения микробио-ценоза назначаются антибиотики для подавлениякишечной инфекции.

Эффективно использование в комплексе лече-ния отомикозов у детей препарата генно-инженерно-го интерферона � виферона в свечах для коррекцииинтерферонового статуса при грибковых дерматитахнаружного слухового прохода и послеоперационныхполостей среднего уха.

Показаниями к операции при отомикозахявляются:� угроза развития внутричерепных осложнений;� деструктивные формы отоантрита и мастоидита;� наличие субпериостального абсцесса и сопут-ствующей грибковой суперинфекции;

� хронический холестеатомный процесс в среднем ухе;� безуспешность специфического консервативно-го лечения;

� неподдающаяся лечению стойкая оторея;� задержка эпидермизации послеоперационнойполости;

123


� локализация грибкового процесса под рубцово-эпидермальным лоскутом;

� избыточный грануляционный рост;� рубцы и спайки послеоперационной полости,препятствующие доступу к основному микоти-ческому очагу.При операции, как правило, выявляются гру-

бые микотические изменения в области сосцевидно-го отростка (преимущественно в области верхушкии угла Чителли) в виде округлой формы участковгрибкового роста чёрно-зелёнового цвета, тоталь-ный остеопериостит всей ячеистой структуры сосце-видного отростка, избыточный рост грануляций иполипов, казеоз. Выявляемые обычно при операциимикотические изменения являются основанием длярекомендации расширения показаний к операции приотомикозах у детей при длительном, часто рециди-вирующем грибковом поражении среднего уха.

Особенностями ведения послеоперационногопериода являются:� открытое ведение послеоперационной раны сиспользованием современных антифунгальныхсредств местного воздействия в виде мази и ло-

сьона, таких как травоген, певарил, низорал, бай-кутен на турундах в течение месяца с учётомчувствительности по микограмме;

� применение средств, ускоряющих процесс ре-генерации (плёнки МАГ � материал адсорбцион-но-гигроскопический с диоксидином и пропо-лисом; кератан; местный индуктор интерферона� мазь мегасин).Использование препаратов, стимулирующих

энергетический обмен, таких, как липоевая кислота,пантотеновая кислота, лимонтар, вобензим, витаминыгруппы В, опосредованно помогает коррегироватьнарушенный иммунный статус.

Критериями излечения являются полное прекра-щение гноетечения из уха и отсутствие рецидивов втечение года, достижение полной эпидермизациипослеоперационной полости.

Своевременное микологическое исследованиес индивидуальным подбором антифунгальных препа-ратов общего и местного воздействия наряду с восста-новлением микробиоценоза кишечника и коррекциейинтерферонового статуса повышает эффективностьлечебных мероприятий при отомикозах у детей.

УДК: 617.52-089;005-06-038.868

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ,ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦАС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙА.А. Никитин, В.А. Стучилов, А.М. Сипкин, А.Ю. Рябов, М.Ю. Герасименко, Е.В. ФилатоваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А.Оноприенко)

Изучение повреждений глазницы и верхнече-люстной пазухи при травме средней зоны лица враннем, раннем отсроченном и отдалённом перио-дах после травмы, сопровождающихся поражениемопорно-мышечного аппарата глаза и глазницы име-ет большое клиническое и прогностическое значе-ние [5]. Известно, что травма глазницы приводит кизменению объема её структур вследствие смеще-ния и разрушения костных стенок, возникновениюатрофии и фиброза жировой клетчатки на месте кро-воизлияний, нарушению взаимоотношения мягко-тканных и костных структур, что влечёт к дисба-лансу функции опорно-мышечного аппарата глазаи глазницы. Указанные повреждения сопровождаютсяэно-гипофтальмом, а также ограничением вертикаль-

ной и горизонтальной подвижности глазного яблокас возникновением диплопии, косоглазия, смещениякантальных связок внутреннего и наружного углаглазной щели, углубления верхней орбито-пальпеб-ральной складки, нарушения функций глазодвига-тельных, мимических и жевательных мышц [3].Кроме поверхностных рубцовых деформаций в ука-занных областях (кожно-подкожно-мышечно-фасци-альные) у пострадавших отмечаются глубокие руб-цовые деформации в ретробульбарном пространствес дислокацией глазодвигательных мышц, зритель-ного нерва, жировой клетчатки, появившиеся вслед-ствие нарушения целостности стенок глазницы,а также лобной, гайморовой пазух и развития кро-воизлияний в передних и задних отделах орбиты.


124

В ранние сроки после травмы обследованиепациентов часто осложняется наличием кровоизли-яний, отеков в области глазницы, что является при-чиной снижения подвижности глазного яблока; всеэти факторы маскируют эно-гипофтальм, которыйможет проявиться позднее с нарушением функцииглазодвигательных мышц. При рентгенологическойдиагностике и планировании лечения таких постра-давших наиболее информативное значение в каж-дом индивидуальном случае имеет получение точ-ного 3-мерного представления об изменении кост-ной и мягкотканной структуры лица. С этой целью убольных с данной патологией используется компь-ютеризированное осевое томографическое исследо-вание. При переломах нижней и медиальной стенокорбиты выявляется выпадение клетчатки окружаю-щей глаз в верхнечелюстной синус или в полостьноса (Рис. 1), что также обусловливает функцио-нальные нарушения опорно-мышечного аппаратаглаза и глазницы и в 25% наблюдений приводитк возникновению травматического гайморита [1].

Целью настоящей работы являлась оценка эф-фективности малоинвазивных методов хирургическоголечения пострадавших с травмой средней зоны лицас применением эндоскопической техники, компью-терных технологий и комплекса реабилитационныхмероприятий.

В этой связи выполнялись следующие задачи:� внедрение метода эндоскопического исследованияверхнечелюстной пазухи, глазницы и полости носа;

� применение индивидуальных имплантатов из со-временных остеопластических материалов ибиорезорбируемых мембран для направленнойрегенерации костной ткани;

� применение новых методик выкраивания и пере-мещения слизисто-надкостничного лоскута, ис-пользуемого для оперативного закрытия соустьяс гайморовой пазухой с использованием методалазерной стереолитографии;

� разработка концептуальных подходов к хирур-гическому лечению последствий и осложненийтравмы средней зоны лица;

� разработка эффективного комплекса реабилита-ционных мероприятий.К клинике челюстно-лицевой хирургии было

проведено обследование и хирургическое лечение98 больных с переломами стенок глазницы, верхне-челюстной пазухи, поступивших на лечение в срокиот 1 до 47 суток после травмы. Все пациенты былиобследованы до операции, в ближайшем послеопе-рационном периоде, через 6 и 12 месяцев после опе-рации. Больные распределились следующим образом:� с повреждением глазницы и одного прилежащегок ней комплекса (скуло-верхнечелюстного) � 31;

� с повреждением глазницы и двух прилежащихкомплексов (скуло-верхнечелюстного и носо-лобного) � 29;

� с повреждением глазницы и трёх прилежащихкомплексов (скуло-верхнечелюстного, носо-лоб-ного и носо-решетчатого) � 17;

� с «взрывными» переломами глазницы � 21 (изних � переломы дна орбиты у 14 больных; внут-ренней стенки � 7).Основными жалобами являлись: нарушение

подвижности глаза на поврежденной стороне, сниже-ние остроты зрения, диплопия, деформация костных имягкотканных комплексов глазничной области,связанная со смещением глаза, а также ухудше-ние носового дыхания на стороне поражения с про-явлениями воспалительных процессов в областиоколоносовых синусов.

Всем больным проводилось общеклиническое,офтальмологическое (оценка движений глазных яб-лок, острота зрения, выявление кровоизлияний наразных уровнях в области глаза и глазницы), эн-доскопическое и рентгенологическое обследования,включающие рентгенографию орбит, придаточныхпазух носа и компьютерную томографию.

Выполнение КТ осуществлялось на спираль-ном компьютерном рентгеновском томографеHiSpeed CT GEMS IDEN 01 фирмы GE MEDICALSYSTEMS. Проведен анализ аксиальных срезов рет-робульбарной области на уровне прямой наружной ипрямой внутренней мышц глаза и зрительного нервапри взгляде больного в центральном положении взораи максимальном отведении глаза внутрь и кнаружи.

Определение степени энофтальма по томограм-мам осуществлялось путем измерения расстояния

Рис. 1. Дефект нижней стенки глазницы. Выпадение жиро-вой клетчатки орбиты в просвет верхнечелюстнойпазухи.

125


между наиболее задней точкой на глазном яблокеи вершиной глазницы в горизонтальной плоскости.

При сохранении целостности орбитальных краевположение глазного яблока с обеих сторон измерялосьот линии между передними скуловыми выступамидо задней поверхности хрусталика.

Эндоскопические исследования верхнечелю-стной пазухи и области переломов стенок глазницыпроводились специальной эндоскопической аппара-турой и системой оборудования фирмы «STORZ»,компьютерным комплексом «CAMIS-200», камерой-насадкой «PHILIPS» и соответствующим программнымобеспечением.

Эндоскопические исследования верхнечелюс-тной пазухи и глазницы осуществлялись следующимобразом:1. Гаймороскопия через нижний носовой ход: про-водится местная анестезия слизистой полостиноса под нижней носовой раковиной. С помо-щью острого троакара с надетой на него каню-лей, продвигаемого равномерным попеременнолевым и правым вращательным движением, че-рез нижний носовой ход пунктировали синус.Троакар удаляется и через канюлю в полость пазу-хи вводили жесткий эндоскоп диаметром 2,7 мм.,угол среза 30%. Проводится осмотр пазухи;

2. Гаймороскопия через переднюю стенку пазухи:после проведения местной анестезии под слизи-стую оболочку в области передней поверхностискулоальвеолярного гребня. Перфорировали пе-реднюю стенку верхнечелюстного синуса с по-мощью троакара для прокола гайморовой пазу-хи с надетой на него канюлей, продвигаемогоравномерным попеременно левым и правым вра-щательным движением. Затем через канюлю длявхода с троакарами вводили телескоп (диамет-ром 2,7 мм. и углом обзора 30 градусов) и про-водили осмотр пазухи;

3. Гаймороскопия через дефект стенки пазухи: жес-ткий эндоскоп диаметром 2,7 мм. с надетой ка-нюлей для входа с троакарами вводится в полостьпазухи через дефект стенки.При всех эндоскопических вмешательствах

наблюдалось умеренное кровотечение, которое зат-рудняло обзор пазухи. В таких случаях достаточ-ный обзор достигался промыванием пазухи черезканюлю физиологическим раствором и его аспира-цией вместе со сгустками крови через свищевойход или через дополнительный рабочий канал. От-мечено, что наиболее информативной является гай-мороскопия через переднюю стенку пазухи при пун-кции синуса в области скулоальвеолярного гребня.При проведении гаймороскопии через нижний но-совой ход отмечена недостаточная мобильность эн-

доскопа, что затрудняет осмотр пазухи. Эндоскопиячерез дефект стенки синуса отличается атравматич-ностью, так как проводится без дополнительныхпроколов.

При рентгенологическом и эндоскопическомисследованиях больных с переломами орбиты и вер-хнечелюстной пазухи отмечено нарушение соедини-тельнотканной системы, выполняющей связующуюроль структур мягких тканей глазницы, а вследствиекровоизлияний в ретробульбарной области или руб-цовых изменений выявлялись значительные дисло-кации зрительного нерва и мышц в сторону дефектаили их спайки с опорными костными тканями.В связи с этим определялись объём жировой клет-чатки и мышечного аппарата, распространённостьфиброзной ткани в орбите и верхнечелюстном си-нусе, локализация, размеры дефекта костных сте-нок. Объем данной области вычислялся на основеспециальной компьютерной программы, осуществ-ляющей суммирование площади исследуемых тка-ней глазницы и верхнечелюстной пазухи на всех КТсрезах и умножение на толщину среза. Измерениеорбитального объёма проводилось ретроспективнои при принятии решения о проведении оперативноговмешательства [6].

Множественные повреждения средней зонылица характеризуются разрушением прилежащих кглазнице комплексов (скуло-верхнечелюстного,носо-лобно-решетчатого). Сочетание этих переломовс «взрывными», даже с небольшим смещениемфрагментов, в значительной мере осложняет состо-яние опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы[5]. Формирование энофтальма начинается через 4�6недель после травмы и обусловлено главным обра-зом увеличением объёма орбиты с сочетанием нару-шения её связочного аппарата, образование фиброзажировой ткани и её атрофия не играет существен-ной роли в этом процессе [7].

На основании разработанных компьютерных илазерных технологий с использованием компьютер-ной томографии в клинической практике применя-ется метод лазерной стереолитографии. Разработкипоследних лет показали достоинства и высокую точ-ность данного способа, создающего качественноновую основу для определения программы хирурги-ческого лечения. При травматических поврежденияхсредней зоны лица программирование лечения можетосуществляться непосредственно на прецизионных,трёхмерных пластиковых копиях черепа больного.

Учитывая актуальность использования компь-ютеризированного осевого томографического иссле-дования и внедрения метода лазерной стереолитог-рафии, мы использовали их основные возможностипри диагностике и лечении травм средней зоны лица.


126

Лазерная стереолитография, используемая какпрецизионная технология, позволяла оперативноизготавливать пластиковые копии черепа исследуе-мых нами больных. Данные копии выполнялись наустановке лазерной стереолитографии ЛС-250/Э вИнституте проблем лазерных и информационныхтехнологий РАН по результатам исследования боль-ных на компьютерном рентгеновском томографеHiSpeed CT GEMS IDEN 01 фирмы GE MEDICALSYSTEMS. Для преобразования КТ в трехмернуюкомпьютерную модель использовался разработан-ный в ИПЛИТ РАН пакет программ 3 Dview [4].

Использование метода лазерной стереолитог-рафии при хирургическом лечении травм среднейзоны лица позволило нам разработать следующиеосновные клинические направления:� замещение дефектов и устранение деформацийосуществляли с помощью индивидуальных имп-лантатов, полученных путём зеркального копиро-вания неповреждённой стороны и изготовленияобъёмной пластиковой пресс-формы для имплан-тата, последний формировался из биокомпози-ционного материала БАК-1000 или Palamed G40;

� модели, полученные методом лазерной стерео-литографии, являлись основой для составленияпрограммы хирургического лечения больных сповреждениями средней зоны лица. На объем-ной пластиковой модели вычисляли размерыдефекта и деформации, вектор направления дист-ракции, обозначали основные ориентиры установ-ки компрессионно-дистракционного аппарата,позволяющего провести не только репозициюскуловой кости, верхней челюсти, но и восста-новить костную ткань в области дефектов стенокглазницы и верхнечелюстной пазухи.Хирургическое лечение при ранних прояв-

лениях последствий и осложнений травмы сред-ней зоны лица включало устранение ущемлениямышцы в области перелома, ущемления соеди-нительнотканных перегородок орбиты, изменениеобъёма орбиты.

Хирургическое лечение при позднем обращениибольных предусматривало устранение выраженногоэнофтальма, ограничения подвижности глаза приналичии рубцовых спаек в области перелома, заме-щение дефекта костных тканей объемным прецизион-ным ксеноимплантатом или алло-аутотрансплантатом� аллогенным хрящом, деминерализованной костью,титановой сетчатой пластиной и биокомпозиционнымматериалом БАК-1000 или Palamed G40 (Рис. 2).

Лечение травматических гайморитов у 25 боль-ных проводилось с комплексным подходом, вклю-чающим как хирургические, так и терапевтическиеметоды и основывалось на следующих принципах:

� эндоскопическое исследование пазухи позволя-ет достоверно диагностировать и определять оп-тимальный способ лечения;

� замещение дефектов стенок верхнечелюстнойпазухи осуществлялось современными остеопла-стическими материалами и биорезорбируемымимембранами с одномоментным выкраиванием и пе-ремещением слизисто � надкостничного лоскута;

� разработанный комплекс мероприятий, направлен-ных на купирование воспалительного процесса ипрофилактику осложнений, основан на исполь-зовании антибактериальной, антисептической,ферментативной, противовоспалительной тера-пии, физиолечения в пред- и послеоперационномпериоде.Необходимым этапом подготовки больных к

оперативным вмешательствам с повреждениямисредней зоны лица и с целью более быстрой адапта-ции к новым условиям костно-мышечных взаимо-отношений в глазнице и верхнечелюстной пазухе, атакже предотвращения развития дегенеративныхпроцессов в нервно-мышечном аппарате, являласькомплексная методика ИК-лазерного излучения иэлектростимуляции путем лазерного воздействия наточки выхода лицевого нерва.

Первоначально проводили ИК-лазерное облу-чение области проекции нижней трети прецентраль-ной извилины по 3 минуты с двух сторон, затемосуществляли облучение точки выхода лицевогонерва с двух сторон и точек выхода ветвей трой-ничного нерва по 1 мин. на каждую точку. Послеэтого проводили электростимуляцию кожной про-екции точек выхода лицевого нерва и 1 и III ветвейтройничного нерва с двух сторон точечным элект-

Рис. 2. Репозиция жировой ткани глазницы с устранениемдефекта нижней стенки аллогенным хрящевым транс-плантатом.

127


родом по сегментарной методике. Импульсный токменялся по частоте в курсе лечения от 1 до 150 Гц.Сила тока � до появления сокращения круговоймышцы глаза. Курс до 10�12 ежедневных проце-дур. Изучение результатов применения методикилазерного излучения и электростимуляции в лече-нии больных с дефектами и деформациями среднейзоны лица показало достаточную терапевтическуюэффективность восстановления нервно-мышечногоаппарата при травме средней зоны лица, функцио-нальное восстановление V и VII пары ч.м. нервовпрослежено в ранние сроки после операции.

У больных со сложными сочетанными трав-матическими повреждениями применение данныхметодик способствует более быстрой адаптации кновым условиям костно-мышечных взаимоотноше-ний, препятствует развитию дегенеративных процес-сов в нервно-мышечном аппарате челюстно-лице-вой области. Сочетанное применение предлагаемойкомплексной методики ИК-лазерного излучения иэлектростимуляции в восстановительном периодепосле реконструктивных операций в челюстно-ли-цевой области оказывает положительное влияние нанормализацию функций нервно-мышечного аппара-та на разных уровнях, способствует более полномувосстановлению функций не только мышц челюст-но-лицевой области, но и состояния центральнойнервной системы.

Это подтверждается положительной динамикойизменения данных электроэнцефалограммы, опреде-ления мигательного рефлекса, электровозбудимостимышц челюстно-лицевой области, восстановлениемтактильной и дискриминационной чувствительности,формированием мягкого эластичного рубца.

Многоуровневая методика воздействия на про-водящие пути и область проекции моторных зончелюстно-лицевой области в коре головного мозгапозволяет оказывать лечебное воздействие не толь-ко на мышцы, расположенные в области проведе-ния оперативного вмешательства, но и на интактныемышечные группы, в которых вследствии перерас-пределения мышечной нагрузки могут развиватьсядегенеративные изменения.

Отсутствие двигательной реакции мышц делаетвозможным применение данной методики, начинаяс 2 суток после операции, что препятствует развитию

дегенеративно-атрофических процессов в мышечнойткани и способствует более быстрому восстановле-нию функции мышц челюстно-лицевой области. Вос-становление двигательной активности и показателейэлектровозбудимости мимических и жевательныхмышц продолжается и после окончания курса реа-билитационных процедур до 6�8 месяцев.

Таким образом, использование двух прецизи-онных методик, спиральной компьютерной томог-рафии и лазерной стереолитографии, достоверноустанавливает нарушения взаимоотношений костныхи мягкотканных структур и решает проблему моде-лирования дефектов, деформаций и их замещения.Хирургические вмешательства при травме среднейзоны лица с применением эндоскопической техникии комплекса реабилитационных мероприятий позво-ляют значительно снизить травматичность оперативноголечения и тем самым количество осложнений.

ЛИТЕРАТУРА1. Агапов В.С. Способ оптимизации лечения xронических

одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуитовс использованием медицинского озона / В.С. Агапов,В.В. Шулаков, А.Л. Зверева // VII Междунар. конф. челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов: Мат. конф.�СПб.,2002.�С. 14.

2. Берснев В.П. Особенности тактики лечения пострадавшихс сочетанной черепно-лицевой травмой / В.П. Берснев,М.О. Данилевич, А.А. Лимберг // Мат. 3-го Междунар.симпоз. «Передовые технологии лечения на стыке веков».�М., 2000.�С. 27.

3. Воробьева О.К. Лечение последствий травм орбиты иконтузии глазного яблока / О.К. Воробьева, Э.Г. Елисеева,И.А. Ронзина // Мат. VII Московской научно-практ. нейро-офтальмологической конф. «Актуальные вопросы нейро-офтальмологии».�М., 2003.�С. 15-16.

4. Изготовление пластиковых копий трехмерных объектов потомографическим данным / С.С. Абрамов, Н.И. Болдырев,А.В. Евсеев и др. // Оптическая техника.�1998.�№1(13).�С. 45-49.

5. Ипполитов В.П. Выбор метода оперативного лечения боль-ных с механическими повреждениями скуло-орбитальногокомплекса / В.П. Ипполитов, М.М. Хитрина, Е.А. Дурново// VII Международная конференция челюстно-лицевых хи-рургов и стоматологов: Мат. конф.�СПб., 2002.�С. 69.

6. Orbital volume measurement in the management of pure blow-out fractures of the orbital floor / D.G. Charteris, C-H. Chan,R.W. Whitehouse at al. // British J. Ophthalmology.�1993.�Vol.77.�P. 100-102.

7. Chan C.H. Quantitative volume replacement in the correc-tion of post-traumatic enophthalmos / C.H. Chan, D.J. Spal-ton, M. McGurk // British J. of Oral and Maxillofacial Sur-gery.�2000.�Vol.378.�P. 400-37.


128

УДК: 616.231-007.271

ЯТРОГЕННЫЕ РУБЦОВЫЕ СТЕНОЗЫ ТРАХЕИА.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, Р.В. Середин, Ю.А. КатанеГородская клиническая больница №61, Москва(Главный врач � В.В. Микулин)Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Зав. каф. факультетской хирургии №2 � проф. А.М. Шулутко)

Рубцовый стеноз трахеи возникает при заме-щении нормальных структур трахеальной стенкигрубой фиброзной тканью, суживающей ее просвет.Этот процесс часто сопровождается разрушениемхрящевых колец трахеи, нарушением их каркаснойфункции и появлением участков трахеомаляции [4, 5].

Этиология и патогенез. В настоящее времярубцовые стенозы трахеи чаще всего являются след-ствием длительной искусственной вентиляции лег-ких (ИВЛ), производимой через оротрахеальную илитрахеостомическую трубки. Такая ИВЛ являетсясоставной частью реанимационных мероприятий,проводимых у больных с тяжелой черепно-мозговойи комбинированной травмой, обширными ожогами,интоксикациями, острым нарушением мозговогокровообращения, инфарктом миокарда, двусторон-ней пневмонией, астматическим статусом и другимиугрожающими жизни состояниями. Продолжитель-ная ИВЛ нередко требуется при нейрохирургичес-ких операциях, хирургических вмешательствах насердце и органах челюстно-лицевой области, призаболеваниях нервной системы.

Основной причиной рубцового стеноза явля-ется ишемия и некроз слизистой оболочки и стенкитрахеи в области перераздутой манжетки трахеос-томической или интубационной трубки на фоне гной-ного трахеобронхита, как правило, возникающегоу больных на длительной ИВЛ при неправильномведении трахеостомы, неэффективной санации тра-хеи и бронхов, низком качестве и недостаточнойдезинфекции применяемых респираторов. Немаловаж-ное значение в развитии рубцовых стенозов трахеи,по всей вероятности, имеет повышенная активностьфибробластов у травмированных больных, играю-щая защитно-репаративную роль после обширныхповреждений органов и тканей. Следует учитыватьи индивидуальные особенности соединительной тка-ни у ряда пациентов, способствующие образованиюгрубых рубцов, в том числе на месте глубокого по-вреждения трахеальной стенки. В развитии стенозатрахеи у трахеотомированных больных важную рольиграет методика выполнения трахеостомии. Так,высокая стома (повреждение первого хрящевогополукольца или перстневидного хряща), лоскутныйспособ вскрытия трахеи, создание больших окон-

чатых дефектов в трахее, отсутствие отграниченияхрящевых полуколец от трахеобронхиального деревас помощью кожно-трахеальных швов увеличиваютвероятность развития стеноза [1, 2].

Частота возникновения рубцовых стенозовтрахеи после проведения длительной ИВЛ по дан-ным разных авторов колеблется от 0,2 до 25%, всреднем около 4�6%. В последние годы их частотанарастает в связи с увеличением числа пациентов странспортными и бытовыми травмами, огнестрель-ными ранениями и ожогами [3, 5, 7].

Клиническая картина. Первыми симптомамистенозирования трахеи, как правило, являются ха-рактерный сипящий кашель и шум при дыхании,чаще во время выдоха. Сроки их появления варии-руют от 7 до 60 дней после экстубации или деканю-ляции, чаще всего они возникают на 3�4-й неделе.Вскоре присоединяется затруднение дыхания во вре-мя вдоха, появляются втяжения уступчивых местгрудной клетки при форсированном вдохе, затемдыхание приобретает стридорозный оттенок даже вспокойном состоянии, появляются затруднения эк-спекторации, увеличивается количество мокроты,которая может приобретать гнойный характер. Появ-ляются признаки гипоксемии (цианоз губ и слизис-тых оболочек), которые усиливаются при малейшейфизической нагрузке. Больной принимает вынуж-денное положение, нарушаются сон и аппетит. Про-студа и респираторная инфекция могут дестабили-зировать состояние и привести к гибели больногоот асфиксии.

В зависимости от выраженности клиническойсимптоматики различают:� компенсированные,� субкомпенсированные и� декомпенсированные стенозы трахеи.

В первом случае признаки дыхательной недо-статочности не выражены, во втором появляются восновном при физической нагрузке, в последнемотмечаются и в покое.

Дифференциальная диагностика. Довольночасто появление первых симптомов расцениваетсябольным и врачами как дебют бронхиальной астмы.Пациенту назначают бронхолитическую терапию, кото-рая по началу может немного облегчать его состояние,

129


но вскоре становится неэффективной. От бронхи-альной астмы прогрессирующий стеноз трахеи от-личает нарастающая симптоматика на фоне леченияи практически полное отсутствие «светлых» проме-жутков в дыхании. Тем не менее, многих переве-денных в нашу клинику больных с явными следамиперенесенной трахеостомии довольно долго и без-результатно лечили от бронхиальной астмы и хро-нического бронхита, не предполагая возможностииной патологии.

Диагностика. Самым достоверным способомустановить характер патологии является трахеоско-пия, которую выполняют с помощью видео- илифибробронхоскопов под местной анестезией. Тра-хеоскопия позволяет установить наличие стеноза,определить его локализацию, степень и протяженностьсужения, характер трахеобронхита и состояние сли-зистой оболочки трахеи в области стриктуры. Пос-ледний показатель нам представляется очень важным,ибо от активности воспаления в стенозированнойзоне во многом зависит прогноз и показания к лече-нию больного. Одно дело, если у больного имеетсяполностью эпителизированная рубцовая стриктураи совершенно другое, если на момент осмотра суже-ние, пусть даже имеющее достаточный для дыханиядиаметр, сопровождается визуальными признакамивоспаления тканей, грануляциями, дефектами сли-зистой оболочки. В первом случае мы говорим остабилизированном рубцовом стенозе, который встадии компенсации вообще не нуждается в лече-нии. Во втором � стеноз носит прогрессирующийхарактер и его степень может существенно увели-читься с течением времени.

Другим методом диагностики стенозов трахеиявляется рентгеновская компьютерная томогра-фия с реконструкцией просвета трахеи. Этот методлегче переносится больными с декомпенсированны-ми стенозами и позволяет более точно измерить про-тяженность сужения (особенно в случаях выражен-ных стенозов, не пропускающих тубус эндоскопа)и его уровень по отношению к грудине, что оченьважно при выборе оперативного доступа. Мы непротивопоставляем эти методы диагностики, а счи-таем их обязательными и дополняющими друг друга.

Лечение. Лечебная тактика при рубцовых сте-нозах трахеи, выработанная в нашей клинике, бази-руется на опыте лечения 125 больных в возрасте от16 до 65 лет (средний возраст 37,5±2,5), наблюдав-шихся за период с 1992 по 2003 гг. включительно.У подавляющего числа больных (93%), обратившихсяк нам за помощью, стенозы трахеи носили субком-пенсированный и декомпенсированный характер иимели признаки прогрессирования. У большинствабольных (91 человек � 73%) стриктуры локализо-

вались в верхней половине трахеи, наиболее частона границе верхней и средней трети, в 14 наблюде-ниях (11%) � в средней трети трахеи, в 17 (13,6%) �на границе средней и нижней трети или в нижнейтрети трахеи. Наиболее часто встречались стенозыпротяженностью от 1,5 до 2 см (41%) и от 2,5 до 3,0см (39%). В трех наблюдениях (2,4%) трахея быларубцово сужена в нескольких местах на разныхуровнях и общая протяженность рубцово-стенози-рованных участков трахеи составила от 5 до 12 см.У 6 больных сужение трахеи сочеталось с трахео-пищеводными свищами или дефектами. Размерытрахеопищеводных соустьев варьировали от 2�3 ммдо 2,5 см и у всех больных они располагались на1�3 см дистальнее трахеальной стриктуры.

Все наблюдавшиеся больные были подвергну-ты различным видам хирургического лечения. У 117человек были выполнены эндоскопические опера-ции � рассечение стриктуры с помощью высоко-энергетических лазеров (ИАГ-неодимового, ИАГ-гольмиевого или СО2-лазера) с последующим бу-жированием тубусами ригидного бронхоскопа ивведением эндотрахеальных стентов для стабилиза-ции расширенного просвета трахеи. Непосредствен-ные результаты эндоскопических вмешательств увсех больных были хорошими: сразу же после ре-канализации трахеи восстанавливалось свободноедыхание и полностью исчезали все признаки дыха-тельной недостаточности. У больных с трахеопище-водными свищами эндотрахеальные стенты позво-лили надежно разобщить дыхательную и пищевари-тельную системы, ликвидировать аспирационнуюпневмонию и наладить адекватное питание через рот.К сожалению отдаленные результаты длительногостентирования, прослеженные нами на протяжениидвух и более лет у 81 больного, в большинстве случаев(56 человек � 69,1%) были неудовлетворительными.Компенсированная форма стеноза была достигнуталишь у 10 больных (12,3%), а субкомпенсирован-ная � у 15 больных (18,6%).

У 36 больных были выполнены радикальныехирургические операции � циркулярные резекциитрахеи различной протяженности с наложением меж-трахеального анастомоза конец-в-конец. У 28 паци-ентов с декомпенсированными стенозами ранее былапроизведена эндоскопическая реканализация трахеии стентирование различной длительности, не при-ведшее к успеху. У 8 человек с субкомпенсирован-ными стенозами резекция трахеи явилась первич-ным методом хирургического лечения. Все опера-ции выполнялись из шейного доступа после инту-бации трахеи трубкой диаметром 5 мм, черезкоторую и осуществлялась вентиляция, лишь двумпациентам с протяженной резекцией понадобилась


130

система «шунт-дыхание». Протяженность циркулярнойрезекции составила от 2,5 до 8 см. В пяти случаяхбыл одномоментно ушит дефект передней стенкипищевода после разобщения трахеопищеводногосвища, в одном � выполнена гемитиреоидэктомияпо поводу загрудинного зоба. Трем пациентам, сдлительно существующей ларинготрахеофиссурой,предварительно (за 1�1,5 мес. до резекции трахеи)была выполнена пластика её передней стенки, чтопозволило восстановить перстневидный хрящ и со-хранить нижние отделы гортани, не вовлеченные взону стеноза. Аналогичным образом, шести паци-ентам с длительно существующей трахеостомой за1,5�2 мес. до циркулярной резекции было произве-дено ее закрытие на установленном предварительноэндостенте.

Не удалось выполнить радикальную операциюлишь в одном случае у больной, проносившей стентв течение двух лет, в связи с невозможностью отделитьтрахею от пищевода из-за выраженных сращений.Во время их разделения была повреждена стенка пи-щевода, что привело к решению прекратить даль-нейшие попытки мобилизации трахеи и после уши-вания дефекта в пищеводе установить трахеальныйстент. У 1 больной, в течение нескольких лет носив-шей трахеостомическую канюлю, на следующийдень после резекции 7,5 см стенозированной тра-хеи потребовалось стентирование трахеи в связи сналичием трахеомаляции в верхних отделах остав-шейся части трахеи. У 2 больных спустя 7 дней и2 месяца после операции возникли рестенозы, по-требовавшие повторной резекции.

Отдаленные результаты радикального хирурги-ческого лечения, прослеженные в сроки от 6 мес.до 3 лет, были расценены как хорошие (полноевосстановление просвета трахеи) у 34 пациентовиз 36 (94,4%).

Отработанная в нашей клинике за последниечетыре года лечебная тактика у больных с рубцовы-ми стенозами трахеи выглядит следующим образом.

Методом выбора в лечении субкомпенсирован-ных и декомпенсированных рубцовых стенозов тра-хеи является циркулярная резекция стриктуры с нало-жением межтрахеального анастомоза конец-в-конец.

При субкомпенсированных формах стеноза,позволяющих провести через стенозированную зонуинтубационную трубку, как минимум, №5-6 и обес-печить адекватную вентиляцию во время операции,эндохирургических вмешательств перед радикаль-ной операцией не производят. В предоперационномпериоде выполняют диагностическую трахеоскопиюи компьютерную томографию трахеи с точным оп-ределением протяженности и локализации стенози-рованной зоны.

Эндоскопическому лечению подлежат деком-пенсированные стенозы трахеи, сопровождающие-ся выраженной дыхательной недостаточностью и/илигнойным трахеобронхитом, когда радикальное вме-шательство представляет собой слишком большойриск, а так же случаи, когда по тем или иным об-стоятельствам выполнить срочную циркулярнуюрезекцию трахеи невозможно. В большинстве по-добных ситуаций бронхоскопическую реканализа-цию и стентирование трахеи приходится выполнятьв экстренном или неотложном порядке по жизнен-ным показаниям. Если после ликвидации гипоксииобщее состояние больных позволяет выполнить ра-дикальную операцию, стент удаляют и спустя 7�10дней после стихания воспалительных явлений в тра-хее и ликвидации гнойного эндобронхита (но доразвития выраженного повторного стенозирования)производят циркулярную резекцию трахеи.

К длительному стентированию трахеи прибе-гают в тех случаях, когда состояние пациентов тре-бует продолжительного лечения или реабилитации ине позволяет выполнить радикальное оперативноевмешательство. На нашем опыте это в основномбыли больные с неврологическими последствиямитяжелой черепно-мозговой травмы или гнойнымиосложнениями комбинированных травм или внут-риполостных оперативных вмешательств.

У больных с комбинированными стенозамитрахеи в сочетании с трахеопищеводными свищамиэндоскопическое стентирование трахеи позволяетдостаточно надежно (хотя и временно) закрыть со-общение между пищеводом и трахеей, прекративзаброс слюны и желудочного содержимого в ды-хательные пути. Это позволяет ликвидировать аспи-рационную пневмонию, вылечить гнойный трахеоб-ронхит, наладить питание через рот и подготовитьбольных к сложной радикальной операции.

Эндоскопическое лечение может быть вынуж-денно показано при декомпенсированных или суб-компенсированных стенозах трахеи большой протя-женности, более 7�8 см длиной, а так же при нали-чии нескольких стенозов на разных уровнях трахеи,при обширной трахеомаляции и при рецидивирую-щих стенозах после перенесенных ранее хирурги-ческих вмешательств на трахее, делающих её мо-билизацию практически невозможной. Эти больныеобречены длительно носить стент или подвергатьсясложным пластическим операциям на трахее, дале-ко не всегда приводящим к их полному излечению.

Профилактика рубцового стенозирования тра-хеи. Как уже было сказано выше, одним из важней-ших факторов в развитии рубцовых стенозов трахеиявляется повышенное давление на стенку трахеи ман-жетки интубационной трубки или трахеостомической

131


канюли. Поэтому у больных, находящихся на дли-тельной искусственной вентиляции легких, оченьважно строго придерживаться основных правил,хорошо известных врачам-реаниматологам:� контроль за давлением в манжетке не наощупь,а с помощью специального манометра,

� использование трубок с широкими манжеткаминизкого давления, с двумя манжетками, разду-ваемыми по очереди,

� периодическое снижение давления в трубке нанесколько минут в течение суток,

� обязательный осмотр слизистой оболочки в об-ласти манжетки через бронхофиброскоп и т.д.Очень важными аспектами профилактики яв-

ляются санация трахеобронхиального дерева и адек-ватное лечение трахеобронхита, как правило, ослож-няющего длительную искусственную вентиляциюлегких, особенно при использовании респираторовстарых моделей и недостаточной их дезинфекции.

Весьма актуальными, на наш взгляд, являютсяпоиски методов профилактики повторного стенози-рования трахеи после удаления стента. Как показалопыт, ингаляции кортикостероидов оказывают про-тивовоспалительное действие на слизистую оболоч-ку трахеи, но не могут предупредить рецидива сте-ноза. Основываясь на предположении, что одной изпричин частого развития рубцовых стенозов у трав-мированных больных является повышение активно-сти фибробластов после обширных поврежденийорганов и тканей, играющее защитно-репаративнуюроль, мы применили для профилактики рестенози-рования трахеи у 7 больных противоопухолевыйантибиотик Mитомицин-C, который, как известно,угнетает пролиферацию фибробластов in vitro. Осно-ванием для использования этого препарата в клиникеявились положительные результаты его эксперимен-тального применения для профилактики развитияляринготрахеальных стенозов у собак и небольшойклинический опыт его использования у детей прилечении трахеальных стенозов после реконструктив-ных операций на трахее [6, 8].

Митомицин-С применяли в виде аппликаций кобласти реканализированной стриктуры до введе-

ния стента и после его удаления. Стенты находилисьв трахее в течение разных сроков � от 2 недель до 6месяцев. Стабилизация просвета трахеи в состояниикомпенсированного стеноза (хороший результат)была отмечена у 4 пациентов из 7, что позволилоим избежать радикальной операции. Ещё у 1 боль-ного в результате лечения стеноз стабилизировалсяв субкомпенсированной форме. У 2 больных, не-смотря на применение митомицина-С, довольнобыстро наступил рецидив стеноза. У этих трех боль-ных была успешно выполнена циркулярная резекциятрахеи. Наш опыт применения митомицина-С у боль-ных рубцовыми стенозами трахеи весьма ограничен,что объясняется очень высокой стоимостью этогопрепарата, покупать который пациенты вынужденыза собственные деньги. Это не позволяет нам делатькакие-либо окончательные выводы относительнороли ингибитора фибробластоза в профилактикерестенозов после эндоскопических операций. Темне менее, экспериментальные данные и наши пер-вые обнадеживающие наблюдения дают основаниядля продолжения исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА1. Зенгер В.Г. Повреждения гортани и трахеи / В.Г. Зенгер,

А.Н. Наседкин.�М: Медицина, 1991.�220 с.2. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи / В.Д.

Паршин.�М.: Издательство РНЦХ РАМН, 2003.�152 с.3. Перельман М.И. Современные методы лечения рубцовых

стенозов трахеи / М.И. Перельман, А.Я. Самохин // Груд. исердеч.-сосуд. хир.�1992.�№5.�С. 85-87.

4. Постреанимационные рубцовые стенозы трахеи: причи-ны, профилактика и первая неотложная помощь / В.Д. Пар-шин, Л.М. Гудовский, М.А. Русаков и др. // Анест. и реани-мат.�2001.�№3.�С. 33-37.

5. Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозовтрахеи: Автореф. дис. � докт. мед. наук / А.Я. Самохин.�М., 1992.�35 с.

6. Can topical mitomycin prevent laryngotracheal stenosis?/ R. Eliashar, I. Eliashar, R. Esclamado et al. // Laryngoscope.�1999.�Vol.109.�P1594-1600.

7. Korber W. Endotracheal complications after long-term venti-lation. Noninvasive ventilation in chronic thoracic diseases asan alternative to tracheostomy / W. Korber, L.G. Groeneved,C.P. Criee // Med. Clin.�1999.�Vol.94, Spez No.�P. 45-50.

8. Ward R.F. Mitomycin-C in the treatment of cicatrix aftertracheal reconstruction / R.F. Ward, M.M. April // Int. J. Pedi-atr. Otolarhingol.�1998.�Vol.44.�P. 221-226.


132

УДК: 616.22-008.5(616.2-08.1+616.181).:616.89

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОСОВОГО АППАРАТАЕ.В. Осипенко, С.В. СынебоговМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Электромиография (ЭМГ) до сих пор явля-ется весьма информативным и широко применяе-мым в фониатрии методом исследования. Чащевсего используют электромиографическое иссле-дование наружных мышц гортани, что связано слегким к ним доступом и неинвазивностью об-следования [1, 6].

На ЭМГ у больных с неврастеническими дис-фониями отмечают понижение тонуса мышц, чтоговорит в пользу затруднений релаксации и корре-лирует с наличием астенического состояния [5].

При острой фонастении регистрировали воз-растание фоновой импульсной активности, при ги-покинезе голосовых складок � искажение формызалпов [2]. Д.Д. Джабаров указывает на зависимостьмежду функциональным состоянием наружныхмышц гортани и степенью нарушения моторики го-лосовых складок. У людей с длительно существу-ющими дисфониями отмечали увеличение фоновойбиоэлектрической активности и значительные иска-жения форм залпов [3].

Однако, для современных оториноларинголо-гов-фониатров остаются нерешёнными многие воп-росы, касающиеся диагностики пациентов с функ-циональными расстройствами голоса, до настоящеговремени мало изучены аспекты формирования фун-кциональной патологии гортани, её тенденции к ре-цидивированию и длительному течению.

Для оценки функционального состояния на-ружных мышц гортани применяли метод поверхно-стной (глобальной) электромиографии. Поверхнос-тная ЭМГ � это, в строгом понимании, регистрацияи изучение электрических процессов, возникающихв мышце при её полном расслаблении (тонус по-коя), произвольном напряжении и синкинезиях.

Регистрацию биопотенциалов проводились намногофункциональном компьютерно - диагностичес-ком комплексе «НЕЙРО�МВП» фирмы Нейрософт(Россия). Для отведения биопотенциалов использо-вали стандартные чашечковые хлор � серебряныеэлектроды. Активный электрод устанавливали на пе-реднебоковой поверхности шеи в проекции мышц-поднимателей и мышц-опускателей гортани в четы-рех точках справа и слева, выше и ниже щитовид-ного хряща, симметрично, референтный над щито-видным хрящом.

По аналогии с другими исследователями [1]мы рассматривали определённые группы мышц, рас-положенные на передней поверхности шеи и такжепринимающие участие в акте голосообразования,как антагонистические. К первой (верхней) группебыли отнесены мышцы � подниматели гортани, ковторой (нижней) группе мышцы � опускатели. От-ведение биполярное, импеданс для каждого элект-рода не должен был превышать 10 кОм. Устанавли-валась чувствительность � 10 мкВ/деление, частот-ная полоса 10 Гц � 5 кГц. Регистрацию суммарнойбиоэлектрической активности мышц проводили впокое и при синергиях (глубокий вдох, мысленноепроизношение звуков, фонации).

Для выявления повышенной возбудимости сег-ментарного аппарата большеберцовых нервов при-менялась стимуляционная ЭМГ.

При этом активный электрод размещали надm. abductor hallicis, референтный � на коже боль-шого пальца стопы, заземляющий � на коже ноги.Отведение биполярное, импеданс для каждого элек-трода не должен превышать 10 кОм. Устанавливаличувствительность � 1 мВ/деление. Частотная полоса10 Гц � 5 кГц. Оценивали максимальную амплиту-ду F-волн. Критерием повышенной сегментарнойвозбудимости считали наличие «гигантских» (более1 мВ) F-волн.

Электромиографию провели 62 пациентам сфункциональными нарушениями голосового аппа-рата. В контрольную группу вошли 20 лиц, не име-ющих субъективных и объективных признаков из-менения голоса.

Анализируя электромиографическую кривую,мы оценивали форму, амплитуду, длительность по-тенциалов действия и характеристику интерферен-ционной активности, возникающей во время произ-вольного мышечного сокращения [4].

Тонус покоя, по данным глобальной электро-миографии, был оценен раздельно для трех группбольных. Первая группа больных � пациенты с ди-агнозом стойкой функциональной гипотонуснойдисфонии, вторая � с диагнозом фонастении, третья� с рецидивирующей афонии (Табл. 1). При этомбыло выявлено, что показатели тонуса покоя в этихгруппах различны. У всех обследованных не былодостоверной разницы тонуса покоя мышц гортани

133


справа и слева внутри каждой группы больных.Однако, отмечалось его достоверное снижение приоценке суммарного тонуса у больных с рецидиви-рующими афониями по сравнению с пациентамидругих групп.

Исследование супрасегментарных расстройствпроводилось в тех же точках на фоне глубокоговдоха. При глубоком вдохе у 42% больных отмече-но высоко достоверное (p<0,001) нарастание амп-литуд поверхностной интерференционной ЭМГ посравнению с тонусом покоя. За критерий наличиясупрасегментарных расстройств нами было принятоболее чем трехкратное увеличение амплитуд интер-ференционной ЭМГ при глубоком вдохе. У больныхс рецидивирующими афониями не было достовер-ного увеличения амплитуд. Наиболее часто (в 75%)увеличение отмечено в группе больных с гипото-нусной дисфонией, в 25% � при фонастении.

При фонации отмечалось увеличение амплитудинтерференционной ЭМГ во всех группах в среднемамплитуда увеличивалась до 150�180 мкВ. Отмечалиграницы увеличения от 50 до 610 мкВ. При анализерезультатов наименьшая амплитуда ЭМГ во времяфонации отмечена у пациентов третьей группы (Рис. 2),наибольшая � первой группы (Рис. 1). Достовер-ной разницы сторон выявлено не было. Показателиповерхностной ЭМГ при фонации представленыв таблице 2.

Было отмечено, что у больных с гипотонус-ной дисфонией тонус покоя достоверно выше, чему больных с рецидивирующей функциональной афо-нией и фонастенией.

Для исследования возбудимости мотонейроновпередних рогов спинного мозга применялась сти-муляционная ЭМГ с исследованием F-волны. Кри-терием повышенной возбудимости считали наличие

Диагноз Гипотонусная дисфония М ± σ (мкВ)

Фонастения М ± σ (мкВ)

Рецидивирующая афония М ± σ (мкВ)

Максимальная амплитуда ЭМГ 215 ± 57 554 ± 98 385 ± 52

Гипотонусная дисфония Фонастения

Функциональная рецидивирующая

афония Мышцы-подниматели гортани справа 41,4 ± 15,9 * 28,6 ± 7,0 21,2 ± 4,2 Мышцы-подниматели гортани слева 37,3 ± 18,1 * 38,5 ± 12,1 24,5 ± 2,1 Мышцы-опускатели гортани справа 37,0 ± 16,7 * 32,5 ± 8,1 26,2 ± 5,3 Мышцы-опускатели гортани слева 42,6 ± 19,4 * 30,5 ± 10,6 25,1 ± 6,4 Суммарная амплитуда тонуса покоя 39,2 ± 13,1 * 32,7 ± 9,3 24,1 ± 3,7

Таблица 1.Показатели тонуса покоя (М ± σσσσσ)

* � р<0,05 по сравнению с показателями после лечения.Достоверной разницы амплитуд тонуса покоя справа и слева в каждой группе не выявлено.

Таблица 2.Показатели интерференционной ЭМГ во время фонации

Рис. 1. Интерференционная ЭМГбиоэлектрической актив-ности мышц шеи пациен-тки С., 39 лет. Диагноз:фонастения.

Рис. 2. Интерференционная ЭМГбиоэлектрической актив-ности мышц шеи пациен-та Н., 41 года. Диагноз: ги-потонусная дисфония.

50 2 4 0 0 2 4 50 2 50 0 2 550 2 6 0 0 2 6 50 2 70 0 2 750 2 8 0 0 2 8 50 2 9 0 0 2 9 50 3 0 0

5 0 • c 1 0 • ••

850 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 1550 1650 мc 10 мкВ


134

так называемых «гигантских» F-волн (ЭМГ волнавыше 1 мВ). В группе больных с рецидивирующи-ми афониями «гигантских» F-волн выявлено небыло. Наиболее часто (в 67% случаев) они регист-рировались у пациентов с гипотонусной дисфонией,у 33% � с фонастенией (Рис. 3).

Рис. 3. «Гигантская» F-волна у пациентки В., 37 лет. Диагноз:гипотонусная дисфония.

Итак, опираясь на вышесказанное, исходя изрезультатов электромиографического исследования,можно сделать вывод, что изменение состояния не-рвно-мышечного аппарата гортани пациентов состойкими функциональными нарушениями голосавлечёт изменение голосовой функции. Поверхностная

(глобальная) и стимуляционная электромиографичес-кие исследования являются одними из методов ди-агностики нейрофизиологических нарушений убольных с патологией голоса и позволяют получитьважную информацию о функциональном состояниинервно-мышечного аппарата гортани.

ЛИТЕРАТУРА1. Алиметов Х.А. Неврологические и морфофункциональные

аспекты дискинезий гортани: Автореф. дис. � д-ра. мед.наук / Х.А. Алиметов.�Казань, 1995.�42 с.

2. Бойко Т.А. Биоэлектрическая активность мышц гортанипри функциональных расстройствах голоса / Т.А. Бойко// Краткие тез. докл. Межобластной науч.-практ. конф. вра-чей оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока иитоговой науч. сессии Ленинградского НИИ по болезнямУха, Горла, Носа и Речи МЗ РСФСР.�Красноярск, 1972.�С. 46-47.

3. Джабаров Д.Д. Электромиография наружных мышц гор-тани в комплексной диагностике гипокинетических дисфо-ний / Д.Д. Джабаров // Вестн. оторинолар.�1992.�№2.�С. 7-9.

4. Зенков Л.Р. В кн. Функциональная диагностика нервныхболезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.�М.: Медицина, 1991.�С. 539.

5. Романенко Е.В. Психосоматические корреляции при не-врастенических дисфониях / Е.В. Романенко, Э.Г. Самолю-бовер // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и пси-хосоматики: Тезисы докл. на пленуме правления обществав Челябинске.�Челябинск, 1990.�С. 222-223.

6. Pinelli P. Airway reactivity induced reversible voice dysfunc-tion in singers. Neurophysiology in the science of speech/ P. Pinelli // Curr. Opin. Neurol. Neurosurg.�1992.�Vol.5,N5.�P. 744-755.

•••. • •••••••. •••••

5 10 15 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 50 55 6 0 6 5 70 75 8 0 8 5 9 0 9

5 • c 500 • ••

•

•

УДК: 616.231-007.271-089

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИВ КЛИНИКЕ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИВ.Д. Паршин, М.А. Русаков, Е.А. Тарабрин, Л.М. ГудовскийРоссийский научный центр хирургии РАМН, Москва(Директор � акад. РАМН Б.А. Константинов)

В хирургии трахеи рубцовые стенозы приме-няют циркулярную резекцию суженного отдела санастомозом, этапные реконструктивно-пластическиеоперации с формированием нового просвета дыха-тельного пути на различных трубках, эндоскопичес-кую дилатацию, лазерную реканализацию просве-та, используют эндотрахеальные стенты. Лечениемданной патологии занимаются хирурги, оторинола-рингологи, эндоскописты. Каждый специалист изби-рает наиболее привычный ему метод лечения, кото-рым он хорошо владеет [10]. Выбор способа леченияне всегда оказывается рациональным. Большинствоисследований в этой области отражают возможно-

сти только какого-либо одного вида лечения. Лишьмультидисциплинарный подход позволяет выбратьнаиболее оптимальный метод лечения для конкрет-ного больного [8, 17, 21, 23, 27].

Характеристика клинических наблюденийи методов исследования

С 1963 по июнь 2004 г в Российском научномцентре хирургии РАМН находились на лечении 429больных с рубцовыми стенозами трахеи в возрастеот 9 до 74 лет. Среди них было 298 пациентов муж-ского пола и 131 � женского. Этиология рубцовыхстенозов у наших больных представлена в таблице1. Выяснить причину рубцовых стенозов трахеи не

135


удалось у 14 (3,3%) больных и она расценена какидиопатическая. В анамнезе у этих пациентов не былоИВЛ, трахеостомии, травмы или перенесенных вос-палительных заболеваний трахеи.

Таблица 1.Этиология рубцовых стенозов трахеи

в послеоперационном периоде оценивали процессзаживления трахеальных анастомозов, эффективностьлечения сопутствующего воспаления. Контрастнаяконтурная трахеография ранее являлась информативнымметодом рентгенологического исследования. Однако,внедрение высокоразрешающей компьютерной томог-рафии с 3D-реконструкцией позволило к настоящемувремени полностью отказаться от контурной трахеог-рафии. Она дает информацию не только о состояниипросвета дыхательного пути, но и о стенке трахеи иперитрахеального пространства. Компьютерная томог-рафия безопасна при стридоре, что делало ее мето-дом выбора у больных со стридорозным дыханием.

Показания к хирургическому лечению рубцо-вых стенозов трахеи установлены у 331 (77,2%)больного. У остальных 98 (22,8%) пациентов ис-пользовали эндоскопические методы расширенияи поддержания просвета трахеи. Варианты операцийи их исход представлены в таблице 2.

Таблица 2.Варианты операций при рубцовом стенозе трахеи

Вариант операции Число операций

Из них с летальным исходом

Циркулярная резекция 90 12 Окончатая резекция 2 1 ЭРПО 319 3 Устранение дефекта трахеи 158 � Эндоскопическое лечение 449 4 Итого 1018 20

Всего больных Этиология

абс. число % Посттрахеостомический 267 62,2 Постинтубационный 123 28,7 Посттравматический 25 5,8 Идиопатический 14 3,3 Итого 429 100,0

Наиболее часто симптомы заболевания возни-кали в сроки от 7 до 60 дней после удаления трахе-остомической или интубационной трубки. С функ-ционирующей трахеостомой госпитализированы 183(42,7%) больных. Продолжительность канюленоси-тельства варьировала от нескольких недель до 21года. Ретрахеостомия в различные сроки после дека-нюляции выполнена 68 (15,8%) пациентам. У однойиз них эту операцию и последующую неоправдан-ную деканюляцию выполняли 5 раз.

У 100 (23,8%) больных при поступлении от-мечался стридор. Рубцово-грануляционный стенозтрахеи диагностировали у 31 (7,2%) пациента. Данныйвид сужения рассматриваем как раннюю стадию руб-цового стеноза, когда нежная грануляционная ткань ещене трансформировалась в грубую соединительную.

Основным клиническим симптомом рубцовогосужения дыхательных путей было затруднение ды-хания. Его интенсивность варьировала от одышкипри физической нагрузке до стридора в покое, ко-торый мог усиливаться даже при разговоре или пе-ремене положения тела. Данный симптом, особен-но в сочетании с указанием на перенесенную ранеетрахеостомию или ИВЛ через оротрахеальную трубку,должен настораживать на наличие окклюзионногопоражения трахеи.

Решающим методом инструментальной диагно-стики рубцовых стенозов трахеи в настоящее времяостается трахеоларингоскопия. Осмотр внутреннейповерхности трахеи и гортани через эндоскоп по-зволял:� выявить наличие рубцового стеноза,� определить его локализацию, степень, протяжен-ность,

� выраженность воспалительного процесса в тра-хее и трахеобронхиальном дереве.При необходимости диагностическую проце-

дуру трансформировали в лечебную манипуляциюпутем эндоскопического расширения просвета дыха-тельных путей. Кроме этого, при трахеобронхоскопии

Из клиники выписаны 409 пациентов, умерли� 21. Общая госпитальная летальность составила4,9%. Неблагоприятное послеоперационное течениеи осложнения во время операций отмечены после103 (10,1%) вмешательств. Наиболее часто это былов группе больных, оперированных в годы станов-ления трахеальной хирургии (1963�80 гг). В даль-нейшем летальность и частоту послеоперационныхосложнений удалось снизить соответственно с 21,9%и 41,4% до 0,7% и 8,2% в 1991�2004 гг. Смертель-ные исходы были обусловлены аррозионным крово-течением у 6 больных, дыхательной недостаточнос-тью � у 4, разрывом трахеи при бужировании � у 3,повреждением сосудов во время операции � у 3,постгипоксическим отеком головного мозга � у 2,ТЭЛА � у 2, а также тотальным бронхоспазмом послеэндоскопического бужирования трахеи.

Результаты и их обсуждениеУ 390 (90,9%) больных стеноз трахеи имел

ятрогенный генез и возникал после проведения ды-хательной реанимации. Высокая трахеостомия, лос-кутные способы вскрытия трахеи, нагноение раны вобласти трахеостомии, а также несоблюдение пра-вил асептики и дефекты ухода при проведении ИВЛ,


136

приводят к возникновению рубцовых сужений ды-хательных путей. Поражение разных отделов трахеивозникает под воздействием нескольких поврежда-ющих факторов на стенку трахеи. Так, сужение под-складочного отдела гортани развивается обычно врезультате высокой трахеостомии с повреждениемперстневидного хряща, а нижележащих отделов �при ишемии трахеальной стенки в результате чрез-мерно раздутой манжетки интубационной трубки.При осложненной трахеостомии стенозы локализо-вались на уровне трахеостомы, манжетки трахеос-томической канюли или у каудального конца труб-ки. Повреждение передней стенки грудного отделатрахеи каудальным концом канюли с последующимобразованием грубого рубца чаще происходило прииспользовании металлических или жестких пласт-массовых трубок. В последние годы подобный па-тогенез стал встречаться реже, что связано с вне-дрением в широкую медицинскую практику канюльиз современных термопластичных материалов.

Успех лечения рубцового стеноза трахеи вомногом зависел от ранней диагностики. Сроки по-явления симптомов сужения дыхательного пути раз-личны. У 40 (9,3%) больных попытки экстубацииили деканюляции оказались безуспешными. В пер-вые часы после удаления трубки у них появлялсястридор, что вынуждало повторно канюлироватьтрахею или выполнять трахеостомию. Чаще симп-томы заболевания возникали в сроки от 7 до 60 днейпосле удаления трахеостомической или интубацион-ной трубки. Подобная отсроченная манифестациязаболевания часто создает трудности, т.к. к этомувремени пациенты уже находятся дома или в услови-ях неспециализированного медицинского учрежде-ния. Систематическое наблюдение в течение первых2�3 месяцев за пациентами, перенесшими дыхатель-ную реанимацию, позволяет диагностировать суже-ние дыхательного пути на ранних стадиях развитияпатологического процесса и тем самым избежатьургентных ситуаций, а также улучшить результатыпоследующего лечения. Появление затрудненногодыхания возможно и в более поздний период. У 3больных рубцовый стеноз трахеи диагностироваличерез 13, 21 и 27 лет после трахеостомии, выпол-ненной в детском возрасте по поводу отека гортаниили аспирации инородного тела.

При оказании первой неотложной помощи па-циентам с рубцовым стенозом трахеи необходиморешить две, порой не всегда согласующиеся междусобой, задачи:� обеспечить безопасное дыхание и� сохранить имеющиеся благоприятные условиядля последующего окончательного излечениябольного.

От выполнения экстренных радикальных опе-раций мы отказались в связи с высоким рискомразвития послеоперационных осложнений и летально-стью. Наряду с совершенствованием хирургическойтехники и анестезиологического пособия, даннаятактика позволила в последние 10 лет избежать ле-тальных исходов после циркулярной резекции трахеи.

Несмотря на широкое внедрение в современнуюклиническую практику эндоскопической хирургии,оказание помощи пациентам с критическим суже-нием дыхательного пути часто вызывает большиетрудности даже в крупных квалифицированных ме-дицинских учреждениях. Наибольшая опасность воз-никает при стенозе 3 степени, когда просвет трахеименее 5 мм в диаметре и при локализации суженияв трахеогортанном сегменте. В этих случаях мето-дом выбора является эндоскопическое расширениесуженного просвета трахеи с последующей сана-цией трахеобронхиального дерева. Данную тактикуприменили у 69 больных с выраженным стридоромв покое. Наиболее удобным и безопасным методомсчитали бужирование стеноза тубусами ригидногобронхоскопа, которое позволило быстро восстановитьадекватный газообмен. Бужирование оказывало ми-нимальное повреждение окружающих тканей. Приневыраженном сужении трахеи, рубцовые ткани разру-шали электрокоагуляцией или лазерным излучением.При этом существует вероятность термического по-вреждения прилежащих интактных сегментов тра-хеи, что в последующем увеличивает протяженностьзоны стеноза. Для уменьшения термического повреж-дения интактных отделов трахеи лазерную фотодест-рукцию или электрорассечение производили не повсему периметру трахеи, а лишь в проекции 4 и8 часов с последующим бужированием [13, 16, 18].

Наибольшие технические трудности возника-ли при расширении ларинго-трахеальных стенозов.В этих случаях через суженные гортань и началь-ный отдел трахеи часто было затруднительно сразупровести тубус бронхоскопа. Если же интубациювыполняли, то во время электро- или лазерного раз-рушения рубцов требовалось высокое расположе-ние каудального конца тубуса. Это повышало рискнепроизвольной экстубации и возникновения дыха-тельных нарушений. Для обеспечения адекватнойИВЛ при высоких стенозах применяли специальнуюметодику. В шейном отделе пунктировали трахеютолстой иглой, через которую проводили тонкийкатетер для высокочастотной ИВЛ. Затем через гор-тань вводили тубус ригидного бронхоскопа и расши-ряли просвет трахеи. Данная методика с успехомиспользована в клинике у 4 больных [3].

Эндоскопическое расширение просвета трахеивсегда имело лишь временный эффект, даже после

137


пролонгированной дилатации в течение 24 часов наинтубационной трубке. Продолжительность «свет-лого» периода колебалась от нескольких часов донескольких месяцев. Чаще всего она составляла 7�14 дней. Затем, независимо от эндоскопическогометода воздействия на рубцовые ткани, просвет тра-хеи вновь сужался. Для длительного поддержанияпроходимости дыхательный путей в них вводилиспециальные стенты [12, 13].

Нельзя считать оправданной высокую частотутрахеостомии при оказании первой помощи боль-ным с рубцовым стенозом трахеи. Ретрахеостомиюв различные сроки после деканюляции перенесли68 (15,8%) наших пациентов. Ретрахеостомия уве-личивает протяженность рубцового стеноза трахеии тем самым осложняет последующее лечение. Онаоправдана лишь по витальным показаниям при угро-зе асфиксии и отсутствии возможности расширенияпросвета дыхательных путей другим способом. Еслитрахеостомия все-таки выполняется, то ее следуетпроизводить через пораженную часть шейного от-дела трахеи. Трахеостомия через интактную стенкутрахеи приводит к увеличению протяженности сте-ноза, что затрудняет в дальнейшем выполнение ради-кальной резекции с анастомозом и обрекает пациен-та на длительное многоэтапное лечение. Основнымвозражением против данного положения могут бытьтехнические трудности трахеостомии на уровне руб-цового стеноза. Трахею сложно обнаружить в руб-цовоизмененных мягких тканях шеи, а саму трахе-отомию трудно выполнять через резко утолщеннуюстенку трахеи и сложно вводить через стенозиро-ванный просвет трахеостомическую канюлю. Од-нако, при достаточном опыте хирурга, выполнениипредварительного бужирования пальцем через ранус последующим введением канюли, можно успеш-но осуществить данную операцию и тем самымобеспечить последующее радикальное лечение.

Циркулярная резекция трахеи с анастомозом«конец в конец» является радикальной операцией,которая позволяет удалить пораженный сегмент ивосстановить целостность воздухопроводящих пу-тей. Технические аспекты этой операции хорошоразработаны и вмешательство прочно вошло в кли-ническую практику. Полный арсенал современныхметодов ИВЛ (стандартная вентиляция, «шунт-ды-хание», высокочастотная вентиляция) позволяетвыбрать для каждого этапа хирургического вмеша-тельства наиболее удобный для хирурга и безопас-ный для больного способ поддержания газообмена[2, 3, 20, 22, 25]. Нами произведено 90 циркуляр-ных резекций трахеи. Показанием к операции тра-хеи был ограниченный рубцовый стеноз трахеи, ког-да имелась возможность восстановить целостность

дыхательного пути анастомозом. Протяженностьрезекции варьировала от 3 до 13 хрящевых полуко-лец. В среднем можно безопасно резецировать 3�4 смтрахеи, что составляет 5�8 хрящевых полуколец.При этом необходимо учитывать как конституцио-нально-анатомические особенности пациента, так итехнические возможности, опыт хирурга, а такжепредшествующие вмешательства на трахее. Широ-кая мобилизация трахеи обеспечивала уменьшениенатяжения сшиваемых краев анастомоза. Целост-ность дыхательных путей восстановили путем нало-жения межтрахеального анастомоза у 67 пациентов.Трахеогортанный анастомоз выполнили у 19 боль-ных, у 4 � трахею анастомозировали с правым глав-ным бронхом и оставлением левого легкого в ате-лектазе. Показанием к трахеогортанной резекцииявлялся рубцовый стеноз шейного отдела трахеи игортани с верхней границей рубцовых изменений неменее 1,5�2 см от голосовых складок с сохранени-ем функции последних. Трахеогортанные резекциипредставляются наиболее сложными в хирургиитрахеи. С тех пор как Gerwat J. и Pearson F. с соавто-рами продемонстрировали возможность безопаснойтрахеогортанной резекции с анастомозом между тра-хеей и гортанью, хирургическая тактика при даннойлокализации стеноза стала более агрессивной (6).Трахеогортанные резекции опасны из-за возможногоповреждения возвратных нервов и послеопераци-онного паралича гортани. Это осложнение возника-ет при выделении задне-боковой стенки гортани итрахеи из окружающих тканей, где проходят воз-вратные и гортанные нервы. Для предупрежденияданного осложнения сохраняли задние отделы пер-стневидного и щитовидного хрящей и формировализадний языкообразный лоскут, используя вариантоперации, предложенный Pearson [1, 19, 24].

К вынужденным операциям следует отнестициркулярную резекцию грудного отдела трахеи с еебифуркацией и наложением анастомоза трахеи с пра-вым главным бронхом. При этом левое легкое оставля-ли в состоянии ателектаза. Данный вариант операциибыл разработан А.П. Кузьмичевым и впервые приме-нен в клинике М.И. Перельманом. Мы располагаемопытом 4-х подобных хирургических вмешательств.Однако, она тяжело переносится больными, сопро-вождается высокой частотой послеоперационныхосложнений и летальностью. Циркулярная резекциятрахеи и анастомозом с правым главным бронхомоправдана только по витальным показаниям и, понашему мнению, не должна широко применятьсяв клинической практике при лечении больных с руб-цовым стенозом [6, 9, 11].

Наличие трахеостомы является плохим про-гностическим фактором из-за риска развития


138

послеоперационных инфекционными осложнений инесостоятельности анастомоза. Канюленосителями,перенесших резекцию трахеи, были 17 пациентов.При функционирующей трахеостоме оперированы8 из них. Пришлось одномоментно резецировать тра-хеостому с восстановлением целостности дыхатель-ной трубки. В последние годы мы предпочиталипредварительно ликвидировать трахеостому с вре-менным эндопротезированием трахеи. После зажив-ления трахеостомы выполняли циркулярную резек-цию с предварительным удалением стента через брон-хоскоп. Данная тактика применена у 9 больных ипозволила оперировать больных без трахеостомы,и тем самым, избежать излишнего инфицированиязоны анастомоза и возможные осложнения в пос-леоперационном периоде. Кроме этого, не нужнорезецировать трахеостому, что уменьшает протяжен-ность необходимой резекции.

Предшествующая циркулярная резекция недолжна считаться абсолютным противопоказаниемк повторному удалению участка трахеи. У 2 больныхрубцовым стенозом после предыдущей резекциитрахея имела достаточную длину и им выполненаповторная циркулярная резекция с анастомозомс хорошим результатом.

Осложнения после циркулярной резекции тра-хеи отмечены у 32 больных, 12 из них умерли. Боль-шинство осложнений приходится на период до 1980года, т.е. период становления трахеальной хирургии.В дальнейшем, благодаря совершенствованию хи-рургической техники, анестезиологического обес-печения операций, широкому использованию воз-можностей эндотрахеальной хирургии, созданияалгоритма предоперационной подготовки удалосьзначительно снизить осложнения и летальность.С 1991 года летальных исходов после этих опера-ций не было. Наиболее грозным осложнением яв-ляется несостоятельность трахеального анастомозас последующим развитием гнойных осложнений �аррозионного кровотечения, дыхательной недоста-точности, рестеноза трахеи. От этих осложненийумерли 6 пациентов. Профилактику несостоятель-ности следует начинать перед операцией, выбираяоптимальный вариант хирургического лечения. Вовремя операции следует избегать излишнего скелети-рования концов трахеи, что может послужить причинойтрофических нарушений анастомоза. Обязательнымсчитаем достаточную мобилизацию как краниально-го, так и каудального фрагментов трахеи, что позво-ляет снизить натяжение концов трахеи. Появлениесовременных атравматических шовных материаловтипа Vicril позволило практически полностью решитьпроблему шовного материала в хирургии трахеи.Обязательным считаем проведение всего комплекса

антибактериального и противовоспалительного ле-чения сопутствующего и послеоперационного тра-хеобронхита.

Хорошие результаты достигнуты у 81,4% боль-ных, перенесших циркулярную резекцию. Качествожизни у них практически не отличается от жизниздоровых людей, что обеспечивается радикальностьюлечения и полным восстановлением просвета дыха-тельного пути. Неудовлетворительные отдаленныерезультаты в виде сохранения хронического канюле-носительства или эндопротеза в трахее вызваны ос-ложнениями в ближайшем госпитальном периоде.Снижение частоты послеоперационных осложненийпозволяет улучшить и отдаленные результаты.

Этапные реконструктивно-пластическиеоперации являются другим вариантом хирургичес-кого лечения рубцовых стенозов трахея, которыеоснованы на постепенном формировании стойкогопросвета дыхательных путей на различных стентах-протекторах. По существу, ЭРПО являются паллиа-тивным вмешательством, т.к. сохраняется рубцовоиз-мененная стенка трахеи и из нее формируется новыйпросвет дыхательного пути, достаточный для сво-бодного дыхания. Эти операции исторически былиразработаны и до настоящего времени широко при-меняются в ЛОР-практике [4, 8, 14, 15 и др.].

Операция состояла в рассечении и расшире-нии суженного отдела трахеи и гортани, иссечениииз просвета рубцовых тканей, формировании стойкойтрахео- или трахеоларингостомы. В последующемпросвет дыхательного пути формировали в течениенескольких месяцев на различных стентах протекто-рах. В качестве последних использовали Т-образнуюсиликоновую трубку, удлиненную трахеостомичес-кую канюлю или трубку, созданную из термоплас-тичной интубационной трубки (т.н. «расщепленныйзонд»). При ЭРПО успех лечения зависит от адекват-ности первой операции. Недопустимо неоправданнощадящее рассечение стеноза, что может служитьпричиной рецидива заболевания.

Показания к ЭРПО ставили при невозможностициркулярной резекции в следующих случаях:1. Протяженный стеноз шейного и шейно-верхнег-рудного отдела трахеи.

2. Распространение стеноза на подскладочный от-дел гортани с краниальной границей менее 1,5�2,0 см от истинных голосовых складок.

3. Поражение нескольких отделов трахеи или со-четание со стенозом гортани.

4. Наличие резистентного к лечению гнойного тра-хеобронхита.

5. Тяжелые сопутствующие заболевания и пожи-лой возраст больного, делающие радикальноелечение рискованным.

139


6. В экстренных случаях, при сохранении угрозыасфиксии, когда эндоскопическое расширениепросвета трахеи неэффективно и нет возможно-сти произвести радикальную операцию.При формировании трахео- или трахеоларин-

гофисуры широко использовали нижний и верхнийтреугольные кожные лоскуты, вшивая соответствен-но их вершины в верхние и нижние углы разрезатрахеи. Данная методика позволяет избежать несо-стоятельности кожно-трахеальных швов, особеннопри поражении верхнегрудного отдела трахеи, ког-да требуется ротация кожного лоскута за грудину и,тем самым, снизить вероятность дальнейшего рес-теноза [12].

После 319 ЭРПО различные послеоперацион-ные осложнения возникли у 32 (10%) больных.Умерли 4 пациента. Наиболее часто (в 24 случаях)осложнения носили гнойно-инфекционный характери были обусловлены нагноением послеоперацион-ной раны. С большинством осложнений удалосьсправиться. Причиной смерти 3 больных было ар-розионное кровотечение в просвет трахеобронхиаль-ного дерева из дефекта брахиоцефального ствола иправой общей сонной артерии, у 1 пациента � дву-сторонняя пневмония в результате аспирации кровипри ранении брахиоцефального ствола во времяоперации. Формирование просвета трахеи послеоперации проводили 4�5 месяцев. При локализациипроцесса в грудном отделе период увеличивали до8�9 месяцев.

Второй этап лечения начинали с удаленияТ-образной трубки. Затем в течение 3 недель про-водили контрольный период с целью исключения воз-можного рестеноза. Причиной рестеноза являлосьнедостаточно радикальное рассечение сужения вовремя предыдущей операции, а также нагноение раныс несостоятельностью кожно-трахеальных швов. Приблагоприятном течении контрольного периода, от-сутствии клинических и эндоскопических призна-ков рестеноза ставили показания к хирургическомуустранению дефекта трахеи, что являлось заверша-ющим этапом лечения. При дефектах более 4×1 смиспользовали каркасные ткани, что обеспечивалоригидность передней стенки трахеи и предотвраща-ло ее флотацию в просвет дыхательного пути придыхании. У 12 больных использовали предваритель-но подготовленный кожно-хрящевой лоскут. Дляэтого имплантировали фрагмент ауто- или гомохря-ща в мягкие ткани шеи. Через 1,5�2 месяца послеприживления трансплантата производили устранениедефекта трахеи.

Принципиально новым методом решения про-блемы устранения обширных окончатых дефектовявляется использование реваскуляризированных

кожно-костных аутотрансплантатов. При этом дос-тигался неплохой косметический эффект. Длиннаясосудистая ножка лучевого лоскута позволяла ана-стомозировать его сосуды вдали от открытой тра-хеи, т.е. вне инфицированной области. Включениев состав лоскута кортикального слоя лучевой костиобеспечивало каркасную функцию трансплантата.С сентября 1996 по июнь 2004 год его использова-ли у 23 пациентов в возрасте от 17 до 49 лет. У всехбольных обширный дефект трахеи сформировалсяпосле ЭРПО. Линейные размеры дефекта трахеиварьировали от 8,0 х 2,0 см, до 4,0 х 1,5 см [5].

Хороший и удовлетворительный отдаленныйрезультат после ЭРПО с медицинской реабилитациейполучен у 91,3%. Неудовлетворительные результа-ты в виде сохранения трахеостомы или эндопротезав трахее отмечены у 8,7% больных. Эндопротез,введенный в просвет трахеи, является альтернати-вой хронической трахеостомии и легче переноситсяпациентами. Основной причиной неудач ЭРПО былосочетание рубцового стеноза с выраженной трахео-маляцией грудного отдела.

В основе эндоскопического лечения рубцовогостеноза лежит расширение и поддержание просве-та трахеи эндоскопическими методами. Наиболееширокое распространение этот вид лечения полу-чил за последние 2 десятилетия (до 1980 года в РНЦХРАМН изолированное эндоскопическое лечение прирубцовых стенозах трахеи использовали лишь у 5пациентов).

Показания к эндоскопическому вмешательствуопределяли в следующих случаях:1. Резкое затруднение дыхания и угроза асфиксии.2. Наличие противопоказаний к открытым хирур-гическим операциям.

3. Временное расширение просвета трахеи дляпредоперационной подготовки или устранениясуществующей трахеостомы.

4. Рубцово-грануляционный, формирующийся стеноз.5. Стойкий эффект от эндоскопического лечения.6. Подготовка больного к транспортировке в спе-циализированное медицинское учреждение.Послеоперационные осложнения возникли у

24 (5,3%) больных. Большинство осложнений былипосле бужирования и эндопротезирования стенозатрахеи. Умерли 4 пациента. Непосредственнымипричинами смерти была острая дыхательная недоста-точность при двустороннем напряженном пневмото-раксе (у 2), асфиксия кровью и тотальный бронхос-пазм. Наиболее часто в послеоперационном периодевозникает смещение эндопротеза. Это происходит в15�18,6% случаев (28). Дислокация самофиксиру-ющего эндопротеза у наших больных отмечена в 6случаях, после использования гладкого эндопротеза,


140

фиксированного лигатурой к мягким тканям шеи � в4, а еще у одного пациента диагностировано смеще-ние витков нитинолового протеза. Дислокацию стентачаще наблюдали в первые годы применения этогометода эндоскопического лечения, т.е. в 1991�95 гг.

Грозным осложнением в эндоскопической хи-рургии рубцовых стенозов трахеи является пролеженьстенки трахеи эндопротезом с формированием со-устий с прилежащими органами и сосудами. У 3пациентов возник трахеопищеводный свищ. По-вторной операцией свищи были ликвидированы.Образование трахеососудистого свища у 1 боль-ной было крайне опасным из-за развития кровоте-чения в трахеобронхиальное дерево и асфиксии.Своевременная экстренная операция позволиласпасти больную [7].

Хороший отдаленный результат после эндос-копического лечения получен у 48,8% больных приначальной стадии рубцового сужения трахеи, т.н.рубцово-грануляционном стенозе. Грубый рубец уних еще не сформировался и своевременное эндос-копическое лечение, направленное на удаление гра-нуляций и рассечение нежных рубцов, было эффек-тивным. У больных со сформировавшимся стойкимрубцовым стенозом хороший отдаленный результатдостигается значительно реже. Подобный результатвынудил нас в последние годы пересмотреть воз-можности эндоскопического лечения больных руб-цовым стенозом трахеи. Возможно получить толькохороший непосредственный результат. В отдаленныесроки часто возникает рестеноз. В настоящее времямы используем эндоскопические методы расшире-ния и поддержания просвета дыхательного пути либолишь с временной целью � для подготовки больногок операции, для стабилизации его общего состояния,либо как паллиативный вариант лечения в качествеальтернативы хроническому канюленосительству.

Трудной и до конца нерешенной проблемойявляется лечение протяженных стенозов дыхатель-ного пути, когда в процесс вовлекаются разные от-делы трахеи, гортань. В этих случаях циркулярнаярезекция невозможна или она сопряжена с высокимриском развития послеоперационных осложнений.Этапные реконструктивные операции с формирова-нием просвета на Т-образной трубке ограниченышейным и верхнегрудным отделами трахеи. Эндос-копические методы (бужирование и стентирование),как правило, имеют лишь временный эффект и ихне следует рассматривать как операции выбора приданной патологии. Для адекватного лечения даннойкатегории больных необходимо иметь в своем арсе-нале весь спектр хирургической и эндоскопическойпомощи. Сочетание различных типов операций по-зволяет излечить пациента, что невозможно достичьпри использовании только одного вида лечения. У2 больных с субтотальным поражением трахеи иподсладочного отдела гортани сначала сформиро-вали просвет верхних отделов дыхательного путина Т-образной трубке (Рис. 1). Дефект трахеи ушилиместными тканями с одновременным протезирова-нием стенозированного грудного отдела трахеи. За-вершающим этапом была резекция грудного отделатрахеи через стернотомию с анастомозом каудаль-ного отдела трахеи и зоны предыдущей трахеоплас-тики, включая кожную площадку передней стенкивновь созданной стенки шейного отдела трахеи.

Анализируя последние наблюдения, полагаем,что изолированное использование только одного ва-рианта хирургического или эндоскопического леченияне позволило бы добиться подобного результата.Этапные реконструктивно-пластические операции всочетании с эндоскопическими вмешательствами(бужирование и стентирование) позволили сфор-мировать достаточный просвет верхних отделов

а б в гРис. 1. Схемы патологии (а) и операций (б-г) при распространенном стенозе трахеи и гортани.

141


дыхательного пути, а в дальнейшем выполнить цир-кулярную резекцию грудного отдела трахеи с анас-томозом между трахеей и кожным лоскутом, имп-лантированным ранее в ее стенку. Данная тактикаобеспечила выздоровление пациентов и удалось избе-жать хронического канюленосительства. Она возмож-на только в высококвалифицированных учреждениях,обладающих соответствующим разностороннимопытом.

Выводы:1. Рубцовые стенозы в 90,9% имеют ятрогенное

происхождение и возникают после проведениядыхательной реанимации. Основным методомих диагностики является ларинготрахеоско-пия, которую можно трансформировать влечебную манипуляцию. Компьютерная томог-рафия безопасна при стридоре, позволяет по-лучить информацию о состоянии трахеальнойстенки. Контрастную трахеографию следуетвыполнять при полифокальном процессе.

2. Операцией выбора при рубцовом стенозе явля-ется циркулярная резекция, которая позволя-ет радикально излечить пациента в один этап.Экстренные циркулярные резекции на фонедыхательных нарушений сопровождаютсявысокой летальностью и должны быть ограни-чены. Перед циркулярной резекцией целесообраз-но купировать воспаление в трахеобронхиальномдереве, а также устранить трахеостому с ис-пользованием эндоскопических методов.

3. Этапные реконструктивно-пластические опе-рации целесообразны при противопоказанияхк циркулярной резекции. Эндоскопическое ле-чение, как самостоятельный метод, показа-но при формирующемся рубцово-грануляцион-ном стенозе, либо как паллиативный вариантлечения.

4. Метод устранения окончатых дефектов тра-хеи зависит от его размера и глубины. Дефектыменее 4×1 см устраняют 3-слойной кожно-мышечно-кожной пластикой с использованиеммышц шеи. Устранение больших окончатыхдефектов шейного отдела трахеи требуетсоздания сложных кожно-хрящевых лоскутов.Реваскуляризированный лучевой кожно-кост-ный аутотрансплантат позволяет устранитьбольшой окончатый дефект трахеи за однуоперацию.

5. Причинами летальных исходов являются не-состоятельность анастомоза с последующимаррозионным кровотечением в дыхательныепути, разрыв трахеи при бужировании. Профи-лактика гнойно-воспалительных осложнений

и несостоятельности анастомоза позволяетснизить летальность. Резекция трахеи с еебифуркацией и оставлением левого легкого вателектазе сопряжена с высоким риском и недолжна иметь место при лечении рубцовыхстенозов.

6. При протяженных субтотальных стенозахтрахеи в сочетании с сужением гортани пред-варительные реконструктивные операции сформированием верхних отделов дыхательно-го пути на Т-образной трубке и временнымэндопротезированием грудного отдела трахеипозволяют в дальнейшем выполнить резекциюстенозированного участка с анастомозом ка-удального фрагмента трахеи с зоной трахе-опластики.

ЛИТЕРАТУРА1. Авилова О.М. Восстановительные операции при сочетанных

заболеваниях гортани и трахеи / О.М. Авилова, М.М. Багиров// Грудн. хир.�1983.�№5.�C. 26-30.

2. Багиров М.М. Обеспечение вентиляции при восстановитель-ных операций на трахее / М.М. Багиров // Клин. хирургия.�1987.�№10.�C. 17-19

3. Выжигина М.А. Поддержание газообмена при операцияхна трахее и бронхах / М.А. Выжигина, В.М. Мизиков// Анестезиология и реаниматология.�1995.�№2.�C. 31-37.

4. Зенгер В.Г. Повреждение гортани и трахеи / В.Г. Зенгер,А.Н. Наседкин.�М.: Медицина, 1991.�221 с.

5. Использование реваскуляризированного лучевого лоску-та для пластического устранения обширного дефекта тра-хеи / Л.М. Гудовский, Н.О. Миланов, В.Д. Паршин и др.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.�1997.�№4.�C. 70-73.

6. Кузьмичев А.П. Экспериментальная разработка новых ва-риантов резекции и пластики бронхов / А.П. Кузьмичев// В кн.: Вопросы реконструктивной хирургии.�М., 1964.�C. 39-41.

7. Остановка аррозионного кровотечения из брахиоцефаль-ного ствола в трахеобронхиальное дерево в результатепролежня эндопротеза трахеи / В.Д. Паршин, А.Б. Степа-ненко, Л.М. Гудовский и др. // Хирургия.�1998.�№8.�C. 51-54.

8. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи / В.Д. Пар-шин.�М.: РНЦХ, 2003.�153 с.

9. Перельман М.И. Хирургия трахеи / М.И. Перельман.�М.:Медицина, 1972.�207 с.

10. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи � профилактикаи лечение (Вместо предисловия) / М.И. Перельман // В кн.:Тезисы Российской научно-практической конференции«Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стено-зов трахеи».�М., 1999.�C. 3-4.

11. Перельман М.И. Стенозы трахеи / М.И. Перельман, Н.С. Ко-ролева // В кн.: Всесоюзный съезд хирургов.�29-й. Труды.�К., 1975.�C. 261-263.

12. Применение Т-образной силиконовой трубки в хирургиитрахеи: Метод. рекомендации / Ю.В. Бирюков, Н.С. Коро-лева, В.Г. Зенгер и др.�М., 1986.�15 с.

13. Русаков М.А. Рубцовые стенозы трахеи / М.А. Русаков.�М.: РНЦХ, 1999.�186 с.

14. Фоломеев В.Н. Диагностика и лечение больных с постинту-бационными стенозами гортани и трахеи / В.Н. Фоломеев,Е.Г. Ежова // Анестез. реаниматол.�1999.�№3.�C. 92-97.


142

15. Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шей-ного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их уст-ранения / Ф.М. Хитров.�М.: Медицина, 1963.�216 с.

16. Bronchoscopic balloon dilatation in the combined manage-ment of postintubation stenosis of the trachea in adults/ M. Noppen, M. Schlesser, M. Meysman et al. // Chest.�1997.�Vol.112, N4.�P. 1136-1140.

17. Duncavage J.A. Open surgical techniques for laryngotrachealstenosis / J.A. Duncavage, M.J. Koriwchak // Otolaryngol.Clin. North. Am.�1995.�Vol.28, N4.�P. 785-795

18. Endoscopic treatment of post-intubation tracheal stenosis.Apropos of 58 cases / P.E. Baugnee, C.H. Marquette, P. Ra-mon et al. // Rev Mal. Respir.�1995.�Vol.12, N6.�P. 585-592

19. Gerwat J. The management of subglottic laryngeal stenosis byresection and direct anastomosis / J. Gerwat, D.P. Bryce// Laryngoscope.�1974.�Vol.84.�P. 940-950.

20. Jet ventilation in upper airway obstruction: description andmodel lung testing of a new jetting device / B. Garry, P. Woo,D.F. Perrault et al. // Anesth. Analg.�1998.�Vol.87, N4.�P. 915-920.

21. Multidisciplinary approach to management of postintubationtracheal stenoses / A. Brichet, C. Verkindre, J. Dupont et al.// Eur-Respir-J.�1999.�Vol.13, N4.�P. 888-893

22. Pinsonneault C. Tracheal resection and reconstruction/ C. Pinsonneault, J. Fortier, F. Donati // Can. J. Anesth.�1999.�Vol.46, N5.�P. 439-455.

23. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results / H.C. Gril-lo, D.M. Donahue, D.J. Mathisen et al. // J. Thorac. Cardiovasc.Surg.�1995.�Vol.109.�P. 486-493.

24. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoidcartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves/ F.G. Pearson, J.D. Cooper, J.M. Nelems et al. // J. Thorac.Cardiovasc. Surg.�1975.�Vol.70.�P. 805-815.

25. Superimposed high-frequency jet ventilation for laryngeal andtracheal surgery / E. Lanzenberger-Schragl, A. Donner,M.C. Grasl et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg.�2000.�Vol.126, N1.�P. 40-44.

26. Surgery of the structural lesions of the respiratory tract/ J.A. Matute, M.A. Villafruela, J.M. Hernandez et al. // Cir.Pediatr.�1994.�Vol.7, N2.�P. 88-91.

27. Therapy of tracheal stenoses / S. Harustiak, I. Majer, L. Sabak-ova et al. // Cas. Lek. Cesk.�1996.�Vol.135, N13.�P. 423-426.

28. Vergnon J.M. Efficacy and tolerance of a new silicone stentfor the treatment of benigntracheal stenosis / J.M. Vergnon,F. Costes, J.C. Polio // preliminary results Chest.�2000.�Vol.118, N2.�P. 422-426.

УДК: 614.23:616.21

КАКИМ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ?КАК ЕГО ПОДГОТОВИТЬ?Г.З. ПискуновРоссийская медицинская академия последипломного образования, Москва(Зав. каф. оториноларингологии � член-корр. РАМН, проф. Г.З. Пискунов)

Оториноларингология относится к медицинс-ким специальностям, где нашли использование всеизвестные высокие технологии. К новым техноло-гиям, прежде всего, следует отнести микроскопию,эндоскопию, лазер, ультразвук, компьютерную имагнитно-резонансную томографии и многое дру-гое, включая техническое и инструментальное обо-рудование, новые материалы, медикаменты. За пос-леднее десятилетие на совершенно другой уровеньвышла информатика. В работах И.В. Горбоносова,Ф.В. Семенова, С.З. Пискунова с соавт., Д.Р. Гуро-ва [1�3] совершенно конкретно указываются путиразвития нашей специальности по направлению ос-воения новыми техническими и научными достиже-ниями, которые нашли уже применение в медицинеи в оториноларингологии в том числе. Но пока эти-ми возможностями обладает очень ограниченноечисло кафедр. С целью повышения качества подго-товки врачей оториноларингологов мы решили об-судить ряд вопросов с коллегами. Для этого быларазработана специальная анкета, которая включалавопросы о состояния базы обучения и возможностивести преподавание специальности на современнойинформационном уровне. Мы задавали вопрос кол-

легам о необходимом уровне подготовки специали-стов для поликлиник и стационаров. Анкеты былиразосланы по адресам всех ЛОР-кафедр России.Нами были получены ответы от 25 заведующих ка-федрами.

Прислали ответы следующие заведующие ка-федрами и курсами последипломного обученияи кафедрами оториноларингологии медицинскихакадемий и университетов: Е.В. Носуля (Иркутск),С.С. Лиманский (Пенза), М.А. Рымша (Новосибирск),Н.В. Мингалев (Новокузнецк), В.И. Линьков (Санкт-Петербург), А.А. Циглин (Уфа), А.И. Извин (Тюмень),А.П. Кравчук (Ижевск), А.В. Староха (Томск),Р.В. Кофанов (Челябинск), В.В. Митрофанов (Санкт-Петербург), Е.В. Борзов (Иваново), Г.М. Григорьев(Екатеринбург), Р.А. Забиров (Оренбург), Г.А. Георги-ади (Владикавказ), Г.Т. Обыденников (Владивосток),Е.Г. Шахова (Волгоград), Н.В. Бойко (Ростов-Дон),С.Д. Полякова (Воронеж), Г.А. Гаджимирзаев (Ма-хачкала), С.З. Пискунов (Курск), М.А. Калинин(Архангельск), М.С. Плужников (Санкт-Петербург),Г.М. Портенко (Тверь), М.М. Сергеев (Краснодар).Можно отметить, что среди ответов нет ни однойЛОР-кафедры Москвы, хотя анкеты были высланы

143


в адреса всех медицинских высших учебных заведе-ний и институтов последипломного обучения. Такимобразом, 25 известных в России руководителей ка-федрами оториноларингологии являются моими со-авторами данной работы. Они дали необходимыйматериал для оценки состояния подготовки специа-листов в стране.

Анкета была напечатана на трех листах и вклю-чала достаточно большое количество вариантов от-ветов на поставленные вопросы. Мной проведенообобщение этих ответов и фактический полученныйматериал представляется в следующем виде.

Каким должен быть оториноларинголог поли-клиник? По уровню подготовки для этого достаточноиметь интернатуру, так ответили 9 корреспондентов.Окончить двухгодичную ординатуру � ответили 7,интернатуру + ординатуру � ответили 9, ординатурув течение 4 лет � ответил 1 корреспондент.

Какой объем помощи должен оказывать врачв поликлинике? По мнению 21 корреспондента врачдолжен уметь оказать полный объем диагностичес-кой и лечебной помощи, в некоторых случаях вклю-чая и амбулаторную хирургическую помощь. Дос-таточно только диагностической и консультативнойпомощи без выполнения специальных процедур(пункции, промывания лакун миндалин, методы пе-ремещения и так далее) считают 4 ответивших.

В отношении знаний медикаментозной терапии20 ответивших считают, что врач должен разбирать-ся в этом вопросе не хуже терапевта. 5 ответившихсчитают, что такие специальные вопросы как имму-нокоррекция и гормонотерапия для врача не явля-ются необходимыми.

В стационаре врач должен иметь подготовкуне менее двухгодичной клинической ординатуры (10ответили утвердительно), интернатура + ординатура(9 утвердительных ответов), четырехлетнюю орди-натуру рекомендуют 7 корреспондентов.

Дальнейшее повышение квалификации реко-мендуют ежегодно � один ответ, один раз в два года� 7 ответов, дифференцированно, один раз в два илипять лет � 2 ответа, один раз в пять лет � 19 ответов.Участие в заседаниях регионального общества учи-тывать как факт повышения квалификации утверж-дают 11 ответивших, на областных ежегодных кон-ференциях � 11, на республиканских конференциях� 25 и международных также 25 ответивших. На этотраздел анкеты ответов больше, чем присланное числоанкет, так как некоторые корреспонденты отвечалиположительно на несколько вопросов.

Продолжительность курса обучения наиболееадекватным считают 144 часа � 21 ответ, рекомен-дуют проводить тридцатичасовые целевые курсы спредкурсовой подготовкой 13 корреспондентов, за

72 часа высказались 7 и за 30 часовой общий курс3 корреспондента.

Контроль за качеством обучения и усвоенияматериала проводить на экзамене (22 ответа), про-граммированное тестирование (15 ответов), компь-ютерное тестирование (21 ответ).

По желаемому оборудованию в ЛОР-кабинетахполиклиник и перевязочных стационара достаточноединодушно выступают за то, что необходимо иметьвсе: современное рабочее место типа «Нагашима»или «Атмос», жесткие эндоскопы, гибкие эндоско-пы, видеостробоскоп, ультразвуковую установкутипа «Синускан», микроскоп диагностический, ко-агулятор, ультразвуковой аппарат хирургический,аппарат радиохирургический, лазерную установкуи операционный стол (23 ответа). В двух анкетахсчитают возможным не иметь ультразвуковое обо-рудование, видеостробоскоп, лазер, радиохирурги-ческий аппарат.

О настоящем состоянии оснащенности ЛОР-кабинетов поликлиник и перевязочных стационаровответы довольно пессимистические. Только в четы-рех клиниках имеется необходимое современноеоборудование, в двух клиниках есть частично, а в14 клиниках ЛОР-кабинеты оборудованы по старо-му принципу � лампа, рефлектор, набор простыхинструментов. Не дали ответ на этот вопрос 4 кор-респондента.

Для ведения учебного процесса имеют необхо-димое оборудование 9 клиник (литературу, видеокас-сеты, слайды, мультимедийные диски, проекторы,компьютеры, видеомагнитофоны, мультимедийныепроекторы). У 16 клиник есть основное, исключаямультимедийную аппаратуру. Десять клиник могутсами создавать видеофильмы для учебного процес-са. Оборудование, необходимую видеопродукциюи слайды достают где можно, единого источника ин-формации нет.

Поскольку в нашем обществе до сих пор идетобсуждение о необходимости широкого внедренияв обучение и практику современных методов эндос-копической и микроскопической хирургии в анкетубыл включен вопрос следует ли расширять и вне-дрять это направление или стоит остановить. На этотвопрос единодушно положительно ответили все ка-федры � следует расширять внедрение и обучение.

Также обсуждался вопрос о месте леченияонкологических больных, в ЛОР-отделении или вотделениях голова-шея. За лечение больных в онко-логических центрах высказалось 17 корреспонден-тов, за лечение и в онкоцентрах и в ЛОР-отделенияхвысказались 4, только в ЛОР-отделении � 4.

Кроме непосредственных ответов на вопросыбыли представлены собственные суждения, коммен-


144

тарии и оценки. Рекомендуется все последиплом-ное обучение проводить в ГИДУВах и МАПО. Нестоит проводить постдипломное обучение на кафед-рах, занимающихся обучением студентов. Следуетсократить план расчета числа курсантов на одногопреподавателя и отменить приказ МЗ РФ №148 от16.05. 97, который изменил соотношение препода-ватель � курсант с 1:3,75 к 1: 6. Нет единой про-граммы по ординатуре, преподаватели пользуютсястарыми с собственной коррекцией в зависимостиот ситуации. Предлагается увеличить число часовна теоретическую подготовку интернов и ординато-ров. Имеется необходимость провести конференциюпо постдипломному образованию в оториноларинго-логии. В современных условиях обязательного меди-цинского страхования и добровольного медицинско-го страхования хорошо иметь кафедре собственнуюклинику с собственным современным оборудова-нием. Нередки случаи, когда приехавший обучатьсявидит старое оборудование и старые методы, а насвоем месте работы в больнице курсант имеет луч-шее оборудование. Состояние учебных баз все оце-нивают неудовлетворительно. Оборудование в ос-новном принадлежит больницам и использование егодля учебного процесса не всегда возможно. Учебныеи научные учреждения не имеют денег на покупкусовременного оборудования для учебных кабине-тов. Возникает разрыв в состоянии оснащенностибольниц и кафедр. Приезжает курсант на подготов-ку из хорошо оснащенной больницы на плохо осна-щенную кафедру и не может получить требуемуюподготовку. Учебные пособия приобретают различны-ми путями, многие изготавливают самостоятельно.Общее мнение о необходимости провести совещаниезаведующих кафедрами последипломного обученияс участием представителей министерства.

Основное огорчение � нет финансирования напокупку оборудования и улучшения условий пре-подавания, многое приходится добывать «различны-ми» путями или за собственные деньги. Рекоменду-ется ступенчатая подготовка специалиста. Во времяучебы в институте субординатура, затем интернату-ра и двухгодичная ординатура, после чего врач по-лучает сертификат специалиста. В таком виде пред-ставлено мнение кафедр о состоянии подготовкиспециалистов.

Качество оказания медицинской специализи-рованной помощи напрямую зависит от качестваподготовки специалиста. Подготовка оториноларин-гологов в России проводится в соответствии с «Ти-повым учебным планом и образовательно-профес-сиональной программой первичной специализации(интернатуры) выпускников высших медицинскихучебных заведений», утвержденным Минздравом

в 2000 году и «Типовым учебным планом и образова-тельно-профессиональной программой подготовки вклинической ординатуре», утвержденной Минздра-вом 26 марта 2001 года. По завершению срока обу-чения и сдачи экзамена и после учебы в ординатуреи в интернатуре врач получает аналогичный серти-фикат врача оториноларинголога и право вести са-мостоятельную работу. При обучении в интернатуреимеется указание, что предусматривается подготовкаврача для работы в амбулаторно-поликлиническихусловиях.

Планы и программы интернатуры и ординатурыохватывают большой объем необходимой информа-ции, которую должен получить врач за время обу-чения. За два года обучения в ординатуре кромебольшого объема теоретических знаний врач дол-жен освоить 30 общеврачебных диагностических илечебных манипуляций, 83 профессионально-диаг-ностических и лечебных манипуляций, 40 видовопераций. В интернатуре в течение одного года врачдолжен освоить точно такое же количество и разно-видность вмешательств, манипуляций и операций.Так требуют вышеуказанные программы. Интерндолжен работать в два раза интенсивнее. Физичес-ки в течение двух лет в ординатуре врач не можетвыполнить работу по планируемой программе, темболее в интернатуре.

Понятно, что проведенное анкетирование неможет дать ответы на все многообразие вопросов,которые возникают в связи с подготовкой специали-стов. Анкетирование является началом для обсужде-ния вопроса и выбора пути его решения. Основнымвопросом является: с какого момента врач имеетполное право получить сертификат специалиста ото-риноларинголога? Ведь условия и требования дляработы в поликлинике и стационаре разные, а сер-тификат специалиста дает право работать в любомучреждении. Каким образом подготовить специали-ста, чтобы он был востребован пациентами? Специ-ализированная помощь должна быть доступной, ночтобы она была востребованной, она должна бытьвысококвалифицированной. Какой уровень квали-фикации отвечает необходимой востребованности?Как проводить подготовку специалиста? Как прово-дить контроль за качеством подготовки специалиста?Кто должен заниматься всеми вышеуказанными воп-росами (а это не все вопросы из существующих),общество оториноларингологов или Министерствоздравоохранения или Министерство высшего обра-зования?

В современной ситуации уровень квалифика-ции врача, его востребованность и качество егожизни, зарплата находятся в прямой зависимости.Врач должен быть заинтересован иметь высокую

145


квалификацию. Всегда ли эта высокая квалификациядает возможность врачу обеспечить себе адекватныйуровень жизни? Что мешает этому?

Из всего вышесказанного вытекает � необходи-мо собираться, обсуждать проблему и вырабатыватьпуть решения.

ЛИТЕРАТУРА1. Гуров Д.Р. Кадры решают все / Д.Р. Гуров // Рос. оторино-

лар.�2003.�№2(5).�С. 247-251.2. Горбоносов И.В. Современные информационные технологии

в работе оториноларинголога / И.В. Горбоносов, Ф.В. Семе-нов // Там же.�№1.�С. 62.

3. О техническом оснащении кафедр оториноларингологиив современных условиях / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов,А.И. Лазарев и др. // Там же.�С. 63.

УДК: 616.22-006.52-08-039.73

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСПИДИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИРЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПАПИЛЛОМАТОЗА ГОРТАНИМ.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко, Е.Б. КатинасСанкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой � з.д.н. РФ, проф. М.С. Плужников)

Проблема респираторного папилломатоза имеетмноговековую историю. Поражая гортань, растущаяопухоль приводит к нарушению голосообразователь-ной, а в последующем, при сужении ее просвета, идыхательной функции органа, что имеет жизненноважное значение.

Респираторный папилломатоз широко распро-странен во всем мире, отличается частым рецидиви-рованием, в связи с чем, внимание исследователейк этой проблеме не иссякает.

Этиологическим фактором респираторногопапилломатоза является вирус папилломы человека.Исследования зарубежных ученых подтверждаютзначительный риск развития папилломатоза у детей,рожденных от матерей, больных генитальным папил-ломатозом к моменту родов. Вирус папилломы че-ловека (ВПЧ) относится к семейству паповавирусов,к группе ДНК-содержащих вирусов с двухцепочеч-ной ДНК [1, 5].

Нуклеиновая кислота, выделенная из многихвирусов, обладает инфекционными и трансформиру-ющими свойствами. Репродукция ВПЧ происходит вядре, где синтезируется его ДНК. Специфическойклеткой-мишенью для ВПЧ является койлоцит, пред-ставляющий собой оксифильно окрашенную клеткуэпителия с четкими границами, ясно выраженнойперинуклеарной зоной просветления и многочислен-ными вакуолями в цитоплазме [3].

О репликации ВПЧ и об индуцируемой имтрансформации клеток известно очень мало. Пола-гают, что вирус заражает базальные клетки эпите-лия, трансформирует их, клетки начинают делиться,в результате чего образуется папиллома. В этих про-лиферирующих клетках вирусные частицы либо необразуются, либо находятся в небольшом количе-стве. ВПЧ интенсивно размножаются в кератинизи-

рующихся клетках по мере оттеснения их к поверх-ности эпителия.

Термин «койлоцитарная дисплазия» введенH.S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что измене-ния этих клеток являются следствием репродукциивируса, вызывающего нарушения метаболизма, при-водящих к их частичному некрозу с образованиембаллоноподобных клеток.

Молекулярная гибридизационная техника по-зволяет идентифицировать более 70 типов виру-сов человеческой папилломы. С папилломатозомреспираторного тракта связаны, прежде всего,типы 6 и 11, подтверждается также наличие ВПЧ8,16 и 18 типов.

Тип 11 встречается чаще и связан с наиболееагрессивным вариантом течения заболевания. Реци-дивирование папиллом связывают с наличием латен-тной инфекции в морфологически здоровой тканирядом с папилломами, что подтверждено обнару-жением ДНК вируса в неизмененном эпителии(Steinberg et al 1983).

Выделяются разновидности ВПЧ низкого (6, 11,42, 43,44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высо-кого (16, 18, 45, 36) онкологического риска.

В связи с вышеизложенным наиболее опти-мальным является применение комбинированноголечения с использованием не только средств, спо-собствующих разрушению опухолей, но и противо-вирусных, антипролиферативных и иммуномодули-рующих средств.

Лечебная тактика при папилломатозе гортаниопределяется распространенностью процесса и ча-стотой рецидивирования у данного пациента. Цвет-ков Э.А. (2002) к ограниченным формам относитпроцесс, поражающий один анатомический отдел,при распространении папилломатоза за пределы


146

одного анатомического отдела � расценивается какраспространенный.

Микроларингоскопия и эндоларингеальнаямикрохирургия значительно расширили диагности-ческие и лечебные возможности при папилломато-зе гортани. Несомненно, важные преимущества даетлазерная хирургия папилломатоза гортани. СО2 лазерприменили A. Miеhlke, W. Steiner, H.H. Dedo [4, 8,9]. Mc Millan и соавторы [7] использовали импуль-сный лазер на красителях (PDL) 585 нм. Примене-ние Nd:YAG-лазера в контактном режиме позволяетполучить дополнительные преимущества: опериро-вать без применения дополнительного инструмента-рия при хорошей визуализации операционного поля,возможность удаления папилломы без нарушенияцелостности базальной мембраны, с минимальнымповреждающим действием на окружающие тканипредотвращает избыточное рубцевание в послеопе-рационном периоде [2]. Совершенствование методовхирургии папилломатоза гортани позволяет избежатьрубцовой деформации голосовых складок, сохранитьголос, однако, не может решить проблему рецидиви-рования папиллом, возникает необходимость прове-дения повторных операций. Современная стратегияпредусматривает при ювенильном папилломатозехирургическое удаление папиллом, вызывающихдисфонию, стеноз дыхательных путей и другие сим-птомы, системное применение противовирусных,цитотоксических, иммуномодулирующих препара-тов [6]. Тем не менее, проблема противорецидивно-го лечения респираторного папилломатоза � однаиз самых актуальных в современной оториноларин-гологии и до настоящего времени остается во мно-гом неразрешенной.

В послеоперационном периоде широко исполь-зуются противоопухолевые препараты проспидин,блеомицин, подофиллин, однако при системномприменении эти препараты оказывают выраженноетоксическое действие.

Отечественный препарат проспидин, производ-ство которого было прекращено несколько лет назади возобновлено в самое последнее время, показалвысокую эффективность при раке гортани (72% поданным некоторых авторов) и респираторном папил-ломатозе.

Проспидин � противоопухолевое, алкилирую-щее средство. Снижает проницаемость цитоплазма-тических мембран для внутриклеточного транспортажизненно важных ионов, кроме того, оказываетнепосредственное влияние на синтез нуклеиновыхкислот, тем самым нарушая нормальную жизнедеятель-ность клеток, особенно быстро делящихся. Препаратоказывает антипролиферативное и противовоспалитель-ное действие. Снижает проницаемость цитоплазмати-

ческих мембран для внутриклеточного транспортажизненно важных ионов, органических соединений,тем самым нарушает нормальную жизнедеятельностьклетки. Также оказывает непосредственное влияниена синтез ДНК и РНК. При внутривенном или внут-римышечном введении проспидина высокие концен-трации препарата создаются в легких, почках, под-желудочной железе, глотке, гортани, что позволяетприменять его при папилломатозе гортани и трахеи.Многие авторы рекомендуют начинать внутривенноеили внутримышечное введение проспидина на сле-дующий день после удаления папиллом. Многиеавторы указывают на целесообразность сочетатьсистемное введение препарата с аэрозольными ин-галяциями.

Целью настоящего исследования было оце-нить эффективность ингаляционного примененияпроспидина в виде монотерапии для лечения началь-ных проявлений рецидивов папилломатоза гортани,а также в качестве монотерапии для уменьшенияобьема опухоли.

Материалы и методы исследованияВ группу исследования были включены паци-

енты (N=7) в возрасте от 20 до 45 лет только с рас-пространенными часто рецидивирующими формамипапилломатоза гортани, с подтвержденной гистоло-гически клеточной атипией папиллом в операцион-ном материале (наличие плеоморфизма, анаплазииклеточных элементов, незрелых эпителиоцитов). У 2больных в операционном материале (или при браш-биопсии) методом полимеразной цепной реакции об-наруживалась ДНК ВПЧ 6/11, у 4 пациентов � 16 /18типа, у 1 пациента ВПЧ обнаружено не было.

При имунологическом обследовании, включа-ющем определение фагоцитирующей активностинейтрофилов, функциональной активности лейкоцитов,фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов(CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, HLA-DR) методомпроточной цитофлюориметрии отклонений от нормыу данных пациентов выявлено не было.

Курс ингаляционной терапии составлял 10�15ингаляций по 200 мг проспидина один раз в день спомощью компрессионного ингалятора «Бореал».У 4 пациентов ингаляционное лечение проводилосьпри первых признаках рецидивирования папилломчерез 2�3 месяца после оперативного лечения. Ос-тальным пациентам (3 человека) проводилась инга-ляционная терапия проспидином в качестве моноте-рапии или с целью уменьшения объема папиллом впредоперационном периоде.

Результаты исследованияУ всех пациентов после окончания курса лече-

ния наблюдалось выраженное уменьшение объемаопухоли. При динамическом наблюдении пациентов

147


после 2�3 ингаляций отмечалось покраснение па-пиллом и образование некротического налета. Вовсех случаях нами был отмечен отсроченный кли-нический эффект, который выражался в сокраще-нии объема папиллом на протяжении 2�3 недельпосле окончания курса ингаляционого лечения.

Нескольким больным курсы ингаляционноголечения проводились 2�3 раза с интервалом в 2�3месяца по мере появления рецидива папиллом.

Отмечена хорошая индивидуальная переноси-мость ингаляций проспидина. При наблюдении паци-ентов мы отмечали умеренную гиперемию слизистойоболочки гортаноглотки, субъективные ощущенияпершения и сухости в горле. Изменений в клиничес-ком и биохимическом анализах крови измененийне наблюдалось.

Приводим следующий клинический случай:Больной Т. 20 лет страдает папилломатозом

гортани с 7 летнего возраста. Неоднократно опе-рирован. Рецидивирование папиллом наблюдаетсяс интервалом в 4�6 месяцев. В 2000 году проведенкурс системной терапии интерфероном, продол-жительностью 12 месяцев. На фоне терапии уве-личения межрецидивного периода не наблюдалось.При госпитализации в ЛОР клинику СПбГМУ от-мечен выраженный рост папиллом на гортаннойповерхности надгортанника и голосовых складках.В феврале 2003 проведено удаление папилломНИАГ-лазером контактно. При динамическом на-блюдении выраженный рост папиллом в октябре2003, папилломы выполняют всю гортанную по-верхность надгортанника. Больному проведен курсингаляционной терапии проспидином. После 15ингаляций отмечен выраженный регресс папиллом.

В современной литературе все большее пред-почтение в комбинированной терапии рецидивиру-ющего папилломатоза гортани отдается иммуномо-дулирующей терапии, в основном с применениемпрепаратов интерферонов и модуляторов продукции

интерферона. Однако по нашим наблюдениям у па-циентов с наличием клеточной атипии папиллом ивысоким риском малигнизации целесообразно ис-пользовать в комбинированном лечении проспидин.Учитывая ограниченный характер патологическогопроцесса и отсутствие токсического эффекта про-спидина при местном его применении по нашемумнению предпочтительным является применениепроспидина в виде ингаляций. Особенно применениепроспидина обосновано у пациентов с неизменен-ной функцией клеточного иммунитета, при отсут-ствии лабораторных иммунологических показанийк проведению иммуномодулирующей терапии.

ЛИТЕРАТУРА1. Вознесенская И.А. Папилломы верхних дыхательных пу-

тей / И.А. Вознесенская.�М.: Медицина, 1974.�185 с.2. Лазерная хирургия рубцовых стенозов гортани / М.С. Плуж-

ников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко и др. // Book of Abstr.EMLA Laser 2001. Russia, Moscow May 23-26.�2001.�P. 60.

3. Alvarez S. Papilloma virus infection of the anogenital region:correlation between histology, clinical picture and virus type/ S. Alvarez // Rev. Obstel. Gynecol. Venerol.�1988.�N48(3).�Р. 124-125.

4. Dedo H.H. Endoscopic laser repair of posterior glottic, sub-glottic and tracheal stenosis by division or microtrapdoor flap/ H.H. Dedo, C.D. Sooy // Laryngoscope.�1984.�Vol.94, N4.�P. 445-450.

5. Genital Papillomavirus Infections Modern Diagnosis and Treat-ment // G. Gross, S. Jablonska, H. Pfister et al. // Verlag.�1990.�P. 449.

6. Randomized surgical adjuvant trial of interferon alfa-nl in re-current papillomatosis / H.K. Kashima, P.W. Week, Z. Wanget al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg.�1998.�Vol.114,N2.�Р. 1163-1169.

7. A 585-nanometer pulsed Dye Laser Treatment of LaryngealPapillomas: Preliminary Report / K. Mc Millan, S.M. Shap-shay, J. Anthony et al. // Laryngoscope.�1998.�Vol.108, N7.�Р. 968-972.

8. Miehlke A. Die Kryo- und Laserchirurgie zur Behandlung ma-ligner und benigner Kehl Kopfprozesse / A. Miehlke, R. Chilla,M. Vollratl // H.N.O. (Berl.).�1980.�Bd.28, N11.�S. 357-364.

9. Steiner W. Endoskopische Laserchirurgie im Larynx / W. Stein-er, M.P. Janmann, H.-J. Pesch // Ther. Umsch.�1980.�Vol.37,N12.�S. 1103-1108.

УДК: 616.322-002.2-07

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТАЕ.Г. Портенко, Г.М. Портенко, А.В. Каргаполов, Г.П. ШматовОбластная клиническая больница, г. Тверь(Главный врач � Г.П. Мохначев)Тверская государственная медицинская академия(Зав. каф. оториноларингологии � проф. Г.М. Портенко)

При постановке диагноза хронического тонзилли-та возникает большой субъективизм, потому что при этом

заболевании нет ни одного патогномоничного симптома,включая и гистоморфологические исследования [13].


148

Анамнез не всегда является хорошим подспо-рьем при этом. Развитие болезни начинается обычнозначительно раньше появления первых клиническихи морфологических признаков. По мнению некото-рых авторов [11, 12] данные анамнеза, указывающиена частые ангины, являются наиболее достовернымпризнаком имеющегося у больного хроническоготонзиллита. Однако, у части больных, с выраженны-ми местными признаками хронического тонзиллита,ангин в анамнезе нет. С самого начала процесс внебных миндалинах возник и протекал как хрони-ческое заболевание. Б.С. Преображенский [11] пред-ложил даже термин � «безангинный» хроническийтонзиллит.

Жалобы больных непатогномоничны:� на неприятные ощущения и «неловкость» в гор-ле, на чувство «покалывания» при разговоре илиглотании, на ощущение чего-то постороннего вгорле и т.д.;

� в некоторых случаях единственной жалобой яв-ляется запах изо рта;

� ощущение крупинок � при попадании гнойныхпробок на язык;

� боль при глотании, иррадиирующая в ухо, пока-лывание или «постреливание» в ухе как рефлек-торное явление;

� «беспричинный» сухой кашель, судорожный,коклюшеподобный, что объясняется раздраже-нием верхнего гортанного нерва;

� нерезкие болевые ощущения в области регионар-ных лимфатических узлов, неловкость при пово-роте головы и шеи, или заметное для простогоглаза увеличение этих лимфатических узлов;

� симптомы нарушения общего состояния � сла-бость, недомогание, разбитость, понижение ра-ботоспособности, субфебрилитет, болевые ощу-щения в области сердца, чаще неопределенногохарактера; сердцебиение, иногда перебои; боливо многих суставах, однако при отсутствии ихприпухания и покраснения.При объективном исследовании может опре-

деляться тахикардия, нарушение ритма сердечнойдеятельности, чаще характера экстрасистолии, на-рушения в проводниковой системе сердца, но приотсутствии выраженных органических изменений.Постоянство вовлечения в процесс сердечно-сосу-дистой системы дали основание говорить в такихслучаях о тонзилло-кардиальном синдроме [11].

Объективные признаки хронического тонзиллитатакже не могут претендовать на патогномоничность.Наличие больших миндалин считалось признакомпатологии, а малые, наоборот, рассматривались какнормальные. Однако эта точка зрения абсолютнонеправильна. Общепризнанным является мнение, что

величина миндалин сама по себе не дает основанийдля диагностики хронического тонзиллита. Иногдаотмечается их бугристость, разрыхленность, просве-чивают через слизистую оболочку нагноившиесяфолликулы (мелкие абсцессы � так называемый поБ.С.Преображенскому � «хронический фолликуляр-ный тонзиллит»), сращения миндалин с небнымидужками. А изменения небных дужек, возникающиев результате нарушения крово-и лимфообращения,могут встречаться и при хроническом фарингите:� признак Зака � отечность, главным образом,

V-образного пространства,� признак Б.С.Преображенского � валикообразноеутолщение краев верхних участков небных дужек,

� признак Гизе � гиперемия передних небных дужек.Перечисленные признаки характерны только

для «чистых» форм хронического тонзиллита, а приналичии сопутствующего хронического фарингита� утрачивают свою диагностическую ценность. Од-ним из важнейших симптомом хронического тон-зиллита считаются гнойные пробки в лакунах. Но внастоящее время известно, что «просвет лакуны сее содержимым» является неотъемленной частьюкриптолимфона -анатомической единицы небныхминдали, где скапливается антигенный материал,необходимый для нормальной иммунологическойфункции миндалин [1].

Одним из симптомов хронического тонзиллитапринято считать � изменения со стороны ригионар-ных верхнее-боковых шейных лимфатических узлов(припухание и болезненность). Но они являются такжеколлектором лимфы из носа, околоносовых пазухи глотки [12].

Лабораторные методы исследования, которыесущественно помогают распознаванию многих за-болеваний, мало способствуют диагностике хрони-ческого тонзиллита.

Из всего вышеизложенного следует, что по-ставить диагноз хронического тонзиллита довольносложно даже опытному клиницисту. К каждомусимптому надо относиться критически, анализируяего ценность и значение применительно к тем илииным условиям в данном конкретном случае. Придиагностике хронического тонзиллита приходитсяосновываться не на каком-либо отдельном, хотя иярко выраженном симптоме, а на сумме их. Совер-шенно естественно, что нельзя ожидать наличия всехсимптомов. Как правило, удается установить 2�3конкретных симптома, которые при определенном,тщательно собранном, анамнезе позволяют поставитьдиагноз хронического тонзиллита с совершеннойточностью или же с большей долей вероятности [11].

Предпринимаемые попытки усовершенство-вать диагностику хронического тонзиллита не дают

149


должного эффекта. Так, например, предложен лабо-раторный метод диагностики хронического тонзил-лита в виде определения средних гистохимическихпоказателей (СГП) активности кислой фосфотазы,пероксидазы, содержания катионных белков и вы-являемости ДНК в полиморфноядерных лейкоцитахпериферической крови, как свидетельство нарушенияпроницаемости лизосомальных мембран, отражаю-щих снижение неспецифической резистентностиорганизма при хроническом тонзиллите и являющи-мися неблагоприятным прогностическим признаком.При значениях СПГ кислой фосфотазы 3,0 у.е. иболее, СГП катионных белков в пределах 1,5�2 у.е.,СГП пероксидазы, варьирующей в перделах 0,4�0,5у.е. и СГН ДНК до 1,2 у.е. � диагностируется хро-нический тонзиллит с неблагоприятным течением [8].Однако данный способ диагностики хроническоготонзиллита не является специфическим именно дляхронического тонзиллита.

Цель: совершенствование диагностики хро-нического тонзиллита.

Задача: разработать объективный метод ди-агностики хронического тонзиллита с помощьюинфракрасной спектроскопии слюны.

Нами разработан объективный способ диагно-стики хронического тонзиллита по исследованиюслюны с помощью инфракрасной спектроскопии(ИКС). Метод инфракрасной спектроскопии явля-ется универсальным физико-химическим методом.Он основан на явлении поглощения группами ато-мов испытуемого объекта электромагнитных излу-чений в инфракрасном диапазоне и позволяет про-следить изменение всех основных типов связей вмолекулах исследуемых веществ. При использованииИКС для определения качественного и количествен-ного состава природных смесей не происходит раз-рушение веществ, что позволяет применять их дляпоследующих исследований.

Поглощение органических веществ в различ-ных участках инфракрасного диапазона определя-ется входящими в состав молекулы химическимигруппировками, а точнее образующими их связями,поэтому метод позволяет суммарно определить род-ственные вещества по характеристическим зонампоглощения.

Доказано, что показатели динамики коэффици-ентов пропускания переходного состояния достаточноточно отражают состав исследуемых многокомпо-нентных систем [5].

Одним из новых подходов исследования вод-ных систем являются способы многократного реги-стрирования измеряемых коэффициентов пропуска-ния инфракрасного излучения в короткие временныеинтервалы, что дает возможность охарактеризовать

величину их колебания с помощью дисперсии, ко-торая будет отражать суммарный эффект межмоле-кулярных взаимоотношений [3, 4].

Для этих целей используется аппаратно-про-граммный комплекс, позволяющий количественноизмерять дисперсию в девяти диапазонах и оценитьсостояние системы с помощью целостных показа-телей критериев Махаланобиса и Бартлетта [3, 4].

Аппаратно-программный комплекс «ИКАР»,специально разработанный для анализа многокомпонен-тных смесей, отличается от стандартного спектрофото-метра, используемого в инфракрасной спектроскопии,снятием спектра в широкой полосе до 100 см-1.

Особенность применяемой аппаратной частисистемы заключается в том, что весь спектр инфра-красного излучения действует непосредственно накювету с исследуемой жидкостью. Затем, послепрохождения луча через раствор и расположеннымза ним последовательно меняющимися интерферен-ционными фильтрами осуществлялась многократнаярегистрация степени поглощения в конкретных об-ластях спектра. Высокие технические характерис-тики комплекса получены за счет использованияэффективных алгоритмов обработки сигнальнойинформации и технических решений [3].

Следовательно, аппаратно- программный комп-лекс позволяет регистрировать изменения физико-хи-мических свойств растворов, воды и биологическихжидкостей под влиянием эндогенных факторов, атакже воздействием внешних воздействий (темпе-ратуры, электромагнитных полей, акустических фак-торов, ультразвука и т.п.) [5].

Диагностика хронического тонзиллита осуще-ствлялась по изменению водной основы слюны,которая имеет особенности при различных патоло-гиях [2, 9]. Так, Д.А. Пантелеичев и соавт. [9] ис-пользовали показатели инфракрасного спектра слю-ны при диагностике различных стоматологическихзаболеваний, а О.В. Калиниченко и соавт. [2] � вдифференциальной диагностике хронического аде-ноидита с гипертрофией носоглоточной миндалины(аденоиды).

Инфракрасная спектроскопия проводилась спомощью инфракрасного анализатора «ИКАР» на 9каналах в течение 1 минуты, через 1 сек. В качествеисследуемого материала использовалась слюна вобъеме 5 мл. Было обследовано 40 человек, из них30 больных с клинически установленным хроничес-ким тонзиллитом и 10 человек здоровые лица (кон-трольная группа).

Наиболее информативными оказались 1, 5,и 9 каналы, соответствующие диапазонам: 1 диапа-зон 3500�3200 см-1, 2 диапазон1600�1500 см-1 и3 диапазон 1000�930 см-1.


150

По каждой из групп было проведено с помо-щью анализатора по 200 регистраций (в каждомдиапазоне) показателей пропускания инфракрасногоизлучения (размерность показателей пропускания �условные единицы). Полученные данные обрабаты-вались ПЭВМ методом «деревья классификации»[10]. Этот метод позволяет предсказывать принад-лежность наблюдений к одному из состояний «нор-ма � тонзиллит» от соответствующих значений вдиапазонах показателей пропускания. В результатетакой процедуры вырабатываются решающие пра-вила отнесения наблюдения к одному из состояний.Эти правила следующие:

Если 1 диапазон > 12,75, то � хроническийтонзиллит (вероятность классификации: норма � 0,хронический тонзиллит � 1).

Если 1 диапазон < 12,75 и 2 диапазон < 35,55и 3 диапазон < 46,1, то хронический тонзиллит (ве-роятность классификации: норма � 0, хроническийтонзиллит � 1).

Если 1 диапазон < 12,75 и 2 диапазон > 35,55и 3 диапазон > 54,9, то хронический тонзиллит (веро-ятность классификации: норма � 0,13, хроническийтонзиллит � 0,87).

Если 1 диапазон < 12,75 и 2 диапазон > 35,55 и3 диапазон < 54,9, то � это норма (вероятность клас-сификации: норма � 1, хронический тонзиллит � 0).

Если 1 диапазон < 12,75 и 2 диапазон < 35,55и 3 диапазон > 46,1, то � норма (вероятность класси-фикации: норма � 0,81, хронический тонзиллит � 0,19).

По этим правилам успешная классификациясоставляет вероятность � 91,8%.

Деревья классификации идеально приспособ-лены для графического представления, и поэтому,сделанные на их основе выводы, гораздо легче ин-терпретировать, если бы они были представленытолько в числовой форме, что устраняет субъекти-визм при принятии решения. Дерево классифика-ции состояний «норма � хронический тонзиллит»приведено на рисунке 1.

На основании значений показателей пропуска-ния инфракрасного излучения пробы слюны и ре-зультата обработки этих данных методом «деревья �классификации» нами были выработаны правилаотнесения состояния пациента к норме или хрони-ческому тонзиллиту. Эти правила и их графическоепредставление могут быть использованы в диагно-стике хронического тонзиллита. Кроме того, пред-ложенный способ исследования слюны неинвазив-ный, быстрый и может проводиться в амбулаторныйусловиях как у взрослых, так и у детей.

На основании полученных данных был сделанвывод, что хроническому тонзиллиту соответствуютсредние коэффициенты пропускания инфракрасногоизлучения более 12,75 в диапазоне 3500�3200 см-1

и менее 35,55 и 46,1 в диапазонах 1600�1500 см-1 и1000�930 см-1 соответственно, что использованонами для объективной диагностики хроническоготонзиллита (приоритетная справка № 204107053 от9.03.04 г.).

Клинический пример №1: Больной В., картаобследования №2, предварительный диагноз � хро-нический тонзиллит компенсированная форма. Дляпроведения инфракрасной спектроскопии взято

Рис. 1. Дерево классификации.

1 диапазон < 12,75

2 диапазон < 35,55 ТОНЗИЛЛИТ Вероятность: Норма = 0 Тонзиллит = 1

3 диапазон < 46,1 3 диапазон < 54,9

ТОНЗИЛЛИТ НОРМА НОРМА ТОНЗИЛЛИТ Вероятность: Вероятность: Вероятность: Вероятность: Норма = 0 Норма = 0,81 Норма = 1 Норма = 0,13 Тонзиллит = 1 Тонзиллит = 0,19 Тонзиллит = 0 Тонзиллит = 0,87

151


5 мл слюны. Проведено исследование при помощиаппарата «ИКАР». В 1 диапазоне 3500�3200 см-1

средний коэффициент пропускания составил 10,8;в 2 диапазоне 1600�1500 см-1 он составил 31,6; в 3диапазоне 1000�930 см-1 � 43,4. С учетом данныханамнеза, клинических, эндоскопических и данныхинфракрасной спектроскопии слюны поставлензаключительный диагноз � хронический тонзиллиткомпенсированная форма.

Клинический пример №2: Больная П., картаобследования №51, предварительный диагноз � хро-нический тонзиллит декомпенсированная форма(субфебрилитет, боли в суставах, частые ангиныв анамнезе, слабость, недомогание). Для проведенияинфракрасной спектроскопии взято 5 мл слюны.Проведено исследование при помощи аппарата«ИКАР». В 1 диапазоне 3500�3200 см-1 среднийкоэффициент пропускания составил 16,8. С учетомданных анамнеза, клинических, эндоскопических иданных инфракрасной спектроскопии слюны по-ставлен заключительный диагноз � хроническийтонзиллит декомпенсированная форма.

Таким образом, разработан объективный ме-тод диагностики хронического тонзиллита с помо-щью инфракрасной спектроскопии слюны, которыйв сочетании с клиническими данными позволит из-бежать субъективизма в постановке диагноза хро-нического тонзиллита.

ЛИТЕРАТУРА1. Завгородняя Е.Г. Небные миндалины � иммунокомпетент-

ный орган. Обзор литературы / Е.Г. Завгородняя // МРЖ,раздел ХIII.�1988.�№6.�С. 7-10.

2. Калиниченко О.В. Способ диагностики хронического аде-ноидита у детей по исследованию слюны / О.В. Калиничен-ко, А.В. Каргаполов, Г.М. Портенко / Патент РФ № 2177615от 27.12.2001 г.

3. Способ исследования биологических жидкостей и устрой-ство для его осуществления / А.В. Каргаполов, А.М. Пли-гин, Г.М. Зубарева и др. / Патент РФ №2137126 от10.09.1999 г.

4. Каргаполов А.В. Способ исследования чистоты воды/ А.В. Каргаполов, Г.М. Зубарева / Патент РФ №2164685от 27.03.2001 г.

5. Каргаполов А.В. Возможности использования инфракраснойспектроскопии для исследования водной основы растворови биологических жидкостей / А.В. Каргаполов / Сборникнаучных работ сотрудников Тверской медицинской акаде-мии // Использование ИК-спектроскопии в медицине, эко-логии и фармации / Под ред. проф. А.В. Каргаполова.�Тверь: ООО Издательство «Триада», 2003.�С. 5-19.

6. Лебедев Д.Д. Хронический тонзиллит и заболевания сердцау детей / Д.Д. Лебедев.�М., 1957.

7. Левин Л.Т. Ревматизм и тонзиллит / Л.Т. Левин // В сб.:Ревматизм.�Л.-М., 1934.�С. 81.

8. Насибов М.В. Гистохимическое изучение полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови при хроничес-ком тонзиллите: Атореф. дис. � канд. мед. наук / МамедВахти оглы Насибов.�Куйбышев, 1970.�18 с.

9. Пантелеичев Д.А. Использование показателей инфракрас-ного спектра слюны при диагностике различных стома-тологических заболевавний / Д.А. Пантелеичев, И.В. Уже-ловский / Сб. науч. работ сотрудников Тверской медицин-ской академии // Использование ИК-спектроскопии вмедицине, экологии и фармации / Под ред. проф. А.В.Каргаполова.�Тверь: ООО Издательство «Триада», 2003.�С. 159�165.

10. Потемкин В.Г. МАТLАВ 6: среда проектирования инже-нерных приложений / В.Г. Потемкин.�М.: ДИАЛОГ�МИФИ,2003.�448 с.

11. Преображенский Б.С. Ангина, хронический тонзиллити сопряженные с ними общие заболевания / Б.С. Преобра-женский, Г.Н. Попова.�М., 1970.

12. Темкин Л.С. Хроническое воспаление небных миндалин/ Л.С. Темкин // В кн.: Хирургические болезни глотки,гортани и пищевода.�М., 1954.�С. 81-153.

13. Теркель А.С. К вопросу о гистологических изменени-ях в небных миндалинах при местных воспалительныхпроцессах и общих заболеваниях организма / А.С. Тер-кель // В кн.: Болезни уха, горла и носа.�М., 1951.�С. 371-376.

УДК: 616.21-006(095)

К ИСТОРИИ ЛОР-ОНКОЛОГИИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМОТДЕЛЕНИИ МОНИКИ им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГОТ.А. РогачиковаМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Научные разработки по проблеме, связан-ной с диагностикой, совершенствованием ме-тодов лечения больных со злокачественными за-болеваниями ЛОРорганов начались с моментаобразования в 1874 году отделения уха, горлаи носа Московской Старо-Екатерининской боль-ницы [12].

Еще в 1873 году общим хирургом С.И.Коста-ревым была произведена первая трахеотомия. Онпредложил также собственную модификацию тра-хеотомической трубки � ее удлинение посредствомспирали из платиновой проволоки [12].

В 1914 году врачом Д.Б. Бяло был сделан док-лад «К вопросу о раннем распознавании и лечении


152

рака гортани». С 1933 года в ЛОР-отделении ежегод-но стали проводиться тотальные эктомии и частичныерезекции гортани. Проводилась также глубокая рен-тгенотерапия по Кутару [12].

В 1949 году В.А. Фельдман защитила доктор-скую диссертацию «Этиология и патогенез узелкови полипов голосовых складок» [12].

В 1953 году профессор И.Я. Сендульский былизбран на должность заведующего ЛОР-отделениемМОНИКИ и, одновременно, он занимал должностьпрофессора на ЛОР-кафедре ЦИУ врачей, заведу-ющим которой был профессор А.И. Фельдман. ИванЯковлевич Сендульский (1881�1969), профессор,Заслуженный деятель науки РСФСР, был известней-шим оториноларингологом СССР, основателем оте-чественной ЛОР-онкологии. И.Я. Сендульский яв-ляется крупным ученым, внесшим большой вкладв развитие отечественной медицины. Его научнаядеятельность посвящена актуальным вопросам ото-риноларингологии, а также общей хирургии и он-кологии. В 1928 году впервые в мире он произвелуспешную операцию � удаление абсцесса мозгавместе с капсулой, положив начало новому методулечения гнойников мозга. Его монография «Хирур-гическая анатомия канала лицевого нерва» (1926)является единственной работой по этому вопросуи ценным пособием по хирургической анатомиисреднего уха, лицевого нерва и лабиринта. Будучипрофессором и заведующим кафедрой и клиникойуха, горла и носа в Смоленске (1927�1941), он за-нимался изучением раковых опухолей уха, горлаи носа. Под его руководством вышел труд «Раковаяболезнь» (1931). В 1943 году И.Я. Сендульский орга-низовал первое в СССР отделение уха, горла и носа вЦентральном онкологическом институте им. М.А. Гер-цена. Предложенные им оригинальные методы опе-рации полного удаления гортани в сочетании с одно-и двусторонними операциями типа Крайля, резекциигортаноглотки и шейного отдела пищевода, различ-ные модификации частичных резекций гортани, пла-стические вмешательства после онкологическихопераций, пластические операции для замещенияудаленного надгортанника вместе с преднадгортан-никовым пространством, обучение звучной речипосле тотальной эктомии гортани, а также разрабо-танная им классификация рака гортани, широко сталиизвестны в Советском Союзе [12].

С приходом И.Я. Сендульского в МОНИКИдеятельность ЛОР-отделения приобрела новую он-кологическую направленность. ЛОР-отделениеМОНИКИ традиционно оставалось областным цен-тром по оказанию высококвалифицированной нео-тложной и плановой ЛОР-помощи населению Мос-ковской области. В ЛОР-отделение МОНИКИ стали

поступать больные с ЛОР-онкологическими забо-леваниями не только из Московской области, нои других районов страны.

Под руководством И.Я. Сендульского проводи-лись научные разработки по применению комбиниро-ванного метода лечения злокачественных опухолейЛОРорганов с использованием глубокой рентгено-терапии и новых источников излучения, включаядистанционную гамматерапию. Большое вниманиеуделялось изучению показаний и последовательнос-ти лучевого и хирургического способа в комбиниро-ванном методе лечения злокачественных опухолейЛОРорганов.

И.Я. Сендульский считал, что выбор методалечения больных раком гортани основывается:� на установлении локализации,� формы роста,� гистологического строения,� распространенности процесса,� учета особенностей его клинического течения,� наличия сопутствующих заболеваний,� оценки общего состояния больного.

И.Я. Сендульский указывал на большое значе-ние наблюдения за больными в процессе проведениялучевой терапии при раке гортани. Он считал, что впроцессе проведения лучевой терапии больным ра-ком гортани необходим постоянный совместныйосмотр гортани (непрямая ларингоскопия) радиоло-гом и оториноларингологом. Совместный осмотрпозволяет установить не только реактивные измененияв гортани, степень регрессии опухоли, но и решатьвопрос о целесообразности продолжения лучевойтерапии по радикальной программе или необходимос-ти прекращения лучевой терапии ввиду неэффектив-ности ее. В этом случае надо считать лучевую тера-пию как предоперационный этап в комбинированномметоде лечения рака гортани.

Разработка комбинированного метода лечениязлокачественных опухолей ЛОРорганов проводи-лась совместно с руководителем радиологическогоотделения МОНИКИ, кандидатом медицинских наукА.И. Морозовым. Им была защищена докторскаядиссертация, посвященная комбинированному ме-тоду лечения рака гортани.

В 1958 году защищена кандидатская диссер-тация А.Ш.Богорошвили «Клиника, диагностика ипатоморфологическая характеристика злокачествен-ных опухолей гайморовой пазухи и решетчатоголабиринта». Установлено, что папилломы гайморо-вой пазухи и решетчатого лабиринта, несмотря надоброкачественное морфологическое строение, про-текают местно, как злокачественные (часто рециди-вируют, прорастают окружающие ткани и нередкометастазируют) [12].

153


В 1958 году защищена кандидатская диссер-тация Л.И. Цукербергом «Физиологические особен-ности дыхания после полного удаления гортани».Автор показал, что компенсаторные способностисердечно-сосудистой системы и дыхательного ап-парата сохраняются так, что при необходимости,после полного удаления гортани больные способнык физическому труду [12].

В 1960 году защищена кандидатская диссер-тация А.В. Лебедевым «Эндофотография раковыхопухолей гортани». Исследование позволяет фик-сировать в динамике характер изменений раковыхопухолей при лечении [12].

В 1967 году защитила кандидатскую диссер-тацию Т.А. Рогачикова на тему «Раковые опухолиголосовой связки». Проведено гистотопографичес-кое изучение биоптированной ткани и выявлены ана-томо-топографические разновидности раковой опу-холи голосовой связки. Установлено, что раковыеопухоли голосовой связки имеют различное клини-ческое течение и встречаются с различной частотойв зависимости от первичной локализации опухоли.Автор научно обосновывает целесообразность ком-бинированного метода во всех случаях распрост-раненного ракового процесса [12].

В 1971 году защищена кандидатская диссерта-ция Л.А. Коржинским «Клинико-морфологическиеособенности рака верхней челюсти и решетчатоголабиринта». Сделан вывод, что при дифферецирован-ных формах рака комбинированное лечение целесо-образно начинать с хирургического вмешательства,при мало- и недифференцированных формах � спредоперационного облучения [12].

М.И. Светлаков доктор медицинских наук,профессор, с 1963 по 1965 гг. заведовал ЛОР-отде-лением МОНИКИ. С 1949 по 1959 гг. он был на-чальником курса военной оториноларингологии набазе ЛОР-отделения МОНИКИ при ЛОР-кафедреЦИУ врачей, а по 1963 г. � старшим научным со-трудником ЛОР-отделения МОНИКИ [12].

В 1961 году М.И. Светлаков защитил доктор-скую диссертацию «Раковые опухоли преддвериягортани». В 1964 году опубликована его моногра-фия «Раковые опухоли гортани». Диссертация имонография являются крупными научными труда-ми, в которых освещены вопросы диагностики, па-томорфологии опухолей, клинические особенностинаправления роста опухоли в зависимости от первич-ной локализации опухоли и выбор метода лечения.Автор указывает на то, что распространение рако-вой опухоли гортани на глотку, валлекулы, кореньязыка, шейный отдел пищевода, широкое метаста-зарование в шейные лимфоузлы, значительные из-менения внутренних органов, а также пожилой воз-

раст у большинства больных не могут служить пре-пятствием для радикального оперативного вмеша-тельства.

В 1964 году защитил кандидатскую диссертациюИ.Т. Батюнин на тему «Юношеская ангиофиброманосоглотки». Автором предложен собственный ща-дящий способ оперирования в третьей стадии раз-вития опухоли с прорастанием ее в крыловидно-зачелюстную область [12].

В 1964 году защищена кандидатская диссер-тация К.И. Плесковым «Первичный рак наружногои среднего уха». Описаны широкие оперативныевмешательства с обязательной операцией типа Крайляи с удалением всего хрящевого отдела уха, субто-тальной резекцией височной кости и с удалениемприлежащих к уху образований [12].

С 1966 по 1981 гг. ЛОР-отделением МОНИКИзаведовал профессор А.В. Фотин. Под руководствомАлександра Викторовича Фотина было защищено 7докторстких и 11 кандидатских диссертаций. Подего редакцией в 1965�1975 гг. вышло 4 сборниканаучных работ ЛОР-клиники МОНИКИ [12].

В 1973 году Ф.И. Чумаков защитил докторс-кую диссертацию на тему «Доброкачественные опу-холи, кисты, гиперпластические и дистрофическиезаболевания гортани». В работе впервые приведеныобобщающие данные по поводу доброкачественныхопухолевых процессов гортани. Разработана цито-логическая диагностика изучаемых заболеваний,контрастирование гортани для рентгеновского ис-следования. Определена дифференциально-диаг-ностическая ценность симптома «сосудистого ри-сунка» [10, 12].

В 1978 году защитила докторскую диссерта-цию на тему «Некоторые вопросы патогенеза, кли-ники и лечения рака гортани» Т.А. Рогачикова. Вработе обобщен многолетний опыт ЛОР-отделенияпо данной проблеме, изучена митотическая активностьпри различных формах опухолей, а также после глу-бокой рентгенотерапии и дистанционной гамматерапии,выявлен аминокислотный дисбаланс, интенсивностькоторого зависела от тяжести опухолевого процеса,отмечено усиление экскреции эстрогенов при ракегортани, проведена оценка результатов различныхспособов лечения, сформулированы рекомендациипо комбинированному и комплексному лечениюрака гортани [12].

В 1981 году на должность руководителя ЛОР-отделения МОНИКИ был избран доктор медицинс-ких наук, профессор М.А. Шустер. Научная и ле-чебная работа Марка Ароновича Шустера (1981�1990) основывалась на внедрении в ЛОР-отделе-ние оптики, микроларингоскопии, микрохирургиигортани, инжекционного наркоза, а также разработки


154

набора аппаратов для криохирургии. Это дало воз-можность решать диагностические и хирургическиеметоды лечения у взрослых при различных заболе-ваниях ЛОРорганов на современном уровне. В ком-плексное обследование гортани при различной еепатологии входили также рентгено-томография гор-тани, компьютерная томография, магнитно-резонан-сная томография, ультразвуковое исследование [7].Кроме того, проводилось изучение ряда показателейобщего состояния больных [9]. Окончательный ди-агноз подтверждался цитологическим и гистологи-ческим исследованием опухоли гортани.

С целью улучшения ранней диагностики ракагортани была разработана скрининговая программадля выявления групп риска предраковых и раковыхзаболеваний гортани, что является крайне важнымв решении задачи ранней диагностики и лечения этойгруппы больных. Полученные данные дают основа-ние считать, что отбор больных на этапе доврачеб-ного обращения, а также при профилактическихосмотрах позволяет научно обосновано формироватьгруппы риска опухолевого заболевания гортани.Методика формирования групп риска предраковыхи раковых заболеваний гортани (с использованиемкомпьютерной программы) разработана ЛОР-кли-никой МОНИКИ совместно с сотрудниками Лабо-ратории кибернетики МОНИКИ, апробирована ивнедрена в лечебно-профилактические учрежденияМосковской области [1, 2, 5, 6, 11].

В 1991 году на должность руководителя ЛОР-отделения МОНИКИ был избран профессор В.Г. Зен-гер. По его предложению уже более девяти лет вЛОР-клинике МОНИКИ совместно с сотрудникамиГНЦ лазерной медицины МЗ РФ при локализацииопухолей в области головы и шеи все большее приме-нение находит такая относительно новая технология,как фотодинамическая терапия (ФДТ), отличающа-яся от других органосохраняющим характером, хо-рошими косметическими и функциональными ре-зультатами, отсутствием тяжелого системного вли-яния на организм [4].

Этот метод лечения злокачественных новооб-разований основан на возбуждении фотохимическойреакции в опухоли, приводящей к ее некрозу, придостаточной степени выраженности которого воз-можно излечение больных аналогично операции,лучевой терапии или химиотерапии. Заслуживаютвнимания также паллиативные возможности метода.

Под руководством профессора В.Г. Зенгерапродолжается разработка и внедрение в поликлини-ку МОНИКИ и в лечебные учреждения Московскойобласти методики определения групп риска воспали-тельных, предопухолевых и опухолевых заболеванийгортани [3].

В 2003 году защищена кандидатская диссер-тация Е.Л. Свешниковой на тему «Факторы рисказлокачественных новообразований гортани у жите-лей Московской области». Изучены факторы риска,предрасполагающие к развитию злокачественныхновообразований гортани. Математически установленадостоверная зависимость заболеваемости злокаче-ственными новообразованиями гортани от сильнозагрязненных и условно чистых районов [8].

Выводы:1. Разработанная нами методика диагностики

и формирование групп риска при раковых и пред-раковых заболеваниях гортани с использованиемкомпьютерной программы позволяет на этапедоврачебного обследования (без инструмен-тальных методов) и при профилактическихосмотрах с высокой степенью эффективностивыявлять ранние стадии рака гортани.

2. Использование современных методов диагнос-тики при комплексном обследовании больных сразличной патологией гортани (микроларингос-копия с использованием оптики), современныерентгенологические методы (рентгенотомог-рафия, компьютерная томография, магнит-но-резонансная томография, ультразвуковоеисследование), а также цитологическое и гис-тологическое исследование позволяют провестиуглубленную дифференциальную диагностику,выявить ранние стадии заболевания и разра-ботать оптимальные варианты лечения.

3. В настоящее время разработаны научно-обо-снованные показания и методики примененияфотодинамической терапии в лечении новооб-разований ЛОРорганов. Проводятся углублен-ные исследования по определению параметровФДТ с различными фотосенсибилизаторамии лазерными установками.

ЛИТЕРАТУРА1. Методика поликлинического выявления воспалительных,

предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани: Уч.пос. / В.Г. Зенгер, Т.А. Рогачикова, В.П. Булыгин и др.�М.,2002.�С. 18.

2. Методика формирования групп риска предопухолевых иопухолевых заболеваний гортани (с использованием ком-пьютерной программы) / Л.Я. Абакумова, Т.А. Рогачико-ва, В.П. Булыгин и др. // Современные методы диагностикии лечения в оториноларингологии: Респ. сб. науч. тр.�М.,1992.�С. 70.

3. Определение групп риска предопухолевых и опухолевыхзаболеваний гортани с использованием компьютернойпрограммы в условиях поликлиники / Н.Г. Любимова,Л.Я. Абакумова, В.Г. Зенгер и др. // Рос. конф. оторинола-рингологов: Мат. конф. / Приложение к Вестн. отор.�М.,2003 (18�19 ноября).�С. 106-107.

4. Опыт применения фотодинамической терапии при леченииопухолей гортани / В.Г. Зенгер, З.М. Ашуров, Е.Ф. Странадко

155


и др. // Всерос. конф. оториноларингологов с международ-ным участием, посвященная 80 лет академику И.Б. Солда-тову «Проблема реабилитации в оториноларингологии»:Мат. конф.�Самара, 2003.�С. 425-426.

5. Рогачикова Т.А. Микроларингоскопия в диагностике зло-качественных новообразований гортани / Т.А. Рогачико-ва, В.М. Исаев // IХ Краснодарская краевая ЛОР-конферен-ция с участием оториноларингологов других регионовРСФСР: Тез. докл.�Красн., 1989.�С. 169-170.

6. Рогачикова Т.А. Определение группы риска опухолевыхзаболеваний гортани / Т.А. Рогачикова, Л.Я. Абакумова,И.И. Денисов // Вопр. онкол.�1990.�№12.�С. 1466-1469.

7. Роль компьютерной томографии в дифференциальной ди-агностике различных заболеваний гортани / М.А. Шустер,В.О. Нефедова, Т.А. Рогачикова и др. // Региональная на-учно-практическая конференция оториноларингологови расширенный пленум РНЛО г. Иркутска: Мат. конф.�Иркутск., 1990.�С. 217-218.

8. Свешникова Е.Л. Факторы риска новообразований гортаниу жителей Московской области: Автореф. дис. � канд. мед.наук / Е.Л. Свешникова.�М., 2003.�С. 23.

9. Современные возможности диагностики рака гортани/ М.А. Шустер, Т.А. Рогачикова, Л.А. Мороз и др. // Журн.ушн., нос. и горл. бол.�1988.�№1.�С. 3-7.

10. Чумаков Ф.И. Симптом сосудистого рисунка слизистойоболочки в дифференциальной диагностике заболеванийдыхательных путей / Ф.И. Чумаков / Современные методыдиагностики и лечения в оториноларингологии: Респ.сб. тр.�М., 1992.�С. 14-17.

11. Чумаков Ф.И., Рогачикова Т.А. О распространенности инекоторых особенностях хронического гиперпластичес-кого ларингита / Ф.И. Чумаков, Т.А. Рогачикова // Вестн.оторинолар.�2002.�№2.�С. 31-39.

12. Шустер М.А. К истории оториноларингологического отде-ления МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского: Лекции / М.А. Шу-стер, Ф.И. Чумаков, М.В. Фенелонова.�М., 1990.�С. 42.

УДК: 616.22-008.59-07

ЗНАЧЕНИЕ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗАДЛЯ ФОНИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОЛОСАЛ.Б. РудинРоссийская медицинская академия последипломного образования, Москва(Зав. каф. оториноларингологии � член-корр. РАМН, проф. Г.З. Пискунов)

Вот уже более ста лет врачи-фониатры ведутупорный поиск тех анатомо-физиологических и другихпризнаков, которые имеют значение для фониатри-ческой диагностики голоса. Предложено большоеколичество различных методик, ни одна из которыхне может считаться абсолютно достоверной для ре-шения данного вопроса. Однако интерес к проблемедиагностики голоса остаётся высоким. Связано это,прежде всего с тем, что от правильного определениятипа голоса зависит результат обучения вокалиста,рациональное использование голосового аппаратав дальнейшем, а значит профилактика фониатричес-кой патологии и сохранение творческого долголетия,что особенно актуально в современных социально-экономических условиях.

Как известно, любые признаки живого орга-низма определяются его генотипом, наследственнообусловлены. Певческий голос, как таковой, его тип,строение голосового аппарата не являются исклю-чением. Анатомические предпосылки, психофизио-логические особенности, задатки тех или иных спо-собностей в комплексе и определяют возможностьдля выполнения той или иной деятельности, в томчисле и вокально-артистической [7].

Впервые влияния генетических факторов наголос изучали F. Bernstein и B. Schlaper в 1922 году.Однако, сделанные ими выводы не выдержали ис-пытания временем [3]. Последующие работы были

выполнены R. Schilling, M. Seeman, L. Gedda et al.Но многие вопросы так и остались без ответа. Отча-сти связано это и с тем, что исследователи делалиставку на патологию голоса, изучая генетическиепредпосылки для её возникновения. Подобная тен-денция определила тот факт, что до настоящего вре-мени было очень немного работ, посвящённых на-следованию голоса [5, 9�11]. При этом ни одна изних не была обширной или достаточно категоричной.R. Sataloff был проведён компьютерный поиск поссылкам в 4 базах данных (MedLine, Health,AidsLine, CancerLit). Так, например, в базе MedLineс 1966 года было найдено всего лишь три статьи, вкоторых обсуждалось наследование голосовых рас-стройств. Автор отмечает влияние генетических фак-торов на качества голоса. Некоторые из них являютсяспецифическими для семейств и даже националь-ностей. Лишь как предположение высказываетсямысль о возможности составления родословных приизучении голосовых качеств в семьях, характери-зующих как норму, так и патологию. А докторS. Gray вообще предлагает создать национальнуюрегистратуру, координирующую эту деятельность(там же) [8].

В 1989 году H. Coon и G. Carey изучили гене-тические и экологические детерминанты музыкаль-ных способностей у близнецов. Были найдены оче-видные различия наследственного характера, хотя


156

окружающая среда, казалось, была более важнымфактором, чем наследственность. Признавая, что по-добное исследование относится больше к качествен-ным характеристикам голоса и способностям, не-жели к структуре голосовых складок, оно всё жеуместно при изучении генетики голоса [4].

Другим важнейшим направлением при изуче-нии вопросов наследственности является сравнениестепени сходства монозиготных близнецов, облада-ющих идентичной генной структурой, со степеньюсходства по тем же признакам дизиготных близне-цов. Данный метод применялся и для выяснениягенетики голоса. Установлено наличие очень теснойсвязи между размером, строением гортани, а также диапазоном и тембром голоса родителей и близ-нецов. Диапазон голосов близнецов почти одина-ковый, разница не превышает двух полутонов.Объём лёгких и размеры тела выражаются оченьблизкими цифрами (цитировано по А. Митринович-Моджеевска, 1965) [1].

Согласно R. Luchsinger (1959), длина и шири-на голосовых складок у близнецов одинаковая, нос,уши и губы имеют весьма сходную форму, так жеочень похожи у них форма и положение надгортан-ника. Отверстия, ведущие в морганиевые желудоч-ки, имеют одинаковую ширину. Тот же автор в 1965году специально обратил внимание на асимметриюв строении носа, носовой перегородки и гортани: в26 случаях асимметрия наблюдалась одновременноу обоих близнецов, и только в 3 случаях лишь уодного из них. Монозиготные близнецы имеют оченьсходные голоса, дизиготные показывают те же са-мые различия, которые можно было бы ожидатьсреди любых детей того же возраста [6].

Данные работы имеют огромное теоретическоеи практическое значение, так как доказывают самфакт наследования голоса и особенно его характе-ристик, что обосновывает использование данныхсемейного анамнеза для фониатрической диагнос-тики голоса.

Но не нужно забывать и о влиянии окружаю-щей среды. Взаимодействие генотипа со средой �один из самых сложных вопросов генетики. К томуже, получение той или иной комбинации генов исоответственно биохимического комплекса, соответ-ствующего талантливому певцу, актёру, музыкантуи т.д., во многом дело случая [2].

На основании изложенного можно утверждать,что в схему диагностики типа голоса целесообразновключать и данные семейного анамнеза, как важноезвено, несущее в себе биологическую информацию.Для его сбора удобно пользоваться генеалогичес-ким методом исследования, как достаточно простым,но информативным.

Цель и задачиС целью дальнейшего усовершенствование

комплексной методологии фониатрической диагно-стики голоса были поставлены следующие задачи:1. Изучить некоторые закономерности наследова-ния певческого голоса.

2. Определить значение семейного анамнеза длякомплексной методологии фониатрической ди-агностики голоса.Материалы и методыВ нашем исследовании приняло участие 97

человек из различных городов России: Ставропо-ля, Кисловодска, Краснодара, Москвы. Все ониявились профессиональными вокалистами. Условиеэто строго соблюдалось с целью предупрежденияили сведения к минимуму ошибок, связанных спереоценкой опрашиваемыми вокальных данныхсвоих родственников. У вокалистов собирался се-мейный анамнез с целью выявления вокально ода-рённых лиц в различных поколениях. При этом нали-чие музыкального образования у них совершеннонеобязательно, т.к. целью являлось проследить за-кономерности наследования вокальных данных кактаковых. Для максимальной объективизации данногопризнака и сведения к минимуму ошибок при ис-следовании у опрашиваемых уточняли, мог бы тотили иной родственник стать профессиональным вока-листом при наличии соответствующего образования.Если следовал однозначный ответ «да», то призна-вался факт наличия певческого голоса. С той жецелью, в спорных случаях, задавались вопросы �«уловки», например, участвовал ли тот или инойродственник в самодеятельности, пел ли в храме ит.д. В основном опрашиваемые сразу отмечали по-ющих родственников, особенно если они являлисьпрофессионалами голоса. Обязательным условиембыло выяснение типа голоса всех поющих. Полу-ченные данные фиксировались в виде родословной,в которой указывалось максимальное число извес-тных родственников, т.е. соблюдались правила со-ставления генеалогического древа. Для расчётовбыли отобраны 64 наиболее информативных. Из нихсопрано � 11; меццосопрано � 11; контральто � 1;тенора � 14; баритоны � 13; басы � 14.

Родословные составлялись на основании полу-ченных от вокалистов данных семейного анамнеза.Для расчётов принимались во внимание родствен-ники первой и второй степени родства по отноше-нию к пробанду � родители, родные сибсы, дети сзавершившейся мутацией, внуки, родные дяди, тёти,племянники, двоюродные сибсы, родные бабушкии дедушки. Максимальное число поколений � 5.Именно такой объём знаний был наиболее распрос-транённым, а значит и информативным. В каждой

157


из родословных общее число вышеуказанных род-ственников принималось за 100 %. Затем относи-тельно этого показателя определялось число поющихродственников. В этой группе изучали распределениепо голосам. Изучали так же наследование вокаль-ных данных в матропозитивных, патропозитивныхи смешанных браках. При этом подбиралось такоеколичество родословных, чтобы общее число при-нимаемых во внимание родственников в различ-ных голосовых группах было примерно на одномуровне. В этом случае исследование показываетвстречаемость признака в относительно равных почисленности группах людей, что делает расчёты бо-лее достоверными. Таким образом, общее числородственников первой и второй степени родствасоставило: у сопрано � 235; у меццосопрано � 254;у теноров � 204; у баритонов � 223; у басов � 240.

Контрольную группу составили 20 человек, неотносящиеся к музыкально � творческим работни-кам. Из них врачей � 9; медицинских сестёр � 6;бухгалтеров � 4; филолог � 1.

Результаты и их обсуждениеПри анализе родословных оказалось, что в

родословных вокалистов достаточно высоко коли-чество поющих родственников и составляет в сред-нем 28,36%. При этом самыми поющими оказалисьродственники теноровой группы � 31%. Интерес-ным является то, что среди поющих родственниковв основном преобладает тип голоса, соответствую-щий таковому у пробанда. Особенно это заметно вгруппе сопрано, баритонов и басов, где родствен-ники с той же голосовой разновидностью состав-ляют 49, 44 и 40% соответственно от общего числапоющих. Эти три группы наиболее показательны вэтом отношении. Однако, данная закономерностьтребует дополнительного изучения. Более убедитель-

но выглядят другие результаты. В родословных высо-ких голосов (сопрано и теноров) значительно преоб-ладают родственники именно с высокими голосами(71 и 84% соответственно) по сравнению со сред-ними и тем более низкими (около 18,5 и 4% соот-ветственно). В родословных средних голосов (мец-цосопрано и баритонов) � средние голоса (42 и 54%соответственно), хотя процент высоких голосов также высок (в среднем 41,5%), но уступает средним.Такое конкурирование связано прежде всего сбoльшим распространением высоких голосов в по-пуляции по сравнению со средними. В данных груп-пах несколько увеличивается количество и низкихголосов. В родословных басов 40% поющих род-ственников составляют именно низкие голоса(басы). Однако, видно, что резкой разницы в соот-ношении голосов нет (средних 31%, высоких 29%).Подобные результаты вновь не случайны. Низкиеголоса (басы и тем более контральто) являются наи-более редкими в популяции.

Полученные результаты целесообразно пред-ставить в виде сводной таблицы 1.

Если объединить типы голосов в 3 основныегруппы (высокие, средние, низкие) и вывести сред-ние значения, то вышеописанные закономерностипроявят себя ещё более отчётливо. При этом видно,что в родословных той или иной группы преобладаетсоответствующий тип голоса (Табл. 2).

Описанные закономерности можно предста-вить в виде диаграммы (Рис. 1).

В основе таких закономерностей, конечно же,лежат генетические предпосылки. При этом совер-шенно чётко нужно понимать, что тип голоса опре-деляется множеством дискретных (менделевских)признаков, (длина голосовых складок, их ширина,строение лицевого скелета, объём грудной полости,

среди поющих родственников пробанды поющих

родственников тот же тип голоса всего высоких всего средних всего низких

сопрано 27% 49% 71% 26% 3% тенора 31% 40% 84% 11% 5%

меццосопрано 29% 24% 44% 42% 14% баритоны 26,5% 44% 39% 54% 7% басы 28,3% 40% 29% 31% 40% среднее 28,36% 39,4%

Таблица 1.Сводные данные по генеалогиям

Таблица 2.Распределение голосов по группам

среди поющих родственников пробанды

высоких средних низких высокие голоса 78% 19% 4% средние голоса 42% 48% 11% низкие голоса 29% 31% 40%


158

гормональный фон и многое, многое другое). Нонужно понимать и то, что все эти признаки не воз-никнут сами по себе, а унаследуются от предков.Поэтому, если у матери колоратурное сопрано, а уотца тенор, то предполагать у сына бас, по меньшеймере, неинтеллигентно. Лишь только при наличиинизких голосов в родословной возможен такой ва-риант. Доказательством всего этого служат полу-ченные нами результаты.

Красноречивы и результаты, полученные в кон-трольной группе. Из 20 опрошенных только лишьдвое отметили наличие поющих родственников вроду. Таковых оказалось 3 человека: родители од-ной из мед. сестёр и бабушка коллеги � отоларин-голога. Таким образом, количество поющих род-ственников у данного контингента лиц составляетоколо 1�2%.

Знание закономерностей наследования и раз-вития певческих голосов, бесспорно, может помочьфониатрической и вокально-педагогической диагно-стике голоса. Ярким примером подобного утверж-дения служит следующая история.

В процессе работы нами была получена родос-ловная от студента второго курса вокального отде-ления Ставропольского краевого училища искусств,назвавшего себя тенором (Схема 1).

В данной родословной сразу бросаются в глазаследующие особенности:� высокая степень распространения вокальныхданных (среди указанных родственников 33%поющих);

� среди поющих: высоких, средних и низких го-лосов по два, что составляет 29%;

� родная тётка по линии матери драматическое со-прано � голос, находящийся на границе междувысокими и средними, что, прежде всего, указы-вает на тенденцию к обладанию более низкимиголосами в данном семействе;

� родная сестра меццосопрано.На основании всего этого возникло сомнение

в типе голоса пробанда, в связи с чем педагогамсразу был задан вопрос: есть ли на отделении студент,у которого они сомневаются в типе голоса � тенорили баритон. Последовал положительный ответ.Им оказался именно этот студент.

Он был приглашён на фониатрический осмотрв результате которого выяснилось, что молодой че-ловек евнухоидного телосложения, манерный, луч-ше выдерживает голосовые нагрузки, если поёт всредней тесситуре, имеет голосовые складки сред-ней длины и ширины, трахею с хорошо выражен-ными кольцами. Правая голосовая складка была сгипертрофически изменённым свободным краем, из-за чего смыкание было неполным по всей длине.

В данной ситуации очевидно, что по своей при-роде молодой человек баритон, но с гормональнойдисфункцией, которая привела к изменению тембрав сторону повышения. Это и создало трудности вдиагностике голоса, что, в свою очередь, повлеклоза собой пение в несвойственно высокой тесситуре,а затем и патологические изменения в гортани.

Другим примером может служить родослов-ная молодого человека, обратившегося за фониат-рической помощью по поводу стойкого неудобствапри пении в басовой тесситуре. Данный тип голосаопределён вокальным педагогом, хотя другие кол-леги придерживались мнения о принадлежности егок баритону. Объективный осмотр ясности в реше-ние проблемы не внёс. Голосовой аппарат занималпромежуточное положение между басовым и бари-тональным. Была составлена родословная (Схема 2).

��

��

��

��

��

��

��

78%

19%

4%

��

��

��

��

��

��

��

��

42%48%

11%

��

��

��

��

��

��

��

��

��

29%31%40%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

высокие средние низкие��высокие

��средние

��низкие

Рис. 1. Закономерность распределения голосов в родословных.

контральто


тенор меццосопрано

сопрано драм. сопрано

меццосопрано



тенор меццосопрано

сопрано драм. сопрано

меццосопрано

Схема 1. Пример диагностики голоса с помощью генеалоги-ческого метода.

сопрано

сопрано

сопранобас

сопрано

сопрано


сопрано

сопрано


Схема 2. Пример диагностики голоса с помощью генеалоги-ческого метода.

159


Из данной генеалогии видно, что:� передача вокальных данных идёт по материнс-кой линии;

� среди известных 26 родственников четверо по-ющих, что составляет 15%;

� среди поющих 3 сопрано, что составляет 75%(в том числе и родная сестра пробанда).Подобные данные говорят в пользу более вы-

сокого голоса.Учитывая данные анамнеза и генеалогическо-

го метода у данного пациента можно предполагатьбаритон.

Для демонстрации наследственного характеравокальных данных хотим продемонстрировать ро-дословные двух известных певцов (получено экс-клюзивное право на публикацию в медицинскойлитературе).

В данной родословной общее число родственни-ков составляет 21. Из них поющих 4, что составляет19%. Тип голоса пробанда драматический тенор.Передача вокальных данных происходит по материнс-кой линии. Все поющие являются высокими голосами.

Среди родственников I и II степени родства 6человек имеют вокальные данные, что составляет30%. Тип голоса пробанда лирико-драматическое

сопрано. Передача вокальных данных по материнс-кой линии. Среди поющих трое обладают высокимиголосами, один средним, тип голоса двоих неизве-стен. Несмотря на это, в данном конкретном случаечётко прослеживаются общие закономерности, оп-ределённые для группы высоких голосов.

Выводы:1. Вокальные данные в своей основе имеют на-

следственный характер.2. Уровень такого признака, как певческий голос,

в семьях вокалистов достаточно высок ивстречается в среднем у 28% родственниковI и II степени родства.

3. Каждая семья, в которой прослеживаетсянаследственная передача вокальных данных,характеризуется преобладанием тех или иныхвидов голосов, соотношение которых подчи-нено определённым закономерностям.

4. Данные семейного анамнеза целесообразноиспользовать в комплексной методологии фо-ниатрической и вокально-педагогической диаг-ностики голоса.

ЛИТЕРАТУРА1. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голо-

са и слуха / А. Митринович-Моджеевска / Пер. с польско-го.�Варшава, 1965.

2. Штерн К. Основы генетики человека / К. Штерн / Пер.с англ.�М.: Медицина, 1965.�690 с.

3. Bernstein F. Uber die Tonlage der menschlichen singstimme.Sitzungsberichte der Preuss / F. Bernstein, B. Schlaper.�Berlin:Akad. Wiss, Math-physikal. Klasse. 1922.

4. Coon H. Genetic and environmental determinants of musicalability in twins / H. Coon, G. Carey.�Behav Genet, 1989.�Vol.19.�P. 183-193.

5. Gedda L. La voce dei gemelli I. Prova di identificazione dellavoce in 104 coppie (58 Mz e 46 Dz) / L. Gedda, A. Bianchi,L. Bianchi-Neroni // Acta Genet. Med Gemelli (Roma).�1955.�Vol.4.�P. 121-130.

6. Luchsinger R. Die Vererbung von Sprach � und Stimmsto-rungen / R. Luchsinger // Folia Phoniatrica.�1959.�Vol.11.�P. 1-3.

7. Luchsinger R. Genetics of the voice. In: Voice � speech �language / R. Luchsinger, G.E. Arnold.�Belmont: Wadsworth,1965.�P. 122-130.

8. Sataloff R.T. Genetics of the Voice / R.T. Sataloff // J. ofVoice.�1995.�Vol.9, N1.�P. 16-19.

9. Schilling R. Uber die Stimme erbgleicher Zwillinge / R. Schilling// Klin Scher.�1936.�Vol.15.�756 p.

10. Schilling R. Uber die Stimme erbgleicher Zwillinge / R. Schilling// Folia Phoniatrica.�1950.�Vol.2.�P. 98-119.

11. Seeman M. Die Bedeutung der Zwillingspathologie fur dieErforschung von Sprach-Stimmheilk / M. Seeman.�1937.�Vol.1.�88 p.

тенор

сопрано

сопрано сопрано

тенор

сопрано


тенор

сопрано


тенор

меццо-сопрано

тенортенорсопрано

? ?

тенор



? ?

тенор



? ?

тенор



? ?

Схема 3. Генеалогия Народного артиста СССР, солиста ГАБТРФ Зураба Соткилавы.

Схема 4. Генеалогия Народной артистки СССР, солисткиГАБТ РФ Маквалы Касрашвили.


160

УДК: 616.211+616.72-018.36

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМВ.И. Самбулов, В.Ю. ТюкинМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

В настоящей работе проведен анализ клини-ческих наблюдений за 367 детьми, в возрасте от 3до 15 лет, которым проведены наиболее распрост-раненные в общей практике санирующие операциина среднем ухе в период с 1975 по 2002 гг., во вре-мя проведения которых холестеатома обнаруженав среднем у 74% больных.

Анализируя истории заболевания детей и со-поставляя данные обследования с операционныминаходками установлены определенные особенноститечения холестеатомного процесса в полостях сред-него уха, который отличается малосимптомностьюс наличием «немого» периода, что приводит к боль-шему распространению деструктивного процесса.Несмотря на агрессивный характер данного процессаи склонность к рецидивированию, он отличаетсяотносительной доброкачеcтвенностью за счет болеередкого разрушения канала лицевого нерва и стенокполукружного канала, крыши барабанной полостии антрума, что несомненно отражается на частотевозникновения отогенных внутричерепных осложне-ний, которые отмечены нами у детей в 2,6% случаев.

Благодаря наступательной тактике в лечениидетей, повышению качества диагностики и своев-ременности хирургического вмешательства нашейклинике удалось в течение последних десяти лет нетолько сократить (с 17% � в период с 1975 по 1990 гг.),но и избежать число летальных случаев у детейс внутричерепными отогенными осложнениями.

Из отоскопических признаков холестеатомногопроцесса можно выделить непосредственное обна-ружение холестеатомы в барабанной полости приотоскопии или промывании, что отмечалось нами всреднем в 30% случаев. Вторичные клиническиепризнаки холестеатомы среднего уха характеризо-вались наличием преимущественно эпитимпанита,грануляций и полипов, выступающих через перфо-рацию барабанной перепонки, ихорозным запахомотделяемого из уха, что встречалось в 2�2,5 разачаще при холестеатомном, чем при кариозно-гра-нуляционном процессах.

При проведении исследования видового соста-ва возбудителей воспалительного процесса в сред-нем ухе установлено, что пейзаж микроорганизмовна протяжении 10-летнего периода наблюдения непретерпел значительных изменений и был представ-

лен в основном монокультурами и 2-х компонент-ными ассоциациями. Ведущую роль в этиологиизаболевания играли грамположительные кокки, сре-ди которых лидировали коагулазонегативные стафи-лококки (преимущественно гемолитические виды),удельный вес которых практически не изменился.В то же время увеличилось число золотистых ста-филококков, которые встречались также часто, каки коагулазонегативные стафилококки и при кариозно-грануляционном, и при холестеатомном процессах.

Золотистые стафилококки были в 100% чув-ствительны к препаратам цефалоспоринового ряда,гликопептитам, фторхинолонам и карбопинемам.В отношении коагулазонегативных стафилококковмаксимальной эффективностью обладали ванкоми-цин и тиенам, а также цефалоспорины 1 и 2 поколе-ния, оксациллин, ципрофлоксацин, левомицетин илинкомицин. Минимальная активность обнаруженау пенициллина и ампициллина. Максимальная чув-ствительность грамнегативных палочек зарегистри-рована к карбопинемам, цефалоспоринам и фторхи-нолонам., минимальная � в отношении ампициллина,цефуроксима и левомицетина.

Нами разработан новый, неинвазивный методдиагностики холестеатомного процесса в полостяхсреднего уха при микроскопическом исследованиислюны ребенка на основе теории самоорганизациибиологических жидкостей, которая разработана ака-демиком РАМН В.Н. Шабалиным и профессоромС.Н. Шатохиной [2, 5, 6].

Суть ее заключается в следующем: при испа-рении воды с поверхности капли биожидкости, име-ющей форму близкую к полусфере, в результатевзаимодействия онкотических и осмотических силпроисходит перераспределение растворенных в нейвеществ. При этом движение солей направлено кцентру капли, а органические соединения переме-щаются на периферию. При полной дегидратациибиожидкости формируются структуры твердой фазы.Дегидратированная пленка биожидкости носит на-звание фации, в центре которой располагаются кри-сталлы солей, а по периферии формируется белко-вый валик.

Проведено исследование системной и локаль-ной организации слюны. Системную организациюопределяли методом клиновидной дегидратации.

161


С этой целью наносили слюну в количестве 0,02 млв форме капли на поверхность предметного стекла.Дегидратацию проводили при комнатной темпера-туре помещения и отсутствии движения воздуха втечение 48 часов. Оценка локальной организациислюны детей проводилась методом краевой дегид-ратации с помощью аналитической ячейки, которуюготовили на предметных и покровных стеклах.Вследствие постепенного испарения воды междуними образуются кристаллические структуры, такназываемые морфотипы.

Микроскопическое исследование пластинча-тых морфотипов проводили в режимах проходяще-го и поляризованного света, в темном поле, причастично и полностью скрещенных поляризаторахи при различных увеличениях, что в каждом, от-дельном случае имело свои преимущества.

Исследована морфологическая картина слю-ны 60 детей, страдающих ХГСО, из них: у 46 с хо-лестеатомным процессом в полостях среднего уха,14 � с кариозно-грануляционным поражением иу 30 практически здоровых пациентов.

Для подтверждения факта попадания отделяемо-го среднего уха в полость рта изучили морфологи-ческую картину в трех пробах от каждого пациента.Первую брали натощак, вторую � после жевания иглотания (в большинстве случаев ребенку предлага-лась жевательная резинка на 2�3 минуты). Третьюпробу забирали после транстимпанального нагнетаниявоздуха.

Результаты исследования морфологическойкартины слюны в группе практически здоровых де-тей показали, что в первой пробы, взятой натощак,определялся маркер застойных явлений � трехлуче-вые трещины в краевой зоне фации. В группе больныхХГСО морфологическая картина слюны отличаласьтолько в третьей пробе, где вновь выявлялись трех-лучевые трещины в краевой зоне, что подтверждалофакт поступлении патологического отделяемогосреднего уха в полость рта.

В зависимости от степени выраженности вос-палительно-деструктивных изменений в полостяхсреднего уха пластинчатые морфотипы подразделилина три типа:� ПМ-1 � это пластинчатый морфотип с четкимиграницами и наличием инородных включений,

� ПМ-2 � морфотип без включений инородныхструктур,

� ПМ-3 � переходный вид пластинчатого морфоти-па, не имеющий четких границ по всему контуру.Распространенный холестеатомный процесс с

выраженной деструкцией подлежащей кости харак-теризовался наличием преимущественно пластинча-того морфотипа первого вида, который указывал на

агрессивность патологического процесса. Морфо-типы второго и третьего вида чаще определялись прихолестеатоме малых размеров, т.е. занимающей аттик,адитус с незначительным распространением в антрум.При кариозно-грануляционном поражении полостейсреднего уха пластинчатые морфотипы в препаратахслюны детей практически отсутствовали.

Анализ результатов морфологического иссле-дования препаратов слюны показал, что у детей схолестеатомой среднего уха в 82,6% случаев выяв-лялся пластинчатый морфотип.

Клинико-рентгенологические сопоставленияпоказали, что данный метод диагностики сопоста-вим по своей значимости с рентгенологическим, прикотором холестеатома выявлялась в среднем в 83,4%случаев. Однако, разработанный нами метод не ис-ключал использование рентгенографии височныхкостей. При этом пластинчатый морфотип опреде-лялся в слюне детей преимущественно при уме-ренно-выраженной деструкции, выявляемой рент-генологически.

Анализ морфологической картины слюны по-казал, что по изменению формы пластинчатого мор-фотипа можно судить об эффективности хирурги-ческого лечения. При тщательном выполнении са-нирующего вмешательства и соответствующегопослеоперационного ухода спустя 14�17 дней послеоперации по морфологическим критериям слюныможно определить регресс холестеатомного процессав полостях среднего уха. Пластинчатый морфотиппри этом теряет свои четкие геометрические формыи становится округлым, т.е. определяется переход-ный вид пластинчатого морфотипа � ПМ-3.

Наличие контурированного морфотипа в слюнедетей коррелирует с длительностью заболевания, и какследствие � с более расширенным типом санирующе-го вмешательства на среднем ухе, частотой обостре-ния воспалительного процесса, степенью эпидермиза-ции и контурирования послеоперационных полостейв раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Анализируя различные схемы общей анестезиимы пришли к мнению, что оптимальным методомобезболивания при оперативном вмешательстве насреднем ухе у детей является тотальная внутривеннаяанестезия на основе нового анестетика � диприва-на, с искусственной вентиляцией легких. Диприванв сниженных дозах в сочетании с фентанилом и мик-родозами калипсола обладает хорошим гипнотичес-ким компонентом общей анестезии. Поддержкуобезболивания парообразующим анестетиком � за-кисью азота обычно ограничивали за 20 минут дотампонирования послеоперационной полости, чтопозволяло во многих случаях избежать возможныхлабиринтных осложнений [1].


162

В связи с особенностями контингента Москов-ской области наиболее востребованной в нашейпрактике была радикальная операция на среднем ухе,проводимая по поводу распространенного холесте-атомного процесса в полостях среднего уха. В пос-леднее десятилетие были расширены показания кконсервативно-радикальной операции по поводу нетолько распространенной, но и холестеатомы малыхразмеров. При кариозно-грануляционном процессев полостях среднего уха предпочтение отдавалосьраздельной аттико-антротомии.

При динамическом наблюдении за опериро-ванными детьми наиболее значительные измененияконтуров послеоперационной полости в сторону ееуменьшения за счет облитерации мастоидальнойчасти отмечены после консервативно-радикальнойоперации. После проведенных радикальной опера-ции и раздельной аттико-антротомии значительно-го изменения контуров послеоперационных поло-стей не выявлено. Вместе с тем, после радикаль-ной операции отмечалась более ровная динамикаполноценной эпидермизации послеоперационныхполостей.

Эпидермизация контурированных послеопера-ционных полостей коррелировала с частотой и дли-тельностью гноетечения. В сроки наблюдения от 3до 5 лет отмечалось увеличение частоты обостренияХГСО и длительности гноетечения у детей, перенес-ших раздельную аттикоантротомию и радикальнуюоперацию на среднем ухе. Тогда как после консер-вативно-радикальной операции в периоды наблюде-ния отмечалось стабильное снижение этих показа-телей. Подобная закономерность отмечалась и в от-ношении слуховой функции. Слух значительно истабильно улучшался у детей после проведеннойконсервативно-радикальной операции.

Анализ отдаленных результатов хирургическо-го лечения детей за 25-ти летний период показал,что с точки зрения санирующего эффекта радикаль-ные и консервативно-радикальные операции сопос-тавимы. Прекращения отореи удалось добиться у72,4% и 69% больных соответственно. Раздельнаяаттико-антротомия обладает мене выраженным сани-рующим эффектом (60,6%). Но если по санирующе-му эффекту консервативно-радикальная операциясравнима с радикальной, то по функциональному �с раздельной аттико-антротомией. Вследствие этогомы заключили, что консервативно-радикальная опе-рация является оптимальным санирующим, слухо-сохраняющим вмешательством, в том числе и прираспространенном холестеатомном процессе в по-лостях среднего уха у детей.

С 1995 года в нашей клинике активно использу-ется установка СТН-10 на основе ИАГ-гольмиевого

лазера, работающая в импульсно-периодическом ре-жиме с длиной волны лазерного излучения � 2,09 мкм.,которое транслируется по гибкому кварц-полимер-ному волокну диаметром 0,4�0,6 мм.

При работе ИАГ-гольмиевым лазером применя-лись контактный и бесконтактный режимы воздействиярасфокусированным и сфокусированным лазернымлучом, чем достигался эффект коагуляции или дес-трукции тканей. Используя преимущества данногоизлучения были разработаны методы удаления поли-пов и грануляций, патологически измененной слизи-стой оболочки среднего уха при различных формахмукозита [3, 4].

Мукозэктомию при помощи гольмиевого ла-зера проводили только расфокусированным лучом,удерживая рабочий торец световода на расстоянииот 1 до 3 мм от облучаемой поверхности. В зависи-мости от формы мукозита применялось излучение сширокими параметрами � энергия лазерного излуче-ния составляла 0,5�0,7 Дж при частоте следованияимпульсов 6�8 Гц. После проведения лазерной муко-зэктомии у 75% больных удалось добиться стойкогопрекращения отореи.

Лазерная полипотомия уха производилась ча-сто под местной анестезией, под контролем опера-ционного микроскопа короткими сериями излуче-ния мощностью 3,6�4,8 Вт. Контактно проводиласьдеструкция проксимальной части � ножки поли-па, которая истончалась, пересекалась и полип из-влекался из слухового прохода электроотсосом.Затем место исхождения полипа коагулировалось,т.е. обрабатывалось расфокусированным лучом сприменением меньших параметров лазерного из-лучения Применение ИАГ-гольмиевого лазера дляудаления полипов, выступающих через перфора-цию барабанной перепонки и полипозно-грануля-ционной ткани послеоперационных полостей са-нирующих операций позволило купировать вос-палительный процесс в полостях среднего ухав 82,7% случаев.

Таким образом, наиболее технологичным иэффективным способом проведения паллиативного/щадящего хирургического вмешательства в полостяхсреднего уха у детей является применение ИАГ-голь-миевого лазера. Высокая прецизионность, бескровностьлазерного воздействия и особенность взаимодей-ствия данного типа лазерного излучения с биологи-ческими тканями позволяет проводить вмешатель-ства детям за более короткое время, в сравнении страдиционными способами, а также в амбулаторныхусловиях.

При распространенном холестеатомном про-цессе с выраженными кариозными изменениями вполостях среднего уха оптимальным оперативным

163


слухосохраняющим санирующим вмешательствому детей является консервативно-радикальная операция,обладающая сопоставимым с радикальной опера-цией санирующим эффектом и несомненным функ-циональным результатом. В отдаленном периоде у69,0% детей отмечена полная эпидермизация неболь-ших по размеру послеоперационных полостей и у89,3% � сохранение или улучшение слуха в рече-вой зоне частот на 10�20 дБ.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить,что проблема лечения хронического гнойного сред-него отита у детей является до сих пор актуальной,требующей привлечения новейших диагностическихтехнологий для своевременного предупрежденияосложнений патологического процесса в полостяхсреднего уха и современных методов хирургичес-кой реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА1. К вопросу о тактике обезболивания и хирургического ле-

чения хронического гнойного среднего отита у детей/ В.И. Самбулов, Е.Е. Коломенский, В.Г. Зенгер и др. // Аль-манах клинической медицины.�М., 2002.�Т.V.�С. 51-60.

2. Способ диагностики холестеатомы среднего уха / В.И. Сам-булов, С.Н. Шатохина, В.Г. Зенгер и др.// Официальныйбюллетень Российского агенства по патентам и товарнымзнакам.�1999.�№34.�С. 318.

3. Способ лечения полипов среднего уха / В.И. Самбулов,В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин и др. // Официальный бюллетеньРоссийского агенства по патентам и товарным знакам.�2001.�№1.�С. 252.

4. Способ лечения мукозитов среднего уха / В.И. Самбулов,А.Н. Чканников, В.Г. Зенгер и др. // Официальный бюллетеньРоссийского агенства по патентам и товарным знакам.�2001.�№36.�С. 123.

5. Шабалин В.Н. Аутогенные ритмы и самоорганизация био-жидкостей / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина // Бюл. эксп.биологии и медицины.�1996.�№10.�С. 364-371.

6. Шабалин В.Н. Морфология биологических жидкостей че-ловека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина.�М.: Хризостом,2001.�304 с.

УДК: 616.22-006.6-02-058.9:353.2(470.311)

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫОНКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ГОРТАНИЕ.Л. СвешниковаМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Гортань продолжает оставаться одной из из-любленных локализаций среди новообразованийверхних дыхательных путей [5, 7]. Показатели за-болеваемости и смертности по раку гортани в Мос-ковской области последние годы содружественноувеличиваются, превышая таковые по РоссийскойФедерации (5,63 и 5,25 соответственно) [10�12].Рост числа заболевших с учетом спецификидемографической ситуации в России свидетельству-ет об истинном росте онкологических заболеваний,так как наблюдается на фоне убыли численностинаселения [16]. Большинство больных с опухолямиданной локализации продолжают поступать в лечеб-ные учреждения в далеко зашедшей стадии заболе-вания [7, 8].

Успех организационной борьбы против рака насовременном этапе зависит от профилактики, раннейдиагностики и своевременного лечения больныхс опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями[1, 9, 18].

В связи с вышесказанным, мы решили провес-ти клинико-статистическое сопоставление факторовриска по данному заболеванию в одном из техно-

генно насыщенных регионов России, которым яв-ляется Московская область, с целью разработки наэтой основе профилактических рекомендаций. Длядостижения поставленной цели мы решили:� изучить климатогеографические особенностирайонов области и выделить территории рискапо данной патологии;

� оценить влияние комплекса экологических, инди-видуальных и некоторых генетических факторови их относительный вклад в развитие заболевае-мости раком гортани;

� разработать мероприятия по профилактике опу-холей данной локализации.Нами было обследовано 895 больных с впервые

выявленным диагнозом рака гортани, направленныхв консультативно-диагностическое отделение МОНИКИв 1997�99 гг. Среди них отмечалось абсолютноепреобладание мужчин над женщинами в 16 раз (842и 53соответственно). При проведении анализа возрас-тного интервала в мужской группе пиковые значенияприходились на возраст от 60 до 69 лет.

У большинства наблюдаемых нами больныхзлокачественные опухоли гортани были представлены


164

в основном (90%) плоскоклеточными формами рака,среди которых преобладала в 75% случаях оро-говеваюшая форма. Реже мы регистрировалиплоскоклеточную неороговевающую (14%), недиф-ференцированную формы (8,5%) и внутриэпители-альный рак (1,5%).

По частоте первичного поражения нами про-слежено преобладание (65,6%) больных с пораже-нием преддверия гортани, что, как известно, обус-ловлено его особенностями строения [8]. Реже мынаблюдали процесс (28%) в области среднего отделаи в подскладковом отделе гортани (6,4%). Бессимп-томность клинического течения большинства опухо-лей верхнего отдела гортани приводит к обращениюбольных в лечебные учреждения с распространен-ным процессом. Так, III стадия заболевания регис-трировалась нами у большей половины больных(74%). Реже мы выявляли больных во II и IV ста-диях (15 и 9,5% соответственно), и в единичныхслучаях � в I стадии заболевания (1,5%) [7, 16].

В распознавании злокачественных опухолейгортани немаловажная роль отводится оценке дан-ных анамнеза, который у наших больных отличалсявариабельностью. В большинстве случаев опухолевыйпроцесс регистрировался в сроках до 3-х месяцев(40%) или от 3-х месяцев до 1 года (45%). Однаковстречались случаи и более длительного существо-вания опухоли (от 1 года до 3-х лет � 10,2%, от 3-хдо 5-ти лет � 3,5% от 5-ти лет и выше � 1,3%).

Известно, что состояние окружающей средыявляется одним из этиологических факторов онко-логической заболеваемости. Учитывая, что Москов-ская область является одним из густонаселенных итехногенно насыщенных регионов России, и опре-деленная часть проживающего населения подвер-гается профессиональной экспозиции канцерогенови коканцерогенов, мы провели изучение экологичес-кой обстановки в Московской области по даннымГосударственного Комитета по охране окружающейсреды Московской области и Московского областногоотдела Госсанэпиднадзора [1, 6, 14, 17].

Несмотря на уменьшение количества выбро-сов от промышленных предприятий из-за их про-стоя и улучшение экологии региона в атмосферепродолжают фиксироваться химические соединенияразличных классов канцерогенности [2, 13].

Происходящее связано не только с загрязнени-ем от стационарных источников, но и с выбросамиот автотранспорта, доля которого в атмосфере явля-ется доминирующей (80%), судя по преобладаниюуглеводородов бензиновой фракции [4].

Особую остроту в загрязнении мегаполисаприобретает ухудшение качества питьевой воды вряде районов области, что характерно для восточ-

ной и центральной части области, где концентрациязагрязняющих веществ превышает предельно-допу-стимый уровень (ПДУ) в 10�28 раз. Наиболее бла-гоприятная ситуация характеризует запад и северобласти (0,5�4 ПДУ). В аналогичной ситуации на-ходится и состояние подземных вод.

В последние годы Центром ГСЭН Московс-кой области проводится работа по изучению содер-жания тяжелых металлов в подземных водоисточ-никах. Так, содержание стронция в ряде районовпревышало предельно допустимый уровень в 4�5раз (Балашиха, Егорьевск) [3].

Исходя из вышесказанного, в таком техноген-но насыщенном регионе, как Московская область,в условиях многопрофильности промышленноститрудно выделить вклад каждого отдельно взятогоканцерогена в онкозаболеваемость, поэтому мы ус-ловно разделили все районы области на три группыв зависимости от степени антропогенного загрязне-ния: чистые (загрязнение химическими веществамине превышает ПДУ), умеренно загрязненные (ПДУпревышен не более чем на 30%), грязные (ПДУпревышен на 30�60%).

Для оценки результата воздействия общей тех-ногенной нагрузки на организм мы рассмотрелиуровень онкозаболеваемости в каждой группе рай-онов (Табл. 1).

Большинство наблюдаемых нами больных про-живало в грязных районах (69,3%), оставшееся коли-чество � в условно чистых и чистых (22,2% и 8,5%).

При сравнении разницы показателей заболева-емости в районах с различной степенью загрязнениямы обнаружили значимую зависимость между сте-пенью загрязнения окружающей среды и уровнемзаболеваемости на основании высоких показателейв грязных районах и более низких � в чистых районах(9,1 и 5,7 соответственно) (Табл. 1).

При сравнении уровня заболеваемости в каж-дом из районов со средне областным уровнем мыотметили, что высокие значения характерны не толькодля грязных районов, но и для некоторых условночистых (малонаселенных), на основании чего можнозаключить, что экологические факторы не являютсядоминирующими в этиологических аспектах онко-заболеваемости (Табл. 2).

Для оценки комплексного влияния экзогенныхи эндогенных факторов мы использовали методику«случай � контроль». Анализ опытной группы из 160человек и контрольной из 149 человек проводилсяпо параметрам: длительности воздействия стажа иинтенсивности курения, приверженности к алкоголю,наличию бытовых вредностей, производственногофактора, генетических факторов на примере димор-физма ушной серы.

165


Таблица 1.Заболеваемость раком гортани в городах и районах Московской области за 1997�99 гг.

Категория районов

Города и районы Моск. области

Число больн.

Числ-ть насел. (тыс.)

Забол-ть (100.000)

Сред. Показатель забол-ти

Отнош. к ср/обл. пок-лю

(%) Лотошинский 5 14 11,9 212,5 Сер./Прудский 5 18,5 9 160,7 Талдомский 9 38,9 7,7 137,5 Наро-Фоминский 12 132,7 3 53 Истринский 18 91,6 6,5 116 Волоколамский 6 40,6 4,9 87,5 Шаховской 3 17,8 5,9 105 Можайский 11 55,5 6,6 116 Озерский 5 30,3 5,5 100

Чистые

г. Звенигород 2 13,3 5

5,688 ± 1,131

90 Красногорский 23 110,5 6,9 120 П\Посадский 19 84,7 7,4 120 Егорьевский 19 82,3 7,6 130 Орехово-Зуевский 19 98,2 6,4 116 Зарайский 12 33,5 11,9 212,5 Луховицкий 12 50,2 8 142,8 Рузский 13 50,8 8,5 151,8 Ступинский 15 90,4 5,5 100 г. Фрязино 2 42,5 1,6 28,5 Одинцовский 37 200,9 6,1 108,9

Умеренно грязные

Солнечногорский 27 97,5 9,2

7,041 ± 0,865

164 Мытищинский 25 145 5,7 100 Ногинский 7 183,4 1,3 23 г. Электросталь 22 117,3 6,2 110,7 г. Королев 28 128 7,2 115 Дмитровский 37 117 10,5 180 Сергиев-Посадский 15 182 2,7 48,2 Клинский 18 108 5,6 100 Подольский 72 58,3 41,1 734 г. Климовск 12 44,6 9 160,7 Чеховский 20 72,8 9 160 Серпуховской 29 138 7 125 Домодедовский 18 94,3 6,4 116 Коломенский 17 153,2 3,7 66 Ленинский . 47 99,5 15,7 280 Шатурский 27 57,1 15,8 285 Щелковский 31 160 6,4 116 Люберецкий 12 212,8 1,9 34 Воскресенский 14 120 3,9 76 Раменский 25 170 49 87,5 г. Дубна 18 51,7 11,6 210 г. Долгопрудный 7 59,5 3,9 76 г. Лобня 20 51 13 220 г. Троицк 11 24,2 15,2 271 Каширский 14 58,2 8 143

Грязные

Балашихинский 5 131 1,3

9,142 ± 0,675

23,2

Большинство больных раком гортани относи-лись к категории курящих (96%), имеющих дли-

тельный стаж курения (30 лет и более). В конт-рольной группе процент курящих был несколько


166

ниже (68,8%). При помощи математической обработ-ки данных установлена вероятность шансов разви-тия изучаемого заболевания у курящих в среднемв 10 раз выше.

Среди обследованных нами больных большеполовины больных (54%) употребляли алкогольежедневно или через день в дозах до 500 мл и бо-лее. В контрольной группе основная масса (96%)употребляла алкоголь нерегулярно и в меньших до-зах. Наличие бытовых вредностей (частое переох-лаждение, нерегулярное питание, чрезмерное упот-ребление жирной пищи, стрессы и др.) отмечалосьв обеих группах, с незначительным преобладаниемв группе больных (86% и 68% соответственно).

При изучении профессиональной экспозицииоказалось, что стаж основной массы (51,1%) конт-рольной группы находился в интервале «менее10 лет», в то время как из группы больных боль-шинство (57,7%) контактировали с канцерогенами30 лет и более.

Генетические факторы риска мы рассматривалина примере типов ушной серы. Диморфизм ушнойсеры является одним из генетических признаков,контролируемых парой аллельных генов (влажныйтип � доминантным (cerumen W), сухой тип � ре-цессивным (cerumen D). Предполагается, что вы-работка влажного и сухого типов обусловлена осо-бенностями секреции, так как железы, продуциру-ющие их, являются укрупненными разновидностя-ми апокриновой потовой железы и гистологическиразличаются между собой. Ушная серы сухого типаотличается от серы влажного типа меньшим содер-жанием липидов и большим � белка. По даннымлитературы, у людей с сухим типом ушной серыуровень холестерина в крови и средняя концентра-ция липидов статистически значимо более низкиепо сравнению с влажным типом. Разница в показа-телях обеих групп оказалась также статистическизначимой (отношение шансов 3,43) [15].

В результате обработки изучаемых данных впакете статистических программ «ARCAD, версия1.49» установлена значимая зависимость междуисследуемыми факторами и развитием заболевае-мости, т.е. подтверждена полиэтиологичность рака

гортани. Вклад этих факторов на основании изуче-ния «случай � контроль» составил по отношению кколичеству возможных предотвращенных случаевзаболевания: в длительности и интенсивности куре-ния � 53�89%, в употреблении алкоголя � 27�43%,в типе ушной серы � 19�44%, в наличии бытовыхвредностей � 5�17% (Табл. 3). Таким образом, фак-торы риска рака гортани у жителей Московскойобласти по степени тесноты связи можно распределитьследующим образом:� мужской пол,� возраст старше 60 лет,� поведенческие привычки (длительность и интен-сивность курения, регулярное употреблениеалкоголя),

� генетическая предрасположенность в виде сухо-го типа ушной серы,

� место проживания в антропогенно загрязненномрегионе,

� бытовые вредности,� контакт с профессиональными канцерогенами.

Эти факторы должны учитываться при профи-лактике рака гортани, для чего нами предложенмногофакторный анализ по условной балльностисистемы, сущность которого состоит в следующем:

В процессе обследования пациента определяют-ся некоторые показатели системы жизнеобеспеченияорганизма (А � возраст 0�3 балла, Б � длительностькурения 0�3 балла, В � стаж работы с профессио-нальными вредностями 0�3 балла, Г � регулярностьупотребления алкоголя 0�1 балл, Д � бытовые вред-ности 0�1 балл, Е � экологические факторы 0�2 бал-ла, Ж � сроки проживания в загрязненном районе0�2 балла, З � тип ушной серы 0�1 балл) с последу-ющим вычислением коэффициента прогнозированияпо формуле Кп = А + Б + В + Г + Д + Е + Ж.В зависимости от полученной величины Кп мырекомендуем соответствующие методы профи-лактики как на этапе пассивной диспансериза-ции (выявление больных из числа лиц, обраща-ющихся в медицинские учреждения), так и приактивной диспансеризации (при профилактичес-ких осмотрах, систематически проводящихся напредприятиях).

Таблица 2.Распределение районов Московской области с различным уровнем загрязнения окружающей среды

по заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани

Заболеваемость раком гортани низкая средняя высокая Районы

Московской области кол-во районов % кол-во

районов % кол-во районов %

Чистые (n=10) � � 8 80 2 20 Умеренно загрязненные (n=11) 1 9,1 7 63,6 3 27,3 Грязные (n=26) 4 16 12 48 9 36

167


При величине коэффициента прогнозированиядо 6 баллов требуется первичная диспансеризацияс динамичным наблюдением больного оторинола-рингологом с частотой не менее 1 раза в год.

При величине коэффициента прогнозированияот 6 до 8 баллов требуется углубленный осмотрбольного оториноларингологом каждые 3 месяца срекомендациями исключения курения, профвредно-стей, у лиц старше 40 лет � обязательное проведениенепрямой ларингоскопии.

Величина коэффициента от 8 до 10 баллов ивыше предусматривает осмотр высококвалифици-рованным оториноларингологом с использованиемв широком диапазоне необходимых лабораторных,инструментальных исследований, включая прямуюларингоскопию с возможной биопсией и последу-ющим гистологическим исследованием.

Выводы:1. Изучение факторов, предрасполагающих к раз-

витию злокачественного новообразования гор-тани, выявило преобладание индивидуальныхфакторов риска, характерных для других ре-гионов страны: мужской пол, поздний возраст(60�65 лет), поведенческих (курение и злоупот-ребление алкоголем) и затем влияние профвред-ностей, экологического неблагополучия.

2. Впервые показана связь между заболеваниемраком гортани и сухим типом ушной серы: средизаболевших у 68,4% был сухой тип ушной серы(cerumen D), у 31,6% � влажный (cerumen W).В группе контроля преобладали носители влаж-ного типа (61%), сухой тип был выявлен у 39%.

3. Использование ретроспективного эпидемиоло-гического метода «случай � контроль» позво-лило установить причинно-следственную связьмежду воздействием экзогенных и эндогенныхфакторов и заболеваемостью раком гортани.Наибольшая доля приходится на курение: шансызаболеть раком гортани у длительно и интен-сивно курящих в 10 раз выше, чем у некурящих;при исключении этого фактора можно было

бы предотвратить от 53% до 89% заболева-ний. Далее следует злоупотребление алкоголем:шансы заболеть в этом случае в 30 раз выше,чем у непьющих или мало пьющих. При исклю-чении этого фактора риска можно было быизбежать от 27% до43% заболеваний. Отно-шение шансов у носителей сухого и влажноготипов ушной серы составляет 3,43. Влияниеэтого фактора обусловливает 19�44% заболе-ваний. Бытовые вредности (частое локальноепереохлаждение (шеи), нерегулярное питание,хронический стресс) в 2,8 раза повышали ве-роятность заболевания раком гортани, приустранении этого фактора можно было быизбежать от 5 до 17% заболеваний в изучае-мой группе.

4. Математически установлена достовернаяразница в заболеваемости злокачественныминовообразованиями гортани между сильнозагрязненными (9,142±0,675 на 100.000) и ус-ловно чистыми (5,688±1,131) районами, тоесть, установлена зависимость между степе-нью загрязнения окружающей среды и даннойзаболеваемостью.

ЛИТЕРАТУРА1. Берштейн Л.М. Возраст, факторы внешней среды и гормо-

нальный канцерогенез / Л.М. Берштейн // Вопросы онколо-гии.�2001.�Т.47, №2.�С. 148-155.

2. Государственный доклад. Состояние окружающей средыМосковской области в 1997 г.�М.: Мособлкомприрода,1998.�217 с.



5. Зенгер В.Г. Оценка комплексного влияния факторов канце-рогенного риска в развитии рака гортани у жителей Мос-ковской области / В.Г. Зенгер, З.М. Ашуров, Е.Л. Свешни-кова // Коммуникативные нарушения голоса слуха и речи:Матер.науч.-практ. конфер.�М., 2003.�С. 72-76.

6. Любченко П.Н. О канцерогенных рисках на предприятияхМосковской области / П.Н. Любченко // Рос. онкол. журн.�2003.�№3.�С. 43-45.

Риск фактора 1, привносимый фактором 2 Фактор риска Точный критерий

Фишера (Р) Отношения шансов

(OR) ниж. граница Д.И. верх. граница Д.И. Курение

(длительность) < 0,00001 10,83333 (4,2619 ± 29,2171) 53,69402 89,33812

Алкоголь < 0,00001 29,75845 (11,7826 ± 79,8149) 27,12399 43,50006

Бытовые вредности < 0,0005 2,8519 (1,5593 ± 5,24907) 4,89023 17,05157

Тип ушной серы < 0,000001 3,43033 (2,08854 ± 5,64199) 19,22197 44,0615

Таблица 3.Статистический анализ основных факторов риска, с достоверной связью на уровне Р


168

7. Магнитолучевая терапия в комбинированном лечении боль-ных раком гортани IV стадии / Р.Г. Андреев, Ю.С. Мардын-ский, И.А. Гулидов и др. // Рос. онкол. журн.�2003.�№3.�С. 26-29.

8. Методика поликлинического выявления воспалительных,предопухолевых и опухолевых заболеваний гортани: Учеб.Пособие / В.Г. Зенгер, Т.А. Рогачикова, В.П. Булыгини др.�М.: МОНИКИ, 2002.�18 с.

9. Организационные аспекты раннего выявления злокачествен-ных новообразований / В.И. Чиссов, В.В. Старинский,Б.Н. Ковалев и др. // Рос. онкол. журн.�2002.�№2.�С. 43-45.

10. Основные показатели медицинского обслуживаня населе-ния Московской области за 1997�1998 гг.: Сб. трудов отд.инф. технол. и обл. мед. статистики.�М., 1998.�№25.

11. Основные показатели медицинского обслуживаня населе-ния Московской области за 1998�1999 гг.: Сб. трудов отд.инф. технол. и обл. мед. статистики.�М., 1999.�№26.

12. Основные показатели медицинского обслуживаня населе-ния Московской области за 1999�2000 гг. : Сб. трудов отд.инф. технол. и обл. мед. статистики.�М., 2000.�№27.

13. Перечень веществ, продуктов, производственных процес-сов, бытовых и природных факторов, канцерогенных длячеловека: Гигиенические нормативы.�М., 1999.�22 с.

14. Смулевич В.Б. Профессия и рак / В.Б. Смулевич.�М.: Ме-дицина, 2000.�382 с.

15. Спицын В.А. Биохимический полиморфизм человека/ В.А. Спицын.�М.: Медицина, 1985.�212 с.

16. Старинский В.В. Заболеваемость населения России злока-чественнными новообразованиями в 2002 г. / В.В. Старин-ский, Г.В. Петрова, В.И. Чиссов // Рос. онкол. журн.�2002.�№3.�С. 39-48.

17. Худолей В.П. Экологически опасные факторы / В.П. Худо-лей, И.В. Мизгирев.�СПб.: Банк Петровский, 1996.�186 с.

18. International Agency for Research on Cancer // Сancer Re-serch for Cancer Control.�Lyon.�IARC.�1997.�33 р.

УДК: 616.284-002

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИКЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГОСРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯФ.В. Семенов, А.Х. Хачак, С.В. НемцоваКубанская государственная медицинская академия, Краснодар(Зав. каф. оториноларингологии � проф. Ф.В. Семенов)

Проблема хронического гнойного среднегоотита (ХГСО), в том числе у детей, хорошо изуче-на. Много работ посвящено вопросам эпидемиоло-гии, этиопатогенеза, диагностики и тактики лечениязаболевания. В то же время, меняющаяся под влия-нием факторов внешней среды реактивность орга-низма и свойства бактерий, региональные климати-ческие и социально-экономические особенностизаставляют периодически повторять, казалось бы,уже проведенные исследования. В одних случаяхрезультаты этих исследований подтверждают сведе-ния, полученные ранее, в других удается выявитьданные, которые меняют некоторые утвердившиесяположения, способствуют разработке новых науч-ных направлений, призванных повысить эффектив-ность лечения больных.

С целью изучения особенностей клиническо-го течения ХГСО у детей в Краснодарском крае мыпровели анализ 702 историй болезни пациентов, на-ходившихся на стационарном лечении в период с1997 по 2001 гг. Исследование осуществлялось поданным стационаров городской больницы скорой ме-дицинской помощи и детской краевой клиническойбольницы г. Краснодара. В выборку вошли пациентыв возрасте до 14 лет включительно. По месту посто-янного проживания они разделены на городскую

и сельскую группы.Возрастно-половой состав больных ХГСО

представлен в таблице 1.Из таблицы видно, что и в городской, и в сель-

ской группе больных хроническим отитом несколькобольше было лиц мужского пола. Следует отметить,

Регион проживания больных (n = 702) Городские жители

(n = 143) Сельские жители

(n = 559) Всего Демографические

показатели абс % абс % абс %

Пол Мужской Женский

75 68

52,5% 47,5%

352 207

63% 37%

427 275

61% 49%

Возраст 1�4 5�9

10�14

7 27

109

4,9%

18,9% 76,2%

9

91 459

1,6% 16,3% 82,1%

16

118 568

3,3%

16,8% 80,9%

Таблица 1.Возрастно-половой состав больных ХГСО, из различных регионов Краснодарского края

169


что чаще всего на стационарном лечении оказыва-лись дети в возрасте от 10 до 14 лет (568 из 702пациентов).

Полученные из анамнеза сведения о срокахпоявления первых признаков заболевания представ-лены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что начало заболевания,приходится преимущественно на возрастной периоддо 5 лет (442 из 702 больных или 63%). Сопоставляяданные первых двух таблиц можно предположить,что если в стационар попадают дети с клиническиразвернутой картиной заболевания (обильные вы-деления из слухового прохода, снижения слуха,холестеатома и др.), то сроки формирования такогопроцесса составляют около 10 лет. С другой сторо-ны, факт более частой госпитализации подростковможет иметь и иные объяснения, в частности, то,что с возрастом дети начинают осознавать свое за-болевание и более настойчиво предъявлять жалобыродителям и врачам.

Преобладание среди больных стационаров паци-ентов с эпитимпанитом (571 из 702) легко объясняет-ся более тяжелым течением заболевания. Большая долягородских детей с мезотимпанитом в сравнении ссельскими связана, по-видимому, с различной дос-тупностью квалифицированной медицинской помощи.Городскому жителю легче получить информацию осерьезности такого заболевания как мезотимпанит,

и необходимости его раннего хирургического лечения.Средняя до момента госпитализации продолжитель-ность заболевания детей мезотимпанитом независи-мо от места проживания составила 5,7 лет. При эпи-тимпаните этот показатель у городских жителей был6,3 года, у сельских � 8 лет.

Жалобы больных при различных вариантах кли-нического течения ХГСО представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что характер жалоб удетей, страдающих различными клиническими фор-мами ХГСО, не имеет каких либо существенныхособенностей. Чаще всего отмечается наличие отде-ляемого из уха и снижение слуха. Другие жалобы,такие как боль в ухе, головная боль, головокруже-ние и др. встречаются значительно реже и могутсвидетельствовать о развитии осложнений.

Результаты отоскопического обследования такжене выявили каких либо существенных особенностей.Патологические выделения отмечены у 648 из паци-ентов (92%). Холестеатома среднего уха диагности-рована у 9 больных, полипы и грануляции � у 144.

Аудиологическое обследование показало на-личие нейросенсорного компонента тугоухостиу 3,8% больных эпитимпанитом и 2,3% больныхмезотимпанитом.

Осложнения ХГСО отмечены у 178 больных.Холестеатома диагностирована у 56%, причемдо хирургического вмешательства только у 10%

Регион проживания больных (n = 702) Городские жители

(n = 143) Сельские жители

(n = 559) Всего Начало заболевания

(возраст) абс % абс % абс %

до 5 лет 6�10 лет 11�14 лет

не установлено

86 24 16 17

60% 17% 11% 12%

356 130 42 31

64% 23% 7,5% 5,5%

442 154 58 48

63% 22% 8% 7%

Формы ХГСО Эпитимпанит

(571) Мезотимпанит

(131)

Жалобы

абс % абс % 1. Отделяемое из уха 538 94 110 84 2. Снижение слуха 432 76 82 63 3. Боль в ухе 92 16 30 23 4. Головная боль 15 2,6 1 0,8 5. Шум в ухе 10 1,8 1 0,8 6. Повышение температуры тела 9 1,6 4 3 7. Головокружение 7 1,2 3 2,3 8. Тошнота, рвота 6 1 9. Шаткость походки 1 0,2 10. Ассиметрия лица 2 0,4

Таблица 2.Начало заболевания в зависимости от возраста и места проживания

Таблица 3.Жалобы больных хроническим гнойным средним отитом


170

пациентов. Парез лицевого нерва наблюдался у 5детей, субпериостальный абсцесс в области сосцевид-ного отростка отмечен в 5 случаях, абсцесс головно-го мозга у 1 больного, сепсис у 1 больного. Наиболеечастым внутричерепным осложнением был пахиме-нингит средней и задней черепных ямок � 57 случаев.

Все виды осложнений ХГСО чаще встречалисьу сельских жителей.

Таким образом, по данным стационаров Крас-нодарского края в структуре ЛОР-патологии доляХГСО у детей составила для жителей города 2,1%,для жителей села � 7,6%. Начало заболевания поданным анамнеза в 70% приходится на возраст до

5 лет. Среди больных стационаров преобладает воз-растная группа от 10 до 14 лет (81%). Характер жа-лоб на момент поступления примерно одинаков убольных эпи � и мезотимпанитом. Отоскопическаякартина не всегда соответствует тяжести патологи-ческого процесса в среднем ухе. Значительная час-тота отогенных внутричерепных осложнений у детей,проживающих в сельской местности, связана по-видимому с низким уровнем специализированнойпомощи в районах края. Большое количество ос-ложненных форм (178 больных из 571 с эпитимпа-нитом) говорит о необходимости более раннего при-менения хирургического лечения ХГСО у детей.

УДК: 616.21-006-085.849.19

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИНЕКОТОРЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИА.И. Слоева1, Е.Ф. Странадко2, В.Г. Зенгер1

1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)2 Государственный научный центр лазерной медицины МЗ РФ, Москва(Директор � проф. А.В. Гейниц)

На долю злокачественных новообразованийголовы и шеи приходится около 23% [3].

Практически повсеместно в онкологии многиегоды используются три основные метода лечения:хирургический, лучевая терапия, химиотерапия.

Лечение онкологических больных � сложный,трудоемкий и дорогостоящий процесс. Кроме того,обращают на себя внимания отрицательные косме-тические и функциональные результаты операций вобласти головы и шеи, часто имеющих калечащийхарактер, приводящие к ухудшению качества жиз-ни пациентов, из-за чего больные зачастую отказы-ваются от лечения. Лучевая терапия и полихимиоте-рапия имеют выраженное местное и системное не-гативное воздействие, вызывая большое количествоосложнений. Применение традиционных методовтакже не всегда возможно из-за преклонного воз-раста больных и тяжелых сопутствующих заболе-ваний. Лечение рецидивов рака является огромнойпроблемой, так как традиционные методы имеютизвестные ограничения.

При локализации опухолей в области головыи шеи все большее применение находят такие отно-сительно новые технологии, как криохирургия [5],лазерохирургия [1, 2].

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) от-личается от других:

� высокой избирательностью повреждения опухоли,� отсутствием риска хирургического вмешатель-ства, тяжелых местных и системных осложнений,

� возможностью, при необходимости, многократ-ного повторения сеансов.Ограничением метода является глубина, на

которую может проникать свет.Механизм ФДТ основан на фотохимической

реакции � световой активации находящегося в тка-ни фотосенсибилизатора (ФС) и его последующемобратном переходе в неактивное состояние, сопро-вождающимся передачей энергии растворенному втканях кислороду, что ведет к переходу последнегов биологически активную форму � синглетный кис-лород, появление которого в ткани ведет к разруше-нию клеточных структур, в результате чего клеткистановятся нежизнеспособными [6, 7]. При доста-точной степени выраженности некроза тканей ФДТможет приводить к излечению больных аналогичнооперации, лучевой терапии или химиотерапии.

С появлением ФДТ значительно расширилисьвозможности современной онкологии, сформиро-вались несколько направлений применения ФДТ [4].Однако, в области оториноларингологии этот методпо-прежнему считается новым.

Целью данного исследования явилось повыше-ние эффективности лечения больных с первичными

171


и рецидивными злокачественными опухолямиЛОРорганов. Для достижения данной цели нами раз-работаны и применены методики ФДТ с тремя оте-чественными ФС при вышеуказанной патологии.

В основу настоящей работы положен анализклинических наблюдений за 72 больными первич-ными и рецидивными злокачественными опухоля-ми уха, носа и гортани в возрасте от 34 до 88 лет, 45мужчин и 27 женщин, пролеченных методом ФДТв ЛОР-клинике МОНИКИ совместно с сотрудника-ми ГНЦ лазерной медицины МЗ России за период с1994 по 2003 годы со сроком наблюдения до 5 лет.

По локализации и характеру опухолевого про-цесса 25 пациентов имело новообразование уха, изних у 12 больных диагностирован первичный рак, у13 � рецидив рака, 29 больных имели новообразо-вание носа, из них у 11 � первичный рак, у 18 �рецидив рака. Подавляющее большинство этих боль-ных получали лечение по поводу рака кожи, лишь удвух пациентов имел место рецидив рака среднегоуха после неоднократных радикальных операцийи лучевой терапии.

У 18 больных опухоль локализовалась в гор-тани, у 6 � первичный рак гортани, у 12 � рецидиврака гортани.

Среди больных, особенно в группе с рециди-вами, преобладал пожилой возраст пациентов, чтообусловило высокую частоту тяжелой сопутствую-щей патологии, часто являвшейся основанием длявыбора данного метода лечения.

Среди пациентов с первичным раком поверх-ностные новообразования кожи (Т1), локализовав-шиеся в области носа и уха наблюдались лишь в 2случаях, опухоли с инфильтрацией подлежащих тка-ней от минимальной до глубокой (Т2, Т3) опреде-лялись у 16 больных и в 5 случаях отмечалось про-растание опухолью хрящевых структур наружногоуха (Т4). Кроме того, у 11 пациентов с рецидивомрака носа и у 15 � с рецидивом рака уха также отме-чалось прорастание опухолью хрящевых и костныхструктур носа или наружного и среднего уха.

Среди пациентов с первичным раком гортаниу 3 опухоль локализовалась на голосовых складках(у 1 определялась I стадия, у 2 � II стадия заболева-ния), у 1 больной опухоль II стадии локализоваласьв подскладковом отделе, у 1 � диагностирована вер-рукозная карцинома надгортанника II стадии, 1 боль-ной проводилось паллиативное лечение по поводурака гортаноглотки с регионарными и отдаленнымиметастазами IV стадии.

По данным цитологических и гистологическихисследований у больных верифицировано 6 морфо-логических типов опухолей: у 47 пациентов определенбазально-клеточный рак кожи, у 2 � метатипический

рак кожи, у 2 � плоскоклеточный рак кожи, 15 боль-ным лечение проводилось при плоскоклеточномороговевающем раке, 3 � при плоскоклеточном нео-роговевающем раке, у 2 пациентов верифицированнедифференцированный рак (1 � кожи ушной рако-вины, 1 � гортани), у 1 � веррукозная карцинома.

Перед проведением лечения больные подвер-гались традиционному обследованию.

В качестве ФС нами использовались отече-ственные препараты: фотогем � производное гема-топорфирина, фотосенс � фталоцианин алюминияи радахлорин � производное хлорина е6.

В качестве источников света при ФДТ с фото-гемом нами использовались следующие установ-ки: «Яхрома-2» на основе лазера на парах меди,длина волны � 630 нм, выходная мощность до 2 Вт;лазерная терапевтическая установка на парах золота,работающая в импульсно-периодическом режиме,«Металаз-М», длина волны � 628 нм, выходная мощ-ность до 1,5 Вт. При работе с фотосенсом использовалитвердотельный лазер на алюминате иттрия «Полюс-1»и «Полюс-2» с выходной мощностью до 2 Вт и длинойволны 670 нм. При ФДТ с радахлорином облучениепроводилось терапевтической лазерной установкойдля фотодинамической терапии на лазерных светоиз-лучательных диодах ЛАХТА � «МИЛОН», выходнаямощность � до 2,5 Вт, длина волны 662 нм.

Для подведения световой энергии для ФДТприменяли моноволоконные световоды фирм-произ-водителей с микролинзой на конце или шлифованнымторцом, с сферическим и цилиндрическими диф-фузорами различной длины (от 0,5 до 4 см).

Исходя из особенностей морфологическогостроения и локализации опухолей нами разработа-ны специальные методики проведения ФДТ. Расчетпараметров светового воздействия проводили поспециальным формулам.

Фотогем применен для лечения 11 пациентов,фотосенс � при ФДТ 26 больных, 35 пациентов про-лечены новым отечественным фотосенсибилизаторомрадахлорином.

Лечение больных проводилось как в стационар-ных, так и в амбулаторных условиях. В стационарепролечено 18 больных, из них 10 больных ракомгортани, и всего 8 пациентов из группы с новообра-зованиями уха и носа. Амбулаторное лечение про-ведено 54 больным.

Оценка результатов проведенного лечения про-водилась через 4�6 недель с момента проведениякурса ФДТ по следующим критериям ВОЗ:� полная резорбция опухоли � отсутствие визуаль-ных и пальпаторных признаков опухолевого роста,что подтверждалось негативными результатамиморфологических исследований;


172

� частичная резорбция опухоли � уменьшение мак-симального размера опухолевого узла на 50%,или когда при внешнем полном отсутствии опу-холи, при морфологических исследованиях вы-являлись опухолевые клетки;

� отсутствие эффекта � уменьшение опухоли мень-ше, чем наполовину, или отсутствие измененияее размеров.С целью отражения изменений, происходящих

в опухолях при проведении ФДТ с новым отече-ственным фотосенсибилизатором радахлориномпроводились гистологические исследования рако-вых опухолей до и в разные сроки на протяжениипервой недели после лечения.

Всем больным определяли влияние ФДТ с ра-дахлорином на основные показатели гомеостаза игемодинамики. Исследовали ЧСС и АД до введе-ния фотосенсибилизатора, после введения фотосен-сибилизатора, до фотоактивации, после фотоакти-вации и ежедневно в послеоперационном периоде.Проводили исследование общей коагулирующей иантикоагулирующей активности крови, определялиморфологический состав крови и некоторые био-химические показатели до ФДТ, через 2�7 сутоки через 1 месяц после ФДТ.

В группе больных с опухолями в области носаи уха терапевтический эффект был достигнут у всех54 пролеченных больных (100%). Полная резорбцияотмечалась у 38 больных (70,4%), частичная � у 16больных (29,6%), что говорит о высокой эффектив-ности данного метода лечения.

При первичном раке частота наступления пол-ной резорбции оказалась достоверно выше и соста-вила 87%, а при рецидиве рака � 58,1%. Это связа-но, по-видимому, с тем, что рецидивная опухольразвивается на фоне рубцово-измененных тканей врезультате предшествующей лучевой терапии илихирургического лечения, что приводит к выражен-ному локальному нарушению кровоснабжения, ве-дущему к неравномерному распределению фотосен-сибилизатора и света.

При лечении первичного рака кожи с локали-зацией в области уха и носа мы добились абсолют-ной эффективности при лечении новообразованийТ1 и Т2 стадий � в 100% случаев была достигнутаполная резорбция опухоли. При Т3-Т4 стадиях из-лечение наступило в 77% случаев.

Установлена зависимость результата лечения отразных параметров ФДТ.

Во всех случаях получены удовлетворительныекосметические результаты. При частичной резорб-ции опухоли, как правило, мы отмечали значитель-ное улучшение в локальном статусе, стабилизацияпроцесса продолжалась в среднем 2�3 месяца.

При наблюдении за больными в сроки от 1 до61 месяцев, лечение которых закончилось полнойрегрессией опухоли, лучшие результаты полученыу больных первичным раком � у 18 (90%) пациен-тов не отмечено развития рецидива, тогда как в груп-пе больных, получавших ранее лечение по поводуданного заболевания, рецидив не возник у 10 (55,6%)пациентов.

В группе больных раком гортани объективныйпротивоопухолевый эффект наблюдался у 16 боль-ных (88,9%), из них полная регрессия опухоли � у6 пациентов (33,3%), частичная � у 10 (55,6%). У 2больных (11,1%) результат лечения был расценен какотсутствие эффекта, однако в этих случаях учитыва-лось только визуальное уменьшение опухоли менее,чем на 50%.

При первичном раке гортани полный и частич-ный эффекты составили 50% случаев (по 3 боль-ных), отсутствия эффекта отмечено не было. Прирецидиве рака гортани частота наступления полнойрезорбции составила 25% (3 больных), частичнаярезорбция отмечалась в 58,3% случаев (7 больных),у 2 больных (16,7%) существенного уменьшенияразмера опухоли не отмечено.

Хороший эффект отмечен при лечении первич-ного рака голосовых складок I и II стадии, во всехслучаях (3) достигнута полная резорбция.

Из больных с рецидивом рака 7 пациентов про-лечены по поводу рецидива рака гортани в (ларинго-)трахеостоме после комбинированного лечения. Какизвестно, методов лечения рецидивов с данной ло-кализацией практически не существует. У 3 боль-ных (43%) с ограниченными рецидивами без ин-фильтрации подлежащих тканей достигнута полнаярегрессия опухоли. У 3 больных (43%) отмечалсяболее обширный рецидив со стенозированием тра-хеостомы и трахеи, традиционные методы лечениябыли исчерпаны, а после ФДТ с частичной регресси-ей опухоли отмечена реканализация просвета трахеи итрахеостомы. Таким образом, результаты леченияэтой категории больных, для которых, как правилолечение традиционными методами исчерпано илибесперспективно, достаточно обнадеживающие.

Паллиативная ФДТ с удовлетворительным эф-фектом проведена больной с запущенным первич-ным раком гортаноглотки для уменьшения объемаопухоли и 3 больным с обширными рецидивнымиопухолями, прорастающими мягкие ткани шеи, сцелью гемостаза.

При наблюдении за больными в сроки от 1 до5 лет, лечение которых закончилось полной регрес-сией опухоли у 2 (66,7%) больных первичным ра-ком гортани и у 2 (66,7%) больных, получавшихранее традиционное лечение, не отмечено развитие

173


рецидива. Из них 2 наблюдаются без рецидива 5 лет,а 2 умерли через 1 год и 1 год 2 месяца от остройсердечной недостаточности, при этом признаковрецидива рака гортани не было.

Проведено сравнение эффективности ФДТ стремя ФС. Достоверных различий не установлено,что вероятно объясняется неравномерным распре-делением больных по тяжести заболевания, а такжепроведением в некоторых случаях не одного курсалечения для достижения полученного результата.

После ФДТ с тремя отечественными ФС ос-ложнения возникли в 7,8% случаев, они не былижизненно-опасными и быстро ликвидировались вамбулаторных условиях. Большая часть осложне-ний была связана с фототоксичностью препаратов,реже отмечалась реакция на внутривенное введениеФС, герпетические высыпани. Наиболее часто воз-никали осложнения при применении фотосенса � в16,7% случаев, реже при применении фотогема � в7,7% случаев, наиболее легко переносимым ФСоказался радахлорин, при применении которого ос-ложнения встречались у 3,3% больных.

Таким образом, ФДТ с фотогемом, фотосен-сом и радахлорином является эффективным мето-дом лечения первичных и рецидивных опухолей кожиуха, носа и опухолей гортани. Объективный проти-воопухолевый эффект наблюдался у 100% больныхс опухолями кожи уха и носа и в 83,3% случаев �при раке гортани. Применение ФДТ в значительноймере позволило получить удовлетворяющие паци-ентов косметические и функциональные результаты,особенно при локализации опухолевого процесса вобласти уха и носа. Эффективность ФДТ при пер-вичных злокачественных опухолях выше, чем прирецидивных.

Не отмечено резистентности к ФДТ при сле-дующих морфологических типах опухолей: базаль-но-клеточный рак кожи, метатипический рак кожи,

плоскоклеточный рак кожи, плоскоклеточный оро-говевающий рак, плоскоклеточный неороговеваю-щий рак, недифференцированный рак, веррукознаякарцинома.

Важное социально-экономическое значениеимеет возможность проведения ФДТ в амбулатор-ных условиях. Метод может применяться у боль-ных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,у престарелых и ослабленных пациентов, имеющихпротивопоказания для традиционного лечения. Боль-шое значение имеют паллиативные возможностиданного лечения: уменьшение объема опухоли, ге-мостаз, стабилизация процесса, при этом чаще всегоне требуется госпитализация в стационар. Проведе-ние повторных курсов лечения не ведет к развитиюрезистентности.

ЛИТЕРАТУРА1. Лазарев И.Р. Применение лазеров для лечения опухолей

кожи: Автореф. дис. � докт. мед. наук / И.Р. Лазарев.�К.,1973.�34 с.

2. Невожай В.И. Использование лазерного скальпеля при ле-чении рака кожи / В.И. Невожай, С.В. Юдин // Новые мед.технологии на Дальн. вост.: Мат. V рег. научно-практ. кон-фер.�Владивосток, 2002.�С. 3.

3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.�М.: Ме-дицина, 1983.�415 с.

4. Роль фотодинамической терапии в комбинированномлечении больных злокачественными новообразованиями/ Е.Ф. Странадко, В.М. Мешков, У.М. Корабоев и др. // Матер. 1Международной конференции «Лазерная и фотодинами-ческая терапия».�Обнинск, 1999.�С. 24-25.

5. Шенталь В.В. Криодеструкция опухолей головы и шеи:Автореф. дис. � докт. мед. наук / В.В. Шенталь.�М., 1979.�36 с.

6. Gomer C.J. Determination of [3H]- and [14C] hematopor-phyrin derivative distribution in malignant and normal tissue/ C.J. Gomer, T.J. Dougherty // Cancer Res.�1979.�Vol.39,N1.�P. 146-151.

7. Weishaupt K.R. Identification of singlet oxygen as the cy-totoxic agent in photoinactivation of a murine tumor/ K.R. Weishaupt, C.J. Gomer, T.J. Dougherty // CancerRes.�1976.�Vol.36, N7.�рt.1.�P. 2326-2329.

УДК: 616.21-089-085.849.19

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОВЭЛЕКТРОХИРУРГИИ РАДИОВОЛНОВОГО ДИАПАЗОНА,ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИИ.С. Фетисов, Ж.Е. Комарова, А.Н. Наседкин, А.Б. ШехтерМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Ректор � акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев)

Радиочастотная электрохирургия � это новыйи перспективный метод физического воздействия наткани человека высокочастотным током с целью их

рассечения или коагуляции. Действующим началомв электрохирургии радиоволнового диапазонаявляется электроволна, которая характеризуется


174

несколькими параметрами (частота, напряжение,форма, скважность) [1]. Радиочастотной � электро-хирургию принято называть в том случае, когда ча-стота электроволны превышает 500 кГц [4].

Как известно, электрохирургия радиоволновогодиапазона наносит меньше повреждений окружающимтканям, тем самым, сокращая сроки заживления ран,уменьшая вероятность развития послеоперационныхосложнений [2, 3]. Поэтому данная методика воз-действия получила широкое распространение воврачебной практике. В экспериментальной и клини-ческой части исследования мы использовали четырерадиочастотных электрохирургических аппарата. Этиприборы отличаются друг от друга различными па-раметрами генерируемых электроволн. Три приборагенерируют электроволны с различными частотами.Аппарат «Surgitron», фирмы «Ellman International»(США) №1 имеет следующие параметры: частота ге-нерируемой электроволны 3,8 мГц, используемоенапряжение от 300 до 600 В. В приборе есть фикси-рованные режимы воздействия (резание, резание икоагуляция, коагуляция). «Резание» � это режим, вкотором с генератора идет немодулированная вол-на, «резание и коагуляция» � слабомодулированнаяволна, «коагуляция» � сильномодулированная волна.Модуляция в данном аппарате имеет частоту 1 кГц.Аппарат «K&K» (РФ) №2 отличается от аппарата №1по нескольким параметрам. В первую очередь не-сущей частотой генератора � в данном приборе ис-пользуется частота 2,64 мГц. Используемое напря-жение от 300 до 600 В. Принципиальным отличиемот аппарата №1, является возможность генерироватьвысокочастотные импульсные токи. Импульсныетоки, в свою очередь, могут характеризоваться та-ким параметром, как скважность. В приборе №2имеется пять фиксированных уровней скважности,обозначенных римскими цифрами от I до V (I �скважность 10%; II � скважность 30%; III � скваж-ность 60%; IV � скважность 80%; V � полностьювыпрямленная волна). Переключение скважностиосуществляется при помощи ручки с 5-ю фиксиро-ванными режимами. Частота подачи импульсов1000 кГц или 1 мГц. Аппарат №3 отличается от ап-парата №2 только частотой. В этом приборе исполь-зуется частота 16.0 мГц. Используемое напряжениеот 300 до 600 В. Есть также возможность выраба-тывать импульсный ток с переменной скважностью.Частота подачи импульсов 1000 кГц или 1 мГц.Аппарат №4 сконструирован на базе аппарата №2.Частота электроволны, генерируемая данным аппа-ратом � 2,64 мГц. Используемое напряжение от 300до 600 В. Кроме возможности выработки импульс-ных токов с изменяемой скважностью прибор можетгенерировать сложномодулированные электроволны.

На первом этапе своего исследования мы изуча-ли особенности воздействия радиочастотных электро-волн с различными параметрами (частота, напряжение,модуляция, скважность) на разнотипные трупныеткани (кожа, жировая ткань, соединительная ткань,мышечная ткань, хрящевая ткань и костная ткань).Нам приходилось изучать различные эффекты воз-действия электрохирургических аппаратов на биотка-ни (размер коагуляции окружающих разрез ткани,обугливание вокруг разреза, искрение при резке).Мы фиксировали уровни напряжения в электрическойцепи, при которых радиочастотным электроножомрассекали ту или иную ткань. Также мы устанавли-вали уровни напряжения электроволн (с различнойчастотой, скважностью и формой), при которыхвозникали побочные эффекты воздействия.

На втором этапе своего исследования мы изуча-ли процесс заживления ран спин крыс, нанесенныхрадиочастотными электроволнами с различными па-раметрами (частота, напряжение, модуляция, скваж-ность). В эксперименте участвовало 16 крыс. Всекрысы были поделены на 6 групп (по 2�3 крысы вкаждой). Мы производили разрезы кожи спин крысрадиочастотным электрохирургическим воздействиеми для сравнения обычным хирургическим скальпе-лем. В каждой группе радиоволновое электрохирур-гическое воздействие отличалось частотой, формойволны, скважностью, напряжением. Контроль за-живления ран мы осуществляли на 5-е и на 7-е сут-ки. Сначала мы фиксировали макроскопическуюкартину ран, а затем производили забор материаладля гистологического изучения. Вырезались полоскикожи и подлежащей ткани поперек направления ли-нейной раны. Ткань фиксировалась в нейтральномформалине, заливалась в парафин. Срезы толщи-ной 4�5 мк окрашивались гематоксилином и эози-ном, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Изу-чение срезов тканей производилось под световыммикроскопом.

Экспериментальное изучение особенностейвоздействия радиочастотной электрохирургии с раз-личными параметрами (частота, модуляция, формаволны, напряжение) позволило нам применить но-вые методы воздействия в клинической практике.Электрохирургические аппараты мы применяли приразличных операциях на ЛОРорганах, при их помо-щи производили рассечение разнотипных тканей,коагулировали кровоточащие сосуды. Мы приме-нили различные виды радиочастотного электрохи-рургического воздействия во время операций у 82человек. Всем пациентам нами выполнено 88 опера-ций с применением электрохирургических аппаратов,генерирующих электроволны радиочастотного диа-пазона. Производились различные операции:

175


� ларинготрахеопластика,� ушивание ларинготрахеального дефекта,� трахеотомия,� удаление срединного свища шеи,� подслизистая резекция перегородки носа,� деструкция нижних носовых раковин,� иссечение синехий носа и другие.

При помощи радиочастотной электроволнырассекались разнотипные ткани кожа, подкожнаяклетчатка, соединительная ткань, мышечная и хря-щевая ткань.

Исследования воздействия на разные типытрупных тканей (кожа, соединительная ткань, жиро-вая ткань, мышечная ткань, хрящевая ткань и кост-ная ткань) электроволн, генерируемых различнымиэлектрохирургическими аппаратами, выявили целыйряд закономерностей. Уменьшение скважности им-пульсной электроволны требует повышения уровнянапряжения для достижения электрохирургическихэффектов. С уменьшением скважности электроволныснижается ее повреждающее действие на биоткани.Модулированные волны в аппарате №1 требуютбольшего уровня напряжения для достижения элек-трохирургических эффектов, по сравнению с немо-дулированной волной. Кроме того, модулированныеэлектроволны оказывают большее повреждающеевоздействия на биоткани, в отличие от выпрямлен-ных немодулированных волн. Также мы смоглисделать предположение, что увеличение частотыэлектроволны в радиоволновом диапазоне не при-водит к выраженным макроскопическим отличиямв эффектах электрохирургического воздействия. Натрупном материале мы смогли установить ориенти-ровочные значения напряжения электроволны, ге-нерируемой разными аппаратами, для рассечения икоагуляции различных видов ткани (кожа, соедини-тельная ткань, жировая ткань, мышечная ткань, хря-щевая ткань и костная ткань).

Исследования воздействия радиоволновойэлектрохирургии на кожу лабораторных крыс далиследующие результаты. На 5-е сутки раны, нанесен-ные электроволной с частотой 2,64 мГц, напряже-нием 320 В и скважностью 10% имели следующуюкартину. Раневая щель была очень узкой, с наруж-ной стороны она полностью закрыта регенерировав-шим эпидермисом. Воспалительная реакция в тканивокруг щели выражена значительно слабее, по срав-нению с ранами, нанесенными обычным скальпелем.На 7-е сутки раневой дефект был полностью эпите-лизирован, эпителий хорошо дифференцирован, ноего пласт несколько толще и роговой слой отсут-ствует. Как и в контроле, раневая щель отсутствует,на её месте виден рубец. Последний несколько ширев наружном подэпителиальном слое и резко истончён

в глубоких слоях. Грануляционная ткань отсутствует,воспалительная инфильтрация также практическиисчезает, остаётся лишь незначительное количествомакрофагов и лимфоцитов. По сравнению с конт-ролем (хирургический скальпель), рубец более тон-кий и малозаметный. Более выраженная воспали-тельная реакция, по сравнению с контролем наблю-далась в ранах после воздействия электроволной сдругими параметрами (частотой, скважностью, на-пряжением, модуляцией). Процесс заживления ран,нанесенных электроволнами с большей скважнос-тью (более чем 10%) и большей мощностью (более320 В) затягивался.

На основании полученных данных мы смоглисделать выводы о влиянии радиочастотной электро-хирургии с различными параметрами электровол-ны на раневой процесс. Так мы пришли к выводу,что высокочастотный импульсный радиоволновойэлектроток, генерируемый аппаратом №2, наноситнаименьшее повреждение тканям животного. Ранапосле такого воздействия заживает в кратчайшиесроки с великолепным косметическим эффектом.Сроки заживления такой раны меньше, чем послевмешательства хирургическим скальпелем. Немоду-лированные, непрерывные электроволны, независимоот частоты, наносят большее повреждение окружа-ющим разрез тканям. А большой объем некроти-ческих масс, возникающих в результате воздействияэлектроволн, приводит к затягиванию репаративныхпроцессов. Кроме того, на заживление ран влияетнапряжение радиочастотной электроволны. С увели-чением напряжения электротока повышается мощностьвоздействия, и, как следствие этого, увеличиваетсяповреждающий эффект воздействия.

Клинические исследования подтвердили нашиэкспериментальные данные. Нами были установле-ны минимальные уровни напряжения, необходимыедля разреза различных тканей у каждого аппаратав зависимости от режима. Мы провели сравнитель-ную оценку двух радиодиапазонных электрохирур-гических аппаратов. Нами было показано, что при-менение радиоволнового электрохирургического ап-парат «К&К» (РФ) (частота электроволны 2,64 мГц)предпочтительнее, чем аппарата «Surgitron» (США)(частоты электроволны 3,8 мГц). Поскольку сред-ний срок заживления послеоперационных ран, про-изведенных радиоволновым электрохирургическимаппаратом «К&К», составил в среднем 7,17±0,25суток, а после применения аппарата «Surgitron» �8,69±0,37 суток (достоверность различия P<0,05).

Относительное количество осложнений послеоперативных вмешательств с использованием радио-волнового электрохирургического аппарата «К&К»составило 3,1%, а после операций с аппаратом


176

«Surgitron» � 20,8% (достоверность различияP<0,05). Радиодиапазонное электрохирургическоевоздействие обладает гемостатическим эффектом.При чем этот эффект больше выражен при использо-вании модулированных волн, при повышении напря-жения электроволны и при повышении скважности.

Большой интерес представляло для нас изуче-ние гемостатических способностей исследуемыхрадиочастотных электрохирургических приборов.Наиболее выраженную коагуляцию кровоточащихучастков раны осуществляло воздействие электро-волной аппарата №1 в режиме «коагуляция». Зачас-тую хороший гемостатический эффект сочетался свыраженным коагуляционным некрозом окружаю-щих тканей. Это, в свою очередь, приводит к затя-гиванию сроков заживления. Напротив, воздействиевыпрямленными и высокочастотными импульсны-ми токами осуществляет минимальную коагуляциюокружающих тканей. Первый опыт использованияаппарата №4, который генерирует сложномодулирован-ные электроволны, показал возможность сочетанияхорошего гемостатического эффекта и минимальногокоагуляционного некроза тканей, подвергающихсявоздействию.

Таким образом, наши экспериментально-кли-нические исследования показали, что использова-ние импульсных радиочастотных электрохирурги-ческих воздействий со скважностью менее 10%в хирургической практике имеет целый ряд преиму-ществ перед другими методами физического и ме-ханического рассечения биоткани.

Наши исследования позволили нам сделатьследующие выводы:1. Сравнение воздействий электрохирургии радио-

частотного диапазона с малой скважностью(частота электроволны 2,64 мГц, напряже-ние 320 В, частота импульсов 1 МГц и скваж-ность менее 10%) и с большой скважностью(частота электроволны 2,64 мГц, напряжение300 В, частота импульсов 1 МГц и скважностьменее 100%) выявило, что со снижениемскважности электроволны уменьшается вос-палительная реакцию и сокращаются срокизаживления ран.

2. Сравнение двух радиочастотных электрохирур-гических аппаратов «К&К» (РФ) (частотаэлектроволны 2,64 мГц) и «Surgitron» (США)(частоты электроволны 3,8 мГц) показало, что

воздействие на биоткани непрерывными не-модулированными электроволнами, генериру-емыми данными приборами, вызывает схожеетечение раневого процесса. Использованиепринципиально нового параметра электровол-ны на радиочастотном электрохирургическомаппарате «К&К» (РФ), такого как скваж-ность позволило уменьшить воспалительнуюреакцию и сократить сроки заживления ранпосле воздействия электрохирургии радиочас-тотного диапазона.

3. Раны после воздействия электроволнами ра-диочастотного диапазона (частота электро-волны 2,64 мГц, напряжение 320 В, частотаимпульсов 1 МГц и скважность менее 10%)характеризуются менее выраженной воспали-тельной реакцией окружающих тканей и бо-лее тонким и малозаметным рубцом, по срав-нению с ранами, нанесенными хирургическимскальпелем.

4. Увеличение напряжения импульсной электро-волны (с частотой 2,64 мГц, со скважностью10%) с 320 В до 330 В и выпрямленных электро-волн (с частотами 2,64 мГц и 3,8 мГц) с 300 Вдо 320 В при их воздействии на кожу крыс при-водит к образованию массивных зон некрозаткани, выраженной воспалительной реакциии замедлению раневого процесса.

5. Клиническое применение двух радиочастотныхэлектрохирургических аппаратов «К&К» (РФ)(частота электроволны 2,64 мГц) и «Surgitron»(США) (частоты электроволны 3,8 мГц) по-казало, что использование аппарата «К&К»(частота импульсов 1 мГц и скважность ме-нее 10%) предпочтительнее, чем аппарата«Surgitron».

ЛИТЕРАТУРА1. Долецкий С.Я. Высокочастотная электрохирургия / С.Я. До-

лецкий, Р.П. Драбкин, А.И. Ленюшкин.�М.: Медицина,1980.�196 с.

2. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хи-рургии: Автореф. дис. � докт. мед. наук / М.Г. Лейзерман.�М., 1999.�34 с.

3. Histologic evaluation of electrosurgery with varying frequen-cy and waveform / W.L. Mannes, F.W. Roeber, R.E. Clarcet al.// J. Prothetional Dental.�1978.�Vol.40.�P. 304-308.

4. Neufeld G.R. Electrical impedance properties of the bodyand the problem of alternate-site burns during electrosurgery/ G.R. Neufeld, K.R. Foster // Medical Instrumentation.�1985.�Vol.109, N2.�P. 83-87.

177


УДК: 616.22-007.271-02-036.1-08

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ: ЭТИОЛОГИЯ,СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯВ.Л. ЧеканБелорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск(Зав. каф. оториноларингологии � доц. Л.Г. Петрова)

Реабилитация больных с двусторонними пара-литическими стенозами гортани остаётся одной изсложных проблем в оториноларингологии. Первыеметоды лечения паралитических стенозов гортанибыли предложены Killian (1906) и А.Ф. Ивановым(1907). Они предусматривали многоэтапный опера-ционно-дилятационный способ восстановления про-света дыхательных путей за счёт образования ла-рингостомы или ларинготрахеостомы [8]. С тех поридёт непрерывный поиск надёжных и наименее трав-матичных методов лечения: изменился хирургичес-кий доступ, широко внедряются современные дос-тижения в области медицинского оборудования.Методы современных ларингопластик при срединномположении голосовых складок достаточно эффектив-ны, но разрешить дилемму между восстановлениемадекватного дыхания и сохранением социально при-емлемого голоса удаётся не всегда. По мнению боль-шинства хирургов эндоскопические вмешательствав большей степени соответствуют основному тре-бованию хирургии гортани � получение максималь-но возможного функционального результата приминимальном повреждении органов и тканей [1, 3,4, 6]. В последние годы преимущество отдаётсяметодикам с использованием лазерных технологий:� они являются менее травматичными,� обеспечивают стерильность и точность воздей-ствия,

� бескровность хирургического вмешательства,� быстрое купирование болевого и воспалитель-ного синдрома в послеоперационном периоде,

� ускоренное заживление без формирования гру-бых рубцов [5, 10, 11, 12].На основании оценки функции внешнего ды-

хания до и после вмешательства, экспертизе реаби-литации голоса после эндоскопических лазерныхопераций одним из эффективных методов фонохи-рургии паралитических стенозов гортани являетсяодносторонняя хордаритеноидэктомии (экономнойрезекцией голосового отростка и задней трети го-лосовой связки) с использованием неодимового(Nd:YAG) лазера в контактном режиме [2, 5].

Целью исследования являлся анализ причинформирования хронических паралитических стено-зов гортани и структуры сопутствующей патологииу данной категории больных, сравнение показателей

эффективности хирургической реабилитации различ-ными методами.

В исследование были включены 47 больных(5 мужчин, 42 женщины) с хроническими паралити-ческими стенозами гортани, которым было проведе-но хирургическое лечение в сурдофониатрическихотделениях Республиканской клинической больницыпатологии слуха, голоса и речи (Республиканскийцентр восстановительной хирургии гортани и верх-них отделов трахеи) за период с 1993 по 2003 год.

Всем больным до начала лечения проводилиобследование по общепринятой методике. Алгоритмобследования включал:1. Анализ жалоб и анамнестических данных.2. Наружный осмотр и пальпация гортани и трахеи.3. Непрямая ларингоскопия (микроларингоскопия).4. Ларингостробоскопия (микроларингостробоско-пия) � обязательна для всех больных с хрони-ческими паралитическими стенозами гортани.

5. Фиброларинготрахеоскопия.6. Прямая ларингоскопия (микроларингоскопия) � попоказаниям.

ентгенологическое исследование � по показаниям.8. Время максимальной фонации, слуховая оценкаголоса.

9. Гистологическое исследование удаленных тканей.10.Лабораторные исследования.11.Выявление сопутствующей патологии.

Из 47 больных с паралитическими стенозамигортани у подавляющего большинства (43 пациентаили 91,5±4,0%) причиной билатерального параличаголосовых складок явилась хирургическая травма.У двух больных (4,3%) нарушение подвижностиголосовых складок наступило после перенесеннойвирусной инфекции. Не удалось установить этиологиюпаралитического стеноза гортани после тщательногообследования у 2 пациентов (4,3%) � эти параличибыли трактованы как идиопатические. Из 43 боль-ных после хирургических вмешательств 41 пациенту(95,3%) были выполнены операции на щитовиднойжелезе (струмэктомия), и лишь у 2 больных (4,7%)� вмешательства на других органах (по одному че-ловеку на пищеводе и ЦНС). Среди 47 больных ка-нюленосителями до поступления в клинику являлись32 пациента (68,1±6,8%), причём большинству изних � 25 человек (78,1±7,4%) трахеостомия была


178

выполнена позднее полугода от начала заболевания.Следует отдельно указать, что причиной ранней тра-хеостомии (сразу после начала заболевания) явля-лись вирусные инфекции и повреждения возвратныхнервов во время струмэктомии (по 2 случаях).

Анализ истории болезни пациентов показалналичие различных патологических изменений состороны других органов и систем, что существенновлияло на проведение предоперационной подготовки,частично тактику хирургического лечения, послеопе-рационное ведение больного, общую продолжитель-ность лечения. Сопутствующая патология со стороныбронхов и легких представлены в таблице 1.

Изменения, выявленные со стороны сердечно-сосудистой системы представлены в таблице 2.Нарушения, которые трактовались как возрастные,в диагнозах не приводятся.

В зависимости от способа хирургическоговмешательства, все больные были разделены на двегруппы. Хирургическое пособие в первой группепациентов (11 человек или 23,4±6,2% в возрасте от26 до 59 лет) предусматривало выполнение эндоларин-геальной комбинированной гемиаритеноидхордотомиис использованием неодимового лазера в контакт-ном режиме (применялась лазерная хирургическаяустановка JENLAS med 100L фирмы JENOPTICGmbH Geschaeftsfeld Medizintechnik) [9]. Предло-

женный вариант вмешательства включает резекцию2/3 голосовой складки, основания черпаловидногохряща с голосовым отростком с применением наопределённых этапах вмешательства микроинстру-ментария, что позволяет избежать нежелательных эф-фектов данного вида излучения: недостаточно конт-ролируемую глубину воздействия энергии лазера иреактивные явления со стороны сохраняемой частичерпаловидного хряща. Во второй группе � 36 па-циентов (76,6±6,2%) в возрасте от 9,5 до 77 лет,была выполнена подслизистая аритеноидхордэктомиянаружным подходом с последующей дилятациейпросвета гидропротезом. В первой группе больныхканюленосителями являлись 9 пациентов (81,8%),во второй группе � 23 человека (63,9%). Оператив-ное вмешательство на правой половине гортани про-извели у 8 больных (72,3%), на левой � у 3 пациен-тов (27,3%) первой группы. Во второй группе 21пациенту (58,3%) выполнили правостороннюю под-слизистую аритеноидхордэктомию и 15 � левосто-роннюю (41,7%). У неканюлированных больных свыраженной сопутствующей патологией � 1 паци-ент (9,1%) первой группы и 9 больных (25%) вто-рой группы � хирургическое лечение проводили вдва этапа: для ликвидации хронической дыхатель-ной недостаточности накладывали трахеостому подместной анестезией, а затем в течение 10�14 дней

Паралитические стенозы Патология

N % ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. 6 12,8 ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу экстрасистолии Н0-1.

2 4,3

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с пароксизмами мерцательной аритмии Н0-1.

3 6,4

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с А-В блокадой II-ст.; блокадой ножек пучка Гиса. 2 4,3

Гипертоническая болезнь, II-стадия. 2 4,3 Симптоматическая артериальная гипертензия Н0-1. 6 12,8 Нейроциркуляторная дистония по кардиальному и смешанному типам. 3 6,4 Миокардиодистрофия I-II стадии. 6 12,8

Таблица 2.Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы

у больных с хроническими стенозами гортани

Паралитические стенозы Патология

N % Хронический бронхит в фазе ремиссии ДН0. 9 19,1 Хронический бронхит в фазе нестойкой ремиссии ДН0-1. 2 4,3 Хронический бронхит в фазе обострения ДН1-2. 3 6,4 Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии ДН0-1. 2 4,3 Пневмосклероз, эмфизема легких, ДН1-2. 2 4,3 Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести, в фазе ремиссии 1 2,1

Таблица 1.Сопутствующая патология со стороны бронхов и легких у больных с хроническими стенозами гортани

179


проводили лечение сопутствующей патологией вусловиях стационара. Превентивная трахеостомиянепосредственно перед основной операцией былавыполнена у 4-х пациентов (11,1%) второй группыи 1 больного (9,1%) первой группы.

Протокол послеоперационного ведения боль-ных включал:� антибактериальную терапию (парентеральнов стандартных дозировках, местно);

� гормонотерапию (парентерально в течение 3�5дней, местно);

� анальгетики, препараты, улучшающие микроцир-куляцию, проведение нервных импульсов, муко-литики, противокашлевые средства;

� ингаляционную терапию через трахеостому иестественные дыхательные пути (антисептики,муколитики);

� магнитолазеротерапию и физиотерапию системойHIVAMAT-200;

� фонопедию (как в дооперационном периоде, таки после восстановления адекватного дыхания);

� психотерапевтическую коррекцию (как в доопе-рационном периоде, так и после хирургическоговмешательства).Сроки наблюдения за больными первой группы

составили от 1 года до 3 лет. Рестенозирование на-ступило у 2 пациентов (18,2%) в сроки до 2,5 меся-цев, что потребовало проведения повторных хирур-гических вмешательств. В одном случае это былообусловлено развитием рубцовой ткани в областичерпаловидного хряща, как следствие выраженнойвоспалительной реакции остатков черпала послелазерного воздействия на хрящ; во втором � недо-статочной шириной голосовой щели в результате«восстановления» резецированной голосовой склад-ки (удаляли 1/3 её протяжённости). Анализ причинреопераций после лазерных вмешательств выявилнеобходимость определения чётких показаний к дан-ному методу хирургического лечения и предопре-делил использование модификации данного спосо-ба. Сроки, прошедшие после окончания лечениябольных второй группы, составили от полугода додесяти лет. Рестенозирование в отдалённом периоде(через 9 лет) наблюдали в одном случае (2,8%).Больной была выполнена повторно односторонняяаритеноидхордэктомия. Результаты восстановления(улучшения) дыхательной функции в двух группахсопоставимы: в первой группе удалось улучшитьлибо восстановить дыхание у всех больных, во вто-рой группе � у 97,2%. Реабилитация голоса оказа-лась более эффективной в первой группе пациен-тов: 90,9±9,1% � хороший и удовлетворительныйрезультат против 83,3±6,3% во второй группе. Этообъяснялось более физиологичным механизмом

голосообразования у больных первой группы за счётменьшей интраоперационной травматизации тканей,а так же отсутствия длительного послеоперацион-ного стентирования. Длительность пребывания боль-ных в стационаре на момент выполнения основныхэтапов хирургического лечения в первой и второйгруппе составили 24,6±2,2 койко-дня и 42,6±3,2койко-дня соответственно. Общие сроки госпитали-зации в первой группе пациентов � 29,2±4,2 койко-дня, во второй группе �54,6±3,1 койко-дня. Болеекороткие периоды дилятации и пребывания в стаци-онаре пациентов первой группы были обусловлены:� значительно меньшей операционной травмой,� отсутствием необходимости ухода за послеопе-рационной кожной раной,

� отсутствием опасности аспирации в случае про-текания гидробаллона.Наличие косметического дефекта на передней

поверхности шеи после операции с наружным под-ходом отрицательно сказывалось на психоэмоциональ-ной сфере пациентов (89,4% всех больных составля-ли женщины). Положительные эмоции у пациентоввызывал сам факт использования при хирургичес-ком вмешательстве современного медицинскогооборудования (лазера), что так же отражалось нарезультате лечения.

Таким образом показано, что лазерная техникане предотвращает рестенозирующие процессы, носоздает важные технические преимущества, позво-ляющие оперировать точно, анатомично, бескровно,с минимальной реакцией тканей в послеоперационномпериоде, что в конечном итоге определяет общийрезультат лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Ва-

силенко.�М.: Энергоиздат, 2002.�480 с.2. Карпищенко С.А. Лазерная хирургия паралитических сте-

нозов гортани: Автореф. дис. � канд. мед. наук / С.А. Кар-пищенко.�СПб., 2000.�25 с.

3. Карпова О.Ю. Клиника, диагностика и лечение дыхательныхнарушений при функциональных и некоторых органичес-ких заболеваниях гортани: Автореф. дис. � докт. мед. наук/ О.Ю. Карпова.�М., 2001.�45 с.

4. Павлык Б.И. Варианты эндоскопической хордоаритенои-дотомии при паралитическом стенозе гортани / Б.И. Пав-лык // Журн. ушн., нос. и горл. бол.�1990.�№3.�С. 29-35.

5. Плужников М.С. Лазерная хирургия в оториноларинголо-гии / М.С. Плужников.�СПб.-Минск: ПП «АНАЛМ».�БДП,2000.�224 с.

6. Улоза В. Хирургическое лечение двустороннего паралича гор-тани латерофиксацией голосовой складки / В. Улоза, К. Балься-вичюс // Вестн. оториноларингологии.�1998.�№6.�С. 24-27.

7. Усков А.Е. Хирургическая реабилитация больных с двусто-ронними паралитическими стенозами гортани / А.Е. Усков// Вестн. оториноларингологии.�1998.�№4.�С. 58-61.

8. Фрумин Л.Л. Хронические стенозы гортани / Л.Л. Фрумин,И.М. Розенфельд // Многотомное руководство по отори-ноларингологии.�М.: Медгиз, 1963.�Т.3.�С. 281-283.


180

9. Чекан В.Л. Вариант хирургического лечения хроничес-ких срединных стенозов гортани с использованиемNd:YAG-лазера / В.Л. Чекан // Новые технологии в медици-не: диагностика, лечение, реабилитация: Материалы меж-дунар. науч.-практ. конф.�Минск: Технопринт, 2002.�Т.2.�С. 276-279.

10. Чирешкин Д.Г. Лазерная эндоскопическая хирургия верх-них дыхательных путей / Д.Г. Чирешкин, A.M. Дунаевская,Г.Э. Тимен.�М.: Медицина, 1990.�192 с.

11. Cordectomy versys arytenoidectomy in the managementof bilateral vocal cord paralysis / H.E. Eckel, M. Thumfart,K. Wasserman et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.�1994.�Vol.l03, Nl1.�P. 852-857.

12. Endoscopic CO2 laser treatment in the management of bilat-eral vocal cord paralysis / A. Nicnlaon, D. Petridis; K. Markouet al. // 4th Congress European Laryngological Society: ab-stract book, Brussels, 5-7 sept. 2002. / Faculty of medicineuniversite Catholique de Louvain.�2002.�Р. 28.

УДК: 616.22-006.6-08-059

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАХЕОСТОМИИПРИ КОМБИНИРОВАННОМ И ХИРУРГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИМ РАКОМ ГОРТАНИН.В. Чернов, А.Л. КлочихинЯрославская государственная медицинская академия(Зав. каф. оториноларингологии � проф. В.С. Козлов)Ярославский онкологический центр хирургии «Голова-Шея»(Руководитель � проф. А.Л. Клочихин)

Рак гортани в России занимает первое местосреди злокачественных новообразований головы ишеи [4, 8�10, 16]. Несмотря на последние достиже-ния в диагностике и проведение мероприятий, на-правленных на выявление начальных стадий забо-левания, среди впервые заболевших у 70�80% боль-ных диагностируются местно-распространённыеформы Т3-4N0M0 [11]. Значительную часть из них(25%) составляют пациенты с так называемым сте-нозирующим раком гортани [15]. Однако, к этойгруппе с чисто функциональной точки зрения (наосновании газового состава крови, а не клиническиманифестационных симптомов), в настоящее времяможно отнести значительно больше пациентов с этимзаболеванием [6].

Большей части этих больных выполняетсяларингэктомия, которой зачастую предшествует тра-хеостомия [2, 8, 14].

Трахеостомию применяют по нескольким по-казаниям:1. При наличии сопуствующих заболеваний у па-циентов со стенозирующим раком гортани дляустранения длительной гипоксии, развившейсяв результате хронического стеноза. Это также даётвозможность проведения тщательной и целенап-равленной коррекции возникших нарушений сцелью снижения риска возникновения осложненийсо стороны дыхательной и сердечно-сосудистойсистем в послеоперационном периоде [1, 8].

2. Для профилактики стеноза гортани при возник-новении местных осложнений, вызываемых про-ведением лучевой терапии [2, 11, 15].

3. В качестве одного из предварительных этаповхирургического лечения рака гортани с цельюпредупреждения асфиксии при стенозе 3�4 сте-пени, при этом трахеостомия проводится, как пра-вило, в экстренном порядке [2, 13, 14, 17].С целью предупреждения послеоперационных

осложнений радикальное оперативное вмешатель-ство после предшествующей трахеостомии следуетпроизводить через 3�4 дня при условии отсутствияосложнений [2]. Аналогичного мнения придержи-вается С.Н. Лапченко, убедившийся, что значитель-ный интервал между трахеостомией и основной опе-рацией, как правило осложняет послеоперационныйпериод [5]. По мнению других авторов трахеосто-мия неизбежно затягивает сроки начала специаль-ного лечения и всем больным со стенозирующимраком гортани следует производить сразу ларингэк-томию без предварительной трахеостомии и луче-вой терапии [3, 12].

Ряд хирургов указывают на невозможностьопределения точных границ распространения опу-холи книзу из-за срочности трахеостомии по пово-ду стеноза. Данной категории пациентов с цельюповышения абластики рекомендуют проводить ниж-нюю трахеостомию [2]. Вместе с тем нельзя не учи-тывать тот факт, что выполнение трахеостомии в эк-стренной ситуации зачастую травматично, особеннов её нижнем варианте, что увеличивает риск разви-тия послеперационной раневой инфекции. Причём,у пациентов с развитием послеоперационной раневойинфекции риск рецидива рака гортани увеличиваетсяболее чем в 2 раза [18]. Выполнение трахеостомии

181


у данной категории больных целесообразно поднаркозом, так как местная анестезия в некоторыхслучаях способствует рецидиву опухоли в областитрахеостомы [7].

В доступной нам литературе мы не нашли ука-заний на влияние трахеостомии по поводу стенозагортани предшествующей радикальной операции(ТПСГПРО) (а не трахеостомии, как этапа ларин-гэктомии) на регионарное и отдалённое метастази-рование.

Цель исследования: Улучшение функциональ-ных и онкологических результатов лечения больныхраком гортани.

Задачи исследования:1. Проанализировать воздействие ТПСГПРО на за-живление послеоперационной раны после ларин-гэктомии.

2. Исследовать влияние ТПСГПРО на регионарноеи отдалённое метастазирование, а также на про-долженный рост, рецидивирование опухолии выживаемость у пролеченных больных ракомгортани.Материал и методы: В исследование включе-

ны 62 пациента с местнораспространённым ракомгортани (T3-4N0M0) III-IV стадии, которым прово-дилось лечение в период с 1986 по 2000 год. Всепациенты были разделены на две группы. Первая-ос-новная (32 больных), без предшествующей трахеос-томии. Вторая-контрольная (30 больных), которымбыла выполнена ТПСГПРО. Все пациенты мужчи-ны в возрасте от 38 до 74 лет. Средний возраст па-циентов основной группы 57,3 лет, контрольной груп-пы 56,7 лет. Распространённость опухолевого про-

цесса представлена в таблице 1.Как видно из данных таблицы 1 по распрост-

ранённости опухолевого процесса сравниваемыегруппы были сопоставимы.

По данным таблицы 2 видно, что по локализа-ции опухоли в гортани сравниваемые группы былисопоставимы.

У всех пациентов встречался плоскоклеточныйрак различной степени дифференцировки, что пред-ставлено в таблице 3.

По данным таблицы 3 видно, что наиболее аг-рессивный плоскоклеточный неороговевающий рак� чаще встречался в основной группе, что свиде-тельствует о более тяжёлых пациентах по этому, про-гностически неблагоприятному, признаку.

Распределение пациентов по объёму операциипредставлено в таблице 4.

Как видно из таблицы 4 по объёму оператив-ного вмешательства сравниваемые группы былисопоставимы.

Распределение пациентов обеих групп по видуи этапности проведённого лечения, суммарной очаго-вой дозе пред- и послеоперационной дистанционнойгамматерапии представлено в таблице 5.

По данным таблицы 5 видно, что по видуи этапности проведённого лечения сравниваемыегруппы были сопоставимы.

Учитывая, что по клинико-морфологическимкритериям: возрасту, полу, локализации и распрос-транённости опухолевого процесса, по форме ростаи гистологической структуре опухоли, обьёму опе-ративного вмешательства, виду и этапности прове-дённого лечения, суммарной очаговой дозе пред- и

Распространённость опухолевого процесса по TNM Итого Исследуемые группы

T3N0M0 T4N0M0 Основная 21 (65,6%) 11 (34,4%) 32 Контрольная 21 (70%) 9 (30%) 30

Локализация опухоли в гортани Исследуемые группы надскладочный Складочно +

надскладочный Все три отдела Складочно + подскладочный

Итого

Основная 3 (9,5%) 9 (28%) 18 (56,25%) 2 (6,25%) 32 Контрольная 2 (6,6%) 8 (26,8%) 19 (63,3%) 1 (3,3%) 30

Степень дифференцированности плоскоклеточного рака Исследуемые группы Плоскоклеточный

ороговевающий

Плоскоклеточный с тенденцией к ороговению

Плоскоклеточный неороговевающий

Итого

Основная 24 (75%) 5 (15,7%) 3 (9,3%) 32 Контрольная 25 (83,3%) 4 (13,4%) 1 (3,3%) 30

Таблица 1.Распространённость опухолевого процесса по TNM в основной и контрольной группах

Таблица 2.Локализация опухоли в гортани в основной и контрольной группах

Таблица 3.Степень дифференцировки плоскоклеточного рака в основной и контрольной группах


182

послеоперационной дистанционной гамматерапиисравниваемые группы были сопоставимы, мы со-чли возможным провести сравнение групп по кри-териям поставленных задач.

Результаты:Динамика заживления послеоперационной

раны представлена на рисунке 1.Как видно из рисунка 1 заживление раны пер-

вичным натяжением в послеоперационном периодев основной группе � у 26 (81,2%) из 32 больных, вконтрольной группе � у 16 (53,3%) из 30 больных,что свидетельствует о возникновении послеопера-ционных раневых инфекционных осложнений чащев контрольной группе (p<0,05).

Основной онкологический показатель (5-тилетняя выживаемость) представлен на рисунке 2.

В основной группе 5 и более лет после лече-ния живы 26 (81,2%) из 32 больных; умерли от ре-цидива, регионарных и отдалённых метастазов 2(6,2%); от интеркурентных заболеваний 4 (12,6%).В контрольной группе 5 и более лет после леченияживы 20 (66,6%) из 30 больных; умерли от рециди-ва, регионарных и отдалённых метастазов 7 (23,4%)(p<0,10); от интеркурентных заболеваний 3 (10%).

Регионарное метастазирование без рецидивапервичной опухоли у пациентов в основной группепосле оперативного этапа лечения было у 1 (3,1%)из 32 больных, в контрольной группе у 6 (20%) из30 больных (p<0,05). Отдалённое метастазированиебыло диагностировано только у 1 (3%) больного вконтрольной группе. Продолженный рост опухолиу 1 (3,1%) больного в основной группе. Рецидиви регионарные метастазы были диагностированы у1 (3,1%) больного в основной группе и у 1 (3%)больного в контрольной группе. Рецидив первич-ной опухоли в основной группе диагностирован � у1 (3,1%) из 32 больных, в контрольной � у 6 (20%)из 30 больных (p<0,05).

Выводы: Трахеостомия, выполненная до ра-дикального оперативного лечения, отрицательновлияет на заживление послеоперационной раны,способствует регионарному метастазированию ирецидиву опухоли у больных местнораспространён-ным раком гортани. Снижает процент пятилетнейвыживаемости.

ЛИТЕРАТУРА1. Акетова Т.А. Возможности комбинированного метода ле-

чения у больных стенозирующим раком гортани T3-

Обьём оперативного вмешательства в основной и контрольной группах Исследуемые группы

Стандартная ларингэктомия

Комбинированная ларингэктомия

Итого

Основная 18 (56,3%) 14 (43,7%) 32 Контрольная 16 (53,4%) 14 (46,6%) 30

Вид и этапность проведённого лечения

Исследуемые группы операция Операция + ДГТ

в СОД 40�46 Гр ДГТ в СОД 40�

46 Гр + операция

ДГТ в СОД 60 Гр и более

продолженный рост опухоли + операция

Итого

Основная 4 (12,5%) 14 (43,75%) 9 (28,25%) 5 (15,5%) 32 Контрольная 3 (10%) 11 (36,75%) 11 (36,75%) 5 (16,5%) 30

Таблица 4.Объём оперативного вмешательства в основной и контрольной группах

Таблица 5.Вид и этапность проведённого лечения

81,2%

53,3%

18,8%

46,7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Первичноезаживление

Вторичноезаживление

Основная группа Контрольная группа

90,6% 87,5%84,3% 81,2% 81,2%

83,3%73,3%

66,6% 66,6% 66,6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 год 2 года 3 года 4 года 5 и болеелет

Основная группа Контрольная група

Рис. 1. Заживление послеоперационной раны в основной и кон-трольной группах.

Рис. 2. Выживаемость в основной и контрольной группах.

183


4N0M0 / Т.А. Акетова, В.П. Бойков.�Материалы V Всеро-сийского сьезда онкологов. «Высокие технологии в онко-логии».�Казань, 2000.�С. 272-273.

2. Гамбург Ю.Л. Экстренная трахеостомия при злокачествен-ных опухолях гортани и гортаноглотки / Ю.Л. Гамбург,С.Б. Шахсуварян, М.З. Григорашвили // Журн. ушн., нос.и горл. бол.�1980.�№1.�С. 20-25.

3. Глезеров Э.А. К вопросу о лечении стенозирующих формрака гортани / Э.А. Глезеров, В.Л. Любаев. Совместное за-седание пленумов правления Всесоюзн. Научного меди-цинского общества оториноларингологов и научного со-вета по оторинолярингологии при Президиуме АМН СССР:Тез. докл.�Минск, 1978.�С. 91-92.

4. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани/ А.И. Пачес, В.О. Ольшанский, В.Л. Любаев и др.�М., 1988.�304 с.

5. Лапченко С.Н. Клиническое место трахеостомии в хирурги-ческом и комбинированном лечении больных раком гортани/ С.Н. Лапченко, В.В. Рево, Р.М. Сутюшев. Трахетомияи трахеостомия / Материалы I Всесоюзного симпозиума.�М., 1976.�С. 51-54.

6. Лилеев Д.В. Чрескожная транстрахеальная высокочастот-ная вентиляция лёгких при резекции гортани с полимер-ным эндопротезированием.: Автореф. дис. � кан. мед. наук/ Д.В. Лилеев.�М., 2003.

7. Мытарь Г.М. Трахеотомия под общим обезболиванием какэтап ларингэктомии у больных раком гортани / Г.М. Мы-тарь, Усенко Л.В. Усенко // Журн. ушн., нос. и горл. бол.�1967.�С. 30-32.

8. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыха-тельных путей / Е.С. Огольцова.�М., 1984.�224 с.

9. Огольцова Е.С. Статистика и догоспитальная диагностиказлокачественных новообразований верхних дыхательных

путей в России / Е.С. Огольцова, В.В. Двойрин, В.С. Алфе-ров // Вестн. оторинолар.�1994.�№1.�С. 5-9.

10. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.�М., 2000.�414 с.

11. Предоперационное крупнофракционное облучение больныхраком гортани и нижнего отдела глотки / В.М. Виноградов,А.М. Филатова, Ладанова Т.В., и др.�Сборник тезисов «Ра-диология 2000». Лучевая терапия и лучевая диагностикана пороге третьего тысячелетия.�М., 2000.�С. 108-110.

12. Пузрин М.Е. Отдалённые результаты радикального лече-ния стенозирующих форм рака гортани / М.Е. Пузрин,С.И. Беркович. Совместное заседание пленумов правленияВсесоюзн. научного медицинского общества оторинола-рингологов и научного совета по оторинолярингологиипри Президиуме АМН СССР: Тез. докл.�Минск., 1978.�С. 93.

13. Реабилитация голосовой функции с помощью голосо-вых протезов после удаления гортани по поводу рака/ В.О. Ольшанский, И.В. Решетов, Е.Н. Новожилова и др.// Вестн. оторинолар.�2003.�№5.�С. 4-7.

14. Рзаев Р.М. Опыт полного удаления гортани при ракеIII-IV cтадии / Р.М. Рзаев // Вестн. оторинолар.�1993.�№5-6.�С. 36-39.

15. Рогачикова Т.А. Стенозы гортани при раковом её пораже-нии / Т.А. Рогачикова. Вопросы клинической онкологии/ Труды МОНИКИ.�Т.ХIV.�М., 1976.�С. 116-117.

16. Чиссов В.И. Избраные лекции по клинической онкологии/ В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова.�М., 2000.�736 с.

17. Шахсуварян С.Б. Трахеостомия у больных с опухолямиголовы и шеи / С.Б. Шахсуварян.�СПб., 2004.�116 с.

18. Rodrigo J.P. Prognostic significance of postoperative wouinfec-tion on head and neck cancer / J.P. Rodrigo, C. Suarez // Otolaryn-gol Head Neck Surg.�1998.�Vol.118, N2.�P. 272-275.

УДК: 616.28-008.28

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОДК КУПИРОВАНИЮ СУБЪЕКТИВНОГО ШУМА В УШАХА.Н. ЧканниковМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

К настоящему моменту предложено множе-ство гипотез патогенеза субъективного шума вушах, включая теории самовыслушивания, неспеци-фического раздражения, сосудистые, биохимические,рефлекторного переключения и др. [3, 4]. Однакони одна из гипотез не в состоянии дать убедительныйответ на весьма существенные вопросы:� почему при одном и том же заболевании шумв ушах бывает не у всех больных;

� какой уровень слухового анализатора ответствененза появление шума, учитывая, что разрушениеулитки внутреннего уха и даже перерезка слухо-вого и вестибулярного нервов не устраняет шумав ухе;

� как объяснить субъективный шум у лиц с нор-мальным слухом;

� почему у детей не бывает шума в ушах?

Субъективный шум � это информационныйили, точнее, сигнальный симптом, своеобразный«крик о помощи». В этом плане он аналогичен ощу-щению боли, зуда, искр или пятен в глазах при не-которых глазных заболеваниях и т.п. Интересно, чтовсе эти сигнальные симптомы имеют некоторые сход-ные качества. Во-первых, все они сигнализируюторганизму о развивающемся патологическом про-цессе и несут заряд информации об основном забо-левании. Во-вторых, ощущения, сопровождающиеэти симптомы, напоминают функциональные: шумнапоминает звук, боль или зуд � тактильные ощу-щения, искры или пятна в глазах � зрительные об-разы. В-третьих, кратковременно купировать этисимптомы удаётся соответствующим физиологичес-ким надпороговым раздражителем. Например, шумможно кратковременно устранить надпороговым


184

звуковым раздражителем, зуд � почёсыванием, боль� прижатием проекции болезненного участка, при-кусыванием губы и любым другим методом, спо-собствующим повышению болевого порога. Этоуказывает на участие в патогенезе этих симптомовцентральных отделов данных анализаторов.

Объединение сигнальных симптомов в единуюпатогенетическую группу может способствовать уг-лублённому изучению их патогенеза по аналоговомупринципу и поиску рациональных способов их ку-пирования.

Мы считаем, что субъективный шум являетсяследствием слома информационно-сигнальной си-стемы слухового анализатора в целом. В этом слу-чае патогенез его должен учитывать законы действиялюбых информационных систем и, прежде всего,законы нарушения обратной связи. Последние вклю-чают в себя особенности взаимодействия положи-тельной и отрицательной обратной связи. При этомлюбая система может эффективно работать толькопри наличии отрицательной обратной связи, несу-щей тормозные функции. Если же функционируеттолько положительная обратная связь, то системадействует без тормозов, идёт вразнос, т.е. ломается.Это относится к любой функционирующей системе:в природе, в медицине, в технике, в управлениии даже в общественно-социальной сфере.

Попытаемся с этих позиций рассмотреть путик объяснению патогенеза субъективного шума. Дляэтого, прежде всего, ответим на два вопроса:1. У каких групп больных с тугоухостью практи-чески никогда не бывает шума в ушах?

2. Какие существуют способы одномоментного,кратковременного воздействия на шум в ушах?На первый вопрос ответить довольно просто �

шум практически никогда не отмечают больныес врожденной глухотой и дети.

По второму вопросу � нам известно два спо-соба одномоментного воздействия на шум в ушах:первый связан с длительным звуковым воздействи-ем, второй � с воздействием гальванического тока.Если в течение 3-х и более минут подавать в ухо, вкотором отмечается шум, звуковой сигнал интен-сивностью 30 дБ над порогом, то шум в ухе послепрекращения сигнала на какое-то время исчезает.В большинстве случаев срок исчезновения шумавесьма короток � в пределах 15�30 сек. Однако,некоторые больные отмечают исчезновение шума нанесколько минут, часов и даже дней. У нас был одинбольной, который отмечал исчезновение шума пос-ле звуковой нагрузки в течение 1 месяца, и раз вмесяц он приходил с просьбой «погудеть» ему в ухо.В литературе описан случай исчезновения шумапосле звуковой нагрузки на 8 месяцев. Второй спо-

соб воздействия на шум связан со следующиминаблюдениями: если во время проведения гальвани-ческой пробы спросить у больных о шуме в ушах, тонекоторые из них отмечают, что шум из одного ухаперешел в другое, а при перемене полярности � вер-нулся обратно и стал вдвое сильнее.

Возникает вопрос � имеют ли оба эти способачто-либо патогенетически общее? Несомненно име-ют. Дело в том, что при звуковой нагрузке возбуж-даются нервные клетки анализатора, что по законамфизиологии сопровождается деполяризацией элек-трического заряда снаружи и внутри клетки и ееаксонов. Если в силу каких-либо причин � деполя-ризация будет стойкой, то возбуждение клетки будетдлительным, по типу застойного очага возбуждения.Если же в этих условиях использовать любой способдеполяризации, будь то физиологический способ спомощью звуковой нагрузки или с помощью на-правленного гальванического тока, мы вправе ожи-дать изменения возбуждения клетки в сторону егоуменьшения или увеличения в зависимости от пер-воначального ее состояния. Если же возбуждениенервных клеток анализатора проявляется ощущениемшума, то, при подобных воздействиях, шум можетисчезать, уменьшаться или усиливаться.

Попытаемся проиллюстрировать патогенезушного шума с помощью образного сравнения.Представьте себе, что вы рассматриваете изображе-ние на экране старенького телевизора, у которогоснижена эмиссия электронно-лучевой трубки. Вытрогаете ручку контрастности, давая тем самым до-полнительное напряжение на трубку, а она ущербнаи поэтому не справляется с повышенной нагрузкой,возникает не улучшение изображения, а слом его, ис-кажённое мелькание на экране, т.е. своеобразный шум.

Применительно к функции слухового анали-затора, патогенез развития субъективного шумаможно представить себе следующим образом. Еслипериферия повреждена, а центральные отделы ана-лизатора сохранны, то в ответ на недостаточностьили искажение информации центр по эфферентнымпутям начинает посылать корригирующие, настро-ечные, адаптационные и др. сигналы на периферию,как бы запрашивая: «в чём там дело, почему не ра-ботаете?» А периферия ущербна и не в состоянииобеспечить коррекцию и дать адекватный ответ. Кругзамкнулся � всё повторяется снова и снова, возни-кает длительно сохраняющееся возбуждение нервныхклеток центрального отдела анализатора, котороеможет проявляться ощущением шума. Электрофизио-логически это должно сопровождаться деполяризаци-ей клеточных мембран, как при любом возбужденииклетки и становится понятным, почему звуковаяили гальваническая нагрузка может повлиять на

185


ощущение шума. (Кстати, эфферентная система вслуховом анализаторе по данным Л.С. Богословс-кой и Г.Н. Солнцевой развита значительно болеемощно, чем в зрительном, вкусовом, обонятельноми др. анализаторах. А то, что при возбуждении не-рвной клетки положительный потенциал снаружиклетки меняется на отрицательный показали в экспе-рименте ещё в 1939 году Вудс-Холле (США) и одно-временно и независимо от них Ходжкин и Хаксли(Англия). Работы эти были представлены к Нобе-левской премии.) [1, 2].

Таким образом, мы считаем возможным до-пустить, что патогенез субъективного шума в ушахможет быть связан с информационной диссоциациеймежду центральными и периферическими отделамислухового анализатора, в основе которой лежатэлектрофизиологические процессы.

Если допустить справедливость настоящейгипотезы, то легко ответить на вышепоставленныевопросы, связанные с развитием субъективногошума в ушах. Шум в ушах будет у тех больных, укоторых такая диссоциация есть и шума не будет,если ее нет. Например, у лиц с врожденной глухотойникакой информационной диссоциации не можетбыть, так как центральные отделы анализатора никог-да не получали никакой информации с периферии,не возбуждались и никаких вопросов не возникает,также как не возникают искры, пятна в глазах у лицс врожденной слепотой. У детей организм в про-цессе развития постоянно, ежесекундно изменяетсяи центральные отделы нервной системы относятся кразличного рода изменениям, как к должному, в этихусловиях не возникают стойкие явления информа-ционной диссоциации. Разрушение улитки или пе-ререзка слухового нерва не в состоянии устранитьинформационную диссоциацию между центром ипериферией, именно поэтому подобные методы ле-чения шума обречены на провал, в связи с этим шумв ушах, обусловленный переломом основания чере-па с последующей глухотой, практически не подда-ётся лечению. В этих случаях развиваются явления,

подобные фантомным болям после ампутации ко-нечности, когда ноги давно нет, а боли в несуще-ствующих пальцах продолжают беспокоить.

Несколько труднее объяснить с этих позицийшум в ушах при нормальном слухе. В этих случаяхможно допустить, что информационная диссоциа-ция может быть и с «обратным знаком», т.е. когдапериферия сохранна, а центральные отделы анали-затора находятся под воздействием патологическихпроцессов, связанных, например, с анемией, гиперто-нией, атеросклерозом или другими заболеваниями.

Из вышесказанного напрашивается вывод, чтодля купирования симптома субъективного шума вушах следует устранить информационную диссоци-ацию между центральными и периферическими от-делами слухового анализатора. Для этого нужно иливылечить основное заболевание и шум исчезнет, какэто бывает после излечения острого кохлеарногоневрита или после успешных слухоулучшающихопераций; или же, при невозможности вылечитьосновное заболевание, воздействовать не столькона патологически изменённый, сколько на функци-онально сохранный отдел анализатора, с целью до-стижения тормозного, деполяризующего или дажедеструктивного эффекта с помощью фармакологи-ческих, физических или хирургических методов.Задачи не простые, но с учётом развития современнойнауки, выполнимые.

Из фармакологических методов воздействияна центральные отделы слухового анализатора мыприменяем следующие: мемория, гинкго белоба,меллерил, а также электростимуляцию на областьвисочной доли.

ЛИТЕРАТУРА1. Беркинблит М.Б. Электричество в живых организмах

/ М.Б. Беркинблит, Е.Г. Глаголева.�М., 1988.�291 с.2. Богословская Л.С. Слуховая система млекопитающих

/ Л.С. Богословская, Г.Н. Солнцева.�М.: Наука, 1979.�238 с.3. Велицкий А.П. Ушные шумы / А.П. Велицкий.�Л.: Медици-

на, 1978.�182 с.4. Солдатов И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха

/ И.Б. Солдатов, А.Я. Миркина, Н.С. Храппо.�М.: Медицина,1984.�231 с.


186

УДК: 616.281-002-089

ИСТОРИЯ ОТИАТРИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ СЛУХА ВМОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИА.Н. Чканников, В.И. Самбулов, С.А. КокореваМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МЗ РФ(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-кор. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Научные исследования по проблемам, связаннымс патофизиологией, диагностикой и усовершенствова-нием методов лечения больных с заболеваниями орга-на слуха и вестибулярного аппарата, а также с реабили-тацией лиц с тугоухостью, разрабатывались сотрудни-ками нашей клиники с момента её основания.

Так, в 1893 г. Е.М. Степанов произвёл первуюв России трепанацию сосцевидного отростка, а вско-ре � радикальную операцию на височной кости поКюстеру. В 1896 г защитил диссертацию «К вопро-су о развитии морфологических элементов кортие-ва органа» [5].

А.И. Фельдман опубликовал З монографии:«Отогенный сепсис», 1946, «Воспаление среднегоуха», 1948, «Мастоидит», 1949. Ему же принадле-жит первый в СССР учебник по детской оторинола-рингологии, 1934 [5].

В 1937 г В.А. Загорянская защитила диссерта-цию «Вестибулярный аппарат у лиц балетного ис-кусства», а в 1939 г. опубликовала брошюру «Уходи лечение при болезнях уха, горла и носа» в по-мощь сельскому врачу. Её книга в серии «Библио-тека практического врача» � «Анатомия, физиоло-гия и методы исследования кохлеарного и вестибу-лярного анализаторов» представляет собой учебноепособие [5].

Монография С.Я. Гольдмана «Отоневрологи-ческие симптомы и синдромы», 1951 г., стала на-стольной книгой для врачей, изучающих этот пред-мет, и не потеряла своего значения до настоящеговремени [5].

Практический интерес представляют труды В.С.Погосова по лечению холестеатомы среднего уха,И.Г. Триантафилиди � по лечению больных септи-ческим тромбозом венозной системы при воспале-нии среднего уха, М.А. Шустера � по хирургичес-кому лечению парезов лицевого нерва.

С 1969 г. отиатрическую тематику возглавилаН.В. Зберовская и ЛОР-клиника становится облас-тным центром по слухоулучшающей хирургии. Н.В.Зберовская внедрила в практику методы поршне-вой стапедопластики, обследование больных с ту-гоухостью с помощью ультразвука и надпороговыхтестов, организовала работу детских сурдологи-ческих кабинетов в Московской области. Пред-ставляют интерес её предложения по применению

биологического клея для фиксации аллопластичес-ких барабанных перепонок и оптический сальпин-гоманипулятор.

В 1979 г. Е.А. Парамонова защитила кандидат-скую диссертацию «Лабиринтные расстройства убольных после общеполостной операции уха». Изу-чены микропатологические процессы в послеопера-ционной полости и их влияние на лабиринтные рас-стройства. Разработаны оригинальные методы хирур-гического лечения лабиринтных расстройств [5].

Заслуживает внимания диссертация В.М. Фро-лова «Лечение больных хроническим гнойным ме-зотимпанитом местным применением гипериммун-ных плазм», защищённая в 1980 году [5].

С 1981 года отиатрическая тематика получилановый импульс в своём развитии в Московскойобласти. С этого времени проблемы отиатрии раз-рабатывались при инициативном участии А.Н. Чкан-никова при поддержке руководителей клиники М.А.Шустера до 1990 г, а затем � В.Г. Зенгера, а такжеруководства института и факультета усовершенство-вания врачей.

А.Н. Чканников внедрил в практику сериюслухосохраняющих санирующих операций при хро-ническом гнойном среднем отите у взрослых и де-тей, включая эндоауральную аттикоантротомию, кон-сервативно-радикальную операцию, раздельную ат-тикоантротомию; методы щадящей стапедопласти-ки, включая стапедопластику аутохрящом на вену,методы инверсии и интерпозиции стремени при ото-склерозе. Эти операции обеспечивают достижениемаксимального функционального результата, со-хранность функционально значимых элементов сред-него уха: барабанной перепонки, слуховых косто-чек и опорных участков стенок слухового проходаи создают возможность проведения тимпаноплас-тики вторым этапом.

Использование аутохряща при стапедо- и тим-панопластике улучшает трофику элементов средне-го уха и является методом выбора при отдалён-ных осложнениях, таких как фистула лабиринта иатрофия длинной ножки наковальни. Применениеслухосохраняющих операций у детей легло в осно-ву докторской диссертации В.И. Самбулова. Пред-ставляет большой интерес изобретеный авторомметод кристаллографии слюны для диагностики

187


холестеатомы и выраженности кариозного процес-са в ухе. Выяснилось, что выявление определенныхпластинчатых кристаллических структур в слюне сбольшой достоверностью указывает на холестеатом-ные некробиотически-деструктивные изменения вполостях среднего уха. Так, если холестеатомныйпроцесс в полостях среднего уха занимает практи-чески все отделы, и при наличие обострения воспа-лительного процесса, то в аналитической ячейке приисследовании слюны выявляется определенной фор-мы пластинчатый морфотип, имеющий четкие вне-шние границы. Чем более выражены деструктивныепроцессы в полостях среднего уха, тем чаще в пла-стинчатом морфотипе встречаются анизотропныевключения. При стихании воспаления, полном уда-лении холестеатомы из полостей среднего уха на 10�14 сутки после операции морфотип теряет свои чет-кие геометрические границы и становится как бы«размытым», что являетя подтверждением эффек-тивности комплексного лечения.

Разработанный метод диагностики холестеато-мы среднего уха при исследовании ротовой жидко-сти ребенка позволяет диагностировать заболеваниев 82,6% случаев. Метод не имеет противопоказа-ний, экономически целесообразен, техническипрост, широко доступен и по своей информативно-сти сопоставим с рентгенологическим (83,4%).

При распространенном холестеатомном про-цессе с выраженными кариозными изменениями вполостях среднего уха оптимальным оперативнымслухосохраняющим санирующим вмешательствому детей является консервативно-радикальная опера-ция, обладающая сопоставимым с радикальной опе-рацией санирующим эффектом и несомненным фун-кциональным результатом. В отдаленном периоде, у69,0% детей отмечается полная эпидермизация не-больших по размеру послеоперационных полостейи у 89,3% � сохранение или улучшение слуха в ре-чевой зоне частот на 10�20 дБ.

В.И. Самбулов предложил оригинальный ме-тод лечения экссудативного отита с помощью жёс-ткой фиксации эндотимпанального дренажа с обес-печением возможности многократного введениякислорода, лекарственных растворов в барабаннуюполость и проведения внутриполостной лазеротера-пии. Это позволило не только повысить эффектив-ность лечения, но и сократить его сроки.

А.Н. Чканников запатентовал оригинальныйспособ магнитной фиксации искусственной бара-банной перепонки при сухих перфоративных оти-тах. Этот метод в дальнейшем послужил основойдокторской диссертации Н.С. Дмитриева.

В 1991 г. А.Н. Чканников защитил докторскуюдиссертацию «Патогенез, диагностика, клиника и

лечение профтугоухости у работающих на шумовыхпроизводствах». В этой работе впервые показанароль повышения внутрилабиринтного давления вгенезе профтугоухости, разработана диагностика ипредложен способ прогнозирования шумовой бо-лезни, впервые разработана классификация сосу-дистых расстройств при шумовой болезни и на этойоснове � дана схема рассчёта потери трудоспособ-ности при этом заболевании, а также изобретён ори-гинальный антифон с избирательными свойствамизвукопоглащения, при использовании которого со-храняется возможность речевого контакта, что по-рой необходимо для выполнения производственнойдеятельности. Например, солдаты в бою не должныглохнуть от звуков взрывов, но должны слышатькоманды и ориентироваться.

За последние годы в ЛОР-клинике разработа-ны и внедрены в практику новые схемы консерва-тивного лечения больных с острым кохлеарным не-вритом, основанные на улучшении капиллярногокровотока и детоксикации внутреннего уха, а такжеразработан прибор для электростимуляции органаслуха.

Предложена оригинальная теория патогенезасубъективного ушного шума, открывающая новыеперспективы лечения этого заболевания. В основуэтой концепции положена теория управления инфор-мационными системами, базирующаяся на наруше-нии взаимодействия прямой и обратной связи цент-рального и периферического отделов звукового ана-лизатора.

Запланированная по инициативе В.Г. Зенгеракомплексная тема по применению физических ме-тодов лечения при различных ЛОР-заболеваниях,нашла отражение в разработке применения гольми-евого лазера при различных заболеваниях среднегои внутреннего уха. На этой основе предложены спо-собы усовершенствования хирургического леченияпри вялотекущем мукозите у больных с различны-ми формами хронического гнойного и экссудатив-ного отита � мукозэктомии, способ снижения воз-будимости лабиринта при болезни Меньера � лазер-ной плексустомии. Следует отметить, что при бо-лезни Меньера при тяжёлых формах заболеванияосвоены и внедрены в практику такие методы хи-рургического лечения как декомпрессия и дрени-рование эндолимфатического мешка. [1�4].

Усовершенствован метод эндоаурального ла-зерного удаления гломусных и сосудистых опухо-лей среднего уха, позволяющий значительно сни-зить кровоточивость при выполнении операций, из-бежать осложнений, уменьшить частоту рецидивов.

Трудно переоценить постоянную работу ЛОР-клиники и курса усовершенствования врачей по


188

организации отиатрической помощи и реабилитациибольных с тугоухостью в Московской области. Ещёв 80-х годах были организованы два областных цен-тра по лечению внезапной тугоухости на базе ЛОР-отделения Дзержинской ЦГБ и по слухоулучшаю-щей микрохирургии � на базе ЦГБ г. Королёва, вкотором выполнены около 800 слухоулучшающихопераций.

В 90-х годах на базе МОНИКИ были органи-зованы два кабинета по слухопротезированию, яв-ляющихся филиалом завода слуховых аппаратовфирмы «Исток-интернейшнл» г. Фрязино. На базеэтих учреждений функционирует школа специалис-тов по слухопротезированию. А.Н. Чканников явля-ется консультантом этой фирмы и Главным сурдо-логом Московской области. Врачи, проходящие усо-вершенствование, обучаются методам реабилитациибольных с тугоухостью на этих базах. С помощьюМЗ Московской области изыскиваются возможно-сти бесплатного слухопротезирования детей и учас-тников и инвалидов ВОВ. В районах Московскойобласти функционируют 7 детских сурдологичес-ких кабинетов.

В планы дальнейшей научно-практической ра-

УДК: 616.21-078.4

МОРФОЛОГИЯ ЖИДКИХ СРЕД ОРГАНИЗМА � НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ВОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИС.Н. Шатохина, В.Г. Зенгер, В.И. Самбулов, С.А. Кокорева, А.Г. Тараканова, В.Н. ШабалинМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МЗ РФ(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-кор. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)Российский НИИ геронтологии МЗ РФ, Москва(Директор � акад. РАМН, проф. В.Н. Шабалин)

«Тела не взаимодействуют, пока не растворены»Гераклит

Известно, что организм человека состоит изустойчивых структур � клеток, и высокодинамич-ных � биологических жидкостей. В этом есть глу-бокий смысл, так как эти системы являются взаи-модополняющими. Если высокодинамичные струк-туры могут существовать без клеточных форм, токлеточные структуры не могут существовать безжидкостных сред, так как поступление питательныхвеществ и выброс продуктов жизнедеятельностиклеток осуществляется путем обмена внутриклеточ-ных и внеклеточных жидкостей организма.

В настоящее время созданы методики, позво-ляющие анализировать принципиальные связи ус-тойчивых структур организма, например, компью-терная томография, ЯМР-томография и др. Однако,

технология выявления высокодинамичных связей вжидких средах организма была разработана лишь впоследние годы [5]. Методы клиновидной и крае-вой дегидратации биологических жидкостей даютвозможность получения интегрированной информа-ции, заложенной в особенностях морфологическойкартины твердой фазы биологических жидкостей,так как дегидратированная биологическая жидкостьпредставляет собой тонкую пленку и фактическиявляется тонким «срезом» неклеточной ткани орга-низма.

Изучение динамики патологических процес-сов, происходящих в тканях организма при заболе-ваниях уха, горла и носа с помощью новой диагно-стической технологии впервые было проведено в

боты ЛОР-клиники и курса оториноларингологииФУВ МОНИКИ по проблемам отиатрии и реабили-тации больных с тугоухостью и глухотой входят: кри-сталлография перелимфы в целях углублённого изу-чения патогенеза лиц с различными формами туго-ухости, фотодинамическое воздействие при опухо-левых и воспалительных процессах органа слуха,внедрение методов эндопротезирования у больныхс врождённой и приобретённой глухотой.

ЛИТЕРАТУРА1. Применение гольмиевого лазера в хирургии ЛОРорганов

/ В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, С.В. Грачов и др. // Проблемылазерной медицины. Москва-Видное, 1997.�С. 38-39.

2. Возможности и перспективы применения гольмиевого ла-зера в оториноларингологии / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин,А.Н. Чканников и др. // Первый интернациональный конг-ресс: «Лазер и здоровье», М., 1997.�11-16 ноября.�С. 22.

3. Чканников А.Н. О патогенезе субъективного шума в ушах/ А.Н. Чканников, Ф.И. Чумаков // Вестн. оторинолар.�1997.�№6.�С. 17-18.

4. Чумаков Ф.И. Механические приспособления для улучше-ния слуха / Ф.И. Чумаков, А.Н. Чканников // Врач.�1997.�№7.�С. 46-48.

5. Шустер М.А. К истории оториноларингологического от-деления МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: Лекции / М.А.Шустер, Ф.И. Чумаков, М.В. Фенелонова.�М., 1990.

189


отделении оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (руководитель отделения � проф. В.Г.Зенгер) и показало возможности использования этойтехнологии в диагностике заболеваний ЛОРорганов,в том числе на ранних стадиях, а также прогнозиро-вании течения и исхода патологического процесса,оценки эффективности проводимой терапии.

Суть методов клиновидной и краевой дегид-ратации состоит в переводе биологической жидко-сти в твердое состояние. Этот переход из жидкого(высокодинамичного) состояния в твердое (устой-чивое, фиксированное) состояние � не есть превра-щение хаоса в порядок, а является фазовым пере-ходом порядка одного качества в порядок другогокачества [4].

Метод клиновидной дегидратации состоялв следующем: на обезжиренное предметное стекло,расположенное строго горизонтально, наносиликаплю исследуемой жидкости (сыворотка крови,отделяемого послеоперационной раны, ротовая жид-кость, отделяемое лакун миндалин) в объеме 0,02мл (20 мкл). При этом диаметр капли составлял 5�7 мм. Капля высушивалась при температуре 20�25°Си относительной влажности 65�70% при минималь-ной подвижности окружающего воздуха. При вы-сыхании капля должна быть неподвижной. Продол-жительность периода высыхания (до момента ана-лиза структуры) составляла 12�24 часа.

Клиновидная дегидратация обусловливает осо-бые условия самоорганизации, в результате форми-руется сухая плёнка (фация) со специфическимиструктурами, представляющими собой индивидуаль-ные биологические параметры. Фация � это струк-турный макропортрет, отражающий молекулярныевзаимоотношения в биологической жидкости, а,значит и протекающие в ней патофизиологическиепроцессы. В этом и состоит наибольшая ценностьметода клиновидной дегидратации для клиническойдиагностики. Ни один другой метод лабораторнойдиагностики не дает информации столь значитель-ного объема и качества. Этот метод позволяет улав-ливать не только главные (ведущие) ритмы, опреде-ляющие состояние биосистемы в целом, но и ма-лые специфические волны, характеризующие всеособенности метаболических процессов, свойствен-ные данному организму. Волновые структуры раз-личного диапазона, главные и вторичные, сис-темные и локальные, синхронизированные и неза-висимые имеют индивидуальные для каждогоорганизма пространственно-временные формы.Специфические характеристики этих форм опреде-ляются энергетической активностью биоорганичес-ких элементов, особенностями их аутоволновыхколебаний, устойчивостью к внешним волновым

воздействиям, способностью подчинять себе ауто-волновые ритмы веществ, поступивших в их среду(токсины, пищевые продукты, лекарственные сред-ства и др.). При этом высокодинамичные морфо-логические структуры биологических жидкостейнесут в себе одновременно информационное, уп-равленческое и исполнительное начало развитиявсех остальных структур организма.

В норме фация сыворотки крови имеет ради-альную симметрию трещин, хорошо оформленныеконкреции и отдельности (Рис. 1). При патологииструктура фации теряет симметрию, приобретаетвесьма разнообразные формы системного и локаль-ного уровня, которые представляют собой марке-ры различных патологических процессов: воспа-ления, застойных явлений, интоксикации, ишемии,обезвоживания и др. На рисунке 2 приведена фа-ция сыворотки крови ребенка, страдающего хро-ническим гнойным средним отитом. Видны языко-вые поля � маркер воспаления, формирующиеся врезультате взаимного уничтожения аутоволновойактивности токсических (воспалительных) белкови физиологических (защитных) белков.

Рис. 2. Фрагмент фации сыворотки крови больного хрони-ческим гнойным средним отитом. Языковые поля �маркер воспаления (показаны стрелкой). Ув. 35.

а б

1

2

Иные принципы построения структур достига-ются с помощью метода краевой дегидратации.Испарение жидкости в капле, находящейся под

Рис. 1. Фация сыворотки крови здорового человека: а � об-щий вид (ув. 15), б � фрагмент фации (ув. 35). Стрел-ками показаны отдельности (1) и конкреции (2).


190

покровным стеклом (аналитическая ячейка), осуще-ствляется через узкую щель между поверхностямистекол, то есть медленно � в течение 48�72 часов.Если методом клиновидной дегидратации достига-ется быстрое (12�24 часа) формирование структур(системная организация), то при краевой дегидра-тации создаются условия для роста отдельных кри-сталлов (локальная организация). Внешний вид ихпри микроскопии трактуется как текстура или мор-фотип. Исследование системной и локальной орга-низации дегидратированной капли проводилось спомощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica».

К настоящему времени с помощью методакраевой дегидратации расшифрованы следующиемаркеры патологических процессов: гипоксии, де-струкции ткани, доброкачественной гиперплазии,злокачественного роста.

Наблюдение за динамикой морфологическойкартины раневого отделяемого в процессе зажив-ления операционной раны при хирургических вме-шательствах на ЛОРорганах позволило установитьспецифический морфотип-маркер, появление кото-рого в раневом отделяемом в начальный периодпосле операции свидетельствовало о преобладаниинекротических (деструктивных) процессов в тканях,то есть о неблагоприятном прогнозе течения и исхо-да заживления операционной раны. Этот морфотипимел вид прямоугольных пластин (Рис. 3). Плас-тинчатую форму кристаллов, как известно, имеетхолестерин. Поскольку холестерин входит в составклеточных мембран и несет в качестве основнойфункции � формообразующую, то появление плас-тинчатого морфотипа мы связываем с гибелью кле-ток, их распадом и выходом холестерина (вторич-ного) в жидкостную среду и при дегидратации при-обретает структуру пластинчатых кристаллов [1].

Рис. 3. Пластинчатый морфотип � маркер деструкции тка-ни. Микроскопия в темном поле. Ув. 100.

Нами также был разработан неинвазивный ме-тод диагностики холестеатомы среднего уха [2]. Вего основе лежит выявление маркера деструкции

(пластинчатый морфотип) в жидкости ротовойполости. Известно, что отделяемое клеток слизис-той оболочки среднего уха, которое сообщается сглоткой посредством слуховой трубы, поступает внебольшом количестве в ротовую полость, смеши-ваясь со слюной. В связи с тем, что при холестеа-томном отите основным процессом является некро-биоз и последующая деструкция клеток, мы пред-положили, что в ротовой жидкости должен выяв-ляться пластинчатый морфотип. С этой целью уобследуемых детей, с санированной полостью ртазабирались 3 пробы слюны: натощак, после жева-ния в течении 5 мин. (предлагалась жевательная ре-зинка) и после транстимпанального нагнетания воз-духа при помощи воронки Зигля или резиновой гру-ши. В качестве доказательства того, что экссудатпоступает в ротовую полость после транстимпаналь-ного нагнетания использовали метод клиновиднойдегидратации.

На рисунке 4 в левом ряду показаны фрагмен-ты фаций 3-х проб ротовой жидкости здорового ре-бенка, в правом � с холестеатомным процессом вполости среднего уха. Морфологическая картинапервой и второй проб ротовой жидкости различиймежду здоровым и больным ребенком не имеют.Картина первой пробы характеризуется наличием вкраевой зоне фации ротовой жидкости маркера зас-тойных явлений (трехлучевые трещины). Данныймаркер характеризует физиологический застой жид-кости, так как проба собиралась сразу после сна.Картина второй пробы свидетельствует об отсут-ствии маркера застойных явлений, так как в рото-вой полости содержится, в основном, стимулиро-ванная слюна, выделяемая слюнными железами впроцессе жевательных и глотательных движений.

Рис. 4. Фрагменты фаций трех проб ротовой жидкостиздорового (левый ряд) и больного с холестеатомнымпроцессом в полости среднего уха (правый ряд). Трех-лучевые трещины в краевой зоне фаций � маркер зас-тойных явлений (показан стрелками). Ув. 35.

191


Третья проба слюны имеет четкие морфологи-ческие отличия: только у больных холестеатомойсреднего уха в фации ротовой жидкости выявляет-ся маркер застойных явлений. Этот факт свидетель-ствует о наличии экссудата в полости среднего ухаи его поступлении в ротовую полость после тран-стимпанального нагнетания.

Выявление пластинчатого морфотипа в третьейпробе слюны позволяет достоверно установить хо-лестеатому среднего уха. Эффективность диагнос-тики данного заболевания составила 82%. Толькопри наличии «сухой» холестеатомы, то есть при от-сутствии оттока отделяемого из среднего уха в по-лость рта, диагностировать холестеатомный процесснеинвазивным методом не удается.

Методом краевой дегидратации исследованаморфологическая картина у детей при хроническомтонзиллите. При выявлении маркера деструкции (пла-стинчатый морфотип) удается на ранних этапах ди-агностировать субкомпенсированный хроническийтонзиллит у детей. В процессе проведенных иссле-дований данный маркер дифференцирован на триподтипа пластинчатых кристаллов:

� белого цвета с ровными контурами �признак острого воспаления,

� белого цвета с «изъеденными» конту-рами � признак хронического воспаления,

� серого цвета с ровными контурами �выявляется при репаративных процессах.

В настоящее время по морфологической кар-тине отделяемого лакун миндалин, в частности, со-четанию различных подтипов маркера деструкциирешается вопрос о целесообразности проведенияхирургического вмешательства при хроническомтонзиллите [3].

Таким образом, исследование морфологичес-кой картины биологических жидкостей � тонкогосреза неклеточной ткани, открывает принципиальноновые возможности понимания фундаментальныхоснов жизненных процессов организма и созданиякачественно иных диагностических технологий воториноларингологии.

ЛИТЕРАТУРА1. Кокорева С.А. Прогностическое значение текстур раневого

отделяемого при хирургических вмешательствах на ЛОРор-ганах: Автореф. дис. � канд. мед. наук / С.А. Кокорева.�М.,2000.�23 с.

2. Самбулов В.И. Современные аспекты диагностики и хирур-гического лечения хронического гнойного среднего отитау детей: Автореф. дис. � докт. мед. наук / В.И. Самбулов.�М., 2003.�47 с.

3. Структурный анализ отделяемого лакун миндалин у боль-ных хроническим субкомпенсированным тонзиллитом/А.Г. Тараканова, С.Н. Шатохина, В.Г. Зенгер и др. // Сб.науч. тр. 2-й Всероссийской научно-практ. конф. «Морфо-логия биологических жидкостей в диагностике и контроле эф-фективности лечения».�М., 22-23 ноября 2001.�С. 105-107.

4. Хакен Г. Информация и самоорганизация / Г. Хакен.�М.:Мир, 1991.�240 с.

5. Шабалин В.Н. Морфология биологических жидкостей че-ловека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина.�М.: Хриsосmом,2001ю�303 с.

УДК: [616.22+616.23]-007.271-053.2-085-039.35

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ СРЕСПИРАТОРНЫМ ПАПИЛЛОМАТОЗОМС.Н. Шатохина 1, Э.В. Кадырова1, З.М. Ашуров1, Ю.Л. Солдатский2, Е.К. Онуфриева3

1Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского(Директор � з.д.н. РФ, Лауреат Гос. премии РФ, член-кор. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)2Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова(Зав. каф. болезней уха, горла и носа � акад. РАМН, проф. Ю.М. Овчинников)3Детская городская клиническая больница Святого Владимира, Москва(Главный врач � П.П. Касьянов)

Респираторный папилломатоз (РП) � одно изнаиболее распространенных опухолевых заболева-ний гортани. Оно часто носит тяжелый характер из-за склонности к распространению в дыхательныхпутях и частым рецидивам, сопровождающимсяклиникой стеноза гортани. Заболевание встречаетсякак у детей, так и у взрослых. Предложено более 50методов лечения этого заболевания, однако ни одиниз них не гарантирует полного выздоровления.

В настоящее время разработана новая диагно-стическая технология, которая основана на анализеструктур твердой фазы биологических жидкостей врезультате самоорганизационных процессов придегидратации. Информация, получаемая с помощьюновой технологии, отражает молекулярный уровеньнарушений, происходящих в тканях организма. Внастоящее время по морфологической картине био-логических жидкостей удается определять маркеры


192

Папоротникообразные и переходные текстурысыворотки крови (Рис. 2) характеризовали компен-сированный гомеостаз, так как являлись основнымитекстурами практически здоровых людей.

Маркерами патологических состояний по со-ставу анизотропных морфотипов сыворотки кровиявлялись атипичные морфотипы, которые характе-ризовались аномальным структуропостроением поформе, цветовой гамме и наличию дефектов в струк-туре (Рис. 3). Атипичные морфотипы сывороткикрови характеризуют выраженное нарушение мета-болизма клеток, продукты которого поступают вобщий кровоток. Базисные морфотипы характерныдля физиологического состояния гомеостаза, вто-ричные � для адаптационного (Рис. 4).

Рис. 1. Изотропные текстуры сыворотки крови при пато-логии: а � параллельные (маркер гиперплазии), б �паутинчатые (маркер гипоксии), в � пластинчатые(маркер деструкции). Ув. 100.

а б в

а б

Рис. 2. Изотропные текстуры сыворотки крови здоровыхлюдей: а � папоротникообразные, б � переходные. Ув.100.

Рис. 3. Атипичные анизотропные морфотипы сывороткикрови: а � по дефекту в структуре, б � по форме ицветовой гамме. Микроскопия в поляризованном све-те. Ув. 100.

а б

а бРис. 4. Анизотропные морфотипы сыворотки крови здоро-

вых людей: а � базисные, б � вторичные. Микроско-пия в поляризованном свете. Ув. 100.

различных патологических процессов, в том числена стадии доклинических проявлений [2].

Методом краевой дегидратации биологическихжидкостей изучены маркеры патологических про-цессов по составам изотропных текстур и анизот-ропных морфотипов сыворотки крови у детей, стра-дающих РП. Исследование проводилось до лече-ния и на 3-и сутки после хирургического удаленияпапиллом. Оценку текстур и морфотипов сыворот-ки крови производили в соответствии с методичес-кими рекомендациями МЗ РФ №96/165 «Формооб-разование кристаллических структур биологичес-ких жидкостей при различных видах патологии» [2].При этом маркерами патологических состояний посоставу изотропных текстур (Рис. 1) являлись:

� маркер гиперплазии клеточной ткани(параллельные текстуры),

� маркер гипоксии (паутинчатые текстуры),� маркер деструкции (пластинчатые текстуры).

Клинико-лабораторное исследование и изуче-ние морфологической картины сыворотки кровипроводилось у 17 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Изних 12 детей страдали рецидивирующим РП, а у 5заболевание было диагностировано впервые.

Изучение морфологической картины сыворот-ки крови при обычной микроскопии (качественныйсостав изотропных текстур) и в поляризованномсвете (качественный и количественный состав ани-зотропных морфотипов) проводилось с помощьюстереомикроскопа MZ12 фирмы «Leica» (Германия)на базе лаборатории морфологии биологическихжидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ (Директор �академик РАМН, проф. В.Н. Шабалин).

Проведен сравнительный анализ составаизотропных текстур сыворотки крови у детей,страдающих первичным (группа 1) и рецидивирую-щим РП (группа 2). До хирургического удаленияпапиллом маркер гиперплазии клеточной ткани в 1группе детей (n=5) определялся у 1 ребенка, мар-кер гипоксии � у 2 детей, маркер деструкции тканине был обнаружен ни в одном случае. Выявлениемаркера гиперплазии у одного ребенка из пятиобъясняется активностью гиперпластических про-цессов на данном этапе. Известно, что любой пато-логический процесс имеет волнообразное течение,сменяясь периодами активности и ремиссии. Послехирургического вмешательства маркер гиперплазии иодновременно маркер деструкции ткани выявлялся

193


только у одного ребенка. Маркер гипоксии не вы-являлся ни у одного ребенка. То есть у детей с пер-вичным РП хирургическое удаление папиллом ужена 3 сутки способствовало устранению гипоксиитканей, что подтверждалось данными клиническойкартины. Появление маркера деструкции ткани у 1из 5 детей связано со значительно большим объе-мом хирургического вмешательства и одновремен-ным протеканием активного гиперпластическогопроцесса.

До хирургического удаления папиллом мар-кер гиперплазии клеточной ткани у детей, страдаю-щих рецидивирующим РП (2 группа, n=12) опреде-лялся у 2 (16%), маркер гипоксии � у 3 (24%), мар-кер деструкции ткани � у 2 (16%) детей. После хи-рургического вмешательства маркер гиперплазии невыявлялся ни у одного ребенка. Маркер гипоксиибыл обнаружен у тех же 3 больных, что и до опера-ции. Возможно, это связано со слишком короткимсроком повторного исследования данной категориибольных. Маркер деструкции определялся у 2 боль-ных, что и до операции. Таким образом, у детей срецидивирующим РП хирургическое удаление па-пиллом уже на 3 сутки снизило активность гиперп-ластического процесса, однако признаки гипоксиии деструкции ткани, выявляемые у больных до опе-рации, остались без изменений.

Проведен сравнительный анализ составаанизотропных морфотипов в сыворотке кровиу детей обеих групп. Подсчет морфотипов в про-центах проводился в аналитических ячейках (по 3ячейки на каждого обследуемого).

У детей 1 группы до лечения процент базис-ных морфотипов составил 17%, вторичных � 52%,атипичных 31%. То есть у детей с первичным РПпреобладали маркеры адаптационного гомеостаза,однако выявление атипичных морфотипов свидетель-ствовало о глубоких нарушениях тканевого метабо-лизма. На 3-и сутки после хирургического удаленияпапиллом у этих пациентов процент базисных мор-фотипов снизился в 2 раза � до 8%, преобладали вто-ричные � 72% и атипичные морфотипы � 20%. Та-ким образом, хирургическое лечение РП способство-вало улучшению окислительно-восстановительных

процессов в тканях, что отразилось на составе ани-зотропных морфотипов сыворотки крови � сниже-нию уровня атипичных морфотипов и преобладаниюмаркера адаптационного гомеостаза.

Другие результаты получены для 2-й группыпациентов: до хирургического вмешательства составанизотропных морфотипов сыворотки крови былпредставлен следующим образом: базисные � 5%,вторичные � 20%, атипичные � 75%. Таким образом,у детей, страдающих рецидивирующей формой РП,преобладание в составе анизотропных морфотиповсыворотки крови атипичных форм свидетельство-вало о декомпенсированном состоянии гомеостаза.

На 3-и сутки после хирургического вмешатель-ства на фоне противорецидивной терапии составморфотипов практически не изменился: отмеченопреобладание атипичных морфотипов � 77%, а надолю вторичных и базисных пришлось по 18% и5% соответственно. Следовательно, состав анизот-ропных морфотипов сыворотки крови больных 2-йгруппы до и после проведения комплексной тера-пии (хирургическое вмешательство и прием имму-номодуляторов) свидетельствовал об устойчивостипатологических процессов при рецидивирующейформе РП, которые приводят к хронической гипок-сии тканей организма, метаболическим нарушени-ям и развитию различных осложнений.

Таким образом, морфологическая картинасыворотки крови у больных респираторным папил-ломатозом с первичной и рецидивирующей форма-ми отражает степень нарушения метаболическихпроцессов, происходящих в тканях организма. Ус-тановлена устойчивость патологических процессову больных рецидивирующим РП. Исследование со-става текстур и анизотропных морфотипов можетслужить одним из критериев эффективности лече-ния больных РП.

ЛИТЕРАТУРА1. Шабалин В.Н. Формообразование кристаллических струк-

тур биологических жидкостей при различных видах пато-логии: Метод. рекомендации / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохи-на.�М., 1998.�15с.

2. Шабалин В.Н. Морфология биологических жидкостей че-ловека / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина.�М.: Хризостом,2001.�304 с.


194

УДК: 616. 285-089.844

О ВЫБОРЕ ТАМПОНОВ ДЛЯ ОСТАНОВКИ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙЕ.А. ШевцовГлавный пограничный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, Москва(Начальник госпиталя � засл. врач РФ, полковник м/с, к.м.н. Р.В. Большедворов)

Кровотечения из ЛОРорганов и кровоизлия-ния в них по своей этиологии и патогенезу отлича-ются разнообразием. Они могут быть связаны с за-болеваниями, локализующимися в ушах, в верхнихдыхательных путях и пищепроводных путях, а так-же с травмой и ранением. Причиной их возникно-вения могут быть и заболевания организма, для ко-торых характерны недостаточная резистентностьсосудистой стенки, артериальная гипертензия, врож-денные или приобретенные нарушения в системегемостаза.

Тактика врача-оториноларинголога при ука-занных патологических процессах отличается целымрядом особенностей. Чтобы она была грамотной, емунеобходим хотя бы минимум знаний, имеющих от-ношение к этиологии и патогенезу геморрагическо-го синдрома.

Чаще всего патологические изменения, обус-ловливающие появление кровотечений из ЛОРор-ганов, локализуются в носу. По данным В.Г. Ермо-лаева и Б.М. Млечина [1], по поводу носовых кро-вотечений в ЛОР-стационары страны госпитализи-руется 3% больных. При этом в 25�50% наблюденийкровотечения связаны с местной патологией, в ос-тальных � с общей.

Повреждение ЛОРорганов также сопровожда-ется кровотечениями � они (т.е. повреждения) вклю-чают огнестрельные ранения (осколочные, пулевые),ранения холодным оружием и тупые травмы � уши-бы. По локализации:� первое место занимают ранения носа и околоно-совых пазух (43,8%),

� второе � ранения уха (42,4%),� третье � ранения шеи с повреждением глотки,гортани или трахеи (13,8%).При травмах ЛОРорганов вообще, а при бое-

вых повреждениях их в особенности, имеется боль-шая опасность возникновения во время самой трав-мы или в последующем угрожающего затруднениядыхания, кровотечения и расстройства глотания.

Повреждения носа встречаются часто и в мир-ное и в военное время. Предрасполагают к этомунезащищенное положение носа и хрупкость его ко-стного скелета. Травмы нижней части наружногоноса наблюдаются значительно чаще, чем верхней.Различают ушибы и ранения носа. Характер повреж-дения определяется величиной действующей силыи ее направлением. Травмироваться могут мягкие

ткани, хрящевой и костный скелет носа. При инфи-цировании поврежденных тканей возможно разви-тие флегмоны лица и тромбоз венозных путей.

Оказание помощи должно предусматриватьостановку кровотечения, а также редрессацию но-сового скелета в возможно ранние сроки.

Кровотечения из носа могут наблюдаться придоброкачественных новообразованиях ЛОРорганов.К их числу можно причислить папилломы, ангио-мы и гемангиомы полости носа и его околоносо-вых пазух, а также юношескую ангиофиброму ос-нования черепа. Кровотечение � довольно частыйсимптом злокачественных новообразований ЛОРор-ганов. Кровотечение � непременный спутник хирур-гического вмешательства на ЛОРорганах. Иногдакровотечение появляется и в послеоперационномпериоде, даже несмотря на предпринятые меры дляего остановки во время операции.

В лечении отоларингологического геморраги-ческого синдрома довольно часто доминируют ме-стные методы воздействия, которые оказываются вбольшинстве случаев достаточными и позволяютдобиться надежного гемостаза. В других наблюде-ниях они не приводят к ожидаемому эффекту. По-этому, если имеется возможность, их дополняютвмешательствами, позволяющими уменьшить кро-венаполнение и кровоток в анатомической зоне кро-вотечения.

Следует отметить, что местные, региональные,общие и лекарственные приемы, используемые с це-лью гемостаза в отоларингологической практике, от-личаются существенным разнообразием. Только ихумелый выбор и проведение на высоком профессио-нальном уровне могут, с одной стороны, позволитьдобиться желаемого эффекта, а другой стороны � осу-ществить их наиболее щадяще для больного. Изуче-ние этих методов требует особого внимания и доста-точной полноты освещения в специальной литерату-ре. Поэтому не удивительно, что в наиболее извест-ных и популярных руководствах методам остановкикровотечений, используемым в оториноларинголо-гической практике, отводятся отдельные разделы иглавы [2, 3, 5].

Местные приемы и способы остановки носовыхкровотечений определяются, прежде всего, анатоми-ческой зоной их применения и возможностями, кото-рыми располагает врач. Поэтому знакомство как состарыми, называемыми традиционными, методами

195


остановки кровотечения, так и новыми не толькожелательно, но и необходимо.

Очень часто для остановки кровотечения дос-таточно сдавливания крыльев носа или сосудосу-живающего влияния лидокаина и адреналина. Пос-ле очищения и высушивания нос осматривают длявыявления поврежденного сосуда. Часто его удает-ся легко выявить и прижечь раствором нитрата се-ребра или электрокаутеризацией. Если кровотече-ние продолжается, проводят тампонаду носа. Име-ется большое количество промышленно выпускае-мых тампонов, например вазелин-содержащаямарля, паста с висмутом, иодоформом и парафи-ном; губчатые тампоны. Выбор тампона, обычноопределяется предпочтениями и опытом хирурга, атакже ценой и набором имеющихся в наличии там-понов. Тампон в передних отделах носа, обычнооставляют на 24 часа, хотя в литературе нет указа-ний, какой срок был бы идеальным. Тампонада носапричиняет больному дискомфорт, поэтому ее сле-дует проводить не дольше, чем необходимо для ос-тановки кровотечения.

Как передней, так и задней тампонадам прису-щи весьма серьезные недостатки. К ним следуетотнести:� нещадящий характер проведения манипуляций;� зачастую болезненное удаление тампона и возоб-новление кровотечения после его удаления из-за«прилипания», иногда значительного, к слизис-той оболочке или раневой поверхности;

� распирающее ощущение в носу, отсутствие но-сового дыхания и развитие воспаления в носу,околоносовых пазухах и в ухе из-за того, чтотампон, пропитанный сгустками крови, и самисгустки крови, находящиеся между витками там-пона и в носоглотке, оказываются хорошей пи-тательной средой для микробов, проявляющих вней свои патогенные свойства уже в первые суткитампонады.Учитывая сказанное, многие оториноларинго-

логи искали способы остановки носовых кровоте-чений либо без тампонады, либо с таковой, но ли-шенной перечисленных недостатков.

Серьезного внимания и одобрения заслужива-ют различные варианты остановки носовых крово-течений с помощью раздувных тампонов. Такимспособом, предложенным впервые в отечественнойоториноларингологии, является пневматический там-пон для комбинированной передней тампонады [3].Недостатком метода является прекращение дыханиячерез кровоточащую половину. За рубежом широкоприменяют пневматический носовой тампон Maisug,изготавляемый фирмой «Ruseh». Этот тампон пригодендля остановки носового кровотечения и фиксации

костных и хрящевых отломков после их репозиции.При небольших носовых кровотечениях, связанныхс гипертонической болезнью, а также после некото-рых хирургических вмешательств (полипэктомияноса, резекция перегородки носа, нижних и сред-них носовых раковин и т.п.).

Наряду с различными вариантами пневмати-ческой тампонады в современной оториноларинго-логии широкое применение находит и тампонада носас помощью синтетического материала � поролона.Впервые в 1972 г у нас его применил А.И. Нестеров� поролоновый брусок, заключенный в тонкую ре-зиновую оболочку.

Непременным условием как передней, так изадней тампонады носа является использование сте-рильных тампонов. Для этого марлевые тампоныавтоклавируют по общепринятой методике, поролонвначале кипятят, затем автоклавируют, а резиновыеприспособления содержат в дезрастворах. Чтобыуменьшить эффект приклеивания тампонов к сли-зистой оболочке носа и раневым поверхностям, ихпропитывают растительным маслом, эмульсионны-ми или мазевыми препаратами. Желательно, чтобыпоследние в своем составе содержали еще допол-нительные антибактериальные и кортикостероидныепрепараты. В частности, после обширных операцийв носу, на его придаточных пазухах и верхней че-люсти для получения гемостатического эффекта напротяжении ряда лет используются марлевые там-понады, обильно пропитанные гиоксизоном или дру-гой кортикостероидной мазью и йодоформом. Дляусиления гемостатического эффекта тампон пропи-тывают гемостатическими средствами (эпсилон-аминокапроновая кислота 5% р-р и др.).

Для успешного решения данной проблемынами разработан и с успехом применяется с 1986года универсальный тампон (патент (свидетельство)на полезную модель №15170 март 2000 г.), пред-ставляющий собой полость в виде воронки (конусаиз пленчатого материала, например полиэтиленавысокого давления, в который впаяна капиллярнаятрубка различного диаметра (от 4 до 7 мм)), черезкоторую и осуществляется носовое дыхание.

В пленчатую полость возможно введение раз-личных материалов со стороны преддверия носа, вчастности с целью прекращения кровотечения � мар-левые турунды, ватные шарики или резиновые полос-ки и поролоновые губки. При постановке данного ус-тройства в полость носа с обеих сторон осуществля-ется достаточно физиологическое носовое дыхание.

Нами проведено исследование основных па-раметров кислотно-основного состояния (иссле-довалась капиллярная и венозная кровь) как приклассической тампонаде (марлевой) � контрольная


196

группа, так и с нашим универсальным устройством� исследуемая группа. Забор крови проводился че-рез сутки после проведения тампонады. Больнымпроводились операции: подслизистая резекция пе-регородок носа и ультразвуковая подслизистая ва-зодеструкция носовых раковин. В некоторых слу-чаях обе операции проводились одномоментно уодного пациента. Исследования показали, что РО2(парциальное давление кислорода в крови) склассической петлевой марлевой тампонадой как вкапиллярной 45 (при норме 65�95), так и в веноз-ной 30 (при норме 40) снижено, а при использова-нии универсального тампона: капиллярное 68�70, ве-нозное до 40. РСО2 (парциальное давление углекис-лого газа в крови). С классической петлевой там-понадой в капиллярной 45�50 (при норме 35�43), ввенозной 50 (при норме 45�50) повышено, а прииспользовании универсального тампона: в капилляр-ной 35, в венозной 48 (в пределах нормы). HbO2Sat% (потребление кислорода тканями): с классичес-кой петлевой тампонадой как в капиллярной 50�60(при норме 70�95), так и в венозной 50 (при норме54�49) понижено, а при использовании универсаль-ного тампона: капиллярное 68�70, венозное до 50(в пределах нормы), что свидетельствует о доста-точно физиологическом обогащении органов и тка-ней компонентами крови при применении универ-сального тампона и недостаточном при использова-нии марлевой или петлевой тампонады.

Наличие полимерной оболочки способствуеттому, что тампон не прилипает к слизистой оболоч-ке носа и в дальнейшем при растампонировании неведет к травматизации её и возникновению повтор-ного кровотечения, а также позволяет, заполняя ус-тройство марлевой турундой или поролоновой губ-кой, моделировать в полости носа тампонаду в со-ответствии с данным оперативным вмешательствомобласти кровотечения или согласно анатомическимособенностям данного пациента.

При выполнении тампонады данным устрой-ством воздуховодная трубка располагается в общемносовом ходе, выполняя тем самым, помимо своейосновной дыхательной функции, также и функциюкаркаса, который более прочно фиксирует спинкуноса и не дает смещаться обломкам костей и удер-живать пластический трансплантат в заданном по-ложении.

Аэрация воздухом носоглотки через воздухо-водные трубки препятствует возникновению отекаслизистой оболочки как в области свода носоглот-ки, так и устьев евстахиевых труб, что, в свою оче-редь, препятствует возникновению осложнения состороны среднего уха, часто происходящее привыполнении обычной классической тампонады.

Одним из важнейших качеств (возможностейуниверсального тампона) является применение но-вых лекарственных форм, что качественно ставитна новый и высокоэффективный уровень лечениебольных при экстренной остановке носового кро-вотечения при травмах и ранениях носа и околоно-совых пазух, в реконструктивной ринохирургиихирургии с полным сохранением функций, косме-тики и физиологии данного органа.

Для лекарственного воздействия на слизистуюоболочку полости носа в пленчатой оболочке намисоздаются отверстия ультрозвуковым дезинтеграто-ром диаметром от 1 до 3 мм.

Используется оригинальное и высокоэффек-тивное средство для лечения, профилактики и со-кращения сроков и выраженности отечно-инфильт-ративных и экссудативных изменений в полости носапосле ринохирургических вмешателств � пластины«ЦМ».

Изделие представляет собой медленно расса-сывающиеся пластины, состоящие только из эколо-гически чистых компонентов природного происхож-дения. В их состав входят водорастворимые экст-ракты трав � зверобоя, шалфея и тысячелистника.Наряду с этим в пластинах содержится необходи-мый комплекс витаминов (С, группы В) и минераль-ных веществ. Кроме того, в них входит в качествеусловно гомеопатической добавки гентамицин. Этовещество хорошо известно как антибиотик, которыйтоже является продуктом живой природы, это ве-щество на уровне гомеопатического воздействиявесьма благоприятно влияет на ткани слизистой обо-лочки. Основу пластин составляет хорошо всемизвестный желатин, который сам обладает многимицелебными свойствами. Пластина (одна�две) вво-дится в полость тампона и фиксируется турундой,либо поролоновой губкой на сторону перегородкиноса, либо к оперированной носовой раковине.

Пластины «ЦМ» обладают рядом целебныхсвойств:� противомикробными;� противовоспалительными;� дубящими;� детоксицирующими;� улучшающими регенеративные и обменныепроцессы в тканях;

� стимулирующими местный иммунитет;� укрепляющими стенки сосудов.

Успешно справляется с кровоточивостью,болезненностью, способствует очищению от гноя,устранению неприятного запаха.

Нами были выполнены цитологические исследо-вания мазков � отпечатков слизистой в различных груп-пах пациентов на разных этапах лечебного процесса.

197


Цитологические показатели при различных видах тампонирования полости носа

Сроки Обычная тампонада марлевой турундой

Тампонада универсальным полиэтиленовым перфорированным

тампоном с воздуховодом и введенной «ЦМ» пластиной

До операции Цитограмма из клеток цилиндрического эпителия

Цитограмма из клеток цилиндрического эпителия

После растампонирования Цитограмма нейтрофильного воспаления

Цитограмма нейтрофильного воспаления

Через 3-ое суток после растампонирования

Цитограмма воспаления Цитограмма представлена клетками плоского эпителия, слизью

На 6-е сутки после растампонирования

Цитограмма воспаления Цитограмма представлена клетками плоского эпителия

То есть разработанное нами универсальноустройство для тампонады носа � перфорированныйполиэтиленовый тампон с воздуховодами с введен-ными в него «ЦМ» пластинами исключает недостат-ки предложенных ранее тампонов и марлевой там-понады � такие как жесточайшие нарушения пос-ледовательности и характера регенераторных процессовоболочки полости носа с последующим развитиемреактивного воспаления и повреждение ее поверх-ностного слоя, приводящее к нарушению мукоци-лиарного транспорта.

При удалении последних (марлевых тампонов)нарушается лейкоцитарно-некротический слой, такнеобходимый для нормального течения процессоврегенерации. Накопление раневого секрета вструктуре марли приводит к полной утрате ее дре-нажных свойств и значительной бактериальнойобсемененности. Также данный тампон прост и

УДК: 616.24-008.444-089.168.1

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ТЕЧЕНИЕ РАННЕГОПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУСИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНАТ.П. Шелудченко, А.С. Лопатин, И.Г. ДыбуновЦентральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва(Главный врач � А.Т. Бронтвейн)

Ведение наркоза и наблюдение пациентовв раннем послеоперационном периоде послевмешательств по поводу синдрома обструктив-ного апноэ сна (СОАС), требуют высокой ква-лификации анестезиолога и грамотности меди-цинского персонала. Это связано с тем, что не-зависимо от характера выполняемого вмеша-тельства существует повышенный риск общегообезболивания и самой операции в данной груп-пе пациентов [3]. Факторами риска при прове-дении анестезиологического пособия являются:

� анатомическое сужение верхних дыхательныхпутей, которое может затруднить интубацию;

� сопутствующая патология сердечно-легочнойсистемы (артериальная гипертензия, нарушенияритма сердца, легочное сердце и другое);

� применение снотворных и наркотических средств,угнетающих дыхательный центр, для премедика-ции и после операции.

D.N. Fairbanks, суммировав сведениялитературы о смертельных исходах при операцияхпо поводу СОАС, сделал вывод, что у подавляющего

дешев в изготовлении, легок в стерилизации и хра-нении, что делает возможным его запуск в серий-ное производство.

Данным устройством для остановки носовогокровотечения могут быть оснащены МП военныхчастей � для оказания первой врачебной помощи,особенно при выполнении военных задач.

ЛИТЕРАТУРА1. Ермолаев В.Г. Скорая помощь при заболеваниях уха, горла,

носа и пищевода / В.Г. Ермолаев, Б.М. Млечин.�1959.�гл.VII.�С. 182-184.

2. Лихачев А.Г. Руководство по отоларингологии / А.Г. Лихачев.�М., 1963.�гл. III, IV.

3. Мезрин М.П. Хирургические болезни носа / М.П. Мезрин.�М., 1949.�гл.VIII.

4. Нестеров А.И. О применении тампонов из поролона дляостановки кровотечения / А.И. Нестеров // Вестн.оторинолар.�1971.�№2.�С. 86-90.

5. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З.Пискунов.�М., 2002.�гл. VI, IX, X.


198

большинства этих больных причиной смерти сталаасфиксия. Асфиксия возникала из-за применениянаркотиков, невозможности интубации привведении в наркоз, послеоперационного отекатканей глотки и кровотечения (гематомы) в раннемпослеоперационном периоде [2].

При подготовке больных СОАС к операциинеобходимо тщательное всестороннее клиническоеобследование:� сбор терапевтического анамнеза,� осмотр оториноларинголога или челюстно-лице-вого хирурга,

� фиброэндоскопия полости носа, носоглотки,глотки и гортани,

� боковая цефалометрия и компьютерная томогра-фия верхних дыхательных путей,

� полисомнография.Результаты всех этих исследований представ-

ляют интерес, как для анестезиологов, так и дляхирургов, так как дают возможность предсказатьвозможные трудности и выработать адекватную так-тику анестезиологического пособия и ведения ран-него послеоперационного периода [4].

Для лечения пациентов с СОАС нами исполь-зовалась сочетанная техника хирургического вме-шательства на полости носа, носоглотке, глотке. Мыне согласны с мнением о том, что оперативные вме-шательства в полости носа следует производитьспустя 6�8 месяцев после увулопалатофарингопла-стики, так как передняя тампонада носа, сопровожда-ющая эти операции резко ухудшает состояниепациентов и удлиняет послеоперационный период [5].

Цель исследования � изучение особеннос-тей анестезиологического пособия и течения ранне-го послеоперационного периода у пациентов с СОАС,перенесших сочетанные оперативные вмешательства.

Материалы и методы исследования. В ос-нову клинического анализа положены данные ком-плексного клинического обследования и хирурги-ческого лечения 102 пациентов с СОАС в возрастеот 13 до 68 лет. Среди них было 6 женщин и 96мужчин. Всем пациентам было произведено соче-танное хирургическое вмешательство в полостиноса, носоглотке и глотке под общим обезболива-нием.

У всех пациентов собирали анамнез методоманкетирования. Помимо обычного осмотра ЛОРорга-нов им проводили фиброэндоскопическое исследова-ние носа, глотки и гортани эндоскопом «Karl Storz»марки 11101RP с выполнением пробы Мюллера,полисомнографию (ПСГ) аппаратами «Poly Mesamфирмы «МАР» или Embletta PDS Res Med(Германия), активную переднюю риноманометрию(ПАР) прибором РС300 фирмы «Atmos» (Германия)

и компьютерную томографию в коронарной проек-ции на аппарате «Toshiba Express�SX», мониторингжизненных функций на аппарате «Dash 300 DI».Проводился анализ историй болезни, анестезиоло-гических карт и листков отчета послеоперационно-го отделения.

Анестезиологическое пособие осуществлялосьна аппарате «Jlian+» фирмы Dreger.

Патология верхних дыхательных путей у паци-ентов, включенных в исследование, носила соче-танный характер, что потребовало применения раз-личных оперативных вмешательств. При искривле-нии перегородки носа использовались различныеварианты эндоскопической подслизистой резекциилибо септопластики с сохранением или реимплан-тацией четырехугольного хряща. При гиперплазиинижних носовых раковин выполнялась подслизис-тая остеоконхотомия в сочетании с латеропозициейс подслизистым удалением мягких тканей ракови-ны при помощи мягкотканного шейвера (микродеб-ридера). Особое значение уделялось удалению ги-пертрофированных задних концов нижних носовыхраковин, которые, по нашему мнению, играют важ-ную роль в развитии храпа. Использование торце-вого эндоскопа и шейвера значительно облегчаловыполнение вмешательств на задних отделах носо-вых раковин, а также в носоглотке при удаленииаденоидных вегетаций, кист, увеличенных тубофа-рингеальных валиков. При наличии патологии в око-лоносовых пазухах выполняли различные вариан-ты эндоскопической эндоназальной полисинусото-мии. В случае гиперплазии небных миндалин и/илитканей мягкого неба применялись различные мето-дики увулотомии, увулопалатопластики и УПФП поFujita в сочетании с тонзиллэктомией. Практическиво всех случаях они дополнялись волюметричес-ким уменьшением толщины мягкого неба при по-мощи микродебридера по разработанной нами ме-тодике Патент на изобретение № 2142255. Гиперп-лазированные отделы язычной миндалины удалялисьаргоновым скальпелем при прямой подвесной ла-рингоскопии [1, 6].

Результаты исследования. Сбор терапевти-ческого анамнеза выявил вегето-сосудистую дис-тонию у 6 пациентов, гипертоническую болезнь Iстепени у 16, II степени � у 20, ишемическую бо-лезнь сердца � у 13, сочетающуюся с аритмией � у4 пациентов. У одного пациента был один инфарктмиокарда, у другого � 2 инфаркта миокарда в анам-незе. Аорто-коронарное шунтирование в прошломперенесли 2 пациента. Хроническим бронхитом стра-дали 7, бронхиальной астмой � 5 пациентов. В итогесердечно-сосудистыми заболеваниями страдали47%, и хроническими заболеваниями легких � 11%

199


пациентов. Если учесть, что все пациенты поми-мо этого страдали СОАС той или иной степени тя-жести, можно заключить, что они представлялисобой достаточно сложную по соматическому ста-тусу категорию больных с заведомым риском ане-стезиологического пособия и возможными ослож-нениями в раннем послеоперационном периоде.

Повышенный вес был у 77% пациентов, ин-декс массы тела пациентов в среднем составил30,6±5 (минимальное значение � 20,2 и максималь-ное � 42). Тучность больных в совокупности с име-ющейся обструкцией верхних дыхательных путейобусловила технические сложности в интубациибольных и большого опыта анестезиолога. Трем па-циентам удалось ввести интубационную трубкутолько на гибком эндоскопе. Основным симпто-мом СОАС являются задержки дыхания во сне. Уг-нетение дыхательного центра длительно действую-щими наркотиками, ухудшает состояние пациентовс СОАС в раннем послеоперационном периоде,удлиняет период восстановления спонтанного ды-хания. Это учитывалось при выборе препаратов длянаркоза. Уменьшалась, по возможности, дозиров-ка фентанила и использовались фоновые ингаля-ционные анальгетики короткого действия � закисьазота на фоне миорелаксантов. Проводилась кор-рекция артериального давления в период операциидля уменьшения кровоточивости тканей.

В подавляющем большинстве случаев паци-ентам проводилось сочетанное оперативное вме-шательство в полости носа, носоглотке и глотке.Септопластика произведена 51 пациенту, эндоско-пическая подслизистая резекция перегородки носа� 22, риносептопластика � 4, эндоскопическая ниж-няя конхотомия � 88, эндоскопическая аденотомия� 20, резекция трубных валиков � 19, удалениесумки Торнвальдта � 7, эндоскопическая операцияна верхнечелюстных пазухах � 24, эндоскопичес-кая полисинусотомия � 7, тонзиллэктомия � 56, уву-лопалатопластика � 26, увулопалатофарингоплас-тика � 55, резекция язычной миндалины � 3. У каж-дого больного исследуемой группы произведеноот 2 до 8 хирургических вмешательств в полостиноса, носоглотке и ротоглотке. Среднее число со-ставило 4±2 оперативных вмешательства. Всего у106 пациентов выполнено 385 различных операций.Все операции заканчивались передней тампонадойполости носа.

Первые сутки после операции пациенты про-водили в отделении послеоперационной реанимации,где осуществлялся постоянный мониторинг жизнен-но важных функций организма (ЭКГ, артериальноедавление, оксиметрия, число дыханий в минуту,пульс, термометрия) и индивидуальный уход. У 47%

пациентов отмечалась нестабильность артериальногодавления в сторону увеличения от цифр 150/95 ммрт.ст. до 280/120 мм рт.ст. Гипотония на цифрах 90/50 мм рт. ст. отмечена у одного больного. Бради-кардия (пульс � 30 ударов минуту), вероятно выз-ванная введением тримекаина для анестезии, отме-чена у 1 больного. На фоне повышенного артери-ального давления отмечены кровотечения изминдаликовых ниш у 5 пациентов. Ревизия опера-ционной раны потребовалась 3 пациентам, 2 из нихперелито с целью кровезамещения 300 мл свеже-замороженной плазмы, У остальных кровотечениеостановлено с помощью медикаментозной гипотен-зивной и кровоостанавливающей терапии. В 5 слу-чаях отмечена повышенная кровоточивость тканейносоглотки в момент операции, потребовавшая ис-пользования задней тампонады на 1 сутки для оста-новки кровотечения. Искусственная вентиляция лег-ких с санирующей бронхоскопией потребовалась 3пациентам. Благодаря адекватной гипотензивной,обезболивающей, кровоостанавливающей, профи-лактической в\в антибактериальной терапии подав-ляющее большинство пациентов провело в после-операционном отделении от 7 часов до 1 суток. Толь-ко 2 пациентам потребовалось наблюдение в после-операционном отделении от 2 до3 суток. Тампоны упациентов удалялись на 2 сутки, кровотечения неповторялись. Осложнений, повлекших за собойдлительную утрату трудоспособности, у пациентовне было. Средние сроки пребывания в стационаресоставили 8,2±2,5 дня.

Заключение. Пациенты с СОАС - достаточнотяжелая и сложная категория больных, нуждающаясяв тщательном предоперационном обследовании, сбо-ре подробного терапевтического анамнеза, выявленииуровней обструкции верхних дыхательных путей. Ре-зультаты обследования позволяют выработать адекват-ную тактику анестезиологического пособия, опреде-лить объем оперативного вмешательства, учесть воз-можные сложности во время самой операции и при-менить специальные реабилитационные мероприятияхуже в раннем послеоперационном периоде.1. Необходимо избегать назначения снотворных, се-дативных и любых угнетающих дыхательныйцентр препаратов при подготовке больного к опе-рации.

2. Анестезиолог и хирург должны быть готовы ктехническим сложностям при интубации и вве-дении больного в наркоз.

3. Не следует спешить с экстубацией у такого родабольных. Она может быть выполнена только приполном восстановлении самостоятельного дыха-ния и рефлексов. При тяжелой степени СОАСможно экстубировать больного на следующие


200

сутки после операции.4. Первостепенное значение имеет тщательное на-блюдение больных СОАС в течение первых су-ток после операции. Такое наблюдение лучшепроводить в отделении послеоперационной реа-нимации или в палате интенсивной терапии, гдеесть возможность мониторирования жизненноважных функций организма.

5. Важнейшее значение имеет наблюдение за коле-баниями артериального давления. Как указыва-лось ранее, больные синдромом обструктивно-го апноэ сна имеют тенденцию к гипертензии(часто латентной), которая может манифестиро-ваться резким подъемом артериального давле-ния после операции. Своевременная гипотензив-ная терапия является профилактикой кровотеченияв послеоперационном периоде.

6. Соблюдение ранее перечисленных условий даетвозможность проводить большой объем опера-тивного вмешательства в полости носа, носог-лотке и глотке у пациентов с синдромом обструк-

УДК: 616.22-073.585-053.2

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИФРОВОГО ФОТОДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПРИОБСЛЕДОВАНИИ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙА.Ю. Юрков, Ю.Е. СтепановаСанкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи(Директор � засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

Применение цифровых технологий все чащевстречается в современной медицине. Это объясня-ется высоким качеством снимков и простотой хра-нения информации, что важно при диагностике инаблюдении за процессом лечения.

Положительные стороны цифрового докумен-тирования отмечены многими специалистами как вларингологии в целом [2�7], так и при обследова-нии гортани у детей, которое имеет широкие перс-пективы и позволяет производить качественныеснимки у пациентов всех возрастных групп с раз-личной патологией гортани [1].

В представленной работе изложены сведенияо применении цифровой фотографии при исследо-вании заболеваний гортани у детей.

Было обследовано 216 учеников СПб хорово-го училища им. М.И. Глинки (директор � Засл.работник культуры С.Ю. Дзевановский) в возрастеот 6 до 16 лет, обратившихся к фониатру с жалоба-ми на затруднения при пении:� охриплость голоса,� быструю утомляемость при небольших голосо-вых нагрузках,

тивного апноэ сна с использованием переднейтампонады носа, предусмотреть и уменьшить-возможность осложнений.

ЛИТЕРАТУРА1. Лопатин А .С . Патент на изобретение № 2142255

/ А.С. Лопатин, Т.П. Шелудченко. Способ выполнения опе-рации на мягком небе с использованием микродебридераот 11.03.99.

2. Fairbanks D.N.F. UPPP complications and avoidance strategies/ D.N.F. Fairbanks // Otolaryngol. Head Neck Surg.�1990.�Vol.102.�P. 239-245.

3. Gentil B. Enhancement of postoperative desaturation in heavysnorers / B. Gentil, A. Lienhart, B. Fleury // Anesthesia &Analgesia.�1995.�Vol.81, N2.�P. 389-392.

4. Loadsman J.A. Anaesthesia and Sleep Apnoea / J.A. Loadsman//British Journal of Anaesthesia.�2001.�Vol.86, N2.�Р. 254-266.

5. Surgery and obstructive sleep apnea: Long-term clinicaloutcomes / R.W. Riley, N.B. Powell, K.K. Li et al. // OtolaryngolHead Neck Surg.�2000.�Vol.122.�P. 415-421.

6. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructivesleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty / S. Fujita,W. Conway, F. Zorick et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg.�1981.�Vol.89.�P. 923-927.

� сложность пения в определенном диапазонечастот и др.Осмотр всех детей проводили по общепринятым

методикам, а 90 из них обследовано эндоскопически сприменением волоконно-оптического риноларингоскопафирмы K. Storz, который имел полезную длину 25 см инаружный диаметр 3,5 мм. Изображение гортани фото-графировали цифровым фотоаппаратом COOLPIX4500компании Nikon, который присоединялся к эндоскопу спомощью специального переходника, изготовленного напредприятии «Азимут». В качестве источника света при-меняли осветитель этой же фирмы ОЖЭ-6 с металлога-лоидной короткодуговой лампой Welch Allen � 50 Вт.

Перед эндоскопией пациенту проводили аппли-кационную анестезию слизистой оболочки нижнегоносового хода и глотки 10% раствором лидокаина.Эндоскоп вводили по нижнему носовому ходу в глот-ку и по изображению на дисплее фотоаппарата илимониторе телевизора фиксировали в оптимальном дляосмотра гортани положении. Фотографирование про-водили в автоматическом или сюжетном режиме(съемка в помещении) с отключенной фотовспыш-кой. Снимки копировались в персональный компью-

201


N дата ФИО класс диагноз фиброларингоскопия 1

26 апреля М-фей И. 7 здоров 2

17 мая М-ов Н. 6 здоров

3

17 мая Л-ин П. 1 узелок пр. гол. скл.

4

17 мая М-ин К. 5 здоров 5 24 мая В-ов И. 4 здоров 6

24 мая М-ов Н. 6 здоров 7

7 июня К-ов Д. 4 узелки гол. скл.

8 7 июня Р-ов С. 4 о. ринит, о. трахеит 9

6 сентября С-ов М. Подг. хр. ларинго-трахеит

10 6 сентября К-ль М. 4 о. рино-фарингит

11 13 сентября С-ов М. Подг. хр. ларинго-трахеит

12 13 сентября К-ов Д. 4 здоров

13 13 сентября А-ев Д. 5 здоров

14 13 сентября К-ин И. 5 здоров

15 13 сентября А-ов А. 5 здоров

Рис. 1. Фрагмент таблицы осмотра детей с применением фиброларингоскопа и обработкой данных по программе MicrosoftExcel (снимки гортани 1 � 4, 6, 7, 9, 10 изображены в уменьшенном виде).

тер с помощью программы Nikon View 5 по прямомуUSB соединению между фотокамерой и компьютером,либо вынув карточку памяти из фотокамеры и вста-вив ее в устройство для чтения карт, или в гнездо дляPC карт. Использовали компьютер с процессоромCeleron 1700 и пишущим приводом CD-RW. Для ис-следовательской работы и полноценного документи-рования полученных материалов весьма удобной яв-ляется программа Microsoft Excel, которая позволяетне только выполнять вычисления с анализом данных,но и работать со списками и фотоснимками. Данныео дате обследования пациента, его фамилию и имя,класс, клинический диагноз размещали в таблице. Вотдельную графу помещали фотоснимки гортани боль-ного, полученные при эндоскопическом осмотре. Дляудобства просмотра всей таблицы снимки хранили вуменьшенном виде (Рис. 1).

По мере накопления материала на жесткоммагнитном диске проводили запись информациина CD-RW диск и хранили в таком виде. При по-вторном осмотре детей во время или после лече-ния эндоскопические картины гортани сравнива-ли между собой, что позволяло, при необходи-мости, корректировать лечебные мероприятия.

Анализ данных о характере заболеваний голо-сового аппарата у мальчиков хоровых коллективовпоказал, что у 24 человек диагностируются узелкиголосовых складок (11% обследованных детей).Узелки располагались преимущественно на грани-це передней и средней трети голосовых складок иимели небольшие размеры. В большинстве случаевони выглядели отечными, полупрозрачными, одна-ко в 33% случаев (8 мальчиков) узелки имели свет-ло-серую или бледно-розовую окраску. Голосовая


202

УДК: 616.714.3-006.31-073.75

КРИТЕРИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПАС.В. Яблонский, Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, С.М. КуянГУ Научно-клинический Центр оториноларингологии МЗ РФ, Москва(Директор � проф. Н.А. Дайхес)

Термин «доказательная медицина» (ДМ) былпредложен канадскими учеными из УниверситетаМак Мастера в Торонто в 1990 году и подразумева-ет добросовестное, точное и осмысленное исполь-зование лучших результатов клинических исследо-ваний для выбора лечения конкретного больного.

Данная концепция основана на том, что клиницисты всвоей работе должны опираться не на авторитарныемнения, а на исследования, основанные на твердыхнаучных принципах, включающих способы уменьше-ния предвзятости и оценку роли случайности.

ДМ предполагает использование врачами

щель при фонации у всех детей с узелками го-лосовых складок имела форму песочных часов.

Острый ларингит и ларинготрахеит отмечалиу 4 (2%) мальчиков, хронический ларинготрахеит былвыявлен у 2 (1%) человек. У этих детей наблюдаласьгиперемия слизистой оболочки, сильно выраженныемелкие кровеносные сосуды, повышенное содержа-ние слизи или слизисто-гнойного отделяемого по всейповерхности голосовых складок и трахеи.

Функциональная дисфония по гипотонусномутипу была выявлена у 8 мальчиков (3%). При ла-рингоскопии голосовые складки у этих детей име-ли обычную окраску, но тонус их был снижен. Вовремя фонации отмечалось неполное смыкание го-лосовых складок. Голосовая щель при этом имелаформу узкого вытянутого овала, как в головном,так и в грудном регистре.

Одной из основных причин затруднений припении нередко являлись мутационные изменения вгортани. Из всех обращений к фониатру они быливыявлены у 22 мальчиков (10%). При этом в пред-мутационный период (12�13 лет) появлялись при-знаки приближающейся мутации: голосовые склад-ки становились более утолщенными, содержалихорошо выраженные кровеносные сосуды в видемелкопетлистой сети, появлялись скопления слизи.У детей этого возраста часто был виден так называ-емый «мутационный треугольник» в задних отделахголосовой щели. Наиболее интенсивный рост голо-сового аппарата наблюдался у детей 14�16 лет, а с15 лет голосовые складки начинали при фонацииплотно соприкасаться друг с другом.

У остальных детей (37%), обратившихся кфониатру, отмечены заболевания, не связанные спатологией гортани. В 36% случаев дети были прак-тически здоровыми.

Проведенное исследование показало преиму-щества цифрового документирования, которые

заключаются в том, что эндоскопическое изображе-ние гортани можно легко редактировать (увеличи-вать изображения необходимых фрагментов горта-ни, удалять или корректировать детали и цвета па-литры, дополнять имеющуюся картину необходи-мыми текстовыми пояснениями и звуковымсопровождением) и копировать в неограниченномколичестве. Универсальность комплектующих дета-лей для персонального компьютера представляетпользователю возможность самому создавать при-кладные мультимедиа-системы и использоватьобычный винчестер для хранения информации. Бо-лее того, обработанный мультимедийными средства-ми документ можно, посредством модема через те-лефонную или компьютерную сеть, отправить в лю-бую точку земного шара. Сравнение изображенийгортани, полученных в процессе лечения, а так же вразные периоды развития ребенка позволяет не толь-ко судить об эффективности лечения, но и просле-дить динамику развития гортани у здоровых детей.

ЛИТЕРАТУРА1. Павлов П.В. Цифровое фотодокументирование в детской

ларингологии / П.В. Павлов, Д.А. Дегенова // Рос. отори-нолар.�2003.�№4(7).�С. 93-94.

2. Яшан А.И. Технология мультимедиа в оториноларинголо-гии / И.Я. Яшан // Вестн. оторинолар.�1997.�№4.�С. 34-36.

3. Benjamin B. Digital photography of the larynx / B. Benjamin// Ann. Otol. (St.Louis.).�2002.�Vol.111, N7.�Pt.1.�P. 603-608.

4. Kawaida M. Digital image processing of laryngeal lesions byelectronic videoendoscopy / M. Kawaida, H. Fukuda, N. Kohno// Laryngoscope.�2002.�Vol.112, N3.�P. 559-564.

5. Kawaida M. Observations of laryngeal lesions with a rhinolar-ynx electronic videoendoscope system and digital image pro-cessing / M. Kawaida, H. Fukuda, N. Kohno // Ann. Otol.(St.Louis.).�1998.�Vol.107, N10.�Pt.1.�P. 855-859.

6. Nayler J. A clinical image library using photo CD / J. Nayler// Audiov. Media. Med.�1998.�Vol.21, N3.�P. 99-103.

7. Schmidt H. Digital photo- and video-documentation/ H. Schmidt, N. Stasche // HNO.�2000.�Vol.48, N12.�P. 963-971.

203


результатов контролируемых клинических исследо-ваний (ККИ), а также проведение метаанализа, тоесть составления полной выборки всех имеющихсяпо данному виду средств или методов ККИ и вы-полнения систематического обзора (научного ана-лиза) с его обоснованной оценкой. Такой обзор по-зволяет значительно объективизировать значимостьданного метода или средства.

Основные принципы доказательной медициныдостаточно эффективно могут применяться при рас-смотрении современных методов медицинской ви-зуализации, в частности, при диагностике юношес-ких ангиофибром основания черепа (ЮАОЧ), кото-рая до настоящего времени остается трудной про-блемой в оториноларингологии и онкологии.

В данной статье рассматривается вопрос о ролиспиральной компьютерной томографии в диагнос-тике ЮАОЧ.

В настоящее время компьютерная томография(КТ, РКТ) превратилась в одну из неотъемлемыхчастей диагностического процесса. Прогресс тех-нологий способствовал созданию различных моди-фикаций сканеров с тенденцией разделения аппара-тов на две группы: приборы для повседневного ис-пользования и приборы для сложных исследований.Последним достижением в КТ стало объёмное (спи-ральное) сканирование � спиральная компьютер-ная томография (СКТ).

Удельный вес спиральных томографов в об-щем объеме выпускаемых компьютерных томогра-фов непрерывно и быстро растет, что свидетельствуето прочном месте, которое начинает занимать эта тех-ника в лучевой диагностике.

Впервые идея спирального сканирования былазапатентована японской компанией Toshiba.T. Katakura и соавт. в 1989 г. сообщили о первомклиническом применении этой методики. В Европепервое сообщение об использовании спирального

Рис. 1.Траектория движения трубки при спиральномсканировании (Китаев В.В., 1986).

сканера фирмы Сименс опубликовано W. Kalenderи соавт. в 1990 г. [4�6].

В отличие от обычной КТ, СКТ предполагаетодновременное продолженное движение пациента ивращение рентгеновской трубки (Рис. 1). При этомпроисходит регистрация и накопление данных о по-глощающей способности тканей во всём объёмечастей тела пациента (отсюда и название � объём-ная, волюметрическая КТ).

Спиральное сканирование имеет следующиепреимущества перед последовательным [2]:1. Значительное сокращение времени исследованияиз-за отсутствия задержек между двумя скани-рованиями на передвижение стола в следующуюпозицию.

2. Возможность реконструкции любого слоя изотсканированного объёма.

3. Высококачественные трёхмерные изображенияисследуемых объектов (Рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент СКТ (3D-реконструкция) пациента 14 летпосле удаления ЮАОЧ: послеоперационные костныедефекты, признаков остаточной опухоли нет (соб-ственное наблюдение).

4. Возможность сканировать анатомические обла-сти большой протяженности на одной (или дву-кратной) задержке дыхания.

5. Более высокая информационная точность дина-мического сканирования.Скорости сканирования в пересчёте на один

слой при обычной и спиральной томографии отли-чаются не существенно. Однако, если учесть всёвремя, которое затрачивается при последовательномсканировании на повторные команды задержки ды-хания, передвижения стола в новую позицию и пос-ледовательную реконструкцию слоёв, то суммарноевремя исследования КТ оказывается довольнозначительным.При СКТ за период возможной задер-жки пациентом дыхания можно охватить непрерыв-ным сканированием значительно больший объём.


204

В общей сложности сканирование одного и того жеанатомического региона занимает при СКТ вдвоеменьше времени, чем при последовательном ска-нировании. Это преимущество СКТ значительнооблегчает исследование пациентов, которые не мо-гут долго находиться в аппарате или не способныдлительно задерживать дыхание (больные с травмой,дети, тяжёлые больные).

По литерным данным на обычное исследова-ние головы методом СКТ уходит всего 2 минуты(время сканирования + время компьютерной обра-ботки + время реконструкции). Поскольку времяподготовки больного к исследованию, его укладкаи затем эвакуация после исследования занимают10�15 мин, определяющим моментом в пропускнойспособности кабинета КТ становится уже непродолжительность сканирования и реконструкциипослойных изображений.

К существенным преимуществам СКТ следу-ет отнести и возможность реконструкции изображе-ния в любой избранной плоскости. При спиральномсканировании получаемые проекционные данныеотносятся не к отдельным слоям, а извлекаются не-прерывно из всего сканируемого объёма и для по-строения изображения необходимо после заверше-ния сканирования лишь задать направление плоско-сти реконструкции. Избрав другое направление этойплоскости, получают новое изображение без необ-ходимости повторного сканирования.

При этом первичная толщина томографи-ческого среза может быть выбрана произвольно(от 1 до 10 мм) и зависит от клинико-диагностичес-кой задачи. И, что более важно, после выполненияисследования толщина реконструируемого среза несвязана с первично заданной шириной томограммыи может быть восстановлена сколь угодно малойтолщины (обычно не менее 0,1 мм).

Следует отметить и значительно меньшую вы-раженность артефактов от физиологических видовдвижения � благодаря использованию при СКТ ал-горитма интерполяции.

Техника СКТ позволяет исследовать васкуля-ризацию опухоли после внутривенного введенияконтрастного вещества либо методом последователь-ных одиночных сканов, как на обычных компью-терных томографах, либо путём одномоментногосканирования избранного объёма, что имеет особуюценность при исследовании опухолей небольшихразмеров, которые могут менять своё расположе-ние в органе вследствие дыхательных движений [2].

Определённые трудности могут возникнуть принеобходимости непрерывного динамического скани-рования опухоли на протяжении всей артериальной ивенозной фаз контрастирования. Обычно приходится

выполнять серию сканирований исследуемого объё-ма с холостым возвращением стола после каждогоскана в исходное положение и повторном введенииконтрастного вещества.

В последних моделях вышеотмеченные недо-статки динамического сканирования на спиральныхтомографах преодолеваются так называемым «чел-ночным сканированием», когда после завершениясканирования исследуемого объёма начинается по-вторное сканирование в обратном направлении либосразу, либо через установленный оператором интер-вал. Таким образом, можно исследовать опухоле-вый узел на всех фазах контрастирования при одно-кратном введении контрастного вещества.

С.К. Терновой, В.Е. Синицин, Г.Г. Кармазановс-кий и соавт. среди прочих достоинств СКТ выделяют:� объёмную визуализацию всей исследуемой ана-томической области без артефактов от движений;

� лучшее выявление очаговых изменений в дви-жущихся при дыхании органах;

� оптимальную визуализацию болюса контрастно-го вещества в различные фазы, что приводит кболее чёткой визуализации сосудов и позволяетвыполнить трёхмерные реконструкции;

� возможность ретроспективной реконструкциисрезов с варьирующим шагом (интервалом) пос-ле окончания исследования;

� улучшение качества многоплоскостных реконст-рукций;

� уменьшение лучевой нагрузки из-за более ши-роких возможностей реконструкции (реже при-ходится прибегать к повторным исследованиямс другой толщиной и шагом срезов);

� уменьшение времени исследования пациентов и,следовательно, увеличение пропускной способ-ности приборов [1, 7].СКТ открывает новые возможности в области

КТ-ангиографии. Поскольку при СКТ за короткоевремя сканирования сосудистое русло охватывает-ся сразу на большом протяжении, причём в моментего максимального контрастирования, сосуды натомограммах выглядят более контрастными, чем приобычной КТ с последовательным сканированиемслоёв, когда на более поздних сканах уже происхо-дит заметное снижение концентрации контрастноговещества в сосудах.

К положительным особенностям СКТ необхо-димо отнести и заметное снижение облучения паци-ента за счёт укорочения времени сканирования ибольшой скорости движения стола, что подтверж-дено как клиническими исследованиями, так и ис-следованиями на фантомах. Повышается безопас-ность пациента и за счёт уменьшения количестваконтрастного вещества, вводимого при СКТ, благодаря

205


краткости процедуры сканирования и более высо-кой чувствительности метода. Снижение риска отвведения контрастного вещества особенно значимов исследовании лиц с почечной или сердечной не-достаточностью.

Нами проведена спиральная компьютерная то-мография с болюсным контрастным усилением 98пациентам с ЮАОЧ (мальчики в возрасте от 7 до 16лет) и установлены достоверные преимущества СКТпри данной патологии перед обычными КТ и МРТ:� в первичной диагностике ЮАОЧ (в подавляю-щем большинстве случаев диагноз был постав-лен без проведения биопсии);

� в дифференциальной диагностике ЮАОЧ и дру-гих опухолей данной локализации;

� в определении показаний для хирургического илилучевого лечения ЮАОЧ;

� оценке состояния послеоперационной полости:выявлении остаточной опухоли или ее рецидива;проведении дифференциальной диагностики меж-ду опухолью и воспалительными, а также фиб-розно-рубцовыми изменениями в послеопераци-онной полости.Операции удаления ЮАОЧ сопровождаются

риском высокой кровопотери, совместимой с объе-ма циркулирующей крови (ОЦК) пациента, связаныс большим риском остановки сердечно-лёгочнойдеятельности, клинической смертью и даже леталь-ным исходом. Знание точных данных о локализа-ции опухоли, прорастании её в соседние анатоми-ческие образования, такие как орбита, глубокие от-делы лица (крыловидно-нёбная ямка, зачелюстнаяобласть, подвисочная ямка), полость черепа позво-ляет правильно выбрать индивидуальную рациональ-ную тактику лечения для каждого больного, про-гнозировать и соизмерять риск оперативного лече-ния с возможностью проведения лучевой терапииили их комбинации (до- или послеоперационногооблучения).

Методика проведения СКТ с болюснымконтрастным усилением.

Терминология:� обычная РКТ � нативная, последовательная,шаговая;

� динамическая РКТ � сканирование на одном итом же уровне в различные временные проме-жутки для изучения перфузии тканей.В наших наблюдениях СКТ проводилась на

аппарате «PROSPEED» производства фирмы«GENERAL ELECTRIC», использовалось нативноеи постконтрастное сканирование.

Использование болюсного контрастного уси-ления позволяло получить изображение исследуемойобласти через 1 минуту с небольшим от введения

контрастного вещества, т.е. в венозно-парен-химатозную фазу. ЮАОЧ интенсивно накапливалаконтраст и её плотность возрастала на 30�40 ед. Н иболее, приобретала достаточно чёткие контуры ихорошо дифференцировалась от послеоперационныхизменений и интактных тканей, что позволяло с боль-шой степенью вероятности устанавливать её нали-чие, а также уточнить размеры, месторасположениеи в некоторых случаях отношение к крупным сосу-дам (Рис. 3, 4). Использование неионных контраст-ных веществ («Ультравист», «Омнипак») заметноспособствовало надёжности и безопасностиКТ-исследований.

Рис. 3. Фрагмент СКТ с контрастированием пациента 13лет с ЮАОЧ, аксиальная проекция: в проекции заднихотделов полости носа, носоглотки, крылонебной ямкисправа определяется округлое образование гомоген-ной структуры с относительно четкими контура-ми, интенсивно накапливающее контраст (указанострелкой) (собственное наблюдение).

Рис. 4. Фрагмент СКТ с контрастированием пациента 14лет с ЮАОЧ, аксиальная проекция: в проекции пра-вых отделов полости носа, носоглотки, правых верх-нечелюстной пазухи и крылонебной ямки определяет-ся дольчатое образование гомогенной структуры сотносительно четкими контурами, интенсивно на-капливающее контраст (указано стрелками) (соб-ственное наблюдение).


206

Введение контрастного вещества производилось«от руки», но быстро (болюсное контрастирование),в течение 30�40 сек. в объеме из расчета 1,5�2 мл на1 кг веса пациента, и сразу начиналось сканирова-ние, которое занимало около 20 сек., что давало воз-можность получить изображение исследуемой зоныприблизительно через 1 мин. от начала введения пре-парата, то есть в венозно-паренхиматозную фазу.

Это давало возможность дифференцироватьразличные составляющие операционной области,которые включают в себя:� отек тканей;� скопление экссудата;� фиброзно-рубцовые изменения (в послеопераци-онной полости);

� наличие опухоли (ее остатка, рецидива).На основании наших 98 СКТ исследований с

болюсным контрастным усилением можно сделатьследующие выводы:1. Экссудат (до- или послеоперационный) и отечные

ткани не накапливают контрастное вещество.2. Рубцово-фиброзные изменения при исследовании,выполненном позже, чем на 5-е сутки после опера-ции, могут накапливать контрастное вещество, нонезначительно в эту фазу контрастирования (плот-ность увеличивается не более, чем на 10�15 ед. Н.).Кроме этого, форма рубцово-фиброзных изменений(тяжистость, хаотичность расположения) в большин-стве случаев в совокупностью со степенью накоп-ления контраста дает возможность уточнить их про-исхождение.

3. Опухоль (первичная, остаточная, рецидив) интенсив-но накапливает контраст и ее плотность увеличива-ется на 25�30 ед. Н и более, приобретает достаточночеткие контуры и хорошо дифференцируется от пос-леоперационных изменений и интактных тканей, чтодает возможность с большой степенью вероятностиустановить ее наличие, а также уточнить размеры,месторасположение и в некоторых случаях отноше-ние к крупным сосудам (Табл. 1).

Таблица 1.Критерии оценки при СКТ с болюсным контрастным усилением

Субстрат Плотность до контрастирования

Плотность после контрастирования

Данные СКТ

Экссудат Не меняется Отечные ткани Не меняется

Фиброзно-рубцовые ткани Может увеличиваться не более, чем на 10�15 ед.Н

Имеют тяжистую форму, хаотичность расположения

ЮАОЧ +35 � +60 ед.Н Достоверно увеличивается на 25�30 и более ед. Н

ЮАОЧ интенсивно накаплиливает контраст, приобретает четкие контуры и хорошо дифференцируется от окружающих тканей.

Таким образом, на основании наших исследо-ваний можно сделать следующие выводы:1. Диагностика юношеской ангиофибромы основа-ния черепа значительно улучшилась с появлениемтакого современного метода лучевой диагности-ки, как спиральная компьютерная томография сболюсным контрастным усилением.

2. По нашим данным, у больных, с подозрением наЮАОЧ при типичном анамнезе, фиброэндоскопи-ческой картине, ангиографической картине и дан-ных СКТ с болюсным контрастным усилением (сдостоверным повышением повышением плотнос-ти опухоли на 30�40 ед. Н) операцию можно про-водить без биопсии опухоли, которая при ЮАОЧопасна возникновением массивного, неуправляе-мого кровотечения с риском для жизни. Даннаяконцепция подтверждена нами у 98 больных.

3. С появлением СКТ с болюсным контрастнымусилением решена проблема дифференциальнойдиагностики состояния послеоперационной по-лости: имеются ли рецидив или продолженный

рост опухоли, воспалительные явления, фиброз-но-рубцовые изменения, что, с одной стороны по-зволяет во-время диагностировать рецидивЮАОЧ, а с другой � избежать операций при такназываемых «ложных рецидивах».

ЛИТЕРАТУРА1. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томогра-фии: спиральная КТ / В.В. Китаев // Медицинская визуализа-ция.�1996.�№1.�С. 11-16.2. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография печении желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С.Никитаев.�М.: «Паганель-Бук», 1997.�406 с.3. Терновой С.К. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография / С.К. Терновой, В.Е. Синицын.�М.:«Видар», 1998.�144 с.4. Kalender W.A. Spiral volumetric CT with single-breath-holdtechnique, continous transport and continuos scanner rotation/ W.A. Kalender // Radiology.�1990.�Vol.176.�P. 181-183.5. Katakura T. Fundamental research in CT. Report 9 � Trialsin helical scanning / T. Katakura // J. of the Tomographic imag-ing Ass.�1989.Vol.16.�P. 247�250.6. Mory Y. Computerized tomographic apparatus utilizing aradiation source / Y. Mory // US pat. 4630202, 1986.

207


УДК: 615.849.19:616.714.3-006.31

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЮНОШЕСКОЙАНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПАС.В. Яблонский1, Н.А. Дайхес1, Х.Ш. Давудов1, О.И. Щербенко2, Н.И. Зелинская2, С.М. Куян1

1 ГУ Научно-клинический центр оториноларингологии МЗ РФ, Москва(Директор � проф. Н.А. Дайхес)2 Российский научный центр рентгенорадиололгии МЗ РФ, Москва(Директор � акад. РАМН В.П. Харченко)

Возможности хирургического лечения юно-шеской ангиофибромы основания черепа (ЮАОЧ)могут быть ограничены из-за значительной распро-страненности опухоли, перехода ее на костные струк-туры, в том числе и на основание черепа, вплоть допрорастания в полость черепа. В связи с распрост-раненностью опухоли часть больных оказываютсянеоперабельными, у других же опухоль удается уда-лить лишь частично. Для таких больных наиболеереальным средством помощи на сегодняшний деньявляется лучевая терапия (ЛТ).

Также, как и при лечении злокачественныхопухолей, использование ионизирующих излученийдля лечения ЮАОЧ основано на повреждающемдействии их на клетки и ткани, приводящем к гибе-ли при подведении соответствующей дозы. Прин-ципиальным механизмом реализации лечебного эф-фекта при ЛТ ЮАОЧ является повреждение эндоте-лия сосудов опухоли с их запустеванием, прекра-щением роста новообразования и последующимпостепенным замещением его фиброзной тканью.Относительная редкость данной патологии являетсяпричиной того, что большинство авторов распола-гают ограниченным личным опытом лучевой тера-пии [8, 11, 12, 14].

Отношение к ЛТ различно. Имеются сторон-ники лечения ЮАОЧ с помощью ЛТ, считая этотметод самостоятельным и основным. По данным этихавторов процент выздоровления после первого кур-са облучения наблюдался у 80% больных. У осталь-ных 20% желаемый эффект был получен после по-вторного курса [10, 17].

По мнению T. Briant et al., облучение эффек-тивно в 94% случаев. Существует также и мнение,что при отсутствии положительного результата пос-ле первого курса ЛТ показано хирургическое вме-шательство. Значительно большее число авторовотносится к ЛТ как к дополнительному методу, ко-торый в комплексе с другими методами улучшаетпрогноз заболевания и предупреждает развитие ре-цидива. При этом рассматриваются два вариантаприменения ЛТ � до операции и после нее. Так, Е.Н.Мануйлов и И.Т. Батюнин, S.C. Mishra et al. реко-мендуют проводить ЛТ до операции, обосновывая

свое мнение тем, что после облучения сокращаетсяразмер опухоли и уменьшается кровопотеря за счетсклерозирования сосудов [1, 6]. Напротив, А.И.Цыганов не считает, что после ЛТ уменьшается кро-воточивость, отмечая не только ее бесполезность,но и рост числа осложнений во время операции. Поего данным, склерозированные ткани делают уда-ление опухоли более тяжелым и травматичным. Со-седство с крупными сосудами может привести кобильной кровопотере и летальному исходу [1, 3].

ЛТ в послеоперационном периоде преследуетцель предупреждения развития рецидива ЮАОЧ,особенно при распространении опухоли в трудно-доступные для хирурга области (крылонебная, рет-ромаксиллярная, подвисочная ямки) Чаще этот ва-риант ЛТ терапии используется в сомнительныхслучаях, когда нет уверенности в полном удаленииопухоли [9].

Достаточно широко и вполне обоснованно ЛТприменяется как первично, так и после проведенно-го хирургического вмешательства у больных с при-знаками инвазии опухоли в костные структуры и приее рецидивах. ЛТ у этих больных позволяет наде-яться на остановку роста опухоли и ее регрессию[4, 5].

Бесспорным объектом для лучевой терапиитакже являются случаи рецидивов ЮАОЧ послехирургического лечения

Для раннего выявления рецидива ЮАОЧ J.J.Piquet предлагает проводить ангиосканированиеежемесячно на протяжении первого года после опе-рации. Благодаря такому обследованию удается об-наружить рецидивы опухоли в труднодоступныхобластях и ЛТ проводить в более ранние сроки, чтообеспечивает хорошие отдаленные результаты [16].

В 1978 г. T. Briant et al. сообщили об успеш-ной лучевой терапии в дозах 3000�5000 рад 35 из45 больных с ЮАОЧ. Осложнений при дальнейшемнаблюдении у них не было. Авторы описывают юно-шу 16 лет, у которого ЮАОЧ с распространением всреднюю черепную ямку и решетчатый лабиринтоблучали на линейном ускорителе. Суммарная дозаоблучения составила 3000 рад (15 фракций) в тече-ние 29 дней. Повторная компьютерная томография


208

через 9 месяцев показала значительную регрессиюопухоли, через год после облучения наблюдалосьдальнейшее уменьшение опухоли [9].

E. Abemajor et al. у 14 больных с интракра-ниальным ростом ЮАОЧ применили ЛТ. У 9 из нихиз них получен хороший результат и у 5 лечениебыло неэффективным. О дальнейшей судьбе этихбольных не сообщается [4].

Те же авторы относят ЛТ к резервным спосо-бам лечения при прорастании ЮАОЧ в полость че-репа. Такого же мнения придерживаются D. Maharajet al., которые считают ЛТ показанной в случаяхвнутричерепного распространения опухоли и приотказе больного от операции [15].

Так же как и при злокачественных опухолях,результаты ЛТ ухудшаются по мере распростране-ния опухоли.

J.J. Piquet et al. приводят наблюдение о приме-нении облучения у одного пациента при очень боль-ших размерах ЮАОЧ. Отмечена значительная рег-рессия опухоли через 6 месяцев. Однако в болеепоздние сроки после облучения вновь наблюдалсяинтенсивный рост опухоли, в связи с чем произве-дена операция [16].

По мнению Е. Abemayor et al., интракраниаль-ные опухоли, распространяющиеся в переднюю исреднюю черепные ямки, подлежат хирургическо-му лечению, однако при большом диаметре снаб-жающих их параселлярных ветвей общей соннойартерии или распространения на кавернозный си-нус следует ограничиться ЛТ. С помощью ЛТ в дозеЗ6 Гр вылечено 10 (78,5%) из 14 больных с интрак-раниальным распространением опухоли [4].

А. Benghiat рекомендует ЛТ использовать пре-имущественно при далеко зашедших ЮАОЧ. Притаком лечении отмечались частые осложнения ивозможность малигнизации в будущем [7].

Л.М. Ковалева и др. сообщают о проведениителе-гамма-терапии 9 больным с ЮАОЧ, одномубольному ЛТ была произведена первично, 8 боль-ным � после операции в связи с упорным рециди-вированием опухоли. Облучение проводилось наустановке «РОКУС-М», режим облучения устанав-ливался индивидуально, носоглотка облучалась сдвух встречных полей, использовались носощеч-ные и щечно-скуловые поля. Величина поля коле-балась в пределах 4х5 см, 6х6 см, 6х8 см, 9х9 см,7х10 см, общая доза составила 40 Гр, количествосеансов соответствовало 24�28. При анализе отда-ленных результатов отмечено, что у 3 больных принаблюдении за ними в течение 5�8 лет имел полныйрегресс опухоли, у 4-х пациентов эффект оценитьне представлялось возможным из-за малого сроканаблюдения, 1 больной подвергнут хирургическо-

му вмешательству в связи с продолжающимся ро-стом ЮАОЧ. Авторы делают вывод о том, что при-менение ЛТ при ЮАОЧ целесообразно и обосно-ванно. По их мнению, наиболее частым показаниемявляются рецидивы, с локализацией их в труднодо-ступных для хирурга отделах. Применение ЛТ всочетании с хирургическим вмешательством позво-ляет достигнуть более длительных сроков ремиссии,а у некоторых больных � добиться излечения [2].

При несомненной и доказанной многолетнейпрактикой эффективности лучевой терапии ЮАОЧее применение ограничено риском развития позднихосложнений. Наиболее серьезным является возник-новение индуцированных злокачественных опухо-лей. B.J.Commings et al. наблюдали двух больных,у которых развился злокачественный опухолевыйпроцесс. По их мнению, риск смерти от рака щито-видной железы, возникшего после облучения но-соглотки у подростков в дозе 30 Гр, составляет одинна 100�150 случаев [17]. В литературе имеются ука-зания на развитие в отдаленные сроки вторичныхзлокачественных опухолей, но такой результат на-блюдается при использовании очень высоких дозоблучения или проведении повторных курсов. Так,имеется описание случая развития саркомы носог-лотки через 40 лет после лечения ЮАОЧ основаниячерепа внутриполостными укладками радия, когдадоза на носоглотку составила около 600 Гр. Отдель-ные случаи развития новообразований в отдален-ные сроки после проведения повторных курсов об-лучения описаны в работах T. Briant et al., B.G.Cummings, R.B. Sessions et al., когда суммарная дозана носоглотку составляла более 600 Гр [9�11, 13].

Развитие злокачественных опухолей после об-лучения ЮАОЧ описали и другие авторы, связываяэто с применением высоких доз. Однако B.J.Commings отмечает, что при хирургическом леченииЮАОЧ летальный исход наблюдается в 1% случаев,в то время как в результате лучевого лечения факторриск развития индуцированной злокачественной опу-холи равен 0,0023. При хирургическом леченииЮАОЧ (не распространяющейся в полость черепа) сприменением предоперационной эндоваскулярной ок-клюзии фактор риска для жизни больного составля-ет 0,01. Сравнение этих показателей позволяет авто-ру рекомендовать более широкое применение ЛТ длялечения больных с ЮАОЧ [10].

При определении показаний к использованию ЛТпри ЮАОЧ надо учитывать два чрезвычайно важныхфакта: факт применения данного метода у подростка,у которого ткани находятся в состоянии роста и развития,процессы которых могут нарушиться под влияниемоблучения и факт морфологически доброкачественногохарактера данных новообразований при потенциаль-

209


ной опасности канцерогенеза от воздействия ионизи-рующего излучения. Оба фактора заставляют чрезвы-чайно тщательно определять показания к проведению лу-чевой терапии и прецизионно планировать ее проведение.

Анализ литературы и собственных наблюденийпозволяет нам сформулировать следующие показа-ния к проведению лучевой терапии ЮАОЧ:1. Наличие технически неудалимой опухоли, про-растающей в полость черепа.

2. Наличие остаточной опухоли после хирургичес-кого лечения при условии подтвержденной ди-намическими исследованиями тенденции к уве-личению ее размеров в течение трехмесячногосрока наблюдения.

3. Наличие неоперабельного рецидива опухоли пос-ле хирургического лечения.

4. Категорический отказ родителей или самого па-циента от хирургического лечения.Особо следует подчеркнуть целесообразность

проведения перед началом ЛТ эндоваскулярной ок-клюзии или перевязки питающих опухоль артерий вслучаях большого ее распространения и склоннос-ти к кровотечению. Такая процедура позволяет зна-чительно уменьшить риск кровотечения в результа-те возможной деструкции опухоли и провести ЛТпри меньшей выраженности лучевых реакций.

Лучевая терапия больным ЮАОЧ основаниячерепа проводилась в Российского научном Центрерентгенорадиологии МЗ РФ. Нами проведена луче-вая терапия 62 больным с ЮАОЧ. Все пациенты былимальчики в возрасте от 7 до 16 лет.

Диагноз заболевания ставился на основанииданных комплексного обследования с применени-ем компьютерной (рентгеновской и спиральной) имагнитно-резонансной томографии и в части слу-чаев � дигитальной субтракционной ангиографии.

Лучевая терапия проводилась с помощью ди-станционного гамма-аппарата типа «Агат-Р».

Все больные подверглись лучевой терапии назону опухоли с двух встречных фигурных боковыхполей. Локализация полей и дозиметрические рас-четы осуществлялись по данным компьютерной то-мографии, ангиографии и с применением компью-терной дозиметрической программы «Тонкий луч».

Компьютерный анализ различных вариантовдозного распределения при дистанционной гамма-терапии показал, что для большинства больных оп-тимальным вариантом являлось облучение с двухвстречных боковых полей с соотношением дозы 2:1(две части с пораженной стороны). Использовалисьразовые дозы 1,6�1,8 Гр, суммарные дозы соста-вили от 30 до 45 Гр.

ЛТ проводилась в условиях смещения ниж-ней челюсти и языка книзу. Особое внимание

уделялось защите глазного яблока и зачатков зубов,что осуществлялось с помощью свинцовых блоков.Переносимость лечения была удовлетворительной.Явления лучевой реакции на слизистой мягкого небанаблюдались на дозе около 30 Гр, имели умерен-ную выраженность и стихали после 2�3-х-дневногоперерыва в лечении. При выраженной реакции наслизистых длительность перерыва увеличиваласьдо 1 месяца.

Уже после подведения дозы 15�20 Гр отмеча-лось улучшение состояния больных, улучшение но-сового дыхания, прекращение носовых кровотече-ний. К концу курса у всех неоперированных боль-ных наблюдалось уменьшение размеров опухоли,улучшение состояния и частичное восстановлениеносового дыхания.

После выписки регрессия опухоли продолжа-лась в течение года-полутора. При контрольных об-следованиях эндоскопическим и компьютерно-то-мографическим методами констатировалось посте-пенное уменьшение объема опухоли, она приобре-тала неоднородную структуру за счет развитияфиброзных тяжей. Среди прослеженных больныхподвергшихся ЛТ, наблюдалось два случая возоб-новления роста опухоли. В одном из них лучеваяпопытка химиотерапии адриамицином не дала ре-зультата и была проведена повторная лучевая тера-пия, которая вновь дала положительный результат.

Поздних осложнений за истекший период мыне наблюдали.

В проблеме лучевой терапии ЮАОЧ остаютсянерешенными некоторые вопросы. В частности, име-ются разные мнения в отношении оптимальной сум-марной дозы облучения. Многие авторы рекомен-дуют дозу не более 30�35 Гр, другие считают оп-равданным увеличение суммарной очаговой дозыдо 45 Гр. По нашему мнению, ЛТ в дозе 30�35 Грдостаточна при ее применении после операции, ког-да имеется сомнение в удалении всего объема опу-холи. При лечении распространенных новообразо-ваний более результативно использование дозы 40�45 Гр с расщеплением курса облучения на 3�4 не-дели, что позволяет реализоваться эффектуоблучения, обеспечить репарацию здоровых тканей.Подведение таких доз, по нашему опыту, не сопро-вождается выраженными ранними и поздними ос-ложнениями. Не ясна также причина разницы в эф-фекте, наблюдаемая у разных больных � у однихзаметная регрессия опухоли наступает уже в про-цессе лечения, у других процесс обратного разви-тия растягивается на многие месяцы.

Следует иметь ввиду замедленные, по сравне-нию с большинством новообразований, темпы регрес-сии ЮАОЧ после ЛТ, в связи с чем нецелесообразно


210

ставить вопрос о повторном лечении до появленияявных признаков продолженного роста опухоли.

Подводя итог, можно сделать вывод, что понашим данным и данным литературы, лучевая терапияпри ЮАОЧ является перспективным методом лече-ния для больных с неоперабельной и неудаленнойрецидивирующй опухолью, и целесообразно даль-нейшее ее изучение и применение в клиническойпрактике.

ЛИТЕРАТУРА1. Мануйлов Е.Н. Юношеская ангиофиброма основания

черепа / Е.Н. Мануйлов, И.Т. Батюнин.�М., 1971.2. Результат лучевого лечения больных с юношеской ангио-

фибромой носоглотки / Л.М. Ковалева, В.С. Ушаков, Т.В.Ладанова и др. // Новости оторинолар. и логопатол.�1997.�№3(11).�С. 16�19.

3. Цыганов А.И. Юношеская ангиофиброма носоглотки/ А.И. Цыганов // Журн. ушн., нос. и горл. бол.�1978.�№6.�С. 69-72.

4. Abеmаjог Е. Juvenile nasopharyngeal angiоfibroma: An up-date of the UCLA experlece, 1960�1985 / Е. Abеmауог, T.S.Economou, P.H. Ward // Laryngoscope.�1983.�Vol.98, N2.�P. 170-175.

5. Angiofibroma: Treatment trends in 150 patients during 40years / J.W. Bremer, H.B. Neel, L.W. DeSanto et al. // Laryn-goscope.�1986.�Vol.96, N12.�P. 1321-1329.

6. A rational classification of angiofibromas of the post nasalspece / S.C. Mishra, G.K. Shukla, N. Bhatia et al. // J. Laryngol.Otol.�1989.�Vol.103, N10.�P. 912-916.

7. Benghiat A. Juvenile nasopharyngeal angioflbroma treated byradiotherapy / A. Benghiat // J. Laryng. Otol.�1986.�Vol.100,N3.�P. 351�356.

8. Biller H.F. Angiofibroma: a treatment approach / H.F. Biller,D. Session, J. Ogura // Laryngoscope.�1974.�Vol.84, N2.�P.695-706.

9. Briant T.P.R. Nasopharyngeal angiofibroma: a twenty yearsstudy / T.P.R. Briant, P.J. Fitzpatrick, J. Berman // Laryngo-scope.�1978.�Vol.88, N3.�P. 1247-1251.

10. Cummings B.J. Relative risk factors in the treatment of juve-nile nasopharyngeai angiоfibroma / B.J. Cummings // HeadNeck Surg.�1980.�Vol.3, N1.�P. 21-26.

11. Fitzpatrick P.J. The nasopharyngeal angiofibroma / P.J. Fitz-patrick, T.P.R. Briant, J.M. Berman // Arch. Otolaryngol.�1980.�Vol.106, N1.�P. 234-236.

12. Fitzpatrick P.J. The radiotherapy of nasopharyngeal angiofi-broma / P.J. Fitzpatrick, W.D. Rider // Radiology.�1973.�Vol.109, N1.�P. 171-178.

13. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: radiographic aspects/ R.В. Sessions, P.I. Wills, B.R. Alford et al. // Laryngoscope.�1976.�Vol.86, N1.�P. 2-18.

14. Krekorian E.A. Surgical management of nasopharyngeal angiofi-broma with intracranial extension / E.A. Krekorian, R.H. Kato// Laryngoscope (St.Louis).�1977.�Vol.87, N2.�P. 154-164.

15. Maharaj D. Surgical experiense with juvenile nasopharyngealangiofibroma / D. Maharaj, C.M.C. Fernandes // Ann. Otol.Rhinol. Laringol.�1989.�Vol.98, N4.�P. 269-272.

16. Piquet J.J. Surgical treatment of angiofibromas of the nasophar-inx � 34 cases / J.J. Piquet, D. Chevalier // Rhinology.�1989.�Vol.27, N3.�P. 149-154.

17. Primary radiation therapy for juvenile nasopharyngeal an-giofibroma / B.J. Cummings, R. Blend, Т. Keane et al. // Laryn-goscope.�1984.�Vol.94, N4.�P. 1599-1605.

27-28 января 2005 года в Санкт-Петербурге состоится очередная52-ая конференция молодых ученых оториноларингологов

С целью поддержки молодых ученых (авторы и соавторы не старше 35-ти лет),работы объемом до 6-ти страниц машинописи со списком литературы редакцияпринимает бесплатно по 1 ноября 2004 года. Электронная версия обязательна(3,5" дискета или эл.почта [email protected]).

При направлении работы просим указать:� автора устного доклада на конференции,� будет предоставлен стендовый доклад,� достаточно публикации,� необходимая техника для демонстрации материалов.

Работы после рецензирования будут опубликованы в 1-ом номере журнала�Российская оториноларингология� за 2005 год.

Статьи направлять по адресу: Тулкину Валентину Николаевичу

Редакция журнала �Российская оториноларингология�, ул. Бронницкая, д.9, Санкт-Петербург, 190013

211

Из практики

УДК: 616.287-089.844

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ СЛУХОУЛУЧШАЮЩИХОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕСТРУКЦИИ НАКОВАЛЬНЕ-СТРЕМЕННОГО СОЧЛЕНЕНИЯХ.Скаржинский, А.Карпеш, М.Мрувка, Б.Скаржинская, И.Карась, А.ЦишекИнститут физиологии и патологии слуха, Варшава (Польша).(Директор � проф. Х. Скаржинский).Медицинская Академия, Варшава (Польша).(Ректор � проф. Я. Пекарчик).Институт Стекла и Керамики, Варшава (Польша).(Директор � З. Стахура)

Одной из частых причин кондуктивной тугоухос-ти, связанной с дефектом цепи слуховых косточек, явля-ется разрыв наковальне-стременного сочленения [1, 8,10, 12]. Нарушение целостности цепи слуховых косто-чек на этом отрезке наблюдается при различной патоло-гии среднего уха:� чаще всего при хроническом гнойном среднем отите,� в результате травмы,� как проявление врожденной патологии среднего ухаи др. [4, 11, 13].Указанный дефект оссикулярной цепи встречается

в оториноларингологической практике достаточно час-то, что обуславливает интерес отохирургов к поиску но-вых, более эффективных методов реконструкции нако-вальне-стременного сочленения, позволяющих получитьудовлетворительные функциональные результаты.

Цель настоящего исследования � обосновать эф-фективность применения стеклополимерного цемента дляреконструкции утраченных элементов наковальне-стре-менного сочленения при выполнении слухоулучшающихопераций.

Материалы и методыИсследование проводилось на базе клиники уш-

ных болезней Института Физиологии и Патологии Слухав Варшаве в 1999-2001гг. Под нашим наблюдением на-ходились 573 пациента, у которых, наряду с другими де-фектами элементов звукопроводящей системы, был вы-явлен дефект наковальне�стременного сочленения.Предоперационное обследования показало, что у боль-шинства пациентов в зоне речевых частот имелся кост-но-воздушный интервал в 15-40дБ. Примерно в 20%случаев костно-воздушного интервала выявлено не было,что, по-видимому, было связано с т.н. «эффектом колю-меллы», из-за плотного прилежания барабанной пере-понки к головке стремени.

При выполнении слухоулучшающих реконструк-тивных операций мы использовали 2 принципиально раз-личных способа оссикулопластики:1. Восстановление утраченных фрагментов наковальнии стремени посредством использования специально-го биологически инертного пластического материала- стеклополимерного цемента, разработанного вВаршавском Институте стекла и керамики, с пос-ледующим воссоединением наковальне-стременно-го сочленения � «анатомическая» реконструкция(402 вмешательства)

2. Восстановление звукопроводящей цепи с помощьюполных оссикулярных протезов (PORP) различныхмодификаций, либо посредством колюмеллизации сиспользованием костных или хрящевых трансплан-татов (171 вмешательство).Морфологический результат и динамика слуховой

функции оценивались через 1, 6 и 12 месяцев после опе-рации. Для оценки слухоулучшающего эффекта опера-ции проводилось сравнение среднего значения пороговзвукопроведения для 4 стандартных частот (0.5, 1, 2, 4кГц) до и после вмешательства.

РезультатыВ процессе выполнения реконструктивной операции

установлены следующие причины повреждения цепи слухо-вых косточек в месте наковальне-стременного сочленения:1. Хроническое воспаление среднего уха с ретракциейбарабанной перепонки - 200 случаев (36,5%).

2. Хроническое воспаление среднего уха с холес-театомой � 194 случая (34%).

3. Бытовая травма среднего уха � 32 случая (5,6%).4. Травма во время хирургических манипуляций

� 17 случаев (3%).5. Врожденная патология среднего уха � 21 случай (3,7%).

Анализ отдаленных результатов выполненных опе-раций показал, что стойкий функциональный эффект до-стигнут у 393 из 402 пациентов в группе, где использо-вался способ «анатомической» реконструкции (97% слу-чаев). В 392 случаях установлено уменьшение костно-воздушного интервала до 10дБ и меньше, в 1 случае -костно-воздушный интервал составил 15дБ.

В 9 случаях (3%) функциональный результат былрасценен как неудовлетворительный. Во время реопе-рации этих пациентов мы наблюдали повторное нару-шение наковальне-стременного сочленения.

В большинстве случаев после выполнения «ана-томической» реконструкции оссикулярной цепи с ис-пользованием стеклополимерного цемента при прове-дении тимпанометрии регистрировался стапедиальныйрефлекс. Этот феномен был отмечен преимущественноу тех пациентов, у которых в процессе операции произ-водилось воссоздание фрагмента длинного отростканаковальни с последующим соединением с суставнойповерхностью головки стремени.

В группе пациентов, где восстановление звуко-проводящей цепи производилось с использованиемпротезов (PORP) различных модификаций, либо

212


посредством колюмеллизации с использованием кост-ных илихрящевых трансплантатов, удовлетворительныерезультаты получены в 118 случаях из 171 (69%). В 53случаях (31%) достигнутый результат был расценен какнеудовлетворительный. В 16 случаях (9%) выявлена дис-локация протезов PORP, в 37 случаях (22%) определе-но повторное образование дефекта оссикулярной цепипри ее реконструкции с помощью хрящевого или кост-ного трансплантата.

Все 53 пациента, у которых не удалось достичьудовлетворительного слуха при первой операции, былиреоперированы. При повторном вмешательстве во всехслучаях произведена «анатомическая» реконструкцияс использованием стеклополимерного цемента. Окон-чательные функциональные результаты слухоулучшаю-щих операций во второй группе, насчитывающей 171пациента были следующие. В 156 случаях (91,2%) мывыявили полное исчезновение костно-воздушного ин-тервала, в 11 случаях (6,4%) мы наблюдали уменьше-ние костно-воздушного интервала до 15дБ. В 4 случа-ях (2,4%) � окончательный результат был признан не-удовлетворительным.

ОбсуждениеПри выполнении слухоулучшающих реконструк-

тивных операций фактором, определяющим функцио-нальный результат вмешательства, является максималь-но полное анатомическое восстановление элементов цепислуховых косточек. В ситуациях, когда восстановить ана-томию элемента цепи не представляется возможным,прибегают к созданию разного рода «упрощенных» со-единений. Выбор материала, используемого для рекон-струкции, зависит от типа дефекта оссикулярной цепи,опыта и предпочтений хирурга [5].

В случаях деструкции наковальне�стременногосочленения стабильное улучшение слуховой функцииможет быть достигнуто способом «анатомической» ре-конструкции или способом замены недостающих фраг-ментов � «неанатомической» реконструкцией, котораятак же как и «анатомическая» обеспечивает передачузвуковых колебаний от барабанной перепонки на осно-вание стремени [1�3, 5�7, 9].

По нашему мнению, результаты хирургическоголечения дефекта наковальне-стременного сочленения взначительной степени зависят от состояния других эле-ментов среднего уха:� состояния слуховой трубы,� сохранности и подвижности слуховых косточек,� состояния эпителиальной выстилки барабанной полости и др.

Большое значение при операциях, направленныхна восстановление оссикулярной цепи и, в частности,наковальне-стременного сочленения имеет опыт исполь-зования различных пластических материалов, практичес-кие навыки их аппликации, а также творческий подходотохирурга при осуществлении слухоулучшающей опе-рации. Подтверждение этой точки зрения можно найти удругих авторов [3, 6, 9, 10].

Сравнение данных, полученных в результатепроведенного исследования, с данными литературы

показало преимущество используемых нами способовоссикулопластики и материалов перед применяемыми ра-нее [2]. Это, несомненно, свидетельствует о прогрессе,который наблюдается в отохирургии в последние годы.

Положительная оценка опыта использования стек-лополимерного цемента при оссикулопластике, основан-ная на отличных функциональных результатах выполнен-ных операций, открывает новые возможности для болееширокого применения этого сравнительно нового плас-тического материала в отохирургии.

ВыводыИспользование специального пластического мате-

риала � стеклополимерного цемента - позволяет произ-водить реконструкцию наковальне-стременного сочле-нения при его дефектах любой степени сложности, иног-да даже с сохранением физиологического защитногорефлекса стременной мышцы.

Оптимальным способом восстановления наковаль-не-стременного сочленения, позволяющим получитьстойкий функциональный результат, является полная ре-конструкция длинного отростка наковальни с последую-щим сочленением его с головкой (или остатками супер-структур) стремени.

ЛИТЕРАТУРА1. 72 cases of the auditory ossicle malformation but with normal

findings in the tympanic membrane / H. Kojima, H. Miyazaki,Y. Tanaka et al. // Nippon Jibinoka Gakkai Kaiho.�1998.�Vol.101, N12.�P. 1273-1379.

2. Brackmann D.E. Tympanoplasty: TORPS and PORPS / D.E.Brackmann, J.L. Sheehy // Laryngoscope.�1979.�Vol.89, N1.�P. 108-114.

3. Gjuric M. Gold prostheses for ossiculoplasty / M. Gjuric, S.Schagerl // American Jornal of Otology.�1998.�Vol.19, N3.�P. 273-276.

4. Karia J. Destruction of ossicles in chronic otitis media / J.Karia, K. Jokinen, A. Seppala // Jornal of Laryngology andOtology.�1976.�Vol.90, N6.�P. 509-518.

5. Lacher G. Techniques of reconstruction of the middle ear / G.Lacher // Revue de Laryngologie Otologie et Rhinologie(Bord).�1990.�Vol.111, N5.�P. 453-462.

6. Partial ossicular reconstruction in children: A review of 62operations / R.L. Daniels, F.M. Rizer, A.G. Schuring et al. //Laryngoscope.�1998.�Vol.108, N11.�P. 1674-1681.

7. Practical use of total and partial ossicular replacement prosthesesin ossiculoplasty / P.W. Slater, F.M. Rizer, A.G. Schuring et al.// Laryngoscope.�1997.�Vol.107, N9.�P. 1193-1198.

8. Swartz J.D. Acquired disruption of the incudostapedialarticulation. Diagnosis with CT / J.D. Swartz, S. Zwillenberg,A.S. Berger // Radiology.�1989.�Vol.171, N3.�P. 779-781.

9. Surgical treatment of 52 cases of auditory ossicularmalformations / S. Hashimoto, Y. Yamamoto, H. Satoh et al.// Auris Nasus Larynx.�2002.�Vol.29, N1.�P. 15-18.

10. Tange R.A. Ossicular reconstruction in cases of absent orinadequate incus, congenital malformation of the middle earand epitympanic fixation of the incus and malleus / R.A. Tange// Jornal for Otorhino-laryngology and Its Related Specialties.�1996.�Vol.58, N3.�P. 143-146.

11. Tos M. Pathology of the ossicular chain in varios chronicmiddle ear diseases / M. Tos // Journal of Laryngology andOtology.�1979.�Vol.93, N8.�P. 769-780.

12. Traumatic ossicular chain discontinuty � report of two cases /L.F. Wang, K.Y. Ho, C.F. Tai et al. // Kaohsiung Journal ofMedical Science.�1999.�Vol.15, N8.�P. 504-509.

13. Vartiainen E. Changes in the clinical presentation of chronicotitis media from the 1970s to the 1990s / E. Vartiainen// Journal of Laryngology and Otology.�1998.�Vol.112, N11.�P. 1034-1037.

Школа фармакотерапииШкола фармакотерапии

Из практ

ики

213

МОДУЛЬ

НАЗО

НЕКС-ЭРИ

УС

ЦВЕТ


Школа

фармакотерапии

Школа


214

УДК: 616.211-002. 193-056.3-08-039.73

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МОМЕТАЗОНА ФУРОАТА (НАЗОНЕКСА) ИДЕЗЛОРАТАДИНА (ЭРИУСА) В ЛЕЧЕНИИ КРУГЛОГОДИЧНОГОАЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТАН.В. Тарасова, Л.А. Барышевская, А.К. Великанов, М.И. Седых, А.В. КуцепаловСамарского медицинского институт РЕАВИЗ,(Зав. каф. клинической медицины � д.м.н. Н.В.Тарасова)Центр диагностики и лечения заболеваний уха, верхних дыхательных путей и коррекции сна ММУМСЧ №14 г.Самара,(Зав. Центром � д.м.н. Н.В.Тарасова)

В настоящее время число больных аллергичес-ким ринитом прогрессивно возрастает, причем ур-банизированное общество наиболее подвержено это-му заболеванию. Распространенность аллергичес-кого насморка в различных регионах России высо-ка и составляет по данным Института Иммунологии12,7�24%. Кроме сезонной формы аллергическогоринита растет распространенность круглогодичнойформы, при которой в 70% случаев выявляется по-липозное поражение околоносовых пазух, бронхи-альная астма, сопровождающиеся глубокими им-мунными сдвигами.

Выявление аллергического ринита не состав-ляет затруднений. Однако настоящей проблемой ос-тается лечение круглогодичного аллергическогоринита особенно в случаях, сопровождающихсярецидивирующим полипообразованием. Главнойзадачей при терапии этих состояний является умень-шение симптомов аллергического насморка, повы-шение качества жизни пациентов, адаптация их к су-ществующему заболеванию, воспитание у них на-выков предотвращения рецидивов. В этом процессеактуальным является подбор индивидуальной эффек-тивной медикаментозной коррекции. На фоне осу-ществления общих подходов к лечению аллергии(диета, исключение контакта с аллергеном, СИТ,иммунокоррекция, применение гомеопатических игомотоксикологических средств и т.д.) большуюроль играет гипосенсибилизирующая терапия.

Под нашим наблюдение находилось 127 паци-ентов с круглогодичной формой аллергическогоринита. Среди них 92 человека (72,4%) оперирова-ны по поводу полипозного риносинуита. Еще у 26человек (20,4%) выявлена первая степень полипов.Таким образом, полипозный процесс в разныхстадиях развития выявлен у 92,4% обратившихсяс круглогодичной формой аллергического ринитапациентов. С нашей точки зрения такие больныедолжны получать комплексное лечение, которое

должно сочетать хирургическое вмешательство имедикаментозную коррекцию. Роль и преимуще-ства видеоэндоскопических хирургических мето-дик перед классическими в настоящее время нео-спорима, подтверждена десятилетней практикойринохирургов мира. Консервативная же терапияпретерпевает изменения в связи с тем, что в прак-тику врачей поступают новые лекарственные сред-ства. Многолетний опыт лечения аллергическихриносинуитов подтверждает отсутствие достаточ-ного эффекта от применения только гипосенсиби-лизирующих средств. Общепринятым является тотфакт, что наиболее результативно сочетание анти-гистаминных препаратов с топическими стерои-дами. Остается только выбрать наиболее эффек-тивные средства и адаптировать их к каждомупациенту.

Мы применяли дезлоратадин (Эриус), препа-рат третьего поколения, активный метаболит лората-дина. Известно его влияние не только на раннюю,но и на позднюю фазы аллергического ответа, чтоособенно важно при круглогодичном аллергичес-ком рините. Учитывая высокую эффективность имаксимальную безопасность дезлоратадина намибыл выбран именно он. В качестве топического сте-роидного средства мы применяли мометазона фу-роат (Назонекс). Его характеристики так же весьмаудовлетворяют, так как известна его минимальнаябиодоступность (менее 0,1%), что обеспечивает егобезопасность, а также положительное влияние наслизистую оболочку полости носа.

Все пациенты, находящиеся под нашим наблю-дением, получали дезлоратадин (Эриус) и момета-зона фуроат (Назонекс). Доза дезлоратадина состав-ляла 1 таблетку (5 мг) 1 раз в сутки. Это не отлича-ется от классической схемы применения препарата,разработанной фирмой производителем, апробиро-ванной в мире. Курс применения дезлоратадин со-ставлял не менее 30 дней.

Школа


Школа



215

Назначение мометазона фуроата в нашем ис-следовании имело особенности. Перед эндоскопи-ческой операцией препарат больным не назначали.После операции эндоназальные ингаляции момета-зона фуроата начинали сразу после удаления тампо-нов и полости носа, то есть на 2 день после вмеша-тельства. Рекомендуемый режим применения моме-тазона фуроата � по 2 вбрызгивания в каждую по-ловину носа 2�3 раза в день. Через 3�4 дня пациентуменьшал дозу препарата и применял препарат нечаще 2 раз в день. Через 10 дней пациенту рекомен-довали производить 2 вбрызгивания в каждую по-ловину носа 1 раз в день в течении 2 месяцев. Пер-вые две недели после эндоскопической носовой по-липотомии осуществляли тщательный туалет поло-сти носа и вбрызгивание препарата рекомендовалипроизводить после носового душа.

При наблюдении за послеоперационным состо-янием пациентов мы установили, что при таком ре-жиме приема мометазона фуроата уменьшались ре-активные изменения со стороны слизистой оболочки�отек, гиперемия, слизистые выделения, формиро-вание фибринового налета, а также ускорялся срокформирования корочек и эпителизации. В целом, об-легчалось течение послеоперационного периода. На-блюдая за пациентами в течении года мы рекомендо-вали им курсовой прием дезлоратадина и мометазо-на фуроат с целью предотвращения рецидивирова-ния полипообразования. Показанием к началу леченияна наш взгляд является снижение обоняния, что сви-детельствует о развитии специфического аллергичес-кого отека слизистой оболочки полости носа. Непре-менным условием для успешного лечения больныхявляется динамическое наблюдение за их состояни-ем с периодичностью 1 раз в 1,5�2 месяца.

У всех оперированных нами пациентов, при-держивающихся рекомендуемой схеме лечения, от-мечена стойкая ремиссия. В полуторолетний срокнаблюдения полипообразование отмечено лишь у 12больных, причем степень развития полипов I-II.Следует также отметить, что у этой категории боль-ных выявлялась бронхиальная астма средней или

тяжелой степени выраженности. Их состояние скор-ректировано назначением системным приемом глю-кокортикоидных гормонов.

У пациентов с круглогодичной формой аллер-гического ринита без признаков полипообразованияи полипами 1 степени на фоне приема дезлоратади-на назначали мометазона фуроат в дозе 2 вбрызги-вания в каждую половину носа 2�3 раза в день 2�3дня. При достижении нормального носового дыха-ния в этот срок доза препарата уменьшалась до 2вбрызгиваний в каждую половину носа 1�2 раза вдень, а затем через 1 неделю переводили на одно-кратный прием. Общая продолжительность курсаприменения мометазона фуроата � не менее 2 меся-цев. Отмена препарата происходила на фоне полно-го отсутствия симптомов аллергического ринита инормализации обонятельной функции носа. Показа-нием к возобновлению лечения являлось снижениеобоняния. В ряде случаев показанием к увеличениюдозы и кратности приема мометазона фуроата так-же являлось угнетение обоняния. Применение дез-лоратадина составляло 1 месяц.

Проанализировав эффективность сочетанногоприменения дезлоратадина (Эриуса) и мометазонафуроата (Назонекса) у всех пациентов, находящих-ся под нашим наблюдением, мы пришли к выводу,что препараты доказали свою безопасность. Ни уодного человека мы не констатировали неперено-симости или побочного эффекта. Кроме того, ниодин пациент не дал «отрицательной» или «удовлет-ворительной» оценки эффективности лечения. Увсех пациентов отмечен положительный результат.

Единственно верным с нашей точки зрения ре-шением в достижении стойкой ремиссии у больныхявляется, во-первых, курсовой сочетанный приемдезлоратадина и мометазона фуроата под наблюде-нием оториноларинголога, что дает возможностьгибкого изменения индивидуальной дозировки. Во-вторых, необходимо коллегиальное планомерноепостроение отношений «врач-пациент», где пациентиграет роль активного заинтересованного партнераврача в процессе реабилитации.


Школа


Школа


216

ФИЗИОМЕР

ЦВЕТ

Школа


Школа



217

УДК: 616.323-007.61+616.988.7]-085

ТОПИЧЕСКАЯ ИНТРАНАЗАЛЬНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ИПРОФИЛАКТИКИ АДЕНОИДИТОВ И ОРВИ У ДЕТЕЙ.Т.И.Гаращенко, Е.В.Шишмарева, М.В.ГаращенкоКафедра детской оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО МЗ РФ РГМУс курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ(Зав. каф. � з.д.н. РФ, член-корр. РАМН, проф. М.Р.Богомильский)

Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП)занимают ведущее место в структуре заболеваемо-сти детского возраста. Рецидивирующая ЛОР- ин-фекция у часто болеющих детей (ЧБД) может иметькак бактериальную, так и вирусную природу [3,6].

Около 200 видов возбудителей являются при-чиной респираторной патологии [5]. Современныевакцины против гриппа обеспечивают защитныйэффект у 80-90% детей, но только в том случае, еслиантигенная формула вакцины полностью соответ-ствует антигенной формуле эпидемического классавируса гриппа, при этом, естественно, не защища-ют от других респираторных вирусов (парагрипп,аденовирус, РС-вирус, рино- и реовирус, короно-вирус и т.д.) Поэтому заболеваемость среди приви-тых вакциной в осенне-зимний период другимиОРВИ может оставаться достаточно высокой, воз-можны тяжелые осложнения на фоне аденовирус-ной, парагриппозной инфекции (ложный круп), РС-вирусов (бронхообструкции) и др.

С нарастанием лимфотропной вирусной инфек-ции напрямую связано увеличение глоточной минда-лины (ГМ), которая относится к периферическиморганам иммунной системы, обеспечивающим сли-зистые оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП)иммунокомпетентными клетками и контролирующимадекватность местного иммунного ответа, известно-го как мукозальный иммунитет [3]. ГМ как иммуно-компетентный орган обеспечивает местные защитныереакции слизистой оболочки носа и ОНП [2], что всвою очередь объясняет нередкое сочетание аденои-дита и синусита. В данном случае наблюдается по-рочный круг: в случае первичности острого синуси-та патологический секрет из ОНП транспортируетсянепосредственно в носоглотку, где ГМ отвечает адек-ватным воспалением на эту агрессию, с другой сто-роны - при первичности развития бактериальноговоспаления в ГМ создаются благоприятные условиядля развития синусита вследствие блока носоглоткиотечной лимфоидной тканью и ухудшения носовогодыхания и вентиляции ОНП [3,4,7,8].

В связи со значительной ролью лимфоиднойткани носоглотки в иммуногенезе и местной защите

слизистой оболочки верхних дыхательных путейважным направлением в лечении и профилактикеаденоидита, ОРВИ и синусита у детей, наряду с им-мунокорригирующей терапией [5], является элими-национная терапия, направленная на привентивноеснижение вирусных и бактериальных патогенов наслизистых оболочках дыхательных путей.

Цель исследования: оценить эффективностьприменения топического интраназального препара-та ФИЗИОМЕР (Goemar Laboratoires S.A., Франция)с лечебно-профилактической целью у детей с аде-ноидитом, сопутствующим острому бактериально-му синуситу и с профилактической целью на осно-вании анализа заболеваемости в период эпидемиигриппа и ОРВИ.

Материалы и методы исследования: Сравнитель-ное рандомизированное исследование по оценке эф-фективности элиминационной терапии аденоидитов удетей с острыми синуситами препаратом ФИЗИОМЕР(Goemar Laboratoires S.A., Франция) выполнено набазе ЛОР-отделения Морозовской детской городс-кой клинической больницы (МДГКБ).

Мы обследовали 40 пациентов, находящихсяна стационарном лечении в отделении по поводуострого синусита и сопутствующего аденоидита ввозрасте от 2 до 15 лет, среди которых был 21 маль-чик и 19 девочек.

В план обследования было включено динами-ческое эндоскопическое исследование носоглотки,которое производилось до лечения, через неделю ичерез месяц от начала лечения. Бактериологическоеисследование, материалом для которого служилоотделяемое с поверхности глоточной миндалины(ГМ), производилось в те же сроки. Посев бралсятрансназально под контролем эндоскопа 0є.

Всем детям проводилась стандартная терапияосновного заболевания, которая включала в себяантибактериальные, гипосенсибилизирующие, про-тивогрибковые препараты по показаниям и антиок-сиданты, уменьшающие проницаемость и ломкостькапилляров, а также местное лечение.

Выбор антибактериального препарата зависел отформы и степени тяжести воспалительного процесса


Школа


Школа


218

Клинико-эндоскопические показатели Основная группа (20 пациентов): количество детей, процент

Контрольная группа (20 пациентов): количество детей, процент

уменьшение отечности ГМ 17 (85%) 11 (55%) нормализация цвета слизистой

оболочки ГМ 15 (75%) 14 (70%)

отсутствие отделяемого на поверхности ГМ

19 (95%) 9 (45%)

отсутствие рефлюкса в ГОСТ 18 (90%) 10 (50%) среднее количество пункций верхнечелюстных пазух

1,6

2,4

Таблица 1.Ближайшие результаты клинико-эндоскопического осмотра (через 1 неделю после начала терапии)

в околоносовых пазухах: при катаральных и неослож-ненных гнойных процессах назначались препаратыпенициллинового ряда и линкозамины (в случаяхотпутствия у ребенка аллергических реакций на вы-шеуказанные препараты), при осложненных гнойныхсинуситах назначались антибиотики цефалоспорино-вого ряда II-III поколения, метронидазол [1].

Для улучшения оттока и уменьшения блока вструктурах остеомиатального комплекса применя-лись топические и системные деконгенсанты (адре-налина гидрохлорид 0,1%, назол, виброцил) и ан-тисептические противовоспалительные средства смукорегулирующим воздействием (ринофлюиму-цил, синупрет, эреспал).

При гнойных и осложненных формах синуси-тов пациентам выполнялась пункция верхнечелюст-ных пазух. В случаях катарального, отечно-инфиль-тративного синусита лечение велось безпункцион-ным методом.

20 детей получали элиминационную терапиюаденоидита («Физиомер прямая струя» 1 доза в каж-дую половину носа 3 раза/сут) параллельно стандар-тному лечению, начиная со дня поступления в стаци-онар и в течение последующего месяца. 20 детей со-ставили контрольную группу, не получающую при-цельной санации носоглотки при риносинусите.

Сравнительное исследование по оценкеэффективности препарата ФИЗИОМЕР (GoemarLaboratoires S.A., Франция) в профилактике ОРВИи гриппа в сезон 2003-04 выполнено на базе обще-образовательной школы здорового ребенка №1071ЮЗАО г. Москвы (директор � д.п.н. Щербо И.Н.).

В исследовании участвовало 100 детей ввозрасте 7-10 лет.

Схема профилактического курса ФИЗИОМЕРсоответствовала однократному орошению слизис-той оьолочки полости носа в конце учебного дня,перед уходом домой.

Результаты исследования и их обсуждение:На госпитальном этапе из 40 обследованных

детей у 17 (42,5%) был выявлен катаральный сину-сит, у 23 (57,5%) � гнойный. В результате эндоско-пического исследования до лечения было выявле-но, что катаральным процессам в околоносовыхпазухах характерно наличие отека и гиперемии лим-фоидной ткани носоглотки, у 10 пациентов к этимсимптомам присоединялось наличие слизистого от-деляемого на поверхности ГМ. При гнойных про-цессах мы также наблюдали подобную картину, а у12 детей визуализировался отек лимфоидной тканис петехиями в ней. У 22 (55%) из 40 обследован-ных детей наблюдался патологический рефлюксриноносоглоточного секрета в глоточное отверстиеслуховой трубы (ГОСТ).

Эндоскопическая инспекция полости носа и но-соглотки во время проведения сеанса элиминаци-онного воздействия показала, что направленнаяструя препарата качественно проникает в лакуны аде-ноидных вегетаций, осуществляя эффект лаважа ихсодержимого.

Помимо очевидной из таблицы более явной по-ложительной динамики у детей, получавших элимина-ционную терапию ФИЗИОМЕР, субъективно все паци-енты основной группы или их родственники отмечалиулучшение носового дыхания, облегчение эвакуацииотделяемого из носа в течение недельной терапии и от-сутствие выделений на момент контрольного осмотра,снижение интенсивности кашля, храпа и гнусавости.

Отсроченное эндоскопическое обследованиепоказывает стойкий положительный клиническийэффект элиминационной терапии, которая даже вслучаях повторной инфекции позволяет сократить

сроки заболевания и выраженность клиническихсимптомов (у 4 детей из 6 контрольной группынаблюдались слизисто-гнойные выделения износа и по задней стенке глотки, чего не было

Школа


Школа



219

Таблица 2.Отсроченные результаты клинико-эндоскопического осмотра (через 1 месяц от начала терапии)

Клинико-эндоскопические показатели Основная группа (20 пациентов): количество детей, процент

Контрольная группа (20 пациентов): количество детей, процент

отсутствие признаков воспаления в ГМ при контрольном осмотре 17 (85%) 13 (65%)

повторная инфекция ВДП за истекший месяц - средняя длительность заболевания - средняя температура

3 (15%)

4 дня 37,3є

6 (30%)

6 дней 37,9є

зарегистрировано в группе детей, получавшихпродленную элиминационную терапию). Поданным эндоскопического обследования приналичии признаков воспаления в ГМ, в основнойгруппе отмечался отек лимфаденоидной ткани, вконтрольной � помимо отека визуализировалосьобильное ослизнение и рефлюкс риноносогло-точного секрета в ГОСТ. Ни у одного из 40детей не было выявлено признаков синусита,вследствие чего назначение антибактери-альной терапии при повторной инфекции ВДПне понадобилось.

Результаты бактериологического исследова-ния до лечения показали, что наиболее частыми воз-будителями аденоидитов, сопутствующих риноси-нуситам являлись Staphylococcus aureus (27%),Haemophylus influenzae (22%), Moraxella catarrhalis(13%), различные формы Acinetobacter (13%),Streptococcus pneumoniae (10%), в редких случа-ях высевались Streptococcus viridans (4,5%),Streptococcus haemophylus (3%), Klebsiellapneumoniae (3%), в-гемолитеческий стрептококкгруппы В (1,5%), Proteus mirabilis (1,5%). При этому 8 детей (13%) обнаружена смешанная флора.

Таблица 3.Результаты бактериологического исследования через 1 неделю от начала терапии.

Группы

Бактериологическая санация

Микрофлора в условно-патогенной степени обсемененности

Патогенные

микроорганизмы Основная 19 (95%) 1 (5%) �

Контрольная 10 (50%) 5 (25%) 5 (25%)

Из таблицы видно, что бактериологическая сана-

ция лимфоидной ткани носоглотки также, как и другиебактериологические результаты после недельной тера-

пии препаратом ФИЗИОМЕР статистически достовер-но отличаются от таковых в контрольной группе в пользуявного преимущества элиминационной терапии.

Таблица 4.Отсроченные результаты бактериологического исследования (через 1 месяц)

Группы Эрадикация Персистенция Колонизация Реинфекция Основная 12 (60%) 5 (25%) 2 (10%) 1 (5%) Контрольная 5 (25%) 7 (35%) 5 (25%) 3 (15%)

Отсроченное бактериологическое исследова-

ние отделяемого с поверхности ГМ, также прово-димое через месяц от начала терапии, показало, чтоэрадикация возбудителя наблюдалась в группе де-тей, получавших ФИЗИОМЕР, у 12 пациентов (60%),тогда как в контрольной группе � только у 5 детей(25%). Персистенция микроорганизмов в основнойгруппе отмечена у 5 (25%), а в контрольной у 7(35%) детей, при этом в контрольной группе былаII-III степень обсемененности, тогда как в основ-ной - I-II. Колонизация микроорганизмов зарегист-рирована у 2 детей основной группы (10%) и у 5 -

контрольной (25%), реинфекция � у 1 пациента ос-новной группы (5%) и у 3 - контрольной (15%).

Для выявления профилактической эффектив-ности элиминационных средств проведена сравни-тельная оценка применения ФИЗИОМЕР (100 детей)в сравнении с детьми, не получавшими медикамен-тозной профилактики (160 детей).

Препарат ФИЗИОМЕР спрей назальный полу-чали 100 детей 1-3 классов по одной дозе в каждыйносовой ход один раз в день (в конце учебного дня).

Результаты профилактической эффективностипрепарата ФИЗИОМЕР приведены в таблице 5.


Школа


Школа


220

Таблица 5.Эффективность профилактики гриппа и ОРВИ препаратом ФИЗИОМЕР в сравнении с детьми, не получавшими

медикаментозной терапииТяжелая форма Легкая форма Название

препарата Кол-во обследо- ванных детей

Общее число заболев- ших (%)

Кол-во детей (% от заболев.)

Кол-во пропущ. дней по болезни

Кол-во детей (% от заболев.)

Кол-во пропущ. дней по болезни

Общее число пропущ. дней по болезни.

Физиомер 100 17 (17%)

3 (17,6%)

29 14 (82,4%)

49 78 (4,5дня)

Не получавшие профилактику

160 93 (58%)

45 (48,3%)

367 48 (51,7%)

192 559 (6дней)

Анализируя эффективность профилактикигриппа и ОРВИ препаратом ФИЗИОМЕР, следуетотметить, что в период эпидемии, из получавшихФИЗИОМЕР заболело только 17% детей, тогда какв группе школьников, не получавших профилакти-ку, заболело 58%.

У детей, получавших ФИЗИОМЕР, доминирова-ла доля легких форм заболевания - 82,4% (51,7% - безпрофилактики). Около половины детей (48,3%), не по-лучавших профилактики, перенесли грипп и ОРВИ втяжелой форме, среднее количество пропущенных днейпо болезни на всю группу обследованных составило 6дней, тогда как в группе, получавших элиминацион-ную топическую профилактику � 4,5 дня.

Следует отметить, что ни в одном случае при-менения препарата ФИЗИОМЕР не было отмеченопобочных эффектов ни на стационарном, ни на ам-булаторном этапах.

ВЫВОДЫ:Таким образом, проведенный анализ резуль-

татов терапии и профилактики аденоидитов иОРВИ у детей с помощью интраназального эли-минационного препарата ФИЗИОМЕР позволяетсделать следующие выводы:1. Применение комбинированного метода лечениясинуситов с явлениями аденоидита (стандар-тная терапия + элиминационная терапияпрепаратом ФИЗИОМЕР 1 доза в каждую по-ловину носа 3 раза в сутки) по данным иссле-дования приводит к значительному быстромуклиническому и бактериологическому улучше-нию, выражающемуся в облегчении течениязаболевания, уменьшении симптомов воспале-ния и бактериологической санации лимфоиднойткани носоглотки.

2. Наблюдение на протяжении месячного курсапоказало значительную стойкость достигнуто-го с помощью элиминационной терапии клини-ко-бактериологического результата и его явноепреимущество перед результатами отсрочен-ного наблюдения за детьми, не получающими

поддерживающей профилактики.3. Удобная форма и частота приема (1 раз в сут-ки) ФИЗИОМЕРА позволяют эффективно осу-ществлять профилактические мероприятияпротив ОРВИ в больших коллективах, а отсут-ствие противопоказаний (аллергические реак-ции и др.) также способствует широкому при-менению препарата у детей.

4. Элиминационная терапия, направленная на сни-жение вирусной и бактериальной обсеменен-ности верхних дыхательных путей, являетсяодним из перспективных направлений в лече-нии и профилактике аденоидита и ОРВИ у де-тей, что позволяет рекомендовать препаратФИЗИОМЕР (Goemar Laboratoires S.A., Фран-ция) к широкому применению в амбулаторныхи стационарных условиях в лечебных и профи-лактических целях.

ЛИТЕРАТУРА1. М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко и соавт. Противовос-

палительная терапия синуситов у детей // М.-2001.-С.28.2. В.П. Быкова, Г.З. Пискунов. Миндалины и аденоиды. IV

Международный симпозиум в Генте Бельгия с 2-3 ноября1999. // Рос. ринология.-2000.-№1.-С.43-45.

3. Т.И. Гаращенко, Л.И. Ильенко, Т.Н. Смиронова. Гомоток-сикологические и гомеопатические препараты к комплекс-ном лечении патологии носоглотки, дисфункции слуховойтрубы и некоторых заболеваний уха, сопряженных с ней// Новости оториноларингологии и логопатологии.-1998.-№2.-С.47-50.

4. Е.Н. Единак. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстныхпазух при гауморитах // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1982.-№3.-С.30-32.

5. Ф.И. Ершов, Т.И. Гаращенко. Возможен ли контроль ост-рых респираторных заболеваний у детей. Новый взгляд настарую проблему // Журн. Рос. Ринология.-1999.-№2.-С.20-28.

6. Г.И. Рогачева, А.А.Коновалов, Д.Л.Бакликов. Пути реаби-литации и лечения детей с аденоидными вегетациями // Рос.ринология.-2002.-№2.-С.193-194.

7. А.С. Юнусов, В.П.Быкова. Аденотомия в комплексном ле-чении острого гайморита у детей // Вестн. оторинолар.-1998.-№7.-С.45-47.

8. H. Kubba, B.J. Bingham. Endoscopy in the assessment ofchildren with nasal obstruction // J.Laryngol. Otol.-2001.-Vol.115.-P.380-384.

Школа


Школа



221

УДК: 616.21-089-08-039.73.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА СТРЕПСИЛС ПЛЮС СПРЕЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙВ.П. Ситников, Г.С. Мальцева, Л.Э. ТимчукСанкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи(Директор � засл. врач РФ, проф. Ю.К. Янов)

Наиболее часто производимой операцией вобласти глотки является удаление небных миндалин� тонзиллэктомия. Доминирующим синдромом пос-ле этой операции является болевой, что связано сособенностями иннервации слизистой оболочки глот-ки и открытыми послеоперационными ранами в мин-даликовых нишах.

Учитывая наличие большого количества сап-рофитной и условно патогенной флоры в полостирта и глотки при открытой послеоперационной ране,нередко больным после тонзиллэктомии назначаютантибактериальную терапию для профилактики ос-ложнений.

Учитывая вышесказанное, весьма актуальнымявляется назначение препарата, обладающего аналь-гезирующими и антибактериальными свойствами.Таким препаратом является Стрепсилс Плюс в фор-ме спрея, который в себя включает: амилметакре-зол; 2,4 � дихлорбензиловый спирт, лидокаина гид-рохлорид, обладающие антисептическим и местно-анестезирующим свойствами.

Стрепсилс Плюс быстро и эффективно облегчаетболь в горле. Большим преимуществом препарата яв-ляется форма выпуска в виде спрея, что значительнооблегчает применение в послеоперационном периоде.Орошение после тонзиллэктомии препятствует разви-тию гнойно-септических осложнений после операции.

В последние годы возросла роль общего обез-боливания при выполнении оториноларингологичес-ких операций. В настоящее время практически всеоперации в носу и околоносовых пазухах выполня-ются под интубационным наркозом, что нередковызывает воспалительные изменения в области глоткии гортани в послеоперационном периоде. Наличиевыраженных воспалительных явлений у некоторыхбольных требует специального лечения: противовос-палительного и анальгезирующего.

Целью данного исследования явилось доказатель-ство эффективности препарата Стрепсилс Плюс спрейв лечении больных в послеоперационном периоде.

Нами пролечено 50 больных, которые былиразделены на 2 группы:

1 группа � 25 больных после тонзиллэктомии.2 группа � 25 больных после интубационного

наркоза , проводимого при оперативныхвмешательствах на ЛОРорганах.

Больные после тонзиллэктомии помимо тра-диционной обезболивающей терапии (Sol. Analgini50% � 2,0, Sol. Dimedroli 1% � 1,0) получали мест-но Стрепсилс Плюс спрей. Контролем служили 10больных после тонзилэктомии, получавшие только

традиционную терапию.Больные после интубационного наркоза полу-

чали также Стрепсилс Плюс спрей. Контрольнуюгруппу составили 10 больных после интубационно-го наркоза, получившие традиционное лечение: по-лоскание глотки различными антисептическими ра-створами, смазывание слизистой оболочки глоткираствором Люголя и т.д.

Возраст больных был от 23 до 55 лет и суще-ственно не различался по группам. В обеих группахСтрепсилс Плюс спрей назначался по схеме: оро-шение зон реактивного воспаления одной дозой (2нажатиями на распылитель). Повторялась процеду-ра каждые 3--4 часа 4--5 раз в сутки. Продолжи-тельность курса 5 дней.

Результаты исследованияВ 1 группе у больных после тонзиллэктомии

через 5 дней лечения уменьшились как субъектив-ные, так и объективные признаки воспаления:� боль в горле исчезла у 80% больных (в контролеу 30%);

� очистились ниши от фибринозного налета у 50%больных (в контроле у 30%);

� уменьшился реактивный отек мягких тканейглотки у 76% больных (в контроле у 50%).Во 2 группе у больных после интубационного

наркоза через 5 дней лечения наблюдалась следую-щая динамика:� боль в горле исчезла у 96% больных (в контролеу 60%);

� ощущение першения, сухости исчезло у 92%больных (в контроле у 70%);

� очистилась слизистая от фибринозного налета у92% больных (в контроле у 80%).Гнойно-септических осложнений ни в одной

из групп не наблюдалось.Полученные данные свидетельствуют о том, что

у больных, получавших Стрепсилс Плюс спрей,сокращаются сроки послеоперационного лечения,а сам послеоперационный период протекает легче.

Выводы:Стрепсилс Плюс спрей может применяться

в послеоперационном периоде у больных, перенес-ших как тонзиллэктомию, так и другие оторино-ларингологические операции, выполненные под ин-тубационным наркозом.

Стрепсилс Плюс спрей эффективно снима-ет болевой синдром и сокращает сроки послеопе-рационного лечения больных после тонзиллэкто-мии и других операций на ЛОРорганах, выполнен-ных под интубационным наркозом.


Школа


Школа


222

«Ринофлуимуцил»

ЦВЕТ

Школа


Школа



223

УДК: 616.284-002.3-036, 65-072-22

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РИНОФЛУИМУЦИЛА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХВ.М. Исаев, Ф.А. АлышовМОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,(Директор � з.д.н. РФ, член - корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

Воспалительные заболевания околоносовыхпазух � риносинуситы (РС) занимают одно из веду-щих мест в общей структуре ЛОР заболеваний. Запоследние 10 � 15 лет заболеваемость РС вырослав три раза, а госпитализированные по поводу бо-лезней околоносовых пазух (ОНП), составляют при-мерно 2/3 от общего числа пациентов специализи-рованных стационаров. Отмечается тенденция к за-тяжному течению синусита, быстрому распростра-нению инфекции на нижние дыхательные пути [2].

При лечении острого и обострения хроничес-кого РС используется метод системной антибакте-риальной терапии, который базируется на знанииосновных (типичных) возбудителей или на тестиро-вании чувствительности культуры конкретных мик-роорганизмов, выделенных из среднего носовогохода или из полости самой пазухи.

Препаратами, применение которых всегда не-обходимо в лечении РС, являются сосудосуживаю-щие средства (деконгестанты), которые могут на-значаться как местно в виде капель или аэрозолей,так и перорально. Назначение деконгестантов абсо-лютно необходимо при РС, так как эти препараты вкратчайшие сроки устраняют отек слизистой обо-лочки носа, восстанавливают носовое дыхание ипроходимость естественных отверстий ОНП [1, 2].

В перечень обязательных компонентов в лече-нии РС входят также мукоактивные препараты.Помимо того, что вязкий слизистый секрет нару-шает отток и вентиляцию в ОНП, он еще являетсяпрекрасной средой для роста бактерий. К тому же,выделяемый секрет при РС содержит цитотоксичес-кие вещества и медиаторы воспаления, поддержи-вающие воспалительный процесс. Научные данныео физиологии и патофизиологии слизистой обо-лочки полости носа подтверждают важность сек-ретолитической составляющей для успешноголечения РС [1, 3, 4, 6].

Все мукоактивные средства принято делить натри основные группы:� муколитики, влияющие на реологические свой-ства (вязкость и эластичность) слизи;

� мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи;� мукорегуляторы, уменьшающие образование слизи.

В последние годы было предложено множе-ство препаратов для улучшения результатов лече-ния больных с хроническим ринитом и воспалитель-ными заболеваниями ОНП. Среди них особо стоит

выделить препарат Ринофлуимуцил для местногоприменения в виде аэрозоля, состоящий из туами-ногептана сульфата (сосудосуживающего препара-та, не содержащего эфедрин) и N � ацетилцистеина(NAC). Благодаря выраженному муколитическомуи сосудосуживающему эффектам он оказывает двой-ное действие при лечении ринитов и синуситов.В лечебной практике наиболее часто используютсядозировки препарата 300 мг/день ингаляционно.

NAC является эффективным муколитиком бла-годаря свойству свободной сульфгидрильной груп-пы (SH) расщеплять межмолекулярные дисульфид-ные связи агрегатов гликопротеинов слизи, оказы-вая сильное разжижающее действие и уменьшаявязкость в отношении любого вида секрета: гной-ного, слизисто � гнойного, слизистого. Его муко-литическая эффективность была продемонстрирова-на многими клиническими исследованиями на боль-ных, страдающих хроническим бронхитом [5,8].

Терапевтическую эффективность NAC усили-вает его двойное фармакологическое действие:уменьшение вязкости слизи [9] и его выраженноеантиоксидантное действие [7]. Последнее защищаетклетки слизистой оболочки двумя способами:� подавлением нейтрофильных лейкоцитов и мо-ноцитарного хемотаксиса [9];

� действуя внутри клеток, как предшественник глу-татиона NAC, способствует биосинтезу сильней-шей антиоксидантной защитной системы, суще-ствующей в клетках.Целью нашего исследования явилось изуче-

ние эффективности применения Ринофлуимуциламестного действия при хронических воспалитель-ных заболеваниях ОНП. Проведен анализ результа-тов лечения 45 больных в возрасте от 18 до 56 лет.Среди них 25 лиц мужского пола, 20- женского.

По принципу рандомизации сформировано 2группы больных. Пациенты первой группы, 23 чело-века с обострением хронического РС, получали анти-биотики широкого спектра действия перорально (Амок-сиклав), антигистаминные препараты (лоратадин)и местно в нос аэрозоль Ринофлуимуцил по 2 дозы вносовой ход 3 раза в сутки. Пациенты второй группы(контрольная группа) � 22 человека получали анти-биотики широкого спектра действия (Амоксиклав),антигистаминные препараты (лоратадин) и местно внос сосудосуживающие препараты в виде аэрозолиили капель (ксимелин, нафтизин).


Школа


Школа


224

Диагноз � обострение хронического РС ста-вили на основании жалоб больного, данных анам-неза, риноскопии и эндоскопических исследований(покраснение и отек слизистой оболочки носа, ко-личество выделений, густота выделений), а такжена основании рентгенологических и данных компь-ютерной томографии (КТ). Больным проводили бак-териологические исследования содержимого ОНПи измерение транспортной функции мерцательногоэпителия (ТФМЭ) слизистой оболочки носа.

Результаты лечения у больных хроническимиРС мы оценивали по 5 � бальной системе � по дина-мике исчезновения жалоб у больных, измененияриноскопической картины и состояния ТФМЭ (на 1и 7 сутки), данных рентгенологического или КТобследования, а также по срокам санации ОНП иколичеству манипуляций.

При рассмотрении процента больных с пока-зателями эндоскопической картины, видим, что ле-чение по всем параметрам было более эффективнов группе, принимавшей лекарственный препарат«Ринофлуимуцил» эндоназально. Сравнение резуль-татов лечения в первой и второй группе больных потаким показателям, как гиперемия, отек слизистойи густота выделения показало, что используемоелекарство вызвало уменьшение покраснения сли-зистой оболочки и уменьшения вязкости выделенийиз носа на 55�57% быстрее в первой группе.

Такие результаты могут быть справедливо при-писаны свойствам двух компонентов используемо-го лекарства, т. е. сосудосуживающему действиютуамингептана сульфата и муколитическому/антиок-сидантному действию N� ацетилцистеина.

У больных с обострением хронического РС пер-вой группы нормализация риноскопической картиныи санация ОНП происходила на 4�5 суток раньше, чему больных второй группы. Нормализация температу-ры тела, исчезновение боли, восстановление носового

дыхания и обоняния, прекращение выделений из носатакже в первой группе регистрировались на 3-4 дняраньше. У больных, получавших «Ринофлуимуцил» ввиде спрея, отмечено достоверное улучшение времениТФМЭ по сравнению с больными второй группы.

Хорошие результаты непосредственно послелечения были зарегистрированы у большинства боль-ных в первой группе 87%(во второй группе 72 %).

Таким образом, применение «Ринофлуимуци-ла» местного действия обеспечивает высокую эф-фективность в комплексном лечении больных с хро-ническим риносинуситом.

ЛИТЕРАТУРА1. Лопатин А.С. Фармакотерапия воспалительных заболева-

ний околоносовых пазух. //Consilium medicum. А.С.Лопа-тин�2002.�Т.4. №4.�С. 186-188.

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. Г.З.Пискунов, С.З. Пискунов.�М.: «Миклош», 2002.�390 с.

3. Baroody F.M. Medical treatment of sinusitis// Baroody F.M. J.Med. Liban 1994. � 42(4): 190 � 5.

4. Braga P.C. Pharmacology of Bronchial Hypersecretion.Theoretical and Practical Approaches. P.C. Braga In: AllergiaL, Braga PC (ed). Brochial Mucology and Related Diseases.Raven Press Ltd, New York.

5. Efficacy of topical tuaminoheptane combined with Nacetylcysteine in reducing nasal resistance. A double-blindrhinomanometric study Vis xylometazoline and placebo// CogoA. et al. Arzneim Forsch.�1996.�Vol.�42.�P. 385-388.

6. Elies W. Sinusitiden Beschwerden Therapie Beratung (Sinusitis,complaints, treatment, advice) W. Elies.�1997.�AJ 19(2).�P. 6-12.

7. Kharazini A. The anti-inflammatory properties of N-acetylcysteine. A. Kharazini Eur Respir Rev.// 1992.�Vol.2(7).�P. 32-34.

8. Kennedy D.W. Medical Management of Sinusitis. EducationalGoals and Management Guidelines // D.W. Kennedy Ann Otol.Rhinol. Laryngol. Suppl. 1995.�167: 222-230.

9. Improvement of mucociliary transport in smokers bymucolytics. Olivier D. et al. Euro Respir Dis. // 1985. - S-139.� Р. 142-45.

10. Reduction in days of illness after long-term treatment with N-acetylcysteine controlled-release tablets in patients withchronic bronchitis// Rasmussen J.B. et al. Euro Respir J.�1988.�Vol.1.�P. 351-355.

УДК: 616.992.28:616.32-08-039.73

РОЛЬ МЕСТНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТОНЗИЛЛОФАРИНГОМИКОЗАМИ.А.А.Барышевская1, Н.В.Тарасова1, М.И.Седых2, А.К.Великанов2, В.П.Решетникова3

1 Самарский медицинский институт РЕАВИЗ,(Зав. каф. клинической медицины � д.м.н. Н.В.Тарасова)2 ММУ МСЧ N 14 г. Самара(Главный врач � к.м.н. А.В. Куцепалов)3 Самарский государственный медицинский университет(Зав. каф. общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии � проф. А.В. Жестков)

Эволюция человечества сопровождается по-стоянным, не всегда заметным изменением струк-туры заболеваемости � нозоморфозом. Последнийхарактеризуется значительным сокращением числаодних заболеваний и возрастанием других, наруше-

нием этапности развития и привычных сроков пато-логических процессов, их клинических признаков,изменением характеристик микрофлоры и многимдругим.

В течение последних нескольких десятилетий

Школа


Школа



225

процессы, клеточный состав диффузной эндокриннойсистемы (в первую очередь, страдающего органа),иммунные реакции [1, 2, 3, 5,7]. Возможно, пато-логические биохимические реакции, происходящиев отдельных нездоровых органах и организме в це-лом, создают условия, благоприятные для актива-ции условно-патогенной флоры и перехода ее в па-разитическую форму.

Предварительные предположения мы подтвер-ждали микробиологическими исследованиями. Излитературы известно, что наличие одних дрожже-вых форм гриба на поверхности слизистой оболоч-ки нельзя расценивать как причинный фактор забо-левания [8]. Присутствие грибов рода Candida какпатогенного агента сопровождается ростом и раз-витием гриба. Об этом свидетельствует почкованиеи формирование псевдомицелия. Кроме того, вматериале от пациента отмечаются признаки вос-палительной реакции, о чем говорит наличие нейт-рофильных лейкоцитов и макрофагов, активно фа-гоцитирующих элементы гриба [4]. Рост большогочисла дрожжевых колоний � свыше тысячи на одинграмм исследуемого материала в посевах на плот-ных средах отмечался как возможный фактор раз-вития заболевания. В тех случаях, когда количествои характер грибов соответствовал перечисленнымтребованиям, давалось заключение о паразитичес-кой фазе грибов рода Candida.

При микробиологическом обследовании убольшинства больных были обнаружены не толькогрибы рода Candida в паразитической форме, но идругие представители условно-патогенной флоры,приобретшие черты вирулентности. Так, у более,чем трети этих пациентов (37,5%) определялсяStreptococcus pneumoniae. Несколько режевстречаются сочетания грибов рода Candida соStreptococcus pyogenes и Staphtylococcus aureusсоответственно 28,3% и 20,8%. Moraxella catarrhalisобнаружена в 4,1% случаев, Actinomyces в активи-зированных формах у 3,3% больных. У остальных6% пациентов высевались кишечная палочка, кори-нобактерии, эпидермальный стрептококк. (Рис.1)

отмечается возрастание числа больных микозами ив первую очередь � кандидозами [1, 6-10]. Принятосчитать, что это обусловлено широким, часто нера-циональным назначением системных антибиотиков,кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии[1,4,5]. По нашим наблюдениям поверхностные ми-козы, в том числе миндалин, задней стенки глоткипо указанным причинам возникают только у 2 %людей. Остальные наши пациенты отрицают приме-нение указанных методов лечения. В то же время избесед с ними выяснилось, что у 43,3% от всех оп-рошенных и обследованных больных ангины раз-виваются не реже одного раза в год, 28,3% имеютдругие виды декомпенсации хронического тонзил-лита, позволяющие проводить курсы консерватив-ной противорецидивной терапии. Остальные 28,4%больных перенесли в прошлом двустороннюю тон-зилэктомию и у них развились хронические фарин-гиты различных форм. Практически для всех боль-ных были характерны следующие жалобы (одна изних или сочетание двух и более жалоб):� першение в горле,� дискомфорт этой локализации,� ощущение инородного тела в нем, зуд,� сухой и/или влажный кашель,� накапливание вязкой слизи на задней стенке глотки.

113 человек из 120 проходили лечение по ре-комендации оториноларинголога, остальные пыта-лись помочь себе самостоятельно. Кроме того, оп-ределилось, что 73,3% всех наших больных � этолюди, имеющие большие интеллектуальные иэмоциональные нагрузки: руководители различныхучреждений, фирм, преподаватели, бизнесмены,врачи, священнослужители, студенты.

При выяснении причин развития микозов вер-хних дыхательных путей нельзя не учитывать и сле-дующее. Последние десятилетия ознаменованыбольшим количеством научных и технических от-крытий, которые очень быстро внедряются в техно-логии производства предметов ежедневного пользо-вания, продуктов питания, в повседневную жизнь,быт людей. Сказанное не может не влиять на образжизни, качество питания человека, а, следователь-но, и на резистентность его организма.

У всех больных тонзиллофарингомикозами приосмотре были выявлены два и более признаков хро-нического тонзиллита, а у пациентов, перенесшихдвустороннюю тонзиллэктомию � признаки хрони-ческого воспаления слизистой оболочки задней стен-ки глотки. У этих больных преобладала катаральнаяформа хронического фарингита(67,6%), гипертрофи-ческая и атрофическая формы встречались пример-но одинаково: 17,3 % и 15,1% соответственно.

Известно, что на фоне развития хроническихвоспалительных процессов изменяются обменные

Рис.1. Микробное вопровождение при тонзиллофарингомикозе

37,50%

28,30%

20,80%

4,10% 3,30%

Все пациенты получали разработанную и ап-робированную схему лечения, которая состоит изнескольких моментов. Прежде всего, это терапия,направленная на улучшение питания тканей: внутри-


Школа


Школа


226

венное введение 0,5% раствора новокаина в коли-честве 5-10 мл N 5-10, внутримышечное введениевитаминов группы В и никотиновой кислоты [5]. Изместных процедур проводилось промывание лакуннебных миндалин растворами антисептиков, инга-ляции флуконазола или амфотерицина В в зависи-мости от чувствительности микрофлоры. Действиепрепарата усиливалось воздействием ультразвукаили магнитотерапии на зачелюстную область (наданную методику коллектив авторов имеет положи-тельное решение о выдаче патента). Через один- пол-тора часа больному отпускался сеанс лазерофореза1% раствора метиленовой сини [6, 9, 10].

В связи с результатами микробиологическо-го исследования было высказано предположениео том, что лечение микозов глотки и миндалину таких больных будет более эффективным привключении в стандартный комплекс лечения анти-бактериальных средств. Антибиотики системногодействия в этих случаях неприемлемы, так как ониобладают иммуносупрессорным эффектом, прово-цируя ухудшение течения микозов. Поэтому выборбыл остановлен на местном антибиотике БИОПА-РОКС, который, не оказывая общего действия, об-ладает еще такими необходимыми при микозах свой-ствами как противовоспалительным, иммуномоду-лирующим и гипосенсибилизирующим, а так жедоказанной активностью в отношении Candidaalbicans.

Мы сформировали три группы пациентов по40 человек в каждой. Группы по полу, возрасту,жалобам, течению, длительности заболевания,обнаруженной микрофлоре боли примерноодинаковы.

Все 120 больных получали БИОПАРОКС почетыре дозы шесть раз в сутки в течение десяти дней.

Первая группа получала БИОПАРОКС до ос-новного курса лечения. У этих пациентов к началуосновного курса лечения не отмечалось каких либопринципиальных изменений в самочувствии и кли-нической картине. Но на фоне основного лечениямы отметили уменьшение жалоб на першение, дис-комфорт в горле, ощущение инородного тела ужена четвертый день, в то время как без предвари-тельной терапии указанные симптомы уменьшалиськ концу проводимого первого курса. К десятомудню лечения у 21 человека (52,5%) больных пол-ностью исчезли указанные жалобы, слизистая обо-лочка приобретала более однородную розовуюокраску, исчезала вязкая слизь с задней стенкиглотки, миндалины освобождались от содержимо-го, рельеф их становился более гладким, окраска- физиологичной. У оставшихся больных симпто-матика заметно уменьшалась, и они выписывалисьс улучшением. Период ремиссии у 90% больных

(36 человек) этой группы удлинился с 3-4 месяцевдо 5-6 месяцев.

Вторая группа получала БИОПАРОКС одновре-менно с основным курсом лечения. Эффективностькомплексной терапии была аналогичной таковой впервой группе, но количество больных у которыхполностью исчезли перечисленные жалобы и симп-томы при этом составило 27 человек (67,5%). Ре-миссия 5-6 месяцев составила 92,5 %(37 человек).

Третья группа получала БИОПАРОКС послеосновного курса лечения независимо от результа-тов лечения. К концу курса применения БИОПАРОК-СА у той части больных, у которых оставались жа-лобы на дискомфорт, першение в горле, слизь назадней стенке глотки, сохранялась клиника грибко-вого поражения, симптоматика заметно уменьшалась,но полностью не исчезала. После курса БИОПА-РОКСА заметное улучшение наступило у 35% всехбольных (14 человек). Период ремиссии составил4-5 месяцев у 34 человек (85%).

Таким образом, включение БИОПАРОКСА вкомплексный курс лечения тонзиллофарингомико-зов позволило ускорить получение положительнойдинамики в период лечения заболевания и увели-чить сроки ремиссии. Самым же эффективным спо-собом применения БИОПАРОКСА оказалось вклю-чение его в основной курс лечения микозов. В рядеслучаев возможно применение препарата перед ос-новным курсом лечения.

ЛИТЕРАТУРА1. Аль-Мамари К.А. Лазер в комплексном лечении фаринго-

микоза: Автореф. дис. � канд. мед. наук / К.А. Аль-Мама-ри.- Самара, 1994.-13с.

2. Барышевская Л.А. Апудоциты миндалин и их патогенети-ческая роль при хроническом тонзиллите: Автореф. дис. �канд. мед. наук / Л.А. Барышевская - Самара, 1997.- 16с.

3. Жданов В.С. Материалы к изучению обменных процессовпри хроническом тонзиллите: Автореф. дис. � докт мед.наук / В.С. Жданов - Куйбышев, 1970.- 37с.

4. Кашкин П.Н. Руководство по медицинской микологии / П.Н.Кашкин, Н.Д. Шеклаков.- М.: Медицина, 1978.- 326с.

5. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии / В.Я. Ку-нельская.-М.: Медицина,1989.- 320с.

6. Наш опыт лечения ларингомикозов / Н.С. Храппо, Л.А.Барышевская, И.П. Шлычков и др. // Новости оторинолар.и логопатол.-1999.- N 4 (20). -С.64-66.

7. Сергеев А.Ю., Кандидоз / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев.-М.: Триада-Х, 2001.-470с.

8. Хмельницкий О.К. Гистологическая диагностика поверх-ностных и глубоких микозов/ О.К. Хмельницкий. - Л., Ме-дицина, 1973.

9. Храппо Н.С. Фитотерапия в лечении фаринго- и ларинго-микозов / Н.С. Храппо, В.А. Куркин, Л.А. Барышевская //Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ �Отори-ноларингология на рубеже тысячелетий �.- СПб. РИА-АМИ,2001.-С.423-424.

10. Храппо Н.С. Микозы уха и верхних дыхательных путей:Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов/ Н.С. Храппо, В.А. Куркин, Л.А. Барышевская. - Самара,2002.-29с.

227

Некролог

ПАМЯТИ А.А. ЛАНЦОВА

21 августа 2004 г. после тяжелой болезни скон-чался з.д.н. РФ, член-корреспондент РоссийскойАкадемии Медицинских Наук, профессор АлександрАлександрович Ланцов.

А.А. Ланцов родился 21.01.1937 в городе Ве-ликие Луки. Он принадлежал к поколению шести-десятников - поколению, которое хлебнуло горестивоенного детства и послевоенной разрухи. Былоогромное желание учиться, приобрести специаль-ность, в которой никогда он не разочаровался. Та-кой специальностью стала медицина. В 1960 г. А.А.Ланцов окончил 1ый ЛМИ (Санкт-Петербургский ме-дицинский университет им. акад. И.П.Павлова). За-тем была ординатура на ЛОР кафедре этого же ин-ститута.

В 1965 году он стал научным сотрудником вЛенинградском НИИ ЛОР, где прошел путь от млад-шего научного сотрудника до директора Института.В 1971 году защитил кандидатскую диссертацию«О механизме токсического повреждения органаслуха», а в 1983 году � докторскую «Тугоухостьпри отосклерозе». К этому времени он уже руково-дил отделением патологии верхних дыхательныхпутей и пластической хирургии ЛОРорганов. В 1986� 1989 г.г. заведовал ЛОР кафедрой ЛСГМИ (Санкт-Петербургская медицинская академия), куда его при-гласил проф. В.Олисов, а в конце 1989 года был

избран директором Санкт-Петербургского НИИ ЛОР.Спектр научных интересов А.А. Ланцова

достаточно широк, но стабильно прослеживается ин-терес к ушной проблеме. Своими исследованиямив области морфологии и патоморфологии слухово-го анализатора он внес большой вклад в развитиеотечественной отологии. В предложенной проф.А.А.Ланцовым экспериментальной модели ототок-сикоза и атеросклероза показаны патогенетическиеаспекты поражения слухового анализатора и воз-можности профилактики и лечения этих поражений.

Впервые в нашей стране ему удалось решитьпроблему ранней диагностики и хирургического ле-чения невриномы VIII нерва. Талантливый хирург,он сумел успешно удалить невриному VIII нерватранспирамидальным путем, а также осуществитьряд операций на лицевом нерве. Им была предло-жена методика консервативного лечения парезов ипараличей лицевого нерва внутрикостными перфу-зиями. Его интересовала хирургия юношеской ан-гиофибромы носоглотки, кохлеарная имплантация.

Профессор А.А. Ланцов был видным учеными крупным организатором оториноларингологичес-кой службы в России. Благодаря своим поездкампо регионам страны и за рубеж, он смог привлечьвнимание ведущих оториноларингологов к инсти-туту и добиться в 1993 г. статуса головного в систе-ме Министерства здравоохранения.

В этот же период А.А. Ланцов был назначенпредседателем Межведомственного научного Советапо оториноларингологии Академии Медицинскихнаук. Его вклад в развитие отечественной науки былотмечен присвоением звания члена-корреспондентаРАМН.

По его настоянию и при непосредственномучастии при Санкт-Петербургской медицинской ака-демии последипломного образования в 1998 годубыла открыта �Кафедра высоких технологий в ото-риноларингологии и логопатологии�, он был пер-вым заведующим этой кафедрой.

В трудные 90-е годы XX века он сплотил вок-руг себя директоров Санкт-Петербургских научно-исследовательских институтов МЗ РФ, в течениеряда лет возглавлял Совет директоров НИИ

А.А. Ланцов � автор 200 научных работ,нескольких монографий, ряда публикаций за рубе-жом. Под его руководством защищено свыше 20докторских и кандидатских диссертаций.

В своих работах и работах своих учеников онуделял большое внимание вопросам генетики, им-мунологии, физиологической акустики с широкимприменением компьютерных программ, чаще всегосоздаваемых непосредственно в Институте.

Большой заслугой А.А. Ланцова явилась


228

организация и проведение в нашем городе XV съездаоториноларингологов РФ, на котором он былизбран председателем Правления Российскогообщества оториноларингологов.

Трудно говорить об Александре Александро-виче в прошедшем времени � «был». Незаурядныйчеловек, блестящий ученый и врач, он навсегдаостанется в истории отечественной оториноларин-гологии, где он по праву занял свое место наряду стакими выдающимися деятелями медицины какВ.И. Воячек, В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов � основопо-

ложниками петербургской школы оториноларинго-логии.

Сотрудники Санкт-Петербургского научно� исследовательского института уха, горла, носа иречи скорбят о кончине Александра Александро-вича и выражают соболезнования его родным идрузьям.

Санкт-Петербургский НИИ ЛОРРоссийское общество оториноларингологов

Редколлегия журнала«Российская оториноларингология»

Книга является первым фармакотерапевтическим справочни-ком в рамках специальности «сурдология-оториноларингология»,посвящена медикаментозной терапии негнойных заболеваний уха.Авторы предлагают схемы консервативного лечения дисфункцийслуховой трубы, экссудативного среднего отита, адгезивногоотита, отосклероза, острой и хронической сенсоневральной

А.И.Лопотко, М.Ю.Бобошко, С.Г.Журавский, Г.В.Лавренова.

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИКСУРДОЛОГА-ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

СПб.: «Диалог», 2004. � 408 с.

тугоухости, кохлеовестибулярных расстройств, субъективного ушного шума. Рассматриваютсявопросы как общего, так и локального воздействия медикаментозных средств на отдельныеструктуры слуховой системы. Особое внимание уделено проблеме лечения сенсоневральнойтугоухости с учетом сроков ее развития, этиологии, патогенеза, а также патологии, на фонекоторой развиваются нарушения слуха. Кроме традиционных методов лекарственной терапии, вданное издание включены устоявшиеся во врачебной практике нетрадиционные формы лечения.

В справочнике представлены сведения по общим вопросам фармакотерапии и врачебнойрецептуры, дана характеристика основных классов медикаментов, используемых в отиатрии исурдологии, с описанием показаний к их применению, способов введения, возможных побоч-ных эффектов.

Книга рассчитана на врачей сурдологов-оториноларингологов, ЛОР-врачей общегопрофиля, геронтологов, невропатологов, отоневрологов.

За справками обращатся по тел. (812) 234-05-76

229

Информационный раздел

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

Журнал �Российская оториноларингология�.Индекс в каталоге Российских газет и журналов агентства �Роспечать� 15404.

Адрес редакции: ул. Бронницкая, дом 9, Санкт-Петербург, 190013.Тел./факс (812) 316-29-32 E-mail: [email protected]

1. Представляемая статья должна быть с направлением учреждения, в котором она выполнена,с визой научного руководителя, подписью руководителя учреждения, заверенной печатью. В концеработы обязательно должна быть подпись автора (авторов) с указанием телефона и адреса для переписки.

ОБРАЗЕЦ:УДК 616.24-006.6-056.7Полиморфизм гена CYP1A1 и риск возникновения рака лёгкогоЕ.В. Белогубова, Е.Н. Имянитов, К.П. Хансон, А.В. Того, И.К. СувороваНИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург(Директор � Лауреат Гос. премии СССР, член-корр. РАМН, проф. К.П. Хансон)

2. Статья должна быть представлена в напечатанном виде (в одном экземпляре), через полтораинтервала, 12 кеглем, на одной стороне листа А4 (210×297 см) с полями 2,5 см, объемом (безсписка литературы) не менее 6-ти страниц.

3. Материалы должны быть представлены в электронном виде. Каждая статья должна быть пред-ставлена в виде одного файла. Рисунки используемые в текстовом документе, также должныбыть представленые в оригинальных файлах. Дискета должна быть подписана: фамилияавтора, название статьи, название файла.

4. Статья должна быть тщательно отредактирована (как научно, так и стилистически научнымруководителем и автором). Целесообразно формулировать цель и задачи работы, а также в конце поме-щать основные выводы.

5. Нельзя применять сокращения в названии статьи. В тексте следует использовать стандартные терминыи сокращения (аббревиатуры). Полный термин, вместо которого вводится сокращение, должен пред-шествовать первому применению этого сокращения в тексте (если только это не стандартная единицаизмерения).

6. Иллюстрации должны быть четкими, контрастными, размером 9×12 или 13×18 см, пронумерованы, наобратной стороне рисунка следует указать его порядковый номер, фамилию автора, обозначить �верх�и �низ�. Рисунки не наклеивают, а вкладывают в конверт, на котором пишут фамилию автора и названиестатьи. На отдельном листе прилагают текст подписей к рисункам. Рекомендуется не более 3 рисунков.

7. Каждая таблица должна иметь точный краткий заголовок; каждая графа должна быть кратко озаглавлена,сокращения слов не допускаются. Рекомендуется не более 3 таблиц (фото таблицы не принимаются).

8. К статье прилагается список литературы, в котором необходимо привести все работы, упомянутыев статье. Каждый источник приводится с новой строки, необходимо соблюдать возрастающий хроноло-гический порядок расположения ссылок (год выхода работы в свет).

9. В списке литературы: источники указываются строго в алфавитном порядке, причем вначале перечис-ляются русские, а затем иностранные авторы; автор может указать не более 3-х своих предыдущихработ. Ссылки на рукописи (диссертации) не допускаются.

10. Для периодических и продолжающихся изданий необходимо указывать автора, название работы, полноеназвание источника, год, том (при необходимости), номер (выпуск), страницы от и до.

11. В тексте статьи следует приводить порядковый номер списка литературы [в квадратных скобках].12. Вопрос о публикации статьи, носящей рекламный характер, решается после согласования с соответ-

ствующей фирмой.13. В одном номере журнала может быть опубликовано не более 2-х работ одного автора (авторов).


230

Образцы библиографического написания литературы

С июля 2000 г. Госстандартом России введено изменение №1 к ГОСТу 7.1-84. Суть изменениясостоит в том, что в заголовке приводится имя только одного автора, а в сведениях об ответственно-сти, обязательно приведение одного, двух или трех авторов.

ЛИТЕРАТУРА

Книги:С одним автором1. Воячек В.И. Основы оториноларингологии / В.И. Воячек.�Л.: Медгиз, 1963.�348 с.С двумя авторами2. Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ / А.А. Блоцкий, М.С. Плужников.�

СПб.: Спец. Лит., 2002.�176 с.С тремя авторами3. Преображенский Б.С. Болезни уха, горла и носа / Б.С. Преображенский, Я.С. Темкин, А.Г. Лихачев.�М.: Меди-

цина, 1968.�495 с.Авторов больше трех4. Основы аудиологии и слухопротезирования / В.Г. Базаров, В.А. Лисевский, Б.С. Мороз и др.�М.: Медицина,

1984.�252 с.

Статьи из журналов:С одним автором5. Борзов Е.В. Роль перинатальных факторов в формировании патологии глоточной миндалины / Е.В. Борзов

// Новости оторинолар. и логопатол.�2002.�№2.�С. 7-10.С двумя авторами6. Ковалева Л.М. Этиология и патогенез сфеноидитов у детей / Л.М. Ковалева, Е.К. Мефедовская // Новости

оторинолар. и логопатол.�2002.�№2.�С. 20-24.

По тому же принципу цитируются статьи из сборников и тезисов докладов.

Статьи из сборников:7. Коробков Г.А. Темп речи / Г.А.Коробков. Современные проблемы физиологии и патологии речи: Сб. тр. / Моск.

НИИ уха. горла и носа; Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи.�М., 1989.�Т.23.�С. 107-111.

Тезисы докладов:8. Бабий А.И. Новый алгоритм нахождения кульминации экспериментального нистагма (миниметрия)

/ А.И. Бабий, М.М. Левашов // 3 съезд оторинолар. Респ. Беларусь: Тез. докл.�Мн., 1992.�С. 68-70.

Авторефераты:9. Петров С.М. Время реакции и слуховая адаптация в норме и при периферических поражениях слуха: Автореф.

дис. � канд. мед. наук / С.М. Петров.�СПб., 1993.�24 с.

Методические рекомендации:10. Кузьмин Ю.И. Оценка тяжести речевых нарушений при заикании: Метод. рекомендации / Ю.И. Кузьмин,

Г.А. Коробков.�Л., 1991.�14 с.

Статьи из любого журнала с числом авторов больше трех:11. Vocal cord injection with autogenous fat: A long-term magnetic resona.nce imaging evaluation / J.H. Brandenburg,

J.M. Unger, D. Koschkee et al. // Laryngoscope.-1996.-Vol.106, N2, pt.l.-P. 174-180.

Уважаемые коллеги!Редакция имеет право сокращать статьи.Право окончательного решения вопроса об отклонении, переработке или принятии

рукописи статьи остается за редакционной коллегией.При нарушении указанных правил, редакция не принимает статьи к рассмотрению.

Контактный телефон редакции: (812) 316-29-32E-mail: [email protected]

231

Информационный раздел

СодержаниеОригинальные статьиАлексеенко С.И., Янов Ю.К., Баиров В.Г., Цурикова Г.П., Нажиганов О.Н., Середкин В.В., РыжихВ.А.Диагностика химических ожогов пищевода у детей методом эндоскопической ультрасонографии ....................... 3Афонькин В.Ю., Добрецов К.Г. Применение местного трансмембранного раневого диализапри лечении больных с химическими ожогами пищевода ...................................................................................... 8

Ашуров З.М., Слоева А.И., Кадырова Э.В. Респираторный папилломатоз � современное состояние ............... 11Малыченко Н.В. , Никитин А.А., Стучилов В.А., Лапшин В.П., Косяков М.Н. Современные методы диагностики и лечения одонтогенных медиастинитов ............................................................................. 15 Машков А.Е., Щербина В.И., Цуман В.Г., Семилов Э.А., Мельникова Е.В., Слесарев В.В., Швецова М.В.Медиастиниты у детей ................................................................................................................................................. 18

Материалы конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии»Оноприенко Г.А., Шумский В.И., Круглов Е.Е., Зенгер В.Г. Первому в России оториноларингологическомуотделению � 130 лет: этапы и дальнейшие перспективы ......................................................................................... 24

Ашуров З.М., Мельникова Е.В., Сынебогов С.В., Исаев В.М., Алышов Ф.А., Шевцов В.В. Методы устранения врожденной атрезии хоан у детей .......................................................................................... 31Безденежных Д.С., Эзрохин В.М. Коррекция деформаций концевого отдела носа врожденного характера ....... 34Бурмистрова Т.В., Дайхес Н.А., Анташев А.В., Мокроносова М.А. Этиологические аспекты экссудативногосреднего отита .............................................................................................................................................................. 38

Винницкая И.М. Клиника и лечение назофарингеального хламидиоза ..................................................................... 45Ворожцов А.А., Мусатенко Л.Ю. Применение гольмиевого лазера в комплексном лечении полипозногориносинусита ............................................................................................................................................................... 48

Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова А.А., Гамзатова Э.Г. О нерешенных и спорных вопросах диагностикии лечения ассоциированного аллергического ринита ............................................................................................ 50

Герасименко Н.В., Кокорева С.А. Хирургическое лечение вялотекущих мукозитов с последующей реконструкциейсреднего уха ................................................................................................................................................................... 53

Голубовский Г.А., Прокофьева Е.И., Инкина А.В., Комарова Ж.Е. Использование экзогенного оксида азотав оториноларингологии ............................................................................................................................................... 56

Горбунов В.А., Кубышкин С.И. Некоторые аспекты взрывных поражений ЛОРорганов ........................................ 60Гюсан А.О., Гюсан С.А. Этиология стенозов гортани и трахеи у больных реанимационного отделения ............. 64Дерюгина О.В., Качков И.А., Макаренко М.Ф., Межевова И.Ю. Ранняя диагностика невриномы слуховогонерва как фактор оптимизации лечения ................................................................................................................... 67

Зеленкин Е.М., Куян С.М. Функциональные методы лечения вазомоторного ринита ............................................ 70Зенгер В.Г. Современные проблемы восстановительного лечения последствий и заболеваний полых органов шеи ................................................................................................................................................................. 73Исаев В.М., Наседкин А.Н., Ашуров З.М., РешетниковА.В. Фотодинамическая терапия гнойных гайморитов ..... 76Исаев В.М., Чканников А.Н., Наседкин А.Н., Грачев С.В. Лазерохирургия при патологии глоточного устьяслуховой трубы ............................................................................................................................................................ 79

Исмагулова Э.К., Антонив В.Ф. Комплексная диагностика опухолей лимфоидного глоточного кольца ............. 83Кассин В.Ю., Николаев М.П., Миронова Л.Л., Ролик И.С., Конюшко О.И., Мирскова А.Н., Воронков М.Г.Экспериментальное изучение влияния некоторых биологически активных веществ на рост фибробластов .... 85

Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Реконструктивно-восстановительные операциив хирургии опухолей головы и шеи ........................................................................................................................... 88

Кокорина В.Э., Дерягин Н.И., Евсеев А.Н. Применение дипроспана для профилактики рубцового стеноза трахеи у пациентов отделений интенсивной терапии ............................................................................... 91Куян С.М. Анестезия с применением неопиатных средств при ЛОР-операциях с высокой степенью операционно-анестезиологического риска ........................................................................................... 93Лескин Г.С., Зенгер В.Г., Любимова Н.Г. Возможности применения электропунктурного медикаментозноготестирования в диагностике злокачественных новообразований гортани ........................................................... 99

Мельник В.Ф., Тимошенко П.А. Опыт применения современных технологийпри лечении хронических полипозных риносинуситов ........................................................................................103

Мельникова Е.В., Селин В.Н., Голубовский Г.А., Бойко Т.В., Каримов Ю.Я. Современные аспекты интенсивной терапии стенозирующего ларинготрахеобронхита у детей ........................................... 105Меншутина М.А. Оценка дисфункции эндотелия у больных бронхиальной астмой с сопутствующим аллергическим ринитом ...........................................................................................................107Меншутина М.А., Васина Е.Ю., Рябова М.А., Лозовская О.М. О допплерографическом исследовании слизистой оболочки полости носа .......................................................................................................................... 112Мусатенко Л.Ю., Исаев В.М., Самбулов В.И., Ворожцов А.А. Современный подход к лечению вазомоторного ринита .............................................................................................................................................. 115Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Грачев С.В., Селин В.Н., Исаев В.М., Москвин С.В., Данилейко Ю.К., Исаев М.П.,Решетников А.В., Залевский И.Д., Лесков И.В., Петлев А.А. Новые технологии для

расширения возможностей лечения заболеваний уха, горла и носа у взрослых и детей ......................... 117Наумова И.В., Яблонский С.В. Современные подходы к диагностике и лечению отомикоза у детей ................. 120


232

Никитин А.А., Стучилов В.А., Сипкин А.М., Рябов А.Ю., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В. Малоинвазивныеметоды диагностики, лечения последствий и осложнений травмы и воспалительных процессов среднейзоны лица с использованием компьютерных технологий ..................................................................................... 123

Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Середин Р.В., Катане Ю.А. Ятрогенные рубцовые стенозы трахеи ...... 128Осипенко Е.В., Сынебогов С.В. Использование электромиографии в диагностике функциональных заболеванийголосового аппарата .................................................................................................................................................. 132

Паршин В.Д., Русаков М.А., Тарабрин Е.А., Гудовский Л.М. Лечение рубцовых стенозов трахеи в клиникеторакальной хирургии ............................................................................................................................................... 134

Пискунов Г.З. Каким должен быть оториноларинголог? Как его подготовить? ..................................................... 142Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А., Катинас Е.Б. Местное применение проспидина в комплексном лечении рецидивирующего папилломатоза гортани ................................................................ 145Портенко Е.Г., Портенко Г.М., Каргаполов А.В., Шматов Г.П. Совершенствование диагностики хроническоготонзиллита ................................................................................................................................................................... 147

Рогачикова Т.А. К истории ЛОР-онкологии в оториноларингологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ......................................................................................................................................... 151Рудин Л.Б. Значение семейного анамнеза для фониатрической диагностики голоса ........................................... 155Самбулов В.И., Тюкин В.Ю. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения детей с хроническим гнойным средним отитом ............................................................................................................ 160Свешникова Е.Л. Медико-экологические аспекты онкологического мониторинга по раннему выявлениюзлокачественных новообразований гортани ........................................................................................................... 163

Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита у детей Краснодарского края ................................................ 168Слоева А.И., Странадко Е.Ф., Зенгер В.Г. Применение фотодинамической терапии при лечении некоторыхзлокачественных опухолей головы и шеи ............................................................................................................... 170

Фетисов И.С., Комарова Ж.Е., Наседкин А.Н., Шехтер А.Б. Экспериментально-клиническое исследованиеметодов электрохирургии радиоволнового диапазона, применяемых в оториноларингологии .................... 173

Чекан В.Л. Хронический паралитический стеноз гортани: этиология, сопутствующая патология, методы лечения ... 177Чернов Н.В., Клочихин А.Л. Клинические аспекты трахеостомии при комбинированном и хирургическомлечении больных стенозирующим раком гортани ................................................................................................ 180

Чканников А.Н. Патогенетический подход к купированию субъективного шума в ушах .................................... 183Чканников А.Н., Самбулов В.И., Кокорева С.А. История отиатрии и реабилитации лиц с нарушением слуха вМосковской области .................................................................................................................................................. 186

Шатохина С.Н., Зенгер В.Г., Самбулов В.И., Кокорева С.А., Тараканова А.Г., Шабалин В.Н. Морфологияжидких сред организма � новое направление в оториноларингологии .............................................................. 188

Шатохина С.Н., Кадырова Э.В., Ашуров З.М., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К. Морфологическая картинасыворотки крови у детей с респираторным папилломатозом ............................................................................. 191

Шевцов Е.А. О выборе тампонов для остановки носовых кровотечений ................................................................ 194Шелудченко Т.П., Лопатин А.С., Дыбунов И.Г. Анестезиологическое пособие и течение раннего послеоперационного периода у оперированных по поводу синдрома обструктивного апноэ сна ...... 197Юрков А.Ю., Степанова Ю.Е. Применение цифрового фотодокументирования при обследовании гортани у детей ... 200Яблонский С.В., Дайхес Н.А., Давудов Х.Ш., Куян С.М. Критерии лучевой диагностики юношеской ангиофибромы основания черепа ..................................................................................................... 202Яблонский С.В., Дайхес Н.А., Давудов Х.Ш., Щербенко О.И., Зелинская Н.И., Куян С.М. Современные аспектылучевой терапии юношеской ангиофибромы основания черепа ....................................................................... 207

Из практикиСкаржинский Х., Карпеш А., Мрувка М., Скаржинская Б., Карась И., Цишек А. Функциональный эффектреконструктивных слухоулучшающих операций при деструкции наковальне-стременного сочленения ......... 211

Школа фармакотерапииТарасова Н.В., Барышевская Л.А., Великанов А.К., Седых М.И., Куцепалов А.В. Сочетанное применение мометазонафуроата (Назонекса) и дезлоратадина (Эриуса) в лечении круглогодичного аллергического ринита ................... 214

Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В., Гаращенко М.В.Топическая интраназальная элиминация как метод лечения и профилактики аденоидитов и ОРВИ у детей ...................................................................................................... 217Ситников В.П., Мальцева Г.С., Тимчук Л.Э. Применение препарата Стрепсилс Плюс спрея у больных послеоториноларингологических операций .................................................................................................................... 221

Исаев В.М., Алышов Ф.А. Наш опыт применения Ринофлуимуцила при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух .......................................................................................................................... 223Барышевская А.А., Тарасова Н.В., Седых М.И., Великанов А.К., Решетникова В.П. Роль местной антибактериальной терапии в комплексном лечении пациентов с тонзиллофарингомикозами ....... 224

НекрологПамяти А.А.Ланцова ................................................................................................................................................ 227Информационный разделО 52-ой конференции молодых ученых оториноларингологов «Актуальные проблемы оториноларингологии» ......... 210К сведению авторов ......................................................................................................................................................... 229

Documents

РОССИЙСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯentru.org/files/j_rus_LOR_5_2004.pdf · 2019-09-09 · рецензируемых журналов, входящих в