การกดทบเสนประสาท (entrapment neuropathy) รศ.นพ. คณตศ สนนพานช

การกดทบเสนประสาทในรยางคบนถอเปนการบาดเจบของเสนประสาทรปแบบหนง มอบตการณสง

ทพบบอยทสดคอ การกดทบเสนประสาทมเดยนบรเวณขอมอ (Carpal tunnel syndrome) รองลงมาคอ การกดทบเสนประสาทอลนาบรเวณขอศอก (Cubital tunnel syndrome) สวนการกดทบเสนประสาทอนๆทพบไดบางคอ การกดทบเสนประสาทบรเวณตนแขนจากการหลบลก (Saturday night palsy) การกดทบเสนประสาทมเดยนบรเวณขอศอก (Pronator syndrome) การกดทบเสนประสาทอลนาบรเวณมอ (Guyon canal syndrome) และ การกดทบเสนประสาทเรเดยลบรเวณขอศอก (Posterior interosseous syndrome)

พนฐานความรมรวมกบการบาดเจบของเสนประสาท ควรอานเพมเตมเรองการบาดเจบของเสนประสาท (peripheral nerve injury) เนองจากเปนภาวะทพบมากจงกลาวในรายละเอยดเฉพาะเรองซงมลกษณะจาเพาะ การศกษาเกยวกบปจจยเสยง (risk factors) ของ carpal tunnel syndrome พบวาปจจยเสยงภายใน (intrinsic risk factors) ทชดเจนไดแก เพศหญง การตงครรภ โรคเบาหวาน และโรคขออกเสบรมาตอยด นอกจากนนยงพบภาวะนมากในคนททางานบางอาชพ (Task-related factors) ทสาคญคอ งานทตองทาซาๆซากๆ (repetitiveness) ใชแรง (force and mechanical stress) ทาของขอมอ (posture) การสนสะเทอน (vibration) และอณหภมทผดจากปกต นอกจากน ลกษณะการดาเนนชวต(Life-style) ทเกยวของไดแก โรคHypothyroid โรคอวน (obesity) ภาวะตดสรา (alcohol abuse) และ ภาวะตดบหร (tobacco abuse) สรระพยาธวทยา (pathophysiology) คาวา “การกดทบเสนประสาท” มกทาใหนกถงแตการทเสนประสาทถกกดทบจากอวยวะขางเคยง อยางไรกตามภาวะนมไดเกยวของแตเฉพาะการกดทบเทานน หากแตตองคานงถงปจจยอนๆ ดงตอไปน

1. สภาพรางกายทวไป(Systemic Conditions) การทางานของเสนประสาทอาจแยลงในบางภาวะ ทาใหระดบความตานทาน (Threshold)

ตอการกดทบของเสนประสาทตาลง ภาวะเหลานไดแก โรคเบาหวาน ภาวะตดสรา ผสงอาย การทางานในโรงงานซงตองสมผสสารเคม (exposure to industrial solvents) ภาวะhypothyroidism ภาวะmucopolysaccharidosis และ ภาวะ mucolipidosis ในเดก 2. ภาวะเสนประสาทขาดเลอด (Ischemia / Mechanical Factors)

หลงจากการผาตดรกษาโดย ผาตดคลายการกดทบ (decompression) มกจะทาใหอาการของผปวยดขนอยางรวดเรว ชวยสนบสนนวาอาการของผปวยมผลมาจาก การกดทบ และเสนประสาทขาดเลอดในบรเวณนน จากการศกษาในสตวทดลองพบวา ความรนแรงขนกบ ความดนทกดทบและระยะเวลา พยาธสภาพทเกดขนมตงแต การบวมของชนเยอหมเสนประสาท (epineurial edema) หรอ การลาเลยงภายในใยประสาทถกขดขวาง (axonal transport block) จนถงมการเปลยนแปลงรปราง (morphological change) ของใยประสาท หากการกดทบเกดขนเปนเวลานานจะมการเคลอนตวเขามาของเซลลไฟโบรบลาสต (fibroblast invasion) และเกดแผลเปนในเนอเสนประสาท (endoneurial fibrosis)

ในการกดทบเสนประสาท ความรนแรงของการกดทบยงชวยบอกถงผลการรกษา (รปท 1) ดงน ระยะตน (early stage / low grade compression) ผปวยจะมอาการชา (paresthesia / numbness) เปนบางชวง การตรวจรางกายโดยการกระตน (provocative test) จะทาใหมอาการชดเจนขน การรกษาโดยการฉดยาเสตอรอยด (steroid) รวมกบอปกรณดามขอมอ (wrist splint) กใหผลการรกษาทด ระยะปานกลาง (intermediate stage / persistent interference of intraneural microcirculation) ผปวยจะมอาการชาตลอดเวลา อาจตรวจพบการออนแรงของกลามเนอทเสนประสาทไปเลยง การรกษาทใหผลดทสดคอ การผาตดคลายการกดทบเสนประสาท (surgical decompression) ระยะรนแรง (advanced stage / endoneurial fibrosis) ผปวยในระยะนจะมการสญเสยการรบความรสกตลอดเวลา (permanent sensory loss) และ กลามเนอฝอลบ (thenar atrophy) แมวาจะรกษาโดย การผาตดคลายการกดทบเสนประสาท อาการของผปวยกอาจไมหายขาด อยางไรกตามการผาตดจะชวยใหอาการทเลาลงไดและยงไดประโยชนคมคา ระยะนการรกษาโดยการฉดเสตอรอยดจะไมไดผล สวนการผาตดเลาะแผลเปนภายในเสนประสาท (internal neurolysis) พบวาไมชวยใหการดาเนนโรคดขน แตกลบแยลงกวาเดม

รปท 1 Histopathology ของ chronic nerve compression ตงแตระยะตนจนระยะรนแรง มความสมพนธกบอาการและอาการแสดงทตรวจพบ (B.N.B.: Blood nerve barrier, 2 pd: 2 point discrimination,

ดดแปลงจาก Novak CB . Evaua t i on o f the ne rve- in ju red pa t ien t . C l i n i c s i n p las t i c su rgery 2003, p 127 )

3. ภาวะเสนประสาทถกดงรง (Traction) การกดทบเสนประสาทนอกจากจะทาใหเกดภาวะขาดเลอด (ischemia)

แลวยงทาใหการเคลอนไหวของเสนประสาทตามความยาวนอยลง ทาใหเสนประสาทถกดงรง และเกดแรงดงตามความยาวของเสนประสาทในขณะทมการเคลอนไหวของขอ แรงดงรงสามารถกอใหเกดอนตรายตอเสนประสาท ตวอยางทชดเจนไดแก เสนประสาทอลนาบรเวณขอศอกในภาวะ cubital tunnel syndrome จะถกดงรงใหตงขนหากมการงอขอศอก 4. ภาวะเสนประสาทถกกดทบ 2 ตาแหนงพรอมๆ กน (Double Crush Phenomenon)

ใยประสาท (axon) จาเปนตองอาศยสารทสงเคราะหจากเซลลประสาท (cell body) และจาเปนตองมการกาจดของเสย (waste product) ดงนนจงตองมระบบการลาเลยงภายในใยประสาท (axoplasmic transport) เพอลาเลยงสารสงเคราะหจากเซลลประสาทสสวนปลาย และลาเลยงของเสยจากสวนปลายกลบไปยงเซลลประสาท หากมการกดทบเสนประสาททตาแหนงหนง การลาเลยงสารเหลานจะถกขดขวาง และจะทาใหระดบความทนทาน (threshold) ตอการกดทบ ทตาแหนงอนแยลง การกดทบเสนประสาท 2 ตาแหนงพรอมๆ กน (double crush phenomenon) เกดขนไดบอยพอสมควร ตวอยางเชนมการกดทบรากประสาทบรเวณคอ (cervical root compression) พรอมๆกบมการกดทบเสนประสาทบรเวณขอมอ (carpal tunnel syndrome) ในกรณดงกลาวการผาตดคลายการกดทบ (decompression) เฉพาะท carpal tunnel อาจไมทาใหอาการคนไขบางรายหมดไป เนองจากยงมการกดทบรากประสาทบรเวณคอทรนแรงหลงเหลออย ในขณะเดยวกนผปวยบางรายทมการกดทบรากประสาทบรเวณคอเพยงเลกนอย อาการปวดตนคออาจดขน หลงจากทาการผาตด carpal tunnel เพราะระบบการลาเลยงภายในใยประสาทดขนทสวนปลาย ทาใหระดบความทนทานตอการถกกดทบบรเวณรากประสาทตนคอสงขน

หลกการพนฐานในการวนจฉยและการรกษา (general principles of diagnosis and treatment) ในการวนจฉย การกดทบเสนประสาท ควรแบงเปน 2 สวน คอ 1. หาจดกดทบเฉพาะท (specific nerve lesion) คอ หาวาเสนประสาทเสนใดถกกดทบ และ อยในตาแหนงใด โดยอาศยขอมลหลายดานประกอบกน ไดแก

1.1 อาการและอาการแสดงทสมพนธกบกายวภาคของเสนประสาท โดยพจารณาบรเวณของผวหนงทมการรบความรสกผดปกต และการออนแรงของกลามเนอ

ซงเสนประสาทแตละเสนจะเลยงผวหนงและกลามเนอไมเหมอนกน สวนกรณเสนประสาทเสนเดยวกนแตตาแหนงการกดทบตางกนกจะมอาการและอาการแสดงตางกนโดยการกดทบทตาแหนงตนกวา (proximal) กมกจะมบรเวณของผวหนงทมการรบความรสกผดปกตกวางขวางกวา และจานวนการออนแรงของกลามเนอมากมดกวาการกดทบทตาแหนงปลายๆ (distal) ทงนเปนเพราะเสนประสาทมการแตกแขนง (branch) ไปเลยงผวหนงและกลามเนอในระหวางทาง

1.2 การตรวจรางกาย โดยเฉพาะ การตรวจทกระตนใหผปวยแสดงอาการ (provocative test) ซงมความจาเพาะเจาะจงกบการกดทบเสนประสาทในแตละตาแหนง เชน Phalen’s test ใน carpal tunnel syndrome หรอ Elbow flexion and compression test ใน cubital tunnel syndrome

1.3 ความนาจะเปน เสนประสาทแตละเสนนนมตาแหนงทถกกดทบบอยๆแตกตางกน เชน median nerve มกถกกดทบทขอมอบอยทสดซงเรยกวา carpal tunnel syndrome สวน ulnar nerve มกถกกดทบทขอศอกบอยทสดซงเรยกวา cubital tunnel syndrome

1.4 การตรวจพเศษเพมเตม (investigation) ไดแก การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic test) การตรวจภาพถายทางรงส (plain x-ray / computer tomography) และ การตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonant imaging) 2. หาสาเหตพนฐาน (underlying cause) ซงบอยครงมกจะเกดรวม ทาใหการรกษา และผลไมตรงไปตรงมา เชน กรณ ภาวะเสนประสาทถกกดทบ 2 ตาแหนงพรอมๆ กน โรคเบาหวาน และโรคขออกเสบรมาตอยด การตรวจการรบความรสก (Sensory Testing)

Sensory testing (รปท 3) ทใชเปนมาตราฐานในการตรวจม 4 วธคอ 1. Static two-point discrimination (S-2P) 2. Moving two-point discrimination (M-2P) 3. Semmes – Weinstein monofilament test (SWM) 4. Vibration test (VBT) ทงหมดนเปนการทดสอบใยประสาทกลม group A – beta axon แตม receptor ตางชนดกน และใชวธการตรวจทแตกตางกนดงตาราง

Receptor Fibers Receptor Clinical Test S-2P Slow adaptive Merkel cell neurite complex Test of innervation density M-2P Quick adaptive Meissner corpuscle (30Hz) Test of innervation density SMW Slow adaptive Merkel cell neurite complex Threshold test VBT Quick adaptive Pacinian corpuscle (256Hz) Threshold test

ในกรณของการกดทบเสนประสาท ในระยะแรกเสนประสาทจะคอยๆมการสญเสยการทางานทละนอยๆ แตยงไมขาดการตตอกบระบบประสาทสวนกลาง (loss of central connection) ซงไมสามารถตรวจพบความผดปกตจากการตรวจ innervation density จากการตรวจ two-point discrimination ได แตจะพบความผดปกตจากการตรวจแบบ threshold test ไดชดเจนกวา ซงไดแก monofilament test และ vibration test แตเมอใดกตามทการกดทบเสนประสาทรนแรงขนจนมการขาดการตดตอกบระบบประสาทสวนกลาง ไดแกม axonopathy แบบ conduction block หรอรนแรงขนจนเกด Wallerian degeneration จงจะพบวา test of innervation density จากการตรวจ two point discrimination test ผดปกตไป สรปกคอ ในระยะตนของการกดทบเสนประสาท จะพบความผดปกตไดจากการตรวจ monofilament test และ vibration test ในระยะทเปนรนแรงแลวจงจะพบความผดปกตจากการตรวจดวย two point discrimination test ในการตรวจรางกายผปวยทางคลนกอาจไมมอปกรณการตรวจทเพยบพรอมจงจาเปนตองมการประยกตใชความรใหเหมาะสม เนองจาก Merkel cell neurite complex และ Ruffini end organ ซงเปน slow adaptive receptors จะทาหนาทรบความรสกแบบ static touch การตรวจรางกายซงปกตตองใช monofilament test หากไมมอปกรณกควรใชการสมผสทไมมการเคลอนไหว สวน Meissner corpuscle และ Pacinian corpuscle ซงเปน quick adaptive receptors จะทาหนาทรบความรสกแบบ moving touch การตรวจรางกายซงปกตตองใช vibration หากไมมอปกรณกควรใชการสมผสทมการเคลอนไหวดวย ซงในกรณนการตรวจทเรยกวา light moving touch แบบทเรยกวา ten test ทาโดยใชปลายนวของผตรวจสองขางสมผสแลวลบเบา ๆโดยใหมความหนกเบาเทา ๆ กน ไปยงบรเวณทตองการตรวจเปรยบเทยบระหวางขางทมปญหากบขางปกตในบรเวณเดยวกน และใหขางปกตมคาความรสกเตมสบ ผปวยบอกวาขางทผดปกตมคาเทาไหรเมอเทยบกบขางปกต ผลการวจยพบวาการตรวจลกษณะนสามารถใหผลการตรวจมความนาเชอถอเทยบเทากบ monofilament test แตไมจาเปนตองใชอปกรณทยงยากแตอยางใด

การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic Tests)

เปนการตรวจอยางเดยวทไดการแปลผลโดยตรง (objective evidence) และยงถอวาเปนวธการตรวจมาตรฐาน (diagnostic gold standard) อยางไรกตามการตรวจวธนมหลมพราง (pitfalls) อยมากมาย ตวอยางเชน การตรวจไดผลลบแมจะปวยจรง (false negative) ซงมกจะเกดในระยะแรกของการดาเนนโรค นอกจากนผลการตรวจอาจไมสมพนธกบผลการรกษา

สงทมกจะตรวจไดแก การนากระแสไฟฟาของเสนประสาท (nerve conduction studies) และ การตรวจไฟฟาของกลามเนอ (electromyographic studies)

การตรวจทางรงส (Radiographic Examination)

การใหการวนจฉย compression neuropathies โดยมากไมไดอาศยขอมลจากการตรวจทางรงส อยางไรกตามขอมลเหลานยงมความสาคญในบางกรณคอ การตรวจภาพถายทางรงส ชวยในกรณความผดรปหลงการบาดเจบ (posttraumatic deformity) เนองอก (neoplasm) กระดกซโครงเกนปกตบรเวณคอ (cervical ribs) และ สาเหตอนๆทเกยวของกบกระดก สวน MRI ชวยในกรณทมเนองอกของเนอเยอออนรวมกบความผดปกตของเสนประสาท และ CT ชวยในกรณทสงสยการหกของกระดก hook of hamate ใน carpal tunnel syndrome

การกดทบเสนประสาททพบบอย (common entrapment neuropathies) แมวาเสนประสาทสามารถถกกดทบ ณ ตาแหนงใดกไดตงแตออกจากไขสนหลง (spinal cord) จนถงปลายเสนประสาท แตตาแหนงทพบการกดทบบอยๆ นนจะมเฉพาะท จะมชอเรยกแตกตางกน ซงอาการและอาการแสดงของผปวยกจะแตกตางกนในแตละตาแหนง โปรดสงเกตวา ชอเรยกบางชอสามารถเรยกการกดทบเสนประสาทไดหลายเสน เชน Saturday night palsy อาจเกดการกดทบเสนประสาท radial หรอ median หรอ ulnar กได ทงนเพราะการวนจฉย Saturday night palsy นน อาศยเหตการณทผปวยหลบลกเปนเวลานานจากการเมาสรา แลวบรเวณตนแขนถกกดทบโดยศรษะของผปวยหรอโดยพนกเกาอ ซงแพทยผเรมใหการวนจฉยอาศยอยในประเทศองกฤษซงนยมเลยงฉลองดมสราในคนวนเสาร อาการและอาการแสดงทพบบอยทสดใน Saturday night palsy คอ wrist drop ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท radial

ตารางแสดงตาแหนงพบการกดทบเสนประสาทบอยๆของเสนประสาทแตละเสนและชอเรยก(24) (ดดแปลงจาก Anto C and Aradhya P .C l i n i ca l d iagnos i s o f pe r iphera l ne rve compress i on i n the upper ex t remi ty . Or th C l i n Nor th Am 1996; 27: 228. )

Nerve Site Lesion Median Shoulder girdle Saturday night palsy, honeymoon palsy

Elbow Pronator teres syndrome Anterior interosseous nerve syndrome

Wrist Carpal tunnel syndrome Palm Entrapment of digital nerves

Ulnar Shoulder girdle and axilla Saturday night palsy Elbow Cubital tunnel syndrome, Tardy ulnar palsy Wrist Guyon canal syndrome

Radial Axilla Saturday night palsy, Honeymoon palsy Forearm Posterior interosseous nerve syndrome

Radial tunnel syndrome Wrist Cheralgia paresthetica, Wartenberg’s syndrome

การกดทบเสนประสาทมเดยน (COMPRESSION NEUROPATHY OF MEDIAN NERVE) การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอมอ (carpal tunnel syndrome)

เกดจากการกดทบ median nerve ในบรเวณขอมอ (รปท 2) พบบอยทสดในระยางคบน

รปท 6 กายวภาคของ carpal tunnel ขอบเขตทางดาน volar คอ transverse carpal ligament สวนดานอนๆคอ carpal bone (ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpa l tunne l syndrome. I n : Cooney WP, L insch ied RL , and

Dobyns JH . , ed i t o r . The wr i s t : d iagnos i s and opera t i ve t rea tment . Mosby , 1998. p .1199-1200 )

ลกษณะทางคลนก (clinical picture) ปวด-ชา มอทางดาน นวโปง จนถง นวนางฝง radial ซงเปนบรเวณทเลยงดวย median nerve ในบางครงผปวยอาจมอาการปวดในสวนสะบกและแขนได ผปวยมกมอาการมากในชวงตอนกลางคน หรอ ในชวงททางานหนกซาๆซากๆ ในผปวยไทยหลายรายใหประวตวามอาการมากขณะทขรถจกรยานยนต โดยเฉพาะขณะใชมอบงคบจกรยานยนตแนนในทาแอนขอมอขน ในรายทเปนรนแรงจะมการออนแรงและลบเลก ของ กลามเนอบรเวณโคนนวโปง (thenar muscle atrophy, รปท 3)

รปท 3 แสดงผปวยรายทเปน carpal tunnel syndrome รนแรงในมอขวา มการออนแรงและลบเลก ของ กลามเนอบรเวณโคนนวโปง (Thenar muscle atrophy)

การวนจฉย

อาศยประวตตามลกษณะทางคลนกทกลาวมา รวมกบการตรวจรางกายกมกจะสามารถได การวนจฉยทถกตอง ในบางกรณอาจจาเปนตองใชการตรวจพเศษเพมเตม ทสาคญคอ การตรวจไฟฟาของเสนประสาทและกลามเนอ (electro-diagnostic test) การตรวจรางกายทสาคญประกอบไปดวย

1. Threshold sensory test ไดแก Semmes – Weinstein monofilament test และ Vibration test ในบรเวณมอทางดาน นวโปง จนถง นวนางฝง radial หากไมมอปกรณกควรใชการตรวจทเรยกวา ten test

2. การตรวจทกระตนใหผปวยแสดงอาการ (provocative test) ไดแก Phalen’s test, Durkan pressure test 3. Tinel’s nerve percussion test 4. Hand diagram 5. การตรวจแรงของกลามเนอโคนนวโปง (thenar muscle) Provocative test คอการตรวจทกระตนใหผปวยแสดงอาการของ carpal tunnel

syndrome ชดเจนขน Phalen’s test (รปท 4) ตรวจโดยใหผปวยตงขอศอกไวบนโตะรวมกบ flex wrist โดยอาศย gravity ผปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 1 นาท ใน Durkan pressure test(26) (รปท 5) ผตรวจกด median nerve ทบรเวณ wrist ดวยความแรงคงท หากผปวยมอาการมากขนภายในเวลา 30 วนาทแปลวาผลตรวจเปนบวก Lumbrical provocation test ทาโดยใหผปวยกามอแนน ๆ หากผปวยมอาการมากขนภายในเวลา 1 นาทแปลวาผลตรวจเปนบวก ในปจจบนนยมใชการตรวจหลายวธรวมกนแปลผลซงทาใหมความแมนยาสงขน

รปท 4 แสดงการตรวจ Phalen’s test โดยใหผปวยตงขอศอกไวบนโตะรวมกบ flex wrist ดวย gravity หากผปวยเปน carpal tunnel syndrome ผปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 1 นาท

รปท 5 แสดงการตรวจ Durkan pressure test โดยผตรวจกด median nerve ทบรเวณขอมอดวยความแรงคงท หากผปวยเปน carpal tunnel syndrome ผปวยจะมอาการมากขนภายในเวลา 30 วนาท

Hand diagram ตรวจโดยใหผปวยวาดกรอบตาแหนงทมความเจบปวด หรอรสกผดปกตลงบนแผนภาพ หรออาจใชมอของผปวยเองเพอความสะดวก ซงจะตรงกบบรเวณทถกเลยงโดย median nerve หลงจากวนจฉย carpal tunnel syndrome แลวไมควรลมหาโรคพนฐาน (underlying disease) ททาใหเกด carpal tunnel syndrome ไดงายกวาปกต รวมทงการกดทบเสนประสาท median ในสวนตน (double crush phenomenon) เพราะมผลตอการพยากรณ (prognosis) ของการรกษา

การตรวจแรงของกลามเนอโคนนวโปง (thenar muscle) ซงมทงหมด 3 มดไดแก 1. กลามเนอ abductor pollicis brevis (APB) เปนกลามเนอทอยตนและตรวจไดงายทสด

โดยการใหผปวยกางนวโปงออกจากฝามอแบบ palmar abduction โดยวางหลงมอราบตดโตะแลวกางนวโปงชเพดานและออกแรงเกรงไว จากนนผตรวจกดนวโปงของผปวยใหแนบลงกบโตะ (รปท 6) ควรเปรยบเทยบกบดานปกต

รปท 6 แสดงการตรวจแรงกลามเนอ Abductor Pollicis Brevis (APB) โดยการใหผปวยกางนวโปงออกจากฝามอแบบ plamar abduction โดยวางหลงมอราบตดโตะแลวกางนวโปงชเพดานและออกแรงเกรงไว

จากนนผตรวจกดนวโปงของผปวยใหแนบลงกบโตะ

2. กลามเนอ flexor pollicis brevis (FPB) โดยการใหผปวยงอขอ metacarpo-phalangeal joint ของนวโปง การตรวจนอาจไมแสดงความผดปกตชดเจนเพราะกลามเนอนอาจถกเลยงดวย ulnar nerve

3. กลามเนอ opponen pollicis (OP) โดยการใหผปวยนานวโปงไปจรดกบนวกอยแบบ opposition ซงอาศยกลามเนอหลายมดชวยกนทางานจงแปลผลเจาะจงไดยาก

การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic Tests) ทใชตรวจในภาวะ carpal tunnel syndrome มดงตอไปน(25)

1. การตรวจความเรวในการนากระแสไฟฟาของเสนประสาท (nerve conduction velocity studies, NCV) 1.1 distal motor latencies คนปกตมคาไมเกน 4.5 ms และไมควรแตกตางจากขางดฝงตรงขาม เกน 1 ms. 1.2 distal sensory latencies คนปกตมคาไมเกน 3.5 ms. และไมควรแตกตางจากขางดฝงตรงขามเกน 0.5

ms. 2. การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอ (electromyographic studies, EMG)

ตรวจบรเวณ thenar muscles เพอหา signs ของ denervation การรกษา

Carpal tunnel syndrome มสาเหตและระดบความรนแรงแตกตางกนในผปวยแตละราย วธการรกษากมหลายวธผลการรกษากขนกบปจจยดงกลาว

1. การรกษาแบบไมผาตด (non-operative therapy)(29) โดยการดามขอมอในทา neutral (0o flexion) เพราะในทานความดนใน carpal tunnel จะมคาตาทสด

ในปจจบนมอปกรณดามขอมอทมแกนแขงสาเรจรปจาหนายทวไป ยาสเตอรอยด (steroid) ใชรบประทานชวยบรรเทาอาการไดจรง แตมผลขางเคยงสง โดยทวไปจะไมแนะนาใหใช ยาลดการอกเสบทไมใชสเตอรอยด (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug, NSAID) ใชในกรณทมเยอหมอนอกเสบ (synovitis) นอกจากนยงชวยลดอาการปวดไดด

ยาขบปสสาวะ (Diuretics) ใชในกรณ edema และรกษา underlying systemic disease วตามนบหก (Pyridoxine, Vitamin B6) แมจะเปนทนยมในอดต แตปจจบนไดรบความนยมในการรกษานอยลง เพราะพบวาไมไดเปลยนแปลงการดาเนนของโรค

2. การฉดยาสเตอรอยด (steroid Injection) (รปท 7) การฉดยาสเตอรอยดใหผลการรกษาเหนอกวายาสเตอรอยดแบบรบประทานอยางชดเจน

วธการรกษาแบบนเหนผลเดนชดใน 1 เดอนแรก หากฉดยาเกนหนงครงกไมไดผลทแตกตางจากเดม นยมใช Triamcinolone acetonide 10 mg/ml ขนาด 1 ml รวมกบ 1% lidoocaine ขนาด 1 ml เขาใน carpal tunnel ผปวยทไดรบผลดจากการรกษาวธนคอผปวยทอยในระยะตน (early stage) มลกษณะคอ มอาการนอยกวา 1 ป อาการชาไมเปนตลอดเวลา ไมมการฝอของกลามเนอโคนนวโปง (thenar atrophy) ไมมการออนแรง และ ตรวจ two-point discrimination ไดผลปกต

รปท 7 การฉดยา Steroid เขายง carpal tunnel (ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpa l tunne l syndrome. I n :

Cooney WP, L insch ied RL , and Dobyns JH . , ed i t o r . The wr i s t : d iagnos i s and opera t i ve t rea tment . Mosby , 1998. p . 1208 )

ขอควรระวงคอ ไมควรฉดยาถก median nerve โดยตรง(35)โดยเฉพาะถาใชยาสเตอรอยดทเปนตะกอนแขวนลอย

(suspension steroid) ไดแก Triamcinolone acetonide อาจเลยงไปใชยาสเตอรอยดทละลายนา (soluble steroid) ไดแก dexamethasone(36) ซงมอนตรายนอยกวา

3. การผาตด (operative treatment) (รปท 8) โดยการผาตดแผนเอนทเปนหลงคาของโพรงประสาทบรเวณขอมอ (release transverse carpal ligament)

ทาใหลดความดนทกดทบ median nerve ผปวยสวนใหญอาการมกจะทเลาลงอยางรวดเรวหลงจากการผาตด ยกเวนในกรณทเปนรนแรง คอม endoneurial fibrosis แลว และในกรณทมโรคพนฐานอยางอนแอบแฝงอย เชน การกดทบสองตาแหนง (double crush) หรอโรคปลายประสาทอกเสบจากเบาหวาน (diabetes neuritis) การผาตดทาไดหลายวธ ไดแก การผาตดเปดแผลตามปกต (classic open carpal tunnel release) หรอ การผาตดเปดแผลขนาดเลก (limited incision technique) โดยอาจทารวมกบมดผาตดทออกแบบเปนพเศษ หรอ transverse carpal ligament reconstruction technique หรอ วธใชกลองผาตด (endoscopic carpal tunnel release)

วธทใชกนแพรหลายทสด โดยไมตองอาศยอปกรณพเศษ ใหผลการรกษาทไมแตกตางจากวธใชกลอง และสามารถมองเหน median nerve โดยตรง คอ classic open carpal tunnel release ในอดตมความพยายามผาตดเลาะแผลเปนในเสนประสาทออก (internal neurolysis) แตผลการวจยแบบ meta-analysis บงชวาไมเกดประโยชนรวมกบมผลเสยจงไมนยมใชวธนแลว

ผลการรกษาผาตดขนกบหลายปจจย หากผาตดไดถกวธผลจะดมากในผปวยอายนอยทเปนในระยะตน ๆ แตถาผปวยอายมาก มอาการมานาน หรอ มสาเหตของโรคอนแฝงอย ผลการรกษาจะตอบสนองชา อยางไรกตามยงถอวาไดประโยชน เพราะทาใหอาการทเลาลงและทการฟนตวในระยะยาว

รปท 8 การผาตดโดยวธเปดแผลตามปกต (บน) และแบบใชกลอง (ลาง) (ดดแปลงจาก Beckenbaugh RD. Carpa l tunne l syndrome. I n : Cooney WP, L insch ied RL , and Dobyns JH . , ed i t o r . The wr i s t : d iagnos i s

and opera t i ve t rea tment . Mosby , 1998. p .1216, 1219. )

การกดทบเสนประสาทมเดยนในบรเวณขอศอก (pronator and anterior interosseous syndrome)

การกดทบเสนประสาทมเดยนในตาแหนงสวนตนตอขอมอนน พบไดนอยมากเมอเทยบกบ carpal tunnel syndrome นอกจากนผปวยบางคนอาจมการกดทบรวมกนทงสองตาแหนง (double crush syndrome) อาการแสดงอาจเกดกบเฉพาะแขนงสงงานกลามเนอ (motor branch) ในกรณของ anterior interosseous nerve syndrome หรอ อาจเกดกบทงการรบความรสกและการสงงานกลามเนอในกรณของ pronator syndrome

ตาแหนงทเกดการกดทบจากสวนตนไปยงสวนปลายทพบไดบอยไดแก (รปท 9) 1. Supracondyloid process และ ligament of Struthers 2. Bicipital aponeurosis 3. Two heads of pronator teres 4. FDS arch และ fibro muscular band

 รปท 9 ตาแหนงกดทบของ Pronator syndrome และ Anterior interosseous syndrome (ดดแปลงจาก Ste rn PJ and Fass le r PR . An te r i o r i n te rosseous ne rve compress i on . I n : Ge lbe rman RH, ed i t o r . Opera t i ve

ne rve repa i r and recons t ruc t i on . Ph i l ade lph ia : J .B . L ipp inco t t company ; 1991. p .991 )

นอกจากนยงมความผดปกตทางโครงสราง (anomaly structure) ซงสามารถกดทบไดแก กลามเนอ accessory bicipital aponeurosis กลามเนอ Gantzer’s muscle (accessory head of flexor pollicis longus) ซงเคยมการศกษาในประเทศไทยวาพบถง 62.1% กลามเนอ palmaris profundus และ กลามเนอ flexor carpi radialis brevis บางครงตาแหนงกดทบอาจไมชดเจน แตกลบพบรอยคอดภายในเสนประสาท (intraepineurial constriction of nerve fascicles) เปนเหตของ pronator syndrome หรอ anterior interosseous syndrome

Pronator syndrome มอาการแสดง คอ ปวดขอศอกและแขนสวนตน และม sensation ทผดปกตในบรเวณทเลยงดวยเสนประสาทมเดยน ลกษณะทางคลนกทใชแยกจาก carpal tunnel syndrome คอ

- Sensory symptom พบในบรเวณทเลยงดวย palmar cutaneous nerve ของ median nerve บรเวณ thenar eminence

- Percussion test ใหผลบวกในบรเวณ ขอศอกและแขนสวนตน - มการออนแรงของกลามเนอแขนมดทถกเลยงดวย median nerve ทตรวจพบไดงายคอ flexor digitorum sublimes ของนวชจนถงนวกอย, flexor digitorum profundus ของนวชและกลาง, flexor pollicis longus ของนวโปง - ผปวยมอาการปวดหากทา compressive test ใน ขอศอกและแขนสวนตน - Provocative test ของ carpal tunnel เชน Phalen’s test ใหผลลบ - Provocative test ของ pronator syndrome ใหผลบวก การตรวจ EMG และ NCV ในกรณของ Pronator syndrome มกใหผลปกต ซงแตกตางจากกรณของ anterior

interosseous syndrome ใน anterior interosseous syndrome ผปวยจะไมมความผดปกตของการรบความรสกแต

มการออนแรง และการฝอลบของกลามเนอ FPL, FDP ของนวช (ในบางรายรวมถงนวกลาง) และกลามเนอ pronator quadratus ผปวยบางรายอาจมการออนแรงเฉพาะกลามเนอบางมดทาใหแพทยผตรวจเขาใจผดเปนเสนเอนขาดได ผปวยอาจมประวตปวดเมอยบรเวณไหล และ ตนแขนนามากอน การตรวจ EMG ของกลามเนอ pronator quadratus ชวยในการวนจฉยไดเปนอยางด การรกษา ผปวย pronator syndrome ทมแตอาการชา และเปนมาไมนานอาจหายโดยการรกษาโดยไมผาตด (non-operative therapy) ดวยการหยดกจกรรมทกระตนใหมอาการ และใสอปกรณดามขอศอก ในทางอขอศอก 90o ความอเลกนอย (slightly pronate forearm) งอขอมอเลกนอย (slightly flex wrist) ซงมกไดผลถง 50% หากอาการไมทเลาใน 2 ถง 3 เดอนจงทาการผาตดรกษา

ในกรณ anterior interosseous syndrome หากผปวยอาการไมทเลา (no clinical improvement) หรอการตรวจไฟฟาทางระบบประสาทไมดขน (no EMG improvement) ภายในเวลา 2 ถง 3 เดอนควรรบทาการผาตดรกษา เพราะใหผลทแนนอนกวาการรกษาโดยไมผาตดผปวย pronator syndrome ทมอาการออนแรงชดเจน ใหพจารณาผาตดรกษาเหมอนกรณ anterior intersseous symdrome

การกดทบเสนประสาทอลนา (ulnar nerve entrapment)

การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอศอก (cubital tunnel syndrome)

การกดทบของเสนประสาทอลนา (ulnar nerve) บรเวณขอศอก เปนตาแหนงทพบบอยทสดของ เสนประสาทอลนาและพบบอยรองจาก carpal tunnel syndrome เมอพจารณาทกตาแหนงของรางกาย สาเหตของ cubital tunnel syndrome เกดจาก

1. การกดทบ (Compressive forces) เนองจากระยะทางระหวาง Olecranon กบ medial epicondyle ในขณะทงอขอศอก

จะเพมขน 1 ซม. เมอเทยบกบขณะทเหยยดขอศอก ทาใหแผนเอนทเรยกวา Arcuate ligament (Osborne ligament) ซงขงอยระหวางกลางเปนหลงคาของชองนนตงขน นอกจากน medial collateral ligament ซงเปน floor จะยนออกมาดน ทาใหหนาตดของ cubital tunnel ในขณะงอขอศอกแคบลงถง 55% ความดนในชองนจงสงขนในทางอขอศอก ทาใหมการกดทบเสนประสาทอลนามากในขณะทงอศอก ในบางครงจะพบกลามเนอ anconeous epitrochealis มาแทนท arcuate ligament ทาใหมการกดทบไดงายกวาปกต (รปท 10)

การกดทบอาจเกดจากขอบโตะทกดบรเวณขอศอกขณะพมพงานคอมพวเตอร นอกจากนยงอาจพบการกดทบจากสาเหตอน เชน ถงนา (ganglion) เยอหมเอนบวมอกเสบ (synovial inflammation)

ในโรคขออกเสบรมาตอยด (rheumatoid arthritis) หรอโรคขอเสอม (osteoarthritis) แผนเอน arcade of Struthers ซงขงระหวาง medial intermuscular septum กบ triceps intermuscular septum กบ triceps muscle เหนอ medial epicondyle 8 ซม. และ แผนเอนระหวาง FDS กบ FCU origin

รปท 10 ความสมพนธของ structure ตางๆ บรเวณ cubital tunnel (ดดแปลงจาก Amad io PC and Gabe l GT . T rea tment and comp l i ca t i on o f fa i l ed decompress i on o f the u lna r ne rve a t the e lbow. I n :

Ge lbe rman RH, ed i t o r . Opera t i ve ne rve repa i r and recons t ruc t i on . Ph i l ade lph ia : J .B . L ipp inco t t company ; 1991. )

2. การดงรงตามแนวยาว (traction or nerve elongation) เสนประสาทอลนาพาดผานหลง medial epicondyle และจดหมน (axis of rotation) ของขอศอก

ดงนนเมองอขอศอก เสนประสาทอลนาจะถกดงใหตงขน ความยาวของเสนประสาทอลนาจะเพมขน 4-7 mm. เมอเทยบกบขณะทเหยยดขอศอก หากมพงผด (adhesion) รดรอบเสนประสาทอลนา จะทาใหเสนประสาทอลนาไมสามารถเคลอนไปมาได แรงตงทเกดกบเสนประสาทอลนาจะยงสงขนทาใหยงขาดเลอดไปเลยง

3. การขดถเสยดส (friction) ภาวะนอาจเกดจากเสนประสาทอลนาหลดเคลอนจากตาแหนงเดมในขณะเหยยด-งอขอศอก (subluxation)

ทาใหเกดการขดถเสยดส หรอเกดจากการใหขอศอกในบรเวณ cubital tunnel ยนกบพนโตะ ทาใหมการอกเสบ กบเสนประสาท

อาการแสดงทางคลนก (Clinical Presentation) ขณะทงอขอศอกจะมทงการกดทบ (compression) และการขงตง (stretching) ตอเสนประสาทอลนา ผปวยมกมอาการมากในชวงทงอขอศอก และตอนกลางคน ปวดบรเวณสวนตนของแขนดานใน ซงอาจปวดราวไปสวนตนหรอสวนปลายกได และมความผดปกตของการรบความรสกบรเวณนวกอยและนวนางฝง ulnar ทงทาง volar และ dorsal อาจมการออนแรงของกลามเนอทเสนประสาทอลนาสงงาน

หากการกดทบรนแรงและเปนมานานจะพบวากลามเนอในมอลบฝอลง (hand intrinsic muscle atrophy) เนองจากหนาตด (topography) ของเสนประสาทอลนาใน cubital tunnel นน กลมใยประสาทรบความรสก (sensory fiber) และ กลมใยประสาทสงงานกลามเนอในมอ (hand intrinsic muscle fiber) อยตน และไดรบผลจากการกดทบมากกวากลมใยประสาททไปเลยง flexor digitorum profundus (FDP) และ flexor carpi ulnaris (FCU) อาการชาและกลามเนอในมอออนแรงจงเดนชดกวาการออนแรงของ FDP และ FCU

การตรวจรางกายทนยมใช คอ Newspaper test โดยใหผปวยใชนวหวแมมอออกแรงหนบกระดาษ หากมการออนแรงของกลามเนอ Adductor pollicis (AP) และ กลามเนอ First dorsal interosseous (FDI) จะพบวามแรงนอยกวามอขางปกต หากออนแรงมากจะพบ Froment’s sign คอ มการงอขอนว (interphalangeal joint)

เนองจากผปวยพยายามหนบกระดาษดวยแรงของ Flexor pollicis longus (FPL) ซงถกเลยงโดย median nerve และพบ Jeanne’s sign คอ มการแอนเหยยดของขอโคนนว (metacarpo-phalangeal joint) (รปท 11)

รปท 11 แสดงการตรวจ Newspaper test โดยใหผปวยใชนวหวแมมอออกแรงหนบกระดาษ หากมการออนแรงของกลามเนอ Adductor Pollicis และ กลามเนอ First Dorsal Interosseous จะพบวามแรงนอยกวามอขางปกต หากออนแรงมากจะพบ

Froment’s sign คอ มการงอขอนว Interphalangeal joint เนองจากผปวยพยายามหนบกระดาษดวยแรงของ Flexor Pollicis Longus และพบ Jeanne’s sign คอ มการแอนเหยยดของขอ Metacarpo-phalangeal joint

Provocative test ของ cubital tunnel syndrome ทรายงานไวในป ค.ศ. 1988 คอ elbow flexion test ตรวจโดย ใหผปวย งอขอศอกเตมท supination และ wrist extension หากมอาการมากขนในเวลา 1 นาท ถอวาผลบวกนอกจากนอาจตรวจโดยใช direct compression และ Tinel percussion test ท ulnar nerve โดยตรง ในปจจบนการตรวจ Provocative test ทไดผลดและมความแมนยาสงกวา คอการตรวจ elbow flexion-compression test (รปท 12) ตรวจโดย ใหผปวย งอขอศอกเตมท ขอมอตรง (เพอไมเพมแรงดนใน Guyon’s canal) และผตรวจใชนวกด (direct compression) ท ulnar nerve ใน cubital tunnel โดยตรง หากมอาการมากขนในเวลา 30 วนาท ถอวาผลบวก

รปท 12 แสดงการตรวจ Elbow flexion-compression test Investigation

ทชวยในการวนจฉย ไดแก การถายภาพรงสขอศอกซงอาจพบลกษณะของ arthritis หรอ old traumatic lesion การตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (electrodiagnostic test) สามารถชวยบอกตาแหนงทมการกดทบ ซงจะตรวจพบ nerve conduction ชากวาปกต โดยเฉพาะการตรวจโดยแบงเปนชวงยอย (short-segment stimulation) พบวา

ulnar nerve ม nerve conduction velocity (NCV) ลดลงเฉพาะในบรเวณขอศอก (คาปกตนนคา NCV ไมตากวา 49 m/sec ในทา flex elbow 135o หรอไมตางจาก forearm segment เกน 11 m/sec) Dellon ไดแบงความรนแรงของ cubital tunnel ออกเปน 3 ระดบ(56)คอ Mild Sensory : Intermittent paresthesias, vibratory perception increased Motor : Subjection weakness, clumsiness, or loss of coordination Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign may be positive Moderate

Sensory : Intermittent paresthesias, Vibratory perception normal or Decreased

Motor : Measurable weakness in pinch or grip strength Tests : Elbow flexion test or Tinel’s sign are positive, finger crossing

may be abnormal Severe Sensory : Persistent paresthesias, vibratory perception decreased,

Abnormal 2-point discrimination (Static ≥6 mm, moving

≥ 4 mm) Motor : Measurable weakness in pinch and grip, plus muscle

atrophy Tests : Positive elbow flexion test or positive Tinel’s sign may be

present, finger crossing usually abnormal การรกษา

ในกรณของ Mild stage สามารถรกษาโดย conservative treatment กอน โดยการ 1. ใหผปวยลดการวางทบขอศอกในตาแหนง ulnar nerve ใน cubital tunnel 2. ลด activity ทกอใหเกดอาการ 3. ใส splint in elbow flex 30-45o หรอ ใชผานวมพนขอศอกไมใหมการ flex elbow ในขณะนอนหลบ 4. กายภาพบาบด nerve mobilization and massage

หากยงม progression จงคอยผาตดรกษา การฉด steroid และการให NSIADS ไมพบวาชวยให cubital tunnel syndrome ทเลาลงได การผาตด สามารถกระทาไดหลายวธดงน

1. In situ Decompression 2. Medial Epicondylectomy 3. Anterior subcutaneous transposition 4. Anterior Intramuscular transposition 5. Anterior submuscular transposition(57) 6. Anterior transmuscular transposition

ในปจจบนยงไมมขอตกลงชดเจนวาวธไหนไดผลดทสด เขาใจวาขนกบความรนแรงของโรค คอถาผปวยอยในขนเรมแรกถงปานกลาง การผาตดทกๆ วธมกใหผลการรกษาทด แตในกรณทเปนรนแรง การผาตดกไมอาจทาใหผปวยหายเปนปกต การกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอมอ (Guyon’s canal or ulnar tunnel syndrome) เรยกอกชอหนงวา Ulnar tunnel syndrome คอการกดทบเสนประสาทอลนาในบรเวณขอมอ ซงเรยกวา Guyon’s canal ซงแบงออกเปน 3 zone ซงในแตละ zone จะมขอบเขต มสาเหตของการกดทบ และ อาการแสดงแตกตางกน (รปท 13) สงทชวยแยก Guyon’s canal syndrome กบ cubital tunnel syndrome คอ ใน Guyon’s canal syndrome การรบความรสกในบรเวณดานหลง (dorsal) ของนวนางและนวกอยจะปกต เพราะบรเวณนถกเลยงดวย dorsal branch ของ ulnar nerve ซงแยกออกไปกอนท ulnar nerve จะเขาไปยง Guyon’s canal นอกจากนแรงกลามเนอ Flexor Digitorum Profundus และ Flexor Carpi Ulnaris กจะปกตใน Guyon’s canal syndrome

Guyon’s canal มความยาวประมาณ 4 ซม. เรมตงแต Proximal edge ของ palmar carpal ligament จนถง fibrous edge ของ hypothenar muscles

Zone I เรมตงแต proximal edge ของ palmar carpal ligament จนถงบรเวณท ulnar nerve แยกเปน motor และ sensory branch หากมการกดทบในบรเวณนจะมการสญเสยการทางานของทง motor และ sensory Zone II เปนบรเวณทอยรอบๆ motor branch หากมการกดทบอาการเดนชดจะเปน motor แตในบางครงกมอาการของ sensory รวมดวย

Zone III อยรอบๆ sensory branch อาการจะมเฉพาะความผดปกตของการรบความรสก สาเหตของการกดทบทพบบอยทสดคอถงนา (volar ganglion) จากขอมอ พบมากใน Zone I และ II สวน Zone III

สาเหตมกเกดจาก vascular pathology ของ ulnar artery ทวงคไปกบ sensory branch สาเหตอนๆ ทพบไดแก lipomas, benign giant cell tumors, desmoid tumor anomalous muscles, Anomalous hamulus, Thickened ligaments, Fractures hook of hamate, Repititive trauma , arthritis และอนๆ

รปท 13 กายวภาค Ulnar nerve บรเวณ Guyon’s canal (Ulnar tunnel) แสดงถง Internal topography ประกอบดวย Motor และ Sensory fascicles (บน) และ Zone ตางๆของ Guyon’s canal (ลาง) (ดดแปลงจาก Ge lbe rman RH. U lna r tunne l syndrome. I n : Ge lbe rman RH, ed i t o r . Opera t i ve ne rve repa i r and recons t ruc t i on . Ph i l ade lph ia :

J .B . L ipp inco t t company ; 1991. p .1131-1143 )

การประเมนผปวย (evaluation of the patient) ควรหาประวตเกยวกบ ประวตการทางานทตองใชมอทาซาซาก หรอ ตองจบอปกรณทสนสะเทอนเปนนประจาไดแก สวาน ภาวะการอกเสบเรอรง เชน โรคขออกเสบรมาตอยด โรคขอเสอม และ ภาวะอนๆทเกยวกบ peripheral neuropathy

เพอใหงายตอการจดจามการตรวจรางกาย 5 ประการทสาคญในภาวะน 1. Point of tenderness มกตรวจพบในบรเวณ hook of hamate 2. Peripheral vascular assessment โดยการตรวจ pulse, Allen test, bruit, pulsatile lesion

เพอเสาะหาความผดปกตของ ulnar artery 3. Provocative test ไดแก nerve percussion และ Phalen’s test ซงจะแสดงอาการมากขนแตเปนอาการของ

ulnar nerve 4. Sensibility investigation ไดแก two point discrimination, Semmes – Weinstein monofilament test

5. Motor examination โดยการตรวจแรงของกลามเนอทถกเลยงดวย median และ ulnar nerve ซงรวมถงการตรวจ finger crossing, newspaper test และ grip strength

นอกจากการตรวจทง 5 ประการ แลวใหพยายามมองหาโรคอน (lesion) ทอยสวนตนกวา Guyon’s canal ไดแก ภาวะ cubital tunnel ภาวะ thoracic outlet syndrome และภาวะ C-spondylosis ทม radiculopathy ของ C8-T1 รวมดวย การตรวจพเศษ (investigation) ประกอบดวย x-ray CT และ MRI เพอหาการหกของกระดก (fracture) เนองอก (tumor) การตรวจทางไฟฟา (electrodiagnostic) เพอหาตาแหนงการกดทบทชดเจน การรกษา (treatment) ในกรณทไมสามารถหาสาเหตทชดเจน เชน การหกของกระดก (fracture) เนองอก (tumor) การโปงพองของเสนเลอด (aneurysm) และในกรณททราบชดเจนวาเกดจากการบาดเจบซา ๆ (repetitive trauma) การรกษาเบองตนคอ การดามดวย splint หรอ cast ในทา neutral หลกเลยง provocative activities และให NSAIDS หากผปวยไมทเลาหลงจากการรกษาดงกลาว หรอทราบสาเหตชดเจน ใหผาตดคลายการกดทบ (decompression) ซงจะตองผาตดด ulnar nerve ตลอดทง 3 zones

การกดทบเสนประสาทเรเดยน (radial nerve entrapment)

อาการขอมอตกจากการทบเสนประสาทเรเดยน (Saturday night palsy)

อาการและอาการแสดงทพบบอยทสดใน Saturday night palsy คอขอมอตก (wrist drop) (รปท 14) ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท radial ในบรเวณตนแขน การวนจฉย Saturday night palsy นน อาศยเหตการณทผปวยหลบลกเปนเวลานานจากการเมาสรา แลวบรเวณตนแขนถกกดทบโดยศรษะของผปวยหรอโดยพนกเกาอ ซงแพทยผเรมใหการวนจฉยอาศยอยในประเทศองกฤษซงนยมเลยงฉลองดมสราในคนวนเสาร ในปจจบนการวนจฉยภาวะนไมยดตดกบวนเสาร หากมเหตการณคลายคลงกนในวนใดกยงใหชอวา Saturday night palsy

รปท 24 ภาพแสดง wrist drop ซงเกดจากการกดทบเสนประสาท Radial ในบรเวณตนแขนใน Saturday night palsy

สวนใหญอาการของผปวย Saturday night palsy จะทเลาลงเองโดยมากจะฟนภายใน 3 ถง 4 สปดาหเพราะพยาธสภาพทเกดกบเสนประสาทมกจะเปนแบบ neurapraxia ซง axon ไมถกทาลายแตจะหยดทางานชวคราว หากรอจนเกนเวลาดงกลาวแลวยงไมฟนแสดงวามความรนแรงมากขน ควรจะสงผปวยไปรกษากบผทเชยวชาญตอไป ซงอาจไดรบการตรวจทละเอยดขนและอาจไดรบการรกษาผาตดตอไป การกดทบเสนประสาทเรเดยลบรเวณขอศอก (posterior interosseous and radial tunnel syndrome) กลมอาการทงสองเกดจาการกดทบ Radial nerve ในบรเวณขอศอก แตอาการแสดงนนแตกตางกน โดย posterior interosseous nerve syndrome (PINS) นนจะมการออนแรงของกลามเนอทเลยงดวย posterior interosseous nerve ไดแก กลามเนอ supinator กลามเนอ extensor carpi ulnaris (ECU) กลามเนอ extensor digitorum communis (EDC) กลามเนอ

extensor indicis proprius (EIP) กลามเนอ extensor digiti qiunti (EDQ) กลามเนอ abductor pollicis longus (APL) กลามเนอ extensor pollicis longus and brevis (EPL, EPB) ทาใหผปวยไมสามารถเหยยดนวได แตผปวยจะเหยยดขอมอขน ไดโดยอาศย extensor carpi radialis longus (ECRL) ซงถกเลยงโดยแขนงของ radial nerve เหนอตอ PIN (รปท 15)

รปท 15 ลกษณะมอผปวย Posterior interosseous nerve palsy ผปวยไมสามารถเหยยดนวได แตผปวยจะเหยยดขอมอขน ไดโดยอาศย Extensor carpi Radialis longus (ECRL) ซงถกเลยงโดยแขนงของ Radial nerve เหนอตอ PIN

สวน radial tunnel syndrome ผปวยจะมาดวยการปวด อาจออนแรงจากการปวด

ไมใชการออนแรงจากการทไมสามารถสงงาน (paralysis) และมลกษณะทางคลนกทคลายคลงกบ tennis elbow จนบางครงเรยกวา resistant tennis elbow มกพบในผปวยททางานกระดกขอมอซาๆ (repetitive forceful elbow extension) หรอ บดแขน (forearm rotation) ตรวจรางกายจะพบ Middle finger test ผลบวก มกดเจบ (tenderness) บรเวณ PIN และ ปวดเมอออกแรงหงายมอขณะเหยยดขอศอก (resisted supination with elbow extend) อาจทดสอบโดยการฉดยาชา lidoocaine บรเวณ PIN แลวผปวยม paralysis ของกลามเนอทเลยงดวย PIN รวมกบหายปวดจะชวยบอกวาเปน radial tunnel syndrome

การตรวจการตรวจทางไฟฟาของกลามเนอและเสนประสาท (Electrodiagnostic test) ชวยในการวนจฉย PINS ไดด แตสาหรบ Radial Tunnel Syndrome นนยงไมมประโยชนชดเจน

Structure ทมากดทบ PIN (รปท 16) ไดแก 1. Thickened fascial tissue superficial to the radiocapitellar joint 2. Leash of Henry (a leash of vessels from radial recurrent artery) 3. The fibrous edge of ECRB 4. Arcade of Froshe (proximal edge of supinator muscle) 5. Distal edge of supinator

รปท 26 บรเวณท Radial nerve ถกกดทบ 5 ตาแหนง ในขอศอก (ดดแปลงจาก Ste i chen JB and Chr i s tensen AW.

Pos te r i o r i n te rosseous ne rve compress i on . I n : Ge lbe rman RH, ed i t o r . Opera t i ve ne rve repa i r and recons t ruc t i on . Ph i l ade lph ia : J .B . L ipp inco t t company ; 1991 )

การรกษา PINS และ radial tunnel syndrome มความแตกตางกนคอนขางมากในแนวทางการรกษา เพราะ PINS ม paralysis ของกลามเนอ หากยงมการดาเนนของโรคในทางทรายแรงขนภายในเวลา 8 ถง 12 สปดาหตองรบทาการผาตดรกษา ไมเชนนนจะเกดผลเสยเพมขนเรอยๆตามเวลาทเพมขน เพราะกลามเนอทไมมเสนประสาทมาเลยงจะฝอลบพบหลง 3 สปดาห ตอมาจะมการแทรกของ fibrous tissue พบหลง 3 เดอน และ จะสลายตวไปในระยะสดทายพบหลง 3 ป ซงแมวาเสนประสาทจะงอกกลบมาเลยงกไมมการฟนตวของกลามเนออกเลย

ในกรณทมการกดทบจากสงภายนอก (space occupying lesion) หรอบาดเจบชดเจนกควรผาตดรกษาทนท สวน radial tunnel syndrome นนไมมการออนแรง แตผปวยจะปวด การรกษาเบองตนจะเนนการรกษาตามอาการโดยไมผาตด โดยใหผปวยพก ใชยาลดการอกเสบ (NSAIDS) หลกเลยงกจกรรมทกระตนใหเกดอาการ (provocative activity) รวมกบการใสอปกรณดามแขน (splint) ในทาหงายแขนและเหยยดขอมอขน (forearm supination, wrist extension) หากยงไมทเลาจากวธดงกลาวในระยะเวลาทเหมาะสมจงจะพจารณาผาตดรกษา การกดทบเสนประสาทเรเดยลทขอมอ (Wartenberg syndrome, Cheiralgia paresthetica) เกดจากการกดทบ superficial radial nerve บรเวณขอมอ ซงเสนประสาทจะผานออกมาระหวาง ECRL กบ brachioradialis (BCR) เหนอตอขอมอ 9 cm. เสนเอนทงสองจะหนบเสนประสาทไดโดยเฉพาะทาความอ (pronate) การทา provocative test คอใหผปวยความอเตมทจะมอาการมากขน คอ ชา ปวด ภายในเวลา 30 ถง 60 วนาท นอกจากนยงพบวาม Tinel’s sign ผลบวก และอาจพบ Finklestein sign ผลบวก (ซงปกตใชตรวจ de Quervain disease จงเหนไดวา Finklestein test ไมจาเปนตองพบเฉพาะในโรค de Quervain disease) นอกจากการกดทบจากเสนเอนของ ECRL และ BCR ยงอาจมสาเหตจากการกดทบจากการสวมใสนาฬกาหรอสรอยขอมอ หรอกาไลทรดแนนในกรณนมชอวา wrist watch syndrome การรกษาเรมจากการรกษาไมผาตด โดยใหเลกการสวมใสของทรดขอมอแนนในกรณ wrist watch syndrome สวนกรณทสนนษฐานวาเกดจากการหนบของเสนเอน ECRL และ BCR ใหใชอปกรณดามแขน (splint) ในทาหงายมอ (supinate) ใชยาลดการอกเสบ (NSAIDS) ฉดยาสเตอรอยด (local steroid injection) หลกเลยงกจกรรมทกระตนใหเกดอาการ (provocative activities) หากไมไดผลจงทาการผาตด release fascia ระหวาง ECRL กบ BCR