Embed Size (px)
Citation preview
Cardiovascular Update
The Most Advanced Continuing Medical Education Service
Vol. 18 No. 4 (통권 80 호) 2016 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
심장질환에서의 Device 치료
Topic 1체외형 막형 산소화장치(ECMO)
Topic 2경피적 대동맥판막 치환술(TAVR)
Topic 3심방중격결손, 동맥관개존과 심실중격결손(ASD, PDA, VSD)
Topic 4생체분해성 스텐트(BRS)
•편집위원장
정남식 연세대학교의과대학
•편집위원(가나다순)
노영무 세종병원심장내과
박성하 연세대학교의과대학
손대원 서울대학교의과대학
유규형 한림대학교의과대학
윤호중 가톨릭대학교의과대학
이해영 서울대학교의과대학
임세중 연세대학교의과대학
한주용 성균관대학교의과대학
© Copyright 2016 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.
심장과 혈관은
새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는
분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는
최신 의학정보지입니다.
심장과 혈관은
매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필
하고 9명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서
“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육
(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의
진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.
본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이
커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.
심장과 혈관Cardiovascular Update
발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표 : 이영화
편집 :
디자인 : 주은주
발행일 : 2013년 월 일
서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층
Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984
e-mail : [email protected]
http://www.medimedia.co.kr
심장과 혈관 홈페이지http://cvupdate.co.kr
발행사 엠엠케이커뮤니케이션즈(주) 대 표 : 이영화 편 집 : 양관재, 최지윤 디자인 : 홍선경, 박선진 서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층 Tel. 02-2007-5400 Fax. 02-3452-5984 http://www.mmk.co.kr E-mail: [email protected]
발행일 2016년 12월 30일
권 두 언
2016년 한 해가 시작된 지 얼마 되지 않은 것 같은데, 벌써 올해의 마지막 달인 12월에 심장과 혈관의 마지막 호로
인사드리게 되었습니다. 다사다난하고 안타까움과 아쉬움도 많은 한 해였지만, 이를 계기로 보다 도약하고 발전하는
새해를 맞이할 수 있기를 희망합니다.
이번 호에서는 심장질환에 적용할 수 있는 여러 가지 Device 치료에 대해 살펴보았습니다.
심폐우회술의 첫 성공 이후 체외순환기술은 체외형 막형 산소화장치(ECMO)로 발전하였고, 기존 치료에 반응하지
않는 중증 심장 또는 호흡 부전 환자의 생존을 가능케 하였습니다. 이번 호에서는 이렇듯 강력한 역할을 하는 체외형
막형 산소화장치에 대한 이해를 높이고자 적응증과 금기, 합병증, 임상적 결과 등에 대해 살펴보았습니다.
또한 국내 고령 인구가 높아짐에 따라 증가하고 있는 대동맥 판막 협착증과 함께 수술적 치료가 불가능한 환자를 위
한 경피적 대동맥판막 치환술(TAVR)과 앞으로의 발전 가능성에 대해서도 다루었습니다.
심장중격결손, 동맥관개존과 심실중격결손과 같은 선천성 심장질환에서 적용할 수 있는 중재 시술과 기구의 발달
에 대해서도 전반적으로 살펴보았으며, 생체분해성 스텐트에 대한 전반적인 리뷰와 함께 상용화되고 있는 생체분해
성 스텐트에 관한 여러 연구 결과에 대한 고찰 및 적응증과 시술 시 주의사항, 제한점에 대해서도 알아보았습니다.
이번 호에서 다룬 심장질환에서의 Device 치료에 대한 내용들이 선생님의 실제 임상 진료에 도움이 되기를 희망합
니다.
밝아오는 새해에는 독자 여러분들께서 원하시는 모든 일들이 성사되는 한 해가 되기를 바랍니다.
감사합니다.
편집위원장 정 남 식
심장질환에 적용되고 있는
Device 치료에 대해 살펴보았습니다
Topic 1. 체외형 막형 산소화장치
김대훈, 위진 / 연세의대 심장내과
Topic 2. 경피적 대동맥판막 치환술
박덕우, 박승정, 안정민 / 울산의대 심장내과
Topic 3. 심방중격결손, 동맥관개존과 심실중격결손
김성호 / 부천세종병원 소아청소년과
Topic 4. 생체분해성 스텐트
한주용 / 성균관의대 순환기내과
7
11
16
21
7
TO
PIC
1
체외
형 막
형 산
소화
장치
TOPIC 1. 체외형 막형 산소화장치김대훈, 위진 연세의대 심장내과
서론
심인성 쇼크(cardiogenic shock)란 적절한 혈관내 체액
량이 유지됨에도 심장의 펌프 기능 장애로 심박출량 감소
및 저관류(hypoperfusion)가 발생해 조직의 저산소화가
유발되는 상태를 의미한다. 심인성 쇼크의 초기 단계에서
는 승압제 등의 약물치료가 효과적이지만, 약물치료에도
반응하지 않는 심각한 쇼크의 경우 사망의 위험성이 매우
높다. 따라서 약물치료 외에 적절한 순환을 유지시킬 수
있는 다른 대안적 치료가 필요하며 이런 목적으로 등장하
게 된 것이 기계 순환 보조장치(mechanical circulatory
support)이다.
대표적인 기계 순환 보조장치 중 하나인 체외형 막형
산소화장치(extracorporeal membrane oxygenation,
ECMO)는 1953년 심폐우회술(cardiopulmonary bypass)
을 이용한 심장수술(심방중격결손 수복술)이 최초로 성공
한 이후 체외순환기술이 수술실 내의 심장수술 시에만 국
한되지 않고 경피적(percutaneous) 시술이 가능해진 현재
의 형태로까지 발전하였다. 이로 인해 기존 치료에 반응하
그림 1. ECMO system의 구성(Maquet PLS system)
유량 조절 콘솔
막형 산소화기
정맥 캐뉼라
주입 캐뉼라
체온 조절기
혈액 펌프
8
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
지 않는 중증의 심장 또는 호흡 부전 환자에서 손상된 장
기의 기능이 회복하는 수일에서 길게는 수주의 기간까지
심폐 보조를 통해 생존이 가능하게 되었다.
ECMO의 구성
ECMO의 주된 목적은 가스의 교환 및 순환(circulation)
의 유지이다. ECMO 시스템은 의미 그대로 체외 순환 회
로(extracorporeal circuit)로 구성되어 있다(그림 1). 펌
프를 이용해 환자의 우심방 정맥혈을 경정맥 또는 대퇴정
맥에 삽입하는 말초 캐뉼라(cannula) 또는 직접 우심방
에 삽입하는 중심 캐뉼라를 통해 체외로 배액한 뒤 반투
과성 막형 산화기(membrane oxygenator)를 거치며 산
소는 공급되고 이산화탄소는 제거되는 가스교환 과정을
거친다. 이후 혈액펌프를 통해 다시 정맥으로 재주입되는
방식은 정정맥 보조(veno-venous support ECMO, VV
ECMO)라고 하며 오직 가스 교환, 즉 호흡보조 기능만을
제공한다. 반면, 혈액펌프를 통해 다시 동맥으로 재주입
되는 회로로 구성되는 경우 정동맥 보조(veno-arterial
support ECMO, VA ECMO)라고 하며 호흡 보조 뿐 아니
라 순환 유지 기능까지 제공한다(그림 2). 이 외에도 산소
유량 조절기, 회로, 체온 조절기, 혈류량 측정을 위한 센서
등이 ECMO 시스템에 포함되어 있다.
ECMO 회로를 통과하는 혈류량, 막형 산화기를 통해 공
급되는 산소 분율(fraction), 환자 폐 자체의 호흡 기여
도 등이 혈중 산소 포화도의 중요한 요소이다. 반면, 산화
기를 통과하는 가스 유량(sweep gas)의 비율, 혈류 속도
(blood flow rate) 등은 이산화탄소 제거의 중요한 요소가
된다. 체외순환 회로는 적절한 산소 포화도 유지에 필요
한 것보다 낮은 혈류 속도에서도 이산화탄소 제거에 매우
효율적이다. 그러므로 ECMO의 목적이 과탄산성(hyper-
capnic) 호흡부전과 같은 이산화탄소 제거라면 더 쉽고 안
전하게 작은 크기의 캐뉼라 삽입도 가능하다.
기존의 치료(약물, 대동맥 내 풍선 펌프 등)에 반응하지 않는 심인성 쇼크
∙ 심근경색∙ 심근염∙ 심근병증 ∙ 심장수술 후 심폐우회기 이탈에 실패한 경우∙ 심장이식 후 이식심장 실패∙ 패혈증, 약물 과다 복용 등으로 인한 심근 억제∙ 중증 대동맥 판막 협착증, 인공 판막 실패
폐색전증반복적인 심실성 부정맥중증의 폐동맥 고혈압
표 1. VA ECMO의 적응증
그림 2. 대퇴정맥 및 동맥을 이용한 VA ECMO의 모식도
표 2. VA ECMO의 금기
회복 불가능한 비가역적인 심장 부전(심장이식 예정이 아닌)
60분 이상의 심정지
항응고 요법의 금기증에 해당하는 경우(조절되지 않는 활동성 출혈 등)
중증의 말초혈관질환으로 경피적 혈관내 접근이 불가능할 경우
대동맥 박리 또는 중증의 대동맥판 역류
9
TO
PIC
1
체외
형 막
형 산
소화
장치
ECMO의 적응증과 금기
VA ECMO는 정맥에서 혈액을 배액한 뒤 산소화를 거
쳐 혈액펌프를 통해 빠른 속도로 다시 동맥으로 주입한다.
이로써 호흡 기능 보조뿐만 아니라 전신 혈액 순환의 유
지라는 심장 기능에 대한 보조가 가능하다. 따라서 적절
한 수액 공급 및 고용량의 승압제(vasopressor), 수축촉
진제(inotropics) 등의 고전적인 약물치료에 반응하지 않
는 모든 원인의 심인성 쇼크가 VA ECMO의 적응증이 될
수 있다(표 1).
심근경색에 동반된 심인성 쇼크 및 이후의 허혈성 심부
전, 급성 심근염이나 심근병증 등의 비허혈성 심부전, 급
성 폐색전증, 전기충격이나 항부정맥 약물 등에 반응이 없
는 반복적인 심실성 부정맥뿐만 아니라 심장 이식 또는 심
실보조장치(ventricular assist device) 삽입 예정인 말기
심부전 환자에서 발생한 심인성 쇼크에서 혈액을 산소화
시켜 체내에 공급하고 펌프를 통해 충분한 혈류순환을 유
지하여 혈압과 산소 포화도를 유지한다. 이로써 심장기능
의 회복이나 심장이식 또는 보조장치 삽입 시까지 전신 장
기 및 심장 자체의 손상을 최소화한다.
VV ECMO는 배액된 정맥혈을 산소화시킨 후 다시 정맥
내로 주입하므로 산소-이산화탄소 교환 보조만 하고 전신
혈액순환 보조는 하지 않는다. 따라서 급성 호흡곤란 증
후군(acute respiratory distress syndrome), 과탄산 호
흡부전, 폐이식 예정 또는 폐이식 후 이식 기능장애(graft
dysfunction) 등 기계적 인공환기를 포함한 적극적 호흡
치료에도 불구하고 가스교환이 제대로 이루어지지 않고,
심인성 쇼크가 동반되지 않은 순수한 호흡부전 환자에서
주로 사용된다.
ECMO는 기존 질환에 대한 근본적인 치료가 아니라 순
환 및 호흡보조를 통해 심장 또는 폐가 충분히 회복할 때
까지 회복이 불가능하여 이식이 예정된 경우 이식 때까지
시간을 벌어주는 역할만을 담당한다. 또한 체외순환 회로
를 유지하기 위해 지속적으로 항응고제 투여가 필요하고
경피적 혈관내 접근이 가능해야만 한다. 따라서 ECMO 치
료의 금기로는 회복 가능성이 없거나 이식의 대상이 되지
않는 비가역적인 심장 또는 호흡부전, 심각한 출혈 등 항
응고 요법의 금기증, 말초혈관질환 등 적절한 경피적 혈관
내 접근이 어려운 경우 등이 해당한다(표 2).
ECMO의 합병증
ECMO를 유지함에 있어 가장 흔하게 발생하는 합병증은
출혈성 합병증이다. ECMO 치료를 시작하면 회로 내로 혈
액이 흐르며 fibrinolytic system이 활성화되고 응고인자
및 혈소판의 소비 및 희석이 발생하여 소모성 응고장애 및
혈소판 감소증이 발생한다. 또한 캐뉼라, 회로, 산소화 장
치에 혈전 생성을 방지하기 위해 투여하는 항응고제의 영
향으로 출혈성 경향이 증가하게 된다. 따라서 항응고요법
의 적절한 조절 및 필요 시 혈소판 및 응고인자의 보충, 출
혈 발생 여부에 대한 주의 깊은 관찰이 중요하다. 또한, 출
혈과 반대로 혈전색전증의 위험성이 있으며 혈액이 캐뉼
라 및 회로 등을 통과하며 발생하는 용혈이 ECMO 환자의
5-8% 정도에서 보고되었다. 용혈은 빈혈 및 신장 기능 부
전을 유발할 수 있다.
대퇴동맥을 통한 VA ECMO의 경우 대퇴동맥을 통해 정
상 대동맥 혈류 방향과 반대인 심장 방향으로 올라가는
산소화된 혈류가 환자의 심장에서 박출되는 혈류와 만나
는 지점이 생기게 된다. 만일 심각한 폐부종 등으로 인해
환자의 심장에서 박출되는 혈액이 충분히 산소화되지 못
한 상태에서 ECMO 혈류와 만나는 지점이 경동맥보다 원
위부일 경우 뇌로 산소 농도가 낮은 혈액이 흐르게 되므
로 VA ECMO를 유지중임에도 저산소성 뇌손상이 발생할
수 있다. 따라서 이 때는 VA ECMO 기계의 조작을 통해
ECMO 혈류량을 증가시키거나 기계 환기기(mechanical
ventilator)의 FiO2를 증가시켜 볼 수 있다. 또한 어느 정
도 혈역학적 안정성이 확보되면 VV ECMO로 교체하는 것
도 고려해 볼 수 있다.
10
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
대퇴동맥 캐뉼라를 가진 환자의 10% 정도에서 혈관 합병
증이 발생한다. 대부분은 캐뉼라를 통해 혈액이 반대 방향
으로 강하게 공급되며 캐뉼라 원위부로 혈액이 충분이 흐
르지 않아 발생하는 원위부 하지의 허혈이고, 이는 추가적
인 도관을 동맥 캐뉼라 원위부에 정방향으로 삽입하여 혈
액을 공급함으로써 예방할 수 있다.
회로의 파열, 혈액 펌프의 오작동, 산소화 장치의 혈전
생성 등의 기계적 합병증은 ECMO에 대한 경험이 증가하
고 장비의 기술적 발전에 따라 빈도수가 크게 줄고 있는
상태이다.
ECMO의 임상적 결과
ECMO 치료의 예후는 ECMO를 시작하게 된 적응증에
따라 다르다. 전 세계 ECMO 네트워크인 Extracorporeal
Life Support Organization (ELSO)에서 제공하는 치료
결과(2016년 7월 기준)에 따르면 전세계에서 호흡부전으
로 ECMO 치료를 받은 10,601명의 성인 환자 중 6,121명
이 생존한 상태로 퇴원하여 58%의 생존 퇴원율을 보였다.
반면, 심장부전으로 ECMO 치료를 받은 9,025명의 성인
환자 중 41%가 생존한 상태로 퇴원하였다. 하지만 심장부
전 내에서도 원인에 따른 생존율이 달라 급성 심근염 및
급성 폐색전증 등에서는 50-60% 이상의 비교적 높은 생
존율이 보고되고 있다.
심폐소생술 분야에서는 자발 순환 회복이 되지 않거나 순
환 회복 후에도 20분 이상 지속되지 못하고 다시 심정지가
발생하는 환자에서 ECMO 치료를 시작하는 체외순환 심
폐소생술(extracorporeal CPR, E-CPR)의 경우 29%의
생존 퇴원율을 보여 ECPR을 시행하지 않고, 고식적 심폐
소생술만 시행한 경우 10-20%의 생존 퇴원율을 보인 것
과 비교해 유의미한 생존율 향상을 보였다. 또한 생존 환자
의 신경학적 손상 정도 역시 감소했다는 결과가 보고되고
있다. 또한 2015년 발표된 심폐소생술 가이드라인에서도
숙련된 ECMO팀과 적절한 장비를 구비하고 있는 병원에
서는 심장 원인으로 추정되는 심정지 환자들에서 E-CPR
시행을 고려하도록 권고하고 있다.
결론
ECMO는 심장 수술실 내에만 존재하던 심폐우회술을 수
술실 밖으로 확장시켜 중환자의 침대 바로 옆에서 경피적,
말초적 접근을 통해 가능하게 한 기계적 순환 또는 호흡
보조의 한 방식이다. 특히 VA ECMO는 심장 및 호흡기능
에 대한 동시 보조가 가능하여 급성 심부전 또는 보상하
지 못하는 만성 심부전뿐만 아니라 회복되지 않는 심폐소
생술 상황에서도 체내 산소화 및 혈압을 유지시키면서 심
장과 폐가 회복할 수 있는 시간적 여유를 제공하며, 심장
이식 또는 심실보조장치 삽입과 같은 치료를 위한 가교역
할까지 하고 있다.
심장질환에서의 이러한 강력한 역할 때문에 ECMO는 지
속적으로 발전할 것이고 적용범위 또한 더욱 확장될 것으
로 예상된다. 그러므로 기본적인 원리에 대한 이해와 충
분한 경험을 쌓는 것이 중환자 치료에 있어 필요할 것으
로 생각된다.
참고문헌
1. Darryl A, Alain C, Daniel B. Extracorporeal membrane
oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am
Coll Cardiol 2014;63:2769-2778.
2. Gibbon JH Jr. The development of the heart-lung
apparatus. Am J Surg 1978;135:608-619.
3. Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al. Extracorporeal
membranous oxygenation support for acute fulminant
myocarditis: analysis of a single center's experience. Eur
J Cardiothorac Surg 2011;40:682-688.
4. Mabel C, Ariel LS, Anthony C. Monitoring of the adult
patient on venoarterial extracorporeal membrane
oxygenation. Sci World J 2014;2014:393258.
5. Extra Life Support Organization. Registry>Statistics>Inte
rnational Summary. Available at: https://www.elso.org/
Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx [accessed
09.09.16]
6. JS Jung. Review of ECMO. Kor J Med 2015;88:651-657.
7. Steve A, Daniel H, Maureen Mc, et al. A review of the
fundamental principles and evidence base in the use of
extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in critically
Ill adult patients. Intensive Care Med 2011;26:13-26.
11
TO
PIC
2
경피
적 대
동맥
판막
치
환술
TOPIC 2. 경피적 대동맥판막 치환술박덕우, 박승정, 안정민 울산의대 심장내과
서론
대동맥판막 협착증이란 고령, 고혈압, 흡연 등의 위험
인자에 의해 생기는 대동맥판막의 퇴행성 변화 및 석회화
로 판막이 좁아져 혈액순환에 장애가 발생하는 질환이다.
평균 수명의 증가로 고령인구가 많아짐에 따라 대동맥
판막 협착증의 빈도 역시 증가하고 있다. 서구에서는 65
세 이상 인구의 2-7%에서 대동맥판막 협착이 보고되고
있고, 건강보험심사평가원 자료에 따르면 우리나라의 대
동맥판막 협착증 환자수는 2011년 8,793명에서 2015년
12,612명으로 증가한 것으로 나타났다.
대동맥판막 협착증의 치료법
대동맥판막 협착증이 있는 환자에서 흉통, 실신, 심부전
등의 증상이 나타나면 평균 생존 기간이 2-3년 정도에 불
과하며, 5년 생존율 또한 15-50%에 불과해 적극적인 치
료가 필요하다.
증상이 있는 대동맥판막 협착증의 고전적 치료법은 수
술적 대동맥판막 치환술(surgical aortic valve replace-
ment, SVR)이지만, 수술이 필요한 환자들의 1/3 가량이
고령 및 이와 연관된 동반질환으로 인해 수술을 받지 못하
는 것으로 알려져 있다. 따라서 수술적 치료를 받기에 고위
그림 1. 경피적 대동맥판막 치환술
Adapted from http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/aortic-valve-disease
12
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
험군이거나 동반질환 때문에 수술이 불가능한 환자를 위
한 새로운 치료법의 필요성이 대두되었고, 경피적 대동맥
판막 치환술(transcatheter aortic valve replacement,
TAVR)이 개발되었다(그림 1). 1990년대 초반 덴마크의
Henning Rudd Andersen이 최초의 돼지 실험을 시행하
였고, 2002년 프랑스의 Alain Cribier 박사가 대동맥판막
협착증에 의한 심인성 쇼크환자를 대상으로 세계 최초의
TAVR 시술을 시행하였다.
현재까지 사용되고 있는 대표적인 TAVR 판막에는 Ed-
wards Sapien Valve와 CoreValve System이 있는데, 두
판막의 가장 큰 차이점은 판막의 확장 방법으로 전자는
balloon expandable valve이고, 후자는 self-expand-
able valve이다. 최근에는 두 판막을 기본으로 하여 단점
을 개선한 새로운 판막들이 개발되어 치료에 사용되고 있
다. 시술은 주로 대퇴동맥을 통해서 이루어지지만, 대퇴동
맥을 위한 시술이 여의치 않은 경우에는 심첨부 및 대동맥,
상완동맥 등을 통해 시술을 시행하는 방법이 있다.
경피적 대동맥판막 치환술의 임상연구 결과
1. Balloon Expandable Edwards Sapien Valve를
이용한 PARTNER 연구의 5년 결과
Edwards Sapien 판막을 이용한 PARTNER 1A, B 연
구의 성공적인 결과로 TAVR가 본격적으로 임상 치료
에 도입되었다. 수술이 불가능한 환자를 대상으로 한
PARTNER 1B 연구에서는 5년 사망률에 있어 TAVR군
이 71.8%, 약물치료군이 93.6%로 TAVR의 사망률 감소
효과가 5년까지 지속되었다. 수술 고위험군 환자를 대상
으로 한 PARTNER 1A 연구에서는 5년 사망률이 TAVR군
67.8%, SVR군 62.4%였으며, 뇌졸중의 발생도 TAVR군
이 10.4%, SVR군이 11.3%로 수술적 치료군과 TAVR 시
술 간에 유의한 차이가 없었다. 두 군 간에 사망률이 비슷
하여, 수술 고위험 환자군에서 TAVR이 수술적 치료를 대
체할 수 있을 가능성을 보여주었다.
2. Self-Expandable Medtronic CoreValve를 이용한
US Pivotal 연구의 2년 결과
CoreValve US pivotal 연구는 수술의 고위험군에서
TAVR과 수술을 비교하였는데(N=795), 시술/수술 후 2
년 시점에서 사망률(22.2% vs. 28.6%, p=0.04)과 뇌졸
중의 발생률(10.9% vs. 16.6%) 모두에서 TAVR군이 우
수한 것으로 관찰되었다. 판막의 기능도 더 잘 유지되었
으며, 출혈관계 부작용, 콩팥기능 장애도 TAVR군에서 더
적게 발생하였다. 그러나 영구심박동기 삽입과 판막외누
출(paravalvular leak, PVL)은 TAVR군에서 더 빈번하
게 발생하였다.
3. Balloon Expandable Valve와 Self-Expandable
Valve의 비교 연구
CHOICE 연구는 두 가지 디자인의 판막을 비교한 최초
의 임상연구이다. 연구 결과 시술 후 1년의 사망률은 두 판
막 사이에 차이가 없었지만, 두 판막의 디자인 차이로 인
해 balloon expandable valve는 판막외누출과 영구심장
박동기 삽입 비율이 낮았고, self-expandable valve는 판
막간 낮은 압력차를 보여주었다.
저위험/중증도 위험군에서의 경피적 대동맥판막 치환술
일찍이 TAVR은 수술이 불가능한 환자 혹은 수술의 고위
험 환자에게 시행되었으나, 최근에는 중등도의 수술 위험
환자에게도 널리 시행되고 있다.
중등도 위험군을 대상으로 Sapien XT 판막을 이용한
TAVR과 SVR을 비교한 PARTNER IIA 연구에서 치료 후
2년 시점에서 일차 연구 종료점인 사망 및 중증 뇌졸중의
발생은 TAVR군이 19.3%, SVR군이 21.1%로 중등도 위험
군에서도 수술과 비교하여 TAVR이 효과적이고 안전함을
보고하였다. 또한, 최신 제품인 Sapien 3를 이용한 TAVR
과 수술을 propensity score를 통해 비교한 PARTNER
S3i 연구에서는 치료 후 1년 시점 일차 종료점인 사망, 뇌
13
TO
PIC
2
경피
적 대
동맥
판막
치
환술
졸중 및 중등도 이상의 대동맥판막 역류증의 발생이 수술
대비 TAVR에서 우월하다고 보고하였다.
최근 저위험 환자군을 대상으로 한 임상연구도 시행되
었다. NOTION 연구는 70세 이상의 대동맥판막 협착
증 환자를 대상으로 TAVR과 SVR을 비교한 무작위 임
상연구로, 대상 연구군의 수술 위험도는 저위험도(STS
score: 2.9, EuroSCORE: 8.4)였으며, 환자의 평균 나이
는 79세였다. 치료 후 1년 시점 사망률은 TAVR군 4.5%,
SVR군 7.5%(p=0.38)였고, 일차 연구 종료점인 사망, 뇌
졸중 및 심근경색증의 발생은 TAVR군 13.1%, SVR군
16.3%(p=0.43)로, 저위험 환자군에서도 수술과 비교해
TAVR이 효과적이고 안전함을 보고하였다. 그러나 전체
환자수가 280명인 비교적 소규모 연구라는 제한점이 있
었다.
가이드라인 및 적응증
2012년 유럽 가이드라인과 2014년 미국 가이드라인은
심장통합진료(Heart Team)를 통해 고식적인 대동맥판막
치환 수술(SAVR)이 불가능하거나 개흉수술의 고위험군
인 유증상 중증 대동맥판막 협착증 환자에게 TAVR을 권
하고 있으며, 시술을 통해 증상이 호전될 가능성이 있고 기
대여명이 1년 이상인 환자에 한해 시술을 시행하도록 권유
하고 있다. 또한, 심장통합진료를 통해 흉부외과, 심장내
과, 영상의학과, 마취통증의학과, 심초음파 전문의가 함께
환자의 개별 위험과 선호도를 따진 뒤 어떤 시술을 할지,
어떤 경로로 접근할지, 어떤 종류와 크기의 판막을 선택할
지 등을 논의하기를 권유하고 있다.
New Generation TAVR Device
1. Sapien 3
3세대 Edwards Sapien 3 (S3) 판막은 기존 판막의 단
점인 판막외누출을 최소화하기 위한 판막 하부 스커트 디
자인을 적용하였으며, 혈관진입을 용이하게 하기 위해 14
French의 얇은 delivery system을 도입하였다(그림 2A).
기존의 판막에 비해 낮은 사망률, 뇌졸중 발생률 및 판막
외누출 빈도를 보이고 있으나, 인공심장박동기를 삽입하
는 비율은 시술 환자의 11% 정도로 증가한 경향이 있다.
2. CoreValve Evolut R
새로운 CoreValve system은 판막삽입 후 결과가 만족
스럽지 않으면 위치조정 및 재삽입이 가능한 기술을 도입
그림 2. New generation TAVR device
(A) Sapien 3 (B) Evolut R (C) Lotus
14
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
하여 시술의 효과와 안정성을 향상시켰다(그림 2B). 그에
따라 기존의 판막보다 판막외누출이 감소되었고, 인공심
장박동기 삽입률도 감소하였다.
3. Lotus
Lotus Valve System은 reposition과 retrieval이 가능
한 디자인을 가지고 있다(그림 2C). REPRISE II 연구에
서는 4.2%의 30일 사망률과 1.7%의 30일 뇌졸중 발생률
을 보고하였다. 판막누출은 거의 발생하지 않았고, 28.6%
의 높은 인공심장박동기 삽입률을 보였다.
시술 후 항혈전제의 사용
TAVR 후 뇌졸중의 예방을 위해서 3-6개월 간은 아스피
린과 클로피도그렐의 복용이 권유되고, 그 후 아스피린은
평생 복용해야 한다. 만약 환자가 다른 이유로 와파린을
사용하는 경우라면 아스피린 단독 치료를 권유하고 있다.
최근 CT를 이용한 연구를 통해 약 10-40%의 환자에서
판막혈전증이 발생함이 보고되었다. 대부분의 경우 판막
간 압력차이를 유발하지 않고 항혈전제로 치료가 가능하
였다. 하지만 일부의 경우에는 심한 판막장애를 유발하여
수술이 필요할 수도 있다.
극복해야 할 과제
1. 판막외누출(paravalvular leaks)
수술적 치료와 비교해서 TAVR 시술은 판막외누출이 더
흔하게 발생한다. 시술 후 중등증 이상의 판막외누출이
발생하였다면 풍선확장을 시행하거나, 판막을 추가적으로
삽입하는 것을 고려하거나, vascular plug 등으로 봉합을
시도할 수 있다. 시술자들의 경험이 축적되고, CT를 이용
한 정확한 판막륜의 크기의 측정 및 개선된 형태의 판막
이 도입됨으로써 판막외누출의 빈도는 앞으로 감소할 것
으로 예상된다.
2. 뇌졸중
뇌졸중은 가장 중요한 시술 합병증이다. 여러 연구에서
30일 뇌졸중의 발생은 0.6-9.6% 정도로 보고되고 있으
며, 1년 뇌졸중의 발생은 3.6-13.8% 정도 보고되고 있다.
최근 뇌졸중을 예방하기 위해서 시술 중 색전 예방기구 등
에 대한 연구가 진행되고 있다.
3. 판막 내구성
현재까지 판막의 내구성을 우려할 만한 징후는 없다. 최
초의 임상연구인 PARTNER 연구자들은 시술 5년 후 수
술을 요하는 판막 구조 이상이 관찰되지 않았으며, 판막면
적도 잘 유지되고, 판막 사이 압력변화도 증가하지 않았다
고 보고하였다. 그러나 조직판막의 내구성은 환자의 시술
나이가 젊을수록 나쁜 것으로 보고되어 있으므로 TAVR를
보다 젊고, 저위험군인 환자에게 시행하기 위해서는 장기
간의 임상연구 결과가 필요할 것이다.
4. 영구심장박동기
시술 후 방실전도장애의 발생으로 영구심장박동기를 삽
입하는 것은 가장 흔한 합병증 중의 하나이다. Edwards
Sapien Valve에서는 5-12%, Medtronic CoreValve는
24-33% 정도로 그 발생률이 보고되었다. 이는 CoreV-
alve의 디자인이 관련 있을 것으로 예상되며, 최근 새롭게
개발된 self-expanding valve들은 디자인의 개선으로 영
구심장박동기 삽입의 비율이 감소하고 있다.
대동맥판막 협착증의 치료 방법에 대한 현황
2011년, 서유럽 13개국에서 시행된 연구를 보면 이미
TAVR은 대동맥협착증 환자 치료의 3.4-36%를 담당하고
있다. 특히, 독일의 경우 일찍이 국가의료보험에 등재되어
2014년에는 TAVR이 전체 대동맥판막 관련 치료 중 57%
를 담당하고 있다. 흥미로운 것은 TAVR 시술을 받는 환자
15
TO
PIC
2
경피
적 대
동맥
판막
치
환술
가 비약적으로 증가하였지만, 개흉수술의 숫자가 줄어들
지 않았다는 점이다. 이는 과거 수술이 불가능하거나, 고
위험 환자로 수술을 권유받지 못한 환자들에게 많은 시술
이 시행되기 때문인 것으로 예상된다.
우리나라 역시 2015년 6월 1일부터 TAVR 시술에 대한
보험급여가 인정되고는 있다. 하지만 본인 부담금이 80%
로 높기 때문에 고가의 시술 비용은 환자에게 여전히 큰
부담으로 남아있다.
결론
증상이 있는 중증의 퇴행성 대동맥 협착증에 있어 확립
된 표준 치료는 여전히 수술적 판막 치환술이다. 그러나
대부분의 환자가 70대 중, 후반으로 증상이 발생해 치료
가 필요할 때 수술 고위험군이거나, 수술이 불가능한 경
우가 흔하다.
경피적 대동맥판막 치환술은 수술이 불가능한 환자 혹은
수술의 고위험 환자에서는 이미 표준 치료로 자리 잡았다.
또한 최근에는 수술의 중등도 혹은 저위험 환자군을 대상
으로 하는 많은 연구들이 시행되고 있으므로, 곧 노인에게
발생하는 퇴행성 대동맥 협착증의 표준 치료로 자리매김
할 수 있을 것으로 예상된다.
참고문헌
1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology (ESC);
European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS), Vahanian A, et al. Guidelines on the manage-
ment of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J
2012;33:2451-2496.
2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous
transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis
for calcific aortic stenosis: first human case description.
Circulation 2002;106:3006-3008.
3. Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al. 5-year outcomes of
transcatheter aortic valve replacement or surgical aor-
tic valve replacement for high surgical risk patients with
aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled
trial. Lancet 2015;385:2477-2484.
4. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, et al. 5-year out-
comes of transcatheter aortic valve replacement compared
with standard treatment for patients with inoperable aor-
tic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial.
Lancet 2015;385:2485-2491.
5. Reardon MJ, Adams DH, Kleiman NS, et al. 2-Year Out-
comes in Patients Undergoing Surgical or Self-Expanding
Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Car-
diol 2015;66:113-121.
6. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or
Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk
Patients. N Engl J Med 2016;374:1609-1620.
7. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, et al. Transcatheter
aortic valve replacement versus surgical valve replace-
ment in intermediate-risk patients: a propensity score
analysis. Lancet 2016;387:2218-2225.
8. Thyregod HG, Steinbruchel DA, Ihlemann N, et al. Trans-
catheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Pa-
tients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results
From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial.
J Am Coll Cardiol 2015;65:2184-2194.
9. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC
Guideline for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease: a report of the American College of Cardi-
ology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation 2014;129:e521-e643.
16
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
서론
선천성 심장질환은 출생 시부터 심장의 구조적 이상을 보
이는 질환으로 대개는 수술적 치료가 전통적인 치료 방법
이었다. 하지만 치료적 심도자술 혹은 중재적 심도자술의
발달에 따라 과거 국내 선천성 심장질환 치료의 3% 정도
만이 이 방법으로 치료하던 것이 최근 특히 1990년대 이
후에는 약 30% 정도의 환자에서 수술적 치료 대신 중재적
시술을 통해 치료를 하고 있다. 나아가 일부 질환에서는 수
술을 대신할 수 있게 되었고, 또한 일부 질환에서는 수술과
병용되면서 치료 성공률을 높일 수 있게 되었다. 또한 이러
한 중재 시술법은 수술적 치료에 비해 긴 수술 흉터 없이
치료할 수 있다는 장점 외에도 입원 기간이 짧고(1-4일 대
비 수술: 1주 이상), 통증, 출혈, 감염이 적은 장점이 있다.
또한 경제적인 면에서도 총 의료 비용을 비교하면 외국에
서는 물론이고 의료수가가 상대적으로 저렴한 국내에서도
수술적 치료에 비해 저렴하다.
이 글에서는 여러 선천성 심장질환 중 빈도가 많은 심실
중격결손, 심방중격결손 및 동맥관개존의 중재적 시술의
역사와 적응증, 시술성적, 수술과의 비교 및 시술에 따르
는 합병증 등에 대해 알아보고자 한다.
심방중격결손(Atrial Septal Defect, ASD)
심방중격결손은 선천성 심장질환의 약 10%를 차지하고
성인 선천성 심장질환의 약 30-40%를 차지하는 비교적
흔한 질환이다. 전통적인 방법인 체외순환을 통한 외과적
수술로 안전하게 교정할 수 있었으나, 최근에는 중재 시술
을 통한 치료가 80% 이상을 차지하고 있다.
1. 중재 시술과 기구의 발달
중재적 치료의 발달을 살펴보면 1974년 King-Mills 기
구가 최초 시도라는 의의는 있으나, 사망률도 높은 위험
한 시술이어서 거의 사용되지 않았다. 1977년 Rashkind
가 고안한 Clamshell 기구는 조기성적은 좋았으나, 기구
의 arm fracture가 높은 빈도로 보고되면서 생산이 중단
되었다.
1990년대에는 여러 기구들이 한꺼번에 소개되었다.
1990년 Sideris buttoned device, Babic의 Atrial Sep-
tum Defect Occluder System (ASDOS), 1993년 Das의
Angel Wings, 1997년 Clamshell을 개량한 CardioSEAL
과 그것을 더욱 개량시킨 Starflex 등이 소개되었으나, 모
두 단기간 동안 이용되다가 여러 단점들로 인해 현재는 거
의 이용되지 않고 있다.
1997년 AGA사의 Amplatzer Septal Occluder (ASO)가
소개되면서 기존의 기구에 비해 우수한 장점들로 인해 많
이 이용되었다. 2001년 FDA에서 공인되고, 중장기 추적
관찰 결과가 보고되면서 현재는 이 기구를 이용한 심방중
격결손의 폐쇄가 제한적이기는 하나 수술을 대신하는 치
TOPIC 3. 심박중격결손, 동맥관개존과 심실중격결손김 성 호 부천세종병원 소아청소년과
17
TO
PIC
3
심방
중격
결손
, 동
맥관
개존
과 심
실중
격결
손
료법으로 자리 잡고 있다. 국내에서는 1998년 12월 저자가
처음으로 시술에 성공하였고, 현재까지 수천명에게 시술
되었다. ASO는 55%의 니켈과 45%의 티타늄으로 구성된
기억형상 합금인 nitinol wire와 polyester fabric mesh
로 이루어져 있다. 기구의 구성이 일체형으로 되어 있어 이
식이 간편하고, 삽입 실패 시에도 이후 제거가 용이하며,
비교적 큰 결손에도 사용이 가능하다. 이식 후 잔류 단락
의 비율도 낮은 장점이 있어 사용이 증가하고 있는 상황
이다(그림 1, 2).
2. 시술 방법
시술 방법은 전신마취 후 식도심초음파와 심혈관촬영기
를 이용하여 ASO로 sheath를 통해 좌심방까지 전진시
킨 뒤 sheath를 당겨 좌심방 디스크를 펼치고 조금 더 당
겨 ASO의 waist가 심방중격결손에 위치하도록 하고 우
심방디스크를 우심방에서 펼친다. 양쪽 디스크가 양쪽 심
방에서 각각 펼쳐지면 wire를 전후로 밀고 당겨보아 ASO
가 안정되게 심방중격에 부착되었는지를 확인한다. 경식
도심초음파로 위치를 재확인하여 방실판막, 상공정맥, 하
공정맥, 폐정맥 등에 영향이 없으면 wire를 돌려 ASO와
분리시킨 뒤 wire를 빼낸다. 시술 다음날 흉부 X-선 검
사로 ASO의 위치를 재확인하고 심초음파 검사를 시행하
여 시술의 효과를 관찰하고 시술 2일째 다른 합병증이 없
으면 퇴원시킨다.
시술이 어려운 경우로는 기구가 걸쳐질 심방중격의 rim
길이가 7 mm 이상이어야 하나 5 mm까지는 가능한 것으
로 되어 있다. 다만 후하방향의 rim이 5 mm 이하인 경우
는 시술보다는 수술적 치료를 권하고 있다. 또한 결손의 직
경이 40 mm 이상인 경우, 폐동맥고혈압이 심한 경우, 일
차공이거나 sinus venosus type의 심방중격결손인 경우
는 시술로 막지 못하게 되어 있다.
3. 시술 적응증
시술의 적응증은 수술과 같아서 폐동맥고혈압이 심하지
않고 Qp/Qs 1.5 이상이거나 또는 RV volume overload
가 있는 경우로 하고 있다. 시술의 적기는 수술과 마찬가
그림 1. Amplatzer septal occluder
Nitinol이라는 형상기억합금으로 만들어졌으며, left atrial disk, right
atrial disk, waist의 세부분으로 구성되어 있고 기구는 screw 기전으
로 탈부착을 한다.
그림 2. Longaxial oblique view
Amplatzer septal occluder로 심방중격결손을 막은 뒤 폐동맥조영술
후의 좌심방이 보이는 시점으로 좌우 단락이 보이지 않아 기구로 잘
막혔음을 알 수 있다.
18
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
지로 3-6세이나 대상 환자들의 분포를 보면 이 중 절반 정
도는 늦게 진단되어 성인 연령에서 치료를 받게 된다. 실
질적으로 시행할 때 심박중격 크기와 기구가 안착할 구조
적인 조건을 검토해야 한다. 증상이 별로 없는 질병의 특성
상 진단이 늦어지는 경우가 많은데, 치료가 늦어질수록 폐
동맥고혈압, 우심부전, 부정맥 등이 동반하는 경우가 많아
지므로 정기 검진을 통한 조기에 진단하는 것이 중요하다.
4. 시술 합병증
시술의 합병증으로는 삽입된 기구가 제 위치에서 빠지는
경우가 대략 1% 정도 보고되고 있다. 심각한 합병증으로
는 기구에 의한 주위 심장 조직의 미란 또는 천공이 0.1%
정도로 보고되고 있어 시술 후 환자나 보호자에 대한 교육
이 필요하다. 아직 이 합병증의 정확한 원인과 기전은 밝
혀지지 않았지만, 고위험군으로 분류되고 있는 환자들, 즉
상대적으로 큰 기구를 사용한 경우, 대동맥과 접한 부위인
anterior rim이 넓지 않은 경우, 시술 후 심외막삼출액이
관찰되는 환자 등에서 갑작스런 흉통이나 호흡곤란, 어지
러움 등의 증상이 보일 때에는 즉시 병원을 방문하여 심초
음파로 확인하고, 심장압진이 발생한 경우에는 즉시 처치
를 받을 수 있도록 교육해야 한다. 이런 심각한 합병증의
발생에도 불구하고 수술적 치료에 비해 사망률이나 합병
증의 발생률이 적어 대부분의 환자들이 중재적 치료를 선
호하고 있다. 2000년대 들어서는 ASO의 단점을 보안하여
Occlutech Figulla device, Cocoon device 그리고 Gore
septal occluder 등이 개발되어 이용되고 있으며, 중장기
성적들이 보다 안전하고 효율적이라고 발표되고 있으나
아직 결론을 내리기에는 이른 시점이다.
동맥관개존(Patent Ductus Arteriosus, PDA)
동맥관개존을 경피적으로 막는 기구가 여러 회사에서
생산되고 있는데, 1991년 Dr. Mullins가 국내 방문하여
Rashkind double umbrella 기구를 이용한 동맥관개존
폐쇄술을 소개한 이후 Sideris button device, Starflex
device, Gianturco coil, pfm coil, Amplatzer ductal
occluder 그리고 Amplatzer plug 등이 소개되어 이용되
었다.
1. 기구별 장단점
모양과 크기가 다양한 동맥관을 폐쇄하는데 이용되는
각 기구들은 장단점을 가지고 있는데, 동맥관 직경이 2.5
mm 이하로 작은 경우에는 Gianturco이나 Amplatzer
plug를 이용하여 막고 있으며, 동맥관 직경이 2.5 mm보
다 큰 경우에는 미국 FDA가 승인한 Amplatzer ductal
occlude (ADO)를 이용하고 있다. ADO는 55%의 니켈과
45%의 티타늄으로 구성된 기억형상 합금인 nitinol wire
와 polyester fabric mesh로 이루어져 있으며, 모양이 쐐
기 모양으로 동맥관의 모양과 크기에 따라 적당한 것을 골
라 막으면 잔유단락이 거의 남지 않는다. 다만 동맥관의 직
경이 커서 폐동맥고혈압이 있고 모양도 tubular shape인
경우 기존의 ADO로는 막기 어려워 Amplatzer muscular
VSD occluder를 이용해 막는 방법으로 좋은 결과를 보이
고 있다.
2. 중재 시술이 어려운 환자군
중재 시술이 어려운 군으로는 미숙아처럼 체중이 3 kg
이하인 경우인데, 최근 일부 센터에서 Amplatzer vascu-
lar plug를 이용해 성공적으로 시술했다는 보고들이 있으
나, 시술 도중 발생할 수 있는 합병증들이 수술적 치료에
비해 위험도가 아직은 높다고 보아 신중하게 적용해야 한
다. 결론적으로 이제는 동맥관개존은 일부의 경우를 제외
하고는 크기나 모양에 상관없이 경피적 폐쇄술이 치료의
우선적인 방법으로 자리잡았다고 할 수 있다.
19
TO
PIC
3
심방
중격
결손
, 동
맥관
개존
과 심
실중
격결
손
심실중격결손(Ventricular Septal Defect, VSD)
심실중격결손은 선천성 심장질환 중 가장 빈도가 높은 질
환으로, 심실중격결손의 치료적 심도자술을 이용한 폐쇄
술은 1990년 Lock에 의해 처음으로 보고되었다. 그러나
그것은 근부 심실중격결손의 경우들뿐이었고, 심실중격결
손의 대다수를 차지하는 막양부 결손은 중재술 과정에서
기구에 의해 대동맥판막이나 삼첨판막의 손상 가능성이
높아 막을 수 없는 것으로 여겨지고 있다.
1. 기구의 발달
AGA사에서 기존의 Amplatzer 기구를 비대칭형으로 변
형시킨 기구를 개발하여 막양부 심실중격결손의 폐쇄술
에 이용했으나, 완전방실차단의 합병증이 평균 5%로 수
술적 치료의 1% 보다 높아 현재는 사용되지 않고 있다. 반
면에 중국에서는 그 기구를 보완한 기구가 개발되어 그들
의 발표로는 수술적 치료와 차이가 나지 않는 합병증을 보
인다며 발표한 바 있으나 좀더 추이를 관찰해야 할 것으
로 생각된다.
2. 방실차단의 기전
방실차단의 기전으로는 삽입된 기구가 시간이 지남에 따
라 원래의 모양으로 돌아오는 성질이 있기 때문에 그 결과
기구가 전도로를 압박하게 되어 발생한다는 이론과 기구
가 심장조직과 접촉하면서 발생하는 염증 반응으로 일시
적으로 전도로에 영향을 미친다는 병태 생리 가설이 있다.
후자의 경우에는 스테로이드 치료로 효과를 볼 수 있다는
임상 결과가 있다.
3. ADO를 이용한 중재 시술
심실중격결손의 중재 시술에 아직까지 모든 위치나 크기
의 VSD를 막을 수 있는 만족할 만한 기구는 없으나 저자
등이 시도해 보았던 ADO를 이용한 중재 시술의 결과는 안
전하고 효과적일 가능성이 있다. 다만 국내 여건상 이 시
술이 신의료기술로 인정되고 있지 않아 외국 환자들에게
만 적용하는 관계로 아직 대상 환자의 숫자가 의미있는 정
도는 아니어서 좀 더 많은 환자에서 적용한 데이터가 필
요한 실정이다.
근부 심실중격결손의 국내 시술 현황을 보면 1995년 국
내 최초로 세종병원에서 저자에 의해 경피적 폐쇄술이 성
공하였으며, 2009년 8월 국내에서는 처음으로 저자에 의
해 7세 여자의 막양부 심실중격결손을 ADO를 이용하여
성공적으로 막을 수 있었다. 그러나 향후 조속한 시일 내
에 국내에서도 이 시술이 신의료기술로 인정받아 더 많
은 환자에 대한 장기 연구 결과를 통해 이 방법의 안전성
과 효율성이 검증되어야 할 것이며, 또한 계속해서 새로운
기구의 개발로 안전하고 효율적인 중재적 치료법의 확립
이 기대된다.
결론
이상에서 살펴본 바와 같이 ASD, PDA 그리고 VSD와
같은 선천성 심장질환에서 치료적 심도자술의 적용범위는
매우 광범위하고 효과적임을 알 수 있었다. 수술에 비해 작
은 흉터, 짧은 입원기간, 낮은 합병증 및 저렴한 의료비용
의 장점을 가지는 치료적심도자술은 점차 그 적용 범위가
넓어지고 있어 동맥관개존과 심방중격결손의 경우는 이미
가장 우선되는 치료법으로 자리잡았고 심실중격결손의 경
우도 점차 중재 시술로 치료하는 경향이 많아지고 있다. 또
한 최근 많이 시도되고 있는 hybrid procedure가 향후 선
천성 심장질환의 치료에 새로운 지평을 열 것으로 기대된
다. 특히 체중이 작은 경우 두 치료법의 결합으로 치료 성
적을 높이면서도 흉터를 작게 하고 안전하게 치료받는 방
법으로 자리매김할 것으로 기대된다. 국내의 수준도 선진
외국의 경우와 비교하여 뒤지지 않고 있으나, 다만 정부의
적극적인 관심과 협력이 필요하며 이 분야에 관심과 열정
을 갖고 노력할 수 있는 소아심장의의 더 많은 참여가 필
요하다고 본다.
20
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
참고문헌
1. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi ZM. Transcath-
eter closure of secundum atrial septal defects using the
new self-centering Amplatzer septal occluder: initial hu-
man experience. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:388-
393.
2. Amin Z. Echocardiographic predictors of cardiac erosion
after Amplatzer septal occluder placement. Catheter Car-
diovasc Interv 2014;83:84-92.
3. Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K;
Amplatzer Investigators. Comparison between transcath-
eter and surgical closure of secundum atrial septal defect
in children and adults. J Am Coll Cardiol 2002;39:1836-
1844.
4. Kim SH, Bae EJ, Park IS, et al. Trascatheter closure of
patent ductus arteriosus using three kinds of occluders
in one center-stage I study. Korean J Cardiovasc Dis
2001;2:46-53.
5. Francis E, Singhi AK, Lakshmivenkateshaiah S, Kumar
RK. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus
in pre-term infants. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:550-
555.
6. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Preoperative
transcatheter closure of congenital muscular ventricular
septal defects. N Eng J Med 1991;324:1312-1317.
7. Bass JL, Kalra GS, Arora R, et al. Initial human expe-
rience with the Amplatzer perimembranous ventricu-
lar septal occluder device. Catheter Cardiovasc Interv
2003;58:238-245.
8. Holzer R, de Giovanni J, Walsh KP, et al. Transcatheter
closure of perimembranous ventricular septal defects us-
ing the Amplatzer Membranous VSD Occluder: immediate
and midterm results of an international registry. Catheter
Cardiovasc Interv 2006;68:620-628.
9. Butera G, Carminati M, Chessa M, et al. Transcath-
eter closure of perimembranous ventricular septal de-
fects-early and long-term results. J Am Coll Cardiol
2007;50:1189-1195.
10. Lee SM, Song JY, Choi JY, et al. Transcatheter closure of
perimembranous ventricular septal defect using Amplatzer
ductal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:1141-
1146.
21
TO
PIC
4
생체
분해
성 스
텐트
TOPIC 4. 생체분해성 스텐트한 주 용 성균관의대 순환기내과
서론
현존하는 약물 용출 스텐트는 관상동맥질환을 가진 환자
의 치료에 있어서 훌륭한 임상 성적을 보여주고 있고, 지
속적인 발전을 통해 관상동맥질환의 표준 치료로 자리 잡
았다. 하지만 아직까지도 약물 용출 스텐트 시술 이후 여
러 임상적인 부작용의 위험이 지속적으로 보고되고 있고,
여기에는 체내에 이물질로 계속 남아있는 스텐트 플랫폼
이나 중합체와 연관된 염증 반응 혹은 혈전 형성이 일정 부
분 역할을 한다고 여겨지고 있다.
혈관 내에 지속적인 스텐트의 존재는 재협착과 스텐트 혈
전증과 같은 후기 합병증을 유발하는 잠재적인 원인으로
남을 수밖에 없다. 따라서 시술 당시에는 좁아지거나 막힌
혈관을 재개통해준 후 혈관을 지탱하고 신생내막의 증식
을 억제하다가 일정 시간이 지나면 생체에 완전히 흡수되
어 앞서 언급한 후기 합병증에 대한 우려가 근본적으로 없
는 새로운 형태의 치료 기구에 대한 요구가 커지고 있다.
기존의 스텐트와는 다르게 일정 시간이 지나면 흡수되어
사라지게 되므로 국제적으로는 bioresorbable vascular
scaffold (BRS)라는 표현을 사용하고 있다. 하지만 아직
까지 한국어로는 적당한 표현이 없어 ‘생체분해성 스텐트’
로 표기하고 있다. 이 글에서는 BRS로 약칭하고자 하며,
현재 상용화되어 임상에서 사용되고 있는 제품들을 중심
으로 살펴보고자 한다.
Bioresorbable vascular scaffold
1. Overview
현재의 BRS는 중합체(polymer) 혹은 금속으로 만들어
진다(표 1). 다양한 제품들이 개발되고 있지만, Absorb
bioresorbable vascular scaffold (BVS; Abbott Vascu-
lar), DESolve scaffold (Elixir Medical Corporation),
그리고 Magmaris (Biotronik)의 오직 3개 제품만이 관상
동맥질환의 치료에 대한 Conformite Europeenne (CE)
mark를 얻었다. 최근 Absorb BVS가 미국 FDA의 승인
을 획득하였으며, 현재로서는 우리나라에서 사용 가능한
유일한 BRS이다.
Absorb BVS는 poly-l-lactide 뼈대를 비정형의 polyd,
l-lactide와 항증식약물(antiproliferative drug)인 evero-
limus (100 μL/cm2)의 1:1 혼합물이 둘러싸고 있다. 두께
(strut thickness)는 150 μm이며 생체에 완전히 흡수되기
까지는 36개월 정도가 걸리는 것으로 알려져 있다. DE-
Solve scaffold는 poly-l-lactide와 방출되는 항증식약물
인 novolimus로 구성되어 있다. 두께는 150 μm이며, 1년
이 지나면 95% 이상이 흡수되는 것으로 알려져 있다. 이
제품은 BVS와 비교해 확장성이 우수하여 scaffold의 부러
짐(fracture) 위험이 작고, 혈관벽에 보다 완전하게 접촉
(apposition)할 수 있는 장점이 있다. 하지만 약물의 85%
22
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
이상이 4주 이내에 방출되므로 재협착의 억제 능력에 대
한 우려가 있다. 금속 BRS는 초기에는 두께, 병변까지의
도달(deliverability), 방사 강도(radial strength) 등에 있
어서 기존의 금속 스텐트와 유사하고 후기에는 분해되어
생체에 흡수될 수 있는 가능성이 있기 때문에 매력적이다.
마그네슘으로 만들어진 Magmaris가 중합체로 만들어진
BRS의 대체제로 주목을 받고 있다(그림 1).
2. 임상연구 결과
현재까지는 Absorb BVS가 압도적으로 가장 많이 사용
되었기 때문에 BRS에 관한 대부분의 연구 결과가 이 제품
의 무작위 연구와 등록(registry) 연구에서 비롯되고 있다.
1) Absorb BVS 연구
ABSORB cohort A 연구는 30명의 단순 병변을 가진 환
자들을 대상으로 한 최초의 연구로 6개월째 scaffold의 확
장 정도가 약간 줄어드는(recoil) 현상이 관찰되었으나, 5
년까지의 주요 심장 사건의 비율이 3.4%로 양호한 임상 경
과를 보여 주었다.
ABSORB II 임상 시험은 Absorb BVS와 금속 약물용
출 스텐트를 비교한 첫 번째 무작위 연구로 1년 임상 성
적에 있어서 양 군 사이에 유의한 차이가 관찰되지 않았
고, Absorb BVS 군에서 협심증이 악화 혹은 재발되는 비
율이 더 낮은 흥미로운 결과가 보고되었다. 하지만, Ab-
sorb BVS 군에서 시술 직후 기구 내 최소 내경(in-device
표 1. D-dimer의 혈청 상승과 관련된 임상적 상황
Basic Material Poly-Lactid Acid Magnesium Other
Scaffold Name
lgaki-Tamai
Absorb BVS 1.0
Absorb BVS 1.1 DESolve Amaranth AMS DREAMS
1.0DREAMS
2.0Reva
ReZolve
Manufac-turer
Kyoto Medical
Planning Co, Ltd, Kyoto,
Japan
Abbott Vascular,
Santa Monica,
CA
Abbott Vascular,
Santa Monica,
CA
Elixir Medi-cal Coorp,
Sunny-vale, CA
Amaranth Medical Inc, CA
Biotronik, Berlin,
Germany
Biotronik, Berlin,
Germany
Biotronik, Berlin,
Germany
Reva Medical Inc, San
Diego, CA
Composi-tion PLLA PLLA PLLA PLLA PLLA
Magne-sium and rare earth
metals
Magne-sium and rare earth
metals
Magne-sium and rare earth
metals
Desami-notrysine polycar-bonate
Design Zigzag he-lical coil
Out-of-phase
sinusoidal hoops
with inks
In-phase zigzag hoops, cross-
linked by bridges
Tubularly arranged hoops,
linked by bridges
Zigzag hoops,
linked by bridges
4-crown design
6-crown design
6-crown design
Slide-and-lock (ratchet)
Strut thickness 170 150 150 150 ... 165 120 150 122
Antiprolifer-ative drug No Everoli-
musEveroli-
mus Novolimus No No Paclitaxel Sirolimus Sirolimus
Resorp-tion time 3y ≤3y ≤3y 1y 1-2y 2mo 9-12mo ... 2-3y
BVS, bioresorbable vascular scaffolds; PLLA, poly-L-lactic acid.
23
TO
PIC
4
생체
분해
성 스
텐트
그림 1. 상용화된 BRS
중합체 BRS
BVS 1.0 BVS 1.1 DESolve
AMS 1 DREAMS-1 DREAMS-2
금속 BRS
minimum lumen diameter)이 작았고, 통계적으로 유의
한 차이는 아니었지만 심근 경색과 기구 내 혈전증의 발생
률이 높은 경향을 보여 주었다.
ABSORB III 임상 시험은 대규모, 다기관, 무작위 연구
였으며, 이 결과를 바탕으로 미국 FDA의 공인을 받게 되
었다. 협심증 환자 2008명을 2:1의 비율로 Absorb BVS
군과 everolimus-eluting cobalt-chromium (Xience)
stent군으로 무작위 배정하여 시술하고, 경과 관찰하였을
때 1년째 목표병변 실패율(target lesion failure)이 7.8%
대 6.1%로 Absorb BVS가 Xience에 비해 비열등한 결과
를 보고하였다. 심장사와 심근 경색 및 목표병변 재시술의
비율에 있어서도 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 하지만
기구 혈전증(device thrombosis)은 1.5% 대 0.7%로, 통
계적인 유의성은 관찰되지 않았으나, Absorb BVS 군에서
2배 이상 높은 수치를 보여 우려가 제기되었다.
동양인을 대상으로 한 연구로는 ABSORB-JAPAN과
ABSORB-CHINA 연구가 진행되었으며, 두 연구 모두
Absorb BVS가 Xience에 비열등한 임상 성적을 보고하였
다. 현재까지 진행된 6개의 무작위 연구를 대상으로 최근
보고된 메타 분석에서는 Absorb BVS 군에서 기존의 금
속 약물용출 스텐트에 비해 scaffold 혈전증의 발생 비율
이 높은 것으로 보고되었다.
무작위 비교 연구 이외에 여러 Absorb BVS 관련 등
록 연구가 진행 중에 있다. 이 중 가장 먼저 보고된 것이
GHOST-EU registry 연구인데, 6개월째 scaffold 혈전
증의 발생 비율이 2.1%로 최신 금속 약물용출 스텐트의
성적에 비해 다소 높은 수치를 보고하였다. 이에 대해서
는 다양한 해석이 이루어지고 있는데, Absorb BVS의 두
께가 기존의 금속 약물용출 스텐트에 비해 두껍기 때문에
scaffold 혈전증의 위험이 높다는 주장이 있는가 하면, 연
24
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
구 초기에 적절한 병변을 선택하지 못했고 시술 방법이 표
준화되지 못했던 결과라는 주장도 있다. 실제로 시술 방
법을 표준화한 다른 등록 연구에서는 최신 금속 약물용출
스텐트에 필적할 만한 성적을 보여 주고 있어 향후 더 많
은 자료가 쌓여야 결론을 내릴 수 있을 것으로 판단된다.
2) DESolve와 Magmaris 연구
아직까지 두 제품에 대한 임상연구 자료는 매우 제한적
이다. DESolve Nx trial은 126명의 환자들을 대상으로
DESolve의 안전성과 치료 효과를 평가한 연구로, 6개월
째 scaffold 내 후기 손실(late loss)이 0.20±0.32 mm이
었고 24개월 째 목표병변 실패율이 7.4%로 비교적 우수
한 성적을 보여 주었다. Magmaris의 경우 121명의 환자
를 대상으로 한 BIOSOLVE II 연구에서 6개월 재 분절 내
(in-segment) 후기 손실이 0.20±0.21 mm였고, 1년 목
표병변 실패율이 3.4%로 역시 비교적 우수한 성적을 보
여 주었다.
3. 적응증
무엇보다 중요한 것이 적절한 환자와 병변의 선택이라고
할 수 있다. 아직까지 확실히 정립된 바는 없지만, 젊고 이
전에 시술 병력이 없는 환자들이 BRS의 이득을 가장 크게
볼 수 있는 대상이라고 생각된다.
급성 관상동맥 증후군 환자들에 대해서는 자료가 제한적
이기는 하지만, 안정형 협심증 환자와 임상 성적에 있어서
유의한 차이는 보이지 않는 것으로 판단된다. 지금까지 진
행된 대부분의 연구는 비교적 크고 짧은 단순 병변을 대상
으로 했기 때문에 복잡 병변에 대해서는 자료가 많지 않다.
큰 측부 혈관(side branch)을 가진 분지 병변에 대해서는
시술이 권고되지 않고 있다. 관상동맥의 입구(ostium)와
2.5 mm 미만의 작은 혈관에 삽입했을 때 성적이 좋지 않
았다는 보고가 있었으므로 주의를 기울여야 한다. 이외에
만성완전폐색(chronic total occlusion), 미만성의 긴 병
변 및 석회화 병변에 대해서는 BRS를 이용한 시술이 시도
되고 있지만, 향후 좀 더 많은 자료가 필요하다.
4. 시술 시 주의사항과 제한점
Absorb BVS의 재질은 기존에 스텐트에 사용해 왔던 금
속이 아니라 중합체이기 때문에 여러 가지 다른 특성을 가
지고 있으며 시술에 많은 주의가 필요하다.
가장 강조되는 것이 scaffold를 삽입하기 전에 병변의 준
비(lesion preparation)를 충분히 해야 한다는 것이다. 되
도록이면 혈관과 같은 크기의 non-compliant 풍선으로
predilation을 시행하여 잔여 협착이 20-40% 미만이 되
게 해야 하며, 불충분한 경우 cutting/scoring balloon이
나 rotablator 사용을 적극적으로 고려해야 한다. Scaf-
fold를 병변에 삽입할 때는 5초에 2기압씩 천천히 확장시
켜야 하며 목표 압력에 도달한 다음에는 30초 동안 유지할
것을 권고하고 있다.
Scaffold 삽입 후에는 잔여 협착을 10% 미만이 되게 하
기 위해 필요한 경우 non-compliant 풍선으로 postdila-
tion을 시행하는데, 이 때 scaffold의 원래 크기보다 0.5
mm를 초과하는 풍선을 사용하는 것은 권고되지 않는다.
혈관내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS)나 광간
섭 단층 영상(optical coherence tomography, OCT)과
같은 혈관내 영상 장치의 적극적인 사용이 권고되고 있다.
Scaffold 혈전증에 대한 우려 이외에도 몇 가지 제한점이
있다. 첫째는 시술에 여러 가지 도구가 추가적으로 사용되
는 경우가 있어 금속 약물용출 스텐트 시술에 비해 비용이
증가할 수 있고, 둘째는 아직까지 현재 치료 표준인 금속
약물용출 스텐트에 비해 임상적인 우월성이 증명되지 않
았다는 점이 있다. 셋째는 시술 후 이중 항혈소판 치료의
적정 기간이 불명확하다는 점이다.
결론
BRS는 관상동맥질환의 치료에 있어서 새롭고 유망한 방
25
TO
PIC
4
생체
분해
성 스
텐트
법으로 여러 임상 상황에서 사용이 증가하고 있다. 초기에
는 스텐트 역할을 하다가 일정 시간이 지나면 생체에 완
전히 흡수되어 사라지게 되므로 스텐트와 연관된 후기 합
병증의 가능성을 줄이고, 혈관 내경확장과 혈관 기능의 회
복을 기대할 수 있다. 최근 메타 분석에서는 BRS의 대표
인 Absorb BVS 삽입 후 금속 약물용출 스텐트의 대표인
Xience everolimus-eluting stent에 비해 기구 내 혈전
증의 발생률이 높다고 보고되었다. 또한 시술 시 여러 주의
사항이 필요하다. 하지만 기구의 발전과 시술 방법의 최적
화로 이런 제한점을 극복할 수 있다면 관상동맥질환의 치
료에서 BRS가 주류가 될 것으로 기대한다.
참고문헌
1) Joner M, Finn AV, Farb A, et al. Pathology of drug-elut-
ing stents in humans: delayed healing and late thrombotic
risk. J Am Coll Cardiol 2006;48:193-202.
2) Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, et al. A bioabsorb-
able everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB):
2-year outcomes and results from multiple imaging
methods. Lancet 2009;373:897-910.
3) Serruys PW, Chevalier B, Dudek D, et al. A bioresorbable
everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolim-
us-eluting stent for ischaemic heart disease caused by
de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an
interim 1-year analysis of clinical and procedural second-
ary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet
2015;385:43-54.
4) Ellis SG, Kereiakes DJ, Metzger DC, et al. Everolimus-
Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Dis-
ease. N Engl J Med 2015;373:1905-1915.
5) Gao R, Yang Y, Han Y, et al. Bioresorbable Vascular
Scaffolds Versus Metallic Stents in Patients With Coro-
nary Artery Disease: ABSORB China Trial. J Am Coll Car-
diol 2015;66:2298-309.
6) Kimura T, Kozuma K, Tanabe K, et al. A randomized trial
evaluating everolimus-eluting Absorb bioresorbable scaf-
folds vs. everolimus-eluting metallic stents in patients
with coronary artery disease: ABSORB Japan. Eur Heart
J 2015;36:3332-3342.
7) Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, et al. Everolimus-
eluting bioresorbable vascular scaffolds versus evero-
limus-eluting metallic stents: a meta-analysis of ran-
domised controlled trials. Lancet 2016;387:537-544.
8) Abizaid A, Costa RA, Schofer J, et al. Serial Multimodality
Imaging and 2-Year Clinical Outcomes of the Novel DE-
Solve Novolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffold
System for the Treatment of Single De Novo Coronary
Lesions. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:565-574.
9) Haude M, Ince H, Abizaid A, et al. Safety and perfor-
mance of the second-generation drug-eluting absorbable
metal scaffold in patients with de-novo coronary artery
lesions (BIOSOLVE-II): 6 month results of a prospective,
multicentre, non-randomised, first-in-man trial. Lancet
2016;387:31-39.
10) Testa L, Latib A, Montone RA, Colombo A, Bedogni F.
Coronary Bioresorbable Vascular Scaffold Use in the
Treatment of Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc
Interv 2016;9.e003978.
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
심장과 혈관
Memo
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
심장과 혈관
Memo
심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명
하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압
제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증
제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증
제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥
제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증
제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증
제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리
제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환
제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환
제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환
제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제
제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물
제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단
제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군
제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압
제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군
제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동
제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중
제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증
제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화
제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사
제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전
제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환
제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자
제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해
제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환
제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환
제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환
제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환
제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환
제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환
제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환
제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증
제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료
제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency
제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압
제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동
제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압
제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines
제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환
제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가
제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견
제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증
제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전
제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단
제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥
제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리
제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증
제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증
제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군
심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.
CA
RD
IO
VA
SC
UL
AR
UPDATE
제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증
제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법
제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리
제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할
제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근
제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환
제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견
제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견
제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법
제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증
제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전
제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물
제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법
제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장
제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화
제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표
제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견
제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성심근경색증
제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압
제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환 관련 최신 진료 지침
제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환 치료의 최신 지견
제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증
제73호 VOL 17 NO 1 2015 당뇨병과 심혈관질환
제74호 VOL 17 NO 2 2015 심방세동
제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들
제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증
제77호 VOL 18 NO 1 2016 대사증후군
제78호 VOL 18 NO 2 2016 외래에서 흔히 접하는 심혈관질환 관련 증상
제79호 VOL 18 NO 3 2016 말초혈관질환
제80호 VOL 18 NO 4 2016 심장질환에서의 Device 치료
제81호 VOL 19 NO 1 2017 고혈압
Cardiovascular Update
The Most Advanced Continuing Medical Education Service
Vol. 18 No. 4 (통권 80 호) 2016 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
심장질환에서의 Device 치료
Topic 1체외형 막형 산소화장치(ECMO)
Topic 2경피적 대동맥판막 치환술(TAVR)
Topic 3심방중격결손, 동맥관개존과 심실중격결손(ASD, PDA, VSD)
Topic 4생체분해성 스텐트(BRS)
![TCS - ECMO - [Bow]€¦ · The Paris International Congress on ECMO will therefore become the TCS-ECMO ... Ethics: end of life and ECMO FRIDAY 1 ... TCS for the right ventricle M](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5aef5ebd7f8b9a8b4c8c350f/tcs-ecmo-bow-the-paris-international-congress-on-ecmo-will-therefore-become.jpg)
