糖尿病糖尿病（（ Diabetis mellitusDiabetis mellitus ））

• 你知道联合国糖尿病日是几月几号？

11 月 14 日

你知道目前中国 20 岁以上人群糖尿病患病率是多少？

患病

率

中国 2 型糖尿病防治指南（ 2007 年版）WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.

（年）

中国糖尿病患病率迅速上升

糖尿病糖尿病定义：定义：• 由环境、自身免疫和遗传共同参与由环境、自身免疫和遗传共同参与• 以糖代谢紊乱为特点的临床综合征以糖代谢紊乱为特点的临床综合征• 胰岛素分泌不足和胰岛素分泌不足和 // 或作用减退引起或作用减退引起• 可引起糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱可引起糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱• 可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视

网膜病变网膜病变• 可出现急性代谢紊乱可出现急性代谢紊乱

糖尿病的分型糖尿病的分型• 11 型糖尿病：型糖尿病：占占 55 ～～ 1010 ％％• 22 型糖尿病：型糖尿病：占占 9090 ％％• 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病• 妊娠糖尿病妊娠糖尿病

• 1 型糖尿病—自身免疫中介性（ 1A 型）– 起病急（幼年多见）或缓（成人多见）– 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充

分代谢控制或维持生命– 针对胰岛 β 细胞的抗体如 ICA 、 IAA 、 GA

DA 、 IA-2 常阳性– 可伴其他自身免疫病如 Graves 病、桥本氏

甲状腺炎等

11 型糖尿病：型糖尿病：• 自身免疫性自身免疫性• 胰岛胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足细胞受到破坏，胰岛素绝对不足• 有多种自身抗体存在：有多种自身抗体存在： ICAICA ：胰岛细胞自身抗体：胰岛细胞自身抗体 IAAIAA ：胰岛素自身抗体：胰岛素自身抗体 GADAGADA ：谷氨酸脱羧酶抗体：谷氨酸脱羧酶抗体 IA-2IA-2 ：酪氨酸磷酸酶抗体：酪氨酸磷酸酶抗体

• 多于青少年起病多于青少年起病• 也可发生于任何年龄也可发生于任何年龄• 慢性过程慢性过程• 可以急性起病可以急性起病

• 1 型糖尿病—特发性（ 1B 型）

–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年

–起病时 HbA1c 水平无明显增高

–针对胰岛 β 细胞抗体阴性

–控制后胰岛 β 细胞功能不一定明显减退

11 型糖尿病的病程型糖尿病的病程

自身免疫应答（自身免疫应答（ TT 细胞）细胞）

胰岛素分泌第胰岛素分泌第 11 相丧失相丧失 葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受

形成自身抗体形成自身抗体(ICA, IAA, GADA(ICA, IAA, GADA 、、 IA-2IA-2等等 ) )

环境因素的刺激环境因素的刺激

临床起病临床起病

时间时间

细

胞数

量

糖尿病

糖尿病前期

遗传易感性 胰岛炎，细胞受损

2 型糖尿病

• 最多见：占糖尿病者中的 90% 左右• 中、老年起病：近来青年人亦开始多见• 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压• 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查

中发现• 发病初大多数不需用胰岛素治疗

2 型糖尿病的病因 2 型糖尿病的病因

胰岛素抵抗( 机体对胰岛素的反应减退 )

2 型糖尿病

- 细胞功能减退( 机体胰岛素生成不足 )

慢性并发症

22 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程

糖尿病病程

*IGT = 糖耐量减退

肥胖 IGT* 糖尿病 未治疗的高血糖患者

- 细胞功能100 (%)

-20 -10 0 10 20 30

血糖

胰岛素抵抗

胰岛素水平

120 (mg/dL)

Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

空腹血糖

餐后血糖

其他特殊类型糖尿病：八个亚型

• β 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛 β 细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足

• 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征

• 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤 /胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他

• 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他

其他特殊类型糖尿病：八个亚型

• 药物或化学物诱导： Vacor （杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、 - 肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、 -干扰素及其他

• 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他• 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗

胰岛素受体抗体及其他

其他特殊类型糖尿病：八个亚型

• 伴糖尿病的其他遗传综合征 :Down综合征、 Turner 综合征、 Klinefeter 综合征、Wolfram 综合征、 Friedrich共济失调、 Huntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、 Prader-Willi 综合征及其他

特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：• MODY(MODY( 青年人中的成人起病型糖尿病青年人中的成人起病型糖尿病 )) ：： 诊断年龄诊断年龄 <25<25 岁岁 至少至少 55 年内不用胰岛素治疗年内不用胰岛素治疗 无酮症倾向无酮症倾向 有一定胰岛素分泌有一定胰岛素分泌 有有 33 代以上的家族史代以上的家族史 有多种基因突变有多种基因突变

特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：• 线粒体糖尿病：线粒体糖尿病： 母系遗传母系遗传 神经性耳聋神经性耳聋 不典型的不典型的 22 型糖尿病型糖尿病 其他神经、肌肉表现其他神经、肌肉表现

妊娠期糖尿病（ GDM）• 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿

病者称之为糖尿病合并妊娠）• 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（ DM/IGR）

• 于分娩后大多恢复正常于分娩后大多恢复正常• 产后 6周需复查 OGTT, 重新确定诊断

– 正常– IFG 或 IGT– 糖尿病→重新分型

妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 (GDM):(GDM):

• 1/41/4 的人若干年后可发生糖尿病的人若干年后可发生糖尿病• 2424～～ 2828周时进行周时进行 55 葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验 一步法：进行 75 克 OGTT 检测 ( 表 12) 。 两步法：先行 50 克 OGTT 进行初筛，服糖后 1 小 时血糖高于 7.2mmol/L （ 130mg/dL ） 者进行 75 克 OGTT 。

妊娠糖尿病的诊断标准

• 75gOGTT 血糖（ mmol/L ） 血糖（ mg/dL ）

空腹 5.1 92

服糖后 1 小时 10.0 180

服糖后 2 小时 8.5 153

符合上述条件之一可确定诊断

糖尿病的分期糖尿病的分期

正常血糖正常血糖 : : • 空腹血糖空腹血糖 (FPG) < 6.1mmol/L(110mg/dl)(FPG) < 6.1mmol/L(110mg/dl)

空腹血糖受损空腹血糖受损 (IFG):(IFG):• 6.1 6.1 FPG < 7.0mmol/L (126mg/dl) FPG < 7.0mmol/L (126mg/dl)• 口服糖耐量试验口服糖耐量试验 (OGTT(OGTT ， ， 75g75g 葡萄糖 葡萄糖 )2h)2h 血血

糖糖 (2hPG) < 7.8mmol/L(140mg/dl)(2hPG) < 7.8mmol/L(140mg/dl)

糖尿病的分期糖尿病的分期

糖耐量减退糖耐量减退 (IGT):(IGT):• FPG < 7.0 mmol/LFPG < 7.0 mmol/L• OGTT 2h PGOGTT 2h PG 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L

临床糖尿病临床糖尿病 ::• FPG FPG 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L• OGTT 2hPGOGTT 2hPG 或随机血糖 或随机血糖 11.1 mmol/L11.1 mmol/L

临床表现临床表现

• 典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状，可无症状，

• 反应性低血糖：餐后反应性低血糖：餐后 33 ～～ 55 小时低血糖小时低血糖• 急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷

糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症的发病机制糖尿病慢性并发症的发病机制

• 遗传易感性遗传易感性• 葡萄糖毒性作用葡萄糖毒性作用• 非酶促糖基化反应非酶促糖基化反应• 氧化应激氧化应激• 多元醇通路活跃多元醇通路活跃• 蛋白激酶蛋白激酶 CC

糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变

• 间歇性跛行间歇性跛行• 四肢发冷四肢发冷• 足背动脉减弱或消失足背动脉减弱或消失• 皮肤苍白，严重时变为紫黑色皮肤苍白，严重时变为紫黑色

糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变

• 缺血性：多见缺血性：多见• 出血性出血性• 症状： 症状： 一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒突然眩晕、站立不稳、摔倒

糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变（（ Diabetic nephropathyDiabetic nephropathy））

• 病理：病理：• 结节性肾小球硬化：高度特异性结节性肾小球硬化：高度特异性• 弥漫性肾小球硬化：最常见弥漫性肾小球硬化：最常见• 渗出性：渗出性：

糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变

• 分期：分期：• II ：肾小球高滤过期：肾小球高滤过期• IIII ：间隙性白蛋白尿期：间隙性白蛋白尿期• IIIIII ：微量白蛋白尿期：：微量白蛋白尿期： AER 20AER 20～～ 200ug/min200ug/min• IVIV：大量白蛋白尿期：：大量白蛋白尿期： AER > 200ug/minAER > 200ug/min，尿，尿

白蛋白白蛋白 >300mg/>300mg/ 天，或尿蛋白天，或尿蛋白 > 500mg/> 500mg/ 天，天，高血压、肾功能逐渐减退高血压、肾功能逐渐减退

• VV：尿毒症期：尿毒症期

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（（ Diabetic retinopathyDiabetic retinopathy））

• 分期：• 背景期视网膜病变： I 期：微血管瘤，出血 II 期：微血管瘤，硬性渗出 III 期：软性渗出• 增殖性视网膜病变： IV：形成新生血管 V：机化物增生 VI ：视网膜脱离，失明

糖尿病神经病变糖尿病神经病变（（ Diabetic neropathyDiabetic neropathy））

• 分类：分类：• 周围神经病变：周围神经病变： 对称性肢体感觉异常对称性肢体感觉异常 感觉、运动神经传导速度减慢感觉、运动神经传导速度减慢• 自主神经病变：自主神经病变： 胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变

糖尿病神经病变糖尿病神经病变

临床症状临床症状

汗液有味汗液有味

呼吸困难呼吸困难

直立性低血压直立性低血压

胃肠道麻痹胃肠道麻痹

糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻神经性膀胱神经性膀胱勃起不能勃起不能

神经性水肿神经性水肿

Charcot Charcot 关节炎关节炎

亚临床异常亚临床异常

瞳孔反射异常瞳孔反射异常

食道功能紊乱食道功能紊乱

心血管反射异常心血管反射异常

对低血糖的反应对低血糖的反应性调节反射减退性调节反射减退

外周血流增加外周血流增加

糖尿病足糖尿病足

• 由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起染共同引起

• 表现：表现：• 足部疼痛、溃疡足部疼痛、溃疡• 感染、坏疽感染、坏疽• CharcotCharcot 足足

实验室检查实验室检查

• 尿糖和尿酮体：尿糖和尿酮体：

• 不再以尿糖作为监测指标不再以尿糖作为监测指标• 出现应激时，测定尿酮体出现应激时，测定尿酮体

实验室检查实验室检查

• 血糖：空腹血糖和餐后血糖：空腹血糖和餐后 2h2h 血糖血糖• 糖耐量试验：糖耐量试验： OGTTOGTT• 糖基化血红蛋白：糖基化血红蛋白： HbA1cHbA1c 反映反映 88~1212周的平均血糖水平周的平均血糖水平• 果糖胺：果糖胺： 反映反映 11个月内的血糖控制水平个月内的血糖控制水平

实验室检查实验室检查

• 血浆胰岛素和血浆胰岛素和 CC 肽肽• 血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标• CC 肽：反映内源性胰岛素的产生肽：反映内源性胰岛素的产生• 胰岛素释放试验胰岛素释放试验• CC 肽释放试验肽释放试验

自身抗体测定

• ICA

• GADA

• IAA

• IA-2

糖尿病诊断标准

1. 糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或

2. 空腹血浆葡萄糖 (FPG) 水平≥ 7.0mmol/l(126mg/dl) 或

3. 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ）中， 2hPG 水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致

诊断新标准的解释

• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中 2小时血糖值

• 空腹指至少 8小时内无任何热量摄入• 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间

及食物摄入量• OGTT是指以 75克无水葡萄糖为负荷量，溶于

水内口服 ( 如用 1 分子结晶水葡萄糖，则为 82.5克 )

口服OGTT试验

• 早餐空腹取血 (空腹 8-14小时后），取血后于 5分钟内服完溶于 250-300ml 水内的无水葡萄糖 75克（如用 1 分子结晶水葡萄糖，则为 82.5克）

• 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床

• 从口服第一口糖水时计时，于服糖后 30 分钟、 1小时、 2小时及 3小时取血（用于诊断可仅取空腹及 2小时血）

糖尿病诊断注意点

• 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确

• 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查

糖尿病诊断注意点

• 流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅 2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏

糖调节受损 （ Impaired Glucose Regulation， IGR)

• 任何类型糖尿病（ DM）的糖尿病前期状态

空腹血糖 mmol/l

7.0

6.1

7.8 11.1负荷后 2小时血糖 mmol/l

糖调节受损

糖尿病

• 糖调节受损（ IGR）有两种状态： 空腹血糖受损（ Impaired Fasting Glucose, IFG) 糖耐量受损 (Impaired Glucose Tolerance, IGT，

原称糖耐量减退或糖耐量低减 ) IFG 及 IGT可单独或合并存在

IFG IFG+IGT

IGT

7.0

6.1

7.8 11.1

DM

空腹血糖 mmol/l

负荷后 2小时血糖 mmol/l

IGR（ IFG 及 /或 IGT）及糖尿病诊断标准

（静脉血浆糖值）空腹血浆糖

(mmol/l)2 小时血浆糖

(mmol/l)正常 <6.1 <7.8

IGR

IFG

6.1-<7.0 <7.8

IGT <6.1 7.8-<11.1IFG+IG

T6.1-<7.0 7.8-<11.1

糖尿病 ≥7.0 ≥11.1

糖尿病的诊断糖尿病的诊断

• 糖尿病症状＋随机血糖糖尿病症状＋随机血糖 11.1mmol/l(211.1mmol/l(200mg/dl)00mg/dl) 或或

• 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或• OGTTOGTT 试验中，试验中， 2h2h 血糖血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)• 症状不典型者，重复症状不典型者，重复 OGTTOGTT

鉴别诊断鉴别诊断

• 继发性糖尿病：继发性糖尿病：• 肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰

腺切除后等腺切除后等• 药物影响药物影响

中国 2 型糖尿病的控制目标

• 目标值• 血糖（ mmol/L ） 空 腹 3.9–7.2 mmol/l (70–130mg/dl)

非空腹 <10.0 mmol/l( 180 mg/dl)

HbA1c <7.0 %

中国 2 型糖尿病的控制目标• 血压（ mmHg ） <130/80• HDL-C （ mmol/l ） 男 性 >1.0(40mg/dl ） 女 性 >1.3(50mg/dl ）• TG （ mmol/l ） <1.7(150mg/dl ）• LDL-C （ mmol/l ） 未合并冠心病 <2.6 （ 100mg/dl ） 合并冠心病 <1.8( （ 70mg/dl ）• 体重指数（ BMI ， kg/m2 ） <24• 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男 性 <2.5 （ 22mg/

g ） 女 性 <3.5 （ 31mg/g ）• 尿白蛋白排泄率 <20μg/min （ 30mg/d ）• 主动有氧活动（分钟 / 周） ≥ 150

糖尿病的防治糖尿病的防治

• 预防糖尿病：预防糖尿病： 改变生活方式改变生活方式 控制体重、适当运动、平衡膳食控制体重、适当运动、平衡膳食 戒烟戒烟

糖尿病的治疗糖尿病的治疗

• 糖尿病教育糖尿病教育• 饮食控制饮食控制• 运动运动• 口服降糖药口服降糖药• 胰岛素胰岛素• 自我监测血糖自我监测血糖

食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。

必须每天摄取足够三类营养素必须每天摄取足够三类营养素 :: 肉类、奶类、蔬果肉类、奶类、蔬果及五谷类。及五谷类。

每天总热量应分配如下：每天总热量应分配如下：

糖： 糖： 50%-60%50%-60%蛋白质：蛋白质： 15%-20%15%-20%脂肪： 低于脂肪： 低于 30%30%

饮食治疗

糖尿病患者的饮食

最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜

中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类

运动疗法运动疗法

• 运动的益处运动的益处：： 降低血糖 增强胰岛素敏感性 降低血脂 减轻体重

• 运动的选择及次数的建议：运动的选择及次数的建议：• 运动项目：运动项目： 快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、

羽毛球、乒乓球、踏单车。羽毛球、乒乓球、踏单车。 每天每天 11次或每星期次或每星期 55 次，每次至少维持次，每次至少维持 3030 分分

钟钟

口服降糖药治疗

针对病理生理的药物治疗针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源

过多葡萄糖来源

过多

高血糖高血糖 胰岛素分泌

胰岛素分泌

肝糖输出肝糖输出

外周葡萄糖摄取

外周葡萄糖摄取

- 糖苷酶抑制剂

二甲双胍（噻唑烷二

酮）

噻唑烷二酮(二甲双胍 )

胰岛素及其促泌剂

口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位

磺脲类促进胰岛素分泌

二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖

I

II

I

G

G

GI

G

G

G

阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收

TZD增加胰岛素敏感性

磺脲类降糖药磺脲类降糖药

• 作用机理：作用机理： 促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌 可能还有不依赖胰岛素的降糖作用可能还有不依赖胰岛素的降糖作用

胰岛素分泌胰岛素分泌

分泌颗粒 分泌颗粒

葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 G-6-PG-6-P

代谢代谢

信号信号

GLUT-2GLUT-2 葡萄糖激酶葡萄糖激酶

去极化去极化

CaCa++++

CaCa

KKATPATP++ATPATP

ADPADP

葡萄糖代谢和磺脲类作用于葡萄糖代谢和磺脲类作用于K-ATPK-ATP 通道刺激胰岛素分泌通道刺激胰岛素分泌

磺脲类磺脲类结合位点结合位点

++++

ADP = ADP = 二磷酸腺苷二磷酸腺苷

磺 脲 类磺 脲 类

• 疗效：疗效： 大多数大多数 22 型糖尿病患者开始时有效型糖尿病患者开始时有效 空腹和餐后血糖、空腹和餐后血糖、 HbA1cHbA1c 都下降都下降 随着病程延长，疗效渐差随着病程延长，疗效渐差 继发性磺脲类失效继发性磺脲类失效• 副作用：低血糖副作用：低血糖

磺 脲 类磺 脲 类

• 用法：用法：• 餐前餐前 3030 分钟服用分钟服用• 格列齐特：格列齐特： 8080～～ 320 mg/320 mg/ 天天• 格列吡嗪： 格列吡嗪： 55 ～～ 30 mg/30 mg/ 天天• 格列喹酮：格列喹酮： 3030～～ 180 mg/180 mg/ 天天• 格列美脲： 格列美脲： 11～～ 6 mg/6 mg/ 天天• 格列本脲：格列本脲： 2.5 2.5 ～～ 15 mg/15 mg/ 天天

双 胍 类双 胍 类

• 作用机理：作用机理：• 增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减

少葡萄糖的吸收少葡萄糖的吸收• 用法：用法：• 餐中或餐后服用餐中或餐后服用• 二甲双胍：二甲双胍： 500500～～ 2500 mg/2500 mg/ 天天

双 胍 类双 胍 类

• 疗效：疗效： 降低空腹、餐后血糖和降低空腹、餐后血糖和 HbA1cHbA1c 对血脂有利对血脂有利 不增加体重，体重略有下降不增加体重，体重略有下降• 副作用：消化道反应副作用：消化道反应

α- α- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂

• 作用机理：作用机理： 延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性• 用法：用法： 与第一口饭时服用与第一口饭时服用• 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 米格列醇米格列醇

-- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂

• 疗效：疗效： 明显降低餐后血糖明显降低餐后血糖 空腹血糖可有轻度下降空腹血糖可有轻度下降 不增加体重，少数人体重可下降不增加体重，少数人体重可下降• 副作用：消化道反应副作用：消化道反应

噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类

• 作用机理：胰岛素增敏剂作用机理：胰岛素增敏剂• 增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗• 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮• 副作用：水肿、体重增加、心衰、骨折风险副作用：水肿、体重增加、心衰、骨折风险

二肽基肽酶Ⅳ (DPP- )Ⅳ 抑制剂

• 西格列汀• 沙格列汀• 维格列汀• 阿格列汀• 利格列汀

胃肠道胃肠道 血糖血糖

肝糖生成肝糖生成

肠促胰岛激素与血糖稳态

肠促胰岛激素

活性GLP-1 和 GIP

食物食物

葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖

来自 α 细胞的胰高血糖素 (GLP-1)

胰腺胰腺

葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自 β 细胞的胰岛素

(GLP-1 和 GIP)

β 细胞细胞α 细胞细胞

外周组织葡外周组织葡萄糖摄取萄糖摄取

1. Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913. 2. Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.

胃肠道胃肠道 血糖血糖

肝糖生成肝糖生成

肠促胰岛激素与血糖稳态

肠促胰岛激素

活性GLP-1

和 GIP

食物食物

葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖

来自 α 细胞的胰高血糖素 (GLP-1)

胰腺

葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖 来自 β 细胞的胰岛素

(GLP-1 和 GIP)

β 细胞细胞α 细胞

外周组织葡外周组织葡萄糖摄取萄糖摄取

DPP-4 酶

失活的GLP-1

失活的GIP

胃肠道胃肠道 血糖血糖

食物食物

葡萄糖浓度依赖葡萄糖浓度依赖

来自 α 细胞的胰高血糖素 (GLP-1)

胰腺胰腺

葡萄糖浓度依赖的葡萄糖浓度依赖的 来自 β 细胞的胰岛素

(GLP-1 和 GIP)

β 细胞细胞α 细胞细胞

肝糖生成肝糖生成

外周组织葡外周组织葡萄糖摄取萄糖摄取

失活的GLP-1

失活的GIP

DPP-4 酶DP

P-4

抑制剂

DPP-4 酶

肠促胰岛激素

活性GLP-1 和 GIP

肠促胰岛激素与血糖稳态

胰高糖素样多肽 -1 （ GLP-1) 类似物

• 艾塞那肽• 利拉鲁肽

GLP-1 作用

刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素抑制胰高血糖素分泌，减少肝葡萄糖输出延缓胃内容排空改善外周组织对胰岛素敏感性抑制食欲并可促进胰岛 β 细胞增殖，增加其数量，减少其凋亡

胰岛素治疗胰岛素治疗

适应症：适应症：• 11 型糖尿病型糖尿病• 糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征• 合并严重慢性并发症合并严重慢性并发症• 妊娠、分娩妊娠、分娩• 22 型糖尿病口服降糖药效果不佳型糖尿病口服降糖药效果不佳• 胰腺切除引起的糖尿病胰腺切除引起的糖尿病

胰岛素的结构及其来源

根据来源不同：

动物（猪和牛）动物（猪和牛） 基因工程合成基因工程合成 类似物类似物

胰岛素治疗胰岛素治疗• 胰岛素制剂：胰岛素制剂： 速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素 短效：正规胰岛素短效：正规胰岛素 中效：中效： NPHNPH 胰岛素胰岛素 长效：长效： PZIPZI 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素、地特长效胰岛素类似物：甘精胰岛素、地特 胰岛素胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物

胰岛素(µU/mL)

血糖(mg/dL)

正常人正常人 2424 小时胰岛素分泌谱小时胰岛素分泌谱

150

100

50

07 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

A.M. P.M.

基值血糖

时间小时

50

25

0 基值胰岛素

早餐 午餐 晚餐

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:004:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

血浆

胰岛

素血

浆胰

岛素

理想的基础和即时胰岛素谱理想的基础和即时胰岛素谱

胰岛素泵

• 模拟人体自身胰岛素分泌模式给药

不良反应

• 低血糖• 体重增加

糖尿病酮症酸中毒的糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断和治疗

糖尿病酮症酸中毒（ Diabetic Ketoacidosis ， DK

A ）• 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒

• DKA 是最常见的一种糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒

高血糖高血糖 酸中毒酸中毒

酮症酮症

DKADKA

糖尿病酮症酸中毒（ Diabetic Ketoacidosis ， DKA ）

胰岛素分泌量↓↓

升糖激素分泌↑↑

＜病理生理＞

脂肪分解↑ 高血糖

乙酰 CoA↑ 草酰乙酸↓

酮体β 羟丁酸↑ 丙酮↑

柠檬酸

三羧酸循环

胰岛素作用严重缺乏

乙酰乙酸↑

+

病理生理和临床表现

• 酸中毒• 严重失水• 电解质紊乱• 循环衰竭和肾衰竭

• 诊断诊断• 病史和体检病史和体检 :: 精神状况精神状况 心肺功能心肺功能

感染源感染源 脱水状态脱水状态

• 诊断诊断• 症状：症状： 起病快起病快 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹痛、黑便腹痛、黑便

气促气促 神志改变、昏迷神志改变、昏迷

• 诊断诊断• 体征体征 :: 皮肤弹性差皮肤弹性差 粘膜干燥粘膜干燥 心动过速心动过速 低血压低血压

神志：清醒直至昏迷神志：清醒直至昏迷 呼吸深大呼吸深大 烂苹果味烂苹果味

• 实验室诊断实验室诊断 血气分析血气分析 血血 BNNBNN ，， CrCr 血电解质血电解质 血渗透压血渗透压 血、尿酮体血、尿酮体

血常规血常规 心电图心电图 胸片胸片 HbA1cHbA1c 血、尿培养血、尿培养

• DKADKA 的诊断：的诊断： 血糖 血糖 > 250 mg/dl> 250 mg/dl 血血 pH < 7.35pH < 7.35 血血 HCOHCO33-- <15mmol/l <15mmol/l 尿酮体 阳性尿酮体 阳性 血酮体 升高血酮体 升高 阴离子间隙 升高阴离子间隙 升高

• 治疗原则：治疗原则：• 补充水、钠补充水、钠• 胰岛素抑制脂肪和肝脏细胞胰岛素抑制脂肪和肝脏细胞• 寻找和治疗导致寻找和治疗导致 DKADKA 的因素的因素• 恢复正常生理恢复正常生理

• 补液：补液：• 首先首先 0.9% NS 1L (10.9% NS 1L (1h)h)

• 继用继用 0.9%0.9% 或或 0.45% 0.45% 生理盐水或扩容剂生理盐水或扩容剂

• 补糖补糖

• 恢复细胞外液容量恢复细胞外液容量• 降低对抗激素降低对抗激素• 降低血糖降低血糖• 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性• 根据血压、校正后的根据血压、校正后的

血钠血钠• 血糖达血糖达 250mg/dl250mg/dl 时 时

• 胰岛素胰岛素• 注意血钾注意血钾• 小剂量胰岛素治疗方案小剂量胰岛素治疗方案• 0.1U/h/kg 0.1U/h/kg • 血糖下降速度：每小时：血糖下降速度：每小时： 5050～～ 70 mg/70 mg/dldl

• 补钾：补钾：• 起病时，血钾可能升高起病时，血钾可能升高• 治疗后，血钾下降治疗后，血钾下降• 血钾血钾 < 3.3< 3.3：暂停胰岛素，立即补钾：暂停胰岛素，立即补钾• 血钾 血钾 >5.5>5.5：不补钾，每：不补钾，每 2h2h 复查复查• 治疗中使血钾始终保持正常范围治疗中使血钾始终保持正常范围

• 补糖：补糖：• 血糖稳步下降 ，约 血糖稳步下降 ，约 60mg/dl/h60mg/dl/h• 血糖 血糖 < 250mg/dl< 250mg/dl 时，用时，用 55％％ GSGS 或或 GNGN

SS ，甚至，甚至 1010 ％％ GSGS

• 补补 NaHCONaHCO33的问题的问题• 过度补碱的后果：过度补碱的后果： CNSCNS 酸中毒 酸中毒 COCO22 进入脑细胞进入脑细胞 加重组织缺氧加重组织缺氧 加重低血钾加重低血钾 钠负荷过度，加重高渗钠负荷过度，加重高渗• pH< 7.0 pH< 7.0 ：用：用 NaHCONaHCO33

• 纠正纠正 DKADKA 后的治疗后的治疗 ::• 继续补液继续补液• 皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素• 剂量：剂量： 从原剂量开始从原剂量开始 新发新发 DMDM ：约：约 0.6U/kg/0.6U/kg/ 天 天

高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷

• 病理生理：病理生理：• 体内仍有一定水平的胰岛素体内仍有一定水平的胰岛素• 高血糖高血糖• 脱水脱水

• 诱因诱因 感染感染 用药不当用药不当 老年、中风后、肾功能减退等老年、中风后、肾功能减退等 渴感减退渴感减退

• 症状和体征症状和体征 高血糖和脱水的症状和体征高血糖和脱水的症状和体征 神志状态与血渗透压紧密相关神志状态与血渗透压紧密相关

• 实验室检查：实验室检查： 血糖通常血糖通常 >600mg/dl>600mg/dl 血清总渗透压血清总渗透压 >330 mOsm/kg>330 mOsm/kg 动脉血动脉血 pH >7.3pH >7.3，血，血 HCO3- >15HCO3- >15 ～～ 1818

mmmol/lmmmol/l 没有严重酮症没有严重酮症

• 治疗：治疗：• 补液：先生理盐水，必要时低渗盐水补液：先生理盐水，必要时低渗盐水• 胰岛素：与胰岛素：与 DKADKA 的原则相同的原则相同• 补糖：高渗未纠正之前，不宜将血糖降补糖：高渗未纠正之前，不宜将血糖降得过低得过低

• 补钾：同补钾：同 DKADKA• 治疗并发症治疗并发症

谢谢大家