Βιταμίνη D και Οστά

Ιδανικά Όρια και Θεραπευτικοί Στόχοι

http://www.maria-yavropoulou.eu/

Μαρία Π. Γιαβροπούλου

Ενδοκρινολόγος

Επιμέλητρια Α΄ΕΣΥ

Μορφές της Βιταμίνης D

Βιταμίνη D2-Eργοκαλσιφερόλη

Βιταμίνη D3- Χοληκαλσιφερόλη

Εργοκαλσιφερόλη

Χοληκαλσιφερόλη

ΜΟΡΦΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Χοληκαλσιφερόλη (Βιταμίνη D3)

Φυσιολογικώς υπάρχουσα μορφή της βιταμίνης D

Δημιουργείται με την έκθεση του δέρματος στον ήλιο

Βρίσκεται στα τρόφιμα και σε πολλά συμπληρώματα

Καλσιδιόλη (25-διϋδρόξυ βιταμίνη D3)Προορμόνη που δημιουργείται από τη χοληκαλσιφερόλη στο ήπαρ.

Έχει χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 15-25 ημέρες, χαμηλή βιολογική

δραστηριότητα, αλλά είναι σημαντική μορφή που κυκλοφορεί στο αίμα.

Από το 1997 θεωρείται ως λειτουργικός δείκτης επάρκειας βιταμίνης D.

Καλσιτριόλη (1,25(OH)2 D3)Η δραστική μορφή της Βιταμίνης D με χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 4-7

ώρες.

Επίπεδα 1000 φορές χαμηλότερα από την 25(ΟΗ)VitD. Δημιουργείται από

την 25(ΟΗ)VitD στους νεφρούς και σε κάποιους ιστούς.

Δεν αντιπροσωπεύει τα αποθέματα βιταμίνης D του οργανισμού

Εργοκαλσιφερόλη (Βιταμίνη D2)Υπάρχει σε μανιτάρια εκτεθειμένα στον ήλιο. Δημιουργείται στο

εργαστήριο με την ακτινοβόληση μυκήτων. Δεν είναι φυσιολογικώς

υπάρχουσα στο σώμα.

I. Γιώβος-Τ. Τσιλχοροζίδου. ΦΩΣΦΟΡΟΣ. Μία κλινική προσέγγιση.

University Studio Press

I. Γιώβος-Τ. Τσιλχοροζίδου. ΦΩΣΦΟΡΟΣ. Μία κλινική προσέγγιση.University Studio Press

ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

1Η ΥΔΡΟΞΥΛΙΩΣΗ ΣΤΟ ΗΠΑΡ

Rosen CJ NEJM, 2013

2Η ΥΔΡΟΞΥΛΙΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ

ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Rosen CJ NEJM, 2013

Η έκθεση στον ήλιο

Η χρήση αντιηλιακών

Ένδυση

Mελανίνη

Eποχή του έτους

Γεωγραφικό Πλάτος

Ηλικία

Παχυσαρκία

VDBP

CYP 2R1 (ήπαρ και όρχι)

↓ από την καλσιτριόλη

Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια

Επαγωγή P450

PTH

Low calcium

Low phosphate

Calcitonin

PRL

FGF23

Υπερασβεστιαιμία

Υπερφωσφοραιμία

Calcitriol

↑ PO4, calcitriol

↓ PTH

Idiopathic infantile hypercalcemia

Local 1-OHase

VDR

Lieben L, et al. Best Pract & Researsh Clinical Endocrinol Metabolism 2011;25:561-572

Ομοιοστασία Ασβεστίου

Βιταμίνη D και Ομοιοστασία Ασβεστίου

Λεπτό έντερο

Απορρόφηση ασβεστίου

Απορρόφηση φωσφόρου

Νεφρό

Επαναρρόφηση ασβεστίου

Οστά

Συζευκτικός χόνδρος

Οστεοβλάστες-οστεοκύτταρα

Παραθυρεοειδείς αδένες

Αναστέλλει τη σύνθεση της PTH

Η Σημασία της Βιταμίνης D στον οστικό

μεταβολισμό

• Αυξάνει την εντερική απορρόφηση του

ασβεστίου

• Προάγει την επιμετάλλωση του οστού

• Ρυθμίζει την οστική πυκνότητα

• Υποστηρίζει τη νευρο-μυϊκή λειτουργία

1. Holick MF. Am J Clin Nutr. 1994;60:619–630; 2. Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004;79:362–371; 3. Bringhurst FR et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005;2238–2249; 4. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8): S24–S29.

Η επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας

στα επίπεδα της βιταμίνης D

Holic MF. Am J Clin Nutrit 1995;61 (Suppl)638S-45S

Ηλικία και Eπίπεδα Bιταμίνης

D

M. F. Holick et al.: Lancet 1989; 2:1104–1105

Μείωση της

νευρομυϊκής

λειτουργίας

Τι συμβαίνει όταν τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι

χαμηλά…

.

Adapted from Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–

278; Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29; DeLuca HF Metabolism 1990;39(suppl 1):3–9; Pfeifer

M et al Trends Endocrinol Metab 1999;10:417–420;

Lips P. In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press, 1994:151–165.

BMD

PTH

Απορρόφηση

Ασβεστίου

Κίνδυνος

Κατάγματος

Διάγνωση: Ανεπάρκεια της βιταμίνης D

Κλινική Εικόνα:?

Οστικά άλγη

Μυϊκή αδυναμία

Διαταραχή της βάδισης

Κλασική συμπτωματολογία υπασβεστιαιμίας

Ιστομορφομετρική εικόνα οστεομαλακίας

Τα επίπεδα της PTH ως δείκτης επάρκειας της

βιταμίνης D

Malabanan A. et al. Lancet, 1998

Lips P. et al. JCEM, 2001

Gallacher JC. et al. JCEM, 2012

25 (ΟΗ)D 20 - 66 ng/ml, Αύξηση κατά 6% (6 mg/100 mg ca ) της εντερικής απορρόφησης

ασβεστίου

25 (ΟΗ)D< 10 ng/ml Μειώνεται σημαντικά η εντερική απορρόφηση ασβεστίου

H απορρόφηση του ασβεστίου ως δείκτης επάρκειας της

βιταμίνης D

Η οστική πυκνότητα δεν αυξάνεται με τη χορήγηση

βιταμίνης D όταν τα επίπεδα της 25(OH)D >20 ng/ml

Bouillon R. et al. JCEM, 2013

H Οστική Πυκνότητα ως δείκτης επάρκειας της βιταμίνης

D

Bouillon R. et al. JCEM, 2013

➢Συστήνεται έλεγχος για διαπίστωση έλλειψης βιταμίνης

D ΜΟΝΟ σε άτομα που έχουν παράγοντες κινδύνου να

εμφανίσουν την έλλειψη

➢Δε συστήνεται μέτρηση της βιταμίνης, σε άτομα που

δεν έχουν παράγοντες κινδύνου

Πότε Μετράμε τη Βιταμίνη D

➢Συστήνεται η μέτρηση της 25(OH)D στο αίμα προκειμένου να εκτιμηθεί η

επάρκεια ή μη της βιταμίνης D

➢Ως έλλειψη βιταμίνης D ορίζεται η κατάσταση που η τιμή της 25(OH)D < 20 ng/ml

και ως ανεπάρκεια βιταμίνης D επίπεδα της 25(OH) D μεταξύ 21–29 ng/ml

➢Συστήνεται η μέτρηση της 1,25(OH)2D του πλάσματος να γίνεται ΜΟΝΟ σε

συγκεκριμένες καταστάσεις

Ποιά παράμετρο της Βιταμίνης D μετράμε

➢O χρόνος ημισείας ζωής της 25(OΗ)D3 είναι 2-3

εβδομάδες ενώ της 1,25OΗD3 περίπου 4 ώρες

➢Η συγκέντρωση της 1,25(OΗ)D3 σε σχέση με την

25(OΗ)D3 είναι 1/1000 και τα επίπεδα της σχετίζονται στενά

με τα επίπεδα της PTH του ασβεστίου και του φωσφόρου

➢Τα επίπεδα της 1,25(OΗ)D3 στο αίμα δεν αντανακλούν τα

επίπεδα της βιταμίνης D

➢Τέλος υπάρχουν περιπτώσεις με έλλειψη βιταμίνης D στις

οποίες τα επίπεδα της 1,25(OΗ)D3 είναι φυσιολογικά λόγω

του Β΄παθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

ΓΙΑΤΙ 25(OΗ)D3 ΚΑΙ ΟΧΙ 1,25(OΗ)D3

Άτομα με υψηλό κίνδυνο για ανεπάρκεια σε βιταμίνη D

❖Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία

❖Ασθενείς που διαμένουν σε ιδρύματα

❖Ηλικιωμένοι με ιστορικό κατάγματος

❖Aσθενείς με οστεοπόρωση διεγνωσμένη με DEXA

❖Ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά,

αντιμυκητιασικά

❖Εγκυμονούσες, Θηλάζουσες μητέρες

❖Ασθενείς με ΧΝΑ, σύνδρομα δυσαπορρόφησης

Επίπεδα βιταμίνης D σε ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα

Σχεδιασμός Μελέτης : πολυκεντρική μελέτη η οποία συμπεριέλαβε 548 ασθενείς από τη

Σκωτία ηλικίας >60 ετών, που είχαν νοσηλευθεί σε νοσοκομείο για κάταγμα ισχίου, για

να αξιολογήσει τη συχνότητα της ανεπάρκειας της βιταμίνης D (μετρώντας την 25[OH]D

του ορού).

Gallacher SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9):1355–1361; 2. Lips P et al. J Intern

Med. 2006;260:245–254.

Patients

, %

N=548

0

40

60

80

100

20

91.6

<20 ng/mL <30 ng/mL

97.8

Adami S et al. Osteoporos Int. 2009;20:239–

244.

Ετή

σια

Πρ

οσ

αρ

μο

σμ

ένη

Μετα

βο

λή

στη

ν Ο

στι

κή

Πυ

κνό

τητα

, %

–1

1

3

0

2

0.22

1.70c

0.51

Vitamin D ≥20 ng/mL(Vitamin D repleted, n=1.001)

2.11b

–0.83

0.77c

Μετεμμηνοπαυσιακές Γυναίκες με Οστεοπόρωση με

προϋπάρχον κάταγμα ισχίου ή με σπονδυλικό κάταγμα

θεραπεύθηκαν για 11 έως 17 μήνες με Αλενδρονάτη,

Ριζεδρονάτη, ή Ραλοξιφαίνη

VitaminD <20 ng/mLVitamin D deficiency, n=514)

LS

TH

FN

Ποιά είναι τα ιδανικά επίπεδα

βιταμίνης D

Roger BouillonMichael Holick

≥30 ng/ml

≥ 20 ng/ml

IOM

The Endocrine

Task Force

ng/ml X 2.5=nmol/l

Ένδεια :

όταν τα επίπεδα της 25 (ΟΗ) D κυμαίνονται μεταξύ 10-24ng/ml

Μεγάλη ανεπάρκεια (έλλειψη)

όταν τα επίπεδα είναι μικρότερα των 10ng/mlΕλληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία

ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΠΡΟΣΔΟΚΟΜΕΝΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΣΤΟ

ΑΙΜΑ(3MHNO)

100 IU 1ng/ml

200 IU 2ng/ml

400 IU 4ng/ml

800 IU 8ng/ml

1000 IU 10ng/ml

2000 IU 20ng/ml

Μετατροπές για βιταμίνη D

1IU = 25ng40 IU = 1μg cholecalciferol

2.5nmol/L = 1ng/ml

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ της 25 (ΟΗ) ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

Institute Of Medicine (ΙΟΜ)

Life Stage GroupEstimated Average Requirement (IU/day)

Recommended Dietary Allowance (IU/day)

Upper Level Intake (IU/day)

Infants 0 to 6 months -- -- 1000

Infants 6 to 12 months -- -- 1500

1-3 years old 400 600 2500

4-8 years old 400 600 3000

9-13 years old 400 600 4000

14-18 years old 400 600 4000

19-30 years old 400 600 4000

31-50 years old 400 600 4000

51-70 year old males 400 600 4000

51-70 year old females 400 600 4000

>70 years old 400 800 4000

14-18 years old pregnant/lactating 400 600 4000

19-50 years old pregnant/lactating 400 600 4000

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ της 25 (ΟΗ) ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D

ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

- Σε ιδρυματικούς ασθενείς και

- Σε υγιείς ηλικιωμένους > 70 ετών,

- Σε ασθενείς με κατάγματα ισχίου,

το 75% έχει τιμές 25(ΟΗ)D χαμηλότερες των 20ng/ml και το 93% έχει τιμές

χαμηλότερες των 30ng/ml

Γεώργιος Π. Λυρίτης, Καθηγητής Ορθοπεδικής Ιατρικής Σχολής Παν. Αθηνών

ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

Ο μέσος Ευρωπαίος έχει επίπεδα βιταμίνης D 18-22ng/ml, ενώ

όσοι έχουν αφρικανική καταγωγή, έχουν 13-15ng/ml

Τυπικό Ελληνικό

διαιτολόγιο

1000-1200 mg ασβεστίου

1700-1900 mg ασβεστίου (δίαιτα πλούσια σε ασβέστιο: γαλακτοκομικά, λαχανικά, ξηροί καρποί)

Πηγή: Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών

Συμπληρώματα βιταμίνης D

D2-Εργοκαλσιφερόλη

Παρεντερική/per os: Ostelin 400,000 IU/1.5 ml

Per os: Sterogyl 2,000,000/ 100 ml (1 drop=10 μg D2=400 IU)

D3-Χοληκαλσιφερόλη

Συνδυασμοί με ασβέστιο/Αλενδρονάτη

Βιταμίνη D: 200, 600/1000/1200/2000 IU

Πότε θεραπεύουμε

• Προηγείται έλεγχος με PTH και/ή CaU

• Συστήνεται χορήγηση per os βιταμίνης D3, σε ημερήσια ή

εβδομαδιαία βάση

• Αυξάνουμε τη δοσολογία σε περιπτώσεις έντονης

συμπτωματολογίας όταν τα επίπεδα είναι πολύ χαμηλά < 10 ng/ml

Κατευθυντήριες οδηγίες

Δόσεις για αναπλήρωση

50,000 IU D2/wk/8 wk (?)

5000-6000 D3/day/8 wk

Δόσεις για συντήρηση

Στόχος: > 20 ng/ml → Dose: 800 IU D3/d

Στόχος: > 30 ng/ml Dose: ≥1500 IU D3/d 2011, Holick et al, JCEM

NATURE REVIEWS – ENDOCRINOLOGY - J. Christopher Gallagher ,2016

Πως χορηγούνται τα συμπληρώματα

βιταμίνης D

■ Μετά από γεύμα (επειδή είναι λιποδιαλυτή)

■ Αλλά και με άδειο στομάχι

■ Αλληλεπίδραση με άλλα σκευάσματα:

➢Ορλιστάτη (Xenical) και χολεστυραμίνη (Questran): ελαττώνουν

την απορρόφησή της

➢Κορτικοστεροειδή, Αντιεπιληπτικά (Φαινοβαρβιτάλη και

φαινυτοΐνη), Αντιμυκητιασικά (κετοκοναζόλη): αυξάνουν τον

καταβολισμό της σε ανενεργή μορφή

Η ανεπάρκεια Mg μειώνει την δραστικότητα της Βιταμίνης D

Η Βιταμίνη D χρησιμοποιεί το μαγνήσιο για να εισέλθει στην κυκλοφορία

του αίματος.

Τα επίπεδα της Βιταμίνης D στο αίμα δεν αυξάνονται όσο και αν παίρνει

κάποιος συμπλήρωμα, εαν τα επίπεδα του Mg δεν είναι κατάλληλα.

Dr Carolyn Dean, MD, Director Nutritional Magnesium Association, 15 June 2011

Βιταμίνη D και Μαγνήσιο

Θεραπευτική Προσέγγιση με συγκεκριμένο στόχο

ΣΚΟΠΟΣ:

ΣΤΟΧΟΣ:

Courtesy P.Makras

Ποιός πρέπει να είναι ο σκοπός….

Μείωση της οστικής ευθραστότητας?

Αύξηση της οστικής πυκνότητας?

Διόρθωση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού?

Διόρθωση της οστεομαλακίας?

Με ποιό Στόχο…..

Επίπεδα του ασβεστίου στον ορό ?

Επίπεδα της PTH?

Οστικοί δείκτες

Επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης?

Ego Seeman et al, 2017,. JCEM

25OHD<12ng/ml

Τι συμβαίνει στον οστίτη ιστό όταν η βιταμίνη D<12ng/ml…..

1439 συμμετέχοντες με επίπεδα 25-OH-D<12ng/ml

6.1% χαμηλό ασβέστιο ορού

3.4% χαμηλό φωσφόρου ορού

6.1% αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης

34.2% Δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Χωρίς ένδειξη διαταραχής στην οστική βιολογία

Ego Seeman et al, 2017,. JCEM

Συμπεράσματα

• Επίπεδα 25(OH)D ≥ 20 ng/ml είναι ικανά να διατηρούν σε

φυσιολογικά επίπεδα την ομοιοστασία του ασβεστίου και του

οστικού μεταβολισμού.

• Τα επίπεδα αυτά μπορούν να επιτευχθούν με ημερήσιες δόσεις

600-800 IU βιταμίνης D

• Υψηλές δόσεις (≥ 2000 IU/d) για μεγάλα χρονικά διαστήματα δεν

έχουν καταδείξει ξεκάθαρο όφελος έναντι χαμηλότερων δόσεων

Συμπεράσματα

Σε περιπτώσεις οστικής νόσου

Η χορήγηση συμπληρωμάτων

βιταμίνης D είναι σημαντική

Ωστόσο…

Για τον υπόλοιπο πληθυσμό……

Συμπεράσματα

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D ΔΕΝ μειώνει την

εμφάνιση καρκίνου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων στο

γενικό πληθυσμό σε σύγκριση με το placebo

Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D σε εγκύους

ΔΕΝ έχει καμία επιδράση στη μετέπειτα φυσιολογική

ανάπτυξη του εμβρύου