DECLARAT'rII D It INI'rlt,R [iSE

Subsenr-natul/Srrlsenrnata., {,"r':-+.)*;r:r4<r. C|&J:-C}ft_ c :.1)i. _ , u1,incl I'rrnc"firr/-> -/ / ,'tlc 1,1/ (=u'7-r. ,, l,:.< . (" *'<...4,- __11;, ,. . t.r;/'.. . {.. /,,-7,

CNP)1

, clomiciliul./.\

-

/>' ._ .*? -.-.-.2 < 'c / ('' (.-'',

cttttosciittcl 1lt'o'eclerilc art.326 din Coclul pcnal ltrivincl falsul{n cleclur':rfii, clccliri'pe;troltyia r.irsltugrlcr.e:

1. Asociat sau acf iona,r la societri{i come rcia le, corn pnn iilsocict:if i nafionale, institufii de cretlit, gl'trltrrri tlcin,tercs cconorn ic, llrecunl i mernbnr in ttsocia ii. t'untl:rIii sarr alte

Unitatea

- denurnirea gi adresa - i t alitateri clr.lirrLrtii

l.l

regiilor autonotne, :tle contpaniilor/societir{ilor nafionale, ale institufiilor

rll, lr

ra l,-

ale sociefdfilrtr conrerciltlir, :iitde crecl it, ale grLrlttr i'ili;r'tlr

uvel'nanrentalr::

Nr" cle phr'1r

sociale sarr

de ac!iuni

intsl"i qsg,lolyr4le asocinfiilor szru funclafiilor ori ale altr,rr orgunizatii nclJnitatea

* denLrrnilea si adresa - Calitatea c1c!inLrtd

, /) i'' ,. t'c-r", /.,(

J. Calitatca tle tnembru ?tt caclrul asociatriilor pqq[sionalglilsau sinclicalc3. i

c-...

rj ex-' r' c t'4 < ; € "'1.>...,-r, -r".,

I

-1. Calitate:r cle mernbru in organele tle criuclucere,

!gp-4q ll_qil{fi!_ptrlrflqq11rylitice, Iu nc$4 rletiry_t"t4I

aelrninistrare q;i coutrol, retl'ibuitc s:ru Il0l'tt!'ii)ull(,U*tig U_,1111!l,rr1_p ir r t i rl u I u i_Luliliq

;aflate ilt clet'ulare irl tinrpul exercilitrii I'uncfiilor. rtranclatelor sau clenrnill{ilor publice fipap{ate rle tri I

btrgctul de stat, local qi clin fondur'i extet'ne ori irrcheiate cu societrl(i conieriiale cu crpital rlc stirt snu unrle I

slitttr I estc irt'(iorr n r rrr rr i oi'i t ir rAn Ln ori tir l' :

S_LRlqffs1rntb_corrli:rct:rrunrclc. _[_ trrsLitrlir ' I'r,rnl,nrilrur i -[.,,il -l-l* ---_---_- I)u,,,',, \ ru .

cae a 1b$

irrcreclintat

ctxrtractul

conltactattS:

denLutrirr:a gi

adttsi

totala a

contactul

ui1.ru, rr rr r reutl.rttu I tirut }i arileslr

lc gurclrri I r)

aie titLrl:ur"tlr-ri

Sr tictii(i i:on-ietciald Persozllir fi zici

trLrloriznliV l\scciaqi i lali liald Cabinete

i nclivirlualc. cabinete ascriate, socioili

i:ivile pro{esiorule vtu rcietali civile

lrrohsiotralc cLt tislr'rnclete limitata cae

cl${hc.,ila ltroitsia cle avocat/ Orgaliz-aqi i

l rcell\,cmiuler ruld FLrncla{i / Asociaqii 2)

I

Lt--

i l(t tclc tI

I

iL

,,lrr.irr rutle cle grctclullseinlelege parirr!i pe linie ascencletltl qi copii pe Iirlie descetrdetltS'

,, Se vor cleclara rrumele, denurlirea gi ,iir.esa beneficiarLrlLri de contrzrct rttrde, prin calitatea.clelinr:td, titr'rlarLil'

sotLri/so1ia gi r.Lrdeie cle graclr-rl I oblin contracte, a$a clrm surrt del'itrite Ia pLtlrctnl 5' Nu se decla|d contractele

s.cieriililor.co,erciale pe aclir:ni la care cleclarantul irnpreLrnd cLr solLrl/solia gi.rLrdele de gradLrl I delin nrai pLr!irr de

-\,,2u clirr caltrralLrl social al societ[1ii, incliitrent cle rnodul de dobAndire a ac!iLrrrilor'

i)t'ezettta cleclara{ie constittrie act public

cirractcl'ul inconrlllet al clatelor men{ionate'$r risputttl potrivit legii penale pentru inexactitatea sau

Data comPletlrit

,27 -,. {)'7 ( O/c-)' "-:*....:'i....,,...,......i"'.. ".'.. "

Ser -i;