N,IEXANT.2tla norme Ie metodologice

Denumire anga jator/institufie

Sed iu anga jator/institulie

Nr. O.R.C.

Cod CUI

Telefon /fax

Se adeveregte prin prezenta cil

E ot Im'.Numet t l I r I t r I t t | | t t t t t I t t t t t t t t | | t t I t t t

Numeleinaintedecisitorie I I | | | | | | | | | | | | | I | | I | | | | | | | |

Prenirmet | | | | I | | | | I | | | | I | | | | | | I | | | | | | | | | L I

CNP | | I | | I | | | | I | | | I I I Ceti{enie RomAnin UEn NonUEn

cu domiciliul in:

Strada | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | I | | | | | | | | I I I'Nr. Bl.r r r r r r r t t t I I tSc.t t t lApart.t t t t tSectorl-1Localitatea | | | | I | | | | I | | I I I | | | I | | | I | | | | | I | | | |

Judeft r t t r r r r t r t t t t t

avAnd in institufia noastri calitatea de**:

deladatade r r r r r r r

{z z) (l l) (a a)

I. Referitor la indeplinirea condifiilor de acordare a concediului gi indemniza{iei pentru cre;terea

copilului:

- a beneficiat de indemniza[ie de maternitate in perioada: \i;l ,Jtr++- cele 42 de zile din concediul de lluzie se implinesc in data de:

- a beneficiat de indemnizafie pentru creqterea copilului inperioada:

Se aprobl concediul pentru cregterea copilului incepAnd cu data de:(zz\01)(aa)

* Se va completa de cefe fiecare angajator/inslitu$e care atesta una din sifua$ile in care persoana s-a aflat la un moment dat in interiorul celor 1 2 luni.** Se va tece calitatea persoanei, De ex salariat cu contact individual de munc6 pe perioade nedeterminatd/determinatd, gomer, pensionar de invaliditate etc.

Cod A19.1 A4t2 60 B1O0 Tiperitde SC ROTAREXM SA, Rm.Vahea,Tel./fax:0250730353

tttrtll(z z) 0 l) (a a) (z z) 0 l) (a a)

NR.CRT

LUNA AI{UL NR. ZILELUCRATE

NR. ZILECONCEDIUMEDICAL

NR. ZILECONCEDIU

ODIHNA

NR. ZILECONCEDIU

FARA PLATAABS. NEMOT.

VENIT NETREALIZAT

(lei)

1 luna nagterii copilului

2luna anterioardnagterii copilului

3luna a 2-a anterioard

nagterii copilului

4luna a 3-a anterioard

nagterii copilului

5luna a 4-a anterioard

nagterii copilului

6luna a 5-a anterioard

nagterii copilului

7luna a 6-a anterioare

nagterii copilului

8luna a 7-a anterioard

nagterii copilului

I luna a 8-a anterioardnagterii copilului

10luna a 9-a anterioard

nagterii copilului

11luna a 10-a anterioard

nagterii copilului

12luna a 11-a anterioard

nagterii copilului

13lunaal2-aanterioard

nagterii copilului

14luna a 13-a anterioari

nagterii copilului

15luna a 14-a anterioard

nagterii copilului

16luna a 15-a anterioard

nagterii copilului

17luna a 16-a anterioard

nagterii copilului

18luna a 17-a anterioard

nagterii copilului

19luna a 18-a anterioard

nagterii copilului

20luna a 19-a anterioard

nagterii copilului

21luna a 20-a anterioard

nagterii copilului

22luna a 21-a anterioard

nagterii copilului

23luna a22-a anterioard

nagterii copilului

24luna a 23-a anterioard

nagterii copilului

25luna a24-a anterioard

nagterii copilului

ll.Referitor la veniturile'realizate in ultimile 12 luni anterior datei nagterii copilului:

CunoscAnd prevedrile din Codul penal cu priMre la falsul in declaralii, respectiv declararea necorespunzdtoare a adevdruluifdcuti unui organ sau institu$i de stat, declar pe proprie rdspundere cd datele 9i ionforma[iile prezentate corespund realitdtii

(Numele /prenumele, semndfu€ 9/ $tampila re prezentantului tegal )