bibliotecapromocion.msp.gob.ec · Conny Campos Salazar José Santiago Huaripata Carmona Sonia Shishido Sánchez ... ROGGER EDUARDO TORRES LAO Director Ejecutivo de Promoción de Vida

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2014-06029

“Sistematización de Experiencias de Promoción de la Salud. Tomo II”Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud

ElaboraciónAlexander Kostadinov TarevConny Campos SalazarJosé Santiago Huaripata CarmonaSonia Shishido Sánchez

Diseño de carátulaRoberto Gutiérrez Pérez

© MINSA, 2014Ministerio de SaludAv. Salaverry N° 801, Lima 11-PerúTeléfono: (51-1) 315-6600http://www.minsa.gob.pePrimera Edición, 2014Tiraje: 1,000 unidades

Imprenta: PUBLICISTAS EDITORES CAD IMPRESIONESDirección: Jr. Azángaro 1057 - Cercado de LimaTeléfono: 426-4792E-mail: [email protected]ón digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp http://www.minsa.gob.pe/dgps

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Sistematización de experiencias en promoción de la salud / Ministerio de Salud. Dirección General dePromoción de la Salud -- Lima: Ministerio de Salud; 2014 – 2t.120 p. ilus.

PROMOCIÓN DE LA SALUD / GESTIÓN EN SALUD / APRENDIZAJE BASADO EN EXPERIENCIA / DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD / CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICA EN SALUD / PRIORIDADES EN SALUD/ POLÍTICA DE SALUD

La publicación: “Sistematización de Experiencias de Promoción de la Salud. Tomo II” puede ser citado, total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente.

http://www.minsa.gob.pe

http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa.asp

http://www.minsa.gob.pe/

MIDORI DE HABICH ROSPIGLIOSIMinistra de Salud

JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARAViceministro de Salud Pública

BERNARDO ELVIS OSTOS JARADirector General de Promoción de la Salud

ALEXANDER KOSTADINOV TAREVEjecutivo Adjunto I de Promoción de la Salud

ALBERTO JESÚS HUACOTO DELGADODirector Ejecutivo de Participación Comunitaria en Salud

ROGGER EDUARDO TORRES LAODirector Ejecutivo de Promoción de Vida Sana

LUIS JESÚS GUTIÉRREZ CAMPOSDirector Ejecutivo de Educación para la Salud

PERÚ Ministeriode Salud

Presentación 07 I. Marco de referencia 09 I.1. Los Determinantes Sociales de la Salud 09 I.2. Sistematización en Promoción de la Salud 10 I.3. Experiencias sobre el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud 12

II. Experiencias realizadas II.1. Dirección Regional de Salud Huánuco 16 Anexos II.2. Gerencia Regional de Salud La Libertad 42 Anexos II.3. Dirección Regional de Salud Loreto 70 Anexos II.4. Dirección Regional de Salud Pasco 98 Anexos

Abreviaturas 113Bibliografía 115

Tabla de contenidoTabla de contenido

PresentaciónPresentación

El Ministerio de Salud (Minsa) reconoce a la Salud como un derecho fundamental y requisito para el desarrollo humano, cuya protección debe ser garantizada por el Estado en beneficio de todas y todos los peruanos sin ninguna discriminación. Es por ello que, en calidad de ente rector en Salud, el Minsa está implementando la Reforma del Sector, planteando el desafío de mejorar el estado de salud de la población, alcanzando de manera progresiva la Cobertura Universal de Salud.

En este contexto, el Estado posee un rol indelegable en la prevención y el control de los principales problemas de salud pública y sus determinantes, motivo por el cual es pertinente que el sistema de salud posea la organización y los recursos necesarios para afrontar este reto. Frente a ello, se han definido lineamientos y mandatos de política, los cuales proponen potenciar las estrategias de intervención en salud pública que permitan universalizar su alcance y proponer una agenda para la gestión de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), respectivamente.

En ese sentido, el Minsa adopta la definición de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud, que establece que los DSS son las condiciones sociales en que las personas, nacen, viven y trabajan, así como el sistema de salud al cual acceden. Estos factores impactan sobre la salud, y a su vez, son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local.

Es preciso, además, identificar que el contexto socioeconómico y político y la posición socioeconómica (determinantes estructurales) y las condiciones de vida en su conjunto (determinantes intermedios) constituyen los DSS, los cuales son la causa de la mayoría de las inequidades en salud. Para posicionar en la agenda política y técnica el abordaje de los DSS, el Minsa considera dos pilares de abordaje: la acción intersectorial y la participación social y el empoderamiento, involucrando las carteras y niveles de gobierno, el sector privado, la sociedad civil y la ciudadanía. Este proceso impacta en el fortalecimiento de la gobernanza y la gobernabilidad del país, favorece también el crecimiento económico y la productividad, así como el capital y cohesión social.

En ese sentido, la Dirección General de Promoción de la Salud implementa políticas y estrategias basadas en la gestión territorial, la gestión de los DSS y la gestión para resultados, bajo los enfoques de derecho, género e interculturalidad, priorizando las poblaciones más vulnerables. Por ello, es oportuno sistematizar las experiencias sobre esta temática, que permitan identificar procesos metodológicos y lecciones aprendidas, contribuyendo a la gestión del conocimiento en salud pública y Promoción de la Salud.

En coordinación con las Direcciones Regionales de Salud de Amazonas, Ayacucho, Huánuco, Loreto y Pasco; las Gerencias Regionales de Salud de Arequipa y La Libertad, la Dirección Sub Regional de Salud Chota-Cajamarca y la Dirección de Salud V Lima Ciudad, se han seleccionado nueve experiencias a nivel regional y local, que abordan los dos pilares de intervención de los DSS.

La sistematización de las intervenciones, que se exponen en la presente publicación, analiza la necesidad de posicionar a la Salud en todas las políticas sociales y describe el proceso llevado a cabo en los escenarios de abordaje de la Promoción de la Salud, con el objetivo de establecer espacios de diálogo entre los actores sociales involucrados y las responsabilidades compartidas entre los mismos, a favor de la salud pública del país.

Dr. Bernardo Ostos JaraDirector General de Promoción de la Salud

Ministerio de Salud

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Marco de referencia

1. Los Determinantes Sociales de la SaludLa Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que los Determinantes Sociales de la Salud son las condiciones sociales en que las personas, nacen, viven y trabajan, las cuales impactan sobre su salud y están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas.

El marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud está orientado a lograr la identificación de los mismos, mostrar cómo estos se relacionan, aclarar los mecanismos por los cuales los determinantes sociales generan inequidades sanitarias y, al mismo tiempo, proporcionar un marco para su evaluación.

De esta manera, se expresa cómo los mecanismos sociales, económicos y políticos dan lugar a diferentes posiciones socioeconómicas que estratifican a las poblaciones de acuerdo al ingreso, educación, ocupación, género, raza/etnicidad y otros factores. Estas posiciones socioeconómicas condicionan la injerencia de las personas dentro de las jerarquías sociales.

Por ello, las personas experimentan diferencias en la exposición y vulnerabilidad frente a las condiciones que comprometen la salud y conllevan a la enfermedad, la cual puede, nuevamente, tener repercusión sobre la posición social de un individuo: reducción de las oportunidades de empleo e ingresos económicos. Ello se grafica en el siguiente cuadro:

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Sistematización de Experiencias en Promoción de la Salud

Modelo de Abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud

CONTEXTO

DETERMINANTES ESTRUCTURALESDE INEQUIDADES EN SALUD

Fuente: Solar e Irwin, año 2010

DETERMINANTESINTERMEDIOS DE LA SALUD

REPERCUSIÓNEN LA

EQUIDADEN SALUD YBIENESTAR

SOCIOECONÓMICOPOLÍTICO

Posición socioeconómica

Clase socialSexo

Etnia (racismo)

Educación

Ocupación

Ingresos

Mercado laboral,vivienda, tierra

Gobernanza

Políticasmacroeconómicas

Políticassociales

(Condiciones de vida ytrabajo, disponibilidad dealimentos, etc)

Circunstancias materiales

Conductas y factoresbiológicos

Factores psicológicos

Sistema sanitario

Educación, salud,protección social

Políticaspúblicas

Cultura yvalor social

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Cohesión social y capital social

Las problemáticas sanitarias son multifactoriales y de injerencia diversa, motivo por el cual es necesario valorarlas y medirlas, a partir de la perspectiva de los gestores y de aquellos en los que influye el desarrollo de las mismas. Para la gestión de la Promoción de la Salud en el abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud, se debe considerar:

• Articulación socio-sanitaria de las prioridades de intervención en salud.

• Proceso de descentralización y gestión territorial.

• Modelo de Atención Integral, basado en la familia y en la comunidad.

• Transectorialidad en el abordaje de los determinantes sociales.

• Empoderamiento ciudadano.

• Servicios sectoriales integrales e integrados.

• Alineamiento gubernamental.

2. Sistematización en Promoción de la SaludLa sistematización constituye una forma de investigación que facilita la clasificación y organización de elementos, datos o información, bajo criterios o categorías, permitiendo la reflexión sobre la experiencia.

En el contexto del abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), facilita el ordenamiento de los procesos participativos, la síntesis de las acciones referidas a la promoción de estilos de vida y entornos saludables, la interpretación de los antecedentes históricos y la identificación de las lecciones aprendidas que favorezcan la réplica de experiencias, con el objetivo de construir políticas públicas sanitarias basadas en evidencias.

Por ende, la sistematización de experiencias en Promoción de la Salud se justifica en las si guientes razones:

Dirección General de Promoción de la Salud

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• Permite identificar el nivel de prioridad que la institución le concede a las actividades de Promoción de la Salud.

• Determina la utilidad y eficacia de los acuerdos e iniciativas interinstitucionales e intersectoriales.

• Transciende los resultados de las experiencias a otros niveles, dado que es necesario difundir resultados a otros sectores vinculados a la Promoción de la Salud.

• El conocimiento de las experiencias y su intercambio entre los diferentes niveles y sectores, promueve el es tablecimiento de vínculos que facilitan la articula ción de soluciones comunes en distintos niveles (nacional, regional y local).

• Aporta insumos que permiten la toma de decisiones adecuadas, y facilita la superación de dificultades en base de la experiencia.

• Contribuye a la generación de tecnologías propias, reduciendo la dependencia de modelos externos.

• Los resultados de las experiencias pueden servir como herramientas para la defi nición de estrategias o programas contribuyendo al di seño de políticas; siendo esencial conocer las soluciones, documentarlas y difundirlas.

• Favorece la identificación de lecciones aprendidas durante el proceso, ya sea respecto al factor humano, organizacional y comunitario, contribuyendo a incrementar el impacto y evitar errores en futuras intervenciones.

En ese sentido, la sistematización de experiencias en Promoción de la Salud plantea beneficios, a corto y largo plazo1:

a. En el presente• Aprender de las experiencias de Promoción de la Salud, realizadas desde el enfoque

intergubernamental y transectorial.

• Indagar los problemas, las medidas de solución y los factores de éxito; o las razones del fracaso, que involucró su accionar.

• Evalúa impactos sociales, económicos, interinstitucionales, entre otros.

• Comparar la práctica con la teoría.

• Generar conocimientos desde y para la práctica, que estimule su desarrollo en la actividad cotidiana sanitaria, adecuados a la realidad local, regional o nacional.

b. En el futuro• Transferir la experiencia y compararlas con otras, para la replicabilidad de las lecciones

aprendidas de las experiencias.

• Analizar y adaptar metodologías de trabajo, adecuadas a la realidad sanitaria local, regional o nacional.

1 Adaptado de la Cooperación Alemana al Desarrollo - GiZ.

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• Diseñar enfoques futuros y rediseñar proyectos.

• Iniciar y promover la cooperación y el trabajo en redes.

Se necesita de la reflexión, mediante la propia experiencia al recuperar su práctica, extraer aprendizajes y conceptualizar. Resulta importante, por ende, socializar estos aprendizajes; supone reconocerse capaces de valorar la propia experiencia y de generar conocimiento; contrastar la propia práctica con aportes teóricos y metodológicos, que permiten extender las actividades desarrolladas en las instituciones hacia el aspecto académico.

3. Experiencias sobre el abordaje de los Determinantes Sociales de la SaludEl Sector Salud está implementando el proceso de Reforma del mismo con el objetivo de alcanzar la Cobertura Universal de Salud de manera progresiva. Entre los lineamientos de esta política, el mandato 1.6 plantea que el Ministerio de Salud lidere e impulse una agenda para la gestión de los Determinantes Sociales de la Salud en la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales para su implementación multisectorial y en los diferentes niveles de gobierno.

En ese sentido, se han seleccionado nueve experiencias a nivel regional y local, las cuales abordan de manera transectorial e intergubernamental los Determinantes Sociales de la Salud. De las experiencias que se detallan a continuación, las cuatro últimas serán abordadas en el presente volumen:

i. Dirección Regional de Salud Amazonas: “Vigilancia Ciudadana en Salud para la mejora de los servicios materno-infantiles en el distrito de La Jalca Grande”. La intervención plantea contribuir a la mejora de la atención de los servicios materno-infantiles de los establecimientos de salud de La Jalca Grande, fortaleciendo la participación ciudadana en salud. Se logró la retroalimentación entre la percepción de los usuarios y la prestación dada por los profesionales de la salud en los servicios materno-infantiles, favoreciendo su mejora, basada en la realidad local.

ii. Gerencia Regional de Salud Arequipa: “Promoción de estilos de vida y entornos saludables en las universidades de la región Arequipa”. Entre los principales factores de riesgo en la salud de la población universitaria de Arequipa, se halló el consumo de alimentos no saludables, tabaco, drogas y alcohol; e inactividad física. Con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la población universitaria, se crearon espacios de diálogo para la promoción de estilos de vida y entornos saludables, entre ellos, la Red Regional de Universidades Saludables.

iii. Dirección Regional de Salud Ayacucho: “Articulación entre la comunidad educativa y el gobierno local para el desarrollo social”. En el distrito de Coracora, se articuló la participación de la Red de Salud, la UGEL, el gobierno local, los programas sociales y organizaciones civiles, con el objetivo de propiciar el cambio en los conocimientos, actitudes y prácticas en la comunidad educativa, principalmente en la institución educativa N° 25502, con énfasis en alimentación y nutrición saludable, higiene y ambiente, habilidades para la vida y promoción de la salud mental, buen trato y cultura de paz.

iv. Dirección Sub Regional de Salud Chota: “Actores políticos y sociales promueven la Salud Materna en la provincia de Chota”. Frente al limitado acceso de las gestantes a los

Dirección General de Promoción de la Salud

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establecimientos de salud para la atención prenatal, durante el alumbramiento y puerperio, la Dirección Sub Regional de Salud Chota, en coordinación con la Municipalidad Provincial implementó la Casa Materna “Virgen de Guadalupe”, a fin de reducir la mortalidad materna y perinatal. La intervención identificó los factores que influyen en la decisión de la gestante y su familia sobre el parto institucional y el uso de las casas maternas.

v. Dirección de Salud V Lima Ciudad: “Articulación intersectorial e intergubernamental para enfrentar al dengue, en el ámbito de la Mancomunidad de Municipalidades de Lima Norte”. Con el objetivo de reducir el índice de enfermedades metaxénicas, se promovió la participación articulada entre los actores políticos y sociales de los distritos que integran la Mancomunidad de Municipalidades de Lima Norte, a favor de la prevención y control del dengue. Entre los logros obtenidos, se encuentra la conformación del Comité Interdistrital y Multisectorial de Lucha contra el Dengue, con la participación de los distritos de Independencia, Comas y Carabayllo.

vi. Dirección Regional de Huánuco: “Implementación de la estrategia de Sectorización para el fortalecimiento de la Promoción de la Salud en la región Huánuco”. La intervención propuso la “Sectorización para la Promoción de la Salud”, para el cambio de comportamientos en salud y nutrición materno neonatal e infantil de las madres gestantes o con niños menores de dos años y sus familias, así como la organización de la acción comunitaria para el abordaje de sus prioridades sanitarias. Esta metodología permitió identificar como prioridad el fortalecimiento del primer nivel de atención en la ejecución de actividades de Promoción de la Salud, con un enfoque comunitario.

vii. Gerencia Regional de Salud La Libertad: “Avales Liberteños: Defendiendo la salud”. Ante la insatisfacción de la población sobre la atención en los servicios de salud en el ámbito de la Gerencia Regional de Salud La Libertad, se implementó la estrategia de vigilancia ciudadana, lográndose institucionalizar buenas prácticas de calidad de atención y bioseguridad y el respeto de los derechos de los usuarios. Se propició también la articulación entre los prestadores de salud, el gobierno local y la comunidad organizada, a fin de proponer soluciones de manera conjunta, asegurando la mejora de la calidad de atención en salud.

viii. Dirección Regional de Salud Loreto: “Promoción de la salud y comunicación social para el control del dengue”. La región Loreto estableció alianzas a nivel intersectorial e intergubernamental, ante la alerta de pandemia de dengue, con el objetivo de promover la corresponsabilidad social entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía, respecto a la vulneración de los determinantes sociales asociados a esta enfermedad. La experiencia permitió institucionalizar el Comité Operativo de Emergencia Regional, como un espacio de diálogo permanente, a fin de socializar información para la toma de decisiones.

ix. Dirección Regional de Salud Pasco: “Gobierno local, líderes comunitarios y familias impulsan el cuidado infantil en San Pedro de Pichanaz”. Se propuso reducir la desnutrición crónica en niños menores de cinco años, propiciando la articulación entre el gobierno local, el sector Salud y la comunidad organizada a favor de la inversión en la salud infantil de la localidad San Pedro de Pichanaz. Así mismo, la experiencia buscó fortalecer las capacidades de las organizaciones comunales hacia la promoción del cuidado infantil y posicionar prácticas saludables, con énfasis en la alimentación saludable y de higiene en la vivienda.

Dirección Regional de Salud Huánuco

“Implementación de la estrategia de Sectorización para el fortalecimiento de la Promoción de la Salud en la región Huánuco”

Autores:Dirección Regional de Salud HuánucoGuillermo Rengifo RamosEx Director Ejecutivo de Promoción de la Salud

Future GenerationsLaura Altobelli MeierDirectora

José Cabrejos PitaGerente del Proyecto “En Manos de Mujeres”

Dennys Talenas RojasEx Coordinador del Proyecto “En Manos de Mujeres”

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ResumenEn la región Huánuco la mortalidad materna y perinatal asciende al 36.8%, mientras la desnutrición crónica infantil en referencia al promedio nacional, se expresa en el 18.4%. Estas problemáticas se agravan en el escenario rural, el cual se caracteriza por los siguientes determinantes sociales: la dispersión poblacional, el analfabetismo femenino, el empleo del quechua como lengua materna y el limitado acceso al transporte y a servicios de saneamiento básico.

Frente a ello, el Gobierno Regional y la Dirección Regional de Salud (Diresa) Huánuco en articulación con Future Generations, ejecutó el Proyecto “En Manos de Mujeres” en las zonas rurales de los distritos Santa María del Valle, Chinchao, Churubamba y Umari, logrando reducir la prevalencia de desnutrición en menores de dos años de 34.8% a 31.8%.

Más de 20 años de experiencia en la aplicación de estrategias de trabajo comunitario en salud y nutrición, así como el empleo de mecanismos de participación de la población; han conducido a la Diresa Huánuco a la formulación de una propuesta metodológica integral para mejorar los servicios de salud.

La iniciativa plantea la implementación de la “Sectorización para la Promoción de la Salud”, para el cambio de comportamientos en salud y nutrición materno neonatal e infantil de las madres gestantes o con niños menores de dos años y sus familias, así como el fortalecimiento de la co-gestión entre los servicios de salud, la comunidad y el gobierno local, a través de la organización de la acción comunitaria para el abordaje de sus prioridades sanitarias.

El ámbito de intervención comprende 197 comunidades rurales de los distritos mencionados, donde residen alrededor de 100,000 habitantes (25,000 mujeres en edad fértil y 17,000 niños menores de 5 años de edad), quienes disponen de 24 establecimientos de salud del primer nivel de atención.

En ese sentido, la intervención identifica como prioridad el fortalecimiento del primer nivel de atención en la ejecución de actividades de Promoción de la Salud, a fin de cambiar el paradigma orientado atención recuperativa de la salud. Así mismo, promueve la participación efectiva de la comunidad organizada, utilizando los recursos públicos disponibles de manera más eficiente y eficaz.

El diseño de la estrategia de intervención involucró los siguientes aspectos: a) Reorganización de la estructura organizacional; b) Contenidos del paquete modular de capacitación; c) Metodología de la capacitación, a través de la cual se fortalecieron las competencias de las autoridades en la organización y liderazgo comunitario de la protección de la salud y nutrición de gestantes y niños pequeños, con el propósito de formular, ejecutar y evaluar planes de trabajo comunal. Así también se desarrollaron las capacidades de los Agentes Comunitarios de Salud en educación y vigilancia del cambio de comportamientos en Salud y Nutrición Materno Neonatal e Infantil.

La experiencia contribuyó a mejorar la prestación y organización de los servicios de salud, principalmente los dedicados a la atención madre-niño. Permitió además abordar aspectos vinculados al desarrollo integral de la comunidad como saneamiento básico, reforestación, mejoras de vivienda, entre otros.

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Escenario de la intervención

Escenario Eje temático Estrategias

• Establecimientodesalud• Vivienda• Comunidad

• Alimentaciónynutriciónsaludables

Abogacía y políticas públicasSehanprecisadolosrolesquedebencumplirelsectorSalud,elgobiernolocalylaorganizacióncomunal,enunarelacióndecogestiónquepermitalasostenibilidaddelasaccionesdeprevenciónypromocióndelasalud.

Comunicación y educación para la saludOrientadas principalmente hacia el cambio decomportamientos en salud, a favor de la promoción de laalimentación y nutrición saludables en las gestantes y losniñosylasniñasmenoresdedosaños.

Participación comunitaria y empoderamiento socialSeproponeeldesarrollodecapacidadesen lasautoridadesparalaorganizaciónyliderazgocomunitarioenlaprotecciónde la salud y nutrición de gestantes y niños pequeños; atravésde la formulación, ejecución, yevaluacióndeplanesdetrabajocomunales.

Ámbito de la intervenciónRegión, provincia, localidad: Huánuco; Huánuco y Pachitea; Santa María del Valle, Chinchao, Churubamba y Umari.

El ámbito de intervención comprendió 197 comunidades rurales de las localidades mencionadas, las cuales son extremadamente pobres y se ubican en la zona central y sur de la región.

Residen alrededor de 100,000 habitantes (25,000 mujeres en edad fértil y 17,000 niños menores de 5 años de edad)2, quienes disponen de 24 establecimientos de salud del primer nivel de atención.

Las comunidades se asientan entre los 2,000 y 4,200 m. de altitud en un área de alta dispersión poblacional (14.6 Hab/Km2 en el distrito de Chinchao) con escasos medios de comunicación y transporte. Las vías de acceso se vuelven intransitables durante la estación lluviosa (octubre – marzo), periodo en el que son frecuentes los deslizamientos y el aislamiento de comunidades originando pérdidas humanas, económicas y de infraestructura.

2 Proyección del Censo Nacional de 2007 XI de Población y VI de Vivienda.

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Experiencias previasExisten cuatro Comités Locales de Administración en Salud (CLAS), que constituyen asociaciones civiles de personería jurídica privada y de base comunitaria, las cuales suscriben convenios de co-gestión con las direcciones regionales de salud y las municipalidades distritales, para la administración de los establecimientos de salud en sus jurisdicciones, en base al cumplimiento de sus respectivos planes de salud local, los que incluyen acciones de prevención y promoción de la salud.

De los 24 establecimientos de salud ubicados en los distritos de Churubamba, Chinchao, Umari y Santa María del Valle, 16 operan bajo el modelo CLAS: dos de Santa María del Valle; seis de Churubamba (administrados por un CLAS constituido con el apoyo técnico del Proyecto “En Manos de Mujeres”); seis de Chinchao y dos de Umari.

El Centro de Salud Acomayo (sede de la Microrred de Salud - CLAS Chinchao) tiene una vasta experiencia previa de trabajo extramural y ha logrado el involucramiento del gobierno local para el cumplimiento de algunas acciones propuestas por el Programa de Municipios y Comunidades Saludables (incluyendo la acreditación de comunidades e instituciones educativas como saludables).

Sin embargo en otros distritos, donde los escenarios intervenidos son aislados, la articulación con las juntas directivas comunales ha sido débil, así también las responsabilidades y los roles de los Agentes Comunitarios de Salud no fueron definidos oportunamente.

En ese contexto, cabe destacar dos experiencias de trabajo:

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a. Experiencia 1: Proyecto “Centro de Pasantía Piloto CLAS Las Moras”Intervención desarrollada entre los años 2002 y 2006 en el ámbito de atención del Centro de Salud – CLAS Las Moras, que benefició a 19 asentamientos humanos del cinturón urbano-marginal extremadamente pobres del distrito de Huánuco. Ello fue posible a través de un Convenio de Cooperación suscrito entre la Diresa, la Asociación CLAS Las Moras, y la ONG Future Generations.

En el marco de este proyecto se acumuló experiencia sobre la operación de estrategias de articulación entre los servicios sanitarios, la comunidad organizada y el gobierno local, orientadas a la mejora de la calidad y eficiencia en la atención de salud, principalmente en los servicios de salud materno infantil.

Cabe indicar que esta experiencia se desarrolló en un contexto anterior a la definición y transferencia de funciones en salud a los gobiernos regionales, las cuales fueron reconocidas como exitosas por el Minsa (2005 y 2006), Sociedad Nacional de Industrias (2006), Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (2007), y el Proyecto “Abriendo Caminos” (Agenda Perú 2005). Además, el Minsa incluyó la aplicación de la “Encuesta de Tres Preguntas” en la Guía Técnica de implementación del Programa Familias y Viviendas Saludables. Esta experiencia se extendió entre el 2005 y 2007 al distrito de Umari, obteniendo nuevos reconocimientos nacionales.

b. Experiencia 2: Proyecto “NEXOS” Intervención desarrollada entre los años 2005 y 2009 en el ámbito de tres Microrredes de Salud y 28 establecimientos de salud en la zona alto-andina de la región Cusco, en el marco del Convenio de Cooperación suscrito entre el Gobierno Regional, la Diresa, y la ONG Future Generations. Durante la implementación de este proyecto se amplió la experiencia de trabajo desarrollada en Huánuco y se adaptaron las estrategias al contexto rural andino caracterizado por la alta dispersión poblacional, el analfabetismo femenino, el uso del quechua como lengua materna, y el limitado acceso a transporte y servicios de saneamiento básico.

Se amplió la propuesta de reorientación de los servicios de salud hacia la comunidad para promover actividades de educación, vigilancia del cambio de comportamientos en Salud y Nutrición Materno Neonatal e Infantil (SNMNI) fortalecimiento de la organización y liderazgo comunal para la protección de gestantes y niños, a través de la formulación, ejecución y evaluación de planes de trabajo comunal.

Se desarrolló una propuesta para la implementación de la Ley 291243 y la constitución de Asociaciones CLAS según el nuevo marco normativo. La articulación del trabajo de la nueva ACLAS, las comunidades, y la Municipalidad Distrital de Pitumarca a través de su Comité Multisectorial de Salud (COMUSA) para la implementación de planes de trabajo comunales que incluyeron el mejoramiento de las condiciones de vivienda y saneamiento de las familias en este distrito; obtuvo el reconocimiento de Ciudadanos Al Día por Buenas Prácticas de Gobierno (BPG) en los años 2009 y 2011.

3 Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las regiones.

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Involucrados en las experiencias previas

• MinisteriodeSalud.• GobiernoRegionaldelCusco.• DiresasHuánucoyCusco.• RedesdeSaludHuánuco,CuscoSuryCanas-Canchis-Espinar.• MicrorredesdeSaludCombapata,UrcosyYanaoca(Cusco).• Personalde29establecimientosdesaludenlasdosregiones:unoenHuánucoy28enCusco).• MiembrosdeCLASyGerentesdelasACLASLasMoras(Huánuco),yCombapata,Pitumarca,Yanaoca,Urcos,yCcatcca(Cusco).

• AlcaldeyfuncionariosdelaMunicipalidadProvincialdeHuánuco.• Alcaldesyfuncionariosde17municipalidadesdistritalesenlaregiónCusco.• AgentesComunitariosdeSalud(ACS):100enLasMorasy800enelCusco.• Autoridadesylíderesdelos19asentamientoshumanosdeLasMoras(regiónHuánuco)ydelas258comunidadescampesinasenelCusco.

• Madresgestantesyconniñosmenoresdedosañosen19asentamientoshumanosdelaregiónHuánucoy258comunidadescampesinasdelaregiónCusco.

Los aspectos que no se resolvieron ante estas intervenciones son los siguientes:

• Insuficientes incentivos al personal de salud para el trabajo comunitario en salud.

• Escasa capacitación al personal del primer nivel de atención en relación a la promoción de la salud, acompañado de ausencia metodológica e instrumental para el desarrollo de acciones preventivas y promocionales con enfoque comunitario.

• Personal de salud se encontraba poco involucrado en las actividades preventivas y de promoción de la salud dirigida a la comunidad; especialmente en los establecimientos con mayor proporción de trabajadores nombrados y aquellos que no operan bajo el modelo CLAS.

• Escaso financiamiento público para el trabajo comunitario en salud; en particular, para acciones orientadas al cambio de comportamientos y la participación comunitaria. El financiamiento público privilegia la inversión en infraestructura, equipamiento, recursos humanos para los establecimientos de salud y el desarrollo de actividades intramurales de carácter recuperativo.

• Alta rotación del personal de salud e insuficiente desarrollo de capacidades para la gestión de los servicios de salud, en el primer nivel de atención.

• Escasas acciones de monitoreo y supervisión a los establecimientos del primer nivel de atención desde el Minsa, Diresas, Redes y Microrredes de Salud.

• Limitada participación de los gobiernos locales hacia la Promoción de la Salud.

• Insuficiente seguimiento y apoyo técnico a la gestión de las Asociaciones CLAS por parte de las Diresas y gobiernos regionales.

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Caracterización del objeto de la intervenciónA pesar de la tendencia de las políticas sanitarias actuales en reconocer que la prevención y la Promoción de la Salud son los ejes de la Salud Pública, nuestro sistema sigue privilegiando una concepción biomédica de la salud, centrándose en las acciones recuperativas. A ello se agrega que el personal de salud no ha desarrollado competencias para ejercer acciones preventivo-promocionales y no poseen una metodología que propicie la participación de la comunidad.

A pesar de evidenciarse el compromiso político en los niveles de gobierno nacional y regional para la protección de la primera infancia y la mejora de la salud y nutrición, principalmente de los grupos más vulnerables; no existe una estrategia de alcance nacional que impulse la participación de la población y la articule a la política social desde el nivel municipal, la cual promueva el desarrollo de la cogestión local en salud.

No obstante, se presentan otros aspectos adversos, como el contexto rural de alta dispersión poblacional, analfabetismo femenino, uso del idioma quechua, acceso limitado a transporte y servicios de saneamiento básico; lo cual merman la posibilidad de construir entornos saludables y cambios de comportamientos en las madres y familias para el desarrollo óptimo de los niños y niñas.

En ese sentido, se han identificado factores importantes en cada escenario:

Comunidad

• Escasa concertación entre las intervenciones locales, públicas y privadas, para mejorar la calidad de vida de las zonas rurales.

• Autoridades comunales con escasas capacidades en organización y liderazgo en salud.

• Limitada participación de la comunidad en la gestión de los servicios de salud.

• Baja articulación entre las políticas de Salud nacionales y locales en las zonas rurales.

• Escaso empoderamiento comunitario y de la mujer.

Servicios de salud

• Preponderancia de una concepción biomédica de la Salud.

• Ausencia de lineamientos metodológicos y de herramientas para la implementación de estrategias de Promoción de la Salud; en particular para la educación en el cambio de comportamientos en SNMNI.

Municipios

• Ausencia de instancias de articulación local, que propicien la concertación y conducción de procesos de planificación, ejecución, y evaluación de acciones en salud desarrolladas por los diversos actores políticos y sociales de la localidad.

• Débil promoción de la cogestión y participación ciudadana en salud, a pesar de la existencia del marco legal (Ley N°29124).

• Los gobiernos locales no han desarrollado capacidades para abordar los temas de Salud y nutrición a pesar de que la actual Ley Orgánica de Municipalidades les otorga la responsabilidad para la gestión de la atención primaria de salud.

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Objetivos de la intervención

Objetivo General Contribuir a la reducción de la mortalidad materno-perinatal y la morbilidad infantil en las zonas rurales de Huánuco, promoviendo prácticas de salud materna y cuidado infantil en las madres gestantes o con niños menores de dos años y sus familias.

Objetivos específicos• Fortalecer la co-gestión entre los servicios de salud, la comunidad organizada y el gobierno

local, respecto a la promoción de la salud y nutrición materno-neonatal e infantil.

• Propiciar el cambio de comportamientos en salud y nutrición materno-neonatal e infantil, fortaleciendo la organización de la acción comunitaria.

Diseño metodológico de la intervenciónA partir de la revisión de las experiencias previas en diversas regiones del país, la normatividad vigente y la ejecución de los proyectos “Centro de Pasantía Piloto CLAS Las Moras” (Huánuco) y “Nexos” (Cusco), el diseño de la estrategia de intervención involucró los siguientes aspectos:

1. Rediseño de la estructura organizacionalLa estructura organizacional planteada comprende la identificación de los siguientes roles:

a) Mujeres Líderes

Son mujeres de las comunidades que se constituyen en los agentes para el cambio de comportamientos en SNMNI. Son elegidas o ratificadas como voluntarias por cada comunidad de acuerdo al número de familias con gestantes y niños menores de dos años (existe una Mujer Líder por cada cinco familias con grupos de riesgo en un ámbito aproximado de 30 familias). En el ámbito de la intervención, existen 779 Mujeres Líderes, las cuales son capacitadas por los Tutores de Promoción de la Salud junto a las Facilitadoras Comunitarias, quienes las acompañan y supervisan en la comunidad.

Para efectuar las visitas informativas y la vigilancia del cambio de comportamientos en SNMNI emplean seis rotafolios que conforman el paquete modular de capacitación. Así mismo, la vigilancia comunal demanda tareas previas a ser realizadas por las Mujeres Líderes: Formulación de censo comunal; identificación de grupos de riesgo; aplicación de fichas de seguimiento para gestantes, recién nacidos y menores de dos años; elaboración del Plan Comunal de Parto, fichas de referencia y contra-referencia comunal e informes mensuales.

b) Facilitadoras Comunitarias

Son mujeres de las comunidades seleccionadas en convocatorias públicas, conducidas por el personal de salud y representantes de los gobiernos locales, cuyo perfil de competencias les permite monitorear y supervisar la labor de las Mujeres Líderes, bajo su responsabilidad (20 en promedio). Durante la experiencia, se contó con la participación de 42 Facilitadoras Comunitarias capacitadas por los Tutores de Promoción de la Salud y apoyadas por los Sectoristas de los establecimientos

23


de salud, quienes constituyen el nexo entre los servicios de salud y las comunidades más aisladas. Reciben un estipendio mensual financiado por los gobiernos locales.

c) Tutores de Promoción de la Salud

Son profesionales de la salud seleccionados por cada establecimiento de salud para facilitar el proceso de fortalecimiento de las competencias comunales para el cambio de comportamientos en SNMNI. 60 Tutores de Promoción de la Salud recibieron instrucción en Metodologías Educativas para Adultos y sobre el paquete de capacitación modular. Se está elaborando un perfil de competencias del Tutor de Promoción de la Salud con la colaboración del PARSALUD para ser reconocidos por la Diresa Huánuco.

d) Sectoristas

Son los trabajadores de los establecimientos de salud que reciben la responsabilidad de la realizar la sectorización en una comunidad. La asignación de esta responsabilidad no es la finalidad de la estrategia, sino que representa una tarea dentro del proceso de organización de la acción comunitaria. Una responsabilidad importante del Sectorista es asegurar la entrega de un paquete básico de atención integral a los grupos de riesgo en su sector (gestantes y menores de dos años) con énfasis en la educación para el cambio de comportamientos. Para ello, se requiere: delimitar los sectores, categorizar sus riesgos, mapear actores, capacitarlos y realizar la instrumentación. En la experiencia, participan Sectoristas de los 24 establecimientos de salud.

2. Contenidos del paquete modular de capacitación Future Generations desarrolló un paquete modular de capacitación en SNMNI con siete temas:

• Embarazo

• Parto y postparto

• Recién nacido

• Lactancia Materna

• Enfermedades Diarreicas Agudas

• Crecimiento infantil

• Neumonía

El desarrollo de este paquete requiere la participación de Tutores de Promoción de la Salud, Facilitadoras Comunitarias, Mujeres Líderes y Sectoristas. Cada tema posee como instrumentos un rotafolio para las sesiones educativas dirigidas a madres y un manual para la capacitación a la Mujer Líder, utilizado por los Tutores.

Así mismo, se desarrolló y validó un conjunto de formatos que facilitan el monitoreo y supervisión de las acciones de promoción de la salud en la comunidad:

• Guía de observación y orientación de la mujer gestante.

• Guía de observación y orientación a la madre del recién nacido.

• Guía de observación y orientación de la madre del niño menor de dos años.

24


Lactancia Materna es una de las temáticas que se abordaron en el paquete modular de capacitación en Salud y Nutrición Materno Neonatal e Infantil.

• Informe mensual de la Mujer Líder o Agente Comunitario de Salud.

• Matriz de supervisión de los procesos de la sectorización en el establecimiento de salud.

• Plan comunal de parto.

• Formatos de referencia y contra-referencia comunal.

3. Metodología de capacitación Dos aspectos innovadores son la adaptación y aplicación de la metodología “Compartiendo historias de embarazo”, desarrollada por Future Generations en Afganistán y adecuada a la zona andina del Cusco. Este método de educación comunitaria para la SNMNI permite que las Mujeres Líderes y Facilitadoras Comunitarias, durante los talleres mensuales de capacitación, compartan sus historias personales de embarazo, parto y postparto; sus prácticas de lactancia y cuidado infantil.

Las experiencias recogidas son los insumos para la capacitación subsecuente, a partir de las cuales se abordan las creencias y prácticas tradicionales y se aprende de las mismas. La metodología ayuda a que las Mujeres Líderes identifiquen los comportamientos deseados, favorece el aumento de su autoestima y desarrolla sus capacidades como educadoras y facilitadoras de cambio entre sus pares. A nivel comunitario, se fortalece la acción sobre sus prioridades sanitarias, permite la planificación de acciones y la redefinición de los roles y responsabilidades de los actores sociales.

25


Así mismo, se definieron lineamientos metodológicos e instrumentales para la Sectorización en el primer nivel de atención, entendida como una estrategia-proceso que permite el desarrollo sistemático y progresivo de actividades preventivas y de promoción en SNMNI, con un enfoque comunitario. La ejecución de las estrategias a través de la Sectorización demandó la participación directa de la comunidad organizada a través de las juntas directivas comunales y los ACS.

Capacitación dirigida a Mujeres Líderes, de

acuerdo a las temáticas priorizadas: Embarazo;

Parto y postparto; Recién nacido; Lactancia Materna; Enfermedades

Diarreicas Agudas; Crecimiento infantil y

Neumonía.

Desarrollo de la intervenciónEsta iniciativa plantea la implementación de la Sectorización como estrategia para el fortalecimiento de los servicios de salud en el primer nivel de atención, en el marco de los dos primeros años de ejecución del Proyecto “En Manos de Mujeres” (impulsado por Gobierno Regional de Huánuco, Diresa Huánuco y Future Generations) en cuatro distritos de la zona rural andina de la región: Santa María del Valle, Chinchao, Churubamba y Umari.

“En Manos de Mujeres” se desarrolla desde el 2010 y se proyecta que su ejecución concluya el presente año. Cuenta con el apoyo financiero del Programa de Supervivencia y Salud Infantil (CSHGP, por sus siglas en inglés) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).

26


Durante la implementación del proyecto, se suscribieron acuerdos con las municipalidades de los distritos mencionados, las Asociaciones CLAS, las microrredes de salud respectivas y Future Generations en los que se establecen responsabilidades para la sostenibilidad de las actividades incluyendo el financiamiento de acciones de educación para el cambio de comportamientos desde los gobiernos locales.

Esta intervención demandó el desarrollo de capacidades en los Agentes Comunitarios de Salud (Facilitadoras Comunitarias y Mujeres Líderes) para la educación y vigilancia del cambio de comportamientos en SNMNI. La experiencia comprendió también el desarrollo de capacidades en las autoridades para la organización y liderazgo comunitario de la protección de la salud y nutrición de gestantes y niños pequeños a través de la formulación, ejecución y evaluación de planes de trabajo comunal. Estas acciones contribuyeron a fortalecer el empoderamiento de las Mujeres Líderes y de la organización comunal.

En ese sentido, se realizaron reuniones en cada establecimiento de salud del ámbito de la intervención para sensibilizar al personal en el cumplimiento de sus funciones, así como socializar los lineamientos del Sector referidos al trabajo comunitario (Modelo de Atención Integral de Salud basado en la familia y comunidad, categorización de los establecimientos, entre otros).

Además, la abogacía ante los gobiernos locales favoreció el financiamiento de actividades y el pago de incentivos económicos a las Facilitadoras Comunitarias. Se logró el compromiso del personal de salud para priorizar actividades preventivas y de promoción de la salud, incrementándose las visitas a la comunidad.

Facilitadora Comunitaria brinda orientación a Mujeres Líderes para el desarrollo de la estrategia de Sectorización.

27


El equipo del Proyecto incluye a tres Asistentes Técnicos, responsables del acompañamiento al personal de salud en la implementación de la estrategia de Sectorización en los distritos Chinchao, Santa María del Valle, Umari y Churubamba.

Cabe indicar que los Asistentes Técnicos y el personal de salud se reúnen mensualmente para evaluar los avances y dificultades en cada establecimiento y programan las acciones del messubsiguiente. Además, coordinan la implementación de las estrategias y actividades del Proyecto, con los funcionarios de gobiernos locales y capacitan al personal de salud nuevo, facilitando la continuidad de la intervención. El rol desempeñado por los Asistentes Técnicos fue clave para lograr el objetivo trazado.

Desde el Gobierno Regional de Huánuco, a través de la Diresa y en coordinación con ONGs, se abordó la atención primaria de salud basada en la comunidad, reorientando el foco del modelo hacia la organización de la acción comunitaria, a partir de experiencias de trabajo en la zona urbano-marginal y rural, definiéndose una estrategia operativa que permite:

• Redefinición de los roles y tareas del personal de salud en relación a las competencias requeridas en el primer nivel de atención, para la prevención y promoción de la salud, principalmente.

• Identificación de roles y responsabilidades específicos de los Agentes Comunitarios de Salud.

• Orientación de la vigilancia comunal hacia el cambio de comportamientos en salud y nutrición de la población materno-infantil.

• Mayor involucramiento de los gobiernos locales en la gestión de las estrategias de prevención y promoción de la salud.

• Movilización y liderazgo comunitarios para la protección de los grupos vulnerables y la promoción de hábitos y estilos de vida saludables.

Entre los obstáculos que enfrentó la experiencia, se identificaron:

La percepción sobre las funciones del personal de salud en el primer nivel de atención fue errónea, dada la resistencia hacia las actividades extramurales, principalmente en los establecimientos que son administrados por la Red de Salud de la zona de intervención y aquellos con una mayor proporción de personal nombrado. Así mismo, la voluntad política de los gobiernos locales estuvo orientada a invertir en la construcción de infraestructura, mas no en actividades preventivo promocionales de salud y desarrollo comunitaria.

28

Sistematización de Experiencias en Promoción de la SaludFa

ses d

e la i

nter

venc

iónFa

sePe

ríodo

y

Recu

rsos

Obje

tivos

Activ

idad

es

Real

izad

asM

etod

olog

ías

E In

stru

men

tos

Part

icip

ante

s

Fasede

organización

•Periodo:

•Itrimestre

2011-

Actualidad

•Objetivo

•Sensibilizaralosactoreslocales

ypropiciarlaco-gestiónparala

promocióndelaSNMNI.

•Diseñodelaestrategiade

Sectorización.

•Abogacíaanteautoridadesdel

gobiernolocal.

•Reunionestécnicasentre

autoridadespolíticasy

funcionariosdelaDiresaHuánuco

yRedesdeSalud.

•Metodología

•Expositivo-

participativa

•Alcaldesyfuncionarios

decuatromunicipalidades

distritales.

•PersonaldeDiresa,redes

yestablecimientosde

salud.

•Líderesdecomunidades

rurales.

•Objetivos

•Capacitaralpersonaldesaluddelos

establecimientosdesaludparala

implementacióndelaestrategiade

sectorización.

•Resultados

•199trabajadoresdesalud,entre

profesionalesytécnicoscapacitados.

•Organizacióndetalleresdirigidos

alpersonaldesaludde24

establecimientos,ubicadosenlos

cuatrodistritospriorizados.

•Metodología

•Expositivo-

participativa

•Intercambio

delecciones

aprendidas

•PersonaldeDiresa,redes

yestablecimientosde

salud.

•Periodo:

•IyII

trimestrede

2012

•Objetivo

•Aprobarla“GuíaMetodológicadela

EstrategiadeSectorizaciónparala

PromocióndelaSaludenCogestión

conlaComunidad”.

•Resultados

•Distribuciónamásde250

establecimientosdesaluddelámbito

delaDiresaHuánuco.

•Revisióndelaguíaporla

DirecciónEjecutivadePromoción

delaSaludydeEpidemiologia,la

cualfueaprobadaconResolución

DirectoralNº555-2012/GR/HCO.

•PersonaldeDiresa.

29

Dirección Regional de Salud HuánucoFa

sePe

ríodo

y

Recu

rsos

Obje

tivos

Activ

idad

es

Real

izad

asM

etod

olog

ías

E In

stru

men

tos

Part

icip

ante

s

Fasede

implementación

•Periodo:

•IIyIII

trimestre

de2011

•Objetivo

•Implementarlaestrategiade

sectorizaciónenloscuatrodistritos

priorizados.

•Resultados

•243comunidadesqueidentificany

monitoreanalosgruposderiesgo.

•113comunidadescensadasy

mapeadas,enlascualesparticipan

aproximadamente70Sectoristasque

realizanvisitasasuscomunidades.

•Talleresdefortalecimiento

decapacidadeslocales

paralaarticulaciónentre

enlosserviciosdesaludy

comunidades.

•Categorizacióndelriesgodelos

sectores

•Elaboracióndelmapade

sectorización

•Validaciónyreproducciónde

herramientaseducativasypara

lavigilanciacomunitaria.

•DesignacióndelosSectoristas.

•CapacitaciónaACS.

•ElaboracióndeSalaSituacional.

•Entregadelpaquetebásicode

atenciónafamiliascongrupos

deriesgo.

•AdmisiónIntegral.

•Roldevisitascomunitarias.

•Metodología

•Expositivo–

participativa

•Asistencia

técnica

•Objetivo

•Implementarunaestrategiade

educaciónparaelcambiode

comportamientosenSNMNI.

•Selección,ratificacióny

capacitaciónde779Agentes

ComunitariosdeSalud(ACS)

comoMujeresLíderesporlas

comunidades.

•Selecciónde42Facilitadoras

Comunitariasporlos

establecimientosdesaludy

gobiernoslocales.

•Visitasdomiciliariasamadres

gestantesyconniñosmenores

dedosaños.

•Metodología

•Expositivo–

participativa

•Sesiones

informativas

•PersonaldeDiresa,

redesyestablecimientos

desalud.

•Facilitadoras

Comunitarias

•MujeresLíderes

30


Logros y dificultades de la intervención por objetivosObjetivo Logros Dificultades

Fortalecerlaco-gestiónentrelosserviciosdesalud,lacomunidadorganizadayelgobiernolocal,respectoalapromocióndelasaludynutriciónmaterno-neonataleinfantil.

• SuscripcióndeConveniosdeCooperacióncondosdelascuatromunicipalidadesdistritalesporunperiododetresaños.

• SeestablecieroncanalesdecoordinaciónpermanentesentreFutureGenerations;laDiresa,atravésdelaDireccióndePromocióndelaSalud;laRedyMicrorredesdeSaludylosgobiernoslocales.

• Predominiodelaconcepciónbiomédicadelasaludenelprimerniveldeatención.

• Lavoluntadpolíticadelosgobiernoslocalesestuvoorientadaainvertirenlaconstruccióndeinfraestructura,masnoenactividadespreventivopromocionalesdesaludydesarrollocomunitaria.

• EscasaasistenciatécnicaymonitoreodeltrabajopreventivoypromocionaldesdelaDiresa,RedyMicrorredesdeSalud.

• RetrasosenlosreembolsosporprestacionesdelSISalasAsociacionesCLAS.

Propiciarelcambiodecomportamientosensaludynutriciónmaterno-neonataleinfantil,fortaleciendolaorganizacióndelaaccióncomunitaria.

• 199trabajadoresdesalud,entreprofesionalesytécnicoscapacitados.

• 243comunidadesqueidentificanymonitoreanalosgruposderiesgo.

• 113comunidadescensadasymapeadas,enlascualesparticipanaproximadamente70Sectoristasquerealizanvisitasasuscomunidades.

• ElescasoliderazgodelosjefesdeEE.SS.yresponsablesdePromocióndelaSalud,asícomolaaltarotacióndelpersonalenelprimerniveldeatención,limitaronsuinvolucramientoenlaexperiencia.

• Desconocimientodelpersonaldesaludsobrelasactividadesarealizarenelprimerniveldeatenciónysuescasadisposicióndificultaronlaaceptacióndelaestrategia,enlaprimeraetapadelainiciativa.

• Pobreinterésyresistenciaaltrabajoextramural,principalmenteenestablecimientosdesaludconmayorproporcióndetrabajadoresnombradosoquenoestánincorporadosalmodeloCLAS.

• Desconocimientodelpersonaldesaludenmetodologíasdeeducaciónparaadultosydeestrategiasdecomunicaciónparalainteracciónconlasfamilias.

• Sobrecargadefuncionesyresponsabilidadesdelpersonaldesaluddelosestablecimientosdemenorcapacidadresolutiva.

Resultados de la intervenciónLa Sectorización es reconocida y promovida por el Minsa como una estrategia para la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud basado en la Familia y Comunidad; no obstante, su implementación en el primer nivel de atención aún es muy débil.

31


Mapa de Sectorización del Puesto de Salud Tres de

mayo de Pagshag, el cual facilita la identificación de

madres gestantes o con niños menores de dos

años y sus familias, para la promoción de prácticas

de salud materna y cuidado infantil.

La experiencia ha demostrado que la implementación de esta estrategia contribuye a mejorar la prestación y organización de los servicios de salud, con énfasis en el cambio de comportamientos en SNMNI dirigido a los grupos más vulnerables. Nos ha permitido además abordar, no sólo temas de salud, sino también aquellos relacionados al desarrollo integral de la comunidad (saneamiento básico, reforestación, mejoras de vivienda, etc.).

Al promover la co-gestión entre los servicios de salud, la comunidad organizada y los gobiernos locales, la estrategia busca la sostenibilidad de las intervenciones; sin embargo, es posible que los problemasestructuralesenelprimerniveldeatencióndificultenelproceso.

En ese sentido, el enfoque multisectorial e intergubernamental de la estrategia ha permitido la articulación de varios sectores que, anteriormente, no tenían un eje coordinador, arribando a los siguientes resultados:

• Disposición del público objetivo hacia alternativas de desarrollo para la superación de la pobreza, así como hacia el cambio de comportamientos.

• Fortalecimiento del empoderamiento comunitario y de las mujeres respecto a la salud.

• La comunidad y las organizaciones públicas y privadas que promueven la SNMNI identifican mayor credibilidad y liderazgo, ejercidos por la municipalidad respecto al abordaje de la problemática.

• Los servicios de salud son más organizados, trabajan con ACS y con las comunidades de forma efectiva.

• La población ha fortalecido su organización y la demanda servicios sanitarios.

32


Así mismo, los espacios de sensibilización y capacitación dirigidos al personal de salud, han servido para reforzar la importancia de las actividades preventivo-promocionales como eje de desarrollo del primer nivel de atención. El personal de salud ha recibido réplicas por parte de los Tutores de Promoción sobre Metodologías Educativas para Adultos, con la finalidad de que éstos puedan contar con herramientas que les permitan comunicarse mejor con las autoridades políticas y líderes comunales.

Actualmente, los establecimientos de salud en el ámbito del Proyecto “En Manos de Mujeres” están implementando la estrategia, de los cuales aquellos que poseen mayor tradición de trabajo comunitario (distritos de Chinchao y Umari) o son administrados por Asociaciones CLAS, son los que muestran mejores condiciones para reorientar su trabajo hacia la organización de la acción comunitaria.

Lecciones aprendidas • Uno de los principios del SEED-SCALE (o Teoría del Cambio Social), como Metodología

de Cambio Comunitario4, es la asociación entre el Estado, comunidad y agentes externos de cambio. En el marco de los acuerdos de co-gestión entre los actores mencionados, es factible la toma efectiva de decisiones, basadas en evidencia local, para la implementación de acciones de desarrollo sostenibles y replicables.

• Para que un proyecto de cambio social sea sostenible debe ser viable su institucionalidad y replicabilidad. Para ello, a través de la Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud, la Diresa Huánuco, mediante Resolución Directoral N° 817-2012-GR-HCO/DRS-DG-DEPROMSA-OEGDRH, aprobó la “Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la Promoción de la Salud en Cogestión con la Comunidad”, con el objetivo de establecer procesos a tomar en cuenta para el cambio de comportamientos.

• Replicar la experiencia requiere también que el Estado asegure que el primer nivel de atención asuma el liderazgo en la ejecución de actividades de Promoción de la Salud y su financiamiento; desarrolle acciones de acompañamiento y supervisión; brinde incentivos para la permanencia del personal de salud y fortalezca sus capacidades para propiciar la participación del gobierno local y de la comunidad, en el contexto de la co-gestión de la salud.

• En la búsqueda de una sociedad tripartita (compuesta por Estado, comunidad y agentes externos), la intervención de los últimos (agencias de cooperación, ONGs, Iglesia, universidades u otros) en el Proyecto “En Manos de Mujeres” ha empleado como criterios de evaluación de su participación: colaboración, equidad, sostenibilidad, integralidad, interacción, e interdependencia.

• La ejecución de acciones integrales y articuladas es posible, si previamente se tiene un plan de acción que respete las competencias y atribuciones de cada actor, las cuales confluyan en actividades vinculadas a un objetivo común y a metas cuantificables.

4 TAYLOR-IDE, Daniel C. y TAYLOR, Carl E. Just and Lasting Change. When Communities Own Their Futures. The Johns Hopkins University Press, en colaboración con Future Generations. 2002, Baltimore, U.S.A.

Anexos

35


ANEXO 1: ASPECTOS TEÓRICOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS UTILIZADAS A) Teorías que sostienen la problemática

Documentosinstitucionales

• PlandeDesarrolloRegionalConcertadodeSalud.• AnálisisSituacionaldeSalud,DiresaHuánuco.

Documentosdeconsulta

• CensoNacionaldePoblaciónyVivienda2007.• EncuestasNacionalesdeHogares(ENAHO).• EncuestasDemográficasydeSaludFamiliar(ENDES).• MapasdePobreza(FONCODES).

Determinantessociales

Dispersiónpoblacional,analfabetismofemenino,empleodelquechuacomolenguamaterna,limitadoaccesoatransporteyaserviciosdesaneamientobásico.

B) Teorías que sostienen la propuesta de intervención

Políticasnacionales

• Ley27972;LeyOrgánicadeMunicipalidades.• Ley29124;LeyqueestablecelaCogestiónyParticipaciónCiudadanaenlosestablecimientosdelPrimerNiveldeAtencióndelMinisteriodeSaludylasregiones.

• DecretoSupremo077-2006-PCM;DisposicionesRelativasalaTransferenciadelaGestióndelaAtenciónPrimariadeSaludalasMunicipalidadesProvincialesyDistritales.

• DecretoSupremo017-2008-SA;ApruebaelReglamentodelaLeyN°29124,queestablecelaCogestiónyParticipaciónCiudadanaparaelPrimerNiveldeAtenciónenlosestablecimientosdesaluddelMinisteriodeSaludydelasregiones.

• ResoluciónMinisterial366-2007/MINSA;ApruebaDocumentoTécnico:“DesarrollodelaFunciónSaludenlosGobiernosLocales”.

Normativasinstitucionales

• ResoluciónMinisterial1204-2006/MINSA,quedefinelaGestióndelaAtenciónPrimariadeSalud.

• ResoluciónMinisterialN°546-2011/MINSA.NormaTécnicadeSalud:“CategoríasdeestablecimientosdelSectorSalud”.

• ResoluciónMinisterial464-2011/MINSA,queapruebael“ModelodeAtenciónIntegraldeSaludbasadoenlaFamiliayComunidad”.

• ConveniodeCooperación009-2011-GRH/PR.“ConvenioMarcodeCooperaciónInterinstitucionalentreelGobiernoRegionaldeHuánuco,laDirecciónRegionaldeSaludHuánucoyFutureGenerations”.

LineamientosdePromocióndelaSalud

• DesarrollaralianzasintraeintersectorialesparalaPromocióndelaSalud.• Promoverlaparticipacióncomunitariaconducentealejerciciodelaciudadanía.• Reorientarlosserviciosdesaludconenfoquedepromocióndelasalud.• ReorientacióndelainversiónhacialaPromocióndelaSaludyeldesarrollolocal.

Estrategiasutilizadas

• Abogacíaypolíticaspúblicas.• Comunicaciónyeducaciónparalasalud.• Participacióncomunitariayempoderamientosocial.• EstrategiadeCareGroups.

Metodología• Metodología“SEEDSCALE”paraelcambiocomunitario.• Metodologíadeeducacióncomunitaria“CompartiendoHistoriasdeEmbarazo”.

36


C) Algunas fuentes primarias y fuentes secundarias utilizadas durante la experiencia

FuentesPrimarias

Observacióndirecta

Seaplicaronlossiguientesinstrumentos:• Guíadeobservaciónyorientacióndelamujergestante.• Guíadeobservaciónyorientaciónalamadredelreciénnacido.• Guíadeobservaciónyorientacióndelamadredelniñomenordedosaños.

Entrevista

Aplicadasarepresentantesdejuntasdirectivasygobiernoslocales,asícomoaFacilitadorasComunitarias,MujeresLíderesypersonaldesalud.LasentrevistasabordaronlosfactoresquefacilitanydificultanlacogestióndelaPromocióndelaSaludenelnivellocal.

FuentesSecundarias

Fuentesestadísticas,registros

ApartirdelainformaciónrecopiladaporelInstitutodeInvestigaciónNutricional,seconstruyóunalíneadebaseyrealizóunaevaluaciónintermediayfinaldelproyecto.

D) Consideraciones éticas

En el Convenio de Cooperación entre el Gobierno Regional, la Diresa Huánuco, Future Generations; así como en los acuerdos entre las municipalidades distritales, las microrredes de salud y las ACLAS,sehanprevistoaspectosrelacionadosaconfidencialidad,créditosyautoríaintelectualdelas estrategias y acciones desarrolladas en el marco del Proyecto “En Manos de Mujeres”.

La participación de Mujeres Líderes, Facilitadoras Comunitarias y personal de salud en videos elaborados para socializar la experiencia requirió del consentimiento previo de los mismos. La informaciónobtenidaen lasevaluacionesde líneadebase, intermedia y final están sujetasa laaprobación de un comité de ética de Instituto de Investigación Nutricional, entidad que aplica los mencionadosinstrumentosyposeecomopremisalaconfidencialidaddelainformaciónobtenida.

37


ANEXO 2: MATERIAL EDUCATIVO DIRIGIDO A LA GESTANTE SOBRE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO

Parto por más de12 horasAtaquesSangrado abundante Sangrado abundante Líquidos con mal olorFiebre (Rupa)

Demora en llorar No quiere mamar Bajo de peso Respira rápido Piel fría de cara, manos y pies Ombligo rojo y pus Cuerpo flácido Color amarillo o morado

en la cara y manos

El bebe no se mueve

Dolor debajodel vientre

Hinchazón de pies,cara y manos

Pérdida deagua o sangre Dolor de cabeza Fiebre (Rupa)Muchos vómitos

ANEXO 3: MATERIAL EDUCATIVO DIRIGIDO A LA GESTANTE SOBRE LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE PARTO

38


ANEXO 4: GUÍA DE LA MUJER LÍDER PARA LA ORIENTACIÓN DE LA MADRE CON NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

NOMBRE Y APELLIDOS DEL NIÑO FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DEL ACS

COMUNIDAD Nº DE LA CASA ESTABLECIMIENTO DE SALUD

GUÍA DE LA MUJER LÍDER PARA LA ORIENTACIÓNDE LA MADRE CON NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

SIS SI NO

SIGNOS DE PELIGRO DEL NIÑO CON DIARREA

Respiración rápida y agitada

Diarrea

MARCA SOBRE EL SIGNO DE PELIGRO Y REFIERE AL PUESTO DE SALUDx

SIGNOS DE PELIGRO DEL NIÑO CON NEUMONÍA

Mucha Sed IntranquiloLlora mucho y sin

lágrimasBusca atención

médicaOjos hundidos Boca y lengua seca Signo del pliegue

Hundimiento de piel debajo de las costillas

Tos y respirarápido No quiere mamar

Busca atención médicaNo quiere comer o beber

No despiertafacilmente Fiebre

EN

FE

RM

ED

AD

ES

Dar solo leche maternaControl en los 3

primeros días de nacido Lavado de manos Peso y Talla VacunasSi enferma busca atención médica

Demora en llorar No quiere mamar Respira rápido Ombligo rojo y pus Cuerpo flácido Color amarillo o morado

en la cara y manos

Dar leche materna desde que nace

MARCA SI EDUCASTEX MARCA SI LA MADRE LO PRÁCTICA X

Seguro Integral de Salud

SIGNOS DE PELIGRO EN EL RECIÉN NACIDO

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE CON UN RECIÉN NACIDO

WA

WA

RE

CIÉ

N N

AC

IDA

Bajo de pesoPiel fría de cara,

manos y pies

MARCA SOBRE EL SIGNO DE PELIGRO Y REFIERE AL PUESTO DE SALUDX

Vitamina A VacunasPeso y talla

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE CON UN NIÑO DE 1 MES A 5 MESES

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE CON UN NIÑO DE 1 AÑO A 1 AÑO Y 11 MESES

Consume verduras de color verde y amarillo

Se alimenta hasta 4 veces al día Estimulación del niño

Consume verduras de color verde y amarillo

Se alimenta hasta 5 veces al día Estimulación del niño

Peso y talla

No dar otros alimentos No dar otros líquidos Lavado de manos Peso y Talla VacunasEstimulación

del niñoDar solo leche materna

Lavado de manos

Lavado de manos

Consume carnes, hígado, pescado,sangrecita, lentejas,

leche, huevo, tarwi, habas Vitamina A

X Seguro Integral de Salud

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE CON UN NIÑO DE 6 MES A 11 MESES

NIÑ

O D

E 1

A 2

3 M

ES

ES

Vacunas

X

MARCA SI EDUCASTEX MARCA SI LA MADRE LO PRÁCTICA X

Consume carnes, hígado, pescado,sangrecita, lentejas,

leche, huevo, tarwi, habas

39


ANEXO 5: ORIENTACIÓN EDUCATIVA DE LA MUJER LÍDER A LA MADRE EMBARAZADA

ORIENTACIÓN EDUCATIVA DE LA MUJER LÍDER A LA MADRE EMBARAZADA

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE EDAD

NOMBRE DE LA MUJER LÍDER

NOMBRE DE LA COMUNIDAD NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

SIS SI NO

AtaquesLa wawa no viene de

cabezaLa wawa está muerta dentro

del vientreParto por más de 12 horas

PA

RT

O

OBSERVA, ORIENTA Y MARCA SOBRE EL SIGNO DE PELIGRO Y REFIERE AL PUESTO DE SALUDX

SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL PARTO

Sangrado abundante

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE EMBARAZADA

Control del Embarazo Recibe hierro

Comer carnes, leche, queso, pescado, sangrecita,

aves, huevosComer verduras de

color amarillo y verde Realiza trabajos suaves

Toma las pastillas de hierro

MARCA SI EDUCASTE MARCA SI LA MADRE LO PRACTICA

Fiebre (Rupa) Dolor de cabezaHinchazón pies,

cara y manos Muchos vómitos La wawa no se mueve Dolor debajo del vientre

La madre debe alimentarse 4 veces al día Parto en en el Centro de Salud

1 2 3

4 5 6

7 8 9

MES DE EMBARAZO EN QUERECIBE SU CONTROL PRENATAL

EM

BA

RA

ZO

MARCA SOBRE EL SIGNO DE PELIGRO Y REFIERE AL PUESTO DE SALUDX

SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO

X

Seguro Integral de Salud

Pérdida de agua o sangre

Plan de Parto ComunalVacuna Antitetánica

X

OBSERVA Y ORIENTA A LA MADRE DESPUÉS DEL PARTO

MARCA SI EDUCASTE MARCA SI LA MADRE LO PRACTICAX

DE

SP

UÉ

S D

EL

PA

RT

O

X

SIGNOS DE PELIGRO DESPUÉS DEL PARTO

OBSERVA, ORIENTA Y MARCA SOBRE EL SIGNO DE PELIGRO Y REFIERE AL PUESTO DE SALUD X

Dar solo leche materna hasta los 6 meses Control en la primera semana Comer 5 veces al día Planificación FamiliarLa Madre soba su matriz Lavado de manos

La placenta no sale después de media hora de nacer la wawa Placenta no salió completa Líquidos con mal olorFiebre (Rupa)Sangrado abundante

Dolor debajo delvientre

Gerencia Regional de SaludLa Libertad

“Avales Liberteños: Defendiendo la salud”Experiencia exitosa regional en el marco del eje de trabajo de evaluación participativa de la política regional de salud

Autores:

Gobierno Regional de La Libertad

José Humberto Murgia ZannierPresidente Regional

Gerencia Regional de Salud La LibertadHenry Alfonso Rebaza IparraguirreEx Gerente Regional

Rosa María Pretell AguilarEx Sub Gerente de Promoción de la Gestión Territorial

Vianey Mabel Márquez LeyvaDirectora de Gestión Transectorial

GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL

DE PACASMAYO MUNICIPALIDAD DISTRITAL

VICTOR LARCO HERRERA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL

DE MOCHE

DELNORTE

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y PROMOCIÓN SOCIAL

Trujillo - Perú

42


ResumenEn el año 2007, el Gobierno Regional La Libertad, en el marco de la política regional de salud, inició la implementación del eje de trabajo de Evaluación Participativa, a través de la Estrategia de Vigilancia Ciudadana en Salud “Avales Liberteños: Defendiendo la Salud”.

Esta iniciativa nace a partir de la insatisfacción de los ciudadanos en la atención brindada en los establecimientos de salud, expresada en el inadecuado trato de los trabajadores de salud; el incumplimiento en sus horarios de trabajo; los prolongados tiempos de espera en la consulta externa; la desconfianza en el servicio prestado por cobros indebidos; el desabastecimiento de medicamentos y la deficiente limpieza de los ambientes.

Frente a ello, la intervención planteó contribuir a la mejora de la calidad de atención en salud, fortaleciendo la participación social y la vigilancia ciudadana de los servicios brindados en el ámbito de la Gerencia Regional de Salud (Geresa) La Libertad.

El diseño metodológico se enfocó en el fortalecimiento de las capacidades ciudadanas y del personal de salud para la mejora de la calidad de atención en salud y garantizar la eficiencia en los servicios brindados por el Seguro Integral de Salud.

Para ello, la vigilancia ciudadana se orientó a la identificación de las percepciones de los usuarios sobre la atención del personal de salud, principalmente abordando dos aspectos: Gestión de la calidad (calidad técnica, humana y entorno) y gestión del territorio (abordaje de los determinantes sociales de la salud). Este proceso enfatizó la necesidad de reducción de la disminución de muerte materna y de la desnutrición infantil, con el objetivo de rediseñar los procesos de atención en los servicios Obstétrico, Emergencia, Farmacia y Neonatología.

La implementación de la estrategia ha permitido alcanzar logros destacados, entre ellos, incrementar la satisfacción del ciudadano respecto a la atención en los establecimientos de la región, principalmente de los servicios dedicados a la salud materno infantil; la institucionalización de buenas prácticas de calidad de atención y bioseguridad y el respeto de los derechos de los usuarios.

En ese sentido, los Avales Liberteños han contribuido a recuperar la confianza de las familias hacia los servicios de salud de la región, a partir de la identificación e intercambio de las necesidades y expectativas de las mismas, favoreciendo la construcción de una ciudadanía en salud en 12 provincias de La Libertad.

La experiencia favoreció la participación, evaluación y control ciudadano y propició la articulación entre los prestadores de salud, el gobierno local y la comunidad organizada, a fin de proponer soluciones de manera conjunta, asegurando la mejora de la calidad de atención en salud.

43

Gerencia Regional de Salud La Libertad



• Establecimientodesalud

• Alimentaciónynutriciónsaludable

• Higieneyambiente• Saludsexualyreproductiva

Participación comunitaria y empoderamiento social

LaEstrategiaRegionaldeAvalesLiberteñosseenmarcaenelcumplimientodelejedetrabajodeEvaluaciónParticipativadelapolíticaregionaldesalud,lacualtieneporobjetivohacerquelapoblaciónylosprestadoresdesaludparticipenenlaidentificacióndenecesidadesyexpectativasparamejorarlacalidaddelosserviciosdesalud.

Ámbito de la intervenciónRegión, provincia, localidad: La Libertad, Trujillo, Trujillo.

El departamento de La Libertad está situado en la costa noroccidental del país y cubre una superficie de 25 500 Km². Políticamente está dividido en 12 provincias y 83 distritos, siendo su capital la ciudad de Trujillo.

El territorio comprende las tres regiones naturales; sin embargo, el 80% de su área superficial es esencialmente andino. La Libertad presenta una altitud que oscila entre los 3 m.s.n.m. (distrito de Salaverry, provincia Trujillo) y los 4 008 m.s.n.m. (distrito de Quiruvilca, provincia de Santiago de Chuco).

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En el 2013, la región La Libertad sufrió desastres climáticos, entre ellas, las intensas lluvias que causaron derrumbes en diversos tramos de las carreteras de las provincias como Pataz, Bolívar y Sánchez Carrión. Así mismo, distritos como Taurija, Urpay, Huancaspata y Chilia estuvieron incomunicados debido fenómenos como huaycos y el incremento del caudal de los ríos.

Existe una relación de coordinación entre las 12 provincias y 83 distritos del departamento y las redes, microrredes, centros y puestos de salud, así como con los hospitales e institutos especializados de la jurisdicción de la Gerencia Regional de Salud La Libertad.

Experiencias previasLas experiencias previas que se identificaron son las siguientes:

a. Experiencia 1: “Implementación de la Estrategia Ecos y Voces”

Ecos y Voces es un modelo de salud de desarrollo familiar y comunitario, implementado en la Municipalidad Provincial de Trujillo en el año 2005, a través de la Gerencia de Salud y Medio Ambiente. Esta innovadora estrategia posee como objetivo, mejorar la salud en las comunidades desde las familias, donde la familia coloca a la salud como prioridad en su vida y comunidad. Muestra el valor de un enfoque holístico basado en la salud de la comunidad, a través de un proceso participativo, que asume compromisos políticos explícitos de colaboración intersectorial. Incluye acciones innovadoras dirigidas a los aspectos de la vida y del desarrollo, que determinan las condiciones de salud.

b. Experiencia 2: “Estrategia Regional de Agendas Transectoriales y Pactos Territoriales (2007 -2012)”

La Agenda Transectorial Territorial constituye un Acuerdo Distrital a favor del desarrollo humano, porque aborda de manera integral la respuesta local para el cuidado integral de la salud y establece los compromisos de la comunidad, frente a las prioridades sanitarias de la población. Por ello, constituye un eje de trabajo de la política regional de salud: descentralización y movilización social para la equidad, mediante un acuerdo explícito que define los compromisos para la respuesta local a las prioridades de salud de la población a través de la concertación transectorial y control social.


• GobiernoRegionalLaLibertad.• GerenciaRegionaldeSaludLaLibertad.• Redesymicrorredesdesalud,hospitaleseinstitutosespecializados.• Usuariosdelosestablecimientosdesalud,conénfasisen:niños,gestantes,ancianosyminusválidos.

Entre los aspectos que no se resolvieron ante estas intervenciones, se encuentran:

• Limitaciones administrativas y contables, generadas en los establecimientos de salud.

• Problemas de organización en el escenario de instituciones educativas, no han permitido afianzar la integración entre las actividades.

• Escasa integración del sector privado para la solución de problemas medio ambientales, que atentan contra los recursos naturales, el habitad natural y su biodiversidad.

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Caracterización del objeto de la intervenciónLa problemática a superar giró en torno a la baja participación, evaluación y control ciudadano; lo cual se manifestó en las limitaciones para identificar necesidades, plantear soluciones y mejorar la calidad de atención sanitaria en los establecimientos de salud de La Libertad.

Entre las principales limitaciones que motivaron la intervención, se destacan la insatisfacción de los ciudadanos en la atención brindada en los establecimientos de salud, lo cual se expresa en el inadecuado trato de los trabajadores de salud; el incumplimiento en sus horarios de trabajo; los prolongados tiempos de espera en la consulta externa; la desconfianza en el servicio prestado por cobros indebidos; el desabastecimiento de medicamentos y la deficiente limpieza de los ambientes.

Así mismo, otra de las demandas de la ciudadanía fue la construcción de mecanismos formales para canalizar quejas y reclamos, en los establecimientos de salud; frente a las percepciones de lentitud a la solución o ausencia de ella.

Sin embargo, se identificó el desinterés de la sociedad civil en plantear e involucrarse en las soluciones frente a esta problemática, aunado a la poca atención de las autoridades de las políticas sanitarias nacionales y regionales orientadas a la evaluación y participación ciudadana para mejorar la calidad de atención en los establecimientos de salud.


Objetivo general Contribuir a la mejora de la calidad de atención en salud, fortaleciendo la participación y vigilancia ciudadana de los servicios de salud de La Libertad, orientados a la salud materna y cuidado infantil.

Objetivos específicos• Propiciar la participación y vigilancia ciudadana en salud de los actores sociales de La

Libertad.

• Propiciar la articulación entre las autoridades sanitarias, políticas y la comunidad organizada, orientada al abordaje de los determinantes sociales de la salud materno- infantil.

• Fortalecer el ejercicio de la ciudadanía en salud con énfasis en la salud materna y cuidado infantil.

Diseño metodológico de la intervenciónLa intervención giró en torno a la implementación de la estrategia de vigilancia ciudadana, a partir del empoderamiento de los avales liberteños. El diseño metodológico se enfocó en el fortalecimiento de las capacidades ciudadanas y del personal de salud para la mejora de la calidad de atención en salud y garantizar la eficiencia en los servicios brindados por el Seguro Integral de Salud.

Para este proceso, la metodología de la vigilancia ciudadana se orientó a la identificación de las percepciones de los usuarios sobre la atención del personal de salud, principalmente abordando dos aspectos: Gestión de la calidad (calidad técnica, humana y entorno) y gestión del territorio (abordaje de los determinantes sociales de la salud).

46


Para ello, se diseñaron instrumentos de seguimiento y vigilancia oportuna al cumplimiento de los compromisos asumidos por los actores locales sectoriales y gobierno local en el marco de la agenda transectorial y pacto territorial.

Desarrollo de la intervenciónLa salud puede movilizar a la ciudadanía para lograr el desarrollo humano sostenible en la región. En ese sentido, es necesario entender la salud como un derecho y deber ciudadano, garantizando el acceso oportuno a los servicios de atención médica.

La problemática central que se abordó en la experiencia es la escasa participación, evaluación y control ciudadano, para identificar problemas, plantear soluciones y mejorar la calidad de atención sanitaria en los establecimientos de salud de la región La Libertad.

La estrategia de Vigilancia Ciudadana y Control Social, “Aval Liberteño: Defendiendo la salud”, permitió evaluar la calidad de atención en salud y propiciar el ejercicio de ciudadanía en salud para el abordaje de la gestión territorial, respetando los derechos y el cumplimiento de los deberes, en el contexto del Aseguramiento Universal en Salud.

Avales Liberteños realizan una visita inopinada en un establecimiento de salud en el distrito de Huamachucho (provincia Sánchez Carrión).

47


Cabe indicar que la intervención planteó la necesidad de formación de ciudadanos vigilantes en salud en base a los siguientes principios:

a) Principio de legitimidad

La selección y el ejercicio de los Avales se sustentan en el respaldo de los ciudadanos de su localidad.

b) Principio de no injerencia política

La actividad de los Avales está exenta de prácticas políticas, ya sea en competencia electoral o ejercicio del poder estatal.

c) Principio de no exclusión

Todo ciudadano con voluntad de vigilar tiene derecho a integrar el programa “Avales Liberteños” en su distrito, cuyo proceso de selección deberá ser abierto, transparente y frecuente.

Así mismo, la experiencia comprendió las siguientes acciones:

• Elaboración y socialización de la Directiva Administrativa que aprueba la réplica del programa “Aval Liberteño: Defendiendo la Salud”.

• Capacitación de Avales Liberteños en Salud.

Taller de capacitación de Avales Liberteños

del distrito Huamachuco (provincia Sánchez

Carrión).

48


En el año 2008, el presidente regional de La Libertad, José Murguia Zannier, presidió la juramentación de Avales Liberteños en el distrito Víctor Larco Herrera.

• Visitas inopinadas a los establecimientos de salud realizadas por los Avales Liberteños.

• Recopilación mensual de información a cargo de la Dirección de Gestión de la Calidad, la cual considera los siguientes aspectos: quejas y reclamos de los usuarios a los EE.SS., resultados de índice de insatisfacción de usuario externos y medición de tiempos de espera en los mismos.

• Conformación del Comité Multisectorial a nivel regional y local para la implementación de la estrategia “Aval Liberteño: Defendiendo la salud”, como mecanismo de Vigilancia Ciudadana en Salud.

• Reuniones de coordinación entre personal de la Geresa La Libertad y los jefes de establecimientos de salud para la implementación de la estrategia.

• Los Avales Liberteños en coordinación con la Dirección de Calidad de la Geresa y las Unidades de Gestión de Calidad de redes, microrredes, hospitales e institutos especializados realizaron el monitoreo mensual de la incorporación de recomendaciones y actividades implementadas para la mejora de la atención.

49


Noobstante,seidentificaronlosobstáculosquedescribenacontinuación:

• En la fase inicial, la principal oposición fue expresada por los trabajadores de salud al considerar que los Avales cumplen un rol fiscalizador en los establecimientos de salud, percepción que cambió durante la intervención. Cabe señalar que esta estrategia contó con el respaldo del presidente regional, José Humberto Murgia Zannier, lo cual fue de vital importancia para su sostenibilidad.

• Escaso involucramiento de algunos gerentes de las redes de salud y jefes de establecimientos de salud donde se implementó la estrategia.

• Limitado presupuesto para el desarrollo de la estrategia.

• Los responsables de Gestión de la Calidad de las redes de salud desempeñan múltiples funciones que impiden la labor exclusiva hacia la estrategia.

• La participación ciudadana no es considerada en el presupuesto de los gobiernos locales.

• Las organizaciones no gubernamentales no han considerado acciones vinculadas a la ejecución de la estrategia.

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Fasede

organización

•Periodo:

Octubre2007

–mayo2008

•Objetivo

•Formulacióndeestrategia

deVigilanciaCiudadanaen

Salud.

•Resultado

•Planregionalde

implementacióndeestrategia

“AvalLiberteño:Defendiendo

lasalud”.

•ElaboracióndelPlanRegional:“AvalLiberteño:

Defendiendolasalud”.

•IdentificaciónyformacióndeAvalesLiberteños

pilotoseneldistritodeVíctorLarcoHerreradela

provinciadeTrujillo5 .

•GeresaLaLibertad

(Direcciónde

Gestióndela

Calidad)

•Microrredde

SaludVíctorLarco

(EquipodeGestión

delaCalidad)

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•Periodo:

Febrero–julio

2008

•Objetivo

•Ejercervigilanciaciudadana

ycontrolsocialenlosEE.SS.

delaregión,contribuyendoa

mejorarlacalidaddeatención

alasfamiliasLiberteñas

•ElaboraciónysocializacióndelaDirectiva

Administrativaqueapruebalaréplicadel

programa“AvalLiberteño:DefendiendolaSalud”6.

•Identificación,selecciónyformacióndeAvales

LiberteñosenSalud,cuyacapacitaciónfue

financiadaporgobiernoslocalesyentidades

privadas7 .

•AvalesLiberteñosenSaludjuntoalos

responsablesdeGestióndelaCalidaddelos

establecimientosdesaludrealizanelmonitoreode

lacalidaddeatención8 .

•Evaluacióndelacalidaddeatencióndelos

EE.SS9.

•Análisisdelosprocesoscríticos,necesidadesy

oportunidadesdemejora,elcualserealizóentre

losAvalesenSaludyelpersonaldelosEE.SS10 .

•Metodología:

•Expositivo-

participativa

•Trabajos

grupales

•Visitasguiadas

aEE.SS.

•GeresaLaLibertad

(Direcciónde

Gestióndela

Calidad)

•Directores

Ejecutivosde

Redes/Hospitales

eInstitutos

especializados

•Gobiernoslocales

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•Periodo:

Octubre2009

–diciembre

2010

•Objetivos

•Expandirlaestrategiaa

nivelregionalynacional

comoexperienciaexitosa

deVigilanciaCiudadanaen

Salud.

•Resultado

•Estrategia“AvalesLiberteños:

Defendiendolasalud”es

referentenacionalyregional

enlaimplementaciónde

mecanismosdevigilancia

ciudadana.

•RéplicadelprogramaAvalLiberteñoenlos

hospitaleseinstitutosespecializadosdelaregión,

asícomoenlasprovinciasdeGranChimú,Pataz,

BolívaryTrujillo(Huanchaco,LaEsperanza,

FlorenciadeMora,ElPorvenirySalaverry).

•Participaciónenpilotodelaimplementaciónde

losLineamientosdePolíticaparalaVigilancia

CiudadanaenelmarcodelAseguramiento

Universal.

•Diseño,formulaciónyaprobacióndelasegunda

versióndelaDirectivaAdministrativaparala

implementacióndelaestrategiadeAvales

LiberteñosenelmarcodelAseguramiento

Universal11.

•ReuniónentrejefesdeEE.SS.,responsablede

gestiónterritorialyresponsablesdeGestión

delaCalidadparasocializacióndelaDirectiva

AdministrativadeAvalesenSalud.

•Metodología

•Expositivo-

participativa

•Equipostécnicos

dedeGestión

delaCalidady

Promocióndela

GestiónTerritorial

delaGeresaLa

Libertad

•DirecciónGeneral

dePromocióndela

Salud

•Hospitales

einstitutos

especializados

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•Periodo:

•Junio2011

–diciembre

2012

•Objetivos

•Capacitararepresentantes

delasociedadcivil

organizadaparaimplementar

mecanismosdevigilancia

ciudadanaenlos

establecimientosdesalud.

•Resultado

•Ciudadanoscon

representatividadsocial

capacitadosejercenla

vigilanciaensaluddelos

EE.SS.

•FormacióndeAvalesenGestiónTerritorialparael

ejerciciodelaciudadaníaensalud:

•Reuniónentredirectoresdehospitalese

institutosespecializados,gestoresterritoriales

yresponsablesdeGestióndelaCalidadpara

laimplementacióndemecanismodevigilancia

enloshospitalesdelnivelIIIeinstitutos

especializados.

•Elaboracióndeplandetrabajoarticulado

congobiernolocalparaimplementaciónde

mecanismodevigilanciaciudadana,elcualfue

presentadoantelosAvalesenSalud.

•IdentificaciónycaptacióndenuevosAvalesen

Saludparaformarlosengestiónterritorial.

•Aplicacióndeinstrumentosdeevaluaciónde

gestióndelacalidadygestiónterritorialenlos

hospitales,EE.SS.einstitutosespecializados.

•FormacióndeAvalesenSaludperiodistaspara

ingresoahospitaleseinstitutosespecializados:

•Coordinaciónconmediosdeprensasolicitando

representantedesumediodecomunicación.

•CapacitaciónyjuramentacióndeAvalesenSalud.

•Metodología

•Expositiva–

participativa

•Visitasa

serviciosde

salud

•Instrumentos

•Aplicación

dehojasde

evaluación

decalidad

ygestión

territorial

•Equipostécnicos

dedeGestión

delaCalidady

Promocióndela

GestiónTerritorial

delaGeresaLa

Libertad

•Redes/Hospitales

eInstitutos

especializados

•Gobiernoslocales

•ONGs(IDIPS,

LESTTONAC).

•Cementos

Pacasmayo.

53

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•Periodo:

•Julio2011

–diciembre

2012

•Objetivos

•Fortalecerlosmecanismos

devigilanciaciudadanaenlos

EE.SS.nivelI,II,IIIeinstitutos

especializados.

•Resultado

•324Avalesoperativosejercen

vigilanciaensaludenlas

12redesdesalud,siete

hospitalesdeIInivel,dos

hospitalesdeIIInivelydos

institutosespecializados.

•PresentacióndeAvalesanteequipodesaludde

losEE.SS.,hospitaleseinstitutosespecializados

enactopúblico.

•Aplicacióndeinstrumentosdevigilanciade

gestióndelacalidadygestiónterritorial.

•Visitasinopinadasaserviciosdesalud.

•Entrevistasausuariosexternosparaconocer

supercepcióndelservicioenelquehasido

atendido.

•Reuniónentrerepresentantesdelequipode

gestióndelosEE.SS.,hospitaleseinstitutos

especializadosparadaraconocerproblemas

identificadosyplanteamientodesoluciones

conjuntas.

•Rediseñodeprocesosdemejora.

•Metodología:

•Visitas

inopinadas

ahospitales

einstitutos

especializados

•AvalesenSalud

•Directoresojefesy

equiposdegestión

deHospitales

eInstitutos

especializados.

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•Periodo:

•Julio2011

–diciembre

2012

•Objetivo:

•Fomentarintercambiode

experienciaentreAvales

enSaludparamejorar

participaciónciudadanade

vigilanciaensaluddentrode

losEE.SS.

•Resultado:

•Tresencuentrosregionalesde

AvalesenSalud.

•Organizacióndeencuentrosdescentralizados

entreAvalesenSalud.

•IntercambiodeexperienciasdeAvalesenSalud

delacostaydelasierra.

•Propuestadeaccionesparafortalecerlavigilancia

ciudadanaenlosEE.SS.,hospitaleseinstitutos

especializados.

•Metodología:

•Expositiva–

participativa

•Intercambiode

experiencias

•Equipode

Promociónde

GestiónTerritorial

•Gestores

territorialesde

redesdesalud,

hospitales

einstitutos

especializados

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•Periodo:

•Julio2008

–diciembre

2009

•Objetivo:

•Verificarelcumplimientode

procesosdeatención,enel

marcodelAseguramiento

Universal

•LosAvalesLiberteñosencoordinaciónconla

DireccióndeCalidaddelaGeresaylasUnidades

deGestióndeCalidadderedes,microrredes,

hospitaleseinstitutosespecializadosrealizaron

elmonitoreomensualdelaincorporaciónde

recomendacionesyactividadesimplementadas

paralamejoradelaatención.

•Metodología

•Visitasa

serviciosde

salud

•Avalesensalud

•Directoresyjefes

deHospitalesy

EE.SS.Equipos

técnicosdede

Gestióndela

Calidad

54



PropiciarlaparticipaciónyvigilanciaciudadanaensaluddelosactoressocialesdeLaLibertad.

• ConformacióndelComitéMultisectorialanivelregionalylocalparalaimplementacióndelaestrategia“AvalLiberteño:Defendiendolasalud”,comomecanismodeVigilanciaCiudadanaenSalud.

• Limitadopresupuestoparaeldesarrollodelaestrategia.

• LosresponsablesdeGestióndelaCalidaddelasredesdesaluddesempeñanmúltiplesfuncionesqueimpidenlalaborexclusivahacialaestrategia.

• Lasorganizacionesnogubernamentalesnohanconsideradoaccionesvinculadasalaejecucióndelaestrategia.

Propiciarlaarticulaciónentrelasautoridadessanitarias,políticasylacomunidadorganizada,orientadaalabordajedelosdeterminantessocialesdelasaludmaterno-infantil.

• EncoordinaciónconlasprovinciasdeGranChimú,Pataz,BolívaryTrujillo(Huanchaco,LaEsperanza,FlorenciadeMora,ElPorvenirySalaverry),sereplicóelprogramaAvalLiberteñoenloshospitaleseinstitutosespecializadosdelaregión.

• Laparticipaciónciudadananoesconsideradaenelpresupuestodelosgobiernoslocales.

Fortalecerelejerciciodelaciudadaníaensaludconénfasisenlasaludmaternaycuidadoinfantil.

• 524AvalesenSaludformadosal2012.

• 324ejercenlavigilanciadelrespetodelosderechosylasresponsabilidadesensaluddelosciudadanos(as),enlosestablecimientosdesaluddelIniveldeatención,hospitalesdelIIyIIIniveldeatención;asícomoeninstitutosespecializadosdelaregión.

• DesarrollodevisitasinopinadasalosestablecimientosdesaludrealizadasporlosAvalesLiberteños.

• Enlafaseinicial,laprincipaloposiciónfueexpresadaporlostrabajadoresdesaludalconsiderarquelosAvalescumplenunrolfiscalizadorenlosestablecimientosdesalud,percepciónquecambiódurantelaintervención.

• Escasoinvolucramientodealgunosgerentesdelasredesdesaludyjefesdeestablecimientosdesaluddondeseimplementólaestrategia.

55


Resultados de la intervenciónLa iniciativa permitió abordar tres aspectos, a partir de los cuales se alcanzaron los siguientes resultados:

• Identificación y formación de Avales en SaludCon la estrategia de Vigilancia Ciudadana, “Avales Liberteños: Defendiendo la salud”, se busca incrementar la participación ciudadana. Para ello, desde el año 2008, se inició la formación de Avales en Salud, lográndose la capacitación de 175 personas; mientras hacia el año 2011 y 2012, esta cifra se incrementó a 255 y 524, respectivamente.

Registro de Avales en Salud durante el periodo 2008 -2011

Avales y Redes 2008 2009 2010 2011

SantiagodeChuco 14 6 0 15

Pataz 0 0 0 0

GranChimú 0 0 0 1

Pacasmayo 15 15 14 20

Julcán 15 6 4 25

Bolívar 0 0 0 0

Otuzco 16 6 5 15

Virú 23 6 6 05

Chepén 14 4 6 30

Ascope 14 11 11 37

SánchezCarrión 35 50 12 15

Trujillo 23 12 0 21

IRO 0 0 0 23

IREN 0 0 0 10

HospitalRegionalDocentedeTrujillo 0 0 0 10

VíctorLarcoHerrera 06 05 5 05

ElPorvenir 0 0 0 23

TOTAL 175 121 63 255

56


Cabe indicar, que del total de Avales en Salud, 324 ejercen la vigilancia del respeto de los derechos y las responsabilidades en salud de los ciudadanos(as), en los establecimientos de salud del I nivel de atención, hospitales del II y III nivel de atención; así como en institutos especializados de la región.

Avales en Salud capacitados y operativos, año 2012

600

500

400

300

200

100

Avales capacitados Avales operativos

35 20 32 25

89 66

35 11

65 53 61 2760 38 36 7

61 3627 8

524

314

23 23

0

ASC

OPE

CHEP

EN

OTU

ZCO

GRA

N C

HIM

U

PACA

SMAY

O

SAN

CHEZ

CA

RRIÓ

N

SAN

TIAG

O D

E CH

UCO

VIRU

JULC

AN

TRU

JILL

O

BOLI

VAR

TOTA

L

Fuente: Base de datos de la Sub Gerencia de Promoción de la Gestión Territorial, año 2012

567891011

Cabe señalar que la implementación de esta estrategia de vigilancia ciudadana es financiada por los gobiernos locales, redes de salud12, organizaciones privadas y organismos no gubernamentales. No se cuenta con financiamiento asignado a través de metas o productos estratégicos para implementación de la presente estrategia regional.

Sin embargo, la estrategia “Aval Liberteño: Defendiendo la salud”, en el 2009 ha sido reconocida como Buena Práctica Gubernamental por Ciudadanos al Día (CAD) en la categoría de participación

56789101112 Correspondiente al presupuesto de recursos directamente recaudados.

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ciudadana a nivel nacional y por el Ministerio de Salud como experiencia exitosa de mejora continua de la calidad. Esta experiencia permitió a través de la participación ciudadana la mejora de la calidad de atención en salud, expresada a través de la satisfacción de usuario externo, la disminución de tiempos de espera, la institucionalización de buenas prácticas de calidad y de seguridad del paciente en los establecimientos de salud liberteños.

En el 2010, se consideró ésta iniciativa como referente nacional para la elaboración del documento técnico: “Lineamientos de Política para la Vigilancia Ciudadana en Salud”, elaborado por la Dirección General de Promoción de la Salud del Minsa (aprobado con Resolución Ministerial 040-2011/MINSA, el 13 enero de 2011). Durante ese año, la región La Libertad fue elegida como piloto para la implementación de los Lineamientos de Vigilancia Ciudadana en el marco del Aseguramiento Universal.

• Satisfacción del usuario externoEn los últimos 5 años, el grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de salud se ha incrementado notablemente. En el 2007, el nivel de satisfacción del usuario externo, medido a través de la encuesta denominada “Crear sonrisas” era de 11% a nivel regional; mientras el 59% se sentía poco satisfecho por la atención recibida. No obstante, los resultados hallados en el 2008, muestran importantes diferencias, dado que se registró que el 60% de los usuarios se encontraban satisfechos frente a los servicios brindados por el personal de salud y sólo el 9% reportó su poca satisfacción.

Así mismo, en el 2009, la satisfacción de la ciudadanía alcanzaba el 49% y el 25% de los encuestados indicó sentirse muy satisfecho, evidenciando un incremento en 14% respecto al 2007 (ver Cuadro N° 7).

Avales Liberteños de la provincia de Pacasmayo,

tras la juramentación presidida por el ex

gerente general de Salud de La Libertad, Henry Rebaza Iparraguirre.

58


Hacia el año 2013, con la información proporcionada por las redes de salud respecto a la medición de satisfacción del usuario externo realizado por el equipo de Gestión de la Calidad de las redes de salud se evidencia que el 63% se sienten muy satisfechos con la atención recibida y el 32% satisfechos. Ello manifiesta que los usuarios están recuperando la confianza en sus establecimientos de salud con la participación de los Avales Liberteños, quienes canalizan oportunamente sus reclamos y quejas, propiciando el respeto de sus derechos y el ejercicio de sus responsabilidades.

Niveldesatisfaccióndeusuarioexterno,periodo2007-2012

2007 2008 2009 2010 2012

11 9

25

12

63

20

6055

32

59

2316

22

410 8 10 11

1

MUY SATISFECHO

SATISFECHO

POCO SATISFECHO

NADA SATISFECHO

70

60

50

40

30

20

10

0

PORC

ENTA

JE

Fuente: Base de datos de Dirección de Calidad año 2007 – 2010. Información brindada por redes de salud, año 2012.

Aval Liberteño dialoga con una madre de familia sobre la calidad de atención recibida en el Control de Crecimiento y Desarrollo.

59


• Buenas prácticas de seguridad del pacienteSe analizó la implementación de buenas prácticas de seguridad del paciente en los establecimientos materno infantiles y hospitales, principalmente en los servicios Obstétrico, Emergencia, Farmacia y Neonatología.

Producto de la intervención, entre los años 2008 y 2012, se registraron importantes cambios, logrando el incremento en 26.4%; 23.6%; 16% y 15% del grado de cumplimiento de prácticas de seguridad del paciente en los servicios Obstétrico, Emergencia, Farmacia y Neonatología, respectivamente (ver gráfico).

Buenas prácticas de seguridad del paciente, periodo 2008-2012

2008

100908070605040302010

02009 2010 2012

83.1

7671.4

65.6

91.585 84

72

9590

85

98

8995

8992

CENTRO OBSTÉTRICO EMERGENCIA FARMACIA NEONATOLOGÍA

PORC

ENTA

JE

Fuente: Base de datos de Dirección de Calidad año 2007 – 2010. Información brindada por redes de salud, año 2012.

El ejercicio de la vigilancia ciudadana en La Libertad se dio en establecimientos del I nivel de atención, siete hospitales del II y III nivel de atención y dos institutos especializados de la región, con la participación de 324 Avales en Salud, cuya labor estuvo orientada a brindar recomendaciones sobre los procesos de atención en las entidades prestadoras de salud.

Producto de ello, se recuperó la confianza de la ciudadanía hacia el personal de salud, contribuyéndose a la mejora de la calidad de la atención, reduciendo los tiempos de espera del usuario y los conflictos en la interacción entre los actores mencionados.

El Aval Liberteño promovió en los ciudadanos el autocuidado de la salud, para lo cual ha sido indispensable la evaluación participativa de la problemática de su localidad, a fin de identificar problemas y proponer soluciones de manera conjunta entre los prestadores de salud, el gobierno local y la comunidad organizada, asegurando la mejora de la calidad de atención en salud.

Poseen la potestad de otorgar sellos de garantía a los establecimientos de salud que cumplen los criterios de calidad de atención, entre ellos, el brindar un trato digno y humano como uno de los derechos del ciudadano. Se ha considerado también que los Avales Liberteños se constituyan como un órgano ciudadano de control de las instituciones de salud, el cual sea autónomo y posea la capacidad de formar vigilantes de la salud.

60


Lecciones aprendidas• La participación ciudadana, a través del ejercicio de la vigilancia en salud se enfocó en la

reducción de la disminución de muerte materna y de la desnutrición infantil, con el objetivo de rediseñar los procesos de atención en los servicios Obstétrico, Emergencia, Farmacia y Neonatología de los establecimientos de salud en La Libertad.

• La sostenibilidad de la mejora de la atención de salud radica en la implementación de mecanismos de participación y vigilancia ciudadana, los cuales recoge las necesidades de los usuarios de los servicios de salud liberteños y propicia la articulación entre el sector salud, el gobierno local y la comunidad a fin de plantear alternativas de cambio en el marco del eje de trabajo de evaluación participativa de la política regional de salud.

• El marco legal vigente a nivel nacional y regional representa el respaldo institucional para la implementación de la estrategia “Aval Liberteño: Defendiendo la salud”, factor que contribuye a la replicabilidad de la experiencia.

• La metodología empleada para la vigilancia ciudadana facilitó la identificación de las percepciones de los usuarios sobre la atención del personal de salud, principalmente abordando dos aspectos: Gestión de la calidad (calidad técnica, humana y entorno) y gestión del territorio (abordaje de los determinantes sociales de la salud). Así mismo, durante el proceso de implementación de la estrategia, se construyeron instrumentos que permitieron realizar el seguimiento y vigilancia oportuna al cumplimiento de los compromisos asumidos por los actores locales sectoriales y gobierno local en el marco de la agenda transectorial y pacto territorial.

Taller de capacitación de Avales Liberteños del distrito Huamachuco (provincia Sánchez Carrión).

Anexos

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63


ANEXO 1: ASPECTOS TEÓRICOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS UTILIZADAS

A) Teorías que sostienen la problemática


PolíticaRegionaldeSaludaprobadaconOrdenanzaRegionalN°020-2009-GR-LL/CR.


Pobrezaypobrezaextrema,analfabetismo,niveldeinstrucción,dispersiónpoblacional,accesodeserviciosbásicos.



• RMNº111-2005/MINSAapruebaLineamientosdePolíticadePromocióndelaSalud.• DocumentoTécnico:LineamientosdePolíticaparalaVigilanciaCiudadanaenSaludaprobadoconResoluciónMinisterialN°040-2011/MINSA.

• RMNº792-2006/MINSAapruebaNormaTécnicadeTransversalizacióndelosEnfoquesdeDerechosHumanos,EquidaddeGéneroeInterculturalidad.

• RMNº422-2008/MINSAapruebaDirectivaAdministrativaNº133-2008-MINSA/DST-V.01paraelReconocimientodelosComitésdeVigilanciaCiudadanaenSalud.


• DirectivaAdministrativaNº017-2008GR/LL/GGR-GS-DESP-DCS:“PautasparalaimplementacióndelProgramaAvalLiberteño:DefendiendolaSalud”(aprobadaconResoluciónGerencialNº876-2008-GR-LL/GGR-GS),comoestrategiademejoracontinuayevaluaciónparticipativadelacalidaddeatenciónensalud.

• DirectivaAdministrativaNº009-2011GR-LLGGR-GRS/DEPROMSA:“PautasparalaimplementacióndelPrograma“AvalLiberteño:DefendiendolaSalud”,comoestrategiadevigilanciaciudadanaenelmarcodelaimplementacióndelaseguramientouniversalV.02.(aprobadaconResoluciónGerencialRegionalNº0598-2011GR-LLGGR).


• Promoverlaparticipacióncomunitariaconducentealejedelaciudadanía.• Reorientarlosserviciosdesaludconenfoquedepromocióndelasalud• Desarrollaralianzasintraeintersectorialesparalapromocióndelasalud.

Estrategiasutilizadas ParticipaciónCiudadana.

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ObservacióndirectaLosAvalesrealizaronobservacióndirectaparaidentificareltratodelpersonaldesaludalusuariodelosserviciosdeAdmisión,Triaje,SIS,EmergenciayConsultaExterna.

Cuestionario

Aplicadoenlosestablecimientosdesaluddelprimerniveldeatención,hospitaleseinstitutosespecializados.Permitióevaluarlossiguientesaspectos:• Gestióndelacalidad:Enfocadaenlacalidaddelaatencióndesdelasdimensionesdecalidadtécnica,humanayentornoquebrindaelestablecimientodesalud.

• Gestiónterritorial:Referidaalabordajedelosdeterminantessocialesdelasalud,enelcontextodelasprioridadessanitariasregionales.Permiteevaluarlatransectorialidaddelagestiónquesevienerealizandoconlosactoreslocalesdeldistrito.

Esteinstrumentoplanteapreguntascerradas,cuyasrespuestassonSÍoNO.LaevaluacióncumpliráconunSÍ,siempreycuandocumplaconlatotalidaddeloevaluado.LaevaluaciónserácalificadaconunNO,alincumpliralmenosuncriteriosolicitado.Elanálisisdeloshallazgosseexponeenuninformefinal,elcualpuederegistrarseenunlibrodeactas.

Fichadecanalizacióndequejasyreclamos

AtravésdeesteinstrumentolosAvalesenSaludrecopilanlasquejasoreclamosdelosusuariosdurantelaatenciónenlosserviciosdelestablecimientodesalud.CabeindicarquesiunusuarionobrindasusdatospersonalescomoapellidosynúmerodeDocumentoNacionaldeIdentidad,serespetarásudecisiónyseprocederáaredactarlaqueja.Noobstante,sedebeevidenciarlanecesidaddequesilaquejanocuentaconelnombredelafectadoydelAvalenSalud,éstanotendrávalorpararealizarlasancióninstitucional.

ListadeconsideracionesparaidentificaciónaSeresdeCalidad

LosAvalesenSaludutilizanestaherramientaparacalificarmensualmentealosdosmejorestrabajadoresenunEE.SS.,loscualessonreconocidosanivelregional,medianteresolucióngerencialporelbuentratobrindadohacialosusuarios.

Fichadeseguimientodecumplimientodeacuerdosdeagendastransectorialesypactosterritoriales

Esteformatofacilitaelseguimientoyvigilanciaoportunaalcumplimientodeloscompromisosasumidosporlosactoreslocalessectorialesygobiernolocalenelmarcodelaagendatransectorialypactoterritorial.

InstrumentosdeevaluaciónymonitoreodeAvalesenSalud

• Matrizparaidentificacióndeproblemasyalternativasdesoluciónaimplementar:Herramientaquepermiteidentificarlosproblemas,proponeralternativasdesoluciónydeterminarresponsablesdecadasolución.EscompletadacuandolosAvalesenSaludculminanlaevaluacióndelagestióndecalidadygestiónterritorial.

• ActadeacuerdosycompromisosentreAvalesypersonaldesaluddelainstituciónevaluada:Essuscritacuandonoselogragarantizarlacalidaddelaatenciónbrindadaenlainstituciónvisitada.RegistralosacuerdostomadosdemaneraconjuntaentreelpersonaldesaludylosAvalesenSalud.Asímismo,establececompromisos,loscualesdemandaránlaejecucióndeactividadesquebrindensoluciónalosproblemasidentificados,durantelaevaluaciónefectuadaporlosAvalesenSalud.

• Actadeinstitucióndesaludavalada:Essuscritacuandolainstitucióndesaluddesarrollaloscomponentesdegestióndelacalidadygestiónterritorial.SerásuscritaporlosAvalesenSaludresponsablesdelaevaluaciónyelgerentedelainstituciónevaluada.

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La función de los Avales en Salud es la de observar, escuchar y canalizar las demandas y quejas de los usuarios y transmitirlas a las autoridades competentes. Esta labor se legitima a través del Documento Técnico Nº 002 - 2011 –GR-LL/GGR-GS–DEPROMSA: “Pautas para la implementación del Aval Liberteño: Defendiendo la Salud, como estrategia de vigilancia ciudadana en el marco del Aseguramiento Universal”.

En ese sentido, el ejercicio de la vigilancia ciudadana realizada por los Avales en Salud se sustenta en la evaluación de la gestión de calidad y territorial, a través de los instrumentos de canalización de quejas y reclamos, identificación del ser de calidad, monitoreo de cumplimiento de agendas transectoriales y pactos territoriales, matrices para el planteamiento de soluciones y seguimiento de compromisos acordados.

Deberes de los Avales en Salud Liberteños:

• Cumplir las labores asignadas brindando dedicación y elevado sentido de responsabilidad ética.

• Comunicar a quien corresponda su inasistencia con antelación, a efectos de designarse su reemplazo.

• Identificarse ante el personal asistencial y administrativo, procurando integrarse al equipo de trabajo.

• Rechazar cualquier tipo de contraprestación económica.

• Utilizar con ética la acreditación y distintivos otorgados.

• Guardar confidencialidad de la información recibida en el desarrollo de su labor.

• Asistir a lasactividadesoficialesodecapacitaciónprogramadasy/oautorizadasporlainstitucióndonde presta servicios, o asignadas por esta.

• Dar aviso formal sobre una de las causales de la culminación de su servicio y/o la interrupción de su servicio.

• Respetar el ambiente físico y cuidar los bienes asignados.

Prohibiciones de los Avales en Salud Liberteños:

• Realizar la labor cuando ésta lo(a) expone a riesgos que afectan su salud física y/o emocional.

• Utilizar la identificación personal durante horarios que no corresponden al servicio asignado.

• Exponer la información referida a la labor que realiza ante personas ajenas a la institución donde efectúa su servicio.

• Maltratar emocional, verbal o físicamente a otros/as Avales en Salud, usuarios, sus familiares o personal de salud.

• Perturbar la confianza y/o la unidad del grupo de Avales en salud.

• Fiscalizar el trabajo del personal de salud.

• Exponer asuntos particulares del usuario, familiares, personal de salud u otros Avales en Salud.

• Recomendar medicamentos, opinar sobre tratamientos médicos, intervenciones psicológicas o realizada por trabajadores sociales y/o sugerir el empleo de otros tratamientos.

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ANEXO N°2: CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LOS AVALES EN SALUDLos criterios para la elección de los Avales en Salud son los siguientes:

• Ser mayor de 18 años.

• Líder en su comunidad con voluntad de servicio.

• Integrante de una organización de base, agrupaciones sociales, asociación de jubilados, asociación de promotoras(es) de salud.

• Disponibilidad de tiempo.

• Instrucción en Educación Básica Regular (debe saber leer y escribir correctamente).

• Honorabilidad reconocida por su comunidad y sin interés de lucro.

• Neutralidad política comprobada.

• Experiencia y conocimientos en las áreas de salud y/o calidad, o interés por aprender y aplicarlos.

Cabe precisar que este cuerpo de vigilancia ciudadana posee un alto grado de altruismo, compromiso y sensibilidad hacia su entorno y los que habitan en él, cumpliendo su labor de manera voluntaria.

Dirección Regional de Salud Loreto

“Promoción de la salud y comunicación social para el control del dengue”

Autores:Dirección Regional de Salud LoretoPercy Antonio Rojas FerreyraEx Director Ejecutivo de Promoción de la Salud

Leonor Espinoza JaraEx Directora Ejecutiva de Vida Sana

DIRECCIÓN REGIONALDE SALUD LORETO

70


ResumenEl clima tropical; el incremento del caudal de los ríos, que ocasionan inundaciones; la carencia de acceso a una red pública de agua potable entre otros factores representan riesgos para la propagación de múltiples enfermedades infecciosas y aquellas transmitidas por vectores, entre ellas el dengue.

En el 2011, en 25 distritos de la región Loreto se reportaron casos de dengue, siendo la ciudad de Iquitos la que presentó el 86% de estos; Yurimaguas 9%; Nauta 2% y Requena 1%. En estas localidades se han producido brotes importantes con transmisión activa de la enfermedad.

Así mismo, alrededor del 50% de los distritos de la zona de intervención se encuentran expuestos al riesgo de expandirse a la totalidad del departamento y, a partir de los distritos fronterizos, a expandirse a países limítrofes.

Frente a ello, se planteó la iniciativa denominada “Promoción de la salud y comunicación social para el control del dengue”, con la finalidad de fortalecer la respuesta oportuna de la región Loreto frente a la epidemia del dengue, articulando la participación de los actores políticos y sociales.

En ese sentido, el diseño metodológico demandó incluir la problemática del dengue en la agenda política y comunicacional de la esfera regional y local, con el objetivo de convocar la participación y lograr la articulación entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía en la vulneración de los determinantes sociales del dengue.

De esta manera, la experiencia se enfocó en tres aspectos: a) Articulación intergubernamental e intersectorial, b) Fortalecimiento de las capacidades y c) Formulación de estrategias para el cambio de comportamiento.

Ante la alerta de pandemia de dengue, en la región se logró establecer alianzas a nivel intersectorial e intergubernamental, promoviendo la corresponsabilidad social entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía en la vulneración de los determinantes sociales del dengue.

En coordinación con el Gobierno Regional de Loreto y la Dirección Regional de Salud, se involucraron en la experiencia los gobiernos locales de Punchana, San Juan Bautista, Belén, Yurimaguas y Caballo Cocha; los representantes a nivel regional de los sectores Educación y Agricultura; el Instituto Nacional de Defensa Civil, agencias cooperantes, ONGs, empresas, medios de comunicación, universidades, clubes deportivos, iglesias, organizaciones sociales de base y asociaciones de trabajadores de mototaxistas, transportistas y lancheros.

Además la iniciativa permitió identificar que para afrontar la epidemia se debe construir un discurso único, veraz y oportuno, desde el inicio de la misma, el cual exponga la situación de alerta que afecta a la población. Se destaca que este proceso de diálogo entre el Estado y la ciudadanía se sustentó en el involucramiento de las juntas vecinales, los líderes comunitarios y las organizaciones sociales de base, en la promoción de prácticas de prevención y control del dengue, quienes asumieron el rol de voceros para el cambio de comportamientos.

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• Municipio• Comunidad• Institucióneducativa

• Higieneyambiente

• Abogacía e incidencia políticaDirigidaaautoridadespolíticasydecisores.Estaestrategiacontribuyóalinvolucramientodelosactorespolíticos,sociales,delsectorprivadoysociedadcivil,quienesasumieronresponsabilidadescompartidasenelcontextodelaluchacontraeldengue.

• Comunicación y educación para la saludSeplantearonestrategiaseducativocomunicacionalesparaelcambiodecomportamiento,segúnpúblicoobjetivo.Sepropiciótambiénlaparticipacióndelacomunidadeducativaenlaidentificacióndepotencialescriaderos,objetosendesuso,signosysíntomasdeldengueycómolavarytaparlosdepósitosdondesealmacenaelagua.

• Participación comunitaria y empoderamiento socialSefortalecieronlascapacidadesorganizacionalesdelosactoressocialesdelazonadeintervención,quienesasumieronelroldeagentesdecambiodecomportamientos.

Ámbito de intervenciónRegión, provincia, localidad: Loreto; Maynas y Alto Amazonas; San Juan Bautista, Punchana, Iquitos, Belén y Yurimaguas.

La región Loreto es la de mayor extensión del Perú. Se encuentra ubicada en el extremo Nor Oriental del territorio peruano. Tiene una superficie territorial de 368.852 Km2 que equivale al 28.7% del territorio nacional.

Sus límites están comprendidos por el Norte con Ecuador y Colombia, por el Este con Brasil, por el Sur con la región Ucayali y por el Oeste con las regiones Amazonas y San Martín.

A partir del año 2005, la región Loreto está organizada en 07 Provincias (Alto Amazonas, Datem del Marañón, Maynas, Loreto, Ramón Castilla, Requena y Ucayali) y 51 distritos.

72


El crecimiento de los ríos tiene un ritmo cíclico anual y ocasionan, temporalmente, problemas a la población de la región Loreto, principalmente a aquellas que se encuentran ubicados en las riberas, causando inundación de las viviendas, pérdida de sembríos de alimentos de pan llevar, entre otros. Estas condiciones representan factores riesgos para la propagación de múltiples enfermedades infecciosas y aquellas transmitidas por vectores.

Cabe indicar que el río Amazonas superó su nivel normal de 117 m.s.n.m. y nivel máximo histórico de inundación 118.54 m.s.n.m., alcanzado en el ciclo hidrológico 1985-1986. El 20 de abril de 2012 superó la cota máxima histórica, llegando a su nivel máximo de 118.97 m.s.n.m.

Los ríos Ucayali, Marañón, Nanay y Huallaga presentaron comportamientos similares, motivo por el cual se instalaron 114 albergues temporales en la ciudad de Iquitos y 18 albergues temporales en la periferia, como se detalla a continuación:

• 2011.- Se presentaron fuertes lluvias e inundaciones, originando el incremento de casos de enfermedades como dengue, malaria, infecciones respiratorias, enfermedades diarreicas, hanta virus, leptospirosis, entre otros. Frente a ello, se emitió la Alerta Amarilla N° 04-2011-GRL-DRSL.

• 2012.- Los niveles de caudal de los ríos Amazonas, Ucayali, Huallaga y Marañón; superaron la cota máxima histórica alcanzando 118.97 m.s.n.m., ocasionando la alerta hidrológica durante los meses de marzo y abril. Así mismo, se declaró en situación de emergencia por 60 días a 36 distritos de la región (a través del Decreto Supremo Nº 037-2012-PCM del 29 de marzo y el Decreto Supremo Nº 040-2012-PCM del 04 de abril). Frente a esta coyuntura, se instalaron albergues en la localidad de Contamana (Centro Poblado Valentín de Uriarte); 114 albergues temporales en la ciudad de Iquitos y 18 en periferia, como se identifica en los siguientes cuadros:

73


Albergues temporales por inundación en Iquitos13

DistritosNº de

AlberguesNº

FamiliasNº Carpas

Total Personas

Belén 27 747 386 3,598

Iquitos 32 783 62 3,426

Punchana 19 746 28 3,419

SanJuan 36 812 193 3,904

TOTAL 114 3088 669 14,347

Albergues temporales por inundación en la periferia de Loreto14

Distritos LocalidadNº de

AlberguesNº Familias Nº Carpas Total

Iquitos Manacamiri 1 23 98

Indiana

Indiana 2 20 15 95

ManatiIIZona 1 4 18

SantaIsabel 1 14 56

Belén8deDiciembre 1 30 112

SanFrancisco 1 39 185

Requena Requena 7 87 455

Nauta Nauta 1 4 21

Punchana

BarrioFlorido 1 30 98

Sto.TomasLupunillo

2 78 390

TOTAL 18 329 15 1528

13 Cuadro elaborado por el equipo de trabajo de la DIRESA Loreto, a partir de la información disponible hasta el 23 de abril de 2012.14 Ídem

74


Las inundaciones en la región Loreto en el año 2012 afectaron a las comunidades, entre ellas, con mayor intensidad a la ciudad de Iquitos, donde fueron desplazadas 14 347 personas alojadas en 114 albergues temporales. No obstante, 35 000 personas permanecieron en condiciones insalubres y con graves riesgos para su salud e integridad física. Asimismo se identificaron 28 781 familias afectadas; 64 453 viviendas afectadas, 8 037 viviendas inhabitables, 54 establecimientos de salud afectados; así como la pérdida de 60 729 aves de corral, 2 438 cabezas de ganado porcino, 241 de ganado vacuno y 27 821 hectáreas de cultivo.

Experiencias previasEn 1984 se detectó en la región Loreto la reintroducción del Aedes aegypti en las principales ciudades de la Amazonía (Iquitos, Yurimaguas, Contamana y Pucallpa), a partir de las cuales inicia su dispersión, colocando en riesgo permanente a la población de enfermar por dengue, produciéndose en consecuencia brotes relevantes el año 1995 (serotipo Dengue 2) y el año 2002 (serotipo Dengue 3).

En el periodo comprendido entre 2005 y 2008, el comportamiento de la transmisión se ha caracterizado por el incremento de casos con características estacionales, durante los meses de enero, febrero y diciembre de cada año.

Durante los periodos de brote de dengue, se implementa el Comité Operativo de Emergencia Regional (COER) integrado por representantes de los gobiernos locales, Defensa Nacional, agencias cooperantes, ONGs y los sectores Educación, Salud, Agricultura, entre otras instituciones públicas y privadas. En sentido, se realizan reuniones permanentes de coordinación, información y toma de decisiones, siendo el COER la máxima instancia para estos fines.

De esta manera se programa y acuerda el desarrollo de las acciones, que se detallan a continuación:

a. Coordinaciones con instituciones públicas y privadas para su involucramiento, a través de recursos humanos y transferencia de información.

b. Socialización e incidencia en las municipalidades de Punchana, Belén y San Juan Bautista del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión y Modernización Municipal.

c. Coordinación permanente entre las oficinas de comunicaciones de la Diresa, los gobiernos regional y local para la formulación e implementación de estrategias comunicacionales.

d. Reuniones de coordinación con la comunidad educativa para el trabajo en el eje temático del dengue.

e. Involucramiento de los Agentes Comunitarios de Salud para el posicionamiento de prácticas claves.

f. Reconocimiento oficial y público de las comunidades, juntas vecinales o asentamientos humanos.

75



• GobiernoRegionalLoreto.• DirecciónRegionaldeSaludLoreto.• DirecciónRegionaldeEducación.• DirecciónRegionaldeAgricultura.• DefensaNacional.• Agenciascooperantes.• Gobiernoslocales.• ONGs.

Caracterización del objeto de la intervenciónEn el 2011, en 25 distritos de Loreto, como se evidencia en el cuadro contiguo, se han reportado casos de dengue, siendo la ciudad de Iquitos la que presentó el 86% de los mismos; Yurimaguas 9%; Nauta 2% y Requena 1%. En estos distritos se ubican los brotes importantes con transmisión activa de la enfermedad. El resto de distritos, registran solo el 2%.

Casos de dengue según distritos de procedencia, región Loreto

Distritos Semana Epidemiológica Total

1 2 3

Iquitos 425 633 440 1498

SanJuanBautista 132 346 169 647

Belén 94 258 166 518Punchana 140 185 103 428Yurimaguas 150 122 54 326Nauta 25 46 16 87Requena 6 7 22 35Barranca 4 5 8 17Napo 2 13 15Putumayo 4 2 6Indiana 2 2 4Andoas 3 3FernandoLores 1 2 3TorresCausana 3 3RamónCastilla 2 2

AltoNanay 1 1

Contamana 1 1LasAmazonas 1 1Maquia 1 1Mazán 1 1Morona 1Parinari 1 1Pastaza 1Trompeteros 1 1Urarinas 1Total General 981 1615 1006 3602

86%

76


Alrededor del 50% de los distritos de la zona de intervención se encuentran expuestos al riesgo de expandirse a la totalidad de la región y, a partir de los distritos fronterizos, a expandirse a países limítrofes.

La región Loreto presenta condiciones ecológicas, socioeconómicas y culturales propicias para el desarrollo y propagación de enfermedades infecciosas, como las transmitidas por vectores, entre ellas malaria, dengue, leishmaniasis, entre otros. Por ello, es necesario implementar actividades educativo comunicacionales para lograr cambios de comportamiento en las familias y reducir riesgos durante el brote de dengue.

La zona de intervención representa un importante corredor social y económico por la presencia de empresas madereras, agroindustriales y petroleras, entre otras; comparte límites y flujo migracional con la región de San Martín principalmente, que también está comprometida con la reducción de enfermedades metaxénicas.

Otro factor relevante que favorece la proliferación del vector es la actividad económica de la región, la cual está enfocada en la pesca y producción de madera, cuya proyección comprende el ámbito nacional, incrementado el flujo migratorio interno y externo desde y hacia zonas endémicas de dengue en el país.

No obstante, hacia el 2013, se evidencia un panorama similar, pues en Iquitos se ha concentrado el 99.4%15 de casos registrados en la región (Iquitos: 47.5%, San Juan Bautista: 24.7%, Punchana: 16.9% y Belén: 10.3%).

A ello se suman determinantes que han propiciando la formación de criaderos del vector, como el incremento de lluvias, principalmente durante el invierno; el suministro insuficiente de agua; el mejoramiento de alcantarillado en Iquitos causando la aparición de nuevas fuentes de acúmulo de agua y cambios en el comportamiento del vector debido al cambio climático.

Otrofactorrelevanteeslaactituddelapoblaciónhaciaprácticaspreventivasdedengue,reflejándoseen la existencia de índices aédicos elevados en las 30 zonas de la ciudad de Iquitos. Se evidencia que en el 46.7% de las localidades existe un índice aédico superior al 5% y en un 53.3% de estas es superior al 10%16; lo cual expresa el porcentaje de casas positivas con larvas y pupas de Aedes aegypti.


Objetivo general Fortalecer la respuesta oportuna de la región Loreto frente a la epidemia del dengue, articulando la participación de los actores políticos y sociales.

15 Información proporcionada por la Dirección de Epidemiologia de la Diresa Loreto 2013.16 Información proporcionada por la Dirección de Epidemiologia de la Diresa Loreto 2013.

77


Objetivos específicos

• Generar procesos de articulación, participación y financiamiento a nivel regional y local a favor de la prevención y control del dengue.

• Promover la corresponsabilidad social entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía en la vulneración de los determinantes sociales del dengue.

• Posicionar prácticas de prevención y control del dengue en la ciudadanía.

Diseño metodológico de la intervenciónPara el cumplimiento de los objetivos trazados, el diseño metodológico demandó incluir la problemática del dengue en la agenda política y comunicacional de la esfera regional y local, con el objetivo de convocar la participación y lograr la articulación entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía en la vulneración de los determinantes sociales del dengue. Para ello, se establecieron canales de coordinación regional a través del COER.

Otro aspecto importante de la intervención se focalizó en el fortalecimiento de capacidades para el cambio de comportamiento a nivel individual, familiar y colectivo. De esa manera, se consideró el desarrollo de jornadas de sensibilización e informativas, talleres y sesiones demostrativas para la prevención y control del dengue, con mayor énfasis en las comunidades donde se identificó la presencia del vector Aedes aegypti.

Desarrollo de la intervención Esta experiencia realizada en respuesta a la pandemia suscitada entre los años 2010 y 2011, considera mecanismos de participación que favorecieron el involucramiento de los actores sociales en la lucha contra el dengue, cuya responsabilidad se asumió de manera compartida, logrando el mejorar las condiciones sanitarias de la zona de intervención.

Entre los obstáculos que se afrontaron durante la experiencia, se identificaron los siguientes:

• En primera instancia, el discurso del sector Salud estuvo orientado a visibilizar la cantidad de víctimas y pacientes afectados por el dengue; mas no en la promoción de prácticas preventivas de esta enfermedad. Debido a ello la ciudadanía, a través de los medios de comunicación, incrementó la demanda de atención de casos de dengue en los establecimientos de salud, los cuales no lograron satisfacerla, dado que superó su capacidad resolutiva, logística, de infraestructura y de recursos humanos. Esta situación generó pánico en la población, prevaleciendo en el imaginario que el sector Salud es el responsable de la misma.

• Participación de diversos voceros institucionales que difundieron la información y debilitaron la credibilidad en el discurso del sector Salud, respecto a la prevención y control del dengue.

• Débil liderazgo de la Oficina de Prensa de la Diresa Loreto en la articulación con los medios de comunicación.

78


Frente a ello, la experiencia comprendió el desarrollo de los siguientes aspectos:

• Conformación de equipo de trabajo

El equipo técnico para el desarrollo de actividades de promoción de la salud y comunicación estuvo conformado por representantes del gobierno regional, Diresa Loreto y nivel operativo. Se involucró también la participación de los Agentes Comunitarios de Salud para la promoción de prácticas preventivas.

Reuniones técnicas para el desarrollo de actividades de prevención y control del dengue en la región.

79


• Sensibilización y organización

El proceso de sensibilización se ha sustentado en el uso de las teorías de cambio de comportamiento, el cual ha permitido exponer la situación de la epidemia, los beneficios de la fumigación espacial, la fumigación de viviendas, las prácticas de prevención, la importancia de la identificación de signos y síntomas del dengue y de la atención inmediata en el establecimiento de salud.

Como incentivo a la labor realizada, se reconoció de manera pública a las juntas vecinales, comunidades, o asentamientos humanos en la prevención y control del dengue.

Las jornadas de sensibilización y sesiones educativas, realizadas en las comunidades donde se identificó la presencia del vector Aedes aegypti, convocó la participación de los representantes de organizaciones sociales de base y líderes comunitarios. Así también, los Agentes Comunitarios de Salud a través de visitas domiciliarias difundieron prácticas preventivas en el hogar, principalmente en los distritos de San Juan Bautista, Belén, Punchana, Iquitos, Yurimaguas, Caballo Cocha, los cuales presentan los índices aédicos más elevados.

Jornadas de sensibilización

presididas por el Gobierno Regional de

Loreto y dirigidas a autoridades políticas.

80


• Articulación intergubernamental e intersectorial

El Gobierno Regional de Loreto desempeñó un rol protagónico en el COER, durante el proceso de toma de decisiones para superar la epidemia contra el dengue. Las reuniones de coordinación involucraron la participación de las gerencias de Desarrollo Social e Imagen Institucional del gobierno regional y gobiernos locales de la región, logrando establecer un cronograma de actividades de prevención, que incluyeron visitas a instituciones públicas y privadas y universidades.

La articulación entre las autoridades municipales estuvo orientada, principalmente a la organización y planificación de jornadas de recojo de objetos en desuso. Realizó esta labor, el Gobierno Regional de Loreto en coordinación con las municipalidades de los distritos de San Juan Bautista, Punchana, Iquitos, Belén y Yurimaguas.

En el escenario de instituciones educativas, en el marco del Convenio de Cooperación Técnica entre la DREL y la Diresa Loreto, se fortaleció el Programa de Instituciones Educativas para el Desarrollo Sostenible, con énfasis en las enfermedades transmisibles, convocando la participación de la comunidad educativa.

El Gobierno Regional de Loreto, en coordinación con las municipalidades de los distritos de San Juan Bautista, Punchana, Iquitos, Belén y Yurimaguas, realizó la identificación de objetos inservibles en las viviendas.

81


• Fortalecimiento de las capacidades

Se realizó a través de diferentes modalidades de capacitación17:

• Cursos dirigidos a Agentes Comunitarios de Salud.

• Cursos dirigidos a inspectores de viviendas.

• Sesiones informativas dirigidas a instituciones educativas, instituciones públicas, asentamientos humanos, etc.

• Sesiones demostrativas de medidas preventivas.

• Sesiones educativas dirigidas a familias.

17 Ministerio de Salud. Guía para la formulación del Plan Anual de Capacitación. Sin fecha de edición.

Las jornadas lúdico-educativas en espacios

públicos facilitaron en la población la

comprensión del ciclo de vida del zancudo Aedes aegypti y la importancia

de cumplir con las prácticas claves para la prevención del dengue.

82


• Formulación de estrategias para el cambio de comportamiento

• Elaboración del Plan de Contingencia Regional Comunicacional frente a la Epidemia de Dengue (Loreto, 2011), en el cual se consideraron las siguientes actividades:

- Elaboración y validación de material informativo (volantes, dípticos, trípticos, afiches, gigantografías, calendarios, stickers, paneles y avisos móviles en buses).

- Producción de material audiovisual (spots publicitarios para radio y televisión).

- Campaña informativa sobre prácticas preventivas en medios de comunicación (difusión de cuñas radiales, spots televisivos y de mensajes claves en recibos de servicios básicos, así como uso de paneles publicitarios y altoparlantes.

- Difusión de las medidas de prevención y control del dengue con la participación activa de la comunidad educativa y los Agentes Comunitarios de Salud.

- Reuniones de coordinación con entidades privadas: Club de Rotarios, Club de Leones, Cámara de Comercio, Telefónica, Claro, Electro Oriente y Seda Loreto.

Jornadas informativas dirigidas a familias para la promoción de prácticas como: Lava, escobilla y tapa bien los depósitos donde se almacene agua; desecha los objetos inservibles y usa arena húmeda en floreros, en lugar de agua.

83


• Sesiones informativas realizadas por los equipos de Promoción de la Salud y Epidemiología y dirigidas al personal de de organizaciones públicas y privadas, en el marco del programa Centros Laborales Saludables:

N° Organizaciones

1 BancodeCrédito

2 BancodelaNación

3 BancoContinental

4 BancoInterbank

5 TelefónicadelPerú

6 TelefoníaClaro

7 UGEL

8 DREL

9 MunicipalidadSanJuanBautista

10 MunicipalidadProvincialdeMaynas

11 MunicipalidaddePunchana

12 MunicipalidaddeBelén

13 ElectroOriente

14 SedaLoreto

15 DirecciónRegionaldeTransportesyComunicaciones

16 DirecciónRegionaldeAgricultura

17 DirecciónRegionaldeAmbiente

18 UniversidaddelaAmazoníaPeruana

19 UniversidadCientíficadelPerú

20 PenaldeSanJacinto

21 PolicíaNacionaldelPerú

22 FrentePatrióticodeLoreto

23 GremiodeConstrucciónCivil

• Jornadas informativas dirigidas a docentes, padres de familia y población escolar, correspondientes a las escuelas que integran el Programa de Promoción de la Salud en Instituciones Educativas:

84


N° Instituciones Educativas

1 I.E.“SagradoCorazón”

2 I.E.“NuestraSeñoradeFátima”

3 I.E.“FeyAlegría”46–“WilhemRossman”

4 I.E.“ExperimentalUNAP”

5 I.E.P.S.Nº601515“SanPablodelaLuz”

6 I.E.P.Nº601606

7 I.E.P.S.“InkaMancoKali”

8 I.E.P.S.N°60110“Quistococha”

9 I.E.P.S.“MaríaTeresadeCalcuta”

10 I.E.P.M.”RuyGuzmánHidalgo”

11 I.E.P.60182

12 I.E.60014“Sto.CristodeBagazán

13 I.E.P.S.N°601050“MicaelaBastidas”

14 I.E.P.S.N°60793“TúpacAmaru”

15 I.E.P.S.“RADM”

16 I.E.I.“LosArbolitos”

17 I.E.S.“Maynas”

18 I.E.P.S.N°60057“PetronilaPereadeFerrando”

19 I.E.P.S.N°60188“SimónBolívar”

20 I.E.P.S.N°60022“PadreDiegoNatalJuan”

21 DirecciónRegionaldeEducación

22 UGELMaynas

• Diseño y validación de murales y paneles autoadhesivos elaborados por la población escolar, los cuales fueron difundidos en la institución educativa y en vehículos de transporte público.

85

Dirección Regional de Salud LoretoFa

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venc

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Fas

e de

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gani

zaci

ón•Periodo

•2010

•Objetivo

•Generarprocesos

dearticulación,

participacióny

financiamientoanivel

regionalylocalafavor

delaprevencióny

controldeldengue.

•Resultado

•Institucionalizaciónde

espaciosdediálogo

permanenteentre

actoresinvolucrados.

•Sensibilizacióndirigidaapersonal

delaDiresaLoretoparafortalecer

sucompromisoenlaprevención

ycontroldedengueensus

localidades.

•Conformacióndealianzas

estratégicasentrelaDiresa,las

empresasylosgobiernoslocales

másafectadosporlaepidemia.

•ActivacióndelCOER,elcual

involucralaparticipacióndelas

gerenciasdeDesarrolloSociale

ImagenInstitucionaldelgobierno

regionalygobiernoslocalesdela

región.

•GobiernoRegional

deLoreto

•Gobiernoslocales

dePunchana,San

JuanBautista,

Belén,Yurimaguas

yCaballoCocha

•DiresaLoreto

•Sectores

Educacióny

Agricultura

•INDECI

•Agencias

cooperantes

•ONGs

•Empresas

86


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plem

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ción

•Periodo

•Diciembre2010-marzo

2011

•Recursos

• •Transportepara

perifoneo,financiadopor

Pluspetrol.

•Difusióndepiezas

comunicacionales

enmediosmasivos,

financiadaporel

GobiernoRegional

deLoreto,laAgencia

EspañoladeCooperación

Internacionalparael

Desarrollo(AECID),

municipalidades

provincialesLoreto-

NautayMaynas;los

gobiernoslocalesde

Belén,PunchanaySan

JuanBautista;Indeciy

EsSalud.

•Objetivo

•Promoverla

corresponsabilidad

socialentrelas

autoridadespolíticas,

sociedadcivilyla

ciudadaníaenla

vulneracióndelos

determinantessociales

deldengue.

•Resultado

•Sectorpúblico,privadoy

sociedadcivilarticulada

enlaprevencióny

controldeldengue.

•Jornadasderecojodeobjetosen

desusorealizadasporelGobierno

RegionaldeLoretoencoordinación

conlasmunicipalidadesdelos

distritosdeSanJuanBautista,

Punchana,Iquitos,Belény

Yurimaguas.

•Jornadasdesensibilizacióny

sesioneseducativasdeprevención

ycontroldeldengue,dirigidasa

representantesdeorganizaciones

socialesdebaseylíderes

comunitariosdelaslocalidadescon

presenciadelvectorAedesaegypti.

•Jornadasinformativasdirigidasa

institucionespúblicasyprivadas.

•Sensibilizaciónaproductores

ylíderesdeopinión,loscuales

facilitaronlapublicacióngratuitade

mensajespreventivosenmedios

impresosyespaciosradiales.

•Difusióndepiezascomunicacionales

enmediosmasivos18.

•Difusióndepublicidadalternativa

enbusesypaneleseimpresiónde

materialesinformativos19.

•Metodología

•Entrevistasy

gruposfocales

transportistas,

dirigidasa

mototaxistas,

comerciantesy

lancheros.

•Observación

participante

•Instrumentos

•Guíasde

entrevistas,

gruposfocales

yobservación

participante

•Integrantesdel

COER

•Mediosde

comunicación

•Universidades

•Clubesdeportivos

•Ba

ncos

•Iglesias

•Organizaciones

socialesdebase

(VasosdeLeche,

Comedores

Populares,Clubes

deMadres)

•Juntasvecinales

•Asociacionesde

mercados

•Asociaciones

detrabajadores

(mototaxistas,

transportistasy

lancheros)

18 F

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Bel

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ID.

87

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•Periodo

•2010-2011

•Recursos

•AECIDylaDiresaLoreto

cofinanciaronlostalleres

defortalecimientode

capacidades.

•Objetivo

•Posicionarprácticasde

prevenciónycontroldel

dengueenlaciudadanía.

•Resultado

•AgentesComunitarios

deSaludcon

competenciasparael

desarrollodesesiones

demostrativasatravés

devisitasdomiciliarias.

•Personaldesalud

capacitadopararealizar

accioneseducativas

hacialacomunidad

contraeldengue.

•Familiasinformadas

sobrelasmedidas

preventivasparaevitarel

dengue.

•Comunidadeducativa

concompetenciasa

favordelaluchacontra

eldengue.

•Talleresdecapacitacióndirigidosa

AgentesComunitariosdeSalude

inspectoresdevivienda.

•Tallerdefortalecimientode

capacidadesencomunicación

dirigidaalpersonalacargodela

fumigaciónyabatizaciónconel

objetivodemejorarsuinteracción

conlapoblación.

•ImplementacióndelProgramade

InstitucionesEducativasparael

DesarrolloSostenible,conénfasis

enlaprevencióndeenfermedades

transmisibles.


madres,padresdefamilia,docentes

ypoblaciónescolar.

•Visitasdomiciliariasrealizadaspor

AgentesComunitariosdeSalud

difundieronprácticaspreventivasen

elhogar.


familias20 delosdistritosconíndices

aédicosmáselevados(SanJuan

Bautista,Belén,Punchana,Iquitos,

YurimaguasyCaballoCocha)yen

embarcacionesfluvialesypuntosde

comercio.

•Metodología

•Expositiva-

explicativo

•Metodologíade

enseñanzapara

adultos

•Sesiones

educativasy

demostrativas

•Instrumentos

•Módulos

educativos

•Rotafolios

•Manuales

•Cartillas

•GobiernoRegional

deLoreto

•Gobiernoslocales

dePunchana,San

JuanBautista,

Belén,Yurimaguas

yCaballoCocha

•Personaldesalud

•Inspectoresde

viviendas

•Agentes

Comunitariosde

Salud

•Do

cent

es•Padresymadres

defamilia

•Poblaciónescolar

•Promotoresde

municipalidades

20 V

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otot

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88



Generarprocesosdearticulación,participaciónyfinanciamientoanivelregionalylocalafavordelaprevenciónycontroldeldengue.

• ConformacióndealianzasestratégicasentreelGobiernoRegionaldeLoreto,laDiresa,empresas,gobiernoslocales,universidades,organizacionessocialesdebase,entreotras.

• EnelmarcodelConveniodeCooperaciónTécnicaentrelaDRELylaDiresaLoreto,sefortalecióelProgramadeInstitucionesEducativasparaelDesarrolloSostenible,conénfasisenlasenfermedadestransmisibles,convocandolaparticipacióndelacomunidadeducativa.

• ParticipacióndediversosvocerosinstitucionalesquedifundieronlainformaciónydebilitaronlacredibilidadeneldiscursodelsectorSalud,respectoalaprevenciónycontroldeldengue.

Promoverlacorresponsabilidadsocialentrelasautoridadespolíticas,sociedadcivilylaciudadaníaenlavulneracióndelosdeterminantessocialesdeldengue.

• SeinvolucraronyarticularonlasautoridadesmunicipalesdelosdistritosdeSanJuanBautista,Punchana,Iquitos,BelényYurimaguasenlaprevenciónycontroldeldengue.

• Laarticulaciónentrelosgobiernoslocalesselimitóaaccionesoperativascomolaorganizacióndejornadasderecojodeobjetosendesuso.

Posicionarprácticasdeprevenciónycontroldeldengueenlaciudadanía.

• SefortalecieronlascompetenciasdelosAgentesComunitariosdeSalud,fumigadoresyabatizadoresenelabordajedeestrategiasdecomunicacióninterpersonal,mejorandosuinteracciónconlapoblación.

• Seposicionóundiscursodeconfianzasobrelasprácticaspreventivasenlaviviendaycomunidad,afindecontrarrestarelincrementodecasosdedengue.

• Duranteesteproceso,seidentificaronfamiliasrenuentesarecibirinformaciónsobrelasmedidaspreventivas.

• Crisisenelmanejodeinformaciónvertidaenmediosdecomunicación,dirigidaalaciudadanía.

89


Los fumigadores fortalecieron sus

competencias en comunicación

interpersonal, a fin de mejorar su interacción

con la población.

Resultados de la intervenciónAnte la alerta de pandemia de dengue durante el periodo 2010 - 2011, la región Loreto estableció alianzas a nivel intersectorial e intergubernamental, con el objetivo de promover la corresponsabilidad social entre las autoridades políticas, sociedad civil y la ciudadanía en la vulneración de los determinantes sociales del dengue. Por ende, se institucionalizó el COER, como un espacio de diálogo permanente, a fin de socializar información para la toma de decisiones.

No obstante, en primera instancia, se propició la intervención integrada entre los equipos técnicos de la Diresa Loreto, redes de salud y hospitales, a fin de optimizar la capacidad de respuesta del sector Salud frente a la epidemia.

Otro factor limitante de la experiencia radicó en la crisis en el manejo de información, frente a la cual se planteó la construcción de un discurso de confianza dirigido a la población, el cual versó en torno al correcto almacenamiento del agua, la eliminación de los objetos en desuso y el reconocimiento de los signos y síntomas de alarma del dengue.

Durante este proceso, se identificaron familias renuentes a recibir información sobre las medidas preventivas, por ello, se planteó el fortalecimiento de las competencias de los Agentes Comunitarios de Salud, fumigadores y abatizadores en el abordaje de estrategias de comunicación interpersonal, mejorando su interacción con la población. Se propició la construcción de un discurso claro, conciso y honesto sobre la problemática de la epidemia y las prácticas necesarias en la vivienda a fin de contrarrestar el incremento de casos de dengue.

90


A pesar de que se logró el involucramiento de los actores sociales de las zonas vulnerables en la lucha contra el dengue, es necesario instalar capacidades organizacionales que permitan brindar sostenibilidad a la intervención, asumiendo el rol agentes de cambio de comportamientos. En ese sentido, el fortalecimiento de las capacidades de comunicación de los Agentes Comunitarios de Salud permitió mejorar la interacción con el público objetivo durante las sesiones educativas.

Lecciones aprendidas• La intervención planteó la corresponsabilidad entre actores políticos, sociales, del sector

privado y la sociedad civil, a través de espacios de diálogo institucionalizados. No obstante, esta articulación intersectorial e intergubernamental, principalmente, favoreció el desarrollo de acciones comunicacionales. Bajo esta premisa, es necesario reorientar estas alianzas hacia la vulneración de los determinantes sociales de la salud.

• La crisis en el manejo de la información sobre la epidemia del dengue permitió identificar que para afrontarla se debe construir un discurso único, veraz y oportuno, desde el inicio de la misma, el cual exponga la situación de alerta que afecta a la población. Se destaca también que este proceso de diálogo entre el Estado y la ciudadanía se sustentó en el involucramiento de las juntas vecinales, los líderes comunitarios y las organizaciones sociales de base, en la promoción de prácticas de prevención y control del dengue, quienes asumieron el rol de voceros para el cambio de comportamientos.

• A través de fuentes primarias de tipo cualitativo, se logró identificar los conocimientos, actitudes y prácticas de la comunidad respecto a los factores que favorecen la presencia del vector que transmite el dengue. Esta información facilitó la construcción de las piezas comunicacionales acordes a las percepciones del público objetivo.

Anexos

93


ANEXO 1: ASPECTOS TEÓRICOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS UTILIZADASA) Teorías que sostienen la problemática


PlandeContingenciaRegionalComunicacionalfrentealaepidemiadeldengueLoreto2011.


DefinicionesoperacionalesPromocióndelaSalud–PPR–MINSA.Sinfechadeedición.Lineamientosdepromocióndelasalud• ChoqueLarrauri,Raúl.ComunicaciónyEducaciónparalapromocióndelaSalud–2005.• MINSA.GuíaMetodológicaparalaimplementacióndeComunidadesSaludables–2005.• MINSA.ProgramadeMunicipiosyComunidadesSaludables–2005.• MINSA.GuíaPAC–Sinfechadeedición.• MINSA.OrientacionesparaEjecutarelPlandeIncentivosMunicipalesytenerlogrosensalud–DSNº003-2010-EF-Enero2011.

Otros

Determinantessocialesrelacionados• Saneamientobásico• Mejoradelaofertaycalidaddelosserviciosdesalud.• Mejoradelaofertaycalidaddelosservicioseducativos



• PlandeGestión2011.• PlanOperativoInstitucional.• PlanEstratégico207-2011.


• UNICEF–Guíasyvideosdecomunicacióneducativa–Sinfechadeedición.• OPS/OMS–GuíaparafacilitadoreslocalesdeAIEPIComunitario.

Lineamientosdepromocióndelasalud

• ChoqueLarrauri,Raúl.ComunicaciónyEducaciónparalapromocióndelaSalud–2005.• MINSA.GuíaMetodológicaparalaimplementacióndeComunidadesSaludables–2005.• MINSA.ProgramadeMunicipiosyComunidadesSaludables–2005• MINSA.GuíaPAC–Sinfechadeedición.• MINSA.OrientacionesparaEjecutarelPlandeIncentivosMunicipalesytenerlogrosensalud–DSNº003-2010-EF-Enero2011.

• MINSA–Manualparaagentescomunitariosdesalud.


• Fortalecimientodecapacidades:sensibilización,reunionesinformativas,cursostalleres,demostraciónydemostraciónparaelcambiodecomportamiento.

• InclusiónenagendadeltemaDengueenactoresygestoresdelasinstitucionespúblicasyprivadasdelaregión,paraelapoyoalasactividades.

• Inclusiónenlaagendademediosdecomunicación,ynegociaciónparaladifusióndelainformación.

• ComunicaciónyPromocióndelaSalud.• Sensibilizaciónyorganización.• Monitoreo.• Abogacía.• Mapeodeactores.• Investigacióncualitativa.• Movilizaciónsocial.• AlianzasEstratégicas.

94


C) Algunas fuentes primarias y fuentes secundarias utilizadas durante la experiencia:

ObservacióndirectaAlospacientesparaobservarlossignos(rashcutáneo,sangradoetc.)paraqueseacoherenteconlasimágenesylosmensajesquedebíamoselaborar.

Entrevista

Paravalidarlosmaterialeseducativocomunicacionales.Entrevistasconexpertosvalidandolainformaciónqueiríaenlosmateriales.LasentrevistasapacientesyfamiliaresdelospacientesserealizaronenelHospitalIquitos,HospitalRegionalyenelHospitalSantaRosa(CentrodeEmergencia).Enlavalidaciónseencontrónocoincidenciaconlossíntomasquemencionalanormatécnica(lanormatécnicamenciona:fiebrealtaycontinua)yalgunospacientesmanifestabannotenerfiebre.Enesaperspectivasedecidiólaelaboracióndematerialescomunicacionalesteniendoencuentalasindicacionesdelanormatécnica,peroalavez,elcomportamientodelaenfermedad.

Gruposfocales

Losestudiosdeinvestigacióncualitativa(entrevistasyfocusgroup)serealizaronconlostransportistas,mototaxistas,comerciantesylancheros,conelobjetivodeconocerlapercepciónsobrelaepidemiadeldengue.Losresultadospermitieronfortalecerlosmensajeshacialapoblación.Enestegrupohumanoseevidenciógraninterésporparticiparenlasaccionespreventivasyseragentesdifusoresdelosmensajes.


1. InformeMemoria001-2011PROMSA–DIRESALoreto.ActividadesrealizadasenelmarcodelaEpidemiaDengue–DIRESALoreto-Marzo2011.

2. InformedelacampañafrentealbrotedeDengueenlaRegiónLoreto-Marzo2011.3. InformeComunicacionaldeLuchaContraelDengue–DIRESALoreto-Marzo2011.4. Informepublicidadenmuralesybuses-DIRESALoreto–AECID-Febrero2011.5. Informepanelespublicitarios–DIRESALoreto–AECID–Febrero2011.

Fuentesbibliográficas,internet

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6. UNICEF–Guíasyvideosdecomunicacióneducativa–Sinfechadeedición.7. OPS/OMS–GuíaparafacilitadoreslocalesdeAIEPIComunitarioMINSA–Manualparaagentescomunitariosdesalud.


No se publicaron nombres de los afectados y para las imágenes que se utilizaron, se pidió su autorización respectiva, manteniendo en todo momento la confidencialidad. Con respecto a las estrategias en los resultados se mencionan procesos sin nombrar personas.

Dirección Regional de Salud Pasco

“Gobierno local, líderes comunitarios y familias impulsan el cuidado infantil en San Pedro de Pichanaz”

Autores:

Municipalidad Distrital Villa RicaJuan Carlos La Torre Alcalde

Elida Quispe LobónGerente de Desarrollo Social y Servicios a la Comunidad

Dirección Regional de Salud PascoYsabel Blanco VillegasDirectora Ejecutiva de Promoción de la Salud

Liz Bonifacio AliagaCoordinadora de Participación Comunitaria en Salud

Microrred de Salud Villa RicaRafael Julián Alarcón FloresEx Coordinador de Promoción de la Salud

MunicipalidadDistrital de Villa Rica

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ResumenEn la comunidad nativa de San Pedro de Pichanaz, ubicada en el distrito de Villa Rica de la provincia de Oxapampa en la región Pasco, se evidencian diversos factores sociales, económicos y culturales que condicionan la salud de la población infantil.

Una de las principales problemáticas es el índice de desnutrición crónica, el cual asciende al 27%. Se registra también que el 70% de la población es analfabeta y solo 10% de las familias tienen acceso al consumo de agua, el cual se realiza a través del bombeo de las acequias más cercanas a las viviendas; de las cuales el 80% de las mismas poseen una inadecuada distribución de ambientes. Mientras la anemia se expresa a través del 16% de los niños y niñas, afectando el desarrollo de sus capacidades intelectuales y desempeño escolar.

Previamente a la intervención, se identificó que familias y docentes de los distritos de Villa Rica, principalmente de las zonas rurales, no consideraban relevante el impacto que tienen los factores del entorno sobre la salud y aprendizaje de los niños y las niñas.

Frente a esta coyuntura, la iniciativa planteó reducir la desnutrición crónica en menores de cinco años, propiciando la articulación entre el gobierno local, el sector Salud y la comunidad organizada a favor de la inversión en la salud infantil de San Pedro de Pichanaz.

La experiencia buscó fortalecer las capacidades de las organizaciones comunales hacia la promoción del cuidado infantil y posicionar prácticas saludables, con énfasis en la alimentación saludable y de higiene en la vivienda.

Bajo esta premisa, una de las alternativas de solución planteadas para la superación de estas condiciones sanitarias fue la división de espacios en la vivienda destinados para la implementación de biohuertos, crianza de animales menores, disposición de excretas, desecho de residuos sólidos, entre otros.

Así mismo, a través de jornadas informativas, sesiones educativas y visitas domiciliarias, se promovió en las familias la adopción de prácticas en alimentación saludable, consumo de agua segura e higiene. Identificaron también la importancia de la asistencia de los niños y niñas a los controles de Crecimiento y Desarrollo y del cumplimiento del esquema de vacunación correspondiente a sus edades, con el propósito de contribuir a la promoción y protección de la salud infantil.

Tras el primer año de intervención en San Pedro de Pichanaz, se logró una notable reducción de la morbilidad infantil, dado que la desnutrición crónica infantil descendió al 16% y la anemia se redujo al 10%. Cabe indicar, además, que se registraron sólo 10 casos de Enfermedades Diarreicas Agudas y 37 casos de Infecciones Respiratorias Agudas.

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• Municipios• Comunidad• Institucióneducativa

• Alimentaciónynutrición

• Higieneyambiente

Educación para la saludPlanteaelcambiodecomportamientodelasfamiliasylacomunidadeducativa,haciendoénfasisenlavulneracióndelosdeterminantessocialesqueimpactanenlasaludinfantil.

Participación comunitaria y empoderamiento socialLaintervenciónsesustentaenlaparticipaciónactivadelosactoressocialesdelalocalidad,quienesbrindaránsostenibilidadalamisma.

Ámbito de la intervenciónRegión, provincia, localidad: Pasco, Oxapampa, San Pedro de Pichanaz.

La comunidad nativa de San Pedro de Pichanaz se ubica en el distrito de Villa Rica, el cual pertenece a la provincia de Oxapampa.

La región Pasco está constituida por zonas de selva alta y selva baja. Su territorio presenta una compleja topografía, cuya superficie alcanza los 3,000 m.s.n.m., en la cual están ubicadas las cordilleras San Carlos y parte de Yanachaga, denominados los Cerros de Sal.

El acceso al distrito de Villa Rica desde la ciudad de Lima se realiza vía terrestre, a través de la Carretera Central.

Es importante mencionar que la economía del distrito se basa principalmente en la producción de café, el cual ocupa grandes extensiones de cultivo. Esta localidad ha sido afectada por La Roya (enfermedad producida por un hongo y que daña las hojas del cafeto), restringiendo la actividad económica de las familias de este distrito. Otras actividades a las que se dedican las familias son la caza, la agricultura y la pesca.

100


Experiencias previasLa experiencia en la localidad de Unión de la Selva tuvo como prioridad disminuir los índices de la desnutrición crónica, a través del empoderamiento y participación activa de los líderes comunales, mediante la implementación de biohuertos, piscigranjas y educación a las familias.


• AlcaldedeldistritodeVillaRica.• HospitaldeldistritodeVillaRica.• UnidaddeGestiónEducativaLocalOxapampa.

Entre los aspectos que no se resolvieron ante estas intervenciones, se hallaron:

• La comunidad nativa de San Pedro de Pichanaz cuenta con población rural, la cual habita a 70 Km de la capital del distrito de Villa Rica. Esta situación dificulta la instalación de la red pública de agua y desagüe, factores que contribuyen a la reducción de los índices de la desnutrición crónica. Sin embargo, a través del Presupuesto Participativo 2012, se aprobó la inversión en saneamiento básico.

• La infraestructura de la institución educativa no reúne las condiciones apropiadas para el aprendizaje de la población escolar. Sin embargo, en el año 2013 la Municipalidad Distrital de Villa Rica proyectó la construcción de infraestructura acorde a las necesidades de educación de los niños y las niñas de la localidad.

• Los productos locales como el achiote, yuca u otros no poseen canales de distribución ni puntos de venta, factores que limitan el intercambio económico en beneficio de las familias y comunidad.

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Caracterización del objeto de la intervenciónLa Desnutrición Crónica Infantil (DCI) responde a diversos determinantes sociales: nivel educativo de la madre, ingreso económico familiar, acceso a los servicios básicos de agua y saneamiento, prácticas alimentarias y de higiene personal.

Estos factores influyen en la salud de los niños y las niñas de San Pedro de Pichanaz, cuyo índice de desnutrición crónica asciende al 27%; mientras la anemia, al 16% de la población infantil, afectando sus capacidades intelectuales y desempeño escolar. Así mismo, en niños y niñas menores de cinco años, se han registrado 18 casos de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAS) y 48 atenciones de Infecciones Respiratorias Agudas (IRAS)21.18 19 20 21

En San Pedro de Pichinaz el 70% de la población es analfabeta; solo 10% de las familias tienen acceso al consumo de agua, el cual se realiza a través del bombeo de las acequias más cercanas a las viviendas; de las cuales el 80% de las mismas poseen una inadecuada distribución de ambientes22.

La comunidad San Pedro de Pichanaz reconoce como un elemento relevante en su cultura, el incentivo en los niños y las niñas del consumo de alimentos y bebidas propios de la localidad, como el masato, yuca y otros; sin embargo estos son de escasa importancia nutricional para el crecimiento de la población infantil.

Las familias de los distritos de Villa Rica, principalmente de las zonas rurales, mostraron su despreocupación hacia los factores del entorno que afectan la salud infantil. Esta actitud se replicó en la comunidad educativa, pues los docentes desconocían las causas del deficiente aprendizaje de los niños y las niñas.

Otro aspecto limitante es la débil voluntad política que lidere la reducción de la DCI, la cual no era considerada como una problemática que perpetúa la pobreza en la zona de intervención.


Objetivo general Reducir la desnutrición crónica en niños menores de cinco años de la comunidad de San Pedro de Pichanaz, posicionando prácticas de cuidado infantil en las familias.

18 19 20 21 Data estadística del Puesto de Salud San Pedro de Pichanaz22 Proyección del Censo Nacional de 2007 XI de Población y VI de Vivienda

102


Objetivos específicos• Propiciar la articulación entre el gobierno local, el sector Salud y la comunidad organizada a

favor de la inversión en cuidado infantil.

• Fortalecer las capacidades de las organizaciones comunales hacia la promoción del cuidado infantil.

• Promover en las familias de la localidad de San Pedro de Pichanaz prácticas de cuidado infantil, con énfasis en la alimentación saludable y de higiene en la vivienda.

Desarrollo de la intervenciónLa experiencia planteó las siguientes acciones:

• Abogacía ante el Concejo Municipal para la implementación del Programa de Municipios y Comunidades Saludables.

• Formulación del proyecto de inversión “Municipios Saludables”, en la localidad de Villa Rica, el cual se ejecutó incorporando las acciones de Promoción de la Salud en el primer nivel de atención.

• Elaboración del diagnóstico situacional de la comunidad, el cual demandó la participación de los líderes comunales. Se priorizó a la población nativa y dispersa del distrito de Villa Rica, principalmente, aquellas cuyos niños y/o niñas menores de cinco años padecen desnutrición crónica.

Madres de familia identifican principales determinantes de la Desnutrición Crónica Infantil.

103


• Se propició la participación de actores sociales que forman parte del Comité de Comunidades Saludables (integrado por la Gobernación, el Presidente de la comunidad San Pedro de Pichanaz, el puesto de salud y la institución educativa respectivas).

• Incorporación de contenidos de promoción de la salud en la currícula educativa, principalmente ejes temáticos como alimentación y nutrición saludable e higiene y ambiente.

Madre de familia explica la importancia de la

clasificación de residuos sólidos.

• Se impulsó la participación de la población escolar, como agentes de cambio en su localidad, quienes promovieron en su entorno familiar una alimentación saludable y prácticas como el lavado de manos, consumo de agua segura e higiene.

• Se estableció una coordinación permanente entre el personal de salud y los directores de las instituciones educativas, que se ubican en la zona de ejecución del proyecto “Municipios Saludables”.

• Jornadas de sensibilización dirigidas a las familias respecto a los determinantes sociales que afectan la salud infantil.

• Acciones educativas para el posicionamiento de prácticas de saludables que propicien el cuidado infantil.

104


ses d

e la i

nter

venc

ión

Fase

Perío

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Re

curs

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sulta

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olog

ías

e In

stru

men

tos

Part

icip

ante

s

Fasede

organizacióny

planificación

•Periodo:

•2011-

2012

•Objetivos:

•Orientarlavoluntadpolítica

hacialareduccióndela

desnutricióncrónicainfantil

•Resultados:

•Inversióndesdeelgobierno

localparalavulneraciónde

determinantessocialesque

favorecenlaDCI.

•AbogacíaanteelConcejo

Municipalparalaimplementación

delProgramadeMunicipiosy

ComunidadesSaludables(seinició

enel2007).

•Asistenciatécnicaparala

elaboracióndelproyecto

deinversióndeMunicipios

Saludables.

•Sensibilizaciónyempoderamiento

antelasautoridadesypobladores

haciaellogrodeunacomunidad

saludable.

•Metodología

•Expositivo-participativa

•Asistenciatécnica

•Autoridades

políticas

•Personaldesalud

•Autoridades

comunales

Fasede

implementación

•Objetivos

•Fortalecerlascapacidadesde

lasfamiliasenprácticasde

alimentaciónsaludableyde

higieneenlavivienda.

•Resultados

•Familiasaplicanprácticasde

cuidadoinfantil

•Sesioneseducativasen

alimentaciónsaludable,

consumodeaguasegura,

crianzadeanimalesmenores,

implementacióndebiohuertos,etc.

•Sesionesdemostrativasen

alimentaciónynutriciónsaludables.

•Sesionesdemostrativasenlavado

demanos.

•Visitasdomiciliariasparamejorar

delascondicionesdelavivienda

•Metodología



•Sesioneseducativasy

demostrativas

•Instrumentos

•·

Guíade

implementaciónde

ComunidadesSaludables,

FamiliasSaludablese

InstitucionesEducativas

•Fa

milia

s•Autoridades

comunales

•Personaldesalud

•Objetivos

•Propiciarlaparticipación

deautoridadespolíticasy

comunidadeducativahaciala

reduccióndeladesnutrición

infantil.

•Implementacióndelproyectode

inversión“MunicipiosSaludables”

•Elaboracióndeldiagnóstico

comunalenlacomunidaddeSan

PedrodePichanaz.

•Incorporacióndeejestemáticos

dePromocióndelaSaludenlas

currículaseducativas.

•Metodología



•Autoridades

políticas

•Personaldesalud

•Autoridadesdela

UGEL

•Do

cent

es•Autoridades

comunales

105



Propiciarlaarticulaciónentreelgobiernolocal,elsectorSaludylacomunidadorganizadaafavordelainversiónencuidadoinfantil.

• Institucionalizacióndelproyectodeinversión“MunicipiosSaludables”,elcualseejecutóincorporandolasaccionesdePromocióndelaSaludenelprimerniveldeatención.

• DébilvoluntadpolíticadelaautoridadlocalparalareduccióndelaDCI.

Fortalecerlascapacidadesdelasorganizacionescomunaleshacialapromocióndelcuidadoinfantil.

• Incorporacióndecontenidosdepromocióndelasaludenlacurrículaeducativa,principalmenteejestemáticoscomoalimentaciónynutriciónsaludableehigieneyambiente.

• Seimpulsólaparticipacióndelapoblaciónescolar,comoagentesdecambioensulocalidad,quienespromovieronensuentornofamiliarunaalimentaciónsaludableyprácticascomoellavadodemanos,consumodeaguaseguraehigiene.

• LasfamiliasydocentesdelosdistritosdeVillaRica,principalmentedelaszonasrurales,mostraronsudespreocupaciónhacialosfactoresdelentornoqueafectanlasaludinfantilyelaprendizajeescolar.

PromoverenlasfamiliasdelalocalidaddeSanPedrodePichanazprácticasdecuidadoinfantil,conénfasisenlaalimentaciónsaludableydehigieneenlavivienda.

• Familiasintrodujeronprincipalmenteprácticasdealimentaciónsaludable,consumodeaguaseguraydemejoramientodelascondicionesdelavivienda,orientadasalóptimocuidadoinfantil.

• LacomunidadSanPedrodePichanazincentivaenlosniñosylasniñaselconsumodealimentosybebidaspropiosdelalocalidad,comoelmasato,yucayotros,loscualesconstituyenfuentesdeescasovalornutricionalparaelcrecimientoydesarrollodelapoblacióninfantil.

106


Resultados de la intervenciónEn el 2011, se aprueba e inicia la ejecución del proyecto de inversión “Municipios Saludables”, el cual permitió mejorar las condiciones de infraestructura y servicios básicos, como el acceso a una red pública de agua potable en la localidad de San Pedro de Pichanaz.

Al término del primer año de intervención, los indicadores sanitarios respecto a la morbilidad infantil decrecieron notablemente. En ese sentido, en San Pedro de Pichanaz la desnutrición crónica infantil ha descendido a 16%, mientras la anemia se redujo al 10%. Cabe indicar que se registraron sólo 10 casos de Enfermedades Diarreicas Agudas y 37 casos de Infecciones Respiratorias Agudas23.

Esta iniciativa permitió también que las familias adopten prácticas en alimentación saludable, consumo de agua segura e higiene, principalmente, contribuyendo a la promoción y protección de la salud infantil. Así mismo, se logró también posicionar en las familias la importancia de que los niños y niñas reciban controles de Crecimiento y Desarrollo y el esquema de vacunación correspondiente a sus edades.

23 Data estadística del Puesto de Salud San Pedro de Pichanaz.

Madres de familia participan en sesión demostrativa de preparación de alimentos para mitigar la Desnutrición Crónica Infantil y la anemia.

107


Sesión informativa dirigida a madres de niños menores

de dos años, sobre los beneficios de la lactancia materna.

Leccciones aprendidas• La DCI responde a diversos determinantes sociales: nivel educativo de la madre, ingreso

económico familiar, acceso a los servicios básicos de agua y saneamiento, prácticas alimentarias y de higiene personal. Motivo por el cual la iniciativa planteó orientar la voluntad política hacia la vulneración de los determinantes sociales de la salud infantil, a través de la implementación del proyecto de inversión “Municipios Saludables”.

• La experiencia de trabajo en San Pedro de Pichanaz ha sido viable dado que reúne las siguientes condiciones y favorece su réplica en coyunturas similares:

- Voluntad política para el abordaje de los determinantes sociales de la salud infantil.

- Capacidad de organización y participación activa de las autoridades comunales y pobladores.

- Disposición de las familias y comunidad educativa hacia el cambio de comportamientos en beneficio del cuidado infantil.

108


• Se logró superar las condiciones sanitarias que impactan en la salud de los habitantes de San Pedro de Pichanaz, principalmente, a favor de la población infantil, las cuales se expresaron en la división de espacios en la vivienda destinados para la implementación de biohuertos, crianza de animales menores, disposición de excretas, desecho de residuos sólidos, entre otros.

• Las instituciones educativas representan un escenario propicio no sólo para el fortalecimiento de competencias de la comunidad educativa, sino también para la réplica de los aprendizajes que los escolares desarrollaron en el aula (respecto a los ejes temáticos de alimentación y nutrición saludable e higiene y ambiente) hacia sus familias.

Anexos

ANEXO 1: ASPECTOS TEÓRICOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS UTILIZADASA) Teorías que sostienen la problemática


• OrdenanzaMunicipalN°010-2009-MDVR;ImplementacióndeunapolíticasaludableparaladisminucióndeladesnutricióncrónicaenlosniñosdeceroacincoañoseneldistritodeVillaRica.

• OrdenanzaMunicipalN°021-2008-MDVR;ApruebalapolíticaambientaldelaMunicipalidadDistritaldeVillaRica.

• OrdenanzaMunicipalN°019-2008-MDVR;ApruebaeldiagnósticoambientallocaldelaMunicipalidadDistritaldeVillaRica.

• OrdenanzaMunicipalN°020-2008-MDVR;ApruebaelplandeacciónambientallocalyagendaambientallocaldelaMunicipalidadDistritaldeVillaRica.

• OrdenanzaMunicipalN°016-2008-MDVR;CrealaComisiónAmbientaldelaMunicipalidadDistritaldeVillaRica.

• OrdenanzaMunicipalNº019–2010MDVR;Normarycontrolarlacontaminaciónderíos,quebradasymantosacuíferos,aconsecuenciadelasaguasmielesproductodelprocesodecaféenhúmedo.


Saneamientobásico,accesoaaguasegura,gradodeinstruccióndelamadre,prácticasdealimentaciónydehigieneenlavivienda.





• SuscripcióndeConveniodeApoyoInterinstitucionalN°007-2012-MDVR,entrelaMunicipalidadDistritaldeVillaRicayelHospitalRománEgoavilPando.

• SuscripcióndeConveniodeCooperaciónInterinstitucionalN°008-2012-MDVR,entrelaUGELylaMunicipalidadDistritaldeVillaRicaparalaimplementacióndelasInstitucionesEducativasSaludables.

Lineamientosdepromocióndelasalud

• Desarrollaraccionesintraeintersectorialesparalapromocióndelasalud.• Promoverlainversiónhacialapromocióndelasaludyeldesarrollolocal.


• Abogacíapolíticaparalainversiónensalud• Educaciónparalasalud• Participacióncomunitariayempoderamientosocial

DirecciónRegionaldeSaludPasco

112



Fuentesprimarias

Observacióndirecta

• Familiasconsumenaguademanantialsincloración• Viviendasquenoposeenaccesoaunaredpúblicadeaguapotable.• Carenciadeprácticasdehigiene.• Carenciadeprácticasdealimentaciónbalanceada.

Fuentessecundarias


• RegistrosdelaatenciónalservicioCRED.• InformaciónobtenidaatravésdelSIENylaatenciónprenatal.• MatrizdeaccioneseducativocomunicacionalesdelosEE.SS.delajurisdicción.


La experiencia demandó la interacción entre los profesionales de la salud y las familias, a través de visitas domiciliarias, principalmente. Los hallazgos presentados son empleados para retratar el contexto social, sanitario y económico de la localidad de San Pedro de Pichanaz, guardando la confidencialidad de la información brindada de manera individual por el público objetivo.

113


ACS : Agentes Comunitarios de Salud

AMAPAFAS : Asociación de Madres y Padres de Familia

C.S. : Centro de Salud

CENAN : Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

CLAS : Comité Local de Administración de Salud

COE : Centro de Operaciones de Emergencia

CRED : Control de Crecimiento y Desarrollo

CSHGP : Child Survival and Health Grants Program (Programa de Supervivencia y Salud Infantil)

DCI : Desnutrición Crónica Infantil

DGPS : Dirección General de Promoción de la Salud

DIRESA : Dirección Regional de Salud

EDAS : Enfermedades Diarreicas agudas

EE.SS. : Establecimiento(s) de Salud

FC : Facilitadoras Comunitarias

GERESA : Gerencia Regional de Salud

II.EE. : Instituciones educativas

IRAS : Infecciones Respiratorias Agudas

LOM : Ley Orgánica de Municipalidades

MAISbFM : Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad

MEF : Ministerio de Economía y Finanzas

MEF : Mujer en edad fértil

MINEDU : Ministerio de Educación

MINSA : Ministerio de Salud

ML : Mujeres Líderes

MyCS : Municipios y Comunidades Saludables

OMS : Organización Mundial de la Salud

ONG : Organización no gubernamental

P.S. : Puesto de Salud

PARSALUD II : Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud

AbreviaturasAbreviaturas

DirecciónGeneraldePromocióndelaSalud

114


PEI : Proyecto Educativo Institucional

PI : Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión y Modernización Municipal

RN : Recién Nacido

SIEN : Sistema de Información del Estado Nutricional

SIN : Sociedad Nacional de Industrias

SNMNI : Salud y Nutrición Materno Neonatal e Infantil

SS.RR. : Salud Reproductiva

TDI : Tecnología de Decisiones Informadas

UGEL : Unidad de Gestión Educativa Local

USAID : Agency for International Development (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional)

VCS : Vigilancia Ciudadana en Salud

115


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Sistematización de Experiencias de Promoción de la Salud. Tomo IISe terminó de imprimir en mayo de 2014

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