Upload
others
View
41
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ
И НЕСРАЩЕНИЙ КОСТЕЙ НА
ФОНЕ ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО
ОСТЕОПОРОЗА
ФГБУ УРАЛЬСКИЙ НИИ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. В.Д. ЧАКЛИНА
ЕКАТЕРИНБУРГ 2014
КУЗНЕЦОВА О.А.
ГЮЛЬНАЗАРОВА С.В.
ТРИФОНОВА Е.Б.
МИНЕРАЛИЗАЦИЯ КОСТЕЙ И ЗУБОВ
АНТИРЕЗОРБТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ
РЕГУЛЯЦИЯ НЕРВНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
РЕГУЛЯЦИЯ МЫШЕЧНЫХ
СОКРАЩЕНИЙ
КОМПОНЕНТ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ
ВЛИЯНИЕ НА ПРОНИЦАЕМОСТЬ
МЕМБРАН
ВЛИЯНИЕ НА РОСТ И
ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ КЛЕТОК
Роль кальция в организме
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D ПРИ
ОСТЕОПОРОЗЕ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
Кальций и витамин D показан для профилактики
остеопороза как у женщин, так и у мужчин
Адекватное употребление кальция и витамина D -
важная составная часть любой схемы лечения
остеопороза
Данная комбинация недостаточна для
монотерапии установленного остеопороза
(за исключением мужчин и женщин старше 65 лет, у которых имеются факторы риска гиповитаминоза D)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РАОП, 2011
С ПРОДУКТАМИ ЧЕЛОВЕК ПОЛУЧАЕТ В СРЕДНЕМ
400-600 МГ КАЛЬЦИЯ
ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ В СУТКИ СОСТАВЛЯЕТ
500 МГ И БОЛЕЕ
СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В ПИЩЕ У ВСЕХ
ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП СНИЖЕНО И СОСТАВЛЯЕТ
30-60% ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ
Поворознюк В.В. с соавт., 2001, 2004
Рожинская Л.Я., 2003
Никитинская О.А. ,
Торопцова Н.В. 2011 и др.
ВСАСЫВАНИЕ КАЛЬЦИЯ НЕ ПРЕВЫШАЕТ:
У ДЕТЕЙ 50-70%,
У ВЗРОСЛЫХ 25-35%
«ОМОЛОЖЕНИЕ» ОСТЕОПОРОЗА,
НАБЛЮДАЕМОЕ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ,
ПРИЧИНА ТОГО, ЧТО ВСЕ ЧАЩЕ
ПЕРЕЛОМЫ ВСЛЕДСТВИЕ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ПРОИСХОДЯТ НА ЕГО ФОНЕ
С.П. МИРОНОВ, С.С. РОДИОНОВА, 2003
САМО ТРАВМАТИЧЕСКОЕ
ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ ВЫСТУПАЕТ
КАК ФАКТОР РИСКА В РАЗВИТИИ
ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА, Т. К.
НА ПЕРЕЛОМ РЕАГИРУЕТ КОСТНАЯ
СИСТЕМА В ЦЕЛОМ, А НЕ ТОЛЬКО
ПОВРЕЖДЕННЫЙ ОРГАН
Т.П.ВИНОГРАДОВА, Г.И. ЛАВРИЩЕВА, 1976;
Н.А.КОРЖ, 2001 и др.
ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (ИОП)
РАЗВИВАЕТСЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМА ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ
ИЛИ СНИЖЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ
И ВЕСОВОЙ НАГРУЗОК НА КОСТЬ.
норма остеопороз
«Скорость деминерализации кости при иммобилизации
в 5-20 раз больше, чем при других причинах»
Свешников А.А. с соавт . 2005
ПРИ ИОП:
СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
ПРЕВЫШАЮТ ТАКОВЫЕ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ МПК
В 1,5 – 2 РАЗА
НЕРЕДКО ВОЗНИКАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ:
МИГРАЦИЯ ИМПЛАНТАТА
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ОТЛОМКОВ
НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
ОЦЕНИТЬ ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ
НА ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ, НЕСРАЩЕНИЯМИ
ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
НА ФОНЕ
ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО
ОСТЕОПОРОЗА
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
73 ПАЦИЕНТА С НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТЕОПОРОЗОМ
ВОЗРАСТ ОТ 20 ДО 55 ЛЕТ
(СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ – 41,3 ± 11,4)
МУЖЧИН – 56 (76,7%), ЖЕНЩИН – 17 (23,3%)
ДАВНОСТЬ ТРАВМЫ от 6 мес. до 7 лет
2/3 ПАЦИЕНТОВ РАНЕЕ БЫЛИ ОПЕРИРОВАНЫ
3/4 БОЛЬНЫХ НЕ НАГРУЖАЛИ КОНЕЧНОСТЬ С МОМЕНТА ТРАВМЫ
У ВСЕХ БОЛЬНЫХ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СФОРМИРОВАЛИСЬ ПОСЛЕ
ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
В ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНЫ БОЛЬНЫЕ
НЕ ПРИНИМАВШИЕ МЕДИКАМЕНТЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ
КОСТИ
НЕ СТРАДАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,
ВЕДУЩИМИ К РАЗВИТИЮ ВТОРИЧНОГО
ОСТЕОПОРОЗА
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ У
БОЛЬНЫХ С НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА И
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПО ДАННЫМ DEXA
(total hip)
НОРМАЛЬНАЯ МПК
ОСТЕОПОРОЗ (от -2,6 до – 6,5 SD)
ОСТЕОПЕНИЯ
74,1%
17,6% 8,3%
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ НЕСРАЩЕНИЯ
65,7%
34,3%
БЕДРО ГОЛЕНЬ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ● Клинический
● Рентгенологический
● Денситометрический – определение МПК в поясничном отделе позвоночника
и проксимальных отделах обоих бедер до операции, при завершении лечения и через 6, 12 и 18 месяцев после консолидации ложного сустава
● Биохимический метод и иммуноферментный анализ –
определение в сыворотке крови: ЩФобщ, ЩФтерм, КФобщ, КФтарт, ЛДГ, МДГ, ПВК, МК, НОРсвоб, ионизированного кальция, неорганического фосфата, ПТГ; в суточной моче: креатинина, кальция, неорганического фосфата, НОРобщ, С-концевых пептидов коллагена I типа до операции и через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после нее
● Статистический
ПАЦИЕНТОВ С
НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА
И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ,
ОСЛОЖНЕННЫМИ
ОСТЕОПОРОЗОМ
ЛЕЧИЛИ МЕТОДОМ
ОТКРЫТОГО
ЧРЕСКОСТНОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА
ПО ИЛИЗАРОВУ (ЧКО)
1 группа – ( контрольная, n=33) ЧКО
2 группа –(основная, n=17) ЧКО в сочетании
с использованием препарата ОСТЕОГЕНОН
3 группа –(сравнения, n=23) ЧКО в сочетании
с использованием ПРЕПАРАТОВ Са c
витамином D
ВСЕ ПАЦИЕНТЫ БЫЛИ РАЗДЕЛЕНЫ
НА ТРИ ГРУППЫ:
РАЗРАБОТАНА СХЕМА
НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ( С 21 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
6 ТАБЛ / СУТКИ
В ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА,
3 ТАБЛ / СУТКИ
В СЛЕДУЮЩИЕ 3 МЕСЯЦА
ОСТЕОГЕНОН
2 ТАБЛ / СУТКИ
В ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА,
1 ТАБЛ / СУТКИ
В СЛЕДУЮЩИЕ 3 МЕСЯЦА
СаД3 НИКОМЕД
ОСТЕОГЕНОН ( ОССЕИН - ГИДРОКСИАПАТИТНОЕ СОЕДИНЕНИЕ )
ОСНОВНОЙ КОМПОНЕНТ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ
ЧАСТИ ОСТЕОГЕНОНА - ФОСФАТ КАЛЬЦИЯ В
ВИДЕ ГИДРОКСИАПАТИТА,
ВСТРОЕННОГО В ПРОТЕИНОВУЮ МАТРИЦУ
ОССЕИН СОСТОИТ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО, ИЗ
КОЛЛАГЕНОВЫХ И НЕКОЛЛАГЕНОВЫХ
ПЕПТИДОВ ( β-ТРАНСФОРМИРУЮЩИЙ ФАКТОР
РОСТА, ИНСУЛИНОПОДОБНЫЕ ФАКТОРЫ РОСТА I и II,
ОСТЕОКАЛЬЦИН)
ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ КОСТНОГО ИЗОФЕРМЕНТА
ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У
ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ
БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
фон 1-3 5-7 9-12месяцы
контроль остеогенон* р=0,004; ** р=0,01 – по отношению к контрольной группе# р=0,021; ## р=0,018 – по отношению к фону
##
#
*
* *
Ед/л
ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТИРЕОИДНОГО
ГОРМОНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ
БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
фон 1-3 5-7 9-12 месяцы
контроль остеогенон#р=0,042 - по отношению к фону*р=0,011; **р=0,026; ***р=0,019 – к контрольной группе
#
#пг/мл
*
**
#
***
ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ
МАЛАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ
С НЕСРАЩЕНИЯМИ
БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
0
50
100
150
200
250
до опер. 1--3 мес 5--7 мес 9--12 мес
* *
Ед/л
контроль остеогенон
* -р < 0.05
ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ ЩФТЕРМ В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ И
ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ
КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД
* р ≤0,05 по отношению к группе контроль
* *
0
20
40
60
80
100
120
фон 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.
Ед/л ЩФтерм
ГРУППА СРАВН.
ГРУППА С КАЛЬЦИЕМ
КОНТРОЛЬ
КАЛЬЦИЙ С ВИТ Д3
* *
ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ОСТЕОКАЛЬЦИНА
СЫВОРОТКИ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ
КОСТЕЙ И ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ
КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД
*р ≤0,05 по отношению к группе контроль
10
20
30
40
50
60
70
до опер. 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.
нг/мл
* ГРУППА СРАВ.
ГРУППА С КАЛЬЦИЕМ
КОНТРОЛЬ
КАЛЬЦИЙ С ВИТ Д3
ДИНАМИКА УРОВНЯ ПАРАТГОРМОНА В СЫВОРОТКЕ
КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ И
ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ
КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД
* р ≤0,05 по отношению к группе контроль
0
20
40
60
80
100
120
до опер. 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.
ПГ/МЛ
* ГРУППА СРАВНЕНИЯ
КАЛЬЦИЙ С ВИТ D3
КОНТРОЛЬ
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ
ВЛИЯНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ
ПРЕПАРАТОВ НА КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ
ОСТЕОГЕНОН:
БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ЩФтерм В ТЕЧЕНИЕ 1-7 МЕСЯЦЕВ
РОСТ АКТИВНОСТИ МДГ И СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА ЛДГ/МДГ В ТЕЧЕНИЕ
5-12 МЕСЯЦЕВ
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТГОРМОНА В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ
ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА
CaD3 НИКОМЕД:
РОСТ АКТИВНОСТИ ЩФтерм В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ
РОСТ АКТИВНОСТИ МДГ И СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА ЛДГ/МДГ В ТЕЧЕНИЕ
5-7 МЕСЯЦЕВ
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТГОРМОНА В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ
ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА
ОСТЕОГЕНОН И ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ С витамином D
АКТИВИЗИРУЮТ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И
БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В КОСТНОЙ ТКАНИ У
ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ,
ОСЛОЖНЕННЫМИ ИОП
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ,
ПРИНИМАВШИХ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ с витамином D ,
ОТМЕЧАЮТСЯ В ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЕ КОРОТКОГО ПРОМЕЖУТКА
ВРЕМЕНИ ПО СРАВНЕНИЮ С ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАВШИМИ
ОСТЕОГЕНОН
У ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ
ПОСЛЕ
ПРОВЕДЕННОГО
ЛЕЧЕНИЯ
БЫЛО ДОСТИГНУТО
СРАЩЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНА
ОПОРО-СПОСОБНОСТЬ
ПОРАЖЕННОЙ
КОНЕЧНОСТИ БЕЗ
ПОВТОРНЫХ
ОПЕРАЦИЙ
СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ
ГИПОТРОФИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ
(в днях)
ГРУППА СЕГМЕНТ
БЕДРО ГОЛЕНЬ
КОНТРОЛЬНАЯ 326 ± 58 280 ± 45
ОСТЕОГЕНОН 214 ± 42* 200 ± 44*
Препараты Са+Д 276 ± 43,7* 191 ± 32*
*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСРАЩЕНИЙ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОГЕНОНА
ИЛИ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ С витамином D ПОЗВОЛЯЕТ СОКРАТИТЬ СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ НА
28,6% – 31,8%
НАИБОЛЕЕ ЯРКО ВЛИЯНИЕ ОСТЕОГЕНОНА НА
ТЕЧЕНИЕ ОСТЕОГЕНЕЗА ОТМЕЧЕНО У ПАЦИЕНТОВ С
НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА: СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ У
НИХ СОКРАТИЛИСЬ НА 34,3%,
А ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ С
витамином D - ТОЛЬКО НА 15,3%
ТАКИМ ОБРАЗОМ:
БОЛЬНОЙ Б-Н, 48 ЛЕТ
ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ЛЕВОГО БЕДРА, РАЗГИБАТЕЛЬНАЯ
КОНТРАКТУРА ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,
ОСТЕОПОРОЗ
до операции ЧКО левого бедра
(контрольная группа) давность травмы 1 год 9 мес.
Z- критерий -3,0 SD
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)
сращение через 11 мес. 1,5 года после консолидации
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ
КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP В ПРОЦЕССЕ
ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА
0,600
0,620
0,640
0,660
0,680
0,700
0,720
фон сращение 1 год после сращения
1,5 года после сращения
г/см2
БОЛЬНОЙ Т-ОВ, 48 ЛЕТ
ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ПРАВОГО БЕДРА, АНКИЛОЗ
ПРАВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА , ОСТЕОПОРОЗ
до операции ЧКО правого бедра +
остеогенон давность травмы 1 год 7 мес.
Z- критерий -3,6 SD
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (остеогенон)
1,5 года после консолидации
сращение через 8 мес.
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ
КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP) В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА
БОЛЬНОЙ К-Н, 37 ЛЕТ
ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ЛЕВОГО БЕДРА, РАЗГИБАТЕЛЬНАЯ
КОНТРАКТУРА ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,
ОСТЕОПОРОЗ
до операции ЧКО правого бедра +
СаД3 Никомед 10 месяцев после травмы
Z- критерий -3,7 SD
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (СаД3 Никомед)
сращение через 9 мес. 1,5 года после консолидации
ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ
КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP) В ПРОЦЕССЕ
ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА
0,400
0,500
0,600
0,700
фон сращение 1 год после сращения
1,5 года после сращения
г/см2
ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ
КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С
НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ (total hip)
*
*
* < 0,05 по сравнению с исходным уровнем
Использование
препаратов Ca с витамином D или остеогенона у травматологических больных со сниженной МПК
позволяет оптимизировать костное ремоделирование
за счет активации остеогенеза на фоне аэробизации
биоэнергетических процессов
повышает эффективность лечения за счет :
- сокращения сроков консолидации,
- уменьшения продолжительности лечения,
- снижения числа осложнений,
- улучшения качества жизни пациентов.
Препараты кальция при использовании у
травматологических больных с ИОП
позволяют в процессе лечения исключить
снижение костной массы, типичное для этой
категории пациентов.
Дополнительный эффект остеогенона
состоит в увеличении МПК, что
обеспечивает улучшение прочностных
свойств и массы кости, частичный регресс
ИОП.
Заключение
Полученные данные позволяют считать
целесообразным применение
кальцийсодержащих препаратов
в лечении больных с переломами и
несращениями костей, осложненных ИОП,
независимо от давности травмы,
локализации повреждения,
степени исходного снижения МПК,
избранного метода лечения.