??Caso clínico 4-IV-2005Caso clínico 4-IV-2005

Jacobo Trébol LópezJacobo Trébol López

Resumen Historia:Resumen Historia:

Resumen HC:Resumen HC:

Mujer de 72 años.Mujer de 72 años.

AP:AP: VVZ costal hace 8 años.VVZ costal hace 8 años. Hipoacusia bilateral progresiva últimos 3 Hipoacusia bilateral progresiva últimos 3

años.años. Alopecia progresiva desde hace 3 años, Alopecia progresiva desde hace 3 años,

ya casi total.ya casi total.

Resumen HC:Resumen HC: EA:EA:

Hace 8 meses ingreso por disnea Hace 8 meses ingreso por disnea ⇒ ⇒ DPl DPl izquierdo sin diagnóstico + anemia + izquierdo sin diagnóstico + anemia + ⇑ ⇑ VSGVSG..

Desde entonces astenia y anorexia, Desde entonces astenia y anorexia, persiste el DPl Izq y la anemia persiste el DPl Izq y la anemia refractaria al Fe (MAP).refractaria al Fe (MAP).

Remitida a nuestra consulta de R – 1.Remitida a nuestra consulta de R – 1.

Consulta del Consulta del premedicocito:premedicocito:

Agrupación inicial en lista de Agrupación inicial en lista de problemas preliminar: problemas preliminar:

Síndrome anémico.Síndrome anémico. Síndrome general incompleto con Síndrome general incompleto con

aumento de RFA (VSG, LDH).aumento de RFA (VSG, LDH). Derrame pleural izquierdo.Derrame pleural izquierdo. Lesiones cutáneas.Lesiones cutáneas.

““Mis pruebas”:Mis pruebas”: Anamnesis: Anamnesis:

Refiere estreñimiento, disnea moder esf sin ortopnea y Refiere estreñimiento, disnea moder esf sin ortopnea y DPN.DPN.

EF: me interesan:EF: me interesan: Piel: palidez, alopecia. Atrofia y descamación.Piel: palidez, alopecia. Atrofia y descamación. SC: edemas declives y facies abotargada.SC: edemas declives y facies abotargada. Mucosas: lengua roja y depapilada.Mucosas: lengua roja y depapilada. Semiología DPl Izq.Semiología DPl Izq. Temperatura?.Temperatura?.

Labo:Labo: Hto 31, Hb 10,5, VCM 94, Leucocitos 3500 con fórmula Hto 31, Hb 10,5, VCM 94, Leucocitos 3500 con fórmula

normal, plaquetas 225.000, reticulocitos 6%. normal, plaquetas 225.000, reticulocitos 6%. Hierro 127, ferritina 68. Hierro 127, ferritina 68. VSG 85, LDH 349.VSG 85, LDH 349. Colesterol 414.Colesterol 414.

Otros: PEO (g crón) y PIV.Otros: PEO (g crón) y PIV.

Mi estudio de la anemia 1:Mi estudio de la anemia 1:

¿Qué tipo?:¿Qué tipo?: Menor producción?Menor producción? Mayor destrucción?Mayor destrucción?

Solución:Solución: I.R: % reticulos*HTOpac/HTO normal*1/f.I.R: % reticulos*HTOpac/HTO normal*1/f. F: 1.5 para HTO 35 y 2 para 25. 2,4.F: 1.5 para HTO 35 y 2 para 25. 2,4.

Menor producción:Menor producción: hipoproliferativa?hipoproliferativa? Trastorno maduración?Trastorno maduración?

Solución: ver VCM y HCM.Solución: ver VCM y HCM.

Mi estudio de la anemia 2:Mi estudio de la anemia 2:

Trastorno maduración:Trastorno maduración: En contra VCM normal.En contra VCM normal. A favor: lengua??LDH (tb AH).A favor: lengua??LDH (tb AH).

Hipoproliferativa:Hipoproliferativa: Lesión MO: mieloptisis/aplasia.Lesión MO: mieloptisis/aplasia. Ferropenia normocítica.Ferropenia normocítica. ATC.ATC.

Mis problemas con la Mis problemas con la anemia:anemia:

AnemiAnemiaa

A favorA favor En contraEn contra

Les Les MOMO

Aplasia: Aplasia: Clínica, LClínica, L⇓ mín, ⇓ mín, P normales, AP??P normales, AP??

Ptisis: Ptisis: Reacc L-E: FSP!!!, Reacc L-E: FSP!!!, AP??AP??

FerroFerropeniapenia

Refractaria al Fe MAP.Refractaria al Fe MAP.

Metabol Fe normalMetabol Fe normal

ATCATCContexto clínicoContexto clínico

Hb>9Hb>9Metabol Fe normal Metabol Fe normal

(suele TF baja y Ferrit (suele TF baja y Ferrit ⇑).⇑).

Mis fallos y otros a Mis fallos y otros a considerar: considerar:

Mis fallos:Mis fallos: Sigmoidoscopia + SOH??Sigmoidoscopia + SOH?? Tferrina.Tferrina. FSP.FSP.

Otros a considerar:Otros a considerar: ⇑⇑reactantes y col.reactantes y col. Sd constitucional.Sd constitucional. DPl.DPl. Lesiones cutáneas.Lesiones cutáneas.

¡ALTO! ¡ALTO!

Sd Constitucional:Sd Constitucional:

Enfs en que es con frecuencia su forma de Enfs en que es con frecuencia su forma de presentación:presentación: Infecc e inflam crónica: tbc, ACG, SIDA, MNI, Infecc e inflam crónica: tbc, ACG, SIDA, MNI,

EIICI.EIICI. Ca: muchos.Ca: muchos. Enf endocrinas y metabólicas: DM, Htir, Addison.Enf endocrinas y metabólicas: DM, Htir, Addison.

Enfs en que solo suele ser una Enfs en que solo suele ser una manifestación acompañante:manifestación acompañante: Insuf de órganos vitales: ICC, IR, Irñ, Ihg.Insuf de órganos vitales: ICC, IR, Irñ, Ihg. Enfs digestivas:Enfs digestivas: Tóxicos:Tóxicos:

Llamo a otro Llamo a otro premedicocitpremedicocit

o:o:

Viene el R – 1 de Viene el R – 1 de Respiratorio:Respiratorio:

Nuestro estudio:Nuestro estudio:

Analíticas de control (2):Analíticas de control (2): Todo sigue igual, incluso anemia progresa.Todo sigue igual, incluso anemia progresa.

EKG: normal +/-.EKG: normal +/-. Rx Tx: DPl que persiste después de las Rx Tx: DPl que persiste después de las

Txcentesis.Txcentesis. Toracocentesis + análisis del líquido.Toracocentesis + análisis del líquido. Qué pasa con la piel??? Tercer Qué pasa con la piel??? Tercer

medicoblasto.medicoblasto.

Nuestro estudio del DPl 1:Nuestro estudio del DPl 1:

Exudado o trasudado???Exudado o trasudado??? criterios de Light. Exudado!!!criterios de Light. Exudado!!!

Otros: Otros: Aspecto.Aspecto. BQ: LDH 277, proteínas 4,6BQ: LDH 277, proteínas 4,6 Celularidad: citología negativa, frotis con Celularidad: citología negativa, frotis con

hiperplasia mesotelial e intensa linfocitosis. hiperplasia mesotelial e intensa linfocitosis. Estudios microbiológicos negativos. Estudios microbiológicos negativos.

Nuestras sospechas: tb??/neo??Nuestras sospechas: tb??/neo??

Nuestro estudio del DPl 2:Nuestro estudio del DPl 2:Etio??Etio?? A FAVORA FAVOR EN EN

CONTRACONTRAQUERRíAQUERRíA

TB??TB?? Linfos, unilateralLinfos, unilateral c c Mesoteliales, Mesoteliales,

jóvenes, jóvenes, PPD+Z-PPD+Z-N+Bsc N+Bsc

negativosnegativos

Glucosa Glucosa ADA, IFN, ADA, IFN,

PCRPCR

BiopsiaBiopsia

CA??CA?? Edad + APEdad + AP

LinfosLinfos

LDHLDH

Uni/bilateralUni/bilateral

MesotelioMesotelio

No sangNo sang

Citol neg Citol neg (>50% +)(>50% +)

No neo dg No neo dg (10% TOD)(10% TOD)

Biopsia Biopsia (10% (10% TOD)TOD)

2 biopsias cerradas: infiltrado crónico e inespecífico sin evidencia de proceso tumoral ni granulomas⇒ tbc muy improbable⇒ clínica persiste⇒ txscopia!!!.

Nuestro estudio del DPl 3:Nuestro estudio del DPl 3:Neo Neo 75%75%

A FAVORA FAVOR EN EN CONTRACONTRA

QUE + ?QUE + ?

PulmóPulmón n (tumor (tumor periféricoperiférico

))

Sd const + Sd const + DPlDPl

Rx??Rx??

Fumadora??Fumadora??

El que + frec El que + frec da citol y da citol y biops +biops +

TAC TAC BODYBODY

MamaMama Sd const + Sd const + DPlDPl

EF: mama y EF: mama y axila axila

normales normales citol - citol -

MAMOMAMO

LinfomLinfomaa

Cínica BCínica B No LAP.No LAP.

No Hg-E No Hg-E Meg Meg

palpables palpables citología -citología -

TAC TAC BODYBODY

??

El tercer premedicocito:El tercer premedicocito:

DermatologíaDermatología

Dermatosis Dermatosis paraneoplásicas:paraneoplásicas:

Específicas:Específicas: Eritema necrolítico migratorio, acroqueratosis Eritema necrolítico migratorio, acroqueratosis

de Bazex, eritema gyratum repens, carcinoide, de Bazex, eritema gyratum repens, carcinoide, acantosis nigricans maligna.acantosis nigricans maligna.

Facultativas:Facultativas: Sd Sweet, DM adulto, Htric lanuginosa adq, TFb Sd Sweet, DM adulto, Htric lanuginosa adq, TFb

migrans, paquidermoperiostitis.migrans, paquidermoperiostitis. Ictiosis adquirida: xerosis+descamación 80% Ictiosis adquirida: xerosis+descamación 80%

son LH.son LH. Alopecia mucinosa: placas eritematosas Alopecia mucinosa: placas eritematosas

infiltradas con alopecia: micosis fungoide.infiltradas con alopecia: micosis fungoide.

¿Hemos resuelto el caso?:¿Hemos resuelto el caso?: