29
Системный анализ Лекция 1

Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

  • Upload
    others

  • View
    24

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Системный анализЛекция 1

Page 2: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

О курсе● Теги:

○ Системный анализ○ Системное мышление○ Решение проблем○ Имитационное моделирование○ Процессный подход

● Часы:○ 8 лекций○ 9 практик

● Отчетность:○ Экзамен (4 курс)○ Зачет (5 курс)

Атрохов Кирилл ГеоргиевичСт. преподаватель4 курс 9 группа

Лаврова Ольга Анатольевна4 курс 2 группа5 курс 1, 3, 6 группы

Page 3: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

1. Знакомство с СА2. Система. Системные понятия и принципы3. Поведение систем. Обратная связь. Причинно-следственные диаграммы4. Динамические модели. Системная динамика5. Развитие систем. Системные архетипы6. ТРИЗ. Схема проведения СА7. Организация как система. Процессный подход8. Человек как система

Программа курса (примерная)

Page 4: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Программа на сегодня● Системные и несистемные решения● Кейс: Компьютерная симуляция жизни двух племен● Кейс: Авария на ЧАЭС

Page 5: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Системное решение:● достигает целей заказчика● выбрано из нескольких альтернатив● учитывает интересы заказчика

и других заинтересованных лиц● при этом не ухудшает ситуацию для них

Page 6: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

В жизни мы, однако, встречаемся и с решениями, которые сложно отнести к системным. Порой мы совершаем их сами.

Page 7: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

При объявлении “Мисс Вселенной 2015” победительницей была названа не та девушка.

Но можно ли было сделать по-другому?

Поправка: Вице-мисс объявляются перед победительницей, так что порядок на листе правильный. Но это не снимает отвественности с дизайнера, хотя позволяет возложить часть вины и на устроителя (режиссера, продюсера) церемонии.

Page 8: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Здание спроектировано так, что лучи солнца в определенное время могут нанести вред людям и предметам

Page 9: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Кнопки открывания и закрывания дверей в японском лифте просто перепутать

Открыть Закрыть

Page 10: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Прием таблеток, которые подавляют симптомы, может привести к новым болезням (если не выяснена причина болезни)

Page 11: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Программы продовольственной помощи развивающимся странам снижают смертность и болезни, что приводит к повышению численности и новому голоду

Page 12: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Без комментариев...

Page 13: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Кейс: Компьютерная симуляция жизни двух племен

Page 14: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Условия игры● Взято из книги:

○ Дитрих Дернер “Логика неудачи” (1989)

● Перед испытуемыми поставлена задача:

○ Симулировать 10 лет жизни двух племен -- земледельцев и кочевников

● Диктаторские полномочия:○ Регулирование охоты○ Улучшение плодородия полей○ Строительство плотин○ Электрификация, закупка техники и т. д.

Page 15: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Результат среднего испытуемого● Средний результат:

○ Улучшение показателей уровня жизни в течении первых 7 лет

○ Экспоненциальный рост населения

сталкивается с линейным ростом доступных продуктов

○ Как итог -- неотвратимый голод

● Причины неуспеха:○ Нужно учитывать возможные

последствия своих решений

○ Нужно влиять на всю систему, а не на отдельные ее составляющие

○ Нельзя расслабляться

Page 16: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Пример неучета последствий

Данная диаграмма читается так:

● Связь “-” указывает на обратную пропорциональность: чем больше мы истребляем мелких животных-вредителей, тем меньше их становится

● Две последовательные “-” связи дают “+”, т.е прямую пропорциональность: чем больше мы истребляем мелких вредителей, тем больше урожай

Это обычное линейное мышление: если А, то Б

Page 17: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Пример неучета последствий

Но прямая пропорциональность не учитывает некоторых факторов:

● Истребление мелких вредителей приводит к увеличению набегов более крупных хищников, у которых стало меньше пищи, что приводит к уменьшению поголовья скота

● Также истребление мелких вредителей приводит к увеличению популяции насекомых, которыми питались вредители, что отрицательно сказывается на урожае

Итого: истребление мелких вредителей приводит к увеличению урожая только на первых порах, в долгосрочной перспективе урожай снижается вместе с поголовьем скота

Page 18: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Кейс: Авария на ЧАЭС

Page 19: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)
Page 20: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Чернобыльская АЭС● Город Припять● 112 км на север от Киева● 4 энергоблока:

в каждом реактор и две турбины● Все реакторы однотипные РБМК-1000● Электр. мощность 1000 МВт,

тепловая мощность 3200 МВт

Page 21: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

● Замкнутый цикл работы:○ В реактор поступает вода, а выходит пар, который

разгоняет турбины, которые приводят в действие электрогенераторы

○ Охлажденная вода снова поступает в реактор и цикл повторяется

● Цепная реакция:○ В ядерном топливе (Уран-235) происходит постоянное

выделение свободных нейтронов, которые поглощаются другими ядрами, что вызывает их распад, снова появляются свободные нейтроны и процесс повторяется

○ При этом выделяется тепловая энергия, которая нагревает воду

● Контроль цепной реакции:○ В реакторе кроме стержней с топливом находятся

стержни с поглощающим нейтроны веществом○ Персонал контролирует процесс цепной реакции путем

ввода/вывода поглощающих стержней

Ядерный реактор

Реакторный зал 3-го энергоблока ЧАЭС

Page 22: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Схема работы АЭС

См. анимированную версию по адресу: http://vlasti.net/news/news032011/121126/data/4b59701e1804e44ba0f16ad7e6560720.gif

Page 23: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Хронология событий25 апреля

● Плановая остановка 4-го энергоблока● Появилась возможность провести

эксперимент по проверке системы безопасности реактора

○ Смогут ли отключенные турбины вращаясь по инерции дать ток для работы аварийной системы реакторов?

● Отключена система аварийной остановки реактора (ошибка персонала)

● Начато снижение мощности реактора

26 апреля

● ~0:30 -- мощность ректора снизилась очень сильно (1% вместо 25%)

○ Режим управление стержнями не соответствует этому уровню (ошибка персонала)

○ Реактор не глушат, а наоборот выводят все стержни из активной зоны (ошибка персонала)

● ~1:00 -- мощность увеличена до 200 мегаватт (вместо расчетных 700)

● ~1:03 -- эксперимент все же был начат

Page 24: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

26 апреля

● ~1:15 -- включены все насосы○ Из-за большого потока холодной воды

парообразование в реакторе сильно снижено

○ Автоматика выводит стержни из активной зоны

○ Отключена система остановки реактора из-за недостаточного давления пара (ошибка персонала)

● ~1:20 -- кипение прекратилось○ Из активной зоны выводятся и стержни

ручного управления○ С этого момента реактор неуправляем

Хронология событий26 апреля

● ~1:22 -- уровень воды выровнялся, кипение началось

○ Персонал посчитал, что система стабилизировалась и продолжает эксперимент (!)

○ Выключена система остановки реактора в случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

● ~1:23 -- парообразование усилилось○ Стержни экстренно направлены в

реактор, но из-за возросшего давления не смогли туда попасть

○ 100-кратное увеличение мощности в течение 3 секунд

○ Взрыв, а затем и второй взрыв

Page 25: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Пример линейного мышления

● Стремясь усилить охлаждение реактора персонал усилил прогонку воду включив все насосы (что кстати, было запрещено по инструкции)

● На диаграмме это отображено линейно “+” связью -- чем больше воды, тем больше охлаждения

Page 26: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Включение всех насосов

В результате же был достигнут обратный эффект:

● Большой объем воды уменьшил давление пара● Это привело к тому, что автоматика вывела

большую часть стержней из активной зоны реактора

● Уменьшилось поглощение нейтронов● И как следствие -- через некоторое время цепная

реакция стала нарастать

Page 27: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Причины аварии● Отклонение от техники безопасности, игнорирование инструкций

○ Практиковалось и ранее○ Было вызвано излишней уверенностью в своих силах, чувством неуязвимости

● Невозможность адекватного контроля процесса○ Анализ промежуточных состояний системы, а не процессов○ Отсутствие наглядной обратной связи -- внутрь реактора заглянуть нельзя○ Недооценка быстроты экспоненциального протекания процесса

● Неучет отдаленных и побочных последствий● Принятие решений под давлением времени

Page 28: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Нужна методология для принятия системных решений -- ее называют системным анализом *

* Это упрощенное понимание системного анализа, но для целей курса оно является достаточным

Page 29: Системный анализ - Belarusian State Universitykm.mmf.bsu.by/courses/2016/sa/SA2016-01.pdfв случае отказа турбин (фатальная ошибка персонала)

Источники● Дернер Д. Логика неудачи — Смысл, 1997.● Веремеев Ю. Что произошло на Чернобыльской атомной

электростанции 26 апреля 1986 года — URL: http://army.armor.kiev.ua/hist/chernob.shtml