1

ЗЛОУПОТРЕБА НА СУПСТАНЦИИ

БОЛЕСТИ НА ЗAVISNОСТ

Доц. Д-р Гордана Китева-Тренчевска

2

Homelessness

Crime

Violence

Homelessness

Crime

Violence

Neurotoxicity

AIDS, Cancer

Mental illness

Neurotoxicity

AIDS, Cancer

Mental illness

Health care

Productivity

Accidents

Health care

Productivity

Accidents

3

Злоупотребата на илегални дроги

и легални супстанции ( алкохол, цигари) го чини

општеството

Податоците се за трошоците

во САД

4

Зависноста е болест при која промените се во мозокот. Иако по своја воља

зависниците го започнува иницијалното користење на дроги , денес знаеме

дека зависноста од дроги и супстанции е болест на мозокот која води до

компулзивно однесување и опседнатост со злоупотребата на супстанции и

покрај негативните консеквенции по здравјето и животот.

Зависноста зафаќа мозочни кругови вклучени во мотивацијата, наградувањето,

меморијата и контролата. Кога овие кругови се изменети кај зависноста,

личноста ја губи способноста слободно да реши да не користи дроги, дури и кога

злоупотребата значи пропаст.

Неспособност да се запре

5

Злоупотребата на дроги го менува мозокот и по

функција и по структура.

Затоа рана интервенција во дјагноза и третман е клучна-

пред да настанат промени во мозокот кои ќе доведат до

компулзивно земање на дроги.

Control Addicted

Dopamine D2 Receptors are Decreased by Addiction

Functionally…

DA

D2

Recep

tor A

va

ila

bil

ity

CocaineCocaine

AlcoholAlcohol

HeroinHeroin

MethMeth

6

PFC – prefrontal cortex и ACG – anterior cingulate gyrus улога во

инхибиторната контрола

OFC – orbitofrontal cortex и SCC – subcallosal cortex улога во

мотивацијата

NAc – nucleus accumbens и VP – ventral pallidum улога во

наградувањето

Hipp – hippocampus; Amyg – amygdala – меморија/ учење

7

Addiction is a Developmental Disease:It Starts Early

1

10

100

Child Teen Young Adult Adult

67%

1.5%

5.5%

<12 12-17 18-25 >25

26%F

irst M

ariju

an

a U

se

, (P

erc

en

t of In

itia

te

s)

Зависноста е болест на младите која најчесто

започнува во адолесценција.

Превенцијата е клучна – да се прекине користење на дрога

пред да почне зависноста.

67%

12-17 г

8

Copyright ©2004 by the National Academy of Sciences Gogtay, Giedd, et al. Proc. Natl. Acad. Sci., 2004

MRI Scans of Healthy

Children and Teens Over Time

Magnetic Resonance Imaging (MRI) го покажува процесот

на матурација на мозокот

Префронталниот кортекс ( бел круг) кој е одговорен за

просудување и донесување на одлуки матурира

најдоцна.

Затоа младите се склони да преземат ризично

однесување и да започнат со злоупотреба на супстанции

и да развијат зависност од супстанции.

Сино -

матурација

9

Адолесцентите ги користат региите од мозокот

одговорни за емоции ( амигдала), за разлика од

возрасните кои ги користат префронталните

регии на мозокот кои се одговорни за

размислување при донесување на одлуки

при донесување на одлуки

возрасни

адолесценти

10

Зависноста ги менува мозочните кругови.

Контролата ги проценува вредностите на

стимулите, а таа контрола кај зависниците е

нарушена, со слаба снага да го закочи

одговорот на стимулите од кругот на наградата

11

Патиштата на допамин и серотонин се 2 системи афектирани

од злоупотреба на дроги.

Допаминот влијае на задоволството, мотивацијата, наградувањето и

моторната активност.

Серотонинот има улога во учењето, меморијата, спиењето и

расположението.

Мозочни патишта (кругови)

афектирани од злоупотреба

на дроги.

12

Храна и секс се природни

стимулатори на допаминска

невротрансмисија

Мерење на допамин

кај животни

13

Скоро сите дроги ја зголемуваат

допаминската невротрансмисија

Мерење на допамин

кај животни

14

Дрогите кои се злоупотребуваат делуваат

на патиштата на мозокот одговорни за

мотивација и задоволство

15

Покрај допамин и други невротрансмитери се

засегнати кај зависноста, како серотонин и глутамат

16

Зависноста е комплексна болест

Повеќе фактори се одговорни за развој на

зависност од супстанции

17

Зависноста е слична на други хронични болести

Мерење на метаболизам во мозок и во срце – здраво ткиво (црвено и жолто ) покажува

поголема активност од заболено

Кај зависниците префронталниот кортекс кој учествува во просудување и одлучување е со

сигнификантно нарушен метаболизам

Како секоја хронична болест, зависноста може да се превенира, а ако не се превенира

последиците се доживотни

18

Зависноста бара комплексен третман, холистички

пристап кон личноста, вклучително лекови,

бихевиорална терапија и помошни служби за

поддршка

19

ZAVISNOSTA OD DROGA E BOLEST!

Kontinuirana upotreba na droga pravi da

liceto ne e pove}e sposobno da funkcionira

normalno bez prisustvo na droga.

Generalno e prifateno deka zavisnosta e

hroni~na recidivira~ka (povtoruva~ka)

sostojba- bolest.

Taa ne e slabost na karakterot i voqata.

20

Zna~i mora da se prifati slednoto:

Zavisnosta e hroni~na bolest kako sekoja druga.

Pacientot zavisen od droga e pacient kako sekoj

drug.

Tretmanot na zavisnosta treba da se prifati i

pravi isto kako i tretmanot na sekoja druga

hroni~na bolest.

21

Site lica zavisni od droga

imaat pravo na tretman i

treba da dobijat {ansa da

probaat i uspeat !

22

Zavisnostite predstavuvaat najte`ok

javno zdravstven problem kaj mladite.

Za{tita na javnoto zdravje ne e mo`no bez

efikasen tretman na zavisnostite.

No i pokraj toa zavisnostite se na

marginite na medicinata no i na

psihijatrijata.

Kako da naviknavme “ deka taka mora da

bide”

23

Nasproti brojnite nau~ni soznanija ne postoi

brz i re{ava~ki odgovor na problemite

povrzani so upotreba na droga.

Zavisnosta od droga e sostojba koja ne e lesno da

se nadmine, poradi {to va`no e da se namali

{tetata i za op{testvoto i za individuata.

Farmakolo{kite intervencii se naj~esto

neefikasni vo izlekuvawe na bolesta no tie se

dobri za stavawe pod kontrola na {tetnite

dejstva od bolesta, za odr`uvawe i za gri`a na

bolniot.

24

Kakov treba da bide tretmanot?

Tretmanot treba da e prilagoden na pacientot , na negovite potrebi i mo`nosti.

Pri izbor na tretman neophodna e procenka na korist/{teta.

Tretmanot e proces koj trae (~esto i do`ivotno).

25

Sovremenite multimodalni

sistemi za lekuvawe nudat brojni

vidovi i metodi na lekuvawe na

zavisnost od drogi.

26

Metodite na lekuvawe {to se temelat

na nerazbirawe na prirodata na bolesta

i na idiolo{ki stavovi, pove}e se

sogleduvani kako mo`nost za izolacija

na licata zavisni od droga, a pomalku

kako po~etok na nivna resocijalizacija

i reintegracija vo opo{testvoto.

27

Vo Makedonija ima samo:

- Programa za odr`uvawe so metadon i toa ne

dostapna na site na koi im e potrebna

- Programa za detoksikacija so medikamenti

- Pacientite postoe~kite programi gi

do`ivuvaat nefleksibilni, rigidni,

neprijatelski i nepodgotveni da odgovorat na

nivnite potrebi

28

Koga detoksikacija(~istewe od

droga), a koga odr`uvawe so

supstitut (zamena na drogata so

lek koj ima isto/sli~no dejstvo )?

Realno potpoln uspeh i apsolutna apstinencija e mo`na kaj 10- 25%od site slu~ai.

[to da se pravi so ostanatite 75-90%?

Za da se pronajdat tie 10-25%, detoksifikacija treba da se proba barem 80% od slu~aite, {to e rizi~noč za mnogu od zavisnicite i predstavuva gubewe na vreme i pari...Sakoman, 2006.

29

kratok sta` na upotreba na droga (ranoto otkrivawe

na zavisnosta i raniot po~etok na lekuvawe dava

podobri i podolgotrajni rezultati).

upotreba na droga so pu{ewe, folija, nos, no ne i po

intravenozen pat

da poteknuva od semejstvo vo koe nema drug zavisnik

da nema partner - zavisnik

Faktori koi doprinesuvaat za uspe{na

detoksikacija i odr`uvawe na apstinencijata:

30

da poteknuva od semejstvo so sreden ili visok

socioekonomski status

da nema seriozno somatsko zaboluvawe koe go

onevozmo`uva vakviot tretman

da ne e HIV pozitivno lice

za `enski - da ne se bremeni

31

Detoksikacija

( ~istewe od droga i od sekoja

supstanca koja stvara zavisnost)

Detoksikacija bez primena na

supstituciona terapija (drug-free) ili

E` terapija.

32

DETOKSIKACIJA SO KLONIDIN

Alfa agonist, koj se upotrebuva za kontrola

na poka~en krven pritisok, kako i za kontrola

na apstinencijalnata kriza predizvikana od

prekinot na upotrebata opijatni drogi.

33

DETOKSIKACIJA SO KLONIDIN

Za dispanzerska praktika dozi na Klonidin ne

povisoki od 1mg. na den ( 75-200μg 2- 4 pati na

den)

Max dnevna doza 1-1.2 mg

Ednovremena upotreba na Klonidin so

Naltrekson, so cel da se zabrza pojavata na

apstinencija, kako i da se olesni zabrzanoto

preminuvawe na lekuvawe so antagonist.

34

DETOKSIKACIJA so supstituciona

terapija

Kratka detoksikacija

Primena na supstitut(buprenorfin, metadon,

sporoosloboduva~ki morfin) vo tek na 1 mesec

ili pomalku, za koe vreme dnevnata doza

progresivno se namaluva

Po zavr{uvaweto na kratkata detoksikacija

treba da se primeni antagonist (Naltrexone

hydrochloride) istovremeno so socio i

psihoterapija

35

DETOKSIKACIJA so supstituciona

terapija

Dolga detoksikacija

Primena na supstitut(buprenorfin, metadon,

sporoosloboduva~ki morfin) za period podolg

od eden mesec, no najmnogu do tri meseci, za koj

period dnevnata doza postapno se namaluva

Po zavr{uvaweto na dolgata detoksikacija

treba da se primeni antagonist (Naltrexone

hydrochloride) istovremeno so socio i

psihoterapija.

36

ANTAGONISTI^KA TERAPIJA

Se primenuva kaj lica kaj koi uspe{no e

sprovedena detoksikacija, t.e lica kaj koi e

postignata apstinencija od opijati /

opioidi;

Antagonistite gi blokiraat opijatnite

receptori i so toa go onevozmo`uvaat

efektot od opijatite / opioidite, zaradi

{to liceto gubi interes da gi zema.

37

ODR@UVAWE SO SUPSTITUT

Cel:

- namaluvawe na upotreba na nelegalni opijatni

drogi,

- podobruvawe na zdravstvenata sostojba,

- spre~uvawe na {irewe na infektivni bolesti

zaradi intravenozna upotreba na droga,

- Namaluvawe na smrtnosta,

- Namaluvawe na kriminalot,

- Podobruvawe na socijalnoto funkcionirawe

38

Zo{to da se primeni supstituciski

tretman za odr`uvawe?

2004

WHO

UNODC

UNAIDS

"Supstituciskiot tretman za odr`uvawe e eden od najefikasnite treatmanski

opcii za opioidnata zavisnost... vo namaluvawe na upotrebata na heroin, smrtnosta od upotreba na droga, HIV rizi~noto odnesuvawe i kriminalnite aktivnosti . "

39

Vidovi supstituciska terapija

SUPSTITUT

~estota na~in optimalna

doza

AK Rizik od

over

METADON na

24 h

preku usta

injekti

rawe

120 mgr

dnevno

+ + + + + +

BUPRENORFIN na

24 h

pod jazik 8-16 mgr

dnevno

+ +

HEROIN 2 - 3 h

dnevn

o

injektira-

we

pu{ewe

400-700 mgr

dnevno

+ + + + + + +

LAAM na

48-72h

preku usta 70-120 mgr

3h

nedelno

+ + + + + +

SPORO OSLO-

BODUVA^KI

MORFIN

na

24 h

preku usta 300-1200

mgr

dnevno

+ + (+) + + +

40

[ema na vklu~uvawe i isklu~uvawe od tretman so buprenorfinposle 48 ~asa -7 dena

41

Kolku dolgo se primenuva

supstituciski tretman?

Isti pravila i kriteriumi kako i za tretman

na drugi hroni~ni bolesti!!!Za nekoi pacientite na programata

DO@IVOTNO

Kako i za drugite lekovi i tretmani za hroni~ni bolesti.

42

Extended Abstinence is Predictive of Sustained Recovery

It takes a year

of abstinence

before less than

half relapse

Dennis et al, Eval Rev, 2007

After 5 years – if you are sober,

you probably will stay that way.

Extended abstinence is predictive of sustained recovery. The odds of remaining abstinent rise if

patients have been abstinent for 1 to 3 years. After 3 years, the recovery odds remain high and stable.

Therefore, as with other chronic diseases, addiction requires an ongoing and active disease

management strategy.

43

Apsurdno e da se prekinuva

tretman zaradi toa {to nema

"rezultat ", ili ima vlo{uvawe.

Vo takvi situacii treba da se

prevzemat merki za podobruvawe

na efikasnosta na tretmanot.

[to ako tretmanot ne raboti?

44

Efikasnosta na tretmanot so

supstituciska terapija mo`e da se

zgolemi so:

1. Zadr`uvawe na pacientite vo tretmanite.

2. Povisoki namesto poniski dozi na lekot.

3. Orиentirawe kon odr`uvawe namesto kon

apstinencija.

4. Sovetuvawe i tretman za psihijatriskite

komorbidni sostojbi.

45

Otporite naj~esto se dol`at na

pogre{nite sfa}awa kako:

1.Zavisnost od droga e porok, a ne bolest

na koja i e potreben tretman.

2.Supstituciskiot tretman go

prodol`uva u`ivaweto na zavisnikot i

prestavuva samo zamena na edna droga so

druga.

3.Pacientite ne apstiniraat, bidej}i za

toa ne im se dava {ansa so

supstituciskata terapija.

46

KANABOIDI F12

`enski cvet na kanabis

`enski i ma`ki cvet

Nezrela semka na

kanabis

47

Listovi na koka (Elitroxilon coca)

Probor za zemawe kokain

Krek

KOKAINF14

kokain

48

STIMULANSI

F 15

Metamfetamin-spidEkstazi

STIMULANSIF 15

49

TRETMAN NA DU[EVNI RASTROJSTVA

PREDIZVIKANI OD ZLOUPOTREBA NA

HALUCINOGENI SUPSTANCI

(LSD, meskalin, psilocibin, PSP)

F16

Akutna intoksikacija treba da se tretira vo

posebni centri za intenzivna nega i detoksikacija.

Pri psihoti~ni rastrojstva po detoksikacijata se

ordiniraat benzodijazepini i mali dozi na

nevroleptici.

Podocna i psihoterapiski tretman vo koj e

vklu~ena i semejna terapija.

50

TRETMAN NA NIKOTINIZAM

(F17)

Kaj nas seu{te ne postoi programa za tretman na nikotinizmot.

Psihofarmakologija:vo svetot postojat supstituciski programi ( nikotin smola

komleks, nikotin gumi, nikotinski flasteri)

Antidepresivi

Anksiolitici

Klonidin

Psihoterapija: kognitivno-bihejvioralen tretman koj sodr`i tri etapi( priprema za

apstinencija, prestanok na pu{ewe, poddr{ka na apstinencija)

51

Kombinacii1. Alkohol

2. Benzodijazepini

3. Оpioidi

4. Halucinogeni drogi

5. Barbiturati

6. Дrugi kombinacii

Vakvite kombinacii ja ote`nuvaat

dijagnostikata i tretmanot pa zatoa иletalnite iсhodi ne se taka retki.

52

Tretman na kombinirana zavisnost(F19)

Strategijata za namaluvawe na rizi~noto

odnesuvawe kaj pacienti vo metadonski

programi koi upotrebuvaat poveke drogi i se

zavisni od istite sodr`i:зголемување na

dozaта na metadon i drugi lekovi, po~esto

observirawe, superviziraнo piewe na

terapijata, postavuvawe na realisti~ni celi.

53

Cannabinoid receptor system (CB1) is currently being targeted for medications to treat nicotine, alcohol and

other drug addictions, as well as obesity.

Corticotropin releasing factor (CRF) antagonists are being explored as possible medications as they inhibit

the stress response and the resultant drug seeking behavior.

54

Celi na lekuvawetoSpre~uvawe na posledicite koi gi pravat nelekuvanite zavisnici kako na primer:

{irewe na droga

virusni infekcii

kriminal

Licata koi upotrebuvaat droga

se most pome|u zdravata

populacija i narkokriminalcite,

so nivno lekuvawe mo`e da se

ote`ne prometot na mostot.

drogapariNelekuvani

zavisnicizdravata

populacija

narkokriminalcite

Lekuvawe

na

zavisnicite

55

@rtvi na kriminalot

Zavisnicite se `rtvi na kriminalot.

Dru{tvoto treba da gi {titi

`rtvite na kriminalot ( zavisnicite).

Represija vrz niv odi vo prilog samo na

organiziraniot kriminal zatoa {to

nivnite `rtvi( zavisnicite) toga{ ne

sorabotuvaat so represivniot aparat.

56

Како да се процени зависноста

од алхохол и никотин ?• Алкохолот и никотинот, за разлика од нелегалните

дроги

• Се легални супстанции кои може да се злоупотребуваат и да доведат до адикција –зависност, со губење на контролата врз употребата и покрај негативните последици врз себе и околината

• Толеранција ( потреба од зголемување на дозата за постигнување на ист ефект)

• Апстиненцијални симптоми ( при нагол прекин на злоупотребата)

• Нарушување на својата здравствена и социоекономска состојба, како и на фамилијата и на пошироката средина во општеството

57

Nikotin

F17

1. Nikotinot e eden od naj~esto upotrebuvanio legalni drogi

2. 50% od svetskoto naselenie upotrebuva nikotin i e na treto mesto posle

3. Kafeto- 80% od svetkoto naselenie

4. Alkoholot- 60% od svetkoto naselenie

(mа`ite polesno se otka`uvaat)

58

Tobacco Emphysema, chronic bronchitis, asthma,

chronic obstructive pulmonary disease

Coronary artery disease

Stroke

Cancer of the lung, mouth, esophagus, breast, and

bladder

Chronic pain syndromes

Decreased fetal weight

Medicinski problemi od nikotinot

59

Alcohol Intoxication, leading to loss of judgment and inhibition

(e.g., automobile crashes, drowning, suicide)

and patients' putting themselves and others at risk

from dangerous behaviors

Gastrointestinal diseases, especially gastritis, hepatitis,

fatty infiltration of the liver,

Laënnec cirrhosis, esophageal varices, and pancreatitis

Hypertension and dilated cardiomyopathy

Central nervous system diseases, secondary to vitamin deficiencies

(e.g., Wernicke's encephalopathy, Korsakoff's syndrome)

Oral and esophageal carcinoma (especially when used with tobacco),

breast cancer

Fetal alcohol syndrome, fetal alcohol effect

Problemi od alkoholot

60

Screening Questions for Alcohol Abuse

Instrument Questions Interpretation

Cyr-Wartman Alcoholism

Screen* 1.When was your last drink of

alcohol?

(Positive = yesterday or today)

2.Have you ever had a problem

with alcohol?

(Positive = “yes”)

A positive response

to either question

is a positive screen

and should prompt

further questions about

quantities and duration

of alcohol use and any

accompanying

negative consequences

of use.

*Adapted from Cyr MG, Wartman SA. The effectiveness of routine screening questions in the detection of alcoholism.

JAMA. 1988;259:51–54.†Adapted from Ewing JA. Detecting alcoholism. JAMA. 1984;252(14):1905–1907.

61

CAGE

прашалник за брза процена на

зависност од никотин и алкохол

• Cut- дали сте помислиле да прекинете

• Angry- дали ве љути кога ве критикуваат

• Guilty- дали се чуствувате криви

• Eye opener- дали ви е потребен за

смирување на нервите

2 позитивни одговори- позитивен тест

62

Проценка на зависност од

никотин

• 1. цигара е веднаш штом стане во првите 5 мин – тешка зависност

• 1. цигара е после утрински секојдневни активности ( хигиена, облекување, доручек), со кафе после 30 минути средно тешка

• 1. цигара е необавезна наутро, најчесто е после 1 час, ако има друштво за пушење- лесна зависност

63

“5 As” интервенција кај

мотивација за прекин на

злоупотреба на никотин

1. Ask→ прашај

2. Advise→ советувај

3. Assess→ процени

4. Assist→ помогни

5. Arrange follow up

следи

64

“5 Rs” ако нема мотивација за

прекин на злоупотреба на

никотин

1. Relevance, битност

2. Risks, ризици

3. Rewards, награди

4. Roadblocks, пречки

5. Repetition повторување

65

66

TRETMAN NA NIKOTINIZAM (F17)

Kaj nas seu{te ne postoi programa za tretman na nikotinizmot.

Psihofarmakologija:vo svetot postojat supstituciski programi ( nikotin smola

komleks, nikotin gumi, nikotinski flasteri)

Antidepresivi

Anksiolitici

Klonidin

Psihoterapija: kognitivno-bihejvioralen tretman koj sodr`i tri etapi( priprema za

apstinencija, prestanok na pu{ewe, poddr{ka na apstinencija)

67

Третман на алкохолизам

• Амбулантски

• Дневни болници

• Хоспитален

Зависно од тежината на зависноста,

степенот на апстиненцијалните

симптоми и знаци, психичкиот статус,

медицинските компликации-коморбидни

состојби

68

Менеџирање при опасни по

живот ситуации и хоспитален

третман

• Кома кај болести на зависност

• Крварење од езофагеални варикси кај алкохолизам, пациент во шок

• При опасност од суицид

• При апстиненцијален синдром со сериозни соматски, невролошки (епилептични напади) и психички симптоми и знаци (delirium tremens)

• При акутна интоксикација со алкохол да не се пушта да управува возило

69

Намалување на {tetata: ризичното однесување и спречување на ХИВ/СИДА,

Hepatitis C,сериозни соматски, невролошки, психијатриски болести,

promiskuitetno i kriminalno odnesuvawe, resocijalizacija

70

BLAGODARAM NA

VNIMANIETO