Москва, 2019

Институт Амбулаторной терапииРОО «Амбулаторный врач»Российское научное медицинское общество терапевтовОбщероссийская общественная организация «Общество врачей России»Межрегиональная общественная организация «Российское Респираторное Общество»Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов РоссииНациональное научное общество инфекционистов

МоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМоскМосквввва, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019а, 2019

КОНСЕНСУС

Ведение пациента с гриппом и ОРВИ

Предназначен для терапевтов и врачей общей практики поликлиник

ОБ

ЩЕР

ОСС

ИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАН

ИЗА

ЦИ

Я

ОБЩ

ЕСТВО ВРАЧЕЙ РОССИИ

Общ

ество «Амбулаторный врач»

ИН

СТИТ

УТ АМБУЛАТОРНОЙ ТЕРАПИ

И

2

3

Составители:• Академик РАН, профессор Ющук Н.Д.• Чл.-корр. РАН, профессор Авдеев С.Н. • Профессор Вёрткин А.Л.• Профессор Свистушкин В.М.

ВВЕДЕНИЕПо данным ВОЗ, на долю острых респираторных вирусных инфекций

(ОРВИ и грипп) приходится около 90-95% случаев всех инфекционных за-болеваний [1].

При этом в России количество таких ежегодно болеющих пациентов до-стигает более 30 млн. человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд. рублей (около 80% ущерба от всех инфекци-онных болезней) [2,3].

Первичный контакт подавляющего большинства пациентов с подозре-нием на ОРВИ и грипп происходит с врачом общей практики или тера-певтом поликлиник. Поэтому предлагаемый консенсус экспертов призван систематизировать известные подходы к диагностике, лечению и вторич-ной профилактике гриппа для их применения на поликлиническом прие-ме.

ОПРЕДЕЛЕНИЕОРВИ – группа острых высококонтагиозных инфекционных заболева-

ний человека с преимущественно аэрогенным механизмом передачи, ха-рактеризующиеся склонностью к эпидемическому распространению, способностью поражать все возрастные группы населения, коротким ин-кубационным периодом, быстрым циклическим течением с проявлениями интоксикационного и катарально-респираторного синдромов с преимуще-ственным поражением эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Возбудителями ОРВИ являются: вирусы гриппа (ти-пы А, В и С), парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовиру-сы, риновирусы, коронавирусы человека и др. При гриппе, по сравнению с другими ОРВИ чаще регистрируется тяжелое течение заболевания, ко-торое может проявляться поражением нижних дыхательных путей с при-знаками острой дыхательной недостаточности, отека легких, развитием сосудистого коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присое-

4

динением вторичных бактериальных осложнений. В последующем может развиться выраженный в разной степени фиброз легких с соответству-ющими клиническими проявлениями. Сезонный грипп характеризуется классическими проявлениями гриппа. При пандемическом гриппе клини-ческая картина может быть схожа с проявлениями ОРВИ иной этиологии, чаще регистрируются осложненное течение и неблагоприятные исходы за-болевания [3, 4].

КОДИРОВКА ГРИППА В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10:J10 «Грипп, вызванный идентифицированным сезонным вирусом грип-

па».К рубрике относится грипп, вызванный сезонными вирусами типов В и

С.J10.0 Грипп с пневмонией, вызванный сезонным вирусом гриппа.J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вызванный се-

зонным вирусом гриппа.Включены гриппозные: острая инфекция верхних дыхательных путей,

ларингит, фарингит, плевральный выпот.

J11 «Грипп, вирус не идентифицирован»Включены: грипп и вирусный грипп без указания об идентификации ви-

руса.J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицированJ11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не иден-

тифицирован.Включены: грипп без дополнительных уточнений; гриппозные: острая

инфекция верхних дыхательных путей, ларингит, фарингит, плевральный выпот, неуточненные или без указания об идентификации вируса.

J11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован. Включены: энцефалопатия, вызванная гриппом, гриппозный гастроэнте-

рит и миокардит (острый), неуточненные или без указания об идентифи-кации вируса.

5

КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ:

При первичном обращении пациента с подозрением на ОРВИ/грипп необ-ходимо:

А. Оценить эпиданамнез:1. Постоянное место проживания, был ли выезд за пределы домашнего

региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта?2. Не было ли в доме гостей с других регионов.3. Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады).4. Проживание в общежитии, воинской части и др.5. Контакт с больными ОРВИ.6. Наличие схожих симптомов у контактных лиц.

В. Провести оценку факторов риска:1. Позднее обращение (начиная с третьих суток).2. Отсутствие стартовой противовирусной терапии.3. Возраст >65 лет и беременные.4. Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного

течения гриппа):• Заболевания сердца и легких (ХОБЛ, БА);• Хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение);• Заболевания почек с нарушениями функции;• Заболевания ЦНС (ХИМ, эпилепсия);• Иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, примене-

ние психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболева-ния, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины);

• Длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты);• Отсутствие вакцинопрофилактики гриппа; • Больные с тугоухостью.

6

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ:Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие ката-

ральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки. Для диагно-стики ГРИППА необходимо наличие минимум двух выделенных (под-черкнутых) симптомов из каждого пункта.

Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ

Клинические проявления гриппа Клинические проявления ОРВИ1. Интоксикационный синдром:* быстрое повышение температу-ры тела выше 38С, а также гек-тическая или стабильно высокая лихорадка (выше 38,5С) более трех суток;* озноб;* головная боль, преимущественно в лобной области, боль в глазах;* боль в мышцах, тошнота, рвота, снижение цифр АД;* инъекция сосудов склер;* тошнота, рвота.2. Катарально-респираторный синдром:* сухой надсадный кашель;* саднение по ходу трахеи;* першение в горле;* яркая гиперемия ротоглотки;* заложенность носа, ринорея (в первые часы может отсутствовать).3. Нейротоксический синдром:* адинамия или возбуждение, * угнетение сознания, * судороги, * менингеальные знаки, * очаговые симптомы.4. Признаки развития ОДН: одышка, цианоз кожи и слизистых, снижение SaO2 менее 95%).

1. Интоксикационный синдром: субфебрильная температура, ли-хорадка, головная боль.2. Катарально-респираторный синдром: заложенность носа, ри-норея (слизистые, слизисто-гной-ные), першение и/или боль в горле, гиперемия ротоглотки, осиплость голоса, саднение по ходу трахеи, сухой надсадный кашель.3. Нейротоксический синдром: судороги, менингеальные знаки.4. Признаки развития ОДН: одышка, цианоз кожи и слизис-тых, снижение SaO2 менее 95%.

Другие проявления: инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит.

7

1. Обязательные лабораторные исследования (возможные изменения):• клинический анализ крови: лейкопения, тромбоцитопения;• клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ/грипп не должно быть изменений);• мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп.

2. Обязательные инструментальные исследования:• пульсоксиметрия;• цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию);• Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит);• ЭКГ.

3. Консультация специалистов• Инфекционист – при ГРИППЕ;• Оториноларинголог – при подозрении на развитие риносинусита, оти-та, тонзиллофарингита.

4. Состояния, требующие госпитализации («Красные флаги»):• Тяжелое течение: тошнота/рвота, менингизм, изменение сознания, су-дорожный синдром, бронхообструктивный синдром, пневмония, гемор-рагический синдром, нарушение ритма сердца, снижение АД, сатурация менее 95%;• Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;• По эпидпоказаниям (отсутствие возможностей изоляции – прожива-ние в общежитии, гостинице и т.д.);• Декомпенсация хронических заболеваний (ИБС, сахарный диабет, за-болевания легких, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);• Беременность;• Иммунодефицитные состояния.Диагноз гриппа устанавливается только при наличии вирусологиче-ского подтверждения в сертифицированной лаборатории (рекоменда-ции ВОЗ, нормативно-распорядительные документы Минздрава Рос-сии). В эпидемиологический сезон допускается диагностика гриппа клинически.

8

Осложнения, вызванные активизацией вторичной бактериальной микрофлоры [5, 6, 7]:1. Острый бактериальный риносинусит. Бактериальные синуситы (вос-паление околоносовых пазух). Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если насморк, заложенность носа не прекратились в течение 7-10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повы-шенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко пере-ходит в хроническую форму заболевания.2. Острый средний отит. Заболевания проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, беспокоит заложенность уха, снижение слуха.3. Острый бронхит. Может выступать как проявлением ОРВИ, так и ее ос-ложнением, обусловленным присоединением вторичной микрофлоры на фоне или после перенесенной ОРВИ. В этом случае острый бронхит прояв-ляется кашлем с отделением мокроты желтого или зеленого цвета. К дан-ному осложнению имеют предрасположенность люди, страдающие хро-ническими заболеваниями дыхательных путей (хроническим бронхитом, ХОБЛ, гайморитом и др.), в том числе курильщики.

9

4. Пневмония. Одно из самых грозных осложнений гриппа. Развитие пнев-монии следует подозревать при сохранении высокой температуры тела более 5-7 дней, с сохранением кашля, реже – она развивается в первые 3 дня от начала заболевания. Характерными аускультативными признака-ми пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологи-ческом исследовании легких.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ:В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяже-

лых форм ОРВИ и гриппа [4, 6, 8, 9].

1. Немедикаментозное лечение:• Постельный режим на весь лихорадочный период.• Обильное теплое питье на весь лихорадочный период.• Ирригационная терапия (промывание носовых ходов), полоскание рото-глотки.• Рациональное питание (легкоусвояемые продукты – молочно-раститель-ная диета – фрукты, овощи).

2. Медикаментозное симптоматическое лечение:• При повышении температуры тела >38,5С – парацетамол-содержащие препараты / ибупрофен. При выраженной интоксикации пациенты подле-жат госпитализации, инфузионная терапия у таких пациентов должна про-водиться в условиях стационара.• При заложенности носа – сосудосуживающие (назальные деконгестанты) капли или спрей в нос.• При непродуктивном и продуктивном кашле – Ренгалин по 1-2 таблетки (5-10 мл раствора на прием) 3 раза в день, в первые три дня частота прие-ма может быть увеличена до 4-6 раз в сутки, длительность приема опреде-ляется врачом.• При кашле с трудноотделяемой мокротой – амброксол (Амбробене, Ла-золван), ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) или эрдостеин (Эрдомед, Эльму-цин) или карбоцистеин (Флуифорт, Бронхобос).

10

3. Этиотропная терапия – направлена на элиминацию возбудителя.

При гриппе назначаются препараты:• Осельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, при тяжелом тече-нии 300 мг/сут;• Занамивир (Реленза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки 5 дней;

• Уминофеновир – 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней;

• Эргоферон – 8 таблеток в течение первых суток: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем по 1 таблетке 3 раза через равные промежут-ки времени. Со вторых суток до полного выздоровления – по 1 таблетке 3 раза в день;

• Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты – 90 мг по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней (противопоказано беременным и больным до 18 лет);

Антибактериальная терапия рассматривается индивидуально и только при наличии бактериальной (!) инфекции.

Контроль лечения

Кратность осмотра 1 раз в 3-5 дней (чаще – по показаниям).В эпидсезон в первые дни болезни предпочтительно наблюдение на дому.

Лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови – 1 раз в начале заболевания; повторение по показаниям; глюкоза, креатинин.

Инструментальные исследования:

• Rg-графия органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или при отсутствии четкой положительной динамики от лечения в течение 7-10 дней для решения вопроса о коррекции терапии и исключения туберкуле-за – индивидуально.

• Rg-графия околоносовых пазух (предпочтительно – компьютерная томо-графия) носа при подозрении на синусит;

• ЭКГ при наличии кардиалгии.

Консультации специалистов:

По показаниям (при обострении имевшихся хронических заболеваний, раз-витии осложнений и отказе больного от госпитализации).

11

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Группа препаратов

Фармакотерапевти-ческая группа, груп-пировочное название

или МНН

Торговое наименование

Тактика применения

Противовирус-ные препараты

Осельтамивир Занамивир

Тамифлю Реленза

Назначается терапевтом

Жаропонижаю-щие (анилиды)

Парацетамол

Секретолитики и стимуляторы моторной функ-ции дыхатель-ных путей

АцетилцистеинКарбоксицистеинЭрдостеинАмброксол

АЦЦ ФлуифортЭрдомед Амбробене

Назначается терапевтом

Противокашле-вые средства

Ренгалин Ренгалин Назначается терапевтом

Прочие про-тивовирусные препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислотыУминофеновир Эргоферон

Ингавирин

Арбидол Эргоферон

Назначается терапевтом

12

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. ВОЗ. Информационный бюллетень. Грипп. Ноябрь 2016 г.2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населе-

ния в Российской Федерации в 2016 году: государственный доклад. Феде-ральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо-получия человека. М.: 2017. 220 с.

3. Ющук Н.Д., Хадарцев О.С. Профилактика гриппа и острых респи-раторных вирусных инфекций с учетом особенности их эпидемического процесса. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 2. С. 44–51.

4. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции: современная ра-циональная этиотропная и патогенетическая терапия. Алгоритмы ока-зания медицинской помощи больным: метод. рекомендации. Авторы-со-ставители: Никифоров В.В. и др. М.: Спецкнига. 2018, 20 с.

5. «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых». Клиниче-ские рекомендации Национального научного общества инфекционистов, 2014. 69 с.

6. «Грипп у взрослых». Клинические рекомендации Национального науч-ного общества инфекционистов, 2014. 105 с.

7. Инфекционные болезни /Национальное руководство// под ред. акад. РАМ Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я.Венгерова, М: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 1047 с.

8. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. Под ред. академика РАМН, проф. О.И. Киселева, д.м.н. Л.М. Цыбаловой, академика РАМН, проф. В.И. Покровского. М.: Медицинское информационное агент-ство, 2012, 496 с.

9. Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Можина Л.Н., Замятина Л.Л., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике (результаты многоцентрово-го международного наблюдательного исследования FLU-EE). Терапевтиче-ский архив, 2016, 11: 61-68.

13

МЕТОДОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ КОНСЕНСУСА ЭКСПЕРТОВ

1. К обсуждению Консенсуса были привлечены более 60 экспертов из всех Федеральных округов РФ, в их числе главные специалисты по тера-пии, пульмонологии, оториноларингологии, инфекционным болезням и клинической фармакологии городов, областей, округов, научные сотруд-ники профильных НИИ, работники ВУЗов, заведующие отделениями, а также терапевты и врачи общей практики поликлиник.

2. Определена цель: оптимизация диагностики и лечения пациентов с гриппом и ОРВИ на поликлиническом этапе

3. Создана рабочая группа:

• Руководитель – профессор Верткин А.Л.

• Ответственный исполнитель – доцент Кнорринг Г.Ю.

Создан Экспертный совет: Балабанцева А. П., терапевт, Симферополь; Ба-скакова А. Е., пульмонолог, Кострома; Батищева Г. А., клинический фар-маколог, Воронеж; Бутусов М. П., терапевт, Севастополь; Веревщиков В.К. инфекционист, Екатеринбург; Вершинина М. В., терапевт, Омск; Володи-на Л. В., инфекционист, Липецк; Демко И. В., аллерголог-иммунолог, пуль-монолог, Красноярск; Дудина К.Р., инфекционист, Москва; Емельянова А. Н., инфекционист, Чита; Журавлева М.В., клинический фармаколог, Мо-сква; Зайцев А. А., пульмонолог, Москва; Зайцева Е. Н., пульмонолог, Ка-луга; Иксанова Г. Р. клинический фармаколог, Уфа; Казакова Е. В., клини-ческий фармаколог, Хабаровск; Карбышева Н. В., инфекционист, Барнаул; Каримов И. З., инфекционист, Симферополь; Кетова Г. Г., терапевт, клини-ческий фармаколог, Челябинск; Кизева А. Г., педиатр, Москва; Кнорринг Г.Ю., клинический фармаколог, Москва; Ковригина И. В., терапевт, Крас-нодар; Колбасников С. В., терапевт, Тверь; Колисниченко А. И., общая вра-чебная практика, Симферополь; Куимова Ж. В., терапевт, Тюмень; Ларь-кова И. А., аллерголог-иммунолог, Москва; Морозова С.В., инфекционист, Москва; Мубаракшина О. А., клинический фармаколог, Воронеж; Носова А.В., клинический фармаколог, Москва; Орлова Е. А., клинический фар-маколог, Астрахань; Остапенко А.И., терапевт, Симферополь; Паньков А. С., инфекционист, Оренбург; Передельская О. А., пульмонолог, Орёл; По-бединская Т. А., терапевт, пульмонолог, Иваново; Починина Н. К., отори-ноларинголог, сурдолог, Пенза; Пшеничная Н. Ю., инфекционист, Москва;

14

Самодова О. В., инфекционист, Архангельск; Стенько Е. А. инфекционист, Челябинск; Фоминых С. Г., клинической фармаколог, Омск; Хаманова Ю. Б. инфекционист, Екатеринбург; Хасанова Р. Б., терапевт, Пермь; Чер-нусь Н. П., терапевт, Москва; Шабанов П. Д., клинический фармаколог, Санкт-Петербург; Эсауленко Е. В., инфекционист, Санкт-Петербург.

4. Создан проект текста Консенсуса, структурированный по модульно-му принципу (в качестве структурных положений модулей использованы данные, которые опубликованы в 2-х и более клинических рекомендаци-ях и руководствах ведущих профильных обществ по ведению пациентов с ОРВИ и гриппом):

• клинический модуль;

• диагностический модуль;

• терапевтический модуль.

5. Проект Консенсуса для обсуждения размещен на сайте:

www.ambulatory-doctor.ru, получено более 120 опросных листов с заме-чаниями.

6. Подготовлены опросные листы для сбора мнений экспертов, содержа-щие основные положения Консенсуса.

7. Проведена рассылка опросных листов членам Экспертного Совета.

8. Осуществлен сбор опросных листов, анализ полученных данных и кор-ректура текста Консенсуса. В проект Консенсуса внесены положения, по-лучившие более 90% одобрений экспертов, которые не требовали даль-нейшего обсуждения. Все вопросы, получившие менее 90% одобрений, были направлены в Экспертный совет для принятия решения о включе-ния их в окончательную редакцию консенсуса.

9. Проведение заседания Экспертного Совета, 13-15 сентября 2019 года с принятием окончательной версии Консенсуса.

10. Издание Консенсуса.

11. Утверждение на Национальном Конгрессе терапевтов и Всероссий-ской научной сессии «Амбулаторный прием».

15