Embed Size (px)
Citation preview
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский
университет имени Н.Н.Бурденко» МЗ РФ
100 лет со дня основания
ГРИПП – АКТУАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ
Кафедра детских инфекционных болезней
Д.м.н. С.П. Кокорева К.м.н. В.Б. Котлова
Воронеж 2018
Грипп остается одной из самых актуальных
медицинских и социально-экономических
проблем, вызывая чрезвычайные эпидемические
ситуации
По данным ВОЗ, ежегодно во время эпидемий гриппа
в мире болеют до 5 млн человек,
из них 60-70% составляют дети,
а умирают – до 500 тыс. человек
«азиатского гриппа»
(H2N2)
1957 — 1958 гг.
«гонконгского гриппа»
(H3N2)
1968 г.
-переболело от 20 до 50% населения земного шара
-погибло более 20 млн. человек
- пострадало около 33800 человек
- погибло 500 тыс. человек
- заражено около 29,5 % населения планеты
- погибло до 50 млн человек
«испанского гриппа»
(H1N1)
1917–1918 гг.
ПАНДЕМИИ ГРИППА
«свиного гриппа»
(H1N1)
2009 г.
- свыше 414 тыс. лабораторно подтвержденных
(29-30 тыс. еженедельно) случаев
-почти 18,5 тыс. заболевших скончались (ВОЗ)
ПАНДЕМИИ ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ
Современная ситуация по гриппу
Циркуляция сразу нескольких
штаммов вирусов гриппа А и В
Высокий уровень миграции населения
Широкое применение противовирусных
препаратов и формирование резистентности
вирусов гриппа
Возрастающий охват населения
вакцинацией от гриппа
Сложность прогнозирования вероятных
возбудителей гриппа на будущий сезон
В состав четырехвалентных вакцин на сезон 2017–2018 гг. против гриппа ВОЗ
рекомендовала включить :
A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)
B/ Colorado/06/2017- подобный вирусу (B/Victoria/2/87)
B/ Phuket/3073/2013 - подобный вирусу (B/Yamagata/16/88)
Для трехвалентных вакцин для Северного
полушария ВОЗ рекомендовала:
A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)
B/ Colorado/06/2017- подобный вирусу (B/Victoria/2/87)
В Европе преобладали вирусы А (H3N2) и
ямагатский вирус гриппа В, который не был в этом
году включен в состав трехвалентных вакцин
Грипп A(H3N2), чаще протекает в тяжелой форме
и приводит к летальному исходу у людей
пожилого возраста
Грипп A(H1N1), чаще вызывает тяжелое
заболевание у людей
более молодого возраста и детей
В структуре тяжелых случаев
последнего сезона примерно одинаковое
количество вирусов гриппа типа А и В
Грипп В наиболее тяжело протекает
у лиц старше 15 лет
Динамика циркуляции вирусов гриппа (по результатам обследования госпитализированных детей)
2009-2011гг.
Доминировал вирус А(H1N1)pdm09
2012- 2013гг.
Два штамма вируса гриппа А(H1N1) и А(Н3N2)
2014-2015гг.
Грипп А(Н3N2) - 53,8%, Гриппа В - 23%, Грипп А(H1N1) – 23,1%
2015-2016гг.
Грипп A(H1N1) - 80,8%, Грипп В - 0,3%, Грипп А (H3N2) - 0,1%
2016-2017гг.
Грипп В - 53,4%, грипп А(H3N2) 22,5%, А(H1N1) 2,5%, А нетипир. 21,6%
2017-2018гг.
А(H1N1) - 60,7%, А нетипир. – 19,2%, Грипп В - 15%, грипп А(H3N2) - 5%
ОДКБ№2
Эпидемический
сезон 2016-17гг. 2017-18гг.
С ноября 2016 по апрель 2017 года
госпитализировано 234 ребенка
от 3 месяцев до 14 лет
С января 2017 по апрель 2018 года
госпитализировано 240 детей
от 4 месяцев до 15 лет
А(H3N2) 22,5%
А(H1N1) 2,5%
А нетипир. 21,6%
А(H3N2) 5%
А(H1N1) 60,7%
А нетипир. 19,2%
ОДКБ№2
Эпидемический
сезон 2016-17гг. 2017-18гг.
С ноября 2016 по апрель 2017 года
госпитализировано 234 ребенка
от 3 месяцев до 14 лет
С января 2017 по апрель 2018 года
госпитализировано 240 детей
от 4 месяцев до 15 лет
0
20
40
60
80
ноябрь декабрь январь февраль март апрель
грипп А
грипп В
0
20
40
60
80
100
120
январь февраль март апрель
грипп А
грипп В
- раннее начало эпидемического подъема
заболеваемости гриппом и сдвиг
достижения эпидемического порога с
февраля – марта на ноябрь – декабрь
- доминирование вируса гриппа А (H3N2)
в начале сезона, а гриппа В – в конце
эпидсезона с пиком в марте
-типичный для региона эпидемический
сезон гриппа : февраль – апрель
- доминирование вируса гриппа А (H1N1) с
пиком в марте, и нарастанием доли гриппа В
в конце эпидсезона
Сроки и порядок госпитализации
56%
30%
8%
Скорая помощьУчастковый педиатрСамообращение
51,7%25%
23,3%
1-2 день 3-5 день 6-8 день
Кем направлены Сроки поступления в стационар
31,7%
36,5%
31,8%
До 3х лет 3 - 7 лет 7 - 15 лет
Возрастная структура госпитализированных детей
У 70% больных в анамнезе отмечался контакт
с больными ОРВИ в детском коллективе или в семье
51,5%
15,2%
24%
44%
14,8%
40,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
А(H3N2) А(H1N1) Грипп В
до 3х лет старше 7 лет
Возрастная структура детей при
гриппе в зависимости от этиологии
Клинические проявления токсикоза при гриппе
100%97%
96,2%8%
3%
15%
12%
3%22%
12%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
температура
судорожный синдром
синдром рвоты
миалгический синдром
геморрагический синдром
грипп В
грипп А (H3 N2)
грипп А (H1 N1)
Температурная реакция при гриппе
Длительность температурной реакции
Грипп А(H3N2) Грипп В
2,88±0,28 дней 2,42±0,26 дней 4,6±0,29 дня
Грипп А(H1N1)
фебрильная
температура
84%
Высокий
субфебриллитет
8%
Низкий
субфеблиллитет
8%
А(H1N1
) А(H3N2)
фебрильная
температура
45%
Высокий
субфебриллитет
43%
Низкий
субфеблиллитет
12%
Грипп
В
фебрильная
температура
26%
Высокий
субфебриллитет
49%
Низкий
субфеблиллитет
25%
85%
12,1%
4%
87%
8%
8%
15%
3,8%
15,2%
97%
84,8%
6%
3%
85,2%
85,2%
7,4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
кашель
заложенность носа
склерит
ларингит
обструктивный синдром
диарейный синдром
грипп А (H1 N1) грипп А (H3 N2) грипп В
Катаральный синдром, поражение ЖКТ
Осложнения при гриппе
3%67%
12%
18%
бронхит ЛОР -органы
пневмония без осложнений
0%
11%
11%
78%
Грипп А(H3N2) Грипп В
33,2% 22,1%
Грипп А(H1N1)
35,3%
18%
13%
4%
65%
Гемограмма при гриппе
нормоцитоз лейкопения Относительный
нейтрофилез
А(H1N1)
12%
А(H3N2)
9,1%
Грипп В
48%
А(H1N1)
32%
А(H3N2)
60,6%
Грипп В
44,4%
А(H1N1)
26%
А(H3N2)
36,6%
Грипп В
19%
При гриппе А(H1N1)
повышение АСАТ
зафиксировано у
2% детей
до 63±2,5
Особенности биохимических тестов
Обращало внимание
увеличение АСАТ
при нормальном
АЛАТ почти у
каждого второго
ребенка (44,4%) с
гриппом В до
79,6±11,3
При гриппе
А(H3N2)
повышение АСАТ
зафиксировано у
18,2% детей
до 62±2,3
Поражения сердца не зарегистрировано.
Развитием миалгического синдрома,
развивавшегося преимущественно
при гриппе В
Грипп В А(H3N2) А(H1N1)
Препаратами выбора в лечении гриппа
остаются ингибиторы нейраминидазы
(ВОЗ)
Исследована чувствительность к ингибиторам
нейраминидазы в начале эпидемического сезона
2017-18:
Еженедельный электронный бюллетень ECDC-ЕРБ ВОЗ
© Всемирная организация здравоохранения, 2018 г.
© Европейский центр профилактики и контроля заболеваний, 2018 г
520 образцов
типа В 403 образца
A(H3N2) 246 образца
A(H1N1)
1169 вирусов
1 вирус с
пониженной
чувствительностью
к осельтамивиру
(0,4%)
1 вирус с
пониженной
чувствительностью
к осельтамивиру и
занамивиру (0,2%)
2 вируса со
снижением
чувствительности к
занамивиру и
1 вирус с
пониженной
чувствительностью
к осельтамивиру
(0,6%)
Механизм действия
ингибитора нейраминидазы
Роль нейраминидазы в репликации вируса гриппа
Действие Осельтамивира
Умифеновир препарат широкого спектра -
прямое противовирусное действие –
блокатор фузии
Исследование структуры
кристаллов гемагглютинина
двух различных штаммов
вируса гриппа в комплексе
с Арбидолом методом
рентгеноструктурного анализа
американскими учеными
из ведущего научного центра
The Scripps Research Institute,
La Jolla, Сан Диего,
Калифорния, декабрь 2016 г:
Арбидол, связываясь с молекулой
гемагглютинина, изменяет его
пространственную структуру,
что не позволяет молекуле
гемагглютинина вируса проникать
внутрь клетки
Комплекс
умифеновира
Арбидол® не дает вирусу
войти в клетки
5 [4;6]8,5 [7;10]
10,5
[9;13,75]
6 [5;7]
6 [4;7] 6 [4;6,5]8 [7;8,5]
10 [6,25;11]
5 [4,5;5,5]5,5 [5;7]
Лихорадка
Кашель *
Аускультативные
изменения в легкихЗаложенность носа
Ринорея*
Эффективность противовирусных препаратов
в составе комплексного лечения гриппа
Ингибиторы
нейраминидазы
(Осельтамивир)
*- достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой при р <0,05
16
Ингибиторы
гемагглютинина
(Умифеновир/Арбидол)
Средняя продолжительность клинических
проявлений в контрольной группы (в днях) Средняя продолжительность клинических
проявлений в группе детей, получавших
противовирусную терапию
Эффективность противовирусных препаратов
в составе комплексного лечения гриппа
12,2% *
87,8%*
28,7%
71,3%
55,5%
44,5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Ингибиторы
нейраминидазы
Ингибиторы
гемагглютинина
Контроль
Осложненное течение Неосложненное течение
*- достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой при р < 0,05
Частота осложнений при гриппе
в зависимости от терапии
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ИН ИГ Контроль
Среднее I±Ср.отклнение
*
Длительность госпитализации
в зависимости от терапии дни
17
17 000 р.18 000 р.19 000 р.20 000 р.21 000 р.22 000 р.23 000 р.24 000 р.25 000 р.26 000 р.27 000 р.
ИН ИГ Контроль
Стоимость терапии одного ребенка с гриппом в зависимости от
применяемых этиотропных препаратов
Самый эффективный метод борьбы с
гриппом - вакцинопрофилактика
Эффективность составляет 70–90%
В 2017 г. по сравнению с 2000 г. на фоне увеличения охвата
населения прививками против гриппа в 4,3 раза показатель
заболеваемости гриппом
в РФ снизился в 85 раз
• дети с 6 месяцев
• учащиеся 1- 11 классов
• обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования
• взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы)
• беременные женщины
• взрослые старше 60 лет
• лица, подлежащие призыву на военную службу
• лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением
Категории и возраст граждан,
подлежащие обязательной вакцинации
против ГРИППА,
согласно Национальному Календарю
Профилактических Прививок
Приложение 1 к Приказу МЗ РФ № 125н от 21.03.2014
