乳腺の構造乳管 (A) 、終末乳管(B)learning-ganjoho.ncc.go.jp/soudan20131023/default/pdf/kougi07.pdf · 乳癌-平成25年度相談支援センター相談員基礎研修-国立がん研究センター中央病院

乳癌

-平成25年度相談支援センター相談員基礎研修-

国立がん研究センター中央病院

乳腺・腫瘍内科

山本春風

乳腺の構造 –乳管 (A) 、終末乳管(B)

Visvader J E Genes Dev. 2009;23:2563-2577©2009 by Cold Spring Harbor Laboratory Press

乳癌「管（腺）」から発生する癌

乳癌の疫学

国立がん研究センターがん対策情報センター

年齢階級別死亡率（2002年）

年齢階級別罹患率（2002年）部位別がん粗罹患率（女性、1975年～2005年）

乳癌の疫学

国立がん研究センターがん対策情報センター

部位別がん死亡率（女性、2009年）年齢部位別がん死亡数割合（女性、2009年）

乳癌リスク因子

閉経前閉経後

リスク減少リスク増加リスク減少リスク増加

確実授乳アルコール授乳アルコール肥満成人期の高身長

ほぼ確実肥満成人期の高身長出生児体重が重い

身体活動腹部肥満

成人になってからの体重増加

可能性あり身体活動総脂肪

証拠不十分穀物及び穀物製品、食物繊維、いも類、野菜類、果物類、豆類、大豆および大豆製品、肉類、鶏肉類、魚類、卵類、牛乳と乳製品、油脂類、総脂肪、植物性脂肪、脂肪酸組成：トランス脂肪酸、コレステロール、ショ糖、その他の砂糖、砂糖分の多い食物・飲料、コーヒー、茶、炭水化物、でんぷん、グリセミックインデックス、たんぱく質、ビタミンA、リボフラビン、ビタミンB6、葉酸、ビタミンB12、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンE、カルシウム、鉄、セレン、カロテノイド、イソフラボン、dichlorodiphenyl-dichloroethylene(DDE)、dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT)、dieldrin、hexachlorobenzene (HCB)、hexachlorocyclohexane (HCH)、transnonachlor、polychlorinated biphenyls (PCBs)、食事パターン、文化的に特徴づけられた食事、成人になってからの体重増加、エネルギー摂取、母乳育ち

穀物及び穀物製品、食物繊維、いも類、野菜類、果物類、豆類、大豆および大豆製品、肉類、鶏肉類、魚類、卵類、牛乳と乳製品、油脂類、植物性脂肪、脂肪酸組成：トランス脂肪酸、コレステロール、ショ糖、その他の砂糖、砂糖分の多い食物・飲料、コーヒー、茶、炭水化物、でんぷん、グリセミックインデックス、たんぱく質、ビタミンA、リボフラビン、ビタミンB6、葉酸、ビタミンB12、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンE、カルシウム、鉄、セレン、カロテノイド、イソフラボン、dichlorodiphenyl-dichloroethylene(DDE)、dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT)、dieldrin、hexachlorobenzene (HCB)、hexachlorocyclohexane (HCH)、transnonachlor、polychlorinated biphenyls (PCBs)、食事パターン、文化的に特徴づけられた食事、出生児体重が重い、出生児身長が高い、エネルギー摂取、母乳育ち

他のリスク因子

• 遺伝的要因

・BRCA1/2遺伝子変異

• 生殖関連要因

・早い初潮

・遅い閉経

・出産歴の有無

・初産年齢

・授乳歴

• 放射線曝露

• 薬剤

• ホルモン補充療法

乳癌診療ガイドライン②疫学・診断編 2011年版

食事関連要因と乳癌発症のリスク（WCRF/AICR 2007年）

乳癌の症状

• 乳房のしこり• 乳房痛• 皮膚陥凹• 変形• 左右差• 皮膚発赤• 乳頭変化、分泌物• 検診発見（無症状）：24.1%

(乳癌学会：2008年全国乳癌登録）

乳癌検診

• マンモグラフィ検診による死亡率低減効果– 50 – 74歳：相対危険度 0.78 (95%CI: 0.70 – 0.80)

推奨グレード:A– 40歳代：相対危険度 0.85(95%CI: 0.73 – 0.98)

推奨グレード:B– 若年者（30歳あるいは35歳以下）：推奨しない

検査としての推奨グレード：C若年者の乳房は、乳腺濃度が高いので、マンモグラフィの性質上、検出能力が低い。

NCCN guideline：しこりのある30歳未満にはまず超音波を推奨

検診としてのマンモグラフィは推奨しない。

乳癌診療ガイドライン②疫学・診断編 2011年版

乳癌の臨床病期

Stage I Stage II A Stage II B

Stage III A Stage III B Stage IVStage III CT4 N1or 2M0

(UICC TNM分類 2009年)初回治療として手術の適応とはならない局所切除の意義不明

T1 N1mi M0

T2 N1 M0

T4 N0-2 M0

従来の乳癌分類 –免疫染色分類-

• ホルモン受容体(エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体)とHER2蛋白増幅の有無を免疫染色を用いて分類

エストロゲン受容体:ER プロゲステロン受容体：PgR HER2

「ホルモン陽性乳癌」「HER2陽性乳癌」「トリプルネガティブ乳癌」

乳癌分類 -Intrinsic subtype-

• RNAマイクロアレイを用いた遺伝子発現プロファイル解析を用いた分類

・Sorlie T et al: Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:10869, Herschkowitz et al: Genome Biol. 2007;8(5):R76, Hennesy et al: Cancer Res. 2009;69(10):4116

乳癌のサブタイプと予後

PNAS 98:10869-10874, 2001. PNAS 100:8418-8423, 2003.

≒ER(-) HER2(-)≒ER(-) HER2(+)

≒ER(+)

乳癌幹細胞_乳癌の成立

image by Katie Vicari, from Prat and Perou, Nature Medicine, Aug;15(8):842-4 (2009)

ER-, PgR-, HER2-(Triple Negative乳癌)

ER-, HER2+

ER+, HER2+ER+, HER2-

ホルモン療法

ハーセプチン

抗癌剤のみ予後不良

乳癌のparadigm shift

乳癌

ER+

HER2+

Triple negative(ER-, PgR-, HER2-)

乳癌

LuminalA (ER+, HER2-)

LuminalB (ER+, HER2+)

HER2 enrich(ER-, HER2+)

Basal-like (ER-, HER2-)

Claudin-low (ER-, HER2-, stem cell rich?)

乳癌の病期と治療概要

病期分類治療の概要

0期局所治療（手術±放射線治療）が主。Ⅰ期局所治療（手術±放射線治療）±術後全身治療（抗癌剤、ホルモン

剤）

Ⅱ期 A ①局所治療（手術±放射線治療）±術後全身治療（抗癌剤、ホルモン剤）

②術前全身治療（抗癌剤）＋局所治療（手術±放射線治療）±術後全身治療（抗癌剤、ホルモン剤）

BⅢ期 A

Ⅲ期 B 全身治療（抗癌剤）±局所治療（手術±放射線治療）±術後全身治療（抗癌剤、ホルモン剤）C

Ⅳ期全身治療（抗癌剤、ホルモン剤）

乳癌治療体系

• 手術可能乳癌–術前化学療法–術後化学療法

• 転移・再発乳癌

乳癌の治療体系（術前補助化学療法）

生検

Taxane系Anthracycline系

手術Trastuzumab＊

Trastuzumab＊

ホルモン剤＊

放射線治療＊

＊：ホルモン受容体の発現状況、HER2蛋白の発現状況、乳房温存の有無、及び、手術病理の結果等により施行の有無が決められる。TrastuzumabをTaxane系もしくは放射線治療と同時期に行うか否かの見解は一定していない。

乳癌の治療体系（術後補助化学療法）

手術

生検

Taxane系＊Anthracycline系＊

抗癌剤治療及び/又はホルモン剤及び/又は放射線治療

抗癌剤

ホルモン剤

＊：ホルモン受容体の発現状況、HER2蛋白の発現状況、乳房温存の有無、及び、手術病理の結果等により施行の有無が決められる。TrastuzumabをTaxane系もしくは放射線治療と同時期に行うか否かの見解は一定していない。

放射線治療

ホルモン剤＊

放射線治療＊

Trastuzumab＊

乳癌の治療体系(転移・再発）

転移・再発乳癌の診断

ホルモン感受性あり骨・軟部組織転移のみ症状のない内臓転移

ホルモン感受性なしまたは

症状のある内臓転移

ホルモン療法

Trastuzumab＋抗癌剤

抗癌剤

ホルモン療法抵抗性

HER2陽性

HER2陰性

乳癌の各治療に起因する問題

• 手術• 放射線治療• 術前・術後薬物療法• 転移・再発乳癌の治療


• 手術• 放射線治療• 術前・術後薬物療法• 転移・再発乳癌の治療

emedicine.medscape.com

両胸筋合併乳房切除術(Halsted)

両胸筋温存乳房切除術(Auchincloss)

乳房部分切除術

手術方法の変化

より整容性を重視

乳房を可能な限り温存

乳房切除術 vs温存術

N=1891

Fisher B et al. N Eng J Med 347: 1233, 2002

手術の大きさは生命予後に影響しない

生存割合

全乳房切除

乳房部分切除

乳房部分切除＋放射線療法

局所疾患から全身疾患へのパラダイムシフト

乳房形成術

• 乳房切除後の同時乳房再建（推奨グレードB）

• 術前化学療法後の乳房再建（推奨グレードC1）

• 術後照射が必要な場合の乳房再建（推奨グレードC2）

• 胸壁照射後の乳房再建（推奨グレードC2）

乳癌診療ガイドライン①治療編 2011年版

「乳房温存＋放射線治療？」「乳房切除後に再建？」

「どこの病院がいい？」

乳房再建方法• 自家組織再建法、インプラント法• 同時再建、二期的再建

治療開始前から、外科医、内科医、放射線科医、画像診断医、形成外科医、病理医などによる集学的な討論が必要。


• 手術

• 放射線治療• 術前・術後薬物療法• 転移・再発乳癌の治療

術後放射線療法

EBCTCG. Lancet 366; 2087-2106, 2005.

＜部分切除後乳房照射＞＜乳房切除後胸壁照射＞

腋窩リンパ節

転移陰性

腋窩リンパ節

転移陽性

局所再発局所再発死亡死亡

術式と進展範囲によって決める

「放射線治療による副作用は？」「毎日の通院はできるかしら？」


• 手術• 放射線治療

• 術前・術後薬物療法• 転移・再発乳癌の治療

マンモグラフィ

乳房のしこり

全身微小転移

無症状の転移

臓器機能障害

死

症状を伴う転移

術前・術後化学療法

Cure

転移・再発

Palliation

延命?

乳癌薬物療法の目標

「がんからの解放を目指す」

Evidence-based medicine

臨床判断

エビデンス

患者価値観

生存に寄与するエビデンスが限られている

全身状態、予後の評価

前治療の応答性

多様

患者が得る情報・患者環境により変化

転移乳癌

エビデンスの重要度は小さい

パターン化しやすい

臨床判断患者価値観

生存に寄与するエビデンスが豊富

「治癒」を目指す点で

比較的均一

エビデンス

早期（手術可能）乳癌

エビデンスをあてはめやすい

内因性サブタイプ（遺伝子発現プロファイル）

臨床病理学的サブタイプ（免疫組織染色）

臨床病理学的サブタイプの定義

治療方針備考

ルミナル A “ルミナルA” ER またはPgR陽性HER2陰性Ki67 低値

ホルモン療法単独化学療法を要する症例は限定的（高度リンパ節転移例など高リスク患者のみ）。

ルミナルB “ルミナル B (HER2陰性)”

ER またはPgR陽性HER2陰性Ki67 高値

ホルモン療法+/-化学療法化学療法の適応はホルモン受容体発現レベル、再発リスク、患者希望による。

“ルミナル B(HER2陽性）“

ER またはPgR陽性HER2陽性Ki67は問わない

化学療法＋抗HER2療法＋ホルモン療法

化学療法の省略を支持するデータはない。

erbB2 過剰発現型 “HER2陽性(非ルミナル)”

ER と PgR共に陰性HER2陽性

化学療法＋抗HER2療法低リスク患者（pT1aかつリンパ節転移陰性など）は化学療法を実施しない選択もある

Basal like（基底細胞様）型 “トリプルネガティブ (乳管型)”

ER とPgR共に陰性HER2陰性

化学療法

特殊な組織型Ａ．ホルモン依存性ありＢ. ホルモン依存性なし

Ａ．ホルモン療法Ｂ．化学療法

髄様癌および腺様のう胞癌は（リンパ節転移陰性であれば）化学療法は不要である可能性あり

サンクトガレン・コンセンサス会議による乳がん術後薬物療法の指針2011

Goldhirsch et al. Ann Oncol 2011

乳がん術後の予後を規定する因子術後薬物療法の決定には病理情報が重要！

• 腫瘍の進展– 腫瘍径（浸潤癌）– 腋窩リンパ節転移個数

• 腫瘍の形態– 組織型– 組織学的異型度– 脈管侵襲

• 腫瘍の生物学的性質– ホルモン受容体– HER2

宿主要因

年齢

術後化学療法 vs. 術前化学療法_NSABP B-18 Trial

J Clin Oncol 16, 2672, 1998

1523 patients (T1-3, N0-1, M0)

RAC(60/600 mg/m2 ) q3wks x 4 cycles

AC(60/600 mg/m2 ) q3wks x 4 cyclesSurgery

Surgery

・ RT for BCT, TAM x 5 yrs for > 50 yrs pts

Primary endpoint : Disease-free survival

NSABP B-18 Trial

J Clin Oncol 26, 778, 2008

Median follow up: 16.0 yrs

Meta-Analysis: Neoadjuvant vs Adjuvant Systemic Treatment (9 studies, 3,946 pts)

(J Natl Cancer Inst 97: 188, 2005)

Survival

Disease-free Survival

Loco-regional Recurrence

Risk Ratio1.0

(0.90-1.12)

Risk Ratio0.99

(0.91-1.07)

Risk Ratio1.22

(1.04-1.43)↑

化学療法後に手術を行わずにRTのみを行った症例が影響

術前化学療法と術後化学療法

• 術前化学療法

– メリット• 化学療法の効果を測定できる• 乳房温存の可能性↑• 病理学的効果(pathological CR,

pCR)により予後が予測できる。

– デメリット• 治療前病期が不正確• バイオマーカーが不正確• Overtreatmentの可能性

• 術後化学療法

– メリット• 病期が正確• バイオマーカーが正確• たくさんのレジメン

– デメリット• 個体のresponseは不明• 温存可能性は上がらない

生存、再発へ寄与する効果は同じ

術後補助化学療法_患者に関わる問題

手術

生検

Taxane系＊Anthracycline系＊

抗癌剤治療及び/又はホルモン剤及び/又は放射線治療

抗癌剤

ホルモン剤

放射線治療

ホルモン剤＊

放射線治療＊

Trastuzumab＊

（術後補助化学療法の種類）

FAC/CAF FEC/CEF AC+/- paclitaxel T(docetaxel)AC A/E→CMF CMF AC→ paclitaxel, q2w with G-CSF A→paclitaxel→C, q2w with G-CSF FEC→docetaxel Etc.

（術後治療の特徴_再発リスクに応じた治療選択）抗癌剤の必要性放射線治療の必要性（ホルモン剤の種類）

（放射線治療）残存乳房胸壁±領域リンパ節

（ホルモン剤）タモキシフェンアロマターゼ阻害剤 LHRHアゴニスト＋タモキシフェン

＜治療選択肢＞

「どの治療がいいの」「副作用は？」「嘔気が強かったら？」

• 施設選定施設により治療内容に差？

• 副作用対策脱毛色素沈着、爪変化コスメティック関連の問題

• バックアップクリニック(医療連携）

術前補助化学療法_患者に関わる問題生検

Taxane系Anthracycline系

手術Trastuzumab＊

Trastuzumab＊

ホルモン剤＊

放射線治療＊

（術前治療の特徴）抗癌剤は二種類が基本

Over treatmentの可能性

「術前と術後どちらがいいの？」「確実に乳房温存できるのでしょ？」「副作用は？」「嘔気が強かったら？」

• 施設選定施設により治療内容に差？

術前と術後のメリット・デメリットをきっちり説明• 副作用対策

脱毛色素沈着、爪変化コスメティック関連の問題

• バックアップクリニック(医療連携）

副作用の上乗せタキサン系の副作用

• しびれ• 浮腫 etc.


• 手術• 放射線治療• 術前・術後薬物療法

• 転移・再発乳癌の治療

転移・再発乳癌に使用される抗癌剤

NCCN guideline_Breast cancer 2012 v2

転移・再発乳癌の治療

一般的な治療数（標準的治療）ホルモン剤

抗エストロゲン剤アロマターゼ阻害剤フルベストラントヒスロン

抗癌剤アンスラサイクリン系タキサン系エリブリンカペシタビン、その他

分子標的薬剤トラスツズマブベバシズマブ T-DM1 Pertuzumab

標準的治療として挙げられる薬剤は限られている。しかしながら、順番に使用していくとそれなりに長い治療期間

National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) registryによるstage IV乳がんの予後

Overall survival Breast Cancer specific survival

(J Clin Oncol 26: 4891, 2008)

(N=3786)(N=3954)(N=7688)

Median Age 62yrsMedian follow-up 16M

16 vs 18 vs 20M20 vs 21 vs 25M

治療法の進歩とともに予後改善⇒乳癌とつきあう期間の延長

転移・再発乳がん病悩期間が長い

診療科日数

肝胆膵内科 75.6

消化管内科 161.3

呼吸器内科 256.2

乳腺内科 606.3

終末期の援助依頼までの平均日数

大松重宏氏（元国立がんセンター中央病院相談支援センター）より提供

転移・再発乳癌治療の経過

日本乳癌学会編：乳腺腫瘍学

緩和ケア環境整備の紹介タイミング• 緩やかなギアチェンジ（建前？）

患者のニーズ• 緩和ケア外来通院• 往診医 etc.

Evidence-based medicine

パターン化しやすい

臨床判断患者価値観

生存に寄与するエビデンスが豊富

「治癒」を目指す点で

比較的均一

エビデンス

早期（手術可能）乳癌

エビデンスをあてはめやすい

臨床判断

エビデンス

患者価値観

生存に寄与するエビデンスが限られている

全身状態、予後の評価

前治療の応答性

多様

患者が得る情報・患者環境により変化

転移乳癌

エビデンスの重要度は小さい

医療コスト

• 新薬はでてきているが…

医療コスト


mTOR阻害剤(アフィニトール）

医療コスト


mTOR阻害剤(アフィニトール）

N Eng J Med 2012 ;366(9):520-529

ホルモン治療抵抗性の克服

医療コスト

• 新薬はでてきているが…Pertuzumab

• Trastuzumab– HER2の細胞外ドメイン（ドメイン

4）に結合し、増殖シグナルの伝達阻害

– NK細胞、単球を作用細胞とした抗体依存性細胞介在性細胞障害作用（ADCC活性）による抗腫瘍効果

• Pertuzumab– HER2とHER3との2量化を特異的に阻害（ドメイン2に結合）することで、HER2/HER3 heterodimerによるHERシグナル経路活性を阻害。

医療コスト

• 新薬はでてきているが…Pertuzumab

転移・再発乳癌の1次治療の進歩

医療コスト


医療コスト


転移・再発乳癌2次治療以降の進歩

医療コスト


AC療法(doxorubicin+cyclophosphamide)

パクリタキセル

ハーセプチン

タイケルブアバスチン(血管新生阻害剤）

アフィニトール(mTOR阻害剤）

1回(1日）投与量

ADR 60mg/m2 + CPA 600mg/m2

80mg/m2 2 mg/kg 1250mg/日 10mg/kg 10mg/日

1回（1日）薬剤費

15,000 30,000 60,500 8,100 241,590 25,422

月間薬剤費(円)

(4コース＝3ヶ月：60,000)

120,000 242,064 243,100 483,180 762,660

年間薬剤費(円)

60,000 (6コース=18回：540,000）

3,146,000 2,956,500 6,281,340 9,151,920

患者さん個人の負担増＆

国の医療費の高騰

医療経済評価

• 医療経済を評価するためには、① どういう立場から評価するのか医療を受ける患者の立場医療政策を考慮した社会的な立場など

② Outcomeの算出医療経済評価を行うためには、医療行為

のOutcome（生存率、奏効率やQOLの上昇など）を何らかの形で数値化しなくてはならない• Effectiveness(効果)

治癒率、5年生存率等• Utility(効用)

Outcomeに患者の主観であるQOLを考慮したもの。

• etc.

平成22年度国民医療費の概況：厚生労働省

医療経済評価の基本

• Aという薬と、Bという薬はどちらが効率的か？

• Cost– 1年間の費用 A: 100万円/人– 1年間の費用 B： 150万円/人

• Outcome– 5年後生存数 A：100人中60人生存– 5年後生存数 B：100人中80人生存


100人にかかる費用(①) 効果(②) 費用効果比(①/②)

A 1億円 60人 167万円/Life Saved

B 1.5億円 80人 188万円/Life Saved

• B薬はA薬よりも効率が低いので従来通りA薬を使う？

• B薬の効果が95人(CE比 158万円/LS)だとしたらB薬を使う？

QALY(Quality Adjusted Life Year)

• 費用効用分析を用いたもの。• 患者の生活の質と、その状態が続くであろう年数を乗じたもの。QALY（質で調整した生存年数）。

• 中等度の狭心症（効用値0.7）が5年間続いた場合、 QALY= 0.7(効用値) × 5(年数)= 3.5全く健康な状態(効用値: 1)の3.5年分に相当。

※1QALY= 完全な健康状態で生存する1年に相当= 0.5という健康状態で生存する2年に相当

QALYの模式図

→この、QALY gainを得るためにどれくらいCostがかかるか分析する。（医療経済的に妥当かどうか）

術後1年など、1ポイントでの生活の質(上記縦軸)のみで評価するのではなく、時間軸を取り入れることで、その人の生活の質を2次元的に面積としてとらえる

日本における医療経済評価

1970年代：• 医療技術が全国的に普及が進んだ時期。医療の量的拡大時期。医療費について考慮される事がなかった時期。

1980年代：• 医療技術の高度化と高齢化の進行。医療費の高騰。

1990年代：• 患者の医療に対する意識が変化すると同時に、医療費の抑制が叫ばれるようになった。医療の評価がなされるようになった時期。

• 臨床経済学の誕生。現在：

• DPCやクリティカルパスなど標準化がすすみ、医療の評価と同時に医療の選択がなされるようになった時期。

（久繁哲徳. 最新医療経済学入門: 医学通信社; 1997 、小笠原克彦.日本放射線技術雑誌;2007）


医療費は高騰し続けており、いかにして医療費を抑制するか、しかし、質は担保したい！！（日本において、切迫した重要課題）

新しい医療技術を承認する際、日本の保険承認は医療経済に対するimpactを判断材料として積極的に用いるところまでは行っていない。

OS, PFSを延長する医療技術であれば認可すべき！

【日本の患者さん（医者も含め）の大多数の声】

本当か？？【医療経済としての考え】

医療経済分析を積極的に用いている国

• オーストラリア– 保険適用（補助金の支払）の是非の判断に経済分析の結果を直接使用。

• イギリス– NHS（National Health Service)

1948年に発足。無料での医療サービス提供。「ゆりかごから墓場まで」→制度疲弊、効率・サービスの低下

サッチャーによる部分的な自由化、市場主義化ブレアによる保健医療改革(1997年〜）

診療ガバナンス第一のステップ：「最適で最良の診療を客観的に示す」第二のステップ：「その診療を広く浸透させ標準化する」第三のステップ：「標準となった診療を評価し改善を加える」

– NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)診療ガバナンス第一のステップとして、1999年にNHS内に設立影響力がきわめて強い機関。

NICEによる評価法

• 1QALYの効果を得るために追加的に必要な費用(incremental cost-effectiveness ratio: ICER)を効果の指標とする。– ICERが小さいほど効率的。

• 20,000～30,000ポンド(≒30,000～45,000米ドル)/QALY以上と算出される場合、「Cost-effectiveではない」と判断されることが多い。

(NHSのホームページより)

QALYによる薬剤Cost-effectiveness計算法

• 従来の標準治療でQOL 0.4で1年間生存可能。(0 or <0: 最悪の健康状態、1: 最高の健康状態)

• 新薬AによりQOL 0.6で1年3ヶ月(1.25年)生存可能。

標準治療：1年×0.4= 0.4 QALY 新薬A：1.25年×0.6= 0.75 QALY

つまり、新薬Aにより0.35 QALYのbenefitがある。

• 新薬Aのcostを15,000米ドル、標準治療を5,000米ドルと仮定。 0.35 QALY上乗せするCostが10,000米ドルかかるということなので、新薬のCostは、10,000÷0.35= 28,570米ドル/QALY となる。

NICEによる評価-再発・転移性乳癌に対するbevacizumab-

• NICE is unable to recommend the use in the NHS of bevacizumab in combination with paclitaxel for the first-line treatment of metastatic breast cancer because no evidence submission was received from the manufacturer or sponsor of the technology.

日本はパクリタキセルとの併用において承認

患者個人の利益vs.

国の経済の利益

治療決定に関わる因子

医師専門医としての科学的な判断を行い、患者に適切な情報を提供。

相談支援業務がんとつきあっていく（治療、療養）ための、患者が安心できる環境作り。

Benefit

生存期間の延長

生活の質の改善

Harm副作用

通院の負担

コストなど

予後、Performance Status (PS)、臓器機能

手術可能乳癌治癒を目指す医師＞相談支援業務

転移・再発乳癌がんと付き合う（根治不能）相談支援業務＞医師

Ueno NT, Nature Review Clinical Oncology 2010

チームオンコロジーのABC

チーム A チーム B チーム C

EBMに基づく医療の提供

患者の自己決定を支援治療・療養基盤の整備

医師

看護士

薬剤師

放射線技師

栄養士

リハビリ療法士

病理技師

etc.

看護師

臨床心理士

福祉職

ソーシャルワーカー

作業療法士

倫理士

スピリチュアルケア専門家

etc.

家族, 友人基礎研究者疫学研究者製薬メーカー診断薬メーカー医療機器メーカー患者団体マスメディア財界政府etc.

Japan TeamOncology Program (J-TOP) 2010-v1

Back up

新規治療

mTOR阻害剤

• mTOR– 多くのサイトカインや成長因子の受容体下流のシグナル経路であるPI3K-Aktシグナル経路の下流でTORC1とTORC2の複合体を形成し、細胞増殖・生存のシグナル伝達に寄与している。

BOLERO-2 trialmTOR阻害剤によるホルモン療法の効果増強

N Eng J Med 2012 ;366(9):520-529

Everolimus+ Exemestane

Placebo+Exemestane

ランダム化（2:1割り付け）

• PFS• ORR• Safety

• Overall survival

Primary endpoint: PFSSecondary endpoint: OS, RR, safety

進行再発乳癌

Steroidal AI投与中の再発もしくは増悪

※OS最終結果はまだでていない。良さそうな傾向はある。

Pertuzumab

• Trastuzumab– HER2の細胞外ドメイン（ドメイン

4）に結合し、増殖シグナルの伝達阻害

– NK細胞、単球を作用細胞とした抗体依存性細胞介在性細胞障害作用（ADCC活性）による抗腫瘍効果

• Pertuzumab– HER2とHER3との2量化を特異的に阻害（ドメイン2に結合）することで、HER2/HER3 heterodimerによるHERシグナル経路活性を阻害。

術前薬物療法_NeoSphere試験

Gianni et al. Lancet Oncol 2011 Dec 6 (e-pub ahead of print)

【トラスツズマブ＋化学療法】

【トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドセタキセル】

【トラスツズマブ＋ペルツズマブ】

【ペルツズマブ＋ドセタキセル】

分子標的療法だけでも乳がんが根治可能？？

転移性乳癌1次治療_CLEOPATRA試験

N Engl J Med. 2012 Jan 12;366(2):109-19

T-DM1【Structure of T-DM1】【Anatomy of T-DM1】

Taxane既治療例進行・転移性乳癌_EMILIA

NEJM 2012;367:1783

転移性乳癌1次治療_MARIANNE試験

HER2+ LABC or mBC・no chemotherapy

Trastuzumab + Taxane

T-DM1 + Pertuzumab

T-DM1 + Placebo of Pertuzumab

現在の標準治療

Triple negative乳癌

mTOR阻害剤等の組み合わせによる内分泌療法抵抗性の克服

Pertuzumab等による脱「細胞障害性抗癌剤」？

？

Triple negative 乳癌

Breast Cancer Res. 2007;9(5):R65, Clinical Cancer Res 2008;14(24)

Triple negative 乳癌

Breast Cancer Res. 2007;9(5):R65, JCO 2012;30:1879

トリプルネガティブ乳癌はヘテロな集団

BRCA

PARP阻害剤

PARP阻害剤

• BRCA 1 and BRCA2 mutation carrierにおけるPARP阻害剤の効果– BRCA 1 and 2 mutation carrierにおいて、DSBがおきてもDNAの修復は可能。 Loss of heterozygosityにより、BRCAのwild type copyがなくなると、DSB修復不能になる。

Nat Med. 2011 Mar;17(3):283-4

PARP阻害剤• BRCA

– 2本鎖DNA切断(double-strand breaks)の修復に関与– BRCA1/2の異常は全乳癌の10-15%

• PARP– 1本鎖DNA切断（single-strand breasks)の修復に関与

• PARPによるSSBsのDNA修復経路とBRCAによるDSBsのDNA修復経路が共に阻害され、ゲノム不安定性が生じ細胞死に至る現象：Cell death for synthetic lethality (合成致死）

N Engl J Med. 2009 Jul 9;361(2):189-91

PARP阻害剤_Iniparib

• Randomized Phase II• Carboplatin + Gemcitabine ± Iniparib

NEJM 2011;364:205-14

PARP阻害剤_Iniparib

• Randomized Phase II• Carboplatin + Gemcitabine ± Iniparib

NEJM 2011;364:205-14

PARP阻害剤_Olaparib

• Triple negativeというだけでは絞り込みが甘い？• それぞれのPARP 1阻害剤による特性？(IniparibはPARPを直接的に阻害するのではなく、間接的に阻害。Olaparibは直接的に阻害）

BRCA 1 or 2 mutation乳癌に対するproof of concept trial(Lancet. 2010 Jul 24;376(9737):235-44)

最近の乳癌の展開

• 乳癌分類法のparadigm shift– Hormone receptor +/-, HER2 +/-→Luminal type, HER2 enrich, Basal-like,

claudin-low

• 治療targetの絞り込み– Cytotoxic agentのMore and betterの終焉→subtypeを考慮した治療

転移乳癌におけるtrastuzumab(Tmab)の効果

Slamon et al. N Engl J Med 2001

HER2陽性転移性乳癌におけるトラスツズマブ単剤での奏効割合 15-26%

術後薬物療法

Romond et al. NEJM 353:1673, 2005.

化学療法

化学療法＋trastuzumab

化学療法

化学療法＋trastuzumab

無再発生存割合全生存割合

PD Beyond TmabHER2陽性乳がんの二次治療以降の治療戦略

Phase III

CTx alone Capecitabine (X) X

Tmab + CTx X+Tmab(Tmab Beyond

PD)

Lapatinib (Lnib) Lnib

Lnib + CTx X+Lnib

Tmab + Lnib Lnib+Tmab

Tmab + Lnib + CTx

X: capecitabine

Von Minckwitz G et al. ASCO2008. Median f/u: 15.6 month

TTP

OS

capecitabine vs Tmab+capecitabinebeyond PD on Tmab

Capecitabine vs Lnib+capecitabine beyond PD on Tmab

Geyer C et al. N Engl J Med 2006;355:2733-2743

Blackwell K L et al. JCO 2010;28:1124-1130

©2010 by American Society of Clinical Oncology

Lnib vs Tmab+Lnib beyond PD on Tmab

HER2 double blockade術前薬物療法での検証 Lnib +Tmab > Tmab or Lnib alone

Baselga et al. San Antonio Breast Cancer Symposium 2010

トリプルネガティブ乳癌

ホルモン受容体

+ -

HER2 (ハーツー)

+

- ER(-)PgR(-)

HER2(-)

ホルモン療法

抗HER2療法

トリプルネガティブ乳がん

HER2陰性転移乳癌に対するBevacizumab併用一次化学療法のエビデンス

臨床試験名（出典）

E2100(NEJM 2007)

AVADO**(JCO 2010)

RIBBON-1**(ASCO2009)

O’Shaughnessy et al.による統合解析(ASCO2010)

併用する化学療法

パクリタキセルドセタキセルカペシタビン / アンスラサイクリンまたはタキサン

ベバシツマブ投与方法

- 10mg/kg, q2w

placebo

7.5mg/kg

q3w15mg/kg

q3wPlacebo 15mg/kg

q3wNo Bmab Bmab

被験者数 722 736 1237 2447

フォローアップ期間 (月)

- 25 Cape: 15.6 A or T: 19.2

29-36

無増悪生存期間中央値 (月)

5.9 11.8* 8.2 9.0 10.1* C 5.7 8.6* 6.7 9.2*A / T 8.0 9.2*

全生存期間中央値 (月)

25.2 26.7 31.9 30.8 30.2 C 21.2 29.0 26.4 26.7A/T 23.8 25.2

１年生存割合(%)

73 81 76 81 84 - 76.5 81.6

O’Shaughnessy et al. ASCO 2010 (#1005)*p<0.05 **subsequent use of Bmab allowed

FDA accelerated approval

FDAはアバスチンの承認を取り消しました

「副作用を正当化できるだけの生存期間およびＱＯＬの改善におけるメリットが示されていない」

医療経済評価法

国立がん研究センター中央病院

乳腺・腫瘍内科チーフレジデント

山本春風

Cost-effectiveness of temozolomide for the treatment of newly diagnosed glioblastoma

Results of costs and cost-effectiveness analysisParameter Lamers et al. (2008) Garside et al. (2007)

RT + TMZ RT only Difference RT + TMZ RT only DifferenceCosts before progression (Euros)RT 3663 3670TMZ 11,755Other costs 3137 1749Total before progression 18,555 5419Total after progression 8810 12,563Total costs 27,365 17,982 9383Total costs discounted 27,182 17,809 9373 29,560 20,248 9312EffectivenessLife-years 0.25 ↑ 0.217↑ICER/life-year gained 37,361ICER/QALY (>37,361) 42,912

(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009: 9(3); 235-241)

内容

• 医療経済評価の基本• 医療経済評価法の種類• 効用値、QALYとは？• 医療経済評価に関する日本と他国の現状• QALYを用いた論文の解釈• 新薬承認と医療経済評価法の関連


• Aという薬と、Bという薬はどちらが効率的か？

• Cost– 1年間の費用 A: 100万円/人– 1年間の費用 B： 150万円/人

• Outcome– 5年後生存数 A：100人中60人生存– 5年後生存数 B：100人中80人生存


100人にかかる費用(①) 効果(②) 費用効果比(①/②)

A 1億円 60人 167万円/Life Saved

B 1.5億円 80人 188万円/Life Saved

• B薬はA薬よりも効率が低いので従来通りA薬を使う？

• B薬の効果が95人(CE比 158万円/LS)だとしたらB薬を使う？


• 医療経済を評価するためには、① どういう立場から評価するのか医療を受ける患者の立場

医療政策を考慮した社会的な立場など

② Outcomeの算出医療経済評価を行うためには、医療行為のOutcome（生存率、奏効率やQOLの上昇など）を何らかの形で数値化しなくてはならない• Effectiveness(効果)• Benefit(便益)• Utility(効用)

医療経済評価法の種類

• 費用最小化分析(cost minimization analysis)• 費用対効果分析(cost-effectiveness analysis)• 費用対便益分析(cost-benefit analysis)• 費用対効用分析(cost-utility analysis)

費用最小化分析(Cost Minimization Analysis: CMA)

• Outcomeがほぼ同じである医療のなかで、その際に発生するコストが最小となる医療を、人や医療費などの資源の効率的な利用の観点から評価するもの。

• Outcomeの評価を行わず、費用のみで分析が行えるため比較的簡単に実施することが可能であるが、Outcomeが全く同一なものしか比較できない

効果が同一の複数の薬剤を比較↓

費用の少ない方が効率的

費用対効果分析(Cost-Effectiveness Analysis: CEA)

• Outcomeとして、Effectivenessを用いる。– Effectiveness：何らかの医療技術を用いて得られた臨床上の効果を数値のまま記載したもの。治癒率、5年生存率、救命率や、物理的な尺度(血圧など)など結果がすでに数値化されているもの。

• 最も一般的な方法であるが、効果の尺度を一つに決める必要がある。

Effectivenessの例

• 生存率、救命率などから以下のparameterを算出 Life Saved：何人の命を救えたか薬剤A：167万円/Life Saved＝一人の命を救うのに167万円かかる

Life Year Gained：何年の生存期間を延長させたか薬剤B：200万円/Life Year Gained＝1年生存期間を延長させるのに200万円かかる

• 疾患ごとの指標高血圧：血圧糖尿病：HbA1c

費用対便益分析(Cost-Benefit Analysis: CBA)

• Outcomeをすべて金銭単位に換算する。

• 金額に換算することで、表現の違うOutcomeの比較や、教育などの政策と比較検討することが可能となる。

• Outcomeを金銭単位に換算する方法が課題– 人的資本法

• 人的資本とは、人間が持つ能力(知識や技能)を資本としてとらえた経済学の概念。

• 医者が生涯獲得できる賃金と医者を作るために必要なcostの比の分析など。

– 賃金リスク法– 仮想市場法など

医療技術評価におけるOutcomeの問題点• Effectiveness、Benefitというoutcomeは、

– 客観的な数値のみを用いる費用最小化分析(cost minimization analysis)費用対効果分析(cost-effectiveness analysis)費用対便益分析(cost-benefit analysis)費用対効用分析(cost-utility analysis)

• 医療技術の評価を生存期間など客観的な数値のみで評価していいのか？– 1ヶ月という生存期間を得た患者の中には、副作用に苦しみ、“この状況が続くなら死んだ方がまし!”という人もいるはず。

生存期間の延長の中に「質」を考慮に入れる（費用対効用分析）

客観的指標のみ

費用対効用分析(Cost-Utility Analysis: CUA)

• Outcomeに、患者の主観であるQOLを考慮した、Utility値（効用値）を用いる。

→QALY(Quality Adjusted Life Years)

効用値とは

• 計算されたUtilityの値(Utility Value)• 死んでいる状態を0とし、全く健康な状態を1とする。

0 10.5 0.7死亡している状態重度の狭心症中等度の狭心症全く健康な状態

QOL評価に用いる効用値の例• EQ-5D(EuroQOL-5Dimension)

– ヨーロッパで開発されたQOL測定ツール

– QOLを5つの次元でとらえ、この次元に一致した5つの質問で効用値を算出しようとするもの• 「移動の程度」

– 例えば、以下のチェック項目からなる私は歩き回るのに問題はない私は歩き回るのにいくらか問題がある私はベッドに寝たきりである

• 「身の回りの管理」• 「普段の活動（仕事、勉強、家事など）」• 「痛み/不快感」• 「不安/ふさぎ込み」

– 日本語を含み30以上の言語で公式版が整備されており、質問事項も同一であることから効用値の国際比較も可能。

QALY(Quality Adjusted Life Year)

• 費用効用分析では、効用値をそのまま用いず、効用値にその状態が続くであろう年数を乗じたQALY（質で調整した生存年数）に変換する。

• 中等度の狭心症（効用値0.7）が5年間続いた場合、 QALY= 0.7(効用値) × 5(年数)= 3.5全く健康な状態(効用値: 1)の3.5年分に相当。

※1QALY= 完全な健康状態で生存する1年に相当= 0.5という健康状態で生存する2年に相当

QALYの模式図

→この、QALY gainを得るためにどれくらいCostがかかるか分析する。（医療経済的に妥当かどうか）

術後1年など、1ポイントでの生活の質(上記縦軸)のみで評価するのではなく、時間軸を取り入れることで、その人の生活の質を2次元的に面積としてとらえる


1970年代：• 医療技術が全国的に普及が進んだ時期。医療の量的拡大時期。医療費について考慮される事がなかった時期。

1980年代：• 医療技術の高度化と高齢化の進行。医療費の高騰。

1990年代：• 患者の医療に対する意識が変化すると同時に、医療費の抑制が叫ばれるようになった。医療の評価がなされるようになった時期。

• 臨床経済学の誕生。現在：

• DPCやクリティカルパスなど標準化がすすみ、医療の評価と同時に医療の選択がなされるようになった時期。

（久繁哲徳. 最新医療経済学入門: 医学通信社; 1997 、小笠原克彦.日本放射線技術雑誌;2007）


医療費は高騰し続けており、いかにして医療費を抑制するか、しかし、質は担保したい！！（日本において、切迫した重要課題）

新しい医療技術を承認する際、日本の保険承認は医療経済に対するimpactを判断材料として積極的に用いるところまでは行っていない。

OS, PFSを延長する医療技術であれば認可すべき！

【日本の患者さん（医者も含め）の大多数の声】

本当か？？【医療経済としての考え】

医療経済分析を積極的に用いている国

• オーストラリア– 保険適用（補助金の支払）の是非の判断に経済分析の結果を直接使用。

• イギリス– NHS（National Health Service)1948年に発足。無料での医療サービス提供。「ゆりかごから墓場まで」→制度疲弊、効率・サービスの低下サッチャーによる部分的な自由化、市場主義化ブレアによる保健医療改革(1997年〜）

診療ガバナンス第一のステップ：「最適で最良の診療を客観的に示す」第二のステップ：「その診療を広く浸透させ標準化する」第三のステップ：「標準となった診療を評価し改善を加える」

– NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)診療ガバナンス第一のステップとして、1999年にNHS内に設立

NICE• NHS内に設立された独立組織。• 健康促進ならびに病気の予防、治療を推進するための全国統一基準を提供する事が目的。– 診療ガイドラインの作成

• 作成の際には、独立した医師、研究者、患者グループを招集する。（一般市民の参加）

– 医療技術を医療経済学的な手法による評価を行い、NHSにおける医療提供の効率の向上を図る。→評価手法として最も広く用いられているのがQALYによる費用対効果分析。

• NICEのガイドラインはエビデンス的にかなりかたいものであるという評価がされているが、この提言は強制力を有するものではない。しかしその影響力はきわめて強い

NICEによる評価法

• 1QALYの効果を得るために追加的に必要な費用(incremental cost-effectiveness ratio: ICER)を効果の指標とする。– ICERが小さいほど効率的。

• 20,000～30,000ポンド(≒30,000～45,000米ドル)/QALY以上と算出される場合、「Cost-effectiveではない」と判断されることが多い。

(NHSのホームページより)

QALYによる薬剤Cost-effectiveness計算法

• 従来の標準治療でQOL 0.4で1年間生存可能。(0 or <0: 最悪の健康状態、1: 最高の健康状態)

• 新薬AによりQOL 0.6で1年3ヶ月(1.25年)生存可能。

標準治療：1年×0.4= 0.4 QALY 新薬A：1.25年×0.6= 0.75 QALY

つまり、新薬Aにより0.35 QALYのbenefitがある。

• 新薬Aのcostを15,000米ドル、標準治療を5,000米ドルと仮定。 0.35 QALY上乗せするCostが10,000米ドルかかるということなので、新薬のCostは、10,000÷0.35= 28,570米ドル/QALY となる。

NICEによる評価-大腸癌に対するbevacizumab/cetuximab-

• 1.1. Bevacizumab in combination with 5-fluorouracil plus folinic acid, with or without irinotecan, is not recommended for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer.

• 1.2. Cetuximab in combination with irinotecan is not recommended for the second-line or subsequent treatment of metastatic colorectal cancer after the failure of an irinotecancontaining chemotherapy regimen.

NICEによる評価-再発・転移性乳癌に対するbevacizumab-

• NICE is unable to recommend the use in the NHS of bevacizumab in combination with paclitaxel for the first-line treatment of metastatic breast cancer because no evidence submission was received from the manufacturer or sponsor of the technology.




(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009: 9(3); 235-241)NEJM 2005 EORTC/NCI-C

Cancer 2008:112;1337)

NEJM 2005のEORTC/NCI-Cの評価（Cancer 2008:112;1337)

NEJM 2005のEORTC/NCI-Cに加え、1つのRandomized P-Ⅱと、2つのP-Ⅱ（計4つ）を含めた解析（NHS関連組織が行っている。200ページ以上！）(Health Technology Assessment 2007:11)




(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009: 9(3); 235-241)TMZ : 11,755 ( 132 )TMZの総額: 11,755ユーロ(約132万円)※オランダの薬価

TMZ+RT vs. RT onlyのcostの差: 約9300ユーロ(約110万円)TMZ+RT vs. RT onlyのcostの差: 約9300ユーロ(約110万円)




(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009: 9(3); 235-241)TMZを上乗せすることで、1人の患者の生存期間を1年間延ばすのに必要なcost(Incremental Cost-Effectiveness Ratio): 37,361ユーロ(約420万円)/Life year gained

TMZ+RT vs. RT onlyで見込まれる生存期間の上昇: 2.1～2.5ヶ月（follow up期間を2.5年として計算）

→TMZ上乗せで生存期間を延ばすことはできる!!

あくまで、QOLを考慮していない客観的な数値

国によって値段は異なる（薬価など必要なコストが違うので）。上記はオランダにおける算出：カナダだと、34,868ユーロ(約390万円)スイスだと、43,786ユーロ(約490万円)

日本では？？




(Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2009: 9(3); 235-241)

TMZを併用することで、1QALY上乗せするために必要なcost: 42,921ユーロ(約480万円)/QARY

英国発の論文(NHSの調査機関)。42,921ユーロ=約36,000ポンド/QALY

閾値を30,000ポンドと設定して、Simulationを種々行った結果、77%の確率でcost effectiveではない閾値を20,000ポンドに設定すると、100％の確率でcost effectiveではない

（ただし、資料となったstudyは長期間のフォローアップがまだの段階であり、study数もすくないことからimmatureな判断ではあるが、としている）

本当にGBMに対するTMZは、cost-effectiveではないのか？

NICEの判断確かに、2.5年の時点で判断すると、cost-effectivenessは良くない。

GBMは進行が早く、予後の悪い疾患であるので、生存期間のみでなく、QOL維持へのimpactをより重要視すべき。

5年までfollowされている患者数が少ないので、十分な数のfollow数がそろえば、ICERが低下する可能性がある。（TMZは治療の副作用によるQOL低下が少なく、survival benefitがあることは確実なので）

• ※Lancet Oncol 2009の5年フォローアップの報告などで判断するともっといいかも。

Subset analysisで、PS 0, <50歳にしぼるとICERsは有意に良くなる。

PS 0,1のGBMに対する初回治療としてのTMZは、NHSのresourseを用いることは容認される、と判断。

まとめ

• 現在日本の保険医療は高騰し続けており、危機的状況にある。

• 高額な分子標的治療など続々とでてきており、医療経済はますます厳しい状況となる。 Survival延長＝いい医療、という単純な構図ではなくなった。

• 国民皆保険を維持するためには、医療経済的評価による保険適用の判断が必要になってくると予測される。

• 単純に新治療の経済的恩恵のみで冷たく認可・非認可を判断するのではなく、その疾患特有の因子（疾患予後、他の代替療法の有無など）を考慮して、総合的に判断しなければならない。

• 医療経済学的分析手法として、よく用いられるのが、費用対効用分析であり、QALYである。

Back up

各国の医療事情日本アメリカイギリスドイツ

皆保険か？皆保険約5000万人が無保険

皆保険皆保険

公的・私的単一の保険保険の種類によって受けられる医療の範囲が全く異なる

公的保険(NHS)私的保険

公的保険私的保険

公的保険 3割負担高額医療費還付

存在せず無料（外人も）全額還付(外人は保険料を払っている場合のみ)

公的保険による医療のレベル

高い存在せず待ち時間が長い高い

（山口聡子 2009年）

各国の医療事情

日本アメリカイギリスドイツ

病院選び好きな病院保険による住所で決まる好きな病院

専門医直接いける GPの紹介 GPの紹介直接いける

医療費の実費安い超高い？安い

税金消費税 5%

3割NY 7%

3割17.5%

4割19%

医師の給料低い高いまあまあ低い

訴訟少なめ多い多い少ない

医学部学費安い高い安い(EU出身者と旧植民地のみ)

無料～安い(外人も)


イギリスの医療事情

• 医療は、NHSでは誰もが無料で受けられる。• まずかかりつけのGP(住所で自動的に決まる)を受診。必要があれば専門医のいる病院に紹介される。

• 長所：誰でも平等に医療を受けられる。• 短所：待ち時間が長い

– “Cancer waiting time”• http://www.performance.doh.gov.uk/cancerwaits/2008/q3/index.

html• 目標：GPの紹介から専門医受診まで 2週間以内• 診断から治療開始まで 1ヶ月以内• GPの紹介から治療開始まで 2ヶ月以内（小児がん、急性白血病では1ヶ月以内）


http://www.performance.doh.gov.uk/cancerwaits/2008/q3/index.

アメリカの医療事情

• 国民の多くが無保険である。• 医療費実費は超高いため、普通の人は無保険では医療を受けられない。

• 保険を持っている人でも、その種類によって受けられる診療が異なる。→必ずしも“標準治療”が受けられるわけではない。

• 保険に“上限”がある場合、それを超えたら治療は中断されてしまう。

• 長所（？）：臨床試験・治験への参加者は多い


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乳腺の構造 乳管 (A) 、終末乳管(B)learning-ganjoho.ncc.go.jp/soudan20131023/default/pdf/kougi07.pdf · 乳癌-平成25年度相談支援センター相談員基礎研修-国立がん研究センター中央病院

乳腺の構造乳管 (A) 、終末乳管(B)learning-ganjoho.ncc.go.jp/soudan20131023/default/pdf/kougi07.pdf · 乳癌-平成25年度相談支援センター相談員基礎研修-国立がん研究センター中央病院