Хирургическая Анатомия Основания Черепа Введение Повреждения основания черепа ввиду специфичности его анатомии ставят перед хирургом проблемы в диагностике и лечении . Патология этой области редко ограничиваются отдельными областями, что требует междисциплинарного подхода к лечению с участием специалистов разного профиля .Формирование общих принципов хирургии основания , стало возможным благодаря развитию микрохирургической техники , что позволило проводить значительные по объему вмешательства с хорошими функциональными результатами .

Повреждения этой области могут распространяться, каудально вовлекая прилежащие внечерепные структуры , так и в краниальном направлении вызывая страдание прилежащих отделов головного мозга .Для полной клинической оценки повреждения основания необходим весь комплекс исследований от анамнестических данных и клинико-неврологического исследования и заканчивая радиологическими методами , что необходимо для адекватного планирования оперативного вмешательства ,его объема .Деление основания черепа на передние , средние и задние отделы в соответствии с топографо - анатомическими критериями имеет некоторые недостатки ввиду очевидной непрерывности этих

областей . Хирургическая Анатомия Основания Черепа (SA)Анатомия пороков развития передних отделов основания черепа.Носовые свищи,кисты, менингоцеле.Описаны различные типы цефалоцеле . Один из них менингоцеле ,представлеяет собой заполненное ЦСЖ грыжевое выпячивание, которое покрыто только окружающими мягкими тканями . Если мешок также содержит мозговую ткань, это называется менингоэнцефалоцеле . Некоторые энцефалоцеле содержат только мозговую ткань , при этом ТМО обычно спаянна с надкостнице по краю дефекта кости . В энцефалоцистоцеле мешок содержит части желудочков в дополнение к мозгу. Различные пороки развития не могут всегда различаться клинически, поскольку ткань в грыжевом мешке может быть сильно изменена и трудна для гистологической идентификации . В передней части основания черепа могут возникать фронтоэтмоидальные цефалоцеле , которые локализуются в передних , либо боковых отделах криброзной пластинки решетчатой кости в области слепого отверстия. Оттуда мешок проецируется кпереди от корня носа , и может быть ассоциировано с разделением или расхождением частей носовых костей или лобных отростков верхней челюсти. Назоэтмоидальные цефалоцеле преоцированы книзу между решетчатой костью и лобными или носовыми костью и обычно связаны с асимметрией передней черепной ямки , назоорбитальные цефалоцеле направлены кпереди в переднюю область глазницы между лобными, решетчатыми, и слезными костями (переднее орбитальное цефалоцеле ). Мешок смещает глазное яблоко латерально и книзу а слезный мешок соответственно смещается медиально .Сфеноорбитальные цефалоцеле редки , пролабируют между орбитальной поверхностью лобной кости и малого крыла клиновидной кости либо пересекает

верхнюю орбитальную фиссуру или канал зрительного нерва , входя в заднюю часть глазницы чтобы (задне-орбитальное цефалоцеле ), обладая признаками ретробульбарной массы. Иногда цефалоцеле клинически не проявляются до зрелого возраста . Назомаксиллярное цефалоцеле выходит совывает через то же самое отверстие , но проходит через нижнюю орбитальную фиссуру в крылонебную ямку. Носоглоточное цефалоцеле может проникать через криброзную пластинку или проходить между пластинкой и передним краем клиновидной кости вниз в

носоглотку. Сфенофарингеальное цефалоцеле пролабирует в глотку через синхондорозы клиновидной кости.

Дермальный синус - дефект заращения , исходящий от неполного разделения невральной трубы от поверхности кожи. Выстланный эпителием путь может напралятся на различную глубину от поверхности кожи и может даже проникать в полость черепа через через отверстия в кости.

Глиомы и энцефалоцеле- могут происходить из региона слепого отверстия. Шестьдесят процентов ( по данным исследователей см.1.)приходилось на экстраназальные , 30 % интраназальные , и 10 % на смешанные интра- и экстраназальные формы , описана также врожденная внечерепная носолобная глиома у 11-месячной девочки , при этом выявлено , что заболевание связано со слепым отверстием , таким образом его патогенез был аналогичен патогенезу энцефалоцеле . В норме передняя граница слепого отверстия ограничивается лобной костью , задними и боковыми краями решетчатых костей . Слепое отверстие всегда открывается в соединительнотканный тракт , который связан с полостью носа и является прекрасным проводником патологического процесса .В связи с этим Hyrti (1885), был предложен термин « porus cranionasalis. « . Вообще в слепом отверстии находится дуральный шнур с относительно небольшими кровеносными сосудами. Спонтанная ликворея в случае назального энцефалоцеле возникает достаточно часто ,затрудняя носовое дыхание, что может быть ошибочно воспринято как полип , либо опухоль данного региона . С дальнейшим ростом выпячивание может продвигаться ниже в нос , либо кзади в глотку .Цефалоцеле формирующиеся между двумя частями лобных костей названы интерфронтальными . Череп в этой области не заращен у зародышей и новорожденных. Метатопиический лобный шов сохраняется в 10 % (7 %-12.5 %). « супраназальный треугольник « расположен в нижней части межлобного шва (Schwalbe 1901), с нижней границей на уровне глабеллы .. Вообще эта область оссифицируется из центров окостенения в обеих лобных костях; иногда углубление может сохраняется. (Zook и другие. (1984)1.) отмечали , что образования , состоящие из гетеротопической мозговой ткани очень часто описывались как « носовые глиомы. « Термин введен ( Schmidt (1900)), сообщившего о дефектах закрытия в лобной области .. (Pollock и New-ton (1971) 1.)полагали , что дефекты закрытия нервной трубки и преходящие повышения интравентрикулярного давления в течение эмбрионального развития являются причиной этих аномалий .Причинная важность также придается дефектам окостенения в клиновидной кости и персистирующим краниофарингеальным каналам . Агенезия мозолистого тела часто сопутствует энцефалоцеле , и гипертелоризм с неправильным, широким носовым корнем - также часто присутствуют у этих пациентов . Кистозная масса в верхней части носоглотки увеличивается , когда пережимаются яремные вены . Признаки касающиеся страдания хиазмы ,или гипоталамуса могут также присутствовать . Редко дефект простирается через дно турецкого седла.

Хирургическая анатомия мягких тканей фронтобазальной области. По данным (1.) средняя толщина скальпа в лобной области, включая мышцы, подапоневротический уровень, и надкостницу черепа - 6.7 (2.71-10.67) мм.

Лобное брюшко эпикраниальной мышцы- фиксируется соединительной тканью в области надбровья и глабеллы .Функция - сморщивание лба и подтягивание кожи лба вверх . Мышца относительно тонкая , продолжается в передне-нижнем направлении с контралатеральной мышцей. Соединенная мышца, вызывающая сморщивание кожи надбровья мышцы начинается от надбровной дуги глубже мышцы опускающей надбровье . Расстояние между этими двумя мышцами , колеблется в пределах от 3 до 8 мм.

Мышца опускающая надбровье начинается от верхнего конца верхнечелюстного отростка лобной кости , выше средней палпебральной связки. Его волокна отклоняются вверх и оканчиваются средней части надбровья. Они действуют совместно с депрессором глабеллы

( расположен глубже по отношению к депрессору надбровья ) ,опуская среднюю часть брови книзу и к середине. Поперечная мышца глабеллы - объединение круглых мышц глаз в верхней части носовой поверхности присутствует у некоторых индивидуумов.

НЕРВЫ

Наиболее важные нервы этой области супраорбитальный и надблоковый. Конечные ветви лобного нерва возникают в пределах глазницы на 19.59 (+/-0.44) mm ростральнее нижней границы апертуры зрительного нерва. Супраорбитальная ветвь делится далее на уровне супраорбитального края лобной кости на среднюю и боковую ветви . Средняя ветвь проходит ко лбу через лобную вырезку (в 75 % случаев только одна костная апертура развита). Когда две апертуры развиты , супраорбитальная ветвь выходит через отверстие в 40.6 % случаев и через вырезку в 49.4 %, Когда только одна апертура развита, ее расстояние от срединной линии - 22.1 (14.5 -32.0) mm; С двумя апертурами, парамедиальное расстояние - 23.7 (14-35) mm для супраорбитального отверстия или вырезки и 18.8 (8 29) mm для лобного отверстия или вырезки. Средняя ветвь супраорбитального нерва имеет вообще меньший калибр чем боковая ветвь. Если отверстия не развиты, нервы пересекают апертуру между супраорбитальным краем и перегородкой (медиальной стенкой) орбиты, продолжаясь , большие порции этих ветвей первоначально проходят кверху ниже лобного брюшка эпикраниальной мышцы отдавая тонкие ветви к коже лба и заканчиваются в париетальной области, где анастомозируют со смежными нервами. Является важным , что вторая конечная ветвь лобного нерва, надблоковый нерв , который направляется кпереди над блоком , распределяется в области корня носа , коже лба и верхних век . При выполнении разреза формируется лоскут с границей по линии роста волос ,а затем откидывается кпереди и книзу. Скальп волосистой части головы включает различные части эпикраниальной мышцы (включая ее лобное брюшко) , дерма здесь плотно сращена с galea aponeurotica (мышечные , плотные соединительнотканные волокна, проходящие в основном между лобными и затылочными брюшками эпикраниальной мышцы ). Хорошему отслоению лоскута в этих отделах способствует наличие рыхлой соединительной ткани под galea aponeurotica .Перикраниум хорошо васкуляризированный нижележащий уровень является надкостницей костей черепа , и при выполнении доступа отслаивается отдельно .

АРТЕРИИ

Наиболее важная конечная ветвь глазничной артерии супраорбитальная, ее ветвь супратрохлеарная артерия , сопровождает супраорбитальный нерв, кровоснабжая кожу лба, палпебрального аппарата, и корня носа. Эта артерия имеет внешний диаметр 0.67 (0.3-0.75) mm (1.). Часто мелкие ветви этой артерии сопровождают веточки супраорбитального нерва , участвуя в кровоснабжении лобного брюшка эпикраниальной мышцы и кожи лба. Наиболее важный сосуд передних и боковых отделов скальпа - поверхностная височная артерия и ее ветви. Этот сосуд и его ветви часто используется для реконструктивных операций в хирургии головы и шеи ,внешний диаметр поверхностной височной артерии у места ее деления на лобные и париетальные ветви 2.03+/- 0.33 mm. Вазография указала сосудистый диаметр 1.89+0.68 mm в этой области. Бифуркация ПВА в более чем 50 % случаев находится выше скуловой дуги , деление может также происходить на уровне скуловой дуги , и редко ниже ее .. Поверхностная височная артерия располагается примерно на 9.4 mm кпереди от края наружного слухового прохода . Конечные ветви чрезвычайно вариабельны по калибру , иногда имеется третья ветвь направляющаяся кпереди ниже лобной ветви . Лобные и париетальные ветви сосуда анастомозируют с аналогичными сосудами противоположной стороны и с ветвями супраорбитальных и надблоковых артерий. Большие ветви ПВА проходят глубоко в скальпе, меньшие же ветви расположены более поверхностно. Соеденительно-тканные структуры скальпа плотно фиксированы к стенкам сосуда ,что объясняет частую невозможность тромбирования последнего при кровотечении при повреждениях скальпа и для образования существенных подкожных гематом возникающих при разрыве сосуда. Согласно (Grote (1901)(1.)) правая ПВА чаще лучше развита, чем левая артерия в 21 % случаев, левая же

всего в 9.3 %. При нейрохирургических вмешательствах ветви ПВА должны быть сохранены максимально , чтобы сохранять возможность создания ЭИКМА с ветвями СМА в случае надобности .Средняя ветвь надблоковой артерии является большей из двух ветвей, проходящих к коже лба , определено ,что основной ствол надблоковой артерии находится в 16.5 (14.19) mm от срединной линии, приблизительно на уровне медиального края глазной щели. Позиция этого сосуда имеет хирургическую важность в формировании лоскута при операциях в области лба .

Вены (рис. SA 6)

Надблоковая и супраорбитальная вены имеют достаточно большой калибр и также проходят , в лобной области скальпа впадая в лицевую вену .Лицевая вена также получает кровь от пверхних палпебральных вен, наружных носовых вен, и других венозных ветвей лицевой области .

ЧЕШУЯ ЛОБНОЙ КОСТИ И ЛОБНЫЕ ПАЗУХИ

Нижний лобный доступ к передней черепной яме сопряжен с большой вероятностью повреждения лобных пазух . Подобно большинству паранасальных ,

лобная пазуха бальшей частью развивается в . Средняя высота пазухи - 24.3 mm, с диапазоном от 5 до 66 mm ). Важноо, что лобная пазуха увеличивается, и в вертикальных и стреловидных размерах после среднего возраста. Дно лобной пазухи может быть расположено на, выше, или ниже уровня криброзной пластинки. Медиальные части дна лобной пазухи находятся ниже , чем латеральные . Как вариант может встречается третья пазуза с одиночным отверстием , либо лобная пазуха является одиночной с двумя отверстиями . Иногда обонятельная ямка заметно вдается в лобную пазуху, по средней линии . Лобная пазуха может иметь перегородки различных размеров .В этих перегородках могут проходить сосуды являющиеся анастомозом между глазной артерией и лобными ветвями средней менингеальной артерии .. Редко, может наблюдаться истончение орбитальной стенки лобной пазухи .

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА И СОСУДЫ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Множество артериальных сосудов распределены костистной стенке и слизистой оболочке лобных пазух:передняя этмоидальная артерия, ветвь менингоорбитальной , латеральные боковые носовые ветви, и другие. Богатая капиллярная сеть слизистой оболочки лобной пазухи может дренироваться по носолобному протоку к венам полости носа, к блоковой ямке глазницы, в лобные диплоэтические вены, средние менингеальные вены, и в другие глазнчные вены .

ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Твердая мозговая оболочка черепа составлена из внешнего и внутреннего фиброзного слоя. Внешний (наружный)слой играет роль надкостницы для внутренних поверхностей костей черепа . В передней ямке волокна внешнего слоя исходят радиарно от лобных бугров , направляясь кнутри и медиально .ТМО истончается в области обонятельной ямки, ТМО planum sphenoidale состоит из поперечных волокон, сгруппированных в более толстые пучки . Внутренний слой ь твердой мозговой оболочки относительно тонок . Между этими двумя уровнями - находятся сосуды кровоснабжающие кости черепа и ТМО непосредственно. Главный сосуд ТМО и костей передней ямки - этмоидальные артерии и лобная ветвь средней менингеальной артерии . Этмоидальные артерии анастомозируют с носовыми артериями , в то время как лобная ветвь АММ анастомозирует с ветвями

этмоидальных артерий и ветвями глазной артерии. В планировании фронтально срединного доступа к основанию , внимание нужно придать верхнему саггитальному синусу, который может затруднить доступ к основанию и фальксу . Фалькс спереди кровоснабжается ветвью передней этмоидальной артерии называемой передней артерией фалькса . Все дуральные артерии межанастомозируют друг с другом и с контралатеральным омонимичным сосудом. Вены сопровождают дуральные артерии.

ДНО ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Дно передней черепной ямки - внутренняя часть основания черепа, на которой лежат такие структуры как , большая часть орбитальной поверхности лобных долей головного мозга, обонятельные луковицы, и тракты . Задняя часть дна несколько нависает над средней ямкой особено в средних отделах . Орбитальные части лобной кости формируют большую часть дна передней ямки. Между ними - решетчатая кость с ее криброзной пластинкой . Задняя область(регион) дна ограничена малыми крыльями клиновидной кости, которые также оптические каналы , и planum sphenoidale. Малые крылья простираются в стороны на вариабельное расстояние переходя в т.н. сильвиев гребень , формирующийся лобной костью ниже большего крыла клиновидной кости. В 30 %-60 % населения эта область содержит ветвь менингеальной артерии,и ее вены сопровождения, и-или менингеальный синус ( Lang и Tisch-Rottensteincr 1976(1)). Анатомия этой части дна - имеет особенную хирургическую важность , в особенности у пациентов с фронтобазальными переломами ОЧ, опухолями обонятельной ямки , и в планировании хирургических доступов к области гипофиза и оптическому каналу .

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЯМКА

Средняя длина криброзной пластинки у взрослых, 20.78 mm, по сравнению с средней длиной 15.8 mm для обонятельной ямки. Ширина обонятельной ямки - также слегка меньше чем таковой у пластинки . Существенно, что обонятельная ямка вообще формирует самую низкую часть из дна передней черепной ямки , в средине которой находится петушиный гребень , который вариабелен по длине и толщине. Со решетчатые ячейки прикрытые лобной костью проецируются несколько выше обонятельной ямки. Они увеличиваются в постнатальном периоде . К шести месяцам наклоненная криброзная пластинка , в среднем, достигает уровня на 13.5 mm выше FHP (Франкфуртский горизонтальный уровень?), в девятилетнем - 20.4 mm ,у взрослых 21.2 mm. Будучи чрезвычайно тонкой ,пластинка обычно вовлечена в перелом костей основания черепа, при кровоизлиянии и назликворее ,аносмии, и является воротами для восходящей инфекции . Чем толще crista galli, тем соответственно меньше объем обонятельной ямки. В нашем материале crista galli - пневматизирован от лобной пазухи в приблизительно 10 % случаев. Его средняя длина во взрослых 21.56 (15.1- 31.4) mm, его ширина 4.65 (1.6-9.4) mm. Его средняя высота - 12.05 (7.2-18.2) mm . Глубина костной обонятельной ямки 5.85 (1-16) mm в ее передней части и 4.81 (1-10) mm в ее задней трети. Сообщено , что расстояние между криброзной пластинкой и самой высокой точкой решетчатого лабиринта - 6.89 (2- 18) mm в передней трети и 5.8 (2-18) mm в задней трети. Имеется варианты когда криброзная пластинка прогибается в полость носа в ее передней трети ,обонятельная ямка мелка (1-3 mm) в приблизительно 12 % случаев, умеренно глубокой (4-7 mm) чуть более чем в 70 %, и глубокой (8- 16mm) более чем 18 %. Самая нижняя точка пластинки (в материале1.) - 2.5 mm ниже уровня planum sphenoidale справа и 2.3 mm слева. Уровень криброзной пластинки - 7.9mm в среднем (до 17mm) ниже назиона или носолобного шва (Schmidt 1974). Отверстия криброзной пластинки чрезвычайно вариабельны в их распределении. В целом,пластинка имеет в среднем 44 отверстия справа и 43 слева, их число колеблется в пределах т от 26 до 71 (Schmidt 1974). Отверстия пропускают среднюю и боковую группы обонятельных волокон, которые охвачены подобными рукавам выростами ТМО и субарахноидального пространства . В отверстия также входят ветви этмоидальных артерий .

Эндофронтальные ямка и возвышение.

Нижнебоковые части латеральных эндофронтальных ямок изменяются по глубине в постнатальом периоде .Эта область связана с нижней лобной извилиной мозга. Средняя часть ямки имеет обще переносит округленное возвышение, называемое endofrontal возвышением. Дно ямки снова опускается решетчатых ячеек, чтобы формировать среднюю внутрилобную ямку , здесь в центре расположена - обонятельная ямка.

Пневматизация .

Дно передней черепной ямки - пенвматизировано не только заметно развитыми лобными пазухами, но также и серединной и задней превосходящими решетчатыми ячейками и иногда пазухой клиновидной кости. Данные относительно длины и ширины передней черепной ямки даются в рисунке (приложение)

АНАТОМИЯ ДЕКОМПРЕССИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Канал для оптической системы содержит зрительный нерв с покрывающими его твердой и паутинной оболочками , артерия также глазничную артерию . В среднем длина 9.8 mm для верхней стенки канала и 4.63 mm для нижней, медиальная стенка канала - 11.4 (8-16) mm ,латеральная 10.79 (8.5-15) mm . Задняя верхняя стенка оптического канала имеет дуральное покрытие на протяжении 2.58 (0.5-8.0) mm представленное в основном поперечными волокнами . Костная основа в этой области рассасывается в послеродовой жизни, оставляя только ТМО . Глазная артерия, со внешним диаметром 1.47 (0.9 2.1) mm , ответвляется в субарахноидальном пространствем приблизительно в 47 % случаев, субдурально в 33.3 %, или в кавернозном синусе приблизительно 18 %. Толщина медиальной стенки оптического канала - важный аспект в планировании трансэтмоидального и транссфеноидального доступов каналу. Если средняя стенка канала граничит с пазухой клиновидной кости, как обычно это имеет место, толщина стенки составляет примерно 0.21 (0.1-0.31) mm . Примечательно, что по крайней мере в12 % случаев средняя стена оптического канала ограничена не пазухой клиновидной кости, а задней верхней решетчатой воздушной ячейкой (ячейка Оноди).Имеются также варианты , в которых задняя часть средней стены оптического канала ограничена пазухой клиновидной кости и передней частью решетчатой ячейкой, две задних решетчатых ячейки, одна под другой, граничат со средней стенкой канала. Средняя стена слегка утолщена в местах, где присутствуют перегородки или стенки пазухи .

Определение угла наклона оптического канала относительно его окружения - очень важное предприятие. У взрослых ось оптического канала наклонена кпереди и вниз на 15.5 грд. (3.2-28.5 ) относительно FHP. Канал также составляет угол со средней саггитальной линией 39.1 грд. (33-44.4 грд )у взрослых. Внутренне отверстие канала находится в 7.0 (4.5-12) mm от срединной линии; наружное - 16.1 (11 20) mm от срединной линии справа ,и 14.9 (11 19) mm на слева . Место вступления задней этмоидальной артерии располагается в 5.02 (1-11) mm от орбитального отверстия оптического канала. Под костной стенкой канала зрительного нерва находится дурально-эндокраниальная выстилка , под которой расположены арахноидальная и пиальная оболочки зрительного нерва , в канале также проходит глазничная артерия плотно сфиксированная к дурально- эндокраниальной оболочке , последняя в 15.5 % случаев входит в глазницу из медиальной половины орбитальной апертуры оптического канала . Канал сужен в средней своей части шириной до 4.63 (4-5.1) mm и высотой 5.1 (4.1-6.2) mm у взрослых . Внутричерепная часть зрительного нерва васкуляризируется ветвями ВСА и ПМА, интраорбитальная часть кровоснабжается соответственно глазничными артериями и ветвями центральны сетчаточных артерий . Эти сосуды формируют артериальную пограничную зону в пределах канала.

Если лобная пазуха хорошо развита , она открывается при выполнении субфронтального доступа к зрительному нерву , лобная доля поднимается , при возможности сохраняются

обонятельная луковица и тракт . По данным (1.) расстояние от о перехода дна ПЧЯ в ее переднюю стенку к передней границе прехиазмальной борозды - 44.9 (36-54) mm., слева это расстояние несколько меньше . Передняя граница прехиазмальной борозды продолжается латерально в верхний край интракраниального отверстия оптического канала. Интракраниальная верхняя стенка канала распадается в постанатальном периоде оставляя только дуральную оболочку нерва , которая в этой области называется: « мембранозной частью « канала. Эта часть ТМО, составленная из поперечных волокон, длиной до 2.58 (0.5 8.0) mm . Когда зрительный нерв смещается увеличенными или атеросклеротически измененными ВСА или глазными артериями (dolichomegaly), верхний край зрительного нерва может быть сдавлен . Зрительный нерв в субарахноидальном пространстве имеет ширину 5.03 (2.5-7.0) mm и высоту 3.16 (1.5 5.0) mm . Чаще нерв имеет поперечно овальную форму во входном отверстии канала, внутри канала, нерв приобретает более округленное поперечное сечение. Интракраниальная длина зрительного нерва между от начала мембранозной части хиазмой - 10.48 (7.15) mm по медиальной стороне нерва, по латеральной стороне нерва 10.14 (5-14.5) mm . Ширина ПЧЯ по среднесаггитальной плоскости до ТМО на боковой стенке черепа была 47 (42-54) mm . Боковая длина ПЧЯ от самой ростральной точки фиксации ТМО по малому крылу основной кости (2.04 mm толщина, протяженность 1.5-3.0 mm) до переходна дна на передней стеной ПЧЯ 35.4 (28-43) mm . Фронтолатеральный доступ начинается от точки соответствующей средине височной линии приблизительно на 17.8 (11 ,26) mm выше лобноскулового шва. На внутренней поверхности черепа , эта точка располагается на 11.3 (от -4 до +17) mm ниже латеральной субфронтальной Анатомия Глазницы и прилежащей области основания черепа Принципы разрезов кожи при орбитотомии :

1) минимальное разрушение нервов, кровеносных сосудов, и мышц.

2) хороший косметический результат

Наиболее важный пооддерживающий аппарат глаза находится на боковой стенке орбиты. (рис). При проведении медиальной орбитотомии нужно прилагать все усилия для сохранения слезных протоков . Само глазное яблоко может быть замещено в достаточно больших пределах по двум причинам .

1) латеральный край орбиты находится на расстоянии 17.3 mm кзади от назиона справа, и 16.5 mm слева зона швов между носовыми костями и лобной костью.

2) Зрительный нерв имеет избыточную длину, и имеет тенденцию оседать книзу в пределах глазницы. Его длина в ненатянутом виде - 22.94 (17.5-31.0) mm. , при растяжении длина нерва 26.8 (21-34.5) mm.

Различие почти в 4 mm делает возможным переместить зрительный нерв в сторону наряду с глазным яблоком без ущерба. При смещении глазного яблока латерально при обитотомии , визуализируется медиальная область вершины глазницы . При доступе в глазницу со стороны верхнечелюстной пазухи важны следующие анатомические ориентиры и расстояния дно глазницы, или крыши верхнечелюстной пазухи, имеет среднюю длину 38.4 (30.1 49.2) mm справа и 39.1 (31.1-45.8) mm слева . Ширина передней части верхнечелюстной пазухи - 26.2 (16.4-37.9) mm справа и 26.9 (16.1-39.8) mm слева . Передняя часть верхней стенки верхенечелюстной пазухи утолщена. При доступах , важно знать направление инфраорбитальной борозды и канала , борозда и канал имеет среднюю ширину 3.2 mm, а передний сегмент канала формирует угол в 24.3грд.со среднесаггитальной плоскостью , инфраорбитальное отверстие имеет в поперечном сечении 4 (3-5.5) mm . Часть дна глазницы медиальнее от инфраорбитальной борозды и каналу, имеет толщину в среднем 0.37 (0.07-1.3) mm. Выход инфраорбитальных борозды или канала в нижней стенке был отмечен в 12 % случаев справа и слева в 15.4 %. Дно орбиты , латеральное к инфраорбитальном борозде и канала толщиной до

0.5 (0.09-1.1) mm . Первая структура, с которой сталкиваются после открытия орбитального дна - богатая сосудами периорбита , содержащая также много жировой ткани и мышцы , расположенные книзу от глазного яблока .Нижняя косая мышца составляет приблизительно 62 грд. (50-78 грд) со среднесаггитальной плоскостью. Нижняя прямая мышца формирует угол в 21 (12.5-28 ) со среднесаггитальной плоскостью , в то время как средняя прямая формирует угол из 1.5грд. справа и 0.7 грд. слева . Латеральная прямая мышца формирует угол в 44.5 грд. (36 -51 ГРД.) с среднесаггитальной плоскостью . Нерв к нижней косой мышце следует книзу от нижней прямой мышцы в 7.1 % случаев, особенно справа . В 4.7 % нерв следует за боковой границей иннервируемой мышцы , и в большинстве случаев, мышечная ветвь к низжней косой мышце проходит по верхнему краю нижней прямой мышцы . Area nervosa нижних косых мышц находится на 16 (10- 23) mm книзу от нижнего края орбиты .При латеральной орбитотомии , необходимо сохранять круговую мышцу глаза , ветви лицевого нерва, иннервирующие соответветственно эту мышцу и лобный брюшко эпикраниальной мышцы. Эти ветви проходят глубже от лобной ветви поверхностной височной артерии и отклоняются вперед и вверх. Ветвь к лобной части мышцы проходит между двумя линиями направляющихся кпереди ,верхняя лобноушная по краю роста волос , и параллельной нижней проведенной через верхний край надбровья .Круговая мышца глаза , включая ее палпебральную часть, иннервируется также височными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Эти ветви достигают скуловой арки непосредственно перед височнонижнечелюстным суставом , откуда отклоняются к наружному углу глазной щели, нижнему веку, и нижнему краю глазницы .Обычно имеется 2 или 3 височных ветви и 2 (1-4) скуловыми ветвями. Помимо m .orbicularis oculi , скуловые ветви также снабжают большие и малые скуловые мышцы,мышцу поднимающую верхнюю губу , и иногда поднимающую угол рта . Подобно височным ветвям, они анастомозируют с ветвями тройничного нерва (слезный нерв, скулолицевой нерв, инфраорбитальный нерв ). Палпебральная часть m.orbicularis oculi не только ответственна за мигание и закрытие век , но также и регулирует дренаж слезной жидкости . Паралич нерва ведет к паралитическому эктропиону, что нарушает отток слезной жидкости и ведет к высыханию роговицы и конъюнктив .Спастический эктропион, который чаще встречается у молодых пациентов, относится к нижнему , вывернутому за счет тонической судороги m. orbicularis oculi. Операция Kronlein (1889) в модификации Berke (1954) производится удалением латеральной стенки орбиты . Кожа вскрывается эстетически благоприятным разрезом, сохраняющим нервы и сосуд, а надкостница( с круговой мышцей глаза ) по латеральному краю орбиты отслаивается кпереди . Разрез выполняется по латеральному краю орбиты , мягкие ткани сдвигаются кнаружи и кзади. Латеральная стенка глазницы которая кзади более тонкая , легко удаляется .Височная мышца отгибается кзади . Расстояние от скуловой дуги до латеральной стенки глазницы 14.2 (10.7-19.7) mm у новорожденных , 17.1 (10.5 29.9) mm в 4- к 5-летнему возрасту , и 21.1 (10.8- 35.5) mm у взрослых . Нижняя орбитальная фиссура , прикрытая мышцами гл.яблока , является нижней границей осуществляемого доступа . Ширина фиссуры наибольшая в передне-латеральном отделе равняется 5.2 (1.8-16.3) mm у взрослых. В некоторых случаях наблюдается распространение жировой клетчатки на передний край нижней орбитальной фиссуры. Смещение этой клетчатки ,названной Adachi (1904) « жировой грыжей «, могут вносить вклад в сокращение ретроорбитальной жировой клетчатки и приводить к послеоперационному энофтальму. В среднем, передний конец фиссуры расширен до 9.13 mm у края орбиты у детей от 5 мес.до 2 лет , и до 11 mm к 12- к 14-летнему возрасту , и 17.3 (9 21) mm у взрослых. Удаление латеральной стенки орбиты выявляет богато кровоснабжаемую периорбитальную клетчатку плотно фиксированную к краям костных отверстий . Под клетчаточным пространством или в его пределах проходит ветвь скулового нерва, который передает секреторные волокна слезной железе. Также в этом регионе обнаруживаются анастомозы между артериями орбитального дна и слезной артерии .

Удаление боковго орбитального края обязательно вовлекает латеральную связку глазного яблока и область прикрепления m .levalor palpebrae superioris. Заполненный жировой

клетчаткой премаргинальный карнман лежит кпереди от этих структур ,и кзади от орбитальной перегородки. Слезная железа расположена вверху и кпереди вместе со слезным нервом и сопровождющими сосудами . Скуловисочная ветвь и сопровождающие ее артерии лежат несколько ниже.Прямая латеральная мышца окружена тонкой соединительнотканной оболочкой представленной дубликатурой периорбиты ,эта мышца, иннервируемая отводящим нервом, около 10 (5-15) mm по ширине в своей средней порции (Lang и другие. 1980). Ретракция мышцы позволяет осуществить доступ к внутриглазничным поврежениям. Зона вступления волокон отводящего нерва располагается кзади ,наиболее передние волокна нерва входит в мышцу на 30 (18- 44) mm кзади латерального орбитального края . Зона вхождения нерва - 6.43 (3-10) mm длиной и находится на 15 (8-21) mm от низшей границы оптического Важно что ветви глазной артерии анастомозируют друг с другом внутри глазницы а также с ветвями средней менингеальной артерии и внечерепных артериальных ветвей. В трансфронтальном интракраниальном доступе к орбите важно учитывать особенности васкуляризации данного региона . Площадь экспозиции крыши глазницы при полном ее скелитировании составляет - 907.5 mm2 (667-1133 mm2) , при скелетировании от супраорбитального края кзади и центру до орбитального отверстия оптического канала экспозиция составляет 730 mm2 (423-960 mm2) . Расстояние от центра оптического канала до середины верхнего края орбиты - 39.53 (32-45) mm .Несмотря что верхний орбитальный край сравнительно толстый он должен быть сэкономлен при резецировании ввиду близости супраорбитальных нервов . Для интракраниального доступа к боковому региону глазницы , установлен угол между “ orbital frontomalar “ (точка пересечения лобноскулового шва и латерального края орбиты ) и латеральным краем верхней глазничной щели и серединой стреловидной плоскости , этот угол равен 35 ° (25.5-52.0 °). Латеральный край верхней орбитальной щели располагается в 34.32 mm от” orbital frontomalar “ справа и 34 (25- 40) mm слева. В переходе крыши орбиты на латеральную стенку , имеется углубление 4.51 mm глубиной (0-7.5 mm) в котором находится слезная железа - ямка слезной железы. Первая структура, с которой сталкиваются после удаления крыши орбиты - periorbita - состаящая из волокон коллагена, которые размещены наиболее плотно вокруг костных отверстий орбиты (канал для оптического нерва ,верхняя глазничная щель и т.д.). Внешнее капиллярное сплетение periorbita анастомозирует с краниальными сосудами , в то время как его внутреннее сплетение состоит из специфических капилляров , имеющих сообщение с содержимым глазницы . Кроме того, артерии и вены глазницы пересекают periorbita и череп и анастомозируют с ветвями менингеальных сосудов и системой ВСА . Разрез periorbita открывает жировой слой переменной толщины, который считается увеличивает подвижность глазного яблока , здесь также проходит лобный нерв и его ветви .Известно, что лобный нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель выше и латерально от сухожильного кольца и первоначально направляется кпереди , обычно в парасаггитальном направлении. Наиболее частое его расположение приходится на среднюю треть m. Levator palpebrae superioris. Первая ветвь нерва -надблоковая,являющаяся его медиальной порцией направляется кпереди и выше блока верхней косой мышцы. Надблоковый нерв отделяетя приблизительно на 19 (0-44) mm ростральней от уровня низжней границы оптического канала , он намного меньше чем лобный нерв, средний поперечный диаметр котрого 2.57 (1.0-5.0) mm . Дистальнее от надблокового , лобный нерв продолжается как супраорбитальный нерв, который в свою очередь делится на медиальную ветвь, которая проходит через лобную вырезку зарубку или отверстие к коже лба, и латеральную ветвь , которая поднимается к скальпу через супраорбитальную вырезку или отверстие. Средняя длина лобного нерва и супраорбитального нерва от его точки начального разделения на ветви, измеренная от уровня нижней границы открытия оптичекого канала 45.7 (36 53) mm. , такое разделение нерва встречается более чем в 73 % случаев . В 22 % супраорбитальный нерв разветвлялся в три ветви, и в 2.3 % на четыре ветви. Слезный нерв проходит в наиболее латеральной части верхней стенки орбиты , его длина (измереннаяя от нижней границы оптического канала) 37.88 (31-47) mm. Этот нерв

является ветвью глазничного нерва ответвляясь от последнего на уровне латеральной стенке кавернозного синуса и затем входит в глазницу, латеральней и ниже лобного нерва .

Интрацистернальная длина блокового нерва в среднем 32.65 (20- 42) mm, далее , сопровождаясь влагалищем паутинной оболочки , нерв перфорирует ТМО ниже свободной границы мозжечкового намета в 20 % или выше последнего в 80 %, затем проходит кпереди и книзу в боковой стенке кавернозного синуса . Перед входом в глазницу пересекается с глазодвигательным нервом и затем проходит к верхней поверхности верхней косой .

АНАТОМИЯ КАВЕРНОЗНОЙ ПАЗУХИ

Parkinson (1965) описал доступ к кавернозной части внутренней сонной артерии через треугольную область (“ треугольник Паркинсона “) ограниченную сверх блоковым нервом, сзади краем ската (заднее петроклиноидное пространство ), и внизу верхней границей зрительного нерва. Примечательно, что тройничный ганглий часто помещается выше верхней границы этого нерва (1.). Длина артерии, доступной через треугольник Паркинсона варьирует с индивидуальной сосудистой анатомией. При положении что безопасный подход к внутренней сонной артерии через треугольник Паркинсона требует минимальной ширины 4 mm между глазничным нервом и

блоковым нервом (чтобы избежать повреждения смежных нервов), по данным (1), этот критерий был удовлетворен в 35 % случаев справа и в 24 % слева, отводящий нервпроходит латерально от ВСА , проходит выше верхнего полюса тройничного ганглия, и таким образом через направление доступа к ВСА , в 16 % случаев справа и в 23 % слева .В 13.5 % случаев IV и V, зрительный нерв проходили настолько близко друг к другу, что оказывается невозможно достигнуть внутренней сонной артерии ни ниже блокового нерва ,ни между последним и глазодвигательным. Важно также и то , что позиция черепно-мозговых нервов может быть изменена в присутствии AV-шунта или аневризмы кавернозной пазухи. Кроме того, внимание не придается вышеупомянутым черепно-мозговым нервам, если они уже повреждены. В случае , когда каротидные артерии имеют спрямленное направление в кавернозном синусе (14.7 %), треугольник Паркинсона может лежать выше ВСА . ВСА в этом сегменте может давать от 2-6 мелких артерий, которые могут быть повреждены при травме .Каротикокавернозный ствол обычно отходит от заднего кавернозного изгиба ВСА , отдавая ветви ямки гипофиза и другие ветви в дополнение к низжней артерии гипофиза. (см.приложение - А.” Meningeal Architecture of the Cavernous Sinus:

Clinical and Surgical Implications”- Takeshi Kawase, M.D., Harry van Loveren, M.D., Jeffrey T. Keller, Ph.D., John M. Tew,

M.D. В. “Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification” - Alain Bouthillier, M.D., Harry R. van Loveren,

M.D., Jeffrey T. Keller, Ph.D.) (см. рис. SA 19). Каротикокавернозный ствол находится на пути хирургического подхода через треугольник Паркинсона. Описан также передний доступ через синус к колену ВСА , при котором производится резекция переднего наклонного отростка и вскрытия синуса в этой области .

АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА

Транссептальный транссфеноидальный доступ к гипофизу выполняется через носовую перегородку, чья слизистая оболочка и надкостница удаляются по возможности только на одной стороне во избежание атрофической ринопатии . Расстояние между зоной ниже передней носовой ости до апертуры пазухи клиновидной кости имеет среднее значение 53.7 (43-64) mm у взрослых. Артерии носовой перегородки показываются в рис. Передне-нижняя

часть носовой перегородки в основном снабжается передней низшей септальной ветвью верхей лабиальной артерии .Дополнительно эта область может кровоснабжаться из анастомоза между задней септальной ветвью крылонебной артерии и большой небной артерии. Анастомоз проходит через canalis incivus к боковой поверхности перегородки. У взрослых эта зона лежит на 11.6 (818) mm позади зоны передней носовой ости . Крылонебная артерия, терминальная ветвь верхнечелюстной отдает септальные ветви, которые проходят к носовой перегородке кзади и кверху (в области передней стенки пазухи клиновидной кости). Эта зона расположена перед задней границей перегородки. Вены носовой перегородки сопровождают носовые артерии к смежным большим венам. Лимфатические сосуды носовой перегородки направляюткся назад и латерально в направлении боковой стенки глотки к области глоточного отверстия слуховой трубы и мягкому небу (маршрут melastases!). Носовая перегородка – снабжается ветвями этмоидальных нервов и носонебным нервом (Scarpa) ветвью верхнечелюстного нерва . Часто этот нерв занимает углубление в сошнике и, подобно задним септальным ветвям крылонебной артерии, следует сзади и сверху кпереди и книзу . Нерв присоединяет симпатические и парасимпатические волокна от крылонебного узла . Верхняя часть носовой перегородки включает часть обонятельной области, которая занимает область 133.99 mm2 на одной стороне, обонятельная область уменьшается в размере с увеличивающимся возрастом. У48.3 % взрослых идентифицируется хорошо развитый сфеноэтмоидальный карман(содержащий отверстие пазухи клиновидной кости .Округленные синусовые апертуры с относительно маленьким диаметром имеются в 70 % наблюдений и апертуры размером с булавочную головку в 15%. и овальные- 28 %, обычно с большим диаметром, направленным вертикально. Пазуха имеет перегородки , чрезвычайно вариабельные по форме ,размеру ,ориентации .Расстояние между апертурой пазухи клиновидной кости и дном турецкого седла, в среднем имеет значение 17.1 (12- 23) mm. По данным (1) 14.3 (9-21) mm . Данные относительно синусовых размеров представлены в рис. (см.иллюстрации). Эндокраниальный слой ямки гипофиза , несколько ветвей нижней артерии гипофиза могут пересекать дно турецкого седла и участвовать в кровоснабжении тела клиновидной кости и слизистой оболочки пазухи клиновидной кости. К эндокраниальной выстилке могут примыкать заполненными кровью каналы переменной формы (межкавернозные пазухи) которые содержит ветви низшей артерии гипофиза. Следующая структура перед гипофизом – его капсула . Передняя доля гипофиза заполняет пространство между капсулой гипофиза и эндокраниальной выстилкой . Передняя доля гипофиза имеет желтоватый цвет и относительно плотную консистенцию , контрастирующую с сероватым цветом и более мягкой, желатиновой консистенцией задней доли. Задняя доля плоьно фиксирована к обратной стенке ямки гипофиза, чем передняядоля . интраоперационно , задняя доля отличается от передней множественными коллоидными фолликулами и венозными капиллярными областями которые маркируют промежуточную долю железы. Не являются редкостью и разряженность задней поверхности седла , , также как и анастомозов между задней интеркавенозной пазухой и нижним венозным сплетением , могут имется ветви нижней вртерии гипофиза васкуляризирующие кливус . Краниофарингеальный канал существует у 0.42 % взрослых. По разным данным , дно турецкого седла имеет среднюю ширину 14 (10-16) mm. У взрослых дно турецкого седла находится на 13.2 (- от 2.3 до +21.3) mm выше FHP Цистерна гипофиза до 8 mm шириной и 3 mm глубиной ,локализуется ниже дна диафрагмы турецеого седла в направлении передней доли гипофиза Diaphragma sellae простирается от tuberculum sellae к задним наклоненным отросткам , имеет среднюю ширину 11 (6-15) mm и среднюю длину 8 (5-13) mm. , диафрагмальное отверстие имеет диаметр 5 mm и имеет тенденцию к увеличению с возрастом индивидуума . Помимо воронки гипофиза ,в отверстие входят верехние артерии гипофиза (которые редко могут перфорировать диафрагму ),а также содержиться арахноидальная ткань . Верхние артерии гипофиза ответвляются от ВСА в области перехода между кавернозной и субарахноидальной частями. Обычно имеются два и иногда один, три, или четыре сосуда направляющиеся назад и вверх к нижней поверхности хиазмы направляясь к отверстию диафрагмы , формируя сплетение вокруг воронки. Расстояние между передней границей прехиазмальной борозды и бугорком седла в среднем 6.14mm у новорожденных и 6.8

(3.3-10.3) mm у взрослых. Расстояние между слепым отверстием и бугорком сдела в среднем 37.75 (32 -41) mm до года , 42.57 (28- 50) mm у взрослых. При операциях в этой области ,необходима осторожность при доступе ввиду вероятности повреждения передней мозговой артерии и,ее центральных ветвей и передней соединительной артерии с ветвями . Передняя мозговая артерия (A1сегмент ) - 13.5 (8-18.5) mm длиной и до 2.1 (0.75-3.75) mm в диаметре. Передняя мозговая артерия может проходить выше хиазмы или зрительного нерва, и ее курс может быть изогнутым или прямым. Передняя коммуникантная артерия имеет среднюю длину 2.6 (0.3-7.0) mm . Центральные ветви проксимальной части сегмента Al направляются к передней перфорированной субстанции , меньшие ветви, являющиеся результатом дистальной части сегмента Al и от ПСА васкуляризируют переднюю часть промежуточного мозга;т.н. передние нижние диэнцефальные артерии. Артерия (“длинная центральная артерия “) Heubner имеет среднюю ширину 0.57 mm , может быть удвоена в 30 %случаев . Этот сосуд является ветвью ПМА , ответвляясь от нее в зоне отхождения ПСА кпереди на 8 mm и до 3 mm дистальнее ПСА. В среднем, ответвление сосуда происходит на 0.4 mm дистальнее ПСА. Дистальное ответвление встречается до 60 % случаев. Сосуд возникает на уровне ПСА в 30 % и кпереди (проксимальнее) в 11.3 %. Длинная центральная артерия имеет больший диаметр на левой стороне (0.60 mm) чем справа (0.54 mm). Помимо фронтального доступа к этому региону используется фронтолатеральный (птериональный ) доступ , ключевой точкой в доступе является фронтотемпоральная .Этот пункт не может быть точно определен снаружи черепа,поэтому целесообразно определять уровень боковой эндофронтальной ямки ,который проецируется на 17.8 (11- 26) mm выше zygomaticofrontal шва у взрослых. Расстояние между открытой частью передней ямки и бокового края внутричерепного открытия оптического канала - приблизительно 45 mm. Этот доступ используется для действий на ПСА ,ПМА, опухолях

АНАТОМИЯ ВИСОЧНОЙ ЯМКИ

Височная ямка - область на стороне черепа, от которой берет начало височная мышца возникает. Кожа по этой области относительно истончена , кровоснабжается из ветвей поверхностной височной артерии, отток крови происходит в поверхностную височную вену .Нижняя граница ямки образована инфратемпоральным гребнем , отмечена несколькими бугорками . Височная мышца охвачена височной фасцией, по которой проходят поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв и его ветви;. От области суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава , ветви лицевого нерва расходятся к лобному брюшку эпикраниума и к круговой мышце глаза (височные ветви лицевого нерва). Костная часть височной ямки формируется скуловой костью, несколько более сзади большим крылом клиновидной кости, и все еще дальше кзади чешуя височной кости . Верхний край височной мышцы фиксируется к лобной , теменной кости . Поверхностная , передняя порция мышечных волокон направляется вниз и назад , к жевательной поверхности , задние волокна мышцы сходятся кпереди и вниз, наиболее глубокая задняя порция волокон имеет почти горизонтальное направление и формирует сужожилие , легко пальпирующееся через полость рта . Височную мышцу мышца, иннервируют передние , средние, и задние глубокие височные нервы- ветви тройничного расходящиеся в стороны еще на подвисочном уровне. Мышца получает кровоснабжение из глубоких височных артерий- ветвей наружной сонной и верхнечелюстной артерий .

АНАТОМИЯ ПОДВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Подвисочный гребень , латеральная пластинка крыловидного отростка, и клювовидный отросток нижней челюсти формируют уплощенную область на наружной поверхности основания основания черепа. Ее наиболее передняя часть включает низшую орбитальную фиссуру , верхнечелюстной бугор, и сфено-максиллярную щель , которая является маркером при латеральном доступе к крылонебной ямке. Верхний край низшей орбитальной щели часто выступает книзу. Немедленно позади этого края - углубление, ограничиваемое выступом – подвисочным гребнем. Когда к жевательному пространству приближаются сбоку, производится продольная остеотомия скуловой дуги с разведением волокон жевательной мышцы .

Последняя имеет хорошо выраженные глубокую и поверхностную порции . Поверхностная начинается от передней части нижнего края скуловой дуги и часто включая жевательный бугорок , направляясь вниз и назад к углу нижней челюсти и жевательной бугристости . Глубокая часть жевательной мышцы имеет более вертикальное направление и начинается от внутренней поверхности скулового отростка височной кости. Эта часть имеет связи с височной мышцей, называется скулонижнечелюстной . Мышцу иннервируют скуловые ветви нижнечелюстного нерва , которые достигают мышцы (наряду с омонимичными артериями) через нижнечелюстную вырезку,находящуюся на уровне второго моляра . При доступах к жевательному пространству остеотомии подвергается скуловая дуга а также главная область фиксации височной мышцы удаляемой совместно с клювовидным отростком , здесь внимание должно уделяться нижнему альвеолярному нерву с сопровождающими сосудами которые должны быть сэкономлены. Жировая и соединительная ткань иссекаются и обнажают крыловидные. Латеральная мышца состоит из двух головок- подвисочной и крыловидной , подвисочная (верхняя) головка фиксируется к подвисочному гребню., проходит вниз и назад , и вплетается в суставную капсулу и крыловидную ямку нижней челюсти. Крыловидная (нижняя) , начинается от латеральной поверхности крыловидного отростка ,волокна ее сходятся кзади к крыловидной ямке, где и фиксируются .Латеральная крыловидная мышца перемещает головку нижней челюсти вперед, когда рот открыт. Средняя крыловидная мышца формирует нижнюю часть мышечного дна жевательного пространства . Подобно латеральной , эта мышца состоит из двух частей. Более толстая крыловидная часть начинается в птеригоидной ямке соответствющего отростка , в то время как более тонкая бугорная часть начинается от бугра верхней челюсти . Обе группы волокон объединяются и направляются книзу и кзади к крыловидному бугорку на медиальной поверхности угла и тела нижней челюсти. Подвисочная область ограничена сзади и латерально суставным бугорком височно-нижнечелюстного сустава .

АНАТОМИЯ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА .

Часть височнонижнечелюстного сустава (TMJ) поверхность, сформированная чешуей височной кости 25 (23- 29) mm шириной и 18.6 (13-23) mm длинной. Округленное возвышение суставного бугорка височной кости ограничивает суставную ямку сверху и помогает сохранять нормальную фиксацию сустава при жевание. Суставной диск TMJ 3-4 mm толщиной в задней части , 1-2 mm в центре , 1.5-2 mm в передних отделах .Выделяются две части сустава – дискосквамальная и дискомандибулярная .Суставная поверхность, на основании черепа имеет площадь 581 mm2; соответствующая площадь прилежащей поверхности диска 501 mm2. Нижнечелюстная площадь суставной поверхности 367 mm2, площадь поверхности диска 396 mm2. Иннервацию TMJ получает от жевательных ветвей , глубоких височных ветвей, ушно-височного нерва, и в 50 % случаев от лицевого нерва. Тонкий суставной хрящ охватывающий головку нижней челюсти на его верхней поверхности и части передней поверхности. Толщина хряща только 0.58 (+/- 0.22) mm. В 98 % случаев височная поверхность TMJ ограничена сзади ретроартикулярным отростком переменной морфологии, чьей функцией является предотвращение чрезмерного обратного смещения головки нижней челюсти и суставного диска .

АНАТОМИЯ КРЫЛОВИДНОЙ ЯМКИ И ОТРОСТКА .

Крыловидный отросток с его латеральной и медиальной пластинками и крыловидной ямкой является местом фиксации для жевательных мышц и фиксирует слуховую трубу. Опухоли этой области долгое время развиваются без клинических проявлений . Медиальная поверхность медиальной пластинки отграничивает ретромаксиллярное пространство от нососглотки . Трубный отросток располагается кзади от медиальной пластинки , играет поддерживающую роль по отношению к хрящевой части слуховой трубы. Хрящ непосредственно обычно располагается на 2-3 mm от задней границы медиальной пластинки . Между пластинками расположена ладьевидная ямка - место фиксации мышцы напрягающей небную занавеску .

АНАТОМИЯ КРЫЛОНЕБНОЙ ЯМКИ

Сфеномаксиллярная щель ограниченная впереди верхнечелюстным бугром и сзади передними отделами крыловидного отростка , позволяет осуществить латеральный доступ к крылонебной ямке. Нижняя часть крыловидной ямки и передний край крыловидного отростка формируются также за счет пирамидальным отростком небной кости . Поэтому область ниже сфеномаксиллярной щели правильнее назвать максиллопалатинальным или максилопирамидальным швом .Длина основно-челюстной трещины от подвисочной ости и зоной максиллопалатинального шва в среднем - 19.87 (13-29) mm. Максимальная ширина щели - 5.66 (2-12) mm. Передняя стенка крылонебной ямки сформирована верхнечелюстным бугром , медиальная стенка вертикальной тонкой пластинкой небной кости, задняя стенка крыловидным отростком . (Таблица 2.) Крылонебная ямка ограничена латерально и спереди нижней глазничной щелью . Верхнечелюстной нерв входит в ямку через круглое отверстие . Нерв может быть представлен одним стволом или может содержать до 30 пучков в области круглого отверстия. В отверстие также входят две мелкие артериями

ОСНОВАНИЕ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ ВИД СНАРУЖИ .

Нижне челюстной нерв выходит из овального отверстия средняя длина которого 7.2(2.2-9.9) mm , ширина 3.7 (1.7-6.5) mm . Направление длинной оси отверстия косое ,преднемедиально-заднелатеральное . Расстояния между отверстиями на остнвании черепа см.рис. Нижнечелюстной нерв окружен венозным сплетением называемым сплетением овального отверстия , которое связано с нижележащим крыловидным сплетением , а интракраниально связано с венами сопровождающими среднюю менингеальную артерию и кавернозным синусом . В приблизительно 30 % случаев присутствует отверстие Vesalius , которое содержит клиновидную вену-эмиссарий . Кзади и латерально от овального отверстия расположено остистое отверстие содержащее среднюю менингеальную артерию и сопровождающие ее вены .

АНАТОМИЯ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

Мышечнотрубный канал открывается на основании черепа кзади и медиально по отношению к остистому отверстию , и непосредственно позади этого отверстия у детей . В этой части соответственно находится окончание костной порции слуховой трубы и нижняя часть мышцы напрягающей барабанную перепонку .Канал тензора барабанной перепонки расположен сверху и отделен от канала слуховой трубы костной перегородкой .Костная часть слуховой трубы имеет длину 11-12 mm у взрослых и формирует угол со среднесаггитальной плоскостью в 50 грд. (42-57 грд). У взрослых хрящевая часть слуховой трубы обычно 24-25 mm длинной , имеет направление книзу и к середине под углом 34.6 грд (14-47 грд) с FHP и углом 43.6 грд (32- 52 грд) со срединным уровнем . Что обусловливает фарингеальное отверстие трубы на 15mm ниже уровня его барабанного отверстия . У детях, нисходящий наклон слуховой трубы меньше чем у взрослых (приблизительно 10 грд). Труба формирует угол в переходе между костной и хрящевой частями приблизительно в 5грд . Кзади расположена барабанно-каменистая щель , которая содержит барабанную струну к язычному нерву и переднюю барабанную артерию к среднему уху.

АНАТОМИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОГО И ПЕРИФАРИНГЕАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА .

Межфасциальные инфракраниальные пространства длительное время были объектом анатомичесих исследований .Область между верхней и нижней челюстями спереди и превертебральными мышцами сзади содержит множество соединительнотканных перегородок от строения которых зависит по крайней мере временно распространение и направление распространения екстравазальных жидкостей, абсцессов, опухолей, и кист. Большинство этих фасциальных пластин необходимо , чтобы обеспечить движения мышц, обеспечивая соединительнотканными футлярами нервы, и кровеносные сосуды . Жировая ткань щеки, с ее многочисленными отрогами , заполняет промежутки между мышцами,

поскольку они исполняют разнообразные функции и движения. Другая важная функцию несет крыловидное венозное сплетение, которое изменяет свое наполнение при движениях , стирая мертвые пространства .ФАСЦИИ -фасция на внутренней поверхности височной мышцы – внутренняя височная фасция прилегает к латеральной границе подвисочной ямки , гребня и ретромолярному треугольнику нижней челюсти , в пердней своей части непрерывно продолжаясь на щечную мышцу. Место фиксации фасции находится на косой линии нижней челюсти . Фасция латеральной крыловидной мышцы относительно рыхлая заканчивается вплетаясь в капсулу TMJ. Фасция включает порции крыловидного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей и, в ее верхней части, височные нервы. Глубокая височная фасция и латеральная крыловидная фасции спререди открыты ; кзади они связаны между собой . Дальше книзу латеральная крыловидная фасция фиксирована к латеральной пластинке , заднему краю сфеномаксиллярной щели, и верхнечелюстному бугру . Кпереди она связана с жевательной фасцией ,кзади с межкрыловидной фасцией. Она продолжается вниз к ретромандибуллярному треугольнику и имеет перемычки со сфеномандибулярной связкой .Крылоостистая (Pterygospinal) связка (межкрыловидная фасция) находится между задним краем латеральной пластинки крыловидного отростка и остью клиновидной кости. Эта связка распространяется кзади на клиновидную ость и каменистобарабанную щель , переходя книзу на наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы . Язычный и нижние альвеолярные нервы соединены с этой фасцией, которая также фиксируется в области между небной костью и крыловидным отросткомв крыловидной ямке . Щечновисочная связка - уплотнение соединительной ткани в фасции, которая ограничивает поверхностные и глубокие сухожилия височной мышцы, приблизительно 2 cm длиной и 1 cm шириной , связка направляется вниз от медиальной поверхности сухожильных вставок височной кости и переднего края клювовидного отростка нижней челюсти к щечной фасции . Стилофарингеальная фасция начинается кпереди и латерально по отношению к наружному отверстию каротидного канала , шиловидного отростка и основания клиноидной ости . Уменьшаясь от места фиксации на основании она разбивается на две части , которые покрывают мышцу поднимющую небную занавеску и медиальный связочный аппарат . Этот аппарат связан со шилоглоточной и шилоязычной мышцами . Стилофарингеальная фасция также имеет связь с шилонижнечелюстной связкой и фасцией . Этот наружный слой также формирует внутреннюю границу для ретромандибуллярного отростка околоушной железы. Между шилоглоточной и щечноглоточной фасцией имеется дополнительные соединительнотканные слои – сфенофарингеальная фасция (сальпингофарингеальная , сфеноптеригофарингеальная фасция) начинается позади овального и остистого отверстий в области большего крыла клиновидной кости и объединяется со стилофарингеальной фасцией медиальная часть фасции направляется и окутывает мышцу поднимающую мягкое небо фиксируясь к медиальной пластинке крыловидного отростка , латеральная часть простирается в крыловидную ямку . Глубокая тонкая пластинка цервикальной фасции (превертебральная фасция) – тонкая соединительнотканная прослойка ,находящаяся между глоткой и первертебральными мышцами .Она состоит из нескольких соединительнотканных слоев ,благодаря которым имеется подвижность глотки в латерально-медиальном направлении , дает соединительнотканные футляры сосудистым пучкам этой области , нервам каудальной группы .Имеются данные о двуслойном строении превертебральной фасции – первый - крыльная(alar) фасция направляется в саггитальном направлении по средней линии и вплетается в превертебральную фасцию . Фарингеальная фасция (buccopharyngeal фасция) – тонкий слой соединительной ткани охватывающий глотку ,ее нервы и вены .

ПРОСТРАНСТВА .

Жевательное протранство - содержит жевательную, крыловидные мышцы и n.mandibularis, сверху пространство ограниченно височной мышцей . Пространство находится кпереди и латеральнее бокового окологлоточного пространства . На внешней поверхности основания черепа пространство ограничено латеральной крыловидной мышцей и ее фасцией и

крылоостистой связкой .Пространство также соприкасается с с тензором мягкого неба и мембранозной частью слуховой трубы .Сальпингофарингеальное пространство – располагается к сзади и медиальнее сфенофарингеального пространства содержит слуховую трубу, тензор мягкого неба, и восходящую небную артерию. Каротидное влагалище можно также рассматривать как отдельное пространство имеет заднебоковое расположение по отношению сальпингофари нгеальному пространству и содержит ВСА , внутреннюю яремную вену , восходящую фарингеальную артерию , верхние фарингеальные вены , а также девятый и двенадцатый ЧМН .Волокна каротидного влагалища объединяются антеролатерально со стилофарингеальной фасцией , а сзади граничат с превертебральной фасцией .

Окологлоточное пространство . Ранее окологлоточное пространство многие авторы разделяли на переднюю(содержащую лимфатическую и соединительную ткань между углом нижней челюсти и основанием черепа ) и заднюю часть- расположенную позади глотки и содержащую превертебральные мышцы .Превертебральная фасция содержит также симпатический ствол с ганглиями .Верхняя глубокая шейная петля (соединение С1,С2 и подъязычного нервов ) .

Жевательное пространство , Артерии , Нервы ,Верхнечелюстная Артерия (рис. SA 39) Верхнечелюстная артерия – передняя конечная ветвь наружной сонной артерии (другая ветвь, ПВА ). В среднем начало проецируется на 24.6 (17-29) mm ниже головки нижней челюсти, обычно по задней границе шеи или ветви нижней челюсти . От начала сосуд направляется кпереди и медиально формируя угол 0 – 5 грд с FHP в 50 % случаев ,и под большим углом (до 26 грд) в 35 % .

ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ МАКСИЛЛЯРНОЙ АРТЕРИИ.

Иногда наружная сонная артерия делится на две конечных ветви в области угла нижней челюсти . В этом случае верхнечелюстная артерия поднимается по медиальной крыловидной мышце к крылонебной ямке , иногда может перфорировать височную мышцу , иногда латеральную крыловидную мышцу . В верхнечелюстной артерии выделяют три сегмента . Ретромандибулярный сегмент лежит за нижней челюстью ,отдает одну из двух ветвей ветвей к барабанной перепонке, глубокую ушную артерию, переднюю барабанную артерию, и среднюю менингеальную артерию.

Крыловидный сегмент верхнечелюстной артерии идет в косом направлении вперед латерально либо медиально по отношению к крыловидной (нижней) головке латеральной крыловидной мышцы . Его отношение к последней переменно (см. 1.). Ветви : средняя менингеальная артерия вообще возникает проксимальнее к нижней альвеолярной артерии, когда верхнечелюстная артерия берет боковой курс, либо наоборот. Ветви этого сегмента также проходят к крыловидным мышцам, жевательной мышце. Глубокая височная артерия направляется к соответствующей мышце в костной борозде чешуи височной кости .

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНАЯ АРТЕРИЯ И и СМЕЖНЫЕ С НЕЙ НЕРВЫ

В большинстве случаев крыловидный сегмент верхнечелюстной артерии лежит латерально по отношению к нижнему альвеолярному и язычныму нервам и медиально к щечному нерву. Но может проходить как между нижним альвеолярным нервом и язычным нервом, так и медиально к обоим нервам, либо через петлю образуемую нижним альвеолярным нервом . Анастомозы между язычным нервом и нижним альвеолярным нервом нередки , наиболее часто они встречаются в области крыловидного отверстия ,среднее расстояние между нижней границей тройничного ганглия и разделения нижнечелюстного нерва на нижний альвеолярный и язычный нервы находится на 10-15 mm дистальнее ганглия в 40 % случаев, 16-20 mm в 26.6 %, 6-10 mm в 13.3 %, и 21-25 mm в 13.3 %. Щечный нерв возникает на 0-10mm дистальнее тройничного ганглия .Ушно-височный нерв возникает на 5-10 mm дистальнее ганглия в двух третях случаев,

с критическими значениями 0 и 15 mm. Щечный нерв может возникать проксимальнее ушно-височного ,последний может быть удвоен в 75 % случаев, утроен в 14 %, и иметь четыре корешка менее 1 %. В остальном верхние и более низкие корни, кажется, делятся в две дополнительных связки волокна. Обычно верхний корень относительно дважды(вдвое) столь же густой, как более низкий. Верхний корешок ушно-височного нерва обычно ответвляется от нижнечелюстного нерва в 5-10 (3-11) mm дистальнее тройничного ганглия . Если нерв возникает в виде двух корешков последние могут V-образно окружать среднюю менингеальную артерию.

Барабанная струна и язычный нерв .Барабанная струна выходит из полости среднего уха через каменисто-барабанную щель и направляется кпереди и книзу .Ее длина переменчива , присоединяется присоединяется к язычному нерву на 2-23 mm дистальнее от его ответвления , и 6-39 mm дистальнее тройничного ганглия .В 2/3 случаев расстояние от начала язычного нерва до его соединения с хордой колеблется от 0-10 mm.

НИЖНЯЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ АРТЕРИЯ

В большинстве случаев нижняя альвеолярная артерия отходит от максиллярной напротив места отхождения средней менингеальной артерии , либо дистальнее или проксимальнее последней

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНАЯ АРТЕРИЯ, КРЫЛОВИДНЫЙ СЕГМЕНТ .

Верхнечелюстная артерия пересекает сфеномаксиллярную щель и входит в крылонебную ямку , средний диаметр сосуда в этой области 2.63 (2.5-3.0) mm , сосуд входит в крылонебную ямку на уровне 25 (23-28) mm выше пирамидноверхнечелюстного шва. Верхнечелюстная артерия может пересекать сфеномаксиллярный шов двумя путями: поперечный путь - по верхнечелюстному бугру , и по латеральной пластине крыловидного отростка . Артерия в крыловидном сегменте отдает следующие ветви - заднюю верхнюю альвеолярную артерию, инфраорбитальную артерию, и иногда фарингеальные и менингеальные ветви. От верхней части крылонебной ямки, конечный сегмент артерии обычно направляется вниз и медиально , формируя S-образную петлю. Терминальная часть нижней нижней дуги непосредственно переходит в a. sphenopalatina . Задняя верхняя альвеолярная артерия и инфраорбитальная артерия могут отходить общим стволом от верхнечелюстной в крылонебной ямке ; фарингеальные и менингеальные ветви иногда возникают там также. Большие и малые небные артерии возникают несколько дистальнее последних . Если верхнечелюстная артерия лежит более поверхностно по отношению к латеральному крыловидному отростку , она обычно описывает выпуклую дугу от которой отходят вышеуказанные ветви . Нисходящая небная артерия часто является результатом верхней дуги верхнечелюстной артерии, когда идет поверхностно по отношению к крыловидному отростку .

ЗАДНЯЯ НИЗШАЯ НОСОВАЯ АРТЕРИЯ

Задняя нижняя носовая артерия обычно возникает около медиальной стенки крылонебной ямки, пересекает ямку, и проходит ниже средней носовой раковины, под слизистой оболочкой носовой полости к низшей носовой раковине.

КРЫЛОНЕБНЫЙ ГАНГЛИЙ

Этот ганглий располагается всегда позади крылонебной части верхнечелюстной артерии и находится на расстоянии 18.6 (13-28) mm от срединной линии. В среднем это - 6.5 (4.5 10) mm от отверстия rotundum, 4.8 (3.0-7.5) mm от крыловидного канала, и 16.4 (10 21) mm от crista con-chalis небной кости. Ганглий имеет три корешка , соответствуя описанию учебника. Парасимпатический корешок получен из большего каменистого нерва , симпатическая

иннервация от глубокого каменистого нерва. Чувствительные корешки происходят из верхнечелюстного нерва и представлены крылонебными нервами.

АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КАРОТИДНОГО КАНАЛА

Первая часть каротидного канала бежит вверх и вперед. Этот сегмент ,называемый возрастающей каменистой частью канала, формирует средний угол в 122 грд. с FHP у новорожденных и 99.7 грд. (86-114грд) у взрослых. Канал направляется кпереди и медиально почти под прямым углом . Этот изгиб назван каменистым искривлением. Среднее расстояние от внешнего отверстия каротидного канала (боковая стенка) до сосцевидного гребня гребню 17.3 (16-19) mm у новорожденных , 21.5 (18-23) mm в 3х летнем возрасте, 24.67 (24-25) mm в 8 лет , и 28.4 (23-35) mm у взрослых (Lang и другие. 1983). Соответствующее расстояние до барабаннососцевидного шва 11.8 (10.5-13.5) mm у новорожденных, 17.67 (17- 19) mm в 8 лет, и 22.39 (15.5-29.0) mm у взрослых. От каменистого искривления канал бежит далее кпереди и медиально формируя со среднесаггитальной плоскостью угол 56.17 грд (39.5-72.6 грд) справа , 56.98 грд (34.5-70.7 грд) слева у взрослых . Средняя длина каротидного канала от медиального края каротидного отверстия основанию язычка клиновидной кости. Средняя длина - 14.9mm у новорожденных, 23.52 mm в 2 года , чуть более 28 mm в 8 лет , и 31.51 (20-50) у взрослых на правильной стороне и 31.21 (22-42) mm слева. Восходящая каменистая часть канала имеет длину около 10 mm у взрослых, с поперечным сечением около 21.3 mm (см. рис.). Эта часть каротидного канала охвачена поперечной частью нижней сфенопетрозной связки, которая ограничивает тройничную полость дале книзу. Медиально соединительнотканная мембрана переходит в пограничный слой охватывающий ВСА и латеральную стенку кавернозного синуса .

АНАТОМИЯ ЯРЕМНОГО ОТВЕРСТИЯ

У взрослых боковой край яремного отверстия находится на 14.1 (8-19) mm от нижнего края слухового отверстия справа и 15.5 (9-21) mm слева , при этом имеются значительные индивидуальные вариации размеров яремных отверстий , но как правило правое яремное отверстие имеет больший диаметр .(см.рис.) Двятая ,десятая пара ЧМН и добавочные нервы могут пересекать яремное отверстие на разных уровнях. Они всегда находятся в соединительнотканной оболочке, которая непрерывно связана с ТМО и надкостницей наружной поверхности черепа .В этой мембране находятся отверстия для нижнего каменистого синуса . Они могут находится девятым и десятым нервами (48 %), перед языкоглоточным нервом (30 %). Позади десятого нерва (16 %), или между десятыми и одиннадцатыми нервами (6 %) . Эти отверстия переменны по числу . При латеральном экстракраниальном доступе к ВСА и внутренней яремной вене, общепринято отделять m. Stern-ocleidomastoideus от места фиксации на сосцевидном отростке , при также отделяется m.sple-nius capitis и иногда m.longissimus capitis.Нижняя челюсть и ретромандибулярная часть околоушной железы отводятся кпереди , при этом визуализиутся место выхода лицевого нерва и его основные ветви Шилососцевидное отверстие у взрослых находится на 11.1 (7.2-19.2) mm медиальнее к барабанно-сосцевидного шва справа и на 11.4 (6.1-17.7) mm слева .Основные экстракраниальные ветви лицевого нерва :

1) Задний ушной нерв, который возникает на 2.6 (0-6) mm ниже шилососцевидного отверстия . Эта ветвь анастомозирует с нитью от ушной ветви блуждающего нерва, с большим ушным нервом, и с ветвями малого затылочного. Нерв направляется латерально назад и вверх ,отдает ушную ветвь, которая иннервирует заднюю ушную мышцу и мышцы ушной раковины. Часть верхней ушной мышцы и область кожи на сосцевидном отростке также получает ветви от этого нерва. Вторая, большая ветвь направляется кверху позади ушной раковины и затем назад по верхней затылочной линии, иннервируя затылочное брюшко эпикраниума .

2) Вторая ветвь лицевого нерва - шилоподъязычная , возникает на 6.9 (3-14) mm дистальнее шилососцевидного отверстия , к средней или конечной части шилоподъязычной мышцы, отдельно или в сопровождении ветви к двубрюшной мышце .

3) После выхода из шилососцевидного отверстия, главная часть лицевого нерва направляется вниз и латерально в вещество околоушной железы. Разделяясь на две основных ветви в пределах железы: а./ верхняя – височно-лицевая б/ нижняя-шейнолицевая

Эта бифуркация располагается на 18 (13-27) mm кпереди и латерально от шилососцевидному отверстия, на 9.8 (4-17) mm от задней границы ветви нижней челюсти и на 10.8 (9-13) mm от переднего края сосцевидного отростка . Антеромедиально по отношению к бифуркации при выполнении латерального доступа находится шиловидный отросток , вариабельный по длине , мышцы фиксирующиеся к нему и латерально внутренняя яремная вена

Подъязычный нерв- на наружной поверхности черепа , нерв лежит глубже внутренней яремной вене и латерально по отношению к блуждающему нерву в 92 % случаев. Это тогда петли вокруг затылочной артерии (58 %) или его низшая ветвь sternocleidomastoid (26 %) и бежит вперед и со стороны поперек всех ветвей внешней сонной артерии. В 8 % случаев(дел) нерв пропускает вокруг внешней сонной артерии, дистальной к происхождению затылочных (Lowy 1910) и редко вокруг ветви sternocleidomastoid превосходящей артерии щитовидной железы. Внечерепная часть подъязычного нерва в нашем материале 1.53 (0.8 2.44) mm широка и 0.9 (0.6-2.13) mm густая. Это объединяется с предшествующим отделом ветвей ^ и C; формировать превосходящую глубокую петлю cervicalis. Убывающая ветвь подъязычного нерва оставляет нерв 14.3 (0-34) mm дистальный к петле. Подъязычный нерв неизменно связывается с язычным нервом (в пределах языка).

ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Добавочный нерв пересекает соединительную пластину ткани в яремном отверстии только позади блуждающего нерва. Почти сразу это выделяет внутренние ветви к превосходящему ганглию блуждающего нерва и к части блуждающего нерва ниже ганглия. Больший нервный ствол становится внешней ветвью добавочного нерва, который в нашем материале является 1.28 (0.67 2.44) mm широким и 0.64 (0.18 1.52) mm густым. В нашем материале внешняя ветвь добавочного нерва тогда управляет ниже основаниения черепа к sternocleidomastoid, проходящему перед внутренней яремной веной в приблизительно 85 % случаев(дел) и позади этого в 15 %. Это связывается с шейным сплетением высоко переменным способом. В нескольких из наших экземпляров нерв был найден, проходя через низкий союз низшей каменистой пазухи со внутренней яремной веной. Сосцевидная ветвь затылочной артерии сопровождает добавочный нерв для короткого расстояния. Помимо sternocleidomastoid, добавочный нерв также поставляет(снабжает) trapezius вместе ветвями долей Cy и 04, хотя это - не единственная моторная поставка к той мышце. Паралитическая кривошея следует из односторонних повреждений добавочного нерва, в то время как спастическая кривошея может следовать из сжатия нерва (Freckmann 1981 в Samii и Jannetta 1981).

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

Превосходящий ганглий блуждающего нерва происходит на местообитании вступления блуждающего нерва в дублирование твердой мозговой оболочки в яремном отверстии. Ганглий - до 4 mm долго и купа с цереброспинальной жидкостью

сверху. В этой области мы нашли, что среднее число 1.48 (1-3) анастомозирует с языкоглоточным нервом. Внутренняя ветвь (ветви) добавочного нерва возникает 11.34 (2-19) mm ниже сигмовидной предельной края яремного отверстия. Эта ветвь - 9.75 (3-24) mm долго и объединяется с блуждающим нервом. Ниже того местообитания мы нашли 1.4 (1-3), анастомозирует между десятыми и девятыми нервами, имея длину 4.94 (219) mm (Miiller 1985). Ушная ветвь блуждающего нерва также происходит из более низкой части превосходящего вагусного ганглия. Вообще эта ветвь связывается с ветвями языкоглоточных. Этот нерв бежит первоначально в яремной ямке перед прохождением(принятием) через узкий канал в каменистой части височной кости, чтобы достигнуть задней или передней части сосцевидной части лицевого нерва. Там это вообще анастомозирует с лицевым нервом. Многочисленные ячейки ганглия внедрены в долю нерва (в пределах каротидного влагалищя) который является уровнем с первым и вторым цервикальным позвоночником. Это - низший ганглий блуждающего нерва. На уровне 5 mm ниже низшего ганглия, блуждающий нерв - 2.88 (1.8-5.3) mm широкий и 1.5 (0.4 2.44) mm густой в нашем материале. Мы неизменно нашли, анастомозирует между низшим вагусным ганглием и превосходящим цервикальным ганглием симпатического ствола(магистрали), и в большинстве случаев(дел) ганглий, сообщенный с петлей между предшествующим rami C\and C;. Анастомозирует с подъязычным нервом, не были последовательное обнаружение: средний номер(число) был 2, с диапазоном от 0 до 9.

Первая, фарингеальная ветвь блуждающего нерва появляется от области низшего ганглия. Следующая ветвь блуждающего нерва - превосходящий гортанный нерв, который возникает 37 (26-52) mm ниже предельной сигмовидной края . В большинстве случаев(дел) это выходит от низшего ганглия блуждающего нерва. Ушная ветвь блуждающего нерва содержит хеморецепторы, называемые glomera (см. Языкоглоточный нерв и Lang 1981 для дальнейших деталей).

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Языкоглоточный нерв (девятый черепной) появляется от наиболее передней и средней части яремного отверстия (рис. SA 46). Превосходящий ганглий языкоглоточного нерва, подобно таковому блуждающего нерва, частично внедрен в твердую мозговую оболочку и купа с цереброспинальной жидкостью сверху. Perilym-phatic aqueduct внутреннего уха открывается немедленно выше превосходящего ганглия (где также лабиринтообразная вена бежит к низшей каменистой пазухе или внутренней яремной вене). Разбавленная ветвь девятого нерва, барабанного нерва, является результатом области превосходящего ганглия или слегка ниже этого. Это пропускает к среднему уху через барабанный каналец, сопровождаемый ветвью возрастания фарингеальную артерию, и затем поднимается на мысе. Курс нерва отмечен присутствием 2 6 glomera (хеморецепторы = intumescen-tiae в рис. SA 48), от которого опухоли клубка могут возникать (Гильдия 1941). Другая ветвь языкоглоточных анастомозирует с блуждающим нервом в этой области. Однажды вне черепа, девятый нерв убывает на боковой поверхности внутренней сонной артерии, средней к внутренней яремной вене. Подобно этому сосуду и блуждающему нерву, это внедрено в каротидное влагалище. На более низком уровне нерв и его ветви выполняет вниз и отправляет(ускоряет) от внутреннего каротидного. Веха для этого нерва - stylo-pharyngeus мышца, которой нерв также поставляет(снабжает). Нерв проникает полная мышца в приблизительно 12 % нашего материала (особенно на левой стороне). Девятый нерв устанавливает, анастомозирует с:

1) Симпатическое сплетение внутренней сонной артерии.2) Лицевой нерв.3) Десятые и двенадцатые нервы.Анастомоз с седьмым нервом достигает первой внечерепной доли лицевого нерва или ветви двубрюшной мышцы. Этот анастомоз может передать сенсорные волокна от раковины auris к девятому нерву. Три или четыре фарингеальных ветви от языкоглоточного распределены задней

поверхности глотки, тонзиллярные ветви к lonsillar капсуле, и язычным ветвям к фарингеальной части языка, vallate бугорков, epiglottic углубления, и верхней поверхности надгортанника. Моторные ветви языкоглоточной поставки stylopharyngeus и превосходящая мышца раздавливающего кишечного жома глотки (вместе с блуждающим нервом). Сенсорные волокна (включая вкусовой) распределены задней трети языка, задние части полости рта, перешеек fau-cium, и глотка. Сенсорная иннервация девятого нерва проводит волокна от перешейка faucium, небной миндалины, фарингеальная поверхность языка, задняя и боковая стена глотки, барабанной полости, слуховой трубы, и маленькой области позади уха. Parasympathet-ic секреторные волокна девятого нерва проводятся в барабанном нерве и затем в меньшем каменистом нерве к ушному ганглию и околоушной железе. Щечные гланды, гланды моляра. И гланды vallate бугорков и задней трети языка также снабжены девятым нервом.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ВАЖНОСТЬ

1) Опухоли Клубка (chemodectomas) могут являться результатом glomera девятых (и десятого) черепно-мозговые нервы.

2) Языкоглоточная невралгия была сначала описана Weisenburg (1910). Зона спускового механизма находится между небной миндалиной, языком, и глоткой. Глота& может ускорить нападения длительности боли в течение секунд к минутам и воздействию на многочисленные области, включая ухо.

Языкоглоточная невралгия может следовать из сжатия глиальной (центральной) доли языкоглоточного нерва ИЗВРАЩЕННЫМ АППЕТИТОМ, позвоночной артерией, или cerebello-pontine угловой опухолью. Другие нападения могут быть вызваны необычно длинным шиловидным процессом или опухолью, вовлекающей девятый нерв.

КАРОТИДНЫЕ СИНУСОВЫЕ ВЕТВИ

Каротидная пазуха выполняет переход диапазон от один до четыре в номере(числе);

Boyd (1937) заявил, что имеется обычно два. Он сообщил о длине приблизительно 12.7 mm между первой каротидной синусовой ветвью и основой черепа. Franke (1963) сообщенный относительно каротидного синусового синдрома и “ гиперактивный каротидный синокаротидный рефлекс “ в некоторой детали. Он отметил, что Parry (1799) был первый, чтобы показать тому цифровому(пальцевому) сжатию сонной артерии в hemiplegic пациенте, немедленно понизил частоту пульса к 15-20 ударам / минуте. Непосредственный каротидный синусовый синдром может происходить в положении или позиции заседания, или даже, в то время как пациент дремлет в кресле; это чрезвычайно редко в лежачем положении. Давление на каротидной пазухе может иметь терапевтическую выгоду в управлении эпизодами пароксизмальной тахикардии без нежеланного sequelae (частота неврогенных осложнений 0.22 %-0.25 %). Внутричерепное разделение языкоглоточного нерва причиняет внезапное, переходное падение(осень) в кровяном давлении (Bucy 1936). Важно обратить внимание, что существенные осложнения могут следовать из внешнего сжатия или другой манипуляции каротидной синусовой области. Каротидные артерии получают их название(имя) от Греческого слова для “ глубоко бездействие, “ после эффекта внешнего давления на том сосуде. Древние As-syrian врачи использовали каротидное сжатие как средства стимулирования аналгезии для обрезаний. Родите детеныша и Millikan (1961) описал несколько случаев, в которых каротидный синусовый массаж (например, для неподвижности шеи) произвел серьезные мозговые эффекты, включая внезапный паралич руки и ноги(опоры), кровоточа во внутреннюю капсулу, образование инфаркта frontoparietal области(региона), гемиплегии, и омонимичной гемианопсии.

Parapharyngeal Место(космос)Артерии

Общая(обычная) Сонная артерияДлина общей(обычной) сонной артерии в нашем материале 98.8 (81-125) mm на правильной стороне и 121.2 (100 145) mm на левой стороне (Meuer 1983).

КАРОТИДНОЕ РАЗДВОЕНИЕ

Много занятий(изучений) были сделаны на уровне в который общая(обычная) сонная артерия bi-furcates во внутренние и внешние сонные артерии. Lippert и Pabst (1985) рассмотрел результаты многих авторов и нашел, что разделение произошло на уровне C4 в 35 % случаев(дел), при превосходящей границе C ^ в 30 %, в Cs в 12 %, в C4/C, промежуток в 12 %, в Cs/C (, промежуток в 5 %, в C^fCy промежутке в 4 %, в C;

(понизите часть) в 1 %, и в CslCf, промежуток в 1 %. Шах и Srivastava (1965) нашли, что раздвоение было уровень с превосходящей границей хряща щитовидной железы в 63.33 % случаев(дел) и выше этого в остатке. В 20 % раздвоение было 3-4 cm выше хряща щитовидной железы; это никогда не было найдено ниже этого. Kantor (1905) цитируемые случаи(дела), в которых общая(обычная) сонная артерия полностью отсутствовала, и внутренние и внешние сонные артерии, возникли отдельно от аорты. Он также описал общую(обычную) сонную артерию 1 cm долго (с нормальным происхождением) порождение внутренней сонной артерии, которая поднималась позади и средний к внешнему каротидному.

Каротидный Треугольник и Его Отношение к Каротидному Раздвоению Каротидный треугольник ограничен в соответствии с передней границей sternocleidomastoid мышцы, задний живот двубрюшной мышцы, и превосходящего живота omohyoid. Каротидное раздвоение представляет в пределах этого треугольника когда рассматривается строго от бокового аспекта. С dorsiflexion головки, верхняя часть sternocleidomastoid мышцы перемещается дальше сзади, в то время как раздвоение (и внутренние и внешние каротидные артерии) перемещается в пункт(точку) между передней границей sternocleidomastoid, низшая граница двубрюшной мышцы, и превосходящего живота omohyoid. Другие позиционные изменения(замены) происходят, когда головка прокручена, вентрально согнута, или наклонена к одной стороне (см. Lanz и Wachsmuth 1955, Рис. 86 и 92-96). Poisel и Golth (1974) изучал 156 шей взрослых и нашел, что каротидное раздвоение заняло среднюю треть каротидного треугольника в 67.31 %, верхняя треть в 20.51 %, и более низкой трети в 10.90 %. Раздвоение было слегка ниже каротидного треугольника в 1.28 %. Цервикальные Части Внутренних и Внешних Каротидных Артерий Ja/uta (1928) изучал 100 взрослых и 100 8- к 9-месячным зародышам и новорожденным. Он решил, что внутренняя сонная артерия бежит относительно далеко назад от внешней сонной артерии в 85 % взрослых. В 10.5 % это управляет близко смежный с внешним каротидным, и в 2 % его средними проектами границы перед внешним каротидным перед взятием обратного(отсталого) и восходящего курса выше происхождения лицевой артерии. В большинстве 2 % передняяграница внутренних кривых сонной артерии из перед внешним каротидный, и в 0.5 % первая часть внутренней сонной артерии полностью передняяпервой части внешних каротидного. В детях каротидные артерии были широко отделены в 50 % и closc] y смежный (с внутренним каротидным позади внешним каротидным) в 30 %. Незначительные(младшие) перемещения были отмечены в более низкой части внутренней сонной артерии в 19 %. Кузнец и Larsen (1979) показали angiographi-cally, что внутренняя сонная артерия появляется сзади от общего(обычного) каротидного в 46 % случаев(дел) на правильной стороне и 54 % слева, и posterolaterally в 36 % на правильной стороне и 40 % слева. Это возникает задневнутренне в 11 % справа и 5 % слева, и в середине в 7 % справа и 1 % слева. В целом, внутренняя сонная артерия бежала назад или pos-terolaterally от задней или заднебоковой поверхности общей(обычной) сонной артерии в 82 % случаев(дел) на правильной стороне и в 94 % на левой стороне. Задневнутренние или средние происхождение были отмечены в 18 % справа и 6 % слева. Внутренняя сонная артерия обычно поднимается на заднебоковой стене глотки (в parapharyngeal месте(космосе)). Очень редко это курсы полностью на задней стене глотки, и Kelly (1925) наблюдало(соблюдало) этот образец

односторонне и с двух сторон. В этом случае(регистре) артерия производит пульсирующую выпуклость в глотке, которая может пальпироваться.

КАРОТИДНЫЕ СИНУСОВЫЕ И КАРОТИДНЫЕ АРТЕРИИ, ДИАМЕТРЫ

Диаметр каротидной пазухи в нашем материале (старшие мужчины) 14.8 (10-21) mm на правильной стороне и 15.2 (11-20) mm на левой стороне (Meuer 1983). Внешний диаметр внутренней сонной артерии - 5.9 (4.0 7.5) mm на правильной стороне и 6.2 (4.5-8.0) mm слева; таковой внешнего каротидный, 5.9 (4.0-7.5) mm на правильной стороне и 5.8 (4.0-8.0) mm слева. Czer-winski определил средний внешний диаметр 6.1 mm для внешней сонной артерии в людях и 5.4 mm в женщинах.

КАРОТИДНАЯ ИЗВИТОСТЬ

Rowlands и Лебедь (1902) и Рыбак (1915) были среди первых авторов, чтобы , которые обратят внимание на присутствие петель и катушек в внечерепном более почтовом Tion внутренней сонной артерии. Kelly (1925) выражал веру, что извитость имела ontogenic происхождение. Известно, что артерия развивается от третьей дуги аорты и спинной аорты, и именно в переходе из этих двух частей, извитость наиболее обычно наблюдается(соблюдается). Cairney (1924) исследовал 36 трупов и нашел 10, в котором внутренняя сонная артерия отобразила существенную извитость (двусторонний в одном случае(регистре)). Вторая петля обычно направлялась в середине. Weibel и Области(поля) (1965) изучал стенные изменения(замены), связанные с kinking и говорил, что stenosis был механически вынужден(вызван). Hassler (1961) отметил возникновение быстрого увеличения интимы на местообитаниях просветного изменения(замены) (раздвоения, и т.д.) и говорил, что это явление могло бы также происходить вторичным к намотке или другой извитости. Lazorthes и другие. (1961) изобрел систему для классификации курса внутренней сонной артерии: В их типе (30.5 %) курс артерии прямой или минимально изогнут к одной стороне. В типе B (48.5 %) артерия представляет искривление S-имеющий форму, и в типе C (21 %) артерия представляет нерегулярные петли или катушки. Lax-orthes и другие. (1971) показал, что внутренняя сонная артерия может стать сжатой мышцей двубрюшной мышцы в течение ipsilateral движений головки. Уже 1902, Кузнец описал намотку истины внутреннего каротидного arten ниже мышцы двубрюшной мышцы. McMurtry и Yahr (1966) описал дублирование заднего живота двубрюшной мышцы, которая сжала внутреннюю сонную артерию приблизительно 1 cm дистальный к его происхождению. Francke и другие. (1982) определил длину цервикальной части внутренней сонной артерии (от раздвоения до более низкого конца каротидного канала), находя значение 80.2 ё 10 mm на левой стороне и 82.2 ё 11.6mm на правильной стороне. Многочисленные занятия(изучения) были сделаны на агенезе и гипоплазии внутренней сонной артерии и возможного семейного возникновения тех условий(состояний) (например, Tharp и другие. 1965; Кузнец и другие. 1968; Lhermittc и другие. 1968; Остин и Stears 1971; консультируйтесь С ложью 1968 и Lang 1986 для дальнейших деталей). Подобно другим секциям внутренней сонной артерии, его цервикальная часть восприимчива к формированию аневризмы. Aneurysmal кровоточащий в этой области сначала наблюдался(соблюдался) Delens (1870, указывался в Hamby 1952). Ткач и Молодые (1964) примечание, что Todman (1960) описал непосредственное кровоизлияние от внутренней сонной артерии в заглоточное место(космос) в 22-летнем человеке. Wishart (1923) сообщенный относительно подобного случая(регистра) с заглоточным абсцессом. Брутто и Holz-человек (1954) описал специфический случай(регистр), вовлекающий развитие общей(обычной) аневризмы сонной артерии после сшивания внутричерепной аневризмы (в 25-летнем человеке). Spallone и Cantore (1981) демонстрируемый, что kinking и намотка цервикальной части внутренней сонной артерии является более обычным в пациентах со внутричерепными аневризмами чем в средстве управления.

ПРИМИТИВ HYPOGLOSSIC АРТЕРИЯ, ПОСТЗАТЫЛОЧНАЯ АРТЕРИЯ

Batujeff (1889) издал первоописание “ примитив hypoglossic артерия “. В его экземпляре сосуд выполнил переход от внутренней сонной артерии в более низкий конец каротидного канала и ввел череп через левый hypoglossal канал. В случае(регистре), описанном Jackson (1964) примитив hypoglossic артерия возник в C;, и в случае(регистре), описанном Begg это возникло 1.5cm ниже передней арки(дуги) атласа. Его внечерепной курс к hypoglossal каналу был приблизительно 2 cm. Если эта артерия вводит череп через винную бутыль отверстия скорее чем hypoglossal канал, это упомянуто как “ постзатылочная артерия “ (Gerlach и другие. 1962). Этот сосуд должен быть сэкономлен во внечерепном подходе к внутренней сонной артерии и cranio-cervical переходу, поскольку они могут заменять позвоночную артерию. В случае Batujeff (1889) контралатеральная позвоночная артерия кормила только заднюю низшую мозжечковую артерию. В случае Oertel (1922) контралатеральная позвоночная артерия была чрезвычайно разбавлена, поскольку это было в случае Морриса и Mof-жира.

Возрастание Фарингеальная Артерия ( Рис. SA 49, SA 50)

Возрастание фарингеальная артерия имеет практическую хирургическую важность, особенно для эмболизации опухолей клубка. Его ветви к основе черепа анастомозируют с caroticocavernous сосудом, как Lasjaunias и Moret (1976) описанный в некоторой детали. Поскольку возрастание, фарингеальная артерия также выделяет заднюю менингеальную артерию, которая пересекает различные открытия, чтобы снабдить твердую мозговую оболочку и кость задней черепной ямки. Внимание нужно дать этому сосуду даже в процедурах, которые открывают заднюю ямку. Его маленькие ветви сопровождают барабанный нерв в среднее ухо и составляют первичное кровоснабжение барабанного glomera. Ветвь возрастания фарингеальная артерия также сопровождает ушную ветвь блуждающего нерва в большинстве случаев(дел). Опухоли glomera были сначала описаны, Сильно желая и Funke (1906) и позже Rosenwasser (1945), кто был первый, чтобы наблюдать(соблюсти) эти повреждения в среднем ухе. Mulligan (1950) вводил срок(термин) “chemodectoma” для опухолей, являющихся результатом glomera, так как сам glom-era, как полагают, являются хеморецепторами (особенно для крови pH). В нашем материале (Lang и Heiiek 1984) возрастание фарингеальная артерия является результатом внешней сонной артерии или одной из его ветвей в приблизительно 86 % случаев(дел). В 55.6 % это возникает непосредственно, в 11.1 % от ствола(магистрали), который выделяет дополнительный главный сосуд, и в 12.7 % непосредственно от каротидного раздвоения или в близкой близости к этому. Его происхождение находится 12.5 (0-36) mm выше раздвоения, располагающегося между 6 и 20 mm в два трети наших случаев(дел). В 17.4 % возрастание небная артерия и возрастание фарингеальная артерия является результатом общего(обычного) ствола(магистрали). Происхождение от области раздвоения были отмечены в 12.7 %. В 7.9 % сосуд прыгал от затылочной артерии. Примечательно, что артерия может возникать непосредственно от внутреннего каротидного. Уже 1811, Ожоги описали случай(регистр), в котором все ветви внешней сонной артерии явились результатом внутренний каротидный. Hyrti (1853) и Matsuda и другие. (1977) описанных случаев(дел), в которых затылочная артерия оставила цервикальную долю внутренней сонной артерии приблизительно 2 cm дистальной к раздвоению. В нашем материале возрастание фарингеальная артерия появилась от внутреннего каротидного в приблизительно 5 % случаев(дел), возникая 17.7 (17-19) mm дистальный к раздвоению. Это произошло из лицевой артерии в 1.6 %. Добавочное возрастание pharyngcal артерии было также идентифицировано. Когда катетеризация запланирована, важно знать сторону о сосуде, от которого возрастания фарингеальная артерия возникает. Наиболее общее(обычное) местообитание происхождения в нашем материале было средняя окружность внешней сонной артерии (41.4 %), сопровождаемое в частоте задневнутренней стороной внешних каротидного (22.7 %) и mediorostral сторона (15.9 %). В 83 % возрастание фарингеальная артерия возникла под относительно маленьким углом (0 Ё-20 Ё), и в остальном, угол был менее остер (максимум 35 Ё). Средний внешний диаметр возрастания фарингеальная артерия (10 mm от ее

происхождения) был 1.57 (0.9-2.3) mm. Отношения возрастания фарингеальная артерия к внутренней сонной артерии (дистальный к его происхождению) были средние в 38.9 %) нашего материала, mediorostral в 35.2 %, ростральном и боковом в 9.25 %. И боковой в 7.4 %. Уже 1925, KeUy отметил, что возрастание, которое фарингеальная артерия может выгибать к глотке когда там(туда) наматывает внутренней сонной артерии. (Консультируйтесь С Lang и Heiiek 1984 для деталей относительно ветвей возрастания фарингеальная артерия.) Ветви самого большого интереса(процента) - фарингеальные ветви, ветви лимфатического узла, ветви к симпатическому ганглию, ветви к блуждающему нерву и подъязычным нервам, мышечные ветви к prevertebral мускулатуре, каротидным ветвям канала, и низшей трубной артерии. Ветви к яремному отверстию были всегда подарок(настоящее) и составляли в среднем 1.52 в номере(числе). Одна та?ая ветвь демонстрировалась в 50 % наших случаев(дел), 2 в 37.5 %, и 3 в 10.5 %. Эти ветви вообще близко apposed к верхней цервикальной части внутренней сонной артерии и, внедрены в соединительную ткань, проход непосредственно ниже внешней основаниения черепа к яремному отверстию (в слегка больше чем ветви 4 % затылочной артерии также вводит яремное отверстие). Ветви возрастания, фарингеальная артерия также распределена внешней основе черепа в большинстве случаев(дел), и их обычно, нумеровали три в нашем материале. Мы также идентифицировали ветви к носоглотке, и ветви к hypoglossal каналу были существующие в приблизительно 56 % случаев(дел). Уже 1861, Luschka выполненные занятия(изучения) введения возрастания фарингеальные артерии и найденный, что его самая большая менингеальная ветвь ввела hypoglossal канал и разветвлялись в стене крайней пазухи винной бутыли отверстия. Этот автор также описал, анастомозирует с clival прутами приблизительно - rolicocavernous ветвей в дополнение к яремным ветвям отверстия и каротидным ветвям (см. Lang и Heiiek 1984 для дальнейших деталей).

Вены Внутренняя Яремная Вена (см. рис. SA 44)

Gabrielsen и другие. (1968) сообщил о среднем диаметре 9.5 (6-16) mm для правильной внутренней яремной вены и 8 (5 13) mm для левой внутренней яремной вены. Арнольд и другие. (1980) сообщенный среднем Значения 17.3 mm для правильной стороны в более низких цервикальных уровнях и 14.4 mm для левой стороны. В нашем материале и в infrahyoid области, правильная яремная вена имеет диаметр 12.08 (6 23) mm, левый 10.47 (5 19) mm (Kessler 1989). Cornel (1969) описал одностороннее отсутствие внутренней яремной вены, и мы сделали подобное наблюдение в нашем материале (левая внутренняя яремная вена). Примечательно, что Schweizer и Утечка (1952) наблюдал(соблюдал) повышение ofcerebrospinal жидкое давление после удаления обеих внутренних яремных вен. В верхней цервикальной области внутренняя яремная вена вообще бежит боковой и слегка задний к внутренней сонной артерии.

Вены Венозной ветви и Пазуха (рис. SA 44)

В нашем материале (Lang и Weigel 1983) низшая каменистая пазуха пересекает яремное отверстие между девятыми и десятыми нервами в приблизительно 50 %

случаев(дел), предшествующих и средних к девятому нерву в 30 %, предшествующем десятому нерву и позади девятого нерва в 16 %, и между десятыми и одиннадцатыми нервами в 6 %. Мы также наблюдали(соблюдали) “ низкий дренаж “ низшей каменистой пазухи, также, как и Luschka (еще (1861) чем столетие назад. Низшая каменистая пазуха управляет ниже основаниения черепа к внутренней яремной вене в только приблизительно 10 % нашего материала (Lang и Weigel 1983). В нескольких случаях(делах) низшая каменистая пазуха была найдена как вена полный 20 mm ниже основаниения черепа. Luschka (1861) также наблюдал(соблюдал) внечерепную вену 2 mm в диаметре и 6 mm долго, который явился результатом низшей каменистой пазухи и закончился во внутренней яремной вене. Anterosupe-rior аспект внутренней яремной вены вообще получает превосходящую фарингеальную вену, которая дренирует фарингеальный свод и заднюю стену глотки и обычно получает

дополнительную кровь от венозного сплетения hypoglossal канала. Это сплетение, как известно, связывается с крайней пазухой винной бутыли отверстия, позвоночных сплетений, и яремного отверстия. Низшая фарингеальная вена присоединяется к средней окружности внутренней яремной вены, обычно al низкий уровень местообитаний с подъязычной костью. Позиция превосходящего продолговатого мозга(луковицы) внутренней яремной вены иллюстрирована в Рис. SA 44, SA 51, и SA 52. Overton и Ritter (1973) наблюдал(соблюдал) “высоко-помещенные” яремные продолговатые мозги(луковицы) (то есть, выше уровня барабанного кольца) в 6 % их материала. Точно так же мы нашли в нашем материале что верхнюю стену яремного продолговатого мозга(луковицы), иногда ограничиваемого непосредственно на слизистой оболочке барабанной полости. Мы делаем различие между в середине и со стороны высоко-помещенными яремными продолговатыми мозгами(луковицами). В последнем случае(регистре) верхняя стена продолговатого мозга(луковицы) высовывает в барабанную полость; в прежнем продолговатый мозг(луковица) находится в контакте с endolymphatic мешком (мы иногда не находили никакую костистую стену между обеими структурами). В некоторых из наших экземпляров яремный продолговатый мозг(луковица), проектируемый до уровня внутреннего акустического отверстия. В хирургической обработке(лечении) опухолей клубка и других опухолей, встречающихся в середине и в области(регионе) яремного отверстия и барабанной полости, это необходимо не только, чтобы удалить яремное отверстие и превосходящий яремный продолговатый мозг(луковицу) но также и мобилизовать каменистую часть внутренней сонной артерии, чтобы получить доступ к большему количеству каменистой части височной кости и также clivus. Denecke (1966) показал, что опухоли клубка имеют тенденцию распространиться по смежным венам. В нашем материале мы нашли боковым и средняя intrapetrosal вена в 50 % случаев(дел) и средней intrapetrosal вены в сохранении 50 % (Lang и Weigel 1983) (см. рис. SA 44). При демонстрации возрастания каменистая часть внутренней сонной артерии, важно знать позицию, калибр, и направление этой секции канала. Длина части возрастания каротидного канала в нашем взрослом материале - 10.05 (7-13) mm на правильной стороне и 10.22 (6.5 13.5) mm на левой стороне (Lang и другие. 1983). Вообще канал бежит вверх и вперед (Lang и Schreiber 1983). Важно обратить внимание, что средняя стена этой секции канала (и низшая стена поперечной каменистой части) может отсутствовать в редких случаях(делах), делая это возможный визуализировать полную каменистую часть внутренней сонной артерии на низшей основе черепа. Genu область(регион) (каменистое искривление каротидного канала) может быть помещена чрезвычайно высоко в барабанной полости и может иногда быть открывающаяся растрескиванием. В этих случаях(делах) внутренняя сонная артерия проектирует в предшествующую часть барабанной полости. Paullus и другие. (1977) государственный, что, в 2 % случаев(дел), части стены каротидного канала отсутствуют в этой области. Anderson и другие. (1972) описал ancurysms внутренней сонной артерии в боковой части каротидного канала mim-icking признаки опухоли клубка. В двух пациентах они описали пульсирующую массу ниже искаженной барабанной перепонки. Когда низшая стена поперечной части каротидного канала (который имеет среднюю длину 21.3 mm в нашем взрослом материале) открыта с вырезающей фрезой, эта секция внутренней сонной артерии может быть exteriorized. Полная длина сонной артерии в пределах канала в нашем взрослом материале 31.51 (20 50) mm на правильной стороне и 31.21 (22-42) mm на левой стороне (Lang и другие. 1983). Должно быть подчеркнуто, что внутреннее каротидное венозное сплетение бежит в пределах каротидного канала, простирающегося от более низкого открытия канала к задней портальной области(региону) кавернозной пазухи. Это венозное сплетение было сначала описано (1791) Soemmering. Rektor-zik (1858) позже изучал эти вены более подробно и описал их как венозная пазуха в человеческом каротидном канале, также, как и Teufel (1964). Вообще с этими венами не сталкиваются в хирургическом подходе к каротидному каналу (Wullstein, персональная связь с 1985). Помимо ihe вен, каротидный канал содержит уровень - docranium на его стене, передвижной уровень между артериями и смежными структурами, и вообще два нерва, часто большого калибра, полученного из превосходящего цервикального ганглия симпатического ствола(магистрали). Когда поперечная каменистая часть внутреннего каротидного канала

перемещена вниз и вперед, возможно визуализировать и открыть поперечные и стреловидные части интерьера sphenopetrosal связка от ниже. Поперечная часть этой связки (Lang и Strobel 1978) развита в 96 % случаев(дел), закрывает(охватывает) ростральную окружность стены каротидного канала, 12.5 (6-23.5) mm долго и 4.6 (2-13.8) mm широка. Удаление этой стены, особенно ее предшествующих частей, является способным повредить больший каменистый нерв (и возможно меньший каменистый) ведущий к волнению в секреторных функциях слезных и околоушных желез. Мы называем средним, более стреловидно ориентируемую часть этой связки стреловидной частью низшей sphenopetrosal связки. Это 0.5 (0.3-1.0) mm густое и 3.9 (1 7) mm высоко и закрывает(охватывает) местообитание вступления внутренней сонной артерии в кавернозную пазуху. Обе доли поддерживают части треугольной части тройничного нерва и возможно тройничного ганглия, которые ограничены разбавленной низшей стеной тройничной пещеры.

Анатомия Средней Черепной Ямки со Ссылкой(справочниками) к Подвисочному Подходу, Transtentorial Подход, и Средний Подход Ямки В подвисочном подходе к средней черепной ямке, часть височной мышцы обычно отделяется с частью боковой черепной стены (височный squama, большее крыло клиновидной кости) и отражено вниз. Маршрут хирургического подхода, ветви поверхностной височной артерии, височной мышцы, средней височной вены, и глубоких височных артерий обсужден на подключении с подходом pterional. Глубина височной ямки в течение послеродовой жизни иллюстрирована в рис. SA 53 (от Lang и Gotzfried 1982). Самый низкий пункт(точка) средней черепной ямки (и FHP) - грубо уровень с верхней границей скуловой арки(дуги) и слегка задний к суставному tubercle temporomandibular заведения. Верхняя часть скуловой арки(дуги) может быть burred далеко, чтобы создать место для необходимого нисходящего отражения мышцы и кости (Spetzler, персональная связь 1986). Дно средней черепной ямки ограничено раньше и низше большим крылом клиновидной кости, височным squama в области хирургического подхода, и сзади передней поверхностью каменистой части. Должно быть отмечено, что впечатления от височного gyri могут очень разбавлять височный squama (см. Lang 1983 для деталей). Дно средней ямки также разбавлено:

1) Относительно суставной ямки temporomandibular заведения.2) Перед отверстием ovale и боковой к отверстию rolundum.Вообще ‘ самая толстая часть дна - челюстное возвышение temporomandibular заведения; менее часто это - jugum в дне средней ямки (Lang и Bruckner 1981). Кость и твердая мозговая оболочка среднего дна ямки снабжены ветвями средней менингеальной артерии и ветвями caroticocav-ernous (см. рис. SA 54, который является от Lang и Schafer 1976, Lang и Bruckner 1981). Ранее мы отметили, что отверстие rotundum, отверстие ovale, отверстие spinosum, и отверстие Vesalius на правильной стороне головки помещено ближе в midsagittal уровень чем на левой стороне. Кроме того, foramina справа установлены слегка дальше сзади чем слева. Полный мы можем говорить, что чем более рострально foramina помещены, тем более боковой их позиция; чем более сзади они помещены, тем ближе они на midsagittal уровень (Lang и Tisch-Rottensteiner 1976). Более позднее изучение подтверждало эту тенденцию в течение послеродового развития (Lang и другие. 1984), Число(рисунок) SA 55 показов расстояния этих foramina от пунктов(точек) на внешней поверхности черепа и midsagittal уровня. Наш материал включил foramina ovalia, которые были открыты сзади, foramina spinosa это поддержал связь с отверстием ovale, и foram-ina ovalia, которые были частично разделены на два.

Передняястена дна средней ямки несет депрессию, приспособленную полюсу(поляку) височной доли. Примечательно, что дуральный уровень со средней толщиной 2 mm (включая sphenoparic-tal пазуху) накладывается на задний аспект меньшего крыла клиновидной кости (Langand Haas 1979). Planimetric размеры(измерения) в секциях черепа указывают, что средняя глубина депрессии - 3.1 (0-7.7) mm со стороны, 3.6 (0 9) mm центрально, и 3.6 (0 18.3) mm в середине (Lang и Gotzfried 1982) .We определил максимальную ширину крыши кавернозной пазухи в области отверстия diaphragmatis. Замечательно, мы нашли среднюю ширину 30 mm в mesocranic

черепах, 29.05 mm в brachycranic черепах, и только 28.36 mm в hyperbrachycranic (очень широкой) черепами (рис. SA 56). Эти результаты в нашем материале были впоследствии повторно проверены и подтверждены (Рог 1978). Превосходящая стена кавернозной пазухи ограничена со стороны в этой области предшествующим сгибом pe-troclinoid, который обычно проектирует вверх выше остальной части верхней синусовой стены. Его среднее расстояние от боковой стены черепа (на том же самом уровне) - 39.3 mm на правильной стороне и 37.0 mm слева. Поскольку foramina rotundum, ovale, и spinosum установлены близко к срединной линии на правильной стороне, правильная боковая стена кавернозной пазухи отображается знаменательно более острый наклонный чем ее левая стена. Предшествующий сгиб petroclinoid формирует предшествующее вытяжение из тенториальной зарубки. Это приложено впереди к предшествующему процессу наклоненного отростка. Имеется также задний сгиб petroclinoid, который простирается на боковую границу тыльной поверхности sellae. Должно быть отмечено, что верхняя поверхность тыльной поверхности sellae часто несет углубления, которые имеют отношение особенно с курсом задней артерии сообщения(связи).

ТЕНТОРИАЛЬНАЯ ЗАРУБКА

Мозжечок cerebelli, подобно серповидной структуре cerebri и серповидной структуре cerebelli, составляет часть внутреннего остова черепа (см. Lang 1985 для дальнейших деталей). Данные относительно относительных позиций тенториальной зарубки и среднего мозга были изданы ранее (Lang 1983, 1985). Серповидная структура и мозжечок составлены из волокон коллагена, которые ограничивают подвижность структур, которые они прилагают и поддержка. Ширина и размеры(измерения) длины тенториальной зарубки были выполнены в нашем материале с остающимися частями черепа и dura, оставленного неповрежденным (Рог 1978). Основная ширина тенториальной зарубки была найдена, чтобы быть 30.25 (25 36) mm. Мы выполнили второе измерение ширины на уровне .the низшего colliculi среднего мозга, finidv.y t.he тенториальная зарубка (в тугом условии(состоянии)) чтобы быть 25.6 (19-33) mm широкими в этой области. Срок(термин) “ Мейнерт “ топор я “ ‘5’ долго использовался, чтобы обозначить ось imidbrain и более низких частей мозгового стебля (L^ng 1985). Ось промежуточного мозга, расширяющего(продлевающего) вперед от оси среднего мозга известна как “ ось Фонилла “. Полагается, что angulation, произведенный узким но относительно высокая тенториальная зарубка позволяет среднему мозгу двигаться вниз и назад в ответ на незначительную(младшую) лобную и затылочную травму без того, чтобы причинить повреждение(ущерб) смежным структурам. По контрасту, место(космос), доступное для боковых смещений среднего мозга только 1 1.5 mm широко рядом с предшествующими частями среднего мозга (Lang 1985). Длина тенториальной зарубки (измеренный от тыльной поверхности sellae) - 47.05 (38-58) mm. Родом, средняя длина зарубки была 46.58 mm в людях и 47.95 mm в женщинах.

ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА

Анатомия субарахноидальных мест(космос) в приготовлениях коррозии была детализирована в более ранней публикации (Lang 1973), где было подчеркнуто, что все эти места(космоса) связываются друг с другом, но проникают берегами с соединительной тканью изменяющейся плотности (паутинная оболочка trabecu-lae). Особенно после aneurysmatic кровоизлияние, проходы, которые связываются, различные части субарахноидальных цистерн могут стать затрудненными комками крови. Yasargil и другие. (1976) обсужденных аспектов хирургической анатомии этих цистерн. Они применили срок(термин) “ каротидная цистерна “ к месту(космосу), чей боковая стена глубока к внутренней сонной артерии и к области происхождения передней артерии сосудистой оболочки и задней артерии сообщения(связи) и их ветвей. Обращаем Ваше внимание на это место(космос) как anteroinferior вытяжение окружающей цистерны. Боковая паутинная оболочка, закрывающая(охватывающая) каротидной цистерны может быть открыта, чтобы выставить(подвергнуть) ветви передней артерии сосудистой оболочки и задней артерии сообщения(связи), которой мы вызываем низшие диэнцефальные ветви. Особенно передняя ветви этого сосуда часто соединяются с паутинной оболочкой. Изображает SA 58, и SA 59

иллюстрируют курс этих важных артериальных ветвей к промежуточному мозгу. Сзади, pcripeduncular часть окружающей цистерны содержит CSF уровень только 1 1.5mm густой который подушки тенториальная зарубка при ее средней границе. Плавкие предохранители блокового нерва с боковой стеной низших частей паутинной оболочки окружающей цистерны, нерв может быть идентифицирован и защищен в течение операционной(хирургии), перемещая(замещая) стену цистерны. Открытие окружающей цистерны выставляет(подвергает) артерии и вены, поставляющие(снабжающие) среднему мозгу. Полагайте, ЧТО SA 60 иллюстрирует наиболее частое расположение артерий среднего мозга и их ветвей; Рис., SA 61 показы наиболее общее(обычное) расположение поверхностных вен. Особенно в массовых эффектах, вызванных supra- или infratentorial опухолями или более остро внутричерепными кровоизлияниями (субарахноидальный, эпидуральный, и т.д.), близкая близость свободной границы мозжечка к среднему мозгу и промежуточному мозгу может причинять прямое или косвенное повреждение(ущерб) путям волокна и ядрам, компрометируя(ставя под угрозу) их кровоснабжение. Таким образом местоположение путей волокна и ядер в среднем мозге имеет практическую важность. Эта проблема была адресована Schurmann (1985) в некоторой детали. Изображает SA 62, и SA 63 показывают главным системам волокна предшествующих и задних частей mcscn-cephalon. Ядро блокового нерва находится ниже дна mesencephalic aqueduct на уровне низшего colliculus. После отъезда(оставления) ядра, волокна блокового нерва сначала выполняются вниз и со стороны через teg-mentum и затем станут обратными(отсталыми) вокруг центрального серого вещества к верхней части предшествующего мозгового амниона. Там они перекрещиваются с контралатеральными волокнами в пределе превосходящего мозгового амниона. Это - более толстая зона превосходящего амниона (до 1.5 mm) который помещен 2.6 (23) mm позади низшего colliculus (Lang и Deymann-BiihIer 1984). Как правило, больше чем одна связка волокна замечены в выходе / один из блокового нерва (Lang 1979, 1981, 1983). Их центральные глиальные доли 0.3 (0 1.0) mm долго (Lang 1982). Волокна в первой части периферийной доли нервов связаны в один ствол(магистраль), и обычно, что часть нерва окружена одной из ветвей vermal превосходящей мозговой артерии. Анастомозирует между превосходящей мозжечковой артерией, и tectal артерия также происходит в той области. Эти пруты имеют диаметр 0.2 mm или меньше. Блоковый нерв берет переменный курс в боковой стене кавернозной пазухи. В приблизительно 54 % случаев(дел) нерв бежит близко смежный с глазничным нервом в его задних частях. В приблизительно 31 % это управляет вперед на глубоком аспекте глазодвигательного нерва, и в 8.1 % этим курсы между глазодвигательным и глазничные нервы. В другом 7 % блоковый нерв бежит сначала на глубокой поверхности глазодвигательного нерва перед прохождением(принятием) к и сопровождением глазничного нерва дальше distally (см. Lang и Перепроход 1985 для дальнейших деталей).

CEREHELLOPONTINE УГОЛ

Cerebellopontine угол (CPA, acousticocer-ebellar впадина, pontomedullocerebellar место(космос), и т.д.) ограничен раньше dura задней черепной ямки, закрывающей(охватывающей) обратную поверхность каменистой кости и clivus, и

сзади pons и средней мозжечковой ножкой выше и долей двубрюшной мышцы и flocculus ниже. Рострально шестые, седьмые, и преддверно-улитковые нервы и нерв intermedius выходят или вводят мозговой стебель в эту область(регион), и большее количество caudally девятые, десятые, и добавочные нервы. Структуры хирургической важности в CPA области(регионе) - flocculus мозжечка и боковой апертуры четвертого желудочка.

В более широком смысле CPA область(регион) может рассматриваться, чтобы включить часть тройничного нерва, который пересекает заднюю черепную ямку. Структуры на задней поверхности каменистой кости - важные вехи для всех действий(операций) в CPA области(регионе). Изобразите SA 64 показа значения, которые мы имели размеры для длины каменистой кости, расстояние от внутреннего porus до превосходящей края каменистой кости,

ширины и высоты interal акустического porus, расстояние от porus до janua arcuata (ниже которого канал улитки заканчивается), расстояние от щели endolymphatic мешка к различным пунктам(точкам), ширина мешка, и т.д. Anson и другие. (1968), среди других, также определил длину endolymphatic мешка в задней ямке. Lang и Рубят (1985), показал, что endolymphatic мешок находится в контакте с пазухой в 61 % случаев(дел) и накладывается на это в 39 %. Изобразите SA 65 показов вступление и местообитания выхода более низких черепно-мозговых нервов в стволе мозга, и рис. SA 66 показов относительные интервалы дуральных открытий для тех нервов. Inlracisternal длины черепно-мозговых нервов показываются в Рис. SA 65 и SA 70, который также указывают длину их центральных долей (Lang 1982). Центральные доли черепно-мозговых нервов - части мозга. Их axons получают их влагалищя миелина не от Schwann ячеек, а от oligodendrocytes. В случае veslibulocochlear нерва, например, переход между центральными и периферийными долями находится близко к внутреннему porus acusti-cus или иногда в пределах внутреннего акустического отверстия или задней ямки. Мы нашли длину центральной vestibulo-cochlear доли нерва, чтобы быть 10 (6 15) mm. Нервы были протянуты для этих размеров(измерений), избегая небольших эффектов сокращения, которые происходят с гистологической обработкой. Мы указали в 1982, что мягкая мозговая оболочка вкладывает центральные части восьмых (и другой) черепно-мозговые нервы и обычно содержит пигментные клетки. Эти ячейки видимы через операционный микроскоп.

ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Ядро отводящего нерва находится непосредственно ниже лицевого colliculus на дне rhomboid ямки. Это получает волокна от corti-conuclear пути контралатерального полушария. Средний продольный fasciculus, путь tectobul-пластинки, и ретикулярное формирование. Его отводящий axons убывают вентрально через pons и поверхность при хвостовой границе pons, только выше пирамиды костного мозга. Иногда полный нерв появляется до 8 mm выше bulbopontine борозды, или с двумя или тремя связками волокон нерва можно сталкиваться в зоне выхода. Средняя граница нерва (ов) - 3.93 (2.0-6.5) mm от срединной линии. В нашем материале мы наиболее часто находили две отводящих связки волокна, появляющиеся от ствола мозга и объединяющий коротко(вскоре) после того. Мы нашли, что отводящий нерв был составлен из 3700 (1946-8136) myelinated волокна, имеющие диаметры 4.9 um или больше. Центральная доля отводящего нерва в нашем материале - только 0.3 (0.1-1.0) mm долго. Натан эль- al. (1974) нашел два нерв связками Волокна в задней черепной ямке в 7.5 % случаев(дел). Курс отводящего нерва (ов) к передней низшей мозжечковой артерии переменный. Нервы, выполненные на дорсальной поверхности артерии в 79 % случаев(дел), ниже этого в 16 %, и в 5 % сосуд управляют между два flanking отводящими связками нерва (Brunner 1978). Отводящая доля нерва в пределах задней ямки - 15.9 (11-22) mm долго. Это пересекает подобное продольное разрезе открытие в твердой мозговой оболочке clivus. Дублированные нервы могут прокалывать dura на местообитаниях, отделенных целых 4.5 mm. Дуральный размышляют для лжи отводящего нерва 6.14 (4.0 9.5) mm ниже низшей границы тройничных, размышляют и 13.9 (10.5 17.0) mm средний к средней оправе внутреннего porus acusticus. Проколов dura, нерв, приложенный во влагалище паутинной оболочки и продлении dura, бежит по средней границе низшей каменистой пазухи и затем через канал Дорелло к вершине каменистой кости. Затем это пересекает кавернозную пазуху, проходящую вокруг боковой стороны внутренней сонной артерии.

Лицевой нерв (рис. SA 68)

Ядро лицевого нерва находится 4-5 mm ниже предшествующего дна rhomboid ямки и средний к среднему вестибулярному ядру. Vraa-Jensen (1942) государства размеры ядра, чтобы быть 3 3.5 mm долго 2.5 3 mm широкий. Приблизительно 1 mm высоко, ядро находится в боковом ретикулярном формировании с его большей частью в дорсальной части pons и его меньшей части в костном мозге oblongata. Известно, что верхняя часть ядра, которое поставляет(снабжает) мышцам лба, получает волокна от обоих мозговых полушарий, в то время как более низкая

часть, поставляя(снабжая) мышцам более низкой части лица, получает волокна только от контралатерального полушария (полезный в дифференциации центрального от периферийного паралича лицевого нерва). Axons лицевого ядра выполняются вверх и дорсально к средней поверхности отводящего ядра, перемотка вокруг дорсальной стороны ядра, и проходят вниз и со стороны к зонам выхода нерва. Его петля вокруг отводящего ядра называется внутренним genu лицевого нерва. Внутрицеребральная длина лицевого нерва в нашем материале была приблизительно 16 mm. Зона выхода нерва помещена 11.8 (9.5-14.5) mm от срединной линии. Лицевой нерв имеет овальное поперечное сечение со средним максимальным диаметром 1.82mm на правильной стороне и 1.72mm на левой стороне. Ван Бускирк (1945) государств, что нерв содержит 11,600 волокон, 76 % который являются myelinated и 24 % nonmyelinated. Центральная доля лицевого нерва была 2.05 (0.5-4.0) mm долго в нашем материале (см. рис. SA 70). Центральная доля лицевого нерва, подобно таковому пятых и восьмых нервов, является восприимчивой к раздражению давлением от смежных артерий, вен, и опухолей, заканчивающихся hemifacial судорогой. Структурирует выполнение в близости к центральной доле седьмого нерва - передняянизшая ccrebellar артерия, позвоночная артерия, и возможно задняя низшая мозжечковая артерия. Мы решили, что лицевой нерв был 15.8 (9-26) mm долго между его зоной выхода от мозга и porus acusticus. Обычно лицевой нерв бежит на среднем аспекте vestibulocochlear нерва. В приблизительно 65 % нашего материала мы наблюдали(соблюдали) перекручивание передней или задней низшей мозжечковой артерии, смежной с лицевым нервом, нерв intermedius, и ves-tibulocochlear нерв в области porus acusticus. Sunderland (1945) и Maz/.oni (1969) сделанных подобных наблюдений (см. рис. SA 71).

ВНУТРЕННЕЕ АКУСТИЧЕСКОЕ ОТВЕРСТИЕ

В нашем материале дно внутреннего слухового канала клонится со стороны вниз примерно до 37 Ё в новорожденных, 21 Ё в одно-летнем, и 14.3 Ё (5 Ё-35 Ё) во взрослых на правильной стороне и 12.84 Ё (4 Ё 29 Ё) на левой стороне (Lang и Stober 1987). В 41 каменистых костях, которые были подразделены на Коронковый уровень, длина внутреннего акустического mcatus был 12.33 (5.8-18.2) mm. Это имело размеры 4.37 (1.5-7.5) mm высоко в porus, 4.37 (2.3 6.1) mm в его midportion, и 3.68 mm в области поперечного гребня. Должно быть отмечено, что длина канала была измерена по его верхнему аспекту насколько основание поперечного гребня. Дно канала слегка короче в среднем. Мы нашли воздушные ячейки выше внутреннего акустического mea-lus в приблизительно 22 % случаев(дел) и ниже этого в 29 %. Сосцевидные ячейки были существующие в боковой губе porus acusticus в 17 % (Lang и Рубят 1985; см. рис. SA 72). В нейрохирургическом подходе к внутреннему акустическому отверстию, близость структур в peri- и endo-lymphatic-лимфатической системе - главное предприятие(беспокойство). Таким образом, например, задняя конечность предшествующего полукруглого канала или общего(обычного) crus может быть помещена так немного как 0.9 mm от задней поверхности каменистой кости и 5.3 mm боковой к губе porus. Endolymphatic мешок может быть помещен 8.5 mm боковой к губе porus (Lang и Рубить 1985). Когда внутреннему акустическому отверстию приближаются от дна средней ямки, полезно знать высоту о крыше внутреннего отверстия. Это равно 3.58 (1.8-7.7) mm в нашем материале (Lang и Stober 1987). Лабиринтообразная часть лицевого нерва также выставлена(подвергнута) в этом подходе. Должно быть отмечено, что meatal отверстие лицевого канала (открытие Маточного канала на дне внутреннего акустического отверстия) 1.19 (0.6-1.99) mm широко в нашем материале. Открытие большее на правильной стороне чем слева и имеет тенденцию быть большим в людях чем в женщинах. В 15 % случаев(дел) коленчатый ганглий испытывает недостаток костистого охвата.

VESTIBULOCOCHLEAR НЕРВ

Текущая анатомическая спецификация (Nominu Ana-tomica 1983) признает, и вестибулярный корень и кохлеарный корень для преддверно-улиткового нерва. Вестибулярная часть восьмого нерва известна также как вестибулярный нерв и подразделена в превосходящую (ростральную) часть и низшую (хвостовую) часть. Превосходящая часть получает Волокна от боковых и

предшествующих ampullary нервов и также от маточки. Часть нерва, который проводит волокна от этих endolymphatic систем, называется utriculoampullary нервом. Низшая часть передает Волокна от заднего ampullary нерва и мешкообразного нерва. В fundal области(регионе) акустического отверстия, Волокна проходят к вестибулярному ганглию. Naufal и Schuknecht (1972) сообщил, что этот ганглий содержит среднее число 18,440 биполярных ячеек ганглия. Bergstrom (1973) считал 11,800 Волокон в превосходящей вестибулярной части. В низшей вестибулярной части, приблизительно 2500 Волокон проходят от задней ампулы, в то время как другие Волокна проходят от cochleosaccular нерва, vestibulo-кохлеарного нерва, и от мешочка. Низшая вестибулярная часть содержит грубо 6500 Волокон. Кохлеарная часть содержит приблизительно 30,000 Волокон, чей ganglia расквартированы в кохлеарном (спиральном) ганглие в modiolus улитки. Приблизительно 200 отводящих волокон были идентифицированы в вестибулярном нерве. В пределах внутреннего акустического отверстия кохлеарный корень бежит antero-в середине, превосходящий вестибулярный корень со стороны и выше, и низшая вестибулярная часть со стороны и низше. Связки волокна vestibulocochlear нерва подвергаются вращению в задней ямке, так, чтобы после ввода мозга кохлеарная часть была установлена со стороны с низшей вестибулярной частью, средней к этому и превосходящей вестибулярной части все еще дальше в середине. Не необыкновенно найти нерв inlermedius появляющийся с этой долей от мозга. Сжатие смежными артериями, венами, или опухолями может производить гиперреактивную vestibulocochlear невропатию, характеризованную звоном в ушах. Гипернормальный слух, диплакузия, головокружение, и потеря слушания. Эти беспорядки вызваны наиболее часто передней низшей мозжечковой артерией; второй наиболее частый обидчик - задняя низшая мозжечковая артерия. Вестибулярные повреждения нерва характеризованы головокружением, кохлеарные повреждения нерва звоном в ушах. Волокна кохлеарной части восьмого нерва представляют спиральное расположение во внутреннем акустическом отверстии, подобном этому замеченный в modiolus улитки. Спираль станет направленной искусством против часовой стрелки на левой стороне и по часовой стрелке на правильной стороне. После ввода мозга, кохлеарная часть бежит боковой к волокнам низшей мозжечковой ножки, чтобы достигнуть кохлеарных ядер (см. Lang 1985 для дальнейших деталей).

Волокна вестибулярного нерва изгибаются вокруг среднего аспекта низшей мозжечковой ножки, поскольку они проходят к вестибулярным ядрам. Согласно Ponomarev (1958) превосходящее вестибулярное ядро - 4.4 (3.4-5.4) mm долго, среднее ядро 6.6 (5.0-8.3) mm, боковое ядро 4.0 (2.9-5.8) mm, и низшее ядро 2.8 (2.0 3.8) mm. Vestibulocochlear нерв представляет овальное поперечное сечение около его местообитания вступления в мозг. Продольный диаметр этих овальных мер 3.05 (2.0 5.0) mm в нашем материале, поперечный диаметр 1.3 (1.0-2.5) mm. Зона вступления нерва 15 (13-17.5) mm от срединной линии и 1.36 (0.5-2.0) mm боковая к зоне выхода лицевого нерва.

Нерв intermedius обычно появляется от мозга близко к или совместно с превосходящей частью вестибулярного нерва. Менее часто это появляется между седьмыми и преддверно-улитковыми нервами. Большинство его волокон - 2-4 густые урна, со значениями в пределах от от 1.5 до 10 um.

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

Языкоглоточный нерв - нерв трети branchial арка(дуга). Его волокна являются результатом и заканчиваются в тех же самых ядрах как таковые десятого нерва. Ядро

ambiguus - группа больших ячеек двигательного нерва в передней части для девятого нерва. Это ядро - 10-20 mm долго, 3 mm в диаметре, и находится 7 mm ниже дна rhomboid ямки, хвостовой к области мозговой полоски. Средние и низшие ves-libular ядра, ядро уединенного пути, и бокового ретикулярного формирования лежат дорсальными к ядру ambiguus, 4 mm ниже дна

rhomboid ямки (3 mm ниже этого на более хвостовом уровне). Дальше caudally ядро находится в близкой близости к спинномозговому ядру пути пятого нерва и к cuneate ядру. Волокна от ростральных частей ядра ambiguus снабжают мышцы глотки. Parasympalhetic секреторные волокна являются результатом дорсального ядра блуждающего нерва, который является приблизительно 10 mm долго и расположен ниже ala cineria (trigone). Его хвостовая часть принадлежит блуждающему нерву. Это ядро назвалось низшим salivatory ядром некоторыми авторами. Уединенное ядро - область завершения вкусовых волокон что курс в языкоглоточном нерве (задняя треть языка). Сенсорные волокна языкоглоточного нерва проходят к спинномозговому ядру тройничного нерва (см. Lang 1981 для деталей). Волокна языкоглоточного нерва вводят и выходят из retro-olivary области 3.2 (1.5-5) mm боковой к боковой границе маслины и 1.8 (1 3) mm хвостовой к bulbopontine борозде. Моторные волокна появляются от мозга при средней границе связки волокна нерва, сенсорные волокна при боковой границе. Средняя длина центральной доли моторных волокон только 0.1 mm, таковой сенсорных волокон 1.1 mm. Обычно две близко смежных связки волокна пересекают заднюю черепную ямку к дуральному открытию для девятого нерва. Эти связки волокна - 15.65 (10-20) mm в длине. Дуральное открытие для языкоглоточного нерва представлено маленькой дуральной ямой, примыкающей к превосходящему ганглию девятого нерва. Верхняя поверхность ганглия находится в контакте с цереброспинальной жидкостью и с наиболее удаленным концом perilym-phatic протока (см. рис. 31 в Lang 1981). Дублирование превосходящего ганглия иногда наблюдается(соблюдается). Ганглий содержит псевдоуниполярные соматосенсорные ячейки ганглия.

ЯЗЫКОГЛОТОЧНАЯ НЕВРАЛГИЯ

Имеется без сомнения что девятые черепа! Нерв, в его intracisternal курсе, часто делает Войдите в контакт с задней низшей мозжечковой артерией и менее часто с передней низшей мозжечковой артерией. Если этот сосуд формирует петли, которые вторгаются на центральную долю языкоглоточного нерва, существенный потенциал существует для языкоглоточной невралгии. Этот тип беспорядка также был описан на подключении с необычно длинным шиловидным процессом: боль в тонзиллярной области(регионе) и окружающих структурах, в глотке, и в среднем ухе. Низший ганглий языкоглоточного нерва находится в области каменистой ямки (между яремной ямкой и внешним открытием каротидного канала). Это обычно ovoid в форме, измеряя 4.4 (2.1-12) mm долго и 2.24 (1.71 3.05) mm широко. Его крест - sectional область - 2.22 (0.88-4.08) mm2. Этот ганглий содержит perikarya для сенсорных и вкусовых волокон. Барабанный нерв вообще возникает только дистальный к низшему ганглию языкоглоточных. Толщина нерва 2 mm мимо его происхождения была измерена в 14 экземплярах и была найдена, чтобы быть 0.33 (0.12-0.91) mm (Vogel 1986). 1-@ 2-mm-long infrapetrous часть имеет подключения с волокнами блуждающего нерва в 35 % случаев(дел) и неизменно связывается с волокнами лицевого нерва. После ввода костистого канала (в компании с прутом от возрастания фарингеальная артерия, которая может выполняться близко смежный), нерв, пересекает барабанный каналец и бежит к мысу лабиринтообразной стены. Эта часть нерва содержит два к четырем припухлостям, которые образовывают дугу, думал, чтобы быть хеморецепторами. Богато vascularized chemodectomas или опухоли клубка может являться результатом этих местообитаний и распространяться по венам (см. рис. 5 в Lang 1981). Первоначальный сосуд этих припухлостей - возрастание фарингеальная артерия с ее ветвями. Мы дополнительно нашли коллекции нервных клеток в ходе барабанного нерва. Ветви барабанной иннервации слизистая оболочка барабанной полости и сосцевидных ячеек также как слуховой трубы. Наиболее превосходящая ветвь проходит вверх и вперед от барабанной полости, объединяется с ветвями лицевого нерва, и становится меньшим каменистым нервом, который поставляет(снабжает) околоушной железе после преследования сложного курса.

Языкоглоточный нерв его Курс в Parapharyngeal Месте(космосе) Часть девятого нерва в parapha-ryngeal месте(космосе) 1.0 (0.4-1.9) mm широка и 0.9 (0.2-1.0) mm густая в нашем материале (Vo-

gel 1986). Нерв бежит боковой к внутренней сонной артерии и выделяет его внечерепные ветви в нерегулярном образце. Разбавленная ветвь объединяется с ушной ветвью блуждающего нерва, и смежный, более дистальная ветвь объединяется с лицевым нервом (ветвь двубрюшной мышцы). Следующая ветвь, выделенная - каротидная синусовая ветвь, следовал наиболее часто фарингеальным rami к фарингеальному сплетению и затем за язычными фарингеальными ветвями. Дистальный к ним, ветви к средней мышце раздавливающего кишечного жома глотки наблюдаются(соблюдаются). Затем маленькие ветви выделены к его мышце руководства, sty-lopharyngeus; заключительные ветви девятого нерва язычные. Подобно Henie (1879), мы применяем срок(термин) “ язычные фарингеальные ветви “ к языкоглоточным ветвям, которые не объединяются с фарингеальным сплетением, но разветвляются в слизистой оболочке глотки. Ветви, выполняющиеся на внешней поверхности небной миндалины формируют сеть называемую тонзиллярным сплетением, которое поставляет(снабжает) слизистой оболочке небной миндалины также как такового перешейка faucium и смежных частей мягкого неба.

^agus Нерв

( Рис. SA 46, SA 70)

Дорсальное ядро блуждающего нерва - приблизительно 10 mm долго и содержит грубо 9500 ячеек (общие висцеральные отводящие и центростремительные позвоночники) (Etemadi 1961). Верхний конец этого ядра - ниже вагусного trigone, более низкий конец ниже ядра gracilis. Ядро - имеет подключения с corticonuclear волокнами от обоих полушарий (см. Языкоглоточный нерв для информации относительно волокон к уединенному ядру пути и спинномозговому тройничному ядру). Волокна для произвольных мышц формируют внутренний genu внутри мозга (остальное, преследующее прямой курс к их ядрам). В Наш материал (Lang и Перепроход 1985) мы считали 8.65 (4.0-15) волокна корня десятого нерва в retro-olivary ямке. Высшая связка волокна десятого нерва имеет длину 15.33 (10.5 21.0) mm, самый нижний длина 15.6 (11.0-20.0) mm между стволом мозга и превосходящим вагусным ганглием. Выход (и вступление) зона верхних связок волокна десятого нерва - расположенный 2.70 (1.5-4.0) mm боковой к боковой границе маслины. Tarlov, в его изучении волокон блуждающего нерва, нашел, что средние связки более тонкие и содержат моторные волокна. В то время как боковые связки более толстые и содержат сенсорные волокна. Средние имеют короткую центральную долю (0.1 mm). Боковые волокна на вступлении /.one блуждающего нерва - до 2 mm долго в нашем материале (Lang 1982). Jannetta и другие. (1985) наблюдал(соблюдал), что давление на нерве от артерий или опухолей, особенно на левый блуждающий нерв или смежный костный мозг, может иметь причинное значение в существенной(необходимой) гипертонии. Как с языкоглоточным нервом, местообитание вступления блуждающего нерва в твердую мозговую оболочку отмечено маленькой ямой на который ложь превосходящий вагусный ганглий. Это местообитание расположено 13 mm ниже и позади аналогичного местообитания для превосходящего ганглия девятого нерва; оба отделены дуральным сгибом. Подобно превосходящему языкоглоточному ганглию, превосходящий вагусный ганглий купа сверху цереброспинальной жидкостью. Это - спинномозговой ганглий, который содержит псевдоуниполярные ячейки ганглия для ушных, менингеальных, и фарингеальных ветвей и в некоторых случаях(делах) для текущего laryngeal-nerve. Менингеальная ветвь пособий блуждающего нерва в поставке твердой мозговой оболочке задней черепной ямки (см. Lang 1985 для деталей). Ушная ветвь блуждающего нерва имеет главную хирургическую важность из-за возможного возникновения органов клубка в его курсе. Разбавленная ветвь возникает или от превосходящего вагусного ганглия или только ниже этого и управляет со стороны по передней стене (или иногда превосходящей стеной) яремной ямки. Углубления часто найдены в этой области, и маленький, частично открывающиеся растрескиванием каналы могут быть замечены. Даже эта часть нерва может содержать богато vascularized припухлости в его курсе (см. рис. 5 в Lang 1981). В области боковой стены яремных Ямка, нерв и его сосуд сопровождения вводят сосцевидный каналец, который вообще простирается для 6 (4 9) mm к сосцевидной части Маточного канала. Эта часть нерва

устанавливает подключения с лицевым нервом. Тогда нерв обычно проходит позади лицевого нерва, или редко перед этим, через остальную часть канала к tympanomastoid шву. Эта доля нерва, loo, может содержать припухлости. После появления от черепа, разбавленный нерв поставляет(снабжает) части задней поверхности ушной раковины и внешней поверхности барабанной перепонки. Анастомозирует между задним ушным нервом, и лицевой нерв был неизменно подарок(настоящее) в нашем материале. Эта часть блуждающего нерва - местообитание склонности к развитию клубка jugulare опухоли.

Добавочный Нерв ( Рис. SA 48. SA 70)

Спинномозговое ядро добавочного нерва находится в спинном мозге и простирается от Ci до 05. Его черепные волокна - эфферентные нейроны ядра ambiguus. В нашем материале мы нашли 10.66 (6 16) связки волокна в пределах задней ямки. Мы оценили длину 16.42 (10.0 27.0) mm для высших связок волокна и 22.81 (17.5 34.0) mm для самых низких связок волокна черепной части. Axons этой черепной части (внутренняя ветвь одиннадцатого нерва) объединяются с блуждающим нервом на различных уровнях ниже превосходящего ганглия десятого нерва. Черепные волокна связаны одной или двумя нитями с превосходящим вагусным ганглием. Анатомия Грей заявляет, что они - вероятно источник моторных волокон, которые выполняются в блуждающем нерве, чтобы снабдить мышцы мягкого неба (если бы не напрягающая мышца veli palatini) и также распределены с превосходящими и текущими гортанными нервами и возможно также с сердечными нервами. Корни, которые формируют спинномозговую часть из добавочного нерва, описаны в (1981) Lang. Эти части иннервации sternoclcidomas-loid и trapezius мышцы (наряду с волокнами от C2 и C3). В нашем материале внечерепная часть добавочного нерва управляла предшествующий внутренней яремной вене в приблизительно 83 % случаев(дел), Задний к вене в 15 %, и прошел через вену (или между низшей каменистой пазухой и веной) в 2 %.

Подъязычный нерв( Рис. SA 46, SA 65, SA 66, SA 70)Hypoglossal ядро - от 6.7 до 12mm долго (Larina 1965). Ее высшая часть находится ниже hy-poglossal trigone, более низкая часть в брюшной части центрального серого вещества, близко к срединному уровеньу. Отводящие волокна ядра проходят вентрально через костный мозг oblongata и появляются от костного мозга между пирамидой и маслиной. Мы считали 13.95 (7-26) связок волокна корня, которые обычно собраны в две больших связки. Курс в задней черепной ямке высшего волокна корня - 11.3 (7-24) mm долго, более низкий 11.0 (5.5-18.0) mm. В 65 % случаев(дел) мы нашли два дуральным, размышляет для двенадцатого нерва (особенно на левой стороне) располагал 4.16 (0.5-9) mm обособленно. Расстояние от более низкого размышляет к позвоночной артерии в нашем материале, был 8.71 (7-15) mm; расстояние от верхнего размышляет к более низкой оправе размышляющегося для одиннадцатого нерва, 11.39 (7.5 17.0) mm. Центральная доля двенадцатых волокон нерва короче чем 1 mm (подобно другим волокнам двигательного нерва). Внутри hypoglossal канала связки волокна объединяются друг с другом прежде, чем нерв оставляет канал. Волокна нерва приложены во влагалище паутинной оболочки и продлении dura и окружены hypoglossal венозным сплетением. В большинстве случаев(дел) одна из менингеальных артерий задней ямки пересекает hypoglossal канал. Вне черепа поперечное сечение нерва имело размеры 1.53 (0.68-2.44) mm 0.99 (0.46 2.13) mm. Вообще нерв анастомозирует с языкоглоточным нервом, с брюшной связкой между первыми и вторыми цервикальными нервами, с низшим вагусным ганглием, и в большинстве случаев(дел) с превосходящим ганглием симпатического нерва. В редких случаях(делах) мы нашли связки волокна двенадцатого нерва coursing предшествующими позвоночной артерии в задней ямке (Lang 1981) или волокнами, проходящими через берлогу в позвоночной артерии (Lang 1979, Рис. 162).

АНАТОМИЯ CLIVUS

Различные хирургические подходы доступны для действий(операций) в области(регионе) clivus (например, для хордом или chondromas): подвисочный сделка-тенториальный, transcervical, подъязычный, и rhino-seplal. Hakuba (1985) сообщенный относительно transoral upproach к этой области(региону). Calcaterra и другие. (1973) подчеркнул, что опухоли носоглотки сажают верхнечелюстные синусовые, решетчатые ячейки, небо, и лицевая область(регион)) может расти через foramina основаниения черепа. Они нашли, что эти повреждения могут распространяться в соответствии с периневральным маршрутом без метостаз отбора к региональным лимфатическим узлам или другим органам. Gabrielsen и Pingman (1964) отметил, что опухоли основаниения черепа известный как “chondromas” в Немецкой литературе эквивалентны “osteo-chondromas” Английского языка и Американских авторов. Эти опухоли являются результатом остатков хряща исконного черепа, базируются и первоначально растут экстрадурально, хотя они могут проникать через dura. Их наиболее общие(обычные) местообитания возникновения - parasellar, и случайные повреждения найдены в средней ямке, задней ямке, CPA области(регионе), относительно каменистой вершины, и редко в области petrooccipital шва. Изобразите SA 75 показов как позиция изменений(замен) notochord в craniocervical переходе и в clivus области(регионе) в течение развития и указывает направления, в которых хордомы (полученный из notochord) могут распространяться (см. Lang 1986 для деталей). Luschka (1856) был вероятно первый, чтобы описать такие опухоли, который Miiller (1858) тогда связанный с notochord. Маршруты, в соответствии с которыми хордомы могут распространяться к задней ямке, носоглотке, пазухе клиновидной кости, и области(региону) гипофиза средней ямки, обозначены в числе(рисунке). Очевидно курс notochord переменный в области его рострального конца. Некоторые исследователи описывают это как завершение в области тыльной поверхности sellae, другие в задней стене ямки гипофиза (на котором “ более турецкий седло позвоночный столб “ иногда замечен). Кажется, что мы были первые, чтобы описать более турецкий седло позвоночный столб, который мы наблюдали(соблюдали) в 23-летнем мужчине (Lang 1977). С тех пор имелись многочисленные описания колючего проектирования процесса в гипофиз (например, Dietemann и другие. 1981).

ВНЕЧЕРЕПНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Подход transsphenoidal сделан transnasally через piriform апертуру, чей размеры изменяются в течение постнатального роста и во взрослых (Lang и Baumeister 1982). Расстояние между подспинномозговой зоной (область ниже предшествующего носового позвоночного столба) и апертуры пазухи клиновидной кости - 53.7 (43-64) mm в нашем материале взрослого (см. рис. SA 76, от Lang и Baumeister 1982 и Lang и Sakals 1982). Образец артериальной поставки к носовой перегородке показывается в рис. SA 77. В 70 % нашего материала oslium пазухи клиновидной кости был меньше чем 3.5 mm в диаметре (Lang и Sakals 1982). В 15 % открытие было булавочная иголка-размера, и в 28 %, открытие было кратко, обычно с его главной осью, направленной вертикально. Отверстие имеет тенденцию происходить в верхней половине пазухи клиновидной кости, с другими местообитаниями, являющимися менее частый (см. рис. SA 78). Размеры пазухи переменные, и мы сообщили относительно них в некоторой детали в нашем 1983, 1985 и публикациях 1988. Важно обратить внимание, что главная перегородка в пределах пазухи клиновидной кости часто предписывается косвенно, и что это сопровождается дополнительными перегородками, которые ориентируются поперек и косвенно (см. рис. SA 79). Расстояние от отверстия пазухи клиновидной кости к более турецкому седлу дну - 17.1 (12-23) mm в материале Fujii и другие. (1980) и 14.6 (9 23) mm в нашем материале. Удаление синусовой слизистой оболочки дает доступ к передней clivus области(региону). Это было обычно в нашем материале, чтобы найти разведение poslerosu-perior частей clivus (тыльная поверхность sellae) с артериями и венами от ямки гипофиза coursing непосредственно на задней поверхности clivus ниже твердой мозговой оболочки clivus. Полагайте, ЧТО SA 80 указывает толщину clivus 8 mm и 11 mm предшествующий базиону также как корковой толщине clivus.

TRANSORAL- TRANSPALATINE ПОДХОД

В этом подходе усилие сделано, чтобы экономить сосуд и нервы жесткого и мягкого неба если al весь возможный. Важное нейроваскулярное отверстие в этой области(регионе) - большее небное отверстие, которое в нашем материале взрослого находится 29.21 (21-40) mm позади средней альвеолярной границы зуба клыка (Lang и Baumeister 1984). Это открытие имеет продольный диаметр 5 (3-8) mm во взрослых и коротком диаметре 3.26 (26) mm. Это передает появляющуюся большую небную артерию и больший небный нерв, которые выполняются вперед и в середине близко к костистому небу. Предельная ветвь артерии пересекает отверстие incisivum и острый канал к anteroinferior части носовой перегородки, где это анастомозирует с задними септальными ветвями от sphenopalatine артерии (см. Lang и Baumeister 1984 для дальнейших деталей). Другая важная структура в этой области(регионе) - pterygoid hamulus, вокруг которого пропускает сухожилие напрягающей мышцы veli palatini мышца. Два hamuli расположены 28.86 (20 34) mm обособленно в нашем взрослом материале. Важно обратить внимание, что clivus 22.5 (13-18) mm широк в его предшествующих частях в undersurface черепа, и 42.7 (33-52) mm широкий сзади при средней границе яремного отверстия (Issing 1985). Узкая передняязона - приблизительно 11 (8 18) mm долго, более широкая задняя зона 14.3 (8-20) mm долго.

ЗАТЫЛОЧНЫЙ CONDYLES

Длинные оси затылочного condyles сходятся в anteromedial направлении. Средний угол на срединный уровень в нашем материале был 25.2 Ё (14 Ё 42 Ё) на правильной стороне и 26.3 Ё (14 Ё-47 Ё) слева. Ingelmark (1947) определенных средних значений 28 Ё во взрослых и 35.5 Ё в новорожденных. В нашем материале суставные поверхности condyles отделены расстоянием 23.6 (16-30) mm раньше и 42.1 (37-50) mm сзади. Issing имел размеры 22.9 (15-29) mm для длины суставной поверхности. Bernhard (1976) измерил суставную поверхностную область приблизительно 1.12 cm2. Поверхность condyle представляет продолговатый овальный или форма боба. Не нечасто, мы отметили разделение поверхности в передняя и задние части с гребнем между двумя суставными поверхностями. Очень редко суставная поверхность может представлять две борозды (Schwegel, указанный в Henie 1871). Отношение длины к ширине - 2:1. Передняяграница остра и проектирует вниз по телу condyle. Задняя граница обычно непрерывна с rctrocon-dylar ямкой. Strecker (1887), Misch (1905), и Bernhard (1976) описывают разнообразие форм condyle, включая, призматические типы боб-имеющий форму, сглаженные типы, выпуклые типы, сглаживал выпуклые типы, плоские типы, короткие и широкие, плоский и длинный, маленький и выпуклый. Правильно - левые различия часто отмечаются в формах condyle, даже в зародышах (Sergi 1909, 1919). Bernhard (1976) сообщил о среднем значении 11.9mm для высоты condyles.

Боковая граница суставных поверхностей затылочного condyles больше поднята чем средний. Knesc (1949/1950) оценил лобный угол между этими двумя осями, чтобы быть 124 Ё в людях и 127 Ё в женщинах. Низко condyles связан с большими углами (до 152 Ё в гипопластическом condyles).

В нашем материале поперечная ось вращения главной части суставной поверхности была 20.53 (11.0 27.0) mm задняя к базиону и 9.57 (6.4-13.3) mm ниже FHP (см. Fuchs 1980, рис. 20).

Os odontoideum (ossiculum Bergmann) - изолированная кость, расположенная между осью зуба и затылком. Kellcr и Neiss (1962) отметил патологическую подвижность в atlantocervical переходе, вызванном разделением os odontoideum. (См. Wackenhcim 1974 для большего количества деталей.)

Атлас во Взрослых (рис. SA 83)

Передняяарка(дуга) атласа несет предшествующий tubercle на его брюшном аспекте. Задняя поверхность передней арки(дуги) закрыта(охвачена) хрящом и ясно сформулирует с зубом оси. Большая задняя арка(дуга) формируется относительно трех-пятого из законченного костистого кольца. Это обычно несет задний tubercle на его дорсальной поверхности. Передняя и задние арки(дуги) сходятся в суставных частях атласа и его боковых масс. Превосходящий суставной fovea закрыт(охвачен) хрящом, где это ясно сформулирует с затылочным, подставят - dyle. Длинная ось из двух овальных или почкообразных превосходящих суставных аспектов (которые являются делимыми в передняя и задние части) сходится в anteromedial направлении (подобно таковым затылочного condyles). Немедленно позади превосходящего суставного fovea - поперечное углубление для позвоночной артерии, ее вен сопровождения, и первого цервикального нерва. Суставной процесс обычно нависает это углубление раньше. Часто имеется костистый мост в течение позвоночной артерии (7 %, двусторонний и 14%unilateral). Даже более частый - неполные мосты, сформированные предшествующими и задними костистыми шпорами (задний и боковой ponticuli). Средний к суставной поверхности - грубая костистая часть с питательным веществом foramina, к которому поперечная связка атласа приложена. Максимальная ширина атласа (в области боковых масс) была найдена, чтобы быть 83 (74-90) mm в Европейских людях и 72 (65 76) mm в Европейских женщинах. Меньшие значения были найдены в Японце (Tsusaki 1924; Dubreuil-Chambardel 1907). Hasebe (1913) нашел среднее значение 80.9 (73 85) mm во взрослых Европейцах. Поперечное отверстие для позвоночной артерии и сопровождающих вен находится между превосходящим суставным fovea и боковой массой атласа.

Ось (рис. SA 84)

Наши размеры(измерения) превосходящей поверхности оси и позвоночного канала показываются в рис. SA 84. Стреловидный диаметр позвоночного канала в нашем материале больший чем средний диаметр 15.7 mm измеренный в Японских людях и 15.4mm в Японских женщинах (Tsusaki 1924). Средний поперечный диаметр в нашем материале также был больший чем в Японских людях (21.9 mm) и Японских женщинах (21.6 mm) (Ха - sebe 1913). Превосходящая суставная поверхность была почкообразная в приблизительно 38 % нашего материала, представляющего в других случаях(делах) округленная, кратка, или другой форме (Sturm 1981). Превосходящие суставные аспекты оси сходятся раньше под углом 134.7 Ё (124 Ё-141 Ё). Frizzi (1915) нашел среднюю длину аспектов, чтобы быть 18.5 (16.4 20.4) mm со средней шириной 16.3 mm на правильной стороне и 16.6 (14.8-17.9) mm на левой стороне. Толщина хряща располагается от 0.5 до 1.9 mm (Koebke и Brade 1982).

ПЕРЕДНЯЯПОВЕРХНОСТЬ ОСИ

Тело оси имело размеры 22.13 (17-26) mm высоко в нашем материале. Hasebe (1913) найденных средних значений 19.3 mm в Японских людях и 17.3 mm в Японских женщинах. Зуб в нашем материале имеет среднюю высоту 15.7 mm, по сравнению с 17.9 mm измеренный Hasebe для Японских людей и 16.5 mm для Японских женщин. Возможно, что различные методы использовались, чтобы измерить тело и зуб. Поперечный диаметр зуба в нашем материале больший чем измеренное в Японце. Мы нашли средний диаметр 11.21 mm, в противоположность 10.5 mm и 9.8 mm измеренным Hasebe для Японских людей и женщин. Передняясуставная поверхность зуба в нашем материале слегка большая чем в Японце (Tsusaki 1924). Максимальная ширина оси как измерено Дуайтом (1887) была 55-58 mm в Европейцах. Hasebe определенные значения 57 mm в людях и 50.4 mm в женщинах. Рули (1963) измерили рентгенографическный угол между осями зуба, и более низкая поверхность тела оси, находя значения от 42 Ё к 88 Ё (88 Ё почти прямая). Иногда зуб склонен(наклонный) вперед или со стороны (“ сколиоз зуба “). Рули нашли углы в пределах от +10 Ё (наклонными направо) к - 6 Ё (наклонный налево). Krmpotic-Ne-manic и Keros (1973) измерил angulation зуба относительно горизонтальной линии через центр более низкой поверхности оси. Вертикальный был установлен через центр более низкой части

тела оси. В 78 % случаев(дел) зуб ориентировался так, чтобы это было коаксиально с телом оси. Менее явный лордоз был найден с задней склонностью до 11 Ё. Зуб также может обнаруживаться к 14 Ё кифотического angulation, особенно в людях с явным лордозом цервикального позвоночного столба.

ATLANTODENTAL ЗАВЕДЕНИЕ

Передняя и средние части капсулы atlantodental заведения более тонкие чем задние и боковые части. Впадина(полость) этого заведения иногда сообщает с этим между зубом и поперечной связкой атласа (Пещера 1933, 1934). Последний назван “ atlantodental сумкой “ в Nominu Amito-слюде. Ясно сформулировавшая дорсальная часть зуба гладка и закрыта(охвачена) мягким уровнем соединительной ткани с хондроцитами. Это приблизительно 0.5 mm густое и ясно сформулирует с закрытой хрящом передней поверхностью поперечной связки атласа. Несколько перерывов в суставной полости были описаны. Koebke (1979) требований, что передняясуставная поверхность зуба всегда имеет вертикальную овальную форму. Задняя суставная поверхность поперечна овальна в 70 % экземпляров и проспекта в остальном. Это закрыто(охвачено) Cibrocartilage. В старших людях, дегенеративные изменения(замены) часто замечены на передней суставной поверхности зуба и его аспекта на атласе.

ПОПЕРЕЧНАЯ СВЯЗКА АТЛАСА

Средние поверхности боковых масс атласа обычно представляют несколько tubercles приложения для поперечной связки. Параллельные волокна формируют округленные полосы около их местообитаний приложения, связка, расширяющаяся из по задней поверхности зуба. Связка приблизительно 10 mm широка и 2 mm густая в ее midportion. Ее верхняя граница с острым краем, более низкая округленная граница. Это составлено из связок волокон коллагена, которые пересекают друг друга под острыми углами, позволяя связку простираться слегка, когда цервикальный позвоночный столб и головка согнуты вперед (Stofft 1968). Macalister (указанный(цитируемый) в Warwick и Williams 1973) заявляет, что сила 130 кг необходима, чтобы разорвать эту мощную связку.

КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА АТЛАСА

Поперечная связка формирует главную часть из крестообразной связки, которая закончена продольной частью. Превосходящая продольная полоса связки - всегда подарок(настоящее). Это приложено свободной соединительной тканью и сливается с передней atlanto-затылочной мембраной. Низшая продольная полоса прилагает к задней поверхности тела оси, но - не всегда подарок(настоящее).

АПИКАЛЬНАЯ СВЯЗКА ЗУБА

Апикальная связка, 2-5 mm широкий и 2 12 mm долго, является без функционального значения. Думает быть остатком notochord. В нашем опыте не необычно найти костистые отложения в области связки. Мы также привлекли внимание к процессу зуба, который ясно сформулирует с базионом.

ПОКРОВНАЯ МЕМБРАНА

Немедленно ниже предшествующего dura, зуб оси и крестообразной связки закрыт(охвачен) из-за широким и справедливо(довольно) сильная связка называемая покровной мембраной. Это может быть расценено как восходящее продление задней продольной связки позвоночного столба (Warwick и Williams 1973). Эта связка Шляпы состоит из двух уровней. Боковая часть присоединяется к капсуле атлантозатылочного сочленения. Дорсальная часть непрерывна с твердой мозговой оболочкой около clivus, только выше винной бутыли отверстия. Глубокая часть приложена выше к низовой части затылочной кости и низше к задней поверхности тела оси. Это также прилагает близко к крестообразной связке (поперечная связка атласа). В

некоторых случаях(делах) сумка вмешивается между этими двумя, но обычно имеется только некоторая свободная соединительная ткань, поверхностная и глубокая к поперечной связке. Cru-ciatotectorial сумка также может присутствовать смежной с поперечной связкой атласа.

ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНИЕ ПРОДОЛЬНЫЕ СВЯЗКИ

Hayashi и другие. (1977) исследовал позвоночники 62 взрослых и 8 зародышей, наблюдая(соблюдая), что передняяпродольная связка проходит вокруг боковых поверхностей позвоночных тел, глубоко к длинной мышце шеи. Передняя и задние

продольные связки объединяются около межпозвоночного foramina. Задняя продольная связка находится против задних поверхностей позвоночных тел и составлена из двух уровней. Глубокий уровень поставляет(снабжает) волокнам покрывальцю fibrosus. Поверхностный уровень свободно приложен к глубокому уровню в середине. Со стороны это полностью отдельно от этого и простирается направленный наружу, чтобы формировать мембрану с соединительной тканью, которая закрывает(охватывает) твердую мозговую оболочку, нервные корешки, и позвоночную артерию. Эта часть может быть относительно густая, но в другом месте некоторые части могут быть разбавлены или не полностью сформированы, особенно сзади. Части вокруг нервных корешков и позвоночной артерии обычно легко идентифицированы.

Пазушная Связка (рис. SA 87)

Пазушные связки - округленные пуповины(шнуры) приблизительно 8 mm в диаметре. Они приложены к клубню - osities относительно 10mm долго и 4mm широкий на предшествующих и средних поверхностях затылочного condyles, от которого они простираются в середине вниз на боковую поверхность верхней двум трети зуба. Высшие волокна могут пересекать срединную линию, чтобы формировать поперечную затылочную связку. Эта связка имеет глубокую часть, простирающуюся на боковую и заднюю границу зуба и поверхностной части, которая приложена частично к вершине зуба. Другие волокна были замечены, выполняясь к противоположной стороне.

ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ, ПОПЕРЕЧНАЯ ЧАСТЬ

В приблизительно 90 % случаев(дел) позвоночная артерия бежит вверх от C6 в пределах поперечного foramina. Эти foramina имеют anteroposterior диаметр 6.5 7.5 mm на левой стороне и приблизительно 7 mm на праве (Argenson и другие. 1980). Foramina и промежутки между смежным foramina пересечены позвоночным венозным сплетением и сплетением симпатического нерва, окружающим артерию. Это сплетение имеет подключения с позвоночным нервом, который обычно происходит из stellate ганглия и менее часто от низшего или превосходящего цервикального ганглия. Позвоночный нерв был сначала описан Hirschfeld (1876) и позже Francois Franck (1878, 1899). Логово Фургона Brock (1908) и Kunert (1961) тянуло(рисовало) специальное внимание к этому сплетению. Сплетение хирургическим путем важно из-за его подключений с цервикальным ganglia симпатической цепочки, его подключения с цервикальными нервами, и большой обсужденной ролью этих нервов в pathogencsis беспорядков равновесия, слыша(слушая) потерю, и боль. Помимо позвоночной артерии и ее ветвей, позвоночный нерв помогает цервикальным нервам в поставке заведениям и связкам позвонка] позвоночник и твердая мозговая оболочка. Повреждения позвоночного нерва могут быть вызваны изменениями(заменами) artcriosclerotic, спинномозговыми уродствами, лордозом, и лидерством к растительному angiospasms (см. Lang 1983 для большего количества деталей).

ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ, AXOATLANTIC ЧАСТЬ

Axoatlantic часть позвоночной артерии - доля, выполняющаяся между осью и атласом. Это особенно(специально) создано, чтобы позволить относительно 35 Ё свободу вращения головки и атласа. Наиболее особенно, в его advcntitia мы нашли много упругих волокон, и с

продвигающимся возрастом, позвоночная артерия имеет тенденцию формировать петли между осью и атласом. И боковое и заднее перекручивание артерии наблюдалось(соблюдалось) в нашем материале.

АТЛАНТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

В нашем материале средняя граница поперечного отверстия атласа находится 26 (22 30) mm от срединной линии дальше со стороны чем поперечное отверстие оси. Кроме того, низшая граница этого отверстия помещена дальше в середине чем его превосходящая граница. В верхней поверхности атласа позвоночная артерия изгибается или углы назад к ее борозде на атласе. Это не входит в контакт с этой бороздой непосредственно, но вообще отделено от этого венозным сплетением. Подзатылочный нерв также бежит дорсально ниже артерии. Эта доля позвоночной артерии часто выделяет мышечные ветви, которые анастомозируют с ветвями затылочной артерии и глубоко цервикальную артерию и менее часто с возрастанием цервикальная артерия.

Позвоночная Артерия, Вступление в Suharachnoid Место(космос) Перед вводом субарахноидального места(космоса) наряду с ветвями позвоночного нерва, позвоночная артерия прокалывает заднюю atlanto-occipi-tal мембрану и твердую мозговую оболочку. Ниже артерии образовывают дугу короткие рукава корня брюшных (и часто дорсального) корни C “ 1. В пределах субарахноидального места(космоса) позвоночная артерия берет или прямой или (особенно в старших людях) изогнутый путь к контралатеральной омонимичной артерии. Поскольку это делает так, кривые артерии вокруг сначала боковой и затем вид спереди спинного мозга и костного мозга. В два трети наших экземпляров артерия объединяется с противоположной артерией в более низкий конец загонов, чтобы формировать низовую артерию. Intracisternal длина позвоночной артерии имела размеры 25.4 (19 35) mm в нашем взрослом материале.

Артериальная Поставка CNS в Craniocervical Переходе Корневые Артерии В отличие от других рабочих (Noeske 1958; Piscol 1972), мы нашли множество экземпляров, в которых артерии сопровождали брюшной и задние корешки Ci к спинному мозгу и стволу мозга. Диаметры сосуда в C;, например, составленный в среднем 400 урны на правильной стороне и 300 um на левой стороне; диаметры в C\ составляли в среднем 800 um на правильной стороне и 700 [im слева. Брюшные корневые артерии обычно формируются, анастомозирует с передней спинномозговой артерией и смежными артериями спинного мозга и костного мозга oblongata.

ПЕРЕДНЯЯСПИННОМОЗГОВАЯ АРТЕРИЯ

Развивая работу Stopford (1915, 1916), Wollschlaeger и Wollschlaeger (1967) и другие, передняяспинномозговая артерия были исследованы в нашем материале (Brunner 1978). Этот сосуд возникает 5.8 (1-13) mm proximal к союзу из двух позвоночных артерий. Это объединяется с противоположной передней спинномозговой артерией после курса 13.9 (5-38) mm хвостовой на pontomedullary переход. Передняяспинномозговая артерия имеет внешний диаметр 0.75 (0.245-0.9) mm, и в 10 % случаев(дел) отсутствует на одной стороне. В приблизительно 13 % обе предшествующих спинномозговых артерии, выполненные вниз для некоторого расстояния перед объединением друг с другом. Добавочная передняяспинномозговая артерия присутствует в 38 % случаев(дел). Этот сосуд возникает дистальным к главной артерии и посылает ветвям Ло пирамиды, предшествующую срединную трещину, и pontomedullary борозду. Ветви от передней спинномозговой артерии, надлежащей для пирамид были замечены в ^5 % случаев(дел).

ЗАДНЯЯ НИЗШАЯ CEREOETLAR АРТЕРИЯ

Задняя низшая мозжечковая артерия (ИЗВРАЩЕННЫЙ АППЕТИТ) явилась результатом позвоночной артерии в 79 % материала Adachi (1928) и в приблизительно

90 % нашего более раннего материала (Lang и Kollmanns-berger 1961; Lang и Более мягкий лесной гумус 1975). Различные авторы сообщают о ИЗВРАЩЕННОМ АППЕТИТЕ, являющемся результатом низовой артерии в 6 %-10 % их материала. Экстрадуральные происхождение ИЗВРАЩЕННОГО АППЕТИТА не необычны (Переулок 1985). Двустороннее отсутствие ИЗВРАЩЕННОГО АППЕТИТА было подтверждено в слегка больше 4 % материала Adachi (1928) и в 2 % материала ol ‘ Lang и (1961) Kollmannsberger. Brunner (1978) отметил одностороннее отсутствие в 7.3 % и двустороннем отсутствии в 3.6 % >. В этих случаях(делах) область, обычно снабжаемая ИЗВРАЩЕННЫМ АППЕТИТОМ получает кровь от настоятельно развитой передней низшей мозжечковой артерии. В 0.9 % нашего материала ИЗВРАЩЕННЫЙ АППЕТИТ был дублирован на одной стороне. Когда сосуд явился результатом позвоночной артерии, это прыгало от ее proximal трети в 50 %, средняя треть в 27.6 %, и дистальной (черепной) трети в 15.3 %. Полагайте, ЧТО SA 89 иллюстрирует позвоночные артерии, задние низшие мозжечковые артерии, низовую артерию, превосходящие мозжечковые артерии, задние мозжечковые артерии, в дополнение к меньшему сосуду, включая предшествующую низшую мозжечковую артерию и ветви к pons.