ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИНСТРУКЦИЯ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

(ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОСТОЯННОГО СОСТАВА, СЛУШАТЕЛЕЙ И

КУРСАНТОВ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ)

Утверждена начальником Военно-медицинской Академии

Санкт-Петербург

1998 ВВЕДЕНИЕ

Раннее начало реанимационных мер при наступлении клинической смерти у больных и пострадавших повышает вероятность успешного восстановления у них самостоя-тельного дыхания и кровообращения. Вместе с тем не-обходимо знать и четко придерживаться определенной последовательности реанимационных действий, методи-чески правильно проводить те или иные приемы по под-держанию и жизни, которые приводятся в ряде учебни-ков, руководств, инструкций по анестезиологии и реа-ниматологии.

В медицинских частях и учреждениях МО РФ прове-дение реанимационных мероприятий регламентируется "Инструкцией по выведению больных и пострадавших из терминальных состояний", утвержденной начальником ГВМУ в 1994 г. За последние годы были пересмотрены некоторые положения концепции сердечно-легочной реа-нимации, что нашло отражение в учебнике "Анестезио- логия и реаниматология" (1995), сборнике "Актуальные проблемы медицины критических состояний"(1995), ме-тодических указаниях "Организация анестезиологиче-ской и реаниматологической помощи в армии и на фло-те"(1996).

Все вышеперечисленное, а также тот факт, что в Военно-медицинской академии до сих пор не существует инструкции по проведению сердечно-легочной реанима-ции, предназначенной не только анестезиологам-реаниматологам, но и врачам других профилей, слуша-телям и курсантам, явилось основанием для разработ-ки данной инструкции.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Реанимация, т.е. выведение больных и пострадав-

ших из терминального состояния, является одним из элементов реаниматологической помощи, включающей в себя:

- неотложную помощь при острых критических со-стояниях ( в том числе сердечно-легочную реанима-цию);

- интенсивную терапию; - интенсивное наблюдение. При проведении реанимации выделяют первичный и

расширенный реанимационный комплексы. Первичный реанимационный комплекс представлен

простейшими мероприятиями, способствующими элемен-тарному поддержанию жизни. Он проводится оьученными людьми независимо от их образования и специальности и предусматривает следующие мероприятия:

- контроль (восстановление) проходимости дыха-тельных путей (A);

- поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких)(B);

- поддержание кровообращения (С). Расширенный реанимационный комплекс оказывается

в полном объеме специально оснащенной медицинской бригадой с использованием различных методов и фарма-кологических средств, а именно:

- введение медикаментозных средств и жидкостей (D);

- электрокардиография (E); - лечение фибрилляции (F). После восстановления кровообращения больной дос-

тавляется в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где осуществляется длительное поддержание жизни (церебральная реанима-ция), включающее в себя:

- оценку состояния (G); - восстановление мышления (H); - интенсивную терапию (I). Терминальным называют состояние, при котором

прогрессирующие функциональные и метаболические на-рушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины расстройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состоя-

ния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиническая смерть. При современном оказании адекватной реанимационной помощи стадия клинической смерти может быть обрати-мой, т.е. возможно оживление больного. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, ко-торая является необратимым состоянием. В этой стадии реанимационные мероприятия безуспешны и бесцельны.

Преагональная стадия характеризуется преоблада-нием расстройств дыхания и кровообращения, обуслов-ливающих развитие гипоксии, тканевого ацидоза и дру-гих нарушений метаболизма. Прогрессирование этих расстройств способствует переходу в следующие стадии терминального состояния. Больной обычно заторможен, имеется артериальная гипотензия (артериальное давле-ние 60 мм рт.ст. и ниже), пульс на периферических сосудах не определяется или частый малого наполне-ния, глухие тоны сердца, одышка, бледность или си-нюшность кожных покровов. Может быть нарушено созна-ние. Преагональная стадия в зависимости от причины терминального состояния может продолжаться от не-скольких минут до многих часов и даже суток.

Терминальная пауза является переходным этапом от преагонии к агонии. Она наиболее четко выражена при относительно медленном умирании. На фоне тахипноэ наступает внезапное прекращение дыхания, угасают ро-говичные рефлексы, резко угнетается электрическая активность головного мозга, ухудшается кровообраще-ние. Длительность терминальной паузы от 10-15 с до 2-3 мин.

Агональная стадия характеризуется мобилизацией последних адаптационных реакций организма, непосред-ственно предшествующих смерти:

- выключается регулирующая функция высших отде-лов ЦНС;

- подкорковые центры растормаживаются и начинают играть ведущую роль в регуляции жизнедеятельности организма;

- идет массивный выброс гормонов железами внут-ренней секреции. Несколько улучшается дыхание и кро-вообращение, особенно в коронарных и церебральных сосудах. Артериальное давление может повыситься до 70-75 мм рт.ст., временно проясняется сознание, воз-можны судороги или децеребрационная регидность мышц. Длительность агональной стадии может быть от неско-льких минут до 1-2 часов в зависимости от причины

умирания, а также от фона, на котором оно развивает-ся, и заканчивается прекращением сердечной деятель- сти и дыхания.

Клиническая смерть - состояние, переживаемое ор-ганизмом человека в период остановки дыхания и кро-вообращения, в течение которого в наиболее чувстви-тельных к гипоксии тканях еще не наступили необрати-мые изменения. Это обусловливает возможность оживле-ния организма и восстановление высших функций ЦНС. Через 5-6 мин после стадии клинической смерти следу-ет биологическая смерть, которая является необрати-мым состоянием.

При остром, внезапном умирании (массивная крово-потеря, асфиксия, поражение электрическим током, рефлекторная остановка сердца и др.) организм может сразу из состояния функционального благополучия, ми-нуя преагонию и агонию, впасть в состояние клиниче-ской смерти.

Длительные преагональная и агональная стадии приводят к истощению энергетических и компенсаторных ресурсов организма, так что подчас уже через 1-2 мин оказывается невозможным оживление с последующим пол-ным восстановлением высших функция ЦНС. При обычных температурных условиях длительность стадии клиниче-ской смерти у взрослого человека, как правило, не превышает 3-6 мин. Более благоприятны перспективы реанимации, если срок умирания непродолжителен, а повреждающий фактор не является чрезмерно разруши-тельным для организма. Продолжительность стадии кли-нической смерти сокращается при быстром умирании, протекующем с резким возбуждением и хаотической тра-той сил. При длительном процессе умирания оживление может оказаться невозможным даже через несколько се-кунд после наступления клинической смерти. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, истощение сокра-щают период клинической смерти, а состояние гипотер-мии удлиняет его. Дети более устойчивы к гипоксии, чем взрослые, поэтому перспективы реанимации их бо-лее благоприятны.

Причины терминального состояния, в том числе клинической смерти, многочисленны и разнообразны. Наиболее частыми причинами терминального состояния, развивающегося остро, является кровопотеря, гипово-лемия, шок (травматический, ожоговый, аллергический и др.), электротравма, асфиксия, утопление, переох-лаждение, расстройства кровообращения в связи с на-

рушением сердечной деятельности, дыхательная недос-таточность, инфекция, интоксикация. Нередко несколь-ко причин действуют одновременно.

При развитии клинической смерти возможны два ва-рианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем угасает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца. И в том, и в другом случае чаще всего возникает фибрилляция желудочков, когда отдельные волокна миокарда сокращаются хаоти-чески, некоординированно, не обеспечивая сердечного выброса. Реже имеет место истинная остановка сердца - асистолия. В некоторых случаях может быть гипоси- столия (электромеханическая диссоциация или элект- ромеханическая активность миокарда без пульса),когда сокращения миокарда координированы, но очень слабы. Во всех указанных выше случаях конечный результат один - не обеспечивается поступательное движение крови в сосудах, т.е. происходит остановка кровооб-ращения.

Выделяют ранние и поздние признаки остановки сердца (кровообращения).

Ранние признаки остановки сердца появляются в первые 10-15 секунд и включают в себя:

- исчезновение пульса на сонной артерии, который прощупывается на шее между кивательной мышцей и тра-хеей (Рис.1), этот признак ранний, но не всегда сво- евременно выявляемый;

- потерю сознания через 10-12 секунд после оста- новки сердца;

- судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд и улавливаемые окружающими.

Поздние признаки остановки сердца появляются в первые 20-60 секунд и включают в себя:

- расширение зрачков с исчезновением реакции на свет через 20-30 секунд после остановки сердца;

- исчезновение дыхания или появление агонального дыхания через 20-30 секунд, которое становится судо-рожным с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом, быстрым и полным выдо-хом с частотой 2-6 дыханий в минуту;

- изменение окраски кожных покровов от бледного или синюшного до землисто-серого.

Наличие вышеперечисленных признаков является по-казанием для начала сердечно-легочной реанимации (СЛР).

В соответствии со статьей 46 "Основ законодате- льства Российской Федерации об охране здоровья граж- дан" и согласно "Инструкции по выведению больных и пострадавших из терминального состояния" (1994) реа-нимацию не следует проводить:

- при обнаружении явных и хорошо известных при-знаков биологической смерти;

- если остановка сердца наступила в результате тяжелого хронического заболевания, несомненно при-ведшего к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии больного или развитии признаков биологи-ческой смерти мероприятия по оживлению могут быть прекращены. В сомнительных случаях можно ориентиро-ваться на 30-минутный период безуспешной реанимации.

ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ СЛР Восстановление и поддержание проходимости дыха-

тельных путей одна из важных и первоочередных задач при проведении реанимации, для реализации кото- рой используются следующие приемы.

1. Больной укладывается лицом вверх на твердую поверхность так, чтобы голова, шея и грудная клетка находились в одной плоскости и удобно было подойти к пациенту со всех сторон. При необходимости грудную клетку и верхнюю часть живота освобождают от сдавли-вающих предметов.

2. Проводят тройной прием Сафара, включающий в себя запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и раскрывание рта. Для этого необходимо:

- запрокинуть голову, помещая одну руку на лоб пострадавшего на границе с волосистой частью головы, другую - под затылок (Рис.2);

- выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть, при-кладывая усилия пальцев к ее углам у основания (Рис.3);

- раскрыть рот, помещая большой палец за перед-ние зубы нижней челюсти так, чтобы они располагались перед линией зубов верхней челюсти (Рис.4).

Данный прием обеспечивает смещение передней группы мышц шеи и корня языка кпереди, что восста-

навливает проходимость глотки (Рис.5). Для облегче-ния поддержания проходимости дыхательных путей под спину на уровне лопаток подкладывается небольшой ва-лик. Нельзя располагать валик под шеей или допускать приведение подбородка к груди, так как это способст-вует обтурации верхних дыхательных путей языком (Рис.6).

Данный прием противопоказан при патологии в ат-ланто-затылочном суставе или повреждении позвонков в шейном отделе позвоночника.

2. Если в ротовой полости или в глотке оказыва-ются инородные тела, кровь или рвотные массы, являю-щиеся причиной обтурации дыхательных путей, их необ-ходимо удалить пальцем, обернутым марлей, платком, тканью. Голова больного при этом должна быть повер-нута в сторону (Рис.7).

3. При попадании инородного тела в нижние отделы дыхательных путей (трахея), когда с помощью перечис-ленных мер невозможно восстановить проходимость ды-хательных путей, пострадавшего поворачивают на бок и проводят по спине 3-5 ударов (Рис.8), с последующим сжатием (3-5 раз) живота, после чего вновь поворачи- вают на спину. При подозрении на перелом позвоночни- ка в шейном отделе запрокидывать и поворачивать го- лову нельзя. В этом случае больного укладывают на бок, поворачивая туловище и голову так, чтобы они находились в одной плоскости.

4. Если нарушение проходимости дыхательных путей инородным телом возникло при сохраненном сознании пострадавшего, оказывающий помощь располагается у него сзади, обхватив туловище. При этом одну руку, сжатую в кулак, он размещает в верхней половине жи-вота, а второй рукой осуществляет по ней несколько резких сдавлений в направлении под ребра, выполняя так называемый прием Геймлиха (Рис.9).

5. Больного, находящегося в состоянии комы с со-храненным спонтанным дыханием, в целях предупрежде-ния западания языка и аспирации мокроты, уклады-вают в полубоковое фиксированное положение путем поворота пострадавшего на бок, сгибания оказавшейся внизу но- ги и заведения руки за спину, размещая кисть другой руки (сверху) под подбородок для удер-жания головы в запрокинутом положении (Рис.10).

6. При наличии специального оснащения и владения навыками для восстановления проходимости дыхательных

путей пользуются различными воздуховодами, интубаци-ей трахеи, коникотомией.

6.1. Введение воздуховодов (носоглоточных и ро-тоглоточных)является альтернативой выдвижению вперед нижней челюсти и открыванию рта, длительно предупре-ждая обструкцию дыхательных путей губами, зубами и корнем языка. Однако это возможно лишь при условии соблюдения простых правил введения воздуховода:

- воздуховод вводится поверх языка изгибом к твердому небу, после чего ротационным движением ус-танавливается так, чтобы его нижний конец не придав-ливал и не смещал корень языка к задней стенке глот-ки (Рис.11);

- необходимо следить, чтобы губы не попадали ме-жду зубами и воздуховодом;

- величина воздуховода подбирается в зависимости от возраста и конституционных особенностей больного, в противном случае чересчур глубокое проведение воз-духовода может привести к ларингоспазму (Рис.12).

6.2. S-образная трубка представляет некую комби-нацию двух воздуховодов, между которыми находится резиновый щиток, который должен располагаться между губами и зубами пострадавшего (Рис.13).

6.3. Трубка дыхательная ("ТД-1") включает в себя нереверсивный клапан, который улучшает условия для проведения ИВЛ (Рис.14). Установка ее отличается от введения S-образной трубки.

6.4. Интубация трахеи позволяет наиболее надежно поддерживать проходимость дыхательных путей, прово-дить оксигенацию, ИВЛ и отсасывание мокроты, предот-вращать аспирацию.

6.5. Коникотомия (крикотиреотомия) должна приме-няться как метод срочного восстановления проходимо-сти дыхательных путей при наличии полной гортанной или надгортанной обтурации и невозможности интубации трахеи. Она заключается в надрезе кожи и прокалыва-нии перстнещитовидной мембраны специальной канюлей - коникотомом (Рис.15).

В процессе реанимации искусственная вентиляция

легких (ИВЛ) осуществляется экспираторными методами "рот в рот" "рот в нос" или с применением различных устройств ("ключ жизни", "лицевые маски", воздухово-ды, дыхательные или интубационные трубки), а также ручными аппаратами ИВЛ (АДР-2, ДП-10, ДП-11) или при помощи автоматического тайм-циклического аппарата

(ДАР-05), позволяющих использовать кислородно-воздушную смесь. Методы искусственного дыхания, ос-нованные на пассивном поступлении воздуха в легкие (по Сильвейру, Шефферу, Хольгеру-Нильсону) недоста-точно эффективны и могут применяться в тех случаях, когда экспираторные методы не могут использоваться (ранение челюстно-лицевой области).

Независимо от методики ИВЛ частота вдуваний воз-духа составляет 12-16 раз в мин., объем вдоха взрос-лым должен достигать 0,8-1,2 литра, оптимальное вре-мя вдувания составляет 1,5-2 сек. Продолжительность фазы вдоха не должна превышать 50 % времени дыха-тельного цикла. Об адекватности вентиляции свиде-тельствует экскурсией грудной клетки, которая должна быть заметной, но не чрезмерной, а также шум воздущ-ной струи, выходящей из дыхательных путей пострадав-шего во время пассивного выдоха. Большие дыхательные объемы и высокая скорость вдувания провоцируют попа-дание воздуха в желудок, его растяжение и регургита-цию желудочного содержимого. При необходимости воз-дух из желудка эвакуируется с помощью назогастраль-ного зонда. Нельзя с целью удаления воздуха из же-лудка надавливать на эпигастральную область.

Методика проведения искусственного дыхания спо-собом "Изо рта в рот". Оказывающий помощь запроки-дывает голову больного за счет поднятия его шеи од-ной рукой и надавливания на лоб второй. При отвиса-нии подбородка, закрытом рте рука из-под шеи вынима-ется и поддерживает подбородок при слегка открытом рте. Затем оказывающий помощь, сделав глубокий вдох и зажав нос пострадавшего пальцами лежащей на лбу руки, плотно охватывает его рот своими губами и с силой (детям - осторожно) вдувает воздух (Рис.16). Выдох происходит пассивно после прекращения вдувания (Рис.17).

Методика проведения искусственного дыхания спо-собом "Изо рта в нос". Голова больного запрокидыва-ется путем надавливания одной рукой на лоб, а вто-рой рукой поддерживается подбородок. Оказывающий по-мощь, сделав глубокий вдох и закрыв рот пострадавше-го, плотно охватывает его нос своими руками и энер-гично вдувает воздух. Выдох у пострадавшего происхо-дит пассивно, при этом рот его держат открытым.

ИВЛ - ручным способом. Оказывающий помощь обес-печивает ее с помощью самонаполняющего клапанного мешка-маски, аппаратов ИВЛ с ручным приводом типа

ДП-10 и др. (Рис.17). Главным преимуществом их явля-ется возможность доставлять больному кислород. 100 % концентрация его достигается при условии одинако-вых объемов мешка-резервуара для кислорода и жизнен-ной емкости легких, а также потока кислорода и ми-нутного объема дыхания. Так как удерживать маску и голову одной рукой и одновременно выдвигать нижнюю челюсть другой очень трудно, целесообразно мешок пе-риодически сжимать, поместив его между локтем и те-лом. Это может делать сам оказывающий помощь или его ассистент. Недостатком этого метода является невоз-можность реаниматора чувствовать сопротивление при проведении ИВЛ, а при неконтролируемом пиковом дав-лении на вдохе невозможны инсуффляция в желудок, ре-гургитация, разрыв легких и напряженный пневмото-ракс.

Поддержание кровообращения - осуществляется в обычных условиях непрямым (закрытым) массажем серд-ца, за исключением случаев, когда уже вскрыты груд-ная или брюшная полости.

Сущность закрытого массажа заключается в ритмич-ных сдавливаниях сердца между грудиной и позвоночни-ком, что обеспечивает 20-40 % нормального сердечно-го выброса, позволяет поддерживать АД на уровне 60-70 мм рт.ст. и кровообращение в жизненно важных ор-ганах на относительно безопасном уровне.

Больной (пострадавший) должен быть уложен на спину на твердой поверхности (земля, пол, щит). Ока-зывающий помощь может находиться от него с любой стороны. Для проведения массажа сердца оказывающий помощь располагает свои руки на нижней трети грудины строго по средней линии в точке, расположенной на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка (Рис.18). При этом руки ставят таким образом, чтобы надавливание на грудину производилось ладонной по-верхностью кисти, причем ее пальцы должны касаться поверхности груди (Рис.19).Ладонь второй руки накла-дывается на тыл первой, чтобы усилить давление (Рис.20). Давление на грудину осуществляют толчком строго вертикально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказы-вающего помощь. При этом делают толчки с частотой 80-100 в минуту таким усилием, чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 5 см. Соотношение времени компрессии и декомпрессии 1:1. Смещение рук при массаже ниже или выше рекомендуемой

точки может привести к перелому грудины, а смещение вправо или влево - к перелому ребер.

У детей массаж сердца надо производить только одной рукой, а у новорожденных и грудных детей кон-чиками пальцев в темпе 100-120 толчков в мин. При этом у новорожденных грудину смещают на 1-2 см, а у младенцев - на 2-4 см (Рис.21).

Если реанимацию проводит один человек, то он по-следовательно осуществляет меры сердечно-легочной реанимации, чередуя 2 вдоха с 15 толчками массажа сердца (Рис.22). Когда оказывающих помощь 2 и более, один из них берет роль старшего и координирует дей-ствия остальных. При этом один обеспечивает проходи-мость дыхательных путей и ИВЛ, а также контролирует эффективность массажа сердца. Второй осуществляет массаж сердца, делая 5 толчков массажа на одно вду-вание воздуха (Рис.23). При этом следует обеспечи-вать согласованно: компрессия производится сразу по-сле очередного вдоха ИВЛ, а вдувание начинается сра-зу же после окончания 5-го нажатия на грудину при массаже сердца. Во время вдувания массаж сердца при-останавливается. В связи с тем, что массаж сердца и ИВЛ методом "рот в рот" или "рот в нос" утомительны для оказывающих помощь, то в зависимости от самочув-ствия они должны периодически меняться местами.

Последние исследования роли грудного насоса, обеспечивающего искусственный кровоток при СЛР, по-зволили при проведении реанимации использовать новые методы и режимы, увеличивающие сердечный выброс, к числу которых можно отнести активную компрессию-декомпрессию и вставленную абдоминальную компрес-сию.

Активная компрессия-декомпрессия (АКД) Суть метода состоит в том, что для проведения СЛР используется специальное устройство "кардиопамп" (CardioPump) с вакуумной присоской, выпускаемого датской фирмой "Ambu". Придавливаемое к передней по-верхности грудной клетки устройство присасывается к ней и при декомпрессии создается искусственная диа-стола с увеличением венозного возврата, а значит и сердечного выброса (Рис.24).

Об эффективности массажа сердца и ИВЛ в процессе реанимации свидетельствуют следующие признаки: - отчетливая пульсация на сонной артерии; - сужение зрачков и восстановление глазных реф-лексов;

- нормализация окраски кожных покровов; - восстановление самостоятельного дыхания; - восстановление сознания при своевременно нача-той реанимации. В последнее время рекомендуется использовать но-вый метод сердечно-легочной реанимации так называе-мую вставленная абдоминальная компрессия (ВАК) Метод основан на идее улучшить коронарный и мозговой кровоток при сердечно-легочной реанимации. При сжатии живота тотчас после сжатия грудной клетки снижается кровоток в брюшной аорте, благодаря чему увеличивается кровоснабжение миокарда и мозга.

Техника ВАК требует участие двух реаниматоров, не считая третьего, который проводит вентиляцию лег-ких. Первый сжимает грудную клетку, другой - тотчас после сжатия грудной клетки - сдавливает живот в об-ласти пупка по той же методике, что и первый реани-матор (Рис.25). Для профилактики повреждения паренхиматозных ор-ганов требуется предварительная тренировка с контро-лем усилия по манжете тонометра, наложенной на об-ласть пупка: давление во время компрессии должно быть около 100 мм рт.ст.

Расширенный реанимационный комплекс включает восстановление самостоятельного кровообращения, ста-билизацию его и обеспечение газообмена в организме. Это достигается в основном методами электроимпульс-ной, медикаментозной и инфузионной терапии. Содержа-ние терапевтических мер зависит от вида остановки сердца, что требует постоянного электрокардиографи-ческого контроля. ЭКГ-признаки позволяют различить 3 вида остановки кровообращения:

- фибрилляция желудочков и желудочковая тахикар-дия без пульса;

- асистолия; - электрическая активность сердца при отсутствии

пульса (электромеханическая диссоциация, брадисисто-лия и т.д.).

На данном этапе лечения исключительную важность представляет четкое выполнение стандартов действий в зависимости от того или иного вида остановки крово-обращения.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.

1.Продолжить механические методы поддержания ды-хания и кровообращения.

2.Как можно раньше произвести дефибрилляцию (до 3-х раз с возрастающей энергией разряда 200-300-360 Дж), проводить ее на выдохе с минимальным временным промежутком между рязрядами, необходимым для контро-ля эффективности.

3.Оценить ритм после первых 3 дефибрилляций. Возможны следующие его виды:

- устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желу-дочков или желудочковая тахикардия;

- асистолия; - электрическая активность без пульса; - нормальный ритм при восстановлении спонтанного

кровообращения. 4. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции

желудочков или желудочковой тахикардии необходимо: - интубировать трахею, обеспечить доступ в цен-

тральную или периферическую вену; - при необходимости обеспечить доступ в вену,

медикаменты вводить в интубационную трубку или путем пункции перстнещитовидной мембраны в двойной дозе и в разведении в 10-20 мл жидкости (внутрисердечные инъекции избегать!);

- внутривенно струйно адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин;

5. Дефибрилляция 360 Дж (6000 В) через 30-60 сек после введения адреналина.

6. При неэффективности терапии: - лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно через

3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг; - при отсутствии лидокаина или его неэффективно-

сти орнид (бретилий) сначала 5 мг/кг внутривенно струйно, а затем (если нет эффекта) - по 10 мг/кг через каждые 5 мин до общей дозы 30 мг/кг, новокаи-намид 30 мг/мин до общей дозы 17 мг.кг;

- если антидефибрилляторные меры неэффективны - магния сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин, при отсутствии эффекта - повторное введение через 5-10 минут.

7. Дефибрилляция 360 Дж через 30-60 сек после введения каждой дозы препарата по схеме: лекарство-> дефибрилляция -> лекарство -> дефибрилляция.

8. Натрия гидрокарбонат в дозе 1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг показан при:

- тяжелом ацидозе;

- исходной гиперкалиемии; - передозировке трициклических антидепрессантов; - длительной клинической смерти; - гипоксическом лактоацидозе. 9. Препараты кальция 2-4 мг/кг внутривенно мед-

ленно только при: - гиперкалиемии; - гипокальциемии; - передозировке антагонистов кальция.

Асистолия.1.Продолжить СЛР, как можно раньше интубировать

трахею, обеспечить доступ в вену, подтвердить аси-столию в 2-х отведениях ЭКГ.

2. Установить возможную причину (гипоксия, ги-перкалиемия, гипокалиемия, предшествующий ацидоз, передозировка лекарственных препаратов, гипотермия) и соответственно с ней продолжить интенсивную тера-пию.

3. Адреналин внутривенно струйно по 1 мг каждые 3-5 мин до наступления эффекта или появления фибрил-ляции, после чего проводить терапию по предыдущей схеме.

4. Чередовить адреналин (внутривенно струйно по 1 мг через 3-5 мин до наступления эффекта или до его общей дозы 0,04 мг/кг) с атропином.

5. Оценить необходимость немедленного применения кардиостимуляции (очевидная рефлекторность к атропи-ну и адреналину).

6. Натрия гидрокарбонат показан в тех же ситуа-циях, что и при фибрилляции желудочков (желудочковой тахикардии без пульса).

Электрическая активность сердца при отсутствии пульса.

1. Последовательность и объем проводимой терапии как при асистолии.

2. Как можно раньше установить возможную причину и правильно выбрать этиопатогенетическую интенсивную терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - вентиляция легких, тампонада перикарда - пункция перикарда, напряженный пневмоторакс - декомпрессия, массивная ТЭЛА - тромболизис, хирургическое лечение, передозировка лекарственных препаратов (трицикличе-ских антидепрессантов, сердечных гликозидов, блока-торов адренорецепторов, антагонистов кальция) - со-ответствующее лечение, гиперкалиемия - препараты кальция, ацидоз - натрия гидрокарбонат, обширный ин-

фаркт миокарда - лечение медикаментозное или опера-тивное.

Длительное поддержание жизни осуществляется по-сле восстановления самостоятельной сердечной дея-тельности и дыхания. Оно предусматривает проведение плановой постреанимационной терапии (лечение по-стреанимационной болезни), направленной прежде всего на восстановление функции мозга.

Лечение постреанимационной болезни - это особая проблема, которую следует рассматривать отдельно. Необходимо помнить, что даже при благоприятном тече-нии постреанимационного периода, несмотря на видимое благополучие, сохраняется высокая вероятность по-вторной внезапной остановки кровообращения, особенно если использовались большие дозы адреналина. Поэтому обязательными мероприятиями являются: ЭКГ-мониторинг, постоянное наблюдение за состоянием больного, сохранение надежного доступа к вене, го-товность медперсонала к возобновлению СЛР, проведе-ние интенсивной терапии, направленной на профилакти-ку и коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, ЦНС и других жизненно важных органов и систем. При появлении желудочковых экстрасистол после восстанов-ления кровообращения при асистолии или электрической активности без пульса следует ввести лидокаин 1 мг/кг с последующей инфузией его со скоростью 2 мг/мин. Если реанимационные мероприятия проводились в связи с фибрилляцией, то для предупреждения по-вторной остановки сердца лидокаин вводят профилакти-чески с учетом действия основного фактора, сопосбст-вующего восстановлению кровообращения (табл.)

Таблица

Терапия лидокаином для предупреждения повторной остановки сердца после восстановления кровообращения

при фибрилляции

Фактор, способствующий восстановлению кровообра-щения при СЛР

Рекомендуемая терапия в ближайшем постреанимаци-онном периоде

Электроимпульсная тера-пия Лидокаин в болюсной дозе:

1,5 мг/кг

Лидокаин в/в 2 мг/кг Лидокаин в/в со скоростью (независимо от массы те-ла):

2 мг/мин

2 мг/кг 3 мг/кг

3 мг/мин 4 мг/мин

Таким образом, раннее применение эффективных

реанимационных мер в зависимости от типа и механизма остановки кровообращения, тщательный контроль за со-стоянием больного в постреанимационном периоде, про-филактика повторной остановки кровообращения и свое-временная коррекция возникших осложнений - необходи-мые условия для благоприятного исхода при лечении больных, перенесших клиническую смерть.