377
ОСВЕЖАЮЩИЙ КУРС ЛЕКЦИИ 7-й ВЫПУСК 7-9 Конгрессы Европейской Ассоциации анестезиологов Барселона, 25-28 апреля 1998 Амстердам, 29 мая - 2 июня 1999 Вена, 29 марта -1 апреля 2000 Гетеборг, 2 - 7 апреля 2001 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Под редакцией профессора Э. В. НЕДАШКОВСКОГО ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА АРХАНГЕЛЬСК 2002

Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

  • Upload
    dinhdat

  • View
    264

  • Download
    8

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ОСВЕЖАЮЩИЙ КУРС ЛЕКЦИИ

7-й ВЫПУСК 7-9 Конгрессы Европейской Ассоциации анестезиологов

Барселона, 25-28 апреля 1998 Амстердам, 29 мая - 2 июня 1999

Вена, 29 марта -1 апреля 2000 Гетеборг, 2 - 7 апреля 2001

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Под редакцией профессора Э. В. НЕДАШКОВСКОГО

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

АРХАНГЕЛЬСК 2002

Page 2: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

УДК 617-089.5+616-036.882-08 ББК 53.5+54.5

Уважаемые коллеги !

7-й выпуск «Освежающего курса лекций», посвященного актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, включает избранные лекции из тех, что были прочитаны ведущими учеными стран Европы в рамках освежающих курсов участникам 6-го (Барселона, 1998), 7-го (Амстердам, 1999), 8-го (Вена, 2000) и 9-го (Гетеборг, 2001) Конгрессов Европейского общества анестезиологов. Перевод лекций на русский язык выполнили сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ М.Киров, М.Романов, В.Кузьков и Д.Уваров, а также архангельские врачи В.Антушев и А.Елисеев. Компьютерный макет издания подготовлен В.Антушевым.

Мы уже обращали внимание наших читателей, что выпуски серии ОКЛ ориентированы на подготовленных в области анестезиологии и реаниматологии специалистов, а также врачей-исследователей и ученых. Для последних в тексте тщательно сохранены ссылки на литературные источники и после каждой лекции приведен список литературы. Свыше 40 лекций ОКЛ-7 несут информацию по многим актуальным проблемам общей и частной анестезиологии, в т.ч. педиатрической, акушерской, амбулаторной, по интенсивной терапии нейротравмы, ожогов, массивной кровопотери, тромбоэмболии и др. В соответствии с практической значимостью большой раздел выпуска посвящен актуальным аспектам респираторной терапии.

От лица многих анестезиологов-реаниматологов России, кто с профессиональным интересом и благодарностью принимает выпуски ОКЛ как оперативный информационный материал, отражающий динамичное развитие нашей специальности, мы благодарим руководство СГМУ и Издательский центр университета за содействие и возможность издания ОКЛ-7, а также фирмы SIMS - Portex, B.Braun (ЗАО «Ланс»), Bristol-Myers Sguibb Company, Radiometer (Петролаб), Gedeon Richter, Farmacia и Diamant за размещение рекламы своей продукции в сборнике, что в значительной степени помогло решить финансовую сторону проекта.

Отв. редактор - проф. Э.Недашковский

Тех. редактор - В. Антушев ISBN 5-86279-063-2 © Перевод на русский язык, оформление. © Коллектив переводчиков. Архангельск

Page 3: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Оглавление

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

(7-й выпуск)

Раздел 1. ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПОЧЕМУ ВАШ ПАЦИЕНТ ПРЕКРАТИЛ ДЫШАТЬ? Г.Друммонд (Эдинбург, Шотландия) -пер. В.Антушев...................................... 7 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Е.Самсо (Барселона, Испания) -пер. В.Антушев...............................................14 ПРИНЦИПЫ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТЬ Ч. Винсент (Лондон, Великобритания) -пер. А.Елисеев...................................23 АНЕСТЕЗИОЛОГАМ ОБ ОКСИДАЗНОМ СТРЕССЕ, АПОПТОЗЕ И НЕЙРОТРАНСМИССИИ М.Лэйми, Д. Деби Дюпон (Льеж, Бельгия) пер. М.Романов................................32 ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ И АНЕСТЕЗИЯ П. Кори (Париж, Франция) - пер.В.Кузьков......................................................44 МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Г. Кенни (Глазго, Великобритания) - пер.Д. Уваров..........................................49 Раздел 2. ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ В. Шлак (Дюссельдорф, Германия) -пер. А.Елисеев...................56 ОДИНОЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОДЕРГИВАНИЯ? Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия) -пер. А.Елисеев...........................72 Амбулаторная анестезия АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ Пол Ф. Уайт (Даллас, США) -пер.В.Кузьков.....................................................75 РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Нариндер Раваль (Оребро, Швеция) -пер.В.Кузьков.......................................................................................81 Анестезия у детей ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ТомажДангел (Варшава, Польша) -пер.В.Кузьков...................90 Анестезия в акушерстве ЛЕКАРСТВА И ПЛАЦЕНТА Д. Милон (Кламар, Франция) -пер. А.Елисеев.....................................................96 ПРИМЕНЕНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АКУШЕРСТВЕ Элизабет МакГрэди (Глазго, Шотландия) -пер.В.Кузьков............................101 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В АКУШЕРСТВЕ Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция) -пер.В.Кузьков...................................................107

Page 4: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Дж. Ф. Бриша (Льеж, Бельгия) -пер.В.Кузьков............................................114 НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РОДОВОЙ БОЛИ Ларе Ирештедт (Стокгольм, Швеция) -пер.Д. Уваров.................................118 Раздел 3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ АНАТОМИЯ И ОРИЕНТИРЫ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Дэвид Л.Браун (Иова, США) пер. М.Романов................................................121 Раздел 4. ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМ РЕПЕРФУЗИИ КИШЕЧНИКА М.Зигмунд (Амстердам, Голландия) -пер. В.Антушев...................................125 ФАРМАКОЛОГИЯ СЕДАЦИИ И АНАЛГЕЗИИ В ОРИТ - НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Г.Р.Парк, Кембридж, Великобритания).........................................................737 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА (Д.Спаан, Цюрих, Швейцария) -пер. В.Антушев.............................................735 ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция) пер. М.Романов..........................................................................................................144 СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ Я.ВанХемельрийк(Лейвен, Бельгия) -пер. В.Антушев.................................152 КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Массимо Пистолеси (Флоренция, Италия) - пер. В. Кузьков........................159 РЕБЕНОК С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ: ВЕДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 24 ЧАСОВ Дж. Б. Дюфор, П. Марсоль, М. Гранадос (Париж, Франция) - пер. В. Кузьков.....166 МАССИВНАЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЯ И СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ Хопитал Кохин (Париж, Франция) пер. М.Романов........................................774 ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОПТ) Н.Фарбегас, А. Торрес (Барселона, Испания) пер. М.Романов.......................778 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ АннаДж. Сутклифф (Бирмингем, Великобритания) пер. М.Романов...........787 ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА П. де Мерлуш, Ф.Бёхлен (Женева, Швейцария) пер. М.Романов.......................793 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ПОЧЕК Дж. Шортен (Корк, Ирландия) -пер. А.Елисеев...................................207 Раздел 5. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПРОПОФОЛ В ЭМУЛЬСИИ ТРИГЛИЦЕРИДОВ ДЛИННОЙ И СРЕДНЕЙ ЦЕПОЧЕК И. Рау, М.Ройцен, А.Донике, М.О'Коннор (Мюнхен, Германия) -пер. В.Антушев...................................................................................................204 КАК ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ ЖУРНАЛЫ: 10 ВОПРОСОВ О НАУКЕ

Page 5: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

И.Виллар, А.Улиарте (Тенерифе, Испания) -пер. М.Киров............................207 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕРМИЯ: ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА (SIMS Portex) Бердикян А.С., Марченко А.В.......272 СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ (Radiometer, Petrolab) Торшин В.А......................230 ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРА Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА ФАМОТИДИНА (КВАМАТЕЛА) В СХЕМЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ Н.А. Трекова, А.Г. Яворовский, М. М. Шмырин, В. В. Гришин........................232 Раздел 6. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дж. Конти, М. Антонелли, С. Арзано (Рим, Италия) -пер.В.Кузьков..........238 СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА Кл. Левандовски, X. Лобрюннер (Берлин, Германия) -пер.В.Кузьков.........................................245 КРИВЫЕ ДАВЛЕНИЕ/ОБЪЕМ ПРИ РДСВ: СТАРЫЕ И НОВЫЕ АСПЕКТЫ С. Карасон, О. Стенквист (Гетеборг, Швеция) пер. М. Романов................253 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Жан-Луи Винсен (Брюссель, Бельгия) - пер.В.Кузьков........261 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ Артур Слутцки (Торонто, Канада) -пер.В.Кузьков........................................266 ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ: ВЛИЯНИЕ ВЕНТИЛЯТОРА, ПЕРФУЗИИ И ПОЛОЖЕНИЯ Алан Броккард (Лозанна, Швейцария) пер. М.Романов..................................271 ГАЗООБМЕН ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Горан Хеденстриерна (Уппсала, Швеция) пер. М.Романов...........................276 ТРАХЕОСТОМИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ М.Квинтел (Мангейм, Германия) пер. М.Романов..........................................280 ТЕРАПИЯ ОТКРЫТЫХ ЛЕГКИХ В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Д. Поэльма, Б. Лахманн (Роттердам, Нидерланды) -пер. А.Елисеев............283

Page 6: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии ПОЧЕМУ ВАШ ПАЦИЕНТ ПРЕКРАТИЛ ДЫШАТЬ? Г.Друммонд (Эдинбург, Шотландия)

Остановка дыхания, развивающаяся вслед за введением анестетиков или седативных средств, общеизвестна и потенциально опасна. В данном обзоре обсуждаются факторы, которые вызывают центральное апноэ во время анестезии и седации и его непосредственные последствия.

Седативные и анестетики часто вызывают обструктивное апноэ, многие считают механические факторы одной из основных его причин. У пожилых пациентов, если не используется вспомогательная вентиляция, сопротивление дыхательных путей имеет большое значение, у молодых зависимость между изменением сопротивления и изменением вентиляции не играет решающей роли [1]. Факторы, вызывающие обструкцию дыхательных путей, разнообразны по своей природе, но более просты в понимании и устранении, поэтому в данном обзоре рассматриваться не будут.

Центральное апноэ (отсутствие дыхательных усилий) достаточно часто встречается во время внутривенной вводной анестезии. По большей части данное событие не влечет за собой каких-либо последствий, а при определенных условиях даже несет определенные преимущества. Апноэ, нередко возникающее после внутривенной индукции пропофолом, трактуется обычно как "несущественное событие, не требующее сложных мероприятий". Остановка дыхания, развивающаяся при использовании более старых внутривенных препаратов, рассматривается обычно уже как "побочное действие". Обеспечение спокойного перехода к спонтанному дыханию часто имеет отчетливое преимущество, но когда апноэ возникает неожиданно, оно может быть чревато серьезными осложнениями вплоть до летального исхода [2].

Какова же причина апноэ во время вводного наркоза? Наиболее распространенным объяснением является "дыхательная депрессия", вызываемая анестетиком. Это справедливо, поскольку большинство препаратов действительно вызывают угнетение дыхания. Глубина дыхательной депрессии обычно определяется значениями РаСО2 или СО2 в конце выдоха при спонтанном дыхании, другими словами, респираторным ответом на увеличение содержания углекислоты в крови. Следует помнить, что оба показателя не эквивалентны друг другу и строгого соответствия между ними нет. После внутривенного введения пропофола дыхательный ответ на увеличение концентрации двуокиси углерода угнетается в течение определенного промежутка времени, причем по продолжительности он дольше, чем при введении тиопентала [3]. Однако это не объясняет, почему после внутривенной индукции наступает полная остановка дыхания. Анестетики не способны абсолютно затормозить прохождение импульсов от хеморецепторов в дыхательный центр. Каротидные тела сохраняют

Page 7: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

способность отвечать на двуокись углерода и гипоксию даже при отсутствии дыхательной активности, а центральные хеморецепторы сохраняют активность [4,5] вплоть до снижения РСО2 до 0,5 КРа [6]. Таким образом, апноэ при вводной анестезии не является результатом отсутствия хеморецепторного ответа. К тому же, дыхание, как правило, восстанавливается, когда гиперкапнический ответ все еще угнетен пропофолом. Это подтверждает, что воздействие анестетиков на хеморецепторы, а также сила хеморефлексов, не являются причиной апноэ.

С другой стороны, даже самые мягкие анестетики при определенных условиях могут вызвать апноэ и стать причиной гипоксемии. Закись азота в концентрации во вдыхаемой смеси ниже 20% не способна вызвать дыхательную депрессию [7], но при активной вентиляции в концентрации с 50% кислорода при исследовании на добровольцах вызывала гипоксемию [8]. Предполагалось, что причиной является сама закись азота в альвеолах, но позднее было установлено, что причина заключается в гипервентиляции и дополнительном седативном воздействии, т.е. устранении боли и чувства беспокойства, стимулирующих вентиляцию [9].

Пациенты, у которых перед индукцией пропофолом имеется гипокапния, более склонны к апноэ после выключения сознания [10]. Создание модели повторного вдоха перед внутривенной индукцией может значительно снизить риск развития апноэ, тем самым облегчить переход к ингаляционной анестезии. Это может быть просто и надежно выполнено при помощи уменьшения притока свежего газа в дыхательный контур Ват (Mapleson D) [11], а также отключением адсорбера из системы циркуляции. Вероятность апноэ может быть снижена также за счет медленного введения пропофола (50 мг/мин). Это позволяет достичь более мягкого снижения вентиляции с тем, чтобы содержание двуокиси углерода в альвеолах и артериальной крови увеличивалось. Оба данных метода позволяют несколько увеличить значения содержания углекислоты в легких, крови и тканях головного мозга.

Концепцией, которая наилучшим образом объясняет апноэ при внутривенном введении, считается гипокапнический порог апноэ [12,13]. В течение многих лет физиологи утверждали, что снижение химических стимулов, присутствующих у здорового человека, может привести к развитию апноэ. Однако продемонстрировать это на практике у пациента с сохраненным сознанием удается далеко не всегда (Рисунок 1).

Рисунок 1. Нормальный ответ представлен восходящей прямой, продолжая

Page 8: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

которую (пунктирная линия) в месте пересечения с метаболической кривой (жирная кривая), получаем точку А, соответствующую продукции двуокиси углерода. При наличии дыхательных стимулов нехимического происхождения, вентиляция устанавливается выше этой точки, и альвеолярное значение двуокиси углерода соответствует точке В. Когда кривая ответа выстроена с учетом увеличенного СO2, вентиляция остается неизменной до тех пор, пока альвеолярный СO2 не становится существенным стимулом (пересечение кривой ответа и увеличенной СO2). Длина этой горизонтальной части, так называемой "собачьей лапы", демонстрирует степень нехимической стимуляции.

Первоначально "пороговым значением" считалась точка, где кривая ответа СО2 предполагала нулевую вентиляцию, т.е. когда ответ на увеличение углекислоты экстраполировался назад, к значениям ниже состояния покоя. ПпК показал, что для того, чтобы вызвать апноэ посредством гипервентиляции, необходимо выключение сознания, и что остановка дыхания наступает, когда уровень углекислоты лишь незначительно уступает значению покоя. В состоянии сна и во время анестезии даже легкая гипервентиляция может вызвать апноэ и торможение инспираторной мышечной активности [14-17].

Данный феномен продемонстрирован на различных анестетиках. Даже эфир, который считается стимулятором дыхания, вызывает апноэ, если в результате гипервентиляции уровень углекислоты становится ниже порогового значения [18].

Остановка дыхания развивается независимо от того, осуществляется дыхание на фоне нормокапнии или угнетения ответа на СО2, если альвеолярная концентрация углекислоты снижается до 0,5%, а пациент находится в состоянии сна или выключения сознания. Как только углекислота превышает пороговое значение, дыхание возобновляется с параметрами, достаточными для поддержания альвеолярной вентиляции. При увеличении дозы анестетика происходит дозозависимое изменение порогового значения.

Как регулируется дыхание в состоянии сознания?

Вероятно, не за счет двуокиси углерода! Обычно при спонтанном дыхании величина CO2 ниже значений, необходимых для включения рефлекторного механизма. Стимулы, действующие в сознании, включают в себя компоненты волевой активности, эмоционального состояния и общего бодрствования.

Дыхательная мускулатура имеет, по крайней мере, два пути регуляции. Волевой контроль коры головного мозга проходит через дорзолатеральные пути спинного мозга к контралатеральным респираторным моторным нейронам. Автоматическая регуляция, осуществляемая продолговатым мозгом, происходит посредством вентролатеральных путей [19].

Page 9: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Сон

Потеря волевой активности наступает одновременно с наступлением сна или утратой сознания [20], т.е. происходит прекращение кортикального воздействия на дыхание [21]. Дыхание становится поверхностным [22], периодически приобретает нерегулярный и атаксичный характер [23]. Реальное состояние сна играет при этом более важную роль, чем стимулы, которые поддерживают состояние бодрствования [24,25]. В состоянии сна бодрствование и вентиляция тесно связаны между собой [26]. Быстрое за-сыпание может привести к нестабильности дыхания [27].

В не-REM стадии сна пассивная гипервентиляция вызывает апноэ так же, как и во время анестезии [12,28]. Пороговое значение СО2 для восстановления дыхания достаточно невелико, около 3 мм рт.ст., или 0,5 КРа [28,29]. В REM-стадии сна в эксперименте на собаках после гипервентиляциии наступления остановки дыхания не наступало, что соответствует отсутствию центрального апноэ и периодического дыхания у людей во время RЕМ-стадии сна [30].

Бодрствование

Некоторые методики позволяют распознать изменения ответа на СО2, когда пациент находится в состоянии бодрствования и гипокапнии [31], другие находят, что у пациентов со вспомогательной вентиляцией [32] ответ носит скорее постепенный характер, нежели пороговый. Исследования в этой сфере затруднены, поскольку характер ответа в значительной степени зависит от "сознательной" или "послеразрядовой" гипервентиляции [33]. В состоянии бодрствования инспираторная активность может тормозиться под-держкой по давлению [34], но рефлекторный путь не ясен, хотя, вероятно, не через мускулатуру грудной стенки.

Для пациентов с сердечной [35] недостаточностью характерен более низкий порог СО2, что, по-видимому, объясняет, почему при наступлении сна у них отмечается нерегулярное дыхание. Во время сна дыхание у них становится более регулярным при гипероксии и гиперкапнии, однако, это не приводит к углублению сна и вызывает увеличение симпатической стимуляции[36].

Существуют ли условия, при которых в состоянии бодрствования только хемореф-лексы являются стимуляторами дыхания? Вероятно, да, но достаточно редко: "состояние покоя без стимуляции" [37] можно наблюдать в течение короткого промежутка времени перед наступлением сна, или при наличии стимулов, прерывающих его. Даже взгляда на определенный объект или мысли о предстоящей физической нагрузке бывает достаточно, чтобы вызвать стимуляцию дыхания! Конечно, многие факторы оказывают сильное влияние на дыхание и изменяют порог, в частности, страх и боль. Во время обезболивания летучими анестетиками хирургическая стимуляция снижает порог, когда двуокись углерода начинает стимулировать дыхание, но не

Page 10: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

влияет на CU2 ответ [38-40]. У пациентов при сохраненном сознании экспериментальная боль стимулирует дыхание и уменьшает угнетающее воздействие опиоидов [41], и во время анестезии наблюдается медленно нарастающая стимуляция дыхания, по крайней мере, в течение минуты после кожного разреза [42].

Что происходит, когда значения концентрации СO2 находятся ниже порога срабатывания? По-видимому, дыхательный водитель ритма при этом останавливается в фазе выдоха. Мускулатура выдоха тонически активна и фазные изменения наступают только тогда, когда увеличивается уровень СО2 и, начинается процесс дыхания [16]. Включение дыхательного цикла происходит с началом движения грудной клетки внутрь, что указывает на наступление тонической активности. Активность хеморецепторов во время апноэ оказывает непосредственное воздействие на эту активность [43].

Седация

Данное состояние достаточно сложно изучать в лабораторных условиях, поскольку оно часто вызывает наступление сна. Здесь наблюдается взаимодействие двух факторов: пробуждение может вызвать у умеренно седатированного пациента состояние полного бодрствования, оставление его в покое может привести к быстрому погружению в глубокий сон. Подобные изменения оказывают воздействие на дыхательную регуляцию и на хеморефлексы. Например, при седации 0,1 MAC изофлюрана дыхательный ответ на гипоксию угнетается на 10%, когда глаза пациента открыты, и на 46%, когда ему позволяют закрыть глаза [44].

Становится понятным, почему столь противоречивы результаты исследований седативных препаратов, в частности бензодиазепинов, относительно их воздействия на дыхание. Многие исследования указывают, что бензодиазепины оказывают угнетающее воздействие на дыхание и могут вызвать апноэ и гипоксемию в условиях клиники [45] и эксперимента [46], причем другие утверждают, что подобное воздействие весьма незначительно. Неинвазивные методы измерения параметров внешнего дыхания [47,48] с меньшей вероятностью могут поддерживать состояние бодрствования и, следовательно, выявить депрессию, при этом трудно определить, чем вызвана депрессия, воздействием препарата, наступлением сна или нарушением проходимости дыхательных путей [49].

Другим фактором, оказывающим воздействие на клинический ответ, является частота и способ введения. В более ранних исследованиях утверждалось, что медленное введение мидазолама также оказывает воздействие на дыхание, исследуемые субъекты ежеминутно вербально тестировались, и у них регистрировалась гиперкапния [50]. В клинической практике очень медленное введение с меньшей вероятностью вызывают чрезмерную седацию и сон.

Page 11: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Комбинации

В одном серьезном исследовании продемонстрировано, что при одновременном введении 3,5 мг мидазолама и 140 мкг фентанила за 1 мин апноэ развивалось в половине случаев в течение 5 минут после введения (несмотря на дыхание через воздуховод и пробуждение при отсутствии дыхания более 15 сек) [51]. Мидазолам, вводимый отдельно, никогда не вызывал угнетения дыхания. Когда мидазолам комбинировали с реми-фентанилом для интраоперационной седации, а инфузию опиоида начинали медленно, апноэ не развивалось. Наблюдалось дозозависимое уменьшение частоты дыхания у пациентов, получающих более высокие дозы мидазолама, которое восстанавливалось в течение 15 минут [52].

Определенную опасность представляют резкие изменения состояния сна, седации и химической чувствительности. При постепенном изменении этих условий регистрировалась медленная депрессия внешнего дыхания и увеличение уровня углекислоты. Это увеличение достигало порога апноэ, достаточного для продолжения спонтанного дыхания. С другой стороны, у пациента, у которого отсутствует выраженное сознательное побуждение к дыханию, вызванное страхом или болью, при быстром введении опиоида, седативных или их комбинации, вслед за выключением сознания наступает апноэ.

Что происходит во время апноэ?

Двуокись углерода обладает способностью к кумуляции [53]. Этот процесс проходит 2 стадии. Прежде всего, содержание альвеолярной углекислоты увеличивается, чтобы уравнять концентрацию со смешанной венозной кровью. Для этого требуется 50 мл двуокиси углерода и время около 10 сек [54]. После этого организм начинает кумулировать СО2- Скорость увеличения концентрации невелика, не более 1 kPa/мин, т.к. способность к накоплению СO2 у организма очень велика [55].

Изменение парциального давления кислорода зависит от содержания газа в альвеолах, состояния верхних дыхательных путей и дыхательной смеси в зоне открытия дыхательных путей (если контур открыт). Эти изменения могут быть предсказаны при использовании компьютерной стимуляции [56] и также достаточно изучены экспериментально [57].

Наиболее неблагоприятная ситуация складывается в случае обструкции дыхательных путей при дыхании окружающим воздухом. По мере всасывания кислорода легочной объем снижается. Степень сокращения объема кислорода зависит от минутного объема сердца [58].

Если дыхательные пути остаются открытыми, воздух поступает в легкие и дополняет поглощенный кислород, поэтому снижение содержания его в крови происходит не так быстро [59].

После преоксигенации скорость десатурации снижается в связи с увеличением запасов кислорода в альвеолярном воздухе. В дополнение к

Page 12: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

этому, если дыхательные пути открыты и соединены с подачей кислорода, абсорбция кислорода происходит более интенсивно, что позволяет поддержать оксигенацию (но не элиминацию углекислоты).

Сердечно-сосудистый эффект апноэ связан, главным образом, с гипоксемией [60]. Даже когда гиперкапния и гипоксия еще не оказывают повреждающего воздействия, создавая стрессовую ситуацию, они оказывают существенное кардиоваскулярное воздействие [61].

Респираторный эффект. Восстанавливается ли дыхание при апноэ до возникновения серьезных последствий? В большинстве случаев да, в частности, при вводной анестезии при наличии адекватной преоксигенации. Это связано с тем, что порог апноэ находится лишь чуть ниже точки, в которой двуокись углерода может поддерживать дыхание без волевого (сознательного) стимула. Только одной минуты дыхания с повторным вдохом достаточно, чтобы предотвратить развитие "индукционного апноэ".

Однако в отдельных случаях апноэ может быть продленным. Во-первых, после непреднамеренного введения слишком высокой дозы опиоида пациенту, когда устраняется сам "порог". Как кумуляция слишком высокого количества углекислоты, так и уменьшение эффекта опиоида может занять несколько минут.

Во-вторых, вероятно в наиболее серьезной ситуации, "неотложное" введение опиоида или седативного препарата беспокойному или страдающему от боли пациенту в качестве добавления при наличии недостаточной или стихающей периферической блокады нервов. Принцип медленного введения для снижения количества осложнений не должен становиться жертвой стремления получить лучший контроль над ситуацией у пациента, который уже находится в состоянии гипокапнии.

В заключение, чреватая наибольшим риском ситуация, когда опиоид или седативные препараты вводятся при кратковременной, но интенсивной боли: болевой раздражитель, одновременно стимулятор дыхания прекращается до окончания действия препарата, но уже после вывода пациента из палаты пробуждения. Такой пациент, которому уже не проводится мониторинг с помощью пульсоксиметрии, находится в состоянии наибольшего риска [62].

Литература 1. Kay A, Trinder 3, Kim Y. Individual differences in the relationship between upper airway resistance and ventilation during sleep onset JAppI Physio/1995; 79: 411-19 2. Cap/an RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: A closed claims analysis of pre-disposing factors Anesthesiol 1988; 68:5-11 3. Blouin RT, Conard PF, Gross Ж Time course of ventilatory depression following induction doses of propofol and thiopental Anesthesiol 1991; 75: 940-944

Page 13: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

4. Lahiri S, Mokashi A, Delaney RG, Fishman AP. Arterial PO2 and PCO2 stimulus threshold for carotid chemoreceptors and breathing Respir Physiol 1978; 34:359-75 5. De Goede J, Berkenbosch A, Olievier C, Quanjer PH. Ventilatory response to carbon dioxide and apnoeic thresholds Respir Physiol 1981; 45:185-99 6. Berkenbosch A, Van Beek JHGM, Olievier CN, et at. Central respiratory CO2 sensitivity at extreme hypocapnia Respir Physiol 1984; 55: 95-102 7. Dahan A, Ward OS. Effect of 20% nitrous oxide on the ventilatory response to hypercapnia and sustained isocapnic hypoxia in man BrJAnaesth 1994; 72:17-20 8. Wilkins CJ, Reed PN, Aitkenhead AR. Hypoxaemia after inhalation of 50% nitrous oxide and oxygen Br J Anaesth 1989; 63: 346-47 9. Northwood D, Saps ford DJ, Jones JG, Griffiths D, Wilkins C. Nitrous oxide sedation causes post-hyperventilation apnoea BrJ Anaesth 1991; 67: 7-12 10. Drummond GB, EI-Farhan /VMM. Do anxiety or hypocapnia predispose to apnoea after induction of anaesthesia? BrJAnaesth 1997; 78:153-56 11. Guracha Boru K, Drummond GB. Comparison of breathing methods for inhalation induction of anaesthesia Br J Anaesth 1999; 83: 650-653 12. Fink BR. Influence of cerebral activity in wakefulness on regulation of breathing J Appl Physiol 1961; 16:15-20 13. DempseyJA, SkatrudJB. A sleep-induced apneic threshold and its consequences Am Rev Respir Dis 1986; 133:1163-70 14. Gesell R, Lapides J, Levin M. The interaction of central and peripheral control of breathing Am J Physiol 1940; 130:155-70 15. Eldridge FL Posthyperventilation breathing: different effects of active and passive hyperventilation J Appl Physiol 1973; 34: 422-30 16. Hanks EC, Ngai SH, Fink BR. The respiratory threshold for carbon dioxide in anesthetized man Anesthesiol 1961; 22:393-97 17. Boden AG, Harris MC, Parkes MJ. Apneic threshold for CO2 in the anesthetized rat: fundamental properties under steady-state conditions J Appl Physiol 1998; 85:898-907 18. Hickey RF, Fourcade HE, Eger El eta/. The effects of ether halothane and forane on apneic thresholds in man Anesthesiol 1971; 35:32-37 19. Aminoff MJ, Sears ТА. Spinal integration of segmental, cortical and breathing inputs to thoracic respiratory motoneurons J Physiol (Lond) 1971; 215: 557-75 20. Carskadon, M. A. and Dement, W. C. Normal human sleep: an overview. 1994; 2:16-25 21. Murphy K, Mier A, Adams L, Guz A. Putative cerebral cortical involvement in the ventilatory response to inhaled CO2 in conscious man J Physiol (Lond) 1990; 420:1-18 22. Naifeh KH, Kamiya J. The nature of respiratory changes associated with sleep onset Sleep 1981; 4:49-59 23. Bainton CR, Mitchell RA. Posthyperventilation apnea in awake man J Appl Physiol 1966; 21:411 -15 24. Hunter JD, McLeod JZ, Milsom WK. Cortical activation states in sleep and anesthesia. II: Respiratory reflexes Respir Physiol 1998; 112:83-94

Page 14: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

25. Hunter JD, Milsom WK. Cortical activation states in sleep and anesthesia. I Cardiorespiratory effects Respir Physiol 1998; 112: 71-81 26. Trinder J, VanBeveren JA, Smith P, Kleiman J, Kay A. Correlation between ventilation and EEC-defined arousal during sleep onset in young subjects J Appl Physiol 1997; 83:2005-11 27. Khoo MCK, Gottschalk A, Pack AI. Sleep-induced period breathing and apnea: a theoretical study J Appl Physiol 1991; 70: 2014-24 28. Datta AK, Shea SA, Homer RL, Guz A. The influence of induced hypocapnia and sleep on the endogenous respiratory rhythm in humans J Physiol (Lond) 1991; 440:17-33 29. Ingrassia TS III, Nelson SB, Harris CD, Hubmayr RD. Influence of sleep state on CO2 responsiveness Am Rev Respir Dis 1991; 144:1125-29 30. XI L, Smith CA, Saupe KW, Henderson KS, Dempsey JA. Effects of rapid-eye-movement sleep on the apneic threshold in dogs J Appl Physio/1993; 75:1129-39 31. Cummin ARC, Sidhu VS, Те/ford RJ, Saunders KB. Ventilatory responsiveness to carbon dioxide below the normal control point in conscious normoxic humans Eur Respir J1992; 5:512-18 32. Patrick W, Webster K, Puddy A, Sanii R, Younes M. Respiratory response to CO2 in the hypocapnic range in awake humans J Appl Physio/1995; 79:2058-68 33. Meah MS, Gardner WN. Post-hyperventilation apnoea in conscious humans J Physio/ (Lond) 1994; 477:527-38 34. Lofaso F. Does nonchemical inhibition of respiratory output occur during mechanical ventilation? Eur Respir J 1999; 14:487-89 35. Prechter GC, Nelson SB, Hubmayr RD. The .ventilatory recruitment threshold for carbon dioxide Am Rev Respir Dis 1990; 141: 758-64 36. Andreas S, Weidel K, Hagenah G, Heindl S. Treatment of Cheyne-Stokes respiration with nasal oxygen and carbon dioxide Eur Respir 31998; 12: 414-19 37. Mazziotta JC, Phelps ME, Miller J, Kuhl DE. Tomographic mapping of human cerebral metabolism: normal unstimulated state. Neurology 1981; 31:503-16 38. Lam AM, Clement JL, Knill RL Surgical stimulation does not enhance ventilatory chemoreflexes during enflurane anaesthesia in man CanadAnaesth SocJ 1980; 27:22-28 39. Eger El, Do/an WW, Stevens WC, Miller RD, Way WL Surgical stimulation antagonizes the respiratory depression produced . by forane Anesthesiol 1972; 36: 544-49 40. Nishino T, Kochi T. Effects of surgical stimulation on the apnoeic thresholds for carbon dioxide during anaesthesia with sevoflurane BrJAnaesth 1994; 73:583-386 41. Borgbjerg FM, Nielsen K, Franks J. Experimental pain stimulates respiration and attenuates morphine-induced respiratory depression: a controlled study in human volunteers. Pain 1996; 64:123-28 42. Sutherland RW, Drummond GB. Effects of surgical skin incision on respiration in patients anaesthetized with enflurane BrJ Anaesth 1996; 76: 777-79 43. Homer RL, Kozar LF, Phillipson EA. Tonic respiratory drive in the absence of

Page 15: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

rhythm generation in the conscious dog. J Appl Physiol 1998; 76: 671-80 44. van den Elsen MJU, Dahan A, Berkenbosch A et.al. Does subanaesthetic isoflurane affect the ventilatory response to acute isocapnic hypoxia in healthy volunteers? Anesthesiol 1994; 81: 860-867 45. Bell GD, Reeve PA, Moshiri PM et.al. Intravenous midazolam: a study of the degree of oxygen desaturation occuring during upper gastrointestinal endoscopy BrJ Clin Pharm 1987; 23:703-8 46. Gross JB, Smith L, Smith TC. Time course of ventilatory response to carbon dioxide after intravenous diazepam Anesthesiol 1982; 57:18-21 47. Morel DR, ForsterA, Bachmann M, Suter PM. Effect of intravenous midazolam on breathing pattern and chest wall mechanics in humans J Appl Physiol 1984; 57:1104-10 48. Forster A, Morel D, Bachmann M, Gemperie M. Respiratory depressant effects of different doses of midazolam and lack of reversal with naloxone- a double blind randomized study Anesth Analg 1983; 62:920-924 49. Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM. Effects of I. V. midazolam on upper airway resistance BrJAnaesth 1992; 68:27-31 50. Alexander CM, Teller LM, Gross JB. Slow injection does not prevent midazolam-induced ventilatory depression Anesth Analg 1992; 74: 260-264 51. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA et.al. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl Anesthesiol 1990; 73: 826-30 52. Avramov MN, Smith I, White PF. Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care Anesthesiol 1996; 85:1283-89 53. Martin-Larrauri R, Callol L, Guasch M et.al. The theoretic blood pH evolution secondary to rise of alveolar tension of carbon dioxide during apnoea in anaesthetized humans Respir Med 1995; 89:393-94 54. Stock MC, Downs JB, McDonald JS et.al. The carbon dioxide rate of rise in awake apneic humans Journal of Clinical Anesthesia 1988; 1:96-99 55. Ivanov SD, Nunn JF. Influence of me duration of hyperventilation on rise time of PCO2 after step reduction on ventilation Respir Physiol 1968; 5:243-49 56. VerhoeffF, Sykes MK. Delayed detection of hypoxic events by pulse oximeters: computer simulations Anaesthesia 1990; 45: 103-9 57. Fletcher EC, Costarangos C, Miller T. The rate of fall of arterial oxyhemoglobin saturation in obstructive sleep-apnea Chest 1989; 96: 717-22 58. Fletcher EC, White SG, Munafo D et.al. Effect of cardiac output reduction on rate of desaturation in obstructive apnea Chest 1991; 99: 452-56 59. Fletcher EC, Goodnight-White S, Munafo D et.al. Rate of oxyhemoglobin desaturation in obstructive versus nonobstructive apnea Am Rev Respir Dis 1991; 143: 657-60 60. Chen L, Sica AL, Greenberg H, ScharfSM. Role of hypoxemia and hypercapnia in acute cardiovascular response to periodic apneas in sedated pigs Respir Physiol 1998; 111: 257-69 61. Morgan BJ, Crabtree DC, Palta M, SkatrudJB. Combined hypoxia and hypercapnia evokes long-lasting sympathetic activation in humans J Appl Physiol 1995; 79: 205-13

Page 16: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

62. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F. Complications associated with anaesthesia - a prospective survey in France Canad Anaesth SocJ 1986; 33:336-44

Page 17: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Е. Самсо (Барселона, Испания)

Около 20% пациентов, подвергающихся некардиохирургическим

оперативным вмешательствам, имеют кардиологические осложнения. Частота интраоперационных ишемий миокарда (ИИМ) выше (до 40%) у пациентов, которые страдают установленной или предполагаемой ишемической болезнью сердца (ИБС) и подвергаются сложным оперативным вмешательствам. Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) варьирует от менее, чем 1% при малых оперативных вмешательствах, до 10% при сердечно-сосудистой хирургии с высокими показателями летальности до 40-50%. Для улучшения послеоперационного кардиального исхода предлагаются следующие стратегии: • предоперационное распознавание, выявление и распределение пациентов с коронарной болезнью по группам риска, состояние которых может улучшиться в результате миокардиальной реваскуляризации или интраоперационной про-тивоишемической терапии; • улучшение методов и оснащения для своевременной диагностики ИИМ, по-зволяющих быстро начать соответствующую терапию; • настороженность в плане высокого риска и тяжести ИМ в послеоперационном периоде.

Вместо контроля за осложнениями (кардиальная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность или нестабильная стенокардия), в большинстве исследований основное внимание уделяется изменениям сегмента ST, регистрируемым при Холтеровском мониторировании, рассматриваемым в качестве индикатора миокардиальной ишемии.

Хотя использование этой кривой открыто для критики, до сих пор не было проведено ни одного исследования, где бы на основании достаточно большого количества наблюдений удалось продемонстрировать уменьшение сердечно-сосудистых осложнений. Например, Mangano и соавт. показали, что единственным наиболее надежным предвестником таковых является наличие признаков ИИМ, возникающих непосредственно после операции. Послеоперационная ишемия миокарда в большой степени связана с госпи-тальными ишемическими осложнениями и отдаленным прогнозом. Таким образом, основной заботой интраоперационного ведения больных с повышенным коронарным риском является профилактика ИИМ. В данной лекции рассматриваются причины ишемии миокарда, факторы, способствующие ее наступлению, пациенты относящиеся к группе наибольшего риска, дается обзор современных методов профилактики и лечения ИИМ в некардиальной хирургии.

Page 18: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Патогенез ИИМ

Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребность миокарда в кислороде превышает его коронарную доставку. Первичные факторы несоответствия между потребностью и доставкой кислорода представлены в Табл. 1 Таблица 1. Факторы, вызывающие несоответствие между потреблением и доставкой кислорода, ведущие к развитию НИМ. ФАКТОР КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Доставка миокарду кислорода Низкое содержание кислорода в крови

Выраженная анемия, гипоксемия

Снижение коронарного перфузионного давления

Системная гипотензия Интраоперационное кровотечение Дефицит жидкости Уменьшение венозного возврата Спинальная анестезия Тахикардия Гипертрофия миокарда

Увеличенная вязкость крови Гипервискозность Коронарная болезнь сердца Коронарный стеноз/спазм/тромбоз

Местные изменения вазоактивных факторов (тромбоциты и эндотелий)

Потребность миокарда в кислороде Тахикардия Кровотечение, поверхностная

анестезия, неотложные ситуации, кардиотонические препараты (т.е. симпатическая активация)

Увеличенная контрактильность Активация симпатической системы, инотропные препараты

Увеличение напряженности стенок Увеличение преднагрузки Увеличение постнагрузки Стеноз аорты Пережатие брюшной аорты Вазоактивные препараты

Наиболее частой причиной ИИМ является стенозирующий коронарный

атеросклероз, который, сужая просвет сосудов, может вызвать коронарный тромбоз или ангиоспазм. Наиболее часто поражается субэндокардиальный слой, что вызвано его расположением и контрактильными свойствами. Он является последним слоем, получающим артериальную кровь, причем компрессия, развивающаяся во время систолы, приводит к ограничению коронарного кровотока, поэтому субэндокард кровоснабжается преимуще-ственно во время диастолы. Сократительные элементы субэндокардиального слоя сокращаются больше, чем эндокардиальные. Наиболее достоверным

Page 19: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ЭКГ-признаком су-бэндокардиальной ишемии является появление горизонтального/нисходящего снижения интервала ST. Другие изменения, такие как инверсия или "заострение" зубца Т, носят неспецифический характер и сложны для интерпретации в условиях операционной. Очень часто анестезиологи пытаются избежать ишемии, манипулируя наиболее часто измеряемыми параметрами: артериальным давлением (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС). Однако известно, что при реваскуляризации миокарда и некардиохирургических вмешательствах многие эпизоды ишемии миокарда не сопровождаются изменениями АД и ЧСС. Ухудшение снабжения миокарда кислородом может быть первопричиной изменений сегмента ST, не связанного с внезапным увеличением потребности в кислороде, вызванным изменениями ЧСС и АД. Доставка миокарду кислорода зависит от содержания его в артериальной крови и коронарного кровотока. Изменения сосудистого сопротивления в зоне фиксированного стеноза могут уменьшить миокардиальный кровоток и вызвать ишемию даже при невысокой потребности в кислороде. При наличии ИБС функция эндотелия может быть нарушена, что ведет к повышенной вазоконстрикции и снижению ответа на введение вазодилататоров. Некоторые исследователи утверждают, что даже при отсутствии гемодинамических изменений местный ангиоспазм и формирование тромба, наслаиваясь на коронарный стеноз, могут вызывать ишемию миокарда. Это соответствует наблюдениям бессимптомной миокардиальной ишемии, связанной с региональным уменьшением коронарной перфузии, когда отсутствуют изменения АД и ЧСС во время нормальной ежедневной активности у пациентов с ИБС. Во время общей анестезии снижение коронарного кровотока продемонстрировано при сканировании с использованием, таллия во время интубации трахеи при полном отсутствии гемодинамических изменений [3].

Современные представления о тромбообразовании следующие:

(а) внезапно наступающая трещина атеросклеротической бляшки, разрыв или расслоение с отложением тромбоцитов и аггрегацией и (b) комбинация выраженного стенотического поражения с незначительным повреждением поверхности и предрасполагающим "тромбогенным стимулом". Данный "тромбогенный стимул" может иметь как гуморальный, так и катехоламиновый, тромбоцитарный, плазматический и эндотелиальный факторы (такие, как серотонин и аденозиндифосфат). Такие факторы имеют важное значение для аггрегации тромбоцитов и их адгезии к стенкам сосуда. При наступлении острого коронарного тромбоза на месте атеросклеротической бляшки, коронарное кровоснабжение может снижаться перемежающейся обструкцией, вызываемой повторными тромбозами и их спонтанным тромболизисом. Высокий уровень катехоламинов часто на-блюдается в интраоперационном периоде, в связи с беспокойством, хирургическим стрессом и болью. Катехоламины повышают постнагрузку на миокард и увеличивают ЧСС, вызывают коронарную вазоконстрикцию,

Page 20: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

аггрегацию тромбоцитов и могут вызывать разрыв атеросклеротической бляшки (shear forces). Хирургическое вмешательство может способствовать развитию гиперкоагуляции за счет увеличения числа тромбоцитов и их активизации, повышения прокоагулянтных факторов и депрессии естественных антикоагулянтных факторов [4] и фибринолитической активности. Некоторые авторы предполагают наличие бифазного фибринолитического ответа, проявляющегося увеличением фибринолиза во время операции с последующим снижением вплоть до 5 дней после операции. Учитывая вышеизложенное, профилактика или сокращение гемодинамических изменений, таких как ЧСС и АД во время и после оперативного вмешательства, не обязательно исключают возможность развития ишемии миокарда.

Пациенты группы риска ИИМ

У пациентов, подвергающихся большим некардиохирургическим вмешательствам, развитие ишемии миокарда в послеоперационном периоде непосредственно связано с пятью следующими факторами: гипертрофия левого желудочка, гипертензия, сахарный диабет, доказанная ИБС и терапия дигоксином [5]. Ряд авторов считает также, что сочетание кардиомегалии на рентгеновском снимке грудной клетки и хронической почечной недостаточности также могут считаться предвестниками развития послеоперационной ишемии и инфаркта миокарда. Другие исследователи пытаются выделить пациентов группы риска, используя неинвазивные тесты, такие как таллиум-дипиридамоловый стресс-тест и добутаминовую стресс-эхокардиографию. Как таллиевый, так и добутаминовый стресс-тесты обладают достаточно высокой степенью негативного предсказания кардиологических осложнений. Значения позитивного предсказания находятся в пределах 4-20% для таллия и 17-43% для добутаминовой эхокардиографии. Мета-анализ 15 исследований показал, что оба данных метода неинвазивной регистрации имеют сходное прогностическое значение относительно предсказания интраоперационной ишемии. Точность и позитивные предсказательные значения зависят от преобладания ишемической болезни сердца у оцениваемой группы пациентов [6]. Наличие факторов риска у пациента и вид (тяжесть) оперативного вмешательства должны быть основой отбора пациентов для дополнительного неинвазивного теста, что позволит предсказать наличие наиболее высокого риска кардиологических осложнений.

Когда возникает ишемия?

Интраоперационное Холтеровское мониторирование показало, что эпизоды ишемии могут наступать до, во время и после операции, но наиболее часто (примерно 50% всех случаев) они развиваются в послеоперационный период [7]. Ишемические эпизоды послеоперационного периода отличаются

Page 21: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

наибольшей тяжестью и достоверно соответствуют госпитальным кардиологическим случаям (9-кратное увеличение риска) и отдаленной (2 года) летальности [1]. Продолжительность приступа ишемии также соответствует опасности развития серьезных кардиологических осложнений. В дополнение этому исследования подтверждают, что наибольшая часть интраопе-рационных инфарктов миокарда развивается в течение первых 3 дней после операции, тогда как частота интраоперационных инфарктов составляет менее 5%. Постоянный ЭКГ-мониторинг является, вероятно, наиболее полезным из имеющихся методов диагностики интраооперационной ишемии. Трансэзофагеальная эхокардиография, применяемая для оценки местных нарушений движения стенок сердца, и измерения волны V посредством катетера в легочной артерии могут дать дополнительную информацию у пациентов с предшествующими патологическими изменениями ЭКГ. Таким образом, специфический мониторинг миокардиальной ишемии следует сделать рутинной процедурой для пациентов с высоким риском развития послеоперационных кардиологических осложнений. Фармакологический подход к ИИМ

Препараты, которые используются в настоящее время при ИИМ, включают группы бета-блокаторов, альфа-2-адренергических агонистов, инотропных, вазодилататоров и антагонистов кальция. Кроме этого, доказана важная роль эффективного послеоперационного обезболивания для профилактики ИИМ.

Бета-адреноблокаторы Положительное воздействие бета-блокаторов в плане профилактики и лечения ИИМ связано с их способностью снижать потребность миокарда в кислороде и увеличивать его доставку. Положительное воздействие на доставку включает улучшение коронарного кровотока за счет увеличения диастолического перфузионного периода, увеличения коллатерального кровотока, перераспределения кровообращения в пользу ишемических об-ластей, снижения коронарной вазоконстрикции [8] и возможного торможения аггрегации тромбоцитов. Относительно потребности в кислороде положительные качества определяются снижением потребления благодаря снижению АД, ЧСС, сократимости миокарда и миокардиальной утилизации жирных кислот. В дополнение, некоторые исследователи утверждают, что блокаторы бета-рецепторов уменьшают shear forces на бляшках в коронарных сосудах, что сокращает вероятность их разрыва [9]. Предоперационное назначение бета-блокаторов (атенолол, метопролол) снижает вероятность ИИМ у пациентов с предполагаемой или известной ИБС при кардиохирургических [10] и прочих вмешательствах [11]. Дополнительно, бета-блокаторы не только сокращают частоту ишемических

Page 22: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

осложнений в непосредственно послеоперационном периоде, но также снижают летальность и сердечно-сосудистые осложнения в течение последующих 2 лет [12]. Эсмолол является сравнительно недавно разработанным бета-блокатором ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта и его прекращением. Он снижает тахикардию, ги-пертензию и миокардиальную ишемию у пациентов с ИБС. Экспериментальные данные показывают также, что эсмолол может уменьшать зону ИМ и нарушения движения стенок левого желудочка [13]. В настоящее время накоплено достаточно информации, чтобы рекомендовать интраоперационно использовать бета-блокаторы для уменьшения частоты ИИМ, улучшения показателей отдаленного прогноза и летальности. В качестве препаратов выбора для интраоперационного лечения субэндокардиальной ишемии, возникшей вследствие гемодинамических изменений, можно рассматривать бета-блокаторы короткого действия. Альфа-2-адренергические агонисты

Механизм действия альфа-2-агонистов делает их потенциально полезными для профилактики и лечения ИИМ. Они снижают центральную симпатическую активность, ЧСС, АД и миокардиальную потребность в кислороде, не изменяя при этом эндокардиальной перфузии [14]. Другими свойствами данных препаратов являются способность устранять чувство страха (анксиолизис), седативное действие, снижение потребности в анестетиках [15], уменьшение мышечного дрожания, обезболивающее действие, которые также могут оказать положительное воздействие на пациентов группы риска ИБС. Интраопера-ционное назначение альфа-2-агонистов (клонидин, дексмедетомидин) снижают тахикардию и гипертензию, уменьшают катехоламины в плазме и обеспечивают гемодинамиче-скую стабильность. Однако до сих пор лишь нескольким авторам удалось оценить воздействие альфа-2-агонистов на миокардиальную ишемию во время оперативного вмешательства на людях. Первоначально утверждалось, что как эпидуральное [16], так и пероральное [17] назначение клонидина снижает миокардиальную ишемию у кардиологических и некардиологических пациентов. Назначение клонидина сопровождалось меньшим числом развития тахикардии, миокардиальной ишемии и фатальных кардиальных осложнений [18]. В одном из недавних исследований, использовавшим плацебо, интраоперационное назначение мивазерола (нового альфа-2-агониста) пациентам группы риска ИБС значительно снижало частоту интра- и послеоперационной тахикардии, интраоперацион-ной гипертензии и изменений интервала ST во время сложных анестезиологических ситуаций, при этом не наблюдалось гемодинамического рикошета при отмене препарата [19]. Данные препараты обеспечивают гемодинамическую стабильность, могут снижать ИИМ, но иногда требуют дополнительного лечения для поддержания АД и ЧСС.

Page 23: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Нитроглицерин

Нитроглицерин является одним из немногих препаратов, одновременно снижающих потребность миокарда в кислороде и увеличивающих коронарный кровоток. Снижение потребности в кислороде осуществляется за счет системной дилатации вен и, частично, за счет дилатации артериол. Он увеличивает доставку кислорода благодаря расслаблению мышц сосудов и расширению нормальных, коллатеральных и склерозированных (эксцентричный стеноз, NO-подобный эффект) эпикардиальных сосудов. Кроме того, нитроглицерин увеличивает доставку кислорода субэндокардиальному слою за счет снижения диастолического давления в левом желудочке вследствие системной венозной вазодилатации, т.е. способен оказывать эффект даже в условиях тахикардии. Таким образом, нитроглицерин оказывает антиишемическое воздействие, снижая коронарную вазоконстрикцию, независимо от изменений ЧСС. Инфузия нитроглицерина снижает интраоперационную ишемию у пациентов с ИБС. Вместе с тем введение нитроглицерина в условиях операционной не приводит к снижению интраоперационной ишемии миокарда при АКШ и некардиохирургических вмешательствах [20], а также не уменьшают риск развития инфаркта миокарда у пациентов, у которых ишемия имела место еще до операции. Происходит ли увеличение антиишемического воздействия нитроглицерина при дополнительном назначении бета-блокаторов, до сих пор не выяснено. Назначение нитроглицерина до операции пациентам без доказанной коронарной ишемии может вызвать гипотензию и тахикардию, и, таким образом, ухудшить коронарную перфузию [20]. Одним словом, еще не накоплено достаточных данных, которые могли бы поддержать ин-траоперационное введение нитроглицерина для профилактики ИИМ. Однако, нитроглицерин может играть роль в лечении вновь появившегося подъема сегмента ST, вызванного коронарным ангиоспазмом. Нитропруссид натрия

Нитропруссид натрия расширяет артерии, артериолы и вены и снижает пред- и постнагрузку, снижает потребление миокардом кислорода, может увеличить миокардиальный кровоток за счет коронарной вазодилатации. Нитропруссид расширяет все группы сосудов, как подводящие, так и резистентные, тем самым создавая условия для развития трансмурального синдрома обкрадывания (от эндокардия к эпикардию) и коллатерального коронарного обкрадывания (от ишемизированного к неишемизированному). Снижение системного артериального давления приводит к снижению диастолического давления в аорте, вызывая неадекватное коронарное перфузионное давление и ишемию миокарда [21]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что Нитропруссид натрия может привести к отрицательной динамике уже существующей ишемии и увеличе-нию летальности.

Page 24: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Инотропные

Допамин и добутамин могут с успехом применяться у пациентов с заболеваниями коронарных артерий и левожелудочковой недостаточностью. Добутамин в низких дозах (<5 мкг/кг/мин) улучшает сократимость миокарда, коронарный кровоток и региональную сократительную функцию в ишемизированных участках желудочков. Хотя инотропы увеличивают контрактильность и потребление миокардом кислорода, данный негативный эффект может быть уравновешен снижением стрессовой реакции левого желудочка за счет уменьшения пред- и постнагрузки.

Другие инотропы, такие как изопротеренол могут углубить миокардиальную ишемию за счет увеличения контрактильности и ЧСС, снижения коронарного перфузионного давления и, вероятно, за счет синдрома обкрадывания. Норадреналин увеличивает контрактильность без положительного воздействия на сократимость ишемизированных участков. Амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, уменьшает постнагрузку и увеличивает сократимость без увеличения зоны ишемии в пораженном левом желудочке. Следовательно, добутамин и амринон могут быть с успехом использованы у пациентов с ишемией миокарда и желудочковой недостаточностью.

Кальциевые антагонисты Кардиопротекторное воздействие антагонистов кальциевых каналов связано с системной (снижение постнагрузки) и коронарной вазодилатацией (увеличение доставки кислорода), а также снижением потребности миокарда в кислороде, вызванными торможением АТФ-зависимых комплексов возбуждения-сокращения. В дополнение к этому блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективными при лечении постишемической реперфузии за счет способности снижения внутриклеточного кальциевого избытка и мобилизации. Данные об эффективности использования кальциевых антагонистов для профилактики ИММ во время операции противоречивы. Имеются некоторые доказательства снижения числа ишемических эпизодов, главным образом, во время АКШ, что, по-видимому, связано с их способностью снижать коронарный ангиоспазм. Однако на сего-дняшний день нет четких указаний на то, что предоперационное назначение кальциевых антагонистов снижает частоту и тяжесть НИМ при общехирургических вмешательствах [22]. Во время операции эти препараты полезны при лечении подъема сегмента ST, рефрактерного к нитроглицерину, следовательно, они всегда должны быть в наличии, если есть подозрение на коронарный ангиоспазм. Отмена кальциевых антагонистов перед операцией сопровождалась коронарным ангиоспазмом, возникавшим после коронарной реваскуляризации. С другой стороны, кальциевые антагонисты не лишены побочных эффектов и, независимо от типа летучего анестетика, данные препараты могут существенно ухудшать

Page 25: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вызываемую ими региональную ишемическую дисфункцию. Имеется существенное отличие между различными классами кальциевых антагонистов: нифеди-пин обладает преимущественно сосудистым эффектом, тогда как верапамил-кардиальным. В заключение, поскольку до сих пор не представлено ясных доказательств того, что длительное лечение кальциевыми антагонистами влияет на исход, его следует продолжать и интраоперационно. Нет также четких указаний на то, что пациентам с подозрением на ИБС ори общехирургических вмешательствах следует начинать терапию кальциевыми антагонистами. Другие препараты

Новых препаратов, чьи положительные качества относительно лечения и профилактики ИИМ были бы доказаны, не существует.

Аспирин тормозит синтез тромбоксана А2, таким образом, способствуя выработке простациклина. В одном из исследований с применением плацебо раннее после инфаркта введение стрептокиназы и аспирина снижало летальность на 25% и 23%, соответственно [23]. Аспирин в такой же степени эффективен, как и гепарин или активаторы тканевого плазминогена относительно стенокардии и миокардиальной ишемии у пациентов с нестабильной стенокардией. При оперативных вмешательствах по поводу перелома бедра, у пациентов, принимающих аспирин, частота развития ИММ была меньше.

Кетансерин

Кетансерин является антагонистом серотониновых 82-рецепторов с дополнительным альфа-блокирующим действием, который тормозит активацию тромбоцитов и вазоконстрикцию, вызываемые серотонином. Кетансерин может быть полезен при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию. Кетансерин снижает коронарный ангиоспазм в модели на животных. Он уменьшает коронарную вазоконстрикцию после ангиопластики, вызвываемую высвобождением серотонина. Кетансерин, назначаемый после коронарной ангиопластики, препятствует развитию раннего рестеноза, но не оказывает воздействия на поздний рестеноз.

Акадезин, пуриновый нуклеозид, увеличивает концентрацию аденозина, мощного коронарного вазодилататора, в ишемизированной ткани. Внутривенное и кардиоплегиче-ское применение акадезина может уменьшить продолжительность ИММ и улучшить кардиологический исход при АКШ. Мета-анализ 5 рандомизированных исследований пациентов с АКШ продемонстрировал, что использование акадезина до и во время хирургического вмешательства способно снизить показатели ранней кардиологической смертности, частоту развития ИМ и сердечно-сосудистых осложнений [24]. Препарат может быть потенциально полезен при

Page 26: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

предоперационном применении для уменьшения миокардиальной ишемии в общей хирургии, но ясных подтверждений его клинических достоинств пока не получено.

Послеоперационная анальгезия

Хирургическая травма, боль и беспокойство вызывают сложный гуморальный ответ в непосредственно послеоперационном периоде. Боль умеренной и высокой интенсивности вызывает высвобождение катехоламинов, которое увеличивает риск развития ИИМ. Адекватное и своевременное устранение послеоперационной боли снижает послеоперационную заболеваемость независимо от того, каким путем она достигается. Исследователи неоднократно пытались оценить, какой из методов анальгезии лучше всего предотвращает развитие ИИМ, учитывая при этом интенсивность боли и вид оперативного вмешательства. Эпидуральная (грудная, поясничная) анальгезия с местным анестетиком и опиоидом и/или альфа-2-агонистом, по-видимому, является наиболее эффективной при лечении острой интенсивной постоперационной боли, что ведет к улучшению хирургического исхода. Преимущества эпидуральной анальгезии включают снижение выброса катехоламинов, уменьшение ЧСС, пред- и постнагрузки без изменения коронарной перфузии. Высокая торакальная эпидуральная анальгезия может увеличить доставку кислорода за счет дилатации стенозированных сосудов и перераспределения кровотока от эпикарда к эндокардиалы-юму слою [25]. Эпидуральная анестезия и анальгезия могут привести к изменениям коагуляции, возможно за счет снижения тенденции к гиперкоагуляции и уменьшения тромбообразования. Хотя послеоперационное обезболивание является важным фактором в разностороннем подходе к хирургическому пациенту, влияние устранения боли на частоту и тяжесть ИИМ нуждается в подтверждении.

Данный обзор представляет важнейшие факторы ранней диагностики и лечения ИИМ. Постоянный мониторинг и анализ сегмента ST следует проводить после операции у пациентов с высоким риском кардиологических осложнений при общехирургических вмешательствах; хотя соотношение цена/польза подобной тактики все еще не определено. Бета-адренергические блокаторы (и бета-2-агонисты?) способны снижать частоту ИИМ и других госпитальных кардиологических осложнений, а также улучшать отдаленный кардиологический прогноз. Бета-блокаторы короткого действия эффективны для лечения острой субэндокардиальной ишемии. Другие факторы, такие как анемия, гиповолемия, гипертензия, тахикардия, гипотермия, а также другое причины, увеличивающие потребность миокарда в кислороде, также должны своевременно устраняться. В настоящее время профилактическое применение нитроглицерина и антагонистов кальциевых каналов не считается оправданным для рутинного применения. Нитроглицерин считается показанным для лечения интраоперационного подъема ST, вызванного коронарным тромбозом или ангиоспазмом. Соответствующее

Page 27: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

использование эпидуральной анальгезии способно снизить послеоперационную летальность. Роль новых препаратов в профилактике и лечении ИИМ нуждается в дальнейшем изучении.

Литература 1. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM, SPI Research Group: Association of perioperative myocardial ischaemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323:1781-8. 2. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Spencer WH 3d, Spittell JA Jr, Twiss RD, Ritchie JL, Cheitlin MD, Gardner TJ, Carson A Jr, Lewis RP, Gibbons RJ, O'Rourke RA, Ryan TJ. Guidelines for per/operative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Per/operative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 1996;27:910-48. 3. Kleinman B, Henkin RE, Glisson SN, el-Etr AA, Bakhos M, Sullivan HJ, Montoya A, Pifarre R. Qualitative evaluation of coronary flow during anaesthetic induction using thallium-201 perfusion scans Anesthesiology 1986; 64:157-64. 4. Gibbs NM, Crawford GP, Michalopoulos A comparison of postoperative thrombotic potential following abdominal aortic surgery, carotid endarterectomy, and femoro-popliteal bypass. NAnaesth Intensive Care 1996; 24:11-14. 5. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, London MJ, Tubau JF, Tateo JM. Predictors of postoperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery. The study of per/operative ischaemia research group. JAMA 1992, 268:205-9. 6. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Miller DD Meta-analysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutam/ne echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787-98. 7. Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, Meyer ML, London MJ, Tubau JF, Krupski WC and the Study of Perioperative Ischaemia (SPI) Research Group. Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing noncardiac surgery-I:Incidence and seventy during the 4 day perioperative period. JAm CollCardio 1991;17:843-50. 8. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (1). N EnglJ Med 1992; 326:242-50 9. Frishman WH, Lazar EJ Reduction of mortality, sudden death and non-fatal reinfarction with beta-adrenergic blockers in survivors of acute myocardial infarction: a new hypothesis regarding the cardioprotective action of beta-adrenergic blockade. Am J Cardiol 1990; 66:66-70G. 10. SlogoffS, Keats AS. Does chronic treatment with calcium entry blocking drugs

Page 28: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

reduce perioperative myocardial ischaemia?. Anesthesiology 1988; 68:676-80. 11. Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT. Prophylactic atenolol reduces posoperative myocardial ischaemia. Anesthesiology 1998; 88:7-17. 12. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I, McSPI: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after поп cardiac surgery. N Eng J Med 1996; 335:1713-20. 13. Lange R, Kloner RA, Braunwald E First ultra-short-acting beta-adrenergic blocking agent: its effect on size and segmental wall dynamics ofreperfused myocardial infarcts in dogs. Am J Cardiol 1983; 51:1759-67. 14. Lawrence CJ, Prinzen FW, de Lange S. The effect of dexmedetom/dine on the balance of myocardial energy requirement and oxygen supply and demand. Anesth Analg 1996; 82:544-50. 15. Samsy E, Vallus J, Pol O, Gallart LL, Puig MM. Comparative assessment of the anaesthestic and analgesic effects of intramuscular and epidural clonid/ne in humans. Can J Anaesth 1996; 43:1195-1202. 16. Fulgendo JP, Rimaniol JM, Catoire P, Bonnet F Clonidine and postoperative myocardial ischaemia. Can J Anaesth 1994; 41:550-1. 17. Quintin L, Cicala R, Kent M, Thomsen В Effect of clonidine on myocardial ischaemia: a double-blind pilot trial. Can J Anaesth 1993; 40:85-6. 18. Stuhmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, Sandmann W, Tamow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence ofintraoperative myocardial ischaemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology 1996; 85:706-12. 19. Perioperative-sympatholysis. Beneficial effects of the alpha-2-adrenenoceptor agonist mivazerol on hemodynamic stability and myocardial ischaemia. McSPI-EUROPE Research Group. Anesthesiology 1997; 86:346-63. 20. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, et a/. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischaemia. Anesth Analg 1993; 76:705-713. 21. Waritier DC, Gross GJ, Brooks HL Coronary steal-induced increase in myocardial infarct size after pharmacologic coronary vasodilation. Am J Cardiol 1980; 46:83-90. 22. Godet G, Cor/at P, Baron JF et a/. Prevent/on of intraoperative myocardial ischaemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: a randomized trial vs placebo. Anesthesiology 1987; 6:241-45. 23. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 13:349-60. 24. Mangano DT. Effects ofacadesine on myocardial infarction, stroke, and death following surgery. A meta-analysis of the 5 international randomized trials. The Multicenter Study of Perioperative Ischaemia (McSPI) Research Group. JAMA 1997; 277:325-32. 25. Blomberg S, Emanuelsson H, Kvist H, Lamm C, Ponten J, Waagstein F, Ricksten SE. Effects of thoracic epidural anaesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary arterydisease. Anesthesiology 1990; 73:840-7.

Page 29: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Руководство по морской медицине» Над изданием работал большой авторский коллектив под редакцией академика РАМН, профессора П.И.Сидорова

Эта книга — своего рода энциклопедия для тех, кто занимается морской медициной. В ней отражены вопросы организации медицинской службы на флоте, экологии труда моряков, уделено внимание адаптации организма к условиям рейса, особое внимание уделено факторам риска неэпидемических заболеваний у моряков. Специальный раздел посвящен противоэпидемическому и санитарно-гигиеническому обеспечению на судах. Подробно изложены вопросы диагностики и лечения терапевтических, хирургических, инфекционных и других болезней, по сути всех видов патологии, которые могут встретиться в практике судового врача. Всесторонне рассмотрены вопросы профилактики заболеваний и различных патологических состояний. Рассказано о том, как методологически правильно сориентировать моряков на здоровый образ жизни.

Книга адресована специалистам, занимающимся вопросами морской медицины: судовым врачам, врачам береговой медицинской службы, научным сотрудникам. Она также будет полезна тем, кто призван оказывать неотложную медицинскую помощь при отсутствии врача.

* Твердый переплет, 630 стр. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61-90, 64-03-42 E-mail: [email protected]

Page 30: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ПРИНЦИПЫ РИСКА И БЕЗОПАСНОСТЬ Ч. Винсент (Лондон, Великобритания)

Благодаря изучению ошибок и побочных эффектов в медицинской

практике мы отдаем себе отчет о степени вреда, причиняемого больным. Психология человеческих ошибок предполагает, что персональная ответственность за ошибку находится в сильной зависимости от условий и организации работы, вида выполняемой задачи. Исследование происшествий в медицине и других областях высокого риска привело к более широкой концепции причинности, которая меньше фокусируется на индивидуальности, а больше - на предшествующих организационных факторах. Эти идеи были адаптированы к практическому использованию в системе здравоохранения для анализа неблагоприятных явлений и работы по обеспечению большей безопасности. В последнем разделе лекции обобщаются влияния этого подхода на здравоохранение, необходимость основной информации о происшествиях в медицинской практике, выгодность систематических исследований и анализа, сути безопасного вмешательства, необходимости изучения, как неудачи, так и успеха, и необходимости развития культуры открытости и безопасности в здравоохранении.

Инициативы последних пяти лет показывают усиление внимания к безопасности больного. В США Национальной фонд безопасности больных является пионером привлечения исследований и практики из множества различных производств. В последнем сообщении Института медицины «Строительство безопасной системы здравоохранения» (1) приводится шкала вреда больному и радикальные меры по изменению ситуации, привлекшие внимание Президента США. В Австралии результаты «Австралийского исследования качества в здравоохранении» (2) вначале были испорчены политическим влиянием, воспрепятствовавшему исполнению следующей программы. В Великобритании Министерство здравоохранения заказало большой доклад «Обучение опытом» (3), затрагивающий ту же сферу, что и Институт медицины, только в британском контексте. И снова предлагаются честолюбивые и радикальные меры по решению основных проблем безо-пасности больного. В центре реформ Британской системы здравоохранения стоит менеджмент риска, определение ответственности различных организаций за качество осуществляемой помощи, а также ее стоимости. Инициативы Канады, ряда стран Европы и Азии демонстрируют растущий интерес к исследованиям безопасности больных и управлению риском. Наконец, «Британский медицинский журнал» целиком посвятил один выпуск теме медицинских ошибок (4), пытаясь переместить ее сферу академических и клинических расследований. Достижение безопасности и качества

Каждый, кто принадлежит системе здравоохранения, сталкивается с

Page 31: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вопросом как достичь высшего уровня качества и безопасности, и здесь перед нами возникает бесспорный парадокс. Клинический персонал - это хорошо обученные, альтруистичные люди с сильной мотивацией, принимающие на себя основную цель улучшения здравоохранения, используя для этого самые изощренные методы. По идее, это должно гарантировать качество, безопасность и современный уровень медицинского обслуживания. Но в то же время появляется множество проблем, связанных с качеством и безопасностью. Это не удивительно, т.к. больший успех и увеличивающийся риск идут рука об руку. «Раньше медицина была простой, неэффективной и относительно безопасной. Сейчас она сложна, эффективна и потенциально опасна» (5).

В данной лекции представлены основные принципы риска и безопасности применительно к здравоохранению. Они включают основные идеи по психологии человеческих ошибок, по условиям, вызывающим ошибки, а также модель происшествия по работам James Reason (6). Здесь также адаптируются все эти идеи для практического использования в здравоохранении на примере серьезного осложнения в акушерской практике. Наконец, рассматривается способ, как эти идеи могут улучшить качество и безопасность медицинской помощи. Психология человеческих ошибок

Погрешность - это несостоятельность запланированного действия в достижении желаемой цели. Reason (6) различает два основных пути возникновения неудач: • план действий адекватен, но сопровождающие его действия выполняются не так, как предполагалось. Это несостоятельность исполнения, называемая «работой спустя рукава»; • действия могут выполняться, как планировалось, однако план не может довести до предполагаемого исхода. Это несостоятельность намерения, называемое ошибкой. Ошибки можно разделить на основанные на правилах и основанные на знаниях.

Reason также предлагает термин «грубое нарушение» - отклонение от безопасного выполнения процедур, стандартов или правил. По сравнению с погрешностями, которые являются проблемами информированности (забывчивость, невнимание и т.д.), грубые нарушения часто связаны с такими мотивационными проблемами, как низкая мораль, плохой пример старшего персонала, плохое руководство.

Работа «спустя рукава» часто возникает при автоматическом выполнении рутинных задач в привычных условиях. Такое отношение может также провоцироваться изменением условий, например, изменением текущего плана действий. В медицине это может быть взятие неправильного шприца, основы множества трагических ситуаций, или техническая ошибка во время операции.

Page 32: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Ошибки можно разделить на две группы: • ошибки, основанные на правилах, которые связаны с проблемами, для которых человек обладает исходным решением, приобретенным в результате обучения, опыта или доступным в виде протокола; • ошибки, основанные на знаниях, возникающие в новой ситуации, где решение проблемы вырабатывается со временем. Используется медленная, ограниченная в ресурсах, но мощная просчитанная осознанная аргументация, использующая неточную и неполную «ментальную модель» проблемы и возможные причины.

По сравнению со стандартными процессами в медицине ошибки, основанные на знании, имеют особое значение. Термин «ошибка» подразумевает ясно осознаваемую погрешность, и в таких условиях труден для использования. Многие решения и в диагностике, и в терапии принимаются при неполной информации, которая может быть верной лишь частично и быстро меняться в зависимости от клинической ситуации. Например, оценка суицидального риска влечет за собой оценку множества факторов (таких, как диагноз, анамнез, текущие стрессоры), которые для общей оценки риска должны взвешиваться индивидуально. Посмотрите на оценку риска летальности в детской кардиохирургии, где, чтобы решить выполнять или нет операцию, рассматриваются возраст, анатомия сердца, давление в легочной артерии, эхокардиографические данные и многое дру-гое. Клинически кажется, что эти два примера имеют мало общего, но познавательно они очень похожи. Психологи описывают их как «принятие решения в неуверенности». Позднее может выясниться, что принятое решение было неправильным. Но термин «ошибка» не достаточно соответствует сложному процессу рассуждений и принятия решения. Условия, вызывающие погрешности

Следующей важной идеей принципов безопасности являются влияния на память, мышление и деятельность, делающие погрешности более или менее вероятными. Знакомые рутинные задачи выполняются с очень низким количеством погрешностей, в то время как сложные рассуждения в новых условиях (например, хирург внезапно столкнулся с неожиданным осложнением) создают высокий риск. В таблице 1 приведены основные условия, способствующие возникновению погрешностей, в порядке убывания фактора риска (коэффициент, на который необходимо умножить вероятность возникновения погрешности). Персонал, допускающий погрешности «в гуще событий», обычно не имеет возможности напрямую контролировать условия своей работы. Таблица 1. Некомпетентность в выполняемой задаче (х17) Нехватка времени (хЮ) Плохое взаимодействие с оснащением и оборудованием (х8)

Page 33: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Неопытность(х4) Плохая методика (х3) Неадекватная проверка (х3) Условия, вызывающие погрешности, можно свести к семи широким категориям: • высокая рабочая нагрузка; • недостаточные знания, способности или опытность, • плохая организация взаимодействия; • слабое наставничество, надзор; • стрессовые условия; • психическое состояние (слабость, тоска и т.д.); • изменения.

Отступление от рутинной деятельности и изменение условий нормальной работы являются основными факторами рассеянности. Анализ происшествий

Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше - на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кинге Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промышленных систем исходно была создана модель Reason'a (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь событий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.

Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех происшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие неправильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или неправильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совер- шейными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, анестезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные отрицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) существует защита,от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система

Page 34: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

экстренной остановки реактора, а в медицине - сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не участвующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые неудачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принимают организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие выполнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факторы влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.

На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погрешности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погрешности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».

Рис. 1. Организационная модель причинности Reason 'a. Рамки анализа риска и безопасности в медицине: факторы, влияющие на клиническую практику

Мы расширили и адаптировали модель Reason'a для использования в здравоохранении, классифицировав условия, вызывающие погрешности, и организационные факторы в рамках, влияющих на клиническую практику (8). На дне рамок находятся «факторы больного». Во многих клинических ситуациях состояние больного будет иметь самое прямое влияние на практику и исход. Другие факторы больного (личность, язык, способность передвигаться) важны так же, так как влияют на общение с персоналом и, таким образом, на вероятность инцидента.

Выше в рамках находятся индивидуальные (персонал) и командные

Page 35: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

факторы. Индивидуальные факторы включают знания, способности и опыт каждого члена команды, которые явно повлияют на их клиническую практику. Каждый член команды является частью коллектива отделения и частью всей организации больницы. Вид индивидуальной практики и его влияние на больного находятся в зависимости от других членов команды, их способа общения, поддержке наставничества. С другой стороны, команда находится под влиянием действий руководства и решений, принимаемых на более высоком уровне. Они включают политику использования совместителей, постоянного обучения, тренинга, обеспечения оборудованием и расходными материалами. Организация сама по себе воздействует путем финансовых влияний, внешних регуляторных систем и общего эко-номического и политического климата.

Каждый уровень анализа может быть расширен для обеспечения более детальной спецификации компонентов основных факторов. Например, «факторы команды» включают темы вербального контакта между младшим и старшим персоналом и между специалистами, качество письменного общения (полнота и разборчивость записей) и доступность наставничества и поддержки. Рамки обеспечивают концептуальную основу анализа происшествий. Они включают клинические факторы и организационные факторы более высокого уровня, которые могут быть значимыми. Это позволяет охватить весь спектр возможных влияний и может использоваться для проведения расследования и анализа инцидента или структурирования безопасности вмешательств и исследований.

Таблица 2. Рамки факторов, влияющих на клиническую практику Типы факторов Влияющие факторы Политика учреждения Экономическая и регуляционная политика

Национальная система здравоохранения Схема клинической небрежности

Факторы организации и руководства

Финансовые ресурсы и ограничения Организационная структура Стандарты и цели политики Культура и приоритеты безопасности

Факторы условия работы

Уровни и способности персонала Рабочая нагрузка и график дежурств Вид, доступность и обслуживание оборудования Административная поддержка

Факторы коллектива Вербальное общение Письменное общение Наставничество и оказание помощи Структуры коллектива (гармоничность, сплочен-ность, лидерство и т. д.)

Индивидуальные факторы

Знание и способности Компетентность Физическое и психическое здоровье

Page 36: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Факторы задачи Вид задачи и ясность структуры Доступность и использование протоколов Доступность и точность результатов тестов

Факторы больного Состояние (тяжесть и серьезность) Язык и общение Личность и социальные факторы

Расследование и анализ клинических происшествий

Метод расследования согласно данной модели включает, во-первых, проверку цепи событий, которые привели к происшествию или неблагоприятному исходу, или действия участников событий. Затем следователь должен критически ретроспективно отследить условия, в которых работал персонал и организационную обстановку, в которой произошел инцидент. Рассмотрим короткий пример, чтобы понять весь процесс.

Проводилось расследование событий, приведших к смерти ребенка от асфиксии. Первым шагом было выявление «проблем оказания помощи». Они являются примерным эквивалентом «активных неудач» Reason'a, хотя проблемы оказания помощи могут включать серии неудач. В данном случае принципиальными проблемами были: • план лечения был сформулирован, но не обсуждался; • на первой и второй стадии родов мониторинг был неадекватным; • неадекватное лечение боли на первом этапе родов; • задержка оказания помощи на втором этапе родов; Раздел 1. Смерть младенца вследствие трудных родов

Больная Б. Наблюдалась во время беременности собственным доктором и в стационаре. Ее последний ребенок родился весом 4,4 кг, во время родов была выявлена небольшая дистоция плеча. Больная была осмотрена консультантом общества акушерок в сроке 38 недель, так как ребенок был слишком крупным для этого срока. На ультразвуковом исследовании вес ребенка был определен в 4,5 кг. Пальпация и ультразвуковое исследование проводились с учетом анамнеза предыдущих родов. Во-первых, беременность не будет продолжаться более 6 дней до начала родов (а не 12-14 дней, как обычно). Во-вторых, было записано, что в случае трудных родов не будут использоваться инструментальные методы. В-третьих, прогнозировалась дистоция плеча и была сделана соответствующая запись для предупреждения акушеров.

Хронология: 5:55 Больная Б. госпитализирована с явлениями разрыва оболочек. Вскоре

после этого началась родовая деятельность. 6:50 При вагинальном исследование выявлено расширение шейки на 3 см.

Page 37: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Сердцебиение плода отслеживалось с помощью внешнего допплеровского датчика. На этом этапе больная попросила эпидуральную аналгезию, но анестезиолог на этот момент был занят в отделении интенсивной терапии. Роды у больной протекали быстро, поэтому эпидураль-ная блокада не была выполнена.

7:15 В связи с тем, что акушерки потеряли возможность мониторировать сердцебиение плода из-за размеров и напряжения матки, на голову плода был помещен электрод. Полученная кривая показывала нормальное сердцебиение плода.

7:50 Проведено вагинальное исследование. Шейка расширена до 6 см. Сердцебиение плода нормальное. Введен петидин.

8:05 Шейка полностью раскрыта. Начало выталкивания. Мать не может действовать вместе с персоналом из-за боли.

8:14 Электрод с головы плода удален во время прорезывания. Последние данные о сердцебиении плода показали значительное урежение. Родовая деятельность отсутствовала, голова плода оставалась неподвижной. Вновь присоединенный внешний допплеровский датчик показал частоту сердечных сокращений плода 160-170 ударов в минуту.

8:33 Потребовалась медицинская помощь. Акушер и дежурный консультант немедленно пришли и быстро диагносцировали дистоцию плеча. Они провели маневр Макробертса, применили надлобковое надавливание и ребенок родился в 8:39.

Состояние плода было очень тяжелым, сердцебиение отсутствовало.

Проводились массаж сердца и вентиляция легких,затем он был переведен в отделение интенсивной терапии, но на следующий день умер.

Раздел 2. Проблема оказания помощи Мониторинг плода на первой и второй стадиях родов. Клиническая политика и факторы больного

Болезненный и относительно короткий первый период родов. Сердцебиение плода трудно мониторировать. Головной электрод подключен в 7:15. Шейка раскрылась полностью в 8:05. Больная очень напряжена и не способна к совместным действиям. Рекомендована, но не выполнена эпизиотомия. Присутствие мужа на несколько минут. Выполнена эпизиотомия. Головной электрод удален после прорезывания головки в 8:15. Перед удалением электрод показал значительное урежение ритма сердцебиения плода.

Способствующие факторы

Page 38: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Специфические Общие Условия работы Роддом находится в состоянии интенсивного ремонта, но продолжает функционировать. Нарушение нормальной географии Факторы команды

Нет

Заметки не были найдены в библиотеке. План помощи, составленный консультантом, не был прочитан. Отделение укомплектовано персоналом, рабочая нагрузка средняя.

Изменение процедур по дежурству, необходимость обеспечения быстрого восстановления записей.

Индивидуальные факторы Акушерки не обратили внимания на замедление ритма сердца плода, потому что они были отвлечены.

Тренинг использования головного электрода.

Факторы задачи Акушерки не осознавали возможность дистоции. Задержка между прорезыванием головки и завершением родов. Головной электрод не защищен протоколом.

Отсутствие ясного протокола действий.

Факторы политики и управления учреждения

Отделение не имело заведующего акушерской службой 2 года.

Каждая из этих проблем оказания помощи была проанализирована в отдельности. Здесь указан только неадекватный мониторинг плода. Многие способствующие факторы повлияли на оказание помощи на этой стадии родов. Персонал столкнулся с больной, которая находилась в крайне напряженном состоянии, не принимая их рекомендации. Головной электрод был удален без согласования с отделенческим протоколом, акушерки были растеряны из-за состояния матери, план помощи, составленный консультантом, не был рассмотрен, работа родильного отделения нарушена из-за ремонтных работ. Лишь некоторые из этих факторов оказали общее влияние на работу отделения, особенно доступность протокола, обучение кардиотокографии и порядка удаления головного электрода.

Принципы риска и безопасности

Приведенный выше анализ человеческой ошибки, модели и рамок организационного происшествия охватывает многие стороны контроля риска и улучшения безопасности.

Page 39: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Персональный и системный взгляды на безопасность

Существует давняя и широко распространенная традиция личностного подхода к расследованию небезопасных действий, погрешностей и грубых нарушений в выполнении процедур людьми переднего края работы (медсестрами, терапевтами, хирургами, анестезиологами и т.п.) (13). Считается, что эти небезопасные действия вызваны такими индивидуальными факторами, как забывчивость, невнимательность, слабая мотивация, беззаботность, неряшливость, безрассудность. Лечение направлено, главным образом, на индивидуальное поведение. Эти методы включают написание новых процедур (или дополнение существующих), дисциплинарные меры, прекращение споров, переобучение, название имен, обвинения и пристыжение. Последователи этого метода предпочитают относиться к ошибкам как к моральным проблемам, считая, что плохие вещи случаются с плохими людьми.

Базовые предпосылки системного подхода, описанного здесь, - это то, что людям свойственно ошибаться, даже лучшие люди, работающие в лучших организациях, допускают погрешности. Погрешности оказываются, скорее всего, следствием, а не причиной, имеющим в своей природе больше системных «восходящих» факторов, а не порочность человеческой натуры. Они включают повторяющиеся «западни» погрешностей рабочего места и организационного процесса. Меры противодействия основываются на том, что мы не можем изменить состояние человека, но можем изменить условия работы человека (13). Меры, направленные на индивидуальное (обучение), остаются важными, но недостаточными.

Расследование и анализ

В здравоохранении развивается этот метод расследования. Хотя для серьезного следствия необходимы клиническая интуиция и опыт, многое достигается систематическим подходом и большим вниманием к организационной политике, чтобы выявить проблемы оказания помощи. В выявлении способствующих факторов и выяснении, что каждая проблема оказания помощи может иметь различный набор способствующих факторов, - задачи незнакомые. Процесс может показаться сложным, требующим времени, однако, мы видим, что использование этой системы ускоряет сложные расследования путем фокусирования на ключевых темах, избежание рутинной раздачи обвинений и выделение факторов, на которые нацелено расследование.

Вмешательства, улучшающие безопасность

Как может выглядеть программа безопасности в здравоохранении? В промышленности программа безопасности нацелена скорее на задачи,

Page 40: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

команду, условия работы, чем на персонал (14). Безопасность должна адресоваться и на частный клинический процесс (клинический аудит), и на межличностный и организационный уровни. Для аудита необходим широкий анализ организационных и системных особенностей. Когда задача ясно определена, тогда возможна большая стандартизация, ясный протокол действия, меньшее доверие к капризам человеческой памяти. Командные и коммуникационные нарушения обязательно рассматриваются при анализе большинства происшествий, а меры их решения могут быть простыми и узконаправленными. Системы, применяемые в промышленности, мониторируют условия работы и связанные с ними организационные факторы и вызывающие эти условия решения. Условия, предрасполагающие к риску и небезопасной практике, должны находится под рутинным наблюдением, оценивая не здоровье больного, а здоровье отделения, т.к. эти факторы являются его признаками жизни.

Изучение успеха

Хотя мы и выделяем большую проблему человеческой ошибки и риска больного, не все решения приходят из изучения плохой работы. Например, натуралистические исследования и личный клинический опыт показали значительные способности людей отвечать на стресс, быстро и эффективно использовать экспертные знания, быстро адаптироваться к изменяющимся условиям. В хирургии исследования направлены и на человеческие ошибки, и на адаптацию людей. Например, de Leval et al (15) в исследовании операций на артериях выявили множество этапов, потенциально угрожающих жизни. Однако, результаты говорят, что на исход оказывало влияние не возникновение проблем, а способность хирурга их компенсировать. Хирургическое совершенство достигается не совершением ошибок, но пониманием того, что ошибки могут допускаться и необходимо развивать методы их компенсации.

От контроля риска к открытой культуре безопасности

В будущем возникнет множество возможностей для контроля риска и безопасности больного. Один фактор может оказать длительное влияние на контроль риска, ответственность за который несет небольшое число людей в каждом учреждении здравоохранения. В авиации, наоборот, «безопасность - ответственность каждого». В медицине каждый заботится о безопасности больного, желая сделать это лучше. Однако, необходимо ввести безопасность больного в культуру здравоохранения, не только как чувство индивидуального высокого стандарта, но и широкое принятие необходимости открытого признания ошибок и отрицательных явлений, системное понимание риска и безопасности, необходимость для каждого активно способствовать безопасности больных.

Page 41: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Литература 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, 1999. 2. Wilson KM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison ВТ, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 163:458-471. 3. Department of Health. An organisation with a memory. London: HMSO, 2000. 4. Leape L, Berwick D. Safe healthcare: are we up to it? British Medical Journal 2000; 320:725-6. 5. Chantler С The role and education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999; 353:1178-81. 6. Reason JT. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990. 7. Reason JT. Adverse events: the human factor. In: Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications, 2001. 8. Vincent CA, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. British Medical Journal 1998; 316:1154-1157. 9. Stanhope N, Vincent CA, Taylor-Adams S, O'Connor A, Beard R. Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997; 104:1225-32. 10. Taylor-Adams SE, Vincent C, Stanhope N. Applying human factors methods to the investigation and analysis of clinical adverse events. Safety Science 1999; 31:143-59. 11. Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. British Medical Journal 2000; 320: 777-81. 12. Vincent CA, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. The investigation and analysis of clinical incidents: a protocol. London: Royal Society of Medicine Press, 1999. 13. Reason JT. Human error: models and management. .British Medical Journal 2000; 320:768-70. 14. Vincent CA. Risk, safety and the dark side of quality. British Medical Journal 1997; 314:1775-1776. 15. De Leval, MR, Carthey J, Wright DJ, Farewell VT, Reason JT. Human factors and cardiac surgery: a multicentre study. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery 2000; 119:661-672. 16. Vincent CA, ed. Clinical risk management. Enhancing patient safety. London: British Medical Journal Publications 2001. To be published November 2000 (www.clinicalrisk.bmjbooks.com)

Page 42: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

АНЕСТЕЗИОЛОГАМ ОБ ОКСИДАЗНОМ СТРЕССЕ, АПОПТОЗЕ И НЕЙРОТРАНСМИССИИ

М.Лэйми, Д. Деби Дюпон (Льеж, Бельгия) Введение

Нейротрансмиссия и апоптоз, а также роль оксидазного стресса становятся яснее, но много вопросов остаются не понятными до конца, и прежде всего, «оксидазный стресс». Мы представляем обзор современных достижений в области нейротрансмиссии и механизмов апоптоза, а также роли активных радикалов кислорода (АРК).

Основные механизмы нейротрансмиссии и апоптоза

Передача сигнала информации зависит от наличия испускающей сигнал клетки и воспринимающей клетки (рис.1). Передача информации может осуществляться в виде электрического сигнала, химических молекул, межклеточных соединений в виде контактных ворот, взаимодействий поверхностных лигандов и рецепторов и т.д. (1).

Рисунок 1. Схема передачи информации от внешних источников сигнала до клетки мишени. Есть два основных пути получения информации от внешних источников: посредством рецептора (стимуляция 1) и сигнал Н, проходящий в клетку путем диффузии (стимуляция 2) (детализация -в тексте). RP - цитоплазматический или ядерный рецептор; ЕР - эффекторные белки; АР - воспринимающие белки; Е - ферментный каскад; NF - ядерные факторы.

Клеточная обработка стимулов включает в себя синтез внешнего сигнала, перенос этой информации до клетки-мишени, его непосредственную обработку этой клеткой путем биотрансформации химических реакций на протяжении от рецептора до завершения клеточной реакции на полученный

Page 43: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

сигнал. Все эти этапы тщательно контролируются, а клетка, испускающая сигнал, четко зависима от регулирующих ее состояние метаболизма, повторения информации, ее диференцировки и апоптоза воспринимающей клетки.

Описано два варианта входа внешнего сигнала в воспринимающую клетку: пассивная диффузия и рецепторное связывание. При пассивной диффузии посредник (Н - чаще всего гормоны) связывается с цитоплазматическими или ядерными рецепторами (рис.1, путь стимуляции 2). Если внеклеточный посредник не диффундирует в клетку-мишень, то происходит его взаимодействие с рецепторами наружной мембраны клетки (рис.1, путь стимуляции 1), в том числе и модифицирующими рецепторами (чаще - путем олигомеризации). Затем сигнал переносится внутрь клетки при участии трансмембранной части рецептора и/или белков, сцепленных с цитоплазматической частью рецептора (ЧР), и работающих по типу «включателя» при дальнейшей передаче сигнала. Внутри клетки наступает каскадный механизм обработки информации, проходящей через эффекторные (ЕР) и воспринимающие белки (АР), второго посредника и ферментативный каскад (Е). При этом в цитоплазматическом комплексе вырабатываются ядерные факторы (NF) и ингибиторы вслед за транслокацией ЯФ в ядро, где они связываются с соответствующим участком ДНК, запуская процесс транскрипции специфических генов. Финальный результат проявляется в виде активации клеточных белков, запускающих многообразные реакции: иммунные, воспалительные, а также реакцию программированной гибели клетки, известную как «апоптоз» (1,2). Очень много неясности в механизмах механической ориентации клетки, выражающейся в избирательной активации генов или апоптозе, но благодаря последним сведениям стало известно, что участие некоторых ядерных факторов более специфично при апоптозе, чем других.

Внутриклеточные компоненты каскадной обработки сигнала

Компонентами внутримолекулярной обработки и передачи сигнала являются белки или небольшие молекулы, часто называемые посредниками второго вестника (циклические нуклеотиды, трифосфат инозитола и ионы Са++), которые активируются и запускают соответствующие ферменты передачи сигнала. Белки, которые участвуют в таких процессах, обычно являются гормонами, эффекторные белки (чаще - связанные с клеточной мембраной) являются запускающими в процессе передачи сигнала и АР, которые в основном несут связующую роль между исключительными компонентами передачи сигнала. Эти АР являются также и местом гибели или нейтрализации многих переносящих информацию элементов.

Краеугольным камнем регуляции процесса передачи информации является процесс фосфорилирования и протеолиза. Фосфорилирование осуществляется на се-рин/треониновом или тирозиновом окончании за счет протеинкиназ, что создает возможность появления новых точек связывания

Page 44: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

белка. Фосфорилирование белков регулируется дефосфориляцией белковыми фосфатазами (2,3).

Протеолиз вмешивается в процессы зарождения новых белков (активация проферментов путем ограниченного протеолиза) и их деградации. Образование протеасом – основной путь протеолиза в процессе передачи сигнала. Протеасомы представляют собой крупные многобелковые комплексы, которые разрушаются путем вездесущего фосфорилирования. Роль протеасом хорошо описана в реакциях деградации комплексов, сформированных за счет NF и их ингибиторов (4).

Ядерные факторы

Ядерные факторы присутствуют в цитоплазме в виде неактивных форм, сцепленных со специфическими ингибиторами. Фосфорилирование - основной механизм, контролирующий их активность. Их выброс мониторируется путем оксиметрии в луковице яремной вены; оксигенация ткани головного мозга (PO2) ингибирует и регулирует их транспорт в ядро клетки. После димеризации они связываются со специфическими элементами ДНК и действуют как активаторы или репрессоры процесса считывания информации в комплексе с другими регуляторными белками. Семейство ядерных факторов состоит из ЯФ-кВ/Rel факторов транскрипции и представляет собой пять различных, связанных с элементами ДНК, субъединиц: ЯФ-кВ 1/Rel (р50), ЯФ-кВ2/Реl (р100/р52), Rel A (p65), Pel В и c-Rel (5). У родственных образований присутствует гомологичный домен из ± 300 аминокислот, ответственных за связывание с IkB протеином, димеризацию и связывание с аминокислотами. Они также сплетаются в гомологичные или гетерологичные димеры, сосредоточенные в цитозоле в виде неактивных форм и связанных с молекулами-ингибиторами семейства IkB. Одним из представителей этого ряда является гетерологичный димер р50:р65 (Rel А), обозначаемый как ЯФ-kB. Это уникальный фактор в силу его быстрой активации и регуляторной способности. Он играет главную роль в воспалительном и иммунном ответе, когда необходима быстрая активация гена для сохранения жизни клетки (продукция цитокинов и протеинов острой фазы). В большинстве типов клеток этот механизм препятствует апоптозу. ЯФ-кВ активируется основными стимуляторами (провоспалительными цитокинами, бактериями, ЛПСД, вирусами), а также реактивными продуктами распада кислорода, которые образуются в ходе воспалительной реакции. Его активация начинается с процесса фосфорилирования на двух сериновых окончаниях IkB, активируемого специальной lkB-киназой (IKK). Затем реакция распространяется на всю субстанцию, приводя к быстрой деградации IkB протеасомами (4). ЯФ-кВ вырабатывается и быстро транслоцируется в ядро. Регулирование активации ЯФ-кВ контролируется в основном интенсивностью и распространенностью реакции фосфорилирования 1кВ, а также и степенью активности протеасом (рис.2).

Page 45: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Рисунок 2. Активация ядерного фактора ЯФ-кВ в цитоплазме и внутриядерная активность. р50 и р65 (Rel А): субъединицы ЯФ-кВ; IkB : ингибитор ЯФ-кВ; IKK: специализированная протеин киназа, которая связывает 2 фосфата (Р) на двух сериновых окончаниях IkB. Фосфорилирование сменяется распространением реакции и диссоциацией ЯФ-кВ-lkB комплекса, которая позволяет ЯФ-кВ войти в ядро и запустить процесс транскрипции ДНК. Специфические аспекты апоптоза

Апоптоз (программируемая гибель клетки: ПГК; часто называется как самоубийство клетки) запускается естественными и патологическим факторами и характеризуется запрограммированной относительно медленной морфологической эволюцией клетки, для которой необходим синтез новых матричных РНК и новых протеинов (2,6). Апоптоз это необходимый процесс для развития и обновления тканей, поддержания иммунного гомеостаза за счет обновления популяций лимфоцитов и элиминации определенных для этого и поврежденных клеток или избыточного количества лимфоцитов после удаления антигенов. Апоптоз коренным образом отличается от некроза, который представляет собой острый процесс гибели клетки путем быстрого разрыва клеточной мембраны и дезинтеграции всей клетки. Апоптоз запускается состоянием ядерного материала, сжатием и обезвоживанием клетки, которые заканчиваются ее фрагментацией и выбросом пузырьков, апоптических тел. Последние захватываются фагоцитами без сопровождения воспалительной реакции (рис.3). Недостаточность или избыток апоптоза играет значительную роль в патогенезе таких заболеваний, как рак или аутоиммунные болезни, а также участвует при функциональных нарушениях, сопряженных с процессами ишемии-реперфузии (7). Апоптоз запускается специфическими сигналами и часто зависим от их передачи, но не всегда, так как в клетке уже присутствуют крупные части сигнальной субстанции в латентной форме,

Page 46: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

которые могут быть активированы простой стимуляцией.

Рисунок 3. Схематическое изображение процесса апоптоза клетки: конденсация ядерного вещества, сжатие и формирование изгибов клетки, фрагментация и выброс пузырьков (апоптических тел).

Ключевыми элементами апоптоза являются гибель имеющихся белков

посредством протеолиза и реакция расщепления caspases (цистеин-аспартат протеаза, ЦАП), используемая в этом протеолизе (8,9,10). Эти ферменты (14 разных энзимов млекопитающих) присутствуют в неактивных формах (зимогены) и активируются (самостоятельно при участии ЦАП) с образованием энзимов-тетрамеров. Две группы ЦАП отличаются по структу-ре зимогенов: ЦАП инициатор и ЦАП эффектор, причем последний активируется предыдущим. Есть сообщения о существовании трех подгрупп ЦАП, активируемых исключительно при воспалении (ЦАП 1,4 и 5: подгруппа 1) или при апоптозе (ЦАП 3,6,7,8,9 и 10: подгруппы 2 и 3), однако такая классификация остается пока в стадии обсуждения. При апоптозе участвуют 2 каскада ЦАП: каскад, запускаемый при гибели рецепторов на поверхности мембраны, и каскад, инициируемый стрессовой альтерацией в митохондриях. Первый каскад инициируется при связывании погибшего сигнального участка с рецептором гибели на поверхности мембраны клетки (рис.4).

Page 47: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Рисунок 4. Схематическое изображение каскада апоптоза, начинающегося с активации мембранного рецептора: цепочка запуска рецептора гибели клетки и активация «эшафота» ЦАП, Связанный с лигандом (Fas-L) и собственно гримерный рецептор Fas (CD95) взяты в качестве типичного примера трансмембранного рецептора. Он связывается посредством домена гибели клетки (DD) с ассоциируемым протеином (FADD), который представляет собой эффекторный домен гибели клетки (DED), и вовлекает в процесс инициатор проЦАП.

Такая цепочка связывания индуцирует олигомеризацию рецепторов, задействует внутриклеточные белки, которые связаны с рецепторами, формирующими комплекс, содержащий информацию (сигнал) о гибели клетки (DISC) и запускающий «эшафотную активацию» каскадной цепочки ЦАП, начиная с ЦАП-8. Вторая каскадная цепочка начинается со стимуляции (обычно присутствующей при стрессе), которая не приводит к связыванию рецепторов, но заставляет митохондрии выбрасывать цитохромы (рис.5).

Рисунок 5. Митохондриальный путь апоптоза: стрессовая стимуляция нарушает триггерный I выброс митохондриями цитохрома С (Cyt с). С этого момента апоптоз развивается механически. Цитохром С формирует

Page 48: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

комплекс со специальным белком Apaf-1, связываясь при этом с АТФ и вовлекая проЦАП-9.

Проапоптозные и антиапоптозные агенты подгруппы Bcl-2 регулируют выработку цитохрома С. В цитоплазме цитохром С формирует комплекс с цитоплазматическими фаЙ-торами и специальным белком Apaf-1, который связывается и гидролизирует АТФ. Цитохром C-Apaf-1 комплекс вовлекает, связывает и активирует ЦАП-9 (восходящий каскад), который в последующем активирует ЦАП-3,6 и 7 (нисходящий каскад).

На различных уровнях каскадной цепочки апоптоза действуют различные механизмы регуляции, но процессами регуляции активации каскада являются фосфорилирование и дефосфорилирование протеинкиназами и фосфатазами.

Роль реактивных радикалов кислорода в передаче сигнальной информации при апоптозе.

Реактивные радикалы, образующиеся из кислорода (РРК) и из соединения азота с кислородом (РРАК), играют критическую роль в механизме воспаления при септицемии и респираторном дистресс синдроме. РРАК являются мощными противомикробными агентами, заставляющими микроорганизмы разрушаться до фаголизосом, но они также являются и повреждающими агентами близлежащих клеток и тканей, так как вырабатываются бесконтрольно стимулируемыми фагоцитами на фоне острой воспалительной реакции. За их продукцию и разрушение ответственны специфические ферменты, которые могут быть идентифицированы и характеризованы (рис.6)

Рисунок 6. РРАК каскад, начинающийся с супероксид аниона fO^'J и оксида азота (NO), запускается соответствующими ферментами. Образуется пероксинитрит (ONOO-), нестабильное вещество, реагирующее со многими биомолекулами (особенно с -SH группами (NO2~ - нитрил-радикал и ОН-гидроксил-радикал) или с нитрониум ионом (NO2+), ответственными за процессы нитрирования и гидроксилирования. Перекись водорода (H^Gg) образуется из радикала кислорода (U2~ ); при наличии комплексиона железа (+L-Fe2+ ) из перекиси водорода образуется гидро-ксильный радикал (-ОН), а

Page 49: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

в полиморфноядерных фагоцитах при участии миелопероксидазы (МРО), перекиси водорода и хлорид аниона (Ch ) образуется солянистая кислота (HOCI), которая ответственна за окисление клеточных структур. Она реагирует с нитритом (NO2~, который образуется в результате реакции радикала NO и молекулярного кислорода О2 ) и пероксинитритом (ONOO~), в результате чего образуется нестабильный нитрил хлорид (NO2CI), распадающийся на NO2 • -радикал и чистый хлорид).

РРАК могут присутствовать во многих типах клеток (лимфоциты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы) и их образование является основным in vivo феноменом, который точно регулируется и обуславливает нормальный клеточный метаболизм. Основными эндогенными источниками РРАК являются продукты активации реакций с участием таких ферментов, как НАДФ-оксидаза, NO-синтетаза, ксантин-оксидаза, цепочка транспорта электронов в митохондрии, метаболизм арахидоновой кислоты и активность цитохрома Р450. В норме однако РРАК образуется немного. В 1973 году было определено, что в нормальных условиях митохондриями расходуется ±2% кислорода на построение супер-оксид иона (О2

-) и его продукта дисмутации - перекиси водорода. Это наблюдение имело важное значение для продолжения исследований по передаче сигнальной информации в клетке (11).

Оксидазный стресс и окислительно-восстановительный баланс

Состояние компонентов окисления-восстановления (Е0) определяется возможностью захвата (окислительный компонент) или выброса (восстановительный компонент) одного или более электронов. Для нормальной биологической среды характерно наличие равновесия между оксидантами и восстановителями (РОВ). Несмотря на определенные трудности в точном измерении этого РОВ, цитоплазма в физиологическом состоянии представляется более основной средой за счет присутствия в ней глутатиона (ГТИ), НАД/НАДФ, особенно в лейкоцитах (рис.7).

Нарушение РОВ внутри клетки немедленно влечет за собой запуск механизмов переноса сигнальной информации и главная роль в этом принадлежит функции -SH групп. Функциональная активность тиоловых групп зависит от множества компонентов, участвующих в процессе переноса сигнальной информации: клеточных рецепторов, ЦАП, ядерных факторов и даже ядерных белков, которые регулируют связывание ЯФ с элементами ДНК. Функции -SH групп легко нарушаются в результате окислительных реакций и являются идеальной мишенью РРАК. Физиологическая роль РРК заключается в изменении РОВ за счет потребления основных молекул (ГТИ, НАД, НАДФ) или в результате оксидазной модификации структуры белков. Окислительное повреждение белков позволяет последним взаимодействовать с рецепторами, изменять истинную ферментную активность или связываться со специфическими мишенями на ДНК, запуская, таким образом, перенос

Page 50: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

сигнальной информации и генные проявления. В лейкоцитах нарушения РОВ можно представить изменением переноса сигнальной информации.

В физиологических условиях баланс ферментных и неферментных антиоксидантов создает РОВ, задерживая окислительные и восстановительные изменения внутри клетки. Этот баланс нарушается избыточной активацией НАДФ-оксидазы в стимулированных лейкоцитах. In vivo избыточная продукция реактивных радикалов кислорода и азота воз-можна при воспалении, для которого характерна интенсивная активация лейкоцитов, или при таких необычных ситуациях, как массивная радиация. В таких случаях, когда буферная емкость антиоксидантов становится избыточной или патологически снижается, возможны оксидазные повреждения с развитием оксидазного стресса.

Участие РРАК в переносе сигнальной информации и апоптозе

В 1991 году реактивные радикалы кислорода были определены как

активные агенты активации ядерных факторов передачи информации подгруппы ЯФ-kB/Rel (12). Благодаря этим первым наблюдениям накоплены доказательства того, что РРК играют роль внутриклеточных факторов посредников в регуляции переноса сигнальной информации и апоптоза (11,13,14). Для этого необходимы специальные условия: небольшой объем, высокая диффузионная способность, равномерность воздействия, быстрый синтез и разрушение. РРК удовлетворяют всем этим условиям, но они высоко токсичны в силу окислительных свойств, поэтому только в низких концентрациях РРК можно считать физиологическими внутриклеточными посредниками переноса информации, а также следует четко различать оксидазный стресс и изменение РОВ при появлении «физиологических доз» РРАК. В большинстве исследований уделяется внимание роли РРК в цепочке переноса сигнальной информации при участии перекиси водорода в концентрации 3 х 10—4 М, которая необычно высокая для ситуаций in vivo, за исключением внутриклеточной среди активированных фагоцитов (или родственных клеток). В большинстве публикаций сообщается об активации ЯФ-кВ РРК, в основном перекисью водорода, но и другие ядерные факторы транскрипции информации и некоторые каскады протеинкиназ чувствительны к РРК. Наиболее частой мишенью для РРК в протеинкиназах и передающих сигнальную информацию белках является регуляторный домен, который в норме активируется фосфорилированием. Другой мишенью РРК многих белков и ферментов, участвующих в переносе информации, является глутатион и функция тиоловых групп. В клеточной культуре РРК вызывают окислительную инактивацию ЦАП (окисление -SH групп), апоптоз или некроз в зависимости от их концентрации и типа клетки (15). Факторы транскрипции, чувствительные к РОВ, такие как гипоксией индуцируемый фактор-1а (ГИФ-1а) и ЯФ-кВ, четко зависят от уровня ГТИ. В лейкоцитах вырабатывается физиологическое количество перекиси водорода при

Page 51: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

воздействии цитокинов, таким образом ее можно считать физиологическим вторичным посредником передачи информации.

Рисунок 7. РОВ в цитоплазме. В норме цитоплазма находится в несколько основном состоянии; внешний сигнал может стимулировать продукцию физиологических концентраций РРАК, приводя к небольшому снижению содержания оснований в цитоплазме, что запускает перенос сигнальной информации. В патологических условиях (избыточная внешняя стимуляция, бесконтрольная активность фагоцитов) РОВ смещается в сторону оксидазной активности, при этом концентрация восстановительных агентов (в основном -SH функция) и активность антиоксидантных фермен-тов значительно падает.

Однако точные механизмы активации РРК процесса передачи сигнальной информации остаются в большинстве случаев необъяснимыми. Было также показано, что РРК индуцируют фосфорилирование тирозина в лимфоидных клетках. Так как уровень фосфорилирования тирозина является результатом баланса двух процессов: фосфорилирования протеин тирозин киназами и дефосфорилирования протеин тирозин фосфатазами (ПТФ), то очевидно, что наилучший эффект РРК на фосфорилирование тирозина может быть достигнут при активации киназ или ингибиции фосфатаз. Продукты окисления ли-пидов (окисленный LDL, окисленные формы холестерола и липоальдегиды, например 4-гидроксиноленол) также влияют на процессы регуляции генного проявления в виде адгезии молекул, появления протеинов

Page 52: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

при тепловом ударе, цитокинов, факторов роста (16). В любом случае их механизм действия, роль РРК подтверждены использованием компонентов антиоксидантов (N-ацетил-цистеин) и ферментов (каталаза), которые ингибируют перенос сигнальной информации, в основном, за счет угнетения фосфорилирования тирозина. Тем не менее, до сих пор тестируется и оценивается участие РРК в процессе переноса сигнальной информации. В недавних исследованиях на эндотелиальных клетках было показано, что перекись водорода индуцирует появление активности связывания ДНК с ЯФ-кВ, но результатом этого является «молчание» считывания информации (17). Остаются проблемы в оценке роли РРК/РРАК в апоптозе. В результате оксидазного стресса, вызванного перекисью водорода, клетка может разрушиться путем апоптоза или некроза в зависимости от концентрации перекиси водорода: в дозе 3 х 1 мМ (оксидаз-ный стресс) клетка претерпевает некротические изменения, а в микромолярных концентрациях - апоптоз. Различие в эволюционных изменениях будет зависить от уровня АТФ (18).

Практическая роль NO и пероксинитрита: играет ли пероксинитрит ключевую роль в повреждении процесса переноса сигнальной информации?

NO является прототипом молекулы, участвующей в модификации РОВ и цепочке передачи сигнальной информации. NO и его производные (см. рис.6), по-видимому, регулируют перенос сигнальной информации в специфическом направлении в зависимости от типа клетки, характера стимуляции, концентрации NO и состояния РОВ клетки. В результате активации NO-синтетазы и переноса сигнальной информации, связанной со стрессовой стимуляцией протеинкиназ, изменяется кровоток в эндотелиальной ткани (стрессовый синдром «ножниц») (19). NO также будет влиять на процесс активации ЦАП и регуляции генной экспрессии путем 8-нитрозилизации/8-денитрозилизации (20) и станет влиятельным фактором в митохондриальном пути апоптоза (21). Однако в последние годы увеличивается число исследований пероксинитрита (ONOO-), нестабильного продукта окисления NO с супероксидионом (см.рис.6), как главного компонента регуляции процесса переноса сигнальной информации при повреждении рецепторов или как участника переноса информации во многих внутриклеточных местах (22). Путем нитрирования уменьшается количество истинного тирозина, ONOO- способен повреждать ферменты, участвующие в процессе переноса информации, такие как тирозинкиназа (рис.8).

Нитрированные протеины таким образом станут не только функционально неактивными за счет действия ONOO-, но и активными веществами, поддерживающими процесс заболевания. Киназы тирозина сами по себе должны быть фосфорилированы, чтобы в соответствующем тирозиновом участке проявлять активность в процессе передачи сигнальной информации. В последующем, когда они дефосфорилируются, перенос

Page 53: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

информации прекращается. Ферменты, участвующие в дефосфорилировании, также являются тирозин-ответственными энзимами. Остатки нитрирования тирозина могут нарушать функции энзимов путем торможения фосфорилирования киназ тирозина и путем инактивации дефосфорилирующих ферментов. Пероксинитрит, таким образом, способен выступать в роли агента, нарушающего регуляцию апоптоза, блокирующего или усиливающего перенос информации, в зависимости от точки воздействия и типа энзима-мишени. Пероксинитрит также внедряется и в другие звенья цепочки апоптоза. Недавно сообщалось, что ONOO- принадлежит способность активировать переход проЦАП в ЦАП, исполнителей функции запуска апоптоза, который инициируется активацией рецепторов мембраны клетки. Было отмечено, что ONOO- активирует проЦАП-3 и 9. Пероксинитрит способен также повреждать фарторы транскрипции за счет разрушения их цистеиновых участков и путем окисления их основных железо-серных кластеров и пальчиковых цинковых компонентов. При этом теряется способность белков к связыванию с ДНК или к распознаванию соответствующих участков.

Рисунок 8. Возможные эффекты действия пероксинитрита (ONOO-) на цепочку переноса сигнальной информации. ONOO- путем окисления будет воздействовать на функцию -SH групп и за счет нитрирования белков, взаимодействующих с истинными протеинами (воспринимающими и эффекторными, АР и ЕР), ядерными факторами (ЯФ-кВ) и активного участия в процессах активации ферментов, участвующих в фосфорилировании (тирозин протеинкиназы, РК) и дефосфорилировании (фосфотирозин фосфатазы, ФТФ).

Влияние РРК на перенос сигнальной информации in vivo

Влияние РРАК и оксидазного стресса на перенос сигнальной

Page 54: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

информации in vivo плохо документировано. Действительно, трудно представить, что существует прямая ко-реляция между продукцией РРАК in vivo и активацией ядерных факторов. В настоящее время накапливаются непрямые доказательства того, что РРАК продуцируются in vivo в крови и легких. Эти данные получают путем оценки изменений состояния антиоксидантов (снижение концентрации витамина Е, активности антиоксидантных ферментов, общей емкости антиоксидантов в плазме,) и определения оксидазных молекул (окисленные антипротеиназы, нитрированные протеины) в жидкости после бронхо-альвеолярного лаважа у пациентов отделения интенсивной терапии (23,24). В большинстве клеток дыхательного тракта при остром поражении легких NO образуется при участии NO-синтетазы и супероксиданиона путем активизации НАДФ-оксидазы. Присутствие при этом активированных альвеолярных макрофагов и стимулированных захваченных нейтрофилов повы--шает продукцию РРАК. Это создает благоприятные условия для выработки продуктов РРК, нитритов, пероксинитрита, перекиси водорода, супероксидиона, HOCI. В сочетании с цитокинами lL-1b и ТНФа РРАК регулируют чувствительный к РОВ процесс транскрипции ЯФ-кВ, который участвует в острой фазе многих иммунных и воспалительных реакций. В силу того, что этот фактор становится все более распознаваемым как анти-апоптозный фактор, значительная активация ЯФ-кВ в легких при РДСВ может повышать выживаемость провоспалительных нейтрофилов, поддерживающих воспалительный процесс в легких (25-27). При сепсисе была обнаружена усиленная активация ЯФ-кВ в моноцитах периферической крови. Этот показатель коррелировал с неблагоприятным исходом пациентов (28). У пациентов с РДСВ обнаружена повышенная активация ЯФ-кВ в альвеолярных макрофагах. У пациентов на искусственной вентиляции легких, но без РДСВ получены сходные результаты в острой стадии воспаления в легких (29). Недавно, исследуя жидкость после бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП), в нормальных альвеолоцитах мы обнаружили повышенную активность ЯФ-кВ. Таких данных мы не получили в группе пациентов на ИВЛ, но без ВАП и РДСВ. Как ожидалось, активность ЯФ-кВ коррелировала с концентрацией в жидкости БАЛ IL-1. Помимо этого повышенной оказалась концентрация IL-8, активной миелопероксидазы и количество нейтрофилов. Параллельно мы оценивали влияние РРК на активность ЯФ-кВ в альвеолоцитах, используя изолированную МПО продукты N0 (нитриты и пероксинитрит). Было обнаружено, что последние в концентрации от 10~7 до 10'5 М активировали ЯФ-кВ в такой же степени, как и ТНФа, перекись водорода в концентрации 10—5 Ми 10—5 М HOCI, - вещества, ранее называвшиеся активаторами ЯФ-кВ. Мы также обнаружили, что человеческая МПО в количестве 5 мкг также активна, как и ТНФа, и соответствует по активности реакции МПО in situ с перекисью водорода или продуктами NO, которые продуцируются альвеолоцитами.

Роль РРАК в активации переноса информации in vivo, таким образом,

Page 55: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

представляется значительной при нарушении РОВ. У пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) следует ожидать появления оксидазного стресса при избыточной стимуляции фагоцитов. Нобходимо разработать стратегию терапии, чтобы ограничить изменение РОВ как путем снижения активности фагоцитов (без иммуносупрессии), так и повышения ан-тиоксидантного потенциала в крови и альвеолах. Дополнительные назначения в комплексе интенсивной терапии таких антиоксидантов, как витамин Е, молекул, богатых цистеи-ном, веществ с присутствием следовых концентраций селена, ароматических аминокислот, благоприятны в такой же степени, как использование селективных антибиотиков, анестетиков, противовоспалительных препаратов (30,31).

Заключение

Некоторые результаты влияния РРАК и оксидазного стресса на процесс переноса сигнальной информации и апоптоза ясны, но научные данные, в основном получаемые в лабораторных исследованиях на уровне клеток человека, вирусов и бактерий, быстро изменяются. Эти исследования очень необходимы и значительны, часто приводя к элегантным и простым концепциям, в которых возникают идеи прямого воздействия на регуляцию процессов переноса информации. Они начинаются со стимуляции и заканчиваются активацией генов или протеолизом. In vivo активация ЯФ-кВ альвеолярных макрофагов и снижение фагоцитарного апоптоза продемонстрирована при заболеваниях с острой фазой воспаления (сепсис, РДСВ). Но данные многообразны и их следует связывать с индивидуальными генетическими факторами. Очевидно, что простые схемы переноса информации в реальной жизни не применимы (32). Роль оксидазного стресса и РРАК в процессе переноса сигнальной информации и апоптоза остается далеко не полностью определенной, особенно в отношении «физиологических» концентраций специфических РРК.

Литература 1. Krauss G. Biochemistry of signal transduction and regulation. Wiley-VCH, Weinheim; 1999, 506 p. Recommended lecture fot a complete view on signal transduction 2. Rathmell JC, Thompson CB. The central effectors of cell death in the immune system. Annu Rev Immunol 1999; 17: 781-828. 3. Hunter T. Protein kinase classification. Methods in Enzym 1991; 200:3-37. 4. Karin M, Ben-Neriah Y. Phosphorylation meets ubiquitination; the control of NF-kB activity. Annu Rev Immunol 2000; 18: 621-63. 5. Ghosh S, May MJ, Kopp EB. NF-kB and Rel proteins: Evolutionary conserved mediators of immune responses. Annu. Rev. Immunol. 1998; 16:225 - 60 6. Kidd VJ. Proteolytic activities that mediate apoptosis. Annu. Rev. Physiol. 1998; 60:533 - 73.

Page 56: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

7. Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of diseases. Science 1995; 267:1456-62. 8. Budihardjo I, Oliver H, Lutter M, Luo X, Wang X. Biochemical pathways ofcaspase activation during apoptosis. Annu Rev Cell Dev В/о/1999; 15:269-90. 9. Earnshaw WC, Martins LM, Kaufmann SH. Mammalian caspases: structure, activation, substrates and functions during apoptosis. Annu Rev Biochem 1999; 68:383-424. 10. 10. Thornberry NA. Caspases: key mediators of apoptosis. Chem Biol 1998; 5: R97-R103 11. Forman HJ, Cadehas E (eds) Ox/dative stress and signal transduction. Chapman & Hall, New York, 1997, 475 p. Recommended lecture for a general view on the role ofoxidative stress and signal transduction 12. Schreck R, Rieber P, Baeuerle PA. Reactive oxygen intermediates as apparently widely used messengers in the activation of the NF-kappa В transcription factor and HIV-I. EMBO J1991; 10:2247-58. 13. Chandra J, Samali A, Orrenius S. Triggering and modulation ofapopotosis by oxidative stress.. Free Radic Biol Med 2000; 29: 323-33. 14. Hensley K, Robinson KA, Gabbita SP, Salsman S, Floyd RA Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury. Free Radic Biol Med 2000; 28:1456 - 62. 15. Warren MC, Bump EA, Medeiros D, Braunhut SJ. Oxidative stress-induced apoptosis of endothelial cells. Free Radic Biol Med 2000; 29: 537-47 16. Leonarduzz/ G, M C. Arkan, H Basaga, E Chiarpotto, A Sevan/an, G Poll. Lipid oxidation products in cell signaling Free Radic Biol Med 2000; 28:1370 - 8. 17. True AL, Rahman A, Malik AB. Activation of NF-kB induced by H202 and TNF-a and its effects on ICAM-1 expression in endothelial cells. Am J Physio/ Lung Cell Mo/ Physiol 2000; 279: L302 -11. 18. Lelli JL Jr, Becks LL, Dabrowska MI, Hinshaw DB. A TP converts necrosis to apoptosis in oxidant-injured endothelial cells. Free Radic Biol Med, 1998; 25:. 694 - 702. 19. Go YM, Pate/ RP, Ma/and MC, Park H, Beckman JS, Darley-Usmar VM, Jo H. Evidence for peroxynitrite as a signaling molecule in flow-dependent activation ofc-Jun NH(2)-terminal kinase. Am J Physiol 1999; 277: H1647-53. 20. Marshall HE, Merchant K. Stamler JS. N/trosation and oxidation in the regulation of gene expression. FASEB J 2000; 14:1889 -900. 21. Bosca L, Hortelano S. Mechanisms of nitric-oxide dependent apoptosis: involvement of mitochondria! mediators. Cell Signal 1999; 11: 239-44. 22. Valdez LB, Alvarez S, Arnaiz LS, Sch pffer F, Carreras MC, Poderoso JJ, Boveris A. Reactions of peroxynitrite in the mitochondria/ matrix. Free Radic Biol Med 2000; 29:349-56 23. Lamb NJ, Qu/nlan GJ, Westerman ST, Gutteridge JM, Evans TW. Nitration of proteins in bronchoalveolar lavage fluid from patients with acute respiratory distress syndrome receiving inhaled nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1031-1034 24. Mathy-Hartert M, Damas P, Nys M, Deby-Dupont G, Can/vet JL, Ledoux D, Lamy M. Nitrated proteins in bronchoalveolar lavage fluid of patients at risk of

Page 57: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ventilator-associated bronchopneumonia. Eur Respir J. 2000; 16:296-301. 25. Matute-Bello G, Liles WC, Radella F, Steinberg KP, RuzinskiJT, Jonas M, Chi EY, Hudson LD, Martin TR. Neutrophil apoptosis in the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1969-1977.. 26. Parsey MV, Kaneko D, Shenkar R, Abraham £ Neutrophil apoptosis in the lung after hemorrhage or endotoxemia: apoptosis and migration are independent of IL-lb. Clin Immunol 91:219-225,1999 27. Matute-Bello G, Liles WC, Radella F2nd, Steinberg KP, RuzinskiJT, Hudson LD, Martin TR. Modulation of neutrophil apoptosis by granulocyte colony-stimulating factor during the course of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000; 28: 1-7 28. Bohrer H, Qiu F, Zimmerman T, Zhang Y, Jllmer T, Mannel D, Bottiger BW, Stern DM, Waldherr R, Saeger HD, Ziegler R, BierhausA, Martin E, Nawroth PP. Role of NF-kB in the mortality of sepsis. J Clin Invest 1997; 156:1969-1977. 29. Schwartz MF, Moore ЕЕ, Moore FA et al. NF-kB is activated in alveolar macrophages from patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 24:1285-1292,1996. 30. Mouithys-Mickalad A, Hans P, Deby-Dupont G, Hoebeke M, Deby C, Lamy M. Propofol reacts with peroxynitrite to form a phenoxyl radical: demonstration by electron spin resonance. Biochem Biophys Res Commun. 1998; 249: 833-837. 31. Mathy-Hartert M, Mouithys-Mickalad A, Kohnen S, Deby-Dupont G, Lamy M, Hans P. Effects of propofol on endothelial cells subjected to a peroxynitrite donor (SIN-1). Anaesthesia. 2000; 55:1066-1071. 32. Lockshin RA, Osborne B, Zakeri Z. Cell death in the third millenium. Editorial. Cell Death Differ 2000; 7:2-7.

Page 58: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ИНГИБИТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ И АНЕСТЕЗИЯ

П. Кори (Париж, Франция)

Все больше пациентов хирургического профиля получают терапию препаратами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Эта система участвует в поддержании объема циркулирующей крови, особенно в условиях гиповолемии. Последние достижения в изучении физиологии и фармакологии РАС позволяют оценить риск анестезии у пациентов, получающих блокаторы данной системы и потенциальную пользу этих препаратов.

Регуляция системного кровообращения и физиология ренин-ангиотензиновой системы

Быстрая регуляция артериального давления осуществляется при взаимодействии трех управляющих компонентов: симпатической нервной системы, РАС и вазопрессина [1]. Активацию симпатической нервной системы вызывают ноцицептивные стимулы, возникающие, например, при интубации и хирургическом вмешательстве. Стимуляция РАС происходит в случае снижения венозного возврата, что может иметь место при гиповолемии или как результат действия общей или спинальной анестезии на емкостные сосуды (рис. 1) [2]. Активация РАС зависит от эффективного объема крови, подразумевающего под собой объем, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса. У здоровых людей активность данной системы выражена умеренно и снижается при увеличении объема жидкости экстрацеллюлярного пространства. При гиповолемии решающий вклад в поддержание давления крови приобретает именно РАС.

Рисунок 1: Отношение между давлением и эффективным объемом крови. У пациентов, находящихся в состоянии нормоволемии (А), АД поддерживается без активации ренин-ангиотензиновой системы. В случае развития гиповолемии (В) АД регулируется ангиотензином II, двойное действие которого заключается в способности вызывать вазоконстрикцию как резистив-ных, так и емкостных сосудов и восстанавливать ОЦК. У больных с гипертонической болезнью, получающих ингибиторы АПФ или

Page 59: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

антагонисты РАС (С), возникает зависимость давления крови от ее объема, в связи с чем противостоящие гиповолемии компенсаторные механизмы отсутствуют (D). В данной группе больных любое снижение венозного возврата оказывает значительное действие на ударный объем сердца, следствием чего является частое и выраженное снижение артериального давления на фоне гиповолемии. В противоположность этому, у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, получающих ингибиторы АПФ, наклон кривой, отображающей отношение между давлением и объмом крови, выражен меньше (F), что связано с подавлением взаимозависимости этих показателей.

Ангиотензин II отвечает за кратковременную регуляцию давления крови, поддержание объема жидкости и региональное кровообращение. Возникающая во время гиповолемии активация РАС сопровождается опосредованной образованием ангиотензина вазоконстрикцией. Это приводит к увеличению объема жидкости организма, поскольку ангиотензин является не только первичным стимулятором секреции альдостерона, но и непосредственно влияет на обмен натрия в организме.

Стрессовые влияния, связанные с хирургическим вмешательством, или развитие ги-потензии стимулируют образование ангиотензина II, вызывающего направленное на поддержание давления крови сужение сосудов. Вазоконстрикция снижает спланхнический, в частности, почечный кровоток, что может вести к ишемии, нарушению функции органа и сопровождаться ростом уровня послеоперационных осложнений. Блокада РАС с помощью ингибиторов АПФ позволяет уменьшить действие данных эффектов «стрессового ответа» на уровне регионального кровообращения.

Влияние РАС на региональное кровообращение было впервые изучено на почках. Их ткань была одним из первых объектов изучения, оказавшимся местом образования ангиотензина II. На ренальный кровоток и гломерулярную фильтрацию влияет вызываемое ангиотензином II сужение эфферентной артериолы клубочка. Следовательно, у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, снижение давления крови может уменьшить клубоч-ковую фильтрацию. С другой стороны, на фоне гипертензии и сердечной недостаточности подавление ангиотензин-превращающего фермента может повышать почечный кровоток до тех пор, пока удается избегать эпизодов гипотензии.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) могут изменять параметры нагрузки на сердце и деятельность автономной нервной системы [3]. Возникающая под влиянием данных препаратов вазодилятация охватывает как резистив-ные, так и емкостные участки сосудистого русла. Вызванная приемом ИАПФ или АРА ве-нодилятация должна расцениваться, как одна из причин потери контроля над

Page 60: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

системной гемодинамикой во время индукции в анестезию. Последний эффект может быть значительно более выражен при наличии предшествующей оперативному вмешательству гиповолемии или исходном нарушении диастолической функции левого желудочка. Подобные предпосылки часто имеют место у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией или имеющих сосудистые заболевания [3].

ИАПФ в периоперационном периоде: прекратить или продолжить лечение?

Как и в отношении большинства современных гипотензивных средств общепринятой тактикой является продолжение терапии. Но следует ли продолжать лечение ИАПФ вплоть до дня вмешательства? Вызывает ли прекращение приема данных препаратов гипертензию перед оперативным вмешательством или во время выполнения интубации и не приводит ли продолжение их приема к опасному падению давления крови во время индукции?

Применительно к пациентам, длительно получающим ИАПФ для лечения гипертензии или дисфункции левого желудочка, можно отметить следующее:

Прекращение приёма ИАПФ перед вмешательством не ведет к повышению частоты возникновения гипертензивных реакций или застойной сердечной недостаточности в предоперационном периоде, во время интубации и в периоперационном периоде в целом [4, 5]. У больных с артериальной гипертензией или резко ограниченной функцией левого желудочка не отмечается феномена «отмены» («rebound») ИАПФ [3]. Достоверно установлен устойчивый положительный эффект длительной терапии данными препаратами [3]. В большинстве случаев возвращение показателей артериального давления и функции миокарда к прежним значениям происходит в течение нескольких дней или недель. Следовательно, в случае прекращения терапии за 1-2 дня до оперативного вмешательства риск осложнений со стороны системы кровообращения отсутствует.

Временная отмена ИАПФ не сопровождается непрогнозируемыми изменениями артериального давления во время интубации или болевой стимуляции. Прием этих препаратов перед вмешательством не способен снизить выраженность или предупредить ги-пертензивные реакции в ответ на ноцицептивные стимулы (интубация или послеоперационное стрессовое состояние) [1]. Только внутривенное введение ИАПФ позволяет кон-тролировать рост систолического артериального давления, возникающий после кардиохирургических вмешательств [7].

У больных с артериальной гипертензией и/или нарушением функции сердца, получающих ИАПФ в составе медикаментозной премедикации, отмечается выраженное усиление гипотензивного эффекта анестезии. Это сопровождается увеличением необходимой потребности в вазопрессорных

Page 61: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

препаратах [4], что указывает на важную роль РАС в поддержании артериального давления в интраоперационном периоде.

Снижение давления крови у больных, получающих препараты из групп ИАПФ или АРА, может привести к ухудшению функции почек, связанному с подавлением вазоконст-рикции эфферентной артериолы, которая, как известно, является главным механизмом поддержания клубочковой фильтрации.

Следовательно, не следует продолжать терапию ИАПФ вплоть до дня оперативного вмешательства. Если же прием препаратов продолжен, особое внимание должно быть уделено поддержанию адекватной объемной нагрузки на протяжении всего периопера-ционного периода и использованию вазопрессорной терапии для контроля артериального давления. Вышеприведенное замечание в особенности касается пациентов с нару-шенной функцией почек. Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться кумуляцией эналаприла и лизиноприла, что ведет к продленной блокаде РАС после окончания лечения. В случае применения препаратов, элиминация которых происходит при участии как почек, так и печени, например, таких, как фозиноприлат, данный эффект выражен меньше [8].

У больных со сниженной функцией левого желудочка отмена ИАПФ в предоперационном периоде если и сопровождается восстановлением контролирующего влияния РАС на артериальное давление, то за счет отдельных областей регионального кровотока. Первые результаты исследований, проведенных во время анестезии и оперативных вме-шательств, указывают на способность ингибиторов АПФ вызывать перераспределение регионального кровотока. Чтобы выяснить, ведет ли это к улучшению исхода в послеоперационном периоде, необходимо дальнейшее изучение проблемы. В любом случае, прием ИАПФ ведет к утрате у пациентов толерантности к гиповолемии.

Большинство положительных эффектов от применения ИАПФ наблюдалось в контролируемых проспективных исследованиях, на протяжении которых стабильность кровообращения строго поддерживалась посредством адекватной объемной нагрузки и вазопрессорной терапии. В связи со снижением вазопрессорного эффекта симпатомимети-ков, устранение артериальной гипотензии, возникающей в периоперационном периоде у больных, получающих ИАПФ, представляет трудности [1]. На фоне длительной терапии этими препаратами было обнаружено обусловленное блокадой РАС снижение адренергического ответа [9]. При проведении анестезии у этой группы пациентов дозировка но-радреналина, необходимая для повышения артериального давления на 20%, в два раза превышает обычную. Хроническое подавление РАС и нарушение процесса активации симпатической нервной системы может объяснять возникновение рефракторной гипотензии.

Устранение гипотензии может быть достигнуто путем активации одной или обеих неблокированных систем или же посредством избыточной

Page 62: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

стимуляции системы блокированной, которой в данном случае является РАС [10]. На давление крови во время анестезии могут в равной мере влиять РАС, симпатическая нервная система и эндогенный вазопрессин. Плазменная концентрация последнего значительно нарастает во время эпидуральной анестезии и вызванном эналаприлом подавлении РАС [11]. Являющийся син-тетическим аналогом естественного вазопрессина терлипрессин, или триглицилвазо-прессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную артериальную и венозную вазоконстрикцию, не влияя при этом на функцию левого желудочка. Этот препарат может помочь при неустраняемой общепринятыми способами лечения гипотен-зии у пациентов, получающих ИАПФ или АРА [11]. Терлипрессин имеет большую дли-тельность действия (> 45 минут) и способен потенцировать опосредованный эндогенными катехоламинами рост артериального давления.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

Активные при приеме внутрь АРА имеют более высокую селективность блокады ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время на рынке представлены 6 препаратов этой группы, а еще несколько проходят изучение. АРА подавляют связывание ангиотензина II с соответствующим рецептором и вызывают повышение его уровня в плазме на фоне нормального уровня брадикинина [12]. Таким образом, эти препараты потенциально обладают двойным преимуществом. Во-первых, они не должны вызывать опосредованных брадикинином побочных реакций, таких, например, как кашель, который встречается у 10-20 % пациентов, получающих ИАПФ. Во-вторых, в связи с конкурентной блокадой рецепторов ангиотензина II (АТ1), они должны эффективнее, чем ингибиторы АПФ, подавлять эффект ангиотензина [12].

У больных, постоянно получающих АРА, при индукции в анестезию отмечаются тяжелые, требующие применения вазоконстрикторов, эпизоды гипотензии Подобные нарушения гемодинамики встречаются гораздо чаще, чем при лечении другими антигипертен-зивными препаратами, в том числе и ИАПФ. Возникающая гипотензия часто отличается снижением ответа или даже рефракторностью к терапии общепринятыми вазопрессора-ми, например, такими, как эфедрин [11].

Заключение

РАС играет важную физиологическую роль в интраоперационном поддержании артериального давления. Антагонисты системы потенцируют гипотензивный эффект анестезии, в связи с чем их применение может привести к возникновению рефракторной гипотензии и снижению органного кровотока. Лечение ИАПФ или АРА не следует продолжать вплоть до дня хирургического вмешательства. Временная отмена препаратов позволяет достигнуть частичного восстановления реактивности РАС, хотя в ряде

Page 63: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

случаев это может происходить в ущерб региональному кровообращению. Если положительные эффекты, оказываемые ИАПФ или АРА на состояние региональной циркуляции важны, терапия может быть продолжена, но в этом случае особое внимание на протяжении всего периоперационного периода должно быть уделено поддержанию адекватной гидратации и мониторингу артериального давления.

Литература 1. Colson P., Ryckwaert F., Corlat P.: Renin angiotensin system antagonists and anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 5:1143-1155. 2. Carp H., Vadhera R., Jayaram A., Garvey D.: Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block at humans. Anesthesiology 1994; 80:1000-7. 3. Moser M.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and calcium channel blocking agents: a review of potential benefits and possible adverse reactions. JACC1997; 29:1414-7. 4. Coriat P., Richer C, Douraki T, et al: Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81: 299-307. 5. Ryckwaert F., Co/son P.: Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotensin-converting inhibitors. Anest Analg 1997; 84: 945-9. Driss AB., Himbert C, Poitevin P, et al: Enalapril improves arterial elastic properties in rats with myocardial infarction. J. Cardiovasc Pharmacol. 1999; 34:102-107.

Page 64: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ Г. Кении (Глазго, Великобритания)

Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать

трудности, но можно во многом согласиться с определенными требованиями к нему. Например, основным предметом обеспокоенности хирурга являются сохранения двигательной активности больного и отсутствие мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента – не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли на фоне отсутствия тошноты и рвоты. Неполная утрата сознания и ощущение болей во время вмешательства может лечь в основу серьезного потрясения пациента. Воспоминания больных, имевших такой печальный опыт, носят драматический характер.

Сохранение сознания (осведомленность) во время анестезии может быть не идентифицировано при наблюдении за гемодинамическими показателями. Продолжение в подобных обстоятельствах хирургического вмешательства может лечь в основу тяжелой психологической травмы, что, в свою очередь, может иметь длительные последствия, представленные депрессией, изменениями личности, а также расстройствами сна, включающими видения, кошмары и бессонницу. В то же время, послеоперационный опрос пациента также может не выявить признаков подобной неадекватности анестезии. Представляется возможным выделить 5 форм сохранения сознания (осведомленности) на фоне неадекватной анестезии: от полного отсутствия восприимчивости и сознания до полного его сохранения с яркими воспоминаниями (таблица 1).

Таблица 1. Классификация осведомленности во время анестезии • Полная осведомленность со спонтанными или вызванными воспоминаниями (так называемая, эксплицитная память) • Осведомленность с последующей амнезией • Видения • Практически полная утрата сознания с сохранением подсознательной активности и амнезией (имплицитная память) • Отсутствие признаков осведомленности

Несмотря на то, что общепринятый стандарт контроля глубины анестезии не существует, можно получить достаточную информацию об ее адекватности при использовании ряда применяемых в хирургии и анестезиологии средств мониторинга. Сохранение спонтанного дыхания требует строжайшего мониторинга глубины анестезии: поверхностная анестезия приводит к сохранению у больного произвольных движений, тогда как ее углубление вызывает депрессию дыхания. Вот почему внимательное наблюдение за глубиной наркоза дает анестезиологу возможность проводить качественное пособие. Требования к адекватной анестезии представлены в

Page 65: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

таблице 2. Представленные критерии являются частью стандарта. С их учетом может быть оценено любое из направленных на определение глубины анестезии средств мониторинга.

Таблица 2. Требования к мониторингу глубины анестезии • Необходимая стабильность гемодинамики и внешнего дыхания • В идеале - отсутствие, или, по крайней мере, минимальная двигательная активность больного • Отсутствие остаточного сознания (осведомленности) во время вмешательства и воспоминаний о происходившем во время операции • Сходная эффективность различных типов анестетиков, взятых в эквипотенциальных дозах • Сопоставимость психического состояния после пробуждения с исходным уровнем • Соответствующее изменение глубины анестезии в соответствии с различными этапами вмешательства • Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе, вызванные гемодинамически активными препаратами, не являются критерием глубины анестезии • Наличие четких различий между наличием и отсутствием сознания • Достаточно быстрая реакция на изменение уровня анестезии (в пределах 30 секунд) • Возможность проведения во время вмешательств у спонтанно дышащих пациентов мониторинга анестезии методом «замкнутой петли» Методы определения глубины анестезии Клинические признаки

Большинство анестезиологов производит введение анестетиков под контролем клинических признаков, несмотря на то, что эта методика не всегда обеспечивает точную оценку.

Дыхание и активность скелетной мускулатуры

На фоне операций с сохранением самостоятельного дыхания, его частота и глубина являются удовлетворительным индикатором адекватности анестезии. Так же и любое движение пациента в ответ на хирургическую стимуляцию, как правило, указывает на недостаточную глубину наркоза. В то же время подобные признаки могут отсутствовать у парализованного пациента, что обуславливает необходимость применения других методов исследования.

Стабильность симпатической нервной системы

Page 66: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Артериальное давление и ЧСС являются, по всей видимости, наиболее часто используемыми для определения глубины анестезии признаками. Однако имеются веские доказательства того, что ценность данных признаков для определения уровня сознания пациента крайне ограничена [1]. На повышение симпатической активности во время анестезии также могут указывать потливость и слезотечение.

Ценность клинических признаков

Как уже упоминалось, большая часть анестезиологов при назначении гипнотических препаратов или анальгетиков ориентируется на клинические признаки. На фоне отсутствия медикаментозной миорелаксации наиболее значимым и практичным клиническим признаком неадекватности анестезии является спонтанная мышечная активность больного. Напомним, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков эта та концентрация, при которой у 50% пациентов сохраняются целенаправленные движения в ответ на хирургическую стимуляцию. Ни о каком возможном сохранении сознания в данном определении не упоминается. Возникающая на фоне введения миорелаксантов утрата способности к любой двигательной активности исключает применение данного признака для определения глубины анестезии и заставляет полагаться на другие критерии пробуждения больного. Надежность клинических признаков в определении глубины анестезии не достаточна [2]. Существует ряд сообщений, в которых наблюдение за простыми клиническими симптомами не обеспечило полного отсутствия сознания [3].

Метод изолированного предплечья

На верхнюю часть плеча пациента до введения миорелаксантов накладывается пневматическая манжета и накачивается до уровня, превышающего систолическое давление. Благодаря этому нижележащая часть конечности не подвергается парализующему влиянию миорелаксантов, что позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии. На прямые вопросы анестезиолога относительно болевых ощущений или сохранения сознания пациент может ответить, сжимая руку врача. Таким образом, выполнение команд указывает на сохранение у больного сознания с возможностью восстановления происходящих событий в памяти.

Эта методика была использована в 1993 г. Russel при изучении течения анестезии с применением альфентанила и мидазолама во время гинекологических вмешательств [4]. Среди 32 включенных в исследование пациенток 72% адекватно реагировали на задаваемые во время вмешательства вопросы, а 63% указывали на наличие болевых ощущений. Ни у одной из больных по окончании вмешательства не возникли спонтанные воспоминания. Только в 10% случаев наличие воспоминаний удалось выявить путем стимуляции памяти. Большинство из представленных

Page 67: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

больных может быть отнесено ко 2-й категории классификации, представленной в таблице 1. Проведенное исследование продемонстрировало одну из проблем определения адекватности анестезии – отсутствие эксплицитной памяти не всегда свидетельствует о полной утрате сознания во время анестезии и вмешательства.

В соответствии с опубликованными данными частота сопровождающейся воспоминаниями неполной утраты сознания составляет приблизительно 2 случая на 1000 анестезий (таблица 3). При использовании стандартного клинического мониторинга мы рассчитываем, что сохранение сознания и воспоминания встречаются не более чем у 2 пациентов из 1000, но вероятно в реальных условиях еще большее число больных не полностью утрачивает сознание при анестезии, но забывают об этом.

Таблица 3. Частота сохранения сознания во время анестезии (за последние 40 лет) Авторы исследования

Год проведения исследования

Частота сохране-ния сознания

Всего пациентов

Hutchinson и др. 1960 1,2 656 Harris и др. 1971 1,6 20 McKenna & Wilton 1973 1,5 200 Wilson и др. 1975 0,8 490 Liu и др. 1991 0,2 1000 Dowd и др. 1998 0,3 608 Sandin и др. 2000 0,15 1 1 .785 Анализ электроэнцефалограммы Сжатый спектральный ряд (массив)

Метод сжатого спектрального ряда (ССР, англ: CSA - compressed spectral array) направлен на измерение распределения сигналов ЭЭГ по их мощности. Производиться запись дискретных периодов ЭЭГ (в течение 2 или 8 секунд), которые далее подвергаются быстрой трансформации Фурье, что позволяет разделить суммарную мощность импульсов в зависимости от их частоты. Значение мощности импульсов определенной частоты может быть отображено графически в виде последовательности, состоящей из плато и пиков. В то же время математический анализ ССР дает возможность математического извлечения одинарных численных значений, которые могут в свою очередь использоваться в качестве показателя центрального эффекта анестетиков.

Спектральной границе соответствует уровень частоты ЭЭГ-сигналов, ниже которого находится 95% суммарной мощности ССР: данный показатель пытаются применить для измерения верхней границы спектрального распределения мощности. Было продемонстрировано постепенное снижение

Page 68: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

спектральной границы на фоне увеличения концентрации анестетиков, но четкой корреляции между ее значением и глубиной анестезии обнаружено не было. Анализ ССР дает средневзвешенную частоту (СЧ), которая представляет собой срединное значение распределения спектрального ряда. СЧ представляет собой значение частоты, ниже и выше которого лежит 50% суммарной мощности импульсов ЭЭГ. Было выдвинуто предположение, что значение средневзвешенной частоты является точным показателем глубины анестезии. В то же время попытка исследования системы мониторинга, основанной на принципе «замкнутой петли» и использовании данного пока-зателя при анестезии пропофолом, не дала положительных результатов. Достигнутая глубина анестезии не соответствовала условиям, в которых возможно начало и выполнение хирургического вмешательства, так как потеря роговичного рефлекса отмечалась не у всех добровольцев [5]. Биспектральный показатель

Биспектральный анализ – более новый метод анализа ЭЭГ, основанный на обработке фазовых межчастотных связей ЭЭГ [6]. Биспектральный показатель (БП, англ. BIS – bispectral index) представляет собой средневзвешенное значение измерения, анализирующего фазовые и частотные связи между тремя составляющими частотами ЭЭГ (схема 1)

Схема 1. Как рассчитывается биспектральный показатель

БП оказался более точным показателем, чем другие типы анализа, например CCPJ но и он может претерпевать определенные межпоказательные отклонения [7]. При и&[ следовании пациентов на фоне анестезии закисью азота или фентанилом [8, 9] можно не обнаружить изменений на ЭЭГ при переходе от бодрствования ко сну. Кроме того, малопоказательно применение данного показателя у многих пациентов при анестезии изофлюраном [10].

Слуховые вызванные потенциалы

Изучение ССГТ (соматосенсорные потенциалы) является альтернативной методикой определения глубины анестезии. На фоне передачи звуковых стимулов (щелчков) через наушники производится запись ЭЭГ. Электроды расположены на волосистой части головы. Происходит запись, обработка и усреднение от сотен до тысяч импульсов ЭЭГ, в результате чего рассчитывается ССП (рисунок 2а и 2b). Имеются сообщения

Page 69: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

о том, что ССП надежно отражают уровень анестезии в течение различных этапов хирургического вмешательства [11].

Рисунок 2 Кривая 2а - типичная форма кривой ССП, записанных у пациентов в сознании. Кривая 2b - типичная форма кривой ССП во время анестезии. Видно увеличение сглаженности пиков и снижение их амплитуды.

Единственный показатель, являющийся производным от ССП - Ехссп> четко коррелирует с клиническим состоянием пациентов при серийном многократном переходе от состояния сна к бодрствованию [1, 12]. Данный показатель отличается меньшей вариабельностью, чем БП [12, 13]. При исследованиях, проведенных на фоне гипотермии и искусственного кровообращения, устойчивое значение показателя было в пределах 30-40, в то время как БП варьировал от 10 до 90 ед. [14]. БП рассматривался как индикатор глубины анестезии, но он не позволял предугадать реакции больного. Индекс ССП позволяет предугадать движения пациента во время введения ларингеальной маски на фоне индукции пропофолом [15] и при разрезе во время анестезии севофлюраном [16].

Методика «замкнутой петли» в мониторинге глубины анестезии

Последним требованием к измерению глубины анестезии является автоматическое определение скорости поступления анестетика для развития адекватной анестезии на фоне спонтанного дыхания. Любые, действующие по принципу замкнутой петли системы мониторинга должны быть точными, надежными и быстродействующими. Необходимо быстрое реагирование подобных систем на изменение характера входящих сигналов.

Применение показателя систолического артериального давления в качестве входного сигнала системы замкнутой петли отвечало за изменение количества ингаляционных анестетиков, а также позволяло производить дополнительное введение морфина [17]. Однако применение системы имело

Page 70: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

место только после развития адекватной анальгезии и на фоне интраоперационной миорелаксации. У трех пациентов не удалось достигнуть адекватного контроля над течением анестезии.

Средневзвешенная частота сжатого спектрального ряда также применялась для контролируемого введения внутривенных анестетиков, но не исследовалась у пациентов с сохранением во время оперативного вмешательства спонтанного дыхания [5]. Дальнейшее развитие метод замкнутой петли получил при контролированной седации пропофолом на фоне эпидуральной анестезии, при этом в качестве входного сигнала был использован биспектральный показатель [18]. Система функционировала удовлетворительно, но в то же время в данной клинической ситуации уровень хирургической стимуляции представляется минимальным.

Вызванные слуховые потенциалы (ВСП) были использованы в роли входного сигнала системы замкнутой петли при управлении дозированием пропофола во время хирургических вмешательств, производимых на фоне спонтанного дыхания [2]. Извлечение сигнала СВП из кривой волны производилось каждые три секунды, при этом качество анестезии поддерживалось на приемлемом уровне под контролем ответа симпатической нервной системы и двигательной реакции. Метод с применением СВП был использован для отображения фармакодинамической потребности в пропофоле и обеспечения непредвзятой оценки пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила [19].

Сон и анальгезия

Изучение пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила продемонстрировало существование взаимосвязи между состоянием сна, анальгезией и стимуляцией и показало, что развитие адекватной анестезии не у всех пациентов зависит только от отдельно взятой концентрации анестетика. Действительно, в каждом отдельном случае потребность в анестетике значительно варьирует и зависит от выраженности хирургической стимуляции и качества анальгезии в любой определенный момент времени. Показатель СВП способен предоставить информацию, объединяющую в себе уровень гипнотического эффекта, качество анальгезии и выраженности хирургической стимуляции (схема 3).

Схема 3: Отношения между хирургической стимуляцией, анальгезией и сном. Анальгетики подавляют стимулирующее влияние хирургического вмешательства и снижают потребность в гипнотиках [20].

Page 71: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Применение низких доз анальгетиков требует создания относительно высокой концентрации гипнотических препаратов. В противоположность этому, при введении анальгетиков в высоких дозах, адекватная анестезия может поддерживаться и формироваться при использовании меньших доз гипнотических препаратов. Наиболее ясно последнюю взаимосвязь демонстрирует проведение хорошей премедикации и формировании адекватного местного блока еще до доставки в операционную. В этих обстоятельствах, на фоне потенциального отсутствия хирургической стимуляции потребность в анестетиках может быть снижена до крайне низких значений. Заключение

Предложено много новых разработок, объединенных общей целью – предоставить анестезиологу надежный метод контроля глубины анестезии. Для каждого из этих методов должны быть предъявлены определенные требования. В таблице 2 представлены тесты, предложенные для определения состоятельности и надежности той или иной методики определения глубины анестезии.

Литература: 1. Davies FW, Mantzaridis H, Kenny GNC, Fisher AC. Middle latency auditory evoked potentials during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. Anesthesia 1996; 51:107-113. 2. Kenny GN, Mantzaridis H. Closed-loop control ofpropofol anesthesia. Br J Anaesth 1999; 83(2): 223-228. 3. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anesthesia: a prospective case study. Lancet 2000; 355(9205): 707-711. 4. Russel IF. Midazolam-alfentanil: an anesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Br] Anaesth 1993; 70: 42-46. 5. Schwilden H, Stoeckel H, Schutler J. Closed loop feedback control of propofol anesthesia by quantitative EEC analysis in humans. BrJ Anaesth 1989; 62:290-296. 6. Ramp// IJ. A primer for EEC signal processing in anesthesia. Anesthesiol 1998; 89(4): 980-1002. 7. Vernen JM, Lang E, Sebel PS, Manberg P. Prediction of movement using bispectral EEC analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesthesia & Analgesia 1995; 80(4)-.780-785. 8. Barr G, Jakobsson JG, Owall A, Anderson RE. Nitrous oxide does not alter bispectral index: study with nitrous oxide as sole agent and as adjunct to i.v. anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(6): 827-830. 9. Barr G, Anderson RE, Owall A. Jakobsson JG. Effect of the bispectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propofol supplement. Acta Anesthesiol Scand 2000; 44(7): 807-811. 10. Detsch O, Scheneider G, Kochs E, Hapfelmeier G, Werner C. Increasing

Page 72: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

isoflurane concentration may cause paradoxical increases in the EEC bispectral index in surgical patients. BrJ Anaesth 2000; 84(1): 33-37. 11. Thornton C, Konieczko K, Jones JG? Jordan C, Dore CJ, Heneghan CP. Effect of surgical stimulation on the auditory evoked response. BrJ Anaesth 1988; 60:372-378. 12. Gajraj RJ, Do/ M, Mantzaridis H, Kenny GN. Analysis of the EEC bispectrum, auditory evoked potentials and the EEC power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness. BrJ Anaesth 1998; 80: 46-52. 13. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GNC. Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia: a comparison of bispectral index, spectral edge frequency, median frequency and auditory evoked potentials index. BrJ Anaesth 1997; 78(2): 180-184. 14. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Effect of cardiopulmonary bypass and hypothermia on EEC variables. Anesthesia 1997; 52:1048-1055. 15. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion: comparison of auditory evoked response index, bispectral index, spectral edge frequency, and median frequency. Br J Anaesth 1999; 82: 203-207. 16. Kurita T, Do/ M, K, oh T, Kenny GN, Sato K. Auditory evoked potentials index predicts movement in response to skin incision during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology 91, A501-A501.1999. 17. Robb HM, Asbury AJ, Gray WM, Linkens DA. Towards a standardized anesthetic state using isoflurane and morphine. Br J Anaesth 1993; 71:366-369. 18. Mortair E, Strays M, De ST, Versihelen L, Roily J. Closed loop controlled administration ofpropofol using bispectral analysis. Anesthesia 1998; 53(8): 749-754. 19. Milne SE, Kenny GN. Increasing the remifentanil target blood concentration reduces closed loop propofol administration. BrJ Anaesth 82 (suppl.), 119-119. 19-99. 20. Do/ M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, Kenny GN. Comparison of bispectral EEC analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anesthesia during propofol anesthesia. BrJ Anaesth 1999; 82(5): 672-678.

Page 73: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

В. Шлак (Дюссельдорф, Германия)

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может

представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

В лекции приводится патофизиологические особенности каждого вида поражения, предоперационная оценка, цели управления гемодинамикой и методы лечения. Рекомендации по профилактике эндокардита приведены в приложении.

Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различных видов поражения клапанов. На рисунке 1 представлено соотношение между давлением и объемом в левом желудочке (ЛЖ) во время сердечного цикла в норме. В момент А открывается митральный клапан и заполняется левый желудочек. Давление в ЛЖ нарастает с увеличением в нем объема крови (линия АВ). Эта линия отражает пассивное отношение (покоя) давление-объем в левом желудочке, которое в основном зависит от податливости («жесткости») желудочка. В момент В ЛЖ начинает сокращаться и митральный клапан закрывается. Увеличивается изоволемическое давление (линия ВС) до точки С, в этот момент давление в левом желудочке превышает давление в аорте и открывается аортальный клапан. Начинается фаза изгнания (линия CD), давление увеличивается дальше, а объем крови уменьшается. В момент D аортальный клапан закрывается и наступает изоволемическая релаксация (при постоянном желудочковом объеме быстро снижается желудочковое давление (линия DA)). Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.

Рис. 1. Нормальная кривая давление-объем.

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца (рис. 2).

Page 74: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

При том же конечном диастолическом объеме (объем в момент В) создается более высокое давление и больший объем изгоняется из желудочка. На следующих рисунках для сравнения с патологией при поражении клапанов нормальная кривая давление-объем показана в виде пунктирной линии. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Рис. 2. Влияние инотропной стимуляции на кривую давление-объем (пунктирная линия норма). Аортальный стеноз

Аортальный стеноз представляет собой препятствие изгнанию объема левого желудочка через аортальный клапан. В норме площадь аортального клапана 2-3 см2. Гемодинамически значимым является уменьшение площади менее 1,5 см2, а если она становится меньше 0,4 см2 или градиент давления больше 50 mm Hg, стеноз является критическим. Основные причины стеноза аорты – врожденная патология клапанов (двустворчатый клапан), кальциноз и ревматическое поражение сердца. При современной антибактериальной терапии большинство аортальных стенозов вызваны калыдификацией двустворчатого аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан встречается в 2% случаев).

Рис. 3. Сравнение кривой давление-объем при аортальном стенозе по сравнению с нормой (пунктирная линия).

На рисунке 3 показана типичная кривая давление-объем при аортальном стенозе. Обструкция оттока требует создания высокого давления в левом желудочке для изгнания крови, работа сердца усиливается, что

Page 75: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

отражается в увеличении площади кривой давление-объем. Сердце адаптируется к работе при повышенном давлении с помощью кон-центрической гипертрофии, т.е. увеличения мышечной массы ЛЖ при его нормальном объеме. Гипертрофия стенки желудочка приводит к увеличению количества миофибрилл. Увеличение толщины стенки при нормальном объеме левого желудочка сохраняет ее напряжение на нормальном уровне несмотря на увеличенное давление. К сожалению, увеличение мышечной массы ЛЖ не сопровождается увеличением количества капилляров, поэтому часто при нагрузке возникают признаки ишемии миокарда, а на поздних стадиях у 50% больных наблюдается стенокардия даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Кривая давление-объем показывает уменьшение комплайнса левого желудочка (линия" АВ). Чтобы достичь необходимый конечный диастолический объем в «жестком» желудочке, требуется гораздо большее давление заполнения. Высокое конечное диасто-лическое давление увеличивает риск развития ишемии миокарда, которая, в свою очередь, нарушает расслабление ЛЖ. Низкий комплайнс ЛЖ («плотный желудочек») приводит к усилению роли предсердий в заполнении желудочка. В норме сокращение предсердия обеспечивает 15-20% желудочкового наполнения, а в условиях аортального стеноза способствует наполнению на 40%. Это значит, что внезапное нарушение синусового ритма может быть катастрофическим. В противоположность другим вариантам патологии сердечная недостаточность в условиях аортального стеноза является не результатом необратимого нарушения насосной функции сердца, а истощения резервов компенсации преднагрузки. Несмотря на достаточную сократимость, «плотный» желудочек заполняется недостаточно. Высокое давление заполнения отражается на легочном кровообращении.

К клиническим симптомам аортального стеноза относятся:

• стенокардия; • сердечная недостаточность; • синкопальные состояния; • внезапная смерть. Если не используется хирургическое лечение, продолжительность

жизни после возникновения симптомов сокращается до 2-5 лет. С другой стороны, не у всех больных с тяжелым аортальным стенозом наблюдаются соответствующие симптомы. Если при физическом обследовании выявлены симптомы аортального стеноза (типичный систолический шум), определить тяжесть поражения может помочь эхокардиография.

Главной целью во время анестезии является уменьшение работы желудочка на оптимальном уровне - для проталкивания крови через стеноз лучшим вариантом является низкая частота и высокий ударный объем. Необходимо избегать тахикардии (интубаци-онная реакция, хирургическая стимуляция) с помощью углубления анестезии и дополнительного введения опиоидов. В то же время гипертрофированный миокард требует большой преднагрузки для заполнения ЛЖ, поэтому также необходимо поддержание

Page 76: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

синусового ритма и достаточное инфузионная терапия. В противоположность нормальному состоянию низкое периферическое

давление не уменьшает работу желудочков, т.к. не оно определяет давление в левом желудочке, а стеноз. Низкое артериальное давление уменьшает коронарное перфузионное давление, т.к. коронарные артерии лежат перед стенозом. Низкое коронарное давление, в свою очередь, может вызвать ишемию миокарда, потому что давление внутри левого желудочка остается высоким. Следовательно, для предотвращения падения артериального дав-ления необходимо быстро применять вазопрессоры. Спинальная анестезия, уменьшающая пред- (наполнение желудочка) и постнагрузку (давление коронарной перфузии), неблагоприятна для больных с тяжелым аортальным стенозом. Большинство анестезиологов не используют катетер Свана-Ганца, т.к. при возникновении вентрикулярной фибрилляции шанс успешной сердечной реанимации значительно уменьшается.

Гемодинамические цели при аортальном стенозе

• нормальная (низкая) частота сердечных сокращений; • поддержка синусового ритма; • адекватная волемическая нагрузка; • нормальное периферическое сопротивление.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Хотя гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и не является клапанной патологией, она достойна обсуждения, т.к. данные больные нуждаются в сходной терапии. ГОКП вызывает обструкцию оттока крови из ЛЖ во время систолы (рис. 4). Основными ее факторами являются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, перекрывающая выводной тракт, и эффект Вентури, утягивающий переднюю створку митрального клапана по направлению к перегородке (систолическое движение на рис. 4). У некоторых больных этот механизм вызывает относительную митральную недостаточность с регургитацией в левое предсердие. Как при аортальном стенозе, ГОКП приводит к перегрузке дав-лением в левом желудочке.

Рис. 4. Гемодинамические особенности гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (по Wigle ED et al.)

Page 77: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Точная этиология не известна, но более чем у 50% больных она является наследуемой аутосомно доминантно. Клиническая картина вариабельна, симптомы схожи с аортальным стенозом:

• стенокардия; • сердечная недостаточность; • синкопальные состояния; • внезапная смерть; • нарушения ритма; • желудочковые аритмии (75%); • суправентрикулярные аритмии (25%); • предсердная фибрилляция (10%). Предоперационная оценка должна включать эхокардиографию для

оценки гемодинамических изменений в покое и в неблагоприятных условиях при уменьшении желудочкового объема (действие вазодилятаторов, прием Вальсальвы).

Анестезиологические цели сходны с целями при аортальном стенозе, но с одним очень важным исключением: уменьшение сократимости желудочка. Основная цель -«большой желудочек». При большом желудочковом объеме динамическая обструкция имеет небольшое значение. При уменьшении объема динамическая обструкция становится жизнеугрожающей, в зависимости от тяжести заболевания. Необходимо избегать состояний, уменьшающих объем левого желудочка:

• тахикардия; • гиповолемия; • усиление сократимости; • высокое внутригрудное давление (параметры вентиляции); • сниженное системное сосудистое сопротивление. Основные опасности связаны с: • анестезиологическими мероприятиями (вазодилятирующие анестетики, интубационная реакция с тахикардией и усилением сократимости); • хирургическим вмешательством (острое кровотечение, болевая стимуляция). Даже если внезапное падение давления связано с кровотечением,

необходимо помнить, .что положительные инотропные препараты усиливают обструкцию желудочкового оттока крови, еще больше уменьшая сердечный выброс. В этом случае обязательно достаточное волемическое замещение. В экстренной ситуации можно использовать «чистые» вазоконстрикторы (а-симпатомиметики). В большинстве случаев подходит глубокая анестезия с мониторингом гемодинамики. Для быстрого возмещения потери кровопотери необходимо использовать несколько венозных доступов с широким просветом.

Гемодинамические цели при ГОКП Основная цель - «большой желудочек» • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;

Page 78: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

• поддержание синусового ритма; • адекватная волемическая нагрузка; • нормальное (повышенное) системное сосудистое сопротивление; • низкая сократимость желудочка. Недостаточность аортального клапана

Несостоятельность аортального клапана - это регургитация крови через несостоятельный аортальный клапан во время диастолы. Это вызывает перегрузку объемом левого желудочка. Нагрузка объемом зависит не только от размера аортального открытия, но и от градиента давления между аортой и ЛЖ, а также от продолжительности регургитации, которая определяется продолжительностью диастолы. На рис. 5 показана кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана. Регургитация добавляется к нормальному объему заполнения левого желудочка, увеличиваются конечный систолический и конечный диастолический объемы и это отражается в смещении кривой вправо. Объемная нагрузка вызывает эксцентрическую гипертрофию с увеличением толщины стенки желудочка и его размеров.

Недостаточность аортального клапана характеризуется низким давлением наполнения при высоком конечном диастолическом объеме (В) на фоне высокого комплайнса левого желудочка. Благодаря тому, что энергетические потребности для объемной работы намного меньше, чем для работы создания давления, такая хроническая объемная нагрузка переносится намного легче, чем нагрузка давлением при аортальном стенозе. У многих больных наблюдается компенсаторное снижение системного сосудистого сопротивления, что помогает желудочку изгнать большой объем крови.

Рис. 5. Кривая давление-объем при недостаточности аортального клапана (точечная линия -норма, пунктирная линия - острая недостаточность аортального клапана, сплошная - хроническая недостаточность).

В прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана были ревматизм или сифилис. В эру антибиотиков мы в основном наблюдаем врожденную патологию или заболевания соединительной ткани (синдром Марфана).

Травматическое или дегенеративное расслоение аорты может вызвать расширение корня аорты и распространиться на створки клапана, вызывая

Page 79: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

недостаточность клапана. При острой недостаточности у сердца нет времени для адаптации к перегрузке объемом, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность. При остром расслоении с недостаточностью аортального клапана требуется неотложное хирургическое вмешательство.

При хронической недостаточности типичен длительный бессимптомный период. В течение его у пациентов наблюдается хорошая переносимость, они могут заниматься спортом. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют годами:

• слабость; • образование отечности; • одышка;

Тяжесть симптомов не соответствует стадии заболевания.

В ходе операции такие больные обычно не представляют проблем. Желудочек должен работать в «условиях оптимальной нагрузки». Нормальная частота сердечных сокращений уменьшает время диастолы и время регургитации. Низкое системное сопротивление помогает сохранить объем регургитации на невысоком уровне. Быстрое увеличение артериального давления (например, реакция на интубацию) вызовет острую декомпенсацию, поэтому ее необходимо избегать с помощью введения достаточной дозы опиоидов. В то же время, для выполнения объемной работы требуется сохранение достаточной сократимости желудочка, поэтому необходимо избегать отрицательного инотропного эффекта высокой концентрации ингаляционных анестетиков. Если необходимо, для снижения артериального давления можно использовать вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. Вазодилятаторы и ингаляционные анестетики оказывают желательный эффект на системное сосудистое сопротивление, но они также уменьшают венозный возврат. В связи с этим необходима достаточная инфузионная нагрузка. В качестве вывода можно сказать, что «сердце должно быть быстрым и наполненным, а сосуды расслабленными». У некоторых больных интраоперационно могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности и они могут не реагировать увеличением сердечного выброса в ответ на вазодилятаторы. В этом случае можно использовать положительные инотропы, например, добутамин (или ингибитор фосфодиэстеразы), вызывающий усиление сократимости и уменьшающий периферическое сосудистое сопротивление.

Гемодинамические цели при недостаточности аортального клапана • нормальная частота сердечных сокращений; • адекватная волемическая нагрузка; • низкое системное сосудистое сопротивление; • поддержка сократимости.

Page 80: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Митральная регургитация

Митральная регургитация возникает во время систолы при несостоятельности митрального клапана. Митральный клапан представляет собой сложный аппарат, и регургитация может быть вызвана недостаточностью любого его отдела (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц, клапанного кольца). Наиболее частой причиной острой митральной регургитации является ишемия миокарда или инфаркт. У сорока процентов больных с инфарктом задней перегородочной области миокарда наблюдается митральная регургитация, связанная или с дисфункцией папиллярных мышц, или их разрывом, или растяжением клапанного кольца при общем растяжении ЛЖ. Хроническая митральная регургитация является следствием пролапса митрального клапана или ревматизма. Синдром пролапса митрального клапана является частой клапанной патологией, встречается у 3-8% населения. Он характеризуется изгибанием одной из створок клапана в левое предсердие. Митральный пролапс не обязательно связан с митральной регургитацией. Больные иногда жалуются на боль за грудиной, дрожание сердца, одышку или слабость. Выявить и оценить степень митральной регургитации можно с помощью эхо-кардиографии. Если нет значительной митральной регургитации, специфических анестезиологических особенностей нет. Функциональная регургитация может возникать при всех формах дилятации левого желудочка. К редким причинам относятся инфекционный эндокардит или врожденное поражение клапана. При регургитации митрального клапана менее 30% ее степень считается легкой, до 60% - средней, более 60% - тяжелой. Как и при других вариантах поражения клапанов сердца, основным видом обследования явля-ется эхокардиография.

Регургитация митрального клапана вызывает нагрузку объемом левого желудочка (рис. 6). Важной особенностью хронической митральной регургитации является буферный эффект патологически расширенного левого предсердия. Это не только защищает легочные капилляры от высокого давления (поэтому недостаточность правых отделов сердца возникает в поздней стадии), но и уменьшает напряжение стенки левого желудочка. На кривой давление-объем нет изоволемической фазы, т.к. в начале сокращения желудочка (линия ВС) возникает энергосохраняющий выброс крови в левое предсердие. В левое предсердие может забрасываться до 50% объема левого желудочка до того, как откроется аортальный клапан. Такой механизм уменьшает постнагрузку ЛЖ и, следовательно, его гипертрофия достигает лишь умеренного уровня. Может пройти много лет, прежде чем у больного возникнут первые симптомы сердечной недостаточности. Такое медленное развитие симптомов хронической регургитации митрального клапана резко отличается от острой бивентрикулярной недостаточности, которая развивается во время острой регургитации митрального клапана (на фоне некроза папиллярных мышц или разрыва сухожилий). Такие больные требуют срочного хирургического

Page 81: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

лечения и в нашей лекции обсуждаться не будут.

Рис. 6. Кривая давление-объем при митральной регургитации.

Задачи анестезиолога у больных с митральной регургитацией похожи на цели при недостаточности аортального клапана: поддерживать частоту сердечных сокращений, наполнение желудочка, дилятацию сосудов. Периферическая вазодилятация и увеличенная преднагрузка должны усилить «эффективную» часть ударного объема ( т.е., часть, изгоняемую через аорту) и уменьшить объем регургитации. У таких больных бывает трудно оценить преднагрузку, т.к. на поздних стадиях заболевания наблюдается застой крови в легких. У тяжелых больных, подвергающихся оперативному вмешательству, очень полезным может быть катетер Свана-Ганца для мониторинга центральной гемодинамики. На поздней стадии заболевания обычно возникает легочная гипертензия, поэтому необходимо избегать всех факторов, увеличивающих давление в легочной артерии (гипоксия, гиперкапния, высокое давление вентиляции, ацидоз, закись азота).

Гемодинамические цели при митральной регургитации • нормальная частота сердечных сокращений; • адекватная преднагрузка (возможно применение катетера Свана-Ганца); • низкое системное сопротивление; • низкое сопротивление легочных капилляров. Митральный стеноз

Митральный стеноз - это сужение отверстия митрального клапана, чаще связано с образованием рубцов, которые препятствуют наполнению ЛЖ. Митральный стеноз практически всегда является следствием ревматизма. У двадцати пяти процентов больных наблюдается изолированный митральный стеноз, у 40% - комбинированное поражение, т.е. комбинация стеноза и регургитации. В норме площадь отверстия митрального клапана 4-6 см2, и оно может уменьшиться на 50%, прежде чем начнет расти при нагрузке давление в левом предсердии и легочной артерии (рис. 7).

Page 82: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Рис. 7. Площадь отверстия митрального клапана и гемодинамические изменения при митральном стенозе. ДЛП -давление в левом предсердии, ДЛА -давление в легочной артерии, СВ -сердечный выброс.

При уменьшении площади менее 1,5 см2 возрастает давление в левом предсердии и легочной артерии, однако при нагрузке возможно увеличение сердечного выброса. Если площадь становится меньше 1 см2, возникает значительный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, а в легочной артерии давление значительно увеличивается. При таких вариантах стеноза сердечный выброс резко уменьшается в покое. Кривая давление-объем отражает только уменьшение объема ЛЖ (рис. 8).

Рис. 8. Кривая давление-объем при митральном стенозе.

Итак, основной особенностью митрального стеноза является сниженный резерв преднагрузки и нарушение притока в ЛЖ и, как следствие, слабое наполнение левого желудочка. На поздних стадиях заболевания дилятация левого предсердия вызывает фибрилляцию предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса из-за потери активного наполнения левого желудочка из предсердия и, что более важно, сопутствующей тахикардии, которая уменьшает общее время наполнения ЛЖ.

От начала заболевания до возникновения первых симптомов обычно проходит довольно длительный промежуток времени (20-30 лет). Первым симптомом чаще бывает одышка в ситуациях, требующих повышенного сердечного выброса (беременность, анемия). Однолетняя выживаемость после появления первых симптомов составляет 80%, что делает хирургическое лечение обязательным.

Стенокардия или загрудинная боль обычно указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий. Цели терапии митрального стеноза такие же, как и при других стенотических поражениях сердца. Основная цель - контроль за частотой сердечных

Page 83: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

сокращений (обеспечение достаточного времени для наполнения) и по возможности поддержка синусового ритма. Интраоперационная тахикардия может потребовать агрессивной терапии (бета-блокаторы или верапамил). Внезапная фибрилляция предсердий должна быть немедленно купирована с помощью дефибрилляции. Пред- и постнагрузка по верхней границе нормы является оптимальным. Высокая преднагрузка помогает заполнить желудочек через стенозированный клапан, а высокая постнагрузка необходима, потому что сердце не может увеличить выброс при низком сосудистом сопротивлении. Таким образом, системная вазодилятация вызовет некомпенсированное падение артериального давления, поэтому потери объема циркулирующей крови должны быть быстро восполнены, а вазодилятаторы необходимо избегать или использовать крайне осторожно. В поздней стадии заболевания становится важной работа правого желудочка, поэтому во время больших оперативных вмешательств необходимо проводить мониторинг центрального венозного давления и давления в легоч-ной артерии. Необходимо избегать всего, что увеличивает ДЛА. Гемодинамические цели при митральном стенозе • низкая частота сердечных сокращений; • поддержка синусового ритма; • адекватная преднагрузка; • высокое системное сосудистое сопротивление. Практические советы Предоперационная оценка

Важной частью оценки операционного риска является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для определения степени поражения клапанов и оценки функции желудочка необходима эхокардиография. Дополнительную информацию могут дать электрокардиография (ритм? гипертрофия?) и рентгенография грудной клетки (размер и форма сердца? наличие застоя крови в легких?).

Очень важна оценка переносимости больным нагрузки. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует расспросить больного о его способности выполнять обычные задачи (табл. 1), которые разделены на «МЕТы» (метаболические эквиваленты). Переносимость нагрузки менее 4 МЕТ указывает на высокий периоперационный риск. Практически, больные, способные взойти по лестнице без проблем, не имеют значительного периоперационного риска.

Page 84: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Таблица 1. Оценка функционального резерва. МЕТ= «метаболический эквивалент». Энергетические потребности для обычной деятельности 1 МЕТ - еда, одевание, прогулка вокруг дома

4 МЕТ - прохождение пролета лестницы быстрая ходьба 6,4 км/ч бег на короткие дистанции

прогулка со скоростью 3,2-4,8 км/ч тяжелая работа по дому (поднимание тяжестей) умеренная спортивная нагрузка (гольф, танцы)

4 МЕТ - легкая домашняя работа (протирание пыли, мытье посуды)

>10 МЕТ - выраженная спортивная нагрузка (плавание, теннис, футбол)

Другим важным фактором принятия решения в предоперационном

периоде является вид оперативного вмешательства (табл. 2). При больших оперативных вмешательствах риск для кардиологических больных значительно увеличивается. Подобное разделение степеней риска применялось для больных с ишемической болезнью сердца, однако также может быть использована и при клапанном поражении.

Таблица 2. Кардиальный риск при некардиальных операциях Высокий риск (летальность >5%)

Умеренный риск (летальность <5%)

Низкий риск (летальность <1%)

обширная срочная операция, в частности, у пожилых больных; операция на аорте и крупных сосудах; периферические сосудистые операции; длительные процедуры с большой кровопотерей или жидкостными сдвигами

каротидная эндартерэктомия; операции на голове и шее; абдоминальная и торакальная хирургия; ортопедические операции; операции на простате.

эндоскопические исследования; поверхностные операции; операции по поводу катаракты; операции на молочной железе.

Влияет ли вид поражения клапана на риск операции? К сожалению,

имеющиеся данные недостаточны. Наиболее «пугающим» для анестезиолога является аортальный стеноз. Американская ассоциация кардиологов комментирует: «Выявление выраженного аортального стеноза представляет особый интерес, т.к. эта патология резко увеличивает риск некардиальных операций Если выражены симптомы аортального стеноза тяжелой степени, плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена.

Page 85: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Таким больным до плановой (даже обязательной) операции должно быть выполнено протезирование аортального клапана. В редких случаях, если больному не может быть проведено протезирование клапана, можно использовать чрескожную баллонную вальвулопластику. (Goldman L. et al., New Engl J Med 1977, 297:845-850)." Удивительно, эти актуальные ре-комендации датированы 1977 годом. Оригинальное исследование (табл. 3) показывает, что эти рекомендации основаны на обследовании только 23 больных, 4 из них имели осложнения.

Таблица 3. Аортальный стеноз (АС) и периоперацонный риск. Исследо- вание

Степень заболевания

Вид исследования

Кол-во

Осложне-ния

Летальность

Примечания

Goldman 1977

Тяжелая (каротидная пульсовая волна, клинические признаки)

проспективное

23 4(17%) против 1,6% без АС

3 (13%) Риск может быть переоценен. 248 «контрольных» больных имели систолический шум.

O'Keefe 1988

Тяжелая, площадь клапана <1 см2

ретроспективное

48 Без тяжелых осложнений

0 25 малых процедур местной анестезией без контрольной группы

Raymer 1998

Тяжелая, площадь клапана <1 см2

Клинические наблюдения

55 5 против 6 в кон- трольной группе

0 против 0

Не проспективное, статистическая достоверность определяется только по четырехкратному увеличению кардиального риска

Аортальный стеноз выявлялся по анализу кривой каротидной

пульсации и клиническим симптомам. Ретроспективно, очень вероятно, что риск больных аортальным стенозом в этом исследовании в большой степени переоценивался, потому что у 248 других больных был выявлен систолический шум (ни у кого из них не было осложнений). Более того,

Page 86: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ведение больных с кардиальной патологией изменилось с 1977 года. В более поздних исследованиях O'Keefe (1988) и Raymer (1998) у больных с тяжелым аортальным стенозом (площадь клапана <1 см2) не было выявлено увеличения частоты возникновения осложнений. Однако, из-за малого объема выборки их статистическая достоверность ограничена.

В общем, у больных с поражением клапанов сердца периоперационный риск увеличивается, но степень этого увеличения неизвестна. При современном уровне анестезиологического пособия и мониторинга, лучшем понимании вариантов изменения гемодинамики риск может быть снижен. Однако, для более точной оценки риска необходимо большое исследование.

Рис. 9. Периоперационное принятие решения и ведение. Периоперационное ведение

Решение о проведении операции должно приниматься совместно хирургом, кардиологом и анестезиологом. Оцениваемыми факторами являются риск процедуры, ее срочность, состояние больного, насколько важны для больного преимущества операции (рис. 9). В большинстве случаев риск вероятно возрастет, а больному может потребоваться «специальная» подготовка. В редких случаях очень высокого риска, т.е. когда планируется операция у больных с наличем выраженных гемодинамических изменений, сердечной недостаточности или тяжелого аортального стеноза, до проведения плановой операции требуется протезирование аортального клапана. При срочных операциях у больных с тяжелым аортальным или митральным стенозом может быть использована баллонная валь-

Page 87: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вулопластика. В общем, проведение анестезии влияет на операционный риск у

больных с поражением клапанов сердца. Основная цель - сохранить пораженный желудочек в состоянии оптимальной нагрузки. Эти особенности приведены в таблице 4. Терапия всех больных с поражением клапанов требует хорошего наполнения левого желудочка - поддержка преднагрузки. Общим требованием при стенотическом поражении клапанов является низкая частота сердечных сокращений и нормальное или повышенное системное сосудистое сопротивление. При клапанной регургитации сердцу требуется повышенная частота сокращений и низкое сосудистое сопротивление. При митральной регургитации также требуется и низкое сопротивление легочных сосудов. Таблица 4. Гемодинамические цели ведения различных клапанных поражений. Вид

поражения Предна-грузка

ЧСС Систем-ное со-судистое сопротив-ление

Сопротивление легочных сосудов

Сократи-мость

Аортальный ↑ ↓ ↑ → → ГОКП ↑ ↓ ↑ → ↓

Стенозы Митральный ↑ ↓ →(↑) ↓ →

Митральная ↑↓ ↑ ↓ ↓ → Регургитация Аортальная ↑ ↑ ↓ → →

Приложение Профилактика эндокардита

Профилактика эндокардита должна проводиться у всех больных с поражением клапанов. Однако в настоящее время нет исследований эффективности периоперативной профилактики, и все рекомендации делаются на теоретической основе. Существует три основных вопроса: • какие больные имеют высокий риск развития эндокардита? • какие процедуры вызывают значительную бактериемию? • какие антибиотики наиболее эффективны против этих бактерий?

Теоретические мнения поддержаны положениями Американской ассоциации кардиологов (JAMA 1997, 227:1794-1801 или Circulation 1997, 96:358-66) и всеми национальными протоколами. Все эти рекомендации можно найти в Интернете на http://www.amhrt.org/scientific/statements. а также по ссылкам Европейской ассоциации кардиологов на национальные протоколы на http://www.escardio.org.

Page 88: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Таблица 5. Рекомендации по антибактериальной профилактике.

По сравнению с прошлыми рекомендациями их новая редакция более строга (табл. 5-6), и при низком риске развития эндокардита и при незначительной бактериемии антибактериальная профилактика больше не рекомендуется. В таблице 7 приведены варианты антибиотикотерапии. Стандартно в большинстве случаев в предоперационном периоде рекомендуется перорально амоксициллин или внутривенно ампициллин. При высоком риске развития эндокардита у больных с планируемым проведением гастроинтестинальных или урогенитальных процедур рекомендуется однократное введение гентамицина вместе с внутривенным ампициллином. Таблица 6. Обзор рекомендаций по антибиотикопрофилактике Профилактика рекомендуется Профилактика не рекомендуется

Стоматологические процедуры Кровотечение из слизистых Без кровотечения из слизистых

Дыхательные пути Тонзилэктомия/аденоидэктомия Интубация трахеи

Фибробронхоскопия Желудочно-кишечный тракт

Процедуры с повреждением слизистой кишечника Операции или эндоскопия желчных путей

Эндоскопия

Page 89: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Склерозировние пищеводных варикозных вен Урогенитальный тракт

Операции на простате Цистоскопия Дилятация уретры

Гистерэктомия* Влагалищные роды*, кесарево се-чение Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии инфекции)

* проводится профилактика у больных с высоким риском Таблица 7. Варианты антибактериальной профилактики. Альтернатив-ные варианты могут использоваться при аллергических реакциях на ампициллин/амоксициллин. 1. Стоматологические процедуры, а также на ротовой полости, дыхательных путях, пищеводе Стандартно Амоксициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) per os за 1 час до операции

Ампициллин 2 гр (дети 50 мг/кг) в/в за 30 мин до операции

Альтернативно

Клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) per os или цефалексин per osили цефазолин в/в или эритромицин per os

2. Процедуры на желудочно-кишечном или урогенитальном тракте у больных с высоким риском Стандартно Ампициллин + гентамицин (2 гр + 1 ,5 мг/кг) в/в через 6 часов

Ампициллин 1 гр в/в или амоксициллин 1 гр per os

Альтернативно

Ванкомицин + гентамицин (1 гр + 1,5 мг/кг), инфузия в течение 1-2 часов прямо в операционной. Дети: 20 мг/кг +1,5 мг/кг

3. У больных с умеренным риском

Стандартно Амоксициллин per os или ампициллин в/в Альтернативно

Ванкомицин 1 гр в/в инфузия в течение 1-2 часов в операцион-ной

Литература 1. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98:1949-84 (can be found at: h ftp://www. amhrt. org/scientific/statements) 2. American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93:1278-17. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements) 3. American Heart Association. Prevention of Bacterial Endocarditis. Circulation

Page 90: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

1997; 96:358-366. (can be found at: http://www. amhrt. org/scientific/statements) 4. Cribier A, Savin T, Saoudi N, Rocha P, BerlandJ, Letac B. Percutaneous translumina/ balloon valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients: an alternative to aortic valve replacement? Lancet 1986; 1:63-7 5. Detski AS, Abrams HB, McLaughlin JR, DruckerDJ, Sasson Z, Johnston N, Scott JG, Forbath N, Hilliard JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. Journal of General Internal Medicine 1986; 1:211-9. 6. Goldmann L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, Burke DS, O'Malley ТА, Goroll AH, Cap/an CH, Nolan J, Carabello B, Slater ЕЕ. Multifactoral index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England Journal of Medicine 1977; 297:845-50. 7. Hemmmings HC, Thomas SJ. Management of the patient with valvular heart disease, in: Prys-Roberts C, Brown, BR (eds.). International practice of anaesthesia. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1996 8. Jackson JM, Thomas SJ. Valvular heart disease, in: Kaplan JA fed.). Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, Philadelphia, 1993 9. Mangano DT. Anesthesia for the pregnant cardiac patient, in: Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. 3rd ed., Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, 485-523 10. O'Keefe JH Jr, Shut) C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clinic Proceedings 1989; 64:400-5. 11. Rapaport E Natural history of aortic and mitral valve disease. American Journal of Cardiology 1971; 35:221-7 12. Prendergast BD, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease: recommendations for investigation and management. Journal of the Royal College of Physicians 1996; 30:309-15 (summary at: http://www.cardiac.org.uk/bcs.nsf//) 13. Raymer К, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45:855-9. 14. Reyes, VP, Raju BS, Wynne J, Stephenson LW, Raju R, Fromm BS, Rajagopal P, Mehta P, Singh S, Rao DP. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy for mitral stenosis. New England Journal of Medicine 1994; 331:961-7 15. Schlack, W. Anasthesie 'fur nichtherzchirurgische Einjgriffe be/ Patienten mit Herzklappenfehlem. in: Purschke, R. (ed.) Aktuelles Wissen fur Anasthesisten, Springer, Berlin, 2000,15-31 16. Tarnow J. Anaesthesie und Kardiologie in der Herzchirurgie. Springer, Berlin, 1983 17. Wigle ED, Sasson Z, Henderson MA, Ruddy TD, Fulop J, Rakowski H, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy. The importance of the site and the extent of hypertrophy. A review. Progress in Cardiovascular Disease 1985; 28:1-83

Page 91: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Верните к жизни ум больной...»: Очерки истории отечественной психиатрии дореволюционного периода, адресованные широкому кругу читателей Авторы: Шерешевский А.М., Сидоров П.И., Боднарук Р.В. Книга в отдельных очерках разносторонне освещает историю российской психиатрии: рассказывает о законодательном регулировании призрения душевнобольных, об организации медицинской помощи — от древнейших методов «вразумления» до научных открытий в области психиатрии и практического применения разнообразных систем содержания больных и методов их лечения. Отдельные главы книги подробно рассказывают о становлении психиатрии в столице государства и на его окраинах, в частности — в Архангельской губернии. Книга написана простым языком, проиллюстрирована множеством интересных фактов и примеров.

Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов

рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб.330. Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42

E-mail: [email protected]

Page 92: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ОДИНОЧНЫЕ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОДЕРГИВАНИЯ?

Г. Фанелли, А. Альбертин (Милан, Италия)

Для операций, ограниченных конечностями, для анестезии часто выбирается блокада периферических нервов. При правильном выполнении осложнения и противопоказания крайне редки, а послеоперационная анальгезия великолепна. Такие блокады могут выполняться у больных в любом возрасте, особенно полезны у больных с системными заболеваниями, когда общая анестезия представляет больший риск.

Для сравнения препаратов, применяемых для периферических блокад, используют показатели начала действия, эффективности и продолжительности блокады. Эти факторы находятся в значительной зависимости от концентрации и объема вводимого анестетика (1, 2), дополняемых препаратов (3, 4), метода локализации нерва и введения ане-стетика. Объем местного анестетика, введенного около периферического нерва, является решающим фактором успешности и предсказуемости блокады. Если нерв удается надежно заблокировать меньшим количеством местного анестетика, это увеличивает безопасность анестезии (3). Блокада периферических нервов обычно выполняется с помощью электронейростимулятора для получения подергивания мышц. Частота импульсов устанавливается на уровне 2 Гц, а сила тока - 1 мА, которую постепенно уменьшают до 0,5 мА при возникновении мышечных подергиваний. Если при введении местного анестетика мышечные подергивания на фоне тока 0,5 мА прекращаются (тест Раджа), положение иглы считается адекватным и вводится оставшаяся часть анестетика. Таблица 1. Периферическая блокада верхней конечности с использованием методики множественных введений Вмешательство Доступ Подергивания мА Местный анестетик Плечо Рука Локоть

Межлестничный Надключичный Надключичный

Отведение плеча Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Рука Локоть Запястье Кисть

Подключичный Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Локоть Предплечье Запястье Кисть

Подмышечный

Сгибание-разгибание руки Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

0,5-1 Мепивакаин 1-2% 15-20 млРопивакаин 0,75% 15-20 мл

Вывих плеча Перелом плече-вой кости

Межлестничный Отведение плеча Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Лидокаин 1-2% 10 мл

Перелом костей предплечья, за-

Подключичный Подмышечные Сгибание-разгибание руки

0,5-1 Лидокаин 1-2% 10-15 мл

Page 93: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

пястья, кисти Сгибание-разгибание запя-стья Сгибание-разгибание паль-цев

Какой метод лучший для блокады нервов?

Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введением (5). В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуля-ционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсического эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва (6). Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии (7), однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использовании метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок (8,9), медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнительных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задерживает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов. Рука

Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анатомии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет анестезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный - сгибание руки; лучевой -разгибание и супинация руки и пальцев; срединный - сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой - сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца. **• Таблица 2. Периферическая блокада методом множественных сокращений при операциях на нижней конечности. Вмешательство Доступ Подергивания мА Местный анестетик Колено/нога Лодыжка/стопа

1+2 1 бедренный 2 седалищный

1 медиальная головка промежуточная головка латеральная головка четырехглавой мышцы бедра 2 сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Мепивакаин 1,5-2% 25 мл Ропивакаин 0,75% 25 мл

Перелом диафиза бедра

Бедренный

медиальная головка, промежу-точная головка, латеральная головка четырехглавой мышцы бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Перелом боль-шеберцовой и малоберцовой костей

Седалищный переднебоковой доступ

Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл

Page 94: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Перелом лодыж-ки/стопы

Седалищный передний дос-туп

Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра

0,5-1 Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков,

клиническое использование местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необходимо седатировать больного.

Нижние конечности

Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечностей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно действующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболивание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика, .близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва - сокращение медиальной, латеральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седалищного нерва - сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра (табл. 2).

Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или множества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме (10). Периферическая блокада множественными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по Vt4 сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения. Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняется высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет сообщений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники (11). Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад составляет от 0,5 до 4,8 на 10000. Литература

Page 95: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

1. Vester-Andresen T, Christiansen С, Sorensen M, Eriksen С. Perivascular axillary block I: blockade after 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26:519-23. 2. Vester-Andresen T, Husum B, Lindeburg T, et al. Perivascular axillary block IV: blockade after 40, 50, 60 ml of mepivacaine 1 % with adrenaline. Ada Anaesthesiol Scand 1984; 28: 99-105. 3. Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local anesthetics: which block, which local anesthetic?. Reg Anesth 1995; 20:369-77 4. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. EurJAnaesth 1997; 14:164-71 5. Fanel/i G. Peripheral nerve block with electric neurostimu/ation. Minerva Anesthesiol 1992; 58:1025-6 6. Scott DB. Axillary brachial plexus block. In: Techniques of Regional Anaesthesia. Ed, Scott DB. Switzerland: Mediglobe SA, 1989:102-104 7. Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 362-365 8. Bussac JJ, Akaga R, Lena P, Legre R, Francois G. Block du plexus brachial par voie axil/aire: injections unique ou multiple? Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(Suppl):R53 9. Casati A, Borghi B, Fane/// G, et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1990; 90:1047-53 10. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999; 88:847-52 АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ Пол Ф. Уайт (Даллас, Техас, США)

Среди производимых в Европе оперативных вмешательств все большее число выполняется в амбулаторных условиях. К началу нового тысячелетия число подобных операций может достигнуть 70%. Амбулаторная хирургия создает преимущества для пациентов, организаторов здравоохранения, налогоплательщиков и даже стационаров [1]. Выгодной стороной для пациентов является возможность раннего возвращения домой в семейное окружение, снижение риска госпитальной инфекции и послеоперационных осложнений. В сравнении с традиционным стационарным лечением амбулаторная хирургия сопряжена с меньшим объемом лабораторных исследований перед операцией и снижением потребности в назначении лекарственных средств после вмешательства. Амбулаторное лечение не зависит от наличия в стационаре свободных мест, что позволяет больному быть более свободным в выборе времени операции. Операционные и палаты пробуждения используются с большей эффективностью, что по сравнению с

Page 96: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

подобными условиями в стационаре снижает затраты пациентов на лечение. Таким образом, в настоящее время выполнение многих диагностических и лечебных процедур не требует госпитализации, поэтому убедить страховые компании и учреждения здравоохранения в том, что некоторым пациентам с целью подготовки к операции уже накануне операции нужно быть в стационаре, бывает не просто. Подготовка пациента

Вплоть до двух часов до операции можно без опасений принимать самые разные чистые жидкости, что не сопровождается ростом объема остаточного желудочного содержимого. Пероральный прием жидкости может разбавлять секрет желудка, способствовать его опорожнению, уменьшая, таким образом, количество содержимого. Ограничение возможности пить перед операцией является неприятным для пациентов, в свою очередь, разрешение перорального приема жидкости снижает тревожность, уменьшает чувство голода и жажды [2]. Пациентам с запланированным на следующий день амбулаторным вмешательством можно разрешить пить утром кофе, чай или сок. Подобная тактика позволяет избежать излишнего беспокойства и ухудшения самочувствия больного, обу-словленных привыканием к кофеину или развитием гипогликемии голодания. Активная гидратация пациента позволяет избежать сонливости, головокружения и жажды перед операцией, а после амбулаторного вмешательства снижает частоту развития общей слабости и тошноты [3]. Все проходящие амбулаторное лечение пациенты должны быть предупреждены о необходимости приема с небольшим количеством воды прописанных им пероральных лекарственных препаратов за час до назначенной процедуры. Назначение у пациентов группы повышенного риска легочной аспирации (например, патологическое ожирение, сахарный диабет) перед операцией Н2-антагонистов и метоклопрамида может снизить объем остаточного желудочного содержимого и его кислотность. В преддверии предстоящей операции большинство больных будут испытывать определенную тревогу. Кроме того, среди пациентов, которым выполняются элективные хирургические вмешательства, весьма распространено сохранение сознания во время общей анестезии. Несмотря на широкое применение премедикации в стационарах, пациентам амбулаторных учреж-дений часто отказывают в назначении анксиолитиков, что обусловлено ошибочным мнением о способности седативных средств задерживать выписку пациента. При использовании короткодействующих бензодиазепинов и симпатолитических препаратов (например Р-блокаторов или (Х2-агонистов) даже при кратковременных процедурах можно обеспечить надежную предоперационную седацию, амнезию и анксиолизис без клинически значимого увеличения времени полного пробуждения. В клинической практике исход малых амбулаторных вмешательств может быть улучшен использованием мидазо-лама (1-3 мг в/в) или диазепама (в виде

Page 97: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

эмульсии - 2,5-7,5 мг в/в) [4]. Применение методов местной, региональной и общей анестезии

В амбулаторной практике могут использоваться самые различные методы местной, региональной и общей анестезии. Выбор'техники анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. В качестве дополнения к методам, основанным на использовании местных анестетиков, все шире применяется внутривенная седация. Данная комбинация лежит в основе так называемой мониторной контролированной анестезии (МКА) [5]. В то же время при многих вмешательствах методом выбора как для медицинского персонала, так и для пациента остается общая анестезия. Хотя проведение центральных нейроакси-альных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия) в связи с остаточным симпатическим блоком может задерживать выписку пациента, блокада периферических нервов ускоряет восстановление после вмешательства. В связи с этим все большее число процедур выполняются в условиях блокады периферических нервных стволов на фоне внутривенной седации. Современные анестетики, анальгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты отличаются быстрым началом действия, коротким и предсказуемым по длительности эффектом, отсутствием аккумуляции и минимальным числом побочных эффектов. Их введение в амбулаторную практику сделало короткие хирургические вмешательства более приятными и безопасными для пациентов, а в будущем, по-видимому, позволит выполнять более сложные и длительные вмешательства. Использо-вание новейших препаратов (например, десфлюран, ремифентанил, рапакурониум) и методов мониторинга (ЭЭГ-биспектральный анализ) облегчает «быстрое ведение» («fast-tracking») пациентов после амбулаторных вмешательств, то есть позволяет выписывать больных, минуя блок посленаркозного наблюдения [6, 7].

У взрослых и детей старшего возраста для индукции в анестезию используются внутривенные гипнотики. Пропофол является препаратом выбора амбулаторной анестезии. Применение препарата обеспечивает быстрое пробуждение (вследствие быстрого перераспределения и короткого времени полувыведения) и минимальную частоту развития послеоперационных побочных эффектов. Пробуждение после анестезии пропофолом нередко сопровождается некоторой эйфорией и редко сопровождается развитием послеоперационной тошноты и рвоты, в частности, при использовании гипнотика в комбинации с ремифентанилом - опиоидным анальгетиком ультракороткого действия [8, 9]. Комбинированное использование пропофола и низких доз кетамина становится все более популярным методом анестезии в амбулаторной пластической хирургии.

Несмотря на огромный интерес к внутривенной анестезии, ингаляционные анестетики продолжают оставаться наиболее популярными препаратами для поддержания общей анестезии. Современные галогенизированные углеводородные производные (например, севофлюран,

Page 98: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

десфлюран) имеют значительно более низкий коэффициент кровь: газ и обеспечивают быстрое наступление и окончание клинического наркотического эффекта. Возможность точного титрования анестетика обуславливает более высокую гемодинамическую стабильность. Среди прочих ингаляционных агентов десфлюран обладает самым низким коэффициентом растворимости кровь: газ и обеспечивает наиболее быстрое пробуждение, что делает его популярным анестетиком для поддержания анестезии. По сравнению с галотаном и изофлюраном, поддержание анестезии севофлюраном характеризуется более коротким временем пробуждения и реже приводит к послеоперационным побочным эффектам. Кроме того, в связи с отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути севофлюран может использоваться для вводной анестезии как во взрослой, так и в педиатрической практике, т.е является альтернативой пропофолу. Хотя поддержание анестезии путем длительной внутривенной инфузии пропофола остается эталонным методом улучшения «качества пробуждения» после общей анестезии (например, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты), было подтверждено, что применение и севофлюрана и десфлюрана также способно обеспечить быстрое пробуж-дение и возможность ранней выписки пациента. Комбинация современных летучих анестетиков и постоянной инфузии низких доз ремифентанила (0,04-0,08 мкг/кг/мин) обеспечивает чрезвычайно быстрое посленаркозное пробуждение и облегчает «быстрое ведение» пациента [9, 10]. Среди прочих доступных опиоидных анальгетиков, новые препараты данной группы отличаются более мощным, быстрым и коротким действием, и благодаря этому обладают рядом преимуществ для амбулаторной анестезии.

Мышечные релаксанты являются неотъемлемой частью «сбалансированной» анестезии. Их применение облегчает выполнение лапароскопических вмешательств. Использование короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов мивакуриума и рапаку-рониума снижает потребность в препаратах для декураризации даже при коротких амбулаторных вмешательствах. Отказ от применения после операции неостигмина и гли-копирролата уменьшает риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Введение быстродействующих недеполяризующих релаксантов обеспечивает условия для выполнения интубации трахеи, позволяет сделать спонтанное пробуждение более управляемым и не сопровождается миалгией, возникающей после использования сукци-нилхолина. Несмотря на частое применение при коротких поверхностных вмешательствах лицевых масок и воздуховодов, интубация трахеи обеспечивает снижение риска осложнений со стороны дыхательных путей и остается популярным методом в хирургии «одного дня». При вмешательствах, где ранее применили бы ротоглоточный воздуховод или интубацию, в наше время все шире используют такие новые приспособления, как ларингеальная маска (LMA) и ротоглоточный воздуховод с манжетой (COPD) [11]. Данные методы обеспечивают сравнимое по неинвазивности с лицевой маской и обычным воздуховодом

Page 99: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

поддержание проходимости дыхательных путей. По сравнению с интубацией трахеи значительно ниже потребность в анестетиках, реже неприятные ощущения в горле, менее выражена гемодинамическая реакция при индукции и пробуждении. Для введения ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода не требуется применение миорелаксантов и, соответственно, препаратов для декураризации. Благодаря вышеперечисленным преимуществам «минимально-инвазивные» методы защиты дыхательных путей облегчают тактику «быстрого ведения» и ускоряют выписку пациента.

Возможности амбулаторной анестезии могут еще более возрастать при использовании методов мониторной контролированной анестезии (МКА), представленных комбинацией инфильтрационной техники или периферической блокады нерва и общей анестезии или внутривенной анальгезии-седации. Применение МКА позволяет избежать распро-страненных побочных эффектов общей анестезии, снижает потребность в уходе за пациентом после операции и обеспечивает в раннем послеоперационном периоде остаточную анальгезию. Методики периферической блокады нервов оказываются чрезвычайно полезными при выполнении вмешательств в области верхних или нижних конечностей, а также локальных (поверхностных) процедурах. Условия выполнения вмешательства близки к таковым при общей анестезии, проводимой на фоне центральной нейроаксиальной блокады. В то же время использование комбинации проводниковой анестезии и внутривенной седации обеспечивает более быстрое восстановление пациента после операции [12, 13]. В целом, спинальная анестезия в связи с простотой метода, более низкой стоимостью и меньшей потребностью в использовании дополнительных препаратов предпочтительнее эпидуральной. Несмотря на связанную большей частью с проведением анестезии у молодых пациентов, где чаще встречается развитие постпункционных головных болей, использование тонких игл типа pencil-point («карандашная» заточка) снижает риск данного осложнения метода. К факторам, ограничивающим более широкое распространение центральных нейроаксиальных блокад, относятся вторичные эффекты, включающие задержку восстановления способности к ходьбе, постуральную гипотензию и временное нарушение физиологических отправлений. Комбинация при субарахноидальном введении низких доз местных анестетиков и опиоидов (например, лидокаин - 25 мг и фентанил - 25 мкг или суфентанил - 5 мкг) способствует более быстрому восстановлению [14].

При условии обеспечения путем ведения дополнительных препаратов адекватной седации, амнезии и анксиолизиса многие из амбулаторных хирургических пациентов находят местное обезболивание весьма приемлемой альтернативой как общей, так и региональной анестезии [4, 5]. Используя быстро- и короткодействующие седативно-анксиолитические препараты, можно добиться комфортного состояния пациента во время вмешательства. Использование комбинации мидазолама (2 мг в/в) и пропофола (25-75 мкг/кг/мин) вызывает улучшение качества седации, амнезии и анксиолизиса во время вмешательств, выполняемых в условиях

Page 100: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

местной анестезии, а кроме того не приводит к увеличению времени восстановления после операции [15]. Применение постоянной ин-фузии малых доз пропофола позволяет легко и быстро титровать эффект препарата как у взрослых, так и у детей, обеспечивает удовлетворительную седацию, быстрое восстановление и раннюю выписку домой. Ценным дополнением к мониторной седации мида-золамом и пропофолом является ремифентанил - быстро и короткодействующий, мета-болизируемый при участии эстераз опиоидный анальгетик. Препарат может использоваться в болюсной дозе 0,25 мкг/кг и/или постоянной инфузии со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Некоторые пациенты нуждаются в применении высоких доз мидазолама (6-12 мг), что может привести к развитию вторичной депрессии ЦНС. В подобных случаях возможно внутривенное введение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в дозе 0,25-1,0 мг с целью реверсии остаточной седации, амнезии и ускорения восстановления после окончания седации.

Концепция «быстрого ведения» пациента

Амбулаторная анестезия должна быстро и безопасно создавать удовлетворяющие выполнению запланированного вмешательства условия, обеспечивать быстрое и предсказуемое восстановление пациента на фоне минимальных побочных эффектов. Точное дозирование короткодействующих препаратов позволяет по окончанию операции осуществить перевод пациента за пределы операционной - в менее занятую палату восстановления (палата II уровня), что для лечебного учреждения носит потенциальный экономический эффект. В основе принципа «быстрого ведения» пациента в амбулаторной хирургии как раз и лежит отказ от перевода в палату пробуждения I уровня (т. е. блок посленаркозного наблюдения) [17]. В связи с более быстрым восстановлением меньшее число пациентов в раннем послеоперационном периоде находятся в состоянии глубокой седации. Длительность периода риска обструкции дыхательных путей и гемодинамических нарушений уменьшается, что соответственно снижает потребность в интенсивном наблюдении и уходе за больным. Соблюдение критериев «быстрого ведения» больных может позволить учреждению сократить штат среднего и младшего медицинского персонала в палатах пробуждения [17]. В то время как применение быстро- и короткодействующих анестетиков облегчило процесс раннего восстановления, профилактическое использование неопиоидных анальгетиков (например, местные анестетики, НСПВП, ацетаминофен) и противорвотных средств (например, дроперидол, метоклопрамид, анта-гонисты 5НТз-рецепторов, дексаметазон) снижает частоту нежелательных послеоперационных эффектов и способствуют гладкому течению раннего и позднего восстановительного периода. Использование вышеприведенных более дорогостоящих средств является экономически оправданным только при подтверждении их способности улучшать течение восстановительного

Page 101: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

периода и облегчать уход за больным [18]. Экономическая целесообразность использования какого-либо из разнообразных лекарственных препаратов становится очевидной только при выгодности для системы амбулаторной помощи в целом, что выражается в использовании ресурсов (включая персонал, рабочие площади и время, расходные материалы и капиталовложения) [19].

Устранение послеоперационной боли и рвоты

Эффективное устранение послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты может иметь определенные различия у пациентов стационаров и в амбулаторных условиях. Наиболее экономически выгодной для рутинной профилактики схемой является комбинация низкой дозы дроперидола (0,625 мг) и дексаметазона (4 мг) [20]. У пациентов высокой группы риска положительный эффект может иметь дополнительное назначе-ние 5НТ3-антагонистов. Наилучшим образом в амбулаторной практике себя зарекомендовал мультимодальный (или «сбалансированный») подход к послеоперационной анестезии [21, 23]. Необходимо еще до выписки пациента купировать боль, применяя перо-ральные анальгетики (например, ибупрофен, ацетаминофен с кодеином и т.д.). Хотя для купирования умеренной и тяжелой боли находят широкое применение мощные и быст-родействующие опиоидные анальгетики, препараты данной группы способны усиливать явления послеоперационной тошноты и рвоты и тем самым задерживать выписку пациента [24, 25]. Применение сильнодействующих НСПВП (диклофенак, кеторолак) снижает потребность в опиоидных анальгетиках и способствует более ранней выписке больных [26]. Более дешевые НСПВП (ибупрофен, напроксен) близки по силе эффекта с вышеприведенными препаратами данной группы. В случае, если выполненное оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском кровотечения (тонзиллэктомия, пластическая хирургия), определенные преимущества получают недавно предложенные селективные антагонисты циклооксигеназы II типа (ЦОГ II) (например, парекоксиб). Тем не менее, наиболее экономически целесообразным на данный момент остается применение соответствующих доз (40-60 мг/кг) ацетаминофена [28].

Методика местной анестезии, применяемая в чистом виде во время операции или в качестве дополнения к общей анестезии, может обеспечить дополнительную анальгезию во время раннего послеоперационного периода. Простая инфильтрация или нанесение препарата в рану повышает уровень анальгезии после операций в области нижнего этажа брюшной полости, конечностей и даже лапароскопических вмешательств. Возникающая после лапароскопических процедур боль может быть ослаблена проведением мест-ной анестезии в области введения инструментария и проведения вмешательства. Распространенная после лапароскопических операций боль в плече может быть эффективно купирована поддиафрагмальной инстилляцией раствора местного анестетика. Внутрисуставное введение 30 мл 0,5%

Page 102: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

раствора бупивакаина после артроскопических вмешательств на коленном суставе снижает потребность в опиоидах, а также ускоряет перевод на амбулаторное лечение и выписку. Добавляя к вводимому интраартикулярно анестетику морфин (1-2 мг), кеторолак (15-30 мг) или даже клофелин (0,1-0,2 мг) можно достичь еще более качественного устранения болевого синдрома. Для дальнейшего увеличения числа выполнимых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств потребуется обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание после выписки пациентов (например, применение подкожной анальгезии, контролируемой пациентом, или чрескожного электрофореза).

Заключение

С ростом популярности малоинвазивных методов вмешательств амбулаторная хирургия занимает все более прочные позиции. Широкое распространение амбулаторной хирургической службы в Европе будет зависеть от политики местных органов здравоохранения, уровня развития вспомогательных служб медицинской помощи на дому и экономических соображений. Большая часть введенных за последнее время в клиническую практику лекарств по своим качествам идеально соответствуют требованиям амбулаторной практики. Новые средства для анестезии (например, десфлюран, севофлюран, ремифентанил, рапакуроний, антагонисты ЦОГ-2) и средства мониторинга (биспектраль-ный анализ ЭЭГ) облегчают проведение в жизнь концепции «быстрого ведения» пациентов [30, 31]. Нефармакологические методы (чрескожная электростимуляция нерва, аку-пунктура) также могут оказать определенную помощь в предупреждении послеоперационной боли и тошноты [32, 33]. При изучении препаратов и методов амбулаторной анестезии нужно учитывать не только их субъективные преимущества для пациентов, но и экономическую целесообразность нововведений [34]. Более высокая стоимость новых методов лечения должна быть сопоставлена с экономическими пре-имуществами ранней выписки, уменьшением потребности в дополнительном назначении лекарственных препаратов, более комфортными условиями для пациентов и возможностью раннего восстановления трудоспособности. В то же время все практикующие специалисты должны обеспечивать проведение высококачественного анестезиологического пособия в условиях широкого спектра амбулаторной хирургической помощи [35]. Литература 1. White PF: Ambulatory Anaesthesia and Surgery - Past, present and future. In: Ambulatory Anesthesia and Surgery (PF White, Editor), W.B. Sounders Co., London, 1997, pp 1-34. 2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CRG: Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. CanJAnaesth 1988;

Page 103: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

35:12-15. 3. Yogendran S, Asokumar B, Chung F: A prospective randomized double-blind study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes after outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682-6. 4. Van Vlymen JM, Sa Rego MM, White PF: Benzodiazepine premedication: Can it improve the outcome in patients undergoing minor ambulatory procedures? Anesthesiology 1999; 90:740-7. 5. Sa Rego MM, Watcha MF, White PF: The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory settings. Anesth Analg 1997; 85:1020-36. 6. Song D, Josh/ GP, White PF: Titration of volatile anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:842-8. 7. Song D, Josh/ GP, White PF: Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-73. 8. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, et al: Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997; 84:515-20. 9. Song D, White PF: Remifentanil as an adjuvant during desflurane anaesthesia facilitates early recovery after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11:364-7. 10. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3. 11. Van Vlymen JM, Fu W, White PF: Use of cuffed oropharyngeal airway as an alternative to the laryngeal mask airway with positive pressure ventilation. Anesthesiology 1999; 90:1306-10. 12. Song D, Greilich N, Tongier K, Dullye Ю, Forestner JE, White PF: Recovery profiles of outpatients undergoing unilateral inguinal herniorrhaphy: A comparison of three anesthetic techniques. Anesth Analg 1999; 88:530. 13. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber P: A comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000 (in press) 14. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers CR: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997; 84: 59-64. 15. Taylor E, Ghouri AF, White PF: Midazolam in combination with propofol for sedation during local anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4:213-6. 16. Ghouri AF, Ramirez Ruiz MA, White PF: Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81:333-9. 17. White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069-72. 18. Kain ZN, Gaal DJ, Kain TS, et al. A first-pass cost analysis of propofol versus barbiturates for children undergoing magnetic resonance imaging. Anesth Analg

Page 104: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

1994; 79:1102-6. 19. White PF, White LD: Cost containment in the operating room. J Clin Anesth 1994; 6:351-6. 20. White PF, Watcha MF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999; 89:1337-9. 21. Kehlet H: Postoperative pain relief- What is the issue? [Editorial] BrJAnaesth 1994; 72:387-40. 22. Eriksson H, Tenhumen A, Korttila K: Balanced analgesia improves recovery and outcome after outpatient tuba/ //gat/on. Acta Anaesth Scand 1996; 40:151-5. 23. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S: Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44-51. 24. Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for outpatient procedures. Anesth Analg 1996; 83:304-13. 25. Tang J, Wang B, White PF, et al: Effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998; 86:274-82. 26. Coloma M, White PF, Huber PG, Tongier K, Dullye KK, Daffy LL: Effect of keterolac on recovery after anorectal surgery: Intravenous vs local administration. Anesth Analg 2000; 90:1107-10. 27. Souter AJ, Fredman B, White PF: Controversies in the perioperative use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79:1187-90. 28. Korpela R, Konvenoja P, Meretoja OA: Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric day-care surgery. Anesthesiology 1999; 91: 442-7. 29. White PH, Smith I: Impact of newer drugs and techniques on the quality of ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5: 3S-13S. 30. White PF, Song D: Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 78-9. 31. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3. 32. Chen L, Tang J, White PF, et al: The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998; 87:1129-34. 33. White PF: A nonpharmacologic techniques useful alternatives to antiemetic drugs for the prevention of nausea and vomiting? Anesth Analg 1997; 84: 712-714. 34. Watcha MF, White PF: Economics of anesthetic practice. Anesthesiology 86:1170-1196,1997. 35. White PF: Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:1234-5.

РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Page 105: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Нариндер Равапь (Оребро, Швеция) Введение

Современные достижения в области хирургии и анестезиологии, а также повышение стоимости оказания медицинской помощи привели к все более широкому применению тактики «хирургии одного дня». 60-70% всех хирургических вмешательств, выполненных в Северной Америке в 90-х годах, представлены данным методом оперативного лечения [1]. Экономическая целесообразность подобной тактики является общепризнанной. Значительные достижения амбулаторной анестезиологии представлены введением короткодействующих анестетиков и более широким применением методов региональной анестезии. Количество, разнообразие и сложность выполняемых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств будет непрерывно нарастать.

Связанная с применением короткодействующих анестетиков возможность быстрого восстановления пациента после операции легла в основу концепции быстрой выписки (или «быстрого ведения» больного - fast-tracking, англ.), минуя блок посленаркозного наблюдения (БПН). Однако успех от подобного ускорения событий зависит от возможности обеспечить эффективное устранение боли простыми методами, в частности, приме-нением пероральных анальгетиков. Потенциальные экономические преимущества амбулаторной хирургии могут быть сведены на нет при непредвиденной необходимости в повторной госпитализации больного с некупированным болевым синдромом [2].

Выраженность болей после амбулаторных хирургических вмешательств

Проблема сохраняющихся после выписки пациента домой послеоперационных болей изучена поверхностно [1]. Являясь наиболее частым источником жалоб со стороны больных в послеоперационном периоде, болевые ощущения продолжают оставаться источником проблем и для лечащего врача. Предполагается, что боли, возникающие после вме-шательств «одного дня», весьма незначительны. Наряду с этим, проведенные недавно исследования показали, что неполное устранение болевого синдрома является весьма распространенным явлением. Порядка 30-40% выписанных амбулаторных пациентов в течение первых 24-48 часов могут испытывать болевые ощущения, варьирующие от умеренных до тяжелых [3, 4]. По прошествии времени боли ослабевают, но иногда могут оказаться достаточно сильными, чтобы повлиять на сон и нормальную дневную деятельность. Необходимо ожидать более выраженных послеоперационных болей и, соответственно, повышения потребности в анальгетиках при длительных хирургических операциях и определенных видах вмешательств (ортопедические, урологические, манипуляции в аноректальной зоне, грыжесечение, увеличение размера груди, лапароскопическая

Page 106: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

холецистэктомия, ЛОР - и стоматологические операции) [3, 4]. Исследования, посвященные проблеме амбулаторной хирургии в

педиатрической практике, как и подобные работы, проведенные на взрослых, концентрируют внимание на купировании болей непосредственно после операции и большей частью игнорируют развитие выраженного болевого синдрома, возникающего по возвращении домой, когда ответственность за состояние ребенка ложится на его родителей. Изучение данного вопроса показало, что более 50% выписанных из больницы детей испытывают значительные боли [5].

Значение болевых ощущение после амбулаторных вмешательств.

Тяжелые послеоперационные боли причиняют крайние неудобства, страдания и нередко приводят к утрате сна. Наряду с послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР) они являются одной из причин задержки с выпиской пациента, приводят к повторному обращению в больницу после выписки, непредвиденному поступлению в стационар [2] и, как следствие, увеличению стоимости лечения. Послеоперационный болевой синдром может длиться еще несколько дней, что может сказаться на восстановлении трудоспособности и требовать вмешательства со стороны служб общественного здравоохранения. Хотя большинство амбулаторно оперируемых пациентов относительно здоровы, подобные оперативные вмешательства все чаще имеют место и у пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями. Физиологические эффекты боли могут оказать особенно неблагоприятное влияние на больных с ИБС и хроническими заболеваниями легких.

Интенсивность боли может служить прогностическим фактором риска развития хронического болевого синдрома после ампутации нижней конечности, вмешательствах на молочной железе или торакотомии. Значительной проблемой хирургии «одного дня» является именно хроническая боль. Например, согласно литературным данным, после грыжесечения по поводу паховой грыжи частота развития хронического болевого синдрома колеблется от 0 до 12%. Выраженные боли после операции могут служить важным прогностическим признаком развития хронических болевых состояний [6].

Как вмешательства «одного дня», так и операции, выполненные в стационаре, вызывают изменения в поведении детей. Последние носят преимущественно преходящий характер, но у некоторых юных пациентов могут сохраняться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Нарушения поведения встречаются у 47% оперированных детей. Частота их развития зависит от возраста ребенка (преимущественно встречаются до 3 лет), выраженностью болевых ощущений в домашних условиях и наличия неприятного опыта, испытанного при лечении в прошлом. Важны эффективное предупреждение и лечение боли [7]. По выраженности болевого синдрома можно также предсказать риск развития послеоперационной

Page 107: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

тошноты и рвоты [7]. Выбор методов анестезии и периоперационной анальгезии

Определяющими условиями выбора техники оперативного пособия и анестезии в хирургии «одного дня» являются безопасность, возможность быстрого пробуждения и восстановления больного, а также минимальный риск послеоперационных осложнений. Характер анестезиологического пособия может оказывать значительное влияние на самочувствие больного после выписки домой.

Значение опиоидов в амбулаторной хирургии представляется спорным в связи с наличием у препаратов данной группы такого нежелательного побочного эффекта, как способность вызывать тошноту и рвоту. При использовании эквианальгетических доз способность различных опиоидов оказывать подобное воздействие оказалась весьма схожей. С другой стороны, боль сама по себе является распространенной причиной тошноты и рвоты и в этом случае опиоиды, назначенные для ее купирования, могут оказывать противорвотное действие [8]. Хотя больные, получающие опиоидные анальгетики, более склонны к развитию синдрома ПОТР, само по себе использование данных препаратов не вызывает значимого увеличения среднего времени пробуждения. Результаты нескольких исследований продемонстрировали возможность раннего восстановления и выписки больного при использовании в схеме анестезиологического пособия фентанила и альфентанила [9]. Однако отказ от применения опиоидов практически исключает возможность развития послеоперационной тошноты и рвоты, препятствующей пероральному приему жидкости. Опиоид ультракороткого действия ремифентанил обладает предсказуемым эффектом и относительно дозонезависимым временем действия. Несмотря на это, значение препарата в амбулаторной хирургии весьма ограничено. Такие преимущества этого опиоида как низкий риск продленной депрессии сознания и дыхания сводятся на нет в связи с тем, что после прекращения инфузии ремифентанила возникает потребность в применении опиоида более длительного действия или другого анальгетика.

У многих оперируемых в амбулаторных условиях пациентов методом выбора представляется применение региональной анестезии (РА). С помощью РА можно уменьшить или избежать ряда свойственных общей анестезии осложнений и побочных явлений, включающих ларинготрахеит, травматические повреждения дыхательных путей и остаточные мышечные боли. К преимуществам региональной анестезии относятся обезболивание без седации, возможность ранней выписки больного и продление анальгетическо-го эффекта после операции. Региональное или местное обезболивание могут быть использованы в чистом виде, в комбинации с седативными препаратами или как компонент сбалансированной анальгезии при общей анестезии. В последнем случае снижение потребности в опиоидных анальгетиках уменьшает частоту развития послеоперационной

Page 108: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

тошноты. Тем не менее, пока еще окончательно не ясно, обладает ли региональная анестезия значимыми преимуществами перед общей в хирургии «одного дня».

Согласие хирурга и пациента на проведение вмешательства в условиях РА и компетентность анестезиолога имеют решающее значение. Необходимым является проведение аудита частоты осложнений, выделение палаты для раннего восстановление после операции v\ наличие согласия пациента. В большинстве случаев проведение амбулаторного вмешательства под региональной анестезией является наиболее простым, безопасным и дешевым методом. При проведении вмешательства в атмосфере взаимопонимания, аккуратном и бережном обращении хирурга с тканями потребность в седации пациента оказывается удивительно низкой [10]. Региональная анестезия способна обеспечить предсказуемое течение интра- и послеоперационного периода, что, таким образом, сопровождается гладким переводом из операционной в блок посленаркозного наблюдения и предвосхищает возможность более ранней выписки пациента. В противоположность этому, общая анестезия, используемая при многих вмешательствах, сопровождается вероятностью задержки пациента в амбулатории вследствие осложнений, особенно из-за развития послеоперационной тошноты, рвоты, болевого синдрома. В действительности, ожидание этих осложнений является практически единственной проблемой у пациентов, оперируемых в условиях общей анестезии [10]. В то же время и региональные методы обезболивания не лишены недостатков. Операции, проводимые в условиях РА, могут оказаться более длинными и потребовать повышенной готовности со стороны больного и хирурга к взаимному сотрудничеству. Индукция может сопровождаться некоторыми неудобствами, кроме того, выполнение любого блока, применение каждого местного анестетика может сопровождаться специфичными осложнениями. Более того, методы региональной анестезии могут быть применены не у всех пациентов. У крайне беспокойных больных трудности могут возникнуть как во время выполнения блокады, так и во время самого вмешательства, что связано с их излишней подвижностью. Применение у подобных больных глубокой седации сводит на нет все преимущества региональной анестезии. Хотя в случае неэффективности блока хирург и может дополнить анестезию местным введением анестетика, анестезиолог должен в любой момент быть готов перейти к общей анестезии [10].

Блокада периферических нервов в хирургии «одного дня»

В приложении к амбулаторной хирургии эффективен ряд методов региональной анестезии. Выбор методики должен производиться с учетом характера планируемого вмешательства. Большое значение имеет длительность развития блока. В течение времени, необходимого для наступления действия блока, больной не должен находиться в операционной.

Page 109: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Наличие специальных, находящихся вне операционного блока, палат для вы-полнения региональной анестезии является необходимым, поскольку: • можно работать с большим объемом пациентов и повысить их оборот • выполнение блокады непосредственно перед началом планируемого вмешательства обеспечивает так называемое «время выдержки» (по меньшей мере, 20 минут), необходимое для полного развития эффекта местного анестетика • необходимо на раннем этапе распознать любые погрешности в технике блока, что позволяет на момент доставки пациента в операционную заранее принять решение о необходимости выполнения дополнительной блокады или перехода к общей анестезии. Блок должен обеспечивать продленную резидуальную анестезию в послеоперационном периоде, что сводит к минимуму потребность в системных анальгетиках. Конечность с остаточным моторным блоком должна быть должным образом защищена до полного его разрешения. Суть политики «быстрого ведения» больного подразумевает максимальное снижение времени, необходимого для восстановления исходного состояния пациента и отправки его домой [11]. Практически для всех выполняемых в амбулаторных условиях вмешательств существуют соответствующие методы региональной анестезии [рис.1].

Рисунок 1. Блокады периферических нервов, выполняемые с целью проведения оперативного вмешательства или послеоперационной анальгезии. Стратегии лечения послеоперационного болевого синдрома

Методы купирования послеоперационной боли в амбулаторной хирургии должны соответствовать ряду требований, к которым относятся эффективность, безопасность, минимальное число побочных эффектов. Они

Page 110: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

должны способствовать восстановлению пациента после основной анестезии; необходимо, чтобы больные могли легко применить их самостоятельно, уже находясь дома (II). Анальгезия должна обеспечивать возможность повседневной, «нормальной» деятельности, а в случае, если последняя сопровождается болевыми ощущениями, может быть дополнительно усилена. При неэффективности предписанного анальгетика должны быть доступны дополнительные методы обезболивания (так называемая «анальгезия спасения»). Использование достаточно высоких доз официнальных, предназначенных для домашнего приема, болеутоляющих препаратов может улучшить контроль над болью, облегчить мобилизацию и обеспечить нормальный сон. Необходимо в письменном или устном виде осведомить пациентов о необходимости самостоятельного купирования болей и контроля над ними. Оперированные амбулаторно больные с выраженным болевым синдромом не всегда принимают назначенные анальгетики, как предписано, и самостоятельно подключают к лечению имеющиеся у них препараты. Таким образом, является обязательным снабжение больного четкими инструкциями, примерный перечень пунктов которых приведен ниже.

Хирургия «одного дня» - что необходимо знать пациенту перед выпиской • объясните, что у 20-40% пациентов в течение 2-4 дней могут наблюдаться умеренные или выраженные болевые ощущения • известите пациента о том, какие обезболивающие препараты и как часто ему необходимо принимать, какие наиболее частые побочные эффекты связаны с их применением • посоветуйте больному принять анальгетик до того, как завершится действие однократно введенного местного анестетика • способствуйте тому, чтобы родители использовали специальные шкалы оценки боли для оптимизации устранения болевого синдрома у детей • объясните, что повышенная утомляемость и сонливость после операции являются обычным делом и у некоторых пациентов могут длиться несколько дней • сообщите больному номер телефона и пэйджера врача, к которому можно обратиться при необходимости • проинформируйте пациента, что на следующий день после операции его хирург или медсестра позвонят ему по телефону для того, чтобы справиться о его состоянии Оценка выраженности боли и необходимая документация

Необходимо оценить исходную интенсивность боли и в последствии производить ее регулярно, занося все полученные данные в медицинскую карту больного («сделать боль видимой»). В отделении амбулаторной хирургии должно быть определено максимально допустимое, выраженное в

Page 111: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

баллах значение боли, а персонал обучен быстро ее купировать при превышении установленного порога. Мы придерживаемся мнения, что у амбулаторных и стационарных пациентов значение боли в соответствии с 10-ти бальной шкалой VAS не должно превышать 3 баллов. Выраженность болевых ощущений должна оцениваться и фиксироваться в документации каждые 3 часа у пациентов стационаров и не реже, чем через час у больных отделений хирургии «одного дня» [12]. Практические рекомендации заключаются в оценке болей в состоянии покоя во время периода раннего восстановления и при активизации на момент выписки и после. При трудностях в общении может быть использована вербальная система оценки или шкала, основанная на привлечении наблюдателя (медицинской сестры) [10]. После выполнения хирургических вмешательств у маленьких детей нельзя быть точно уверенным в наличии у них болевых ощущений, поскольку они еще не могут сказать, что чувствуют. По прибытии домой ро-дители будут сами оценивать уровень боли у ребенка и поэтому должны быть соответствующим образом обучены, как это сделать. Были разработаны и утверждены методики оценки боли для пациентов, находящихся дома. Документальное отображение интенсивности боли позволяет хирургическим подразделениям производить регулярный аудит с целью подтверждения того, что предложенные методы лечения болей не приводят к возникновению каких-либо проблем после выписки.

Анальгетики, используемые в домашних условиях

В основе терапии лежат анальгетики, предназначенные для перорального приема. Необходимо способствовать тому, чтобы пациенты принимали препараты регулярно и с некоторым опережением, до окончания действия местного анестетика [10]. В случае слабо выраженных болей прием таких обычных препаратов, как парацетамол, может быть вполне достаточным. У амбулаторно оперированных пациентов с болевым синдромом, выраженным от легкого до умеренного, наилучшим образом зарекомендовала себя комбинация НСПВП и слабых опиоидов (обычно кодеин или декстропропоксифен), используемая в виде дополнения к региональной или местной анестезии. Эффект препаратов у разных пациентов варьирует, что может потребовать дополнительных методов анальгезии («анальгезия спасения») в случаях, когда интенсивность болей выходит за пределы допустимой. Обычно стараются избежать применения сильнодействующих опиоидов в связи с их хорошо известными побочными эффектами, включающими, в том числе, и риск депрессии дыхания.

Парацетамол является эффективным, дешевым и безопасным анальгетиком. Он часто используется в сочетании с другими препаратами, например, слабыми опиоидами и НСПВП, в качестве дополнительного средства для сбалансированной анальгезии. Эффективность парацетамола была недооценена в связи с тем, что использованные дозы были неадекватными. Прием препарата в дозе 10-15 мг/кг «по необходимости» не

Page 112: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

сопровождался достижением терапевтического уровня его концентрации в плазме.

Нагрузочная доза парацетамола, рекомендуемая в настоящий момент у детей, составляет 40 мг/кг (или более) с последующим приемом препарата из расчета 90 мг/кг/день для поддержания необходимой плазменной концентрации [13]. Согласно текущим рекомендациям дозы для ректального и перорального путей применения должны быть одинаковы. В то же время количество препарата для ректального введения должно быть все-таки выше, чем для приема внутрь, так как абсорбция препарата из суппозиториев дос-таточно слабая и неустойчивая.

Слабые опиоиды, такие как кодеин и декстропропоксифен, являются наиболее часто перорально используемыми препаратами данной группы и обычно принимаются в комбинации с парацетамолом. Трамадол, как полагают, по силе действия равен петидину и при этом не вызывает значимой депрессии дыхания. Основным недостатком препарата является высокая частота развития тошноты и рвоты. Мы провели сравнительную оценку трамадола, метамизола и парацетамола у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на верхней конечности: ни один из этих препаратов не смог обеспечить эффективной анальгезии у всех пациентов. В процентном соотношении число пациентов, потребовавших дома дополнительного назначения декстропропоксифена, составило 42, 31 и 23% среди тех, кто принимал парацетамол, метамизол и трамадол, соответственно. Трамадол, однако, наиболее часто вызывал такие нежелательные побочные эффекты, как тошнота и головокружение, и его действие, следовательно, наиболее часто вызывало недовольство больных. Метамизол и парацетамол на фоне низкой частоты возникновения побочных реакций обеспечили хороший уровень анальгезии, соответственно, у 70 и 60% пациентов [14].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП/NSAIDs) представляют в настоящее время основу большинства схем анальгезии, используемых в хирургии «одного дня». Наряду с обеспечением эффективной анальгезии их противовоспалительное действие может способствовать снижению местного отека тканей и максимально ограничить необходимость в использовании более мощных препаратов, таким образом, позволяя избежать побочного действия последних. Применение НСПВП в периоперационном периоде обладает несколькими преимуществами. Препараты данной группы эффективны при приеме в чистом виде без всяких дополнительных средств в большинстве случаев легких и умеренных болей. Комбинация НСПВП и опиоидов может потенцировать качество основанной на применении последних анальгезии и нередко снижает потребность в наркотических анальгетиках приблизительно на 25%. Некоторые исследования показали, что НСПВП, кроме того, могут снизить вызываемые опиоидами побочные эффекты. В 1998 году Королевский Колледж Анестезиологов выпустил стандартные рекомендации по использованию НСПВП в периоперационном периоде. Сделанное заключение было основано

Page 113: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

на наиболее строго доказанных фактах: «При отсутствии противопоказаний анальгезия НСПВП после большинства хирургических вмешательств «одного дня» являются методом выбора» [15]. Однако, в связи со значимым побочным действием данных препаратов на ЖКТ, почки и клетки крови, споры вокруг использования НСПВП не утихают. Посвященные этой теме литературные обзоры не обнаружили существенных отличий между различными препаратами этого семейства, но выявили различия в токсичности, которая может иметь место при применении повышенных доз и, возможно, связана с индивидуальными свойствами конкретного представителя группы НСПВП. Было высказано мнение, что противовоспалительные свойства НСПВП связаны с подавлением циклоок-сигеназы (ЦОГ-2), в то время как побочные эффекты опосредованы действием препаратов на ЦОГ-1. Всемирная Организация Здравоохранения выделила селективно воздействующие на ЦОГ-2 препараты в отдельный подкласс НСПВП (ингибиторы ЦОГ - coxibs). В настоящее время в клинике доступны два препарата, относящихся к данной подгруппе: Рофекоксиб (Rofecoxib) и Целекоксиб (Celecoxib). Как оказалось, данные препараты на фоне снижения улыдерогенного эффекта до уровня плацебо также эффективно, как и неселективные НСПВП подавляют воспаление и обеспечивают анальгезию [16]. Парекок-сиб (Parecoxib) является новым селективным ингибитором ЦОГ-2, предназначенным для внутривенного и внутримышечного введения. Роль данных препаратов в лечение после-операционной боли станет более ясной после завершения продолжающихся в настоящее время клинических исследований. В целом, преимущества НСПВП значительно перевешивают риск от их применения. Выбор отдельного препарата зависит от доступности, предпочтительного пути назначения (пероральный, ректальный и т.д.), продолжительности анальгезии и стоимости.

В хирургии будущего нам потребуются мощные неопиоидные анальгетики с целью использования в чистом виде или для снижения потребности в опиоидах. Внутривенный путь введения будет более удобным, чем ректальный или внутримышечный.

Применение региональной анестезии в домашних условиях

Инфильтрация местным анестетиком области хирургической раны является эффективным и безопасным методом, но эффект от него сохраняется лишь несколько часов. Мы использовали представляющий своеобразный насос эластический баллон, позволяющий пациенту самостоятельно вводить себе местный анестетик для анальгезии в домашних условиях [17]. Катетер располагался в области хирургической раны или под фасцией, окружающей плечевое и подмышечное нервное сплетение (в зависимости от области вмешательства). После проведения и установки хирургом катетер фиксировали стерильным пластырем.

Катетеры соединены с 50 или 100-мл эластическим (баллонным)

Page 114: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

нагнетающим резервуаром [рис. 2], содержащим местный анестетик в необходимом объеме и концентрации («Домашний насос», l-Flow Corporation Lake Forest, CA, USA). Баллонный насос заполнен местным анестетиком из расчета, чтобы объем его был достаточным 10 раз купировать послеоперационные боли (10 доз). Когда пациент чувствует боли, он открывает защелкивающийся зажим, после чего начинается введение анестетика. По окончании заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), больной закрывает зажим и останавливает поступление препарата. Пациент может прекратить введение и раньше, если чувствует, что боль стала значительно меньше [рис. 2]. Если анестезия более не нужна, катетер удаляется, а одноразовый баллон уничтожается. Использование данного метода обезболивания приводило у 90% пациентов к формированию хорошей или отличной анестезии. Обезболивание наступало в течение 5 минут, длительность анестезии после каждого введения местного анестетика варьировала от 2 до 8 часов. В нашей больнице примерно 600 больных испытали на себе данный метод анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). Каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось.

Рисунок 2. Система для самостоятельного введения местного анестетика больным. Открытие зажима (слева) приводит к поступлению раствора в катетер. После истечения заранее установленного периода времени (обычно 6 минут), пациент закрывает зажим (при этом раздается щелчок) и прекращает введение анестетика (рисунок справа). Желательно, чтобы пациент использовал специальный таймер для точного определения времени, когда нужно закрыть зажим.

Установка катетера для АКП в область разреза является эффективным и безопасным методом анальгезии у пациентов, перенесших кесарево сечение, гистерэктомию [18] и паховое грыжесечение [19]. Мы сравнили

Page 115: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ропивакаин (0,125%) и бупивакаин (0,125%) для АКП плечевого сплетения в домашних условиях и нашли данный метод практичным, эффективным и безопасным для использования во внебольничных условиях. Применение обоих препаратов обеспечивало эффективную анальгезию, но пациенты лучше отозвались о АКП ропивакаином [20]. Применение данного метода не сопровождалось какими-либо инфекционными осложнениями, что было подтверждено наблюдением за числом лейкоцитов, посевом кончиков катетеров на бактериальные культуры и ревизией операционной раны [18, 19].

Наибольшее значение имеет риск местного токсического действия анестетика у пациентов, невнимательно относящихся к точному выполнению процедуры введения. Новые системы, позволяющие проводить постоянную инфузию препарата с заранее установленной скоростью, позволяют избежать осложнений такого рода. Кроме того, доступны такие повышающие безопасность метода нововведения, как системы с возможностью установления интервала блокировки (lock-out) и одноразовые кассеты с раствором анестетика. Для определения эффективности и безопасности метода, определения оптимальной дозы препарата и возможных адъювантов необходимо проведение дальнейших исследований. Делом первостепенной важности является полная информированность пациента о целях, технике и возможных осложнениях предложенного метода послеоперационной анальгезии. Литература 1. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-816. 2. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: prospective study. Anesthesiology 1996; 85: A27. 3. Beauregaard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day surgery. Can J Anaesth 1998; 45:304-311. 4. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:1017-22. 5. Kokki A, Ahonen R. Pain and activity disturbances after paediatric day case adenoidectomy. Paediatr Anaesth 1997; 7: 227-31. 6. Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. BrJ Surg 1999; 86:1528-31. 7. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioral changes in children following day-case surgery: a 4-week follow-up of 551 children. Anaesthesia 1997:52:970-6. 8. Andersen R, Krogh K. Pain as a major factor of postoperative recovery with conventional technique. BrJ Anaesth 1996; 77: 576-80. 9. Zuurmond WWA, Van Leeuwen L. Alfentanil vs isoflurane for out-patient arthroscopy. Acta Anesthesiol Scand 1986; 30:329-31.

Page 116: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

10. Rudkin GE Local and regional anaesthesia in the adult day surgery patient. In: Practical anaesthesia and analgesia for day surgery. Bios Scientific Publishers Oxford, UK 1997; Pp 207-10. 11. Murphy DB, Chan VWS. Upper extremity blocks for day surgery. Tech Reg Anesth Pain Mgmt 2000; 4:19-29. 12. Rawal N. 10 years of acute pain services - achievements and challenges. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 68-73. 13. Wolf AR (Editorial). Tears at bedtime: a pitfall of extending paediatric day-case surgery without extending analgesia. Br J Anaesth 1999; 82:319-20. 14. Rawal N, Allvin R, Am/ton A, Ohlsson T, Hallen J. Postoperative analgesia at home after ambulatory hand surgery - a controlled comparison between tramadol, metamizol and paracetamol. Anest Analg (in press). 15. Royal College of Anesthetists. Guidelines for the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the per/operative period. " March 1998. 16. Lichtenstein DR, Wolfe MM. COX-2-selective NSAIDs. New and improved? JAMA 2000; 284:1297-9. 17. Rawal N, Axelsson K, Hylander J, Allvin R, Ami/on A, Lidegran G, Hallen J. Postoperative patient controlled local anaesthetic administration at home. Anest Analg 1998; 86:86-9. 18. Zohar E, Free/man B, Shapiro A, Philipov A, Jedeikin R. The analgesic efficacy of patient controlled bupivacaine instillation following total abdominal hysterectomy. Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:250. 19. Vintar N, Polep G, Raval N, Codec M, Rakovec S. Incisional analgesia by self-administration of local anaesthetic solution on demand after inguinal hernia repair: comparison of bupivacaine and ropivacaine/ Int Monitor Reg Anaesth Pain Ther 2000; 12:257. 20. Rawal N, Allvin R, Hallen J, Axelsson K, Ekback G, Ohlsson T, Ami/on A. Ropivacaine versus bupivacaine for axillary plexus analgesia at home - a controlled trial ofPCRA. Int Monitor Reg Anaesth 2000; 12:199 (Abs). ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ДЕТСКОГО

ВОЗРАСТА

ТомажДангел (Варшава, Польша)

По определению боль является хронической, если сохраняется спустя время, обычно необходимое для излечения вызвавшего ее патологического процесса [1]. В практических условиях ее длительность может быть меньше одного месяца, но, что более часто, превышает полгода. В случае, когда болевые ощущения не связаны со злокачественными процессами, три месяца являются наиболее приемлемым сроком, разграничивающим острую и хроническую боль. Напротив, при болевом синдроме, вызванном онкологическим процессом, для присвоения болевым ощущениям статуса «хронических» срок в три месяца представляется излишне большим. В подобном случае определение, основанное на понятии об «обычном времени

Page 117: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

излечения», не подходит. Хроническая боль, как и ряд других состояний, поддается лечению, несмотря на то, что выздоровление от основного заболевания может не наступить [2].

Дети могут испытывать различные виды хронической боли, причиной которых становятся злокачественные новообразования, артриты, серповидно-клеточная анемия, гемофилия, невралгии, непреднамеренные травмы и ожоги. Кроме вышеперечисленных факторов возникновению хронического болевого синдрома могут способствовать тревожные состояния, депрессия и эмоциональные расстройства, связанные с длительным заболеванием [3].

Представляется полезным различать рекуррентные (повторяющиеся) «доброкачественные» боли и менее распространенные хронические персистирующие (постоянные), формы болевого синдрома. Значительная часть практически здоровых детей испытывает преходящие эпизоды неспецифических головных болей, а также болевые ощущения в области груди, живота и конечностей. Искусство практикующего педиатра состоит в умении дифференцировать подобные доброкачественные расстройства от сопровождающих серьезные заболевания симптоматических болей [4]. Crue [5] выделяет 4 типа длительной боли:

Рекуррентная острая боль - боль, связанная с наличием преходящего или постоянного источника ноцицептивной стимуляции (например, мигрень или артрит).

Продленная острая боль - боль, вызванная наличием злокачественного образования.

Хроническая доброкачественная боль - длительная, но хорошо купируемая боль в отсутствие известного источника ноцицептивной стимуляции.

Синдром неустраняемой хронической доброкачественной боли (или, по определению McGrath и др. [6], хроническая, не связанная со злокачественными образованиями боль, инвалидизирующая боль) - длительно текущий болевой синдром, значительно влияющий на качество жизни ребенка.

Лечение большинства детей, испытывающих хронические или рекуррентные боли, не представляет особых трудностей. Однако в определенной группе хронические болевые ощущения непереносимы и значительно снижают качество жизни. По подсчетам McGraph и др. хроническая незлокачественная инвалидизирующая боль (ХНИБ) встречается приблизительно у 10% детей, имеющих болевые ощущения, что составляет порядка 1% от общего числа обращающихся к педиатру больных [6].

Согласно данным McGrath и др. [6] в основе объяснения синдрома ХНИБ может лежать одна из семи предложенных моделей: семейные отношения, моделирование поведения, депрессия, воздействие стрессовых ситуаций, подкрепление болевых ощущений, соматизированные нарушения и

Page 118: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

активация болевых механизмов центральной нервной системы. Чрезмерная забота и излишнее вмешательство родителей в жизнь своих

детей, выражающиеся в настойчивой опеке и управлении поведением подростка, могут привести к развитию данного синдрома. Существование подобной ситуации в семье часто становится заметным уже при первом посещении врача, когда на вопросы, обращенные к ребенку, быстро дают ответ родители. Согласно теории, предложенной Minuchin и др. [7], воз-можность развития тяжелых «психосоматических» заболеваний у детей определяется тремя факторами. Во-первых, ребенок должен быть психологически ранимым. Во-вторых, подобные патологические состояния возникают, если в семейном окружении присутствуют излишняя защита, выраженная взаимозависимость и прочность отношений на фоне накопления неразрешенных внутренних конфликтов. Наконец, в-третьих, ребенок должен играть важную роль в качестве своеобразного препятствия, помогающего избегать внутрисемейных конфликтов, при этом следствием выполнения данных «обязанностей» должно являться усиление симптомов заболевания.

Моделирование поведения может различными путями повлиять на развитие синдрома ХНИБ. Дети могут изучать и запоминать специфические болевые синдромы своих родителей. Также возможны определенные отклонения в поведении, склонность испытывать болевые ощущения, ослабленные адаптивные навыки и использование своего состояния с выгодной целью, как источник поддержки.

Депрессия может рассматриваться как следствие длительного страдания от сопровождающихся болью расстройств или же исходное состояние, послужившее причиной возникновения симптоматической боли.

Вызванные событиями жизни стрессовые ситуации могут спровоцировать возникновение рекуррентных (преходящих) болей. Дети, не способные должным образом справляться со своими болевыми ощущениями, будут испытывать больше стрессов и могут чаще сталкиваться с напряженными жизненными ситуациями.

Подкрепление болевого поведения может быть немаловажным фактором нарушения адаптации к способности переносить болевые ощущения.

Соматизированное расстройство является рассматриваемым психиатрией патологическим состоянием, при котором пациент сообщает о наличии большого числа симптомов различных заболеваний, влияющих на повседневное течение жизни, но не имеющих под собой какой-либо органической причины. Дети, описывающие симптомы в виде мно-гочисленных распространенных или мигрирующих болей при отсутствии специфической причинной патологии и пропускающие занятия в школе (причем родители этих детей нередко имеют похожие проблемы), относятся к группе риска по развитию тяжелых нарушений, в том числе и соматизированных расстройств.

Хотя полного понимания нейрофизиологии боли пока еще не

Page 119: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

достигнуто, нельзя исключить, что синдром ХНИБ, по крайней мере, частично является следствием изменений в деятельности центральных систем ноцицепции.

Ниже приведены клинические принципы и рекомендации по ведению больных с синдромом хронической инвалидизирующей боли [6].

Начните психосоциальное исследование, как только произойдет утрата толерантности к болевым ощущениям. На это может указывать вызванное болевыми переживаниями нерегулярное посещение школы или ограничение социальной активности ребенка.

Избегайте разграничения психогенных и органических состояний до тех пор, пока генез боли не станет абсолютно очевиден. Встречающиеся в детском возрасте хронические незлокачественные болевые синдромы в большинстве случаев не могут быть разделены на органические, психогенные или неизвестные по своему происхождению. Неспособность найти органическую причину болевых ощущений еще не означает, что они имеют психогенное происхождение. Скорее всего, мы просто не знаем истинного генеза данного состояния. Обнаружение психологических причинных связей не может исключить органические факторы и наоборот.

Используйте наиболее щадящие методы терапии. Интенсивной психологической терапии должны предшествовать простые лечебные методы, заключающиеся в попытке приободрить и успокоить ребенка. Также возможно проведение короткого курса обучения способам самоустранения болевого синдрома. Только полное отсутствие эффекта от амбулаторного лечения дает право на попытку продолжить его в стационаре.

Сделайте упор скорее на необходимости самостоятельной победы над болью, чем на излечение при помощи посторонних. Необходимо способствовать тому, чтобы дети были соизмеримо своим силам вовлечены в процесс лечения, что, по крайней мере, если и не снизит выраженность болевых ощущений, то и не навредит. Использование анальгетиков, хотя и может быть полезным, проблему не решает.

Сосредоточьте внимание на прочности семьи. В каждом отдельном случае это качество может быть выражено по-разному. В одной семье взаимозависимость может быть представлена в виде некоторой скрытности и закрытости. В другой, прочное отождествление с одним из родителей может быть использовано для построения модели защитного поведения, а направление существующего протеста может быть конструктивно изменено.

Изучите условия в школе, где учится ребенок. Ребенок, не способный более подавлять хроническую незлокачественную боль, может испытывать множество обусловленных посещением школы стрессовых ситуаций. Постоянные стрессы могут провоцировать попытки избегания подобных ситуаций в дальнейшем, что и приводит к возникновению болевой доминанты. Разговор по телефону со школьным учителем может принести сведения о серьезных стрессовых ситуациях у его подопечного. Личное обсуждение этих проблем с ребенком может прояснить их скрытую суть.

Обучите ребенка методам самоконтроля своего состояния. К ним

Page 120: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

относятся, например, полное или частичное мышечное расслабление, самовнушение, приемы глубокого дыхания, познавательное (когнитивное) или поведенческое отвлечение, освобождение от мыслей, ободряющая беседа с самим собой, разрешение проблемы и самоутверждение.

Выслушайте пациента. Никогда не подвергайте сомнению утверждение больного о наличии у него болевых ощущений.

Не осуждайте пациента или его семью. Склонность к порицанию больного может быть проявлением чувства нашей собственной безысходности и неспособности чем-либо помочь.

Проведите подробное разъяснение природы болевых ощущений. Достичь самопонимания и перестать себя жалеть. В случае

хронической боли в душе пациента не должно остаться места жалости к самому себе. Нежные проявления любви, заботы и особое внимание к переживаниям ребенка уместны в случае острой боли, но на больного, неспособного совладать с хроническими болевыми ощущениями, могут ока-зать только неблагоприятный эффект.

Около 5% всех детей испытывают рекуррентные боли в животе, что принципиально соответствует состоянию, когда здоровые в остальных отношениях юные пациенты страдают от эпизодических болевых ощущений, перемежающихся с периодами отсутствия боли. Некоторая часть детей имеет принципиально распознаваемые причины болевых ощущений, например, запор, непереносимость лактозы, обструкция тазового изгиба мочеточника, воспалительные заболевания кишечника, эндометриоз или желудочно-пищеводный рефлюкс. В другой подгруппе предполагается наличие висцеральной гипералгезии или висцеральной нейропатической боли. Большая часть лечебных усилий уходит на разъяснение пациентам и их родителям, что появление этих болей не подразумевает наличия тяжелых или прогрессирующих заболеваний, а продолжение обучения в школе и проявление нормальной жизненной активности не принесет вреда. Необходимо сделать упор на когнитивно-поведенческие методы терапии. Были испытаны и некоторые фармакологические пути лечения, например, использование растительных волокон (в виде пищевых добавок), антихолинергических и седативных препаратов, трициклических антидепрессантов. К сожалению, подобных исследований пока относительно немного [8].

Преходящие головные боли отмечаются у 5-10% детей школьного возраста. Наиболее частыми ее видами являются мигрень и головная боль вследствие умственного напряжения. Как и в случае болей в животе, большинство детей нормально уживаются с подобным состоянием без особых последствий. Та часть детей, которая обращается по поводу данных расстройств в лечебные учреждения, в основном представлена пациентами, испытывающими эпизоды очень сильной головной боли или же теми, кто был замечен в ограничении возможностей или уклонении от занятий в школе. За последнее время клиническим испытаниям у детей подвергнут ряд препаратов, обычно используемых для профилактики и купирования

Page 121: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

приступов мигрени. К последним относятся магнезия, ибупрофен, ацетаминофен, суматриптан, флунаризин, тразадон и пропранолол. Дополнительный акцент делается на когнитивно-поведенческих методах терапии, возобновлении обучения в школе и изменения образа жизни. К примеру, обучение правильному режиму сна может снизить частоту приступов мигрени [8].

Серповидно-клеточная анемия может служить причиной как эпизодической преходящей острой боли, так и хронического персистирующего болевого синдрома. Лечение боли требует сочетания фармакотерапии, когнитивно-поведенческих и психологических методов лечения. В качестве основы для лечения могут выступать физические методики [9].

Причиной нейропатической боли является аномальная возбудимость периферических или центральных отделов нервной системы, которая может сохраняться и после излечения какого-либо повреждения или стихания воспалительного процесса [2]. Данная разновидность боли нередко описывается как жгучая или пронизывающая и может сопровождаться гиперчувствительностью кожных покровов (аллодиния). В детском возрасте состояния, сопровождающиеся нейропатической болью, не являются редкостью и довольно часто не распознаются врачами [8].

Фантомными, по определению, являются боли, связанные с хирургическим удалением конечности или какой-либо ее части [2]. Кгапе и Heller обнаружили наличие данного вида болевых ощущений у 92% детей, перенесших ампутацию [10]. Применение профилактической анальгезии не оказало существенного влияния на частоту развития фантомных болей в конечностях [11].

Исследования, проведенные на больных, перенесших ампутацию, показали, что методы лечения фантомных болей в конечностях, не направленные на лежащие в основе данного болевого синдрома механизмы, не эффективны. В нескольких небольших исследованиях выявлена относительная эффективность патогенетически обоснованных способов терапии. Фармакологические и поведенческие методики лечения, вызывающие вазоди-лятацию в оставшейся части конечности, помогают устранить нестерпимый жгучий компонент фантомной боли, но не влияют на прочие ее составляющие. Методы терапии, направленные на снижение мышечного напряжения в культе, способны уменьшить выраженность судорог и спазмов, но также не действуют на остальные компоненты этого болевого синдрома [12, 13].

Синдром комплексной региональной боли, тип I (СКРБ I/CRPS I) (также известный как рефлекторная симпатическая дистрофия) является патологическим симптомокомплек-сом, который развивается после какого-либо исходного болевого эпизода, не ограничивается областью иннервации отдельного периферического нерва и представляется несоизмеримым по своим последствиям при сравнении с запустившим его повреждением. СКРБ I сопровождается отеком, изменениями кожного кровотока, нарушением

Page 122: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

потоотделения в области болевых ощущений, а также или аллодинией, или гипералгезией. Meстом развития нарушений обычно является дистальный отдел пораженной конечности; со временем возможно постепенное уменьшение выраженности патологических проявлений в проксимальном направлении [2]. Как подчеркивают Berde и Kuttner [8], лечение рефлекторной симпатодистрофии наталкивает на афоризм: «Если единственное, что у тебя есть, это молоток, весь мир представляется гвоздем». Из истории известно, что анестезиологи выполняли симпатические блоки, ревматологи рекомендовали стероиды, терапевты прописывали физиотерапию, невропатологи назначали антиконвульсанты или а-блокаторы, хирурги проводили оперативную симпатэктомию, психологи настаивали на когнитивно-поведенческих методах лечения и т.д. и т.п. Лишь относительно немногие из предложенных методов лечения были повергнуты контролированным исследованиям. Для получения исчерпывающего обзора по данной теме следует обратиться к дополнительным источникам [14].

Хроническая боль при злокачественных образованиях может быть обусловлена как самой раковой опухолью, так и проводимой терапией. Данный вид боли связан со свойствами самого опухолевого образования. Болевые ощущения могут быть локализованы в костях, мягких тканях и органах или представлены в виде нейропатического болевого синдрома. К примерам болей, обусловленных лечением новообразования, можно отнести фантомные боли, нейропатический синдром как побочный эффект от лечения вин-кристином или облучения нервного сплетения, длительные постпункционные головные боли, болевые ощущения, вызванные воспалением слизистых оболочек или дерматитом, и прочие состояния [15]. Хотя принципы купирования данного вида болей в детском возрасте хорошо разработаны [16], они все еще лечатся не так, как бы хотелось. Wolfe и сотр. [17] недавно установили, что 89% детей, умерших от рака в Бостоне за период с 1990 по 1997 гг., на протяжении последнего месяца жизни испытывали боли. По результатам опроса родителей, лечение боли оказалось успешным только в 27% случаев.

Опыт автора основан на наблюдении 79 детей, проходивших лечение в домашних условиях на фоне терминальной стадии злокачественных образований. Группа состояла из 45 детей с солидными опухолями, 16 - с новообразованиями головного мозга и 18 - с лейкемией. Среднее время лечения на дому составило 35 дней (варьировало от 1 до 196 дней). На протяжении этого периода 96% детей испытывали болевые ощущения. Пара-цетамол (соответствует 1-ой ступени лечебного алгоритма анальгезии ВОЗ) был использован у 33% пациентов. Трамадол (2-я ступень) применялся у 62% больных. Морфин (3-я ступень « лестницы анальгезии» ВОЗ) нашел применение у 58% детей. Варьировавшие от умеренных до выраженных болевые ощущения были отмечены у 71% детей с солидным раком, 25% с опухолями головного мозга и 55% больных с лейкемией. Кетамин был использован только в 6 случаях. В большинстве случаев анальгетики назначались перо-рально. Внутривенная инфузия потребовалась у 25 детей, а

Page 123: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

подкожное введение у 11. Чрескожная электрическая стимуляция нерва (ЧЭСН/TENS) нашла применение у 7 детей, АКП (анальгезия, контролируемая пациентом/РСА) у 4, а региональная анестезия лишь у 2 пациентов. Эффективность вышеприведенной лечебной схемы была положительно оценена родителями умерших детей [18]. Литература: 1. Bonica JJ. The management of pain, Lea & Febiger, Philadelphia, 1953. 2. Merskey H, Bogduc N (eds). Classification of Chronic Pain. Seattle: IASP Press. 1994. 3. McGrath PA. Physiological aspects of pain perception. In: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:39-63. 4. Greco CD, Berde CB. Pain management in children, In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2000:206-312. 5. Crue BL. Foreword. In: ArnoffGM (ed). Evaluation and Treatment of Chronic Pain. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1985: XV-XXI. 6. McGrath PJ, Unruh AM, Branson SM. Chronic nonmalignant pain with disability. In: Tyler DC, Crane EJ, (eds). Advances in Pain Research and Therapy: Pediatric Pain. New York: Raven Press. 1990:255-271. 7. Minuch/n S, Baker L, Rosman В et a/. A conceptual model of psychosomatic illness in children: family organization and family therapy. Arch Gen Psychatry 1975; 32:1031-1038. 8. Berde С, Kuttner L. Chronic pain in children - an update. In: The 5th International Symposium on Pediatric Pain (Education Day). London: ISPP2000.2000. 9. Shapiro BS. Management of painful episodes in sickle cell disease. In: Schechter NL, Berde CB, Vaster M (eds). Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins. 1993:385-410. 10. Krane EJ, Heller LB. The prevalence of phantom sensation and pain-in pediatric amputees. Journal of Pain and Symptom Managementl995; 10:21-29. 11. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH et a/. Randomized trial ofepidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower limb amputation. Lancet 1997; 350:353-357. 12. Sherman RA. What do we really know about phantom limb pain? Pain Reviews 1994; 1:261-274. 13. Flor H, Birbaumer N, Sherman RA. Phantom limb pain. Pain Clinical Updates 2000; VIII, No. 3:1-4. 14. Dangel T. Chronic pain management in children. Part II: Reflex sympathetic dystrophy. Paediatric Anaesthesia 1998; 8:105-112. 15. Miser AW, Miser JS. The treatment of cancer pain in children. In: Schechter NL, (ed.). Pediatric Clinics of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1989: vol. 36, 979-999.

Page 124: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

16. Cancer pain relief and palliative care in children. World Health Organization & International Association for study of pain. WHO. Geneva. 1998. 17. Wolfe J, Crier HE, Klar N et a/.: Symptoms and suffering in the end of life in children with cancer. New England Journal of Medicine 2000; 342:326-333. 18. Dangel T, Fowler-Kerry S, Karwacki M et a/. An evaluation of a home palliative care program for children. Ambulatory Child Health 2000; 6:101-114.

ЛЕКАРСТВА И ПЛАЦЕНТА

Д. Милан (Кламар, Франция)

Для безопасного применения лекарств и мониторинга матери и новорожденного мы должны знать, как беременность влияет на физиологию, а также факторы, влияющие на плацентарный транспорт.

Физиологические изменения фармакологии при беременности

Сердечно-сосудистая система

Сердечный выброс и ударный объем начинают увеличиваться в первый триместр беременности и к моменту родов могут нарасти до 50% [1]. Сосудистый объем увеличивается на 1500 мл. Объем плазмы увеличивается на 40%, а объем эритроцитов - на 20%, вызывая умеренную анемию. Системное сосудистое сопротивление уменьшается на 20% в результате увеличения сердечного выброса и уменьшения артериального давления. Причин изменения артериального давления несколько, но наиболее важным является изменение баланса между простагландином PGJ2 и тромбоксаном. Увеличивается маточный, церебральный и почечный кровоток, а также периферическая регионарная перфузия. Например, увеличивается мышечный кровоток, сокращая время начала действия миорелаксантов у беременных.

Аортокавальная компрессия становится значимой во втором триместре беременности, способна уменьшить сердечный выброс на 10-30% [2]. Традиционно рекомендуется положение беременной на левом боку, хотя положение на правом боку также устраняет компрессию. Аортокавальная компрессия является причиной варикозного расширения вен на ногах или половых органах. Это также объясняет низкую потребность в местных анестетиках, вводимых в эпидуральное пространство.

Дыхательная система

Во время беременности значительно увеличивается потребление кислорода, что связано с гипервентиляцией, дыхательным алкалозом и гипокалиемией. РаСО2 уменьшается до 34 mm Hg. Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) уменьшается за счет компрессии увеличенной маткой; таким образом, сокращается время, необходимое для

Page 125: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

преоксигенации и увеличивается скорость введения в анестезию галогеновыми анестетиками.

Центральная нервная система

Болевой порог у беременных повышен в связи с гормональными сдвигами [3] (значительно увеличена выработка р-эндорфинов на фоне растущей секреции прогестерона). Чувствительность к наркотическим препаратам, индукционным и галогеновым анестетикам повышена, в то время, как потребность в местных анестетиках понижена. Прочие изменения

У большинства беременных повышено содержание щелочной фосфатазы в плазме, отражая физиологический холестаз без функциональных изменений в печени. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация во время беременности увеличиваются рано, увеличивая клиренс креатинина и уменьшая его плазменную концентрацию. 2. Факторы, влияющие на плацентарный транспорт 2.1 Маточные факторы

Плоду требуется адекватная доставка кислорода через плаценту, а это зависит от ма-точно-плацентарного кровотока. Кровоток может достигать 700 мл/мин, т.е. 10% от общего сердечного выброса. Маточное сосудистое русло полностью дилатировано, не реагирует на вазоконетрикторы. Доставка кислорода к плоду в основном зависит от среднего артериального давления. Во время сокращений матки в родах артериальный кровоток в ней полностью прекращается и трансплацентарный транспорт нарушается. В конце каждой схватки кровоток возобновляется, однако, в связи с тем, что вены остаются сжатыми внешним давлением, трансплацентарный транспорт значительно увеличивается. В общем, любые факторы, уменьшающие артериальное давление, снижают маточный кровоток и потребление плодом циркулирующих препаратов. С другой стороны, увеличенный тонус матки имитирует эффекты ее сокращений, прекращая доставку кислорода и лекарств. Еще одним фактором, влияющим на трансплацентарный транспорт, является концентрация препарата. Концентрация связана с введенной дозой, скоростью введения, временем, прошедшим после введения, и частотой введения, которая может привести к накоплению липофильных препаратов. На плазменную концентрацию также влияет метаболизм. Системная резорбция препаратов после эпидурального введения практически соответствует внутримышечному введению. При добавлении к лидокаину раствора адреналина его резобция замедляется.

Характеристики препарата также являются значимыми факторами,

Page 126: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

влияющими на трансплацентарный транспорт. Препараты, связанные с белками плазмы матери, имеют низкую несвязанную фракцию и через плаценту переносятся в небольшом количестве, т.к. только свободные вещества могут пересекать плаценту. Большинство препаратов, имеющихся на вооружении у анестезиологов, являются слабыми основаниями, т.е. имеющими рКа > материнского рН. Они в основном неионизированые, более липофиль-ны, склонны к большему трансплацентарному переносу. 2.2 Плацентарные факторы

Основным механизмом плацентарного транспорта является пассивная диффузия. Транспорт пропорционален градиенту концентраций препарата по обе стороны плаценты (плазменная концентрация мать/плод), а также площади поверхности маточного сосудистого русла. Площадь обмена в человеческой плаценте 1,8 м2, при гипертензии или отслойке плаценты может уменьшаться. Толщина плаценты (в норме 3,5 см) имеет обратную связь с плацентарной диффузией (т.е., увеличение толщины уменьшает диффузию). Толщина может изменяться при различных состояниях матери, например, при гипертензии, при сахарном диабете.

Наконец, лекарства сами по себе обладают физико-химическими свойствами, влияющими на плацентарный транспорт. Короче говоря, трансплацентарный транспорт увеличивается, когда используются несвязанные с белками, липофильные и неионизированные лекарства с низким молекулярным весом.

2.3 Факторы плода

Потребление препаратов плодом зависит от их растворимости и концентрации в крови плода. Ацидоз плода увеличивает фракцию ионизированных, гидрофильных препаратов, что приводит к накоплению лекарств в крови. Регионарное распределение препаратов зависит от особенностей кровотока в каждом отделе сосудистого русла плода. В норме наибольшая часть циркулирующих лекарств попадает в наиболее кровоснабжае-мые органы (мозг, печень, сердце). При ацидозе и гипоксии перераспределение кровоснабжения увеличивает потребление препаратов в тканях мозга и сердца и может привести к их накоплению. У плода и новорожденного работа печени и почек еще не полностью эффективна, что объясняет увеличение при рождении времени полувыведения некоторых препаратов (например, петидина). Препараты, введенные матери во время ро-дов, могут обладать продолжительным периодом действия у новорожденного. Катаболизм у недоношенного новорожденного или у плода во время гипоксии развит слабо.

3. Анестезиологические препараты и трансплацентарный транспорт

Page 127: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

3.1 Внутривенные препараты

Тиопентал натрия легко проходит через плацентарный барьер и быстро попадает в систему кровообращения плода. После внутривенного введения матери пиковая плазменная концентрация в пупочной вене достигается через 1 минуту, а в пупочной артерии - через 3 минуты. Благодаря такому быстрому переходу через плацентарный барьер отношение пупочная вена/материнская вена близко к единице. Доза тиопентала натрия более 4 мг/кг может вызвать угнетение плода и снизить оценку по шкале Апгар. Pickering et al. в опытах на овцах показали, что большие дозы тиопентала натрия (6 мг/кг и 10 мг/кг) уменьшают мозговой кровоток плода на 20-40%, снижают сердечный выброс и вызывают гипоксию. Во время интубации беременных (обычно при легкой анестезии и без опиоидов) повышенное артериальное давление, выброс катехоламинов, повышенное сосудистое сопротивление уменьшают маточно-плацентарный кровоток.

Большинство исследований здоровых новорожденных не нашли значительных различий в оценке по Апгар между родившимися на фоне общей и регионарной анестезии, особенно если период от индукции до родов был коротким. Однако, в более тонких тестах в первые 24-48 часов могут обнаруживаться нарушения.

Пропофол также легко проходит через плацентарный барьер с отношением пупочная вена/материнская вена от 0,7 (однократное введение) до 0,75 (постоянная инфузия). После введения индукционной дозы 2 мг/кг беременной овце маточно-плацентарный кровоток не изменяется. При использовании у беременных доз больше 2-2,5 мг/кг трансплацентарный транспорт увеличивается, снижая оценку по Апгар и нарушая выполнение поведенческих тестов. Однако подобные изменения функций мозга новорожденного возвращаются к норме в течение одного часа. Во время исследования внутривенной анестезии пропофолом при использовании относительно низких доз (индукции 2,5 мг/кг, поддержание 5 мг/кг) оценка новорожденного была нормальной. Большие же дозы (9 мг/кг/час) вызывали ограниченные, но выраженные изменения.

У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы более благоприятным является этомидат. Он обладает низким молекулярным весом, имеет невысокую связь с белками (70%), достаточно свободно пересекает плаценту (пупочная вена/материнская вена =0,5). Мы не нашли ни одного исследования влияния этомидата на маточный кровоток. По данным нескольких исследований оценка по шкале Апгар не изменялась.

3.2 Закись азота и галогенные анестетики

Закись азота имеет низкий молекулярный вес, легко проходит через плаценту (пупочная вена/материнская вена = 0,8). В связи с тем, что она не обладает выраженной липо-фильностью, действие закиси азота зависит от продолжительности ее введения, т. е., длительная ингаляция увеличивает

Page 128: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

содержание препарата в крови матери и трансплацентарный перенос. Если после 5 минут ингаляции закисью азота 88% новорожденных будут иметь оценку по шкале Апгар более 7 баллов, то после 20 минутной ингаляции та-кую оценку получат 50% новорожденных.

Галотан - это высоко липофильный анестетик, имеющий низкую молекулярную массу (пупочная вена/материнская вена = 0,7). Также велико его потребление плодом (отношение пупочная артерия/пупочная вена 2,9). При ингаляции галотаном в концентрации более 1% возникают различные гемодинамические изменения (уменьшаются сердечный выброс, артериальное давление и плацентарная перфузия). Однако МАК галотана (и других галогенных анестетиков) у беременных уменьшается на 30% и еще на 30% в сочетании с закисью азота. Низкая вдыхаемая фракция галотана может обеспечить эффективную и безопасную анестезию у беременных.

3.3 Миорелаксанты

Эти препараты являются гидрофильными, через плаценту проходят плохо. Сукцинил-холин начинает обнаруживаться в крови плода, только если применяется в дозе более 2 мг/кг. Недеполяризующие миорелаксанты имеют отношение пупочная вена/материнская вена 0,1-0,2, что также говорит об ограниченном транспорте. Другими словами, плацентарный транспорт миорелаксантов не имеет клинического значения для плода. 3.4 Опиоиды , Множество исследователей занимались изучением влияния опиоидов на неврологические и респираторные функции плода. Липофильный петидин легко проходит через плацентарный барьер. Учитывая, что для устранения родовой боли требуется несколько введений препарата, общее количество петидина в крови плода оказывается значительным. Более того, петидин метаболизируется в норпетидин, обладающий мощным опиоидным действием и длительным периодом полувыведения. Это объясняет, почему использование петидина в родах часто сопровождается угнетением плода и для чего используется налоксон (доза 0,1 мг/кг). Фентанил является еще более липофильным, с белками плазмы матери связывается умеренно (70%). В большинстве клинических исследований нет свидетельств каких либо отрицательных эффектов фентанила на новорожденного (респираторная функция, оценка по Апгар), однако в одной статье описано увеличение РаСОг У новорожденного после эпидурального введения анестетика матери во время родов (более 5 часов постоянного введения). При использовании суфентанила в эквипотенциальной дозе подобных респираторных изменений выявлено не было. Альфентанил менее липофилен, чем фентанил; его соотношение пупочная вена/материнская вена равно 0,3. К тому же альфентанил связывается с белками плазмы матери на 90%. Все это говорит о безопасности препарата при использовании его во время родов в умеренных дозах (при использовании дозы 15 мкг/кг может возникать депрессия плода).

Page 129: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

3.5 Местные анестетики и регионарная анестезия Местные анестетики являются слабыми основаниями (рКа = 7,7-8,5) и их способность связываться с белками плазмы очень различается между препаратами (от 95% для ропи-вакаина, L-бупивакаина до 70% для лидокаина). Более того, плазменная концентрация лидокаина значительно уменьшается, если во время эпидуральной анестезии к его раствору добавить адреналин. Все местные анестетики могут проходить через плаценту, но наибольшим отношением пупочная вена/материнская вена обладает лидокаин (от 0,55 при однократном коротком введении до 1 после постоянной инфузии в течение 90 минут). Вероятно, это относится к его высоко свободной фракции. Ропивакаин и бупивака-ин имеют низкое отношение пупочная вена/материнская вена (примерно 0,3). В начале восьмидесятых годов трансплацентарный переход лидокаина связывали с отрицательными эффектами («гибкие младенцы»), однако в более поздних исследованиях это не подтвердилось. Учитывая, что лидокаин способен вызывать моторный блок, в акушерстве для эпидуральной блокады он обычно не используется. Наконец, запомните, что мепива-шн обладает негативным влиянием на новорожденных, т.к. плохо метаболизируется в печени плода/новорожденного. Если у плода наблюдается ацидоз, теоретически отрицательное влияние местных анестетиков может увеличиваться, т.к. эти препараты в крови плода находятся в ионизированной форме. Клинические исследования не подтверждают появления перераспределения кровотока плода под действие местных анестетиков. Это действительно, если артериальное давление матери не изменяется. Именно поэтому влияние регионарной анестезии в спинальном варианте более выражено, чем в эпидуральном (даже при использовании гораздо больших доз препаратов). Вывод Большинство анестезиологических препаратов свободно проходят через плацентарный барьер и способны прямо угнетать нервную и сердечно-сосудистую системы плода. Однако в клинических дозировках анестетики имеют минимальное влияние на здорового новорожденного, но могут повлиять на исход, оказывая свое действие на маточный кровоток. Каждый новый препарат до введения в практику акушерской анестезиологии требует пристального внимания в плане влияния на новорожденных. Литература 1. Conklin KA, Backus AM. Physiologic changes of pregnancy. In Obstetric Anesthesia. Principles and practice 2 nd Edition. DH Chestnut ed, Mosby, 1999,17-42 2. Bieniarz J, Grottogini JJ, Curachet E Aortocaval compression by the uterus in late human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968; 100:203-217 3. Steinbrook RA, Carr DB, Datta S, Naulty JS, Lee C, Fisher J. Dissociation of plasma and cerebrospinal fluid beta-endorphin immunoreactivity levels during pregnancy and parturition; Anesth Analg 1982; 61:893-897 4. Kosaka Y, Takahashi T, Mark LC. Intravenous thiobarbiturate anesthesia for

Page 130: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

cesarean section. Anesthesiology 1969; 31:489-506 5. Pickering BG, Palahniuk RJ, Cote J, Wade JG, Pash MG. Cerebral vascular responses to ketamine and thiopentone during foetal acidosis. Can Anaesth SocJ 1982; 29:463-467 6. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, A/per MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol 1981; 58:331-335 7. Hodgkinson R, Bhatt M, Kim SS, Grewal G, Marx G. Neonatal neurobehavioral tests following cesarean section under general and spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1978; 132:670-674 8. Dai/land P, Cockshott TD, Lirzin JD, Jacquinot P, Jorrot JC, Devery J, Harmey JL, Conseiller C. Intravenous propofol during cesarean section: placenta! transfer, concentrations in breast milk and neonatal effects. A preliminary study. Anesthesiology 1989; 71: 827-834 9. Celleno D, Capogna G, Tomassetti M, Costantino P, Di Feo G, Nisini R. Neurobehavioural effects of propofol on the neonate following elective caesarean section. BrJ Anaesth 1989; 62:649-654 10. Gregory MA, Davidson DG. Plasma etomidate levels in mother and fetus. Anaesthesia 1991; 46:716-718 11. Marx GF, Josh/ CW, Orkin LR. Placental transmission of nitrous oxide. Anesthesiology 1970; 32: 429-432 12. Moya F, Kvisselgaard N. The placenta! transmission of sucdnylcholine. Anesthesiology 1961; 22:1-6 13. Dailey PA, Fisher DM, Shnider SM, Baysinger CL, Shinohara Y, Miller RD, Abboud TK, Kim K. Pharmacokinetics, placental transfer, and neonatal effects of vecuronium and pancuronium administered during cesarean section. Anesthesiology 1984; 60: 569-574 14. Gepts E, Heytens L, Camu F. Pharmacokinetics and placental transfer of intravenous and epidural alfentanil in parturient women. Anesth Analg 1986; 65:1155-1160 15. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regional anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 1978; 48:34-64 16. Abboud TK, Khoo SS, Miller F, Doan T, Henriksen EH. Maternal, fetal and neonatal responses after epidural anesthesia with bupivacaine, 2-chloroprocaine, or lidocaine. Anesth Analg 1982; 61:638-644

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АКУШЕРСТВЕ

Элизабет МакГрэди (Глазго, Шотландия)

Предложенная в 1981 г. и выведенная на рынок Великобритании в 1988 г. ларингеальная маска (ЛМ) приобрела подобающее ей заметное место в анестезиологической практике. Она представляет собой небольшую, находящуюся на конце трубки надувную резиновую маску, которая при установке и надувании под низким давлением в области ротоглотки

Page 131: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

обеспечивает изоляцию входа в гортань (рис. 1).

Рисунок 1. Ларингеальная маска

Введение маски производится в слепую, при этом не требуется ларингоскопия и полная миорелаксация. ЛМ широко используется при не относящихся к области акушерства оперативных вмешательствах и помогает избежать интубации трахеи. Однако этот метод не может гарантировать предупреждения попадания содержимого желудка в гортань в случае развития регургитации и в связи с этим не подходит для пациентов с риском кислотной аспирации. Исходя из вышесказанного, в акушерстве применение ЛМ не рекомендовано, за исключением, возможно, первого триместра беременности, и главная ее роль сострит в обеспечении проходимости дыхательных путей, когда оказывается, что выполнение интубации трахеи крайне затруднено или невозможно.

Трудная интубация в акушерстве

В течение последних 10-15 лет в Великобритании отмечается разительное снижение обусловленной анестезией материнской смертности, но проблемы, связанные с интубацией, остаются наиболее типичной причиной летального исхода [1, 2, 3]. В основе возникающих у беременных трудностей при интубации лежит ряд анатомических и физиологических факторов [4], при этом приблизительная частота трудной интубации составляет 1 на 300 случаев в сравнении с 1 на 2230 интубаций в общей хирургии [5, 6]. Отделения родовспоможения должны иметь четкие алгоритмы действия в случае трудной интубации. Недавно проведенное в Великобритании исследование показало, что в 90% случаев данное требование соблюдается. Примерно так же часто в родблоках имеется и возможность использования ЛМ, хотя применение данного метода было включено в протоколы ведения трудной интубации лишь в 32% отделений [7]. Результаты упомянутого выше исследования опубликованы уже более 6 лет назад, в связи с чем можно предположить, что в настоящее время имеет место значительный рост частоты использования ЛМ в этих ситуациях. Имеется большое число сообщений о клинических случаях успешного применения ЛМ у рожениц, как в случаях сложностей с выполнением интубации и при угрожающей жизни гипоксии, так и в качестве промежуточного этапа для облегчения введения интубационной трубки [12]. Этот метод может иметь определенную ценность в акушерстве, хотя и не

Page 132: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

исключает аспирацию желудочным содержимым. Главными вопросами, связанными с использованием ЛМ в акушерстве,

являются: Насколько сравним для матери риск регургитации и аспирации

желудочного содержимого с опасностью гипоксии, возникающей на фоне нарушения проходимости дыхательных путей?

Должен ли использоваться во время введения ЛМ прием Селлика (давление на перстневидный хрящ), будет ли данный прием эффективен и существуют ли обстоятельства, в которых может быть целесообразным прекращение его выполнения?

ЛМ и проблема регургитации

При соблюдении предоперационного периода голодания пациентами общехирургического профиля и правильной установке ЛМ, если регургитация и возможна, то аспирация возникает весьма редко. Изобретатель ларингеальной маски проф. Брэйн подсчитал, что на основании имеющихся у него данных ЛМ использовалась в Великобритании более 5 миллионов раз, при этом к 1997 г. не рассматривалось связанных с этим медико-юридических исков [15]. Несмотря на это заявление, подтверждающее безопасность метода, автор указывает, что использование ЛМ «не должно даже рассматриваться в качестве метода первого выбора у пациентов акушерского профиля, имеющих высокий риск аспирации». В проведенном нами на примере 90 подготовленных к вмешательству паци-ентов было показано, что при проглатывании перед операцией капсулы с синим красителем, краска была обнаружена во рту у двух больных: в одном случае при литотомии и другом при необходимости использовать положение Тренделенбурга [13]. Регургитация была также констатирована у двух оперированных в положении на спине и кашлявших больных. Объем проведенного исследования не велик, но регургитация очевидно происходит и, разумеется, более вероятна у рожениц.

ЛМ не может быть рекомендована для рутинного использования в акушерской анестезиологической практике. Однако при возникновении у беременной проблемы трудной интубации роженица подвергается опасности гипоксии и аспирации. Успешная и корректная установка ЛМ снижает риск развития гипоксических расстройств, а также, видимо, и угрозу попадания содержимого желудка в дыхательные пути. Существует много сообщений об успешном применении ЛМ при неудачной интубации, включающих, в том числе, множество примеров из акушерской практики [8,10]. Автор обладает личным опытом, когда в ряде случаев невозможности выполнения или трудностях с традиционной интубацией трахеи при оперативных вмешательствах в области головы и шеи, введение ЛМ позволило избежать срочных фиброоптических методов, которые могли быть источником дополнительных опасностей для пациента. Что в отношении аспирации, то взволнованный неудачной интубацией анестезиолог, проводя ИВЛ с

Page 133: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

помощью лицевой маски и ротоглоточного воздуховода, нередко раздувает желудок и тем самым провоцирует регургитацию. Здравый смысл подсказывает, что введение ЛМ может в таких случаях помочь избежать гипоксии и свести к минимуму риск аспирации, хотя и не исключает пол-ностью возможности этого осложнения. Напомним, что у всех пациентов акушерского профиля стандартом является профилактическое применение антацидных препаратов.

Ларингеальная маска и прием Селлика Прием Селлика и установка ЛМ

Исследование, проведенное на 42 женщинах с хирургическими вмешательствами не акушерского профиля, показало, что осуществить установку ЛМ на фоне выполнения перстневидной компрессии, как правило, не удается. В связи с тем, что кончик маски должен быть расположен позади перстневидного хряща, этот прием может помешать ЛМ занять нужное положение. Было предложено временное прекращение давления в момент введения маски. Очевидно, что риск аспирации на данном этапе анестезии велик, но с другой стороны нужно избежать этого осложнения и в дальнейшем. В экстренных же ситуациях ключевую роль играет исключение или минимизация гипоксии, чего можно достичь лишь при восстановлении проходимости дыхательных путей. Несмотря на реальную опасность аспирации, риск гипоксии все-таки более значителен. Большинство анесте-зиологов, имеющих дело с трудной интубацией в акушерстве, задаются вопросом своевременного прекращения приема Селлика, поскольку некорректное его исполнение может приводить к изменению конфигурации («перекосу») гортани. Аспирация не является неизбежным осложнением, а прием Селлика может быть возобновлен сразу же, как только ЛМ оказывается in situ.

ЛМ как причина неэффективности приема Селлика?

При исследовании, проведенном на трупном материале [10], после введения ЛМ проводилось давление на перстневидный хрящ с силой 43 Ньютона. Прием Селлика предупреждал попадание в ротоглотку жидкости, подаваемой под давлением в пищевод [17]. Полученные данные позволяют предположить, что, по крайней мере, у трупов, правильно установленная ЛМ не снижает эффективность перстневидной компрессии. Использование ЛМ для выполнения интубации

Выполнено рандомизированное разделение пациентов не акушерского профиля на группы с использованием приема Селлика и без него. В группе, где данный метод применялся, как вентиляция через ЛМ, так и последующая

Page 134: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

интубация посредством введенного по ней фибробронхоскопа, были сопряжены с большими трудностями, чем во второй группе [18]. При бронхоскопии гортань визуализировалась у всех больных контрольной группы и лишь у 4 из 20 пациентов, которым в это время выполнялся прием Селлика. В представленной работе давление на перстневидный хрящ начиналось до введения ЛМ, по-видимому, применение этого приема после установки ЛМ может повышать успешность попыток визуализировать гортань и, соответственно, выполнить интубацию.

В итоге, имеющиеся подтвержденные данные позволяют предположить, что прием Селлика должен быть прекращен на момент установки маски, а затем применен вновь. Кроме этого необходимость в прекращении приема может возникнуть при попытке проведения через ЛМ интубационной трубки или возникновении сложностей с вентиляцией легких.

Вентиляция через ЛМ

Аккуратная, не создающая в дыхательных путях высокого давления вентиляция является методом, позволяющим свести к минимуму риск раздутия желудка. Причинами трудностей с ИВЛ могут быть поверхностная анестезия больного, когда кашель, глотание или закрытие голосовой щели мешает нормальному раздутию легких [15]. Подобные неприятности могут возникать после индукции и выполнения в последующем попыток энотра-хеальной интубации. При столкновении с подобными проблемами ситуацию следует облегчить путем внутривенного введения небольших доз опиоидов, например, альфентанила.

Интубация через ЛМ

Оригинальное описание методики включает слепое проведение через стандартную ЛМ длинной и снабженной манжетой эндотрахеальной трубки с внутренним диаметром 6 мм [19]. Некоторые из трубок недостаточно длинны для прохождения за голосовые связки при проведении через маску. Авторы лекции подтверждают высокую частоту успешности данного метода. Однако необходимым при этом является достаточный опыт в проведении манипуляции. Не следует использовать интубацию через маску, если анестезиолог впервые столкнулся с трудной интубацией в акушерстве.

Требуется соблюдать дополнительные меры предосторожности. Многие алгоритмы трудной интубации не рекомендуют дополнительного использования миорелаксантов. При восстановлении проходимости дыхательных путей при помощи ЛМ попытки провести интубационную трубку на фоне окончания действия суксаметония и восстановления спонтанного дыхания могут послужить причиной возникновения кашля и ларингоспазма и, соответственно, нарушений вентиляции. Аспирация желудочного содержимого не является неизбежным спутником ЛМ в

Page 135: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

акушерстве, но риск ее должен учитываться. Я бы не стала интубировать роженицу при соблюдении периода голода

и профилактическом назначении ей антацидов, при условии хорошего восстановления проходимости дыхательных путей на фоне установки ЛМ, когда можно признать удовлетворительным состояние дыхательных путей, степень анестезии и оксигенацию будущей матери.

Со времени, когда впервые была описана интубация через ЛМ, в практику был введен интубационный ее вариант.

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)

Рисунок 2. Интубационная ларингеальная маска

ИЛМ разработана для облегчения интубации трахеи в случаях безуспешной традиционной ларингоскопии или невозможности ее вы-полнения. Она состоит из анатомически изогнутой ригидной трубки, снабженной 15-мм коннектором, через который возможно проведение трубки диаметром до 8,0 мм. Наличие ригидной ручки позволяет вставлять трубку одной рукой и манипулировать ею с целью подбора нужного положения (рис. 2).

В апертуре ИЛМ расположены две специальные, приподнимающиеся при прохождении интубационной трубки, пластинки. С их помощью происходит поднятие надгортанника в момент интубации (рис. 3).

Page 136: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Рисунок 3. ИЛМ с введенной в нее усиленной силиконовой нитью эндотра-хеальной трубкой: видна поднятая пластинка для отведения надгортанника.

Вентиляция через ИЛМ не отличается какими-либо особенностями и может продолжаться при попытках интубации. Выпускаемые фирмой Intravent Oxford Ltd. усиленные силиконовой нитью и снабженные манжетой интубационные трубки специально разработаны для введения через ИЛМ (рис. 3). Использование стандартных изогнутых пластиковых трубок не рекомендуется. Интубация, как правило, может быть выполнена в слепую, интубационная трубка при этом должна быть хорошо смазана. К прочим требованиям относятся подбор ИЛМ нужного размера и адекватный уровень анестезии пациента, но ведущее значение имеет опыт выполнения этой манипуляции. По собственным наблюдениям автора методика может быть легко воспроизведена на манекене, но для достижения приемлемых результатов у пациентов требует определенной практики. У 110 пациентов удалось выполнить интубацию трахеи с первой попытки в 40%, в остальных случаях потребовались повторные попытки. Среднее время от момента начала введения трубки до отсоединения ИЛМ от дыхательного контура составило 79 (12-135) секунд [20].

Очевидно, что данный метод не следует использовать при впервые возникшей экстренной ситуации. Гораздо безопаснее признать адекватной вентиляцию через ЛМ, хотя дыхательные пути роженицы и не защищены, чем не имея надлежащего опыта пытаться провести через маску интубационную трубку. Высока вероятность утяжеления и без того неприятной ситуации.

ЛМ и алгоритмы действие при неудачной интубации в акушерстве

В этом отношении может служить образцом протокол трудной

интубации Королевской больницы для матерей в Глазго. При необходимости продолжения оперативного вмешательства на фоне неудавшейся интубации следует на раннем этапе ввести ЛМ. После выполнения этой манипуляции, подтверждении адекватной проходимости дыхательных путей и отсутствии проблем с вентиляцией легких попытки интубации трахеи не показаны. Если со стороны дыхательных путей сохраняется угроза осложнений и при наличии у анестезиолога соответствующего опыта следует, используя ИЛМ, попытаться выполнить интубацию. В наше время компетентность в исполнении подобной манипуляции встречается далеко не везде. Анестезиолог на этапе ознакомления с методикой должен начинать с пациентов не акушерского профиля, соблюдающих голодание перед плановыми операциями.

Заключение

За исключением неотложных ситуаций, когда выполнение

Page 137: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

общепринятой интубации оказалось невозможным, не следует использовать ЛМ у женщин во 2-м и 3-м триместре беременности. В подобных ситуациях следует использовать маску как можно раньше, до развития гипоксии, при этом необходимо проводить аккуратную вентиляцию женщины вплоть до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Аспирация желудочного содержимого возможна, но документированных случаев возникновения этого осложнения при использовании ЛМ в акушерстве на сегодняшний день нет. На фоне возможностей, которые несет в себе применение ЛМ, риск развития гипоксии в родах и осложнения прочих методов восстановления проходимости дыхательных путей, по-видимому, более высок. Не следует предпринимать попытки интубации через ИЛМ при отсутствии у ане-стезиолога соответствующего опыта и неадекватной анестезии пациента. Литература 1. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87, HMSO, London. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988-1990, HMSO, London. 3. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Home and Health Department, Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects (1991) Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdoml991-1993, HMSO, London. 4. McGrady E Problems with intubation. In: Russell IF, Lyons G, eds Clinical Problems in Obsteric Anaesthesia. London: Chapman and Hall, 1997; 133-148. 5. Lyons G. Failed intubation. Six years'experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985, 40:759-62. 6. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90. 7. Gataure PS, Hughes JA. The laryngeal mask airway in obstetrical anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1995; 42: 130-33. 8. McClune S, Regan M, Moore J. Laryngeal mask airway for caesarean section. Anaesthesia 1990; 45:227-228. 9. Priscu V, Priscu L, Soroker D. Laryngeal mask airway for failed intubation in emergency caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1992; 39:893. 10. Urn W, Wareham C, de Me/lo WF, Kocan M. The laryngeal mask in failed intubation. Anaesthesia 1990; 41:689-690. 11. McFarlane C. Failed intubation in an obese obstetric patient and the laryngeal mask. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2:183-184. 12. Godley M,' Reddy ARR. Use of LMA for awake intubation for caesarean section. Canadian Journal of Anaesthesia 1996; 43: 299-302.

Page 138: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

13. El Mikatti N, Luthra AD, Healy TEJ, Mortimer AJ. Gastric regurgitation during general anaesthesia in different positions with the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1995; 50:1053-1055. 14. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:314-315. 15. Brain AJ. Use of the laryngeal mask airway in obstetric anaesthesia. In: Van Zundert A, Ostheimer GW, eds Pain Relief in Anesthesia and Obstetrics. New York: Churchill Livingstone, 1996; 657-662. 16. Ansermino JM, Blogg CE. Cricoid pressure may prevent insertion of the laryngeal mask airway. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 465-467. 17. Strang TI. Does the laryngeal mask airway compromise cricoid pressure? Anaesthesia 1992; 47:829-831 18. Asa/ T, Barclay K, Power I, Vaughan RS. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask airway and subsequent trachea! intubation through the mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 47-51. 19. Heath ML Endotrachea/ intubation through the laryngeal mask - helpful when laryngoscopy is difficult or dangerous. EurJ Anaesht 1991m(supp); 4: 41-45. 20. Agro F, Brimacombe J, Carassiti M, Marchionni L, Morelli A, Cataldo R. The intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1998; 53: 1084-1090.

Page 139: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР В АКУШЕРСТВЕ

Ж. Хамза, Л. Симон, Ж. Бюле, П. Преше, С. Делапорте-Серсье, Л. Де Сен-Бланш (Париж, Франция)

При оценке состояния здоровья пациентов родильных отделений

анестезиолог сталкивается с рядом проблем как медицинского, так и организационного характера. На каком этапе необходимо поставить показания к эпидуральной анальгезии у родильницы: до родов или с началом болезненных схваток?

Нужно ли пытаться оценить перед родами всех беременных или только тех из них, у кого планируется проведение анестезиологического пособия? В состоянии ли мы организовать эффективную службу систематического осмотра беременных?

Целью данного обзора мы поставили обсуждение следующих вопросов: Что нам дает предоперационная оценка в акушерстве?

В силах ли мы организовать осмотр всех беременных перед предстоящей анестезией?

Что нам дает осмотр беременной перед анестезией?

Главными целями анестезиолога при осмотре и оценке состояния беременных перед родами являются: • оценка анестезиологического риска и оптимизация изначальных условий ведения пациентки. • осведомление беременной о характере предстоящего анестезиологического пособия. Зачем оценивать риск анестезии?

По данным проводящегося раз в три года Конфиденциального Расследования Причин Материнской Смертности в Англии и Уэльсе анестезиологическое пособие является главной причиной материнской смертности [13]. На протяжении периода между 1976 и 1987 гг. из 76 смертельных случаев, явившихся прямым следствием осложнений анестезии, 47% были обусловлены трудностями при интубации трахеи, преимущественно во время экстренного кесарева сечения [12]. Риск неудачной интубации во время кесарева сечения составляет приблизительно 1 случай на 300 беременных [5], что превышает данный показатель среди пациентов общехирургического профиля [3].

Как предсказать анестезиологический риск во время предварительного осмотра? Указывающие на потенциально трудную интубацию косвенные клинические признаки коррелируют со степенью сложности манипуляции во время ларингоскопии [4]. У пациентов с 4-й степенью прогнозируемой сложности по Маллампати риск трудной интубации возрастает в 11 раз, а у

Page 140: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

беременных с короткой (заходящей) нижней челюстью - в 5 раз. Так как ряд возникающих в акушерстве состояний требует экстренного проведения об-щей анестезии, проведение предоперационной оценки риска трудной интубации представляется весьма полезным. В то же время, выполнение подобного прогнозирования непосредственно перед индукцией не оставляет времени для модификации методики на фоне развивающегося острого дистресса плода.

В связи с частой непредсказуемостью возникновения неотложных ситуаций в акушерстве, для исключения риска таких осложнений анестезии, как трудная интубация или анафилактическая реакция на сукцинилхолин, может оказать помощь карта, содержащая необходимые данные о пациенте. Предварительное обследование должно быть направлено на выявление: • потенциальных трудностей при интубации (как самого серьезного фактора риска смертельного исхода при общей анестезии в акушерстве) • противопоказаний к проведению региональной анестезии и анальгезии (коагулопатии или неврологические расстройства) • наличия факторов риска развития дистресса плода, которые в свою очередь могут обусловить необходимость экстренного вмешательства и анестезии.

Наряду с тремя вышеприведенными пунктами, нельзя забывать о повышенном в послеродовом периоде риске кровотечения и тромбоэмболии и симптомов, которые при возникновении после родоразрешения могут быть ошибочно расценены, как осложнения региональной анестезии (головная боль и боль в спине).

Снижает ли в акушерстве предварительный осмотр анестезиолога риск анестезии?

Сам по себе предварительный осмотр может изменить план анестезии. Например, высокий риск развития обстоятельств, требующих экстренного кесарева сечения, или ожидание трудной интубации может подтолкнуть анестезиолога на мысль о необходимости опережающего, «превентивного» выполнения эпидуральной анестезии до начала родовой деятельности. Среди всех перенесших экстренное кесарево сечение пациентов, 87% могли бы быть спрогнозированы при соответствующей оценке факторов риска еще в прелиминарном периоде [7]. Из всех пациентов, которым был предварительно установлен эпидуральный катетер, 77% в последствии потребовали экстренного оперативного родоразрешения. Продленная эпидуральная анестезия оказалась эффективной у 90% женщин, у оставшихся 10% пациенток потребовалось общее обезболивание. В проспективном исследовании, включившем более 3000 пациентов [2] амбулаторного клинического отделения акушерской анестезии, мы обнаружили, что 10% беременных имеют, по меньшей мере, один из прогностических признаков потенциально трудной интубации. В данной группе беременных были разъяснены преимущества и ценность ранней установки эпидурального катетера перед родами. Во время родоразрешения эпидуральный катетер

Page 141: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

проводился до расширения шейки матки в 4 см, причем более часто в группе пациенток с прогнозируемой трудной интубацией, чем у прочих рожениц (53,7 и 44,1% соответствено, р < 0,001). Во время экстренного кесарева сечения у пациенток с предварительно установленным эпидуральным катетером более редко возникала необходимость в проведении общей анестезии (4,7 и 65,7%, р < 0,001) и особенно у беременных с риском трудной интубации (2,5 против 50%, р < 0,01). Интубация трахеи во время экс-тренного кесарева сечения оказалась невозможной только у 2 рожениц без эпидурального катетера [2]. Можно сделать вывод, что раннее распознавание риска трудной интубации, ведущее, соответственно, к предварительной катетеризации эпидурального пространства, снизило частоту общей анестезии при необходимости экстренного кесарева сечения.

В чем ценность предварительной консультации пациента?

В то время как анестезиологи испытывают страх перед экстренной общей анестезией, беременных, напротив, больше тревожит вопрос эпидурального обезболивания. Ожидание болей во время родов, а также представления беременных об эффективности эпидуральной анальгезии и возможных последствиях метода часто носят неверный характер [6, 8]. Первородящие нередко полагают, что смогут самостоятельно контролировать боли во время родов, при этом в случае, когда в последствии необходимость в эпидуральной анестезии все-таки возникает, расценивают это как результат собственного «провала». Таким образом, более реалистичный подход к проблеме боли во время родов и эпидуральной анальгезии представляется весьма полезным и может быть претворен в жизнь посредством амбулаторных анестезиологических консультаций.

В отличие от Великобритании [4] и Северной Америки [1] во Франции не требуется письменного информированного согласия на проведение предложенного метода анестезии. В то же время во Франции, в отличие от прочих государств, еще с 1994 г. введен обязательный осмотр за несколько дней до анестезии. Мы постараемся сосредоточить внимание скорее на организационной, чем на медицинской стороне данного вопроса, поскольку клинический аспект полностью разобран в соответствующих обзорах [10, 11]. Как организовать предварительную оценку всех беременных перед анестезией?

Целью предварительной консультации является получение от пациента полезной информации, позволяющей анестезиологу оценить и обсудить «профиль анестезиологического риска». При отсутствии серьезных проблем со здоровьем большую роль в установлении взаимоотношений между анестезиологом и пациенткой имеет беседа, посвященная отдельным аспектам устранения родовой боли.

Page 142: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Как организовать консультативную помощь таким образом, чтобы оказать ее практически всем беременным? Какая информация необходима в первую очередь и как ее получить? Какая информация должна быть собрана? • Сбор данных должен преследовать определенные цели. Мы ставим при этом 3 задачи, которые требуют постоянного внимания и должны быть положены в основу обследования всех беременных: • риск общей анестезии? • риск региональной анестезии? • акушерский риск оперативного родоразрешения? Как получить данную информацию?

Анкета для самостоятельного заполнения имеет несколько преимуществ: низкую стоимость, возможность заполнения во время ожидания приема и углубленного опроса при использовании вопросов с простыми ответами (ячейки «да» или «нет»). Подобный опрос трудно проводить у людей, которые не могут читать или не понимают некоторые из вопросов. Мы стараемся как можно чаще использовать анкету перед непосредственной консультацией.

Индивидуальная консультация. Прямой контакт с пациентом может способствовать получению информации, носящей более личный характер, и позволяет провести клинический осмотр беременной. В то же время, неутешительное заключение врача может привести эмоциональных и робких пациентов в состояние подавленности. Данный способ обследования менее эффективен и воспроизводим, чем анкетирование, поскольку постоянная постановка одних и тех же вопросов утомляет сама по себе. Самостоятельное анкетирование может быть более эффективным методом получения информации по вопросам, связанным с риском кровотечения, чем индивидуальная консультация.

В нашей практике мы используем анкетирование перед индивидуальной консультацией. Подобный подход экономит время, которое в последствии может быть использовано для информирования пациента. Целью консультации является подтверждение положительных ответов на вопросы анкеты и направление полученных результатов в нужное русло. Общее физикальное обследование (поиск прогностических признаков трудной интубации, проблем со спиной) может быть углублено (оценка функции сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной систем) в зависимости от результатов анкетирования. Лист осмотра анестезиолога является исходным документом, характеризующим профиль анестезиологического риска беременной. Подобная документация, хотя и содержит прикинутый «на первый взгляд» профиль риска, полезна при повседневном использовании анестезиологами, которые впервые

Page 143: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

встречаются со своими пациентами, нуждающимися в срочной анестезии, только в родильном блоке.

Какая информация должна быть предоставлена пациентке? Сведения, которые хочет представить врач

При возможных трудностях с интубацией трахеи необходимо во избежание излишнего риска общей анестезии обсудить возможность превентивного выполнения катетеризации эпидурального пространства. Более спокойная, чем ночью в родильном блоке, обстановка консультационного кабинета, позволяет анестезиологу более обстоятельно разрешить подобные проблемы с пациенткой.

Необходимо предоставить правдивую информацию об эпидуральной анестезии, возможности прокола твердой мозговой оболочки и непрогнозируемом отсутствии эффекта от метода (при односторонней мозаичной анестезии). Необходимо успокоить беременную при обеспокоенности по поводу опасности некоторых осложнений метода, прочно укоренившихся в общественном мнении (паралич, прокол спинного мозга, тяжелые головные боли) и еще раз уверить в эффективности эпидуральной анальгезии.

Сведения, которые пациентка хочет получить от анестезиолога

Пациент может задавать вопросы и проявлять заинтересованность в отношении метода анестезии. Выбор может быть облегчен путем:

Предоставление информации об эпидуральной анальгезии во время общих собраний беременных

Во многих лечебных учреждениях на дородовых занятиях предоставляется некоторая информация об эпидуральной анестезии. В то же время анестезиологи редко сообщают нужные сведения, а представления, полученные беременными ранее, могут не соответствовать складывающейся в последствие реальной обстановке родильного блока [6]. Мы полагаем, что подобного рода информация должна предоставляться самим анестезиологом. После проведения иллюстрированной лекции с использованием слайдов, плакатов или просто рисунков на доске, необходимо оставить некоторое время на обсуждение возникших у пациенток вопросов. Подобная обстановка позволяет беременным обменяться мнением с женщинами, имевшими дело с различными видами анестезии и анальгезии в прошлом. Тем не менее, у наиболее застенчивых пациенток могут оставаться незаданные вопросы. Во время индивидуальных консультаций При условии, что врач поддерживает желание женщины задавать вопросы, данный метод общения оказывается полезным для робких и стеснительных пациенток. Однако, время, отведенное на консультацию, нередко ограничено 15 минутами и для ответа на все вопросы его может не хватить.

Page 144: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Как сделать консультации эффективными? Индивидуальные консультации Данный тип консультаций связан с рядом серьезных ограничений: • время общения с каждым отдельным пациентом должно составлять по меньшей мере от 15 до 20 минут. Это выражается в возможности приема только - около 10 пациентов за 3 часа работы кабинета • данный метод может быть более эффективен, чем анкетирование (информация менее точная и полная) и коллективные собрания (меньше ценной информации) • тем не менее, мы используем данный тип консультативной помощи (вместе с анкетированием) при наличии серьезных и требующих полного обследования общемедицинских или акушерских проблем. Коллективные собрания

При этом за ограниченный период времени может быть информировано большое число пациентов. Метод облегчает обмен сведениями между врачом и пациентами и между самими беременными.

Важно не подвергать пациенток ненужным потрясениям: по причине отсутствия соответственного опыта некоторые беременные могут быть шокированы демонстрацией слайдов или фотографиями, изображающими болезненные роды. Не лучшим способом является и просмотр фильма или слайдов, представляющих технику выполнения катетеризации эпидурального пространства у пациентки в родах. Полагая, что слайды с изображением эпидуральных игл или видеозаписи болезненных этапов родов способствуют лишь появлению излишней тревоги у беременных, мы используем в работе схематические рисунки или таблицы с пояснениями.

Необходимо ответить на все сложные вопросы (например, как высок риск паралича или головных болей). Ответы должны быть подготовлены заранее и носить успокоительный характер. Следует честно отвечать на часто возникающие вопросы о числе и опытности дежурных анестезиологов. Полная информация о нехватке опытных специалистов поможет беременным понять, почему в непредвиденных обстоятельствах выполнение анальгезии может быть отложено.

В то же время данный тип консультативной помощи не позволяет оценить степень анестезиологического риска.

Индивидуальные консультации после общих собраний

Включают в себя преимущества обоих методов. Практически опробованный нами метод основывается на перечисленных ниже предпосылках.

Page 145: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Со стороны консультирующего акушер-гинеколога или акушерки, ведущей дородовые занятия, пациентам предоставляется соответствующая информация об анестезиологической амбулаторной консультации.

Пациенты записываются как на общее собрание, так и на индивидуальную консультацию на 6-м месяце беременности. Общие собрания проводятся каждый вторник с 14 до 15 часов. Индивидуальные консультации могут проводиться в этот же или другой, более приемлемый для пациентки день.

Во время коллективных собраний 30 минут посвящается обсуждению вопросов родовой боли, принцип действия и практические аспекты эпидуральной анальгезии, а также альтернативы методу. Следующие полчаса предназначены для ответов на возникшие вопросы. В течение этого времени мы пытаемся объяснить причины неудач и осложнений при проведении эпидуральной анестезии. Одной из наиболее сложных и в то же время интересных ситуаций является обсуждение проблемы прокола твердой мозговой оболочки или неэффективной анестезии на основании рассказа присутствующей на собрании женщины, ранее пострадавшей от какого-либо из этих осложнений.

Предшествующая завершению анкетирования индивидуальная консультация заключается в осмотре области спины, выявлении факторов риска потенциально трудной интубации и заполнении анестезиологической предродовой карты. Прием обычно занимает минимум времени, поскольку анамнез пациента уже собран при анкетировании, а информация о методах анестезии получена на коллективном собрании.

Карта предварительного анестезиологического осмотра вкладывается в историю развития родов и легко доступна при поступлении роженицы в родильный блок.

Мы подтвердили высокую эффективность данного типа организации и с минимальными затратами достигли поставленных целей (интерактивный обмен информацией и точная оценка анестезиологического риска, включающая, по меньшей мере, 30 пациенток). Мы тратим около 10 минут на одного пациента, но в целом каждая беременная получает более 60 минут консультативной помощи.

Заключение

Систематическая предварительная оценка беременных ставит своей целью снижение частоты непредвиденных проблем при возникновении необходимости в экстренном ро-доразрешении, а также обеспечение соответствующей информацией для устранения страха перед родами и создания реалистичных представлений об эпидуральной анальгезии.

Работа в обслуживающей большой участок предродовой анестезиологической консультационной клинике требует жесткого нормирования приемного времени. Наш опыт дает основания полагать, что сочетанное использование анкетирования, коллективных собраний и

Page 146: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

индивидуальных консультаций представляет собой наиболее удобный путь решения двух вышеприведенных проблем. Кроме того, благодаря представленному подходу анестезиолог становится в глазах пациентки врачом, заботящимся о ее здоровье и комфорте, а не просто каким-то «эпидуралистом». Литература 1. Bush DJ: A comparison of informed consent for obstetric anaesthesia in the USA and the UK. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4: 1-6. 2. Hamza J, Ducot B, Dupont X, Benhamou D: Anesthesia consultation can decrease the need for general anaesthesia for emergency caesarean section in parturients with difficult airway. BrJAnaesth 1995, 74: A353 3. King Та, Adams АР: Failed trachea! intubation. BrJAnaesth 1990; 65:400-411. 4. Lanigan C, Reynolds F: Risk information supplied by obstetric anesthetists in Britain and Ireland to mothers awaiting elective caesarean section. IntJ Obstet Gynecol 1995; 4:7-13. 5. Lyons G: Failed intubation: Six year's experience in a teaching maternity unit. Anaesthesia 1985; 40:759-762. 6. Mischel E, Brighouse D: Does the premiparous woman have a realistic expectation of childbirth? Int J Obstet Gynecol 1995; 4: 65-65. 7. Morgan BM, Magny V, Goroszeniuk T: Anaesthesia for emergency caesarean section. BrJ Obstet Gynecol 1990; 97:420-424. 8. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, et a/. Maternal expectation and experiences of labor pain - options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66. 9. Rocke DA, Murrey WB, Rout CC, et al: Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anaesthesia. Anesthesiology 1992; 77:67-75. 10. Rosaeg OP, Yarnell RW: The obstetrical anaesthesia assessment clinic: a review of six years experience. Can J Anaesth, 1993; 40:346-356. 11. Schwalbe 55: Preanaesthetic assessment of the obstetric patient. Anesthesiology Clinics 1990, 741-748. 12. Tindall VR, Beard RW, SykffMK, et al: Report in Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1985-87. Rep Health SocSubj, 1991:1-164. 13. Tumbull A, Tindall VR, Beard RW, et al: Report on confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1982-1984. Rep Health Soc Subj, 1989:1-166. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Дж. Ф. Бриша (Льеж, Бельгия)

Беременность вызывает значительные анатомические и

Page 147: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

физиологические изменения в организме матери. Происходящие процессы адаптации направлены на обеспечение возрастающих метаболических потребностей плода и подготовку организма к родам. Изменения со стороны системы дыхания, кровообращения и желудочно-кишечного тракта имеют большое значение при выполнении СЛР и определяют необходимость введения специальных стандартов ведения беременных с остановкой кровообращения.

Анатомические и физиологические изменения во время беременности Изменения в сердечно-сосудистой системе

Происходит увеличение объема циркулирующей крови, достигающее в течение третьего триместра 35% [1], при этом увеличивается объем плазмы (на 50% за время нормального течения беременности) и эритроцитов (на 20%) [1]. Более выраженное увеличение объема плазмы ведет к относительному снижению числа эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокрита. Причиной изменения объема плазмы крови является увеличение образования альдостерона, происходящее под влиянием плацентарного лактогена, а также действие прогестерона и эстрогенов, в то время как увеличение объема эритроцитов связано с нарастающей активностью эритропоэтина.

Возникающее нарастание сердечного выброса связано как с увеличением ЧСС (на 17%), так и ударного объема (на 27%). Несмотря на увеличение сердечного выброса, артериальное давление снижается в связи с уменьшением периферического сосудистого сопротивления (на 20%) [2-6]. Наряду с этим, критическим моментом, определяющим значение сердечного выброса во время беременности, является положение матери. Вышеприведенные значения соответствуют измерениям, выполненным в положении на боку. Положение на спине у многих женщин во время доношенной беременности ведет к полному или почти полному сдавлению нижней полой вены, что сопровождается депонированием до 30% ОЦК в нижней половине туловища [7-10]. С этим связано значительное (достигающее 40%) падение сердечного выброса. В подобных условиях возврат венозной крови происходит при участии внутрикостных позвоночных, паравертебральных, овариальных вен и венозных сплетений эпидурального пространства.

Изменения в системе дыхания

Во время беременности потребление кислорода и продукция СO2 нарастают на 60% [11], что направлено на покрытие метаболических потребностей плода, матки и плаценты, а также связаны с увеличением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Растущая матка смещает диафрагму в головном направлении (на 4 см).

Page 148: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Несмотря на увеличение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки ограничение подвижности диафрагмы приводит к снижению функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) на 20% [12, 13]. В положение на спине происходит еще более выраженное снижение ФОЕ. Поскольку во время беременности объем закрытия не изменяется, снижение ФОЕ может сопровождаться право- или левосторонним шунтированием. Последнее особенно выражено в положении на спине и/или у женщин с ожирением [14]. Сочетание возросшего потребления кислорода (VU2) и сниженной ФОЕ ведет к характерному для беременных быстрому снижению содержания кислорода артериальной и венозной крови при возникновении гиповентиляции.

Связанные с беременностью гормональные изменения усиливают центральный респираторный драйв и, как следствие, приводят к увеличению минутной и альвеолярной вентиляции (на 50% за период беременности). Последнее скорее вызвано ростом дыхательного объема (на 40%), чем частоты дыхания (на 10%) [13, 15]. Прирост вентиляции превышает нарастание продукции СОа, вследствие чего происходит снижение РаСОа и возникает респираторный алкалоз. Подобный сдвиг КЩР отчасти компенсируется увеличением выделения бикарбоната почками, что приводит к снижению его уровня в плазме. Состояние гипокапнии и респираторного алкалоза, в котором находится организм матери, облегчает выведение СОг из крови плода. Таким образом, гиперкапния у матери может привести к фетальному ацидозу.

Полнокровие и усиление васкуляризации верхних отделов дыхательных путей является причиной их набухания и отека. В дополнение к таким явлениям, как увеличение размеров молочных желез, подобные изменения у беременных могут весьма затруднять выполнение интубации. Трудности определяются уменьшением диаметра трахеи и повышенной склонностью к развитию кровотечения вследствие случайной травмы верхних дыхательных путей.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта

Во время беременности увеличенная матка смещает желудок кверху, к левому куполу диафрагмы. Кроме того, происходит ротация желудка на 45° вправо и изменение угла, образованного его осью и пищеводом.

В результате этих изменений, а также перестройки гормонального статуса происходит повышение внутрижелудочного давления на фоне снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Это облегчает развитие регургитации, что часто проявляется в виде изжоги, столь характерной для периода беременности [16, 17]. В современной литературе имеются сообщения об отсутствии у беременных изменений со стороны рН и объема желудочного содержимого.

Фармакологические особенности

Page 149: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Во время беременности могут наблюдаться изменения процессов

биотрансформации и механизмов распределения лекарственных препаратов. Изменения фармакодинамики и кинетики в значительной мере обусловлены увеличением объема плазмы и изменениями концентрации ряда связывающих белков.

Применительно к беременным фармакологические особенности касаются и тех препаратов, которые часто используются при проведении специализированных мероприятий, направленных на поддержание жизни. К ним относятся, например, местные анестетики, способные усиливать ацидоз у плода, или р- блокаторы, которые могут вызывать фетальную брадикардию. В то же время, насколько нам известно, сообщения о возникновении нежелательных реакций со стороны плода в случае применения этих препаратов во время реанимационных мероприятий отсутствуют [18, 19].

Вазопрессоры, применение которых представляет собой ведущий компонент реанимационных мероприятий, особенно а- и р-адренергические препараты, могут быть причиной возникновения маточно-плацентарной вазоконстрикции, приводящей к снижению доставки кислорода и выделения СO2 у плода. В связи с этим подержание у матери достаточного сердечного выброса и объема циркулирующей крови является определяющим моментом адекватности маточно-плацентарного кровотока, способного обеспечить необходимую для плода скорость газообмена [20].

Остановка кровообращения у беременных: алгоритмы ведения

В случае развития гипотензии или полного прекращения эффективного кровообращения у беременной необходимо произвести смещение матки влево, что позволяет устранить обструкцию на пути основного направления кровотока и улучшить венозный возврат к сердцу. Отклонение матки может быть выполнено несколькими способами. К ним относятся: ручное отклонение матки ассистентом, боковой наклон стола, использование спе-циального «клина» (т. е. плотной подушечки, подкладываемой под правый бок), реанимационного «клина» Cardiff [21] или простого «ручного клина» [22]. Последний представляет собой прием, при котором человек, оказывающий помощь, стоит коленями на полу, а беременная лежит спиной на его бедрах: При этом плечи и таз женщины удерживаются в постоянном положении руками [22].

В случае, если проведение сердечно-легочной реанимации не привело к быстрому восстановлению спонтанного кровообращения, необходимо подготовиться к выполнению экстренного кесарева сечения. Данное вмешательство увеличивает уровень выживаемости как новорожденных (при гестационном сроке > 25 недель), так и самой матери [23]. Действительно, беременная матка, вызывая в положении на спине обструкцию нижней полой вены, а при наклоне влево ограничивая силу давления на грудину, препятствует эффективному выполнению приемов СЛР. Кроме этого,

Page 150: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

увеличенная матка повышает внутригрудное давление во время объемной ИВЛ (IPPV). Поскольку возникающий во время внешнего сдавления грудной клетки поток воздуха, по меньшей мере, частично является следствием колебаний внутригрудного давления, повышение последнего может снизить эффективность массажа сердца. Оперативное родоразрешение снижает аорто-кавальную компрессию, повышенное внутригрудное давление и на фоне этого повышает эффективность массажа [24, 25]. Как следствие, должно происходить повышение «сердечного» выброса.

В связи с быстрым падением содержания кислорода артериальной крови и высоким риском аспирации при возникновении апное необходимо безотлагательное выполнение интубации трахеи.

В случае, если стандартные дозы применяемых во время реанимации лекарственных средств не оказали должного эффекта, необходимо, учитывая свойственные беременности особенности фармакокинетики, использовать более высокие дозировки препаратов.

Внутривенное назначение бикарбоната натрия в течение многих лет было своего рода краеугольным камнем СЛР. Однако, в настоящее время общепринято мнение, что причиной возникающего на фоне остановки кровообращения ацидоза служит связанное с падением региональной перфузии снижение клиренса образующегося в тканях СОз [26]. Таким образом, основным направлением коррекции КЩР во время остановки кровообращения является восстановление адекватной перфузии и вентиляции. Применение бикарбоната натрия лишено каких-либо преимуществ [27]. В случае беременных женщин ионы бикарбоната очень медленно проникают через плаценту. Применение препарата с целью коррекции метаболического ацидоза на фоне спонтанного дыхания сопровождается нормализацией РСО2 в крови, что ведет к устранению респираторной компенсации (гипервентиляции) со стороны организма матери. Это приводит к повышению РСО2 в крови плода, поскольку плацентарный барьер препятствует проникновению бикарбоната в фетальный кровоток. На фоне подобных изменений ацидоз плода усугубляется. Если же бикарбонат по каким-либо причинам все-таки был использован, то с целью избежания потенциально вредного влияния на плод минутный объем проводимой во время СЛР респираторной поддержки должен быть увеличен. На основании вышеперечисленных доводов формальное использование бикарбоната во время проведения СЛР у беременных женщин не представляется показанным и более того, может быть потенциально вредным. Исключением из этого правила является остановка кровообращения, возникшая на фоне гиперкалиемии или передозировки трициклических антидепрессантов. Использование лабораторного анализа газового состава артериальной и венозной крови может быть полезным при выборе тактики применения буферных растворов.

Заключение

Page 151: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности (на поздних ее сроках), требуют введения специальных принципов подхода к СЛР. Необходимые моменты включают левостороннее смещение матки и активную тактику в отношении защиты дыхательных путей, экстренное родоразрешение, которое необходимо выполнить в течение 5 минут, и, иногда, необходимость в изменении дозировок лекарственных препаратов и объемов вводимых жидкостей. В целом, именно оптимизация условий оказания помощи матери определяет улучшение исхода в отношении жизни и здоровья плода.

Литература 1. Lund CJ, Donovan JC Blood volume during pregnancy: significance of plasma and red cell volumes. Am J Obstet Gynecol 1967,98:393-403 2. Palmer A3, Walker AHC. Maternal circulation in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Cwltfi 1949, 56:537 3. Adam JQ. Cardiovascular physiology in normal pregnancy: studies with dye dilution technique. Am J Obstet Gynecol 1954, 67: 741 4. Bader RA, Bader ME, Rose DJ, Braunwald E Hemodynamics at rest and during exercise in normal pregnancy as studied by cardiac catheterization. J Clin Invest 1955, 34:1524 5. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Mecalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of testational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969,104:856-864 6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dun/op W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989, 256: H1060-5 7. Ken MG, Scott DB, Samuel E. Studies of inferior vena cava in late pregnancy. Br MedJ 1964,1:532-3 8. Kerr MG. The mechanical effect of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Commonw 1965, 72:513-529 9. Easterling TR, Watts DH, Schmucker BC, Benedetti TJ. Measurement of cardiac output during pregnancy: validation of Doppler technique and clinical observations in preeclampsia. Obstet Gynecol 1987, 69:845-50 10. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fucuda H, Saitoh K, Igarashi T. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women. Br J Anaest 1996, 77:153-6 11. Spatting L, Fallenstein /> Huch A, Huch R, Rooth G. The variability of cardiopulmonary adaptation at rest and during exercise. Br J Obstet Gynecol 1992, 99 (suppl. 8): 1-40 12. Gee JBL, Packer BS, Millen JE, Robin ED. Pulmonary mechanics during pregnancy. J Clin Invest 1967, 46:945-52 13. AlailyAB, Carrol KB. Pulmonary ventilation in pregnancy. BrJ Obstet Gynaecol 1978, 85:518-24 14. Russellp 15. IE, Chambers WA. Oos/'ng volume in normal pregnancy. BrJ Anaest 1981,

Page 152: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

53:1043-7 16. Templeton A, Kelman GR. Maternal blood-gases (PAO2-PaO2), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaest 1976, 48:1001-4 17. Hart DM. Heartburn in pregnancy. 3 Int Med Res 1979, 6 (suppl. 1): 1-5 18. Brock-Utne 3G, Dow TGB, Dunopoulos GE. Gastric and lower oesophageal sphincter (LOS) pressures in early pregnancy. BrJ Anaest 1981, 33:381-4 19. Rubin PC. Beta-blockers in pregnancy. Review, N EnglJ Med 1981, 305:1323-6 20. Briggs GG, Garite TJ. Effects on the fetus of drugs used in critical care. In: Clark SI, Cotton DB, HankinsGDV, Phelan J, Eds. Critical Care Obstetrics. Oradell, N3: Medical Economics 1990, 704 21. /Vise// H, Hjembdahl P, Linde B. Cardiovascular responses to circulating catecholamines in normal pregnancy and pregnancy-induced hypertension. Clin Physiol1985,5: 479 22. Rees GAD, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1998, 43:347-349 23. Goodwin APL, Pearce AJ. Forum: The human wedge. Anaesthesia 1992, 47:433-434 24. Cunningham FG, MacDonald PC, GantNFetal. Williams obstetrics. 19th Ed. Norwalk, CT: Appleton and Lange, 1993:1065 25. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN. Postmortem cesarean section with recovery both mother and offspring. JAMA 1982, 248:971-3 26. Sanders AB, Meislin HW, Gew GA. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1984,252:3283-6 27. Adrogue HJ, Rashad MN, Gorin AB, Yacoub J, Madias NE. Assessing acid-base status in circulatory failure: differences between arterial and central venous blood flow. N EnglJ Med 1989, 320:1312-6 28. Nieman JT. Cardiopulmonary resuscitation. N EnglJ Med 1986, 81:311. НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ РОДОВОЙ БОЛИ Ларе Ирештедт (Стокгольм, Швеция)

Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.

Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медицина совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление женщин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. В последствии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «естественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная анальгезия в родах рассматривается как часть

Page 153: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах широко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финляндии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5% [1]. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболивания, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный показатель составляет не более, чем 30% [2]. Трудно представить себе, что истинная причина подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчеркнем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.

В данной лекции уделено внимание следующим аспектам акушерской анальгезии:

Физиология (природа) родовой боли Польза анальгезии в родах Место системной (общей) анальгезии в родах Современные методики, препараты и концепции

Физиология родовой боли

Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания [3]. Психологический фактор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значительной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компонентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль [4], тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-Д проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к

Page 154: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояс-нично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения 82-84. Главные афференты активируют вторичные спиноталами-ческие нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц [5]. Лиганды, взаимодействующие с опиоидными и ос2-рецепторами, угнетают проведение болевых импульсов.

Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями [6] и могут сохраняться в течение определенного периода времени и после родоразрешения [7]. Кроме того, существует предположение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).

Преимущества анальгезии во время родов

В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов [9]. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы региональной анальгезии [10]. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причиной вазоконстрикции и редукции маточно-плацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактат-ацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является облегчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экс-тренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска [11].

Системные анальгетики в родах

Page 155: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем

прошлом пересмотрен [12]. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препаратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекращено. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не менее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетиче-ский эффект закиси азота ограничен [14], но поскольку этот анестетик прост в использовании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве. Новые методики, препараты и идеи

С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, используемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, слабость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгнания) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (лево-бупивакаин). Среди прочих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты <Х2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как не-остигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражения их мощности и степени взаимодействия с другими препаратами [15]. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов. Эти и другие аспекты региональных методов обезболивания в акушерстве

Page 156: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

подробно освещены в двух главах недавно изданной в Великобритании книги [16, 17].

Литература: 1. Kangas-Saarela Т, Bang U. In: Regional Anesthesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 2. Palmer SK. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 3. Mezlak R. Pain 1993; 53:117. 4. Eisenach JC. Editorial. Anesthesiology 1999; 91:907-8. 5. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. Neuroreport 1997; 8:995-8. 6. Mezlak R. Pain 1984; 19:321-37. 7. Norvell КГ, Caston-Johansson F, Fridh G. Pain 1987; 31:77-86. 8. Cogan R, Spinnato JA. Pain 1986; 27: 63-8. 9. Loo CC, IrestedtL. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 10. Ranta P, Jouppila R, Spalding Met a/. International Journal of Obstetrics Anesthesia 1994; 3:193-8. 11. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK et a/. Anesthesiology 1997; 86:277-84. 12. Olofsson C, Irestedt L Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynaecology 1998; 12:409-21. 13. Oloffson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G et a/. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996; 103:968-72. 14. Carstoniu J, Levytam S, Norman P et a/. Anesthesiology 1994; 80:30-5. 15. Columb MO, Lyons G. Anesthesia and Analgesia 1995; 81:833-7. 16. Fernando R, Collis R. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. 17. Columb MO. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000. АНАТОМИЯ И ОРИЕНТИРЫ ПРИ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ Дэвид Л.Браун (Иова, США)

В основе лучшего понимания клиники на основе достоверной информации о пациенте лежит совершенствование лечебно-диагностических методик. Сегодня радиологи с помощью перекрестного сканирования тела человека могут идентифицировать самые мелкие его структуры (1). Повышение качества получаемой информации и минимальная ин-вазивность методик (например, артроскопия) уже снизили сроки выздоровления пациентов по сравнению с использованием травматичных хирургических вмешательств (2). В повседневной анестезиологической практике сбор данных о пациенте в операционной также совершенствуется, одним из таких методов является транспищеводная эхо-кардиография (ТПЭхоКГ) (3). Кто-то может сказать, что нейростимуляция при периферических блокадах является

Page 157: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вариантом информативных методик, но ведь это не упрощает технику их выполнения (так считают очень многие анестезиологи, занимающиеся регионарной анестезией).

Мы до сих пор выполняем проводниковую и большинство периферических блокад, выбирая ориентиры на поверхности кожи и анатомически представляя расположение глубже расположенных структур. Для большинства специалистов при выполнении регионарной анестезии не требуется какой либо дополнительной помощи (4). Но лишь треть или даже меньше от общего числа анестезиологов проводят такую анестезию ежедневно (5). В США существуют организации, осуществляющие контроль за выполнением практических навыков анестезиологов, выполняющих много видов регионарного обезболивания, которым они обучались в резидентуре. Таким образом пытаются повысить качество выполняемых манипуляций (6). Главным условием контроля качества является знание анатомии - первостепенный залог успеха в выполнении регионарной анестезии.

Эта концепция точна в своей абстрактности, но расширяет возможности использования регионарной анестезии, так как многие специально не изучали «анатомию регионарных блокад». Необходимо шире использовать этот вид анестезии, применяя детализированные знания анатомии и клинический опыт. Если бы анестезиологи чаще задумывались о том, что помимо анатомических ориентиров необходимо обладать и дополнительной информацией о глубже расположенных структурах, то повысилось бы доверие операторов, стало бы возможным использование большего числа местных анестетиков.

Анатомия и аппаратные методы диагностики

Если Вы убеждены, что визуальная информация о структурах, расположенных глубоко под кожей, поможет шире использовать адекватную и достаточную по времени регионарную анестезию, то этими структурами можно назвать нервы, границы костей и сосудистые ориентиры. С помощью «просвечивающих» методик трудно идентифицировать нервные пучки; при использовании же магнитного резонанса получаются более достоверные данные. С помощью рентгенологического и ультразвукового исследований можно получить ориентиры лишь костей и сосудов, соответственно (7).

Флюороскопия использует рентгеновские лучи для получения снимка на интенсификаторе изображения. Мягкие ткани, таким образом, представлены на нем достаточно четко, поэтому зная расположение нервов и костей можно более точно ввести местный анестетик. Примером может служить блокада поясничного симпатического и солнечного сплетений. Однако флюороскопические установки дорогие и громоздкие и требуют особой осторожности от оператора, который ежедневно выполняя исследования должен быть хорошо защищен от радиационного поражения.

Приборы ультразвуковой диагностики знакомы многим анестезиологам по ТПЭхоКГ, которая все чаще используется при кардиохирургических

Page 158: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

операциях. Человек слышит звуки в ограниченном диапазоне частот до 20000 Гц; звук с большей частотой называется ультразвуком. Приборы используют ультразвук с частотой от 1 до 20 МГц и воспроизводят реальное отображение границ тканевых структур в зависимости от их акустических свойств, сканируя и уточняя объекты более чем 15 раз в секунду (6). Изображение тканей с воздушной и костной плотностью при УЗИ в отличие от других методик исследования имеют размытые границы, поэтому получить четкую картину расположения нервных пучков вблизи костных структур довольно трудно, особенно в некоторых анатомических областях. Moorthy и колл. (8) предлагают перечень анатомического расположения по отношению друг к другу нервов и артерий (табл.1).

Нейростимулятор - еще одно устройство, которое можно использовать для уточнения локализации нервных структур. Клиническое применение его началось в 1960-х годах (9). Его использование основано на получение моторной активности в ответ на нейростиму-ляцию периферических нервов. Несмотря на анекдотические сообщения о большом значении этой методики, автор не является сторонником широкого применения нейростимуляторов в качестве метода, повышающего эффективность периферических блокад.

В анестезиологическую практику уже внедрены крошечные эндоскопы, например, эпидуроскопы (10), которые все еще нуждаются в более широком применении (11). Однако их использование не предусматривает изменения методик выполнения блокад. Это должно стать предметом контрольных исследований оценки эффективности их применения при обезболивании в случаях хронической боли. В будущем модификации подобных устройств позволят упростить выполнение катетеризации периферических периневральных пространств. Многие специалисты по проводниковой анестезии для купирования хронической боли предлагают использовать флюороскопию для визуального подтверждения уровня блокады (12).

Таблица 1. Анатомическое отношение нервов к артериям Периферический нерв Соответствующая

артерия Положение нерва по отношению к артерии

Подмышечное плечевое слете-ние

Подмышечная Вокруг

Надключичное плечевое сплетение

Подключичная i

Сзади в сторону головы

Бедренный Бедренная Латерально

Седалищный Нижняя ягодичная Латерально

Большеберцовый (в подколенной ямке)

Подколенная Латерально

Page 159: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Комбинация топико-диагностических методик и регионарной анестезии

Ниже предлагается информация, которую следует вынести на обсуждение с целью совершенствования техники регионарного обезболивания в сочетании с топико-1 диагностическими методиками.

При выполнении блокады плечевого сплетения стремятся инъецировать местный анестетик проксимально и вокруг плечевого сплетения в надключичной области. При отсутствии представления о расположении подкожных структур у оператора возникают опасения возможности возникновения пневмоторакса, Что случается довольно часто. В этом случае восстановить уверенность помогает УЗИ надключичной области. Анатомически плечевое сплетение располагается сзади от подключичной артерии, которая контактирует с нервным пучком при пересечении с первым ребром (13). Использование небольшого портативного аппарата УЗИ с достаточно четким изображением позволяет многим анестезиологам в короткий срок освоить блокаду плечевого сплетения надключичным доступом, не опасаясь возникновения пневмоторакса. УЗИ столь же эффективно можно использовать при выполнении блокады подключичным доступом.

Другая методика блокады плечевого сплетения предполагает нейростимуляцию посредством иглы, через которую проводится катетер (14). Она также обеспечивает удовлетворительные условия для анестезиолога при выполнении процедуры.

Блокада бедренного нерва также может выполняться в сочетании с УЗ-контролем. Методика блока 3 в одном под контролем УЗИ позволяет снизить количество местного анестетика по сравнению с манипуляцией в сочетании с нейростимуляцией, так как позволяет уточнить локализацию среза иглы (15). При других блокадах нервов нижних конечностей, например, в подколенной области, использование УЗИ-контроля столь же эффективно. Современное выполнение этих блокад с применением нейростимуляции выглядит адекватным (16), но внедрение методов топической диагностики с визуальным контролем позволяют анестезиологам, недостаточно хорошо владеющим техникой регионарной анестезии, шире применять ее в сочетании с УЗИ in situ.

Ультразвук редко используется для контроля при проводниковой анестезии, так как трудно получить четкое изображение структур, располагающихся рядом с костными образованиями, но некоторые анестезиологи пытаются это делать (17). Чаще стала использоваться флюороскопия для идентификации границ костей и положения среза иглы или распространения контрастного препарата.

Перспективы

Для повышения эффективности выполнения регионарной анестезии в сочетании с топико-диагностическими методами исследования, в первую

Page 160: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

очередь, необходимо решение трех задач. Во-первых, снижение стоимости аппаратов УЗИ. При решении этого вопроса больше анестезиологов начнут выполнят блокаду плечевого сплетения и эффективность анестезии улучшится. Во-вторых, флюороскопия - метод, использующий громоздкое или полу-портативное оборудование. Разработка аппаратов меньших разме-ров могла бы быть очень полезной при постановке периневральных катетеров для длительной анестезии дистальных отделов конечностей при нейрохирургических операциях. И наконец, качество наборов для катетеризации и самих игл также оставляет желать лучшего (18) и требует дальнейшего совершенствования.

Литература 1. Christofordidis AJ. Atlas of axial, sagittal and coronal anatomy: with CTand MRI. Philadelphia, W.B. Saunders, 1988,1-532. 2. 2. Green A. Shoulder arthroscopy: Techniques and indications. In: Peimer CA (ed): Surgery of the hand and upper extremity. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 375-396. 3. 3. Stanley ТЕ III, Reves JG. Cardiovascular monitoring, In: Miller RD (ed), Anesthesia, 4th Ed., New York Churchill Livingstone, 1994. 4. Moore DC. Regional block: A handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery. 4th ed., Charles С Thomas, Springfield, IL, 1965, pp 1-514. 5. Buist RJ. A survey of the practice of regional anesthesia. J R Soc Med 1990; 83:709-712. 6. Year 2000 Clinical Components: Program requirements for residency education in anesthesiology. Accreditation Council for Graduate Medical Education, <www.acgme.org>. 7. Perkins A. Imaging techniques - principles, risks and safety. In: Hobos G, Mahajan R (eds): Imaging in Anaesthesia and ;.i Critical Care. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp 1-10. 8. Moorthy SS, Gibbs PS, Dierdorf SF, et a/. Nerve localization by identification of the accompanying artery: An anatomic review. Anesth Analg 1994; 78:5294. 9. Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator. Anesth Analg 1962; 41:599-602. 10. Blomberg R. A method for epiduroscopy and spinaloscopy. Acta Anaesth Scand 1985; 29:113-116. 11. Brown DL. Editorial - Anatomic imaging - Seeing into the future. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:529- 530. 12. Rosenberg PH. Anatomy of the epidural space - epiduroscopic view. Van Zundert A (ed): Highlights in pain therapy and regional anesthesia - VII. pp 297-299. 13. Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supradavicular nerve block: Anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993; 73:530-534. 14. Tsui BC, Gupta S, Finucane B. Determination of epidural catheter placement

Page 161: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

using nerve stimulation in obstetric patients. Reg Anesth Pain Med 1999; 24(1): 17-23. 15. Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, et al. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-l blocks. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:584-588. 16. Vloka J, Hadzic A. The intensity of the current at which sciatic nerve stimulation is achieved is a more important factor in determining the quality of nerve block than the type of motor response obtained [letter; comment]. Anesthesiology 1998; 88(5): 1408-11. 17. Bonazzi M, Bianchi De Grazia L, Di Gennaro S, Lens/ C, et al. Ultrasonography-guided identification of the lumbar epidural space. Minerva Anestesiol 1995; 61(5): 201-5. 18. Brown DL. Observations on regional anesthesia. In Brown DL (ed): Regional Anesthesia and analgesia, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1996pp. 3-9. СИНДРОМ РЕПЕРФУЗИИ КИШЕЧНИКА М.Зигмунд (Амстердам, Голландия) Введение

В состоянии шока кровообращение основных органов, сердца, головного мозга и легких сохраняется за счет снижения кровоснабжения кишечника [1,2]. Даже при гипердинамическом варианте шока, когда кровоток в верхней брыжеечной артерии сохранен или даже выше нормы, в кишечнике обнаруживаются зоны ишемии [3]. Ишемия кишечника наблюдается также при проведении хирургических операций, когда требуется временное прекращение кишечного кровотока или его снижение, в частности, при кардиохирургических и сосудистых вмешательствах [4]. Риск ишемии кишечника заключается в возможности бактериальной транслокации и развитии воспалительной реакции, что может привести к полиорганной недостаточности [5-7]. Степень обеднения в снабжении кислородом определяет тяжесть ишемического повреждения. Повреждение ткани кишеч-ника наступает при снижении интестинального кровотока более, чем на 50% [8,9].

После того, как кровообращение восстановлено, возникают дальнейшие повреждения. Parks и Granger первыми показали, что реперфузия вызывает большие повреждения ткани, чем сама ишемия. Патологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании, которые развиваются в течение трехчасовой ишемии и реперфузии в течение часа, выражены значительно больше, чем изменения, возникающие при 4-часовой ишемии [10]. В патогенезе реперфузионных повреждений основную роль играют реактивные метаболиты кислорода и воспалительные лейкоциты [6,11,12].

Хотя реперфузионные повреждения относятся к достаточно хорошо описанным осложнениям, клиническая сторона проблемы нуждается в

Page 162: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

изучении. Фармакологическая модуляция реперфузии у тяжелого больного может улучшить функциональную целостность тканей кишечника и последующее клиническое течение. В сосудистой хирургии, в особенности у больных, находящихся в критическом состоянии с эпизодами повторных реперфузии кишечника, необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение пагубного эффекта изменений в тканях кишечника, вызванных реперфузией.

Механизмы ишемии и реперфузионных повреждений

Особенности архитектуры микроциркуляторного русла ворсинок кишечника делают их особенно восприимчивыми к гипоксии [8]. Каждая ворсинка снабжается через одну единственную центральную артерию, которая окружена "плащом" субэпителиальных ве-нул и капилляров, отводящих кровь от вершины ворсинки. Небольшое расстояние между этими сосудами и наличие противотока в них приводит к шунтированию кислорода в микроциркуляторном русле, особенно при снижении скорости кровотока, возникающем при геморрагическом, кардиогенном и септическом шоке [2,8,13,14]. Перфузия в желудочно-кишечном тракте может в последующем снижаться под воздействием ренин-ангиотензиновой системы, вызывающей вазоконстрикцию во внутренних органах [5,15,16].

Метаболические последствия ишемии проявляются прогрессивным сокращением продукции аденозинтрифосфата (АТФ) несмотря на постоянное использование этого энергоемкого фосфата. Для поддержки внутриклеточного уровня АТФ происходит активизация анаэробного гликолиза, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза. Энергоемкие фосфаты деградируют до аденозина, который после быстрой диффузии в интерстициальное пространство метаболизируется до инозина и гипоксантина, где становится главным источником реактивных метаболитов кислорода [11]. В экспериментальной модели на животных с неокклюзионной ишемией кишечника двухчасовой период ишемии снижал концентрацию АТФ на 40% с последующим увеличением концентрации аденозина монофосфата и гипоксантина в ткани кишечника [7].

Реперфузия ишемизированного кишечника приводит к генерированию токсичных свободных радикалов кислорода в результате взаимодействия молекулярного кислорода с гипоксантином и ксантином, возникающими в результате деградации пуринов [11,18]. Эти реактивные метаболиты кислорода вызывают повреждения, известные как реперфу-зионные повреждения [18-20]. Более того, полиморфноклеточные нейтрофилы сами по себе генерируют реактивные кислородные метаболиты и напрямую взаимодействуют с эндотелиальными клетками сосудов, что ведет к микроциркуляторным нарушениям кишечника и затем к утрате барьерной функции по отношению к интралюминальным токсическим бактериальным продуктам [5,19].

В нормальных условиях ксантин-дегидрогеназа (XDH) является

Page 163: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

ферментом, ответственным за деградацию гипоксантина до мочевой кислоты, т.е. за последний этап метаболизма пуринов. В неишемизированных клетках XDH использует никотинамид-аденин-динуклеотид (NAD+) вместо молекулярного кислорода в качестве акцептора электронов в реакции преобразования NAD+ в NADH. В состоянии ишемии тканей ксантин-дегидрогеназа конвертируется в реактивные метаболиты кислорода с образованием ксантин оксидазы (ХО) [12,21]. Два различных пути корверсии в ксантин оксидазу (обратимая оксидация или необратимый протеолизис) реализуются по-разному в различных тканях, хотя объем конверсии пропорционален продолжительности ишемии [21].

При ишемии наблюдается накопление гипоксантинов, которое происходит в результате деградации пуринов, а также метаболизирования их ксантин-оксидазой. При реперфузии кишечника также включаются другие субстраты ферментов (молекулярный кислород) и ХО деградирует гипоксантин до мочевой кислоты [17]. После восстановления кровотока электроны переносятся не к NAD+, а к молекулярному кислороду. В результате происходит формирование супероксидных радикадов (02-) или перекиси водорода Н2О2- Присутствие этих двух реактивных кислородных метаболитов характерно и для физиологических условий, однако здесь они контролируются внутриклеточными антиоксидантными механизмами, такими как супероксид-дисмутаза и каталаза (Табл. 1).

При ишемии образование большого количества супероксида кислорода и перекиси водорода делает данный защитный механизм неэффективным. Кроме всего прочего эти два радикала являются предшественниками гидроксильных радикалов (НО), которые являются самыми окисляющими агентами и, вероятно, несут основную ответственность за развитие клеточных повреждений при реперфузии [12,18,20]. Образование гидроксильных радикалов посредством реакции Haber-Weiss также встречается в физиологических условиях, но весьма незначительно. При реперфузии данная реакция ускоряется благодаря присутствию ионов переходных металлов железа и меди, которые высвобождаются при ишемии и содержат непарные электроны, действующие в качестве матрицы для формирования гидроксильных радикалов [18,22].

В данной схеме супероксидные радикалы редуцируют перекись водорода до радикалов водорода. Наблюдения, свидетельствующие о том, что сильнодействующий реагент хелатного железа десферроксамин прерывает образование гидроксильных радикалов, наглядно демонстрируют роль железа в возникновении реперфузионных осложнений.

Другим метаболитом кислорода, образующимся в результате реакции окиси азота (NO) и супероксида, является пероксинитрит (ONOO-). Окись азота, извлекаемая из эндотелия сосудов, которая обладает сосудорасширяющим, антиадгезивным и антитром-бообразующим действиями и активизируется супероксидом, в данном случае выступает ' в роли защитника против реперфузионных повреждений [12,23].

Ингибиторы ксантин-оксидазы аллопуринол, оксипуринол и птерина

Page 164: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

альдегид также , уменьшают степень повреждения в ишемизированном кишечнике [12,24,25].

Рис. 1. Реакция между полиморфноклеточными нейтрофилами (ПМН) и эндотелиальными клетками (НЭ) играет существенную роль в ишемическом/ реперфузионном повреждении. РМК-реактивные метаболиты кислорода, МКАФ-1=межклеточные адгезивные молекулы 1, ГК=гипоксантины, CD-11/CD-18-лейкоцитарные адгезивные гликопротеины. Лейкоциты

В постишемизированных тканях кишечника в большом количестве образуются такие хемоаттрактанты, как лейкотриен В4 (LTB4), тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и комплемент-активированный фактор 5 (С5а), связанный с инфильтрацией нейтрофилов. Активация адгезивных свойств нейтрофилов к эндотелию наблюдается при ишемии в посткапиллярных венулах и возрастает во много раз вслед за восстановлением кровообращения [26-28]. Накопление активированных лейкоцитов в микроциркуляторном русле связано с местным и системным повреждением тканей и сокращает число циркулирующих нейтрофилов. В литературе имеются сообщения об успешной профилактике адгезии нейтрофилов с клетками эндотелия, увеличения проницаемости и формирования отека [29,30].

Нейтрофилы быстро мобилизуются в зону воспаления, где происходит их активация. Они выделяют адгезивные молекулы, прилипают к стенкам и, проникая через эндотелий, вызывают разрушение клеточных мембран, в результате происходит высвобождение внутриклеточного содержимого. Проникнув в ткань, нейтрофилы уже не возвращаются в кровеносное русло, и, либо погибают в процессе активации при потере интрацеллюлярного содержимого, либо удаляются макрофагами [31].

Измерения, проведенные методами прижизненной видеомикроскопии и мониторинга различных гранулоцит-специфических ферментов показали,

Page 165: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

что интенсивность накопления лейкоцитов при ишемии и реперфузии напрямую связана со степенью и продолжительностью ишемии [25,28,32]. Скопления нейтрофилов в капиллярах могут также приводить к их закупорке, т.е. развитию феномена "no-reflow (отсутствие восстановления кровотока)" в постишемизированной ткани [33,34]. Научные исследования на лаборатор-ных животных с нейтропенией, которым вводились антитела, снижающие адгезивные свойства нейтрофилов, наглядно демонстрировали уменьшение выраженности данного феномена [34-36].

Массивные интестинальные ишемически-реперфузионные повреждения могут также вызвать изменения в отдаленных органах. Например, процесс фильтрации активированных нейтрофилов наблюдается в легких. Это связано с низким перфузионным давлением в малом круге кровообращения и особой микроваскулярной архитектурой легочной ткани. Клетки механически "застревают", либо "прилипают" к стенкам микрососудов. Данный феномен играет существенную роль в развитии РДСВ.

Лечение ишемических и реперфузионных повреждений кишечника

Наилучшим методом профилактики накопления оксидазы, гипоксантина и ксантина является исключение эпизодов длительной ишемии. Были разработаны стратегические направления борьбы с различными компонентами реперфузионных повреждений в клинических условиях. Они включают в себя очищение от свободных радикалов, подавление образования реактивных метаболитов кислорода и подавление нейтрофилов.

Антиоксидантная терапия

При использовании антиоксидантной терапии в клинических условиях достаточно Г сложно правильно определить момент введения, поскольку период существования реактивных метаболитов кислорода после реперфузии весьма непродолжителен. Особенно это относится к ситуации, когда в условиях кардиогенного и гиповолемического шока моментально развивается ишемия внутренних органов, и требуются немедленные тера-певтические мероприятия.

Аллопуринол после введения оксидируется до своего активного метаболита оксипуринола, структурного аналога гипоксантина, который обладает способностью угнетать активность ксантин-оксидазы. Аллопуринол препятствует развитию повреждений слизистой и нарушений микроциркуляции при мезентериальной реперфузии [17,24,37,38]. Предварительное введение аллопуринола животным снижает лейкоцитарную адгезию и процессы миграции после реперфузии [27].

Хелация железа также играет немаловажную роль. Десфероксамин относится к мощным железо-хелатирующим субстанциям, который секвестрирует Рез от его участия в реакции формирования гидроксильных

Page 166: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

радикалов. Десфероксамин хорошо переносится даже при относительно высокой дозировке и обычно применяется при заболеваниях, со-провождающихся повышенным содержанием железа, например, талассемии. Маннитол и альбумин также способны утилизировать гидроксильные радикалы и липидные гипероксиды [39,40]. Преимущества десфероксамина в сравнении с этими двумя препаратами состоит в его способности препятствовать образованию радикалов. Поскольку гидроксильные радикалы обладают высокой реактивностью и вступают в реакцию с первыми попавшимися молекулами, наилучшей зоной для утилизаторов гидроксилов являются те ткани, где непосредственно происходит формирование радикалов.

Тирилазад 21-аминостероид утилизирует анионы супероксида, тормозит липидную пероксидацию и предотвращает высвобождение арахидоновой кислоты. В эксперименте по изучению ишемии/реперфузии кишечника на животных тирилазад снижает липидную пероксидацию , но не оказывает влияния на степень поражения слизистой [41]. В последних исследованиях кишечной ишемии/реперфузии с использованием 21- Iаминостероида с полной окклюзией верхней брыжеечной артерии отмечено увеличение I выживаемости [42].

Модуляция функции лейкоцитов

Накопление нейтрофилов в микрососудистом русле вслед за реперфузией увеличивает повреждение тканей в связи с образованием радикалов кислорода и медиаторов воспаления. Степень реперфузионных повреждений может быть уменьшена за счет торможения образования свободных радикалов нейтрофилами, снижения процессов химического притяжения и адгезии нейтрофилов.

Моноклоналыные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD11/CD18 снижают реперфузионные повреждения за счет торможения нейтрофильного хемотаксиса и адгезии [26,29,30]. Моноклональные антитела против глюкопротеиновых комплексов CD18 и CD18b почти полностью прекращают активизацию адгезии и эмиграции лейкоцитов, вызванную реперфузией [43]. Проведению клинических исследований с использованием моноклональных антител против нейтрофильных антигенов у травматизированных пациентов препятствует возможность угнетения нейтрофильного ответа на повреждение.

Ингибитор кишечной фосфолипазы &2 кинакрин снижает ишемически-реперфузионную инфильтрацию нейтрофилов в слизистой кишечника и процесс пропотевания жидкости в легких [44].

Отдаленным осложнением ишемии и реперфузии может стать развитие РДСВ. Экспериментальные исследования показали, что данный синдром также вызывается секвестрацией активированных нейтрофилов в легочных сосудах, т.к. использование утилизации нейтрофилов и ингибиторов активизации нейтрофилов предотвращает развитие отека легких [45].

Page 167: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Увеличение сосудистой проницаемости в легких вследствие реперфузии в ишемизированном кишечнике можно также устранить антителами против тромбоцитактивирующего фактора, Р-селектином и CD18 [46,47].

Заключение

В нашем обзоре обсуждены механизмы, лежащие в основе изменений, возникающих при ишемии и последующей реперфузии кишечника, их воздействие на желудочно-кишечный тракт и возможности коррекции подобных нарушений.

В заключение можно сказать, что проблемы ишемически-реперфузионных повреждений достаточно актуальны, имеют большое клиническое значение и нуждаются в решении. Единой точки зрения относительно наиболее приемлемой терапии до настоящего времени нет. Наиболее сложным остается вопрос относительно момента введения антиоксидантных препаратов, таких как аллопуринол и десфероксамин. Несмотря на то, что применение препаратов - модуляторов лейкоцитоза не требует соблюдения таких точных временных рамок, оно ограничивается развитием неспецифических иммунологических эффектов. Окончательным и наиболее фундаментальным вопросом в лечении синдрома реперфузии является поиск терапевтической стратегии, дающей возможность разорвать единственное звено цепи повреждений, не затрагивая при этом другие пути. Решение данного вопроса требует дальнейших фундаментальных и клинических исследований.

Литература 1. Rowell LB, Detry JMR, Blackmon JR, Wyss С (1972) Importance of the splanchnic vascular bed in human blood pressure regulation. J Appl Physiol 32:213-220 2. Takala J (1996) Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth 77:50-58 3. Noeldge-Schomburg GFE, Priebe HJ, Armbruster K, Pannen B, Haberstroh J, Geiger К (1996) Different effects of early endotoxaemia on hepatic and small intestinal oxygenation in pigs. Intensive Care Med 22:795-804 4. Gelman S (1995) The pathophysiology of aortic cross-damping and unclamping. Anesthesiology 82:1026-1060 Arranow JS, Fink MP (1996) Determinants of intestinal barrier failure in critical illness. Br J Anaesth 77:71,-81 Biffl WL, Moore ЕЕ (1996) Splanchnic ischaemia/reperfusion and multiple organ failure. Br J Anaesth 77:59-70 Dantzker DR (1993) The gastrointestinal tract: the canary of the toc^JAMA 270:1247-1248 5. Haglund U (1994) Gut ischaemia. Gut 35:573-576 6. Bulkley GB, Kvietys PR, Parks DA, Perry MA, Granger DN (1985) Relationship of blood flow and oxygen consumption to ischaemic injury in the canine small intestine. Gastroenterology 89:852-857 7. Parks DA, Granger DN (1986) Contributions of ischaemia and reperfusion to

Page 168: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

mucosal lesion formation. Am J Physiol 250: G749-G753 8. Schoenberg MH, Berger HG (1993) Reperfusion injury after intestinal ischaemia. Crit Care Med 21:1376-1386 9. Zimmerman BJ, Granger DN (1994) Oxygen free radicals and the gastrointestinal tract: role ischaemia-reperfusion injury. Hepato-Gastroenterol 41:337-342 10. Ince C, Thio S, Van Iterson M, Sinaasappel M (1996) Microvascular p02 measured by Pd-porphine quenching of phophorescence in a porcine model of slowly developing sepsis. In: Bennett D, ed. 9th European Congress on Intensive Care Medicine. Glasgow(UK): Monduzzi Ed/tore: 133-139 11. Shepherd АР, Kiel JW'(1992) A model of countercurrent shunting of oxygen in the intestinal villus. Am J Physiol 262: HI 136-H1142 12. McNeill JR, Stark RD, Greenway CV (1970) Intestinal vasoconstriction after hemorrhage: roles of vasopressin and angiotensin. Am J Physiol 219:1342-1347 13. Reilly PM, MacGowan S, Miyachi M, Schiller HJ, Vickers S, Aulkley GB (1992) Mesenteric vasoconstriction in cardiogenic shock in pigs. Gastroenterology 102:1968-1979 14. Schoenberg MH, Fredholm BB, Haglund U, et a/. (1985) Studies on the oxygen radical mechanism involved in small intestinal reperfusion damage. Acta Physiol Scand 124:581- 15. Grace PA (1994) Ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg 81:637-647 16. Fink MP (1991) Gastrointestinal mucosal injury in experimental models of shock, trauma, and sepsis. Crit Care Med 19:627-641 17. Weiss SJ (1986) Oxygen, ischaemia, and inflammation. Acta Physiol Scand 548 (Suppl):9-Parks DA, Williams TK, Beckman JS (1988) Conversion ofxanthine dehydrogenase to oxidase in ischaemic rat intestine: a reevaluation. Am J Physiol 254:G768-G774 18. Halliwell B, Guttridge JMC '(1986) Oxygen free radicals and iron in relation to biology and medicine: some problems and concepts. Arch Biochem Biophys 246:501-514 19. Rubanyi G, Vanhouttte PM (1986) Superoxide anions and hyperoxia inactivate endothelium-derived relaxing factor. Am J 20. Physiol 252:H822-H827 21. Parks DA, Granger DN (1983) Ischaemia-induced vascular changes: role ofxanthine oxidase and hydroxyl radicals. 22. Am J Physiol 245:G285-G289 23. Granger DN, Kothuis RJ (1995) Physiologic mechanisms of postischaemic tissue injury. Annu Rev Physiol 57:311-332 24. Suzuki M, Inauen W, Kvietys PR, et al. (1989) Superoxide mediates reperfusion-induced leukocyte-endothelial cell interactions. Am J Physiol 257:H1740-H1745 25. Granger DN, Benoit JN, Suzuki M, Grisham MB (1989) Leukocyte adherence to venular endothelium during ischaemia-reperfusion. Am J Physiol 257:G-683-G688 26. Grisham MB, Hernandez LA, Granger DA (1986) Xanthine oxidase and

Page 169: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

neutrophil infiltration in intestinal ischaemia. 27. Am J Physiol 251:G567-G574 28. Schoenberg MH, Poch B, Younes M, Schwarz A, Baczako К (1991) Involvement of neutrophils in postischaemic damage to the small intestine. Gut 32:905-912 29. Hernandez LA, Grisham MB, Twohig B, Arfors KE, Harian JM, Granger,DN (1987) Role of neutrophils in ischaemia-reperfusion-induced microvascular injury. Am J Physiol 253:H699-H703 30. Adams DH, Nash GB (1996) Disturbance of leukocyte circulation and adhesion to the endothelium as factors in circulatory pathology. Br J Anaesth 77:17-31 31. Zimmerman BJ, Holt JW, Paulson JC, et al. (1994) Molecular determinants of lipid mediator-induced leukocyte adherence and emigration in rat mesenteric venules. Am J Physiol 266:H847-H853 32. Engler RL, Dahlgren MD, Morris DD, Peterson MA, Schmid-Schoenbein GW (1986) Role of leukocytes in response to acute myocardial ischaemia and reflow in dogs. Am J Physiol 251:H314-H323 33. Barroso-Arranda J, Schmid-Schoenbein GW, Zweifach BW, Engler RL (1988) Granulocytes and the no-reflow phenomenon in irreversible hemorrhagic shock. Ore Res 63:437-447 34. Jerome SN, Dore M, Paulson JC, Smith CW, Korthuis RJ (1994) P-selectin and ICAM-1 dependent adherence reactions: role in the genesis of postischaemic capillary no-reflow. Am J Physiol 266:H1316-H1321 35. Garden DL, Smith JK, Korthhuis RJ (1990) Neutrophil-mediated microvascular dysfunction in postischaemic canine skeletal muscle: role of granulocyte adherence. Ore Res 66:1436-1444 36. Parks DA, Bulkley DN, Granger SR, Hamilton SR, McCord JM (1982) Ischaemic injury in the cat small intestine: role of superoxide radicals. Gastroenterology 82:9-15 37. Granger DN, McCord JM, Parks DA, Hollwarth ME (1986) Xanthine oxidase inhibitors attenuate ischaemia-induced vascular permeability changes in the cat intestine. Gastroenterology 90:80-84 38. Pirsino R, DiSimplicio P, Ignesti G, et al. (1988) Suflhydryl groups and peroxidase-like activity in albumin as scavenger of organic peroxides. Pharmacol Res Com 20:545-552 39. Freeman BA, Crapo JS (1982) Biology of disease, free radicals and tissue injury. Lab Invest 47:412-426 40. Park P-O, Gerden B, Haglund U (1994) Effects of a novel 21-aminosteroid on methylprednisolone in experimental total intestinal ischaemia. Arch Surg 129:857-860 41. Squadrito F, Altavilla D, Ammendolia L, et al. (1995) Improved survival and reversal of endothelial dysfunction by the 42. 21-aminosteriod, U-74389G in splanchnic ischaemia-reperfusion injury in the rat. Br J Pharmacol 115:395-400 43. Botha AJ, Moore FA, Moore ЕЕ, Peterson VM, Goode A W (1997) Base deficit

Page 170: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

after major trauma directly relates to neutrophil CD 1 Ib expression: a proposed mechanism of shock induced organ injury. Intensive Care Med 23:504-509 44. Otamiri T, Lindahl M, Tagesson С (1988) Phospholipase A2 inhibition prevents mucosal damage associated with small intestinal ischeaemia in rats. Gut 29:489-494 45. Welbourn CR, Goldman G, Paterson IS, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1991) Pathophysiology of ischaemia reperfusion injury: central role of the neutrophil. Br J Surg 78:651-655 46. Carter MB, Wilson MA, Wead WB, Garrison N (1996) Platelet-activating factor mediates pulmonary macromolecular leak following intestinal ischaemia-reperfusion. J Surg Res 60:403-408 47. Hill J, Lindsay T, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB (1993) A CD18 antibody prevents lung injury but not hypotension after intestinal ischaemia reperfusion. J Appl Physiol 74:659-664 ФАРМАКОЛОГИЯ СЕДАЦИИ И АНАЛГЕЗИИ В ОРИТ - НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Г. Р. Парк (Кембридж, Великобритания)

Перед тем, как обсуждать новые препараты необходимо понять, в чем слабости старых. Хоть мы и используем их в течение многих лет, некоторые из их эффектов все еще плохо поняты. Надеемся, что строгие законы лицензирования новых препаратов и пытливый ум врачей отделений интенсивной терапии будут стимулировать более глубокое исследование новых лекарств и ответить на некоторые из стоящих вопросов по старым препаратам.

Изменение эффекта препарата может происходить по многим

причинам, некоторые из них представлены на рисунке 1. Данный обзор не может охватить все аспекты, внимание будет сконцентрировано на

Page 171: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

элиминации новых и старых препаратов. Метаболизм превращает жирорастворимые препараты в

водорастворимые метаболиты. Активные препараты способны проходить через мембраны, они жирорастворимы. Их метаболиты выводятся с мочой и желчью, они водорастворимы.

Препараты обычно метаболизируются двумя путями, называемыми фаза 1 и фаза 2. Вмешательство в фазу 1 метаболизма изменяет выведение препарата. Промежуточные метаболиты могут быть высоко активными, например, продукт метаболизма парацетамола в фазу 1 NAPQI является почечным и печеночным ядом. Некоторые препараты (морфин, лоразепам) проходят метаболизм сразу через фазу 2 (рис. 2).

Метаболизм в фазу 1 зависит от работы ферментов. В этом процессе участвуют несколько групп ферментов, но наиболее важным среди них является цитохром Р450. У человека описано только около двадцати из них. Они являются критически важными для понимания действия седативных и анальгетических препаратов. Цитохром Р450 (CYP) 2Е1 является ферментом, отвечающим за метаболизм ингаляционных анестетиков. CYP ЗА4 метаболизирует многие препараты, используемые для седации и обезболивания критических больных. CYP 2D6 метаболизирует кодеин до морфина. Этот путь имеет различные фармакогенетические отклонения, а у 10% населения нормально не функционирует. В таблице 1 представлены некоторые препараты и цитохромы, участвующие в их метаболизме.

Рис. 2 Таблица 1. Некоторые из препаратов, используемых в интенсивной терапии, цитохромы, участвующие в их метаболизме

CYP1A CYP2C CYP2D6 CYP3A Альфентанил + Карбамазепин + Циметидин + + Кодеин +

Page 172: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Диазепам + + Дигоксин + Эритромицин + Мидазолам + Метранидазол + Парацетамол + + Теофиллин + + Варфарин + +

Ферменты также могут находиться под влиянием различных состояний критических больных. Гипоксия, медиаторы воспаления, нарушения питания, характерные для таких пациентов, изменяют эффект ферментов. Применение других лекарств дополнительно изменяет их работу. Обычно они действуют как ингибиторы (флуконазол, эритромицин и даже пропофол), но в некоторых случаях действуют как стимуляторы (рифампицин, барбитураты). При всех этих условиях элиминация препаратов становится непредсказуемой.

Метаболиты сами по себе могут быть активными. Действие их может быть похоже на действие исходного препарата или совершенно отличаться от него. Например, продукт петидина норпетидин при почечной недостаточности может накапливаться и вызывать судорожные приступы. У морфина образуются два основных метаболита - морфин-3-глюкуронид (МЗГ) и морфин-6-глюкуронид (М6Г). Первый из них является вероятно антианальгетиком, в то время как второй - определенно анальгетик.

Когда впервые была описано действие метаболитов, это привело в замешательство, т.к. они считались веществами водорастворимыми, не способными проникать через мембраны, а значит не обладающими активностью. Carrupt et al. показали, что у основных метаболитов морфина МЗГ и М6Г может меняться конфигурация молекулы. Это позволяет ей в водной среде быть водорастворимой, а в присутствии липидов - жирорастворимой. Это явление было названо морфиновым молекулярным хамелеонизмом.

Опиоиды обладают широким спектром действия вне центральной нервной системы (рис. 3). Важность этих эффектов на исход неизвестна. Интересно, что естественные опиоиды (морфин, кодеин) были обнаружены в нормальном мозге млекопитающих. Они также оказывали влияние на почки, не характерное для синтетических аналогов. Морфин обладает выраженным влиянием на метаболизм препаратов, вероятно, через гормональный рост, но без участия опиоидных рецепторов. Синтетические опиоиды подобным эффектом не обладают.

Page 173: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Рис.3 Периферические эффекты апиоидов

Новые препараты имеют менее активные метаболиты, чем те, что были у старых. Когда сравниваются метаболиты старого морфина, относительно нового мидазолама и новейшего опиоида ремифентанила, на каждом этапе получаем 100-кратное уменьшение метаболитной активности. Для новейших препаратов мало характерно появление продуктов метаболизма, способных накапливаться у критических больных с полиорганной недостаточностью.

Между этими тремя препаратами меняется важность различных путей элиминации. Морфин метаболизируется в фазу 2 и при заболеваниях печени может накапливаться. Его высоко активные метаболиты накапливаются при почечной недостаточности. Мидазолам у критических больных вследствие ферментной недостаточности может не мета-болизироваться. В обе фазы он продуцирует малоактивные соединения, которые при почечной недостаточности могут накапливаться. Метаболизм ремифентанила (нового ультра короткодействующего опиоида) происходит независимо от цитохрома Р450, а при участии эртераз крови и тканей. Благодаря их большому количеству ферментная эсте-разная недостаточность маловероятна. Даже в беспеченочный период трансплантации печени фармакокинетика ремифентанила не меняется. При почечной недостаточности образующиеся метаболиты могут накапливаться, однако, учитывая их слабость, на сегодняшний день считается, что они не могут оказать значительного влияния. Эти свойства делают ремифентанил очень предсказуемым.

Одним из основных негативных эффектов седативных и обезболивающих препаратов является депрессия дыхания. Новый препарат дексмедетомидин не обладает подобным действием. Он является сс2-агонистом, обладающим высокой специфичностью, благодаря чему сильнее клонидина в 8 раз. Этот препарат вызывает сон, из которого больного можно легко разбудить, обеспечивает обезболивание, анксиолизис, отсутствие депрессии дыхания. Препарат лицензирован в США, однако в Европе все еще не применяется.

Новые препараты не только обладают преимуществами для больного, но и могут принести экономическую выгоду. При использовании ремифентанила и дексмедетомидина уменьшается применение других седативных и обезболивающих препаратов.

Page 174: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Литература 1. Park, G. R. Molecular mechanisms of drug metabolism in the critically ill. British Journal of Anaesthesia 1996 77, 32-49.. 2. Janicki PK, James MF, Erskine WA. Propofo/ inhibits enzymatic degradation of alfentanil and sufentanil by isolated liver m/crosomesin vitro. BrJ Anaesth 1992;68:311-2. 3. Chen, T. L, Ueng, T. H., Chen, S. H., Lee, P. H., Fan, S. Z., and Liu, C. C. Human cytochrome P450 mono-oxygenase system is suppressed by propofol. British Journal of Anaesthesia 74, 558-562.1995. Ref Type: Journal (Full) 4. Leung BP, Miller E, Park GR. The effect of propofol on midazolam metabolism in human liver microsome suspension. Anaesthesia 1997. AN 1997;52:945-8. 5. Gong QL, Hedner J, Bjorkman R, Hedner T. Morphine-3-glucuronide may functionally antagonize morphine-6-glucuronide induced antinociception and ventilatory depression in the rat. Pain 1992;48:249-55. 6. Smith MT, Watt J A, Cramond T. Morphine-3-glucuronide a potent antagonist of morphine analgesia. Life Sd. 1990;47:579-85. 7. Shelly MP, Cory EP, Park GR. Pharmacokinetics of morphine in two children before and after liver transplantation. Br J Anaesth 1986;58:1218-23. 8. Osborne RJ, Joel SP, Slevin ML Morphine intoxication in renal failure: the role of morphine-6- glucuronide. BMJ 1986;292:1548-9. 9. Carrupt PA, Testa B, Bechalany A, El Tayar N, Descas P, Perrissoud D. Morphine 6-glucuronide and morphine 3-glucuronide as molecular chameleons with unexpected lipophilicity. J Med Chem 1991;34:1272-5. 10. Wilkins M, Park GR. The peripheral effects of opioids. In Schulte am Esch J, Scholz J, Tonner PH, eds. Molecular Pharmacology of Anaesthesia, pp 172-90. Lengerich: PABST Science Publishers, 2000. 11. Waltz CJ, Lowney U, Faull KF, Feistner G. Morphine and codeine from mammalian brain. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83:9784-8. 12. Dhasmana KM, Dixit KS, Dhawam Щ Gupta GP. Blockade of the depressor response of dopamine. Jpn J Pharmacol 1969; 19:168-9. 13. Rane, A., Liu, Z., Henderson, C. J., and Wolf, C. R. Divergent regulation of cvtochrome P450 enzymes by morphine and pethidine; a neuroendocrine mechanism? Molecular Pharmacology 47, 57-64.1995. Ref Type: Journal (Full) 14. Navapurkar VU, Archer S., Gupta SK, Muir KT, Frazer N, Park GR. Metabolism of remifentanil during liver transplantation. BrJ Anaesth 1998;81:881-6. 15. Bhana N, Goa KL, McOellan KJ, Dexmedetomidine. Drugs 2000;59:263-8. 16. Quintan, P., Fletcher, N., Royston, D., Farrimond, J., and Reidel, B. Propofol sparing effect of remifentanil when added to propofol for sedation in the intensive care unit. Intensive Care Medicine 26 (S3), 304. 2000. 17. Motsch, J., Bauer, M., Bottinger, B. W., Martin, E., and Bach, A. Cost effectiveness of dexmedetomidine for sedation in postoperative patients. Intensive Care Medicine 26 (S3), 306. 2000.

Page 175: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

18. Soliman HM, Melot M, Vincent J-L. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Intensive Care medicine 26 (S3) 303 2000 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ КИСЛОРОДА - ПРОДВИНУТАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ Д. Спаан (Цюрих, Швейцария)

Искусственные носители кислорода (О2) предназначены для улучшения доставки кислорода тканям организма. Они могут использоваться в качестве альтернативы переливанию крови или для улучшения оксигенации тканей и органов с пограничным кровоснабжением. В данной статье описываются известные в настоящее время искуственные носители кислорода, суммируются результаты исследований их эффективности, обсуждаются побочные действия.

Искусственные носители кислорода подразделяют на растворы, содержащие модифицированный гемоглобин (НЬ) и эмульсии перфторуглеродов (ПФУ). См. табл. 1

Таблица 1. Искусственные носители кислорода Модифицированные растворы гемоглобина группируются по

источнику гемоглобина: Модифицированные растворы гемоглобина • Препараты крови истекших сроков годности • Бычий гемоглобин • Человечий рекомбинированный гемоглобин

0 Е. coli [38] 0 Трансгенический табак [39]

Эмульсии ПФУ • перфлуброн Нативные молекулы человеческого гемоглобина нуждаются в

определенной модификации с целью увеличения степени их сродства кислороду и препятствию быстрой диссоциации нативного 2-тетрамера в димер. Данный процесс был подробно описан ранее [1].

Характеристики транспорта кислорода с помощью модифицированного гемоглобина и эмульсии ПФУ имеют принципиальные различия (Рис. 1).

Растворы гемоглобина имеют кривую диссоциации характерной сигмовидной формы, сходной по форме с кривой диссоциации кислорода гемоглобина крови. Эмульсия ПФУ при этом демонстрирует линейную зависимость между содержанием и парциальным давлением кислорода. Растворы гемоглобина, таким образом, способны переносить и отдавать кислород так же как и кровь, т.е. при относительно низких значениях парциального давления могут переносить достаточное количество кислорода.

Page 176: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

С другой стороны, для адекватного транспорта кислорода эмульсией ПФУ требуются относительно высокие величины парциального давления.

Растворы гемоглобина

Возможности растворов гемоглобина для транспорта и передачи кислорода тканям продемонстрированы в работах с использованием экспериментальной модели шока при экстремальной гемодилюции [1]. Овцам удавалось выжить в условиях экстремальной гемодилюции при снижении гематокрита до 2.4±0.5%, если им вводился полимеризированный раствор бычьего гемоглобина, но погибали, если им проводилась инфузия гид-роксиэтилкрахмала, не обладающего газотранспортной функцией [2].

Рис. 1. Вверху: кривая диссоциации кислорода нативной человеческой крови (Blood) и версии 1.1 рекомбинантного гемоглобина человека (гНЬ 1.1) (модифицированного в соответствии с Looker и соавт. [38]) Р50 = парциальное давление кислорода, требуемое для 50% насыщения кислородом. Заметим, что более высокое Р50 (4.4 kPa) реализуется в более высокой способности О2 к экстракции (35%) для гНЫ. 1 в сравнении с нативной кровью (Р50 = 3.5 kPa и экстракционная способность = 24%), когда предполагаемое РО2 смешанной венозной крови составляет 5.3 kPa. Внизу: способность транспорта кислорода нативной крови человека (Blood) и эмульсии перфлурбона (модифицированного согласно Keiert и соавт. [28]). Заметим, что 5 об. % кислорода могут отдаваться кровью так же как эмульсией перфторуглеродов.Эмульсии ПФУ требуются более высокие цифры артериального РО2. Заметим, что кислород, транспортируемый при помощи эмульсии ПФУ, легче отдается тканям, чем кислород, переносимый кровью, что выражается в показателях индекса тканевой экстракции

Page 177: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

кислорода (О2 -Ex.) 90 % и 25 % соответственно. С О2 обозначает содержание кислорода, а РО2 - его парциальное давление.

У животных, переживших острую гемодилюцию, за последующие 25 дней признаков развития почечной или печеночной недостаточности не наблюдалось [2]. Сходные результаты получены в экспериментах на собаках, которым в условиях общей анестезии при помощи гемодилюции с использованием полимеризированного бычьего гемоглобина снижали гематокрит до 2.0±1.8 % [3].

У животных сохранялась стабильная гемодинамика, отсутствовал (лактатный) ацидоз, изменений ультраструктуры печени и почек не наблюдалось.

В экспериментальной модели на крысах с кровотечением и хирургической травмой, заместительная терапия Диаспирином, перекрестно связанным с гемоглобином (Diaspirin crosslinked haemoglobin - DCLHb), значительно улучшало процесс заживления ран, пролиферацию печеночных клеток и, самое главное, тормозило бактериальную транслокацию, в то время как замещение кровопотери свежей аутологичной (предварительно за-бранной у пациента) кровью в данных условиях подобного воздействия не оказывало [4]. Интересно, что лечение препаратом DCLHb обеспечивало лучший результат относительно реакции на травму и кровопотерю, чем трансфузия свежей крови, учитывая то, что только свежая (не старше трех дней) кровь, а не 28-дневная способна корригировать снижение доставки кислорода, вызванное экстремальной гемодилюцией [5].

Имеются наблюдения применения растворов гемоглобина во время реанимации в условиях геморрагического шока [6]. У овец при кровопотере, достигающей базового дефицита в 5 -10 мэк/л, препарат DCLHb устранял базовый дефицит в той же степени, что и аутологичная кровь. Кровь и DCLHb оказывались значительно более эффективными, чем гидроксиэтилкрахмал, коллоид, не обладающий свойствами переносчика кислорода.

Совершенно ясно, что растворы модифицированного гемоглобина способны увеличивать транспорт кислорода и оксигенацию тканей. Не требуя проведения проб на совместимость, данные растворы представляют собой альтернативу переливанию крови при проведении реанимационных мероприятий у травматологических больных на догоспитальном этапе, а также улучшения транспорта кислорода в особых ситуациях в отделениях интенсивной терапии.

Распад нативного тетрамера бета-2 гемоглобина до бета-димера в значительной степени препятствуется генетической и химической модификацией, поэтому нефротоксичность не является потенциальным побочным действием данных растворов [7]. Данные изменения также увеличивают продолжительность интраваскулярной полужизни. Интересно, что продолжительность полужизни увеличивается с увеличением дозы [8] (для DCLHb) и концентрации гемоглобина плазмы [7] (человеческий

Page 178: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

рекомбинированный гемоглобин, гНЫ.1). Вазоконстрикция, вызываемая введением растворов гемоглобина,

увеличивает системное артериальное давление, а также давление в легочной артерии. Это наблюдается при использовании всех имеющихся в настоящее время растворов модифицированного гемоглобина. Механизмы, лежащие в основе данных изменений включают связывание оксида азота (N0) [1, 9, 10], выброс эндотелина [11], а также повышение чувствительности периферических адренергических рецепторов [12]. Процесс связывания оксида азота изучался во многих работах [1, 9, 10]. Оксид азота, синтезируемый клетками эндотелия, взаимодействует с Рв2+ и гуанилатциклазой в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки и выступает в качестве вазодилататора. Неполимеризированные молекулы гемоглобина могут проникать в интерстициальное пространство субэндотелиальных слоев сосудистой стенки [13]. Здесь гемоглобин утилизирует NO и способствует развитию вазоконстрикции. Хотя до сих пор нет исследований, которые продемонстрировали бы подобное действие экзогенного гемоглобина в интерстициальном пространстве кровеносных сосудов, имеются данные, документирующие экстравазацию молекул гемоглобина [14].

Вазоконстрикция, вызываемая гемоглобином, может рассматриваться как побочный эффект. Данная точка зрения оправдывет себя в тех условиях, когда используются относительно небольшие объемы растворов гемоглобина у пациентов со сниженной сократимостью миокарда и нормальных или умеренно повышенных цифрах артериального давления. У данной группы пациентов инфузия растворов гемоглобина способна увеличивать системное артериальное давление, давление в легочной артерии, а также снижать сердечный выброс [9]. С другой стороны, у здоровых пациентов, во время травмы с тяжелой гиповолемией на фоне значительной кровопотери, данный суммарный эффект объемозамещения, дополнительных кислородно-транспортных способностей и легкой вазоконстрикции, вызванный введением растворов модифицированного гемоглобина, может рассматриваться как благоприятный. Данное утверждение может быть справедливым, в частности, после тупой травмы, при проникающих ранениях грудной клетки у относительно молодых и здоровых пациентов. В то же время Вазоконстрикция может быть неблагоприятной, вызывать увеличение артериального давления, дополнительную кровопотерю и отрицательно влиять на выживание [15].

Вазоконстрикция при использовании препарата DCLHb распределяется в организме неравномерно. В наибольшей степени она развивается в бедреной артерии, в мезенте-риальных сосудах не регистрируется, в коронарных выражена достаточно отчетливо [10]. Эти данные были недавно подтверждены Gulati и Sen [16]. Авторы регистрировали также увеличение кровотока головного мозга, коронарного и почечного кровотока после реанимации DCLHb, когда кровоток во внутренних органах восстанавливается до исходного, предшествовавшего кровопотере уровню

Page 179: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

[16]. Гемоглобин, опосредующий вазоконстрикцию, может использоваться в терапевтических целях у пациентов с септическим шоком для уменьшения дозы вводимого норадреналина [17].

При использовании DCLHb в кардиохирургии объем гемотрансфузии может быть значительно снижен [18]. В проспективном рандомизироваанном мультицентровом исследовании 209 пациентов получали либо консервированную эритроцитарную массу, либо до 750 мл 10% раствора препарата DCLHb, если достигалась определенная концентрация гемоглобина после операции кардиопульмонального шунтирования. В группе DLCHb 59% пациентов в первые сутки после операции обошлись без гемотрансфузии, тогда как, согласно протокола исследования, у 100% пациентов, рандомизированных к контрольной группе, отмечалось уменьшение объема перелитой консервированной крови. При выписке из стационара 19% пациентов группы DLCHb обошлись без гемотрансфузии, тогда как в контрольной группе таких пациентов не было.В неотложной хирургии за счет использования растворов гемоглобина также сократился объем гемотрансфузии [19].

Заслуживают упоминания и другие аспекты использования растворов гемоглобина. Растворы гемоглобина имеют окраску, поэтому они могут искажать данные лабораторных калориметрических исследований [20]. Ранее считалось, что гемоглобин плазмы мог искажать результаты определения групповой и резус принадлежности, но последние данные это не подтверждают, так что если после предварительного введения растворов ге-моглобина пациенту потребуется переливание препаратов крови, на результаты тестов это не повлияет [21]. В экспериментах на собаках одно из исследований демонстрирует увеличение ферментативной активности печени и амилазы, наблюдавшееся после инфу-зии человеческого рекомбинантного гемоглобина [22]. Однако в других исследованиях, где вводились более значительные дозы человеческого гемоглобина, признаков печеночной дисфункции не регистрировалось в течение 25 дней после почти полного транс-фузионного замещения [2].

Эмульсии ПФУ

ПФУ являются фтор-углеводородными соединениями, обладающими газотранспортными функциями (С-2, СO2 и другие газы), низкой вязкостью, которые химически и биологически инертны [1, 23]. ПФУ практически не смешиваются с водой. Препараты первого поколения ПФУ, такие как Fluosol® (Green cross Corp., Japan), в качестве эмульгатора использовали полоксамер типа Pluronic F-68, который мог вызывать аллергические реакции [23]. В препаратах второго поколения в роли эмульгатора выступали фосфолипиды яичного желтка, которые хорошо переносились пациентами при отсутствии аллергии на яйца [1, 23]. Изготовление эмульсии технически очень сложно, т.к. хорошо переносятся организмом только частицы (мелкие капли) определенного размера (приблизительно 0,16 мкм в диаметре). Спектр

Page 180: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

побочных эффектов зависит в основном от размера частиц. Минимальный побочный эффект наблюдается при наименьшем расхождении с уста-новленным целевым размером. Разработка 60% стабильных эмульсий (58% перфлуро-октила бромид и 2% перфлуородецила бромид) предоставила клинике довольно высоко концентрированную эмульсию, которая хорошо переносится больными [23-25].

После внутривенного введения капли эмульсии захватываются ретикуло-эндотелиальной системой (РЭС). Этот захват определяет продолжительность внутрисосудистого полураспада [1, 23, 25], который для эмульсии перфлуброна в среднем составляет 10 часов после введения дозы 1.8 г/кг [26]. После первичного захвата эмульсии перфторуглеродов РЭС частицы эмульсии постепенно расщепляются и поступают обратно в кровь, соединяясь с липидами попадают в легкие, откуда в неизмененном виде молекулы ПФУ выдыхаются в виде испарений. До настоящего времени метаболизм молекул ПФУ в организме человека достаточно не изучен [1, 23, 25].

То, что эмульсии ПФУ способны эффективно переносить и отдавать тканям кислород, сомнению не подлежит. Дистальная коронарная перфузия оксигенированным флуосолом в значительной степени тормозила выработку лактата миокардом при коронарной ангиопластике, препятствовала развитию локальных нарушений движения стенки левого желудочка, позволяла сохранить фракцию выброса и облегчить ангинозные боли [27].

Эмульсия перфлуброна неоднократно изучалась в работах по гемодилюции. Keipert и соавт. вводили перфлуброн собакам в состоянии острой нормоволемической гемодилюции со снижением гематокрита до 10% [28]. Во время гемодилюции регистрировалось ожидаемое увеличение сердечного выброса. При использовании эмульсии перфлуброна происходило дальнейшее увеличение сердечного выброса с увеличением парциального давления и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Процент метаболизированного кислорода, экстрагируемого из эндогенного гемоглобина, после применения эмульсии перфлуброна уменьшался, что указывало на то, что кислород, транспортируемый эмульсией, легче метаболизируется, что, по-видимому, объясняется кислородэкстракционными свойствами эмульсии [28].

Holman и соавт. исследовали эмульсию перфлуброна на собаках при кардиопульмональном шунтировании в условиях выраженной гемодилюции [29]. Без использования катехоламинов собаки, получавшие нарастающие дозы эмульсии перфлуброна, демонстрировали лучшую выживаемость в сравнении с контрольной группой. Оксигенация тканей головного мозга при одновременном использовании перфлуброна и вентиляции 100% кислородом обеспечивалась значительно лучше, чем изолированная вентиляция [30].

Эмульсия перфлуброна может оказаться полезной в качестве дополнительного средства при проведении реанимационных мероприятий. В эксперименте на свиньях в условиях почти фатальной кровопотери введение эмульсии перфлуброна, сопровождавшее стандартные реанимационные

Page 181: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

мероприятия, позволило снизить летальность с 43% до 13 % [31]. Хотя данная разница не является статистически достоверной из-за малого числа наблюдений (n=15 total), авторы считают, что дополнительный кислород эмульсии перфлуброна сыграл положительную роль. В эксперименте на собаках с фибрилляцией желудочков прямая инфузия оксигенированной эмульсии перфлуброна увеличивала шансы спонтанного восстановления кровообращения. [32].

После гемодилюции со снижением уровня гемоглобина до 7 г/дл животные, получавшие лечение эмульсией перфлурбона, демонстрировали большее парциальное давление кислорода смешанной венозной крови, чем животные контрольной группы [33, 34]. При уровне гемоглобина 3 г/дл после введения эмульсии перфлуброна наблюдалось улучшение сократительной функции левого желудочка [35]. Это обусловлено, вероятно, увеличением местной тканевой и миокардиальной оксигенации за счет проникновения частиц эмульсии перфлуброна(<0,2 мкм в диаметре) через очень узкие капилляры, через которые относительно крупные клетки красной крови (7-8 мкм в диаметре) проникнуть не в состоянии [25].

Имеется опыт использования эмульсии перфлуброна также и у людей [24]. Острая нормоволемическая гемодилюция проводилась перед операцией, уровень гемоглобина снижался приблизительно до 9 г/дл. Эмульсия перфлуброна (0.9 г/кг) вводилась во время операции, когда возникали показания для гемотрансфузии. После введения эмульсии перфлуброна напряжение кислорода смешанной венозной крови и сатурация значительно увеличивались, сердечный выброс оставался стабильным. Эмульсия перфлуброна переносит относительно небольшое количество кислорода (около 1%), 5% метаболизированного кислорода происходит от кислорода, переносимого эмульсией, это наводит на мысль, что кислород, транспортируемый ПФУ, имеет преимущественную метаболизацию [24, 28].

Большие проспективные мультицентровые рандомизированные исследования эмульсии перфлуброна проводились на пациентах в ортопедической хирургии. [36]. До операции проводилась гемодилюция, уровень гемоглобина снижался до 9 г/дл. В случаях, когда пациенты достигали запланированного трансфузионного порогового уровня, выпол-нялась их рандомизация на 4 группы:А, стандартную (ретрансфузия 450 мл аутологичной крови, неизменный FiC>2, составляющий 0,4), В и С, вентиляция с FiC>2 с 1,0; и инфузия перфлуброна в дозе 0,9 или 1,8 г/кг с коллоидами до 450 мл, и группа D, где пациенты получали инфузию 450 мл коллоидов, вентиляция проводилась с FiC>2= 1Д Группа с эмульсией перфлуброна (1,8 г/кг) была наиболее успешной в плане ликвидации транс-фузионного порогового уровня в 97% против 60% в контрольной группе. Обратное развитие трансфузионого порогового уровня задерживалось дольше в группе эмульсии перфлуброна 1,8 г/кг (80 мин) в сравнении с контрольной и коллоидной группами (55 мин, 30 мин). Таким образом, физиологические трансфузионные уровни можно с тем же успехом лечить эмульсией перфлуброна, как и аутологичной кровью с коллоидами. Это

Page 182: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

иллюстрирует замечательную способность эмульсии перфлуброна транспортировать готовый к использованию кислород в те участки организма, где он особенно нужен.

Эмульсии ПФУ имеют побочные действия. Экспериментальные исследования на добровольцах показывают, что после введения могут наблюдаться гриппоподобные симптомы с повышением температуры, миалгией, примерно у 15% пациентов на 3 день отмечалось снижение числа тромбоцитов, которое возвращалось к норме к 7 суткам [23, 37]. Традиционные коагуляционные тесты, такие как время кровотечения после введения эмульсии перфлуброна, не показывали отклонений от нормы [37]. Модификация эмульсий ПФУ позволяет значительно снизить побочные эффекты, которые теперь не представляют клинической проблемы.

Будущее растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ

Кроме снижения объема гемотрансфузий в хирургии у эмульсий ПФУ имеются другие потенциальные показания в связи с их способностью увеличивать оксигенацию тканей. Такие будущие показания смогут включить профилактику церебральной ишемии, острых нарушений мозгового кровообращения, побочных церебральных реакций при кардио-пульмональном шунтировании, ишемии спинного мозга, миокардиальной ишемии при инфаркте миокарда, чрескожной коронароангиопластике, профилактику ишемии конечностей, применение в неотложной хирургии и травматологии при отсутствии препаратов крови [36] и декомпрессионной болезни. Эмульсии ПФУ могут улучшать оксигенацию опухолей для увеличения их чувствительности к лучевой и химиотерапии, использоваться для профилактики и лечения воздушных эмболии и улучшения сохранения органов для предстоящей трансплантации [25].

Наилучшей областью применения растворов гемоглобина и эмульсий ПФУ в будущем может стать комбинация острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) предопераци-онно и использование искусственных носителей кислорода во время операции, так называемая продвинутая ОНГ (Рис.2).

Рис. 2. Продвинутая ОНГ (ПОНГ): Продвинутая ОНГ подразделяется на

Page 183: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

три периода (А-С). (А) Предоперационная ОНГ с использованием общепринятых препаратов для объемозамещения без использования искусственных носителей кислорода. Предоперационная ОНГ предназначена для создания относительно низких значений гематок-рита, близких к индивидуальному трансфузионно-му пороговому уровню. (В) Во время хирургического вмешательства, когда гематокрит ожидаемо еще более снижается в результате хирургической кровопотери, для улучшения оксигенации тканей используются искусственные носители кислорода. Заметим, что общая экстракционная способность по кислороду, исходящая из суммарного (Общий) транспорта О2 красных клеток крови и искуствен-ного носителя кислорода, поддерживается во время операции на уровне, достигнутом при проведении предоперационной ОНГ, т.е. выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. (С) Послеоперационная ретрансфузия крови увеличивает гематокрит выше индивидуального трансфузионного порогового уровня. Таким образом, несмотря на отсутствие вклада искусственного носителя кислорода, базовый транспорт О2 не вызывает ухудшения вксигенации.

Перед операцией ОНГ проводят для создания относительно низкого уровня гематок-рита. Во время операции, если после хирургической кровопотери, объемозамещения коллоидами и кристаллоидами гематокрит продолжает снижаться, с целью поддержания оксигенации тканей вводят искусственные носители кислорода. При этом низкие уровни гематокрита не наносят ущерба больному. Ближе к концу операции аутологичная кровь, забранная во время формирования ОНГ, может быть перелита больному для обеспечения более высокого уровня гематокрита в послеоперационном периоде, при этом транспорт кислорода вновь осуществляется эндогенными красными клетками крови. Следовательно, нет необходимости в значительном повышении артериального РО2 в послеоперационном периоде, а относительно короткий период полувыведения искусственных носителей кислорода (< 24 час) не станет препятствием их успеху в сокращении потребности периоперативных гемотрансфузий (Рис. 2).

Достоинства и недостатки растворов гемоглобина Достоинства:

• Забирает и отдает (экстрагирует) кислород • Сигмовидная форма кривой диссоциации кислорода • Для максимального действия не обязателен 100% FiO2 • Легок для измерения

Недостатки: • Побочные действия • Вазоконстрикция • Искажение результатов колориметрических лабораторных методов Достоинства и недостатки эмульсий ПФУ Достоинства: • Забирают и отдают кислород

Page 184: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

• Немногочисленные и слабые побочные действия • Токсические воздействия на органы неизвестны Недостатки: • Для достижения максимального эффекта необходим 100% FiO2 • Часто возникает необходимость в коллоидах, обладающих

побочными эффектами

Литература 1. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG, Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth. Analg. 1994; 78:1000-21. 2. Vlahakes GJ, Lee R, Jacobs ЕЕ, LaRaia PJ, Austen WG. Hemodynamic effects and oxygen transport properties of a new blood substitute in a model of massive blood replacement. J. Погас. Cardiovasc. Surg. 1990; 100:379-88. 3. Stand/ T, Lipfert B, Keeker W, Schulte am Esch J, Lorke DE. Akute Auswirkungen eines kompletten Blutaustauschs mit ultragereinigter Hamoglobinlosung oder Hydroxyathylstarke auf Leber und Mere im Tiermodell. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1996; 31:354-61. 4. Xu L, Sun L, Rollwagen FM, et al. Cellular responses to surgical trauma, hemorrhage, and resuscitation with diaspirin cross-linked hemoglobin in rats. J. Trauma 1997; 42:32-41. 5. Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RF, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate phosphate dextrose adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit. Care. Med 1997; 25:726-32. 6. DeAngeles DA, Scott AM, McGrath AM, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock with diaspirin cross-linked hemoglobin, blood, or hetasfarch. J. Trauma 1997; 42: 406-12. 7. Viele MK, Weiskopf RB, Fisher D. Recombinant human hemoglobin does not affect renal function in humans: analysis of safety and pharmacokinetics. Anesthesiology 1997; 86:848-858. 8. Przybelski RJ, Daily EK, Kisicki JC, Mattia Goldberg C, Bounds MJ, Co/burn WA. Phase I study of the safety and pharmacologic effects of diaspirin cross-linked hemoglobin solution. Crit. Care. Med 1996; 24:1993-2000. 9. Kasper SM, Walter M, Grune F, BischoffA, Erasmi H, Buzello W. Effects of a hemoglobin-based oxygen carrier (HBOC-201) on hemodynamics and oxygen transport in patients undergoing preoperative hemodilution for elective abdominal aortic surgery. Anesth Analg 1996; 83:921-7. 10. Dietz NM, Martin CM, Beltrandelrio AG, Joyner MJ. The effects of cross linked hemoglobin on regional vascular conductance in dogs. Anesth. Analg. 1997; 85:265-273. 11. Gulati A, Sharma AC, Singh G. Role of endothelin in the cardiovascular effects of diaspirin cross/inked and stroma reduced hemoglobin. Crit. Care. Med 1996; 24:137-47. 12. Gulati A, Rebello S. Role of adrenergic mechanisms in the pressor effect of diaspirin cross-linked hemoglobin. J. Lab. Clin. Med. 1994; 124:125-33.

Page 185: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

13. Gould SA, Moss GS. Clinical development of human polymerized hemoglobin as a blood substitute. Worid-J-Surg 1996; 20: 1200-7. 14. Keipert PE, Gomez CL, Gonzales A, MacDonald VW, Hess JR, Winslow RM. Diaspirin cross-linked hemoglobin: tissue distribution and long-term excretion after exchange transfusion. J. Lab. Clin. Med. 1994; 123:701-11. 15. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N EnglJ Med 1994; 331:1105-9. 16. Gulati A, Sen AP. Dose-dependent effect of diaspirin cross-linked hemoglobin on regional blood circulation of severely hemorrhaged rats. Shock 1998; 9: 65-73. 17. Rear/ G, Bodenham AR, Mallick A, Daily EK, Przybelski RJ. Initial evaluation of diaspirin cross-linked hemoglobin (DCLHb) as a vasopressor in critically ill patients. Crit. Care. Med 1997; 25:1480-8. 18. Baron JF, Berridge J, Brichant JF, et al. The use of Diaspirin crosslinked hemoglobin (DCLHb) as an alternative to blood transfusion in cardiac surgery patients following cardiopulmonary bypass: A pivotal efficacy trial. Anesthesiology 1997; 87: A217. 19. Gould SA, Moore ЕЕ, Hoyt DB, et al. The first randomized trial of human polymerized hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187:113-120. 20. Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and Perflubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin-Chem 1997; 43:1732-7. 21. Reppucci AJ, Matt/a Goldberg C, Przybelski RJ, Kuczerepa PR, Balma DL. The effects of diaspirin-crosslinked hemoglobin on the assessment of immunohematology profiles. Transfusion 1997; 37:1143-8. 22. Siegel JH, Fabian M, Smith JA, Costantino D. Use of recombinant hemoglobin solution in reversing lethal hemorrhagic hypovolemic oxygen debt shock. J Trauma 1997; 42:199-212. 23. Riess JG. Overview of progress in the fluorocarbon approach to in vivo oxygen delivery. Biomater Artif Cells Immobil Biotechnol 1992; 20:183-202. 24. Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, et al. A pilot study of the effects of a perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth. Analg. 1996; 82:103-7. 25. Keipert PE. Perfluorochemical emulsions: Future alternatives to transfusion. Blood Subst. Princ. Meth. Prod. Clin. Trials 1998; 2:127-156. 26. Riess JG, Keipert PE. Update on perfluorocarbon-based oxygen delivery systems. In: Tsuchida E, ed. Blood substitutes -Present and Future Perspectives. Lausanne: Elsevier Science S. A., 1998:91-102. 27. Kent KM, Cleman MW, Cowley MJ, et al. Reduction of myocardial ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty with oxygenated Fluosol. Am. J. Cardio/. 1990; 66:279-84. 28. Keipert PE, Faithfu/l NS, Bradley JD, et al. Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med В/о/1994; 345:197-204.

Page 186: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

29. Но/man WL, Sprue/I RD, Ferguson ER, et al. Tissue oxygenation with graded dissolved oxygen delivery during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 774-85. 30. van Rossem K, Vermarien H, Faithful! NS, Wouters L, Decuyper K. Effects of perflubron emulsion and 100% oxygen breathing on local tissue PO2 in brain cortex of unanaesthetized rabbits. Adv Exp Med В/о/1997; 411: 403-9. 31. Stern SA, Dronen SC, McGoron AJ, et al. Effect of supplemental perfluorocarbon administration on hypotensive resuscitation of severe uncontrolled hemorrhage. Am J Emerg Med 1995; 13:269-75. 32. Manning JE, Batson DN, Payne FB, et a/. Selective aortic arch perfusion during cardiac arrest: enhanced resuscitation using oxygenated perflubron emulsion, with and without aortic arch epinephrine. Ann. Emerg. Med. 1997; 29:580-587. 33. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilution-induced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:135-44. 34. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Hemodilution and intravenous perflubron emulsion as an alternative to blood transfusion: effects on tissue oxygenation during profound hemodilution in anesthetized dogs. Transfusion 1998; 38:145-55. 35. Habler OP, Kleen MS, Hutter JW, et a/. Iv perflubron emulsion versus autologous transfusion in severe normovolemic anemia: Effects on left ventricular perfusion and function. Res Exp Med 1998; 197:301-18. 36. Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999; (in press):. 37. Keipert PE, Faithfull NS, Roth DJ, et al. Supporting tissue oxygenation during acute surgical bleeding using a perfluorochemical-based oxygen carrier. Adv Exp Med Bio/1996; 388:603-9. 38. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992; 356:258-60. 39. Dieryck W, PagnierJ, Poyart C, eta/. Human haemoglobin from transgenic tobacco. Nature 1997; 386:29-30. УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ! Издательством Северного государственного медицинского университета выпущена в свет книга «Психическое здоровье ветеранов Афганской войны» Авторы: П.И. Сидоров, СВ. Литвинцев, М.Ф.Лукманов В книге исследуется малоизученная в отечественной медицине проблема психического здоровья у ветеранов войны в Афганистане. Излагается история оформления концепции посттравматических стрессовых расстройств, приводятся современные диагностические критерии отдаленных последствий боевого стресса. На основе

Page 187: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

результатов обследования значительных групп военнослужащих Ограниченного контингента советских войск на территории Афганистана рассматриваются различные аспекты боевой психической травмы, аддиктивного поведения участников боевых действий, структура и особенности формирования пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости бывших комбатантов. Приводятся рекомендации по методике обследования. Предлагается программа психосоциальной реабилитации, разработанная авторами. В приложении: фрагменты из публикаций о боевых действиях в Афганистане. Издание рассчитано на специалистов в области психического здоровья, социальных работников, студентов медвузов. Издательский центр СГМУ принимает заказы на эту книгу, готов рассмотреть Ваши пожелания и предложения по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330. Телефоны для справок (8182) 20-61 -90, 64-03-42 E-mail: [email protected]

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ламин Абденуа, Юв Коклер, Луи Пьюбоссе (Париж, Франция)

Пациенты в состоянии 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) при проведении реанимационных мероприятий определяются как пациенты с

Page 188: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

тяжелой черепно-мозговой травмой. Им во всех случаях показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с предварительной проверкой, а при наличии показаний восстановлением проходимости дыхательных путей, а также часто требуется мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Международными критериями для осуществления мониторинга ВЧД являются уровень сознания 8 баллов и ниже (по шкале комы Глазго) с отклонениями на компьютерной томографии (КТ) или при наличии нормальной КТ, но когда есть 2 и более признаков патологии, например, при возрасте старше 40 лет систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. на фоне проведения реанимационных мероприятий, а также одно или двусторонний парез. Если есть возможность, то желательно установить внутрижелудочковый катетер для дренирования внутричерепной жидкости (ВЧЖ). При отсутствии возможности осуществления мониторинга ВЧД пациентам выполняют КТ через 12-24 часа и решают вопрос о мониторинге ВЧД. У большинства пациентов с ЧМТ первоначальной терапией, которая снижает частоту осложнений, является снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст. В некоторых случаях оно может оставаться выше этого безопасного уровня длительное время, в связи с чем может потребоваться агрессивная терапия с применением барбитуратов, гипотермии, оптимизированная гипервентиляция или декомпрессионная трепанация черепа. Многие из этих лечебных мероприятиий второго плана могут быть опасными, поэтому следует взвесить риск и пользу их применения прежде, чем выполнять.

Первостепенная терапия / - хирургия _

Наличие эпи- или субдуральной гематомы с КТ подтвержденным масс-эффектом и повышенным ВЧД являются показаниями для экстренного хирургического вмешательства. Внутричерепная гематома, где бы она ни была (независимо от локализации, размера и объема) должна быть эвакуирована. Для пациентов в коме с гемисферным или диффузным образованием и небольшим сгустком по КТ показания к оперативному вмешательству пока остаются менее четкими. Если пациент стабилен и имеется умеренное смещение срединных структур головного мозга, а ВЧД менее 20 мм.рт.ст., то предполагается выжидательная тактика с тщательным мониторингом ВЧД и повторными КТ. Операция с удалением размозженных тканей мозга противопоказана, пока не достигнуты безопасные показатели ВЧД. Однако, ушиб и опухоль могут привести к набуханию и дислокации головного мозга. Эти состояния являются прямым показанием к краниотомии. Такие ситуации возможны, даже когда ВЧД ниже 20 мм.рт.ст., но при этом имеется только один клинический признак поражения мозга - мидриаз с соответствующей стороны.

2 - Уход, положение, седация, механическая вентиляция и умеренная

Page 189: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

гипервентиляция

Почти всем пациентам показано положение с приподнятым до 30° головным концом кровати до тех пор, пока не определено ВЧД.

Процедуры сестринского ухода, кашель и повышение внутрибрюшного давления неизбежно приводят к повышению ВЧД. Таким образом, пациенты должны быть седатиро-ваны, обезболены и находиться на ИВЛ. Возможны комбинации анальгетиков, например, суфентанила с седативными препаратами, такими как мидазолам. Последний снижает не только потребность головного мозга в кислороде (ПГМК), но и церебральный кровоток (ЦК) и, соответственно, ВЧД. Мидазолам является потенциальным антиконвульсантом. Пропофол - альтернативный препарат для седации, который также обладает противосудорожными свойствами (1). Так как ему свойственен короткий период максимального действия, то этот препарат особенно удачен для использования в неврологии, когда необходимо быстро оценить неврологический статус пациента после оперативного вмеша-тельства. По окончании острой фазы ЧМТ рекомендуется использование клонидина и нейролептиков, чтобы уменьшить применение опиоидных анальгетиков и диазепинов. До определения и установления мониторинга ВЧД необходимость в инвазивном мониторинге гемодинамики отсутствует. Обязательно следует следить за уровнем седации, который позволяет исключить боль и беспокойство пациента при любых планируемых вмеша-тельствах. " ,

РаСС-2 должно поддерживаться на уровне 32-35 мм.рт.ст. На фоне гипервентиляции ВЧД снижается за счет возникающей вазоконстрикции. Снижение ВЧД происходит параллельно со снижением ЦК. Даже при тяжелой ЧМТ, когда нарушена или отсутствует ауторегуляция, сосуды головного мозга остаются чувствительными к РаСО2, хотя их реактивность и снижена по сравнению с нормальной (2). При длительной гипервентиляции церебральная вазоконстрикция отсутствует, если рН в ликворе остается нормальным, даже при сниженном РаСОд. При длительной ИВЛ чувствительность сосудов головного мозга к РаСС-2 повышается, то есть изменения РаСОг могут стать причиной изменения диаметра сосудов, так как пониженная концентрация бикарбонатов в ликворе приводит к уменьшению количества буферов.

3 - Поддержание перфузионного давления головного мозга (ПДГМ) выше 75 мм.рт.ст.

Сосуды головного мозга при изменении ПДГМ способны к ауторегуляции. Травма и другие нарушения функции головного мозга изменяют свойство автоматизма регуляции, которые (согласно кривой), смещаются в правую сторону из-за повышения сопротивления сосудов головного мозга и критического падения давления. Пороговое значение его обратно пропорционально РаСС-2, поэтому в состоянии гиперкапнии порог

Page 190: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

снижен (3). Наличие исходной гипертензии повышает как нижний, так и верхний порог регуляторной реакции. ПДГМ должно поддерживаться выше ожидаемого нижнего порога ауторегуляции (4), который обычно составляет 75 мм.рт.ст., но у некоторых пациентов может быть на уровне 100 мм.рт.ст. Необходимый уровень ПДГМ достигается путем назначения ин-фузионной терпии для достижения нормоволемии, а также с помощью вазопрессоров. Норэпинефрин обычно вводится в центральную вену; это - препарат выбора. У небольшого числа пациентов способность к сосудистому автоматизму отсутствует. В таких случаях нерациональная терапия в отношение ПДГМ может опасно повысить объем крови головного мозга и сосудистый отек, чего допускать в подобных ситуациях не рекомендуется. Независимо от наличия способности к ауторегуляции коррекция ПДГМ должна проводиться с помощью обычной внутривенной инфузии в сочетании с вазопрессорами под контролем изменений АД и ВЧД.

4 - Дренирование ликвора (цереброспинальной жидкости, ЦСЖ)

Дренирование даже небольшого количества ликвора может привести к значительному снижению ВЧД и подъему ПДГМ. Именно поэтому вентрикулярный дренаж устанавливается в любом случае, если это возможно. Дренирования ЦСЖ из желудочков может уменьшить степень отека ГМ за счет перемещения жидкости путем диффузии (5,6). Мониторинг ВЧД проводится постоянно и, если этот показатель превышает 15 мм.рт.ст., на 5 минут открывают дренаж ЦСЖ. Все время держать открытым дренаж очень опасно, так как при этом показатели ВЧД становятся ошибочно низкими и повышение ВЧД можно не заметить.

5 - Контроль осмолярности 5.1 - Исключение гипонатриемии

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проницаем для воды и очень небольшого количества липофильных молекул, но через ГЭБ не могут пройти электролиты и белки плазмы. В ГМ отсутствует лимфатическая система. Из-за того, что поры нормального ГЭБ очень малы (8 А), содержание электролитов в плазме крови (осмолярность) может значительно влиять на перемещение воды через ГЭБ. Осмотический градиент 1 мОсм/л соответствует гидростатическому градиенту 19,3 мм.рт.ст. Осмолярность плазмы должна оцениваться два раза в день и находиться в пределах 290-320 мОсм/л. Следует избегать назначения гипотонических растворов. Расчетная осмолярность (2Р Na + glucose + urea) может оказаться меньше истинной, если использовался маннитол.

5.2 – Маннитол

Page 191: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Маннитол представляет собой шестиатомный алкоголь маннозы сахара. Он не мета-болизируется и выводится через почки в неизменном виде. Частично он проникает через ГЭБ. Его действие двухфазно. Вначале происходит быстрое снижение ВЧД за счет плаз-моэспандерного эффекта, при этом уменьшается вязкость крови. Церебральный кровоток (ЦК) повышается и в нормально перфузируемых областях возникает компенсаторная вазоконстрикция, которая уменьшает объем крови и ВЧД. Непрямым доказательством такого механизма является различное влияние маннитола на пациентов с нормальной и нарушенной ауторегуляцией. При интактной регуляции манитол снижает ВЧД на 27% без изменения церебрального кровотока. Напротив, при нарушенной ауторегуляции этот эффект равен 5% с повышением кровотока головного мозга (7). Отмечено, что маннитол значительно снижает ВЧД и повышает ЦК и ПДГМ, причем наибольшее повышение ЦК возникает при высоком ВЧД, то есть в случаях нарушенной ауторегуляции (8). Наиболее выраженное снижение ВЧД может происходить при повышении осмотического градиента между кровью и мозгом, вызывая исключительно перемещение воды из мозга, приводя таким образом к снижению объема и ВЧД.

Маннитол обычно назначается в виде 20% раствора болюсом, но не длительной инфу-зией. ВЧД снижается в течение 5-10 минут. Максимальный эффект наблюдается через 60 минут и продолжается в течение 3-4 часов (9). Болюсные введения по 0,25-0,5 г/кг можно использовать повторно через 10-20 минут во избежание гипотензии и в зависимости от эффекта. Доза 0,25 г/кг также эффективна, как и 1 г/кг, но по длительности короче (10). Маннитол менее эффективен при повторном применении в силу развития гемокон-центрации и повышения осмолярности, что приводит к повышению вязкости крови, диффузному распределению препарата во внеклеточные пространства через нормальный или поврежденный ГЭБ.

5.3 - Гипертонический раствор хлорида натрия

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) является достойной альтернативой маннитолу. Он повышает осмолярность внеклеточной жидкости, приводя к смещению последней из отечных клеток, восстанавливая осмотическое равновесие. Эффект оттока жидкости будет наблюдаться в зонах с ненарушенным ГЭБ. При повреждении последнего эффект отсутствует в силу проницаемости его для электролитов. За счет этого достигается равновесие между снижением ВЧД и побочным влиянием маннитола на внутрисосудистый объем и концентрацию электролитов. Описано несколько методик его применения. Используются 3%, 7,5%, 23,4% растворы, большей концентрацией и меньшим объемом. Применение 30 мл 23,4% ГРХН приводит к снижению ВЧД с 41 до 14 мм.рт.ст. в течение 3 часов (11). ВЧД снижается более чем на 50% от исходного уровня уже через 20 минут, а концентрация ионов натрия в плазме поднимается со 150 до 154 ммоль/л. При показателе выше 155 ммоль/л использование ГРНХ

Page 192: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

противопоказано. Теоретически побочными эффектами его применения являются сердечная недостаточность, миелинолиз, нарушения гемостаза и почечная недостаточность.

6 - Эндокринные/Метаболические аспекты

Температура центральных тканей должна поддерживаться на уровне не выше 38°С. Профилактически можно использовать антипиретики. Уровень сахара крови должен быть в пределах нормы. Наличие гипергликемии - плохой прогностический признак после травматического и ишёмического повреждения головного мозга в силу утяжеления внутримозгового ацидоза. Обычно от назначения растворов глюкозы следует воздерживаться в течение первых 48 часов после ЧМТ. С целью сохранения оптимального транспорта кислорода уровень гемоглобина должен быть не ниже 90 г/л.

7 - Профилактика судорожного синдрома

Как минимум у 5% пациентов с закрытой ЧМТ и у 50% с открытой ЧМТ возникает хотя бы один эпизод судорог. При наличии ЧМТ противосудорожная терапия должна назначаться как можно раньше. После купирования судорожного синдрома специфическую терапию следует продолжить, так как риск рецидивирования судорог очень высок. Особенно опасным в этом плане контингентом являются пациенты на фоне седации и ИВЛ. Высокий риск развития судорожного синдрома имеют пациенты с внутричерепными кровоизлияниями, переломами костей черепа, локальными или обширными ушибами и очаговым неврологическим дефицитом. ЭЭГ-мониторинг позволяет своевременно заподозрить развитие судорожного состояния у таких пациентов. Оценка значимости профилактической терапии спустя неделю после ЧМТ до сих пор не проводилась.

8 - Контроль нарушений гемостаза

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание развивается как следствие продукции активаторов тромбопластина головным мозгом, но это не характерно для острой фазы ЧМТ (12). Коагулопатия развивается у трети пациентов, которым выполняют трепанацию черепа с эвакуацией гематомы (13), поэтому перед любой плановой операцией лабораторно должна быть оценена система гемостаза.

Терапия второго плана

Если ВЧД значительное время сохраняется выше безопасного уровня несмотря на проводимую первостепенную терапию, следует исключить такие курабельные осложнения, как отсроченное внутримозговое кровоизлияние, менингит и гидроцефалию до начала проведения терапии второго плана.

Page 193: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

Внутримозговые кровоизлияния, развивающиеся отсроченно, можно обнаружить с помощью КТ, обращая внимание в первую очередь на состояние тех областей, где при первом исследовании ткани выглядели нормальными. Это редкое осложнение, частота его развития составляет не более 3% всех внутричерепных гематом (14). В 80% случаев они появляются в течение первых 48 часов. Отсроченные геморрагии обусловлены нарушениями гемостаза, в частности ДВС (15), гипотензией и гипоксией (16). Следует также исключить наличие такого инфекционного осложнения, как менингит при наличии перелома основания черепа и внутрижелудочко-вого катетера. В связи со всеми этими предполагаемыми причинами следует выполнить повторную КТ, особенно, если развивается неожиданное повышение ВЧД несмотря на нормальную исходную картину КТ.

При отсутствии курабельных осложнений терапия второго плана подразумевает перманентное назначение барбитуратов, применение умеренной гипотермии и декомпрес-сионной трепанации черепа. Каждый из этих принципов терапии сопряжен со многими побочными эффектами, поэтому их применять следует только в специализированных центрах. Каждый из них может применяться в отдельности или все в комбинации. Показания для их использования весьма противоречивы и зависят от опытности анестезиолога и нейрохирургов и состояния пациента.

/ - Барбитураты

Барбитураты снижают уровень метаболизма головного мозга и потребность его в кислороде (МГМПК), приводя к двоякому снижению ЦК. Во-первых, уменьшается объем крови церебральных сосудов, следовательно, и ВЧД (17). Барбитураты также снижают поток кальция в клетки, который отвечает за их свободно радикальную очистку, подавляя перекисное окисление липидов и повышая тонус сосудов (18,19). Снижение ВЧД при ис-пользовании барбитуратов достигается лишь при наличии хотя бы некоторой сосудистой реактивности в отношение СO2 (20). В двух бесконтрольных исследованиях получены результаты улучшенных исходов после применения терапии барбитуратами (21,22). В одном исследовании примерно у половины пациентов, у которых терапия ВЧД была несостоятельна, результаты улучшились при подключении барбитуратов. Смертность в группе получавших барбитураты составила 33% по сравнению с 75% в группе без них (22). Подобные результаты сообщались и ранее (21). В контрольном исследовании пациенты были рандомизированы по терапии барбитуратами после несостоятельной коррекции повышенного ВЧД. Управляемость ВЧД составила 30% в группе с барбитуратами по сравнению с 16% в группе традиционной терапии (23). Таким образом, в каждом исследовании отмечается, что барбитуратами можно управлять ВЧД у некоторой части пациентов, даже если все другие лекарственные схемы несостоятельны. При отсутствии эффективности использования барбитуратов отмечаются высокие показатели заболеваемости и смертности. Наряду с этими данными есть

Page 194: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

сведения, что если барбитураты назначаются профилактически всем пациентам, то улучшения результатов не отмечается (24). Следовательно, можно считать, что терапия барбитуратами специфически может быть показана тем пациентам, у которых ВЧД повышено за счет гиперемического отека ткани мозга, также как и при уменьшенной артериовенозной разнице по кислороду (SjvO2 > 75%) и сохраненной электрической активности мозга (25,26).

Гипотензия является главным осложнением терапии барбитуратами. Она обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления и депрессией миокарда. Если присутствуют нестабильность сердечной деятельности и гиповолемия, то риск развития гипотензии при использовании барбитуратов увеличивается. Состояние сердечнососудистой системы должно мониторироваться, особенно такие показатели, как цен-тральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии (ЦВД и ДЗЛА). Такой мониторинг обязателен при назначении барбитуратов пациентам, находящимся на инотропной терапии. Барбитураты являются иммунодепрессантами. Тяжелая инфекция легочной ткани может активнее распространяться при использовании барбитуратов. В силу дефицита энергии инфекция может не проявляться лейкоцитозом и лихорадкой. При использовании барбитуратов в умеренных дозах зрачки будут несколько сужены и очень вяло реагировать на свет. Они могут также расширяться в зависимости от давления ликвора на ствол ГМ. В больших дозах барбитураты вызывают умеренный (до 5 мм) мидриаз с отсутствием фотореакции зрачков. Такую симптоматику трудно отличить от состояния зрачков при смерти мозга. Во время снижения концентрации барбитуратов зрачковая реакция является первым проявлением активности неврологических функций, двигательная активность восстанавливается последней.

Угнетение активности на ЭЭГ - удобный маркер контроля и оптимизации дозировки барбитуратов; угасание электрической активности в течение 10 секунд является благоприятным признаком. При повышении дозы барбитуратов лучших результатов не наблюдалось. Концентрация их в плазме крови также должна мониторироваться. По данным многих авторов оптимальной для контроля за ВЧД является уровень барбитуратов 300-400 мг/л.

2-Гипотермия

Недавно доказано, что умеренная гипотермия оказывает цитопротекторное действие после возникновения тяжелого обширного ишемического инсульта. Гипотермия сокращает количество дофамина и глутамина, которые выбрасываются при острой ишемии мозга у крыс (27). Ингибиция выброса глутамина рапространяется и на период реваску-ляризации, когда температура головного мозга восстанавливается до 36°С. При температуре от 33 до 30 °G наблюдался подобный эффект. На фоне

Page 195: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

гипотермии сокращается также и расход богатых энергией фосфатсодержащих веществ (28). Если после нанесения перкуссионной травмы крысам в течение 15 минут применяли гипотермию, исход за-болевания значительно улучшался (29). У собак с эпидуральной компрессией височной области головного мозга при использовании гипотермии (первые 5 часов - 31 °С, последующие 57 часов - 35 °С) макроскопически объем поврежденного мозга сократился на 70%, а средний некротический объем - на 64% (30). Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. развилось отсроченно - через 12 часов. Результаты этого исследования доказывают необходимость раннего применения гимпотермии после получения ЧМТ.

В одном исследовании отмечено, что при использовании гипотермии у мужчины с ЧМТ уровень ПГМК снизился на 45%, а ВЧД на 41% (31). Профилактическое использование гипотермии в течение 24 часов после ЧМТ у пациентов в состоянии 5-7 баллов по Шкале Комы Глазго приводит к значительному улучшению (32), однако это предварительные результаты, они требуют подтверждения мультицентровыми исследованиями. С другой стороны, гипотермия может считаться альтернативой, когда медикаментозная терапия, включая высокие дозы барбитуратов, не может скоррегировать ВЧД (33). Несмотря на отсутствие результатов рандомизированных исследований, наши клинические результаты доказывают эффективную значимость подобного применения гипотермии при ЧМТ. Мы начинаем гипотермию при наличии критериев опасности развития повышения ВЧД. С помощью миорелаксантов и поверхностного физического охлаждения мы за несколько часов достигаем снижения центральной температуры до 33 °С. Гипотермия поддерживается 2-4 дня. Постепенное согревание мы начинаем, когда ВЧД становится ниже 20 мм.рт.ст. в течение длительного времени. Если в ходе согревания ВЧД становится выше этого уровня, мы вновь предпринимаем охлаждение в течение суток.

Осложнений гипотермии со стороны функции миокарда мы избегаем, не углубляя гипотермию ниже 32 °С. Известно, что гипотермия приводит к нарушениям свертывания крови, но кратковременное ее применение не вызывает появления отсроченных внутримозговых кровоизлияний (34). Согласно последним сведениям гипотермия приводит к снижению количества тромбоцитов вплоть до 24 часов после прекращения охлаждения, но при этом не наблюдают изменений коагуляционных тестов (31). Клиренс креатинина при гипотермии снижается на 60% и восстанавливается до нормального за 24 часа на фоне согревания. У 4 из 10 пациентов с панкреатитом симптоматика острого процесса возобновляется на фоне согревания после гипотермии. Однако эти сведения не точны и неубедительны, так как получены в бесконтрольных исследованиях. Гипотермия сама по себе обладает иммуносупрессивным действием, что может усилить эффект барбитуратов, поэтому во избежания развития нозокомиальной пневмонии и РДСВ сочетания этих двух способов снижения ВЧД следует избегать. Гипотермия также может привести к гипокалиемии и

Page 196: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

гипергликемии. Наконец, побочные эффекты миорелаксантов, которые не-обходимы для создания гипотермии и подавления мышечного термогенеза, также требуют своей оценки. Таким образом, необходимо взвешивать все преимущества и опасность побочных эффектов гипотермии прежде, чем ее применять.

3 - Оптимизированная гипервентиляция

Так как повышенное ВЧД в основном обусловлено гиперемией (SjvO2>75%), PaCC>2 необходимо поддерживать не выше 30 мм.рт.ст. Такая концепция была разработана Cruz (35). Он рекомендует подобную тактику при повышенном ВЧД с нормальной или сниженной экстракцией кислорода. Параметры вентиляции увеличивают постепенно, достигая нормализации обоих показателей. .

SjvOa является глобальным параметром и его нормальное значение не исключает наличия региональной ишемии. Выраженная гипервентиляция способна снизить ЦК в некоторых отделах головного мозга ниже токсического порога, не изменяя при этом уровень SjvOa, и усилить ишемию у пациентов с вазоспазмом, наиболее часто развивающимся осложнением ЧМТ. По этим соображениям предлагаемая методика гипервентиляции мо-жет оказаться опасной и должна использоваться с максимальной осторожностью.

4 - Декомпрессионная краниотомия

При генерализованном отеке головного мозга и повышении ВЧД, рефрактерных к любой нехирургической терапии, следует тщательно подбирать пациентов, имеющих показания к декомпрессионной трепанации черепа. С целью более эффективной декомпрессии вскрытие твердой мозговой оболочки должно заканчиваться ее пластикой. Декомпрессионная краниотомия должна быть показана пациентам старше 40 лет с уровнем тяжести 7 баллов и выше при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. В недавнем сообщении у 30 из 37 пациентов, прооперированных таким образом, отмечены хорошие результаты, хотя и с умеренными посттравматическими дефектами (36). Следует избегать повышенного давления на структуры мозга в послеоперационной области. Например, нельзя приподнимать головной конец кровати на 30°, так как при этом ВЧД выше, чем при горизонтальном положении (при наличии послеоперационного костного дефекта само вещество оперированной гемисферы головного мозга своим весом сдавливает глубже расположенные структуры).

Заключение

Плохим исходом тяжелой ЧМТ является не смерть. Нейротравма,

Page 197: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

вероятно, является той областью интенсивной терапии, в которой наилучший результат лечебных мероприятий достигается индивидуально. Безусловно это отрасль интенсивной терапии, в которой наиболее эффективным результатом является спасение или сохранение жизни пациентам, так как они молоды. Любое промедление или отсрочивание начала терапии могут привести к необратимой гибели ткани мозга, что станет трагедией для родственников и потерей для общества. Для развития стратегии лечения необходимы совершенные знания физиологии, используемые при работе с конкретным пациентом, чтобы выбрать и использовать все доступные методики лечения. Повышение уровня знаний персонала и совершенствование мониторинга состояния пациентов - вот самый лучший путь к адекватному выздоровлению пациентов с тяжелой ЧМТ.

Литература 1. Sneyd, JR, SKSamra, В Davidson, TKishimoto, CKadoya, and EF Domino. AnesthAnalg 1994; 79:1151-8. 2. Newell, DW, JP Weber, R Watson, R Aaslid, and HR Winn. Neurosurgery 1996; 39:35-43; discussion 43-4. 3. Markwalder, TM, P Grolimund, RW Seller, F Roth, and R Aaslid. 3 Cereb Blood Flow Metab 1984; 4:368-72. 4. Rosner, MJ, SD Rosner, and AH Johnson. J Neurosurg 1995; 83:949-62. 5. Cao, M, H Lisheng, and S Shouzheng, J Neurosurg 1984; 61:707-12. 6. Reulen, HJ, M Tsuyumu, A Tack, AR Fenske, and GR Prioleau. J Neurosurg 1978; 48:754-64. 7. Muizelaar, JP, HAd Lutz, and DP Becker. J Neurosurg 1984; 61:700-6. 8. Mendelow, AD, GM Teasdale, Т Russell, J Flood, J Patterson, and GD Murray. J Neurosurg 1985; 63:43-8. 9. James, HE, TW Langfitt, VS Kumar, and SY Ghostine. Ada Neurochir (Wien) 1977; 36:189-200. 10. Marshall, LF, RW Smith, LA Rauscher, and HM Shapiro. J Neurosurg 1978; 48:169-72. 11. Suarez, Л, AI Qureshi, A Bhardwaj, MA Williams, MS Schnitzer, M Mirski, OF Hanley, andJA Ulatowski. Crit Care Med 1998; 26:1118-22. 12. Simpson, DA, IE Speed, and PC Blumbergs. Surg ft/euro/1991; 35:159-62. 13. Bullock, R, CO Hanemann, L Murray, and CM Teasdale. J Neurosurg 1990; 72:9-14. 14. Gentleman, D, F Nath, and P Macpherson. Br J Neurosurg 1989; 3:367-72. 15. Kaufman, HH, JL Moake, JD Olson, ME Miner, RP duCret, JL Pruessner, and PL Gildenberg. Neurosurgery 1980; 7:445-9. 16. Ninchoji, T, KUemura, IShimoyama, KHinokuma, Т Bun, and S Nakajima. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71:69-90. 17. Michenfelder, JD. Anesthesiologyl974; 41:231-6. 18. Smith, DS, S Rehncrona, and BKSiesjo. Anesthesiology 1980; 53:186-94. 19. Yoshida, S, S Inoh, TAsano, KSano, HShimasaki, and N Ueta. J Neurochem

Page 198: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

1983; 40:1278-86. 20. Nordstrom, CH, К Messeter, GSundbarg, WSchalen, M Werner, andERyding. J Neurosurg 1988; 68:424-31. 21. Marshall, LF, RW Smith, and HM Shapiro. J Neurosurg 1979; 50:26-30. 22. Rea, GL, and GL Rockswold. Neurosurgery 1983; 12:401-4. 23. Eisenberg, HM, RF Frankowski, CFContant, LF Marshall, andMD Walker. J Neurosurg 1988; 69:15-23. 24. Ward, JD, DP Becker, JD Miller, SC Choi, A Marmarou, С Wood, PC New/on, and R Keenan. J Neurosurg 1985; 62:383-8. 25. Dearden, NM, and DC McDowall. BrJAnaesth 1985; 57:361-8. 26. Miller, JD, IR Piper, and NM Dearden. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 57:152-9. 27. Dietrich, WD, R Busto, I Valdes, and YLoor. Stroke 1990; 21:1318-25. 28. Chen, H, M Chopp, and KM Welch. Neurology 1991; 41:1133-5. 29. Clifton, GL, JY Jiang, BG Lyeth, L W Jenkins, RJ Hamm, and RL Hayes. J Cereb Blood Flow Metab 1991; 11:114-21. 30. Pomeranz, S, PSafar, A Radovsky, SA Tisherman, H Alexander, and WStezoski. J Neurosurg 1993; 79:241-51. 31. Metz, C, MHolzschuh, TBein, С Woertgen, A Frey, IFrey, К Taeger, and A Brawanski. J Neurosurg 1996; 85:533-41. 32. Marion, DW, LE Penrod, SF Kelsey, WD Obrist, PM Kochanek, AM Palmer, SR Wisniewski, and ST DeKosky. N Engl J Med 1997; 336:540-6. 33. Shiozaki, T, HSugimoto, M Taneda, J Oda, H Tanaka, A Hiraide, and TShimazu. J Neurosurg 1998; 89:206-11. 34. Resnick, DK, DW Marion, and JM Darby. Neurosurgery 1994; 34:252-5; discussion 255-6. 35. Cruz, J. Crit Care Med 1998; 26:344-51. 36. Gaab, MR, M Rittierodt, M Lorenz, and HE Heissler. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 51:326-8. СОВРЕМЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ В НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ Я.ВанХемельрийк (Лейвен, Бельгия)

Состояние пациента во время нейрохирургической операции находится под влиянием многих факторов. Анестетики при этом играют довольно скромную роль, потому что их воздействие на церебральный кровоток находится под влиянием изменений параметров вентиляции, положения пациента, дренажа цереброспинальной жидкости, других препаратов, а также фармакологических и физиологических вмешательств. Тем не менее, церебральный сосудистый эффект анестетиков может значительно ухудшить хирургический доступ к тканям мозга и даже создать опасность для жизни пациента. При сравнении различных методик анестезии существенных отличий не выявлено. Данное заключение основано на оценке действия препаратов на церебральное кровообращение в зависимости от концентрации. Это действие в большинстве случаев не является важным, но

Page 199: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

оно может стать критическим при лечении пациентов с сильно измененным внутричерепным комплайнсом.

В нашей лекции обсуждается роль сравнительно недавно введенных в клиническую практику препаратов, таких как десфлюран, севофлюран, ремифентанил, а также рассматриваются спорные вопросы церебрального воздействия "старых" препаратов, давно занявших прочные позиции в нейроанестезиологии.

Новые данные о "старых" препаратах Изофлюран

Влияние летучих анестетиков на церебральный кровоток зависит от равновесия между прямым сосудорасширяющим действием препарата и непрямым сосудосуживающим эффектом, вызванным снижением метаболизма и соотношения кровоток-метаболизм. В связи с тем, что изофлюран вызывает более выраженное угнетение церебрального метаболизма в субнаркотической концентрации, чем более "старые" летучие анестетики, в нейроанестезии его используют в низких (менее 1 MAC) концентрациях. Matta и соавт. продемонстрировали прямой дозозависимый сосудорасширяющий эффект летучих анестетиков на сосуды мозга в условиях максимального угнетения метаболизма (изоэлек-трическая ЭЭГ) пропофолом [1].

Распределение увеличенного церебрального кровотока не всегда равномерно по всей ткани мозга и зависит от применяемого летучего анестетика. Reinstrup и соавт. показали, что изофлюран относительно больше увеличивает кровоток в подкорковых структурах в сравнении с галотаном, хотя показатели среднего кровотока были ниже [2]. С другой стороны, Alkire и соавт. обнаружили общее и довольно равномерное снижение цереб-рального метаболизма глюкозы во всех областях головного мозга во время анестезии изофлюраном [3], что, по-видимому, противоречит идее регионального сохранения соотношения поток-метаболизм во время ингаляционной анестезии.

Strebel и соавт. продемонстрировали, что механизм ауторегуляции, который обеспечивает независимость церебрального кровотока от церебрального перфузионного давления внутри определенных рамок, замедляет свое действие, но не угнетается при использовании низких (0,5 MAC) дозах изофлюрана. При более высоких концентрациях (1,5 MAC) наступает угнетение ауторегуляции [4].

Многие сравнительные исследования церебрального воздействия анестетиков концентрируют внимание на церебральном кровотоке, хотя на деле критическим фактором, определяющим внутричерепное давление и объем, является церебральный объем крови. В исследовании на крысах Todd и Weeks показали, что различие церебрального объема крови, вызванное изофлюраном и пропофолом или фенобарбиталом, менее заметно, чем

Page 200: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

различие их влияния на мозговое кровообращение [5]. В связи с этим церебральный кровоток не следует считать адекватным прогностическим критерием воздействия на объем мозга и внутричерепное давление. Это помогает объяснить, почему различие воздействия анестетиков на церебральный кровоток имеет ограниченную значимость в клинической анестезиологии.

Пропофол

Тотальная внутривенная анестезия пропофолом в качестве гипнотического компонента является весьма привлекательной методикой в нейроанестезии. Пропофол дозозависимо снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток, может уменьшить внутричерепное давление. Установлена реакционная способность церебрального кровообращения в зависимости от концентрации двуокиси углерода.

В отличие от летучих анестетиков, пропофол не угнетает ауторегуляцию. Это было подтверждено в исследовании Strebel и соавт. [4]. Matta и соавт. установили, что ауторегуляция внутричерепного давления и реактивность к двуокиси углерода сохраняются даже в концентрациях пропофола, вызывающих полную энцефалографическую супрессию [6].

В отличие от более ранних наблюдений, утверждающих, что цереброваскулярный эффект закиси азота ослабляется пропофолом, Matta и Lam обнаружили 20% увеличение скорости церебрального кровотока и церебрального метаболизма по кислороду и глюкозе при использовании 70% закиси азота у нехирургических пациентов при быстрой супрессии кривой ЭЭГ, вызванной введением пропофола [7].

Хотя пропофол и был предложен для применения в условиях сниженного мозгового кровотока, вопрос относительно его защитного потенциала для клеток мозга является дискутабельным. Результаты исследований in vitro и экспериментов на животных вызывают сомнения. Как и в отношении других гипнотиков, за исключением вызвавших оживленную полемику исследований по тиопенталу, отчетливых доказательств нейрозащитно-го действия пропофола на пациентах пока не представлено.

Этомидат

Этомидат снижает церебральный метаболизм, в результате соответственно снижается кровообращение головного мозга, причем церебральное перфузионное давление изменяется незначительно. Последнее особенно полезно с точки зрения получившей широкое распространив в последнее время методики поддержания перфузионного давления. По этой причине этомидат рекомендуют использовать в качестве нейропротектора при проведении временной окклюзии церебральных сосудов и при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой. Тем не менее, нейропротекторное действие этомидата вызывает определенные сомнения. Одни исследования,

Page 201: Современные проблемы и развитие физической культуры и спорта: Материалы междунар. науч.-практ. конф.,

проведенные на экспериментальных животных, демонстрируют определенную степень защитного действия, другие, наоборот, показывают ухудшение ишемических повреждений. Создание экспериментальной модели окклюзии средней мозговой артерии на крысах, проведенное Drummond и соавт., продемонстрировало фактически, что объем поврежденной ткани мозга был больше при предварительном введении этомидата, чем тиопентала или галотана [8]. При хирургических вмешательствах по поводу аневризмы Edelman и соавт. обнаружили способность этомидата вызывать церебральную вазоконстрикцию помимо той, которая возникает в результате угнетения метаболизма. У ряда пациентов при временном пережатии артерий снижение кровообращения суммируется с вазоконстрикцией, возникающей в результате снижения напряжения кислорода, вызванного