№ № 552 0 1 22 0 1 2cовет

мед

ици

нски

й c

овет

●

№5

(201

2)

●

в по

ликл

иник

е

медицинский

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА ■ КАРДИОЛОГИЯ■ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР ■ АНДРОЛОГИЯ

■ ПЕДИАТРИЯ ■ ПРАКТИКА■ ДИССЕРТАНТ

в поликлиникев поликлинике

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

Здравствуйте,господин доктор! Здравствуйте,

господин бухгалтер!

ПОД ПИС НАЯ КАМ ПА НИЯ НА 2012 ГОД

«Ме ди цин ский со вет» — жур нал для прак ти ку ю ще го вра ча, на зна ча ю ще го ле че ние, на гляд но де мон ст ри ру ю щий прак ти че-с кое при ме не ние но вей ших на уч ных раз ра бо ток в об ла с ти ме ди ци ны. Ста тьи в жур на ле но сят прак ти че с кий ре ко мен да-тель ный ха рак тер, со че тая в се бе те о ре ти че с кую и на уч ную ин фор ма цию с но во стя ми ме ди ци ны.

Вы мо же те офор мить под пи с ку в лю бом поч то вом от де ле нии Рос сии;

— ка та лог «Рос пе чать», ин декс 72150;— объ е ди нен ный ка та лог «Прес са Рос сии», ин декс 88144.Че рез ре дак цию вы мо же те офор мить под пи с ку на лю бое

ко ли че ст во те ма ти че с ких но ме ров.Сто и мость под пи с ки на II по лу го дие – 720 руб. Сто и мость под пи с ки на год – 1440 руб.

Для оформ ле ния под пи с ки не об хо ди мо: 1. Юри ди че с ким ли цам:• по зво нить в ре дак цию по те ле фо ну (495) 780-34-25;• оп ла тить в бан ке вы став лен ный счет.

2. Фи зи че с ким ли цам:• за пол нить при ла га е мую кви тан цию об оп ла те;• пе ре ве с ти день ги на ука зан ный р/счет в лю бом бан ке;• от пра вить ко пию кви тан ции о пе ре во де де нег:• по фак су: (495) 780-34-26;• по email: podpiska@remedium.ru

ИЗВЕЩЕНИЕ

КВИТАНЦИЯ

Кассир

Кассир

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

Получатель платежа: ООО «Р-Врач»ИНН 7720700418, КПП 772001001, р/с 40702810100000006307 в ОАО «МОСКОМБАНК», г. Москва, к/с 30101810100000000476, БИК 044579476, тел./факс: (495) 780-34-25 / 26

Оплата за подписку на журнал

Ф.И.О. плательщика _________________________________________________

Адрес плательщика __________________________________________________

Контактный телефон _________________________

Сумма платежа ___________руб. _________коп. «____»_________________20 г.

Подпись плательщика ________________________________________________

cоветмедицинский

cоветмедицинский

107082, Москва, ул. Бакунинская, д. 71Тел. (495) 780-34-25e-mail: sales@clifar.ruwww.drugreg.ru

ежедневноеобновление

информационные системы

в медицине и фармацевтике

ИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫИНФОРМАЦИОННО-ПОИСКОВЫЕ СИСТЕМЫ

КЛИФАРКЛИФАР

Представляем линейку продуктовсемейства «КЛИФАР»

ео

✔ ФАРМКОНТРОЛЬБрак и фальсификация, реестр цен на ЖНВЛП,предельные надбавки для всех регионов РФ

✔ ГОСРЕЕСТРФармконтроль+Реестр ЛС, БАД России

✔ ГОСРЕЕСТР ПЛЮСФармконтроль+Реестр ЛС, БАД России,Украины, Белоруссии и Казахстана

✔ ГОСРЕЕСТР+АНАЛИТИКАФармконтроль+Реестр ЛС,БАД+аналитика продаж для всех регионов РФ

✔ ИМПОРТ-ЭКСПОРТ ЛСстатистика по ввозу/вывозу ЛС и фармсубстанций

✔ РЕЕСТР ИЗДЕЛИЙМЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ

№5 2012

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

М.А.РЫЧЁВАО РЕОРГАНИЗАЦИИ… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

КАРДИОЛОГИЯ

В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессорЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗАИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

В.В.СКВОРЦОВ, д.м.н., доцент, А.В.ТУМАРЕНКО, к.м.н., К.Ю.СКВОРЦОВ, к.м.н., доцентАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР

И.М.СТАСЕВА, к.м.н.РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГОРИНИТА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ . . . . . . . . . . . . . . . .27

В.М.ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, Е.Е.АРАКЧЕЕВА, А.УРАЗБАГАМБЕТОВ, к.м.н., Ю.И.БУДЧАНОВ, к.м.н.ГЕНЕТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИИВ ПРАКТИКЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА. . . . . . . . . . . .33

АНДРОЛОГИЯ

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н.ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

ПЕДИАТРИЯ

Е.А.ГАЛОВА, к.м.н.ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВВ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ . . . . . . . . . .50

Интервью с О.В.ЗАЙЦЕВОЙ, д.м.н., проф.,зав. кафедрой педиатрии МГМСУ им. А.И.ЕвдокимоваРАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛИХОРАДОЧНЫХ

СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Н.С.ЖИХАРЕВА, к.м.н.ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. . . . . . . . . . .62

И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Н.А.КОРОВИНА, д.м.н., профессор, Ю.А.ДМИТРИЕВАПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА У ДЕТЕЙ

РАННЕГО ВОЗРАСТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

В.К.КОТЛУКОВ, к.м.н., Л.Г.КУЗЬМЕНКО, Н.В.АНТИПОВАНАРУЖНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРИИ

«БЕПАНТЕН» В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

ПРАКТИКА

И.В.МАЕВ, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА, к.м.н., Н.А.ПОСТНОВА, к.м.н., Т.В.РИДЭН, д.м.н., профессор, Д.Н.АНДРЕЕВ, В.М.ХОМЯКОВ, к.м.н., Д.В.ПРИВЕЗЕНЦЕВ, И.В.БАРСКОВ, к.м.н.ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ КАРЦИНОИДЕ ЖЕЛУДКА

(СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) . . . . . .86

Интервью с Ю.С.АСТАХОВЫМ, проф., зав. кафедрой офтальмологии С.-Петербургского государственно-го медицинского института им. И.П.ПавловаРАННЯЯ ДИАГНОСТИКА — ЗАЛОГ УСПЕШНОГО

ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

ДИССЕРТАНТ

Т.В.ЭКТОВА, к.м.н., И.В.САЛАМОВА, к.м.н., А.Ю.ЛЯШЕНКО, к.м.н., Н.Б.КОРЧАЖКИНА, д.м.н., профессорВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОФАРМАКОПУНКТУРЫ НА ПРОЦЕССЫ

МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВОЙ

АЛОПЕЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

№ 5 2012

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова

Ли те ра тур ный ре дак тор: Елена Шерстнева. Кор рек тор: Сергей Палилов

Оформ ле ние и вер ст ка: Анатолий Москвитин. Иллюстрация на обложке: идея «Heute schon gelacht?» Die besten Cartoons aus Medical Tribune

От дел про дви же ния и рас про ст ра не ния: Ирина Иванова, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru

Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, reklama@remedium.ru

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва

И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва

Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва

Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва

А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва

Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва

И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва

И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва

А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва

И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва

В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва

Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва

Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург

В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва

В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва

В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург

В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва

Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва

И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва

В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва

Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург

Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Тел./факс: (495)780-34-25/26/27 (мно го ка наль ный). Для кор ре спон ден ции: Рос сия, 105082, Моск ва, а/я 8. www.remedium.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Сви де тель ст во о регистрации

ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные (иму ще ст вен ные) пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.

Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся. Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных

ма те ри а лов. Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком , пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы. Но мер под пи сан в пе чать 10 июля 2012 г. Ти раж 40 000 экз. Це на сво бод ная

© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012

ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ»

В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень,

зва ние, ме с то ра бо ты, го род. К при ме ру: «И.И.ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских

на ук, про фес сор, ака де мик РАМН, П.П.ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент

РМА ПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург. АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ». Обя за тель но

ука зы вать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи. Для те зи сов до пол ни тель но

ука зы ва ют ся на уч ный ру ко во ди тель и за ве ду ю щий ка фе д рой. Ста тья долж на быть

на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.

Объ ем ста тьи — 18 000 зна ков (7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер-

ва ла на ли с те фор ма та А 4). По ля: верх нее и ниж нее — 2,5 см, ле вое — 3,5 см, пра вое

— 1,5 см. Объ ем те зи сов — 2000 зна ков (1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез

1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4). К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об

ав то ре(ах): фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты

(уч реж де ние, от де ле ние), а так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са,

те ле фо на. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое на зва ние ле кар ст вен но го

сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва — со строч ной

(«ма лень кой») бук вы. При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее

25 на и ме но ва ний. Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи,

долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ет ся под пись и (при не об хо ди-

мо с ти) объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо зна че ния. Ма ло упо тре би тель-

ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.

До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве ре ны. Ма те ри ал мож но вы слать

по эле к трон ной поч те на ад рес grishenko@remedium.ru или пред ста вить в ре дак цию

на электронном носителе (с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де). Ре дак ция жур-

на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с

ма те ри а лом. Все ма те ри а лы, по сту па ю щие в ре дак цию, ре цен зи ру ют ся и при не об-

хо ди мо с ти ре дак ти ру ют ся и со кра ща ют ся. По лу чен ный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи

не воз вра ща ет ся. На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред-

став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся. Мне ние ре дак ции

мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров. С аспирантов, молодых ученых

и соискателей плата за публикацию не взимается.

УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕ МЕ ДИ УМ»

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕ ДАК ТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н.

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СО ВЕТ :

3

cоветмедицинский

№5 2012

КО

ЛО

НК

А Г

ЛА

ВН

ОГО

РЕ

ДА

КТО

РА

Глубокоува жа е мые кол ле ги!

В своей работе врачу поликлинического звена приходится встречаться практиче-

ски со всем спектром наиболее распространенных заболеваний. Для своевременного

выявления, лечения и при необходимости направления к соответствующим специали-

стам врачу необходимо постоянно быть в курсе последних новшеств в их диагностике

и терапии. Данный номер журнала «Медицинский совет» содержит актуальную инфор-

мацию о решении некоторых проблем, с которыми ежедневно сталкивается терапевт.

Так, в разделе кардиология опубликованы статьи, посвященные актуальным

проблемам современной медицины — терапии пожилого пациента. Наличие сопут-

ствующих заболеваний, проблемы полипрагмазии заставляют врача терапевта с осо-

бой тщательностью подходить к вопросам назначаемой терапии у данной категории

больных. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз — одни из наиболее распростра-

ненных патологий пожилого возраста, с которыми врачи общей практики встречают-

ся ежедневно.

Инфекционный эндокардит представляет собой достаточно редко встречающую-

ся, но труднодиагностируемую патологию, требующую четкой диагностики для преду-

преждения тяжелых последствий.

Проблемы нарушения пищеварения не имеют возраста. Наблюдается четкая тенден-

ция к увеличению обращаемости лиц молодого возраста. В связи с изменением образа

жизни, характера питания, гиподинамии и хронического стресса на фоне неблагопри-

ятной экологической обстановки на передний план выходят многочисленные функ-

циональные нарушения деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Билиарная

недостаточность, дискинетические нарушения желчевыводящей системы приводят к

выраженным нарушениям процессов пищеварения, ухудшению качества жизни. Для

коррекции хронических запоров, имеющих разнообразную этиологию и широкую рас-

пространенность среди всех слоев населения, в арсенале врача-гастроэнтеролога нахо-

дится целый ряд лекарственных препаратов и методов немедикаментозного воздей-

ствия для нормализации стула. На страницах журнала вы найдете интересный материал,

посвященный трудностям диагностики поражения печени при карциноиде желудка.

В настоящее время проблеме рахита уделяют недостаточно внимания.. Некоторые

педиатры продолжают считать рахит физиологическим состоянием, не требующим

коррекции. Своевременная профилактика и адекватное лечение этой серьезной пато-

логии может предупредить последующее развитие остеопороза и инвалидизацию

ребенка.

Лихорадочные состояния у детей являются наиболее частой причиной обращения

к педиатрам амбулаторного звена и вызовов бригад скорой медицинской помощи. Они

разнообразны по происхождению, требуют тщательного обследования и неотложной

терапии. При выборе жаропонижающего препарата для ребенка необходимо прежде

всего учитывать эффективность и безопасность лекарственного средства, а также удоб-

ство его применения, наличие различных детских лекарственных форм.

Мы надеемся, что опубликованные в этом номере материалы окажутся полезными

в повседневной деятельности врачей.

С уважением,

к.м.н. Екатерина Борисовна Грищенко

4

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ

cоветмедицинский

№5 2012

ВОСЕМНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ

Уважаемые коллеги!Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) приглашает вас принять участие в работе очередного

съезда врачей-гастроэнтерологов страны — Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели.

Гастронеделя состоится в Москве с 8 по 10 октября 2012 г. в Российской академии народного хозяйства и госу-

дарственной службы при Президенте РФ по адресу: проспект Вернадского, д. 84 (ст. метро «Юго-Западная»).

Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем

современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения.

Перед Неделей 5—7 октября 2012 г. будет проведена Осенняя сессия Национальной школы гастроэнтероло-

гов, гепатологов. В рамках Гастроэнтерологической недели будут проведены симпозиумы по эндоскопии.

В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, меди-

цинской техники и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализирован-

ных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний

принять участие в выставке и работе научного форума.

Вход на научные заседания и выставку Гастронедели свободный.

Почтовый адрес для переписки и справок: 119146, Москва, а/я 31, «ГАСТРО».

Телефон для справок: +7 926 213-25-52.

Электронная почта: fin.fin@ru.net , rga-org@yandex.ru.

Адреса в интернете: www.gastro.ru, www.liver.ru.

СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНФАРКТОВ ВОЗМОЖНО СНИЗИТЬ НА 80%

О перспективах создания в России современной

системы помощи больным с сердечным приступом

было рассказано 31 мая на пресс-конференции

«Трансфер технологий как элемент демографиче-

ской политики». На сегодняшний день сердечно-

сосудистые заболевания являются первой причиной

смертности российского населения — 56,8% всех

смертей. Ежегодно в России случается около

200 тыс. инфарктов миокарда. Смертность больных

инфарктом в течение года достигает 36—39%.

Таким образом, от этого заболевания ежегодно уми-

рают порядка 70—80 тыс. человек. По словам глав-

ного специалиста Минздрава по рентгенэндоваску-

лярной диагностике и лечению ССЗ Баграта Алекяна,

в последние годы государством выделяется серьез-

ное финансирование на организацию помощи кар-

диологическим больным, разработана программа по

лечению больных с острыми состояниями, реализу-

ется программа по строительству специализирован-

ных сердечно-сосудистых центров. Сейчас в России

функционирует 181 такой центр. Главной задачей

Баграт Алекян считает выстраивание системы, при

которой все больные с сердечным приступом будут

попадать именно в специализированные центры, где

есть необходимое для постановки стента оборудова-

ние, препараты и специалисты, а не в обычные кар-

диологические отделения больниц. Стентирование,

по мнению участников пресс-конференции, на

сегодняшний день является ключевым способом

спасения жизни больных с угрозой развития

инфарк та. Однако применение во время процедуры

препаратов из группы гепаринов, как это распро-

странено в России, может в ряде случаев осложнить

установку стента — велик риск развития кровотече-

ний. Использование же прямых селективных инги-

биторов тромбина позволяет сделать операцию

безо пасной. Препараты этой группы входят в меди-

цинские стандарты Европы и США.

5

НО

ВО

СТ

И.

ОТ

КР

ЫТ

ИЯ

И С

ОБ

ЫТ

ИЯ

cоветмедицинский

№5 2012

КОМПАНИЯ ABBOTTПОДДЕРЖАЛА ПРОВЕДЕНИЕ КОНКУРСА РИСУНКА «ЗВЕЗДНАЯ КИСТОЧКА», НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫ-ШЕНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О МУКОВИСЦИДОЗЕ

Межрегиональная общественная

организация «Помощь больным

муковисцидозом», Российская

академия художеств и

Региональный благотворитель-

ный общественный фонд

«Качество жизни» запустили

новый социальный проект для

детей, больных муковисцидозом,

при поддержке Abbott. В период

с апреля по июль 2012 г. дети,

больные муковисцидозом, в воз-

расте от 3 до 18 лет, живущие в

России, могут принять участие в

конкурсе рисунка «Звездная

кисточка». Тема конкурсных

работ «Мое будущее» призвана

вдохновить детей с помощью

карандашей, кистей и красок

выразить свои мечты и стремле-

ния, не ограниченные рамками

заболевания. Победителей опре-

делит жюри, в состав которого

войдут представители всех выше-

упомянутых партнеров. Главный

приз — участие в 2013 г.

в 5-дневном мастер-классе

в Галерее искусств Зураба Цере-

тели, где победители конкурса

смогут повысить уровень своего

мастерства. Конкурс «Звездная

кисточка» даст шанс детям, боль-

ным муковисцидозом, продемон-

стрировать свой талант и прео-

долеть социальные барьеры, свя -

з анные с заболеванием, с по -

мощью повышения осведомлен-

ности о муковисцидозе в России.

ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!

Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» поздравляет вас

с Днем медицинского работника! Опираясь на лучшие мировые достижения в области медицины и соб-

ственный профессиональный опыт, вы приходите на помощь в самые

трудные минуты, берете на себя ответственность и, делая иногда невоз-

можное, спасаете здоровье и жизнь людей. Надежными помощниками и

опорой в вашем нелегком труде служат лекарственные препараты нашей

компании.

Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», основанная в 1984 г. док-

тором Анджи Редди, сегодня является одной из ведущих глобальных

компаний по производству дженериков. Наши препараты пользуются

популярностью среди докторов и пациентов в Индии, России и странах

СНГ, США, Европе, Китае, Австралии, Южной Африке и странах

Латинской Америки. Широкая линейка сбалансированных препаратов,

включающая лекарственные средства для лечения заболеваний

желудочно-кишечного тракта, антибактериальные препараты, средства

для лечения ревматических, сердечно-сосудистых, онкологических и

иных заболеваний, позволяет компании продолжать активное развитие.

В 2012 г. компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» отмечает

20-летие своего присутствия на российском рынке. За эти годы компа-

ния достигла оборота в 250 млн. долл. и поднялась на 12-е место по

розничным продажам лекарственных средств в России. «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» является лидером в сегменте противоязвенных,

противовоспалительных и противоревматических средств (по данным

ADB Pharmexpert). На российском рынке представлено более 20 препа-

ратов компании, среди которых 6 мега-брендов (Найз®, Омез®,

Кеторол®, Цетрин®, Сенаде® и Ципролет®), которые продолжают оста-

ваться в рядах лидеров в группе INN.

Компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» также рада сообщить, что

с апреля 2012 г. препарат Новиган®, оказывающий анальгетическое и

спазмолитическое действие, приобрел безрецептурный статус и стал

более доступен в ситуациях, требующих быстрого эффективного реше-

ния проблемы боли.

Производитель эффективных, качественных, доступных препаратов —

компания «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» еще раз поздравляет

с праздником всех работников здравоохранения! Уверены, что совмест-

ными усилиями мы поможем россиянам жить долгой и активной жизнью!

С уважением, сотрудники «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.»

6

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

cоветмедицинский

№5 2012

Юристы — врачам

Марина Александровна РЫЧЁВА,

начальник отдела правового обеспечения и кадровой политики ГКУ

«Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений

здравоохранения Южного административного округа города Москвы»

О реорганизации…

В начале этого года начался процесс реорга-

низации медицинских учреждений г. Москвы

путем присоединения. Хотелось бы указать

краткий юридический алгоритм действий руководи-

телей учреждений для того, чтобы соблюсти нормы

действующего законодательства при данном нелег-

ком процессе.

РЕОРГАНИЗАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ПУТЕМПРИСОЕДИНЕНИЯ

Процедура реорганизации путем присоедине-

ния является весьма продолжительной по времени.

Она порой занимает от 4 до 6 месяцев и более. При

реорганизации учреждения в форме присоедине-

ния к нему другого учреждения согласно п. 4 ст. 57

Гражданского кодекса РФ первое из них считается

реорганизованным с момента внесения в Единый

государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)

записи о прекращении деятельности присоединен-

ного учреждения. Соответственно, и присоединяе-

мое учреждение считается реорганизованным толь-

ко с момента регистрации прекращения его дея-

тельности.

При присоединении учреждения к другому

учреждению к последнему, согласно ст. 58

Гражданского кодекса РФ, переходят права и обя-

занности присоединенного юридического лица в

соответствии с передаточным актом. В связи с этим

все пациенты, лечащиеся в присоединенном учреж-

В настоящее время в г. Москве реализовывается Постановление правитель-ства г. Москвы от 07.04.2011 №114-ПП «О программе модернизации здраво-охранения г. Москвы на 2011–2012 гг.», согласно которому и в соответствии со ст. 50 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», распоряжением Правительства РФ от 27.12.2010 №2396-р «Об утверждении распределения субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здраво-охранения субъектов Российской Федерации в 2011–2012 гг.», Постановле-нием Правительства РФ от 15.02.2011 №85 «Об утверждении Правил финан-сового обеспечения в 2011–2012 гг. региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предо-ставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» осуществляется модернизация здравоохранения.

7

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

cоветмедицинский

№5 2012

дении, должны продолжить лечение в объединен-

ном учреждении. Все заключенные договоры также

продолжают действовать, только стороной договора

становится уже объединенное учреждение.

ПРОЦЕДУРНЫЕ ВОПРОСЫ РЕОРГАНИЗАЦИИ

Важные процедурные вопросы, которые необхо-

димо соблюсти, установлены Федеральным законом

«О государственной регистрации юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей».

Согласно ст. 13.1 данного закона юридическое

лицо в течение 3 рабочих дней после даты принятия

решения о его реорганизации (в нашем случае

после издания приказа Департаментом здравоохра-

нения г. Москвы) обязано в письменной форме

сообщить в регистрирующий орган о начале про-

цедуры реорганизации, в т.ч. о форме реорганиза-

ции, с приложением решения о реорганизации. В

случае участия в реорганизации 2 и более юридиче-

ских лиц такое уведомление направляется юридиче-

ским лицом, последним принявшим решение о

реорганизации либо определенным решением о

реорганизации. На основании этого уведомления

регистрирующий орган в срок не более 3 рабочих

дней вносит в ЕГРЮЛ запись о том, что юридиче-

ское лицо (юридические лица) находится (находят-

ся) в процессе реорганизации.

Для чего заполняется заявление – уведомление о

начале процедуры реорганизации по форме

№Р12003, в котором нотариально удостоверяется

подпись уполномоченного органа – главного врача

учреждения. В случае участия в реорганизации 2 и

более учреждений уведомление о начале процедуры

реорганизации направляется учреждением, послед-

ним принявшим решение о реорганизации либо

определенным приказом о реорганизации.

Затем заявление – уведомление о начале проце-

дуры реорганизации с приложенным оригиналом

приказа о реорганизации либо надлежаще удостове-

ренной копией направляется в межрайонную ИФНС

России №46 по г. Москве.

В случае если документы подаются не уполно-

моченным органом – главным врачом, а представи-

телем, то необходимо оформить на него соответ-

ствующую доверенность. Документы подаются в

почтовом конверте формата А4.

Необходимо проинформировать территориаль-

ный орган ФНС о начале процедуры реорганизации

в форме присоединения.

Для чего заполняется сообщение по форме

№С-09-4, утвержденное приказом ФНС России

№ММВ-7-6/362@, к которому прилагается надлежа-

ще удостоверенная копия приказа о реорганизации,

и данные документы без нотариального удостовере-

ния подписи уполномоченного органа направляют-

ся в территориальную ИФНС.

Также следует сообщить в территориальные

органы Пенсионного фонда РФ и Федерального

фонда социального страхования РФ о начале про-

цедуры реорганизации в форме присоединения.

После внесения в ЕГРЮЛ записи о начале про-

цедуры реорганизации реорганизуемое учреждение

дважды с периодичностью 1 раз в месяц помещает в

СМИ, в частности в журнал «Вестник государствен-

ной регистрации», в которых опубликовываются

данные о государственной регистрации юридиче-

ских лиц, уведомление о своей реорганизации.

В уведомлении о реорганизации указываются

сведения о каждом участвующем в реорганизации,

создаваемом (продолжающем деятельность) в резуль-

тате реорганизации юридическом лице, форма реор-

ганизации, описание порядка и условий заявления

кредиторами своих требований, иные сведения,

предусмотренные федеральными законами.

Как указывается в письме ФНС России от

23.01.2009 №МН-22-6/64@, первое уведомление о

реорганизации может быть помещено в СМИ, в

которых опубликовываются данные о государствен-

ной регистрации юридических лиц, после даты

внесения в ЕГРЮЛ записи (записей) о том, что юри-

дическое лицо (юридические лица) находится

(находятся) в процедуре реорганизации. Второе

уведомление о реорганизации может быть помеще-

но в СМИ, в которых опубликовываются данные о

государственной регистрации юридических лиц, не

ранее дня, следующего за днем истечения одного

месяца со дня помещения в указанных СМИ первого

уведомления о реорганизации юридического лица

(юридических лиц).

8

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

cоветмедицинский

№5 2012

На основании п. 3 ст. 17 Федерального закона «О

государственной регистрации юридических лиц и

индивидуальных предпринимателей» государствен-

ная регистрация прекращения деятельности присо-

единенного юридического лица производится реги-

стрирующим органом по месту нахождения юриди-

ческого лица, к которому осуществляется присоеди-

нение. Таким регистрирующим органом является

инспекция ИФНС №46 по г. Москве.

Заявление о внесении записи о прекращении

деятельности присоединенного юридического лица

подается с приложением следующих документов:

приказ ДЗМ о реорганизации; ■

передаточный акт; ■

иной документ в соответствии с законодатель- ■

ством РФ.

При представлении документов для внесения

записи о прекращении деятельности присоединен-

ного юридического лица документ об уплате госу-

дарственной пошлины в регистрирующий орган не

представляется, а государственная пошлина не упла-

чивается.

В заявлении подтверждается то, что:

передаточный акт содержит положения о право- ■

преемстве по всем обязательствам прекративше-

го деятельность в результате реорганизации в фор-

ме присоединения юридического лица в отношении

всех его кредиторов;

все кредиторы прекратившего деятельность при- ■

соединенного юридического лица уведомлены в

письменной форме о реорганизации;

содержащиеся в заявлении сведения достоверны. ■

Документы представляются в регистрирующий

орган непосредственно или направляются почто-

вым отправлением с объявленной ценностью при

их пересылке и описью вложения. Заявление, пред-

ставляемое в регистрирующий орган, удостоверяет-

ся подписью уполномоченного лица, подлинность

которой должна быть засвидетельствована в нота-

риальном порядке. При этом заявитель указывает

свои паспортные данные или в соответствии с зако-

нодательством РФ данные иного удостоверяющего

личность документа и идентификационный номер

налогоплательщика (при его наличии).

Заявителем должен быть руководитель учрежде-

ния как лицо, имеющее право без доверенности

действовать от имени учреждения.

Регистрирующий орган обязан выдать заявите-

лю расписку в получении документов, представлен-

ных для регистрации прекращения деятельности

присоединенного юридического лица.

Государственная регистрация осуществляется в

срок не более чем 5 рабочих дней со дня представ-

ления документов в регистрирующий орган.

В связи с тем, что при реорганизации юридиче-

ских лиц в форме присоединения не создается

новое юридическое лицо, учреждению, прекращаю-

щему деятельность в результате реорганизации в

форме присоединения, необходимо представить в

регистрирующий орган заявление о внесении запи-

си о прекращении деятельности присоединенного

юридического лица (форма №Р16003 утверждена

Постановлением Правительства РФ №439). Данное

заявление подают реорганизуемые учреждения, а

следом учреждению, к которому присоединяются

реорганизуемые учреждения, необходимо предста-

вить в регистрирующий орган заявление по форме

№Р13001 (относительно учреждения, к которому

присоединены иные учреждения).

Регистрирующий орган, осуществив государ-

ственную регистрацию изменений, вносимых в учре-

дительные документы, при реорганизации учрежде-

ния в форме присоединения, выдает свидетельство о

внесении записи в ЕГРЮЛ об указанных изменениях

по форме №Р50003 и свидетельство о внесении запи-

си в ЕГРЮЛ о прекращении деятельности присоеди-

няемых юридических лиц по форме №Р50003.

При этом ИНН учреждения, к которому присое-

динено другое учреждение, не изменяется. Однако

по месту нахождения реорганизуемого учреждения

проводится сверка расчетов налогоплательщика с

бюджетом и внебюджетными фондами, по результа-

там которой составляется акт.

Мы ждем ваших вопросов по адресу gala@remedium.ru, grishenko@remedium.ru

9

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: ишемия, стенокардия, коронар-ные артерии, ингибиторы АПФ, β-адрено-блокаторы, антагонисты кальция, статины

В России распространенность сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ) и ИБС рас-

тет, а по смертности от них страна находит-

ся на одном из первых мест в мире, что обусловли-

вает необходимость использования врачами совре-

менных и эффективных методов ее лечения и

профилактики.

Причины сверхсмертности от ССЗ в России

включают целый ряд проблем как государственно-

го, так и медицинского характера [1]: тяжелая пси-

хосоциальная обстановка; разрушение системы

профилактики заболеваний; разрушение организа-

ционных основ оказания кардиологической помо-

щи; недостаточное знание первичным звеном здра-

воохранения наиболее эффективных современных

методов диагностики и лечения; отсутствие воз-

можностей в широких масштабах использовать

современные и высокотехнологичные методы диа-

гностики и лечения.

В последние годы кардиология все больше

переходит на стандарты доказательной медицины,

согласно которым новые способы выявления и

лечения заболеваний подвергаются жесткому

отбору в строгих клинических испытаниях с боль-

шим количеством участников и с тщательным

статистическим анализом. Лишь те лечебные вме-

шательства, которые убедительно доказали свою

эффективность, рекомендуются к повсеместному

применению.

При лечении ИБС все чаще исходят из страте-

гии, в основе которой лежит основная цель — улуч-

шение прогноза у больного, а затем рассматрива-

ются тактические задачи: улучшение качества

жизни пациента, уменьшение приступов стенокар-

дии и ишемии миокарда.

Больные стенокардией, включая лиц, перенес-

ших ИМ, составляют самую многочисленную груп-

пу среди больных ИБС. Это объясняет интерес

практических врачей к вопросам правильного

ведения больных стенокардией и выбору опти-

мальных методов лечения. Лечение ИБС нередко

представляет большие трудности (выбор, дозиро-

вание и схемы применения препаратов, развитие

привыкания и др.), что определяет актуальность

проблемы. Трудности лечения обусловлены как

разнообразием клинических форм ИБС, стадий

болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и

многочисленностью применяемых лекарственных

препаратов.

К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту приступов стенокардии,

относятся нитраты, β-адреноблокаторы, антагони-

сты кальция, миокардиальные цитопротекторы.

В терапии хронической ИБС применяют 3 основ-

ные группы препаратов: β-адреноблокаторы, анта-

гонисты кальция, органические нитраты. Эти пре-

параты существенно уменьшают количество при-

ступов стенокардии, снижают потребность в нитро-

В.П.ЛУПАНОВ, д.м.н., профессор, НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК»

Минздравсоцразвития России, Москва

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКААТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного

населения во всем мире. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) составляют около 3% в год. Кроме того, следует отметить значительную

распространенность стабильной стенокардии, которая в странах Европы составляет около 4%. Заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

10

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

глицерине, повышают переносимость физической

нагрузки и улучшают качество жизни больных.

Далее переходят к стратегической задаче — улуч-

шению отдаленного прогноза больных. Применяют

антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопи-

догрел), статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Основные принципы терапии больных стено-кардией. Лечение больных ИБС со стабильной сте-

нокардией должно быть комплексным и включать в

себя воздействие на факторы риска и образ жизни

пациента, в т.ч. и нейропсихологический статус, его

физическую активность, сопутствующие заболева-

ния. Необходимо использовать индивидуально

подобранное лечение с учетом эффективности

разовой и суточной дозы, возможных побочных

эффектов препаратов, развития толерантности или

синдрома отмены. Обязательно следует проводить

динамический контроль за эффективностью и безо-

пасностью лечения и своевременно его корректи-

ровать (отмена или замена препарата, изменение

дозы). Оценка лечения должна основываться на

клинических показателях и результатах объектив-

ных инструментальных методов (проба с физиче-

ской нагрузкой, стресс-эхокардиография, амбула-

торное холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в

связи с возможной безболевой ишемией миокарда.

К дислипидемиям относится широкий спектр

нарушений липидного обмена, часть из которых

играет важную роль в развитии ССЗ. Профилактика

и лечение дислипидемий рассматриваются в рам-

ках предотвращения развития ССЗ. Из немедика-

ментозных мероприятий акцент делается на изме-

нение диеты, прекращение курения, снижение веса

тела и повышение уровня физической активности.

Уровень холестерина в крови определяется

многими генетическими факторами, а также внеш-

ними факторами и пищевыми привычками. Кроме

того, гиперхолестеринемия (ГХЛ) может развивать-

ся вторично на фоне некоторых заболеваний

(гипотиреоз, нефротический синдром, синдром

Кушинга, нервная анорексия) и состояний (бере-

менность), а также при приеме кортикостероидов и

иммунодепрессантов. Перед началом лечения ГХЛ

следует рассмотреть возможность наличия у паци-

ента вторичной ГХЛ или сочетания наследственной

предрасположенности и неблагоприятных факто-

ров окружающей среды.

Европейское общество кардиологов совместно

с Европейским обществом атеросклероза в 2011 г.

подготовили документ по коррекции дислипиде-

мии как одного из основных факторов риска

сердечно-сосудистых осложнений. В нем подробно

рассматриваются все классы гиполипидемических

средств, особенности их назначения в зависимости

от степени риска ССЗ и вида гиперлипидемии [2].

Основные положения рекомендаций:

1) первичная цель гиполипидемической терапии

заключается в снижении уровня ХС ЛНП в сыворот-

ке крови; 2) назначение гиполипидемической тера-

пии рассматривается с позиции общего сердечно-

сосудистого риска; 3) препаратами первого выбора

являются статины, другие препараты назначаются в

зависимости от уровня гиперлипидемии и дисли-

пидемии; 4) необходимо обязательное титрование

дозы статина до адекватной; 5) при наличии пока-

заний необходим переход к комбинированной

гиполипидемической терапии; 6) критерием

эффективности гиполипидемической терапии

является достижение целевого уровня ХС ЛНП; 7)

целевой уровень ХС ЛНП должен соотноситься с

величиной сердечно-сосудистого риска.

Статины. Статины уменьшают синтез холесте-

рина в печени путем конкурентного ингибирова-

ния активности ГМГ-КоА-редуктазы. Снижение вну-

триклеточной концентрации холестерина вызыва-

ет экспрессию рецепторов ЛНП на поверхности

гепатоцитов, что способствует повышению концен-

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний

(ССЗ) и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном

из первых мест в мире, что обусловливает необходимость

использования врачами современных и эффективных методов ее лечения

и профилактики.

11

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

трации ХС ЛНП в крови и снижению концентрации

циркулирующего ХС ЛНП и других липопротеинов,

содержащих апопротеин В.

В настоящее время применяются следующие

статины: аторвастатин, симвастатин, ловастатин,

розувастатин, флувастатин, правастатин, питава-

статин. Аторвастатин и розувастатин являются

самыми назначаемыми статинами в большинстве

развитых и развивающихся странах.

Результаты лечения во многом не зависят от

типа используемых статинов, но зависят от их спо-

собности снижать уровень ХС ЛНП. Таким образом,

выбор используемого препарата зависит от того,

насколько необходимо снизить уровень ХС ЛНП

для достижения его целевого значения [2, 3].

Статины считаются наиболее эффективной

группой препаратов, обладающей наибольшими

доказательствами в снижении риска сердечно-

сосудистых осложнений у больных ИБС. Результаты

многочисленных клинических исследований сви-

детельствуют о том, что статины значительно сни-

жают заболеваемость ССЗ и смертность от них при

использовании в качестве средств первичной и

вторичной профилактики [4, 5].

Результаты метаанализа 26 рандомизированных

клинических исследований использования стати-

нов с участием > 170 тыс. пациентов, проведенного

Объединенной группой исследователей гиперхоле-

стеринемий (СТТ), указывают на наличие 10%-ного

снижения смертности от всех причин и CCЗ на

каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС

ЛНП. Риск развития патологии коронарных сосудов

снижался на 23%, а риск развития инсульта — на

17% на каждый 1,0 ммоль/л снижения уровня ХС

ЛНП [7]. Статины вызывают умеренное повышение

уровня ХС липопротеинов высокой плотности

(ЛВП). Результаты метаанализа нескольких иссле-

дований с участием пациентов, страдающих дис-

липидемией, показали, что степень повышения

уровня ХС ЛВП зависит от дозы препарата и в

целом не превышает 5—10%. При назначении ста-

тинов обычно наблюдается умеренное снижение

уровня триглицеридов (ТГ) на 6—12%. Статины

обладают благоприятными терапевтическими

эффектами, не связанными с их гиполипидемиче-

ским действием (плейотропные эффекты), — улуч-

шение функции эндотелия, противовоспалительная

и антиоксидантная активность и др.

Современные клинические рекомендации счита-ют необходимым назначение статинов всем боль-ным ИБС независимо от уровня холестерина в кро -ви, при этом необходимо достичь целевых цифр ХС ЛНП на фоне терапии (менее 2,5 ммоль/л), а отдельным категориям больных, перенесших острый ИМ или нестабильную стенокардию, с наиболее высоким риском осложнений до 1,8 ммоль/л и ниже.

Ответ на лечение можно оценить через 6—8

недель после начала приема статинов или увеличе-

ния дозы препарата. Терапию статинами рекомен-

дуется продолжать в течение длительного времени

(многих лет), хотя уже через несколько месяцев,

благодаря их антиатерогенным и антитромбоген-

ным плейотропным эффектам, происходят благо-

приятные изменения в структуре артериальной

стенки. Было показано, что при снижении уровня

ХС ЛНП > 50% от исходного происходит стабили-

зация и регрессия атеросклеротических бляшек в

коронарных артериях по данным внутрисосудисто-

го ультразвукового исследования.

При длительном приеме статинов необходимо

периодически (1 раз в 3—6 месяцев) контролиро-

вать параметры липидного спектра, активность

печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), уровень

билирубина. Повышение уровня печеночных

трансаминаз встречается у 0,5—2,0% пациентов,

принимающих статины, и носит дозозависимый

характер. Риск миопатии (невыраженные мышеч-

ные нарушения, такие как миалгия, слабость в мыш-

цах, сопровождающиеся повышением уровня КФК

более чем в 10 раз от верхнего предела лаборатор-

ной нормы) и рабдомиолиза (разрушение миоци-

тов, резкое повышение КФК > 10 тыс. ME/л, миогло-

бина, миоглобинурия, развитие острой почечной

недостаточности) при приеме статинов неболь-

шой. В клинической практике миалгия (без повы-

шения уровня креатинфосфокиназы) развивается у

5—10% пациентов. Миопатия встречается редко

(< 1/1 тыс. пролеченных пациентов). Если у паци-

ента появились перечисленные выше симптомы,

12

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

следует прекратить прием статинов вне зависимо-

сти от уровня КФК и возобновить терапию только

после прекращения симптомов.

Недавно получены сведения о том, что риск раз-

вития сахарного диабета (увеличение сахара в крови

и гликозилированного гемоглобина (Hb A1c) увели-

чивается на фоне терапии статинами (особенно

при назначении больших доз). Однако абсолютное

снижение риска развития сердечно-сосудистой

патологии перевешивает незначительное повыше-

ние частоты развития сахарного диабета.

К лекарственным препаратам, влияющим на

уровень ХС ЛПВ и ТГ, относятся статины, фибраты,

никотиновая кислота, омега-3 жирные кислоты.

В настоящее время во всем мире все шире

назначают комбинированную терапию ГХЛ [8].

Обычно комбинированная гиполипидемическая

терапия проводится при выраженных гиперлипи-

демиях, когда монотерапия не позволяет достичь

целевых значений уровня ХС ЛНП или ТГ. Сочета-

ние небольших доз двух препаратов с различным

механизмом действия не только оказывается более

эффективным, но и легче переносится, чем прием

высоких доз одного препарата (в первую очередь

статина). У пациентов с тяжелой смешанной гипер-

липидемией используются комбинации двух или

трех препаратов: статин + эзетимиб (ингибитор

всасывания холестерина) + фибрат или статин +

эзетимиб + никотиновая кислота. В России, по дан-

ным отечественных наблюдательных исследова-

ний, приверженность к терапии статинами состав-

ляет примерно 30% в крупных городах, в то время

как в остальных регионах зачастую не превышает

5% [9]. Недостаточно активное назначение стати-

нов, назначение низких (неадекватных) доз и отказ

от их титрования для достижения целевых значе-

ний ХС ЛПН — основные препятствия на пути

эффективного лечения статинами в России [10].

К сожалению, в России отсутствуют такие

эффективные гиполипидемические средства, как

никотиновая кислота (форма замедленного высво-

бождения), секвестранты желчных кислот (холе-

стирамин, колестипол, колесевелам), гемфиброзил,

питавастатин.

Ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопи-догрел. Одним из ведущих направлений в фармако-

терапии ИБС, профилактике развития ИМ и улучше-

нии прогноза больных является рациональное

назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего

АСК и клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота

блокирует цикло оксигеназу-1 тромбоцитов, нару-

шая синтез в них тромбоксана А2. Таким образом,

АСК необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов,

индуцированную коллагеном, АДФ и тромбином.

Механизм действия клопидогрела заключается в

ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбо-

цитов путем необратимого связывания с белковым

рецептором мембраны P2Y12. Обычно клопидо-

грел применяется в сочетании с малыми или сред-

ними дозами АСК, т.к. отмечается синергизм дей-

ствия этой комбинации в подавлении цикла арахи-

доновой кислоты и АДФ-индуцированной актива-

ции тромбоцитов, а также в уменьшении коллаген-

и тромбин-индуциро ванной агрегации.

В настоящее время интервенционная кардиоло-

гия (чрескожные коронарные вмешательства и

коронарное шунтирование) является одной из

основных сфер применения АСК и клопидогрела.

Учитывая синергизм действия, клопидогрел чаще

применяется в сочетании с АСК. Двойная антитром-

боцитарная терапия (АСК + клопидогрел) позволи-

ла в 90-х годах во многом справиться с острыми и

подострыми осложнениями ангиопластики и коро-

нарного стентирования, снизив частоту развития

тромбоза стента до уровня менее 1% [11, 12].

β-адреноблокаторы (БАБ) применяются в

лечении больных ССЗ уже на протяжении более

50 лет. Препараты вызывают антиангинальный

эффект путем снижения потребности миокарда в

С целью улучшения отдаленного прогноза больных применяют

антиагреганты (ацетилсалициловая кислота,

клопидогрел), статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

13

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

кислороде (за счет урежения частоты сердечных

сокращений (ЧСС), снижения артериального давле-

ния (АД) и сократительной способности миокарда);

увеличения доставки кислорода к миокарду (в силу

усиления коллатерального кровотока, перераспре-

деления его в пользу ишемизированных слоев мио-

карда — субэндокарда). БАБ обладают также антиа-

ритмическим и антиагрегационным действием;

снижают накопление кальция в ишемизированных

кардиомиоцитах [13]. Свойством кардиоселектив-

ности (способности избирательно блокировать

β1-адренорецепторы миокарда) обладают: бисо-

пролол, метопролол, атенолол, бетаксолол, небиво-

лол и др. Эти лекарственные препараты значитель-

но реже, чем неселективные БАБ, вызывают побоч-

ные эффекты терапии и поэтому могут применять-

ся у больных при склонности к бронхоспазму

и у пациентов с нарушениями периферического

кровообращения [14].

Правильно подобрать пациенту эффективный

препарат помогает проба с дозированной физиче-

ской нагрузкой для оценки эффекта лечения. В

рутинной клинической практике из-за насторо-

женного отношения врачей к БАБ эти препараты

применяются реже, чем необходимо. Причем часто-

та их применения становится особенно низкой

именно в группах высокого риска осложнений,

т.е. у больных, лечение которых может дать макси-

мальный клинический эффект. Почему врачи

нередко избегают назначения БАБ у больных с ССЗ?

Это связано как с переоценкой противопоказаний,

опасностью развития побочных эффектов и поте-

рей времени в связи с необходимостью наблюде-

ния за действием препаратов, так и с недостаточны-

ми знаниями преимуществ БАБ по сравнению с

другими лекарственными средствами.

Основными показаниями к применению БАБ

являются: наличие стенокардии напряжения, сте-

нокардия при сопутствующей артериальной

гипертонии (АГ), сопутствующая сердечная недо-

статочность, немая (безболевая) ишемия миокар-

да, ишемия миокарда при сопутствующих наруше-

ниях ритма [15]. При отсутствии прямых противо-

показаний БАБ назначают всем больным ИБС,

особенно после ИМ. БАБ — основные средства

14

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

вторичной профилактики ИБС после перенесен-

ного ИМ и хирургической реваскуляризации мио-

карда.

Антагонисты кальция. Эти препараты, наряду

с выраженными антиангинальными (антиишемиче-

скими) свойствами, могут оказывать дополнитель-

ное антиатерогенное действие (стабилизация плаз-

матической мембраны, препятствующая проникно-

вению свободного холестерина в стенку сосуда),

что позволяет назначать их чаще больным стабиль-

ной стенокардией с поражением артерий различ-

ной локализации [17].

В настоящее время антагонисты кальция счита-

ются препаратами второго ряда у больных стено-

кардией напряжения вслед за β-блокаторами.

Несомненными достоинствами антагонистов каль-

ция является широкий спектр их фармакологиче-

ских эффектов, направленных на устранение про-

явлений коронарной недостаточности — антианги-

нальный, гипотензивный, антиаритмический

эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими

препаратами и на течении атеросклероза.

Верапамил и дилтиазем следует использовать

в тех случаях, когда β-блокаторы больному проти-

вопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиаль-

ная астма) или вызывают побочные эффекты

(выраженная синусовая брадикардия, синдром сла-

бости синусового узла, общая слабость, замедление

атрио вентрикулярной проводимости, импотенция

и др.). По данным контролируемых исследований, у

больных ИБС со стабильной стенокардией реко-

мендуемые эквивалентные дозы антагонистов каль-

ция составляют: для нифедипина — 30—60 мг/сут,

верапамила — 240—480 мг/сут, дил тиазема —

90—120 мг/сут, амлодипина — 5—10 мг/сут.

Положительное действие амлодипина при ИБС

может быть связано с его способностью уменьшать

пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов,

снижать общий метаболизм и накопление липидов,

а также восстанавливать нарушенную эндотелий-

зависимую вазодилатацию коронарных артерий.

Нитраты и нитратоподобные. Нитраты про-

должают широко использоваться для лечения раз-

личных форм ИБС. Наличие выраженного антиан-

гинального и антиишемического действия позволя-

ет с успехом использовать органические нитраты

для профилактики и купирования приступов стено-

кардии у больных стабильной стенокардией напря-

жения. Необходимость применения ретардирован-

ных форм ди- и мононитратов в современной кар-

диологической практике очевидна. Это позволяет

добиться выраженного клинического эффекта и

сводит к минимуму лекарственно-обусловленные

осложнения.

Тенденция к отказу от использования пролонги-

рованных форм ди- и мононитратов, связанная с

появлением новых антиангинальных средств,

неправомочна, поскольку и в поликлинической, и

госпитальной практике невозможно отказаться от

использования положительных свойств этих пре-

паратов в комбинированном лечении кардиологи-

ческих больных [18].

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (капто-

прил, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рами-

прил, фозиноприл, моэксиприл, эналаприл и др.)

влияют на основные патологические процессы —

вазоконстрикцию, структурные изменения в сосу-

дистой стенке, ремоделирование левого желудочка,

формирование тромба, лежащие в основе коронар-

ной болезни сердца. Протективное влияние инги-

биторов АПФ в отношении развития атеросклероза,

по-видимому, обусловлено сложным механизмом

их действия: снижением уровня ангиотензина II и

повышением продукции окиси азота, а также улуч-

шением функции эндотелия сосудов. Одним из

механизмов антиишемического действия ингиби-

торов АПФ является и артериовенозная перифери-

ческая вазодилатация, устраняющая гемодинамиче-

скую перегрузку сердца (как заполнением, так и

сопротивлением) и снижение давления в желудоч-

ках. Кроме того, препараты оказывают прямое

положительное действие на коронарный кровоток,

уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые

эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов

(часто назначаемые больным стенокардией) и

устраняя толерантность к ним, а также оказывая

непосредственное вазодилатирующее действие на

коронарные сосуды.

Результаты исследования CAMELOT [23] свиде-

тельствуют, что препарат эналаприл уменьшает

15

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

риск развития повторного ИМ и данный эффект не

зависит от его способности снижать АД.

Целью исследования EUROPA [24] было выясне-

ние длительной профилактической эффективно-

сти ингибитора АПФ периндоприла в дозе 8 мг/сут,

назначаемого в дополнение к общепринятым пре-

паратам, у пациентов среднего возраста с ИБС и

различными сопутствующими факторами риска. В

исследовании участвовало 12218 пациентов, при

этом целенаправленно отбирали пациентов с

исходно сохранной функцией левого желудочка

(ЛЖ). После вводного периода 6110 больных полу-

чали на протяжении 4 лет периндоприл 8 мг/сут и

6108 больных — плацебо. Периндоприл достовер-

но снизил на 20% суммарный риск инфаркта, обра-

тимой остановки кровообращения и смерти от

сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с

плацебо. Благоприятный эффект периндоприла не

зависел от исходного количества факторов риска,

уровня АД, анамнестических указаний на ИМ и

реваскуляризацию миокарда. Например, среди

пациентов, перенесших ранее реваскуляризацию

миокарда, периндоприл снизил риск сердечно-

сосудистых осложнений на 17% (р=0,03). Польза

добавления периндоприла к β-адреноблокаторам,

статинам и антитромботическим препаратам была

убедительно доказана. Стабильная ИБС, анамнести-

ческие указания на ИМ и реваскуляризацию мио-

карда являются показаниями к назначению перин-

доприла..

Данные проспективного многоцентрового

исследования HOPE [25] c рамиприлом подтверди-

ли, что препарат достоверно снижает смертность

от ССЗ, развитие ИМ и инсульта у больных с высо-

ким риском без сердечной недостаточности.

Двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ

HOPE было выполнено у 9297 пациентов в возрасте

≥ 55 лет с анамнезом ИБС, перенесенного инсульта,

атеросклероза периферических артерий, СД в соче-

тании с еще по крайней мере одним фактором

риска (АГ, повышенный уровень ОХС, ХС ЛПНП или

МАУ). Длительность терапии составила 5 лет. Было

установлено, что у больных с высоким риском

сердечно-сосудистых осложнений прием ИАПФ

рамиприла приводил к снижению риска развития

инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-

сосудистой смертности на 22% Более того, по каж-

дому анализируемому показателю (смерть по

сердечно-сосудистой причине, инфаркт миокарда,

инсульт) было продемонстрировано положитель-

ное действие рамиприла: снижение риска состави-

ло 26, 20 и 32%. Риск смерти от всех причин при

лечении рамиприлом снизился на 26%. Следует

отметить, что ИАПФ рамиприл у больных с высо-

ким риском ССО вызывал достоверное снижение

потребности в процедурах по реваскуляризации

миокарда (на 15%), частоты случаев остановки

сердца (на 38%), прогрессирования стенокардии

(на 11%), случаев развития СН (на 23%), а также

новых случаев СД (на 34%;) и осложнений, связан-

ных с СД (на 16%;). Примечательно, что благопри-

ятный эффект рамиприла на развитие инфаркта

миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой

смертности был сопоставим в подгруппах больных

с СД и без диабета, мужчин и женщин, страдавших

и не страдавших сердечно-сосудистыми заболева-

ниями, в возрасте младше и старше 65 лет, страдав-

ших и не страдавших АГ, с МАУ и без МАУ. Результаты

лечения были сходными у пациентов, страдавших и

не страдавших ИБС, перенесших и не перенесших

ИМ, эффект лечения не зависел от сопутствующей

терапии (АСК и других антитромбоцитарных

средств, β-блока торов, гиполипидемических и

антигипертензивных препаратов).

Исследования, проведенные в последние годы,

позволяют рассматривать ингибиторы АПФ в

качестве препаратов, обладающих независимым

кардиопротективным эффектом. В целом убеди-

тельно доказано, что ингибиторы АПФ увеличива-

Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы:

вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке,

ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие

в основе коронарной болезни сердца.

16

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

ют выживаемость, предупреждают прогрессирова-

ние сердечной недостаточности и улучшают каче-

ство жизни, хотя уменьшение функционального

класса больных было продемонстрировано не во

всех исследованиях. Кардиопротективное действие

рамиприла изучалось у 1014 больных после инфар-

кта миокарда и страдающих ХСН в исследовании

AIRE (1993 г.). Исследование продолжалось 15 меся-

цев, но уже к 30-у дню лечения получено достовер-

ное снижение относительного риска общей смерт-

ности на 27%, снижение риска внезапной смерти

на 30%, смерти от сосудистой недостаточности на

18% (12). При дальнейшем проспективном наблю-

дении в течение 3-х лет 603 пациентов после

инфаркта миокарда с ХСН (AIREX, 1997 г.), продол-

жавших прием рамиприла в дозе 5 мг дважды в

сутки, наблюдалось достоверное снижение относи-

тельного риска общей смертности на 36% у боль-

ных, а также снижение риска повторного инфаркта

миокарда и инсульта, что обусловлено влиянием на

атеросклероз В большинстве плацебо-контроли-

руемых исследований терапия ингибиторами АПФ

сопровождалась увеличением толерантности к

физической нагрузке и уменьшением симптомов

сердечной недостаточности, однако этот эффект

наблюдался не всегда. Это свидетельствует о том,

что благоприятный эффект длительной терапии

ингибиторами АПФ при сердечной недостаточно-

сти может быть связан с механизмами, которые

обеспечивают контроль симптомов и увеличение

переносимости физической нагрузки. Пред-

полагается, что влияние ингибиторов АПФ на

«коронарные события» может быть обусловлено

их ангиопротективным и антипролиферативным

эффектом, включающим регрессию и предотвра-

щение атеросклероза

Ингибиторы АПФ проявляют вазопротективные

эффекты двойного действия: устраняя эффекты АТII,

с одной стороны, и с другой — активируя брадики-

ниновую систему. В исследовании SECURE (субис-

следовании HOPE) у 732 пациентов с заболеваниями

сосудов высокого риска при назначении рамиприла

в течение 4,5 лет наблюдения было показано досто-

верное торможение прогрессирования атероскле-

роза каротидных артерий. Так, по данным соногра-

фии увеличение толщины интимы/медии каротид-

ных артерий на фоне приема рамиприла в дозе

2,5 мг составило 0,0180 мм в год, на фоне приема

рамиприла в дозе 10 мг — 0,0137 мм в год, тогда как

в группе плацебо — 0,0217 мм в год.

Прогноз. Прогноз больных ИБС зависит от

следующих факторов: степени дисфункции ЛЖ,

часто обусловленной перенесенным ИМ, распро-

страненности коронарного атеросклероза, выра-

женности ишемии миокарда, толерантности к

физической нагрузке, наличия угрожающих жизни

нарушений ритма сердца, сопутствующих серьез-

ных заболеваний и состояний, которые могут ухуд-

шать течение ИБС.

Когда мы говорим о прогнозе, не стоит забывать,

что продолжительность жизни российских мужчин

на 15—20 лет меньше, чем на Западе и в США. Этот

факт может перечеркнуть многие хорошие матема-

тические модели (например, прогностические

индексы, система SCORE оценки риска ССЗ и их

осложнений), а кривые выживаемости и смертности

от ССЗ наиболее тесно коррелируют с социальными

и психологическими потрясениями последних деся-

тилетий.

Хорошо известно, что важнейшим условием сни-

жения сердечно-сосудистой смертности в инду-

стриальном и постиндустриальном обществе явля-

ется стабильная экономическая и социально-

политическая обстановка, поскольку факторы хро-

нического психоэмоционального напряжения и

связанной с ней депрессии крайне негативно сказы-

ваются на частоте развития ИМ и острого наруше-

ния мозгового кровообращения [1, 28, 29, 30].

В отношении лиц, уже имеющих выявленные

ССЗ, в рамках мер вторичной профилактики врачи

поликлиник должны особое внимание уделять про-

блеме повышения приверженности больного к

лечению.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

18

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: клапан сердца, тромб, эндокард, стафилококк, стрептококки, энтерококки

Первое патолого-анатомическое описание

болезни принадлежит Lazaire Riviere (1723).

В 1885 г. William Osler представил первое

клиническое описание этого заболевания.

Начиная с 1980-х гг. клиническая картина ИЭ

значительно изменилась вследствие «стертого» тече-

ния заболевания, роста числа внутривенных нарко-

потребителей, количества инвазивных процедур.

Значительно возросло количество случаев нозоко-

миального ИЭ (НозоИЭ), ИЭ, связанного с введением

наркотических препаратов, ИЭ протезированных

клапанов (ИЭПК) и ИЭ, связанного с имплантацией

искусственных водителей ритма (ИВР).

Классификация по МКБ-10В международной классификации болезней

10-го пересмотра (1995) выделяют:

133.0. Острый и подострый инфекционный

эндокардит:

бактериальный, ■

инфекционный без детального уточнения, ■

медленнотекущий, ■

злокачественный, ■

септический, ■

язвенный. ■

Рабочая классификация ИЭВыделяют:

клинико-морфологические формы (первичная, ■

возникающая на неизмененных клапанах сердца;

вторичная, развивающаяся на предшествующей па-

тологии клапанов и крупных сосудов),

по этиологическому фактору: стрептококковый, ■

стафилококковый, энтерококковый, грибковый и др.,

по течению: острый — длительностью до 2 меся- ■

цев, подострый — более 2 месяцев, хронический ре-

цидивирующий, затяжной — более 6 месяцев.

Острый (септический) ИЭ — воспалительное

поражение эндокарда, вызванное высоковирулент-

ными микроорганизмами, протекающее с выра-

женными инфекционно-токсическими (септиче-

скими) проявлениями, частым формированием

гнойных метастазов в различные органы и ткани,

преимущественно без иммунных проявлений, кото-

рые не успевают развиться из-за скоротечности

болезни.

Подострый ИЭ — особая форма сепсиса, обу-

словленная наличием внутрисердечного инфекци-

онного очага, который вызывает рецидивирующую

септицемию, эмболии, нарастающие изменения в

иммунной системе, приводящие к развитию нефри-

та, васкулита, синовита, полисерозита и др. Этот

вариант заболевания возникает при маловирулент-

ном возбудителе (Enterococcus, Staphylococcus

epidermidis, Haemophilus influenzae и др.), опреде-

ленных соотношениях патогенности возбудителя и

реактивности организма, а также при недостаточно

эффективной антибактериальной терапии.

Затяжной ИЭ является этиологическим вариан-

том подострого эндокардита. Его вызывает зеленя-

щий стрептококк или близкие к нему штаммы

стрептококка. Характеризуется пролонгированным

течением, отсутствием гнойных метастазов, преоб-

В.В.СКВОРЦОВ, д.м.н., доцент, А.В.ТУМАРЕНКО, к.м.н., ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ»,

К.Ю.СКВОРЦОВ, к.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ»

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу

сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

19

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

ладанием иммунопатологических проявлений, обу-

словленных поражением ЦИК.

ЭТИОЛОГИЯ ИЭ

Наиболее часто являются возбудителями ИЭ

золотистые стафилококки, зеленящие стрептокок-

ки, стрептококки групп А, С, G и энтерококки.

Staphylococcus aureus (золотистый стафило-кокк)

Является самой частой причиной развития ИЭ, в ■

т.ч. ИЭПК и ИЭ наркоманов.

Приблизительно 35—60,5% случаев стафилокок- ■

ковой бактериемии осложняются развитием ИЭ.

Летальность достигает 40—50%. ■

St. aureus занимает 2-е место среди причин раз- ■

вития нозокомиальных инфекций, распространяе-

мых с током крови, уступая лишь коагулазонегатив-

ным стафилококкам.

Частота встречаемости метициллинрезистент- ■

ных штаммов St. aureus (MRSA) достигает 50%. 60%

клинически здоровых лиц являются носителями

метициллинрезистентных и метициллинчувстви-

тельных штаммов этого микроорганизма.

Streptococcus viridans (зеленящий стрептококк)Этот возбудитель ответственен за 50—60% слу- ■

чаев развития подострого септического ИЭ.

Большинство клинических симптомов и син- ■

дромов развиваются по иммунному механизму.

Стрептококки групп А, С и GОстрое течение напоминает таковое при ин- ■

фицировании золотистым стафилококком (леталь-

ность 30—70%) с развитием гнойных осложнений.

Микроорганизмы группы А чувствительны лишь ■

к пенициллину.

Микроорганизмы групп С и G требуют комби- ■

нированной антибиотикотерапии (как и в случае

развития энтерококкового ИЭ).

Полимикробный ИЭИз ассоциаций микроорганизмов наиболее часто ■

встречается синегнойная палочка и энтерококки.

Может развиваться у наркоманов. ■

Летальность после кардиохирургического вме- ■

шательства в 2 раза выше, чем при наличии одно-

го возбудителя.

ПАТОГЕНЕЗ ИЭ

Возможны следующие основные механизмы

развития ИЭ:

1. Бактериемия (нозокомиальная или спонтан-

ная), доставляющая возбудителя к эндокарду.

2. Адгезия микроорганизма.

3. Инвазия микроорганизма.

Наиболее распространенной причиной адгезии

и инвазии возбудителя является тромбоэндокардит

небактериальной природы, стерильные фибрин-

тромбоцитарные вегетации. Развитие подостро

протекающего ИЭ зависит и от вакцинирования, т.е.

введенного числа бактерий, способных инвазиро-

вать уже существующий тромб и начать выработку

агглютинирующих антител.

При остром течении заболевания тромб может

быть сформирован из микроорганизмов (напри-

мер, St. aureus) или за счет травмы клапана катете-

рами или электродами ИВР (т.е. речь идет уже о

НозоИЭ). Золотистые стафилококки способны

инвазировать эндотелиальные клетки с развитием

эндотелиоза, увеличивать продукцию молекул

адгезии и прокоагулянтную активность сосуди-

стой стенки. Небактериальный тромбоэндокардит

может развиваться при хроническом стрессе, син-

дроме мальнутриции, СКВ или неопластических

процессах.

В развитии тромбоэндокардита также опреде-

ленную роль играет эффект Вентури (Venturi). Этот

Наиболее часто являются возбудителями инфекционного

эндокардита золотистые стафилококки, зеленящие

стрептококки, стрептококкигрупп А, С, G и энтерококки.

20

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

принцип объясняет тот факт, почему бактерии и

фибрин-тромбоцитарные тромбы организуются

(локализуются) в зонах пониженного давления

крови, располагающихся тотчас же ниже места

сужения или стеноза. У больных с недостаточно-

стью митрального клапана бактерии и фибрин-

тромбоцитарные тромбы наиболее часто распола-

гаются на предсердной поверхности клапана, тогда

как у пациентов с аортальной недостаточностью

— на «желудочковой» поверхности. В указанных

случаях предсердия и желудочки являются зонами с

пониженным давлением. При наличии ДМЖП

зоной пониженного давления является правый

желудочек, и тромб локализуется на стороне дефек-

та справа. Следует заметить, что формирование

небактериального тромбоэндокардита может про-

исходить и в правом желудочке на стороне, проти-

воположной дефекту (пятно MacCallum).

Важными характеристиками микроорганизмов,

способных вызывать развитие ИЭ, являются:

Повышенная адгезия энтерококков, Streptococ- ■

cus viridans и Staphylococcus aureus на поверхности

аортального клапана.

Мукоид-продуцирующие штаммы золотистого ■

стафилококка.

Декстран-продуцирующие штаммы зеленящего ■

стрептококка.

Streptococcus viridans и энтерококки, обладаю- ■

щие FimA-поверхностным адгезином.

Агрегация тромбоцитов, вызываемая Staphylo- ■

coccus aureus и Streptococcus viridans, а также рези-

стентность Staphylococcus aureus к бактерицидному

действию белков тромбоцитов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Развитие подострого ИЭ происходит медленно,

исподволь, и характеризуется развитием лихорад-

ки, утомляемости, анорексии, болей в спине и поте-

рей веса. Более редко первыми проявлениями забо-

левания являются цереброваскулярные катастрофы

или СН.

При опросе больного внимание следует уделять

инвазивным процедурам и употреблению наркоти-

ков, что является факторами риска развития бакте-

риемии. Большинство случаев подострого ИЭ,

вызванного Streptococcus viridans, связано с заболе-

ваниями ротовой полости, а именно гингивитом. У

85% больных симптомы эндокардита появляются в

течение 2 недель после инвазивных процедур.

Острый ИЭ является более агрессивно протека-

ющим заболеванием. Отмечается внезапное появ-

ление высокой лихорадки (чаще гектической),

потрясающих ознобов и быстрое развитие призна-

ков ЗСН. В этих случаях также необходимо тща-

тельно собирать «инвазивный и наркотический»

анамнез.

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У 3—15% больных с подострым течением ИЭ

отмечается нормальная или субфебрильная темпе-

ратура. У большинства больных выслушиваются

патологические шумы в сердце. Данные аускульта-

тивные феномены встречаются настолько часто,

что при их отсутствии нужно пересмотреть диа-

гноз ИЭ.

В настоящее время при подостром ИЭ перифе-

рические поражения встречаются с частотой около

20% (по сравнению с 85% в доантибиотическую

эру). Чаще всего встречаются петехии. Они обнару-

живаются на слизистой оболочке пальпебральной

поверхности конъюнктивы, тыльных поверхностях

кистей и стоп, на передних поверхностях грудной

и брюшной стенок, слизистой оболочке рта и мяг-

кого неба.

Подногтевые геморрагии имеют линейную

форму и красную окраску. Геморрагии, которые не

распространяются на всю длину ногтя, скорее всего,

являются результатом действия инфекционного

агента.

Развитие подострого ИЭ происходит медленно, исподволь,

и характеризуется развитием лихорадки, утомляемости,

анорексии, болей в спинеи потерей веса.

21

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

Узелки Ослера представляют собой нежные

маленькие узелки красной и багровой окраски,

которые в основном локализуются на коже подуше-

чек концевых фаланг пальцев рук и ног, подошв,

тенара и гипотенара. Вероятно, в основе их образо-

вания лежит действие ЦИК.

Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног

в виде «барабанных палочек» ранее наблюдалось

практически в каждом случае развития ИЭ, но в

настоящее время встречается лишь у 10% заболев-

ших. Этот феномен развивается прежде всего у лиц

с длительно текущим процессом при отсутствии

лечения.

Артрит, связанный с подострым ИЭ, как прави-

ло, асимметричен. Клиническая картина может

имитировать таковую при ревматоидном артрите,

синдроме Рейтера, болезни Лайма. Синовиальная

жидкость при артритах, осложняющих течение ИЭ,

остается стерильной.

Спленомегалия развивается при длительном

течении подострого ИЭ и способна сохраняться

долгое время после успешно проведенного лече-

ния.

Пятна Рота представляют собой геморрагии с

бледным центром, локализующиеся на сетчатке и

развивающиеся в результате эмболии ретинальной

артерии.

Шумы в сердце отсутствуют приблизительно у

1/3 больных с острым течением ИЭ. Чаще всего

выслушивается шум аортальной регургитации.

Лихорадочное состояние развивается практиче-

ски всегда. Лихорадка носит фебрильный или гек-

тический характер.

Пятна Джейнуэя представляют собой эритема-

тозные и безболезненные пятна диаметром от 1 до

4 мм, локализующиеся на поверхности кожи тенара

и гипотенара, и являются проявлениями инфекци-

онного васкулита при остром ИЭ, возбудителем

которого является золотистый стафилококк.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартным тестом для диагностики ИЭ явля-

ется регистрация продолжительной бактериемии

(более 30 минут) по результатам посевов крови.

Примерно у 5—10% больных с ИЭ получают

ложнонегативные результаты посевов крови, наи-

более частотой причиной которых является пред-

шествующая антибиотикотерапия, несоблюдение

требований культивирования микроорганизмов,

неадекватный объем пробы крови (соотношение

объем пробы/среда должно быть 1:10).

Для диагностики подострого ИЭ следует заби-

рать в течение суток 3—5 образцов крови для куль-

турального анализа. Этот подход позволяет выявить

92—98% случаев заболевания у пациентов, получав-

ших ранее антибиотикотерапию. В случае подозре-

ния на развитие острого ИЭ возможен забор 3

образцов крови в течение 30 минут (из разных

вен).

В тех случаях, когда посевы крови не позволяют

выделить возбудителя через 48 часов от момента

прекращения антибиотикотерапии, вторую попыт-

ку проведения культурального исследования следу-

ет предпринять через 7 суток. Если и эти, отсрочен-

ные, результаты остаются негативными, то диагноз

ИЭ нужно подвергнуть сомнению.

У определенного количества пациентов получа-

ют отрицательные результаты посевов крови, но

клиническая картина тем не менее заставляет подо-

зревать наличие у них ИЭ.

Вегетации на клапанах могут быть обнаруже- ■

ны при ДопЭхоКГ, но при этом посевы крови могут

быть отрицательными. В такой ситуации обычно до-

статочно провести 3-кратный забор образцов крови

в течение 24 часов для выявления возбудителя.

Наиболее частой причиной получения отрица- ■

тельных результатов посевов крови является пред-

шествующая антибиотикотерапия, подавляющая

рост микроорганизмов в вегетациях, но не способ-

ная элиминировать возбудителя.

Для получения роста некоторых микроорганиз- ■

мов необходимо либо использование специальных

культуральных сред, либо более длительный пери-

од инкубации.

Проведение серологического анализа может ■

оказаться полезным в случае выявления особо тре-

бовательных к культуральным средам микроорга-

низмов (например, Coxiella burnettii, Chlamydia spp.,

Brucella spp., Legionella spp.).

22

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Золотым стандартом диагностики ИЭ стала

ДопЭхоКГ, особенно в случаях развития заболева-

ния на фоне отрицательных или сомнительных

результатов посевов крови. Следует заметить, что

диагноз ИЭ не может быть опровергнут лишь на

основании получения отрицательных результатов

ДопЭхоКГ (как трансторакальной, так и чреспище-

водной).

Эхокардиографическими предикторами систем-

ной эмболии у больных ИЭ являются: 1) большие

размеры клапанных вегетаций (диаметр более 10

мм), 2) множественные вегетации, 3) подвижные

вегетации или вегетации «на ножке», 4) некальци-

нированные вегетации, 5) растущие вегетации, 6)

пролабирующие вегетации.

Для диагностики ИЭ возможно применение

радиоизотопных методов исследования, например,

с введением лейкоцитов, меченных изотопами гал-

лия (Ga-67) или индия (In-111). Эти методы позво-

ляют выявить абсцессы миокарда, являющиеся при-

чиной развития бактериемии, резистентной к анти-

биотикотерапии. Компьютерную томографию

головы следует проводить лишь у больных с подо-

зрением на абсцесс головного мозга.

БОЛЬШИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Выделение гемокультуры типичных микроор-

ганизмов двукратно (Streptococcus pyogenes, S. bovis,

НАСЕК либо внебольничные штаммы S. aureus или

энтерококки при отсутствии первичного очага

инфекции) или наличие стойкой бактериемии,

вызванной другими микроорганизмами и подтверж-

денной повторным их выделением при посевах

крови с интервалом 12 часов и более или положи-

тельными результатами посевов (не менее трех),

произведенными в течение часа.

2. Наличие очевидных признаков поражения

эндокарда по данным эхокардиографии (патоло-

гические наложения на клапанах или стенках

камер сердца, интракардиальный абсцесс, псевдо-

аневризма и др.) или на основе выявления вновь

обнаруженных симптомов клапанной регургита-

ции (усиление или изменение предшествующих

шумов сердца расценивается как неубедительный

признак).

МАЛЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Предрасположенность к ИЭ (наличие факто-

ров риска).

2. Наличие лихорадки: ≥ 38 °С.

3. Сосудистые проявления: крупные артериаль-

ные эмболы, легочные инфаркты, микотическая

аневризма.

4. Иммунологические проявления: гломеруло-

нефрит, узелки Ослера (болезненные эритематоз-

ные подкожные узелки вблизи кончиков пальцев),

пятна Рота (округлые или овальные повреждения

на сетчатке глаза с маленьким белым участком в

центре), ревматоидный фактор.

5. Данные эхокардиографии, неоднозначно сви-

детельствующие о поражении эндокарда.

6. Микробиологические данные: положительный

посев крови, не укладывающийся в рамки вышеопи-

санного большого критерия (исключая однократ-

ное выделение гемокультуры S. epidermidis, скорее

всего свидетельствующее о контаминации), или

положительные серологические тесты, подтвержда-

ющие наличие активного инфекционного процесса,

обусловленного микроорганизмами, способными

вызвать ИЭ.

Диагноз ИЭ достоверен только при наличии

полного набора критериев, в остальных случаях

говорят о вероятном или сомнительном ИЭ. Если

диагноз базируется только на клинических данных,

его достоверность подтверждается наличием 2

больших критериев, 1 большого и 3 малых, 5 малых

критериев.

ЛЕЧЕНИЕ ИЭ

Комплексное лечение ИЭ должно быть этио-

тропным, патогенетическим и симптоматическим.

Лечение включает в себя: назначение 2 или 3 АБ

синергидного действия с учетом чувствительности

выделенного микроорганизма, применение гипер-

иммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррек-

23

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

цию СН, симптоматическое лечение и экстракор-

поральную гемокоррекцию, которая снижает рези-

стентность патогенных бактерий к АБ.

Для проведения эффективной АБТ необходимы-

ми условиями являются:

1. Раннее начало лечения (промедление с назна-

чением АБ от 2 до 8 недель от начала заболевания

снижает выживаемость в два раза).

2. Использование максимальных суточных доз

бактерицидных АБ с парентеральным способом

введения.

3. Проведение АБТ не менее 4—6 при раннем и

8—10 недель при поздно начатом лечении.

4. Использование АБ с учетом чувствительности

к ним бактерий.

5. Определение in vitro чувствительности пато-

генных бактерий к АБ, выявление их минимальной

подавляющей концентрации (МПК).

6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспо-

ринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при

отрицательных результатах посевов крови.

7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в

зависимости от состояния выделительной функции

почек.

8. Замена АБ при возникновении резистентно-

сти бактерий в течение 3—5 дней.

9. Средняя продолжительность лечения при

стрептококковом ИЭ — 4 недели, при стафилокок-

ковом и грамотрицательном ИЭ — 6—8 недель до

получения выраженного клинического эффекта.

Антибиотикотерапия ИЭ в начале лечения чаще

носит эмпирический характер, особенно при

остром ИЭ, где промедление с назначением анти-

биотиков быстро приводит к развитию осложне-

ний и в конечном итоге к летальному исходу. При

подостром течении ИЭ без сердечной недостаточ-

ности можно дождаться результатов посевов крови,

чтобы назначить оптимальную терапию. В табли-цах 1 и 2 представлены варианты лечения ИЭ есте-

ственных и искусственных клапанов в ожидании

результатов посевов крови и при установленной

этиологии заболевания.

Через несколько дней после начала адекватной

антибактериальной терапии температура снижает-

ся, а бактериемия обычно исчезает (при стрепто-

кокковых ИЭ в течение 48—72 часов, при стафило-

кокковой этиологии ИЭ лихорадка и бактериемия

могут сохраняться до 10 дней), поэтому необходи-

мость в дополнительных посевах крови не возника-

ет. Однако отсутствие или недостаточная положи-

тельная динамика заболевания в ожидаемые сроки

требуют дополнительного посева крови (материал

берут перед очередной инфузией антибиотика,

когда его концентрация в крови минимальна) и,

возможно, замены антибактериальных препаратов

до получения результатов посева, если имеется

подозрение на суперинфекцию или развитие анти-

биотикорезистентности у первоначально выделен-

ной гемокультуры. У больных ИЭ происходят зна-

чительные изменения иммунной системы. Для кор-

рекции изменений иммунитета и детоксикации

используют лечебный плазмаферез, ксеносплено-

перфузию, внутрисосудистое лазерное облучение

крови, ультрафиолетовое облучение крови. Эти

методы экстракорпоральной гемокоррекции ока-

зывают выраженный иммуномодулирующий

эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в

септической фазе ИЭ.

Плазмаферез используют для удаления из крови

избыточного количества ЦИК и иммуноглобули-

нов, что снижает вероятность развития и прогрес-

сирования иммунопатологических осложнений

при ПИЭ. Клиническая эффективность ПФ зареги-

стрирована у 90% больных: снижается гектическая

лихорадка тела до субфебрильной, улучшается

общее состояние пациентов, нормализуются пока-

затели свертывающей системы крови, уменьшаются

У 3–15% больных с подострым течением ИЭ отмечается нормальная

или субфебрильная температура.У большинства больных

выслушиваются патологические шумы в сердце. Данные

аускультативные феномены встречаются настолько часто,что при их отсутствии нужно

пересмотреть диагноз ИЭ.

24

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

показатели воспаления, корригируется анемия.

Удаление 75—100% объема плазмы крови и замена

его эквивалентным объемом альбумина, протеина,

плазмозаменителей оказывают благоприятное воз-

действие на гемореологические показатели и спо-

собствуют коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез

является важным дополнительным методом лече-

ния, однако без эффективной АБТ не приводит к

выздоровлению больных ИЭ.

Важным методом экстракорпоральной гемокор-

рекции является ВЛОК. К его основным механиз-

мам лечебного действия относят: иммунокорриги-

рующий, антианемический и антитоксический. Под

действием ВЛОК происходит нормализация агре-

гатного состояния крови и электрической стабиль-

ности миокарда, увеличивается сократительная

способность левого желудочка. Увеличивается

количество и активность иммунокомпетентных

клеток, факторов неспецифического иммунитета и

иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз,

повышается бактерицидная активность крови.

Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение

кислородтранспортной функции эритроцитов, ста-

билизация мембран клеток. Снижается интенсив-

ность процессов перекисного окисления липидов и

активации антиоксидантной системы, уменьшается

концентрация молекул средней массы, нормализу-

ются показатели тканевого метаболизма. Гипокоа-

гуляционный и дезагрегационный эффект прояв-

ляется стимуляцией фибринолиза и увеличением

концентрации естественных антикоагулянтов

крови. Иммуномодулирующее действие ВЛОК

Таблица 1. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита естественных клапанов

Дополнительные условия Стандартная терапия Альтернативная терапия

До выделения

возбудителя

Бензилпенициллин 20 млн ЕД/день (или ампи-

циллин 12 г/день) в/в непрерывно или дозиро-

ванно каждые 4 ч + оксациллин 2 г каждые 4 ч

в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/м, в/в

Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не

более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые

8 ч в/м или в/в

S. viridans, S.

bovis, пенициллин

(S)

[Бензилпенициллин 12—18 млн ЕД/день в/в +

гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед., или

бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед.,

или цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед.

[Цефтриаксон 2 г/день в/в + гентамицин в/в

(дозы см. выше)] 2 нед. При аллергии на пени-

циллин и цефтриаксон; ванкомицин (дозы см.

выше) 4 нед.

S. viridans, S. bovis,

пенициллин (I)

Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед. +

гентамицин в/в 2 нед.

Ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед.

Enterococcus,

пенициллин (S),

гентамицин (S)

[Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день (или ампи-

циллин 12 г/день) в/в + гентамицин в/в] 4—6

нед.

(Ванкомицин + гентамицин) 4—6 нед.

Enterococcus,

пенициллин (S),

гентамицин (R)

Бензилпенициллин 18—30 млн ЕД/день в/в

8—12 нед. или ампициллин 12 г/день в/в

8—12 нед. (излечение в 50% случаев)

При неэффективности пенициллинотерапии

проводят хирургическое лечение

Enterococcus,

пенициллин (R),

гентамицин (S)

[Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч

в/в] 4—6 нед.

S. aureus (MS) Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в х 4—6 нед. + ген-

тамицин в/в 3—5 дней (у наркоманов 2 нед.)

Цефазолин 2 г каждые 8 ч в/в 4—6 нед. +

гентамицин в/в 3—5 дней, или ванкомицин

(дозы см. выше) 4—6 нед.

S. aureus (MR) Ванкомицин (дозы см. выше) 4—6 нед. Добавление рифампицина не имеет преимуществ перед

монотерапией ванкомицином (Arch. Intern. Med. 1991; 115:674)

НАСЕК Цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. [Ампициллин 12 г/день в/в (непрерывно или

дозированно каждые 4 ч) + гентамицин в/в, в/м

(дозы см. выше)] 4 нед.

* Под контролем клиренса креатинина (>/= 80 мл/мин) (S) — чувствительные; (I) — слабочувствительные; (R) — резистентные; (MS) — метициллин-

чувствительные; (MR) — метициллинрезистентные НАСЕК, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

25

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфо-

цитов и снижением электростатического заряда

цитоплазматической мембраны этих клеток.

В клинической картине ПИЭ на первый план

выступают аутоиммунные осложнения. В такой

ситуации встает вопрос о применении ГК.

Использование ГК позволяет сохранять устойчи-

вость мембран миокардиоцитов, предотвратить

неспецифическое повреждение клеток эндотокси-

нами и протеолитическими ферментами, блокиро-

вать проницаемость лизосом и выход кислых

гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на

каждую стадию иммунного ответа. Использование

ГК на этапе предоперационной подготовки способ-

ствует достижению хороших результатов в хирур-

гическом лечении больных ОИЭ. В то же время

бесконтрольное использование ГК при ПИЭ акти-

визирует инфекционный процесс, увеличивает

количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5—2

раза, вызывает прогрессирование СН; снижает

активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитар-

ную активность лейкоцитов; подавляет клеточные

иммунологические реакции.

Небольшие дозы преднизолона (20—30 мг/сут)

применяют у больных ПИЭ при развитии поли-

серозита, гломерулонефрита, миокардита и гемор-

рагического васкулита. Быстрое регрессирование

иммунопатологических проявлений происходило в

случаях, когда АБТ не купировала проявления имму-

нопатологических реакций.

Использование ГК целесообразно при

инфекционно-токсическом шоке, в иммуновоспа-

Таблица 2. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита искусственных клапанов

Дополнительные условия Стандартная терапия Альтернативная терапия

До выделения

возбудителя

Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч в/в

(не более 2 г/день) + рифампицин 600 мг внутрь

При нарастании сердечной недостаточности

решать вопрос о хирургическом лечении

S. epidermidis [Ванкомицин (дозы см. выше) + рифампицин 300 мг

каждые 8 ч внутрь] 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каж-

дые 8 ч в/в 2 нед.

Если in vitro стафилококк чувствителен

к метициллину, ванкомицин заменяют

на оксациллин (2 г каждые 4 ч в/в)

S. aureus (MS) (Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь) 6 нед. +

гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед.

S. aureus (MR) [Ванкомицин в/в + рифампицин внутрь] 6 нед. + гентамицин в/в 2 нед. (дозы см. выше)

S. viridans,

Enferococcus

См. табл. 1

Enterobacteriacea В/в [аминогликозиды1 + антисинегнойные пенициллины2 (или цефтриаксон 2 г/сут.,

или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч, или Тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч)].

Продолжительность лечения не менее 4—6 нед.

P. aeruginosa В/в [тобрамицин 2 мг/кг — ударная доза, затем 1,7

мг/кг каждые 8 ч (или до 7 мг/кг/день однократно) +

цефтазидим (или цефепим) 2 г каждые 12 ч (или

антисинегнойные пенициллины) или Тиенам (или

меропенем) 0,5 г каждые 6 ч]. Антибиотикотерапию

необходимо сочетать с хирургическим лечением

Теоретически возможна замена тобрами-

цина на ципрофлоксацин (400 мг каждые

12 ч в/в), однако клинических наблюде-

ний недостаточно. Добавление рифампи-

цина (600 мг каждые 8 ч внутрь к комби-

нации тобрамицина с антисинегнойными

пенициллинами усиливает синергический

эффект (Antimicrob. Agents Chemother.

1992; 36: 620—5)

Candida,

Aspergillus

Амфотерицин В (0,6 мг/кг/день в/в 7 дней, затем 0,8

мг/кг/день 2 раза в нед. 6—10 нед. после операции)

+ флуконазол 200 мг/день в/в не менее 2 нед.

В связи с высокой смертностью показано

хирургическое лечение

1 Гентамицин 2 мг/кг — ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов (или 5,1 мг/кг/день однократно); нетилмицин 2 мг/кг/день каждые 8 часов (или 6,5 мг/

кг/день однократно); амикацин 7,5 мг/кг/день каждые 12 часов (или 15 мг/кг/день однократно).2 Тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 6 часов; пиперациллин/тазобактам 3,375 г каждые 6 часов. (MS) — метициллинчувствительные; (MR) —

метициллинрезистентные.

26

КА

РД

ИО

ЛО

ГИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

лительной фазе ИЭ с тяжелыми иммунокомплекс-

ными осложнениями (миокардит, ДГ с выраженным

мочевым или нефротическим синдромом, поли-

серозит, васкулит, гепатит и др.) и увеличении кон-

центрации ЦИК и иммуноглобулинов М, А в крови,

развитии вторичной резистентности бактерий к

АБ. Однако в зарубежных руководствах об исполь-

зовании ГК в лечении заболевания не упоминается.

При ИЭ происходит активация тромбоцитов,

развивается ДВС-синдром (73,4%) и выраженные

нарушения микроциркуляции, увеличивается актив-

ность фактора Виллебранда (63,7%). Эти патологи-

ческие процессы наиболее выражены при ОИЭ.

Поэтому нормализация показателей свертывающей

системы крови является обязательным лечебным

мероприятием. Управляемая гипокоагуляция осу-

ществляется внутривенным введением дезагреган-

тов (Трентала по 300—600 мг/сут). При развитии

ТЭО и значительном снижении концентрации

антитромбина III вводят 20—30 тыс. ЕД гепарина в

сутки, свежезамороженную плазму. Для улучшения

микроциркуляции необходимо применять анти-

агреганты в течение 4 недель.

При ОИЭ повышается активность системы про-

теолиза. Поддержанию воспалительного процесса

способствует активация кининовой системы. Для

блокады высвобождения протеаз и кининов при-

меняют контрикал (до 1 тыс. ЕД/кг/сут). При раз-

витии двс-синдрома суточная доза препарата может

быть увеличена до 300—500 тыс. ЕД. Ингибиторы

протеолитических ферментов вводят ежедневно и

отменяют после ликвидации синдрома интоксика-

ции, нормализации температуры тела.

Успешное лечение ИЭ невозможно без своевре-

менной операции, которую необходимо выполнять

в ранние сроки или по завершении 4—6-недельного

курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в

удалении пораженного клапана и имплантации

искусственного. Количество больных, нуждающих-

ся в оперативном лечении, зависит от своевремен-

ной диагностики, эффективности АБТ, осложнений,

вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ проте-

зирование клапанов сердца выполняется у 17%

больных, при стафилококковом — у 51,7—70%.

Показаниями к хирургическому лечению ИЭ

являются: прогрессирующая СН, высокая актив-

ность инфекционного процесса, некупируемая АБТ;

грибковый эндокардит, ИЭ протеза клапана, мно-

жественные ТЭО или высокий риск рецидивов

эмболий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойцова М.Ю., Сергеев С.А., Николаевский Е.Н. Видовой состав микрофлоры

современного инфекционного эндокардита // Сб. тез. III научн. чтений, посв. акад.

РАМН Е.Н.Мешалкина. — Новосибирск, НИИ ПК. — 2002. — С. 98—99.

2. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая К.И. Современный инфекционный эндокардит. —

М.: МОНИКИ, 2001. — 229 с.

3. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (Часть 2) //

Клин. мед. — 2000. — №1. — С. 15—20.

4. Anderson D.J., Murdoch D.R., Sexton D.J. et al. Risk factors for infective endocarditis in

patients with enterococcal bacteremia: a case-control study. Infection 2004; 32:72.

5. Andrade-Baiocchi S., Tognim M.C., Baiocchi O.C., Sader H.S. Endocarditis due to glycopep-

tide-intermediate Staphylococcus aureus: case report and strain characterization. Diagn

Microbiol Infect Dis 2003; 45:149.

6. Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S. et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial

therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals

from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council

on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke,

and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association-executive sum-

mary: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005; 111:3167.

7. Brusch J.L. Infective endocarditis and its mimics in the critical care unit. In: Cunha BA,

ed. Infectious Diseases in Critical Care. 2nd ed. New York, NY: Informa

Healthcare; 2007:261—262.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

27

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: аллергический ринит, аллергены, поллютанты, диагностика, лечение, антигиста-минные средства, фексофенадин

Аллергический ринит — это заболевание,

характеризующееся IgE-опосредованным

воспалением слизистых оболочек носовой

полости и наличием ежедневно проявляющихся в

течение часа и более хотя бы двух из следующих

симптомов: заложенности (обструкции) носа, выде-

лений из носа (ринорея), чиханья, зуда в носу.

ТРИГГЕРЫ АР

АллергеныИнгаляционные аллергены часто вовлечены в

развитие аллергического ринита. Увеличение коли-

чества домашних аллергенов частично является

ответственным за рост распространенности рини-

тов, астмы и аллергии. Аллергены могут попадать в

организм через дыхательные пути (аэроаллергены:

пыльцевые, бытовые, эпидермальные и др.), через

желудочно-кишечный тракт (пищевые аллергены,

лекарственные и др.), через кожу и слизистые обо-

лочки (лекарственные аллергены, находящиеся в

составе мазей, кремов и т.п.); лекарственные аллер-

гены могут поступать в организм при парентераль-

ном введении (подкожно, внутримышечно, внутри-

венно, внутрилюмбально и др.); к инфекционным

агентам, вызывающим аллергический ринит, отно-

сятся микробные аллергены (стафилококки, стреп-

тококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и

др.) и аллергены плесневых грибов (Aspergillis,

Penicillium, Rizopus, Alternaria, Candida и др.).

ПоллютантыЭпидемиологические данные свидетельствуют,

что поллютанты (факторы загрязнения среды) вызы-

вают обострение ринита. В настоящее время более

глубоко изучены механизмы влияния поллютантов

на возникновение и обострение ринита. Большую

значимость приобрело загрязнение воздуха внутри

помещений, поскольку в развитых странах населе-

ние проводит там более 80% времени. На степень

загрязнения помещений влияют домашние аллерге-

ны и газовые поллютанты, среди которых табачный

дым является наибольшим источником загрязнения.

К основным атмосферным поллютантам относятся

озон, оксиды азота и диоксид серы. Эти факторы

могут способствовать усилению назальных симпто-

мов как у пациентов с аллергическим ринитом, так и

у лиц, не страдающих аллергией. Продукты сгорания

дизельного горючего могут усиливать продукцию

IgE и аллергическое воспаление.

И.М.СТАСЕВА, к.м.н., многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», поликлиническое отделение, Москва

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает аллергический ринит.

Многолетние эпидемиологические исследования демонстрируют прогрессирующий рост числа лиц, страдающих им. В мире этому заболеванию подвержены по крайней мере 10—25% населения.

В США число больных аллергией превышает 40 млн человек, из них 25—30 млн страдают аллергическим ринитом. В Англии его распространенность составляет 16%, в Дании — 19%,

в Германии — от 13 до 17% , в разных регионах РФ — от 12,7 до 24%. Наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается среди населения, подвергающегося

воздействию химического и радиационного факторов.

28

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций аллерги-

ческого ринита. Так, различают сезонный и кругло-

годичный аллергический ринит. Кроме того, в

согласительном документе по аллергическим рини-

там Европейской академии аллергологии и клини-

ческой иммунологии выделяют дополнительно

профессиональный аллергический ринит. В 2001 г.

группа экспертов ВОЗ предложила классификацию

аллергических ринитов, учитывающую длитель-

ность сохранения симптомов и тяжесть клиниче-

ского течения. Согласно этой классификации выде-

ляют интермиттирующий и персистирующий

аллергический ринит. По степени тяжести различа-

ют легкую, среднюю и тяжелую формы аллергиче-

ского ринита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинический анамнез является важным этапом

точной диагностики ринита, оценки тяжести его

течения и вероятного ответа на лечение.

Основными клиническими проявлениями

аллергического ринита являются ринорея (водя-

нистые выделения из носа), заложенность носа,

зуд в носу и чиханье. Зуд в носу может появляться

спонтанно или предшествовать чиханью и харак-

теризуется разной степенью интенсивности. Часто

аллергический ринит сопровождается неназаль-

ными симптомами: зудом неба, глаз, слезотече-

нием. Поражение слизистой полости носа,

как правило, двустороннее. Хроническая назаль-

ная обструкция приводит к формированию

характерного «аллергического лица» (темные

круги под глазами, нарушение развития лицевого

черепа, включающее неправильный прикус, дуго-

образное небо, уплощение моляров). С учетом

особенностей клинического течения аллергиче-

ского ринита выделяют две основные группы

пациентов:

1) «чихальщики», когда преобладает чиханье и

ринорея;

2) «блокадники или сопельщики», когда преоб-

ладает аллергический отек слизистой носа.

Усиление симптомов аллергического ринита и

продление сроков их присутствия может быть свя-

зано и с присоединением вторичной инфекции

или неспецифических раздражителей.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Диагноз аллергического ринита базирует-ся на:

типичном анамнезе развития аллергических ■

симптомов. Характерна сезонность заболевания,

возникновение или усиление симптомов при непо-

средственном контакте с тем или иным аллергеном;

наличие или отсутствие эффекта элиминации;

наличии аллергических симптомов: чиханья и ■

ринореи;

диагностических тестах. ■

При опросе пациента необходимо выяснить

наличие аллергических заболеваний у родственни-

ков, у самого пациента (наиболее часто АР сочета-

ется с аллергическим конъюнктивитом, атопиче-

ской бронхиальной астмой, атопическим дермати-

том), выяснить условия труда для выявления воз-

можных триггеров развития АР (производственные

аллергены, различные раздражители).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К обязательным исследованиям относятся кли-

нический анализ крови, реакция Вассермана (RW),

ВИЧ; общий анализ мочи; цитологическое исследо-

вание мазков из полости носа. Дополнительно

берется посев отделяемого из носа на инфекцион-

ную флору, проводится биохимическое исследова-

ние крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза

крови).

Основными клиническими проявлениями аллергического ринита

являются ринорея (водянистые выделения из носа), заложенность

носа, зуд в носу и чиханье.

29

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

Инструментальные исследования:рентгенография придаточных пазух носа; ■

риноманометрия передняя; ■

акустическая риноманометрия; ■

исследование обоняния с помощью «метода по- ■

лосок».

Аллергологическое и иммунологическое обсле-дование

Тесты in vivo и in vitro, используемые для диа-

гностики аллергических заболеваний, направлены

на определение свободного или связанного с клет-

ками IgE. Диагностика аллергии улучшилась благо-

даря стандартизации аллергенов, что позволило

создать качественные диагностические вакцины

для большинства ингаляционных аллергенов.

Кожное тестирование (возможны ложнополо- ■

жительные и ложноотрицательные результаты).

Определение общего и аллергенспецифического ■

IgE (важно при неубедительных результатах кожных

проб либо при невозможности их постановки).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного круглогодичного неаллергического ринита [2]Клинические критерии Признаки аллергического ринита Признаки неаллергического ринита

Особенности анамнеза: начинается с раннего детства начинается во взрослом возрасте

– контакт с причинно-значимым

аллергеном

пыльца растений, домашняя пыль и др. аллерген не выявляется

– показатель сезонности заболевания может носить сезонный характер сезонность не выявляется

– наличие эффекта элиминации имеется отсутствует

– другие аллергические заболевания часто имеются

– наследственная предрасположенность имеется отсутствует

Другие критерии редко выявляются анатомические

дефекты; сочетание с конъюнктиви-

том, атопической бронхиальной аст-

мой, атопическим дерматитом, аллер-

гической крапивницей

часто предшествуют заболеванию:

искривление, дефект носовой перего-

родки, длительное применение

сосудосуживающих капель

Риноскопия слизистая бледно-розовая (вне обо-

стрения);

гиперемия слизистой (в стадии обо-

стрения)

слизистая синюшная, мраморная;

пятна Воячека; гипертрофия слизи-

стой

Кожные тесты положительные с причинно-значимым

аллергеном

отрицательные

Провокационные назальные тесты положительные с причинно- значи-

мым аллергеном

отрицательные

Эозинофилия крови часто редко

Температура в полости носа нормальная или повышена нормальна или понижена

Общий IgE повышен в пределах нормы

Аллергенспецифический IgE в сыво-

ротке крови

присутствует не обнаруживается

Эффект применения различных классов антиаллергических препаратов:

– антигистаминных отличный, хороший или удовлетвори-

тельный

отсутствует или удовлетворительный

– кромогликата натрия отличный или хороший

– местных глюкокортикостероидов отличный или хороший удовлетворительный или отсутствует

Эффект аллергенспецифической

иммунотерапии

отличный или хороший не проводится

30

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

Провокационные назальные тесты (проводятся ■

после кожных проб).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основными принципами лечения АР и других

аллергических заболеваний являются:

1. Устранение (уменьшение) контакта с

причинно-значимыми аллергенами.

2. Аллергенспецифическая иммунотерапия.

3. Фармакотерапия.

4. Обучение пациентов.

Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при аллергическом рините можно,

переехав в сезон пыления причинно-значимых

растений в другую географическую зону, удалив из

дома животных, птиц, корма для аквариумных

рыбок (при наличии аллергии к ним), придержива-

ясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочи-

стителями и пр.

Аллергенспецифическая иммунотерапия пред-

ставляет собой единственный метод лечения сезон-

ного аллергического ринита, позволяющий воздей-

ствовать на все патогенетически значимые звенья

иммунитета и обеспечивающий достижение стой-

кого клинического эффекта.

ФармакотерапияВ лечении АР используют 5 основных групп

лекарственных препаратов:

1. Антигистаминные препараты.

2. Сосудосуживающие препараты (деконгестан-

ты).

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (пре-

параты кромоглициевой кислоты).

4. Антихолинергические средства.

5. Глюкокортикостероиды.

Медикаментозные средства, применяемые для

лечения ринита, в большинстве случаев назначают-

ся или интраназально, или перорально. И хотя

участилось применение альтернативных методов

терапии (гомеопатия, фитотерапия, акупунктура),

имеется необходимость в проведении больших

рандомизированных контролируемых клиниче-

ских исследований, поскольку научные и клиниче-

ские доказательства эффективности этих методов

терапии отсутствуют.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Антигистаминные средстваАнтигистаминные препараты системного дей-

ствия широко используются в терапии АР. Они

обладают хорошим противозудным эффектом,

позволяют избавиться от чиханья и ринореи, но не

оказывают заметного терапевтического воздей-

ствия при заложенности носа. Применение анти-

гистаминных препаратов I поколения (дифенги-

драмин, прометазин) ограничивается их седатив-

ным и антихолинергическим эффектами. Другим

доводом против их применения является короткий

период полувыведения. Эти препараты в основном

заменены антигистаминными средствами нового

поколения, которые обладают высокой терапевти-

ческой активностью, минимальными побочными

эффектами. Антигистаминные средства II поколе-

ния (акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин,

фексофенадин, дезлоратадин, мехитазин) эффек-

тивно уменьшают симптомы аллергического рини-

та, действие их наступает быстро (в течение 1—2

часов) и продолжается в течение 12—24 часов (за

исключением акривастина). К недостаткам этой

группы можно отнести отсутствие убедительных

данных о безопасности приема у беременных, кор-

мящих матерей и детей первых месяцев жизни, а

также отсутствие инъекционных форм препаратов.

Антигистаминные препараты III поколения

являются высокоселективными блокаторами гиста-

миновых Н1-рецепторов. Представитель этого

класса фексофенадин (препарат Фексофаст) —

фармакологически активный метаболит гистамино-

блокатора I поколения терфенадина.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита,

в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

31

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

Препарат оказывает противоаллергическое и

противовоспалительное действие, поскольку бло-

кирует выброс медиаторов воспаления и угнетает

поступление в зону аллергической реакции клеток

— участников аллергического воспаления. В мно-

гоцентровых исследованиях в России и за рубе-

жом была продемонстрирована высокая терапев-

тическая эффективность препарата у пациентов с

хронической идиопатической крапивницей и

аллергическим риноконъюнктивитом. Фексофаст

характеризуется высоким профилем безопасно-

сти. Препарат практически не метаболизируется в

организме, до 80% его выделяется с желчью и

около 20% — почками в неизмененном виде. Не

требует коррекции дозы у пациентов с заболева-

ниями печени или почек. Разрешен к применению

у детей с 12 лет. Не вызывает сонливости, а также

не обладает кардиотоксическим эффектом, при-

сущим терфенадину. Фексофенадин — пролонги-

рованный антигистаминный препарат, действую-

щий в течение 24 часов, что дает возможность

однократного приема, причем вне зависимости от

приема пищи. Рекомендуется принимать фексофе-

надин утром с учетом циркадного цикла гистами-

на. Средняя продолжительность курса лечения

составляет 10—20 дней.

Таким образом, особенности фармакокинетики,

хороший профиль безопасности и высокая клини-

ческая эффективность позволяют широко приме-

нять его у пациентов с АР.

Топические антигистаминные препараты часто

назначают в комбинации с сосудосуживающими

средствами.

Деконгестанты, или сосудосуживающие сред-ства, оказывают влияние на симпатическую регуля-

цию тонуса кровеносных сосудов за счет действия

на адренергические рецепторы. Комбинированная

терапия местными антигистаминными и сосудо-

суживающими средствами обеспечивает быстрое

купирование симптомов аллергического ринита.

Кратковременное местное применение сосудосужи-

вающих средств не сопровождается выраженными

функциональными или морфологическими измене-

ниями слизистой оболочки носа. Однако при дли-

тельном их использовании (более 8—10 дней) могут

наблюдаться явления медикаментозного ринита.

Кромоны представлены препаратами кромогли-

ката. Они обладают умеренным действием в отно-

Таблица 2. Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов

Чиханье Ринорея Заложенность носа Зуд в носу

Симптомысо стороны

глаз

Н1-антигистаминые препараты

пероральные ++ ++ + +++ ++

интраназальные ++ ++ + ++ 0

интраокулярные 0 0 0 0 +++

Кортикостероиды

интраназальные +++ +++ +++ ++ ++

Кромоны

интраназальные + + + + 0

интраокулярные 0 0 0 0 ++

Деконгестанты

интраназальные 0 0 ++++ 0 0

пероральные 0 0 + 0 0

Антихолинергические средства 0 ++ 0 0 0

Антилейкотриены 0 + ++ 0 ++

32

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

шении таких симптомов, как чиханье, зуд, ринорея,

поэтому используются в качестве профилактиче-

ских средств при сезонном АР, а также могут вхо-

дить в курс лечения круглогодичного АР.

Антихолинергические средстваПоскольку основным действием ипратропия

бромида является блокада мускариновых рецепто-

ров, препарат уменьшает только ринорею. У боль-

ных аллергическим ринитом обычно наблюдаются

заложенность носа, зуд и чиханье, поэтому у пода-

вляющего большинства таких пациентов предпо-

чтительно применять другие препараты

Интраназальные глюкокортикоидыПри недостаточной эффективности кромонов и

антигистаминных препаратов применяют кортико-

стероиды местного действия. Регулярное примене-

ние данной группы препаратов позволяет ликвиди-

ровать заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд

в носу. Современные кортикостероиды местного

действия при их рациональном применении (не

более месяца) не вызывают каких-либо серьезных

побочных эффектов.

В ряде случаев возникает необходимость в

хирургическом лечении, показаниями к которому

служат:

необратимые формы гипертрофии носовых ра- ■

ковин, развившиеся на фоне аллергического ринита;

истинная гиперплазия глоточной миндалины, ■

существенно нарушающая носовое дыхание;

интраназальные аномалии анатомического ■

стро ения;

патология придаточных пазух носа, которая не ■

может быть устранена иным путем.

Лечение АР проводится комплексно с учетом

степени тяжести заболевания, характера течения,

наличия сопутствующей патологии. Применяются

различные классы лекарственных препаратов,

среди которых перспективными являются H1-анта-

гонисты III поколения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль.

М.: Фармарус. 1998.

2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Российская ринология,

1999; 1: 23—5.

3. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита.

Российская ринология. 1996; 4.

4. Польнер С.А. Анатомические и физиологические особенности полости

носа, этиология, патогенез, клиника аллергического ринита. Materiamedica,

1999; 3: 11—25.

5. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А. А. Современная наружная и физи-

отерапия дерматозов. М.: «Экзамен», 2007. — 703 с.

6. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: без-

опасность и эффективность // Consiliummedicum. 2003. Т.5, №4. С. 226—231.

7. Свистушкин М.В. Современные аспекты диагностики и лечения аллергиче-

ского ринита. Справочник поликлинического врача. Т.5, №2/2007: 24—27.

8. Аллергический ринит. Методические рекомендации / под ред. А.И.Крюкова.

М., 2004. 12 с.

9. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для

врачей. М., 2002. 72 с.

10. Кунельская Н.Л., Лучшева Ю.В. Аллергический ринит: современная терапия.

Справочник поликлинического врача. Т.6, №6. 2008. С. 45—48.

11. Клиническая аллергология / под ред. Р.М.Хаитова. М.: Медпресс-информ,

2002. 623 с.

12. Федоскова Т.Г. Вопросы, наиболее часто задаваемые врачами различных

специальностей специалисту-аллергологу // Consiliummedicum. 2003. Т.5,

№4. С. 232—238.

33

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: бронхи, дыхательные пути, бронхиальная астма, генетика, дети

Бронхиальная астма (БА) — наиболее частое

хроническое воспалительное заболевание

дыхательных путей с периодически возни-

кающими обструктивными состояниями бронхов с

их отеком, гипер- и дискринией, разрешающимися

полностью или частично под действием терапии

или самостоятельно.

Показатели заболеваемости и распространен-

ности БА в развитых странах высоки, особенно в

группе детей 6—7 лет. В Азии и Африке темпы

прироста этих показателей значительно выше, а

астма течет тяжелее. Причем эти различия обу-

словлены не только социально-экономическими

условиями, но и генетическими характеристиками

популяций [1, 2]. При анализе генетических меха-

низмов БА внимание исследователей традицион-

но было сосредоточено на наследовании атопии.

Например, при повышении уровня IgE у обоих

родителей вероятность астмы у ребенка прибли-

жается к 80% [3]. Но полной корреляции между

атопией и БА нет. Существует мнение, что атопия

как причина БА переоценивается: атопия — только

один из факторов развития астмы [4]. Атопия воз-

никает у 30—50% популяции в развитых странах и

в подавляющем большинстве случаев не вызывает

каких-либо заболеваний [5]. По итогам близнецо-

вых исследований генетический вклад в развитие

БА оценивается в 30—70%. По мере расшифровки

генома человека появились более конкретные ука-

зания.

Наследование атопии вообще и БА в частности

передается полигенно [6]. Показана связь БА с хро-

мосомами 1q (устойчивое сцепление), слабое сце-

пление с локусом 2q (рядом с кластером

интерлейкин-1 — IL-1), 4q, 5q, 6p (рядом с главным

комплексом гистосовместимости — МНС), 7, 9, 11q

(содержащим FсεRI-β), 12q (сильное сцепление),

13q, 16, 17q (сильное сцепление), 19q, 21q [7, 8]. В

локусе хромосомы 1q31 идентифицирован ген

DENND1B, который экспрессируется натуральны-

ми киллерами и дендритными клетками, кодирует

белок, взаимодействующий с рецептором фактора

некроза опухоли, и связан с развитием БА [9].

Расовых различий не обнаружено. Но не каждый из

локусов оказался связан с БА как таковой. Значение

локусов в развитии отдельных проявлений и при-

чин оказывается разным. Так, геномное исследова-

ние чувствительности к аллергенам клеща домаш-

ней пыли выявило связь с хромосомами 2q, 6p

(рядом с МНС), 13q и 8p [10].

Хромосома 5. Локус 5q31 ассоциируется с

высокой концентрацией общего сывороточного

IgE (5q31.1), эозинофилией и резистентностью к

шистозомозу (5q31—q33). Участок содержит

несколько генов, которые моделируют атопиче-

В.М.ДЕЛЯГИН 1, д.м.н., профессор, Е.Е.АРАКЧЕЕВА 1, А.УРАЗБАГАМБЕТОВ 1, к.м.н., Ю.И.БУДЧАНОВ 2, к.м.н.1 ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»

Минздравсоцразвития России, Москва; 2 Тверская государственная медицинская академия, Тверь

ГЕНЕТИКАБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АТОПИИ

Представлено описание генетических и молекулярно-генетических механизмов развития бронхиальной астмы. Гены-кандидаты расположены на нескольких хромосомах, в т.ч. 1, 2, 4,

на кластере цитокинов, на хромосоме 5 и на хромосоме 6 в области MHC, 7, 9 и др.Анализируются генетически обусловленные возрастные и популяционные характеристики БА.

34

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

скую реакцию и кодируют IL-4, IL-13, IL-5, CD14 и

колониестимулирующий фактор GM-CSF. Активная

секреция IL-4, -5 и -13 типична для Th2-реакции,

ассоциирующейся с атопией за счет переключения

В-клеток на синтез IgE. Выявлены 7 вариантов

полиморфизма гена IL-13, усиливающего секрецию

бронхиальной слизи и активирующего синтез IgE.

Из 7 обсуждаемых вариантов полиморфизма 6 зна-

чимо коррелируют с высокой концентрацией IgE.

Из этих 6 вариантов 4 локализованы в конечной

части кодирующего региона гена и заключаются в

замене аминокислоты в 130-й позиции (Arg130Gln).

Вариант с Gln полностью коррелирует с высокой

концентрацией IgE. Два других варианта полимор-

физма гена IL-13 расположены в премоторном

регионе, их влияние на концентрацию IgE менее

выражено. Определяющими могут быть не только

изменения молекул цитокинов, но и взаимодей-

ствие генов цитокинов и генов рецептора. Так,

полиморфизм гена α-рецептора IL-4 на 16-й хро-

мосоме в самых разных этнических группах ассо-

циируется с атопией и БА [11, 12, 13].

Запрограммированы и защитные механизмы.

Существует обратная корреляция между вероятно-

стью БА и высокой фоновой концентрацией липо-

полисахарида, взаимодействующего с CD14. CD14

обнаружен как на поверхности моноцитов и макро-

фагов, так и в растворимой форме (sCD14). CD14

действует как высокоаффинный лиганд для бакте-

риального липосахарида. Полиморфизм инициа-

ции транскрипции для CD14 ассоциируется с высо-

кими уровнями sCD14 и низкими уровнями IgE [14,

15, 16].

Хромосома 6. Расположенный на этой хромо-

соме участок MHC устойчиво связан с астмой и

рассматривается как крупнейший локус, влияющий

на аллергические заболевания. Гены МНС класса I могут влиять на атопические реакции, хотя это

влияние изучено еще недостаточно. Гены MHC класса II определяют способность реагировать на

конкретные аллергены, т.е. генетический контроль

специфических IgE-реакций может формировать

клиническую картину. В частности, БА и бронхи-

альная гиперчувствительность ассоциируются

преимущественно с аллергией на клещей домаш-

ней пыли и в меньшей степени с аллергией на

кошачью шерсть и грибок [17, 18]. Способность

избирательно реагировать на антигены определя-

ется и локусами на других хромосомах. Например,

гены рецептора T-клетки на хромосомах 7q и 14q

являются важными модификаторами специфиче-

ской реакции IgE. Выявлена связь между специфи-

ческими реакциями IgE и локусом рецептора α/δ

T-клетки на хромосоме 14q [19]. Гены МНС класса III имеют отношение к воспалительным и иммун-

ным заболеваниям. Неклассические гены MHC вли-

яют на астму посредством неаллергических путей,

контролируя воспалительные цитокины и их

рецепторы. Одним из мощных провоспалительных

цитокинов является фактор некроза опухолей

(ФНО α), присутствующий в высоких концентра-

циях в дыхательных путях у людей с БА.

Полиморфизм в премоторном регионе гена ФНОα

ведет к изменению экспрессии цитокина с разви-

тием тяжелой и фатальной астмы [20]. Такие резуль-

таты подтверждают воспалительный характер аст-

матической реакции и ставят под сомнение ее

аллергическую основу.

Хромосома 11. Локус 11q13 определяет

высоко аффинный рецептор IgE FcεRI. Цепочка β

стабилизирует его поверхностную экспрессию,

что определяет взаимодействие с клетками, явля-

ясь базовым механизмом атопической реакции.

Полиморфизм Leu181/Leu183 в цепочке β рецеп-

тора (FcεRI β) изменяет его функцию. Полимор-

физм в FcεRI β связан с атопией, астмой, бронхи-

Показатели заболеваемостии распространенности БА в развитых

странах высоки, особенно в группе детей 6–7 лет. В Азии и Африке темпы

прироста этих показателей значительно выше, а астма течет

тяжелее. Причем эти различия обусловлены не только социально-

экономическими условиями,но и генетическими характеристиками

популяций.

35

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

альной гиперреактивностью и тяжелым атопиче-

ским дерматитом. Но для реализации атопии

определяющим условием является наследование

этого полиморфизма по материнской линии.

Преимущественная передача аллельных генов от

матери или отца прослеживается и по другим

локусам, влияющим на аллергические и иммунные

заболевания, включая те, которые выявлены на

хромосомах 13 и 16. Например, преимуществен-

ное сцепление заболеваний с отцовскими МНС-

аллельными генами известно для сахарного диа-

бета I типа и изолированной недостаточности IgA

[21]. Эти результаты могут свидетельствовать в

пользу общего механизма родительских эффектов

в иммунологических заболеваниях.

Хромосома 12q — крупнейший локус атопии

за счет генов сигнального трансдьюсера и актива-

тора транскрипции 6 (STAT6), синтазы оксида азота

(NOS1), интерферона γ и регулятора гиперреактив-

ности бронхов [22, 23].

Хромосома 13q14 задействована во многих

реакциях атопии. Один из механизмов осуществля-

ется через полиморфизм эстераз D, приводящий к

резкому повышению концентрации сывороточного

IgE у детей при аллергии на клещей домашней пыли

при БА и атопическом дерматите. Этот же локус

ассоциируется с низкой концентрацией сывороточ-

ного IgA у детей с атопическим дерматитом и в

слюне у родителей, чьи дети страдают атопией.

Выработка иммуноглобулина контролируется мно-

гими генами, ни один из которых не расположен в

локусе 13q14. Можно предположить, что рассматри-

ваемый локус может кодировать регуляторный ком-

понент гуморальной иммунной системы или же

влиять на концентрацию IgA и атопический статус за

счет обработки аллергенов слизистой. Обследование

хуттеристских семей, известных самоизоляцией от

мира и, соответственно, крайне высокой степенью

инбридинга, продемонстрировало связь между БА и

локусом 13q21.3 среди родственников 1-й степени

родства, но отсутствие таковой связи у родственни-

ков 2-й степени родства [24, 25, 26].

Гены рецепторных молекул (IL-4R α, FcεRI β,

ADR β2). IL-4R α — α-цепь рецептора IL-4. Mitsuyasu

et al. [27] сообщили о полиморфном варианте гена

Ile50Val IL-4R α цепи, наличие которого повышает

синтез IgE и является одним из определяющих

наследственных факторов возникновения атопиче-

ской формы заболевания. В 17% случаев замена

одного аминокислотного остатка (изолейцина лей-

цином в позиции 181) в гене, кодирующем

β-субъединицу высокоаффинного рецептора к IgE

(FcεRI β), приводит к развитию БА.

Продукт ADR β2 (гена β2-адренергического

рецептора; 11q13) контролирует лабильность брон-

хов. Установлен полиморфизм гена ADR β2

(Arg16Gly и Glu27Gln), определяющий повышенную

вероятность развития тяжелой БА. Более того, гомо-

зиготные больные по этим вариантам гена быстро

теряют чувствительность к β2-агонистам и требуют

лечения гормональными препаратами [28]. Это

является одним из достижений в фармакогенетике

БА. Причем ген рецептора IL-4 (IL4RA) и ген, коди-

рующий β-субъединицу высокоаффинного рецеп-

тора к IgE (FcεRI β), могут быть отнесены к генам

атопии, а ген ADR β2 — к генам бронхиальной

гиперреактивности.

Выявлены 2 варианта полиморфизма гена

CRTH2, экспрессирующегося на поверхности

эозинофилов, с однонуклеотидными заменами

-466T > C и -129C > A, которые тесно связаны с

инфильтрацией эозинофилами дыхательных

путей у больных с аспирин-индуцированной БА

[29]. Гены факторов транскрипции — STAT6, JAK1,

JAK3 [30] ассоциированы с наличием БА.

Метаанализ объединил результаты 11 исследова-

ний [31]. Выявлены хромосомные регионы, содер-

жащие ведущие гены восприимчивости к БА, при

использовании самых строгих статистических

критериев. К ним относятся 6p22.3-p21.1 (гипер-

активность бронхов), 5q11.2-q14.3 и 6pter-p22.3

(концентрация общего IgE), 3p22.1-q22.1 и 17p12-

q24.3 (положительный кожный тест). Однако

никакой преобладающей ассоциации среди ука-

занных регионов не обнаружено, что объясняется

гетерогенностью болезни и вариабельностью диа-

гноза в разных популяциях разных стран.

Признано, что многочисленные гены взаимо-

действуют между собой при БА и атопии, повышая

или уменьшая риск развития болезни. При наличии

36

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

генов, кодирующих IL-13 и IL-4RA (обе ключевые

молекулы в Th-2-сигнализации), выявлен в 2,5 раза

больший риск развития БА, чем у индивидуумов с

наличием одного гена. Исследование четырех генов

показало, что комбинация определенного одно-

нуклеотидного полиморфизма (SNPs) в IL-13, IL-4,

IL4RА и STAT6 сопровождается 16,8-кратным увели-

чением риска БА. Эти сведения указывают на значе-

ние взаимодействия генов при сложных болезнях и

объясняют их роль в развитии и прогрессировании

болезни.

Имеется предположение, что эндогенная БА —

аутоиммунное заболевание, опосредованное ауто-

антителами к эпителиальному антигену. Не исклю-

чено, что появление аутоантител связано с генети-

чески обусловленным дефицитом антиоксидантной

системы. Свободные радикалы способны превра-

щать макромолекулы в аутоантигены. На их возник-

новение иммунная система отвечает выработкой

специфических аутоантител. В организме запуска-

ется аутоиммунный процесс, который в конечном

итоге и приводит к БА. В этой связи относительно

недавно обнаружена субпопуляция T-хелперов,

названная Th17 [32], играющая значимую роль при

аутоиммунных заболеваниях. IL-17 является эффек-

торным цитокином, который продуцируют Th17-

клетки, и его повышенная концентрация выявлена в

слюне больных БА [33]. Однако имеется [34] вариант

гена IL-17, His161Arg, который ассоциирован с про-

тективным эффектом при астме.

Охарактеризован первый позиционно клони-

рованный ген астмы ADAM33 [35] на хромосоме

20p13. Анализ 135 однонуклеотидных полимор-

физмов в 23 из них показал наиболее существен-

ную ассоциацию заболевания с вариантом гена

ADAM33, который кодирует металлопротеазу, игра-

ющую важную роль в функционировании гладких

мышц бронхов и фибробластов легкого. Эти дан-

ные свидетельствуют о важной роли ADAM33 в

ремоделировании дыхательных путей.

Гены-модификаторы (GSTM1, GSTT1, CYP2E1,

NAT2, SLC11A1). На сегодняшний день известно, что

в патологии БА принимают участие белковые про-

дукты генов системы детоксикации ксенобиотиков.

И.С.Сардарян [36] изучил фенотипические особен-

ности БА при аллельном полиморфизме генов

глутатион-S-трансферазы Т1 (GSTT1), глутатион-S-

трансферазы М1 (GSTM1), ангиотензинпревращаю-

щего фермента (ACE), эндотелиальной синтазы

оксида азота (eNOS). Выявлено, что ассоциация

генотипов GSTT1-\GSTM1- повышает в 5 раз риск

развития БА у детей по сравнению с популяцией. У

детей при функционально активном генотипе

GSTT1+\GSTM1+ в ассоциации с полиморфизмом

I\I по гену АСЕ риск развития БА снижается в 7 раз,

что позволяет считать данную ассоциацию геноти-

пов протективной.

Связь БА и атопии с полигенными иммунными

и менделевскими заболеваниями позволяет выявить

многие общие механизмы иммунитета и иммуно-

патологии, подчеркивая условность такого понятия,

как аллергология.

Воспалительные заболевания кишечника

(болезнь Крона и неспецифический язвенный

колит) неизвестной этиологии связываются с локу-

сами на хромосомах 3, 7, 12, 16. Участки на хромо-

сомах 6, 7 и 12, задействованные при этих заболе-

ваниях, совпадают с локусами атопии и БА. Кроме

того, регионы на хромосомах 11, 14 и 18 ассоции-

ровались с семьями, в которых воспалительными

заболеваниями кишечника страдал мужчина, но не

семьями, где были больны женщины [37, 38].

Тяжесть БА определяет полиморфизм гена IL-1 на

хромосоме 2. При изучении ревматоидного артри-

та выявлена связь заболевания с локусом БА на

Атопия, БА и атопический дерматит сочетаются с несколькими

менделевскими болезнями. Выявление генов, вызывающих моногогенное

заболевание с менделевским типом наследования, гораздо проще,

чем клонирование множества генов атопии, что существенно облегчает

задачу расшифровки патогенеза астмы.

37

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

хромосоме 2 и локусом TCR α на хромосоме 14 [39].

Связь с диабетом I типа выявлена через локус на

хромосоме 11q13 рядом с FcεRI β.

Атопия, БА и атопический дерматит сочетают-

ся с несколькими менделевскими болезнями.

Выявление генов, вызывающих моногогенное

заболевание с менделевским типом наследования,

гораздо проще, чем клонирование множества

генов атопии, что существенно облегчает задачу

расшифровки патогенеза астмы. БА и атопический

дерматит в качестве симптоматических состояний

известны при синдромах [40]:

Иова (гипер-IgE-синдром. Ген локализован в ■

дистальном плече хромосомы 4q).

Гиперэозинофилии (ассоциирован с класте- ■

ром цитокинов в дистальной части 5-й хромосомы.

Приобретенная гиперэозинофилия стабильно ас-

социируется с транслокациями 5q35).

ДиДжорджа (гипоплазии тимуса). ■

Вискотта — Олдрича. ■

Незелова. ■

Изолированной недостаточности IgA (ген изо- ■

лированной недостаточности IgA локализуется в

МНС) [21].

Незертона (ихтиозоформный дерматит. Обыч- ■

но сочетается с тяжелой атопией). Ген SPINK5 ло-

кализован на хромосоме 5. SPINK5 кодирует мно-

годоменный ингибитор серин-протеазы LEKTI,

который экспрессируется в эпителии, слизистой

оболочке и вилочковой железе. Возможен поли-

морфизм в этом регионе, который проявляется

атопией, БА, атопическим дерматитом без синдро-

ма Незертона [41, 42].

Такие результаты свидетельствуют о том, что

гены или семейства генов могут быть общими для

нескольких воспалительных и иммунологических

заболеваний.

Генетические исследования при астме ведутся

по нескольким направлениям: выявление вариан-

тов генов, которые могут предсказать ответ на

терапию, выявление вариантов генов, связанных с

развитием болезни и играющих решающую роль в

патофизиологии заболевания.

К развитию астмы причастны много генов, рас-

положенных на разных хромосомах. Прежде всего,

это генный комплекс HLA на 6-й хромосоме. Кроме

того, с развитием БА связаны [43]:

локусы 2 pter*, ■

2q6 (реакция на домашних клещей), ■

2q33 (CD28; белок, связывающий инсулинопо- ■

добный фактор),

3p24.2-p22 (С-С-рецептор хемокина)* , ■

4q35 (интерферонорегулирующий фактор-2)*, ■

5q15 (ген не идентифицирован), ■

5q23-q33 (IL-3; IL-4; IL-5; IL-9; IL-13; глюкокорти- ■

коидный рецептор)**,

5q31 (гены регуляции IgE). В непосредственной ■

близости расположены гены бронхиальной гипер-

реактивности и адренергических β2-рецепторов,

6p21.1-p23 (HLA, фактор некроза опухолей ■ α)*,

7р15.2 (Т-клеточный рецептор G, IL-6)*, ■

9q31.1 (тропомиозин, связывающий белок)*, ■

11р15 (ген не идентифицирован), ■

11q13 (ген ■ β-цепи высокоаффинного IgE-

рецептора, триггер аллергических реакций на ма-

стоцитах, передается по материнской линии, от-

цовский «импринтинг» вероятен)**,

12q (синтаза оксида азота), ■

12q14-q24.33 (сигнальный кондуктор и актива- ■

тор транскрипции 6; интерферон γ; фактор ство-

ловых клеток; инсулиноподобный фактор роста 1;

лейкотриен А4 гидролаза; β-субъединица ядер-

ного фактора Y; В-клеточный транслокационный

ген 1)**,

13q14.3-qtep (трансляционно контролируемый ■

протеин-1 опухоли)*,

16q22.1-q24.2 (ген не идентифицирован), ■

17p11.1-q11.2 (хемокиновый кластер), ■

Имеется предположение,что эндогенная БА – аутоиммунное

заболевание, опосредованное аутоантителами к эпителиальному

антигену. Не исключено, что появление аутоантител связано с генетически

обусловленным дефицитом антиоксидантной системы.

38

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Рcоветмедицинский

№5 2012

19q13 (CD22), ■

21q21 (ген не идентифицирован), ■

Xq28/Yq28 (рецептор IL-9). ■Примечание.* Общие гены с атопией.

** Общие гены с атопией и атопическим дерматитом.

Данный перечень генов, ответственных за раз-

витие БА, неполон. В частности, существуют гены,

определяющие развитие болезни в сочетании с

другими аллергическими заболеваниями или в раз-

ные возрастные периоды. Гены цитокинов эпители-

альных клеток, интерлейкина-33, тимического

стромального лимфопоэтина, ST-2 участвуют в

патогенезе как БА, так и других аллергических

заболеваний. Напротив, вариации в локусе 17q21,

кодирующие гены ORMDL-3 и GSDML специфичны

для дебюта БА в детском возрасте [44].

Все это делает понятным клинический поли-

морфизм заболевания. Предсказующая величина

тестирования единственного гена при полигенном

наследовании болезни очень ограничена как для

диагностики, так и профилактических целей. В

будущем прогноз астмы, возможно, будет основы-

ваться на оценке комплекса генов, персональных

факторов и факторов риска окружающей среды,

вместе содействующих развитию, персистенции,

прогрессированию или ремиссии БА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Asher M., Monterfort S., Bjöksten B. et al. Worldwite time trends in the prevalence of symptoms of

asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in childhood: ISAAC phase one the repeat multicoun-

try cross-sectional surveys // The Lancet, 2006. — v. 368 — pp. 733—743.

2. Silvers S., Lang D. Asthma in African Americans: what can we do about the highest rates of disease //

Cleveland Clinic J. of Medicine, 2012. — v. 79. — pp. 193—201.

3. Simon C. Pädiatrie. Schattauer, Stuttgart, 1995. — 750 s.

4. Mutius E. Is asthma really linked to atopy? // Clinical and Experimental Allergy, 2001. — v. 31. — pp.

1651—1652.

5. Beasley R. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and

atopic eczema: ISAAC // The Lancet, 1998. — v. 351. — pp. 1225—1232.

6. Cookson W., Moffatt M. Genetics of asthma and allergic disease // Human Molecular Genetics, 2000.

— v. 9. — pp. 2359—2364.

7. Collaborative Study on the Genetics of Asthma. A genome-wide search for asthma susceptibility loci

in ethnically diverse populations // Nature Genet., 1997. — v. 15. — pp. 389—392.

8. Daniels S., Bhattacharyya S., James A. et al. A genome wide search for quantitative trait underlying

asthma // Nature, 1996. — v. 383. — pp. 247—250.

9. Sleiman P., Flory J., Imielinski M. et al. Variants of DENND1B associated with asthma in children //

New England Journal of Medicine, 2010. — v.362. — pp. 36—44.

10. Hizawa N., Freidhoff L., Chiu Y. et al. Genetic regulation of Dermatophagoides pteronyssinus-specific

IgE responsiveness: a genome-wide multipoint linkage analysis in families recruited through 2 asth-

matic sibs. Collaborative study on the genetics of asthma (CSGA) // J. Allergy Clin. Immunol., 1998. —

v. 102. — pp. 436—442.

11. Dizier M., Besse-Schmittler C., Guilloud-Bataille M. et al. Genome screen for asthma and related phe-

notypes in the french EGEA study // American Journal Respir. Crit. Care Medicine, 1999. — v. 159,

A649.

12. Graves P.E., Kabesch M., Halonen M., Holberg C.J., Baldini M., Fritzsch C., Weiland S.K., Erickson R.,

Mutius E., Martinez F. A cluster of seven tightly linked polymorphisms in the IL-13 gene is associated

with total serum IgE levels in three populations of white children // J. Allergy Clin. Immunol., 2000.

— v. 105. — pp. 506—513.

13. Kim H., Lee Y., Jung J. et al. Gene-gene interaction between Il-13 and Il-13Ralpha1 is associated with

total IgE in Korean children with atopic asthma // J. Human Genet., 2006. — v. 51. — pp. 1055—1056.

14. Mutius E. Presentation of new GINA guidelines for paediatrics // Clinical and Experimental Allergy,

2000. — v. 30. — pp. 6—10.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

39

ПУ

ЛЬ

МО

НО

ЛО

ГИ

Я И

ЛО

Р

cоветмедицинский

№5 2012

Первые лекарственные средства, кон-

курентно блокирующие гистамино-

вые рецепторы, были введены в кли-

ническую практику в 1947 г. В последующие

десятилетия были созданы препараты, спо-

собные не только блокировать H1-рецепторы,

но и оказывать дополнительное действие на

процессы аллергического воспаления, что

послужило основанием для их разделения на три

основных поколения.

Эффективность антигистаминных лекарствен-

ных средств I поколения установлена давно. Однако,

хотя все эти средства быстро смягчают симптомы

аллергии, большинство из них обладают выражен-

ным седативным действием и способны вызывать в

рекомендуемых дозах нежелательные реакции, а

также взаимодействовать с другими лекарственны-

ми средствами и алкоголем.

Антигистаминные препараты II поколения —

селективные блокаторы гистаминовых Н1-рецеп-

торов, обладающие рядом преимуществ перед

препаратами I поколения: более широкий спектр

показаний для применения, минимальный седа-

тивный эффект, пролонгированное применение,

наличие дополнительных противоаллергических

эффектов.

Антигистаминные препараты III поколения —

высокоселективные блокаторы гистаминовых

Н1-рецепторов, активные метаболиты антигиста-

минных препаратов II поколения.

Преимуществом III поколения является отсут-

ствие феномена тахифилаксии, что дает возмож-

ность проводить длительные курсы лечения.

Фексофенадин (препарат Фексофаст) как яркий

представитель этого поколения представляет собой

фармакологически актив-

ный конечный метаболит

терфенадина. В отличие от

терфенадина Фексофаст не

обладает кардиотоксиче-

ским эффектом (не вызыва-

ет удлинения интервала ОТ

и аритмий) даже при исполь-

зовании высоких доз и при длительном приеме.

Фексофаст высокоизбирательно блокирует

Н1-гистаминовые рецепторы и оказывает допол-

нительный противовоспалительный эффект, т.к.

блокирует выброс медиаторов воспаления и угне-

тает поступление в зону аллергической реакции

клеток — участников аллергического воспаления.

Препарат не проникает через гематоэнцефаличе-

ский барьер, поэтому не обладает седативным

эффектом даже в дозах, в несколько раз превы-

шающих терапевтические. Для Фексофаста харак-

терно быстрое начало действия, которое длится до

24 часов. Фексофаст принимают 1 раз в сутки

независимо от приема пищи. Прием алкогольных

напитков не является противопоказанием для

терапии Фексофастом.

Фексофаст совместим с другими лекарственны-

ми препаратами, которые метаболизируются в

печени. Нет необходимости корректировать дозу у

пожилых пациентов, больных с почечной или пече-

ночной недостаточностью.

Таким образом, в настоящее время имеется

целый ряд антигистаминных средств, среди кото-

рых достойное место занимает Фексофаст — пре-

парат III поколения Н1-антагонистов, значительно

улучшающий качество жизни больных аллер-

гией.

ФЕКСОФАСТВ ПРАКТИКЕ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА

В течение последних лет отмечается существенный рост частоты и выраженности аллергических заболеваний и реакций. Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах аллергических реакций

и связанное с ним большинство симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических лекарственных средств используются антигистаминные препараты.

Это класс лекарственных препаратов избирательно блокирует Н1-гистаминовые рецепторы.

н-

о-

и-

ие

о-

ы,

на

ф

н

те

те

о

ск

ет

40

cоветмедицинский

№5 2012 А

НД

РО

ЛО

ГИ

Я

Ключевые слова: гипогонадизм, тестостерон, сперматогенез, аспермия, гонадотропины, гипо-таламус, андрогены

В 1944 г. были впервые описаны идиопатиче-

ский гипогонадотропный гипогонадизм и

синдром Калманна — тесно связанные

между собой заболевания, в основе которых лежит

снижение секреции гонадотропин-рилизинг-

гормона (ГнРГ), которое приводит к нарушению

секреции гонадотропинов. Недостаточная продук-

ция ЛГ и ФСГ обусловливает отсутствие синтеза

тестостерона и сперматогенеза.

При осмотре больных отсутствуют признаки

полового развития, иногда возможно незавершен-

ное половое созревание. Отмечается маленький

объем яичек — примерно 3 мл (в норме у взрослых

мужчин — 12 мл), недоразвитие полового члена и

предстательной железы. Часто имеет место одно-

или двусторонний крипторхизм или орхидопексия

в анамнезе. Практически отсутствует оволосение на

лобке, в подмышечной области и на теле, а также

нет роста бороды на лице. Телосложение евнухоид-

ное, подкожная жировая клетчатка распределена по

женскому типу. Гинекомастия развивается редко.

Из-за аспермии или азооспермии больные с ИГГ и

синдромом Калманна без лечения остаются бес-

плодными. Длительно существующий гипогона-

дизм приводит к развитию остеопороза. Важным

признаком синдрома Калманна является аносмия,

обусловленная аплазией или гипоплазией обоня-

тельных луковиц. Больные не чувствуют запахов

ароматических веществ, однако реакция на раздра-

жители слизистой сохраняется. Также возможны

различные пороки развития (Waldstreicher et al.,

1996). У 7—10% больных отмечается нарушение

слуха, заячья губа или готическое небо, синкинезия

конечностей или односторонняя аплазия почек.

В связи с тем, что синдром Калманна является

генетически обусловленным заболеванием, в пер-

вую очередь необходимо выяснить семейный анам-

нез и уточнить наличие родственников, страдаю-

щих гипогонадизмом, бесплодием или аносмией.

Исследуются базальные уровни ЛГ, ФСГ и поло-

вых гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестосте-

рона), стероидов в крови, а также содержание про-

лактина, ТТГ, АКТГ, ИФР-1, соматотропина, тиреоид-

ных гормонов, кортизола, что позволяет установить

состояние других гипоталамо-гипофизарных осей.

В типичных случаях синдрома уровни ЛГ, ФСГ и

половых стероидов резко снижены. Гонадотропины

не реагируют на введение ГнРГ. Для исключения

первичной патологии гипофиза проводят импульс-

ное введение (каждые 90—120 минут с помощью

портативного насоса в течение 7 суток) ГнРГ, после

чего наблюдается отчетливая физиологическая

реакция гонадотропинов на одноразовое введение

ГнРГ. Последний факт указывает на локализацию

патологического процесса в гипоталамусе. Если же

после предварительного введения ГнРГ гонадотро-

пины сохраняют резистентность к одномоментно-

му введению ГнРГ, то следует считать, что имеется

первичная патология гипофиза. У некоторых боль-

ных с синдромом Калманна базальный уровень

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, Э.И.ЧЕРКЕЗОВА, к.м.н.,

РМАПО, Клиника гинекологии и андрологии, Москва

ГИПОГОНАДИЗМ У МУЖЧИНВ основе гипогонадизма лежит снижение секреции ГнРГ, которое приводит к нарушению секреции гонадотропинов. Недостаточная продукция ЛГ и ФСГ обусловливает отсутствие

синтеза тестостерона и сперматогенеза. Вторичный гипогонадизм может быть спорадическими наследственным, характеризуется низким уровнем гонадотропных гормонов и обусловлен

болезнями гипоталамуса или гипофиза. Лечение для пациента подбирают в зависимостиот формы и тяжести заболевания.

41

cоветмедицинский

№5 2012

АН

ДР

ОЛ

ОГ

ИЯ

ФСГ определяется на нижней границе нормы, а

содержание ЛГ отчетливо снижено. При постановке

диагноза синдрома Калманна важное значение

имеет определение состояния обоняния. Для этого

больному предлагают закрыть глаза и узнать паху-

чее вещество или проводят тестирование с исполь-

зованием стандартных наборов пахучих веществ.

Как было указано выше, такие больные хорошо раз-

личают раздражители слизистой и вкусовые стиму-

лы. Обязательным при обследовании таких боль-

ных является установление размеров яичка и МРТ

гипоталамо-гипофизарной области. При УЗИ орга-

нов малого таза выявляются уменьшенные в разме-

рах внутренние половые

органы.

Сразу после установле-

ния диагноза ИГГ или син-

дрома Калманна больному

проводят заместительную

гормональную терапию

пре паратами тестостерона.

Лечение проводят в тече-

ние нескольких месяцев,

что приводит к улучшению общего самочувствия и

активности больного, повышает половое влечение и

вызывает вирилизацию. После наступления вирили-

зации больного необходимо провести стимуляцию

сперматогенеза, пока не начнут выделяться зрелые

сперматозоиды. Для этого используют ГнРГ или

гонадотропины. В качестве альтернативы можно

применять хорионический гонадотропин (ХГ).

Лечение продолжают до тех пор, пока в эякуляте не

появятся зрелые сперматозоиды или не наступит

беременность. Далее можно перейти на заместитель-

ную терапию тестостероном, которая должна прово-

диться пожизненно для сохранения вторичных

половых признаков и андрогензависимых функций,

а также для профилактики остеопороза и других

осложнений недостаточности тестостерона.

Вторичный гипогонадизм может быть споради-

ческим и наследственным, характеризуется низким

уровнем гонадотропных гормонов и обусловлен

болезнями гипоталамуса или гипофиза (Dunaif A.,

1995). При диагностике заболевания следует иметь

в виду, что снижение уровня гонадотропинов в

норме может наблюдаться в препубертатном

пе риоде. Диагноз можно поставить ретроспектив-

но, исключив заболевания, приводящие к вторич-

ному гипогонадизму.

Дефицит нескольких гормонов гипофиза, при-

водящий к вторичному гипогонадизму, обычно

обусловлен патологией гипоталамуса. Он может

быть наследственным и спорадическим.

К вторичному гипогонадизму приводят некото-

рые опухоли гипоталамуса или гипофиза. У детей

часто встречаются краниофарингиомы, которые

обычно локализуются супраселлярно. Они могут

длительное время оставаться бессимптомными и/

или проявляться голов-

ной болью, нарушени-

ем зрения, задержкой

роста или полового

развития, несахарным

диабетом. При офталь-

мологическом исследо-

вании выявляется нару-

шение полей зрения,

отек дисков и атрофия

зрительных нервов. Гипоталамус при этом может

быть полностью или частично разрушен краниофа-

рингиомой, туберкулезом или саркоидозом. Данные

заболевания также могут вызвать местные невроло-

гические симптомы.

Опухоли гипоталамуса и гипофиза разрушают

их ткань и нарушают секрецию не только гонадо-

тропных, но и других гормонов этой области, поэ-

тому у больных с объемными образованиями гипо-

таламуса и гипофиза развивается вторичный гипо-

гонадизм. Лечение опухолей (операция или лучевая

терапия) может само по себе нарушать секрецию

гормонов гипоталамуса или гипофиза.

Гипергонадотропный гипогонадизм развивает-

ся при недостаточной секреции или биологиче-

ском действии тестостерона и связан с поражением

яичек.

Клиническая картина при этом синдроме зави-

сит от возраста, в котором развился гипогонадизм.

Недостаточная продукция андрогенов на 2-м и 3-м

месяцах внутриутробного развития проявляется

интерсексуальным строением наружных половых

Сразу после установления диагноза ИГГ или синдрома Калманна больному проводят заместительную

гормональную терапию препаратами тестостерона.

42

cоветмедицинский

№5 2012 А

НД

РО

ЛО

ГИ

Я

органов или мужским псевдогермафродитизмом.

Препубертатный дефицит андрогенов приводит к

недостаточному развитию вторичных половых

признаков и евнухоидному телосложению. Поло-

вой член не увеличивается, яички остаются малень-

кими, плотной консистенции, кожа мошонки слабо

пигментирована. Голос у больных остается высо-

ким. В связи с недостаточной стимуляцией роста

волос андрогенами отмечается рост редких волос в

подмышечных впадинах, на лобке, груди, животе,

спине, лице. У больных имеется слабое развитие

мышечной массы, что приводит к снижению физи-

ческой силы и выносливости. Эпифизарные зоны

роста закрываются поздно, поэтому конечности

продолжают расти под влиянием соматомединов и

других ростовых факторов и опережают рост туло-

вища. Относительно более быстрый рост конечно-

стей приводит к превалированию общей длины

разведенных в сторону рук над ростом более чем на

5 см. При развитии дефицита тестостерона после

пубертатного периода у больных отмечается сни-

жение либидо, эректильная дисфункция и общая

слабость. При умеренном или недавно развившем-

ся дефиците тестостерона рост волос не уменьша-

ется, т.к. оволосение поддерживается при относи-

тельно низкой концентрации андрогенов.

Для дифференциальной диагностики первично-

го и вторичного гипогонадизма исследуют уровень

ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови. При повышенном

уровне ЛГ и ФСГ, обусловленном первичным пора-

жением тестикул, проводится исследование хромо-

сом, что позволяет дифференцировать генетически

обусловленные от приобретенных болезней гонад.

У больных с изолированным поражением семявы-

носящих канальцев на фоне тяжелой олигоспер-

мии уровень ФСГ в крови нормален или повышен, а

тестостерон и ЛГ в норме. При азооспермии необ-

ходимо исключить закупорку семенного канатика,

которая устраняется оперативным путем. Если в

семенной жидкости не обнаруживается фруктоза,

то можно предположить закупорку пузырьков или

их отсутствие.

Для лечения гипогонадизма применяют заме-

стительную гормональную терапию препаратами

тестостерона.

Критерием эффективности заместительной

терапии является динамика симптомов гипогона-

дизма. Исследование тестостерона на фоне лечения

целесообразно проводить лишь у тех больных, у

которых на фоне лечения сохраняется клиника

гипогонадизма.

Лечение андрогенами противопоказано боль-

ным с раком простаты. Андрогены вызывают

задержку жидкости, способствуют повышению

артериального давления и развитию сердечной

недостаточности у предрасположенных к этим

заболеваниям лиц, подавляют сперматогенез и

ингибируют секрецию гонадотропинов. В начале

лечения может развиться гинекомастия, исчезаю-

щая при продолжении лечения. При передозировке

препарата могут возникать приапизм, агрессивное

поведение, акне, исчезающие при уменьшении дозы

препарата.

После наступления достаточной вирилизации

необходимо перейти к стимуляции сперматогенеза

у мужчин, которые желают иметь детей. Для этого

при умеренно выраженной недостаточности гона-

дотропинов достаточно лечения одним чХГ, кото-

рый вводится парентерально 2—3 раза в неделю в

средней дозе 500 ЕД (максимально до 2 тыс. ЕД) в

течение 12—18 месяцев. На фоне такого лечения

через 2—3 месяца нормализуется уровень тестосте-

рона, и после этого в течение 6 месяцев увеличива-

ется объем тестикул. Полный цикл сперматогенеза

составляет 75 дней, а транспорт спермы занимает

еще 15 дней, поэтому признаки стимуляции спер-

матогенеза в семени появляются не ранее чем через

90 дней после начала терапии. Больной должен

сдавать сперму на анализ каждый месяц после

устойчивого нормального уровня тестостерона и

эстрадиола в крови. При более тяжелой гонадо-

тропной недостаточности, вызвавшей бесплодие,

ХГ комбинируют с менопаузальным гонадотропи-

ном (менотропином). Показанием к назначению

менопаузального гонадотропина является сохра-

няющаяся в течение 6 месяцев, несмотря на лече-

ние ХГ, азооспермия и дальнейший рост тестикул.

Доза менопаузального гонадотропина составляет

37,5—75 ЕД и вводится в/м 3 раза в неделю одно-

временно с ХГ.

43

cоветмедицинский

№5 2012

АН

ДР

ОЛ

ОГ

ИЯ

Без лечения больные остаются бесплодными. У

большинства больных в плане восстановления фер-

тильности лечение эффективно.

Синдром Прадера — Лабхарта — Вилли. Фенотипические проявления при этом синдроме

связаны с потерей или функциональными наруше-

ниями не одного гена, а целого их кластера на

участке 15 (q 11—13), который локализуется в прок-

симальной области длинного плеча хромосомы 15.

Встречаются и другие хромосомные аномалии.

Частота синдрома со с-

тавляет 1:10 тыс. чело-

век.

У новорожденных

и маленьких детей

с СПЛВ отмечается

гене рализованная и

выраженная гипото-

ния мышц. В младен-

честве такие дети худые, к моменту ходьбы прибав-

ляют в весе. В некоторых случаях ожирение дости-

гает значительной степени. Почти у 10% больных с

ожирением развивается сахарный диабет. Рост муж-

чин с синдромом Прадера — Лабхарта — Вилли в

среднем составляет 155 см, конечности кажутся

маленькими, кисти рук обычно узкие. У каждого

третьего больного отмечается гипопигментация. У

большинства больных наблюдается умственная

отсталость. У подавляющего большинства больных

мужского пола с СПЛВ гениталии гипоплазирова-

ны. Несмотря на малые размеры полового члена и

яичек и недостаточную вирилизацию, оволосение

на лобке может быть нормальным.

Уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови сниже-

ны. Гипогонадизм при этом синдроме в основном

имеет гипоталамическое происхождение, что дока-

зывается введением в течение нескольких дней

ГнРГ, который вызывает достаточную реакцию

гонадотропинов. Реакция тестостерона на введение

ХГ снижена, возможно нарушение функции клеток

Лейдига. При биопсии яичек обнаруживается атро-

фия семенных канальцев. У всех больных с синдро-

мом Прадера — Лабхарта — Вилли предполагается

наличие бесплодия. Клинический диагноз во всех

случаях необходимо подтвердить анализом ДНК.

Патогенетической терапии СПЛВ нет. Для ком-

пенсации гипогонадизма можно назначить тесто-

стерон. В ряде случаев рост больных удавалось уве-

личить с помощью гормона роста (Hauffa, 1997).

Врожденная анорхия встречается у 1 из

20 тыс. лиц мужского пола, односторонняя врож-

денная анорхия — в 4 раза чаще.

Причиной одно- или двусторонней анорхии

являются сосудистые и генетические нарушения,

внутриматочные инфекции, травмы и терато -

генные факторы, но наибо-

лее вероятной — внутрима-

точный перекрут яичек.

На 8-й неделе беременно-

сти яички, развивающиеся

от недифференцирован-

ных гонад, начинают секре-

тировать антимюллеров

гормон (АМГ) и лишь позд-

нее — тестостерон. Если ткань яичек исчезает до

начала продукции тестостерона, то мюллеровы

протоки регрессируют, но не происходит андро-

гензависимой дифференцировки вольфовых про-

токов и маскулинизации урогенитального синуса и

наружных гениталий. Если же яички исчезают уже

после продуцирования тестостерона, андрогенза-

висимые органы-мишени мочеполового тракта

приобретают мужской фенотип.

Псевдогермафродитизм с женским фенотипом

наружных гениталий формируется при двусто-

ронней врожденной анорхии, если яички проду-

цировали АМГ, но не тестостерон. В таких случаях

не удается обнаружить ни гонад, ни производных

мюллеровых протоков. Содержание ЛГ и ФСГ в

крови повышено уже в детстве и в постпубертат-

ном периоде достигает уровня, характерного для

кастрированных мужчин. Уровень тестостерона

крайне низок. При врожденной двусторонней

анорхии присутствие ткани яичек не удается обна-

ружить ни морфологически, ни путем гормональ-

ных исследований. При подозрении на односто-

роннюю анорхию проводят УЗИ, компьютерную

или магнитно-резонансную томографию.

При указанном синдроме необходимо произве-

сти дифференциальный диагноз с крипторхизмом.

При диагностике заболевания следует иметь в виду, что снижение

уровня гонадотропинов в норме может наблюдаться

в препубертатном периоде.

44

cоветмедицинский

№5 2012 А

НД

РО

ЛО

ГИ

Я

Сначала определяют уровень тестостерона, кото-

рый при крипторхизме повышен, а также исследу-

ют уровень АМГ, который при анорхии отсутствует.

При подозрении на одностороннюю анорхию про-

водят УЗИ, компьютерную или магнитно-резо-

нансную томографию.

Односторонняя анорхия не требует лечения. У

фенотипических мальчиков во время ожидаемого

полового развития следует начать заместительную

терапию тестостероном, а у больных с женским

фенотипом — эстрогенами. При смешанном строе-

нии наружных гениталий необходима пластиче-

ская операция. В косметических целях в мошонку в

некоторых случаях помешают протезы яичек. При

двусторонней анорхии лечение бесплодия безу-

спешно.

Аплазия клеток Лейдига — при данном син-

дроме снижается чувствительность к биологиче-

скому действию ЛГ, которая проявляется внутри-

утробно на ранних сроках беременности (до 16

недель) и приводит к недостаточной секреции

тестостерона. Это проявляется интерсексуальным

строением гениталий в виде мужского псевдо-

гермафродитизма. У новорожденных отмечаются

различного рода нарушения строения наружных

половых органов: расщепление мошонки, урогени-

тальный синус, клиторальный фаллос, слепое вла-

галище. Если наружные гениталии имеют нормаль-

ный женский фенотип, то болезнь диагностируется

в пубертатном периоде по следующим признакам:

отсутствие менструации, молочных желез, недоста-

точный рост волос в подмышечных областях и на

лобке.

Гонады у таких больных обычно локализуются

в паховом канале и сперматогонии без признаков

созревания. В неструктурированной интерстици-

альной ткани отсутствуют клетки Лейдига. При

определении гормонов в сыворотке крови выявля-

ются повышенные уровни гонадотропинов при

сниженных значениях тестостерона по сравне-

нию с данными у здоровых мужчин. Проведение

пробы с ХГ не показывает повышения уровня

тестостерона. Лечение гипогонадизма в пубертат-

ном периоде проводится андрогенами, что сопро-

вождается полной вирилизацией. В некоторых

случаях восстанавливается сперматогенез, но не

полностью. При наличии у больного женского

фенотипа, а также если диагноз установлен в позд-

нем детском или в подростковом возрасте, смены

гражданского пола с женского на мужской не про-

изводится, находящиеся в паховой области тести-

кулы удаляются и назначается заместительная терапия эстрогенами.

Синдром Клайнфельтера — хромосомная

врожденная патология полового развития. В муж-

ской популяции встречается с частотой 0,2%.

Диагноз устанавливают в пубертатном периоде. Основными симптомами при этой патологии

являются бесплодие, умеренный гипогонадизм и

прогрессирующий с возрастом гиалиноз семен-

ных канальцев с герминативными элементами

тестикул. Половой хроматин у таких больных

положительный, кариотип — 46 ХY/47 ХХY;

47 ХХY; 48 ХХХY. Гонады маленькие, яички плот-

ные, менее 2 мл в объеме, расположены в мошон-

ке. Внутренние половые органы, как правило,

мужского типа, предстательная железа нормально-

го размера или слегка уменьшена. Наружные поло-

вые органы развиты по мужскому типу. Половой

член нормального размера или слегка уменьшен.

Мошонка сформирована правильно, яички распо-

ложены в мошонке, редко — в паховых каналах.

Половое оволосение скудное, часто по женскому

типу. У большинства больных наблюдается гине-

комастия. Рост больных выше среднего. Интеллект

снижен, причем степень его снижения зависит от

количества Х-хромосом в кариотипе. Дифферен-

цировка скелета соответствует возрасту или слегка

отстает от возрастной нормы.

При лабораторном исследовании уровень тесто-

стерона в конце пубертатного периода обычно

После наступления достаточной вирилизации необходимо перейти

к стимуляции сперматогенезау мужчин, которые желают

иметь детей.

45

cоветмедицинский

№5 2012

АН

ДР

ОЛ

ОГ

ИЯ

нормален, а уровень эстрадиола увеличен при

повышенном содержании гонадотропинов. С воз-

растом секреция тестостерона и эстрадиола умень-

шается.

Почти у 80% больных с кариотипом 47 ХХY

отмечается сниженный уровень тестостерона в

сыворотке при повышенном содержании эстрадио-

ла по сравнению с данными у здоровых мужчин.

Концентрация гонадотропинов обычно превышает

норму, особенно уровень ФСГ. Проба с ХГ выявляет

снижение резервных возможностей клеток Лейдига.

Проба с ГнРГ сопровождается повышением уровня

гонадотропинов. Во всех эякулятах выявляется азо-

оспермия. Гонады резко уменьшены в размерах и

иногда составляют 10% от объема яичек здоровых

мужчин, на ощупь плотные. Гистологические изме-

нения специфичны и сводятся к атрофическим

перерождениям канальцевого аппарата. Семенные

канальцы мелкие, с незрелыми клетками Сертоли,

без половых клеток. Отмечается утолщение и скле-

розирование базальной мембраны с постепенной

облитерацией полости, а также гиперплазия клеток

Лейдига, которая носит относительный характер

из-за небольших размеров гонад. В конечной фазе

заболевания яички дегенерируют и гиалинизиру-

ются.

Лечение проводится тогда, когда имеется выра-

женная андрогенная недостаточность, сопрово-

ждающаяся импотенцией. В таких случаях проводят

заместительную терапию препаратами тестостеро-

на. Ее следует начинать как можно раньше, чтобы

предотвратить развитие остеопороза, анемии,

мышечной слабости и снижение половой функции.

Для улучшения качества жизни больных с синдро-

мом Клайнфельтера заместительную терапию

тестостероном проводят пожизненно. Для этой

цели целесообразно использовать препараты тесто-

стерона продленного действия (Небидо). Про-

водимая заместительная терапия не приводит

к излечению гинекомастии, поэтому в таких случа-

ях применяют оперативное лечение — мастэкто-

мию. При проведении заместительной терапии

тестостероном необходимо поддержать уровень

тестостерона на верхней границе нормы. Больные

остаются бесплодными.

ХХ-синдром у мужчин. Мужчины с женским

кариотипом имеют мужской фенотип. У таких

больных отсутствуют как внутренние, так и наруж-

ные женские половые органы. Эта патология встре-

чается с частотой 1:10 тыс. — 1:20 тыс.

Мужской фенотип при женском кариотипе свя-

зан с тем, что одна или обе Х-хромосомы содержат

генетическую информацию, присущую Y-хромо-

соме. Во время отцовского мейоза происходит

транслокация сегмента ДНК с Y- на Х-хромосому.

На нее транслоцируется ген, определяющий разви-

тие яичек, а другие гены, необходимые для индук-

ции сперматогенеза, при транслокации теряются.

Яички у таких больных маленькие, плотные.

Эндокринная функция часто снижена, что проявля-

ется низким уровнем тестостерона при повышен-

ном содержании эстрогенов и гонадотропинов. В

эякуляте отмечается азооспермия. Часто имеется

гинекомастия и гипоспадии. Интеллект обычно

нормальный, но размеры тела меньше, чем у здоро-

вых мужчин. Бесплодие при этом заболевании не

поддается терапии.При эндокринной недостаточности проводят

заместительную терапию препаратами тестостеро-

на. ХХ-мужчины бесплодны.

ХYY-синдром не проявляется какими-либо

клиническими симптомами. Такие больные отлича-

ются более высоким ростом и более крупными

зубами, чем мужчины с нормальным набором хро-

мосом. Интеллект у них нормальный, фертильность

сохраняется. Считают, что 47 ХYY-индивиды чаще

других проявляют преступные наклонности (преи-

Для улучшения качестважизни больных с синдромом Клайнфельтера проводят

пожизненную заместительную терапию тестостероном.

Проводимая заместительная терапия не приводит к излечению гинекомастии, поэтому в таких случаях применяют оперативное

лечение — мастэктомию.

46

cоветмедицинский

№5 2012 А

НД

РО

ЛО

ГИ

Я

мущественно к воровству). Однако, как показывает

практика, большинство таких мужчин обнаружива-

ют совершенно нормальное поведение. Дети с

таким кариотипом отличаются вспыльчивостью,

импульсивностью, некритическим отношением к

себе и плохо уживаются с окружающими. При

наличии патологических параметров в эякуляте

проводят лечение такое же, как при идиопатиче-

ском бесплодии. Дети, рожденные от таких боль-

ных, имеют нормальный кариотип.

Синдром Шерешевского — Тернера — агене-

зия или дисгенезия гонад с характерными порока-

ми соматического развития и низкорослостью.

Характеризуется отсутствием зародышевых клеток

и клеток Сертоли/гранулезы. При гистологическом

исследовании находят только ткань стромы.

В 1938 г. H.Turner описал нескольких больных с

женским фенотипом, низкорослостью, первичной

аменореей и задержкой полового развития.

При типичной форме синдрома наиболее рас-

пространенным признаком является низкорос-

лость, имеющаяся практически у всех больных.

Рост больных не достигает 150 см, наблюдаются и

другие нарушения физического развития. У боль-

шинства больных этим синдромом определяется

кариотип 45 ХО, реже встречается мозаицизм —

кариотип 45 Х/46 ХХ, 45 Х/46 ХY. С 2—3-летнего

возраста начинается отставание в росте, которое

становится более явным с возрастом. Характерны

лимфатические отеки кистей и стоп, крыловидные

складки на шее, деформация ногтей, многочислен-

ные пигментные невусы, пороки сердца и крупных

сосудов, подковообразная почка. При кариотипе

45 ХО часто наблюдается сахарный диабет, пато-

логия щитовидной железы, артериальная гипер-

тензия, аутоиммунные заболевания. Интеллект у

большинства больных нормальный, отмечается

цветовая слепота. Молочные железы обычно не

развиты, имеется подмышечное и лобковое ово-

лосение. При мозаицизме отставание в росте

менее выражено. При обнаружении Y-хромосомы

половые железы удаляют, поскольку в 20—30%

случаев в них развиваются герминогенные опухо-

ли (Simpson J.L., Photopulos G., 1976; Manuel M. et

al., 1976). Гонады не развиваются, и половые гор-

моны во время полового созревания не вырабаты-

ваются, что приводит к половому инфантилизму и

первичной аменорее.

При мозаичных вариантах синдрома встреча-

ются недоразвитые (дисгенетичные) ткани гонады

(яичника или тестикулы). Внутренние гениталии

— рудиментарные матка, трубы и влагалище.

Наружные гениталии женские, инфантильные, ино-

гда с гипертрофией клитора. Наиболее характер-

ными пороками соматического развития являются

низкорослость, бочкообразная грудная клетка,

отсутствие молочных желез, широкое расстояние

между сосками, укорочение шеи, низкий рост волос

на шее, крыловидные складки в области шеи, дефор-

мация ушных раковин, лимфостаз, пороки сердца и

крупных сосудов, витилиго и т.д.

При исследовании уровня гормонов выявляется

повышенное содержание гонадотропинов и низкие

значения половых стероидов.

Гонады имеют вид тяжей, прилегающих к маточ-

ным трубам или включенных в их состав, — «тяже-

видные гонады». На гистологических срезах обна-

руживается примитивная соединительнотканная

строма, лишенная первичных фолликулов.

Больным назначается заместительная гормо-

нальная терапия. Для стимуляции роста назначают

препараты соматотропина или отечественный пре-

парат Растан. Больные с этим синдромом бесплод-

ны. Увеличения роста удается добиться с помощью

стимулирующих препаратов. Заместительная гор-

мональная терапия дает возможность достигнуть

феминизации фенотипа.

Синдром Нунан — характеризуется сочетани-

ем ряда клинических симптомов типичного син-

дрома Тернера у лиц с мужским фено- и генотипом.

Встречается с частотой 1:1 тыс. — 1:5 тыс.

Частота и причина синдрома Нунана не уста-

новлены; в одних случаях он развивается спонтан-

но, в других — наследуется по аутосомно-доми-

нантному типу с вариабельной пенетрантностью.

Ген, ответственный за синдром Нунан, картирован

на длинном плече хромосомы 12 между D12S84

D12 S366 (Jamieson et al., 1994).

Для синдрома Нунан характерны низкий рост,

крыловидные складки в области шеи и вальгусная

47

cоветмедицинский

№5 2012

АН

ДР

ОЛ

ОГ

ИЯ

деформация локтевых суставов. Могут наблюдаться

и другие соматические дефекты, а также пороки

развития сердца и его расположение в правой поло-

вине грудной клетки. Часто имеется крипторхизм.

У некоторых больных гонады нормальных раз-

меров, с сохраненной андрогенной и репродуктив-

ной функцией, но у большинства тестикулы умень-

шены в размерах, отме-

чаются легкие или сред-

ней тяжести симптомы

гипогонадизма.

При лабораторном

исследовании уровень

тестостерона обычно

снижен или находится

на нижней границе нор-

мы, а уровень гонадотропинов повышен. Кариотип

46 ХY. У больных с синдромом Нунан в тестикулах

уменьшены размеры семявыносящих канальцев,

иногда с признаками склероза. Половые клетки

уменьшены или отсутствуют, клетки Лейдига гипер-

плазированы.

При наличии гипогонадизма проводится заме-

стительная гормональная терапия препаратами

тестостерона. При низком росте, если зоны роста

не закрыты, применяют препараты гормона роста

или отечественный препарат Растан. Дефекты опу-

щения яичек необходимо корригировать в раннем

возрасте. Применение препаратов, стимулирующих

рост, приводит к увеличению его до 10—12 см.

Больные с этим синдромом бесплодны.

Методы восстановления выраженного пораже-

ния сперматогенеза отсутствуют, поэтому лечение

направлено на компенсацию гипосекреции андро-

генов.

При лечении гипогонадизма андрогены являют-

ся препаратами выбора. Наиболее распространен-

ными лекарственными средствами компенсации

недостаточности андро-

генов являются препара-

ты, содержащие тестосте-

рон, которые применяют,

соблюдая 6—14-недель-

ный интервал между инъ-

екциями 1 мл препарата.

Если через 3 недели после

инъекции уровень тесто-

стерона окажется ниже нормы, то интервал сокра-

щают, если же этот уровень будет выше нормы —

увеличивают. Средняя продолжительность действия

тестостерона ципионата (депотестостерона)

составляет 2—3 недели, а у некоторых больных

эффект сохраняется до 4 недель. В начале препа -

рат вводят 1 раз в неделю или в 2 недели в/м в дозе

200 мг до достижения адекватной вирилизации

в течение 1—2 лет. Затем достаточную степень

андрогенизации поддерживают введением дозы

100—200 мг каждые 2—3 недели.

Применение указанных препаратов при гипо-

гонадизме у мужчин оказалось достаточно эффек-

тивным, поэтому их можно использовать при раз-

личных формах гипогонадизма.

Средняя продолжительность действия тестостерона ципионата

(депотестостерона) составляет 2—3 недели, а у некоторых больных

эффект сохраняется до 4 недель.

РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ НАУЧАТ ЛЕЧИТЬ ПО-ЕВРОПЕЙСКИ

В начале июня 2012 г. группа молодых врачей из Москвы отправится на обучение в Швейцарию. Это первая

«партия» специалистов, которые поедут повышать квалификацию за границу. Всего до марта 2013 г. на обу-

чение в Швейцарию, Германию, Израиль и Францию планируется отправить 120 врачей.

Помимо работы с современным оборудованием московских врачей планируется обучить и европейским под-

ходам к лечению. Повышение квалификации должно проходить на постоянной основе. Решением этой зада-

чи станет создание в ближайшее время Университета повышения квалификации врачей. Планируется, что

учебное заведение начнет свою работу уже осенью 2012 г. Для помощи в усовершенствовании медицинских

работников будут привлечены ведущие доктора России и Европы.

48

cоветмедицинский

№5 2012 А

НД

РО

ЛО

ГИ

Я

Программа стартовала в феврале 2010 г. в двух

регионах России: Москве и Московской

области, а сегодня проект работает уже в 37

регионах, в т.ч. С.-Петербурге и Ленинградской

области, Псковской области, Нижнем Новгороде,

Самаре и Самарской области, Орле, Тюмени,

Кемерове и Новокузнецке, Омске, Ульяновске, Пензе,

Саратове, Владимире, Калуге, Ярославле, Казани и

Республике Татарстан, Екатеринбурге, Новосибирске,

Красноярске и Канске, Туле и Тульской области,

Челябинске, Иркутске, республиках Башкирия и

Удмуртия, Кировской области, Воронеже, Липецке,

Волгограде, Мурманске, Владивостоке, Хабаровске,

ХМАО, ЯМАО, в Алтайском, Ставропольском,

Краснодарском и Пермском краях.

Любой пациент старше 18 лет имеет возмож-

ность присоединиться к программе «Забота о вас»,

обратившись к лечащему врачу, который при нали-

чии соответствующих медицинских показаний

может назначить пациенту препарат компании

«Пфайзер». Вместе с рекомендацией врача пациент

может получить электронную карту участника про-

граммы «Забота о вас», которая предоставляет скид-

ку от 20 до 50% (в марте 2012 г. были добавлены в

программу кардиопрепараты с 50%-ной скидкой)

на препараты «Пфайзер», включенные в программу,

для лечения сердечно-сосудистых заболеваний,

глаукомы и эректильной дисфункции.

Данил Блинов, гендиректор ООО «Пфайзер»,

отметил: «Программа “Забота о вас” позволяет увели-

чивать доступ пациентов к оригинальным, качествен-

ным препаратам и тем самым вносит вклад в улучше-

ние здоровья, самочувствия и качества жизни росси-

ян. Мы рады, что программа уже получила признание

со стороны российских пациентов — с момента стар-

та ее участниками стали более 41 тысячи человек».

«Для пациента появление такой программы

означает возможность получать оригинальный

препарат практически по цене дженерика.

Эффективность терапии, которая напрямую зави-

сит от двух ключевых факторов: качества препарата

и приверженности больного назначенной терапии,

безусловно, возрастает. С появлением программы

возможности помочь пациенту расширяются», —

сказал Сергей Юрьевич Мухин, кардиолог город-

ской поликлиники №4 г. Тулы.

Приобрести назначенные доктором препараты со

скидкой участник «Заботы о вас» может в аптечных

сетях — партнерах программы: сетях «А5» (Москва и

Московская область, Нижний Новгород), «Доктор

Столетов» (Москва, Московская область, Орел и

Ставропольский край), «Твой доктор» (Тула и Тульская

область, Калуга, Владимир), «Вита» (Самара и

Самарская область, Ульяновск, Пенза, Саратов, Казань

и Набережные Челны), «Первая помощь» (Москва и

С.-Петербург), «Аптека Невис» (С.-Петербург и

Ленинградская область), «Медикс» и «ФармМед»

(Красноярск), «Мелодия здоровья» (Новосибирск),

«Ромашка» (Новосибирск), аптечная сеть «Группа ком-

паний 36,6», «Казанские аптеки» и «Сакура» (Казань),

«Биомед» (Самара), «Эдельвейс» (Кемерово и

Новокузнецк), «Классика» (Челябинск и Екатеринбург),

«САНА» (Воронеж), «Живика» (Екатеринбург), «Ригла»

(Москва и Московская область), «Будь здоров» (Москва

и Московская область), «Фармленд» (Башкирия), cети

аптек «36,7» и «Максавит» (Нижний Новгород и

Калуга), а также аптеки «Линия жизни» и

«Первая социальная» (Омск).

«ПФАЙЗЕР» РАСШИРЯЕТ ГЕОГРАФИЮ ПРОГРАММЫ «ЗАБОТА О ВАС»

Российское представительство компании «Пфайзер» объявляето расширении географии программы «Забота о вас», направленной на повышение доступности

современных инновационных препаратов компании для пациентов.

49

50

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: гастроэнтерологическая заболе-ваемость, поджелудочная железа, ферментные препараты, Креон

Высокая распространенность, рецидивирую-

щее и прогрессирующее течение заболева-

ний органов пищеварения у детей определя-

ют актуальность вопросов их своевременной и

адекватной терапии [1, 2, 3].

В структуре гастроэнтерологической заболевае-

мости в детском возрасте до четверти (5—25%) слу-

чаев приходится на болезни поджелудочной железы,

сопровождающиеся ее недостаточностью [4, 5].

Первичная панкреатическая недостаточность

может развиваться при врожденных (врожденный

дефицит трипсиногена, синдром Швахмана —

Даймонда, муковисцидоз, наследственный панкреа-

тит и др.) или приобретенных (хронический пан-

креатит, недостаточность вследствие резекции под-

желудочной железы и др.) заболеваниях поджелу-

дочной железы и протекает с выпадением фермен-

тативных функций органа: амилазной, протеазной

или липазной [6, 7].

Значительно чаще в педиатрической практике в

силу анатомо-физиологических и возрастных осо-

бенностей органов пищеварения встречается вто-

ричная недостаточность поджелудочной железы [8].

Она развивается на фоне имеющихся у больно-

го дисфункциональных нарушений и/или болезней

желудочно-кишечного тракта, а также может сама

явиться причиной таковых [9, 10,11].

Так, у подростков при систематическом пере-

едании, злоупотреблении жареной пищей относи-

тельный дефицит панкреатических ферментов и

бикарбонатов ведет к закислению дуоденального

содержимого и, как следствие, к дуоденогастраль-

ному рефлюксу, а замедление процесса гидролиза в

двенадцатиперстной кишке (ДПК) способствует

дуоденостазу [12].

Гастрогенная панкреатическая недостаточность

может развиваться при гипоацидных состояниях,

сопровождающихся временным снижением актив-

ности пищеварительных ферментов. Дефицит пан-

креатических ферментов компенсируется дуодено-

стазом и удлинением периода пребывания химуса в

ДПК. Являясь причиной дуоденальной гипертензии,

дуоденостаз приводит к развитию рефлюкс-гастрита

и далее, вследствие уменьшения продукции слизи-

стой оболочкой ДПК секретина и холецистокинина,

усугубляет дефицит панкреатической секреции [13].

Причиной недостаточности поджелудочной

железы могут явиться и кислотозависимые заболе-

вания. Результатом длительного неконтролируемо-

го закисления содержимого ДПК и избыточной

Е.А.ГАЛОВА, к.м.н., ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Минздравсоцразвития России»,

Нижний Новгород

ПРИМЕНЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ

В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Использование ферментных препаратов с лечебной целью широко распространенов педиатрической практике. Особое значение приобрели ферменты в качестве заместительной

и симптоматической терапии при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Уделено внимание преимуществам и возможностям использования в детской гастроэнтерологии препарата Креон®.

Представлены данные об эффективности использования ферментного препарата Креон®при различных гастроэнтерологических заболеваниях у детей.

51

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

секретиновой стимуляции поджелудочной железы

является хронический панкреатит. Вместе с тем

закисление содержимого ДПК само по себе способ-

ствует преципитации желчных кислот, т.е. мешает

реализации действия панкреатической липазы. В

детском возрасте одной из частых причин развития

недостаточности поджелудочной железы является

вовлечение в воспалительный процесс фатерова

соска с последующим затруднением оттока пан-

креатического секрета [8, 13].

Гепатогенная панкреатопатия связана с наличи-

ем дисфункциональных нарушений и/или воспали-

тельных заболеваний билиарного тракта. При этом

происходит асинхронное выделение желчи, а недо-

статочное поступление желчи в кишечник приво-

дит к снижению активности панкреатической

липазы [14, 15, 16].

Энтерогенная панкреатическая недостаточность

связана с бактериальной контаминацией тонкой

кишки. Эндотоксины повреждают клеточные

мембраны, индуцируют образование продуктов

свободно радикального окисления липидов, наруша-

ют метаболизм холестерина, желчных кислот [17].

Большую роль в формировании панкреатиче-

ской недостаточности, особенно в младшем и

дошкольном возрасте, играет пищевая аллергия.

Панкреатическая гиперферментемия наблюда-

ется примерно в 40% случаев, а частота экзокрин-

ной панкреатической недостаточности различной

степени выраженности приближается к 60% [18].

Повреждение поджелудочной железы при пище-

вой аллергии связано с высвобождением значитель-

ного количества вазоактивных медиаторов с разви-

тием, с одной стороны, прямого повреждения парен-

химы, с другой — нарушением микроциркуляции в

органе, его ишемией и вторичным повреждением.

Вместе с тем нарушение процессов переваривания в

свою очередь может способствовать изменению

внутренней среды кишки, повреждению эпителия,

повышению проницаемости кишечной стенки и

повышению антигенной нагрузки на организм [19].

Лечение пищевой аллергии способствует вос-

становлению состояния поджелудочной железы, а

коррекция экзокринной панкреатической недоста-

точности ферментными препаратами (ФП) улучша-

52

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

ет течение аллергии, способствует уменьшению ее

клинических проявлений.

Вторичная экзокринная панкреатическая недо-

статочность выявляется у 2/3 больных острыми

кишечными инфекциями и нередко определяет их

течение и исход. Она может возникнуть как в

остром периоде заболевания, так и на этапе рекон-

валесценции [20].

Таким образом, наряду с первичной панкреати-

ческой недостаточностью в детской практике суще-

ствует много дисфункциональных нарушений и

гастроэнтерологических заболеваний, при кото-

рых развиваются нарушения экзокринной функции

поджелудочной железы.

Несмотря на разнообразие патогенетических

механизмов развития, панкреатическая недоста-

точность является причиной нарушения процессов

кишечного переваривания, всасывания нутриентов

и снижения трофологического статуса больного,

что обуславливает необходимость ее коррекции

путем включения ФП в комплексную терапию боль-

ных с различными гастроэнтерологическими дис-

функциями и/или заболеваниями [21].

Целью назначения ФП является не только ком-

пенсация секреторной недостаточности поджелу-

дочной железы, но и коррекция нарушенной пато-

логическим процессом секреторной деятельности

других пищеварительных желез.

Подбор ФП для эффективного лечения заболе-

ваний органов пищеварения у детей зачастую пред-

ставляет собой весьма нелегкую задачу ввиду имею-

щегося в настоящее время большого выбора пище-

варительных ферментов, отличающихся друг от

друга числом и активностью входящих в их состав

компонентов.

Неправильное использование энзимов может

способствовать развитию нежелательных эффек-

тов и дискредитации лекарственного средства.

Так, в педиатрической практике весьма ограни-

чено назначение ФП, содержащих компоненты

желчи, из-за возможности усиления панкреатиче-

ской секреции и холереза [22].

Противопоказаниями к назначению ФП, в

состав которых включены компоненты желчи, явля-

ются острый и хронический панкреатит, диарея

инфекционной и неинфекционной этиологии,

эрозивные дуодениты/гастродуодениты, язвенная

болезнь, воспалительные заболевания кишечника.

Энтерогепатическая циркуляция и метаболизм

желчи в печени, ввиду повышения функциональной

нагрузки на последнюю, исключают возможность

использования данных ФП при острых и хрониче-

ских гепатитах различной этиологии.

В детском возрасте целесообразно ограничи-

вать применение энзимных средств, содержащих

компоненты слизистой оболочки желудка, вслед-

ствие невысокой частоты встречаемости понижен-

ной секрето-/кислотообразующей функции желуд-

ка и возможности стимулирования секреции под-

желудочной железы.

ФП, содержащие гемицеллюлозу, создают опти-

мальные условия для быстрого и полного расщепле-

ния белков, жиров и углеводов в двенадцатиперст-

ной и тощей кишках. Однако усиление моторики

желудочно-кишечного тракта под действием геми-

целлюлозы свидетельствует о нецелесообразности

использования ферментных средств, ее содержащих,

у детей с гиперкинетической дисфункцией желч-

ного пузыря, дуоденогастральным/гастроэзофаге-

альным рефлюксом, признаками кишечной непро-

ходимости и у пациентов со склонностью к учащен-

ному стулу в силу возможности развития диареи.

Единственным эффективным и безопасным

препаратом для заместительной терапии при пан-

креатической недостаточности, получившим одо-

брение FDA (Food and Drug Administration, USA),

является Креон® [23].

В одной капсуле Креон® 10 000 содержится

высокоочищенный панкреатин, полученный из

поджелудочных желез свиньи и содержащий 10 000

ЕД Ph. Eur. липазы, 8 000 ЕД Ph. Eur. амилазы и 600

ЕД Ph. Eur. протеаз, а в 1 капсуле Креон® 25 000 —

25 000, 18 000, 1 000 ЕД Ph. Eur. соответственно.

Наличие у ФП Креон® новой энтеросолюбиль-

ной рН-чувствительной оболочки обуславливает

предохранение от разрушения и сохранение актив-

ности (уменьшение не более чем на 8—10% от

исходной) протеаз, липазы и амилазы, входящих в

его состав, при попадании в кислое содержимое

желудка [24].

53

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

Форма выпуска ФП Креон® в виде мини-

микросфер (диметром 1,0—1,2 мм) определяет его

способность, не задерживаясь в привратнике,

быстро эвакуироваться из желудка, смешиваться с

химусом, обеспечивая максимальный контакт фер-

ментов с ингредиентами пищи, и тем самым суще-

ственно увеличивать скорость и интенсивность

начальных процессов гидролиза нутриентов в две-

надцатиперстной и тощей кишках.

Креон® обеспечивает заместительную тера-

пию, не оказывая прямого влияния на функции

желудка, печени, моторику билиарной системы и

кишечника, за счет оптимальной сбалансирован-

ности по составу липазы, амилазы и протеаз [24].

Достаточная активность трипсина/химотрип-

сина в ФП Креон® может являться основанием для

его выбора в случае необходимости анальгетиче-

ского эффекта (табл. 1, 2, рис. 1).

Дозу препарата определяют эмпирически при

помощи клинической картины заболевания и дан-

ных лабораторных исследований.

У детей школьного и подросткового возраста

при вторичной экзокринной недостаточности

Креон® назначают по 1 капсуле на прием пищи в

течение 3—4 недель. Для приема препарата в млад-

шем и дошкольном возрасте капсулу можно вскрыть

и принять мини-микросферы, не разжевывая, с

небольшим количеством жидкости.

В течение длительного времени ввиду выражен-

ного влияния на процессы всасывания жира (умень-

шение стеатореи и полифекалии) в педиатрической

практике ФП Креон® эффективно используется

для лечения муковисцидоза. Его применение ока-

зывает значительное положительное влияние на

улучшение состояния больных детей, существенно

повышая качество их жизни даже без исключения

или ограничения жира в пище [25, 26].

Включение ФП Креон® в комплексную тера-

пию больных целиакией уменьшает длительность

диарейного синдрома, интенсифицирует восста-

новление нутритивного статуса и тем самым при-

водит к существенному сокращению сроков вос-

становительного процесса [27].

А.М.Запруднов, Л.Н.Мазанкова и соавт. (2000)

показали эффективность применения препарата

Креон® у детей первого года жизни с дисахаридаз-

ной недостаточностью, которые находились на

естественном вскармливании.

КРОВЬ

ХЦК

АЦК

ХЦК-рилизинг пептид

клетки, секретирующие

ХЦК-рилизинг-пептид

серотонин

трипсин

секреторно-моторный

нейрон

вещество Р

интернейрон

МЫШЕЧНЫЙСЛОЙ

ПОДСЛИЗИСТЫЙГАНГЛИЙ

ЭПИТЕЛИЙ

ПРОСВЕТ12-ПЕРСТНОЙКИШКИ

энтерохромаффинные

клетки поптон

Рисунок 1. Регуляция секреции ПЖ с помощью рилизинг-пептидов (по Li Y., Owyang C., 1996).

54

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Так, введение в комплексную терапию основно-

го заболевания Креона сопровождалось стойкой

нормализацией стула у детей с непереносимостью

лактозы и глюкозы.

Согласно данным А.И.Хавкина и соавт. (2003),

при назначении ФП Креон® повышается эффек-

тивность лечения пациентов с нарушением

моторно-эвакуаторной функции желудка. Сниже-

ние внутрипросветного давления в двенадцати-

перстной кишке вследствие улучшения процессов

переваривания способствует более быстрому опо-

рожнению желудка [28].

Доказано, что применение ФП Креон® патоге-

нетически обосновано в комплексной терапии

острых кишечных инфекций, сопровождающихся

функциональными нарушениями поджелудочной

железы и явлениями мальабсорбции, в т.ч. у детей

раннего возраста.

Так, использование ФП Креон® в лечении кишеч-

ных инфекций у детей сопровождалось исчезновени-

ем диспепсических проявлений (метеоризма, урча-

ния, тошноты, рвоты) и болевого синдрома в течение

1-й недели терапии, нормализацией показателей

копрограммы, снижением уровня панкреатических

ферментов в крови и моче и уменьшением отека под-

желудочной железы на 4-й неделе терапии [29, 30].

Включение ФП Креон® в комплекс терапии

вторичных дисбиотических нарушений у детей при

состояниях, сопровождающихся диареей, способ-

ствовало ускорению сроков восстановления и ста-

билизации микрофлоры кишечника и тем самым

уменьшало потребность в использовании пробио-

тиков [29, 30].

Таким образом, использование ФП в педиатриче-

ской гастроэнтерологической практике весьма широ-

ко, патогенетически обосновано и эффективно.

Благодаря доказанным преимуществам перед

другими ферментными средствами Креон® являет-

ся препаратом выбора для включения в комплекс

лечения различных гастроэнтерологических дис-

функций и заболеваний в детском возрасте, сопро-

вождающихся экзокринной недостаточностью под-

желудочной железы.

Таблица 1. Показатели активности липазы и амилазы некоторых препаратов ферментозамести-тельной терапии, М ± m (Хвостова Т.С., 2003)

Препараты Кол-во белка(в 1 таблетке), мг

Липаза, мг/л/ч, ед. Амилаза, мкг-S/мин, ед.

на таблетку на 1 мг белка на таблетку на 1 мг белка

Креон 108,2 1 984,7 ± 39,6 18,34 ± 2,20 1 892,6 ± 71,5 17,5 ± 0,95

Панкреатин (Югославия) 109,1 596,9 ± 21,6 5,47 ± 0,10 1 071,2 + 70,2 9,8 ± 0,11

Панкреатин («АКРИХИН») 60,3 572,4 ± 19,9 9,49 + 0,13 994,2 ± 59,2 16,4 ± 1,03

Панкреатин («Биомед») 57,4 560,8 ± 18,6 9,77 ± 0,12 802,7 ± 60,4 14,0 ± 0,97

Мезим форте 72,6 716,0 ± 21,1 9,86 + 0,20 1 344,8 + 91,7 18,5 + 0,92

Таблица 2. Показатели протеолитической активности некоторых препаратов ферментозамести-тельной терапии, М ± m (Хвостова Т.С., 2003)

ПрепаратыКол-во белка,

мг

Протеиназы (суммарно) ммоль-Т/мин, ед.

Трипсин,мкмоль-S/мин, ед.

Химотрипсин,мг/мл, ед.

натаблетку

на 1 мг белка

натаблетку

на 1 мг белка

натаблетку

на 1 мг белка

Креон 108,2 294,5 ± 11,4 2,72 ± 0,055 229,4 ± 6,8 4,98 ± 0,015 9,0 ± 0,75 0,08 ± 0,009

Панкреатин (Югославия) 109,1 236,2 ± 16,0 2,16 ± 0,053 664,0 ± 12,1 6,09+ 0,143 8,7 ± 0,66 0,08 ± 0,008

Панкреатин («АКРИХИН») 60,3 42,5 ± 4,2 0,70 ± 0,047 293,2 ± 5,1 4,86 ± 0,136 6,0 ± 0,31 0,10 ± 0,010

Панкреатин («Биомед») 57,4 39,4 ± 1,6 0,69 ± 0,050 196,1 ± 4,6 3,416 ± 0,124 5,8 ± 0,34 0,10 ± 0,011

Мезим форте 72,9 98,2 ± 3,5 1,35 ± 0,050 156,6 ± 9,6 2,16 ± 0,117 6,2 ± 0,40 0,08 ± 0,011

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

55

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

— Ольга Витальевна, насколько в настоя-щее время вопросы рациональной терапии лихорадочных состояний при ОРВИ актуаль-ны для врача-педиатра?

— Характер клинической картины ОРВИ во

многом обусловлен патогенными свойствами воз-

будителя. Однако известно, что чем моложе ребе-

нок, тем меньше специфических признаков имеет

заболевание. Так, при респираторной инфекции

практически всегда развивается симптомокомплекс,

обусловленный поражением слизистой оболочки

дыхательных путей на различных ее уровнях

(ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит).

Очень частым симптомом острых заболеваний

респираторного тракта является гипертермия, что

вызывает серьезное беспокойство и становится

наиболее частой причиной обращения родителей к

педиатрам. И поэтому необходим взвешенный под-

ход к коррекции этого состояния.

— Поскольку повышение температуры является одним из важных симптомов ОРВИ, насколько важно знать педиатру особенности этиопатогенеза гипертермии?

— Адекватная коррекция лихорадочных состо-

яний при ОРВИ невозможна без четких знаний.

Следует помнить, что в норме способность под-

держивать температуру тела на постоянном уров-

не независимо от температурных колебаний

внешней среды (гомойотермность) позволяет

организму ребенка сохранять высокую интенсив-

ность метаболизма и биологическую активность.

В ответ на воздействие различных патогенных

раздражителей при инфекционно-воспалительных

заболеваниях дыхательных путей происходит

перестройка температурного гомеостаза, направ-

ленная на повышение температуры тела с целью

повышения естественной реактивности организ-

ма. Такое повышение температуры называют лихо-

радкой. Лихорадка — это защитно-

приспособительная реакция организма, возника-

ющая в ответ на воздействие патогенных раздра-

жителей и характеризующаяся перестройкой про-

цессов терморегуляции, приводящих к повыше-

нию температуры тела и стимулирующих есте-

ственную реактивность организма. Биологическое

значение лихорадки заключается в повышении

иммунологической защиты. Повышение темпера-

туры тела приводит к повышению фагоцитоза,

увеличению синтеза интерферонов, активации и

дифференцировке лимфоцитов и стимуляции

антителогенеза. Повышенная температура тела

препятствует размножению вирусов, кокков и дру-

гих микроорганизмов.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее частыми болезнями детского возраста, на их долю приходится до 90% в структуре всей заболеваемо-сти. Проблема терапии ОРИ у детей в современном российском здравоохранении остается актуальной, несмотря на огромный выбор лекарственных препаратови новые медицинские технологии. О необходимости рационального, взвешенного подхода к терапии гипертермии как одного из важных симптомов острых респира-торных вирусных инфекций (ОРВИ) мы беседовали с Ольгой Витальевной ЗАЙЦЕВОЙ, доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Актуальное интервью

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

56

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Лихорадка принципиально отличается от повы-

шения температуры тела при перегревании орга-

низма, возникающего от разных причин: при зна-

чительном повышении температуры окружающей

среды, активной мышечной работе и др. При пере-

греве сохраняется установка центра терморегуля-

ции на нормализацию температуры, в то время как

при лихорадке центр терморегуляции целенаправ-

ленно перестраивает «установочную точку» на

более высокий уровень температуры тела.

— Ольга Витальевна, а в чем особенность гипертермического процесса при ОРВИ?

— Лихорадочный процесс при ОРВИ обычно

протекает в три стадии. В первой стадии температу-

ра повышается за счет значительного преобладания

теплопродукции над теплоотдачей; во второй —

увеличивается теплоотдача, дальнейшего измене-

ния температуры в течение некоторого времени

(дни, часы) не происходит. В третьей стадии после

прекращения действия пирогенов «установочная

точка» центра терморегуляции опускается до нор-

мального уровня. Теплоотдача увеличивается за

счет расширения кожных сосудов, обильного пото-

отделения, частого дыхания. Снижение температу-

ры может быть постепенным (литическим) или

быстрым (критическим). Если критическое сниже-

ние температуры, сопровождающееся резким рас-

ширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то

может возникнуть опасный для жизни ребенка кол-

лапс.

— В каких же случаях необходимо назначе-ние жаропонижающих препаратов?

— В соответствии с рекомендациями Всемирной

организации здравоохранения (ВОЗ) «Лечение

лихорадки при острых респираторных инфекци-

ях у детей», а также отечественными рекоменда-

циями жаропонижающие препараты следует

назначать, когда аксиллярная температура у ребен-

ка превышает 38,5 °С. Исключение составляют

дети с риском развития фебрильных судорог,

с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-

сосудистой системы и дети первых 2 месяцев

жизни. Согласно национальным рекомендациям

жаропонижающие средства рекомендуется назна-

чать в следующих случаях:

ранее здоровым детям в возрасте старше 3 меся- ■

цев — при температуре тела выше 38,5 °С и/или при

мышечной ломоте и головной боли;

детям с фебрильными судорогами в анамнезе — ■

при температуре тела выше 38,0 °С;

детям с тяжелыми заболеваниями сердца и лег- ■

ких — при температуре тела выше 38,0 °С;

детям первых 3 месяцев жизни — при темпера- ■

туре тела выше 38,0 °С.

— Есть ли какие-либо особенности тера-пии лихорадочных состояний в зависимости от клинических вариантов течения гипертер-мического процесса?

— Безусловно, да. Следует отметить, что даже

при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у

детей может протекать по-разному. Так, если тепло-

отдача соответствует теплопродукции, это свиде-

тельствует об адекватном течении лихорадки и

клинически проявляется относительно нормаль-

ным самочувствием ребенка, розовой или умерен-

но гиперемированной окраской кожи, влажной и

теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип

лихорадки часто не требует применения жаропо-

нижающих средств.

В случае, когда при повышенной теплопродук-

ции теплоотдача неадекватна из-за нарушения

периферического кровообращения, течение лихо-

радки прогностически неблагоприятно. Клинически

при этом отмечаются выраженный озноб, блед-

Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция

организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных

раздражителей и характеризующаяся перестройкой

процессов терморегуляции, приводящих к повышению

температуры тела и стимулирующих естественную

реактивность организма.

57

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

ность кожных покровов, акроцианоз, холодные

стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети,

как правило, нуждаются в назначении жаропони-

жающих препаратов в сочетании с сосудорасши-

ряющими и антигистаминными средствами (или

нейролептиками).

Одним из клинических вариантов неблагопри-

ятного течения лихорадки является гипертермиче-

ское состояние у детей раннего возраста, в боль-

шинстве случаев обусловленное инфекционным

воспалением, сопровождающимся токсикозом.

При этом отмечается стойкое (6 часов и более) и

значительное (выше 40,0 °С) повышение темпера-

туры тела, сопровождающееся нарушением микро-

циркуляции, метаболическими расстройствами и

прогрессивно нарастающей дисфункцией жизнен-

но важных органов и систем. Развитие лихорадки

на фоне острых микроциркуляторных обменных

нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит

к декомпенсации терморегуляции с резким нарас-

танием теплопродукции, неадекватно сниженной

теплоотдачей. Все это связано с высоким риском

развития метаболических нарушений и отека мозга

и требует срочного применения комплексной

неотложной терапии. Парентерально вводится

жаропонижающий препарат, проводят лечение

токсикоза, при необходимости — противосудо-

рожную терапию.

— Какие основные правила необходимо соблюдать при назначении антипиретиков?

— Врачу-педиатру следует помнить, что лекар-

ственные препараты с жаропонижающей целью

не должны назначаться для регулярного курсового

приема несколько раз в день вне зависимости от

уровня температуры, поскольку это, с одной сто-

роны, неоправданно патогенетически, а кроме

того, может затруднить диагностику основного

заболевания. Очередную дозу жаропонижающего

препарата следует назначать только после того,

как температура тела ребенка вновь возрастает до

критически высоких уровней, описанных выше.

Важно также отметить, что основу терапии у детей

всегда составляет лечение основного заболевания,

которое привело к повышению температуры, а

жаропонижающая терапия носит лишь симптома-

тический характер.

— Группа жаропонижающих средств доста-точно обширна и давно используется врача-ми различных специальностей. Каковы основные механизмы действия этих лекар-ственных препаратов?

— Действительно, жаропонижающие лекар-

ственные средства (анальгетики-антипиретики)

используются в медицине более 200 лет. Так, в

1763 г. было сделано первое научное сообщение о

жаропонижающем действии препарата, получен-

ного из ивовой коры (R. Stone). Позже было уста-

новлено, что активным началом этого препарата

является салицин. Постепенно синтетические ана-

логи салицина (салицилат натрия и ацетилсали-

циловая кислота) полностью заменили в терапев-

тической практике природные соединения. В

настоящее время создано несколько фармаколо-

гических групп анальгетиков-антипиретиков,

большинство из которых относятся к группе

нестероидных противовоспалительных препара-

тов (НПВП). В основе жаропонижающего эффек-

та анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы

угнетения синтеза простагландинов за счет сни-

жения активности циклооксигеназы (ЦОГ).

Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в

центральной нервной системе (ЦНС) приводит к

жаропонижающему и анальгезирующему эффекту

(центральное действие), а снижение содержания

простагландинов в месте воспаления — к противо-

воспалительному действию и за счет уменьшения

болевой рецепции — к обезболивающему (пери-

ферическое действие).

В настоящее время создано несколько фармако-

логических групп неопиоидных анальгетиков, к

которым, помимо НПВП, относятся и так называе-

мые простые анальгетики (Ацетаминофен).

— В чем заключается тактика выбора анти-пиретика для лечения лихорадки у ребенка?

— При выборе жаропонижающих средств для

детей особенно важно ориентироваться на препара-

ты с наименьшим риском возникновения побочных

58

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

эффектов. В настоящее время только парацетамол и

полностью отвечают критериям высокой эффектив-

ности и безопасности и официально рекомендуют-

ся ВОЗ и национальными программами в педиатри-

ческой практике в качестве жаропонижающих

средств (WHO, 1993; S.Lesko и соавт., 1997;

Практические рекомендации для врачей Российской

ассоциации педиатрических центров, 2000). При

выборе жаропонижающего препарата для ребенка

также необходимо прежде всего учитывать не толь-

ко эффективность и безопасность лекарственного

средства, но и обращать внимание на удобство его

применения, наличие различных детских лекар-

ственных форм для всех возрастных групп.

Несмотря на высокую эффективность аналь-

гетиков-антипиретиков, использование их у детей

не всегда безопасно. Так, в 1970-е годы появились

убедительные данные, свидетельствующие о том,

что применение ацетилсалициловой кислоты при

вирусных инфекциях у детей может сопровождать-

ся синдромом Рея, характеризующимся токсиче-

ской энцефалопатией и жировой дегенерацией

внутренних органов, преимущественно печени и

головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая

кислота повышает риск развития воспалительных

изменений со стороны желудочно-кишечного трак-

та, нарушает свертываемость крови, повышает лом-

кость сосудов, у новорожденных может вытеснять

билирубин из его связи с альбуминами и тем самым

способствовать развитию билирубиновой энцефа-

лопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют примене-

ние ацетилсалициловой кислоты как жаропонижа-

ющего средства у детей до 12 лет, что нашло отра-

жение в Национальном формуляре (2000). Приказом

фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение ацетилса-

лициловой кислоты при острых респираторных

инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.

Одновременно накапливались данные о побоч-

ных эффектах и других антипиретиков. Так, амидо-

пирин из-за высокой токсичности был исключен из

номенклатуры лекарственных препаратов.

Метамизол может угнетать кроветворение вплоть

до развития фатального агранулоцитоза, что спо-

собствовало резкому ограничению его использова-

ния во многих странах мира. Однако в ургентных

ситуациях, таких как гипертермический синдром,

острые боли в послеоперационном периоде и др.,

не поддающихся иной терапии, допустимо парен-

теральное использование метамизола и метамизол-

содержащих препаратов.

— На каких препаратах, основываясь на принципах доказательной медицины, следу-ет остановить свой выбор врачу-педиатру?

— В настоящее время только парацетамол и

ибупрофен полностью отвечают критериям высо-

кой эффективности и безопасности и официаль-

но рекомендуются ВОЗ и национальными про-

граммами в педиатрической практике в качестве

жаропонижающих средств (WHO, 1993; S.Lesko и

соавт., 1997; Практические рекомендации для вра-

чей Российской ассоциации педиатрических цен-

тров, 2000).

У детей с болезнями органов дыхания ибупро-

фен и парацетамол являются наиболее безопасны-

ми в применении. Сравнительное двойное слепое

рандомизированное исследование при много-

кратном их использовании показало сходную

частоту неблагоприятных явлений (8—9%). Кроме

того, в этом крупном исследовании более чем у

80 тыс. детей показано, что у ибупрофена по срав-

нению с парацетамолом не повышается риск

госпитализации, связанной с желудочно-кишеч-

ными кровотечениями, почечной недостаточно-

стью или анафилаксией.

Ибупрофен можно назначать детям с первых

месяцев жизни (с 3-месячного возраста).

Рекомендованные разовые дозы ибупрофена —

Врачу-педиатру следует помнить, что лекарственные препараты

с жаропонижающей целью не должны назначаться для регулярного

курсового приема несколько разв день вне зависимости от уровня

температуры, поскольку это неоправданно патогенетически,

а кроме того, может затруднить диагностику основного заболевания.

59

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

5—10 мг/кг. Повторное использование антипирети-

ка возможно не ранее чем через 4—5 часов, но не

более 4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что механизм действия

этих препаратов несколько различается.

Парацетамол обладает жаропонижающим, анальге-

зирующим и очень незначительным противовос-

палительным действием, т.к. блокирует ЦОГ преи-

мущественно в ЦНС и не обладает периферическим

действием.

Ибупрофен обладает выраженным жаропони-

жающим, анальгезирующим и противовоспали-

тельным действием. В большинстве исследований

показано, что ибупрофен так же эффективен при

лихорадке, как и парацетамол. В других исследова-

ниях показано, что жаропонижающий эффект

ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацета-

мола в дозе 10 мг/кг и у ацетилсалициловой кис-

лоты (10 мг/кг). Это проявлялось большим сниже-

нием температуры через 4 часа и у большего числа

детей. Такие же данные были получены в двойном

слепом исследовании в параллельных группах при

повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг

и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 месяцев до

13 лет. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС,

так и в очаге воспаления (периферический меха-

низм), что и обусловливает его не только антипи-

ретический, но и противовоспалительный эффект.

В результате уменьшается фагоцитарная продук-

ция медиаторов острой фазы, в т.ч. и ИЛ-1.

Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует

нормализации температуры. Ибупрофен проявля-

ет двойное болеутоляющее действие — перифери-

ческое и центральное. Болеутоляющее действие

проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено,

чем у парацетамола. Это позволяет эффективно

использовать ибупрофен при слабой и умеренной

боли в горле, боли при тонзиллитах, острых сред-

них отитах, зубной боли.

— В связи с широкой распространенно-стью аллергических заболеваний у детей раз-личных возрастных групп, какой тактики назначения антипиретиков следует придер-живаться врачу?

— Особое внимание необходимо уделить и

рациональной жаропонижающей терапии у детей с

аллергическими болезнями дыхательных путей.

Аллергические заболевания у детей в настоящее

время являются одними из самых распространен-

ных, частота их постоянно увеличивается. Аллергия

как преморбидный фон у этой группы пациентов

нередко определяет особенности течения состоя-

ний, протекающих с лихорадкой, и, кроме того,

повышает риск возникновения аллергических реак-

ций на применяемые медикаменты.

Течение лихорадки у детей с аллергическими

заболеваниями имеет свои особенности.

Во-первых, у этих больных имеется склонность к

выраженному и затяжному течению лихорадки,

что обусловлено высоким уровнем ИЛ-1 у пациен-

тов с атопией и, следовательно, патологическим,

«замкнутым» кругом его синтеза, особенно в

острый период аллергической реакции. Во-вто-

рых, дети, предрасположенные к атопии, имеют

высокую вероятность развития лихорадки лекар-

ственного генеза (так называемая аллергическая

лихорадка). В-третьих, надо учитывать, что на

фоне обострения аллергии может отмечаться

повышение температуры неинфекционного харак-

тера. В-четвертых, необходимо исключить аспи-

риновую непереносимость у детей с бронхо-

обструктивным синдромом, полипами верхних

дыхательных путей и рецидивирующими синуси-

тами. Назначение жаропонижающих препаратов

(анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергиче-

скими заболеваниями и реакциями требует стро-

гого врачебного контроля. Целесообразно в ком-

плексное лечение лихорадочных состояний детям

с аллергическими заболеваниями наряду с жаро-

понижающими включать и антигистаминные пре-

параты.

Для детей с аллергическими заболеваниями

целесообразно назначить ибупрофен. При необхо-

димости частого и повторного использования

жаропонижающих препаратов при лечении детей с

отягощенным аллергическим анамнезом этот пре-

парат предпочтительнее в качестве средства перво-

го выбора как наиболее отвечающий критериям

эффективности и безопасности.

60

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

— Есть ли особенности применения жаро-понижающих препаратов в педиатрической практике? Насколько важно разнообразие лекарственных форм?

— Хорошо известно, что методы доставки, орга-

нолептические свойства и даже внешний вид лекар-

ства в педиатрии не менее важны, чем само лекар-

ство. Именно от метода доставки во многом зависит

эффективность препарата. Чаще всего в педиатрии

используют лекарственные формы в виде сиропов

и суспензий. Так, с жаропонижающей и болеутоля-

ющей целью уже много лет используется и отлично

себя зарекомендовала суспензия Нурофен (дей-

ствующее вещество ибупрофен) для детей. Однако

маленькие дети на фоне лихорадки часто отказыва-

ются не только от еды, но и от приема лекарств,

даже вкусных. В этих случаях целесообразно при-

менять ректальные свечи — удобный и безболез-

ненный метод доставки лекарственного препарата.

Свечи используют и в тех случаях, когда больной не

может принимать лекарство внутрь из-за тошноты,

неспособности глотать или если ему нельзя есть,

например после операции. Кроме того, у детей с

синдромом срыгиваний и рвот (что нередко бывает

при интоксикации) использование ректальных

форм исключает возможность передозировки пре-

парата. Очень часто суппозитории применяются в

комбинированной терапии: в течение дня больной

получает таблетки или суспензию, а на ночь —

свечи, что создает лучший терапевтический эффект

благодаря более равномерному и длительному под-

держанию концентрации препарата в крови.

Немаловажное значение в этом случае, особенно

для детей, имеет и сокращение числа приемов пре-

парата в день.

Поэтому наличие безрецептурной формы ибу-

профена — Нурофен для детей (суппозитории

ректальные) с 3-месячного возраста — расширило

возможность использования ибупрофена у детей в

комплексной терапии острых респираторных забо-

леваний (ОРЗ).

Благодаря высокой эффективности и безопас-

ности Нурофен для детей (суппозитории ректаль-

ные) можно рекомендовать для терапии лихорадки

и умеренного болевого синдрома у детей раннего

возраста как в условиях стационара и скорой помо-

щи, так и амбулаторно, в домашних условиях.

— Уважаемая Ольга Витальевна, огромное спасибо за интересную встречу. В заключение нашей беседы еще раз хотелось бы услышать, на что должны в первую очередь обращать внимание педиатры?

— Подведя итог вышесказанному, хотелось бы

отметить, что ибупрофен и парацетамол являются

препаратами выбора при лихорадочных состояни-

ях у детей с ОРЗ, в т.ч. протекающих с болевым

синдромом.

И мне также хотелось бы обратить внимание

педиатров на то, что, прежде чем принять решение

у постели ребенка о тактике по отношению к повы-

шенной температуре, следует попытаться ответить

на ряд вопросов, позволяющих определить целесо-

образность, безопасность, необходимость и метод

терапевтических вмешательств. Жаропонижающая

терапия всегда должна назначаться строго индиви-

дуально с учетом диагноза. Недопустимо курсовое

применение антипиретиков без уточнения причин

лихорадки. Наш опыт свидетельствует, что наряду с

этиотропной и патогенетической терапией заболе-

вания целесообразно проведение рациональной

сопроводительной терапии. Своевременная и адек-

ватная терапия анальгетиками-антипиретиками

приносит облегчение больному ребенку, улучшает

его самочувствие и способствует его более быстро-

му выздоровлению.

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим,

анальгезирующим и противовоспалительным

действием. Он проявляет двойное болеутоляющее действие —

периферическое и центральное,что позволяет эффективно использовать препарат при

умеренной боли в горле.

61

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

62

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдром раздра-женного кишечника

Не угасает интерес в современной медицине

к изучению функциональных нарушений

желудочно-кишечного тракта. Благодаря

совершенствованию науки, методов исследования

разрабатываются современные патогенетические

подходы к терапии этих состояний.

Согласно определению, которое предложил

D.A.Drossman в 1994 г., функциональные нарушения

ЖКТ — это разнообразная комбинация гастроинте-

стинальных симптомов без структурных или био-

химических нарушений [1]. Следует дифференци-

ровать функциональные нарушения и нарушения

функции — два созвучных, но несколько различ-

ных понятия, теснейшим образом связанных между

собой. Нарушение функции того или иного органа

может быть связано с любой причиной, в т.ч. и с

органическим его повреждением. Функциональные

нарушения можно рассматривать как частный слу-

чай нарушения функции органа, не связанного с

органическим его повреждением.

Наиболее распространенным и изучаемым явля-

ется синдром раздраженного кишечника (СРК).

В настоящее время для диагностики СРК пользуются Римскими критериями III пересмо-

тра [2]. К основным критериям относят реци-

дивирующую боль в животе или дискомфорт, по

крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца,

связанные с двумя или более из нижеследующих

признаков:

улучшение после дефекации; ■

начало связано с изменением частоты стула; ■

начало связано с изменением формы стула. ■

Дополнительными симптомами являются:

патологическая частота стула ■

< 3 раз в неделю или > 3 раз в день;

патологическая форма стула: ■

комковатый/твердый стул или

жидкий/водянистый стул;

натуживание при дефекации; ■

императивный позыв или чувство неполного ■

опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Подтверждающие симптомы, согласно Римским

критериям III, не являются частью диагностических

критериев и могут быть или не быть, но при отсут-

ствии обязательных критериев диагностического

значения они не имеют.

Классификация СРК (согласно Римским критериям III)

1. СРК с преобладанием запора (IBS-C): твердый

или комковатый стул (Бристольская шкала формы

кала, тип 1—2) — > 25% дефекаций и жидкий или

Н.С.ЖИХАРЕВА, к.м.н., Тушинская детская городская больница

ПРИНЦИПЫПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом, и/или нарушениями дефекации,

и/или метеоризмом. СРК — одно из очень частых заболеваний в гастроэнтерологической практике: 40—70% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, имеют СРК. Он может проявляться в любом возрасте, в т.ч. у детей. Несмотря на то что число больных с СРК растет, до сих пор не разработаны единые патогенетические стандарты терапии данной патологии. Используемая в настоящее время

терапия направлена на отдельные известные звенья патогенеза.

63

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

водянистый стул (Бристольская шкала формы кала,

тип 6—7) — < 25% дефекаций без применения

антидиарейных или слабительных средств.

2. СРК с преобладанием диареи (IBS-D): жидкий

или водянистый стул (Бристольская шкала формы

кала, тип 6—7) — > 25% дефекаций и твердый или

комковатый стул (Бристольская шкала формы кала,

тип 1—2) — < 25% дефекаций без применения

антидиарейных или слабительных средств.

3. Смешанный СРК (IBS-М): твердый или комко-

ватый стул — > 25% дефекаций и жидкий или водя-

нистый стул — > 25% дефекаций без применения

антидиарейных или слабительных средств.

4. Неклассифицируемый СРК — недостаточная

выраженность отклонений консистенции стула для

перечисленных вариантов (табл. 1).

В МКБ-10 СРК представлен как:

K58 Синдром раздраженного кишечника; ■

K58.0 Синдром раздраженного кишечника с ■

диареей;

K58.9 Синдром раздраженного кишечника без ■

диареи.

Болевой синдром при СРК характеризуется

многообразием проявлений: от диффузных тупых

болей до острых спазматических. Также сильно

варьируется длительность болевого синдрома: от

постоянных до пароксизмов болей в животе (от

нескольких минут до нескольких часов). При СРК, в

отличие от функциональной диареи и функцио-

нальных запоров, болевой синдром является обяза-

тельным и часто является первой/основной жало-

бой, с которой пациенты обращаются к врачу.

Нарушения дефекации больные зачастую отно-

сят к индивидуальным особенностям организма,

«привыкают» к многократному разжиженному стулу

утром или отсутствию стула в течение нескольких

дней и не обращаются за медицинской помощью,

т.к. их состояние в течение длительного времени

сохраняется неизменным. Нередко СРК с диарей

трактуют как рецидивирующие инфекции, больные

получают бесконечное число антибактериальной

терапии, что в свою очередь ухудшает течение

СРК.

При СРК с запором нередко больные или их

родители не знают о норме дефекации. Особенно

это проявляется у детей в пред- и подростковом

возрасте, когда родители перестают следить за

дефекацией ребенка, а сам пациент или не замечает

данной проблемы или, что более часто, стесняется

пожаловаться на расстройство дефекации.

Таблица 1. Бристольская шкала формы кала

Тип 1Отдельные твердые комки, как орехи, трудно про-

двигаются

Тип 2 В форме колбаски, но комковатый

Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями

Тип 6Рыхлые частицы с неровными краями, кашице-

образный стул

Тип 7 Водянистый, без твердых частицКороткое

время транзита

(10 часов)

Большое

время транзита

(100 часов)

64

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Нередко при СРК с запорами больные обраща-

ются к врачу, когда интервалы между дефекациями

составляют 5 дней и более и отхождение плотного

стула становится очень болезненным. При СРК с

диареей обращение к врачу провоцирует ухудше-

ние качества жизни, когда частота стула мешает

учиться/работать.

Помимо кишечных симптомов у больного могут

наблюдаться внекишечные проявления: учащение

мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея,

утомляемость, головная боль, боль в спине.

Пациенты с этими жалобами обращаются к нефро-

логу, гинекологу и т.п. Проходят многочисленные

диагностические исследования, не находят патоло-

гии и убеждаются во мнении, что у них тяжелое,

недиагностируемое, а значит, и неизлечиваемое

состояние, что усугубляет течение СРК.

Состояние психоэмоционального статуса боль-

ного, а также наличие вегетативной дисфункции

является одним из основных звеньев в патогенезе

СРК. Изменение психической сферы в виде тревож-

ных и депрессивных расстройств встречается у

40—70% больных с СРК [3]. У многих больных с СРК,

обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведе-

ния о хронических стрессах. Психопатологические

расстройства у таких больных характеризуются

неглубоким уровнем поражения (неврозы и невро-

тические реакции). У отдельных пациентов возмож-

ны эндогенные психозы (шизофрения, циркуляр-

ный психоз, инволюционная меланхолия и др.) [4].

Тесная связь депрессии с хронической абдоминаль-

ной болью объясняется общими биохимическими

процессами, и в первую очередь недостаточностью

моноаминергических (серотонинергических) меха-

низмов. Это подтверждается высокой эффективно-

стью антидепрессантов, особенно ингибиторов

обратного захвата серотонина, в лечении болевого

синдрома [5].

ПАТОГЕНЕЗ СРК

Патогенезу СРК посвящено много работ. Одним

из первых механизмов возникновения СРК являет-

ся нарушение моторики толстой кишки. По мере

развития современных методик изучения двига-

тельной активности желудочно-кишечного тракта

стало очевидно, что патологическая, или повышен-

ная, сократимость кишки далеко не всегда являлась

причиной отмечаемых пациентами болей или дру-

гих симптомов. Также при исследовании двигатель-

ной активности желудочно-кишечного тракта было

отмечено, что регистрируемые отклонения не

сопровождались клиническими симптомами и

жалобами пациентов.

Дальнейшее исследование функции кишки выя-

вило повышение висцеральной чувствительности и

пониженный порог на растяжение кишки. При

этом выявлено 2 вида висцеральной гипералгезии:

1) снижение порога восприятия боли, 2) более

интенсивное ощущение боли при нормальном

пороге ее восприятия. Выраженность синдрома

висцеральной гипералгезии хорошо коррелирует с

симптомами СРК [7, 8].

Одним из патогенетических звеньев формиро-

вания СРК является нарушение роста и жизнедея-

тельности кишечной микрофлоры. Нормальная

микрофлора кишечника оказывает значимое влия-

ние на формирование каловых масс и кишечный

транзит. Бактерии, присутствующие в толстой

кишке, ферментируют углеводы, не переваренные в

тонком кишечнике, в короткоцепочечные жирные

кислоты. Короткоцепочечные жирные кислоты

выполняют трофическую функцию и используются

клетками слизистой оболочки кишечника как

дополнительный источник энергии. Эти вещества

также служат субстратом для микрофлоры, увели-

чивая ее биомассу. В дополнение к этому коротко-

цепочечные жирные кислоты снижают рН и увели-

чивают осмотическое давление. Это приводит к

увеличению объема содержимого кишечника и

усилению перистальтики толстой кишки.

По данным исследования, у большинства боль-

ных с СРК в 68,8% случаев имелась избыточная

микробная контаминация тонкой кишки. В резуль-

тате жизнедеятельности избыточного количества

бактерий в тонкой кишке могут образовываться и

накапливаться свободные (деконъюгированные)

желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бак-

териальные токсины, протеазы и различные мета-

65

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

болиты (фенолы, биогенные амины и др.).

Следствием этих процессов могут стать нарушения

двигательной, секреторной, пищеварительной и

других функций тонкой кишки.

Транзит по толстой кишке в некоторой степени

зависит от времени транзита по тонкой кишке.

Если последнее возрастает, то для всасывания пита-

тельных веществ в тонком кишечнике расходуется

больше времени, что уменьшает объем химуса в

толстой кишке. Это сокращение питательного суб-

страта приводит к уменьшению бактериальной

биомассы и каловых масс. Далее, уменьшение бак-

териальной биомассы приводит к сокращению

количества короткоцепочечных жирных кислот и к

отвердению стула.

Были предложены и другие гипотезы относи-

тельно гастроинтестинального транзита и кишеч-

ной микрофлоры, предполагающие вовлечение

множественных механизмов, но до сих пор они не

были убедительно подтверждены [9].

Заслуживают внимания и другие гипотезы

влияния кишечной микрофлоры на кишечный транзит:

выделение газа, который ускоряет транзит; ■

увеличение содержания некоторых веществ ■

(КЦЖК) может стимулировать мышечную стенку;

стимуляция образования холецистокинина; ■

уменьшение порога ответа гладкой мускулатуры ■

слепой кишки на химическую стимуляцию;

микробный метаболизм желчных кислот, посту- ■

пающих в толстую кишку, приводит к стимуляции

кишечного транзита;

увеличение веса каловых масс как результат ро- ■

ста бактериальной биомассы также стимулирует

транзит.

Многочисленные проведенные работы показы-

вают значимую роль в развитии СРК перенесенной

ранее кишечной инфекции. Среди пациентов с СРК

у 62% обнаружены маркеры кишечных инфекций в

копрофильтратах и сыворотке крови.

В настоящее время в отдельную группу вынесен так называемый постинфекцион-ный СРК (PIBS) [11]. В патогенезе постинфекци-

онного СРК большое значение имеют изменения

иммунного статуса организма: снижение фагоци-

тарной активности, дефицит Т-хелперов, рост нату-

ральных киллеров, снижение цитолитической

активности комплемента, относительно низкий

уровень лимфоцитов, т.е. ослабление клеточного и

гуморального иммунитета, что создает условия для

роста условно патогенной микрофлоры [12].

Проведенные в последние годы работы указывают

на неоднозначную трактовку СРК как функциональ-

ного заболевания, т.е. без органического субстрата.

При изучении биоптатов кишки у больных с СРК

посредством электронной микроскопии были выяв-

лены ультраструктурные изменения в клетках [13].

ДИАГНОСТИКА СРК

СРК — диагноз исключения. Для постановки

диагноза необходимо провести тщательный сбор

жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные

исследования, биохимические исследования крови,

инструментальные исследования, исключающие

органическую патологию кишечника (ультразвуко-

вое исследование, ректороманоскопию, колоноско-

пию, ир ригографию, паразитологическое исследо-

вание и т.д.).

Окончательно диагноз СРК, согласно определе-

нию, можно поставить лишь при проведении мор-

фологического исследования. При СРК в гистологи-

ческой картине биоптатов кишечника должны отсут-

ствовать какие-либо изменения слизистой оболочки.

Однако прибегать к проведению морфологического

исследования для верификации СРК следует лишь

при проведении научных исследований (об этом

упоминается и в Римских критериях III). В практиче-

ской медицине такой необходимости нет [14].

Так как большинство методов инвазивны, очень

важно провести тщательный сбор анамнеза у боль-

ного и родителей, выявить симптомы и после этого

провести необходимые исследования.

Особое внимание следует обратить на наличие

у пациентов «симптомов тревоги» (alarm symptoms)

или так называемых «красных флагов» (red flags), к

которым относятся лихорадка, немотивированное

похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис)

или черный дегтеобразный стул (мелена), появле-

ние алой крови в кале (гематохезия), анемия, лей-

66

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

коцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из

этих симптомов делает диагноз СРК маловероят-

ным и требует тщательного диагностического

поиска с целью исключения серьезного органиче-

ского заболевания.

ТЕРАПИЯ СРК

Патогенетической терапии до сих пор не разрабо-

тано. Используемая в настоящее время терапия направ-

лена на отдельные известные звенья патогенеза.

Первыми назначают препараты, нормализующие

моторику толстой кишки, — миотропные спазмоли-

тики, прокинетики. В группе миотропных спазмоли-

тиков рекомендуется отдавать предпочтение селек-

тивным, таким как мебеверин. Механизм действия

мебеверина сводится к блокаде быстрых натриевых

каналов клеточной мембраны миоцита, что наруша-

ет поступление натрия в клетку, замедляет процессы

деполяризации и блокирует вход кальция в клетку

через медленные каналы. В результате прекращается

фосфорилирование миозина и отсутствует сокраще-

ние мышечного волокна. Известно также, что выход

ионов кальция из внутриклеточных депо в результа-

те активации α1-адренорецепторов приводит к

открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из

клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного

сокращения, что может становиться в течение дли-

тельного времени причиной мышечной гипотонии.

В отличие от других миотропных спазмолитиков

мебеверин препятствует пополнению внутриклеточ-

ных кальциевых депо, что в конечном итоге приво-

дит лишь к кратковременному выходу ионов калия

из клетки и ее гипополяризации. Последняя преду-

преждает развитие постоянного расслабления или

гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назна-

чение мебеверина (Дюспаталина) приводит только к

снятию спазма без развития гипотонии гладкой

мускулатуры, т.е. не нарушает моторики желудочно-

кишечного тракта [16, 17].

Из группы прокинетиков приоритет отдается

тримебутину. Основные механизмы действия пре-

парата:

агонист μ-, ■ κ- и δ-опиатных рецепторов;

модуляция мотилина, ВИП, гастрина, глюкагона; ■

модулирующий эффект на моторику; ■

снижение висцеральной чувствительности. ■

Прием препаратов длительный, и первый курс у

больных с СРК должен быть не менее 1 месяца.

При СРК с запорами рекомендовано назначение

слабительных препаратов. Больным с СРК с запо-

рами такие препараты приходится применять меся-

цами. У детей рекомендуется использовать слаби-

тельные препараты осмотического действия,

например Макрогол 4000 — не всасывающееся или

плохо всасывающееся вещество, которое усиливает

секрецию воды в просвет кишечника, увеличивает

объем его содержимого и механически стимулиру-

ет функцию. В результате увеличения содержания

воды каловые массы размягчаются, что облегчает

дефекацию.

Также рекомендуется использовать слабитель-

ные, относящиеся по механизму действия к пре-

биотикам. Так, лактулоза не расщепляется и не

всасывается в тонкой кишке, в связи с чем она

достигает толстой кишки, где в процессе бактери-

ального разложения распадается на короткоцепо-

чечные жирные кислоты (молочную, уксусную,

пропионовую и масляную). Это снижает рН содер-

жимого толстой кишки и стимулирует перисталь-

тику. Разложение до короткоцепочечных жирных

кислот повышает также осмотическое давление и

способствует задержке воды в просвете кишки и

увеличению объема химуса, что в свою очередь

стимулирует перистальтику и ускоряет продвиже-

ние содержимого толстой кишки. В свою очередь

увеличение объема биомассы бактерий (за счет

пребиотического эффекта) может вносить вклад в

слабительный эффект, стимулируя перистальтику

[18—20].

Одним из наиболее известных препаратов лакту-

лозы на российском рынке является Дюфалак. Дозы

препарата подбираются индивидуально и зависят от

возраста пациента. Дюфалак отличается высоким

профилем безопасности, и его можно применять так

длительно, как это необходимо.

При отсутствии или снижении позыва к дефека-

ции, боязни дефекации из-за болезненности про-

цесса рекомендуется использовать местное воздей-

ствие (свечи, микроклизмы).

67

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

Одним из звеньев терапии является нормализа-

ция микробного состава кишечника.

Это можно сделать двумя путями:

1. Метод заселения кишечника недостающими

микроорганизмами. На этом подходе строится

терапия с применением разного рода живых бак-

териальных культур (Бифидумбактерин, Лакто-

бактерин и др.).

2. Метод, основанный на введении веществ, спо-

собствующих активизации роста и жизнедеятель-

ности собственной полезной микрофлоры, — пре-

биотиков. Пребиотики — это частично или полно-

стью не перевариваемые ингредиенты пищи, кото-

рые способствуют улучшению здоровья за счет

избирательной стимуляции роста и/или метаболи-

ческой активности одной или нескольких групп

бактерий, обитающих в толстой кишке.

В последнее время многие врачи отмечают

недостаточную эффективность первого метода, а

результаты лечения дисбактериозов нестабильны.

Это связано с тем, что на пути заселения толстого

кишечника встает ряд проблем. Во-первых, это

защитная кислая среда желудка и щелочная среда

двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, это кон-

курентная борьба с местной микрофлорой тол-

стого кишечника. И что немаловажно — это слож-

ность получения этих препаратов. Микро-

организмы должны выживать в процессе произ-

водства этих препаратов и их хранения. Важную

роль играет длительность терапии. При СРК дли-

тельность курсов составляет не один месяц, что

также ограничивает возможность применения

пробиотической терапии.

Второй же метод, т.е. применение пребиотиков,

имеет ряд преимуществ. Наблюдается активизация

жизнедеятельности симбиотической микрофлоры

и подавление вредных бактерий, происходит пода-

вление токсичных метаболитов (аммиака, скатола,

индола и др.) и вредных ферментов (β-глюкуро-

нидаза, нитроредуктаза, азоредуктаза), пребиотики

способствуют абсорбции кальция и укреплению

костей.

При выраженном диарейном синдроме возмож-

но включение в терапию лоперамида. Препарат

уменьшает потерю жидкости и электролитов, уве-

68

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

личивая кишечную абсорбцию и уменьшая кишеч-

ную секрецию. Однако передозировка лоперамида

может вызвать непроходимость кишечника и ток-

сический мегаколон, поэтому применять его нужно

с осторожностью коротким курсом.

Также возможно при СРК с диареей использова-

ние сорбентов (лигнин, смектит диоктаэдриче-

ский). При использование энтеросорбентов препа-

ратом выбора является смектит, т.к. он обладает

обволакивающим эффектом, что позволяет снизить

висцеральную гиперчувствительность, наблюдае-

мую у больных с СРК. Цитомукопротективный

эффект также дает положительный результат при

купировании симптомов СРК, особенно развивше-

гося после инфекций.

Так как одним из ведущих механизмов в пато-

генезе СРК являются вегетативные дисфункции и

психоневрологические расстройства, то после

консультации больного у психоневролога в тера-

пию включают препараты, корригирующие дан-

ные расстройства. Так, при СРТК с депрессивными

расстройствами наиболее эффективно примене-

ние антидепрессантов. При СРК с ипохондриче-

ским развитием рекомендовано применение ати-

пичных нейролептиков. При тревожно-фоби-

ческих расстройствах наиболее часто использу-

ются антидепрессанты с анксиолитической актив-

ностью [21].

В настоящее время самой перспективной груп-

пой лекарственных препаратов для купирования

симптомов СРК являются серотонинергические. В

кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин,

5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках

и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин

оказывает выраженное влияние на моторику кишеч-

ника посредством активации рецепторов, находя-

щихся на эффекторных клетках и в нервных окон-

чаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду

наиболее изученных рецепторов. К антагонистам

5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы мотори-

ки, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-

рецепторы, оказывают стимулирующее действие на

перистальтику. Некоторые препараты обладают

5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом. В настоя-

щее время из препаратов этой группы доступны

антагонист 5-НТ3 алосетрон (с ограничениями) и

частичный агонист 5-НТ4 тегасерод.

Разрабатываются немедикаментозные методы

терапии — рефлексотерапия, акупунктура, физио-

терапия, гипноз и т.п. Проведенные работы показы-

вают значимую эффективность этих методов в

терапии СРК, как и при других психосоматических

заболеваниях.

В целом лечение больных СРК — очень слож-

ный и длительный процесс. Терапия подбирается

индивидуально и всегда включает несколько пре-

паратов. Следует подчеркнуть, что терапия больных

с СРК способствует улучшению их состояния, но не

предотвращает рецидивов заболевания в ближай-

шие 6—12 месяцев.

Обязательно надо обратить внимание больных

и их родителей, что в терапии одно из ведущих

мест занимает нормализация режима дня (сниже-

ние нагрузок у школьников, адекватная ежедневная

физическая нагрузка), правильное питание, соблю-

дение режима дефекации. Так, родители должны

ребенку напоминать опорожнить кишечник в одно

и то же время (при СРК с запором). При диарейном

синдроме очень важно успокоить ребенка и роди-

телей, подчеркивая, что диарея не является в этом

случае следствием тяжелого органического или

инфекционного заболевания.

Доверительные отношения между врачом и

пациентом/родителями являются залогом успеш-

ной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders.

Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational

Consensus. Little, brown and Company. Boston / New York

/ Toronto / London. 1994. 370 p.

2. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders

and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5):

1377—90.

3. Колесников, Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки

у психически больных // Журнал неврологии и психиа-

трии им. С.С.Корсакова. 2000 . Т.100, №11. С. 24—30.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

70

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: дети, ранний возраст, костная ткань, рахит, остеопороз, кальций, витамин D, холекальциферол, гипервитаминоз D

Младенческий рахит является не только

педиатрической, но и медико-социальной

проблемой, т.к. связанное с ним наруше-

ние накопления пиковой костной массы в после-

дующем может предрасполагать к развитию остео-

пороза. Вследствие нарушения абсорбции кальция,

фосфора, магния развивается мышечная гипото-

ния, вегетативные дисфункции, нарушения мотори-

ки желудочно-кишечного тракта. Выявляемые при

рахите иммунологические нарушения предраспо-

лагают к частым инфекционным заболеваниям и

нарушают социальную адаптацию ребенка [1]. В

основе дальнейшего нормального развития ребен-

ка лежит адекватная профилактика и своевремен-

ная терапия рахита у младенцев, препятствующая

отдаленным последствиям перенесенного в раннем

возрасте заболевания.

В последнем триместре беременности в орга-

низме плода формируются основные запасы каль-

ция и витамина D, причем именно в этот период

наиболее активным становится трансплацентар-

ный транспорт холекальциферола и 25(ОН)D3,

а скорость отложения кальция в организме ребенка

составляет около 130 мг/сут. Только при условии

достаточного поступления в организм будущей

матери витаминов и минералов к моменту рожде-

ния младенца происходит адекватное формирова-

ние эндогенных запасов. Таким образом, чрезвы-

чайно важной задачей профилактики рахита у

ребенка является организация рационального пита-

ния и режима будущей матери (табл. 1).

Вместо молока можно использовать специаль-

ные молочные напитки, предназначенные для бере-

менных и кормящих женщин, имеющие сбаланси-

рованный состав по основным макро- и микрону-

триентам и обогащенных витаминами.

Формированию сбалансированного рациона

питания беременной и кормящей женщины долж-

но уделяться большое внимание. Не всегда удается

восполнить дефицит витаминов с помощью пище-

вой коррекции, особенно это касается железа, вита-

мина В6, Е, D3 кальция, цинка, магния, фолатов.

Увеличение поступающих питательных веществ и

микроэлементов в организм беременной женщины

может быть достигнуто за счет назначения всем

беременным и кормящим женщинам витаминно-

минеральных комплексов со специально подобран-

ным составом. Такие комплексы позволяют бере-

менной женщине в достаточном объеме получить

основную часть необходимых микронутриентов в

соотношениях, оптимальных для развития плода,

поддержания устойчивой лактации и качества груд-

ного молока (табл. 2). Так, витаминно-минеральный

комплекс Мульти-табс Перинатал — содержит

11 витаминов (А, С, D, Е, группа В, фолиевая кисло-

та) и 9 минералов (кальций, магний, железо, цинк,

медь, марганец, хром, селен, йод), в комплексе

с рациональными схемами питания обеспечивает

И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Н.А.КОРОВИНА, д.м.н., профессор, Ю.А.ДМИТРИЕВА, РМАПО, Москва

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТАУ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

В настоящее время проблеме рахита, к сожалению, уделяют мало внимания. Большинство научных исследований, касающихся особенностей метаболизма костной ткани и минерального обмена,

посвящено проблеме остеопороза. Некоторые педиатры продолжают считать рахит физиологическим состоянием, не требующим коррекции. У детей раннего возраста потребность в

соединениях фосфора и кальция значительно выше, чем у старших детей и взрослых. Своевременная профилактика и адекватное лечение этой серьезной патологии может предупредить

последующее развитие остеопороза и инвалидизацию ребенка.

71

cоветмедицинский

№5 2012

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

72

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

суточную потребность в необходимых витаминах

и минералах. Препарат не имеет в своем составе

искусственных красителей, консервантов и сахара.

Рекомендуется принимать 1 таблетку в день

в период беременности и в период лактации.

При дефиците Омега-3 ПНЖК возможно назначе-

ние одновременно с Мульти-табс Перинатал и

Мульти-табс Перинатал Омега-3 с незаменимыми

Омега-3 жирными кислотами.

Суточную потребность в кальции и витамине D3

полностью обеспечивает препарат Кальций-Д3

Никомед. Проведенные исследования показали, что

прием кальция так же важен, как и прием витамина

Д3, и получать беременным его необходимо не

позднее второго триместра.

В связи с тем, что плод полностью зависит от

количества холекальциферола и 25(ОН)D3, посту-

пающего от матери, беременная женщина должна

получать необходимое количество витамина D.

При этом синтез кальцитриола плацентой и почка-

ми плода для удовлетворения потребностей расту-

щего организма может осуществляться только в

условиях достаточного количества 25-гидрокси-

холекальциферола. Исследования показали, что

имеется четкая зависимость между уровнем

25-гидроксихолекальциферола в организме матери

и в пуповинной крови [2].

Основываясь на результатах многочисленных

наблюдений, следует рекомендовать беременным

женщинам прием поливитаминных препаратов,

Таблица 1. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин(г, брутто)*Продукты Количество

Хлеб пшеничный 120

Хлеб ржаной 100

Мука пшеничная 15

Крупы, макаронные изделия 60

Картофель 200

Овощи 500

Фрукты свежие 300

Соки 150

Фрукты сухие 20

Сахар 60

Кондитерские изделия 20

Мясо, птица 170

Рыба 70

Молоко, кефир и др. кисломолочные

продукты 2,5% жирности500

Творог 9% жирности 50

Продукты Количество

Сметана 10% жирности 15

Масло сливочное 25

Масло растительное 15

Яйцо 0,5 шт.

Сыр 15

Чай 1

Кофе 3

Соль 5

Химический состав рационов:

Белки, г

в т.ч. животные, г

96

60

Жиры, г

в т.ч. растительные, г

90

23

Углеводы, г 340

Энергетическая ценность, ккал 2556

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утв. Департаментом медико-социаль-

ных проблем семьи, материнства, и детства Министерства здравоохране ния

и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04.

Таблица 2. Витаминно-минеральные препараты для беременных, зарегистрированные в Россий-ской Федерации

Кальций-Д3Никомед

Витрум пренатал форте Элевит Алфавит

«Мамино здоровье»Мульти-табсПеринатал

Кальций 500 мг 200 мг 125 мг 250 мг 160

Фосфор – – 125 мг 125 мг

Витамин D3 200 МЕ 400 МЕ 500 МЕ 400 МЕ 200 МЕ

73

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

содержащих в своем составе 600 МЕ витамина D,

особенно в третьем триместре беременности, когда

транспорт холекальциферола в организм плода наи-

более активный. Женщинам из групп риска (при

недостаточной инсоляции, наличии соматической

патологии (нефропатии, сахарного диабета)) можно

рекомендовать дополнительный прием витамина D

до достижения суточной дозы 1 500 МЕ.

Доказанной эффективностью в этой ситуации

обладает препарат Кальций-Д3 Никомед Форте. Для

коррекции дефицита кальция и витамина D3 у бере-

менной женщины, пренатальной профилактики

рахита и гармоничного развития ребенка целесоо-

бразно назначать Кальций-Д3 Никомед по 1—2

таблетки в день, при этом суточная норма потре-

бления (из лекарственных препаратов и продуктов

питания) не должна превышать 1 200—1 500 мг

Кальция и 600 МЕ витамина D3. По данным Л.А.

Щеплягиной, при назначении препарата Кальций-

Д3 Никомед не позднее второго триместра (реко-

мендованные недели приема препарата 10—12 нед.,

20—22 нед., 30—32 нед. беременности по 7 нед.):

достоверно реже регистрируются изменения ко- ■

стей черепа в виде податливости краев — большого

родничка в 1,9 раз реже (18% против 34,1% р = 0,01),

открытого сагиттального шва в 2,3 раза (6,8% ■

против 15,5% р = 0,01),

открытого малого родничка — в 2,4 раза (9% ■

против 21,9% р = 0,01).

Дети первого года жизни имели лучшие показа-

тели веса и роста, вес больше минимум на 370 г,

а рост больше минимум на 2 см.

Следует отметить, что только в течение первых

8 недель жизни младенца наблюдается корреляция

между уровнем 25(ОН)D3 в организме матери и

ребенка. В дальнейшем эндогенные запасы не удо-

влетворяют потребности ребенка в витамине D [3],

в связи с чем его назначают дополнительно.

Различают два вида постнатальной профилак-

тики рахита: неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика включает в себя

правильное формирование режима дня ребенка,

достаточное пребывание его на свежем воздухе,

ежедневный массаж и гимнастику, широкое пеле-

нание для обеспечения достаточной двигательной

активности. Необходимо проведение адекватной

коррекции функциональных нарушений желудоч-

но-кишечного тракта, терапии синдрома мальаб-

сорбции, патологии желчевыводящих путей и

почек.

Специфическая профилактика рахита заключает-

ся в адекватном обеспечении ребенка витамином D.

В постнатальном периоде для детей, находя-

щихся на грудном вскармливании, основными

источниками холекальциферола является грудное

молоко и солнечное излучение. Однако, учитывая

различную активность его синтеза в коже в зависи-

мости от места проживания, чистоты атмосферно-

го возраста, облачности, а также национальных

особенностей одежды и пигментации кожных

покровов, сложно дать четкие рекомендации по

оптимальной продолжительности пребывания

ребенка на солнце с целью адекватного образова-

ния холекальциферола в коже.

В России и ряде европейских стран солнечное

излучение способно обеспечить образование вита-

мина D3 в коже [4]:

около 7 месяцев в году (с марта по октябрь) для ■

жителей в зоне 40—43о северной широты (Сочи,

Владикавказ, Махачкала);

около 6 месяцев в году (с середины марта до ■

середины сентября) в зоне 45о северной широты

(Краснодарский край, Крым, Владивосток);

около 5 месяцев в году (с апреля по сентябрь) ■

в зоне 50о северной широты (Волгоград, Воронеж,

Саратов, Иркутск, Хабаровск, центральные регионы

Украины);

около 4 месяцев в году (с середины апреля до се- ■

редины августа) в зоне 55о северной широты (Мо-

сква, Нижний Новгород, Казань, Новосибирск, Ека-

теринбург, Томск, Белоруссия, страны Прибалтики);

около 3 месяцев и менее (с мая по июнь) в зоне ■

60о северной широты и севернее (С.-Петербург, Архан-

гельск, Сургут, Сыктывкар, Скандинавские страны).

Таким образом, основная часть жителей России

может испытывать дефицит солнечного излучения

вследствие особенностей географического положе-

ния. Однако в силу повышенного риска развития

онкологических заболеваний кожи, зависящих не

только от общей продолжительности пребывания

74

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

на солнце, но и от возраста, в котором отмечалось

наиболее интенсивное облучение, в настоящее

время не рекомендуется пребывание под прямыми

солнечными лучами [5]. Соответственно, детям пер-

вого полугодия жизни не рекомендуется пребыва-

ние под прямыми солнечными лучами, поэтому

инсоляцию нельзя рассматривать в качестве адек-

ватной профилактики развития гиповитаминоза D

и рахита у детей раннего возраста.

Для профилактики рахита крайне важно пра-

вильное питание ребенка. В настоящее время про-

должительное естественное вскармливание в стра-

нах Европы и Северной Америки расценивается в

качестве одного из основных факторов риска раз-

вития рахита у детей [6, 7]. Такое положение связано

с тем, что содержания витамина D в женском моло-

ке (не более 50—60 МЕ/л) недостаточно для того,

чтобы обеспечить профилактику развития заболе-

вания у младенца, находящегося на исключительно

грудном вскармливании [8—10].

В 1977 г. исследователи Кембриджского универ-

ситета представили данные о наличии в составе

женского молока особой водорастворимой формы

витамина D в виде сульфата, содержащейся в количе-

стве 400—950 МЕ/л [11]. Это послужило поводом к

пересмотру существовавших рекомендаций

Американской Академии Педиатрии в отношении

дополнительного назначения витамина D младен-

цам, находившимся на естественном вскармливании.

Однако последующие исследования показали, что

содержание сульфата витамина D в грудном молоке

значительно ниже, а его биологическая активность

составляет менее 5% активности холекальциферола

[12, 13]. Есть данные, что для обеспечения адекватной

профилактики гиповитаминоза D у ребенка, находя-

щегося исключительно на грудном вскармливании,

кормящая мать должна ежедневно получать 2 000 МЕ

витамина D [14]. Однако следует отметить, что при

довольно низком содержании витамина D в женском

молоке сбалансированный минеральный состав

женского молока играет важную роль в профилакти-

ке рахита у детей, находящихся на естественном

вскармливании. Грудное молоко содержит 300 мг/л

кальция и 140 мг/л фосфора, при оптимальной

усвояемости элементов и оптимальном их соотно-

шении 2:1, соответствующем таковому в костной

ткани ребенка. Помимо этого следует учитывать

важную роль оптимального белкового и жирового

состава женского молока и наличие в нем опреде-

ленных биологически активных веществ, в частно-

сти пептида, родственного паратгормону, повышаю-

щего всасывание кальция в кишечнике.

Длительное вскармливание грудным молоком

на фоне позднего введения прикорма (7—8 мес и

позже) не позволяет избежать у ребенка развития

гиповитаминоза даже при соблюдении кормящими

матерями полноценной сбалансированной диеты.

Теоретически возможность обеспечить ребенка

всеми необходимыми витаминами за счет исклю-

чительно натуральных продуктов питания выгля-

дит довольно привлекательной, но она малодости-

жима в реальных условиях. Так, известно, что содер-

жание витаминов в продуктах растительного про-

исхождения в зимнее и весеннее время года значи-

тельно снижается. Даже в летний и осенний перио-

ды предпочтение отдается натуральным продуктам,

поскольку при тепловой обработке потери витами-

нов и минералов в овощах и фруктах составляют от

10—30 до 40—90%. И хотя, по мнению ряда амери-

канских педиатров, при соблюдении полноценной

диеты детям не требуется дополнительное назначе-

ние витаминов, многими европейскими специали-

стами подсчитано, что даже при самом сбалансиро-

ванном и разнообразном рационе питания отмеча-

ется дефицит по большинству витаминов на

20—30% (причем это касается не только детей ран-

него, но и более старшего возраста). Поэтому для

С целью пренатальной профи-лактики рахита и гармоничногоразвития ребенка беременным

женщинам следует принимать поли-витаминные препараты, содер-

жащие 600 МЕ витамина Dи 1 200—1 500 мг кальция,

а беременным женщинам из групп риска необходим дополнительный прием витамина D до достижения

суточной дозы 1 500 МЕ.

75

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

профилактики и лечения гиповитаминозов исполь-

зуются поливитаминные препараты.

Мульти-табс Бэби капли — высокоэффективный

препарат, обеспечивающий рост и развитие ребен-

ка. Препарат возможно давать детям с первых дней

жизни до 1 года. Применяется для профилактики

рахита, недостаточности витаминов A, D и C,

а также в качестве средства для повышения сопро-

тивляемости организма инфекциям. Важно отме-

тить, что является возможным одновременное

назначение Мульти-табс Бэби и адаптированных

молочных смесей. Содержащиеся в препарате вита-

мины А и С необходимы для перевода витамина Д в

активную форму и повышения чувствительности к

нему клеток организма. При приеме капель отмеча-

ется высокая эффективность и хорошая переноси-

мость препарата.

Современные адаптированные смеси для

вскармливания младенцев содержат в среднем

400 МЕ/л витамина D, поэтому детям, находящим-

ся на искусственном вскармливании, получаю-

щим до 1 л/сут смеси, часто не требуется его

дополнительное профилактическое назначение.

Однако такой суточный объем смеси достигается

только к 5—6-месячному возрасту, а клиника

рахита развивается в начале первого полугодия

жизни ребенка.

Таким образом, в условиях недостаточной инсо-

ляции, низкого содержания витамина D в грудном

молоке и недостаточного его поступления в орга-

низм младенца, получающего искусственную смесь,

на ранних этапах вскармливания для профилактики

рахита и гиповитаминоза D большое значение имеет

дополнительное назначение холекальциферола.

Согласно методическим рекомендациям МЗ

(1991 г.) оптимальной профилактической дозой

витамина D для детей раннего возраста в настоящее

время является 500 МЕ, которая назначается с 4—5-

недельного возраста в осенне-зимне-весенний

период детям, вскармливаемым грудным молоком, в

течение первого и второго года жизни. В соответ-

ствии с данными рекомендациями детям из группы

риска по развитию заболевания показано назначе-

ние холекальциферола в дозе 1 000 МЕ в течение

месяца с последующим переходом на 500 МЕ/сут.

В настоящее время для профилактики и лечения

рахита используются преимущественно 2 препара-

та витамина D (табл. 3).

Несинтетический (природный) витамин D явля-

ется жирорастворимым витамином, и в клиниче-

ской практике используют масляные растворы или

таблетированные формы. Возможно приготовление

водорастворимых форм путем синтеза более гидро-

фильных производных витамина. Но результаты

компьютерного моделирования, представленные в

работе Торшина И.Ю. и соавт. [2008], показали, что

более гидрофильные (менее липофильные) моди-

фикации витамина D3 могут обладать пониженной

биологической активностью (по крайней мере, с

точки зрения взаимодействия с рецептором вита-

мина D). Следует помнить, что масляные формы

препарата могут требовать коррекции дозировки

при наличии у ребенка сопутствующей патологии:

синдром нарушенного кишечного всасывания ■

в тонкой кишке (пищевая аллергия, экссудативная

энтеропатия, целиакия);

синдром холестаза; ■

экзокринная недостаточность поджелудочной ■

железы (относительная — реактивный панкреатит,

синдром избыточного роста микробной флоры в

тонкой кишке, абсолютная — муковисцидоз, син-

дром Швахмана—Даймонда);

болезнь Крона, язвенный колит и др.; ■

Противопоказанием к назначению препаратов

витамина D является идиопатическая кальциурия

(болезнь Вильямса—Бурне).

Органическое поражение ЦНС с симптомами

краниостеноза является относительным противо-

показанием, особенно при необходимости прове-

дения этим детям противосудорожной терапии,

способствующей развитию остеопении. Дети с

малыми размерами большого родничка также не

Таблица 3. Препараты витамина D

ПрепаратДействующее

веществоФорма выпуска

и дозировка

АквадетримХолекальциферол

(D3)

Водный раствор,

1 капля — 500 МЕ

ВигантолХолекальциферол

(D3)

Масляный раствор,

1 капля — 667 МЕ

76

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

имеют противопоказаний к профилактическому

назначению витамина D, если сохраняются воз-

растные темпы роста окружности головы.

Учитывая роль дефицита кальция в развитии

клиники рахита у детей раннего и более старшего

возраста, необходимо адекватно обеспечить ребен-

ка данным минералом в соответствии с его физио-

логической суточной потребностью (табл. 4).

Лечение рахита должно быть комплексным,

длительным, направленным как на устранение

гиповитаминоза D, так и возможных предраспола-

гающих факторов.

Мероприятия по лечению рахита включают в

себя организацию правильного режима дня с доста-

точной двигательной активностью и отдыхом в

соответствии с возрастом, устранение различных

раздражителей (яркий свет, шум). Необходимо

достаточное пребывание на свежем воздухе, регу-

лярное проветривание помещения.

Согласно методическим рекомендациям МЗ

СССР (1991 г.) для лечения витамин-D-дефицит ного

рахита рекомендуется применять от 2 500 до 5 000

МЕ витамина D в сутки. Лечение рекомендуется

начинать с 2 000 МЕ с постепенным увеличением

дозы до индивидуальной лечебной, которая приме-

няется в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D

снижается до профилактической 500 МЕ, которая

назначается ежедневно в течение 2—3 лет.

Следует отметить, что вопрос об адекватных

лечебных дозах витамина D остается предметом

дискуссии. Так, П.В.Новиков (2006 г.) полагает, что

дозы витамина D, устраняющие его экзо- и эндо-

генный дефицит, должны превышать среднюю

потребность в этом витамине в среднем в 10 раз.

Таким образом, начальная лечебная доза витамина

D должна составлять 4 000—5 000 МЕ/сут [8].

Аналогичного мнения придерживается и

В.И.Струков, рекомендуя при остром течении рахи-

та назначение витамина D в минимальной суточ-

ной дозе от 3 000 до 5 000 МЕ [15].

Однако С.В.Мальцев при лечении рахита реко-

мендует придерживаться менее высоких доз вита-

мина D [16]:

Рахит I степени — 1 000—1 500 МЕ/сут в тече- ■

ние 30 дней;

Рахит II степени — 2 000—2 500 МЕ/сут в тече- ■

ние 30 дней;

Рахит III степени — 3 000—4 000 МЕ/сут в тече- ■

ние 45 дней.

Собственные наблюдения в сочетании с резуль-

татами исследования содержания активных метабо-

литов холекальциферола в сыворотке крови детей с

рахитом, а также опыт отечественных и зарубежных

исследователей позволяет придерживаться реко-

мендации назначать умеренные лечебные дозы

витамина D, не превышающие 2 000—4 000 МЕ/сут.

Эта доза является достаточной для ликвидации в

короткие сроки недостаточности витамина D

в организме и оказания фармакологического

эффекта на все звенья нарушения обмена веществ.

Помимо этого, применение такой дозы будет являть-

ся методом дифференциальной диагностики между

витамин-D-дефицитным рахитом и наследственны-

ми рахитоподобными заболеваниями.

Дальнейшего изучения требует тактика ведения

младенцев при выявлении у них начальных при-

знаков рахита в виде потливости волосистой части

головы с появлением кислого пота при отсутствии

костных изменений. В данном случае лечебная доза

может быть подобрана ребенку индивидуально и

составлять 1 500—2 000 МЕ в зависимости от нали-

Таблица 4. Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в РФ, странах ЕС и США [4]Возраст РФ Страны ЕС США

0–3 мес 400 250–600 400

4–6 мес 500 250–600 400

7–9 мес 600 400–650 600

10–12 мес 600 400–650 600

1–3 года 800 400–800 800

4–6 лет 900–1000 400–800 800

7–10 лет 1100 600–1200 800

11–17 лет 1200 700–1200 1200

25–50 лет 1000 500–1200 800

Беременные 1100–1500 800–1450 1200

Кормящие

женщины1200 900–1550 1200

77

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

чия или отсутствия сопутствующих факторов риска

развития заболевания.

Детям с клиникой активного рахита показаны

лечебные дозы витамина D. В период остаточных

изменений целесообразно назначить адекватные

профилактические дозы витамина D с учетом нали-

чия возможных факторов риска, предрасполагаю-

щих к развитию нарушений фосфорно-кальциевого

метаболизма, а также адекватно обеспечить ребен-

ка кальцием. Также необходимо назначить массаж,

лечебную физкультуру для нормализации мышеч-

ного тонуса и максимального устранения развив-

шихся костных изменений.

Лечение рахита препаратами витамина D

эффективно только при условии адекватного посту-

пления кальция в организм ребенка с учетом его

физиологической потребности.

Рацион питания ребенка в соответствии с воз-

растом должен быть богат продуктами с достаточ-

ным содержанием кальция (табл. 5).

Если потребности ребенка в кальции не обеспе-

чиваются питанием или дефицит кальция является

основным фактором в патогенезе заболевания,

целесообразно длительное применение препаратов

кальция (табл. 6, 7). При назначении комплексных

препаратов кальция и витамина D3 предпочтитель-

но выбирать лекарственные средства, содержащие

высокую долю карбоната кальция, т.к. он является

лидером по содержанию элементарного кальция и

имеет лучшие показатели всасывания.

Дети, в анамнезе имеющие рахит, нуждаются в

дальнейшей коррекции дефицита кальция и вита-

мина D3. После 3-х лет возможно применение

комбинированных препаратов, содержащих каль-

ций и витамин D3, например Кальций-Д3 Никомед

не более 1/4 таблетки в сутки при полноценном

питании. При элиминации молочных продуктов

доза увеличивается до 1/2 таблетки в сутки с прие-

мом во время еды. Длительность курсового приема

препарата до 3-х месяцев, возможность проведения

повторных курсов проводится индивидуально.

Прием препарата, помимо коррекции дефицита

кальция и витамина D3, способствует профилакти-

ке кариеса у детей, укреплению костей ребенка и,

следовательно, снижает риск переломов. Макси-

мальный эффект отмечается у детей в возрасте 6—8

лет (возраст смены зубов) и 12—13 лет. Это связано

с тем, что в этот возрастной период у детей отмеча-

ются наиболее высокие темпы роста и самая интен-

сивная минерализация.

Так как активный транспорт кальция осущест-

вляется преимущественно в верхних отделах тон-

кой кишки, препараты кальция для достижения

максимальной абсорбции лучше всего принимать

дробно малыми порциями — в два приема (утром и

вечером) [18].

Таблица 5. Содержание кальция в продуктах (мг/100 г)Количествокальция

Продукты

>100

(очень большое)

Сыры, молоко, кефир, творог,

фасоль, петрушка, лук зеленый

51–100

(большое)

Сметана, яйца, гречневая и овсяная

крупа, горох, морковь, ставрида,

сельдь, сазан, икра

25–50

(умеренное)

Сливочное масло, скумбрия, окунь,

судак, треска, пшено, перловая

крупа, капуста, зеленый горошек,

редис, свекла, абрикосы, вишня,

сливы, виноград, апельсины, клуб-

ника

< 25 (малое)

Мясо и мясные продукты, крупа

манная, макароны, картофель,

огурцы, томаты, арбуз, яблоки,

груши

Таблица 6. Содержание элементарного каль-ция (Ca) в некоторых солях и его биоусвояе-мость [18]

Название соли Са

Доляэлементар-

ного Са (мг/г соли)

Биоусвояе-мость (%)

Всасы-вание Са

(мг/г соли)

Карбонат 400 27 108

Цитрат 210 35 74

Трифосфат 290 25 73

Лактат 190 29 55

Глицерофосфат 191 19 36

Глюконат 90 20 18

Хлорид 270 0,1 0,3

Молоко

300

мг/стакан

(250 мл)

29 87

78

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

В комплексную терапию рахита целесообразно

включить:

препараты магния — с целью нормализации ■

функции паращитовидных желез и уменьшения

вегетативных нарушений (Аспаркам, Панангин из

расчета 10 мг/кг/сут). При этом назначать препара-

ты, содержащие магний, целесообразно минимум

через 2 часа после приема препаратов, содержащих

кальций, в связи с наличием конкурентного всасы-

вания и снижения уровня усвоения кальция;

антиоксиданты — с целью нормализации про- ■

цессов перекисного окисления липидов и стабили-

зации клеточных мембран (витамин Е, А в возраст-

ной дозировке);

препараты, улучшающие метаболические ■

процессы в организме (оротат калия в дозе

10—20 мг/кг/с, карнитина гидрохлорид в возраст-

ной дозировке;

лечебную физкультуру, массаж, которые назна- ■

чают через 2 недели после начала медикаментоз-

ной терапии, а также бальнеолечение (хвойные,

соленые ванны на курс 10—15 ванн, температура

36—36,5 ºС). Бальнеолечение проводят 2—3 раза в

год (табл. 8).

Для достижения оптимального эффекта следу-

ет обратить внимание на устранение факторов

риска, предрасполагающих к развитию заболева-

ния. В частности, при наличии у ребенка призна-

ков холестаза, синдрома мальабсорбции и мальди-

гестии, атопического дерматита в комплекс лечеб-

ных мероприятий необходимо включить адекват-

ную коррекцию данных состояний. С целью кор-

рекции полигиповитаминоза необходимо под-

ключить к терапии поливитаминные комплексы,

включающие аскорбиновую кислоту, витамины

группы В, А и Е.

Следует отметить, что терапия рахита должна

проводиться под четким контролем педиатра с

целью своевременного выявления передозировки

витамина D. Порог токсичности холекальциферола

имеет большие индивидуальные колебания. Особое

внимание в этом отношении заслуживают недоно-

Таблица 7. Комбинированные препараты кальция

Название Соль кальция Содержаниеэлементарного кальция

Содержаниевитамина D

Кальций-Д3 Никомед (жевательные

таблетки апельсиновые, мятные)карбонат 500 мг 200 МЕ

Кальций-Д3 Никомед Форте

(лимонные таблетки)карбонат 500 мг 400 МЕ

Кальцеминцитрат+карбонат

250 мг 50 МЕ

Кальцемин Адванс 500 мг 200 МЕ

Кальций-сандоз Форте лактат/глюконат+карбонат 500 мг -

Кальцинова дигидрофосфат 100 мг 100 МЕ

Витрум кальций карбонат 600 мг 200 МЕ

Остеокеа карбонат 400 мг 100 МЕ

Таблица 8. Варианты бальнеолечения у детей с рахитом

Виды бальнеолечения Показания Методика применения

Хвойные ванны Дети с синдромом повы-

шенной нервно-рефлек-

торной возбудимости

На 10 литров воды 1 чайная ложка хвойного экстракта.

Первая ванна – 5 минут, затем постепенное увеличе-

ние продолжительности до 6–10 минут ежедневно.

Курс до 10 процедур

Соленые ванны (хлоридно-

натриевая морская соль)

Дети малоподвижные,

вялые, с мышечной гипо-

тонией

На 10 литров воды 2 столовые ложки морской соли.

Первая ванна – 3 минуты, затем 5 минут. Курс от 8 до

10 ванн

Ванны из отваров лечебных трав (кора дуба, череда, ромашка)

Дети с проявлениями

атопического дерматита

На курс 10–15 процедур

79

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

шенные и младенцы первого года жизни. В после-

дующие возрастные периоды в процессе созрева-

ния систем детоксикации витамина D толерант-

ность к нему возрастает.

При гипервитаминозе D кальцитриол активирует

функцию остеокластов, что, с одной стороны, вызы-

вает гиперкальциемию, усугубляющуюся повыше-

нием всасывания кальция в кишечнике и его реаб-

сорбции в почках, а с другой — ведет к развитию

остеопороза. Избыток 1,25(ОН)2D3 повреждает кле-

точные и субклеточные мембраны, нарушает функ-

цию органов и систем, в т.ч. печени и почек, ухудша-

ет их метаболическую и экскреторную функции.

Следует отметить, что в редких случаях гипер-

витаминоз D у детей может развиваться на фоне

хронических воспалительных и лимфопролифера-

тивных заболеваний, даже при отсутствии чрезмер-

ного потребления холекальциферола. При данных

состояниях причиной развития D-витаминной

интоксикации является неконтролируемая продук-

ция кальцитриола иммунными клетками или ново-

образованной лимфоидной тканью за счет наличия

в них собственной 1-альфа-гидроксилазной актив-

ности [19] (табл. 9).

Основные клинические проявления гипервита-

миноза D обусловлены развитием гиперкальцие-

мии, а их выраженность может варьировать в зави-

симости от возраста, длительности и степени мета-

болических нарушений.

У пациентов с легкой гиперкальциемией сим-

птоматика может сначала отсутствовать или про-

являться лишь неспецифическими признаками:

потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, которые

могут вести к развитию дегидратации, снижению

перфузии почек и уменьшению скорости клубочко-

вой фильтрации. Причиной формирования кон-

крементов и повреждения канальцев с последую-

щим отложением кристаллов кальция в интерсти-

циальной ткани почек является избыточная кон-

центрация кальция в моче. В результате поврежде-

ния почечной ткани в условиях гипервитаминоза D

могут появляться гематурия, полиурия и нарушение

способности к концентрированию мочи. В тяже-

лых случаях осложнением нефрокальциноза и хро-

нического тубулоинтерстициального нефрита

может явиться развитие почечной недостаточно-

сти. При гипервитаминозе D возможно развитие

мышечной гипотонии и гипорефлексии, судорог, а

также нарушения сознания вплоть до комы.

Гиперкальциемия может сопровождаться развити-

ем артериальной гипертензии, укорочением интер-

вала QT на ЭКГ с риском развития нарушений сер-

дечного ритма. При продолжительной гиперкаль-

циемии кристаллы кальция могут откладываться на

клапанах сердца, а в тяжелых случаях — в мягких

тканях (табл. 10).

В случае гипервитаминоза D лабораторные

исследования должны включать определение уров-

ня общего и ионизированного кальция, фосфора,

паратиреоидного гормона, 25(ОН)D3, 1,25(ОН)2D3

в сыворотке крови, а также суточной экскреции

кальция с мочой.

За счет гиперкальциемии уровень кальция в

крови и моче при гипервитаминозе D значительно

повышен, а ПТГ снижен. Однако при передозировке

витамина D в сыворотке будет определяться высо-

кий уровень 25(ОН)D3, в то время как при хрониче-

ских воспалительных заболеваниях отмечается

преимущественно повышение уровня кальцитрио-

ла даже при нормальном уровне 25-гиброкси-

холекальциферола [19].

Лечение гипервитаминоза D включает в себя

отмену витамина D и препаратов кальция, а также

уменьшение потребления кальций-содержащих

продуктов. С целью повышения внутрисосудистого

объема жидкости необходимо провести инфузион-

ную терапию с последующим назначением диуре-

тиков (фуросемид 1—2 мг/кг/с). Для уменьшения

всасывания кальция в кишечнике возможно исполь-

зование глюкокортикоидов.

С целью уменьшения активности остеоклас тов по -

казано назначение кальцитонина в дозе 2—4 МЕ/кг

Таблица 9. Причины гипервитаминоза Dу детей [19]Передозировка препаратов холекальциферола

Эндогенный гипервитаминоз при различных заболеваниях

Гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз,

лепра)

Хронические воспалительные заболевания

Лимфопролиферативные заболевания (лимфома)

80

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

с интервалом 6—12 часов. Препарат оказывает

быстрый, но непродолжительный эффект.

Для стабилизации мембран клеток возможно

применение антиоксидантов (витамина A, E), кси-

дифона.

Пациенты с клиникой гипервитаминоза D нуж-

даются в длительном наблюдении в течение не

менее чем 4-х недель, поскольку эндогенные запасы

витамина D могут привести к повторному развитию

гиперкальциемии даже после ее адекватной коррек-

ции. Нормализация уровня 25(ОН)D3 и кальция в

сыворотке является основным показателем норма-

лизации метаболизма холекальциферола [19].

Младенческий рахит является серьезной про-

блемой, поскольку связанное с ним снижение нако-

пления пиковой костной массы может привести к

развитию остеопороза в дальнейшем. Профилак-

тика и адекватное лечение рахита обеспечивает

нормальное развитие ребенка. В основе профилак-

тики рахита у детей служит достаточное поступле-

ние витаминов и минералов в организм матери. Для

пренатальной профилактики рахита беременным

женщинам следует принимать поливитаминные

препараты, содержащие 600 МЕ витамина D и

1 200—1 500 мг кальция. Суточную потребность в

кальции и витамине D3 полностью обеспечивает

препарат Кальций-Д3 Никомед.

В постнатальном периоде специфическая про-

филактика рахита подразумевает адекватное посту-

пление в организм ребенка витамина D3. Важно

помнить, что в условиях недостаточной инсоляции,

низкого содержания витамина D3 в грудном моло-

ке и недостаточного его поступления в организм

ребенка с искусственной смесью на ранних этапах

развития для профилактики рахита и гиповитами-

ноза D3 очень важно дополнительное назначение

холекальциферола. Профилактика и особенно

лечение рахита эффективно при условии достаточ-

ного поступления кальция. Причем, если потреб-

ность ребенка не обеспечивается питанием, целе-

сообразно назначать препараты кальция. Дети,

перенесшие рахит или относящиеся к группе риска,

в дальнейшем также нуждаются в поступлении

адекватного количества кальция и витамина D3.

После 3 лет возможно применение комбинирован-

ных препаратов кальция и витамина D3, например

Кальций-Д3 Никомед, использование которых будет

способствовать не только восполнению дефицита

кальция и витамина D3, но также профилактике

кариеса и укреплению костей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения

фосфорно-кальциевого обмена у детей. – М., 2005. – 70 с.

2. Bhalala U., Desai M., Parekh P. et al. Subclinical

hypovitaminosis D among exclusively breastfed young

infants. Indian Pediatrics, vol 44, December 17, 2007.

3. Hatun S., Ozkan B., Orbak Z. et al. Vitamin D deficiency in

early infancy. J Nutr. 135:279–282, 2005.

4. Дефицит кальция и остеопенические состояния у

детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-

практическая программа. М., — 2006. — 48 c.

5. American Academy of Pediatrics, Committee on

Environmental Health. Ultraviolet light: a hazard to

children. Pediatrics.1999; 104 :328 –333.

6. Thacher T.D., Fisher P.R., Strand M.A., Pettifor J.M.

Nutritional rickets around the world: causes and future

directions. Ann Trop Paediatr 2006;26:1–16.

7. Welch T.R., Bergstrom W.H., Tsang R.C. Vitamin D-deficient

rickets: the reemergence of a once-conquered disease.

J Pediatr. 2000;137(2):143–145.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

Таблица 10. Клинические симптомы гипер-витаминоза D [19]Желудочно-

кишечный тракт

снижение аппетита

жажда

тошнота

рвота

запоры

Почки полиурия

гематурия

нарушение концентрационной

функции почек

нефрокальциноз

Центральная

нервная

система

мышечная гипотония

угнетение рефлексов

судороги

нарушение сознания

Сердечно-

сосудистая

система

повышение артериального давления

нарушения сердечного ритма (бради-

кардия, блокады)

укорочение интервала QT на ЭКГ

Кожа зуд

кальцификация

Изменения со

стороны глаз

кальцификация век и конъюнктив

81

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: дети, Бепантен, пеленочный дер-матит, атопический дерматит, наружные повреждения кожных покровов

Важной функциональной системой организ-

ма человека, позволяющей достичь первич-

ного баланса с окружающей средой, являют-

ся кожные покровы. Кожа человека является орга-

ном защиты благодаря своей прочности и способ-

ности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У

детей, особенно раннего возраста, эта функция

кожи существенно слабее, о чем свидетельствует

более легкая ее ранимость, подверженность часто-

му инфицированию, что связано с недостаточной

кератинизацией рогового слоя, его тонкостью,

незрелостью местного иммунитета. Кожа — это не

только защитный покров, но и самый большой по

площади орган в человеческом организме. Функции

кожи сравнительно многочисленны и важны.

Помимо барьерной и защитной, кожный покров у

детей выполняет выделительную, рецепторную

(осязательная, температурная, поверхностная боле-

вая чувствительность), иммунную и терморегуля-

торную функции (осуществление процессов тепло-

отдачи: кондукция, радиация, конвекция и эвапора-

ция), обеспечивает тканевое дыхание [1].

Перечисленные особенности кожи обусловли-

вают необходимость особого и тщательного ухода

за ней, особенно у новорожденных. Поверхность

кожи ребенка несколько суше, чем у взрослых,

имеет более выраженную склонность к шелушению

вследствие физиологического паракератоза и более

слабого функционирования железистого аппарата

кожи. Это способствует возникновению частых

патологических изменений кожных покровов —

эритемы, пеленочного дерматита (ПД), опрелостей,

себорейного дерматита, трещин и др.

Основные анатомо-физиологические особен-

ности детской кожи в значительной степени опре-

деляют требования к составу и применению

средств для ухода за кожными покровами детей. К

данным особенностям относятся: относительная

рыхлость эпидермиса у детей первых месяцев

жизни сочетается с тонкостью рогового слоя

и содержанием клеток с ядрами (легкая ранимость

и склонность кожи к раздражению при контакте

с физическими и химическими ирритантами);

непрочная (нестабильная) связь между эпидерми-

сом и дермой (вследствие слабости базальной

мембраны и сглаженности сосочков дермы); отно-

сительно низкое содержание влаги (воды) и несо-

вершенное кровоснабжение в кожных покровах;

слабый уровень развития и функционирования

потовых желез (несовершенство потоотделения);

неадекватный уровень функционирования саль-

ных желез и относительно высокий уровень испа-

рения влаги через истонченный роговой слой

кожи; отсутствие в первые недели и месяцы жизни

защиты кожного покрова от внешних патогенных

микроорганизмов естественной кислой средой

(у новорожденных рН кожи составляет порядка

6—7).

В.К.КОТЛУКОВ, к.м.н., Л.Г.КУЗЬМЕНКО, Н.В.АНТИПОВА, кафедра детских болезней РУДН, Москва

НАРУЖНЫЕ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРИИ «БЕПАНТЕН»

В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА

В статье отражены основные направления практического применения наружных дерматологических средств серии «Бепантен» в детской практике. Показана их эффективность по сравнению

с другими дерматологическими средствами данной серии у новорожденных,детей грудного и раннего возраста.

82

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

Барьерная функция кожных покровов ребенка

позволяет задерживать влагу, электролиты и белок,

а также оберегать ребенка от воздействия механи-

ческих, физических и бактериальных факторов.

Однако тонкий и нежный роговой слой в раннем

возрасте легко повреждается, вследствие чего в

недостаточной степени эффективно оберегает

организм ребенка от воздействий внешних агрес-

сивных факторов. Отсутствие эластичных воло-

кон в первые месяцы жизни, компенсируемое

очень большим количеством влаги, обеспечивает

защиту только от негрубых механических повреж-

дений [2]. Кожа детей первых лет жизни представ-

ляет собой основной резервуар влаги. В ней нахо-

дится до 17% всей жидкости, содержащейся в теле

ребенка, что имеет важное значение для водно-

солевого обмена. Поглощение жидкости кожными

покровами достаточно высокое благодаря выра-

женным гидрофильным свойствам наружного

рогового слоя эпидермиса, а также более высокой

проницаемости тонких, слаборазвитых роговых и

зернистых слоев. Дополнительными факторами

поглощения влаги является наличие многочислен-

ных и широких сосудов самой кожи, а также хоро-

шо развитые сальные железы [2, 3]. Функции тер-

морегуляции, проницаемости и защиты изменя-

ются и особенно быстро развиваются в течение

первых 2 лет жизни. Более толстый роговой слой,

сформировавшиеся эластичные волокна, большее

число коллагеновых волокон после 3-го года

жизни повышают не только сопротивляемость, но

и выносливость кожи. В более позднем детском

возрасте дальнейшее постепенное развитие кожи

приводит к повышению эффективности ее функ-

ций в течение всего периода роста вплоть до

достижения зрелого возраста. Отличия в строении

дермы у детей заключаются в наличии преимуще-

ственно клеточной структуры (у взрослых —

волокнистая структура с малым количеством кле-

точных элементов). Резорбтивная функция кожи у

детей повышена вследствие тонкости рогового

слоя и обилия сосудов. На этом, собственно, и

основано применение многих косметических

средств и лечебных мазей у детей. Основные тре-

бования к ним заключаются в обязательном

исключении возникновения аллергических реак-

ций, токсических эффектов и реализации онко-

генного действия на организм детей.

При назначении лекарственных средств (ЛС)

для наружной терапии у детей необходимо учиты-

вать следующие требования: 1) безопасность и

эффективность; 2) отсутствие побочных эффектов;

3) возможность длительного использования; 4) воз-

можность нанесения на большие площади пора-

женной кожи без системного воздействия; 5) удоб-

ство в использовании — отсутствие неприятного

запаха и ощущения жира на коже; 6) доступная

стоимость.

Необходимо отметить, что для оценки эффек-

тивности применения топических ЛС необходимо

соблюдение определенных правил: не следует нару-

шать лекарственную форму официнального пре-

парата, поскольку при этом меняются его физико-

химические и фармакодинамические свойства;

нельзя смешивать мази и детские кремы; не следует

добавлять в мази различные растворы и масла; не

следует ожидать сиюминутного эффекта от наруж-

ных средств, поскольку их воздействие проявляется

спустя несколько дней и закрепляется при длитель-

ном использовании.

В дерматологической практике ЛС эффект

заживления, улучшения трофики и регенерации

тканей обычно связывают с присутствием в их

составе витамина В5 (пантотеновая кислота).

Пантотеновая кислота — популярный ингредиент

в целом ряде современных наружных средств.

Иногда ее называют антидерматитным фактором.

В организме витамин В5 трансформируется в пан-

тетин, входящий в состав коэнзима А, который

Поверхность кожи ребенка несколько суше, чем у взрослых,

имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие

физио логического паракератозаи более слабого функционирования

железистого аппарата кожи.

83

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

выполняет важную роль в процессах оксидации

и ацетилирования, а также участвует в метаболизме

белков, жиров и углеводов. Пантотеновая кислота

обладает способностью к стимуляции выработки

глюкокортикоидов, что частично объясняет эффек-

тивность данного витамина в лечении аллергии.

Пантотеновая кислота обеспечивает сохранность

состояния кожного покрова и слизистых оболочек,

что имеет большое значение для системы местного

иммунитета. Ценнейшим свойством витамина В5

(и препаратов на его основе) является участие

в регенерации тканей и заживлении поврежденно-

го кожного покрова.

ЛС линии «Бепантен®» известны отечественным

педиатрам. В их числе мазь, крем Бепантен®, а также

крем Бепантен® плюс, в состав которого входит

0,5%-ный хлоргексидина гидрохлорид, что обеспе-

чивает дезинфицирующий и антисептический

эффекты данного крема.

В составе Бепантена® наиболее важным компо-

нентом является декспантенол (синтетический ана-

лог пантотеновой кислоты), терапевтическое дей-

ствие которого обеспечивает формирование

и регенерацию кожных покровов. Мазь Бепантен®

содержит декспантенол 5%-ный, а также натураль-

ный ланолин, вазелиновое и миндальное масло,

белый вазелин и вода. Мазь не окрашивает кожу,

практически не имеет запаха, а ее жировые компо-

ненты быстро впитываются кожей. Мазь формиру-

ет защитный барьер против внешних раздражите-

лей (моча, фекалии), пленка мази усиливает воз-

можности кожи сохранять свою воду, а ее ланоли-

новая основа сохраняет процессы кожного дыхания

у младенцев. Это позволяет применять мази в любое

время года. в том числе в жаркий летний период.

Мазь Бепантен® особенно хороша в качестве

средства для профилактики и лечения ПД, опрело-

стей, потницы, потертостей и раздражения кожи у

младенцев, а также так называемого молочного

струпа. Она может применяться при небольших

ссадинах, ожогах и воспалении кожи.

Мазь Бепантен® — почти идеальное средство

для ухода за грудной железой кормящей матери

(для профилактики и лечения трещин сосков).

Клиническими испытаниями доказано, что к концу

7-дневного курса лечения мазью Бепантен® проис-

ходит уменьшение болезненных симптомов в 35

раз, а эффективность терапии составляет 100%.

При использовании данного средства кормящими

матерями тонкий слой мази наносят на поверх-

ность соска, ареолу и поверхность близлежащих

кожных покровов после каждого кормления [4].

На кожных покровах детей иногда появляются

элементы миллиарии, возникающие по причине

закупорки потовых желез. Они чаще локализуются

на коже лица и верхней половины туловища

и имеют вид мелких пузырьков с творожистым или

прозрачным содержимым. Данные высыпания

относятся к дерматозам и являются одной из раз-

новидностей потницы.

Для лечения миллиарии, помимо слабых анти-

септических растворов, используется 5%-ная мазь

Бепантен®, которую рекомендуется регулярно

наносить на пораженную кожу.

Достаточно часто у детей первых лет жизни

отмечается появление потницы, представляющей

собой следствие дефекта ухода за кожей, когда

у ребенка в силу тех или иных причин отмечается

интенсивное потовыделение. Для лечения и про-

филактики потницы эффективно применение мази

Бепантен®. Она отвечает таким важным требовани-

ям как необходимости барьерным средствам ими-

тировать нормальные функции кожи формируя

долговременный барьер и защищать кожу, поддер-

живать оптимальный уровень увлажнения в преде-

лах рогового слоя, применение и в жаркий, летний

период.

При воздействии на кожные покровы младенцев

разнообразных раздражителей у большинства воз-

Кожа детей первых лет жизни представляет собой основной

резервуар влаги. В ней находитсядо 17% всей жидкости, содержащейся

в теле ребенка, что имеет важное значение для водно-солевого обмена.

84

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Яcоветмедицинский

№5 2012

никают острые воспалительные процессы, особенно

в местах соприкосновения с кожей пеленок и под-

гузников. Такие изменения кожи принято называть

ПД — diaper dermatitis, который представляет собой

одну из серьезных проблем ухода за кожей детей

первых лет жизни [5]. ПД был описан более 100 лет

назад. Чаще встречается у девочек, его распростра-

ненность среди детей грудного возраста достигает

около 50%. При вскармливании ребенка грудным

молоком ПД встречается реже, поскольку его кал

имеет более низкую активность ферментов [6].

Во избежание развития ПД необходимо при каждой

смене подгузника пользоваться специальными

мазями. Препаратом выбора среди которых являет-

ся мазь Бепантен®, витаминный компонент кото-

рой способствует более быстрому заживлению

микротравм кожного покрова, а масло обеспечива-

ет защиту кожи, улучшая ее эластичность и упру-

гость. По данным зарубежных и отечественных

исследователей, эффективность мази Бепантен®

при лечении ПД составляет 94—100% [5—7]. Высокая

эффективность мази становится очевидной через

2—3 дня после начала лечения (аппликации по

2 раза в день в течение 7 дней). Сама мазевая основа

Бепантена® оказывает положительный эффект,

поскольку витамин В5, не являясь антибиотиком,

обладает тем не менее значительным бактерицид-

ным действием.

В клинике для недоношенных детей ГУ НЦЗД

РАМН [7] проведено открытое сравнительное ран-

домизированное исследование эффективности

мази Бепантен у 62 новорожденных. Гестационный

возраст наблюдавшихся детей составил от 32 до 40

недель, из них недоношенные дети составили 32,3%

(20 детей). У всех детей отмечены проявления

перинатального поражения ЦНС различной степе-

ни тяжести.

У 40 детей (64,6%) мазь использовали в качестве

профилактического средства начиная с 3—5-х

суток жизни, т.е. с момента поступления в клинику.

Группой сравнения послужили 22 (35,4%) ребенка, в

уходе за кожей которых использовались мази на

основе декспантенола различных производителей.

Мазь Бепантен, как и другие используемые в наблю-

дении средства, наносили на кожные покровы

ребенка во время проведения туалета кожи (физио-

логические складки тела) и при каждой смене под-

гузника в области его прилегания. Результаты

наблюдений показали, что ни у одного из пациен-

тов, которым с профилактической целью была

назначена мазь Бепантен, не развился ПД за время

пребывания в стационаре. В группе сравнения у 10

(45,5%) детей отмечено развитие ПД различной

степени выраженности. В той и другой группах

наблюдения (около10%) отмечены проявления ато-

пии в виде отека, шелушения и эритемы на коже

туловища и лица, что было связано с погрешностя-

ми диеты кормящих матерей. Авторы наблюдали у

детей с ПД изменения на коже в области прилега-

ния подгузника легкой и средней степени выражен-

ности. При возникновении ПД при уходе за кожей

ребенка начинали использовать мазь Бепантен.

У новорожденных с умеренными проявлениями

ПД (средней степени) после 2-дневного использо-

вания мази Бепантен симптомы дерматита умень-

шались, что проявлялось в сокращении площади

поражения, нивелировании папул и выраженности

эритемы. Ни в одном случае использования мази

Бепантен авторы не наблюдали у детей побочных

реакций. В группе сравнения у 4 (18%) пациентов в

месте нанесения мази наблюдались проявления

кожных аллергический реакций, что, по-видимому,

связано с наличием консервантов (метил- и про-

пилгидроксибензоат) и синтетических наполните-

лей (изопропилмиристат) в составе мази на основе

декспантенола.

Под воздействием неблагоприятных погодных

условий (ветра и низких температур окружающей

среды, загрязнения) у малышей достаточно часто

В дерматологической практикеЛС эффект заживления,

улучшения трофики и регенерации тканей обычно связывают

с присутствием в их составевитамина В5

(пантотеновая кислота).

85

ПЕ

ДИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№5 2012

возникает сухость и покраснение незащищенной

одеждой кожи лица и верхних конечностей, так

называемое обветривание, которые иногда оши-

бочно диагностируются как проявления атопиче-

ского дерматита. Для профилактики и лечения

обветривания кожи рекомендуется использовать

кремы Бепантен® (при условии t воздуха на улице

до —10 °С).

Крем Бепантен® целесообразно применять для

ежедневного ухода. Препарат благотворно влияет

на сухую, склонную к раздражению кожу. Он также

оказывает профилактическое действие на здоро-

вую кожу, увеличивает ее эластичность и упругость.

Бепантен® может использоваться как большинство

защитных кремов, и наноситься на любой участок

кожного покрова, включая лицо, для борьбы с сухо-

стью кожи.

Под воздействием прямого попадания солнеч-

ных лучей на кожу, не защищенную специальными

лосьонами и кремами, могут возникать солнечные

ожоги (гиперемия, шелушение, зуд, гипертермия).

Для защиты от естественной ультрафиолетовой

радиации, а также для лечения солнечных ожогов

можно применять крем Бепантен®.

При появлении ссадин на коже ребенка реко-

мендуется пользоваться доступными в педиатриче-

ской практике дезинфицирующими растворами

или кремом Бепантен® плюс. Крем Бепантен®

плюс — идеальное средство для лечения ссадин.

Хлоргексидин, который входит в его состав, обез-

зараживает раневую поверхность, а декспантенол

способствует скорейшему заживлению поврежден-

ной ткани. В отличие от других ЛС этой группы не

вызывает болевых ощущений и негативной реакции

у ребенка при нанесении на поврежденную поверх-

ность, что является неоспоримым достоинством

при использовании у детей. Для улучшения заживле-

ния линейных ссадин применяются кремы на осно-

ве витамина В5 (пантотеновой кислоты).

Опрелость является следствием инфицирования

раздраженных кожных покровов ребенка.

Опрелость обычно сопровождается мокнутием

и имеет характерный вид. Для достаточно эффек-

тивного лечения и ухода за пораженной кожей в

этих случаях используется крем Бепантен® плюс.

Таким образом, клинические наблюдения

использования кремов и мазей Бепантен свидетель-

ствуют о том, что применение препаратов у ново-

рожденных, грудных и детей раннего возраста с

целью лечения и профилактики различных повреж-

дений кожи имеет высокую клиническую эффек-

тивность в сравнении с другими наружными дерма-

тологическими средствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Студеникин В.М. Уход за детской кожей: нежнее, еще нежнее. Фармацевтический вестник.

2007; 40: 16—17.

2. Stroud C.E. A pediatrician`s view of the newborn baby and its epidermis. Cur. Med. Res. Opin. 1982;

7: 29—32.

3. Kretchmer N., Quilligan E.J., Johnson J.D. Prenatal and perinatal biology and medicine. Gordon &

Breach Science Publ, 1997.

4. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатри-

ческие аспекты. Лечащий врач. 2008; 3: 66—70.

5. Boiko S. Diapers and diaper rashes. Dermatol. Nurs 1997; 9 (1): 33—39.

6. Andersen P.H., Bucher A.P., Saeed I. Faecal enzymes: in vivo human skin irritation. Contact

Dermatitis. 1994; 30 (3): 152—158.

7. Яцык Г.В., Акоев Ю.С. Клиническая эффективность различных средств по уходу за кожей

новорожденных на основе D-пантенола. Consilium Medicum / Педиатрия. 2004; 6 (2): 41—43.

Мазь Бепантен®формирует защитный барьер

против внешних раздражителей, пленка мази усиливает возможности

кожи сохранять свою воду, а ее ланолиновая основа сохраняет

процессы кожного дыханияу младенцев.

86

ПРА

КТ

ИК

Аcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: карциноид желудка, метастазы, эластография

Термином «карциноид», предложенным в 1907 г.

S.Obendorfer, обычно обозначают опухоли,

секретирующие 5-гидрокситриптамин (серо-

тонин). Данный термин продолжает широко исполь-

зоваться в практике, в то время как термин АПУДома

практически вышел из употребления ввиду своей

неспецифичности [1, 2, 3].

По современным представлениям, карциноид

относится к нейроэндокринным опухолям (НЭО) —

группе гетерогенных новообразований, которые

обладают сходными биологическими характеристи-

ками. НЭО образуются из нейроэндокринных клеток,

обладают секреторной активностью и часто проявля-

ются гиперсекреторными синдромами. Этиология их

до конца не установлена. Нейроэндокринные опухо-

ли образуются из клеток островкового аппарата под-

желудочной железы, нейроэндокринных клеток

желудка, кишечника, бронхов, а также парафоллику-

лярных клеток щитовидной железы [1, 2].

Частота НЭО составляет примерно от 2 до 5 на

100 тыс. населения в год, причем количество при-

жизненно диагностируемых опухолей продолжает

неуклонно расти. Женщины болеют чаще, основ-

ная доля заболевших приходится на возраст от 40

до 70 лет [2]. Преобладают гастроинтестинальные

НЭО, среди которых опухоли желудка составляют

от 3 до 8%.

У пациентов с секретирующими НЭО развивают-

ся различные синдромы, среди которых наиболее

частым является карциноидный синдром, обуслов-

ленный выработкой серотонина, гистамина, тахи-

кининов и других вазоактивных веществ. Как прави-

ло, карциноидный синдром развивается при мета-

статическом поражении печени, когда секретируе-

мые гормоны попадают непосредственно в систем-

ный кровоток, минуя печеночный барьер, в то время

как при небольших локализованных опухолях зна-

чительная часть серотонина инактивируется моно-

аминооксидазами печени [1, 3, 4, 5, 6].

Карциноидный синдром характеризуется следу-

ющими клиническими проявлениями:

И.В.МАЕВ1, д.м.н., профессор, Д.Т.ДИЧЕВА1, к.м.н., Н.А.ПОСТНОВА2, 3, к.м.н., Т.В.РИДЭН3, д.м.н., профессор,

Д.Н.АНДРЕЕВ1, В.М.ХОМЯКОВ4, к.м.н., Д.В.ПРИВЕЗЕНЦЕВ3, И.В.БАРСКОВ5, к.м.н.1 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Минздравсоцразвития России; 2 Кафедра лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Минздравсоцразвития России; 3 ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России»; 4 ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена»; 5 ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН

ТРУДНОСТИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИПРИ КАРЦИНОИДЕ ЖЕЛУДКА

(СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Карциноид желудка является нечастой патологией в практике интерниста. В этой связиважно знать клинические проявления и диагностические подходы к этому заболеванию.

87

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№5 2012

1. Кожные симптомы: «приливы» с резкой

синюшно-багровой гиперемией кожи лица и обла-

сти декольте; телеангиэктазии.

2. Бронхолегочные симптомы: приступы удушья

вследствие развития бронхоспазма, тахипноэ,

гиперпноэ.

3. Кардиальные симптомы: недостаточность

кровообращения по правожелудочковому типу

(цианоз, расширенные шейные вены, тахикардия).

4. Желудочно-кишечные симптомы: схватко-

образная боль в животе (по типу колик) с клиникой

экссудативной энтеропатии — выраженная диарея,

потеря белка и электролитов (Na, K, Ca), кишечная

непроходимость (за счет обтурации кишки опухо-

лью).

Опухоль метастазирует в печень, в регионарные

(иногда в шейные) лимфатические узлы, легкие,

головной мозг, кости и яичники. Метастазы в печень

часто оказываются более крупными, чем первич-

ный очаг [2, 3, 6, 7].

Карциноидную опухоль трудно диагностиро-

вать ввиду отсутствия специфических симптомов

на ранних стадиях болезни. При развитии карци-

ноидного синдрома основная трудность связана с

поиском локализации первичной опухоли, которая

может быть весьма разнообразной. Больного могут

беспокоить неопределенная боль и дискомфорт в

животе на протяжении ряда лет [1, 2, 4, 8].

В качестве иллюстрации мы хотели бы приве-

сти пример истории болезни пациентки С., 51 год.

В гастроэнтерологическое отделение ФКУЗ «ГКГ МВД России» поступила в мае 2010 г. с жало-бами на нарастающие боли в правом подреберье, увеличение в размерах живота, усиленное чувство распирания, тяжести, нарастающую общую сла-бость.

Из анамнеза известно, что на протяжении 10 лет работала с химическими реактивами. В этот период был диагностирован хронический гепа-тит токсического генеза с высокой биохимиче-ской активностью, по поводу которого пациент-ка лечилась стационарно и в последующем неод-нократно получала гепатопротективные препа-раты амбулаторно. С 2003 г. профессиональной вредности не имела.

Больной себя считает с октября 2007 г., когда стала нарастать слабость, сухость во рту, появились «приливы», сопровождавшиеся гипере-мией кожи лица и верхней половины туловища, прекратились менструации. Наблюдалась гине-кологом с диагнозом «дисфункция яичников пре-менопаузального периода», «кистозная дегенера-ция левого яичника». Принимала Ременс, но без эффекта.

С января 2008 г. добавились периодические жгучие боли в верхней половине живота, усиливав-шиеся после еды, а также тянущие боли в нижней половине живота (принимала ½ таблетки аналь-гина с положительным эффектом); вздутие живо-та; постоянная горечь во рту; эпизоды рвоты желчью; сильная головная боль вплоть до потери сознания; кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки; сильное потоотделение по ночам.

При УЗИ органов брюшной полости был выяв-лен билиарный сладж, занимающий 1/3 полости желчного пузыря, снижение эхогенности увеличен-ной в размерах головки поджелудочной железы. Состояние расценено как хронический билиарно-зависимый панкреатит, хронический холецистит с вторичной дисфункцией желчного пузыря по гипокинетическому типу, билиарный сладж 1-го типа. Принимала антисекреторные и фермент-ные препараты с положительным эффектом: чувствовала себя хорошо, боли купированы, стул нормализовался по консистенции и кратности. Однако после отмены терапии отметила возоб-новление указанных выше симптомов. В последую-

Карциноидную опухольтрудно диагностировать ввиду

отсутствия специфических симптомов на ранних стадиях

болезни. При развитии карциноидного синдрома основная трудность связана

с поиском локализации первичной опухоли, которая может быть

весьма разнообразной.

88

ПРА

КТ

ИК

Аcоветмедицинский

№5 2012

щем назначались препараты урсодезоксихолевой кислоты с положительным эффектом.

В апреле 2008 г. была экстренно госпитализи-рована в хирургическое отделение ГКБ №71 с при-ступом абдоминального болевого синдрома. При УЗИ визуализировалась выраженно неоднородная поджелудочная железа с увеличенной в размерах головкой; печень — обычных размеров, диффузно- неоднородная. На основании клинико-лаборатор-ных и ультразвуковых данных диагностирован острый панкреатит.

В стационаре развилась перфорация язвы две-надцатиперстной кишки, в связи с чем выполнено ее экстренное ушивание. Интраоперационно выявле-ны множественные субкапсулярные плотные узлы в печени (при гистологическом изучении биоптатов — картина метастатического поражения печени опухолью альвеолярно-солидного строения).

В мае 2008 г. пациентка была переведена в Российский научный центр рентгенорадиологии для дальнейшего обследования. При гастроскопии было выявлено изъязвление 1,0-0,3 см в диаметре, локализованное по задней стенке кардиального отдела желудка (на 2 см ниже кардиоэзофагеаль-ного перехода), окруженное отечной воспаленной слизистой, и рубцующаяся язва луковицы двенад-цатиперстной кишки. Цитологически: покровно-ямочный эпителий с метаплазией по кишечному типу, отдельные клетки с признаками атипии ядер, вероятно принадлежащие опухоли. Гистологически: опухоль альвеолярно-солидного строения, соответствующая атипичному карци-ноиду.

При компьютерной томографии с болюсным усилением: печень увеличена в размерах, в цен-тральных отделах S7, а также на границе S7 и S8 — 2 очага размером 14 и 16 мм соответственно. Поджелудочная железа увеличена в размерах: головка — до 38 мм, с неровными нечеткими кон-турами, тело — 28 мм, хвост — 18 мм. Инфильтрация парапанкреатической клетчат-ки. Размеры и макроструктура селезенки и почек не изменены. Желудок с неровными утолщенными стенками, оттеснен увеличенной печенью. В эпи-гастральной клетчатке и проекции малого саль-ника лимфатические узлы до 22 мм. Брыжейка поперечно-ободочной кишки уплотнена, с наличи-ем мелких узелков. Парааортально и по ходу чрев-ного ствола — лимфатические узлы до 10 мм с тенденцией к слиянию.

Пациентка консультирована в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена», пересмотрены архивные гистоло-гические препараты слизистой желудка, получен-ные в Институте рентгенорадиологии; выполне-но иммуногистохимическое исследование биопта-та из опухоли: картина высокодифференцирован-ного карциноида. Иммуногистохимическое иссле-дование с антителами: хромогранин А, синапто-физин — положительная экспрессия в клетках опухоли; Кi 67 — положительная экспрессия в 20%.

Таким образом, у пациентки был установлен диагноз карциноида желудка с метастатическим поражением печени, первым клиническим проявле-нием которого стал карциноидный синдром.

С июня 2008 г. было проведено 5 курсов полихи-миотерапии по схеме: Итоприд 100 мг в/в (в 1—5-й дни), Цисплатин 130 мг в/в (на 6-й день), Сандостатин 100 мкг 3 раза п/к (в 1—14-й дни). Пациентка продолжала принимать Сандоста-тин Лар 20 мг 1 раз в 28 дней; на фоне терапии состояние оставалось стабильным, субъективно отмечала уменьшение «приливов».

Состояние пациентки оставалось стабиль-ным до марта 2010 г., когда появился дискомфорт, а в последующем нарастающие боли в правом под-реберье, диспепсические жалобы, увеличение живо-та в размерах, нарастающая общая слабость.

Карциноид относится к нейроэндо-кринным опухолям (НЭО) – группе гетерогенных новообразований.

Этиология их до конца не установлена.Нейроэндокринные опухоли образуются

из клеток островкового аппарата поджелудочной железы, нейроэндо-

кринных клеток желудка, кишечника, бронхов, а также парафолликулярных

клеток щитовидной железы.

89

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№5 2012

При поступлении в ФКУЗ «ГКГ МВД России» в мае 2010 г. состояние пациентки расценивалось как среднетяжелое. Рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ 24. Кожные покровы нормальной влажности и цвета. В зоне декольте единичные сосудистые звездочки. Периферические лимфатические узлы не увеличе-ны. В легких — везикулярное дыхание, значительно ослабленное в нижних отделах правого легкого, там же отмечалось укорочение перкуторного звука. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.ЧСС 72 уд/ мин, АД 140/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, несколько суховат. По средней линии живота — послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут за счет кишечных газов, имеются клинические признаки асцита. Печень выступает из под края реберный дуги на 10 см (размеры по Курлову 20 х 12 х 7 см), край камени-стой плотности, заострен, болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный 1—2 раза в сутки, периодически с примесью слизи.

В результатах лабораторных исследований: гипохромная анемия (Hb 104 г/л, ЦП 0,78, эр. 4,01 x 1012/л), повышение ГГТП до 98 (N до 9—40) г/л, D-димера до 292 (N 64—246), амилазы мочи до 619 (N до 400) е/л. Остальные лабораторные показа-тели в пределах нормы.

При гастроскопии слизистая желудка истон-чена, очагово гиперемирована. В зоне кардии, по задней стенке, ближе к малой кривизне — опухоле-

видное образование до 0,8 см полушаровидной формы на широком основании с аденоматозно-подобной слизистой. Кровоточивость повышен-ная, ригидность умеренная. Луковица двенадцати-перстной кишки деформирована. Слизистая гипе-ремирована. По передней стенке — лигатура (после ушивания прободной язвы). В зоне лигату -ры — эрозивная поверхность до 0,5 см с гипереми-рованным дном. В биоптатах — фрагменты сли-зистой оболочки. Заключение: карциноид желудка.

Принципиальное значение имело суждение о характере патологического процесса в печени, поскольку в случае цирроза печени токсического генеза проведение в дальнейшем полихимиотера-пии было противопоказано (рис. 1).

При проведении ультразвуковой эластографии печени (выполненной в режиме эластографии сдвиговой волны) отмечено значительное повы-шение жесткости паренхимы очагового характе-ра в большинстве исследованных отделов (среднее значение составило 69,6 kPa, максимальное — до 249,1 kPa), расцениваемое как более характерное для злокачественных изменений (рис. 2).

Установленный на основании данных УЗ-эласто графии сдвиговой волны диагноз диффузно-очагового поражения печени метаста-тического характера был подтвержден после выполнения чрескожной пункционной биопсии

Рисунок 2. Ультразвуковое исследованиев режиме эластографии сдвиговой волны: появление красного спектра окрашиванияв зоне выраженных локальных изменений (признак повышения жесткости паренхимы), количественный показатель составил 249,1 kPa

Рисунок 1. Ультразвуковое исследованиев В-режиме: выраженная неоднородность структуры паренхимы печени

90

ПРА

КТ

ИК

Аcоветмедицинский

№5 2012

печени (для морфологической оценки сформиро-вавшихся изменений паренхимы и обоснования выбора дальнейшей тактики терапии). По дан-ным гистологического исследования биоптата, в частицах ткани печени — метастазы высоко-дифференцированного нейроэндокринного рака с очагами некроза и фиброза (рис. 3).

Таким образом, в настоящем случае клинико-

анамнестические данные и результаты обычных

лабораторно-инструментальных

исследований не позволяли убеди-

тельно дифференцировать харак-

тер поражения печени — цирроти-

ческие или метастатические изме-

нения.

Применение новой методики

УЗ-исследования — эластографии

сдвиговой волны с качественной и

количественной оценкой жестко-

сти паренхимы печени позволило

на этапе неинвазивного лучевого

исследования установить диагноз

диффузно-очагового поражения с характеристика-

ми, более вероятными для неопластического про-

цесса, в последующем подтвержденный морфоло-

гическим исследованием биоптата.

По нашему мнению, использование эластоме-

трии целесообразно для уточнения состояния

паренхимы печени с целью дифференциальной

диагностики при диффузных и диффузно-очаговых

поражениях этого органа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Modlin I., Öberg K.A. Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and

Treatment. 2008. Hannover: Felsenstein C.C.C.P.

2. Modlin I., Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer

(2003) 97(4):934—959.

3. Borch K., Ahren B., Ahlman H. et al. Gastric carcinoids: biologic behavior and

prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 2005;

242:64—73.

4. Rindi G., Azzoni C., La Rosa S. et al. ECL cell tumor and poorly differentiated

endocrine carcinoma of the stomach: prognostic evaluation by pathological

analysis. Gastroenterology 1999; 116: 532—542.

5. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта. Принципы диа-

гностики и лечения / под ред. В.А.Горбуновой, А.В.Егорова, А.В.Кочаткова. М.,

2009. 196 с.

6. Gibril F., Schumann M., Pace A. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 and

Zollinger — Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison

with 1009 cases from the literature. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 43—83.

7. Modlin I.M., Lye K.D., Kidd M. Carcinoid tumors of the stomach. Surg Oncol 2003;

12: 153—172.

8. Tomassetti P., Migliori M., Caletti G.C. et al. Treatment of type И gastric carcinoid

tumors with somatostatin analogues. N Engl J Med 2000; 343: 551—554.

9. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эласто-

метрии, фибро- и актитеста в диагностике фиброза печени. Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008, Т.XVIII, №4.

С. 43—52.

Рисунок 3. Морфологическая картина при исследованиибиоптата печени (1 — здоровые гепатоциты, 2 — атипичные клетки, 3 — очаг фиброза)

91

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№5 2012

— С каждым годом растет число пациен-тов с заболеваниями глаз. С чем это может быть связано? С ухудшением окружающей среды?

— Действительно, число случаев заболеваний

увеличилось. Объясняют это разными причинами.

И неблагоприятная внешняя среда, и рост заболе-

ваемости другими соматическими недугами

(например, сахарным диабетом и др.), оказываю-

щими повреждающее воздействие на орган зре-

ния. Но я бы сказал, основная причина в том, что в

офтальмологии улучшилась диагностика. Раньше

мы не имели возможности так подробно рассма-

тривать сетчатку, оценивать состояние зрительно-

го нерва, как мы можем делать это сейчас с помо-

щью оптической когерентной томографии, рети-

нальной томографии. Все это помогает нам вовре-

мя поставить диагноз и назначить соответствую-

щее лечение.

— Но для этого нужно еще, чтобы и паци-ент своевременно обратился к врачу.

— Да, это проблема. В последнее время нам

очень помогают средства массовой информации

— они мотивируют людей вовремя обращаться к

врачу, говорят ему: «Если вам исполнилось 40 лет,

пора показаться офтальмологу», «Если ваши род-

ственники имеют глаукому, у вас в 10 раз больше

риск развития этого заболевания», «Если кто-то в

семье страдает возрастной макулярной дегенера-

цией глаз (ВМД), ваш риск заболеть выше, чем в

среднем в популяции». Очень важно обращать на

это внимание людей, чтобы они приходили к

поликлиническим офтальмологам, проверяли зре-

ние.

— А может ли человек рассчитывать на полный объем бесплатно оказываемой помо-щи? Ведь проверка здоровья нередко обора-чивается необходимостью проведения допол-нительных платных исследований просто потому, что поликлиника не располагает всем необходимым.

— Наша задача — добиваться того, чтобы ока-

зывать максимальную врачебную помощь уже на

первичном этапе, причем делать ее доступной и

одновременно высокого уровня. Вот на это и

направлена модернизация здравоохранения. И

она направлена еще на одну вещь: нам нужны док-

тора, которые будут знать тот или иной метод

исследования и, будучи заинтересованными в его

применении, смогут с максимальной эффективно-

стью использовать поступающее в поликлиники

новое оборудование. Приборы должны не пылить-

ся в углу, а помогать людям. На это тоже нужно

нацеливать наше врачебное сообщество.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА —ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ

На самые острые вопросы повышения качества офтальмологической помощи населению отвечает Ю.С.АСТАХОВ, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии С.-Петербургского государственного медицинского института им. И.П.Павлова, член правления Всероссийского и С.-Петербургского научных обществ офтальмологов, член комиссии ученого совета Минздрава России.

92

ПРА

КТ

ИК

Аcоветмедицинский

№5 2012

— В этом плане интересен опыт С.-Петер-бурга, расскажите, пожалуйста, подробнее.

— Мы были первые в РФ, кто использовал феде-

ральные деньги, выделенные на модернизацию здра-

воохранения, в офтальмологии. Нас в этом поддер-

жало правительство города. Мы закупили 77 офталь-

мологических кабинетов для взрослых поликлиник

и свыше 50 кабинетов для детей. В этом кабинете

есть практически все для достаточно полного осмо-

тра пациента: рабочее место офтальмолога, хорошая

щелевая лампа с современным тонометром, диагно-

стическая линза, прямой и обратный офтальмоскоп,

компьютерный периметр, А-скан-пахиметр — при-

бор, который позволяет заглянуть внутрь глаза, изме-

рить его размеры и толщину оболочек. Там также

есть хороший набор стекол с оправами, прибор,

который автоматически определяет расстояние

между центрами зрачков, автоматический диоптри-

метр, позволяющий автоматически определять силу

оптического стекла, — очень большой набор.

200 таких кабинетов скоро появятся и в Москве.

Они будут немного отличаться от наших, но тем не

менее будут очень неплохими. В других субъектах

Федерации идет работа в том же направлении.

— То есть позитивные тенденции налицо? — Мне кажется, что все должно сдвинуться с

места. Но только получить прибор — это не значит,

что будет специалист, который будет им пользовать-

ся, очень важно готовить врачей, а также правильно

организовывать офтальмологическую помощь.

Что касается С.-Петербурга — нам закупили

14 ретинальных томографов для глаукомы. Это

сложный компьютерный прибор, по сути дела,

лазерный томограф, который позволяет очень

хорошо диагностировать глаукому на ранних ста-

диях и следить в динамике, насколько прогрессиру-

ет заболевание. И у нас в городе сейчас организова-

но 14 глаукомных кабинетов (по рекомендации

Российского глаукомного общества нам нужен

1 такой кабинет на 300 тыс. человек) с соответ-

ствующим оборудованием (компьютерный пери-

метр и т.д.). Мы открыли 2 амбулаторных центра

хирургии катаракты и 3 межрайонных диабетоло-

гических центра, оснащенных фундус-камерами

для проведения флуоресцентной ангиографии,

ОСТ, ультразвуковыми аппаратами АВ-скан. В зна-

чительной степени обновилось оборудование и

в специализированных офтальмологических цент-

рах, в университетских клиниках.

Но мы глубоко убеждены, что модернизация не

должна захватывать только какие-то определенные

центры — один центр на какую-то область. Если не

будет должным образом оснащенного первичного

звена, в котором должно решаться до 80% вопросов,

включая хирургию катаракты, которая во всем мире

проводится амбулаторно и должна осуществляться

в поликлинике, ничего у нас не получится.

— Что Вы можете сказать относительно профилактики офтальмологических заболе-ваний? Какие препараты способны помочь сохранить зрение?

— Наш отечественный опыт применения про-

филактических средств еще невелик. Но на основе

зарубежного опыта я могу сказать, что, например,

омега-3 жирные кислоты — это те вещества, кото-

рые в значительной степени позволяют нам сохра-

нить зрение до глубокой старости. Они участвуют в

метаболизме сетчатки и помогают оставаться зря-

чими на долгие годы, несмотря на многочисленные

неблагоприятные факторы внешней среды и рост

возрастных заболеваний.

— А что происходит при недостатке омега-3 жирных кислот? Чем чреват их дефицит?

— Это чревато тем, что в различных слоях сет-

чатки происходят значительные изменения, приво-

дящие, в частности, к образованию отложений в

определенных слоях сетчатки, а затем и к прорас-

танию сосудов под сетчатку, т.е. идет процесс неова-

скуляризации. В дальнейшем он сопровождается

развитием кровоизлияний с последующим грубым

рубцеванием, которое, по сути дела, и приводит к

потере зрения.

Но омега-3 всегда рассматриваются в комплексе

с целым рядом других препаратов. Одно вещество

не решает все проблемы. Омега-3 входят как состав-

ная часть в различные лекарственные препараты

либо БАД. Кроме того, частично мы можем обеспе-

93

ПРА

КТ

ИК

А

cоветмедицинский

№5 2012

чивать поступление омега-3, изменяя питание.

Научные данные говорят о том, что потребление

рыбы, орехов и некоторых других продуктов, бога-

тых жирными кислотами, значительно снижает

риск развития ВМД.

— Насколько обширна доказательная база эффективности применения омега-3 кислот?

— Она постоянно расширяется. Например, в

2013 г. завершится многолетнее исследование о

необходимости потребления этих кислот, и, воз-

можно, мы получим подтверждающие результаты с

самым высоким уровнем достоверности.

— Есть ли норма потребления тех или иных веществ, оказывающих профилактиче-ское действие?

— Думаю, что более важен баланс. В продаю-

щихся лекарственных препаратах все более-менее

сбалансировано — количество цинка, меди, микро-

элементов. Они ведь тоже очень важны, потому что

без них кислоты не переносятся к глазу. Сейчас

исключен β-каротин, потому что он противопока-

зан курильщикам, т.к. провоцирует опухолевые

заболевания легких. То есть каждый препарат имеет

научное обоснование для того, чтобы сбалансиро-

вать все его составные части, определить режим

приема и дозирования.

— Каким пациентам можно рекомендовать прием этих кислот?

— Во-первых, пациентам с уже начавшейся воз-

растной макулярной дегенерацией, но опять-таки

не отдельно, а в составе каких-то сбалансирован-

ных препаратов, разработанных компаниями на

основе научных работ. Четко было показано, что

прием этих кислот предотвращает дальнейшее раз-

витие возрастной макулярной дегенерации и позво-

ляет человеку сохранять зрение.

— А если пожилой человек уже принимает омега-3 в составе других препаратов, напри-мер, при сердечно-сосудистых заболеваниях?

— Я не думаю, что здесь будет вопрос передо-

зировки. Мне кажется, что офтальмологи и врачи

общей практики должны здесь действовать согла-

сованно и искать золотую середину. Возможно,

какого-то одного препарата будет достаточно.

Главное, что, хотя БАД не числятся лекарственны-

ми препаратами, они должны, как и лекарства,

применяться строго по показаниям. Это не то

средство, которое пациент может назначать себе

сам.

Беседовала Ольга Смирнова

ДВЕ ТРЕТИ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДОВ РОССИИ ПОЛЬЗОВАЛИСЬ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНОЙ

Около 67% жителей городов России за последний год пользовались теми или иными платными медицински-

ми услугами, причем оплачивали их самостоятельно, а не за счет корпоративных или личных страховок. Чаще

всего к платной медицине прибегали женщины, люди в возрасте до 35 лет, со средним и высоким уровнем

дохода. Личные и корпоративные медицинские страховки более популярны у молодежи, а чем старше чело-

век, тем чаще он рассчитывается наличными из собственных средств.

Самыми популярными по-прежнему остаются платные стоматологические услуги. В 2012 г. 74% пациентов

обращались к данным специалистам. Большинство из тех, кто не пользуются платными услугами, заявляют,

что не видят в этом необходимости, поскольку не болеют (55%) или их вполне устраивает качество бесплат-

ных медуслуг, предоставляемых государственной медициной (19%). Лишь 23% опрошенных, из тех, кто не

пользуются платной медициной, считают, что просто не могут себе ее позволить. Примечательно, что за 7 лет

более чем вдвое — с 21 до 9% — уменьшилось число респондентов, которые заявляли, что даже в критиче-

ской ситуации будут не способы оплатить ни один вид платных медицинских услуг.

94

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Тcоветмедицинский

№5 2012

Ключевые слова: очаговая алопеция, фармако-пунктура, лазеропунктура, пентоксифиллин

ВВЕДЕНИЕ

Очаговая алопеция (ОА) относится к заболева-

ниям с нейрогенным и аутоиммунным механиз-

мами развития и наследственной конституцио-

нальной предрасположенностью, которые затра-

гивают волосяные фолликулы [3]. Согласно совре-

менным представлениям главной причиной

повреждения волосяного фолликула независимо

от возраста и пола больных является патологиче-

ская аутоиммунная реакция отложения в структу-

рах кожи иммунных комплексов, содержащих

Т-лимфоциты [4]. Однако иммунные нарушения

— это только завершающая часть нескольких

патогенетических механизмов, замкнутых в

порочный круг, характерный для всех психосома-

тических заболеваний. Выделяют три стадии пато-

логического процесса — прогрессирующая, ста-

ционарная и регрессирующая:

в прогрессирующей стадии округлые очаги облы- ■

сения возникают очень быстро, имеют тенденцию к

центробежному увеличению за счет выпадения кра-

евых, «расшатанных» волос и слиянию в обширные

зоны облысения причудливых очертаний;

стационарная стадия отличается прекращением ■

периферического выпадения волос и увеличением

очагов облысения;

в последней, регрессирующей стадии начинает- ■

ся регресс отдельных очагов облысения с частич-

ным, а иногда и с полным восстановлением волос;

почти всегда новые волосы вначале растут истон-

ченными и белесыми и лишь потом, со временем,

замещаются на полноценные стержневые.

Лечение очаговой алопеции на сегодняшний

день представляет большие трудности, и в этой

связи поиск эффективных методов лечения данной

патологии является весьма актуальным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы все больше внимания в кли-

нической медицине уделяется физиотерапевтиче-

ским методам лечения. Исследования показали, что

использование лазеротерапии при лечении боль-

ных с очаговой алопецией позволяет снизить

лекарственную нагрузку, а в комплексе с фармако-

пунктурой непосредственно в очаги облысения с

использованием пентоксифиллина приводит к

утолщению межфолликулярного эпидермиса, уве-

личению количества капилляров с расширенными

просветами, усилению митотической активности,

уменьшению клеточных инфильтратов вокруг

волосяных фолликулов. В связи с этим целью дан-

ного исследования была разработка оптимальной

комплексной методики комбинированного исполь-

зования лазерофармакопунктуры с учетом микро-

гемодинамики в очагах облысения.

Т.В.ЭКТОВА, к.м.н., И.В.САЛАМОВА, к.м.н., А.Ю.ЛЯШЕНКО, к.м.н., Н.Б.КОРЧАЖКИНА, д.м.н., профессор,

ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГУ «РНЦ ВМиК» Росздрава

ВЛИЯНИЕ ЛАЗЕРОФАРМАКОПУНКТУРЫ

НА ПРОЦЕССЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИЕЙ

В статье представлены результаты комбинированной фармакофизиотерапии, включающей лазеропунктуру на биологически активные точки и фармакопунктуру с использованием

пентоксифиллина на патологические очаги у пациентов с очаговой алопецией.

95

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Т

cоветмедицинский

№5 2012

Под нашим наблюдением в клинических усло-

виях находилось 75 больных с очаговой алопецией

средней степени тяжести, стационарная стадия

отмечалась у 77,3%, прогрессирующая стадия кон-

статирована у 22,7% пациентов. Средняя продолжи-

тельность заболевания составила 2,3 ± 0,5 года. Все

пациенты получали комбинированное фармако-

физиотерапевтическое лечение, включающее лазе-

ропунктуру на биологически активные точки, рас-

положенные на голове (височная область), задней

поверхности шеи и спины, передней поверхности

туловища, на конечностях, а также на аурикулярные

точки (по принципу соответствия). Курс составил

при стабильном процессе 15 процедур, при про-

грессировании алопеции — 20 процедур, проводи-

мых ежедневно. Воздействие на одну аурикулярную

точку осуществлялось на протяжении 30 секунд, на

корпоральную — 2 минуты. Непосредственно на

об ласть патологических очагов проводили

фармако пунктуру с использованием коктейля, содер-

жащего 2%-ный пентоксифиллин (1,5 мл), 1%-ный

органический кремний (1 мл), 2%-ный прокаин

(0,5 мл). Состав вводился внутриэпидермально, курс

составил 10 процедур, проводимых 1 раз в 5 дней.

Всем пациентам до и после комплексного лече-

ния проводилось исследование микрогемодинами-

ки в очагах поражения методом лазерной доппле-

ровской флоуметрии (ЛДФ), который представляет

собой зондирование ткани лазерным излучением и

регистрацию излучения, отраженного от подвиж-

ных и неподвижных компонентов ткани [1, 2].

Лазерное излучение, отраженное от неподвижных

компонентов ткани, не изменяет своей частоты, а

отраженное от подвижных компонентов (эритро-

цитов), напротив, имеет допплеровское смещение

частоты относительно зондирующего сигнала.

Переменная составляющая отраженного сигнала

определяется скоростью эритроцитов и их концен-

трацией в исследуемом объеме. Сигнал, который

регистрируется при ЛДФ, отражает кровоток в

микрососудах в объеме 1—1,5 мм3 ткани, и это дает

интегральную информацию по значительному

количеству эритроцитов (примерно 3,4 × 104),

одновременно находящихся в зондируемом объеме

[5, 6]. Для проведения ЛДФ использован лазерный

анализатор микроциркуляции (МЦ) крови — ком-

пьютеризованный «ЛАКК-02». Расчеты производи-

лись на компьютере по программе записи и обра-

ботки параметров МЦ крови. В ходе исследования

регистрировали и рассчитывали следующие пока-

затели ЛДФ-сигнала: среднее значение показателя

микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратиче-

ское отклонение или скорость перфузии крови.

Мониторинг и обработка допплерограмм осущест-

влялись с помощью прилагающегося пакета про-

грамм на компьютере Intel Pentium IV. Для стати-

стической обработки данных использовались стан-

дартные методы описательной и вариационной

статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая эффективность комбинированного мето-

да лечения, включающая клиническую ремиссию и

значительное улучшение (сокращение очагов на

50% и более), составила 82,7%. Отсутствовал эффект

от проводимой терапии лишь у 17,3% больных.

После проведенной комплексной терапии с

использованием лазеропунктуры на биологически

активные точки и фармакопунктуры (2 месяца)

отмечалась выраженная положительная динамика в

отношении основных показателей активных и пас-

сивных механизмов МЦ в очагах поражения.

До лечения, по данным ЛДФ, у пациентов с очаго-

вой алопецией отмечались изменения МЦ по

спастически-застойному типу, что характеризова-

лось нарушением механизмов модуляции кровотока,

сопровождающимся повышением тонуса артериол:

194,3±4,7% (р < 0,01) против нормы 137,6±2,3%. ПМ

превышал нормальные значения: 13,7±1,1 перф. ед.

(р < 0,05) против 7,2±0,5, что также говорит об

усилении артериолярного сосудистого тонуса.

Показатель амплитуды АНF-волн/СКО × 100%,

характеризующий высокочастотные колебания,

обусловленные изменением давления в венозном

отделе микроциркуляторного русла, вызываемого

дыхательными экскурсиями, составил 87,13±1,21%

(p < 0,001) против 61,8±2,9%, что свидетельствует

об увеличении давления и выраженных застойных

явлениях в венулярном отделе микроциркулятор-

96

ДИ

СС

ЕР

ТАН

Тcоветмедицинский

№5 2012

ного русла. Показатель амплитуды АCF-волн/СКО ×

100% составил 47,13±2,08% при норме 27,55±1,64%

(p < 0,01), что указывает на явления застойного

характера на уровне капилляров. Таким образом,

были выявлены изменения в системе МЦ в основ-

ном в виде наличия спастических явлений в рези-

стивных и нутритивных сосудах микроциркулятор-

ного русла.

После комбинированного метода лечения сни-

зился изначально повышенный тонус артериол

до 131,2±4,9% (p < 0,001), что способствовало улуч-

шению кровотока в капиллярах — ACF/CKO × 100%

изменился до 29,6±3,8% (p < 0,01). ПМ приблизился

к нормальным значениям и составил 9,4±0,4

перф. ед. (р < 0,01). Показатель амплитуды АНF-

волн/СКО × 100% снизился до 64,22±2,64%

(p < 0,001), что свидетельствует об устранении

застойных явлений на уровне венул. Также значи-

тельно возрос показатель ИЭМ (индекс эффек-

тивности МЦ) — с 0,82±0,11 до 2,5±0,2 перф. ед.

(p < 0,001).

Анализ полученных данных показал, что прои-

зошли значительные положительные изменения

основных ПМ. Кроме того, после комплексного

лечения отмечалось достоверно значимое увеличе-

ние интегральных ПМ, отражающих МЦ в артерио-

лярном и венулярном отделах: увеличение М в 1,31

раза и Q в 1,58 раза соответственно. Также отмеча-

лось улучшение качества перфузионных процессов:

показатель Kv вырос в 1,28 раза (табл. 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексная терапия с применением комбини-

рованной методики лазеропунктуры и фармако-

пунктуры положительно влияет на микроциркуля-

торные процессы в области очагов выпадения

волос, что подтверждается данными ЛДФ, и,

по-видимому, лежит в основе высокой терапевтиче-

ской эффективности разработанного фармако-

физиотерапевтического метода лечения пациентов

с очаговой алопецией.

Таблица 1. Динамика ПМ в очагах поражения больных с очаговой алопецией до и после комбини-рованного лечения

Показатель До лечения (M ± m) После лечения (M ± m) Норма (M ± m)

M, перф. ед. 2,56 ± 0,34 3,36 ± 0,15 3,65 ± 0,21

Q, перф. ед. 0,39 ± 0,10 0,62 ± 0,12 0,64 ± 0,14

Kv, % 16,64 ± 0,44 21,45 ± 0,45 22,2 ± 1,45

Достоверность различий р < 0,05.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рассказов Н.И., Трубников Г.А., Воронина Л.П. и др. Лазерная допплеровская

флоуметрия в оценке кожной микроциркуляции // Росс. жур. кож. и венер.

бол. — 2004. — № 2. — С. 23—27.

2. Сидоров В.В., Сахно Ю.Ф. Возможности метода лазерной допплеровской

флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови //

Ультразвуковая и функциональная диагностика: Научно-практический

журнал. — 2003. — №2. — С. 122—127.

3. Скрипкин Ю.K., Бутов Ю.С.//Клиническая дерматовенерология: в 2 т. — М.:

ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — Т. 2. — С. 212—233.

4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и соавт. Дерматология // Атлас-

справочник. — М., — 1999. — С. 18—48.

5. Carpentier P.H. Current techniques for the clinical evaluation of the microcircula-

tion // J. Mal. Vasc. — 2001. — Vol. 26. — №2. — Р. 142—147.

6. Johnson J.M. The cutaneous circulation // In book: Laser-Doppler blood flowme-

try. Ed. by A.P.Shepherd. 1990. — Kluwer Ac. Pub. — P. 121—141.