1

2

کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه

MERS-CoV

مركز مديريت بيماري هاي واگيرمعاونت بهداشت

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3

قب77ل 10 س77ال بیماری که نام به ای کشنده تنفس���ی

جهان (SARS)س7ارس به پ�ا بشری ترسناک های بیماری

گذاشت. خانواده روی آن از پ��س

جدیدی ه�ا حساب کوروناویروس باز شد.

ش�ش كوروناويروس انس�اني تاكنون شناخته شده كه دو ت�ا آلفا و

هستند. ت7ا بتاكوروناويروس4(SARS و MERS بتاکوروناويروس

هستند(

مقدمه هستند بزرگ7یکوروناویروس ه7ا ویروس های

ک7ه باع7ث بيماري هاي متنوع7ي در بسياري از عامل حيوانات م7ي شون7د و درگذشت7ه ب7ه عنوان

شناخته می شدند.سرماخوردگی انسان

4

كشف كوروناويروس جديد• ، بهار پرستار 1391در و پزش��ك تعدادي

نفر 2 به بيماري مرموزي مبتال شدن�د و اُردن7ي؟؟؟فوت شدنداز ايشان

تابس�تان پزشک ، 1391در ی7ک ترشحات عربس777تانی، نمونه

تنفس�ی بیمارش را که فوت شده بود ت�ا علت مرگ هلن7دب�ه ارس�ال نمود

و بدي7ن ترتي7ب براي اولين بار كوروناويروس عجیب آن بیمار را روشن نمایدجديد كشف شد.

5

تاريخچه پيدايش و گسترش SARS

6

گسترش و مرگ و مير سارسجهان كشور چندين در س77رعت ب77ه س77ارس

فوت گس7ترش ياف7ت و ب7ه طور متوس7ط منج7ر به از مبتاليان شد. درصد 10

7

گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ

8

24 September 2012

کش7ور دنیا از7 سه 9 موارد بیماری در 1392تا ابتدای مهر افراد قار7ه تعداد و دیده شده است آفریق�ا و اروپ�ا و آس�یا

ویروس ای�ن ب�ه مرگ 130آلوده باعث ک�ه اس�ت شده نف�ر نفر( شده است: 58% بیماران )45حدود

،امارات متحده عرب�ی، قط�ر، انگلس�تان، فرانس�ه، ایتالیا عربس7تاناردن ،و تونس

)به EMC كش�ف ش�د در ابتدا2012ای�ن ویروس جدی�د ک�ه در س�پتامبر نام گرفته کوروناویروس جدی7د نام مرک�ز هلندی کاش�ف( و س�پس

بود، بع�د از جلس�ات متعدد دارای نام جدیدی ش�د ک�ه به معنای ویروس MERS-CoV عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد:

نف7ر از این بیماران در 111 داده تشخیص عربس77تان

شده اند مورد مرگ(49 )

9

از یا

تال ای

رد موا

3ه

ی بطع

ر ق نف

1 و

عیقط

ر نف

2ر

نفت

یافل

قلیل ت

تممح

10

گروه غالب بيمارانبوده مذكرتا مدتی قبل گمان می شد که اغلب بيماران

اند )تقريبا سه برابر زنان( اما این پراکندگی تغییر کرده است

سال بوده است.56 سال و ميانگين سني 94 تا 2طيف سني

11

شرايط موثر در مرگ و مير

دياليز1.سن باال و قواي 2.

جسماني ضعيفشيمي درماني سرطان3.

آسم و بيماري هاي 4.مزمن تنفسي

نارسايي كليه، كبد، 5.قلب، تنفسي

ديابت كنترل نشده6.

مذک7ر و مخصوصاً بیشت7ر فوت شدگان افراد و یا بیماری زمینه ای بوده اند: با سن باال

شیم�ی درمان�ی ، مص�رف کورتون طوالن�ی، دیابت کنترل •نشده، دیالیز، و ...

ن�ه تنه�ا راه ابتال در طغیانهای بیمارستانی دیالی7ز•با بلک�ه اس�ت بوده اس�تان شرق�ی عربس�تان در

مرگ و میر باالیی همراه می باشد!! از فوت شدگان بیماری زمین�ه ای داشت�ه اند 73%•

% بوده است. 41درحالیکه در بین زنده ماندگان

12

های گروه در همزمان بیماری میزانسنی

13

طغيان هاي استان شرقي عربستان

شديد بيمار روزافزون موارد به كنندگان مراجع��ه در تنفس��ي و عربستان شرق در بيمارس�تاني

استمداد 60فوت و آنه�ا درص�د عربس�تان از س�ازمان هاي بهداشتي تيم هاي ت�ا باع�ث ش�د معت�بر جهان به گوناگون�ي الملل�ي بي�ن بهداشت�ي

عربستان اعزام شوند.

14

Hospital A9 patients HD

unit 3 patients

ICU/wards 1 HCW

Hospital BHD unit: 3 (1st was admitted

to A)1 family

contact

Hospital C9 transferred form A,

1 HCW ,2 healthcare

acquired 1 family contact

5 sporadic

Hospital E1 patient from B1 family contact

Hospital F1 patient

from A

Hospital D 1 patient

from A

15

طغيان در بخش دياليز و آي سي يوگسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و

بخش هاي ساير بيمارستان ها

16

2013/0

4/07

2013/0

4/08

2013/0

4/09

2013/0

4/10

2013/0

4/11

2013/0

4/12

2013/0

4/13

2013/0

4/14

2013/0

4/15

2013/0

4/16

2013/0

4/17

2013/0

4/18

2013/0

4/19

2013/0

4/20

2013/0

4/21

2013/0

4/22

2013/0

4/23

2013/04

/24

2013/0

4/25

2013/0

4/26

2013/04

/27

2013/0

4/28

2013/0

4/29

2013/0

4/30

2013/0

5/01

2013/0

5/02

2013/0

5/03

2013/0

5/04

2013/0

5/05

2013/0

5/06

2013/0

5/07

2013/0

5/08

2013/0

5/09

2013/0

5/10

2013/0

5/11

2013/0

5/12

2013/0

5/13

2013/0

5/14

0

1

2

3

4

Acquired in hospitals B, C, DAcquired ward 2, Hospital AAcquired in ICU, hospital AAcquired in dialysis unit, hospital AAcquired ward 1, hospital ACommunity-acquired

Num

ber o

f new

cas

esبرقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليزAبرقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان

17

خوشه ها و موارد بیمارستانیکنون • داده% 26تا رخ بیمارستانی انتقال موارد

بوده پزشکی پرسنل در آنها از نیمی که استاست

کنون • ( 14تا گزارش ) ای خوشه گروهی مورد( 34تا 2شده ) هر که شروع 14نفره اول نفر

و اند بوده مرد خوشه فوت 13کننده آنها از نفر . اند شده

18

گزارش موارد بیمارستانی بزرگترین گزارش موارد بیماری که تا کنون •

منتشر شده است بطور خالصه نشان می دهد که:% بیماری زمینه ای 98 بیمار 47از بین 1.

% فشار خون، 34 % دیابت 68داشته اند که % بیماری کلیه داشته اند 49% بیماری قلبی، 28% بیش از یک مشکل زمینه ای داشته اند.72و

% تنگی نفس داشته 72% سرفه، 83 تب، 298%.( )عالئم غیر تنفسی مانند SARIاند )مراقبت

% بوده است(21% و تهوع 26گوارشی: اسهال

19

1391حج تمتع مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام

بازگشت زائرين، بر روي موارد عالمتدار )تب و سرفه و ...( هيچ موردي از ابتال در سفر را نشان

نداد. البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده

كافي نبود و فقط موارد عالمت دار بررسي شده بودند

20

موارد بدون عالمت و خفيفو بيماري خفی7ف و ك7م عالمت ابتال پرس�تاران زن جوان عربس�تانی ب�ه

در پرس�نل پزشك�ي و اطرافيان تماس يافته بدون عالم7ت كش�ف مواردنشان داد ك�ه تعداد بيماران در جامع�ه ممك�ن اس�ت بي�ش از موارد فعلي

تمام بيماران باش�د و رعاي�ت موازي�ن بهداشت�ي در بيمارستان در مورد اهميت بيش از پيش يافت.

%( ت7ا کنون ب7ی عالم7ت و ی7ا ک7م عالمت بوده 21 نف7ر )27اند

پرستاران زن جوان

کم و عالمت بدون موارد افزایشکشندگی عالمت میزان کاهش و

شده؛ محاسبه CFR %=49بیماری

22

سپتامبر تا ژوئن ماه ازتا مارس ماه از

می ماه تا 2012از ابتدای شروع همه گیری در •

مورد در 17تنها 2013قبل از ماه مارس جهان گزارش شده است

در گروه 0/33 که 0/67نسبت زن به مرد: • در گروه دوم بوده است )به 1/08اول و

دلیل اضافه شدن موارد فزاینده خفیف از پرسنل پزشکی که اغلب زنان جوان بوده

اند( }البته خانم پرستار جوان فیلیپینی در % پرسنل 18عربستان فوت شده است{ }

بیمار شده تا کنون مذکربوده اند{%33و ICU: 63%میزان بستری در ••CFR: 58% بطور 45میانگین % 27و{ %

% و در 24متوسط این میزان در زنان % بوده است{52مردان

مورد بی 18از ماه ژوئن تا سپتامبر •عالمت و کم عالمت کشف شده اند

نفر بوده اند.9درحالیکه قبل از آن

به دو 2013تفسیم روند اپیدمیولوژیک سال گروه

23

مقايسه سن و جنس و روند بيماري

توزيع سني

روند زماني بيماري

در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده است

امسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش

شد

نمودار تعداد موارد بر حسب زمان

حج تمتع

25

افزایش چشمگیر موارد: تهدیدی برای سفر حج

26

عربستان مواردکنون • است 8تا شده گزارش مدینه از مورداند 33• بوده پزشکی پرسنل مبتالیان از درصدپخش ) • شوند سایرین به انتقال منشا توانند می پزشکی پرسنل

کننده(Countries Cases (Deaths)

France 2 (1)

Italy 1 (0)

Jordan 2 (2)

Qatar 5 (3)

Saudi Arabia 108 (47)

Tunisia 3 (1)

United Kingdom (UK) 3 (2)

United Arab Emirates (UAE) 6 (2)

Total 130 (58

27

زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن MERSآیا چيست؟

در • ویروس کش�ف ه7ا ب�ا مشخص خفاش شده اس�ت ک�ه ای�ن ویروس نی�ز همانن�د سارس،�

مخزن حیوانی دارد.ام�ا از آنج�ا ک�ه خفاش ه�ا معموال تماس نزدی�ک ب�ا انسان –

بای�د دنبال گش�ت که مخزن ثانوی7ه حیوان7ی ندارن�د ویروس کشند�ه مذکور را به انسان منتقل نماید

)در مورد سارس مخ�زن ثانویه گربه های چینی� بودند(–فعل�ی� MERSبرای • محتم�ل ثانوی�ه مخ�زن یک شترهای

اثبات نشده است و کوهان7ه ب�ه طور قط�ع ام�ا هس�تند، ممک�ن اس�ت� س�ایر دام های اهل�ی� نی�ز نق�ش مهمی بازی

نمایند�. روی • در ها خفاش بزاق ترشحات اس7ت ممک7ن درضم7ن

خرم7ا و س7ایر میوه های مورد عالق7ه آنه7ا بوده و ب7ه انسان منتقل شود.

به شده شناخته ویروس نزدیکترینشد دیده جنوبی� آفریقای در جدید کوروناویروس

Neoromicia zuluensis

% 5.5كوروناويروس هاي جدا شده از غنا و چين RdRp در ژن • داشتند و ويروس جدا شده در MERSتفاوت سكانس ژنتيكي با

% اختالف داشت.1.8اروپا نيز جدا شده بود 2012 و 2011 كه در تحقيقات PML-2011اما •

تفاوت دارد. درصد 0.3 تنها

! است مخزن حیوان کدام حيوان از كشو�رهاي� عمان، هلند، اسپانيا و 349نمو�نه خو�ن •

شيلي شامل شتر يك كوهانه عربي )هندي�(، گاو، بز و گوسفند و شترهاي نژاد ديگر )شترهاي� دو كوهانه باختر، شتر بدون كوهان

الما و آلپاكا آمريكاي جنوبي( مو�رد تحقيق و بررسي قرار گرفت.كشو�ر عمان از شترهاي يك كوهانه عربي نمونه� خو�ن 50تمام •

و 1/320 م�ثبت گزارش گرديد )بينMERS-CoVنظر ويروس 1/2560)

•FAO در بيانيه اي اعالم نمود از اعالم شتر بعنوان مخزن قطعي پرهيز شود.

در جغرافياي نزديك و با MERSهرچند كشف كوروناويروس نزديك به •آنرا بعنوان مخزن احتمالي بيماري درصدر ليست قرار گستره فراوان

داده است.

شتر گوشت صنعتپرورش دهنده و صادركننده شتر در دنيا كشور اول 5•

كشورهاي آفريقايي هستند. استراليا نيز وارد كننده مهم شتر به خاورميانه است.•توليد كننده و صادركننده گوشت شتر نيز دو كشور اول •

عربستان سعودي و امارات متحده عربي هستند بيشتر شترهاي وارده به عربستان و امارات نيز از كشور عمان •

وارد مي شود به اهميت مطالعه فوق بواسطه از آفريقا كه الذكر مي افزايد.

31

انتقال انسان به انسان در عربستان و اردن معلوم طغیان های بزرگ بیمارس7تانیبع�د از •

می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شودشد که این ویروس حاض�ر، – درحال انتقال کمت�ر احتمال و بس�یار سرماخوردگی از

آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند.

تا 18واگیری فرد ب�ه فرد را اگ�ر در س�رخک در نظ�ر بگیریم 3 ت�ا 1 و برای س�ارس را 30

کوروناویروس برای گفت توان MERSم�ی و به بی7ن نی7م ت7ا ی7ک اس7ت میزان واگیری

همی�ن دلي�ل اس�ت ک�ه بع�د از گذش�ت یکسال شده است، گزارش بيمار 130تنها حدود

بیماری گسترش و انتقال سناریوی

Reproductive number

ایجاد • توانایی و انسان به انسان از انتقال قدرتبا را توجه قابل گیری .Rnهمه دهیم می نشان

•3 : احتمالی سناریوی–R <-- ترین محتمل یک؛ از RN=0.6 – 0.68کمتر–R نشده پایدار جامعه در گیری همه ولی یک از بیشتر

است–R از انسانها 1بیشتر بین شده ماندگار گیری همه وروتین • ثبت مراقبت تاخير و تورش دچار ها بیماری

بیشتر : بطوریکه شود می شدید نمونه ثبت موارد رانتیجه در نمایدو كاذب ، CFRمی گردد بطور می ثبت باال

R 0ي

يراگ

ون

زامي

سرو

وي

q محور طولي نشان دهنده ميزان پيشرفت عفونت قبل از بروز عالئم باليني است

0123456789

101112131415

0% 20% 40% 60% 80% 100%

طغيان كنترل شده است

كنترل ناموفق و ايجاد همه گيري

Influenza

Smallpox

SARS

HIV

نمودن 90% ايزوله در موفقيت

موثر كنترل7ي اقدامات م7ي توان7د شامل محدود كشور به س7فر نمودن فعال بيماريابي الوده، و بيمار اطرافيان در اطرافيان كردن ايزوله بيمار و يافته تماس

شده باشد.

كنترل عفونت در چند بيماري7 ويروسي

رنگ زرد: كشورهايي كه بيشترين زائر حج را دارند

36

خالصه دانسته هاراه اما اس�ت آمده بدس�ت خفاش در ويروس نيست معلوم انس��ان ب��ه خفاش از انتقال

)مخزن ثانويه؟(نشده روشن درس�تي ب�ه افراد بي�ن انتقال راه

استتخمي�ن زده م�ي شود تعداد مسافران الوده شده

نفر باشند!!!1000تا كنون بيش از

37

خالصه دانسته ها 5 تا كنون تعداد بيماران 1392از ابتداي سال •

برابر شده است. درسلولهاي مختلف MERSبر خالف سارس، •

بدن تكثير مي شود.

ندارددر حال حاضر درمان و واكسن مناسب آموزش • ويروس اين ب�ا مقابل�ه راه تنه�ا

مس�افران و رعاي�ت دقي�ق احتياطات توسط محتمل بيماران ب�ا برخورد در پزشك�ي تي�م

است

38

پیگیری اطرافیان موارد محتمل و قطعیAll close contacts of

probable and confirmed MERS-CoV cases should be followed-up and monitored for

symptoms for 14 days after last exposure

توصيه هاي بهداشتي به مسافران و زائرين

40

قوانين بهداشت بين المللي

41

IHRبر اساس قوانين بهداشت بين الملل ايران نيز •

موظف به گزارش به موقع موارد احتمالي و كشوري مي IHRقطعي بيماران به مسئول

باشد تا از آن طريق گزارش موارد به سازمان جهاني بهداشت منتقل شود.

سفر به تجمعات انسانی م7سافرت بدلیل انسان ها میلیون ساالنه

که انسانی تجمعات در گرفتن قرار وهای میکروب انتقال برای را شرایط

به ابتال خطر در نماید می فراهم بیماریزاواگیر های هستندبیماری

سروش محمود دکترو ها بیماری مراقبت IHRاداره

واگیر بیماریهای مدیریت مرکز

تجمعات انسانی•Mass gathering

•: است معنی بدین معموالاز – البته 1000حداقل )انسانهاگروهی که نفر

باالی جمعیت تجمعات از منظور است 25000معموال ( نفردر بدلیل فضایکه هدفمشخص

مدت برای کنار زمانمشخصی در معلومی. گیرند می قرار هم

بیماری های قابل انتظار در تجمعاتمذ7هبی7، : ...هد7ف• ورزشی، ا7نسانی7 تجم7عات

که – دارد بدنبال را خاصی های بیماری نیز مذهبی مناسکبه در سنبستگی حاضر مختلف های فرهنگ جنس، ،

داشت ... خواهد و مناسک• : جغرافیا و مکان زمان،

منطقه، – آن بومی های بیماری هوا، حرارت درجه و رطوبت) جدید ) بیماری گاهی خاص بیماری یک طغیان

جمعیت7 • ً: تراکم مخصوصا واگیر های بیماری انتقالتج�معات المللی در مشکل بین غیرعفونی، جراحات ،

غذایی مواد و آب و بهداشتی کافی� خدمات ارائه

شایعترین مشکالت در تجمعات

عفونی: بیماری • تنفسی، های بیماری

مننژیت گوارشی، هایغیرعفونی: مننگوکوکی

قلبی، • های بیماری جراحات،عوارض گرمازدگی،

دارویی،

بیماری های واگیر در تجمعاتاصلی • های نگران��ی از عفون��ی بیماریهای

انسانی تجمعات کنندگان شرک�ت و برپاکنندگانهستند و بوده

کشورهای • سر بر چ�ه تجمعات از بع��د : آمد خواهد تجمع در کننده شرکت

در مورد این موضوع معموالً –غفلت می شود.

آنفلوانزا مننژیت مننگوکوکی

خطر گسترش پاندمی ها و انتقال بین المللی بیماریها

(IHR)

حضور در زمان تداوم یک طغیانتصمیم برای رفتن و یا ادامه حضور در منطقه ای که طغیان یک بیماری خاص وجود دارد،

رعایت یکسری اصول بهداشتی و مبتنی بر در مورد هشیاریو همچنین احتیاطات ویژه

رخداد وقایع بهداشتی احتمالی است.

اهمیت تقویت مراقبت بیماری ها در تجمعات انسانی

هدف اصلی مراقبت بیماری ها در تجمعات •انسانی بزرگ،

موارد بیماری مورد نظر کشف زودتر –ثبت و تجمیع، آنالیز و انتقال داده ها–به انجام اقدامات محافظت کننده و پیشگیرانه –

برای تماس یافتگان بی عالمت و درمان هنگامبیماران است.

برای کشف زودتر ممکن است به طور موقت •مراقبت از روشهای نوین بیماریابی مانند

استفاده نمودسندرمیک

49

برخي تعاريف مورد نيازخوشه : •

روز عالئم بيماري را از خ�ود بروز 14دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض –مي دهند و در يك مجموعه )مانند مدرسه، محل كار مشترك، يك خانوار،

بيمارستان، اقامتگاه مشترك، كمپ موقت يا دائم و پادگان ها( حضور  داشته اند

تماس نزديك :•هركسي كه از بيمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتي درماني –

يا اعضاء خانواده بيمار، و يا هركس كه تماس فيزيكي نزديك مشابه دقيقه، دست دادن ، روبوسي مخصوصا 15)مكالمه چهره به چهره بيش از

متر بدون استفاده از ماسك مناسب( با بيمار داشته 1در فاصله نزديك زير باشد.

هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل )درحاليكه بيمار عالمتدار بوده –است( در مكان بسته مشترك حضور داشته باشد )اعم از اينكه زندگي كند

و يا براي مالقات درآن مكان حضور يافته باشد (

50

توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشت

حداقل درخواست: • مبتال به مشكوكنمونه گيري در تمام موارد

ونتيالتوربيماري تنفسي شديد كه نياز به داشته باشد انجام گردد

در هر منطقه اي اگر ظرفيت هاي اقتصادي اجازه –مي دهد موارد خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي

نيز بررسي مي گردد

51

تعريف موارد مشكو�كپنوموني )عفونت ريه ) عفونت تنفسي حاد- فردي كه دچار 1

( يا سندرم دشواري تنفسي حاد كلينيكي يا راديولوژيكي(ARDS شده و نياز به ))داشته باشد بستري در بيمارستان

يكي از موارد زير باشد:بعالوه و روز رخ داده 14 كه در عرض ( باشدcluster)خوشه اي جزو يك ابتالي بيماري 1.

باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار، مگر اين�كه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد.

رخ داده باشد كه در محيطي پرسنل بهداش7تي درمانيبيماري در يكي از 2.كار مي كنند كه از يك بيمار مب�تال به عفونت حاد تنفسي مراقبت شده است،

( بوده اند، بدون توجه ICUعلي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه )به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت.

شديد غير قابل ان7تظا7ري7 سير بي�ماري، علي رغم درمان مناسب، بطور 3.باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت، حتي اگر علت ديگري

نتوانسته باشد بطور كامل توجيه براي بيماري تعيين شده باشد، اما آن علت كن�نده نماي باليني يا سير بيماري باشد.

52

ادامه تعريف موارد مشكوكبا هر درجه اي از )- فردي با بيماري تنفسي حاد 2

روز قبل از شروع بيماري سابقه 14، كه (شدتقطعي يا )عالمتداربا يك مورد تماس نزديك

( مبتال به عفونت ويروس كوروناويروس محتملMers-CoV داشته باشد

است ممك�ن باشن�د داشت�ه خاط�ر ب�ه باي�د پزشكان البت�ه مبتال بيماران در )مخصوصا غيرتنفس�ي نامعمول تظاهرات

به نقص ايمني( نيز مشاهده شود: ممك�ن اس�ت اي�ن بيماري در مبتاليان ب�ه نق�ص ايمن�ي بص�ورت اسهال

تظاهر يابد.

53

تعريف ساير موارد مورد محتمل: •

تماس نزديك با بيمار قطعي داشته كه مشكوكيبيمار –، مانند مثبت آزمايش قطعي نداشته باشدنتايج باشد ولي

و يا منفي بودن تست به PCRبودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش ارسالي يا عدم ناكافي و نامناسب بودن نمونه دليل

دسترسي به بيمار يا نمونهمورد قطعي: •

حداقل دو هدف ژنتيكي PCRتست بيمار مشكوكي كه در – شده باشد.مثبتبررسي شده،

------------------------------ ب�ه اطالع مسئولين فوري باي�د بطور قطع�ي و محتم�لكلي�ه موارد •

از زمان دسته بندي س�اعت 24عرض دربهداشت�ي منطق�ه رس�يده و اطالع داده شود. كشوري IHR بيمار )محتمل يا قطعي(، به مسئول

54

نمو�نه هاي مورد نيازترشحات • نمون�ه ريه هرچن�د تحتان�ي قس�مت

ارج�ح هس�تند ام�ا توص�يه م�ي شود ك�ه نمونه هاي و از قسمت هاي مختل�ف، در زمان هاي متعدد

تهيه شود.مختلفكوروناويروس • هاي و MERSنمون�ه براي حمل

مواد بيولوژيك قرار دارند. Bنقل در گروه

55

انواع نمونه توصيه شدهتحتان7ي 1. تنفس7ي ترشحات هاي آسپيره نمون7ه )خل�ط،

تيتر بيشتري�ن برون�ش(: ترشحات شس�تشوي ناي، ترشحات ويروس

: عل�ي الخص�وص هنگامي ترشحات فوقان7ي دس7تگاه تنف7س 2.كه امكان تهيه نمونه از ترشحات تحتاني وجود نداشته باشد

هفت�ه از همديگ�ر )تا اطالع 3: دو نمون�ه ب�ه فاص�له حداق�ل س7رم3.معتبر معرف�ي روش س�رولوژي و نگهداري ثانوي در فريزر

(. نمونه اول در هفته اول بيماري تهيه مي گرددمي شود: در كنار سرم و نمونه ترشحات تحتان�ي تنفسي از نمونه مدفوع4.

ام�ا ارج�ح محس�وب م�ي شود. ثانوي ارسال هاي ت7ا اطالع .نگردد

56

نمو�نه ترشحات تنفسيو قبل از هفته اول عالمتدار شدن نمونه تنفسي ترجيحا بايد در

مصرف داروي ضدويروس تهيه شود اما بعد از يك هفته نيز مخصوصا اگر عالمتدار است مي توان نمونه تحتاني تنفسي تهيه

نمود. (سرپايي ايجاد مي شود )امكان تهيه نمونه طبيعيخلطي كه بطور خلط: •

مسئول آلوده شدن کادر درمانی می تواند باعث خلط القا شده جمع آوری –گردد و نياز به استفاده از ماسك و لباس مناسب دارد!

برون7ش • ترشحات ناي: الواژ ترشحات آس7پيره به و نياز انجام ميشود.آي سي يو اينتوبه بودن بيمار دارد و به همين دليل در

( است.BALبهترين نمونه الواژ ترشحات برونش )–در كش�ف ويروس حس�اسيت كمتري دارد ام�ا توص�يه مي شود س�واب حل�ق: •

حتما نمونه صحيح آن در كنار نمونه هاي تحتاني تنفسي تهيه و ارسال شود.

57

نكات احتياطي در تهيه نمونهاعضای تیم بهداشتی درمانی که نمونه را تهیه می •

کنند باید از وسائل حفاظت شخصی استفاده نمایند، عينك، گان، دستكش FFP3ماسك – نمونه جابجاییاعضای تیم بهداشتی درمانی که در •

آموزششرکت دارند باید در مورد اصول بهداشتی کافی دیده باشند.

58

ميزان الزم از هر نمونهمایع پلور، آسپیره ترشحات نای، شستشوی •

Bronchoalveolarآلوئول و کیسه های هوایی )lavage :)

در یک ظرف غیرقابل نشت، استریل، دارای درب – سی 3 الی 2پیچ شونده مخصوص جمع آوری خلط،

از این مایعات را بریزید.سی خلط: •

غرغرهاز بیمار بخواهید تا مقداری آب را در دهان –نماید و سپس با یک سرفه قوی و عمیق ترشحات

خود را از گلو مستقیماً به درون خلط عمقی ظرف استریل و غیرقابل نشت )دارای درب پیچدار(

بریزد.

59

تهيه نمونه خلط مناسب

60

تهيه نمونه خلط مناسب

61

ميزان الزم از هر نمونهسواب حلقي: •

دستهو الیاف مصنوعی از سواب های با فقط– استفاده شود. پالستیکی

از سواب های دارای آلژینات کلسیم و سواب های دارای –!استفاده نگردددسته چوبی

حداقل نمونه سرم که برای آزمایش الزم می سرم: • 10 تا 5است.}ازسانتريفيوژ م7یکرولیتر 200شود

سي سي خون كامل بدست مي آيد{ نگهداری و منتقل می شود. یخچالنمونه سرم در سرمای – نمودن و جابجایی نمونه منجمد نیز قابل انجام است. منجمد–

62

نكاتي در مورد سرمسرولوژي تاييد شده در دسترس نيست و تا •

اطالع ثانوي به آزمايشگاه ملي آنفلوانزا ارسال نمي شود

سرولوژي جهت مطالعات اپيدميولوژيك و •همچنين تاييد تشخيص مواردي كه ساير نمونه

ها منفي شده اند قابل استفاده است.براي بررسي مولكولي سرم )نه سرولوژي( •

روز اول عالمتدار 4بهتر است نمونه در عرض شدن بيمار گرفته شود.

63

سرعت و تاخير در انتقالتهیه • نمونه باید کوتاه زمان مدت در انتقال برای

حرارت درجه در را سانتی درجه 8الی 2شده( نگهداری و در سریعترین زمان یخچالگراد )

ساعت؛ ترجیحاً 72 الی24ممكن )در عرض ساعت(منتقل نمود. 24

اگر در ارسال نمونه ممکن است تاخیری ایجاد •گردد پس از تهیه نمونه، آنرا در اولین فرصت

درجه سانتی گراد منجمد 70منفی در سرمای ( نمائید )در مورد سواب نياز به انجماد فريز)

نيست(

64

حمل و نقل نمونهنمونه های بیماران مشکوک باید بر اساس •

دستورالعمل های انجمن حمل و نقل هوایی بین المللی (IATA .بسته بندی و حمل و نقل گردند )اگر در ارسال نمونه ها تاخیر وجود دارد و باید نمونه را •

حمل و نقل طوالنیبه مدت زیاد برای مسافت های از یخ خشک )جهت ترکیبینمود، می توان بطور

ژلی استفاده نمود ice-packانجماد( و •ice-pack های ژلی درصورت تمام شدن یخ خشک می

ساعت بيشتر، نمونه را در 48 تا 24توانند به مدت درجه سانتی گراد حفط نمایند. 8 تا 2سرمای حرارت

65

آزمايش نمونه ها است.real-time RT-PCRروش تشخيصي فعلي •

66

منفي كاذبالزم ب7ه ذک7ر اس7ت در بیماران عالمتدار تنها •

ب7ه ص7رف وجود مجموع7ه ای از چند جواب منفی نمی توان تشخیص را رد نمود.

علل منفي كاذب: •نمونه آلوده شدن کیفیت پائین نمونه تهیه شده، مانند 1.

ترشحات تنفسی با مواد موجود در حفره دهانی-حلقیدر سیر بیماری خیلی دیر یا خیلی زود نمونه در مراحل 2.

تهیه شده باشدنمونه بدرستی انجام نشده باشدحمل و نقل و نگهداری 3. منجر به منفی شدن نمونهتکنیکیدالیل 4.

67

اقدامات الزم بعد از كشف مورد قطعي

جمع آوري كامل داده ها: 1.)شامل – عوارض وجود بالين��ي، نماي بيماري، تاريخچ��ه شام��ل

پريكاردي�ت، نارس�ايي كلي�ه ك�ه نياز ب�ه ديالي�ز پيدا نموده اس�ت، سندرم (، نارس�ايي چند ارگان، اختالالت انع�قادي ARDSدشواري تنفس�ي حاد )

(DIC يافت�ه هاي مه�م گرافي آزمايشگاه�ي، يافت�ه هاي مه�م ،) ... و )قفسه صدري، و سير باليني بيماري

روز گذشت7ه ك7ه بتوان7د بالقوه باعث 14ثب7ت هرگون7ه برخورد در 2.انتقال بيماري شده باشد:

شام�ل تاريخچ�ه مس�افرت، برخورد ب�ا حيوانات )ب�ا اشاره به نوع حيوان –حاد ع�فونت بيماران س��اير ب��ا تماس حيوان(، ب��ا تماس نوع و مصرف و درمان�ي( مراك�ز و بيمارس�تان در برخورد تنفس�ي)شام�ل

غذاي خام و يا نوشيدني دست سازبيماريابي در افراد تماس يافته: 3.

)مح�ل ك�ار مشترك(، همكالسي هاي همكاران خانوار، شام�ل افراد –و سرولوژي )در }PCRب7ا تس7ت مدرس�ه و گروه هاي اجتماع�ي ديگ�ر:

بيماري({ نقاه�ت و حاد باليني بررس7ي شوندفاز اطالعات س�ير .بيماري افراد تماس يافته نيز پرسيده شود

68

بيماريابي در اطرافيان تماس يافته با مورد قطعي

روز بعد از 14اگر كسي از اطرافيان در عرض • شده است ضمن اطالع به عالمتداربرخورد نزديك

مركز بهداشت منطقه و تهيه نمونه هاي الزم )سواب تنفسي و سرم(، بايد در منزل ايزوله بماند و

اگر نياز به بستري در بيمارستان دارد بستري گردد ساعت بعد از پایان 24در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا

عالئم بیماری ادامه می یابد. ، عالمتدار نشد روز بعد از تماس 14اگر در عرض •

نام وي در ليست خطي تماس يافتگان ثبت گردد.

69

اقدامات الزم جهت پيشگيري از ابتال

دستورالعمل كشوري اصول پیشگیرانه •و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران

محتمل یا قطعی مبتال به کوروناویروس مطالعه شود.

قطرات تنفسي كوروناويروس از راه •درشت منتقل ميشود اّما اگراقداماتي

توليد مي كند آئروسولكه ذرات ريز استفاده FFP3انجام شود بايد از ماسك

نمود. نيز منتقل ادرار، مدفوع، خوناز راه •

مي شود.

70

IPC is not just about PPE

VS VS

71

اقدامات بهداشتي

ث اع

ت بس

ن امك

مكه

ي شت

دابه

ير غ

تما

دااق

ددگر

ي ار

بمل ب

قاانت

72

نكات بهداشتي هنگام بستري بيمارايزوله تنفسي بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ترجيحا•

بستري گردد.فشار منفي تحت درمان قرار کافی با تهویه انفرادیدر غير اينصورت در اتاق –

گیرند.وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و –

باشد.حداقل یک متر فاصله سایر بیماران مثبت استفاده نشود: از اتاق ايزوله فشار توجه . اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان

خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده )یا احتماالً آلوده( خودداری کنند.

در شرايطي الزم مي شود كه آئروسول 95بطور كلي ماسك ان توليد شود.

73

اقداماتي كه آئروسول توليد مي كند

مانند: برونكوسكوپي، انتوبه و اكستوبه نمود�ن، تهيه خلط القائي، تهويه •بافشار مثبت با ماسك صورت�، ساكشن ترشحات� راه هوايي

دقيقه خالي 20بايد اگر در اتا�قي پروسيجرهاي فوق انجام شود، •از پروسيج�ر بگذرد و سپس تميز� شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود.

بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند 12با توجه به استفاده از فن هايي كه –% وضع اول 1 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از 20 تقريبا برسند.

كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود.•ونتيالتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است� قطع •

نشودبراي ساكشن از سيستم بسته ا�ستف�اده شود. •از دستگاه بخور بهتر است ا�ستف�اده نشود. •در صورت� نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي ف�يلتر ضدويروس •

% داشته باشد99.99

74

MERSهنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي

تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و مالقات •کنندگان را محدود نمایید.

در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر •عهده همراهان بیمار قرار دار�د، باید سطح آموزش را

باالتر برد.بيمار، بدو�ن داليل پزشكي ضروري، از اتاق خارج نشود •

استفاده جراحي ماسكو در اين شرايط بيمار از نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد.

قرار گيرد كه هر كدام از� پرسنل بر روي در برگه اي •كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد.

75

احتياطات استاندارد +تماسی + هوابردوقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند •

)فاصله کمتراز یک متر( یا هنگام ورود به اتاق بیمار )مورد قطعی یا مشکوک(:

(.FFP3از ماسک مناسب استفاده نمایند )ترجيحاً 1.

استفاده نمایند.صورتاز عینک یا محافظ 2.

گان بلند، تمیز، غیراستریل و دستکش )برخی اقدامات 3.پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند( بپوشند.

قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او 4.را بشویند. دست هایشان

بالفاصله بعد از پ7ایان استفاده از وسائل و لباسهای 1.حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند.

76

تا زمانی که ازنظر پزشکی الزم نباشد باید از •بیرون آوردن بیمار از اتاق )مکان( ایزوله

خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی ( portableقابل حمل )مانند دستگاه رادیولوژی

استفاده گردد. تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته •

است )مانند تخت و ...( باید تمیز و ضد عفونی گردد.

ساعت بعد 24در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا •از پایان عالئم بیماری ادامه می یابد.

نكات بهداشتي در تماس با بيمار

77

بهداشت در اتاقانگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد•شستشو با آب و صابون و يا محلول بر پايه •

الكل كفايت مي كند.اتاق روزانه ضدعفوني شود، و اتاق ايزوله بايد •

بعد از بقيه بخش پاكسازي شود. مواد عفوني آلوده بايد طبق دستورالعمل دفع •

مواد عفوني جمع آوري و حمل و نقل شوند. دفع صحيح مدفوع و ادرار •

78

با تشكر از صبر و حوصله شما