1

Попередження материнської

смертності:

По той бік крові та рюкзачних швів

Луїс Кит MD, PhD

Почесний професор медичної школи Фейнберг, м. Чикаго

Північно-Західного Університету США

2

Про що НЕ йтиметься в цій розмові

Дивись наступний слайд

3

4

Отримайте книгу безкоштовно

• Всі розділи цієї книги можуть бути отримані безкоштовно у форматі PDF за посиланням

• Todos los capítulos de este libro se pueden obtener libremente como pdf en

• 所有章节 , 这本书可自由如同 PDF 的 , 在

• 所有章節 , 這本書可自由如同 PDF 的 , 在

• بحرية الحصول يمكن الكتاب هذا فصول جميعفيل الشعبي الدفاع فقوات

www.sapienspublishing.com

5

По той бік крові та рюкзачних швівЦІЛІ

• Останні показники – США та Канада

• Досвід військово-польової хірургії та травматології – знижена смертність

• ПТР (Протокол Масивної Трансфузії)

• “Останні гарячі новини”

• Додаткові заходи

• Загально лікарняні практичні

• Запитання для домашньої роботи

6

Останні дані США з ППК - 1

• ППК супроводжує 2,9% всіх пологів

• В 79% випадків - атонія матки• ППК асоціюється з PPH 19,1%

всіх внутрішньолікарняних смертей після пологів

• Загальна частота ППК ↑ 27,5% починаючи з 1995-2004 внаслідок ↑ частоти випадків атонії

Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73

(на основі кодів МКХ-9 з національної бази даних стаціонарних хворих)

7

Останні дані США з ППК - 2

• Незалежні фактори ризику атонії, що потребують гемотрансфузії

• Вік < 20 або > 40 • Кесарів розтин• PIH • Багатоводдя• Хоріоамніоніт• Багатоплодова

вагітність• Затримка народження

плаценти• Допологова кровотеча

Bateman et al Anesth Analg 2010; 110:1368-73

8

Останні данні Канади з ППК• Когортне дослідження 103,726 послідовних

пологів в лікарнях м. Монреаль (Канада), 1978-2007

• Загальне зростання ППК зникало після перевірки на “звичайні підозри”

• Індукція або стимуляція пологів, а також попередній кесарів розтин, достовірно асоціювались з ризиком ППК, а їх зростання за період дослідження пояснює зміни

Kramer et al J Obset Gynecol Canada 211; 33:810-19

9

Після всього сказаного та зробленого ППК є:

• ЕПІЗОДИЧНИМ

• Не очікуваним

• КАТАСТРОФІЧНИМ

• Має серйозні ФІНІНСОВІ та ЮРИДИЧНІ наслідки

10

Великі дебати стосовно лікування ППК 2011-2012

Питання: Чи можна скопіювати досвід раннього використання фібриногену у

поранених/травмованих хворихдля екстреного лікування ППК?

Відповідь: НЕ МАЄ ОДНОЗНАЧНОЇ ВІДПОВІДІ!

Можливо так, можливо ні!!

11

Підґрунтя – 1

• Сучасна концепція трансфузійної терапії ґрунтується на досвіді війни у В'єтнамі

– №1 Відновлення об'єму

– №2 Корекція анемії

– №3 Корекція порушень коагуляції

• Проблеми №2 and №3 потребують лабораторної оцінки та ЧАСУ

12

Підґрунтя – 2 • Дані військових медиків були прийняті та

використані цивільними відділеннями травми по всьому світу

• Результати лікування ніколи не були предметом РКД (рандомізованих контрольованих досліджень)

• 50 років минуло – НОВА ВІЙНА – НОВІ

ДУМКИ: зростання занепокоєності, що “можливо ми ПОМИЛЯЛИСЬ”

13

Чи змінює військовий досвід життя цивільних відділень травми?

• Серед постраждалих, які отримали > 10 доз Ер. маси впродовж 24 годин, смертність знижувалась з 65% до 20% ЯКЩО співвідношення СЗП:Ер. маса було 1:1 в порівнянні з 1:4

• Серед 2746 хірургічних пацієнтів 135 (4.9%) отримали > 10 доз Ер. маси + СЗП; коли співвідношення СЗП:Ер. маса було 1:1, смертність становила 26%; якщо співвідношення 1:4, смертність - 87.5% (P=0.0001)

• Відносний ризик смертності у тих, хто отримав 1:4 в порівнянні з 1:1 у 19 разів вище

Duchesne et al J Trauma 2009; 65:272-6

14

Порівняння військових поранень/травм з акушерськими

кровотечами

• Загрожують життю• Супроводжуються ацидозом, гіпотермією

та порушеннями коагуляції • Замовлення компонентів крові часто не

відповідає реальним потребам• Стать та вік не впливають на швидкість

крововтрати• Всі ці схожості мають один важливий

виняток:

15

Потенційна Фатальна Помилка

Хоча всі випадки тяжкої крововтрати є ургентними, запаси фібриногену “виснажуються” набагато швидше при ППК, ніж при військових пораненнях або травмах.

Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73Evelyn Lockhart, Personal communication 3-8-12

16

Низький рівень фібриногену може бути предиктором ППК – це твердження ґрунтується на доказах, але потребує подальшого підтвердження

Charbit et al J Thromb & Hemostas 2007; 5:266-73

Чому це відбувається незрозуміло; пам'ятайте, що однозначних відповідей на ці запитання не має

17

Згідно Евелін Локхар (pc to LK 3-8-12):

• Швидкість виникнення акушерського ДВЗ не зустрічається при інших типах ДВЗ

• ДВЗ у акушерських пацієнтів більш швидкий та тяжкий ніж в інших популяціях пацієнтів

• Жінки з доношеною вагітністю мають геть інший коагуляційний профіль ніж чоловіки, які поранені на полі битви або травмовані в цивільних умовах — не лише фібриноген підвищений, але й інші параметри також відрізняються

18

Протокол масивної трансфузії (ПМТ) – 1

• Підґрунтя– Призначення 10-100 доз Ер.маси, часто

безладне– Протоколи створені переважно для

лікування коагулопатії, яка вже існувала або триває

– Докази свідчать про те, що профілактика коагулопатії краще ніж її лікування

Malone, Hess, Fingerhut J Trauma 2006; 60:S91-6

19

Використання ПМТ

• Переваги– ↓ смертність – ↓ поліорганні ураження– ↑ дні без ШВЛ

• Недоліки– Ураження легенів,

пов'язане з трансфузією

– Циркуляторне перевантаження

– Імуномодуляція– Метаболічні порушення– Перевантаження

залізомCotton et al J Trauma 2009; 66:41-8

Rhia & Schreiber J Intensive Care Med 2011; PMD 2174723

Типовий університетський ПМТ

• ЛІКАР АБО ВІДПОВІДАЛЬНИЙ замовляє:– Різноманітні

компоненти крові (10 Ер.маса, 4 плазма)

– T&CM STAT 20 доз Ер. маси

– Підготовка 10 доз плазми

– 1 доза тромбоцитів

• БАНК КРОВІ відповідає:– 10 доз сумісної Ер.маси– 4 дози сумісної плазми

• NB: РАНЄ ВИКОРИСТАННЯ ФІБРИНОГЕНУ НЕ ПЕРЕДБАЧЕНЕ

20

21

Програма відновиться негайно

22

Транексамова кислота Концентрат фібриногену

23

Транексамова кислота – 1

• Антифібринолітичний агент, який запобігає руйнуванню згортків крові шляхом блокування лізинових фрагментів молекули плазміногену

• Може бути використаним, коли існує РИЗИК кровотечі

• Пригнічує фібриноліз не впливаючи на параметри згортання

• Використання у пацієнтів з травмою впродовж 1 години зменшує ризик смерті на 1/3 (ВР 0.68 95% ДИ 0.57-0.82)

Lancet 377 (9771):1096 PMID 21439633

24

Транексамова кислота – 2

• У невеличкому РКД, 100 жінок отримали ТК 10 mgm/kg або плацебо за 20 хвилин до розрізу (кесарів розтин)

• Інтраопераційна крововтрата становила 262 ml в групі лікування проти 404 ml в групі контролю p=0.001

• Післяопераційна крововтрата становила 67 ml в групі лікування проти 141 ml в групі контролю p=0.001)

Movafegh et al IJGO:2011;07:15 epub

Транексамова кислота – 3• Дослідження CRASH 2, надруковане в журналі Lancet

за 2010 & 2011, було проведено Лондонською Школою Гігієни та Тропічної Медицини.

• В рандомізованій когорті 20211 пацієнтів з травмою було продемонстровано, що ТК істотно зменшує об'єм крововтрати впродовж 8 годин після травми (1g - доза навантаження, потім 1g кожні 8 годин).

• Смертність, пов'язана з кровотечею, знизилась з 5.7% до 4.9%. Не було різниці у потребі гемотрансфузії.

• Жодна акушерська пацієнтка не була включена в це дослідження.

DOI: 10.1016-S0140-6736 (10) 60835-5

26

Транексамова кислота – 4

• Та ж сам група дослідників проводить зараз двійне сліпе РКД, в яке включено 15000 жінок, для визначення впливу на смертність та захворюваність

• Допоки дослідження не завершиться не має чітких вказівок широко використовувати ТК

Shakur et al Trials 2010;11:40

27

Концентрат фібриногену* – 1

• 2 g (100mL)буде мати такий самий ефект, що й 2000 mL СЗП

• На відміну від СЗП не потребує розморожування та транспортування з банку крові

• Вироблений з плазми, пастеризований, ліофілізований концентрат, отриманий від не-Британських донорів

• Ліцензування варіює; дані свідчать про ефективність в різноманітних ситуаціях

*не доступний в США

28

Концентрат фібриногену – 2

• 2 повідомлення стосуються акушерських кровотеч

• Сприятливі результати але невелика кількість спостережень

• Використовувався разом з іншими терапевтичними заходами

• Після введення покращуються показники згортання крові

• Головна перевага – може бути швидко введений у вигляді невеличкого болюсу та без потреби у розморожуванні

• Швидко відновлює рівень фібриногенуFenger – Eriksen et al. Br J Anesthesia 2008; 101: 769-73

Bell et al. I J Ob Anesth 2010; 19: 218-223

29

Додаткові заходи

• Компресійний костюм

• Компресія аорти

• Інтраопераційне збирання крові

30

Не пневматичний протишоковий костюм (NASG)

31

NASG зменшує прояви шоку шляхом повернення крові з кінцівок до життєво

важливих органів, в першу чергу для реперфузії мозку, серця та легенів, підвищує

артеріальний тиск та збільшує преднавантаження та серцевий викид

32

Стисніть на аорту своїми руками

33

Зовнішня компресія аорти

Оцінка Пристрій (150 pts)

Контроль (150 pts)

p

Кровотеча зупинена

36.8 ± 23.4 118.6 ± 36.8 P < 0.001

Гемотрансфузія 200 mL 302

Ампули ергоновину

2.5 ± 0.8 36 ± 0.5

Одиниці синтоцинону

20.5 ± 0.8 30.6 ± 0.5

Таблетки мізопростолу

3.8 ± 0.7 6.7 ± 1.8

Soltan et al. J Obst Gyn Res. 2009; 35: 453-8

34

Asanguinous fluid

Collected whole blood left in contact with patient

Estimated Blood Volume (EBV) calculated by assuming 60 ml/kg of blood for female patient

Діаграма, що ілюструє інтраопераційне збирання крові та нормоволемічну

гемодилюцію

Figure 2.

Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)

35

Загальнолікарняні тренінги

• Навчання має проводитись з кожною новою групою персоналу

• Весь персонал має бути включений (медичний та не медичний)

• Існують моделі (Штат Іллінойс, Проект “Післяпологова кровотеча”)

• Оцінка результатів має бути негайною та повинна включати зворотній зв’язок

36

Захворюваність та смертність у пацієнток Свідків Єгови

Singla, et al(Am J Obstet Gynecol

2001;185: 893-5.)

Massiah, et al(Arch Gynecol Obstet (2007) 276:339–343)

Wolfswinkel M, et alBJOG 2009;116:1103–

1110.

Кількість пологів 391 116

8,850(оцінено)

% КР 16% 24% Не вказано

Кількість смертей 2 1

6(3 неадекватна

допомога)

% ППК 6% 6% Не вказано

Підвищенняризику материнської смерті

У 44 рази У 65 разів У 130 разів

Essam El-Hamamy and David S Newman, 2011 (in Press)

37

Запитання для домашньої роботи

• Чи знаєте Ви співвідношення Ер.маса:Фібриноген:Тромбоцити, яке рутинно використовують у Вашій лікарні?

– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у формування цього співвідношення?– Якщо НІ, то чому?

• Чи використовує Ваша лікарня ПМТ?– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього протоколу?– Якщо НІ, то чому?

• Чи проводяться у Вашій лікарні регулярні тренінги з надання допомоги при ППК?

– Якщо ТАК, чи ви приймали участь у створенні цього тренінгу?

– Якщо НІ, то чому? • Чи використовують у Вашій лікарні

інтраопераційне збирання крові?• Чи навчають персонал у Вашій лікарні

проведенню компресії черевної аорти?

ДЯКУЮ

38