هستي يگانه نام بهعالم بخش

موضوع :

در نويسيگزارش

پرستاري

پزشکی مدارک و آموزش واحد

) ( قوچان ع جعفر بن موسی بیمارستان

ارتقاء سطح علمی و عملی : هدف دورهفراگیران در خصوص اصول گزارش

دهی و گزارش نویسی در پرستاري به منظور پیگیري روند مراقبت و مواجهه

با قانون

رشته هاي شغلی پرستاري و مخاطبان: بهیاري

سرفصل هاي آموزشی:

مقدمه اي بر گزارش نویسی•تعریف و اهداف گزارش نویسی•کاربرد گزارش نویسی در پرستاري•خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح•روشهاي گزارش کالمی پرستاري•ثبت پروسیجرها•فلوشیت و نوشتن گزارش در بخش ویژه•CNSمغز و اعصاب•RESPتنفسی•C.V.Sقلب و عروق•SKINپوست•GUادراري-تناسلی•GIگوارش•MUS . SK /MOVMENTعضالنی-اسکلتی•PSY . SOCروانی-اجتماعی • نکته مهم در گزارش نویسی44•توصیه هاي الزم براي پیشگیري از خطا و اشتباه•مشکالت بالقوه قانونی در ثبت گزارش•

علم را با حضرت علی )ع( می فرمایند : نوشتن پایبند کنید زیرا آنچه حفظ شود بگریزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقی بماند. بنابراین قلم و محصول آن یعنی نوشته در قرآن کریم

قداست خاصی دارد و آن زمانی که با قلم روند سالمتی وبهبودي بهترین مخلوق خدا

یعنی انسان را روي کاغذ می نویسیم ، این قداست به اوج خود می رسد پس در مورد

گزارش نویسی باید بدانیم که موضوعی معنوي عبادي و مقدس است به جرات میتوان

گفت که یکی از مهمترین مدارك پرونده بیماران گزارش پرستاري میباشد

گزارش پرستاري جزئیات تعامالت بیمار و پرستار را منعکس میکند. در

بیان ارزش گزارش پرستاري میتوان به موارد زیر اشاره کرد :

.نافذ ترین سند در مراجع قضایی براي دفاع از پرستاران ، 1پزشکان.

. سند با ارزش براي مراقبت مداوم از بیمار، زیرا مراقبت 2پرستاري اصولی و موثر از بیماران نیازمند به کسب اطالعات کامل و پویا از وضعیت سالمتی ، اقدامات

تشخیصی درمانی ، مراقبتی و آموزشی میباشد.

. سند مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعاي سایر 3همکاران مانند پزشک، و...

. سند مهم براي پژوهش و نظارت4

گزارش تا حد زیادي بازتاب کیفیت کاري است که از آن خبر می دهد و نیز بیانگر

شخصیت کسی است که آنرا نوشته است. در حقیقت از روي گزارش می توان

درباره کار گزارشگر و نیز در مورد خود او قطعاh پرونده بیماري داوري و قضاوت کرد

( و سير Observation )که یک شرح حالمناسب توسط progress note) )بيماري

Nurseگزارش پرستاري )پزشک و record) مناسب توسط پرستار داشته باشد

از خدمات تشخیصی درمانی بهتري بهره میشوند مند

تعریف گزارش نویسی

ارتباطی است نوشتاري و دائمی که اطالعاتی را در رابطه با وضعیت مراقبت و سالمتی بیمار به شکل

سند به ما منتقل می کند.

اهداف گزارش نویسی

اعضاي تیم مراقبتی در کارهاي خود بوسیلۀo : - ارتباط 1گزارش نویسی با هم در ارتباط هستند .

ثبت گزارشات بیمار ، اطالعاتی در رابطه با : - آموزش2تشخیص ، ارتباط عالئم با هم ، موفقیت یا عدم موفقیت

درمانرا به دانشجویان حرف پزشکی می دهد.

گزارشات منبعی براي جمع اوري اطالعاتی در -تحقیق : 3رابطه با تکرار یک بیماري ، عوارض ، استفاده از درمان

یاپرستاري خاص ، مرگ و بهبودي و عوارض دارویی می

باشد .با - نظارت و ارزشیابی سیستم هاي بهداشتی و درمانی: 4

مطالعه گزارشات ، نکات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص می شود و اشتباهات تصحیح می گردد .

از طریق ثبت - تهیۀo صورت حساب مالی : 5کامل و صحیح گزارشات ، صورت حساب مالی بیمارستان درست محاسبه می شود

- ارزیابی و کسب اطالعات اساسی در 6با ارزیابی اطالعات ثبت : ارتباط با بیمار

شده در گزارشات پرستاري ، استراتژیهاي درمان پی گیري می شود و

پیش بینی هاي الزم در مورد نیازهاي درمانی و مراقبتی انجام می شود.

مهارتهاي تفکر را در - گزارش نویسی 7تقویت می کنددانشجویان

کاربرد گزارش نویسی در پرستاري

پرستاري به عنوان یک حرفه در : جنبه هاي قانونی ثبت 1-قبال ارائه خدمات خود باید پاسخگو باشد و مسئولیت پذیري و اصل عدم آسیب رسانی به بیمار را در حین

مراقبت مد نظر داشته باشد. از جمله مسئولیتهاي سنگین این حرفه شیوه انتقال اطالعات و گزارش دهی و گزارش

گرفتن و ثبت آن می باشد که کوچکترین خطا و سهل انگاري در آن می تواند مسئولیت سنگین حرفه اي را به

ارمغان آورد. یادداشتها و گزارشات پرستاري می تواند در نتیجه گیري جدال قانونی در دادگاه بسیار مهم

باشد .غفلت در مشاهده – سهل انگاري در اقدامات صحیح – کوتاهی در دادن گزارش به پزشک – عدم ثبت اقدامات و فعالیتهاي انجام شده ، قصور محسوب می شود. گزارش

در حکم یک سند قانونی است و ثبت مراقبت پرستاري یک اصل قانونی در تمام سیستمهاي درمانی است. وقتی که

بحث قانونی ثبت مطرح می شود هدف تاکید در باره حفظ جان بیمار – حفظ امنیت حقوقی پرستار و به عبارت کلی

تر حفظ امنیت جانی جامعه است.

امروزه ثبت اطالعات به عنوان : -جنبه حقوقی ثبت 2حقوق بیماران مطرح است و بیمار حق دارد از محتویات پرونده اش با اطالع باشد . اعتقاد دارند که نه تنها بیمار باید به پرونده خود دسترسی داشته باشد بلکه باید بتواند

صحت اطالعات مندرج در آنرا کنترل کند.گزارش پرونده وسیله ارتباطی : -جنبه هاي ارتباطی ثبت 3

کادر درمان براي تسهیل تداوم مراقبت از بیمار است .

پرونده بیمار به عنوان مدرکی که : جنبه هاي درمانی ثبت -4کلیه معالجات و مراقبتهاي انجام شده براي بیمار در آن

ثبت می شود بسیار با اهمیت است.

سیر بیماري بطور مرتب و : -جنبه هاي پیشرفت بیماري5منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و کنترل اعمالی

که براي بیمار انجام شده آسانتر خواهد بود .

گزارشات موجود در پرونده جنبه تحقیقاتی ثبت: - 6بیماران به عنوان منبع اطالعات براي تحقیقات

علمی است .

هدف دیگر گزارش : جنبه هاي آموزشی دانشجویان - 7پرونده بیماران ، آموزش دانشجویان رشته هاي

مختلف بهداشتی است.

منظور از نظارت، جنبه هاي رسیدگی یا نظارت : -8مطابقت دادن مراقبتهاي پرستاري انجام شده با استانداردهاي موجود است .نظارت ممکن است

جزئی یا کلی باشدکه در نظارت جزئی، نحوه مراقبت از بیمار معین ارزیابی میشود و در نظارت کلی با مطالعه چندین پرونده در یک بیمارستان در

مورد کیفیت مراقبتهاي آن بیمارستان قضاوت میشود

خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح

نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت 6رعایت پیشگیري از اشتباهات احتمالی, طراحی و اجراي

مناسبمراقبتهاي پرستاري الزامی است.

- حقیقت در گزارش نویسی1گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید, اطالعات

واقعی منجربه تفسیر و درك اشتباه نمی گردد. و شامل اطالعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی

باشد که پرستار می بیند, می شوند, می بوید و احساس می کند. از کاربرد کلماتی که ایجاد شک,

تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداري نمایید. به هیچ عنوان از کلماتی چون به

نظر می رسد, ظاهرا و ممکن است استفاده نکنید.بیمار اظهار می دارد دچار اختالل در خواب است, قادر به مثال- گزارش صحیح:

انجام کارهاي خود نیست, حوصله صحبت با دیگران را ندارد, اشتهاي خوبی به غذا ندارد.

گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

- دقت در گزارش نویسی2موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم

درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.مثال:

cc مایعات )آب( مصرف نموده 360 گزارش صحیح: بیمار است.

گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است.

گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست سانتي متر طول دارد. 5 شکم

گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدار( Abbreviationدر تهیه گزارش از کاربرد عالئم اختصاري

خودداري نمایید. عالئم اختصاري استاندارد غیراستاندارد جدا را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی

استفاده کنید. در ثبت گزارشات پرستاري به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار

دیگري ثبت یا چارت گردد.انجام می شود توسط پرستار

در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاري, توسط چه کسی و چه زمانی انجام

شده است. چنانچه پرستار گزارشش دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاري خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند و

در نتیجه راي صادره قابل اعتماد نیست.

عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می

باشد. امضاء شخص بایستی داراي مشخصات زیر باشد: نام و نام خانوادگی, سمت، رتبه،

.تاریخ و ساعت

- کامل بودن گزارش:3

اطالعاتی که در گزارشات پرستاري ثبت می گردد بایستی کامل و در

ضمن مختصر نیز باشد. نوشته هاي مختصر درك آسانی دارد و نوشته

هاي طوالنی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.

در تهیه گزراش پرستاري بایستی از کاربرد کلمات غیرضروري اجتناب

نمود.

:پویا بودن گزارش- 4

گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود. تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی

جدي گردد و در نتیجه نیازهاي مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد. به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبت گزارش و یا

گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می تواند موجب تاخیر در استفاده از داروهاي مورد نیازحیاتی گردد. تصمیم گیري در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطالعات

گزارش شده جاري صورت گیرد.

فعالیتها و وقایعی که بایستی بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

. عالئم حیاتی1. تجویز دارو و اقدامات درمانی2. آماده کردن بیمار براي تستهاي تشخیصی3. تغییر در وضعیت سالمت4. پذیرش, انتقال, ترخیص یا مرگ بیمار5. درمان تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار6

اطالعات ثبت -سازماندهی گزارش: 5شده بایستی داراي نظم بوده و

سازماندهی شوند و بهتر است از مخصوص استفاده گردد.فرمهاي

کلیه - محرمانه بودن گزارش: 6گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان

بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار

را ندارد.

روشهاي گزارش کالمی پرستاري

گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطالعات ضروري براي مراقبت از بیماران می

باشد.پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده

می نمایند. در این نوع گزارش یک پرستار خالصهاي از فعالیتها و شرایط بیمار در زمان ترك بخش براي

استراحت و یا پایان شیفت را به پرستار دیگر منتقل می نماید.

چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود:

change of shift reports 1گزارش تعویض شیفت .Telephone reports 2گزارش تلفنی .

Transfer reports 3گزارش انتقالی .Incident reports 4گزارش حوادث اتفاقی .

یکی از مهمترین کاربردهاي گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است بصورت کنفرانس و یا در صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود. راند بالیني داراي مزایاي متنوع و قابل توجهی می باشد. دریک بررسی زمان راند بالینی

دقیقه 45 دقیقه تا 30در یک بخش از متغییر بوده است.

گزارش تعویض شیفت ممکن است بصورت شفاهی, نوار ضبط صوت و یا در طول راند

بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود.

مزایاي راند بالینی:راند بالینی به پرستاران اجازه می دهد تا در مورد

سواالت مطرح شده در ذهن خویش بازخوردي فوري دریافت نمایند. در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده اي از سوي بیماران یادآوري گردد.

با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهاي زیاد و متنوعی را دارند این مسئله بسیار مهم است که

گزارش تعویض شیفت با سرعت و با کفایت انجام شود.

در هنگام راند بالینی عالوه بر گرفتن اطالعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرستاري یاري می دهد فرصت

مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاري دریافت شده را نیز به ما می دهد و همچنین به بیمار این امکان را

می دهد که در ارتباط با مراقبتهاي دریافت شده بحث نماید.

گزارشات تلفنی:گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطالعات می باشد. اشخاصی که در گزارشات

تلفنی نقش دارند باید مطمئن باشند: اطالعات واضح است ، اطالعات صحیح است ، اطالعات

دقیق است. زمان برقراري تماس تلفنی، نام و سمت شخصی که با وي تماس گرفته شده، نام

شخص تماس گیرنده اطالعات داده شود و اطالعات گفته شده ثبت گردد

مسئول آزمایشگاه آقاي کمالی میزان 10:22 بخش 302پتاسیم آقاي صابري بیمار تخت شماره

pmمثال: ساعت 2 میلی اکی واالن گزارش نمود. , داخلی را 3

محمدي, پرستار بخش تاریخ, امضا

این نوع دستورات معموال بین پزشک و •پرستار تبادل می شود. وضوح پیغام در این

امر بسیار مهم و ضروري است.دستورات تلفنی بایستی توسط پرستار •

تکرار واضح گردد و سپس پرستار دستورات پزشک را در فرم خاصی به عنوان

سند دائمی ثبت نماید و آنرا امضاء کند و •پرستار دوم نیز به عنوان شاهد آنرا مهر و

ساعت به24امضاء کند. و ظرف مهر و امضاي پزشک معالج برسد.•بهتر است این نوع دستورات فقط در موارد •

اورژانس گرفته شود.

نکات زیر می تواند پرستاران را در پیشگیري از اشتباه احتمالی در امر دستورات تلفنی یاري نماید:

* چنانچه پزشک در دادن دستورات تلفنی عجله داشت حتما سواالتی را دسته بندي ودر زمان گرفتن

دستوراتاز پزشک مطرح نمائید تا از سوء تفاهم و عدم درك

مناسب پیشگیري شود.* بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخیص پزشکی

بیمار را مشخص نمائید.* هر دستوري را که پزشک تجویز نموده است مجددا

تکرار نمایید.* تاریخ و زمان دستورات تلفنی را دقیق ثبت نمائید. نام

بیمار, پرستار و پزشک را در دستور کامل نمائید.* الزم است دستورات تلفنی و حتی دستورات شفاهی

نفر پرستار تائید و بوسیله هر دو نفر امضاء 2توسط میگردد.

گزارش انتقالی:در موارد خاص جهت پیگیري, درمان, تشخیص و

اقدامات موثر، بیمار از بخشی به بخش دیگر و یا از مرکزي به مرکزدرمانی دیگر منتقل می شود.

هنگامیکه گزارش انتقال داده می شود پرستاران در ثبت گزارش بایستی به نکات زیر توجه نمایند:

. نام بیمار, سن, پزشک اولیه و تشخیص پزشک1. خالصه اي از سیر بیماري در زمان انتقال2. وضعیت سالمت فعلی )فیزیکی, روانی و 3

اجتماعی(. تشخیصها, مشکالت و طرحهاي مراقبتهاي فعلی 4

پرستاري. هر مداخله یا ارزیابی فوري که در زمان کوتاهی 5

پس از انتقال بایستی انجام شود.پرستار تحویل گیرنده بایستی زمانی را به بررسی

وضعیت سالمت موجود بیمار پس از انتقال دهد.اختصاص

گزارش حوادث اتفاقی در بیمارستان )موسسه درمانی( :

گزارش حوادث اتفاقی بایستی بالفاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.

گزارش حوادث اتفاقی شامل موارد زیر است:. توصیف دقیق واقعه1. زمان حادثه2. اقدامات الزم جهت کنترل عوارض در زمان 3

حادثه. زمان اطالع به پزشک مسئول4. زمان ویزیت بیمار توسط پزشک5. درمانها و پیگیریهاي الزم جهت درمان و کنترل 6

عوارض ناشی از حادثه

ثبت پروسیجرها

اکسیژن تراپیدالیل شروع اکسیژن درمانی )عالئم اختالل تنفسی(، زمان شروع

اکسیژن درمانی و طول مدت اکسیژن درمانی، روش اکسیژن درمانی، میزان اکسیژن درمانی، واکنش فرد نسبت به اکسیژن

درمانیپانسمان زخم

ناحیه زخم ، وسعت و اندازه زخم، نزدیک بودن لبه هاي زخم، وجود یا عدم وجود ترشح، رنگ و نوع و میزان ترشح،وجود درن،

نوع محلول شستشو، واکنش مددجو و عالئم مهم همراه زخم مانند تب و درد و احساس نگرانی، داشتن درن

و توجه به خونریزي و عملکرد مناسب درن، چگونگی تحمل بیمار به پانسمان و داروهاي بکار برده شده، داروي بکار برده شده در

موضع، آموزشهاي ارائه شدهمثال: پانسمان محل ماستکتومی برداشته شد. در محل پانسمان

ترشحات خونی-سروزي وجود داشت. برش جراحی مشکلی گذاشته شد. بخیه ها سالم است، 4 &4ندارد. پانسمان استریل

با نرمال سالین شستشو داده شد و آموزش تعویض پانسمان ، عالئم و نشانه هاي عفونت به بیمار داده شد و بیمار آن را تکرار

کرد.

گذاشتن سوند ادراريهدف از سنداژ مثانه، نوع سند جهت سنداژ، سایز

سند، ثبت مانورها قبل از سنداژ، حجم مایع مورد استفاده جهت فیکس کردن بالون، حجم و رنگ و مواد خارجی موجود در ادرار پس از سنداژ مثانه،

در صورت شستشو: حجم و نوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتی و واکنش مددجو

NGTUBEگذاشتن گاواژ:

دالیل لوله گذاري معده، نوع گاواژ: متناوب و مداوم، حجم و نوع محلول گاواژ ، حجم مایع موجود در

معده قبل از گاواژ،رنگ ترشحات برگشتی از معده، واکنش مددجو

الواژ:دالیل الواژ، نوع و حجم محلول الواژ، حجم و رنگ

موارد برگشت، واکنش مددجو

نکات اساسی در ثبت گزارش

زمان و نوع CPRریتم قلبی در زمان شروع دارو ، ایست )فقدان نبض یا تنفس(، زمان شروع

درمانی و پس از اجراء دارو احیاء قبلی و ریوي درمانی، ریتم قلبی در زمان شروع

دفیبریالسیون و پس ازدفیبریالسیون، لوله گذاري و تعداد و وات دفیبریالسیون و واکنش

اکسیژن درمانی و تجزیه ABGبیمار نسبت به ،دفیبریالسیون، گازهاي خون شریانی

دارودرمانی)نوع و دز و زمان و اسم فردي که دارو را براي بیمار تجویز و تزریق می نماید،

مردمکها، افراد عضوتیم احیاء، زمان واکنش CPRخاتمه

گزارش درد و دارو درمانیدرد:

کیفیت درد: تیز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده• - شدت درد شدید: 7 ، متوسط 8 - 3، خفیف: 4- 1

10

( خفیف 1،2،3(فقدان درد ) 0)(شدید 7،8(متوسط )4،5،6)(درد بسیار شدید9،10)دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر•عوامل تشدید کننده درد و عوامل تخفیف دهنده •

دردواکنشهاي رفتاري مددجو•آشکارسازي فیزیولوژیکی مثل تعریق و تهوع و •

رنگ پوست و نبض و تنفس و فشارخون

دارو درمانی :اسم دارو و شکل دارو و مقدار دارو و راه •

مصرف دارو و دوز مصرف و واکنشهاي متقابل دارویی در صورت بروز

داروهاي اختصاصی: طول مدت تجویز دارو•تزریق عضالنی و داخل جلدي: مکان تزریق•

IV Line تزریق داخل سیاهرگی: موضع•تزریق زیرجلدي: دز مصرفی جهت تست و •

موضع تست و واکنش نسبت به تست و مکان دقیق تزریق

اشتباهات دارویی و امتناع از مصرف دارو: •گزارش اشتباه و دز و روش تجویز و زمان و فرد و حذف دز و داروي تاریخ گذشته و طریقه اطالع

بیماربه پزشک مسئول و مداخالت و واکنش

گزارش درمان داخل وریديوس�ایل نم�ودن س�وزن، وارد موض�ع و تاریخ اس�کا�لپ ی�ا� آنژی�وکت اس�تفاده �مث�ل م�و�رد س��رم ح�جم و قط��رات م��یزا�ن ، وی�ن� م�ح�ل ص�ورت� �تغی�یر� ا�نفوزی�ون �ش�ده، �در� آن�ژ�ی�وکت �علت ت�غی�ی�ر م�ح�ل �و �ی�ا ع�و�ارض م�ایع د�رم�انی �و� م�وارد� آم�و�زش �د�اده ش�د�ه ب�ه �بیم�ار

باید د�ر گز�ارش پ�رستاري� ثبت ش�ود.

خ�وراکی راه از غ�یر کام�ل تغذی�ه گزارش (TPN )

سوند بک�ار رفت�ه، حجم و م�یزان محل�ول تج�ویز شده و وضعیت ورود کاتتر.

گزارش مانیتورینگ قلبتاریخ و ساعت شروع مانیتورینگ، لیدهاي استفاده

مثال: مانیتور بیمار شده، ریتم هاي خوانده را نشان HR=150 با PVCریتم سینوسی با

بیمار شکایت از درد قفسه سینه و تپش قلب داد دارد.

ليتر از طريق لوله بيني براي وي 2اكسيژن ،نوار قبلي گرفته BP=170/80گذاشته شد .

شد به دكتر حسيني اطالع داده 12/50مرفين داخل وريدي ساعت 5mgشد .

تزريق شد، نمونه خون از نظر الكتروليت درد PVCها چك شد.ريتم سينوسي با

قفسه سينه نداشت.

گزارش ترانسفوزیون خون•

فرم درخواست خون سه برگی می باشد که درخواست خون: •مشخصات آن بایستی توسط پرستار به طور کامل و صحیح و دقیق پر شود ، ثبت ترانسفوزیون ها و حاملگی هاي قبلی در

فرم درخواست خون نیز مسئول بانک خون را موظف به جستجوي آنتی بادي هاي ناخواسته در خون بیمار می کند

ابتدا نام بیمار را پرسیده وسپس از وي نمونه گیري از بیمار :•خونگیري به عمل می آید، بعد از ریختن نمونه خون در لوله

آزمایش نام و نام خانوادگی بیمار، شماره پرونده، نام بخش شماره اتاق و تخت بیمار را به طور واضح روي برچسب لوله

بنویسد.مشخصات روي کیسه دریافت خون از بانک خون بیمارستان: •

خون را با فرم درخواست خون چک کرده و بعد از اطمینان از انطباق با مشخصات بیمار، محتوي کیسه خون را از نظر

سردي ، وجود لخته، همولیز، تغییر رنگ ونشت خون از کیسه بررسی کنید و موارد غیر طبیعی را •

بالفاصله گزارش کنید.

مواردي که باید حین تزریق در تزریق خون: کارت شناسایی یادداشت گردد شامل: تاریخ

تزریق، ساعت تزریق ، تعداد واحد خون یا پالسماي مصرفی، شماره کیسه هاي

مصرفی ، عالیم حیاتی بیمار طی زمان تزریق، امضاء پرستار

نکات مهم حین تزریق: ساعت می 4 حداکثر مدت زمان تزریق خون 1-

باشد تشخیص هویت دقیق بیمار و کیسه خون2- قرار دادن صحیح سوزن تزریق در رگ3- استفاده از ست فیلتردار4- مراقبت متناوب از بیمار5-

در صورت واکنش بیمار به خون بالفاصله متوقف شده - 6و بعد از ان جام اقدامات الزم در گزارش پرستاري تاریخ وساعت واکنش و عالئم مشاهده شده، نوع و

مقدار خون یا فراورده هاي تزریق شده، زمان شروع و توقف خون، درمانهاي انجام شده براي عوارض ثبت

شود.

- کنترل عالیم حیاتی به طور متناوب)قبل، حین و پس 7از تزریق خون(

- و ثبت در چارت ترانسفوزیون خون کرایوپرسیپیتیت ، 8 همه محصوالت خونی )خون کامل ، محصوالت لیوفیلیز

گلبول قرمز متراکم ، پالکت باید با ست فیلتردار تزریق شود.

در هر تزریق باید رگ مناسب آنژیوکت مناسب )نوع و 9-شماره آن( انتخاب گردد.

در موارد روتین ) غیر اورژانس ( خون کامل و یا - 10گلبول قرمز متراکم معموالh در یک یا دو ساعت تزریق

ساعت نباید طول 4 ( و بیش از ml/kg/h 4 -5می شود ، ) بکشد ) در موارد اورژانس خون را با هر سرعتی می

توان تزریق( نمود (.

- یکی از مهمترین و حساس ترین و نقطه عطف 11تزریق خون تعیین هویت بیمار و انطباق آن با کارت

شناسایی و فرم درخواست خون و کیسه خون درست قبل از تزریق خون می باشد.

- از دیگر نکات با اهمیت حضور پزشک معالج بر بالین 12 % 90 دقیقه اول که بیش از 15بیمار می باشد. در

ml/kg/hعوارض حاد رخ می دهد باید تزریق آهسته باشد ( و کنترل عالیم زیر که از مهمترین نشانه هاي 3- 2 (

واکنش همولیتیک می باشد می تواند در شناسایی .زودرس آن کمک کند

فلوشیت و نوشتن گزارش در بخش ویژهبا توجه به تنوع بخش هاي ویژه ترتیب نوشتن

گزارش پرستاري دانشگاه علوم پزشکی شیراز انتخاب شده است.

(CNSمغز و اعصاب)•)RESPتنفسی) •C.V.Sقلب و عروق))•(SKINپوست ) •(GUادراري-تناسلی)•(GIگوارش)•(MUS . SK /MOVMENTعضالنی-اسکلتی)•(PSY . SOCروانی-اجتماعی)•

تعیین مشکل اقدامات انجام شده نتایج پیگیریها ثبت داده ها و آموزش و غیره در

کلیه سیستم ها

CNSثبت در سیستم مغز و اعصاب - 1

GCSسطح هوشیاري بر اساس مقیاس گالسکو

اندازه مردمک ها و واکنش به نورآگاهی به مکان، زمان و اشخاص

صحبت کردن، درك، فهمداشتن رفتار مناسب با مکان و زمان

بررسی حافظهبررسی حس و حرکت اعضاي بدنداشتن پاسخ کالمی

مناسببررسی مشکل، تشخیص پرستاري، اقدامات انجام

شده ، نتایج بدست آمده، اقداماتی که باید پیگیري شود و ثبت کلیه

داده ها با ذکر ساعت، تاریخ، فرد انجام دهنده

RESP- ثبت در سیستم تنفس 1

داشتن یا نداشتن سرفه، انواع سرفه، داشتن یا نداشتن چست تیوب، ، تعداد، نوع تنفسRrtractionداشتن بوي خاص ترشحات. ،

TV ،MODE ،I.E وابستگی به دستگاه تنفس مصنوعی ،،RATOO ،PAWP ،PEEP ،Fio2 ، Rate)....

، تراکیاستومی، ماسک ، ETT( بوسیله l/minمیزان دریافت اکسیژن )CPAP... و

جواب گازهاي خونی و اقدامات انجام شده و نتایجانجام ساکشن، دفعات، نوع ترشحات و بوي آن در صورت امکان

صداهاي تنفسی، انجام یا عدم انجام فیزیوتراپی، نوع آن، میزان تحمل، یا پیشرفت بیمار

بررسی و ثبت مسائل غیر طبیعی، نتایج آزمایشات، گرافیهاداروهاي مصرفی، اقدامات انجام شده، پروسیجرهاي انجام شده، نتایج

و ثبت دقیق اطالعات.زمان CPCRانجام پروسیجرهاي تسخیصی، درمانی و نتایج آن )بخصوص

صدا کردن، زمان شروع، زمان اختتام، اقدامات، داروهاي مصرفی، نتایج(

آموزش، مشاوره ها، اقدامات، نتایج.

C.Vثبت در سیستم قلبی عروقی- 3تعداد ضربان قلب در دقیقه، ریتم و فشار خون)در حالت •

BPنشسته، خوابیده(، محل گرفتن .ECG (Interval –Duration-...)صداي قلب و نوار قلب/مشخصات •مانیتورینگ بیمار، زمان شروع مانیتورینگ، مقادیر مانیتور •

شده، لید مانیتور شدهمقدار داروهاي دریافتی، نتایج و عوارض•تغییر در وضعیت بیمار، ایست قلبی-عروقی و ثبت اقدامات •

انجام شده و نتایجکاربرد دستگاه دفیبریالتور ، ژول مصرفی، دفعات مصرف، نوع •

Setup واقدامات تیم -CPCR)نوع، انتشار، مداخالت و نتایج(chest pain داشتن یا نداشتن•تمییزي محل، تغییر رنگ )VAD[1&IABP [2کاربرد دستگاه هاي •

پوست، گرمی پوست، داشتن نبض، قرمزي و (التهاب، ترشحات و خونریزي از محل.•نمونه هاي خون گرفته شده، جواب آزمایشات و گرافی ها•پروسیجرها)آمادگیهاي قبل و بعد از آن(•داروهاي مصرفی-عوارض و احتیاطات و اقدامات انجام شده•

ثبت آموزش ها، مشاوره ها، اقدامات و نتایج•

نبض هاي محیطی و کیفیت آن )قوي، ضعیف، •عدم وجود نبض(

کاربرد وسایل، داروها، و اقدامات ضر تشکیل •لخته، )مانند کاربرد تورنیکت، جورابهاي ضد

آمبولی و داروها(

فعالیت بیمار، تحمل فعالیت، مشکالت و •اقدامات انجام شده.

کلیه مراقبتهاي پرستاري انجام شده، با ذکر •زمان و ساعت، مقدار و نتایج.

- ثبت در سیستم پوستی4رنگ کلی پوست و مخاط، قرمزي، التهاب، سیانوزه بودن یا •

نبودن، وجود خون مردگی، ورم و خراشوضع کلی پوست، خشک، مرطوب، زخمی، ترشحات،نوع آن( •

پوسته پوسته بودن، گرمی- سردي و...(ورم پوست )ورم کل بدن، دور چشم، اندامهاي محیطی(•قوام پوست )خوب، بد(•داشتن زخم بستر)رنگ، محل، درجه، ظاهر( اندازه )طول، •

عرض، عمق(، زمان تعویض پانسمان، بو، رنگ، نوع دارويشستشو و مقدار آن، ترشحات و التهاب.•داشتن بخیه، کشیدن آن، نزدیک کردن پوست به هم.•گرفتن نمونه، تعویض پانسمان، نوع پانسمان بکار رفته•تغییر وضعیت بیمار، کاربرد وسایل جلوگیري کننده از زخم •

بستر، کاربرد بالش زیر اعضاء، انجام ماساژ، توجه به تغذیه،حمام•ترشحات زخم حاوي گرفتن نمونه جهت کشت، جواب و •

اقداماتدادن حمام، شستشوي پوست و غیره.•

G.Uثبت در سیستم ادراري تناسلی وضع ظاهري اندام هاي تناسلی- ادراري، و یافته هاي غیر طبیعی•رنگ، میزان، دفعات، مقدار، بوي ادرار دفعی+عالئم و نشانه ها، •

)مانند تکرر ادرار، هماچوري، قطره قطره آمدن ادرار، ادراردردناکف چرك در ادرار، تهوع، استفراغ، لرز، اتساع مثانه، پر •

ادراري و غیره(خارش، ترشحات بدبو، نتایج پاپ اسمیر، خونریزي، درد، مشکالت •

درارتباط با عملکرد جنسیداشتن اختیار و کنترل ادرار، وسایل کمکی، اقدامات انجام شده•نتایج تست حاملگی، انجام دوش واژینال، معاینه واژن و...•فولی، سوپراپوبیک...(و) ، انجام مراقبت در خصوص کاتترها•، freeچک جذب و دفع بیمار )سی سی در ساعت(، دادن مایعات •

واکنش به آن جایگزینی مایعات خون و فراورده هاي خو نی و نوع آنژیوکت و غیره، تعویض GAGE و تعويض محل آن ،نوع و IVتزريق •

به زیر پوست( پانسمان و عالئم و عوارض )نظیر نشت مایعاتدرآمدن فولی و غیره

زمان شروع و قطع مایعات و وسایل و ذکر علت.•و توجهات خاص مربوط به آن و بررسی عالئم عفونت TPNکاربرد •

GIدر سیستم گوارشی ثبت بودن یا نبودن، مقدار و نوع غذاي مصرفیNPOاشتها •عالیم و نشانه ها)مثل بلع دردناك، تهوع، استفراغ، اسهال، وجود خون در •

مدفوع، نفخ، آسیت، آروغ( و ژژنوستومی، کلستومی تیوب NGTubeنوع رژیم غذایی، داشتن یا نداشتن •

و... TPN/ NGTubeزمان و تاریخ گذاشتن – تعویض یا قطع •داشتن یا نداشتن مدفوع/کیفیت/رنگ/بو/ شکل مدفوع/ نوع اسهال•داشتن خونریزي از معده و اقدامات انجام شده•توجه به مخاط دهان، مراقبت هاي انجام شده، ثبت موارد غیر طبیعی و •

گزارش به پزشک و اقدامات و... gagداشتن یا نداشتن دندان، توانایی خوردن غذا، داشتن رفلکس •ویزیت توسط متخصص تغذیه، دستورات، اقدامات انجام شده و نتایج تزریق •

خون و فراورده هاي خونیاقدامات تشخیصی، درمانی، )آمادگیها و توجهات خاص پس از انجام •

پروسیجرها( و گزارش موارد غیر طبیعی به پزشک و...)تنقیه و کولونوسکوپی(

مراقبت از استوما، تعویض کیسه هاي آن، پانسمان و کیفیت پوست اطراف •استوما و اندازه آن و...

کاربرد داروها، ثبت عوارض و مراقبتهاي خاص مراقبتهاي پرستاري انجام •شده، نتایج)زمان، فرد انجام دهنده، شرح پروسیجر، آزمایشات، نتایج و

اقدامات و...( آموزش هاي داده شده

musculoskeletal/activityثبت در سیستم عضالنی-اسکلتیرنگ اندامهاي محیطی، گرمی و سردي، دامنه حرکتی •

مفاصل، تعادل در راه رفتن، داشتن نبض هاي محیطی، پر شدگی مویرگی، حرکات غیر طبیعی اندامها

داشتن حس و حرکت اندامهاي محیطی، فلج و سستی •اندامها، محدودیت حرکتی اندامها

تحرك فعال یا غیر فعال یا عدم تحرك و عوارض ناشی از آن•توانایی انجام کار یا فعالیت هاي روزانه مانند )راه رفتن، غذا •

خوردن، توالت رفتن، غذا پختن، رخت شستن، خوابیدن،لباس پوشیدن(•دا شتن یا نداشتن کشش، گچ، )خشک یا تر بودن گچ(•تعویض پانسمان، شستشوي زخم، نوع محلول مصرفی، •

داشتن ورم و شدت آن(داشتن درد و بی قراري•حمام و نوع آن•کاربرد وسایل کمکی)عصا و..( پوشیدن بریس و غیره، •

عوارض و...

psychosocialثبت در سیستم روانی-اجتماعی داشتن یا نداشتن فرایند فکري نرمال، زمان ورود بیمار، •

رفتار بیمار، گفته هاي بیمار، توهمات)شنیداري، دیداري، بویایی(

دلیریوم-ثبت رفتار نامناسب بیمار یا حمالت وي، حافظه•اضطراب، وسواس، وسواس اجباري، ترس مرضی، •

بدبینی، اعتماد به نفسافکار خودکشی، اقدام به خودکشی، مداخالت انجام شده، •

پاسخ بیمارداشتن نقشهاي اجتماعی، برقراري ارتباط موثر با دیگران•اعتیاد، ترك اعتیاد، عالیم بازگیري، عصبانیت و خشم، •

صدمکا زدن به دیگران و خودداشتن پاسخ کالمی مناسب•) مصرف داروها، عوالرض و اقدامات ECTو روشهاي •

خاص پرستاري و پزشکی انجام شده)روان درمانی، پسیکوتراپی

مختلف بکار گرفته شده•

Teachingآموزشثبت نیازهاي آموزشی بیمار، برنامه ریزي براي اموزش، •

کاربرد وسایل سمعی و بصري مختلففرد آموزش دهنده، افراد آموزش گیرنده و...)اثر •

انگشت و امضاء( محتواي آموزشبکار بردن عبارات و جمالتی که موید فهم و دریافت •

آموزش توسط فراگیر باشد)نشان دادن، بیان کردن، بکار بردن صحیح وسایل(

تاکید بر عالیم و نشانه هاي مهمی که نیاز به گزارش •پزشک دارد.

آموزش در مورد داروهاي مصرفی، اثر ، عوارض و •اقدامات خاص و...

دادن وسایل و موارد آموزشی به بیمار)حرکتی، •غذایی و...(

آموزش در مورد محدودیت هاي خاص•

نکات مهم در گزارش نویسی

- پس از ثبت هرگونه اطالعات در گزارش پرستاري ، با نوشتن 1نام خانوادگی و سمت خود ، امضاء نموده و سپس در پایین

گزارش خط بکشید. و حتماh دقت کنید مشخصات بیمار در باالي برگه گزارش پرستاري توسط منشی بخش کامل باشد.

- به منظور عدم اتالف وقت ، انتقال مطالب و اطالعات و 2سرعت بخشیدن به کارها ، گزارش را خوانا و مرتب بنویسید و

در صورت استفاده از اختصارات در گزاش پرستاري از اختصارات قابل قبول بین المللی استفاده کنید.

- از خودکار آبی یا مشکی جهت ثبت گزارش پرستاري استفاده 3نمائید.

- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ، ساعات را به 4 1 بنویسید.ساعت 24تا 1صورت کامل با استفاده از اعداد

و ساعت نه و ربع بامداد را به 13:00بعدازظهر را به صورت نشان د هید .09:15صورت

-جهت ثبت و گزارش عالیم حیاتی حتی المقدور از چارتهاي 5گرافیک عالیم حیاتی استفاده نمائید. و نام فرد کنترل کننده در

محل مربوطه به صورت واضح و خوانا ثبت شود.

-وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس عالیم بالینی 6و آزمایشگاهی ثبت کنید، تعداد و آهنگ ضربانات قلب بیمار و

عملکرد سیستم هاي حیاتی بدن را ثبت کنید. و در صورت استفاده از هرگونه وسایل مکانیکی )ونتیالتور، مانیتورینگ،

ضربان ساز و...( جهت مراقبت از بیمار توضیحات را یادداشت کنید و وضعیت خواب و استراحت و میزان فعالیت و وضعیت

دفعی بیمار را حتماh ثبت نمایید.- بیانات و نشانه هایی که بیمار بیان کرده با استفاده از کلمات 7

خود بیمار یادداشت کنید.-مسئولیت درج دستورات پزشک در کارت یا کاردکس با پرستار 8

مسئول شیفت است.- در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک بنا به علتی 9

اجرا نشده ،ضروري است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید.

- در صورت ندادن دارو به هر علت در گزارش پرستاري به 10طور واضح قید گردد.)دستور پزشک مربوطه، موجود نبودن

دارو، پایین بودن فشار بیمار و.....

-کلیه اطالعات ضروري را در مورد دستورات داروئی اجرا شده 11ثبت نمائید. ) نام دارو ، دوز داروئی ، تاریخ و ساعت شروع ،

زمان و راه تجویز دارو (.

- کلیه اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجراي آنها 12و ذکر واکنشهاي بیمار به اقدامات مربوطه ثبت نمایید.

-پس از مشاهده هرگونه وضعیت غیر عادي یا ارائه مراقبتهاي 13خاص )ایزوالسیون( در اسرع وقت اقدام با گزارش نویسی کنید.

و بروز هرگونه موارد غیر طبیعی در همودینامیک بیمار، آزمایشات پاراکلینیکی و مشاهده عوارض جانبی داروها موارد

مشاهده شده را عالوه بر ثبت دقیق در گزارش، در صورت ضرورت به پزشک اطالع دهید.

- با توجه به تشخیص اصلی یا تشخیص افتراقی بیمار ، عالیمی 14را که می تواند در تشخیص قطعی بیمار ، سیر بیماري ، تصمیم

گیري براي درمان ) شروع ، ادامه ، قطع دارو و یا اعمال جراحی و....( کمک کننده باشد حتما" گزارش نمائید.

- گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده باشد شامل 15ساعت ورود بیمار، نحوه ورود، )با پاي خودش، برانکارد،

، همراهان و...(وضعیت هوشیاري، عالیم حیاتی، و 115اورژانس سایر موارد مهم مشاهده شده را ثبت کنید.

-با توجه به داروهائی که بیمار مصرف می کند،عوارض جانبی احتمالی آن 16را مد نظر قرار داده و درصورت بروز بالفاصله گزارش نمائید.

- انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ 17گزارش نمائید.

- پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه نموده و در 18صورت وجود موارد غیر طبیعی ، ساعت دقیق دریافت آزمایش را گزارش

نمائید و در صورت ضرورت بالفاصله به پزشک معالج شفاهی اطالع دهید و این موضوع را در گزارش ثبت نمائید. و در برگه آزمایش نیز نام فرد اطالع

دهنده و ساعت اطالع به پزشک مربوطه را ثبت کنید.

-در صورتیکه مدد جو نیاز به دریافت مایعات وریدي و یا رگ با ز دارد ،تعداد 19قطرات سرم را در دقیقه محاسبه ، تنظیم و کنترل نمائیدو در پایان گزارش

پرستاري در هر شیفت میزان سرم دریافتی مدد جو را ثبت نمائید

دارد I&O -در صورتيكه مددجو نياز به كنترل ميزان جذب و دفع مايعات20ضروریست پس از محاسبه ، میزان جذب و دفع را در پایان هر شیفت با ذکر

نوع و روش دریافت مایعات و همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی به در فرم کنترل جذب و دفع و گزارش پرستاري ثبت نمائید ضمنا" طور دقیق

کنترل جذب و دفع و در نیز توسط شبکار در برگه I&O -20 ساعته 24جمع .برگه چارت عالئم حیاتی ستون مربوطه و در گزاش پرستاري نیز ثبت شود

-ضروري است پرستار پس از مشاهده وضعیت غیر 21طبیعی در مدد جو و یا ارائه مراقبت خاص پرستاري

به مدد جو ،در اسرع وقت اقدام به ثبت گزارش نماید .

-ضروري است که کلیه موارد ثبت شده در گزارش 22پرستاري همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا

اجراي آن باشد.-گزارش احیاء قلبی ریوي باید به طور کامل با ذکر 23

تا خاتمه آن CPRکلیه مراحل احیاء از زمان اعالم کد نوشته شود.

-از ثبت روشهاي پرستاري قبل از اجراي آنها 24اجتناب نمائید.

-از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله الك 25و یا سیاه کردن آنها اجتناب نمائید.

دستورالعمل جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش به شرح ذیل است:بر روي مورد اشتباه خط کشیده اما به نحوي که نوشته قابل 1-26

خواندن باشد. در قسمت باالي مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است. 2-26

تاریخ و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید. 26- 3 - گزارشات پرستاري را تحریف ننمائید. مواردي که منجر به تحریف 27

گزارش پرستاري می شوند عبارتند از:در صورت اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بی آنکه تعیین 1-27

شود که موارد مذکور بعد اضافه شده است . ثبت اطالعات نادرست در گزارش پرستاري .2-27 حذف نکات مهم گزارش. 3-27 ثبت تاریخ گزارش به نحوي که موید این مساله باشد که در زمان 4-27

قبلی ثبت شده است. دوباره نویسی و یا تغییر گزارش. 5-27 تخریب گزارش هاي قبلی و یا موجود. 6-27گذاشتن فضاي خالی بین نوشته ها و نوشتن به جاي فرد دیگر و 7-27

نوشتن نکته فراموش شده داخل ابرو اضافه نمودن مواردي به یادداشتهاي سایرین8-27

- انحصارا" در گزارش مراقبتهائی را که خود ارائه نموده اید 28و یا براجراي آنها نظارت داشته اید ثبت نمائید. و اقداماتیکه

باید در شیفت هاي بعدي انجام و یا پیگیري شوند گزارش نمایید.)آمادگی جهت انجام آزمایشات پاراکلینیکی،

تشخیصی، جواب مشاوره ها و...(– از انتقاد سایرین در گزارش هاي پرستاري خودداري 29

نمائید. -در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوي بیمار است، عین 30

گفته هاي بیمار را گزارش نمائید.- در صورتیکه بیمار شفاها" مسئولین درمانی بیمارستان را 31

تهدید به تعقیب مواردي می نماید ، دقیقا" گزارش نمائید. -از سوگیري در توصیف شخصیت بیمار ) یا صفات 32

ناخوشایند ( بپرهیزید. -اطالعاتی راکه به پزشک معالج بیمار گزارش می نمائید 33

دقیقا" ثبت نمائید .-در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاري جاي خالی باقی 34

نگذارید. -از انتقاد سایرین در گزارش پرستاري خودداري کنید.35

اطالعاتی که از خودتان به پزشک معالج گزارش می - 36کنید )حضوري یا تلفنی( دقیقاh ثبت کنید.

-در بین، ابتدا و انتهاي گزارش خط خالی نگذارید.37 -در پایان گزارش از مهر نظام پرستاري یا مهر بخش 38

استفاده کنید. -در خصوص مشاوره هاي پزشکی باید توجه شود که 39

دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجراي آن داده شده

قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه به طور مستقیم و بدون اطالع پزشک اجرا گردد.

- ثبت هرگونه حادثه یا اتفاق که سالمتی بیمار را به 40سقوط، اشتباهات دارویی و... (0مخاطره انداخته

-آموزشهاي ارائه شده را اعم از آموزش مستقیم، ارائه 41پنفلت آموزشی را ثبت کنید.

-گزارش یک واقعه را بطور کامل ثبت کنید .42 -براي دستورات مبهم و اشتباه، تهیه و وضع خط مشی 43

هاي مخصوص بیمارستان جهت مراجعه پرستار در مواقع ضروري ، عقلی ، منطقی و اخالقی است .

توصیه هاي الزم براي پیشگیري از بروز خطا و اشتباه : -دانشجویان مسئولیت قانونی ندارند و بیمارستانها حق ندارند از 1

دانشجویان براي رفع نیاز پرسنلی استفاده کنند. -هیچگونه فعالیت تخصصی خارج از حیطه و قلمرو تعیین شده 2

براي پرستار ، نباید توسط وي انجام شود. -پرستاران در نگهداري بیماران ناتوان و نابینا و سالمند باید از 3

محدود کننده هاي فیزیکی استفاده کنند. -براي مراقبت و محافظت و جلوگیري از صدمه به بیمار ، پرستار 4

باید مطمئن شود که همه لوازم موجود در حوزه مراقبتی بیمار مطمئن و ایمن و سالم هستند.

-وسایل ناقص و خراب باید سریعا تعمیر و جایگزین شوند و به 5سرپرستار و مقام مافوق کتبا گزارش شوند.

-در صورتی که دستور دارویی مشکوك به نظر می رسد ، فورا 6به پزشک یا مافوق ذیصالح اطالع داده شود .

-هر گونه قصور و کوتاهی از سوي سایر همکاران در ارتباط با 7بیمار باید جدي گرفته و کتبا گزارش شود.

-بیماران مرتب کنترل شوند و هر گونه تغییر در طول شیفت پس 8از بررسی و شناخت دقیق به پزشک و یا مسئول ذیصالح گزارش

شود و در پرونده نیز ثبت گردد.

شکایت بیمار از درد را باید جدي گرفته و تا اطمینان از وضعیت - 9بیمار و رفع درد موضوع را پیگیري کرد.

-اولین وظیفه پرستار حمایت از بیمار است اگر به نظرتان 10وضعیت بیمار بحرانی است باید به پزشک گزارش دهید ، در این امر

درنگ نورزید ) خواه نیمه شب ، یا وسط روز( . -از بکارگیري افراد غیر حرفه اي جهت انجام کارهاي تخصصی جدا 11

خودداري کنید . در صورت بروز خطا از سوي آنان ، دادگاه پرستار را مجرم میشناسد.

- اگر در دستورات پزشک جاي سوال است، نمیتوانید آنرا بخوانید، 12ناکامل است و یا احتمال میدهید به بیمار آسیبی برساند، در

اطمینان از صحت آن بکوشید .

- به منظور حفاظت خود ، تمام تماسهایتان با پزشک را ثبت کنید 13)با تاریخ و ساعت(.

- اگر شما به عملکرد سو یا معالجه غلط در دادگاه متهم شوید ، در 14مورد شما طبق استانداردهاي شغلی رفتار و قضاوت میشود.

-اگر درگیر مسائل دادگاه شوید بهترین حامی اسناد و مدارك بجا 15مانده از شما در مراقبت از بیمار میباشد .

- در دادگاه فرض بر اینست که اگر چیزي نوشته نشده 16باشد ، یعنی انجام نشده است .

خطاهاي دارویی ، سقوط ، خطاهاي اتاق عمل مثل - 17جا ماندن گاز و وسایل در بدن بیمار ، اشتباه و کوتاهی

درانتقال یا اعزام بیما ر ،مشاهدات ناکافی از جمله علل دادگاهی شدن پرستار هستند.

هیچگاه از بحث در باره نکات ضعف خود با مافوق -18نهراسید ، مسئولیتهایی را که براي آنها آمادگی ندارید ،

نپذیرید زیرا در صورت ارتکاب خطا ادعایتان مبنی بر عدم آشنایی در دادگاه قابل توجیه نخواهد بود.

هرگز به درمان هیچ بیماري بدون دستور پزشک -19نپردازید مگر در موارد اضطراري و تحت شرایط خاص . از نظر قانونی تنها پزشکان حق اینکار را دارند ) رو در

بایستی ممکنست به بیمار آسیب برساند( .وقتی بیمار از شما میخواهد که نظرتان را در باره -20

درمان او اظهار کنید ، از قبول آن سرباز زنید و از بیان هر جمله و عبارتی که احتمال میرود بیمار از آن دریافت

سو کند ، اجتناب کنید.هرگز به عنوان شاهد قبل از فهم کامل مطالب ، آن -21

را امضا نکنید .کمبود امکانات اعم از تجهیزات ، نیروي انسانی و.. را -22

که امکان بروز حادثه و صدمه به علت استفاده از آنها براي بیمار وجود دارد و شما مجبور به پذیرش شرایط

هستید ، بصورت کتبی و طی چند نوبت به مقام مافوق گزارش کنید ویک نسخه نیز جهت بایگانی نزد خود نگه

دارید .

مشکالت بالقوه قانونی در ثبت گزارش. عدم تطابق محتوي گزارش با استانداردهاي حرفه اي1. محتوي گزارش منعکس کننده نیازهاي بیمار نباشد2. محتوي ناقص یا بی ثبات3. محتوي توصیف کننده موارد غیر عادي نباشد4. محتوایی که منعکس کننده دستورات طبی نباشد.5. وجود خط و فضاي خالی بین خطوط ثبت شده گزارش نویسی6. امضاء گزارشات تهیه شده پس از امضاء فرد دیگر7. تحریف گزارش8. وجود چند نوع دست خط در تهیه یک مورد گزارش9

. ناخوانا بودن گزارش10 . درهم برهمی و کثیفی گزارش11 . جا افتادن تاریخ و زمان و گزارش متناقض12 . رونویسی اشتباهات13 . امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار14 . الك گرفتن بخشی از محتواي گزارش نویسی15 . ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم16

توجه، توجه، توجه، توجه

. پرونده اي که به صورت صحیح و کامل تکمیل شده باشد بهترین مدافع شما می 1باشد.

. اگر مطلبی از قلم بیافتد و در پرونده ثبت نشود به دفاعیات ما آسیب می 2رساند.

. جهل به قانون رفع مسئولیت نمی کند3. چنانچه جزئیات اقداماتی که براي بیمار انجام می گیرد در پرونده ثبت نمایید 4

اثبات صحت اقدامات انجام شده آسانتر خواهد بود.. تناقضات موجود در پرونده که ناشی از خطاهاي سهوي نوشتاري می باشد را 5

بر طرف کنیم.. ثبت هر نکته اي در پرونده ممکن است در دادگاه بتواند از کادر درمانی حمایت 6

نماید ولی وجود هر اشکالی درپرونده بالینی می تواند بر علیه کادر درمانی بکار رود.

. ثبت هر نکته اي ایجاد مسئولیت می نماید.7. توجه نمایید مرخصی موقت و غیبت بیمار چه موجه، چه غیر موجه باید حتما در 8

پرونده ثبت گردد.. از دسترسی اقوام و بستگان و افراد غیر مسئول به پرونده بالینی بیمار جددا 9

ممانعت بعمل آورید. . در تمامی برگه هاي پرونده بالینی بیمار مشخصات را با دقت تکمیل نمایید.10 . انتهاي گزارشات را با خط ممتد تا انتهاي سطر ببندید تا جلوي هر گونه سوء 11

استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگیرید.

استفاده • مورد منابع• . بخش در پرستاري گزارش نوشتن و فلوشیت افسانه بشارتی،

- . دفتر درمان معاونت پزشکی علوم دانشگاه ویژه هاي• . شیراز. استان مامایی و 1387پرستاري• . . پرستاري. دفتر پرستاري در نویسی گزارش علیرضا نعیمیان،

. مشهد نژاد هاشمی 1386بیمارستان• . . پرستاري در اصولی نتویسی گزارش افخم ورقابی،

. تبریز مدنی شهید درمانی آموزشی 1383مرکز• : . . فراغی. نشر گرگان پرستاري در ثبت پرویز نوروز،

اول. . 1چاپ