Ставропольская Ставропольская Государственная Государственная МедицинскаяМедицинская АкадемияАкадемия

Методы диагностики Методы диагностики туберкулеза легкихтуберкулеза легких..

Порядок и сроки медицинских осмотров населения РФ (включая граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза установлены Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001г. №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».

В соответствии с этим постановлением и Концепцией Национальной программы противотуберкулезной помощи населению России, выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в ЛПУ по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

Выявление больных туберкулезомВыявление больных туберкулезом

аААк

Активное выявление(в ходе обследованийпроводимыхнезависимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом)

Выявлениепри обращенииза медицинскойпомощью

Основные методы выявлениятуберкулеза:• Бактериологическая диагностика;• Лучевая диагностика;• Туберкулинодиагностика.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза среди 3-х групп повышенного риска заболевания:

- социальная, - медицинская, - контакты.

Кратность обследования:• Здоровое население – 1 раз в 2 года,• Социальная группа риска – 1 раз в год,• Медицинская группа – 1 раз в год,• Контактная группа – 2 раза в год.

Социальная группа:• военнослужащие; • работники родильных домов (отделений);• лица, освобожденные из следственных изоляторов и

ИТУ в течении первых 2-х лет;• заключенные;• ВИЧ - инфецированные;• проживающие в домах престарелых;• в психоневрологических и наркологических

диспансерах;• в домах-интернатах;• лица без определенного места жительства;• беженцы, мигранты.

Медицинская группа:• Болеющие хроническими неспецифическими

заболеваниями;• Пациенты с профессиональными пылевыми

заболеваниями легких;• Переболевшие туберкулезом и имеющие остаточные

изменения;• Лица имеющие хронические системные заболевания

(ревматизм, РА), которые длительно получают гормонотерапию;

• Лица с СД (по статистике болеют туберкулезом в 5 раз чаще);

• Лица страдающие ЯБ, гастритом, оперированные на желудке;

• В возрасте старше 45 лет;• Лица страдающие алкоголизмом, наркоманией.

Контактная группа:• Проживающие с больными

туберкулезом (семейный контакт);• Производственный контакт.Выделяют так же декретированнуюгруппу (обязательный контингент):- лица имеющие санитарную книжку,- проходящие профосмотры,

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:• Лица, проживающие совместно с

беременными женщинами и новорожденными;

• Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью.

Обследованию подлежат пациенты:- С симптомами воспалительного бронхо - легочного

заболевания (респираторная симптоматика);- С наличием продолжительного кашля (более 2-3

недель) с выделением мокроты;- С кровохарканьем и легочным кровотечением;- С болями в грудной клетке, связанными с дыханием;- С сохраняющимися более 2-3 недель

интоксикационными симптомами (повышение температуры, слабость, повышенная потливость, особенно ночная, потеря веса).

Флюорографическое исследование:Это фотографирование изображения с рентгеновского

экрана на фотопленку.Размеры кадров 70*70мм или 100*100мм.Современное флюорографическое исследование

проводится на цифровых флюорографических аппаратах.

Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты.

Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров.

Как метод массовой диагностики проводится с 15-летнего возраста.

Лучевое исследование должно определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного.

Обязательным является проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, и томография легочной ткани и средостения.

Компьютерная томография:• применяется для уточнения (определения)

клинической формы туберкулеза и ее вариантов;• уточнения или выявления признаков активности

туберкулезного процесса; • выявления неясного источника бактериовыделения;• как метод наблюдения при лекарственно-негативном

туберкулезе;• для определения распространенности туберкулезного

процесса и метатуберкулезных изменений в легких;• определение состояния бронхов, целесообразность и

необходимость бронхоскопии при туберкулезе и других заболеваниях;

• определение изменений в легких при экссудативном плеврите;

• проведение дифференциальной диагностики между туберкулезом и другими заболеваниями легких;

• проведение диагностической пункционной биопсии под контролем КТ;

• уточнение показаний к оперативному лечению и объема хирургического вмешательства.

Методы обнаружения МБТ:• Простая микроскопия;• Флотация (обогащение); • Люминисцентная микроскопия;• Посев (бактериологический метод);• Применение автоматизированного

комплекса ВАСТЕС МGIТ- 960;• Биологический метод;• Молекулярно-биологический метод.

Исследование мокроты.При первом обращении пациента к врачу с

симптомами, подозрительными на туберкулез, необходимо в течении 2-3-х дней исследовать не менее 3-х порций мокроты.

1-я – при первом посещении сдается под наблюдением медицинского персонала, при этом больной получает стерильный флакон для сбора мокроты на следующий день (2-я проба собирается на следующее утро самостоятельно).

3-я – на 2-й день под контролем медицинского персонала.

Правила сбора мокроты.• Мокроту следует собирать в специально

оборудованном хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте.

• Мед.работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от мед.работника к больному. Нельзя стоять перед кашляющим больным.

• Для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть.

• Если у больного в данный момент нет мокроты, нужно повторить попытку через некоторое время.

• Контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты.

• После того как мокрота попала в контейнер, его нужно плотно закрыть крышкой.

• Номер образца пишется на боковой стенке контейнера (нельзя писать на крышке).

• Хранить контейнер с мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

• Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.

• Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы. Собирать до утреннего туалета и приема пищи.

Для аэрозольных ингаляций используют портативные или аэрозольные ингаляторы. В течении 10 -15 мин ингалируют 30-60мл смеси 9 на 1мл стерильной дестиллированной воды 15 г хлорида натрия и 10 г соды), подогревают до 42-52ºС. Сразу после ингаляции усиливается саливация, поэтому больной должен в первые минуты сплюнуть слюну в лоток с 5% раствором хлорамина и только после этого собирать материал для исследования. В направлении при этом следует указать, что материал получен после ингаляции.

При отсутствии мокроты и невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования МБ берут промывные воды бронхов. (ЛОР врач) или промывные воды желудка (преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту).

Материал можно хранить в холодильнике без добавления консервирующих веществ 48-72ч.

Простая микроскопия.• Мазок материала окрашивается по Циль-Нильсену,

при этом МБТ выглядят как голубые палочки на красном фоне.

• Пределы метода – содержание КУМ 5000-10000и более в 1мл мокроты, что характерно для больных с прогрессирующими формами заболевания. Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество МБТ.

• При положительных или сомнительных результатах исследования, а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение.

Показания к микроскопии мокроты:• лицам, обратившимся за медицинской

помощью с респираторными жалобами;• с симптомами интоксикации. Характерными

для туберкулеза;• лица с изменениями, выявленными лучевыми

методами;• при активном обследовании лиц, входящих в

группы риска по заболеванию туберкулезом.При положительных или сомнительных

результатах ,а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в ПТУ.

Флотация (обогащение).• Больной собирает мокроту за 1 сутки,

добавляется керосин, вверху появляется пленка, которую снимают, центрифугируют и из осадка делают мазок по Циль-Нильсену.

Люминесцентная микроскопия.

• Мазок мокроты такой же, но окрашивается люминесцентной краской, при этом МБТ светится зеленым цветом.

• МБТ удается выявить при содержании около 1000 микробных тел в 1мл исследуемого материала.

Посев материала на питательные среды.

• Материал сеют на жидкие и твердые питательные среды. Международной является питательная среда Левенштейна-Йенсена.

• Рост МБТ происходит на 15-25 дни от момента посева.

• Получение чистой культуры МБТ позволяет посредством биохимических методик отличить МБТ от других микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам.

• Можно также оценить бактериовыделение: скудное – до 10 колоний на среде; умеренное - от 10 до 50; обильное – более 50 колоний.

Культуральное исследование показано:

• при диагностике заболевания у больных с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез, при повторно отрицательных результатах бактериологического исследования;

• при диагностике внелегочных форм туберкулеза у взрослых;

• при диагностике легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;

• при обследовании контингентов групп повышенного риска, имеющих подозрительные на туберкулез симптомы, например, лабораторных работников или мед.работников, осуществляющих уход за больными туберкулезом, больных с иммунодефицитом;

• для подтверждения абациллирования больного по окончанию курса лечения.

Применение автоматизированного комплекса BACTEC MGIT – 960.

• Регистрирует рост МБТ и определяет чувствительность к ХП на основе флюоресценции.

• В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную 14С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста МБТ по выделению 14С уже через 10-12 дней или раньше.

• Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста МБТ. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светится в ультрафиолетовых лучах.

• Исследованию данным методом подлежит следующий патологический материал: -мокрота;

-спинномозговая жидкость; -экссудаты; -операционный материал.Не исследуются кровь и моча. Вначале проводится исследование патологического

материала на наличие МБТ люминисцентным методом, затем, в случае положительного результата, проводится анализ с использованием жидких питательных сред и прибора BACTEC MGIT-960.

Группы пациентов, которым показан данный вид исследования:

• впервые выявленные больные туберкулезом (однократно до начала химиотерапии);

• больные с рецидивом туберкулеза (однократно до начала химиотерапии);

• больные с менингитом (однократно до начала химиотерапии);

• больные с распространенным и остро прогрессирующим процессом (однократно до начала химиотерапии);

• дифференциально-диагностические больные (если необходимо, однократно);

• контроль химиотерапии.

• Автоматизированная система позволяет получить результаты уже на 5-12-е сутки от момента посева диагностического материала. Однако, этот способ, будучи самым быстрым, одновременно является и наиболее дорогостоящим.

• Прямой метод определения ЛУ с использованием среды Попеску позволяет получить результат в среднем на 20-25-й день от момента посева в отличие от 40-60-х дней, необходимых для получения результата при использовании традиционного метода абсолютных концентраций.

Биологический метод.• Заражение животного полученным от

больного материалом. • Обычно используют морских свинок,

которые высокочувствительны к МБТ.• Примерно через 1 месяц у животного

развивается туберкулез.• Метод является высокочувствительным

(менее 5 микробных тел в 1мл материала).

Молекулярно-биологический метод:• ПЦР;• ДНК-гибридизация;• Изотермальная амплификация

последовательностей мишени;• Лигазная цепная реакция. ПЦР – высокочувствительный и быстрый метод.

Идентифицирует МБТ при наличии 1-10 клеток в образце за 5-6ч.

Исследуют: мокроту, спинномозговую жидкость, промывные воды бронхов, мочу.