南方医科大学南方医院皮肤科 红斑狼疮诊疗中心 孙乐栋副教授

个人简介： 孙乐栋， 1993年入第一军医大学学习，南方医科大学南方医院皮肤科 红斑狼疮诊疗中心医学博士，副教授，副主任医师，硕士生导师。

移植后移植后 11 年半年半

结缔组织病是指与免疫有关，侵犯多系统的组织、器官中疏松结缔组织胶原纤维和基质的一组疾病 属于自身免疫性疾病的范畴。

病变组织中有淋巴细胞浸润 血清中可以测出多种自身抗体 应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效

主要包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、风湿热及结节性多动脉炎等。 共同病理改变为粘液水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血炎。

第一节 红斑狼疮 多见于 15--40 岁的女性 男女之比约为 1： 9 一种病谱性疾病，可分为： 盘状红斑狼疮 (DLE) 亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE) 系统性红斑狼疮 (SLE) 。

约 15% 系统性红斑狼疮患者可伴 有 DLE 样皮损 约 4--5% 播散性 DLE 患者可发展 为 SLE

病 因 病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 1 、遗传因素 2 、性激素 3 、环境因素

会传染吗？

发病机制 具有遗传素质的个体在各种因素的作用下，导致免疫系统的调节失常，使抑制性 T淋巴细胞功能受损，而 B淋巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体。

LE 发病机制中的关键环节是机体产生大量的自身抗体，其免疫病理复杂，可通过 II 型、 III 型、 IV 型变态反应引起组织损伤。

临床表现盘状红斑狼疮 系统性红斑狼疮 亚急性皮肤型红斑狼疮

盘状红斑狼疮 发病率 0.4%--0.5% ，女性患者是男性的 2倍，发病高峰在 40岁以后。 皮损仅累及头面者为局限型 DLE ，尚累及手、足、四肢及躯干时称播散型DLE

系统性红斑狼疮 早期改变多种多样，可出现长期低热、间断性不明原因的高热、乏力、关节酸痛及体重下降等全身症状。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性红斑等皮肤病。

皮肤粘膜损害 约 90% 的患者有皮损，有意义的皮损为： ①蝶形红斑； ②甲周红斑及指趾末端出现紫红色斑点和瘀点，伴指尖的点状萎缩； ③盘状红斑狼疮皮损； ④狼疮发。 ⑤光敏感。

关节症状 约 95% 的患者可有关节疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕关节，似类风湿性关节炎的表现，多有晨僵，但 X线检查无关节破坏征象。

肾脏损害 75% 的患者有肾脏损害，表现为肾炎和肾病综合征。肾功能早期一般正常，随着病情发展，后期可出现尿毒症，肾脏损害是 SLE 致死的主要原因。 SLE 的肾脏损害称狼疮性肾炎，其病理分型包括系膜增殖型、局灶型或弥漫增殖型及膜性肾小球肾炎。

心血管损害 70% 的患者有心脏损害，其中以心包炎最多见，心肌炎也常见。 少数患者可出现心内膜炎、心律失常等。 50% 的患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。

精神、神经症状 可表现为各种精神障碍。 也可出现各种神经系统症状。

呼吸、消化、血液系统表现 呼吸系统损害 可发生胸膜炎 , 也可发生间质性肺炎。 消化系统症状 可出现口腔溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 血液系统损害 出现溶出性贫血、白细胞减少，血小板减少。

亚急性皮肤型红斑狼疮 亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)占 LE 患者总数的 10% ，多见于中青年，男女比例 1 ：3。临床表现、实验室检查阳性发现、预后等均介于 DLE 与 SLE 之间。

丘疹鳞屑型 环形红斑型

实验室检查 三型 LE的实验室检查结果与其临床表现呈相对应的关系。 SLE 患者血常规有白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞绝对计数减少， T/B 淋巴细胞下降，红细胞、血小板减少； 尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿， 24小时尿蛋白定量为判断 SLE 病情活动的重要指标。

丙种球蛋白明显升高，清蛋白减少，冷球蛋白阳性。 肺功能、胸部 X线检查异常。 心电图、超声检查异常。 头颅磁共振检查可有局部水肿，脑脊液检查蛋白、细胞可增多。

ANA 阳性率约 90% ，滴度大于 1： 80 时有诊断意义，病情好转后滴度常不易下降。 抗 DNA抗体 : 活动期阳性率高达 93% 以上，其滴度与病情活动相平行，是判断 SLE 病情活动的指标之一。

抗 nRNP抗体、抗 Sm抗体两者阳性率约分别为 20%--25% 及 35%--40% ，抗SS-A和抗 SS-B 抗体阳性率分别为约 39%及 13% 。 抗 dsDNA抗体及抗 Sm抗体阳性时常提示有肾脏损害。

SLE 患者还可检测到抗红细胞抗体、抗心磷脂抗体等多种自身抗体 . 血清总补体、 C3 、 C4 下降。补体亦可作为判断 SLE 病情活动的指标之一。 以往常查的“ LE 细胞”已被 ANA及DNA 取代。

局限性 DLE 常无异常发现，播散型 DLE 可有白细胞减少，血沉轻度增快，丙种球蛋白增高，类风湿因子阳性，约 30%患者 ANA 滴度增高。 SCLE 的各项实验室检查的阳性率、异常程度略高于播散型 DLE ， ANA 阳性率约 50% 。

组织病理 DLE 皮损显示表皮角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周围及间质内有数量不等的淋巴细胞浸润，常累及真皮深部及附属器，真皮上部常见噬黑素细胞。

SCLE 皮损组织病理同 DLE 。 SLE 皮损组织病理的各种改变轻微，皮损处可有表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮上层水肿，粘蛋白沉着，胶原纤维肿胀，血管扩张及周围淋巴细胞浸润，缺乏诊断价值。

免疫病理 基底膜带 IgG、 IgM、 IgA和 C3沉积，即狼疮带试验阳性。可根据情况取皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤、非暴光处外观正常皮肤阳性为 SLE ，且预示有肾脏损害。 DLE 及 SCLE 通常只有皮损处出现狼疮带试验阳性。

诊 断 对青年妇女，有原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应注意皮疹和光敏等现象，并进一步作抗体检测。 目前一般仍采用 1982 年美国风湿病学会制订的 SLE 分类标准作为诊断标准。内容包括：

诊断 (1)蝶形红斑； (2) 盘状红斑； (3)光敏； (4)口腔溃疡； (5) 关节炎； (6)浆膜炎； (7) 出现癫痫等精神神经症状；

(8)尿蛋白定量每日超过 0.5g 或有细胞管型； (9) 血液学异常，主要表现为白细胞、红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变； (10) 免疫学异常，包括 LE 细胞阳性、抗 dsDNA抗体滴度异常、抗 Sm抗体阳性 (11) 抗核抗体阳性。 以上 11项中同时或相继出现任何 4项阳性即可诊断为 SLE 。

鉴别诊断 DLE 及 SCLE 应与扁平苔藓、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别， SLE 应与类风湿性关节炎、风湿热、肾小球肾炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形红斑等鉴别。

治 疗 LE 患者尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 避免受凉、过劳、精神创伤。 病情较重者，应卧床休息。 女性患者疾病活动期应避免妊娠

DLE 及 SCLE 可视发病部位，外用中效糖皮质激素乳膏，局限性皮损可用曲安西龙混悬液局部封闭。口服氯喹或羟氯喹，氯喹量 0.25--0.5g/d，服用时间较长者需注意眼部的副作用。

糖皮质激素治疗目前仍为 SLE 的首选药，一般采用泼尼松 1mg/(kg.d) ，如剂量足够， 3--5日内患者的发热、关节症状及浆膜炎症状可缓解。待病情稳定后逐渐减量，最后以泼尼松 10mg/d长期维持。

对于有中枢神经系统受累、暴发性肾炎、重症溶血性贫血等病情特别严重者，可用大剂量糖皮质激素冲击，以甲基泼尼松龙 0.5--1.0g/d 静脉滴注，连用 3日后改为常规剂量泼尼松治疗，病情明显改善后逐渐减量维持。

免疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂量糖皮质激素的 SLE 患者。可选环磷酰胺、或硫唑嘌呤、或环孢素口服。有肾脏损害者，加用环磷酰胺明显优于单用糖皮质激素。除常规用法外，可选冲击疗法，以环磷酰胺 10--20mg/kg 静滴， 1--2月一次。

重症患者还可根据情况选用大剂量免疫球蛋白冲击、血浆置换等。 部分轻症 SLE 患者、病情已完全控制的患者糖皮质激素减至小量时，可选雷公藤多甙口服，并根据情况加用氯喹，关节症状明显者可加非甾体类抗炎药如阿司匹林及扶他林等。

转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可能有一定帮助。 中医

预 后 尽管目前仍不能达到彻底治愈的目标，但10 年生存率已提高至 80% 以上。 治疗成功的关键一方面是让患者对自己的疾病有正确的认识，使其充满信心，坚持随访，按医生的指导合理的治疗。 死因主要是感染及肾功能衰竭。

总结 免疫损害多器官，发热皮疹蝶形斑。 心肌心包和胃肠，淋巴肝眼脑血管。 支气管炎胸膜炎，关节肿痛尿改变。 红白小板呈三低，狼疮细胞核抗体。 抗炎止痛布洛芬，激素氯喹免抑剂。

The End