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以病人安全觀點 討論醫療管路使用

王拔群主任國泰綜合醫院品質管理中心

2009 年 4 月 25 日

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背景說明

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管路安全

人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設備人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等

照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症 97 年起列為病人安全年度目標重要議題

「提升管路安全」

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常見管路意外

滑落 (自拔或意外 ) 阻塞 錯接 感染

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TQIP 管路照護相關指標

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TQIP 管路照護相關指標

千分比

1a.15: 內科導尿管相關之泌尿路感染

1a.3: 內科中心導管致血液感染

1a.9: 內科呼吸器相關之肺炎

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管路意外的後遺症

病人二度傷害 改變病程 延長住院 病人死亡

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台灣病人安全通報系統發現

Taiwan Patient-Safety Reporting System (TPRs)

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2005 年 TPRs 管路滑脫事件分析* 管路事件佔 462/4617 件 (10.0%), 呼吸管路 220 (47.6%), CVP 59 件 (12.8%)* 自拔 : 意外 - 約為 3.6 倍*” 自拔”多在意識”清醒”或”混

亂”狀 態時發生* 意識狀態佳 (OR=0.04,SE=0.04, p=0.007) 、無陪伴者在場 (OR=0.28, SE=0.17, p=0.036) 較會發生* 無法迅速建立診斷 , 及時採取正確 處理步驟為二度傷害常見原因

資料來源：王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學 2007;11(2):194-201

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台灣病人安全通報系統 (2007)異常事件

跌倒 4,559 件 (27.99%) 藥物 3,812 件 (23.40%) 管路 2,749 件 (16.88%)

資料來源：醫策會 2007 年台灣病人安全通報系統年度報表

332

141

151

225

299

760

1,570

1,692

2,749

3,812

4,559

0 1,200 2,400 3,600 4,800

其他事件輸血事件急救事件手術事件公共意外治安事件傷害事件醫療事件管路事件藥物事件跌倒事件

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TPRs- 綜合醫院管路事件種類

106

203

0

5

26

31

45

83

115

265

765

822

0 250 500 750 1000

未填

其他

胃造簍管 (PEG-tube)

T型引流管 (T-tube)

胸管(Chest tube)

靜脈注射導管 (IV catheter)

氣管內管鼻管 (Endotrachealtube-nasal)

導尿管(Foley catheter)

氣切套管 (Tracheaostomytube)

中心靜脈導管 (CVP-line)

鼻胃管(NG-tube)

氣管內管口管 (Endotrachealtube-oral)

資料來源：醫策會 2007年台灣病人安全通報系統年度報表

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TPRs- 管路事件發生於何項活動過程

502

49

44

3

7

23

23

51

70

130

191

1,373

0 360 720 1080 1440

未填不知道

其他

從事復健活動時靜坐時

行進時進行檢查時

洗澡時上下床移位時

處置、照護時

翻身時臥床休息時

資料來源：醫策會 2007年台灣病人安全通報系統年度報表

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實證醫學發現

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Objectives

To investigate the risk factors and outcomes of unplanned extubation (UE) for patients with assisted ventilation using evidence-based methodology

資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2007;2(4):60-64

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文獻搜尋流程

Literature Search Strategy

Inclusion and Exclusion Criteria

Literature Information Collection Form

Literature Search

Include and Exclude Literatures

Meta-analysis, Data Synthesis

Data Extraction and Statistics

Extraction

Development

Publication

Report Writing

Establish Main Theme

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Materials and Methods Database: PubMed Medline Date: 1960-2005 Key Words:

”unplanned” & “extubation” ”self” & “extubation”

Supplement: “link” with “related articles”

Limit: human English

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Literature Search Results

Articles dealing with UE(n=298)

Articles dealing with UE(n=298)

Prospective studies (n=144)

Prospective studies (n=144)

Enroll articles (n=23), with a total of 25,308 patients

Enroll articles (n=23), with a total of 25,308 patients

ExcludeExclude

ExcludeExclude

non-prospective

non-randomized studies

(n=154)

not present risk factors

nor outcomes (n=121)

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Variety of UE Densities

（ % ）

A great variety of UE densities

Most of enrolled articles around 10% ( 管路 /人 )

註：共有 23 篇研究

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Risk FactorsNo. of Articles

(N=23)Sedation 11 (47.83%)

Patient Restraint 11 (47.83%)

Conscious Level 8 (34.78%)

Shift Work 5 (21.74%)

Long ICU stay 4 (17.39%)

Prolonged Ventilator Use 3 (13.04%)

Long Hospital Stay 3 (13.04%)

Staff-Patient RatioNurse TrainingPulmonary Function Tube Fixation

1 (4.35%)1 (4.35%)1 (4.35%)0 (0.00%)

Risk Factors of UE

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Cause-effect UE Density “Age” : Pediatric group > Adult group

“Prolonged ventilator use” : Longer ventilation, easier UE

“Long ICU stay”: Longer ICU stay, easier UE

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OutcomesNo. of

Articles (N=23)

Death 10 (43.48%)

Prolonged Hospitalization 1 (4.35%)

Prolonged ICU Stay 1 (4.35%)

Prolonged Ventilator Use 1 (4.35%)

Reintubation 21 (91.30%)

Nosocomial Pneumonia 3 (13.04%)

Additional Medical Resources Utilization 1 (4.35%)

Outcomes of UE

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Outcomes Comparisons

Mortality: “Accidental” > “Deliberate”

Reintubation: “Accidental” > “Deliberate”

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醫療品質”突破系列”活動

(BTS) 建議

提升氣管內管照護安全

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何謂 BTS?(Breakthrough Series)

1995 年美國健康照護改善學會 (Institute of Healthcare Improvement, IHI) 為了突破傳統個別改善成效，發展機構間共同合作學習的模式

幫助健康照護組織在品質上「突破」改善，進而降低醫療成本

透過約 6 個月至 15 個月短期的相互學習機制，以特定主題共同進行改善，改善模式以 PDSA循環進行

Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHI’S Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83-C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf

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Repeated Use of the PDSA Cycle

P

DS

A

Hunches

Theories

Ideas Very Small Scale Test

Follow-up

Tests

Wide-Scale

Tests of Change

Implementation of

Change

Changes That Result in

Improvement

PD

SA

PD

SA

P

DS

A

DATA

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BTS 活動建議

1. 加強各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態、自拔病史、風險係數及呼吸器脫離時機

2. 制定各種標準作業流程：包括氣管內管固定、約束、緊急狀況處理、病人運送等

3. 加強臨床技術的訓練：包括對止痛鎮靜藥物的認知、插管技術、管路固定技術、約束技巧等

4. 加強與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內管危險性的瞭解

5. 陪伴者或看護者列為管路照護衛教對象

資料來源：醫策會 2008 BTS 活動報告

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提昇管路安全經濟觀

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降低加護病房管路滑脫–台灣高榮 UE 圈的 ROI

UE率由 1.55% 降至 0.98%( 人 -日 ) Ventilator-related pneumonia由 9.25% 降至 6.91% Pain Likert scale 1.8 進步至 4.1 分一年可替醫院節省 NTD$1,900 多萬元 (NTD$ 22,434,360 降至 3,307,200元 )

資料來源：黃偉春 等。降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案 4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract

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瓶頸與趨勢

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“約束”與”意識狀態”的影響

Use of physical restraints (OR 3.11)Nosocomial infection(OR 2.02)Glasgow Coma Scale >9 is important cut-off point關注焦點 : 鎮靜劑使用、疼痛評估 (Ramsay scale) 、約束再評議、 protocol weaning

資料來源： Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critical Care 2008;17:408-416

1.08 1.061.14 1.16 1.19

1.12 1.121.05

1.191.14

1.22

0

0.5

1

1.5

95Q1 95Q2 95Q3 95Q4 96Q1 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3

所有參加醫院 台灣地區

醫學中心

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結論

管路照護是重要但難作的病人安全課題 管路意外不易”系統性防誤”，須靠有經驗的照護團隊密切合作

管路意外不僅可能造成嚴重臨床併發症，也會增加醫療資源耗用

意識混亂病人的鎮靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時機掌握是關鍵議題

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參考文獻王大昆 王拔群 張燕良等 氣管切開術之併發症 - 多中心回溯研究台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(1):19-29

王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析台灣醫學 2007;11(2):194-201

陳雅惠 王拔群 劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2008;2(4):60-64

黃偉春 等 降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract.

賴俊仰 王拔群 吳錦桐等 我國人工呼吸道照護安全現況調查台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(2):51-65

醫策會 2007 年台灣病人安全通報系統年度報表

Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on　 Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critical Care 2008;17:408-416

Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHI’S Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf

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謝謝聆聽 敬請指教