Геморрагический шок

ГеморрагическийГеморрагическийшокшок

термин «шок»термин «шок»

Шок - Шок - симптомокомплекс, в основе симптомокомплекс, в основе которого лежит неадекватная которого лежит неадекватная капиллярная перфузия со сниженной капиллярная перфузия со сниженной оксигенацией и нарушенным оксигенацией и нарушенным метаболизмом тканей и органов.метаболизмом тканей и органов.

Шок гиповолемический - Шок гиповолемический - острая острая сердечно-сосудистая недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся в результате развившаяся в результате значительного дефицита ОЦК.значительного дефицита ОЦК.

Классификация кровопотери (Брюсов А.Г., 1998)Классификация кровопотери (Брюсов А.Г., 1998) По виду травматическая раневая, операционная

патологическая заболевания, патологические процессы

искусственная эксфузия, лечебные кровопускания

По скорости острая более 7% ОЦК за час

подострая 5-7 % ОЦК за час

хроническая менее 5% ОЦК за час

По объему малая 0,5-10% ОЦК (0,5 л)

средняя 10-20% ОЦК (0,5-1,0 л)

большая 21-40 ОЦК (1,0-2,0 л)

массивная 41-70% ОЦК (2,0-3,5 л)

смертельная свыше 70% ОЦК (более 3,5 л)

По степени гиповолемиии

легкая дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%

умеренная дефицит ОЦК 21-30%, дефицит ГО 30-45%, при длительной гиповолемии-шок

тяжелая дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%, шок

крайне тяжелая дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние

Классификация кровотечений Американской Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998) Коллегии хирургов (1998)

Класс Потеря ОЦК, % Клиника

I 15 или менее Клинические симптомы отсутствуют или ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличивается на 20 или более уд./мин.).

II 20-25 Ортостатическая гипотензия (снижение АД на 15 или более мм рт. ст.). Диурез сохранен.

III 30-40 Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (менее 400 мл/сутки).

IV более 40 Нарушение сознания (до комы), коллапс (крайне низкое АД)

Патофизиология геморрагического шокаПатофизиология геморрагического шока

Сердечный выброс ↓ ↓ ↓

ОЦК ↓↓↓

Венозный возврат↓↓↓

↓ Давление крови в капиллярах↓Осмотическое давление

Увеличение тока жидкости из интерстиция в сосудистое русло (30 – 40 мл/ч)


Сердечный выброс ↓

Активация барорецепторов

и САС

Увеличение выброса в кровь

катехоламинов

Стимуляция α- и β-адренорецепторов

Тахикардия Одышка

Бледность кожных покровов Вазоконстрикция


Вазоконстрикция

Спазм сосудов почек (олигурия)

Нарушение МКЦ (мраморность кожи)

Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости

Некроз слизистой ЖКТ

Стрессорные язвы



Гипоксия тканей

Тканевой ацидоз

Повреждение клеточных мембран

Транслокация жидкости из кровяного русла в интерстиций

↓ОЦК

Сладж-синдром

Синдром ДВС

Образование микроэмболов



↑ сопротивления сосудов малого круга

↑ капиллярной проницаемости

Нарушение образования сурфактанта

Респираторныйдистресс-синдром


Нейро-эндокринные сдвиги Нейро-эндокринные сдвиги

Активация САСАктивация САС (повышенный выброс (повышенный выброс adr adr и и noradrnoradr). ).

Активация ГГАСАктивация ГГАС (массивный выброс АКТГ, (массивный выброс АКТГ, кортизола, альдостерона, АДГ) - увеличение кортизола, альдостерона, АДГ) - увеличение осмотического давления плазмы крови, осмотического давления плазмы крови, усиление реабсорбции усиление реабсорбции NaNa++ и Н и Н22О, О,

уменьшение диуреза и увеличение объема уменьшение диуреза и увеличение объема внутрисосудистой жидкости.внутрисосудистой жидкости.


Нарушения метаболизмаНарушения метаболизма

Глюкоза пировиноградная кислота

АТФ

молочная кислота

Метаболический ацидоз анаэробный

гликолиз

Аминокислоты свободные жирные

кислоты

Накопление в тканях

нарушение функции клеточных мембран


Гуморальные сдвигиГуморальные сдвиги

Ацидоз и гипоксия

угнетение функции сердца, повышение возбудимости кардиомиоцитов,

аритмии

высвобождением вазоактивных медиаторов

гистамин, серотонина,

Pg, NO, TNF, IL

вазодиллятация,увеличение проницаемости сосудистой стенки,выход жидкой части крови в интерстициальное пространство,снижение перфузионного давления.


1 фаза – ишемическая аноксия (сокращения 1 фаза – ишемическая аноксия (сокращения пре- и посткапиллярных сфинктеров) пре- и посткапиллярных сфинктеров) 2 фаза – капиллярный стаз (расширение 2 фаза – капиллярный стаз (расширение прекапиллярных сфинктеров при спазме прекапиллярных сфинктеров при спазме посткапиллярных венул)посткапиллярных венул)3 фаза – паралич периферических сосудов 3 фаза – паралич периферических сосудов (расширения пре- и посткапиллярных (расширения пре- и посткапиллярных сфинктеров)сфинктеров)

Изменения эндотелия

капилляров

гипоксическое набухание клеток

адгезиея с полиморфноядерными лейкоцитами

Клиническая картинаКлиническая картина

1 стадия1 стадия - бледность слизистых и кожных - бледность слизистых и кожных покровов. психомоторным возбуждением, покровов. психомоторным возбуждением, холодные конечности, незначительно холодные конечности, незначительно повышенным или нормальным АД, повышенным или нормальным АД, учащенными ЧСС и ЧД, повышенным ЦВД, учащенными ЧСС и ЧД, повышенным ЦВД, сохранение нормального диуреза.сохранение нормального диуреза.2 стадия2 стадия - заторможенность, бледно - серая - заторможенность, бледно - серая кожа, холодный липкий пот, жажда, одышка, кожа, холодный липкий пот, жажда, одышка, снижение АД и ЦВД, тахикардия, гипотермия, снижение АД и ЦВД, тахикардия, гипотермия, олигурия.олигурия.

Фаза декомпенсации шокаФаза декомпенсации шока

3 стадия3 стадия

адинамия, переходящая адинамия, переходящая в кому; в кому;

бледность, землистый бледность, землистый оттенк и мраморный оттенк и мраморный рисунок кожи, рисунок кожи,

прогрессирующие ОДН, прогрессирующие ОДН, гипотензия, тахикардия,гипотензия, тахикардия,

анурия.анурия.

стадии шокастадии шока

начальная стадия шока начальная стадия шока состояние состояние удовлетворительное, удовлетворительное, АД повышено, АД повышено, нормальное или слегка нормальное или слегка снижено (до 85 мм рт. снижено (до 85 мм рт. ст.).ст.).

стадия обратимого стадия обратимого шока шока состояние тяжелое. состояние тяжелое. АД ниже 80 мм рт. ст. , АД ниже 80 мм рт. ст. , ЧСС 100-120 в мин, ЧСС 100-120 в мин, слабого наполнения и слабого наполнения и напряжения,напряжения,одышка, одышка, жажда, жажда, олигурия (менее 40 олигурия (менее 40 мл/час), мл/час), гипотермия гипотермия

НЕОБРАТИМЫЙ ШОКНЕОБРАТИМЫЙ ШОК

Нет эффекта от проводимой ИВЛ.Нет эффекта от проводимой ИВЛ.Нет эффекта от инотропной поддержки.Нет эффекта от инотропной поддержки.Нет улучшения сознания.Нет улучшения сознания.

Основные причины необратимого шока:Основные причины необратимого шока:Неадекватная инфузионная терапия.Неадекватная инфузионная терапия.Гипоксия.Гипоксия.Синдром ДВС.Синдром ДВС.Избыточное введение эритроцитарных сред.Избыточное введение эритроцитарных сред.

Основные причины смертиОсновные причины смерти

нарушение проходимости дыхательных нарушение проходимости дыхательных путей, путей,

массивные кровотечения (наружное или массивные кровотечения (наружное или внутреннее),внутреннее),

травма легких.травма легких.

Симптом «белого пятна»Симптом «белого пятна» (тест наполняемости капилляров)(тест наполняемости капилляров)

позволяет оценить капиллярную позволяет оценить капиллярную перфузиюперфузию..

Нажатие на ноготь пальца, кожу лба, Нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха. мочку уха.

В норме цвет восстанавливается через В норме цвет восстанавливается через 2 сек., при положительной пробе - через 2 сек., при положительной пробе - через 3 секунды и более.3 секунды и более.

Ориентировочное определение степени кровопотери Ориентировочное определение степени кровопотери в зависимости от локализации травмыв зависимости от локализации травмы

Характер травмы Величина кровопотер

и (л)

Характер травмы

Величина кровопотер

и (л)

Тяжелая травма груди

1,5-2,5 Перелом плеча/голен

и

0,5-1,5

Тяжелая травма живота

До 2,0 Перелом костей

предплечья

0,2-0,5

Рана, размером с ладонь

0,5 Перелом позвоночни

ка

0,5-1,5

Перелом таза 3,0-5,0 Перелом ребра 0,2-0,5

Перелом бедра 1,0-2,5

Зависимость дефицита ОЦК от шокового Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса индекса

Альговера - БрубераАльговера - Брубера (ЧСС/Систол. АД)(ЧСС/Систол. АД)

Индекс Альговера

Обьем кровопотери

(л)

Дефицит ОЦК (%)

0,8 0,5 10

0,9-1,2 1,0 25

1,3-1,5 1,5 30

2,0 2,0 40

Центральное венозное давлениеЦентральное венозное давление (ЦВД) (ЦВД)

ЦВД (см вод.ст.) Дефицит ОЦК (%)

+ 4,0 До 10

+2,0 До 20

0 До 25

-2,0 До 30

-4,0 Более 40

В норме 6,0 -12,0 см водн. ст. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см. водн.ст.

Определение объема кровопотериОпределение объема кровопотери

Ht должн. - Ht факт.Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * ----------------------------- Ht должн.

Hb должн. - Hb факт.Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * ----------------------------- Hb должн.

ГО должн. - ГО факт.Объем кровопотери (л)=ОЦК должн. * ----------------------------- ГО должн.

КислородотерапияКислородотерапия

Ингаляция О2 (маска, катетеры и пр.),Ингаляция О2 (маска, катетеры и пр.),

ИВЛ.ИВЛ.

Инфузионная терапияИнфузионная терапия

кристаллоиды и ГЭК по 500-1000 мл, кристаллоиды и ГЭК по 500-1000 мл, (гемодилюция, нормализация ОЦК, (гемодилюция, нормализация ОЦК, микроциркуляции).микроциркуляции).

гиперосмолярная волюмокоррекция гиперосмолярная волюмокоррекция (7,5% (7,5% NaCL NaCL 4 мл/кг)4 мл/кг)

Схема восполнения кровопотери (Lunsgaard-Hausen, 1992)

Объем кровопотериОбъем кровопотери Программа восполненияПрограмма восполнения

До 500 млДо 500 мл Кр =ОбКр х 3Кр =ОбКр х 3

До 1000 млДо 1000 млКр = 0,5 х ОКр х 3Кр = 0,5 х ОКр х 3

Кол = 0,5 х ОбКрКол = 0,5 х ОбКр

Более 1500 млБолее 1500 мл Кр + Кол + Кр + Кол + ЭМЭМ

Более 2500 млБолее 2500 мл

Показатели свертываемости на Показатели свертываемости на 50% ниже нормы50% ниже нормы

Кр + Кол + Кр + Кол + ЭМ ЭМ + + СЗПСЗП

Более 6000 млБолее 6000 мл

Тромбоциты менее 50х10Тромбоциты менее 50х1099//ллКр + Кол + Кр + Кол + ЭМ ЭМ + + СЗП СЗП + КТ+ КТрр

Фармакологические свойства изотонических электролитных растворов

Волемический эффект: через 15-20 мин в крови 25% от введенного объема.

Метаболические предшественники бикарбоната (ацетат).

Инфузионный антигипоксант (малат).

Полиэлектролитный (Na+, K+, Ca ++, Mg++, Cl-).

Электролитные растворы (изотонические)

Величина кровопотери Величина кровопотери в % ОЦКв % ОЦК Электролитные растворыЭлектролитные растворы

До 30До 30 Изотонические Изотонические электролитные растворыэлектролитные растворы

Более 3Более 300

Изотонические полиионные Изотонические полиионные электролитные растворы с электролитные растворы с

метаболическими метаболическими предшественниками предшественниками

бикарбоната (ВЕ=бикарбоната (ВЕ=±±3 3 ммольммоль//л)л)

Фармакологические свойства коллоидов

Волемический эффект (=>100%).Гемодилюция (500мл/15 мин - -5% Ht).Максимальная суточная доза (мл/кг). Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Синдром острого гиперонкотического повреждения почек (Декстраны, 10% ГЭК).

Состав и фармакологические свойства растворов желатины

ПараметрыПараметры

Растворы желатиныРастворы желатины

Частично Частично гидролизированный гидролизированный пищевой желатинпищевой желатин

Модифицированный Модифицированный (сукцинированный) (сукцинированный)

жидкий желатинжидкий желатин

ЖелатинольЖелатиноль ГелофузинГелофузин

СоставСостав

Средний молек. вес, тыс.дальтонСредний молек. вес, тыс.дальтон 2020 3030

Гемодинамическая эффективностьГемодинамическая эффективность

Волемический эффект, %Волемический эффект, % 60%60% 100%100%

Продолжительность ВЭ, часыПродолжительность ВЭ, часы 1-21-2 3- 43- 4

Макс. суточная доза, млМакс. суточная доза, мл//кгкг 3030 200200

Побочные действияПобочные действия

Прямое отрицательноеПрямое отрицательноевоздействие на гемостазвоздействие на гемостаз Не влияетНе влияет Не влияетНе влияет

Состав и фармакологические свойства растворов ГЭК

ПараметрыПараметрыРастворы ГЭК (6%)Растворы ГЭК (6%)

СтабизолСтабизол ГемохесГемохесВенофундинВенофундин

СоставСостав

Средний молек. вес, тыс.дальтонСредний молек. вес, тыс.дальтон 450450 200200 130130

Молярное замещение*Молярное замещение* 0,70,7 0,50,5 0,420,42

CC2:2:CC66 3,2:13,2:1 6,5:16,5:1 6:16:1

Гемодинамическая эффективностьГемодинамическая эффективность

Волемический эффект, %Волемический эффект, % 100%100% 100%100% 100%100%

Продолжительность ВЭ, часыПродолжительность ВЭ, часы 6-86-8 44 44

Макс. суточная доза, млМакс. суточная доза, мл//кгкг 2020 3333 5050

Побочные действияПобочные действия

Прямое отрицательноеПрямое отрицательноевоздействие на гемостазвоздействие на гемостаз

Заметно Заметно снижаетснижает снижаетснижает минимальноминимально

*-* среднее число гидроксиэтильных групп, приходящихся на глюкозную единицу

Распределение воды между пространствами организма (через 15 минут)

Крове-Заменители

(осмолярностьмосм/л)

Внеклеточное пространство Внутри-клеточное

пространствоПлазма

Интерстициальная жидкость

Коллоиды + 100% - -

Электролиты+ 25% + 75% -

Р-р глюкозы 5%(277)

+ 7% + 28% + 65%

Методика малообъёмной инфузии гипертонического Методика малообъёмной инфузии гипертонического раствора при тяжёлой гиповолемиираствора при тяжёлой гиповолемии

Общий объём – 4-6 Общий объём – 4-6 мл/кг 7,5% р-ра мл/кг 7,5% р-ра NaCl;NaCl;

В/в болюсно по 50 В/в болюсно по 50 мл с интервалом 10-мл с интервалом 10-20 мин; 20 мин;

4 мл/кг о4 мл/кг однократно днократно в/вв/в болюсно за 2 - 5 болюсно за 2 - 5 минмин

•Быстрое увеличение ОЦК и СВ•Увеличение постнагрузки и снижение ОПСС;•Повышение тканевой перфузии; •Улучшение МКЦ (высвобождение сосудорасширяющих субстанций эйкозаноидной природы)•Увеличение диуреза •Уменьшение бактериальной транслокации из ЖКТ.•Диуретический эффект

Эритроцитсодержащие среды

Эритроцитсодержащие Эритроцитсодержащие средысреды

Нв,Нв,

гг

Остаточное содержание в дозеОстаточное содержание в дозе

ЛейкоцитовЛейкоцитов Тромбоц.Тромбоц. ПлазмыПлазмы

ЭритроцитыЭритроциты (Эритроцитная масса)(Эритроцитная масса)

>>4545 >> 2,5х10 2,5х1099 до 90%до 90% > > 70 мл70 мл

((>>3,5г Б)3,5г Б)Эр с удаленнымЭр с удаленным ЛТСЛТС >>4343 << 1,2х10 1,2х1099 < 20х10< 20х1099

Эритроцитная взвесьЭритроцитная взвесь (ЭВ) (ЭВ) >>4545 >> 2,5х10 2,5х1099 до 90%до 90% ++

ЭВ с удаленным ЛТСЭВ с удаленным ЛТС >>4343 << 1,2х10 1,2х1099 < 20х10< 20х1099 ++

Отмытые эритроцитыОтмытые эритроциты >>4040 << 5,0х10 5,0х1088 ++Б Б << 0,5 г 0,5 г

((IgA IgA << 0 0,2 мг),2 мг)

Эритроциты, обедненные Эритроциты, обедненные лейкоцитамилейкоцитами

>>4040 << 1,0х10 1,0х1066 < < 15%15% ++

Криоконсервированные Криоконсервированные эритроцитыэритроциты

>>3636 << 0,1х10 0,1х1099 ++ ++

Аппаратная реинфузия Аппаратная реинфузия аутоэритроцитоваутоэритроцитов

++++ ++

Эритроцитсодержащие среды

Величина Величина кровопотекровопоте

ри в % ри в % ОЦКОЦК

Эритроцитсодержащие средыЭритроцитсодержащие среды

Более 3Более 300

Ht Ht <<25%25%

HbHb <<7070гг//лл

1.Эритроциты, обедненные лейкоцитами (1.Эритроциты, обедненные лейкоцитами (<< 1,0х10 1,0х106)6)

Эритроцитная взвесьЭритроцитная взвесь

Эритроцитная массаЭритроцитная масса

Аппаратная реинфузия Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов+лейкофильтрацияаутоэритроцитов+лейкофильтрация

2. Срок хранения, сутки2. Срок хранения, сутки / / срок годности, сутки : срок годности, сутки : ≤≤33 /21/21, , ≤≤55 /35/35, , ≤≤77 /42/42

(50% кислородтранспортной функции эритроцитов)(50% кислородтранспортной функции эритроцитов)

3. Из расчета 1 доза3. Из расчета 1 доза =+10г=+10г//л Нв или + л Нв или + 3-4%Ht3-4%Ht

4.Трансфузии через микроагрегатные фильтры (30-4.Трансфузии через микроагрегатные фильтры (30-40 мкм) = профилактики РДС40 мкм) = профилактики РДС

СЗП. Показания к применениюСЗП. Показания к применению::

острый синдром ДВС, осложняющий острый синдром ДВС, осложняющий течение гемолитического шокатечение гемолитического шока

синдром массивных трансфузий, синдром массивных трансфузий,

острая массивная кровопотеря (более острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК. 30% ОЦК.

Тромбоцитный концентрат, показания Тромбоцитный концентрат, показания к применениюк применению

При снижении уровня тромбоцитов до 20 * 109/л При снижении уровня тромбоцитов до 20 * 109/л Клиника тромбоцитопенического геморрагического Клиника тромбоцитопенического геморрагического синдромасиндромаспонтанная кровоточивость на слизистых полости спонтанная кровоточивость на слизистых полости рта и носа. рта и носа. при появлении мелкоточечных геморрагий на при появлении мелкоточечных геморрагий на верхней половине туловища, кровоизлияний в верхней половине туловища, кровоизлияний в конъюнктиву и на глазном дне, конъюнктиву и на глазном дне, локальных кровотечений (ЖКТ, матка, почки, локальных кровотечений (ЖКТ, матка, почки, мочевой пузырь) мочевой пузырь)

Коррекция метаболического ацидозаКоррекция метаболического ацидоза

восстановлением ОЦК и восстановлением ОЦК и микроциркуляции; микроциркуляции;

нормализацией легочной вентиляции и нормализацией легочной вентиляции и газообмена;газообмена;

введением ощелачивающих растворов. введением ощелачивающих растворов.

нормализация микроциркуляции нормализация микроциркуляции

устранение централизации кровообращенияустранение централизации кровообращения - - ганглиоблокаторы и α-адренолититики ганглиоблокаторы и α-адренолититики (дроперидол, нитраты, никотинамид),(дроперидол, нитраты, никотинамид),

устранение агрегации форменных элементов устранение агрегации форменных элементов и образовавшихся тромбов и образовавшихся тромбов (декстраны 40), (декстраны 40),

уменьшение вязкости кровиуменьшение вязкости крови (гиперосмолярные растворы (3,78% натрия (гиперосмолярные растворы (3,78% натрия хлорида, 20% глюкозы, реополиглюкин, хлорида, 20% глюкозы, реополиглюкин, антикоагулянты и антиагреганты). антикоагулянты и антиагреганты).

глюкокортикоидыглюкокортикоиды

целесообразны, если длительная целесообразны, если длительная инфузионная терапия не приводит к инфузионная терапия не приводит к улучшению состояния больного. улучшению состояния больного. Суточная доза 1000-1500 мг Суточная доза 1000-1500 мг гидрокортизона (гидрокортизона (30 мг/кг преднизолона30 мг/кг преднизолона) )

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Documents

Геморрагический шок