РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА

Проф. Др Мирјана ВарјачићНачелник Одељења патологије трудноће

ГАК-а у Крагујевцу

Дефиниција

• Спонтани побачај је прекид трудноће до 24 недеље гестације.

• Превремени порођај је сваки порођај који наступи пре пуних 37 недеља гестације.

Incidencija

Спонтани побачај

• 10-15% свих клинички дијагностикованих

трудноћа

• 33% свих хемијски дијагностикованих трудноћа

• Више од 80% у првих 12 н.г.

Превремени порођај

Од 5 трудница 1 има симптоме превременог порођаја

11% свих трудноћа се завршава пре времена

20% превремених порођаја се изазове јатрогено

30% има ПРОМ

Етиологија Спонтани побачај

• генетски чиниоци

• анатомски

• инфективни

• имунолошки

• ендокрини

• егзогени

• плацентни

• болести мајке

Превремени порођај

• активација матернално феталне HPA осе

• инфекција

• генетски чиниоци

• децидуална хеморагија (абрупција)

• патолошка утерусна дистензија (полихидрамнион, вишеплодна трудноћа)

• болести мајке

Врсте превременог порођаја

• Сви порођаји пре 37 недеља су превремени. • Могу бити:

– Екстремно превремени (<28 нг) - 0.25% трудноћа– Рани превремени (28-30 нг) - 0.25% трудноћа– Умерено превремени (31-33 нг) - 0.6% трудноћа– превремени (34-36 нг) - 3.0% трудноћа

• Ризик од смрти и хендикепа је повећан код екстремно прeврeмeног (extreme), врло превременог (early) и умерено превременог (moderate)

Фактори предвиђања превременог порођаја

• Биохемијски: кортикотропни рилизинг хормон (CHR), фетални фибронектин (fFN), IL-6, IL-8, bakterijske vaginoze, саливарни естриол (E3) ...

• Биофизички: дужина грлића, количина плодове воде (AFI), вишеплодна трудноћа

• Социодемографски - стрес

Скрининг превременог порођаја

Дужина грлића ( Cx) - 22-24 nedelje

– Нормална дистрибуција око средње вредности од 36 мм

– Ризик од превременог порођаја се повећава када је Cx краћи од 15 мм

– Cx је < 15 мм у око 1% жена, које чине око 30% спонтаних превремених порођаја пре 34 недеље

– У близаначким трудноћама и код тројки - гранична вредност за повећање ризика је 25 мм.

• Терапија спонтаног побачаја и превременог порођаја не може се у потпуности одвојити.

Терапија спонтаног побачаја је каузална

• Инсуфицијенција жутог тела

– Хумани хорионски гонадотропин 1500 IJ сваког дана, до навршених 9нг

– Прогестерон 250 мг на други дан, до навршених 12нg

– Утрогестан 200мг, до максималне дозе од 600мг

Аутоимуни поремећаји• Супресија имуног система (кортикостероиди или

интравенски имуноглобулини –10 гр. месечно, преконцепцијски и током трудноће)

• Превенција тромбозе у утеро-плацентној циркулацији (нискомолекуларни хепарини – Clexan, Fraxiparin)

• Побољшање утеро-плацентне циркулације

смањењем односа тромбоксан/простациклин (аспирин)

Инсуфицијенција унутрашњег материчног ушћа

• Елективни серклаж од 12-14нг

• СЕРКЛАЖ ?!

• ПРОЦЕНА TVS - МЕРЕЊE ДУЖИНЕ ГРЛИЋА

• КАСНИ СЕРКЛАЖ

ХОРМОНСКО ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА

• PROGESTERON:

- појачава дејство агенаса који стимулирају бета рецепторе адренергичког система у миометријуму

- појачаја везивање јона калцијума у саркоплазматском ретикулуму

- смањује концентрацију окситоцина у миометријуму

- редукује густину алфа адренергичких рецептора и селективно их инхибира

- редукује локалну синтезу простагландина F2 α миометријума и смањује његову осетљивост на егзогене PG

Utrogestan

• Природни микронизовани прогестерон (честице мање од 10 µm) – већа површина лека, растворљивост и ресорпција у цревима.

• Орална примена (ниво се одржава 12 сати) или вагинална примена (даје најравномернију концентрацију у серуму)

• Дозирање• Дужина примене - до 12 недеље трудноће (?)• ШТЕТНОСТ?

Природни прогестерон има предност у односу на синтетске прогестероне (гестагене).

Гестагени

• Немају антиалдостеронски учинак (не могу створити 5α и 6β ланце и могу довести до хиперандрогенемије код женских фетуса или хипоандрогенемију код мушких фетуса.

• Могу довести до поремећаја контрактилности утеруса

Приодни прогестерон

• Делује као природни супстрат за синтезу тестостерона у феталним тестисима

• У лечењу неплодности• Код жена са

поновљеним спонтаним побачајима

ТОКОЛИТИЧКА ТЕРАПИЈА (токолитици) – широка палета лекова која релаксира утерус и

спречава контракције• Примарни циљ је одложити порођај у наредних 48 сати

• Повољан учинак зависи од: гестацијске старости, узрока

• Контраиндикације за примену: интраутерусна инфекција, фетална асфикција, абрупција постељице

• 50% трудница са симптомима ППИ неће се породити превремено

• Њихова примена се не препоручује након 34 недеље гестације

• Доња граница гестације за примену – нема јединственог мишљења

Токолитици – механизам дејства

• Инхибиција интерћелијских веза• Спречавање синтезе и ослобађања супстанци

потребних за контракцију утеруса• Смањење интраћелијске концентрације јона

калцијума• Спречавање везивања окситоцима на рецепторе

Токолитици

• Антагонисти окситоцинских рецептора

• Блокатори калцијумових канала

• Бета – миметици

• Инхибитори синтезе простагландина

• Донори азот оксида (нитроглицерин)

Анатагонисти окситоцинских рецептора (Atosiban, Tractocil) – токолитик првог реда

• У миометријуму и децидуи компетитивни антагонист• Најпотентнији инхибитор окситоцинских рецептора• Мали број нежељених дејстава• Трајање терапије до 48 сати• Укупна доза - максимално 330мг• Нове генерације лека доступне у оралној варијанти• Употреба ограничена због високе цене• Barusiban – нова генерација, има већу специфичност

Блокатори калцијумових канала (Nifedipin)• Смањују улазак јона калцијума у ћелије миометријума,

што релаксира матерични мишић

• Имају мање нежељених дејстава од бетамиметика и сигурнији су за примену (вртоглавица, хипотензија, главобоља, мичнина, палпитације...)

• То је токолитик друге линије избора

• Појачава дејство магнезијум - сулфата

• Примењује се у дози од 20мг орално, која се понавља након 30 минута уколико контракције перзистирају. Наставља се 20мг на 6-8 сати, наредна 2-3 дана. Максимална дневна доза не треба да пређе 160мг.

• Дневна доза за дужу примену је 30-60мг.

Бета адренергички агонисти(Бета миметици)

Везују се на β рецепторе у ћелијској мембрани мишићних влакана, чиме се ослобађа cAMP, који везује Ca у сакроплазматском ретикулуму.

Мањак слободног Ca у ћелији, доводи до релаксације мишићних влакана.

Бета адренергички агонисти

• RITODRIN ( Pre-par )• FENOTEROL (Partusisten )• SALBUTAMOL ( Albuterol)• TERBUTALIN (Bricanyl)• HEXOPRENALIN (Gynipral)

Бета адренергички агонисти

• KARDIOVASKULARNI EFEKTI – вазодилатација, тахикардија, хипотензија, бол у грудима, едем плућа исхемија миокарда, срчана инсуфицијенција

• METABOLIČKI EFEKTI – активира гликогенолизу, доводи до поремећене толеранције угљених хидрата, хипокалијемије и оштећења јетре.

• FETALNI I NEONATALNI EFEKTI – пролазе плаценту и доводе до феталне тахикардије, повећавају потребу за кисеоником феталног миокарда, чак и повећавају ризик од интравентрикуларне хеморагије.

• Дуготрајна примена није оправдана, јер нема учинка на побољшање перинаталног исхода.

• Ако је токолиза индикована, може се применити само у току 24 – 48 сати.

• Једини оправдани учинак је добијање на времену.

ИНХИБИТОРИ СИНТЕЗЕ ПРОСТАГЛАНДИНА(индометацин, кетопрофен, сулиндак)

• Блокирају ензим циклооксигеназу у процесу синтезе простагландина из арахидонске киселине.

• Могуће феталне компликације: прерано затварање дуктуса, некротизирајући ентероколитис, RDS, дуготрајна

ренална дисфункција и олигоамнион.• Примењују се код полихидрамниона

Донатори азот оксида (Nitroglicerin)

• Делује на пораст cGMP, што изазива брзу релаксацију глатке мускулатуре

• Добар за брзо и акутно заустављање контракција• Нежељена дејства, хипотензија и главобоља• У великим студијама није доказан њихов повољан

учинак, и њихова примена се не препоручује

Магнезијум сулфат

• МОЋАН ТОКОЛИТИК – компетитивно смањује концентрацију калцијума у ћелији.

• У Европи се не препоручује као токолитик

• Дејство: депресивни ефекат на ЦНС, делује вазодилататорно, смањује притисак, делује токолитички, а може изазвати миокардијалну и депресију дисања.

Алкохол

• АЛКОХОЛ – ETIL ALKOHOL ( као инфузија)-ИНХИБИРА ОСЛОБАЂАЊЕ ОКСИТОЦИНА И АНТИДИУРЕТСКОГ ХОРМОНА ХИПОФИЗЕ , ПОБОЉШАВА УТЕРОПЛАЦЕНТНИ ПРОТОК , А НЕКИ СМАТРАЈУ ДА ПОКАЗУЈЕ И ДИРЕКТНО ДЕПРЕСИВНО ДЕЈСТВО НА МИОМЕТРИЈУМ

Употреба антибиотика у превременом порођају

• Није доказана корист од превентивне антибиотске терапије у продужењу гестације и повољнијем неонаталном исходу.

• Употреба антибиотика има смисла само код превремене руптуре плодових овојака.

Антепартална примена кортикостероида

• Индикација – 24-34нг или ≥ 34нг код L/S ≤ 2:1

• Контраиндикације- chorioamnionitis, TBC, ulcus

• Дозе:

Betametason ili Dexametason a 12mg/24h, 3 dana

12mg/24h, 2 doze

Дужи протoкoл: 6mg na 6 sati, 4 doze.

КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ ЗА ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА

• Интраутерина смрт плода

• Феталне компликације које захтевају завршавање порођаја

• Феталне малформације инкопатибилне са животом

• Прееклампсија

• Обилно вагинално крварење у трудноћи

• Манифестна интраамнијална инфекција

• Цервикална дилатација већа од 4 цм

• Регуларне интензивне материчне контракције

Превенција превременог порођаја

• Мировање и хоспитални надзор, а након 72 сата, надзор у ванболничким условима

• Хидратација – повећањем укупног па и утерусног протока, са смањењем лучења окситоцима и антидиуретичког хормона)

ПРОГНОЗА

ЗАВИСИ ОД МНОГО ФАКТОРА

• Највише од гестацијске старости и узрока настанка превременог порођаја

• УРАДИТИ СВЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА