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上海市社会医疗机构 — 超声质量控制内容培训. 同济大学附属杨浦医院 上海市杨浦区中心医院 上海超声诊断会诊中心 雷 凯 荣. 相关法律法规及业务学习制度及落实情况 (20分). 科室制定学习制度 每次学习有书面记录. 科室人员操作手法及报告单规范化程度 ( 共45分 ). 肝脏检查必须包括 8 个切面 ① 肋下斜切显示第一肝门 ② 肋下斜切显示第二肝门 ③ 右肋间显示右叶间裂 ④ 剑下显示左外侧角 ⑤ 剑下矢状切显示左叶间裂 ⑥ 剑下矢状切显示左叶经腹主动脉切面 ⑦ 右肋下显示正中裂 - PowerPoint PPT Presentation
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科室人员操作手法及报告单规范化程度(共 45分)
肝脏检查必须包括 8 个切面 ①肋下斜切显示第一肝门 ②肋下斜切显示第二肝门 ③右肋间显示右叶间裂 ④剑下显示左外侧角 ⑤剑下矢状切显示左叶间裂 ⑥剑下矢状切显示左叶经腹主动脉切面 ⑦右肋下显示正中裂 ⑧肋下或肋间显示膈顶部
科室人员操作手法及报告单规范化程度 心脏检查必须包括 8个切面观 ①胸骨旁左室长轴观 ②胸骨旁乳头肌水平左室短轴观 ③胸骨旁二尖瓣水平左室短轴观 ④胸骨旁主动脉根部短轴观 ⑤心尖位四腔观 ⑥心尖位五腔观 ⑦心尖位左室长轴观 ⑧心尖位左室二腔观
科室人员操作手法及报告单规范化程度
妇产科共 12 个要点 妇科:子宫 ①横切 ②纵切;卵巢 ③横切 ④纵切 产科:⑤胎位 ⑥双顶径 ⑦头周径 ⑧腹周径 ⑨股
骨径 ⑩肱骨径 ⑾胎盘 ⑿羊水 同时注意观察致死性畸形的检出。
科室人员操作手法及报告单规范化程度
眼科检查
A 超 : 测量前房深度、晶体厚度、玻璃体腔长度及眼球轴径
B 超:眼球轴径、球后距离的测量及其内容物的观察及显示
彩超:显示眼底动静脉,测量最大流速及 RI
《保证超声诊断设备性能合格的基本要求(试行)》 的执行情况( 15 分)
每台超声诊断仪建立使用记录及故障、修理等档案资料 专人负责、保存完整记录 每年向质控组如实填报所用各超声诊断设备性能情况 设备发生故障或性能下降,应在 1 周内迅速修复 对质控组下发的有关处理意见应认真执行并及时上报执
行情况
CDFI 上岗证持有率及 / 或医师执业证书持有率( 6 分)
CDFI 上岗证持有率应达到操作人员总数的 2/3 或以上(包括医师和技术员)
超声检查报告必须由具有医师执业证书的科室人员签署或带帽签署。医师执业证书持有率应达到操作人员总数的 2/3 或以上
重 要 性
超声诊断报告是医疗文件的重要组成部分,因此要求报告准确、完整,字迹清楚,不得涂改。要求规范内容,保证质量,有利于院间和同行间通用,方便临床。 超声报告成为医疗纠纷中的重要证据(举证倒置)。
上项——完整
上海市 ×× 医院超声检查报告单送检日期: 门诊号: 住院号: ______
姓名 ______ 性别 ____ 年龄 ___ 科别 _____ 病区 _____ 病床 ____ 超声号:___
临床诊断 _______________________ 检查部位 ________________________
仪器型号 ______________ 探头频率 _____ MHz
图像记录方式 _________ 记录媒体号: _______ 图像等级 甲□ 乙□ 丙□ 丁□
中 项
填表——观察切面及数据测量
肝 脏 第一肝门□ 第二肝门□ 右叶间裂□ 主叶裂□ 左叶间裂□ 膈顶部□ 外侧角□ 肝下缘□ MPV ____ IVC ____
胆道系统 胆囊形态□ 胆囊壁□ 肝内胆管□ 肝外胆管□ 第一肝门□ 胆囊大小 ___×___ 胆总管内径 ___ 左肝管内径 ___ 右肝管内径 ___
中 项
所见描述
肝脏 形态(正常、肿大、萎缩,等); 表面(光滑、细粒状、锯齿状、结节状,等)支持结构或韧带(正常、移位、血管重开,等)实质回声 分布(均匀、不均匀、紊乱);粗细(细、中等、增粗);稀密(稀少、正常、增密)占位性病灶(部位、大小、内部回声,等); 管道(门静脉、肝管、肝静脉,等)与周邻脏器关系; 其他有关特征性描述
上海市 医院超声检查报告单
送检日期: 门诊号 ______ 住院号 ______ 姓名 ______ 性别 ____ 年龄 ___ 科别 _____ 病区 _____ 病床 ____ 超声号: _____临床诊断 ____________________________ 检查部位 ______________________仪器型号 ______________ 探头频率 _____ MHz 检查途径 经体表□ 经腔内□图像记录方式 _________ 记录媒体号: _______ 图像等级 甲□ 乙□ 丙□ 丁□
超声描述 :
附注
超声提示
检查医师: 检查日期: 年 月 日 注:本报告仅供临床医师参考
脏器切面 观察记录 □填入 √ ( 表示已观察 ) (╳ 表示未观察 ) ― ( 表示显示不清 )___ 填入数据 (mm)
肝 脏 第一肝门□ 第二肝门□ 右叶间裂□ 主叶裂□ 左叶间裂□ 膈顶部□ 外侧角□ 肝下缘□ MPV ____ IVC ____
胆道系统 胆囊形态□ 胆囊壁□ 肝内胆管□ 肝外胆管□ 第一肝门□ 胆囊大小 ___ × ___ 胆总管内径 ___ 左肝管内径 ___ 右肝管内径 ___
胰 腺 形态□ 内部回声□ 胰头厚 ___ 胰体厚 ___ 胰尾厚 ___ 主胰管内径 __
脾 脏 包膜□ 脾实质□ 脾门血管□ 厚 度 ___ 长 径 ___ 肋下长 (脾肿大时 )_____
上海市 医院超声检查报告单送检日期: 门诊号: ______ 住院号: ______姓名 ______ 性别 ____ 年龄 ___ 科别 _____ 病区 _____ 病床 ____ 超声号:
_______临床诊断 ( 孕周 )____________________________ 检查部位
__________________ 仪器型号 ______________ 探头频率 _____ MHz 检查途径 经体表□ 经腔
内□ 图像记录方式 _________ 记录媒体号: _______ 图像等级 甲□ 乙□ 丙□
丁□
超声描述
附注
超声提示
检查医师: 检查日期: 年 月
日注:本报告仅供临床医师参考
脏器切面 观察记录 □填入 √ ( 表示已观察 ) (╳ 表示未观察 ) ― ( 表示显示不清 )___ 填入数据(mm)
常规项目: 胎数 ______ 胎位 ( 头□ 臀□ 横□ ) 头臀长 ______ 双顶径 ______ 腹径 ______ 股骨长度 ______ 肱骨长度 ______ 胎心 ( 测及□ 未测及□ ) 胎盘位置 ( 前壁□ 后壁□ 右□ 左□ 宫底部□ ) 胎盘厚度 ______ 胎盘分级 ______ 最大羊水池深度 ______ 其他
必须观察项目: 颅骨环 ( 完整□ 否□ ) 脑中线 ( 存在□ 否□ ) 脊柱 (连续□ 否□ ) 四肢 ( 存在□ 否□ ) 胎心四腔观 ( 对称□ 否□ ) 肝脏 ( 有□ 无□ ) 双肾 ( 有□ 未见□ ) 胃泡 ( 有□ 未见□ ) 膀胱 ( 有□ 未见□ ) 肠曲 ( 有□ 未见□ )
详细观察项目(可由送检医师与检查医师商定 )----- 开展畸形筛选必需经卫生局批准
上海市 医院超声检查报告单
送检日期: 门诊号: ______ 住院号: ______姓名 ______ 性别 ____ 年龄 ___ 科别 _____ 病区 _____ 病床 ____ 超声号: _______临床诊断 ____________________________ 检查部位 ________________________仪器型号 ______________ 探头频率 _____ MHz 检查途径 经体表□ 经腔内□图像记录方式 _________ 记录媒体号: _______ 图像等级 甲□ 乙□ 丙□ 丁□检查项目:二维□ M 型□ 彩色□ 多普勒 ( 脉冲式□ 连续式□ ) 常规检查切面观: 胸骨旁左室长轴观□ 胸骨旁左室短轴观:主动脉根部□ 二尖瓣水平□ 乳头肌水平□ 心尖位:四腔观□ 五腔观□ 左室二腔观□ 左室长轴观□附加切面观:(根据需要增加)一、 M 型主要测值 (单位: mm ) 二、 2D四腔观面积测量(或长 __× 宽 __ ) 名称 测量值 正常参考值 (单位 : cm2 ,或 cm× cm )主动脉根部内径 20 ~ 37 左心室 左室收缩末期内径 20 ~ 37 右心室 左室舒张末期内径 35 ~ 56 左心房左房内径 19 ~ 40 右心房室间隔厚度 6 ~ 11 左室后壁厚度 6 ~ 11 肺动脉干 19 ~ 27 三、心功能:左室 EF ( 正常值≥ 0.50) ;左室舒张功能: E/A
超声描述:
附注:超声提示:
检查医师: 检查日期: 年 月 日注:本报告仅供临床医师参考