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【 ＮＴＴ東日本 】. 専用サービス申込書 （端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。. 受付番号 専用回線 ID. ( ．． ). 印. 起点. 終点. 負担金 付替先. 支店. 起点. Ｎｏ．. 支店. 終点. Ｎｏ．. ※ 太枠内のみご記入下さい。. 年月日. ① お申込月日. ② 共同申込者. 有・無. ご住所 〒. ご住所 〒. ④ 共同ご契約者名. ③ ご契約者名. お名前. お名前. ※ ② の欄で有の場 - PowerPoint PPT Presentation
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ＮＴＴ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。
受付番号
専用回線 ID
( ．． )
以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。
ＴＥＬ （ ）ＦＡＸ （ ）
⑮ご希望品目別
記 入 欄
※詳細は記入 要領を参照 ください。
高速ディジタル(64k～6M)
帯域品目音声伝送3.4kHz他
長期継続利用割引サービスご希望の有無
□6 年 ( 月々 11％割引 )□3 年 ( 月々 7 ％割引 )
有 ・無
インタフェース
区 分
□I インタフェース
□ Y インタフェース
多重アクセス機能 DSU折り返し機能( お客さま設置の場合に限りま
す )
有・無
有・無
通信方式
1. 電話 2. 符号（ b/s ） 3.FAX 4. その他（ ）線式 2 線式・ 4 線式 送出電流 1. 交流 2. 直流 3. 交流・直流
信号方式（電話利用のみ記入）
接続方式（電話利用のみ記入）
R/D S/P M/F I/D L/D O/D
直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継
起点
終点〔 〕
希望（ 1.5 Ｍ・ 6 Ｍ）： 無
希望（ 1.5 Ｍ・ 6 Ｍ）： 無
⑩端末機器の 品 名
TA ・ TDM ・ルータ・ PBX ・( )TA ・ TDM ・ルータ・ PBX ・( )
品名：
品名：
□NTT (レンタル お買上げ･ )□お客さま
□NTT (レンタル お買上げ･ )□お客さま
DSU
DSU
□NTT DSU ( レンタル お買上げ･ )□お客さま DSU (品名： ) □NTT DSU ( レンタル お買上げ･ )□お客さま DSU ( 品名： )
起点
終点
①お申込月日
③ご契約者名
⑤品 目⑧開通希望日
年 月 日 （切替時間： 時 分 ～ 時 分）
有・無
※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。
②共同申込者
ご住所 〒
お名前
印
⑥回線数 回線 ⑦分 岐 有 ・ 無 ( 箇所 )
⑨ 他回線との接続
年月日
（）
（）
⑪端末設備の設置場所 LB取付 収容取扱所等配線区分工事区分
ご住所 〒
お名前
□一般専用 □高速ディジタル□電話網 □ DDX□ISDN □自営端末設備□その他（番号： ）
起点
□ お客さま□ 線端 POI□ 地域 IP
負担金支払状況□ お客様□ 事業者
⑫ご 連 絡 先
⑮お 客 さ ま ご 要 望 等
工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望
A 事 務 担 当
B 端末施工会社
工事の事前 ・完了連絡先
事業所 お名前T E L （ ） －
事業所 お名前T E L （ ） －
工事立会者
C 起点側D 終点側
事業所 お名前T E L （ ） －
事業所 お名前T E L （ ） －
A ・ B ・ C ・ D ・その他
故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所 T E L （ ） －
事業所 お名前T E L （ ） － 〕
④共同ご契約者名
施設設置負担金充当区分 起点：□有（ ） 終点：□有（ ）
ご住所 〒
既設電話番号 ビル F TEL（ ） －
事業所名
支障あり
支障なし
支障あり
ご住所 〒
既設電話番号 ビル F TEL（ ） －
事業所名（線端 POI名） 支障なし
□ お客さま工事□ ＭＤＦ荷札
□ ＭＤＦジャンパ
□ ＩＤＦ荷札
□ 端末直前まで
□ ＮＴＴレンタル
□ ＮＴＴお買い上げ
□ お客さま工事□ ＭＤＦ荷札
□ ＭＤＦジャンパ
□ ＮＴＴレンタル
□ ＮＴＴお買い上げ
⑭施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先
⑬毎月の請求書
（月額使用料）
の送付先
NTT分については、●●様経由のご請求となります。
ご請求方法
□月額使用料に合算
□随時請求
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
※太枠内のみご記入下さい。
ＮＴＴ各社処理欄
負担金
付替
先
起点
終点
支店
支店
Ｎｏ．
Ｎｏ．
無・有（起点・終点）
●●様経由のご請求となります。
終点
■ 線端 POI
負担金支払状況□ お客様□ 事業者
□ ＩＤＦ荷札
□ 端末直前まで
ＡＭ担当者( 「連絡調整業務あり」の場合のみ）
他事業者様担当者印
ＮＴＴ受付印
支店 部 課組織ｺｰﾄﾞ担当者
担当者ＴＥＬ
【ＮＴＴ東日本】
●納期回答先お客様Ｅ -mail 〔
※販売担当組織コード（ 8桁）の記入は必須です。
□設置変更場所 □品目変更 □利用休止 □再利用 □契約者数の変更 □端末機器の変更（増・廃・変更）□分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能□高額利用割引 □その他（ ）
⑩端末機器の 品 名
TA ・ TDM ・ルータ・ PBX ・( )TA ・ TDM ・ルータ・ PBX ・( )
品名：
品名：
□NTT (レンタル お買上げ･ )□お客さま□NTT (レンタル お買上げ･ )□お客さま
DSU
DSU
□NTT DSU ( レンタル お買上げ･ )□お客さま DSU (品名： ) □NTT DSU ( レンタル お買上げ･ )□お客さま DSU ( 品名： )
起点
終点
ＮＴＴ専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用）（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。
受付番号
専用回線 ID
( ．． )
（）
⑪端末設備の設置場所 LB取付配線区分工事区分
⑭ 施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先
⑫ご 連 絡 先
⑮お 客 さ ま ご 要 望 等
工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望
⑬毎月の請求書
（月額使用料）
の送付先
A 事 務 担 当
B 端末施工会社
工事の事前連絡先
事業所 お名前T E L （ ） －
事業所 お名前T E L （ ） －
工事立会者
C 起点側D 終点側
事業所 お名前T E L （ ） －
事業所 お名前T E L （ ） －
A ・ B ・ C ・ D ・その他
事業所 お名前T E L （ ） －〔 〕
以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。
⑮ご希望品目別記入欄
※詳細は記入 要領を参照 ください。
高速ディジタル(64k～6M)
帯域品目音声伝送3.4kHz他
長期継続利用割引サービスご希望の有無
□6 年 ( 月々 11％割引 )□3 年 ( 月々 7 ％割引 )
有 ・無
インタフェース
区 分
□I インタフェース
□ Y インタフェース
多重アクセス機能 DSU折り返し機能( お客さま設置の場合に限りま
す )
有・無
有・無
通信方式
1. 電話 2. 符号（ b/s ） 3.FAX 4. その他（ ）線式 2 線式・ 4 線式 送出電流 1. 交流 2. 直流 3. 交流・直流
信号方式（電話利用のみ記入）
接続方式（電話利用のみ記入）
R/D S/P M/F I/D L/D O/D
直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継
起点
終点〔 〕
（）
□MDF荷札
□ MDF ジャンパ
□ IDF荷札
□端末直前まで
□お客さま工事
□NTT レンタル
□ NTT お買上げ
ご住所 〒
既設電話番号 ビル F TEL（ ） －
事業所名
支障あり
支障なし
支障あり
□お客さま工事ご住所 〒
既設電話番号 ビル F TEL（ ） －
事業所名（線端 POI名）支障なし
ＴＥＬ （ ）ＦＡＸ （ ）
支店 部 課組織ｺｰﾄﾞ担当者
ＮＴＴ各社処理欄
希望（ 1.5 Ｍ・ 6 Ｍ）： 無
希望（ 1.5 Ｍ・ 6 Ｍ）： 無
施設設置負担金充当区分 起点：□有（ ） 終点：□有（ ）
①お申込月日
③ご契約者名
有・無
※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。
②共同申込者
ご住所 〒
お名前 印
年月日
ご住所 〒
お名前
④共同ご契約者名
⑥開通希望日
年 月 日 （切替時間： 時 分 ～ 時 分）
回線数 回線 分 岐 有 ・ 無 ( 箇所 )
専用回線ＩＤ お客様番号⑤変更する 回 線 品 目
⑦変更内容（新） （旧）
□NTT レンタル
□ NTT お買上げ
□MDF荷札
□ MDF ジャンパ
□ IDF荷札
□端末直前まで
収容取扱所等
ご請求方法
□月額使用料に合算
□随時請求
⑨ 他回線との接続□一般専用 □高速ディジタル□電話網 □ DDX□ISDN □自営端末設備□その他（番号： ） 無・有（起点・終点）
故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所 T E L （ ） －
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
NTT分については、●●様経由のご請求となります。
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
●●様経由のご請求となります。
起点□ お客さま□ 線端 POI□ 地域 IP
負担金支払状況□ お客様□ 事業者
終点
■ 線端 POI
負担金支払状況□ お客様□ 事業者
ＡＭ担当者( 「連絡調整業務あり」の場合のみ）
他事業者様担当者印
ＮＴＴ受付印
担当者ＴＥＬ
【ＮＴＴ東日本】
●納期回答先お客様Ｅ -mail
※販売担当組織コード（ 8桁）の記入は必須です。
NTT専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用）（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。
1 お申込月日 年 月 日 2 共同ご契約者 有 ・ 無
3 ご契約者名
ご住所 〒
お名前
ご住所 〒
お名前
4 共 同 ご契約者名
※ 2 の欄で有 の場合のみ ご記入くだ さい。
5 解除希望日
年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分）
専 用 回 線 I D
お客さま番号
品 目 回 線 数 2 線式 回線
4 線式 回線
端 末 設 置 の 設 置 場 所他 サ ー ビ ス へ の 移 行
移行希望 移行サービス名 設置区分 設 置 場 所
有
・
無
有
・
無
有
・
無
有
・
無
6 解除をする 回 線
起点： A
□お客さま
□線端 POI
ご住所
事業所名
ご連絡先 - - ご担当
ビル F
ご住所
事業所名
ご連絡先 - - ご担当
ビル F
ご住所
事業所名
ご連絡先 - - ご担当
ビル F
ご住所
事業所名
ご連絡先 - - ご担当
ビル F
印
□設置 希望
□ 専用サービス□ 加入電話□ INSネット 64□ INSネット 1500□ その他 （ ）
ご住所 〒
お名前
ご連絡先 － －
ご住所 〒
お名前
ご連絡先 － －
ご住所 〒
お名前
ご連絡先 － －
ご住所 〒
お名前
ご連絡先 － －
ご住所 〒
お名前
ご連絡先 － －
7 休止票及び 請 求 書 送 付 先
8 撤去前連絡
9 お客さま ご要望等
要（ 6 の A ・ B ・ C ・ D ・その他 へ連絡）・否（ ）お名前 TEL － －
〈お客様へ〉
他サービスへ移行する際、契約料及び工事料が必要です。
「加入電話の設置希望」のお申し出につきましては、加入電話等を設置する電話サービス取扱所で別に手続きが必要です。
なお、「利用休止」をご希望の場合には、上記をご記入いただくことにより該当の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。
他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入ください。
NTT各社処理欄
○ ○
○
○
○
○
○ ○
○
○
○
□利用 休止
□設置 希望
□利用 休止
□設置 希望
□利用 休止
□設置 希望
□利用 休止
－
－
□ 専用サービス□ 加入電話□ INSネット 64□ INSネット 1500□ その他 （ ）
□ 専用サービス□ 加入電話□ INSネット 64□ INSネット 1500□ その他 （ ）
□ 専用サービス□ 加入電話□ INSネット 64□ INSネット 1500□ その他 （ ）
ＴＥＬ （ ）ＦＡＸ （ ）
支店部 課
受 付 番 号
終点： B
■線端 POI
分岐 1 ： C
□お客さま
□線端 POI
分岐 2 ： C
□お客さま
□線端 POI
●●様経由のご請求となります。
※ご不明の際は、 N T T 専用サービス営業窓口にお問い合わせください。
（ . . ）
ＡＭ担当者( 「連絡調整業務あり」の場合のみ）
他事業者様担当者印ＮＴＴ受付印
担当者ＴＥＬ
【ＮＴＴ東日本】
組織ｺｰﾄﾞ担当者
※販売担当組織コード（ 8桁）の記入は必須です。
専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。※太枠内を必ずご記入ください。
受付番号
専用回線 ID
（ . . ）
NTT処理欄
③申込者名
年 月 日
ご住所 〒
お名前
ネットワー
ク区間
利
用
速
度□デュアル□エクストラ
□シングル
②共同申込者 有 ・ 無
ご住所 〒
お名前※② の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ 印
回線内速度設定 □有 ・□無 注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。
⑦長期継続利用割引
⑧開通希望日
⑩端末機器の 品名・機能
有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ □無
年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分）⑨ 他回線との接続 無 有（ ）･ 音 声
データ
□一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ□電話網（起点・終点） □自営端末設備 □ＩＳＤＮ（起点・終点）□その他（番号： ）
・□ＤＳＵ［□ NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００ V □ＤＣー４８ V ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） ・ VP ｼｪ‐ 機能：□有・□無 ﾋﾟﾝｸﾞ VC ｼｪ‐ 機能：□有・□無ﾋﾟﾝｸﾞ
⑪端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡）
ご住所 〒
事業所名
ビル F TEL（ ） －
ご住所 〒
ビル F TEL（ ） －
工事区分 配線区分 取扱収容所（加入区域）
□MDF荷札
□ MDFジャンパ□ お客様設置
□NTT ﾚﾝﾀﾙ（ ）
（ ）
A ・ B ・ C ・ D ・その他（ ）へ連絡
⑫ご連絡先 A 事務担当
B 端末施工会社
事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －
D 終点側
事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －
C 起点側
事業所 お名前TEL － －
□タイプ１□タイプ２
□タイプ１□タイプ２
①お申込月日
④共 同 ご契約者名
メガリンク ⑥回線数 回線Ｍｂ / ｓ
・□ＤＳＵ［□ NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００ V □ＤＣー４８ V ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ） ・ VP ｼｪ‐ 機能：□有・□無 ﾋﾟﾝｸﾞ VC ｼｪ‐ 機能：□有・□無ﾋﾟﾝｸﾞ
⑭工事料金等請求書の送付先
ご請求方法
□月額使用に合算
□随時請求
⑮お客さま ご要望等
ＴＥＬ（ ） ＦＡＸ（ ）
支店 部 課組織ｺｰﾄﾞ担当者
※ ・ に付いては、 欄にｼﾝｸﾞﾙ ﾃﾞｭｱﾙ ﾒｲﾝﾊﾟｽ VPIをご記入願います。 の の場合のみ、 欄のﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽ ｴｸｽﾄﾗ ｻﾌﾞﾊﾟｽ VPIもご記入ください。
⑬月額使用料
の送付先
アクセス区間
注） 1 芯式は～ 44Mbit/s、 2 芯式は～ 135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。
⑤品 目
起点
□1 芯式（ PDS)□2 芯式（ SS）
ＯＮＵ種別 □ONU・□集合 ONU（□新設・□ 追加・□新設ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ / 追加無し）
アクセス種別（ 1 芯式の場合は ONU種別と 網ﾕｰｻﾞｰ IF、 2 芯式の場合は 網ﾕｰｻﾞｰ IFのみを記入下さい） 端末回線多 重 ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ
ＶＰ番号（※）
□ 有□ 無
□ 有□ 無
網ﾕｰｻﾞｰ IF □ﾒﾀﾙ [ 同期信号：□送出・□非送出 ] ・□同軸［ ONU～端末間距離（ ｍ ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型 ( ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ ) ・□Ⅱ型 ( ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ ) ］
終点
□1 芯式（ PDS)□2 芯式（ SS）
ＯＮＵ種別 □ONU・□集合 ONU（□新設・□ 追加・□新設ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ / 追加無し）網ﾕｰｻﾞｰ IF □ﾒﾀﾙ [ 同期信号：□送出・□非送出 ] ・□同軸［ ONU～端末間距離（
ｍ ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型 ( ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ ) ・□Ⅱ型 ( ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ ) ］
□IDF 荷札
□ 端末直前まで
既設電話番号
既設電話番号
□MDF 荷札
□MDF ジャンパ□ お客様設置
□NTT ﾚﾝﾀﾙ□IDF 荷札
□ 端末直前まで
工事希望日 起点側 月 日 終点側 月 日
工 事立会者
工事の事前・ 完了連絡先
ＮＴＴ ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用）（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし）
起点
□ お客さま□ 線端 POI□ 地域 IP
終点
■ 線端POI
事業所名
故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所 T E L （ ） －
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。
●●様経由のご請求となります。
ご住所 〒
お名前
部課名 TEL （ ） －
終
点起
点
ＡＭ担当者（「連絡調整業務あり」の場合のみ）
他事業者様担当者印
ＮＴＴ受付印
担当者ＴＥＬ
【ＮＴＴ東日本】
●納期回答先お客様Ｅ -mail
※販売担当組織コード（ 8桁）の記入は必須です。
NTT ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用）（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし）専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。※太枠内を必ずご記入ください。
受付番号
専用回線 ID
（ . . ）
NTT処理欄
③申込者名
年 月 日
ご住所 〒
お名前
ネットワー
ク区間アクセス区間
利
用
速
度□デュアル□エクストラ
□シングル⑤変更・解除する回線
②共同申込者 有 ・ 無
ご住所 〒
お名前※② の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ 印
回線内速度設定 □有・□無
⑦変更解除希望日
⑧端末機器の 品名・機能
年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分）
⑨端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡）
ご住所 〒
ご住所 〒
工事区分 配線区分 取扱収容所（加入区域）
（ ）
（ ）
A ・ B ・ C ・ D ・その他（ ）へ連絡A ・ B ・ C ・ D ・その他（ ）へ連絡
⑩ご連絡先 A 事務担当
B 端末施工会社
工事の事前・ 完了連絡先
故障時の連絡先
工 事立会者 D 終点側
C 起点側
事業所 お名前TEL － －
事業所 お名前TEL － －
□タイプ 1□タイプ 2
①お申込月日
④共 同 ご契約者名
メガリンク Ｍｂ / ｓ端末回線多 重 ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ
ＶＰ番号（※）
□ 有□ 無□ 有□ 無
⑬お客様 ご要望等
ＴＥＬ ＦＡＸ
支店 部 課組織ｺｰﾄﾞ担当者
※ ・ に付いては、 欄にｼﾝｸﾞﾙ ﾃﾞｭｱﾙ ﾒｲﾝﾊﾟｽ VPIをご記入願います。 の の場合のみ、 欄のﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽ ｴｸｽﾄﾗ ｻﾌﾞﾊﾟｽ VPIもご記入ください。
□タイプ 1□タイプ 2
品目等
専用回線 ID お客様番号
⑥変更 解･約
内 容
□他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 その他（ ）
□ 変更 □ 解除□設置場所変更 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末機器の変更 □回線内速度変更□長期継続割引 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ ）
【新】 【旧】
ご請求方法
□月額使用に合算
□随時請求
ご住所 〒
お名前
部課名
T E L（ ） －
⑪月額使用料
の送付先
ご住所 〒
お名前
部課名
T E L（ ） －
⑫工事料等請求書の送付先
起点
□1 芯式（ PDS)□2 芯式（ SS）
ＯＮＵ種別
網ﾕｰｻﾞｰ IF□ﾒﾀﾙ [ 同期信号：□送出・□非送出 ] ・□同軸［ ONU～端末間距離（ ｍ ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型 ( ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ ) ・□Ⅱ型 ( ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ ) ］終
点□1 芯式（ PDS)□2 芯式（ SS）
ＯＮＵ種別網ﾕｰｻﾞｰ IF □ﾒﾀﾙ [ 同期信号：□送出・□非送出 ] ・□同軸［ ONU～端末間距離（
ｍ ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型 ( ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ ) ・□Ⅱ型 ( ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ ) ］
□ONU・□集合 ONU（□新設・□ 追加・□新設ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ / 追加無し）
□ONU・□集合 ONU（□新設・□ 追加・□新設ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ / 追加無し）
・□ＤＳＵ［□ NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００ V □ＤＣー４８ V ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ）・ VP ｼｪ‐ 機能：□有・□無 ﾋﾟﾝｸﾞ VC ｼｪ‐ 機能：□有・□無ﾋﾟﾝｸﾞ
・□ＤＳＵ［□ NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］・□ＯＮＵ 使用電圧 □ＡＣ１００ V □ＤＣー４８ V ・端末機器（接続機器名・製造会社名） （ ）・ VP ｼｪ‐ 機能：□有・□無 ﾋﾟﾝｸﾞ VC ｼｪ‐ 機能：□有・□無ﾋﾟﾝｸﾞ
事業所名
ビル F TEL（ ） －
事業所名
ビル F TEL（ ） －既設電話番号
既設電話番号
□MDF荷札
□ MDFジャンパ □お客様設置
□ NTT ﾚﾝﾀﾙ□IDF荷札
□端末直前まで
□MDF荷札
□ MDFジャンパ □お客様設置
□ NTT ﾚﾝﾀﾙ□IDF荷札
□端末直前まで
工事希望日 起点側 月 日 終点側 月 日
事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －
事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －事業所 お名前ＴＥＬ（ ） －
起点
□ お客さま□ 線端 POI□地域 IP
終点
■ 線端POI
起
点終
点
ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。
●●様経由のご請求となります。
ＡＭ担当者( 「連絡調整業務あり」の場合のみ）
他事業者様担当者印
ＮＴＴ受付印
担当者ＴＥＬ
【ＮＴＴ東日本】
●納期回答先お客様Ｅ -mail
※販売担当組織コード（ 8桁）の記入は必須です。
![BIC WiMAX SERVICE 契約約款[BIC WiMAX SERVICE契約約款 - 1 - ] 第1章 総則 （約款の適用） 第1条 株式会社ラネット（以下「当社」といいます。）は、このBIC](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5f1c0aba34f49c1a273541ef/bic-wimax-service-cc-bic-wimax-servicecc-1-c1c-c.jpg)
![[ 第１条（約款の適用） ]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/568130ef550346895d97137c/-568130ef550346895d97137c.jpg)
