推行全科医生制度拓展基层医疗保健领域

顾 湲首都医科大学

中华医学会全科医学分会

我国出台我国出台《《 GPGP 制度意见制度意见 —》—》 政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务 全科医生多种方式执业 / 签约服务 / 保险支付人头服务费 / 政府提供基层服务平台……

人人拥有人人拥有家庭医生家庭医生

为什么将吸引众多医生参与？ 报酬可观 临床为主 自主决策 社会地位高

回归医生本性放开手脚 释放能量

未来 —— 更全面覆盖生命周期 更无缝隙与医院衔接 更多样专业服务机构 更广泛动员社会资源 更自主性的职业角色

GPGP 制度将带动相关行业发展 制度将带动相关行业发展 ———— 拓展全科医生服务团队： - 护理公司 - 护理院（护养院） - 康复机构 - 医疗社工 搭建全科医生服务平台： - 检验中心 - 社区药店 - 基层医疗管理公司……

拓展全科医生服务团队 护理公司 护理院（护养院） 康复机构 医疗社工

慢性病 — 21 世纪的严重威胁 高患病 / 发病率 高死亡率 / 致残率（致全球 60% 死亡， 1/4<60岁） 高投入：持久 / 低效益 任何国家难以承担……“今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。” — 陈冯富珍， 2011 ， 2

传统专科治疗方式的局限和终结

如何守住健康 / 防控慢性病？ 管好生活习惯 强化适应能力 保持平衡心态 周期健康体检 合理就医用药

家庭医生团队 一对一服务：评价、指导、诊疗随访、转诊、咨询

重点抓住：• 慢性病人 / 高危人群长期健康管理• 生命周期各阶段的重要问题解决

慢性病管理特点管人沟通全方位个体性持续性（进展）事无巨细……

在“守门人”健康管理框架中 护理 ——

发现 评价 计划 实施教育 组织 辅导 咨询……

•更无缝隙与医疗衔接 如：出院指导服务

“出院指导单”，包括： 饮食、用药、卫生、活动与休息、 定期复查、功能锻炼、再次就医等内容 还可以有什么？ 特别指导？（个体针对性，如……） 又如：大医院就医 / 入院前准备

出院准备服务 是一种持续性照护过程 经由专业人员的团队共同努力 运用出院计划、照护管理、社区资源 提供个案适当的健康照顾 达到个案照护需求之满足

黄淑敏 护理师（台湾）

出院准备服务的目的 -病患与家属方面 积极改善病患健康状况与安置问题 使病患或家属学会居家照护技巧 主动协助减少病患出院的焦虑害怕 确保出院后仍可得到持续性的照护 减少再次住院及再入急诊比率 减轻病患及其家属经济负担与精神负担 提高病患及家属对医疗照护的满意度

出院准备服务之内外资源 醫師 護理師 營養師 復健師 社工 藥師 居家護理 安寧護理 輔具租借 牧靈人員

護理之家 安養中心 長照中心 社會福利 呼吸照護 儀器公司

出院准备服务

出院准备工作 1 、照顾技巧及知识学习 ( 如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、换药… ) 2 、出院安置安排（去处安排 - 回家、安养中心、护理之家、慢性呼吸照护病房… ? ） 3 、出院用物准备（药品、营养品 / 流食、特殊辅具、一般用物建议、特殊医疗器材选购的联系协助） 4 、社会可近性医疗资源准备（居家护理师 / 社工师（社会福利说明与适当转介、残障手册福利说明…） / 出院准备个管师（在宅服务转介、喘息服务转介） 5 、出院健教 6 、电话随访与咨询

出院准备服务的目的 -医院方面可提升整体的医疗服务品质可缩短住院天数可提高床位利用率可达到成本控制及增加营运绩效的目的增加医疗团队各专业人员彼此间的合作有效整合医疗专业人力资源

•更多样专业服务机构 如：护理（养）院等

护理之家（一般） 安养中心（临终） 长照中心（依赖） 居家照护 呼吸照护 设备公司

Long-term care

台湾—— 居家护理 居家喘息 机构喘息 居家复健

照顧服務員 24人( 每 5 床 1 人 )

護理師 ( 士 )10人每 15 床 1 人， 24小時護理人員值

班

社工( 指定 1 人負責 )

合約醫師( 收住評估及兩週迴診 1

次 )營養師( 每週≧ 20 小時 )

物理治療師( 每週≧ 12 小時 )

藥劑師(3 個月工作≧ 24 小時 )

職能治療師( 每週≧ 9 小時 )

管理師( 協助業務規劃及接

待 ) 1

清潔工( 納入醫院外包業務 )

兼任書記( 醫院醫事組 ) 1

廚工 ( 專任 ) 2

警衛( 納入醫院外包業

務 )

志工

院長 護理之家營運小組護理科醫療科 藥劑科 檢驗科 放射科 行政室

护理行政 医疗

護理之家機構負責人

護理之家組織架構

呼吸照护中心

居家照护

营养配餐

智障老人手工作业

长照中心：服务对象不能自理 即将出院或社区内有慢性疾病或长期生活照顾需求，不需积极处置的病人

家人不便照顾：鼻胃管、导尿管、气管切管留置有伤口、造瘘口无暇接送到院洗肾者多重疾病需反复门诊就医者生活无法自理、无人陪伴之老人

家庭照顾者需喘息时之短期受托

专业护理、营养及生活照顾 每日身体评估、血压监控、给药、伤口换药等专业护理照护 提供个案个别、多样化饮食，并协助喂食

评估营养状况，满足个别饮食需求 提供每周快乐餐 每周两次果汁

协助移位、翻身与身体清洁 每日下床活动、每周公园散步 每周沐浴 2~3 次

社会心理支持 每日教育性、娱乐性兼具之团体活动 每月庆生会 每半年满意度调查 每半年家属座谈会 每季全家院外郊游 中秋、圣诞及春节特别活动 安排社区志工、社会团体关怀陪伴

日本：介护服务•以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重和自我援助

介护所

学切菜

•更广泛动员社会资源 如：各类医疗 / 健康保险

基本医疗保险：增加长期护理险种 补充性保险（公司）：设置各类护理保险 社会 / 区居家护理制度：护理时间储蓄

•更广泛动员社会资源 又如：各种专业公司 仪器 / 设备 / 装修公司 营养配餐公司

•更自主性的职业角色 如：批判性思维 独立评价服务对象：人 / 病 / 家 / 社会 与医生及有关各方讨论确定管理方案 对干预结果的自我审计 / 服务改善 老年介护学 各种专业培训

又如：护理专业发展

学习协助翻身

老年人周全性評估 一般医学评估 日常生活活动功能评估 步态与平衡性评估 上肢功能评估 感官功能评估

认知功能评估 抑郁症评估 营养评估 尿失禁评估 社会功能评估 环境评估 心灵层面评估

一般医学评估 病史询问 ( 包括详细的过去病史及疫苗注射史 ) 理学检查 系统评估常发生于老人且易影响其功能的病症，包括视力、听力、四肢功能、行动障碍 老年症候群，如跌倒、营养不良及尿失禁等 用药史，最好将其正在服用的药物全部加以检视，且每次随访时均需重新评估所有用药的必要性

全科医疗与社区护理在传统模式之外，探索—— GP 团队开业 护理机构开业 兼职服务 新型护理保险筹办特点：签约，人对人特点：签约，人对人

社工与义工（志愿者）

搭建全科医生服务平台 检验中心 社区药店 基层医疗管理公司……

未来管理模式 保险管理 行业管理 团队管理 自我管理