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心 脏 外 科 术 后 监 护. 瑞金医院 心胸外科 瞿晓红. Admission to ICU Early postoperative care Fast-track protocol Post-ICU care. Admission to ICU. 潜在危险 气道与机械通气问题 高血压或低血压 心律失常 持续性用药的中断 有创性监测故障 出血. 对策 便携式呼吸机 全程 EKG 和有创血压监测 可充电微量注射泵 床旁急救药物的准备. Transfer. 气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接: EKG,SpO2 - PowerPoint PPT Presentation
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心 脏 外 科 术 后 监 护
瑞金医院 心胸外科瞿晓红
Admission to ICU
Early postoperative care
Fast-track protocol
Post-ICU care
Admission to ICU
Transfer
潜在危险
气道与机械通气问题
高血压或低血压
心律失常
持续性用药的中断
有创性监测故障
出血
对策
便携式呼吸机
全程 EKG 和有创血压监测
可充电微量注射泵
床旁急救药物的准备
On arrival
气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接: EKG,SpO2 ABP,CVP,LAP 漂浮导管和 CCO 注射泵药物速度重设 胸腔引流管连接负压吸引
确认病人的状态 胸廓运动和呼吸音证实通气
良好 EKG 显示满意的心率和心律 床旁监护仪显示满意的血压
交班: 疾病与合并症 手术方式、过程及术中意外 出入液量、输血、药物 术后注意事项
异常状况的判断与处理 低血压 心电图异常 ……
Low blood pressure
常见原因:
低容量 血管活性药物的突然中止 压力传感器:对零出错、 管道阻塞、折叠
处理:
再次确认 EKG 和机械通气 股(肱)动脉触诊、无创血压 检查桡动脉穿刺和压力传感器 血管活性药物:标签、速度、连接 胸引量 CVP 、 PAP 、 PCWP 扩容治疗和血管活性药物的调整 低心排处理程序的启动
Abnormal ECG
常见原因:
伪象(血压、 SpO2 波形正常)
起搏器的连接与设置 心律失常
处理:
室颤、室性心动过速: CPR 检查起搏器的连接与设置 心动过缓、传导阻滞 起搏器 药物 室上性心动过速:…
体检:心、肺、周围灌注(尿量,末梢循环)
血流动力学: CVP 、 PAP 、 PCWP 、 LA 、 CO 、 SVR
12 导联 EKG: 心肌缺血?心律失常?
化验:血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能
胸片 : 气管插管、漂浮导管、 IABP ,纵隔宽度,胸腔并发症
Initial evaluation
Early postoperative care
--------The first 24 hours
Pathophysiology
低温
缺血再灌注损伤
出凝血机制异常
液体失衡
电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱
重要脏器功能障碍(心、肺、肾、脑)
Cardiac Dysfunction
短暂心肌抑制的原因 缺血 - 再灌注损伤 手术操作
早期血流动力学监测和支持的原则
系统评价充盈压,心输出量和体循环阻力,选择适当的液
体、正性肌力药物和扩血管药物,已达到满意的前、后负荷和心肌收缩力,维持正常的循环。
Hemodynamics monitoring
监测设备:
Swan – Ganz 导管
持续心排量监测仪( CCO)
Hemodynamics monitoring
Cardiac Output ( L/min)
normal: 4 – 8 L/min
CO = SV x HRSV = f (Preload . Contractility / Afterload)
Cardiac Index (L/min.m2)
normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2
CI= CO/BSA
SV = f (Preload . Contractility / Afterload)
Preload Afterload Contractility
概念容量负荷心肌纤维初长度或心室舒张末容积 LVEDV
等容收缩期后心室射血需要克服的阻力
与前、后负荷无关的心肌本身的收缩能力
指标心室舒张末压 LVEDP左心: LAP,PCWP右心: CVP
左心:SVR=(MAP-CVP)/CO*80MAP
右心:PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80
LVEFCO
影响因素
血容量,心肌顺应性,充盈时间
缺血 /缺氧,药物 ,酸中毒
CO – LVEDP relationship ----Frank – Starling Law
CO – SVR relationship
Tissue oxygenation
氧输送:
O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031
正常值: 1000ml/min
混合静脉血氧饱和度:
SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39
正常值: > 65 %
Hemodynamic Support
原则 :
维持最适前负荷( 15mmHg ):补液
提高心肌收缩力:正性肌力药物
适当降低后负荷:扩血管药物
控制心率和心律:房室顺序起博 (DDI)
抗心律失常
目标: CI > 2.4 L/min/m2 MBP > 80 mmHg SvO2 > 65%
Hemodynamic Support
注意事项
1 、高血压:对于 CO 处于临界状态者 , 术后出现高血压 ,应给予扩血管
药物 ,降低后负荷 , 冒然停止正性肌力药物的使用是非常危
险的
2 、低血压:
?容量
? CO
?血管阻力(药物,过敏)
•Perfusion Lung
•Atelectasis
•Pulmonary Edema
•Pain
•PE
•Chest Complications
Respiratory Dysfunction
Hypothermia
不良影响 室性心律失常
高血压:出血, CO 低下
凝血功能
对策 复温设备
扩血管药物
目标体温: 37°C
Bleeding and coagulation
原因 肝素残留 血小板减少或功能低下 凝血因子缺乏 纤溶激活 外科问题
监护要点 监测: Act,Plt,Pt,Aptt,Fg
止血药物,补充凝血因子
掌握手术止血指征
保持胸引管通畅,及早发现心包填塞征象
Fluid Imbalance
原因 麻醉和扩血管药物 毛细血管漏 血液稀释
临床表现 正水平衡,充盈压升高或不足 全身及脏器间质水肿(肺,脑) 少尿
处理 在循环稳定的前提下 控制入水量 积极利尿 提高胶体渗透压 预防、阻断 SIRS: 膜肺、离心泵 抑肽酶,乌司他汀 皮质激素 白细胞滤过
Electrolytes & Metabolic Problem
K+, Mg ++ Cardiac arrhythmia
Na+ Neuro dysfunction
Ca++ Cardiac function, coagulation
Acidosis & Alkalosis
Hyperglycemia & Hypoglycemia
Fast-track protocol
Fast-track protocol
指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案
1992年 Baystate medical center 和 Harfor
d hospital最先实施,现已成为常规程序
Fast-track protocol术前 评估,制定计划,宣教 __nurse coordinator术中: 麻醉:选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环:尽量缩短CPB时间,终止前复温至正常体温 心肌保护:逆灌,温灌 减少出血,避免使用血制品 避免液体负荷过重:控制补液量,超滤 减轻SIRS 的措施ICU (术后第1个24小时): 选择短效镇静药物,避免呼吸抑制,保证早期拔管( 6-8小时) 控制高血压 预防药物房颤 积极利尿 尽早开始活动ICU 后: “critical path way” 出院( 4-5天 ) 和随访
Fast-track protocol
评价: 适用于大多数心脏手术病人
有利于减少 ICU天数和住院天数,减少医疗费用
有利于减少肺部感染的发生
高龄不是反指征
其他高危病例
Post-ICU care
General comments
大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房
停止有创监测,保留床旁心电监护( 48hr) ,以便及时发现心律失常
仍然处于术后早期恢复阶段,需每天给予仔细的检查和处理
并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例
常见并发症:房颤,肺部感染…
少见但严重的并发症:中风,纵隔感染, ARF ,急腹症…
Critical pathway
Postoperative night: Wean from ventilator and extubate Wean vasoactive medications Remove Swan-Ganz and arterial lines Get out of bed(OOB) in a chair
POD#1 Remove chest tube Transfer to floor : ECG*48hr OOB and ambulate Advance diet
POD#2-3 Stop antibiotics Advance diet Increase activity level Continue diuresis to preoperative weig
ht
POD#3-4 Obtain predischarge lab data Remove pacing wire Perform discharge education
POD#5 Discharge home
有创血压 : 气管插管拔管以后
漂浮导管:血流动力学稳定
导尿管:下床活动以后(除外需大量利尿和有尿潴留者 )
胸腔引流管:≺ 100ml/8 小时
Removal of invasive monitoring
Bleeding & Coagulation
Thank you