Визель Александр Андреевич - профессор, заведующий кафедрой

фтизиопульмонологии КГМУ -

Казань, 2 декабря 2009 года. Ривьера.

Купирование бронхообструктивного

синдрома на догоспитальном этапе

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ»БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ?

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМВЫ ВЫСТАВИЛИ ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»БЕЗ ИЗМЕРЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ?

КАК МНОГО У ВАС БОЛЬНЫХС ОДЫШКОЙ,КОТОРЫМ НЕ ПРОВЕДЕНАОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГОДЫХАНИЯ?

Спирометрия форсированного выдоха

Оценка состояния больного: анамнез, физикальное,

лабораторное обследование и спирометрия форсированного выдоха (с бронхолитиком).

ФЖЕЛОФВ1ПСВМОС25,50,75СОС2575СОС7585

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Наиболее частые причины БОС

Бронхиальная астмаХОБЛ

Задачи в терапии острого БОС

диагностировать БОСснять спазмснять воспаление

11

Больному с приступом средней тяжести ингалируют сальбутамол и дают преднизолон внутрь и наблюдают не менее 2 часов. Если состояние остаётся стабильным хотя бы в течение 1 часа после сальбутамола, его можно отправить домой.

Ait-Khaled N., Enarson D.A. Managing acute attacks of asthma // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. — 2006. — Vol. 10. — N 5. — P.484-489.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France. naitkhaled@iuatld.org

ВЛИЯНИЕ НА БРОНХОСПАЗМ

ингаляция адреномиметика короткого действия (фенотерол, сальбутамол) или их комбинация с ипратропием

вв ввение эуфиллина (медленно!) применение комбинации

формотерол/будесонид

ВЛИЯНИЕ НА ВОСПАЛЕНИЕ

Применение глюкокортикостероидов

Вопрос № 1Системные стероиды

Внутривенно или внутрь?

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью.

В большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона вв.

Вопрос № 2Глюкокортикостероиды

Системные или ингаляционные?

?

в ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозыв ткани легких попадает не более 3-5% от принятой дозы

Биодоступность80-95%

Связанная с белком

фракция 90-95%

Свободнаяфракция существенно

увеличивается при использовании высоких доз

Нежелательные эффекты

Нежелательные эффекты

Метаболизм и выведение

Т1/2 2-3,5 часов

Фармакокинетика Преднизолона

свободная фракция в крови - около 2% от принятой дозысвободная фракция в крови - около 2% от принятой дозы

10-50%

50-90%

Пероральная биодоступность

11%

Легочная биодоступность

7%

эфиры жирных кислот

Связанная с белком

фракция 88%

Свободнаяфракция 12% Нежелательные

эффектыНежелательные

эффекты

Метаболизм и выведение

Т1/2 2,8 часов

Derendorf. Eur Respir J 2006; 28: 1042–1050

Фармакокинетика Суспензии Будесонида

Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови,

в отличие от преднизолона

Пульмикорт не подавляет уровень кортизола в плазме крови,

в отличие от преднизолона

Плацебо 5 мг 10 мг 20 мг Преднизолон 1 мг 2 мг 4 мг Пульмикорт

Пульмикорт

Преднизолон

500

400

300

200

100

Уро

вень

кор

тизо

ла

В п

ла

зме

кров

и н

мол

ь/л

Wilson AM. Chest 1998;114:1022–7.

Влияние на подавление функции надпочечников

0

0.4

0.824 часа

48 часов

ОФ

В1

(изм

енен

ие

от

исх

од

но

го)

Пульмикорт(4 мг каждые 8

часов)

Преднизолон(40 мг на 0, 24 и 48 часов)

Будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: ОФВ1

Higenbottam et al. BioDrugs 2000; 14: 247–254

«Бронхиальная астма. Неотложная терапия»

2-я Программа

Проф. Лещенко И.В.,г. Екатеринбург

Средне-тяжелые приступы БА

Тяжелые приступы БА

Раствор беродуала

2,0 мл : Фенотерол 1,0мг Ипратропиум бромид 0,5 мг Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг)

O 2 Раствор беродуала 3,0-4,0 мл Суспензия пульмикорта 4, 0 мл (2 мг) Эуфиллин в/в 240 мг Преднизолон в/в 90 мг

Лекарственные средства

Екатеринбург, И.В.Лещенко

комбинированной терапией

небулизированными растворами

АП не купирован

у 46 больных (97,9%):АП купирован:

у 12 больных (25,6%)

у 34 больных (72,3%)

у 1 больного (2,1%)

25,6% 72,3%

2,1%

Продолжительность лечения 40 - 60 мин.

Госпитализировано - 4 больных, из них 1 с АП, 3 - с пароксизмальной тахикардией

1 б-ной c АГ (2,1%) р-р 25% 10,0 мл MgSO4

Результаты неотложной терапии у больных с тяжелым обострением БА, количество (%)

Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы на госпитальном этапе у взрослых г.Екатеринбургпроф. И.В.Лещенко (2007)

Сочетанная небулайзер-терапия беродуалом и пульмикортом оказывает выраженный положитель-ный эффект у больных с астматическим приступом (АП) в условиях СМП и стационара. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом у больных с АП эффективнее более, чем в 4 раза, по сравнению с терапией раство-ром беродуала в сочетании с СКС. Сочетанная терапия небулизированными беродуа- лом и пульмикортом не требует назначения антиги-пертензивных препаратов у больных с АП и АГ .

Эффективность терапии Пульмикортом суспензией обострений БА у взрослых.

100110120130140150160170180190200

Пульмикорт суспензия 1000 мкг, однократно Флунизолид 3250 мкг, 13 инг по 250 мкг за 2,2 ч Преднизолон 40 мг однократно

При

рост

ОФ

В1

(%)

Цой А.Н. и др. Пульмонология; 2002, №3

Применение Пульмикорта суспензии для купирования

умеренных и тяжелых обострений БА у взрослых (18-60 лет) демонстрирует

более высокую эффективность и более быстрое начало действия,

чем лечение преднизолоном перорально.

0

Снижение дозы преднизолона на фоне небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта

Доза преднизолона снизилась с 15,4 до 6,21 мг, в том числе у 65% больных удалось снизить дозу преднизолона более, чем на 50% от начальной дозы)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

дни терапии

дозы

пр

еп

ар

ата

, м

г/су

тки

суспензияпульмикортапреднизолон

Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В.,

ММА им. И.М. Сеченова, 2002

Применение суспензии будесонида через небулайзер может быть альтернативой назначению СГКС при лечении тяжелого обострения БА. Суточная и курсовая доза суспензии Пульмикорта зависит от исходной тяжести заболевания, которая определяет и выбор разовой дозы препарата.

Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В.,

ММА им. И.М. Сеченова, 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 3 д 7 д

Изменение ОФВ1 у больных с обострением

бронхиальной астмы

БудесонидПреднизолон

Авдеев С.Н. и соавт. Пульмонология 2006; №4: 58-67*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

Опыт применения у 5 500 беременных женщин Пульмикорт - первый и единственный ГКС, одобренный FDA для

применения у беременных женщин, больных астмой Пульмикорт рекомендован к применению у беременных American

College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI) Пульмикорт - первый и единственный ГКС, для которого в 2007 году

было проведено исследование проникновения препарата в организм ребенка, вскармливаемого молоком матери, получавшей Пульмикорт. Оказалось, что средняя концентрация в плазме крови младенцев почти в 600 раз меньше концентрации в плазме крови матерей

NAEPP. Managing Asthma During Pregnancy. Recommendations for Pharmacologic Treatment. Update 2004. NIH Publication No. 05-5236. Revised March 2005.

J Allergy Clin Immunol 2007;120:798-802.

Доказанная безопасность Пульмикорта стала основанием для одобрения его применения у беременных женщин и детей с 6

месячного возраста

Препарат вводится только с помощью компрессорного небулайзера

Пульмикорт Суспензию можно смешивать в одном небулайзере с 0,9% раствором натрия хлорида, раствором тербуталина, раствором сальбутамола, раствором фенотерола, раствором ипратропиума бромида раствором ацетилцистеина, раствором натрия кромогликата,

Объем вводимого раствора - 3 - 4 мл Дозы у взрослых пациентов:

Начало терапии – 1 - 2 мг/сутки Дозы при поддерживающем лечении - 0,5 - 4 мг/сутки Обострение – доза может быть увеличена (до 4 - 8 мг/сутки)

Рекомендуемые дозы не зависят от массы тела

Как применять Пульмикорт Суспензию?

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

астмы (GINA)

“Оба компонента, будесонид и формотерол, назначаемые по потребности, способствуют усилению защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную поддерживающую терапию, и обеспечивают улучшению контроля над бронхиальной астмой на фоне сравнительно низких доз терапии.”

Global Initiative for Asthma, page 31, 2007. www.ginasthma.com.

● Быстрое купирование симптомов /бронхопротективный эффект (например, стабилизация мембран тучных клеток)

● Уменьшение числа нейтрофилов (при воздействии вирусов)

● Уменьшение отека

Нейтрофилы Тучные клетки Эпителиальныеклетки

ЭозинофилыT2

Лимфоциты

Формотерол Будесонид

● Сосудосуживающий эффект в течение 30 минут

● Увеличение активности 2-рецепторов в течение 2 часов

● Уменьшение числа эозинофилов и уровня окиси азота в течение 6 часов

По потребности

Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

Будесонид и формотерол способствуют предотвращению обострений при назначении в качестве и поддерживающей и симптоматической терапии

Будесонид/формотерол в комбинации с тиотропиумом улучшает контроль над

заболеванием у пациентов с ХОБЛ

Welte T, Miravitlles M, Peterson S, Polanowski T, Kessler RAm J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192

Представлено на ATS конгрессе

15th–20th May 2009

Tobias Welte, ERS, Германия

Исследование CLIMB, 2009

*Все дозы отмеренные†Пероральные и парентеральные стероиды не использовались в течение 4 недель до рандомизации

Дизайн исследования3-месячное, двойное слепое, рандомизированное

Вводный период

Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + будесонид/формотерол Турбухалер 320/9* мкг 2 р/д n = 329

Тиотропиум 18* мкг 1 р/д + плацебо Турбухалер 2 р/д n = 331

Включено: 990Рандомизировано: 660

Тиотропиум 18* мкг 1 р/д

R

Включение

Тербуталин 0.5* мг/доза по потребности

Период лечения

Отмена ДДБА за 48 ч. до визита 2

Отмена ИКС на визите 1†

–2 6 1210–2

Визит:

Неделя:

1 5 6432

Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6192

ХОБЛ

“When you can’t breathe,

nothing else matters”

“Если ты не можешь

дышать, ничто иное не

имеет значение”

БЛАГОДАРЮЗА ВНИМАНИЕ!