绥德县新农合慢性病“直通车”培训资料

内 容

第一部分＊慢性病病种＊封顶线＊定点医疗机构名称＊各级定点医疗机构补助比例第二部分＊申请时间、范围（乡镇卫生院）＊申报的要求（乡镇卫生院）第三部分＊申请流程（乡镇卫生院）＊报付流程（各级定点医疗机构）＊门诊退费（各级定点医疗机构）＊报表流程（各级定点医疗机构）＊慢性病病种、编码（各级定点医疗机构）第四部分＊慢性病患者就诊流程（各级定点医疗机构）＊定点医疗机构如何申报基金（各级定点医疗机构）第五部分＊慢性病补助的范围＊违规违纪处罚办法＊注意事项

第一部分

一、慢性病病种 Ⅰ 类疾病（ 7 种）： 尿毒症、系统性红斑狼疮、肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤、肝脏移植术后、肾脏移植术后、白血病。

Ⅱ 类疾病（ 15 种）： 脑血管疾病后遗症（含脑梗死）、肺心病、冠心病、高血压（ 2 级及以上）、糖尿病（并发症）、重性精神障碍（精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍）、癫痫、耐药性肺结核（卫Ⅹ项目免费药物治疗者除外）、布氏病、肾病综合症、慢性肾炎、风湿性心脏病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脉管炎。

二、封顶线 Ⅰ 类疾病年度封顶线为 2 万元，Ⅱ类疾病年度封顶线为 2 千元。

三、定点医疗机构名称市直市管： 榆林市第一医院、榆林市第二医院、榆林市中医医院、榆林市第三医院、榆林市脑肾病中医专科医院、榆林市神

经精神病院、榆林市骨科医院、榆林旭永眼科医院、榆林颈肩腰腿痛医院、靖京中心医院、定边精神病专科医院、府谷同人医院、榆林肿瘤医院、榆林医学专修学院附属医院、神木县中西医结合医院。

第一部分

市级县管医院： 榆林市星元医院、榆阳区人民医院、榆阳区中医院、榆林安康医院、榆林市红十字会医院、榆林市老医协鱼河医院、榆

阳区众康医院、榆阳区镇川镇中心卫生院、榆林博爱医院、榆阳区妇幼保健院、榆林市痔瘘医院、横山县人民医院、横山县中医院、横山县红十字会医院、横山县康复医院、横山县恒丰医院、横山百信医院、府谷县人民医院、府谷县中医院、神木县医院、神木旭永眼科医院、神木博仁医院、神木县开发医院、神东神华电力医院、神木县大兴医院、神木县高新医院、神木县第二人民医院、神木县大柳塔公安医院、神木县综合康复医院、神府锦界开发医院、神木石圪台社区医院、神木创伤烧伤医院、定边县人民医院、定边县中医院、定边县妇幼保健院、靖边县人民医院、靖边县中医院、绥德县医院、绥德县中医院、绥德同心医院、绥德县精神康复医院、绥德县和谐医院、米脂县人民医院、米脂县中医院、佳县人民医院、佳县中医院、吴堡县人民医院、吴堡高新医院、清涧县人民医院、清涧县中医院、子洲县人民医院、子洲县中医院，本县各乡镇卫生院。

四、各级定点医疗机构补助比例乡镇卫生院 65%，市内二、三级定点医疗机构和市外（公立）定点医疗机构 55%。

第二部分（乡镇卫生院）

一、申请时间、范围

1 、每年 11月份为下年度特殊慢性病申请、鉴定时间 ( 具体时间按文件执行）。

2 、凡患有上述特殊慢性病之一的参合农民，均可向户口所在地乡镇卫生院提出申请。

3、患两种以上特殊慢性病者需同时申报的，申请人必须向县区合疗办提供二级及以上公立医院相关病种的检查报告单和病历资料，年度最高限额按照其中一种较高限额病种的标准执行

二、申报要求

1 、申请人须携带合疗卡、身份证及复印件、所需鉴定疾病相关病史资料， 1寸彩色照片（ 2张）到户口所在乡镇卫生院提出鉴定申请。对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，也可委托家属或由乡镇卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审。

2 、乡镇卫生院初审合格后，须按要求在新农合系统中逐项填写并打印《榆林市新型农村合作医疗特殊慢性病申请审批表》，填注意见、造表统计、盖章后将本表与申请人提供的病历资料、一并交于县区合疗办。

3、参合慢性病患者鉴定有效期为 2 年，但次年须自主申请复审、确认后，方能继续享受特殊门诊慢性病补助。

第三部分 慢性病申请流程（乡镇卫生院）

（输入合疗卡号、密码，点击查询）

（选择门诊特殊慢性病详见附表 ）

（在门诊管理下面点击慢性病申请）

第三部分 慢性病申请流程（乡镇卫生院）

（输入简要病历、处方及签名）

点保存

点击确定

第三部分 慢性病申请流程（乡镇卫生院）

（重新打开）

（输入合疗卡号，点击查询 ） （点击状态，选择未审核 ）

（关闭慢性病申请）

第三部分 慢性病申请流程（乡镇卫生院）

（选定患者） （点击打印 ） （点击打印审批表）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（选择门诊录入） （点击门诊管理）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（输入合疗卡号、密码，选择就诊科室、就诊日期，点击查询）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（在诊断处会自动弹出诊断） （就诊类型一定要选择慢病门诊！！！）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（在诊断处会自动弹出诊断）

（按照正常门诊录入药品、诊疗费等）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（点击费用统计）

（点击收费）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

（点击确定） （点击确定）

第三部分 慢性病结算流程（各级定点医疗机构）

第三部分 门诊退费（各级定点医疗机构）

第一部分 门诊退费（各级定点医疗机构）

第一部分 慢性病月报表（各级定点医疗机构）

（选择开始、结束时间，点击查找、打印、导出电子版）

第三部分（慢性病病种及代码）

第三部分（慢性病病种及代码）

第四部分 慢性病患者就诊流程（各级定点医疗机构）

慢性病患者携带（慢性病专用病历、身份证、合疗卡）

定点医疗机构住院医师接诊开具相关疾病的处方或检查单据

取药、检查

合疗科登记、报付

第四部分 定点医疗机构如何申报基金（各级定点医疗机构）

定点医疗机构每月 26 日后负责将当月慢性病报付资料整档向县合疗办申报垫付基金，具体申报资料如下：

慢性病基金申请报告（一式四份医院合疗科、财务科，合疗办业务、财务科各一份）； 报付花名表（一式三份：医院合疗科，合疗办业务、财务科各一份）； 报付凭证（票据）、存档资料（合疗卡、身份证，慢性病专用病历首页复印件，复试处方或电子处方第二联），稽查员审核无误后退回定点医疗机构存档；

合疗办当月审核无误后下月及时拨付。 注：报付凭证患者签字栏内必须签注为本次购药人的姓名（如发现有代签等现象的出现

一律按无效凭证认定，不予拨付）

第五部分 慢性病病种补助范围

一般慢性病患者按其病种用药、治疗、检查费用纳入新农合慢性病补助范围； 药品以《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2010年版）》内的药

品目录为准； 相关的治疗、检查费用以《陕西省医疗物价收费目录（ 2011 年版）》内的收费目录为

准； 尿毒症患者门诊透析费用和癌症患者门诊放疗费用实行免起付线补助。市内一级、二

级定点医疗机构按照住院比例补助，市内三级定点医疗机构按照 75%补助，市外定点医疗

机构按照 70%补助。

第五部分 不予补助范围

榆林市新农合补偿办法中规定的不予补偿费用； 与所鉴定疾病治疗无关的医疗费用； 在非定点医疗机构产生的医疗费用； 药品、收费目录外的药品、治疗、检查费用不予报付。 搭车开药、处方费用过大、与病情无关的检查和治疗费用

第五部分 违规违纪处罚办法

一、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的将按通报批评、限期整改、处罚违

约金、暂停医院或科室定点处理；构成违纪的，给予党纪、政纪处分；构成犯罪的移交司

法机关处理。 1 、工作人员不严格核查慢病患者身份，故意隐瞒冒名就医者或为其提供方面的。 2 、私自编造假病历、出具假诊断证明或以各种方式套取合疗基金，不严格执行新农合

《药品目录》等相关规定，存在分解收费、重复收费、乱收费、滥收费。 3、开大处方、人情处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；利用工作之

便搭车开药，或与患者联手造假，串换药品及诊疗项目的。

二、各级定点医疗机构合疗科工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重作如下处理：

通报批评、限期整改；造成基金流失的，要如数追回；构成违纪的，给予党纪、政纪处

分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第五部分 违规违纪处罚办法

1 、工作不认真、不负责，敷衍了事，造成基金流失和重大失误，不按照相关规定审查

报解材料，或与他人伙同造假套取基金的。

　 2 、资料保存不全，账目不清，出现账、款不符或擅自改变补助项目和补助比例的；或

擅自挪用补助款。

　 3、不统一按照规定报销，送人情、超范围报销的。

　 4、违反新农合其他管理规定的行为。

第五部分 注意事项

慢性病申请、报付时的几个注意事项： 一、慢性病申请人在递交申报资料时必须是上年度或当年二级及以上公立医院的住院病历复印件，其他一律不予收取；

二、肝硬化失代偿期的慢性病病人的病历资料收取年限为 2007 年至当年的二级及以上公立医疗机构的住院病历复印件，

三、除肝硬化失代偿期和精神病的慢性病患者可在一级医疗机构购药外（乡镇卫生院），其余一类慢性病病种均在二级及以上医疗机构购药，市外必须是公立医院的票据。

慢性病患者在购药时接诊医师和合疗科工作人员的几点注意事项： 一、原则上慢性病患者需亲自购药（特殊疾病、行动不便者除外）不得代购，接诊医师在为慢性病患者开药或检查时要先核对“人、卡、慢性病专用病历及盖章（ 2014年度有效）“是否一致，核对后进行开药或检查，

二、合疗科工作人员在报付时要将相关资料存档保存，以备查验。