骨科Ⅰ类切口围手术期抗生素 使用分析

怀化市第一人民医院 蒲丹主任医师

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5 － 7 天至术后 7 － 12 天。

围手术期抗菌药物的应用是骨科治疗的重要环节，可提高治愈率和减少术后并发症。但如果使用不合理可导致细菌耐药，药物不良反应。

骨科 I 类切口为清洁手术，一般不主张使用抗生素，除手术时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫缺陷外。为了探讨和分析我院骨科 I 类切口围手术期抗生素应用的合理性。对我院骨科抽取 2002年 3 月～ 2010年 4月 100 例股骨颈骨折的围手术期抗生素使用情况进行回顾性分析。旨在探讨和分析我院骨科 I 类切口围手术期抗生素使用合理性，为以后的规范化使用抗生素提供依据。

一般资料

抽取我院骨科 2002年 3 月～ 2010年 4 月100 例股骨颈骨折手术患者的病历资料，排除了术前已有感染发生者或术前疑有感染已开始使用抗生素者。其中男 39 例，女 61 例。年龄 34岁～ 86 岁，平均 55.8 岁。住院时间 15～ 28 ，平均 19d 。择期手术 100 例，急诊手术 0例。 100 例股骨颈骨折都属于 I 类切口。 100 例股骨颈骨折中行人工关节置换 65 例，切开复位内固定 8 例，闭合复位内固定 25 例，取内固定 2 例。

记录患者基本情况 , 包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、入院诊断、手术名称及日期、切口类型及用药名称、起止时间、药物类型等。

研究方法

评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》，评价抗菌药物预防性使用合理性。见表。

标准 合理 不合理

适应证 有 无 初次给药时间 术前 30 分钟 手术开始时间＞ 4h

或未追加 术中追加 手术开始 4h 手术开始时间＞ 4h

或未追加 术后用药 用药时间≤ 48h 时间＞ 48h

联合用药 无 有药物选择 青霉素 头孢一、二

代 头孢三、四代

用法用量 正确 不正确

围手术期抗生素使用合理性评价标准

结 果

我院 2002年 3 月～ 2010年 4月 100 例股骨颈骨折手术患者中全部使用了抗生素，使用率达 100% 。全部为预防性用药，平均用药时间为 6.6 天。使用单种抗生素 92 例，占 92%；联合使用抗生素 8 例，占 8%；使用三种及三种以上抗生素 0 例。

本组使用抗生素共 4 类 8 个品种，全部为静脉给药，中途更换药物 0 例。其中排名前 4 的抗生素分别为头孢美唑、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、阿洛西林。这 4 种药物占全部用药的 86%， 2002年 3 月 -2006年12 月共 35 例使用头孢哌酮舒巴坦 11 例，头孢美唑 ,9 例，头孢呋辛 9 ，阿洛西林 4 例。2007年 1 月 -2010年 4 月共 65 例，使用头孢哌酮舒巴坦 7 例，头孢美唑 21 例，头孢呋辛 14 ，阿洛西林 11 例，见表。

抗生素名称 使用例数（例）

使用率

头孢美唑 30 30%

头孢呋辛 23 23%

头孢哌酮舒巴坦 18 18%

阿洛西林 15 15%

哌拉西林他唑巴坦 6 6%

头孢唑圬 3 3%

氨氯西林 3 3%

头孢他啶 2 2%

抗菌药物品种及使用率

抗生素给药时间及疗程 根据患者的手术及抗菌药物应用的先后顺序，

用药时机可分为术前、术中、术后用药。本组共抽取 100 例股骨颈骨折，抗生素使用率 100% ，平均用药时间为 6.6 天。 2002年 3 月 -2006年 12 月共 35 例，平均用药 8.5 天。 2007年1 月 -2010年 4 月共 65 例，平均使用抗生素5.5 天，见图 1 。术前半小时给药 100 例，占100% 。术后使用抗生素＞ 48h为 92% 。

抗生素给药时间及疗程术前术中给药时间 例数

术前 30分钟 100术前＞ 30分钟 0手术开始≤ 4 小时 0手术开始＞ 4 小时 0

术后≤ 48h 8术后＞ 48h 92

联合用药情况 头孢呋辛加阿洛西林 3 例，头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦 2 例，阿洛西林加头孢他定 2 例，头孢呋辛加庆大霉素 1 例。

抗生素名称 例数

头孢呋辛加阿洛西林 3

头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦

2

阿洛西林加头孢他定 2

头孢呋辛加庆大霉素 1

讨论

骨科最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌 ,占76%～ 91%；其次是链球菌 , 约占 4% ～ 14%；表皮葡萄球菌约占 10%左右。近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等报道骨科感染菌种由 20世纪 60 年代 73% ～ 75%为 G+ 细菌 , 发展至 20世纪 90年代 51.7%～ 78%为 G- 菌。

杨春梅等对 129 例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占 66.67%,革兰阳性球菌占 33.33%；何爱咏等对 500 例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以 12.9%占主导地位，假单胞菌大肠杆菌以 10.5%居第 3 位，但是 G- 细菌感染率达 52.8% ，而 G+ 细菌的感染率为 43.5% 。造成 G- 细菌的感染率上升的原因可能与头孢 3 代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应。

我院 2002 年细菌培养结果显示金黄色葡萄球菌占34.3%。 2010 年金黄色葡萄球菌占 21.3%， G- 细菌所占比例上升。

围手术期抗菌药物选用起点过高 , 使用时间过长 , 用药不规范 , 是目前医疗机构较普遍现象。我院骨科股骨颈骨折围手术期抗生素使用情况明显较前好转，但是仍然存在不合理，其中包括抗生素的选择、

使用时间、联合用药等。

抗生素的选择不合理 I 类切口为清洁手术，一般不主张使用抗生素，除手术时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫缺陷外， II 类切口可考虑使用。骨科感染主要致病菌为葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素。本组100 例股骨颈骨折均属 I 类切开。本组病例中没有首选使用第一代头孢菌素，大部分首选第二代头孢菌素，如头孢美唑、头孢呋辛，甚至还有选第三代头孢菌素，如头孢唑圬、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。主要选择头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦、阿洛西林、克林霉素。

依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物防治外科感染指导意见》及《常见手术预防用抗菌药物表》，本组存在抗生素的选择不合理，选用药物价格相对较高，种类不适应，含酶抑制剂复合抗菌药物一般不预防性使用。近几年抗生素的选择较前几年有所改善，选择第三代头孢菌素及含酶抑制剂复合抗菌药物减少。

术后抗生素使用时间过长

有学者认为 , 术前 30-60min静脉给予有效抗菌药物 ,数分钟后血药浓度即达高峰 , 手术时组织浓度亦达到高峰。谢扬等对 2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素 , 结果发现术前 015～ 1 h 以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳 , 术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。而术后 3 h 内使用抗生素 , 其预防术后感染的作用甚弱。手术 3 h 后使用者则几乎没有预防感染的效果。

Classen 等对 2847 名患者的研究显示 , 手术切口前 2h 内使用抗生素能最大限度地降低切口感染率。若患者有明显感染高危因素，如糖尿病病人、艾滋病病人等，或植入内固定材料及假体时 , 可再用 1 次或数次 , 如手术持续 3~ 4h,需要再给予一个剂量 , 以保证在整个手术期间切口部位的有效浓度 , 使病原菌不能定植和引起感染。继续用药数天至拆线或更长时间是没有必要的。

国内大部分作者报道的抗生素使用均过长。王洪流等报道的抗生素使用平均时间 7天，毛素芳等报道预防性用药 203 例，平均用药时间为 6 天，治疗性用药 789 例平均用药时间为 13 天，饶友凤等报道预防性使用抗生素的时间 1-16 天，平均 6 天。

本组共抽取 100 例股骨颈骨折，抗生素使用率 100% ，平均用药时间为 6.6 天。前五年(2002年 3 月 -2006年 12月 )共 35 例，平均用药 8.5 天。后五年（ 2007年 1 月 -2010年 4 月）共 65 例，平均使用抗生素 5.5 天。术前半小时给药 100 例，占 100% 。术后使用抗生素＞ 48h为 92% 。抗生素使用时间过长。但近几年抗生素使用时间明显较前几年缩短，合理用药率明显上升 , 见下图。

2002

0%

2003

0%

2004

0%

2005

3%

2006

4%

2007

8%

2008

7%

2009

10%

2010

15%

199619982000200220042006200820102012

年份

1 2 3 4 5 6 7 8 9

%抗生素使用合格率（ ）

2002- 2010年抗生素使用合格情况

2系列1系列

I 类切口联合用药不恰当

《药理学》中指出联合用药的目的是增强疗效，延缓或减少耐药菌的产生，同时使各种药物应用剂量减少，减少不良反应的发生。主要用于治疗性用药。 I 类切口，为预防性用药，应使用单种抗生素，尽量不联合性用药，除非合并感染，如合并泌尿道感染。

本组 100 例股骨颈骨折，无合并其它部位感染病例，均为 I 类切口，联合用药 8 例，头孢呋辛加阿洛西林 3例，头孢呋辛加哌拉西林舒巴坦 2 例，阿洛西林加头孢他定 2 例，头孢呋辛加庆大霉素 1 例。依据《抗菌药物临床应用指导原则》， I 类切口联合用药不恰当，应使用单种抗生素。

结 论

我院骨科Ⅰ切开围手术期抗生素使用仍存在不合理现象，选择抗生素不合理、使用时间过长及联合用药。抗菌药物的不合理应用造成药物资源浪费，增加不良反应风险，也给患者增加了不必要的经济负担。抗菌药物的滥用造成了细菌耐药的增加，使医生在治疗中增加了难度，面对广泛耐药菌感染束手无策。

建议医院加强合理用药的行政管理和业务培训，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，规范围手术期预防性使用抗菌药物的使用方案，提高抗菌药物的预防和治疗作用。具体如： 1. 骨颈骨折均属 I 类切开。围手术期首选使用第一代头孢菌素或青霉素类。 2. 围手术期预防应用抗菌药物应在术前 2h 内 , 术后可追加 1-2 次， 24-48小时停药，如手术持续 4h, 术中可追加一次抗生素。 3.I 类切口联合用药应使用单种抗生素。