医院感染监测规范新思路与新要求

2010年8月牡丹江2010年8月牡丹江中南大学湘雅医院吴安华中南大学湘雅医院吴安华 11

医院感染监测规范新思路与新要求

•吴安华 ([email protected])•中南大学湘雅医院医院感染控制中心•卫生部全国医院感染监控管理培训基地•中国感染控制杂志社•湖南长沙 ,410008


一、医院感染监测作用与目的一、医院感染监测作用与目的

医院感染监测是

医院感染预防与控制的眼睛


1 、通过获得和应用监测数据，降低医院感染率，包括患病率与发病率

2、通过获得和应用监测数据，减少获得医院感染的危险因素

3、建立医院的医院感染发病率基线

4、及时发现暴发流行，一旦确定散发基线，可以据此判断爆发流行。

医院感染监测目的


医院感染监测目的

5 、利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范6、评价医院感染预防与控制措施的控制效果7、提供调整和修改感染控制规范的数据8、防止缺乏实践检验的理论与做法9、进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较


监测监测• 感染控制的基本元素• 遵守流行病学基本原则• 评价医护质量与发现问题• 确定处于危险因素的病人• 明确感染原因• 建立感染控制新准则• 评价干预策略• 系统收集有关资料，定期分析评价资料• 及时对应该知道结果的人员分发监测结果


二、医院感染监测面临的挑战二、医院感染监测面临的挑战如何明确监测目的？如何确保监测质量？如何保证监测重点？如何发挥监测作用？如何控制监测互动？


医疗机构诊疗人次及入院人数Number of Visits and Inpatients in Medical Institutions

　

诊疗人次 (亿次 ) 入院人数 (万人 )

　医院Hospital

卫生院Health Center

　医院Hospital

卫生院Health Center

1980 25.53 10.53 … 2247 2247 …

1985 24.11 13.11 11.00 4331 2560 1771

1990 25.59 14.94 10.65 5140 3182 1958

1992 25.69 15.35 10.34 5222 3262 1960

1994 22.42 12.69 9.73 4992 3079 1913

1996 22.39 12.81 9.58 5023 3100 1923

1998 21.25 12.39 8.86 4995 3238 1759

2000 21.23 12.86 8.37 5297 3584 1713

2002 21.45 12.43 7.30 5991 3997 1654

2003 20.96 12.13 7.10 6092 4159 1626

2004 22.03 13.05 7.03 6676 4673 1621

2005 23.05 13.87 6.99 7184 5108 1641

2006 24.47 14.71 7.25 7906 5562 1858

2007 28.42 16.38 7.87 9827 6487 2699

注：① 1993 年以前诊疗人次及入院人数系推算数字；② 2002 年以前医院含妇幼保健院和专科疾病防治院数字 ;③本表医疗机构不含诊所、医务室、卫生所和村卫生室数字 ,下表同。


二、医院感染监测面临的挑战二、医院感染监测面临的挑战住院患者增多监测要求提高要求前瞻监测要求目标监测要求现患调查

SSI出院后监测结果要反馈要应用


二、医院感染监测面临的挑战二、医院感染监测面临的挑战医院评价标准的要求医院感染监测规范的要求医院感染管理办法的要求


第三章　预防与控制第三章　预防与控制

第十七条　医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。　　医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。


第三章　预防与控制第三章　预防与控制第十八条　医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于 12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24小时内上报至卫生部：（一） 5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。


第三章　预防与控制第三章　预防与控制第十九条　医疗机构发生以下情形时，应当按

照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（一） 10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。


第三章　预防与控制第三章　预防与控制

第二十条　医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。


三、如何应对医院感染监测面临的挑战三、如何应对医院感染监测面临的挑战


目标性监测致力于

1 、选定重点区域2 、重点操作与特定服务3，重点患者或特定的感染部位 :

•高危人群如移植病人•特殊治疗如透析病人•特殊部位如血流感染

（一）重视医院感染监测方法的选择（一）重视医院感染监测方法的选择


前瞻性监测前瞻性监测 • 灵活的灵活的• 及时及时 • 可以侦察聚集性发生可以侦察聚集性发生• 有利于改变行为习惯有利于改变行为习惯• 昂贵昂贵

回顾性调查回顾性调查

• 取决于现有资料的完整性、有效性和准确性。

• 不能象前瞻性调查一样及时发现目前存在的问题。

• 相对而言花费较少。


改革监测方法改革监测方法主动监测准确完整昂贵

被动监测容易发生错误完全依靠报告节约时间成本较低


目标性监测特征目标性监测特征•准确高效针对性强• 但不能发现其他问题• 选择作为目标的标准 :

–发病率–病死率 – 费用–预防性与预防能力


周期性监测周期性监测

特殊时期全院监测加

不同时期目标性监测或

轮转监测


病例监测信息来源病例监测信息来源1. 微生物室每日报告2. 发热病人资料3. 使用抗菌药物病人病历4. 隔离病人病历5. 护士与病人日访6. 尸体解剖记录7. 定期查阅工作人员医疗记录


资料来源资料来源

• 信息时代与医院感染监测资料的收集• 手工收集• 感染控制要”临”床


（二）重视医院感染过程监测（二）重视医院感染过程监测

• 获得医院感染的过程• 医院感染控制措施细节落实情况• 过程与结果相结合• 细节决定成败，结果反映成效


（三）重视医院感染危险因素的监测（三）重视医院感染危险因素的监测

哪些危险因素值得我们关注 ?

如何确定危险因素 ?

如何降低危险因素 ?


留置中央血管导管天数病人住院天数

使用呼吸机天数病人住院天数

留置导尿管天数病人住院天数

器械使用率

= 导尿管使用率

=中央血管导管使用率

= 呼吸机使用率


每千住院日的确定日剂量使用率

某种抗菌药物使用的确定日剂量数总住院日数

X 100

手术病人危险因素分层切口分类手术时间麻醉评分 ……


还有哪些危险因素？还有哪些危险因素？• ？？？？


留置导尿管相关尿路感染数留置导尿管天数

留置中央血管导管相关血流感染数留置中央血管导管天数

呼吸机相关肺炎数使用呼吸机天数

X1000

X1000

X1000

每千日器械相关感染率


((四四 ) ) 提高监测能力和监测水平提高监测能力和监测水平

• 手术部位感染出院后监测 post-discharge surveillance (PDS)

• 透析相关感染监测


（五）重视医院感染监测结果的应用（五）重视医院感染监测结果的应用


反馈反馈

“ 除非监测结果已经分发至有关人员，有关人员利用结果预防和控制感染 ,否则监测工作并没有结束”。


(( 六六 ))重视监测系统和监测质量的评价重视监测系统和监测质量的评价

• 至少一年评价一次 :•监测系统是否能够发现聚集性病例 ?•是否利用监测结果改变了哪些程序 ?•是否应用监测结果降低流行率 ?•是否应用监测手段评价了干预的效果 ? 管理人员与临床人员是否知晓监测结果 ?


（七）建立可供比较的医院感染指标体（七）建立可供比较的医院感染指标体系系

表 2 不同规模医院的医院感染患病率（ % ）

医院床位数（张）

所数监测人数

感染率(%)

百分位数

P10 P25 P50 P75 P90

<300 79 11562 2.28 0.00 0.77 1.86 3.16 5.26

300 ～ 599 76 27655 3.08 0.64 1.91 2.61 4.49 5.79

600 ～ 899 42 30795 4.36 2.64 3.00 4.07 5.12 6.71

≥900 72 97728 4.44 2.27 3.00 4.22 5.6 6.97


表 6 不同规模医院抗菌药物使用率（ % ）

医院床位数（张）

所数

监测人数

使用率(%)

百分位数

P10 P25 P50 P75 P90

<300 79 11562 63.52 33.08 53.68 65.9677.2

285.5

9

300～ 599 76 27655 57.18 30.59 44.4 61.5971.9

581.9

4

600～ 899 42 30795 47.5 32.28 40.84 47.7856.3

559.9

3

≥900 72 97728 44.41 31.26 38.72 46.4751.4

156.9

4


比较率的条件比较率的条件•定义一致•监测方法和病例发现方法一致•监测可靠性一致• 其他机构可比性 :

– 平均住院日 Length of stay,–危险因子 Risk indices,– 器械使用 exposure to devices,– ...


监测指标监测指标1 、总率2 、部位感染率3、病原体感染率4、科室感染率5、护理单元感染率6、外科医师手术切口感染率7、不同手术切口感染率做精做细

做精做细


感染监测1. 监测病人医护过程2. 定期经常访问护理单元3. 查看病人医护记录与实验室结果4. 查看使用抗菌药物的病人5. 检查病人隔离记录


关于环境卫生学监测关于环境卫生学监测


四、英国四、英国 0606 年现患调查与美国年现患调查与美国 NHSNNHSN 介介绍绍


调查表


英国第三次医疗保健机构相关感染现患率调查结果 :8.2%住院病人存在医疗保健机构相关感染(截止到 2007 年 3月 8日星期四 )


第五章

SURVEY FINDS 8.2% OF PATIENTS HAVESURVEY FINDS 8.2% OF PATIENTS HAVEHEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONHEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONResults of third national prevalence survey of Results of third national prevalence survey of healthcare associated infection in Englandhealthcare associated infection in England

• PRESS RELEASE: EMBARGOED UNTIL 0001 THURSDAY 8• MARCH 2007• New figures released today by the Hospital Infection Society show that o

f patients surveyed in 190 acute hospitals in England in 2006, 8.2% had a healthcare associated Infection (HCAI).

• In the first national prevalence study conducted in 1980 in 43 hospitals, 9.2% of patients were found to have a HCAI. In the second national study conducted in 1993/4 in 157 hospitals 9.0% of patient were found to have an HCAI.

• The most common infections were surgical site infections, gastro-intestinal infections, urinary tract infections, and pneumonia. MRSA was present in 1.3% of patients surveyed (0.2% of patients had an MRSA bacteraemia), while C.difficile was seen in 2% of patients.


器械相关感染模块器械相关感染模块 : : 中心静脉导管相关感染中心静脉插管操作依从性呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染透析相关事件操作相关感染手术部位感染手术后肺炎药物相关感染抗菌药物应用与耐药性(MDRO/CDAD) Module 高危患者流感疫苗接种


监测方法监测方法主动 /被动以病人为基础 /以实验室为基础

前瞻 /回顾 ?目标 / 综合 ?

危险因素调节率 / 粗率 ?发病率 /现患率 ?

分子与分母


感染病例登记表


五、医院感染监测规范五、医院感染监测规范


关于医院感染监测的定义关于医院感染监测的定义

• 在规范中规定医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析、解释医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。


说明说明 33 个问题个问题（ 1）医院感染监测不是短期的、非系统的、断续的，而是长期的、系统的、连续的，只有这样才能确保收集资料的完整性和系统性。

（ 2）医院感染监测包括收集、分析、解释医院感染在人群的发生、分布和影响因素，而不能停留在单纯的收集资料，也不能只停留在收集资料和分析资料，还要为这些监测结果寻求合理的解释，说明医院感染在人群中的发生、发展、分布和哪些因素对其有影响，影响有多大。

（ 3）不是为监测结果而监测，而是要充分利用监测结果，将监测结果总结后报送和反馈给有关部门，并利用监测结果制定控制方案，减少导致医院感染的危险因素，进一步预防医院感染，为医院感染的防控提供科学依据，再次通过监测评价已制定实施的预防和控制措施的效果。


关于全院综合性医院感染发病率监测关于全院综合性医院感染发病率监测

•规范中规定新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全院综合性医院感染监测。建立可信的医院感染发病率底线和培养医务人员积极参与医院感染监测的意识。全院综合性监测的时间应连续且不少于 2年。


关于目标性监测关于目标性监测目标性监测监测目标明确，针对性强，对感染防控价值较大，是目前比较推崇的监测方法。目标性监测很多，规范中主要罗列了常用的监测目标：

（ 1）重症监护病房（ ICU）医院感染监测（包括成人和儿童 ICU）。

（ 2）新生儿病房医院感染监测。（ 3）外科手术部位感染监测。（ 4）细菌耐药性监测。（ 5）临床抗菌药物使用监测。因不可能全部列出，上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。


关于医院感染现患率（患病率）调查关于医院感染现患率（患病率）调查•医院感染现患率是指一定时间段内住院患者中患医院感染的频率。目前在部分国家的医院感染监测以医院感染现患率监测为主，如英国、西班牙等国，高质量的现患率调查也能反映医院感染的真实情况，包括患病情况、危险因素、主要存在的问题，它既可以部分代表发病率资料，又可以部分代表目标性监测资料如医院感染危险因素，英国在 2006年的现患率调查中还增加了艰难梭菌相关腹泻现患和诺如病毒相关腹泻现患的调查。


关于抗菌药物监测与细菌耐药性监测关于抗菌药物监测与细菌耐药性监测

•规范中不仅列出了常用抗菌药物监测的名词术语，也列出了常用抗菌药物临床应用监测的内容方法，《医院感染管理办法》规定了医院感染管理部门的职责中包含参与抗菌药物的管理，当然也包括抗菌药物使用的监测。


关于前瞻性监测和回顾性调查关于前瞻性监测和回顾性调查• 前瞻性监测是主动的，患者入院之后就在医院感染专职（兼职）人员的监测下，观察是否发生医院感染？是什么医院感染？是否是耐药细菌感染？有哪些危险因素？需要做哪些检查？是否存在医院感染暴发？预后如何？等等，这样调查的结果比较准确，尤其是进行目标性监测时更实用。回顾性调查通俗地讲就是我们以往的查出院病历，对发生医院感染的病例进行登记并统计分析，完全依赖于病历上医务人员的记录，处于被动地位，虽然也能得到有关资料，但存在 3个方面的问题，一是资料滞后，二是其准确性依靠记录者，三是不是临床的调查，不能及时发现问题和解决问题。因此在本规范中推荐采用前瞻性调查，不推荐回顾性调查。


适应范围与规范性引用文件适应范围与规范性引用文件范围• 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

• 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。

规范性引用文件• 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

• 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部 2006 年

• 国家突发公共卫生事件应急预案卫生部 2006 年


3 3 术语和定义术语和定义3.1 医院感染监测nosocomial infection surveillance•长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人

群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day

•是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。。


3 3 术语和定义术语和定义3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance•连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。3.4 目标性监测 target surveillance • 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等


3 3 术语和定义术语和定义3.5 抗菌药物 antimicrobial agents• 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic• 出院患者中使用抗菌药物的比率。


3 3 术语和定义术语和定义

3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use

•住院患者抗菌药物的每日使用量。3.8 规定日剂量频数（ DDD频数） number of Defined Daily Dose

• 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。


4 4 监测的管理与要求监测的管理与要求4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。4.3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告 ,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录 A。


4 4 监测的管理与要求监测的管理与要求

4.3.1 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于 12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a)5例以上的医院感染暴发。b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c)由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害

后果。



4.3.2 医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在 2h内进行报告：a)10例以上的医院感染暴发事件。b) 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c) 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。



4.3.3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。



4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：a) 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于 2年。b)已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续 6个月以上。c) 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。



4.6 人员与设施4.6.1 人员要求医院应按每 200张～ 250张实际使用病床，配备 1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。4.6.2 设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。


5 5 监测监测5.1 医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。5.1.1 全院综合性监测，具体监测方法按照附录 B进行。5.1.2 目标性监测5.1.2.1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录 C进行。5.1.2.2 成人及儿童重症监护病房（ ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录 D进行。5.1.2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。5.1.2.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录 F进行。


5 5 监测监测

5.2 医院感染调查方法5.2.1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录 G进行。5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者

抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。


5 5 监测监测5.3 监测信息的收集5.3.1 宜主动收集资料。5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。5.3.3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。5.3.4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

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医院感染监测 规范新思路与新要求

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