Falls Risk for Hospitalised Older People (FRHOP) 住院病人跌倒危險評估表

(請於病患住院後或急性症狀過後評估)評估日期： / /

姓名：病歷號：

一般情形（請選擇適當之選項，但不列入計分）患者已經接受病房環境之說明及引導，並且拿到衛教單張及其他需要之資訊

是 否

病患所處環境已經過評估且對患者來說很安全（如座椅高度、床鋪高度、床欄、…等項目）

是 否

患者主要使用的語言 □國語 □台語 □客語 □原住民語,_______族

醫療人員或助理評估最近的跌倒事件 分數

患者最近 12 個月內是否曾經跌倒

□ 都沒有 (0)□ 曾跌倒一次 (1)□ 曾跌倒兩次以上 (2)□ 曾經因跌倒而住院 (3)

跌倒後是否有受傷

□ 沒有 (0)□ 輕傷，不需要醫療照護 (1)□ 輕傷，需要醫療照護 (2)□ 重傷（如：骨折） (3)

溝通問題患者有任何溝通上的問題嗎（如：聽不懂國語或失語症）

□ 沒有 (0) □ 有 (1)

護理人員失禁患者是否失禁患者是否需頻繁上廁所患者是否夜間多尿

□ 無 (0) □ 有 (1)□ 無 (0) □ 有 (1)□ 無 (0) □ 有 (1)

營養狀況（請給 0-3 分）患者在過去三個月因為食慾下降、消化問題、咀嚼或吞嚥問題而導致進食量減少

□ 無 (0)□ 輕微改變但食量還不錯 (1)□ 中度食慾喪失 (2)□ 嚴重食慾喪失或進食減少(3)

過去 3-12 個月內有體重減輕的情形 □ 無 (0)□ 輕微減輕 (< 1Kg) (1)□ 中度減輕 (1-3Kg) (2)□ 嚴重減輕 (> 3Kg) (3)

藥物的使用

患者是否使用任何藥物

□ 沒有使用 (0)□ 使用 1-2 種 (1)□ 使用 3 種 (2)□ 使用 4 種以上 (3)

患者是否使用下列種類之藥物□鎮靜安眠 □麻醉藥 □精神用藥□高血壓藥 □血管擴張劑/心臟用藥□利尿劑 □帕金森氏症用藥□抗憂鬱劑 □前庭功能抑制用藥□抗癲癇藥

□ 沒有使用 (0)□ 使用 1-2 種 (1)□ 使用 3 種 (2)□ 使用 4 種以上 (3)

醫療情況患者是否有下列慢性疾病以至於影響他們的平衡或移位能力□關節炎 □呼吸問題 □糖尿病□失智症 □帕金森氏症□心臟問題 □周邊神經問題□中風或暫時性腦缺血□其他神經系統問題 □下肢截肢□前庭系統疾病（頭暈、姿勢性眩暈、梅尼爾氏症、…）

□ 都沒有 (0)□ 1-2 種 (1)□ 3-4 種 (2)□ 5 種以上 (3)

足部問題及鞋襪衣物之穿脫患者足部是否有雞眼或拇指腫脹等問題

□ 沒有 (0) □ 有 (1)

患者穿著鞋襪之狀況□ 不合腳□ 鞋底抓地力不佳□ 鞋底柔軟度不佳□ 鞋跟高於 2公分或窄於 3公分□ 鞋跟過軟□ 鞋子沒有辦法綁緊（沒有鞋帶、魔鬼粘或扣環）

□ 都沒有 (0)□ 只有 1 種問題 (1)□ 有 2 種問題 (2)□ 3 種以上的問題 (3)

□ 穿拖鞋或其他不合適之鞋襪患者衣著是否合身（不會太長或過鬆）

□ 合身 (0) □ 不合身 (1)

醫師評估日常行為（請給 0-3 分）

觀察患者日常生活之各項行為及活動狀況

□ 意識到目前的能力/能尋求適當的協助 (0)

□ 大致能意識目前的能力/偶而有一些危險行為 (1)

□ 低估自己能力/過度害怕 (2)□ 高估自己能力/危險行為多(3)

平衡能力（請給 0-3 分）患者起身行走測試及功能性前伸測試是否正常

起身行走測試正常需 <18秒 功能性前伸測試正常需 >23公分

□ 兩項皆正常 (0)□ 其中一項正常 (1)□ 兩項皆不正常 (2)□ 需要幫忙才做得到 (3)

轉位或移位能力（請給 0-3 分）

患者是否能獨立移位或行走

□ 獨立行走不需輔具 (0)□ 可獨立行走但需輔具 (1)□ 需旁人特別注意 (2)□ 需旁人輔助 (3)

認知情形（請給 0-3 分）

簡短心智測驗（AMTS Score）□ 9-10 分 (0) □ 7-8 分 (1)□ 5-6 分 (2) □ 4 分以下(3)

感覺異常問題

患者是否有無法矯治的感覺異常以至於限制了他們的日常生活功能

視覺 聽覺 本體感覺□沒有(0) □沒有(0) □沒有(0)□有(1) □有(1) □有(1)

總分 [ ]

跌倒危險評估： 0-5 分 ：低危險性 / 6-20 分 ：中度危險 / 21-45 分 ：高度危險