Γυναίκα 55 ετώνμε πολυαρθρίτιδα, αδυναμία, καταβολή

Αναστάσιος Καραμανάκος

Σχολιασμός: Κατερίνα Χατζηδιονυσίου

Παρούσα νόσος

Αδυναμία-καταβολή από μηνός

Αναιμία με Ht:28% με σταδιακή πτώση το τελευταίο

3μηνο (34->28)

λήψη φυλλικού + fe + Articlox από μηνός

Λοιπό ιστορικό ασθενούς

Ρευματοειδής Αρθρίτιδα από 6ετίας υπό πρεδνιζολόνη

5mg και μεθοτρεξάτη από 9μήνου

Ca μαστού με ογκετομή, ΧΜΘ και ΑΚΘ από 10ετίας

Χειρουργηθείσα κύστη ωοθήκης προ 20ετίας

Κατάθλιψη

Καπνίστρια (45p.y.)

Φαρμακευτική αγωγή

Inj Methotrexate 20mg, 1/εβδ

Tb Prezolon 5mg, 1x1

Tb Efexor 75mg, 1x1

Tb Xanax 0,5mg, 1x1

Tb Concor 5mg, 1x1

Amp lecalcif 25000 ΙU , 1/εβδ

Inj Risedronate 75mg , 1/μήνα

ΤΕΠ

Αιμοδυναμικά σταθερή και απύρετη, απισχνασμένη

Κλινική εξέταση:

o Πανσεληνοειδές προσωπείο

o Αρθρίτιδα άκρων χειρών και γόνατος (ΔΕ)

o Οιδήματα ήπια κάτω άκρων μη ζυμώδη

Διερεύνηση

o DRE(-) για αίμα-μέλαινα

o ΗΚΓ: RBBB , troponin: 235 (κφ<14)

o U/S καρδιάς : (ΑΡ) + (ΔΕ) κοιλία συσπαστικότητα,

ακινησία βασικού μέσου ΜΚΔ, ευμεγέθης μάζα

οπίσθίου τοιχώματος και μικρότερες κορυφής και ΜΚΔ

στη (ΔΕ) κοιλία

Επανάληψη U/S καρδιάς

(ΑΡ) κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με διάχυτη

υποκινησία κατώτερου και οπίσθιου τοιχώματος, Κ.Ε:

35%, πολλαπλές μάζες (>5) σε κορυφή (αρ) κοιλίας

(ΔΕ) κοιλία διατεταμένη με καλή συσπαστικότητα,

ευκίνητη μάζα με μίσχο ΜΚΔ

Μέτριου βαθμού ανεπάρκεια τριγλώχινας και μικρή

αορτικής και μιτροειδούς

PASP : 40mmHg

ΘΡΟΜΒΟΙ? ΨΕΥΔΟΟΓΚΟΙ?

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ?

ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ

Hct 27,6

Hb 8,4

RBC 3500

MCV 78,9

MCH 24

MCHC 30,4

WBC 9250 P:6300

L:2310

PLT 308.000

ΔΕΚ 24.000

ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥΑΙΜΑΤΟΣ

Έντονη υποχρωμία -

μικροκυττάρωση

ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ &

ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ

Glu 112

Urea 56

Creatinine 0,81

Na 141

K 3,7

Ca 8,7

Mg 1,94

P 3,4

ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΙΟΧΗΜΕΊΑ & ΕΝΖΥΜΑ

Bil/ 0,8 / 0,54

SGOT/PT 53/53

ALP/γGT 121/74

Albumin 34,9

UA 9,3

LDH 315

CPK 36

HbA1c 5,1

ΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

HbsAg -

Anti-Hbs +

Anti- Hbc -

HCV abs -

HIV abs -

CMV PCR -

ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ

ΕΒ 1013

pH 6

Hb -

Νιτρώδη -

Πυοσφαίρια 0-2

Ερυθρά 1-3

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

INR 1,19

aPTT 34,4

Ινωδογόνο 406

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Fe 18

Ferritin 26,7

Transferrin 304

Saturation 5,1%

TIBC 349

UIBC 331

Απτοσφαιρίνες 256

B12 >2000

Φυλλικό οξύ 13,9

ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ

ΤΚΕ 25 (κφ<20)

CRP 36 (κφ<5)

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

TSH 4,01

FT4 20,1

Ανοσολογικός Έλεγχος

Anti – CCPs (+)

Rf (+)

Οροθετική Ρευματοειδής

Αρθρίτιδα

Γιατί είναι σημαντικό?

Προβλήματα Ασθενούς

ΔΔ

Αναιμία υπόχρωμη μικροκυτταρική – σιδηροπενική

Ηπίως αυξημένα ηπατικά ένζυμα

Εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας με μάζες εντός (ΑΡ) και

(ΔΕ) κοιλίας

Ενεργός Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (compliance?)

1) Ανάγκη αποκλεισμού όγκου με δευτεροπαθείς εντοπίσεις

2) Ισχαιμία

3) Μυοκαρδίτιδα ιογενούς αιτιολογίας

4) Συστηματική αμυλοείδωση (δευτεροπαθής)

5) Ρευματική μυοκαρδίτιδα με ρευματικά οζίδια

Έναρξη αγωγής

Καρδιακής ανεπάρκειας

o Φουροσεμίδη 40mg, 1x1

o Καρβεδιλόλη 6,25mg, 1/2x2

o Ραμιπρίλη 2,5mg, 1x1

Αντιπηκτική αγωγή

o Ενοξαπαρίνη θεραπευτικά 0,6x2

…μέχριαποκλεισμούθρόμβων

Γαστροσκόπηση: χωρίς μακροσκοπικές βλεννογονικές αλλοιώσεις

Κολονοσκόπηση: εκκολπωμάτωση σιγμοειδούς οίδημα και μικροοζώδηδιαμόρφωση – κολίτιδα τυφλού, ανιόντος και εγκαρσίου κόλουΒΙΟΨΙΕΣ

CT θώρακος, άνω-κάτω κοιλίας: μικρή ποσότητα πλευριτικής συλλογήςάμφω, μικρή οζώδης αλλοίωση (ΑΡ) κάτω λοβού, ηπατομεγαλία μεανομοιογένεια ως επί καρδιακού ήπατος, λοιπά όργανα κφ χωρίςπαθολογικούς λεφαδένες

CTPA: (-) για Π.Ε., θαμβή ύαλος άνω (ΔΕ) και ραχιαίων τμημάτωνπνευμόνων άμφω

(ΑΡ) κοιλία αυξημένων διαστάσεων, σοβαρά επηρεασμένησυστολική λειτουργία, λέπτυνση-ακινησία μέσου ΜΚΔ,

υποκινησία υπολοίπων τμημάτων

(ΔΕ) κοιλία ελαφρώς αυξημένων διαστάσεων, επηρεασμένησυστολική λειτουργία

Κινητά μορφώματα (ΑΡ) και (ΔΕ) κοιλίας ως επί θρόμβων

Μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας αυξημένη έντασησήματος στο ακινητικό τμήμα του μέσου ΜΚΔ

Ίνωση μη ισχαιμικής αιτιολογίας

Φλεγμονώδης μυοκαρδίτιδα με παρουσία θρόμβων ή οζιδίων

στα ακινητικά-υποκινητικά τμήματα των καρδιακών

κοιλοτήτων

ρευματικά οζίδια

ρευματική καρδιοπάθεια φλεγμονή + ίνωση

υποκινησία-ακινησία τμημάτων

θρόμβοι

Η ακριβής φύση και ταυτοποίηση τωνβλαβών επιβάλλει

βιοψία μυοκαρδίου

Infectious ToxinsViral: adenovirus, arborvirus, Chikungunya virus, Cytomegalovirus, echovirus, Enterovirus

(Coxsackie B), Epstein-Barr virus, Flavivirus (dengue fever and yellow fever), hepatitis B

virus, hepatitis C virus, herpes viruses (human herpesvirus-6), HIV/AIDS, influenza A

and B viruses, Parvovirus (parvovirus B-19), mumps virus, poliovirus, rabies virus,

respiratory syncytial virus, rubeola virus, rubella virus, varicella virus, variola virus

(smallpox)

Drugs: aminophylline, amphetamines, anthracyclines, catecholamines,

chloramphenicol, cocaine, cyclophosphamide, doxorubicin, ethanol, 5-flurouracil, imatimib

mesylate, interleukin-2, methysergide, phenytoin, trastuzumab, zidovudine

Bacterial: Burkholderia

pseudomallei (melioidosis), Brucella, Chlamydia (especially Chlamydia

pneumonia and Chlamydia psittacosis), Corynebacterium

diphtheriae (diphtheria), Francisella tularensis (tularemia), Haemophilus influenzae,

gonococcus, Clostridium, Legionella pneumophila(Legionnaire

disease), Mycobacterium (tuberculosis), Neisseria

meningitidis, Salmonella, Staphylococcus, Streptococcus A (rheumatic

fever), Streptococcus pneumoniae, syphilis, tetanus, tularemia, Vibrio cholera

Environmental: arsenic, carbon monoxide, copper, iron, lead

Spirochetal: Borrelia burgdorferi (Lyme disease), Borrelia recurrentis (relapsing fever),

leptospira, Treponema pallidum (syphilis)Hypersensitivity reactionsDrugs: azithromycin, benzodiazepines, clozapine, cephalosporins, dapsone, dobutamine,

gefitinib, lithium, loop diuretics, methyldopa, mexiletine, nonsteroidal antiinflammatory

drugs, penicillins, phenobarbital, smallpox vaccination, streptomycin, sulfonamides,

tetanus toxoid, tetracycline, thiazide diuretics, tricyclic antidepressants

Rickettsial: Coxiella burnetii (Q fever), Orientia tsutsugamushi (scrub typhus), Rickettsia

prowazekii (typhus), Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever)

Other: bee venom, wasp venom, black widow spider venom, scorpion venom, snake venom

Fungal: Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histopl

asma, Mucor species, Nocardia, Sporothrix schenckii, Strongyloides stercoralis

Protozoal: Balantidium, Entamoeba histolytica (amebiasis), Leishmania, Plasmodium

falciparum(malaria), Sarcocystis, Trypanosoma cruzi (Chagas disease), Trypanosoma

brucei (African sleeping sickness), Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)

Autoimmune diseasesDermatomyositis, GCM, inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, Sjögren

syndrome, systemic lupus erythematosus, Takayasu’s arteritis, Wegener’s granulomatosis

Helminthic: Ascaris, Echinococcus granulosus, Heterophyes, Paragonimus

westermani, Schistosoma, Strongyloides stercoralis, Taenia solium (cysticercosis), Toxocara

canis (visceral larva migrans), Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti (filariasis)

Systemic diseases

Celiac disease, Churg-Strauss syndrome, collagen-vascular diseases, hypereosinophilic

syndrome with eosinophilic endomyocardial disease, Kawasaki

disease, sarcoidosis(idiopathic granulomatous myocarditis), scleroderma

Other

Heart stroke, hypothermia, rejection of the posttransplant heart, radiation therapy

Etiology of myocarditis

RA

ΡΑ19

0,5-1% of population = 3/1

Quis, quid, quando, ubi, cur, quem ad modum, quibus

adminiculis

Who, When

What

Where Why

In what

way, by

what means

Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

RF, ACPAs και έναρξη νόσου

Frequency of anti–cyclic citrullinated peptide (anti-CCP)

antibody (ab) and rheumatoid factor (RF) of IgM, IgG, and IgA

isotypes in 98 blood samples collected from 83 subjects during

the indicated time intervals (years) antedating the symptoms of

rheumatoid arthritis (RA) and in 67 blood samples collected from

67 subjects at the time RA was diagnosed.

Rantapää-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003

Πότε και πούξεκινάει η ΡΑ?

A new model for an aetiology of rheumatoid arthritis: Smoking may trigger HLA–DR (shared epitope)–restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination

Klareskog et al. Arthritis Rheum 2006

Relative risk of developing rheumatoid arthritis (RA) in subjects (men and women) exposed to different combinationsof smoking and HLA–DR shared epitope (SE) genes (no copies, single copies, or double copies of SE genes)compared with those who never smoked and have no SE genes. A, Results in RA patients who are positive for anti–cyclic citrullinated peptide (anti‐CCP) antibodies. B, Results in RA patients who are negative for anti‐CCP antibodies.Error bars represent 95% confidence intervals (95% CIs). In A, the value of 40.2 represents the upper boundary of the95% CI for smokers with double copies of SE genes.

Signs of immune activation and local inflammation are present in the bronchial tissue of patients with untreated early rheumatoid arthritis

22

Reynisdottir G. Et al. ARD 2016

Lungs in RA: cause or consequence?23

K. Chatzidionysiou, A. Catrina. Curr Op Rheum 2015

a) Axial and b) coronal computed tomography scans of usual interstitial pneumonia pattern in a patient with

rheumatoid arthritis. Subpleural and basilar predominant reticulations, minimal ground-glass opacities, honeycombing

(arrow) and pleural thickening (arrowhead) are visible, as well as traction bronchiectasis.

A systemic inflammatory disease

July 11, 2019

Namn Efternamn

25

’’Window of opportunity’’July 11, 2019

Namn Efternamn

26

Symptom

DMARD

s

ΡΑ προσβολή

μυοκαρδίου

Reduction in life expectancy in RA patients is primarily

due to an increase of cardiovascular events associated

with both ischemic heart disease and congestive heart

failure

myocardial disease is typically clinically silent, only

manifesting as myocardial dysfunction after an

extended preclinical phase.

Histopathologic studies have confirmed an increased

prevalence of each of these findings in RA, yet are

limited by their source (autopsy) and age (most from

the 1950s and 1960s).

Μηχανισμοί μυοκαρδιακής

βλάβης

1. micro- and macrovascular coronary ischemia

2. myocardial inflammation (myocarditis)

3. Myocardial fibrosis

4. Amyloidosis

Current approach in CV disease in RD

Clinical evaluation = Symptoms when it is too late!

ECG = Abnormal when it is too late!

Echo = Something is rotten in the state of Denmark!

Nuclear/CT = You can't get blood from a stone!

Διαγνωστική προσέγγιση

Cardiac MRI

Contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging (MRI) is a

non-invasive tool for the diagnosis of ischemic and non-ischemic

heart diseases.

When the myocardial tissue is damaged, the resorption rate of

contrast will be diminished. Specifically, delayed myocardial

enhancement (delayed enhancement: DE), particularly when there

is a delay in contrast washout within the tissue can indicate

myocardial inflammation, fibrosis or myocardial infarction (MI)

Adding pharmacological stress can identify myocardial perfusion

impairment in various forms of cardiomyopathy as well as ischemic

heart disease. Areas of reduced perfusion within the myocardium

(perfusion defects: PD) when pharmacologic stress is applied

indicate vascular impairment. Segmental PDs (that is,

corresponding to the distribution territory of an epicardial

coronary artery) suggest macrovascular involvement, while diffuse

or non-segmental PDs are highly suggestive of microvascular

impairment.

Combining contrast enhanced MRI with pharmacologic stress can

aid in identifying underlying pathophysiological features more

accurately than each approach alone.

Pattern of delayed enhancement. (a) Linear enhancement in the

subendocardial layer. (b) Linear enhancement in the middle layer. (c) Linear

enhancement in in the subepicardial layer. (d) Nodular enhancement in the

middle layer. (e) Patchy enhancement in the middle layer.

Edemaandfibrosis imagingby

CMR

Heart disease has atypical clinical presentation in RD

CMR detects early myocardial tissue changes

CMR identifies cardiac disease acuity and various

patterns of heart involvement

CMR documents heart lesion severity and aid

therapeutic decisions

Mavrogeni S et al. Semi Arthritis Rheum. 2014

OedemaImaging

Fibrosis imaging

Myopericarditis, as the first sign of

rheumatoid arthritis relapse, evaluated by

CMR

Myopericarditis with atypical presentation, diagnosed by

CMR in RA under remission - may precede the

development of RA relapse.

In 1-year follow-up RA patients with history of

myocarditis have a higher frequency of disease relapse

and may develop HF.

Mavrogeni S et al. Inflam Allergy DT 2013

Imaging patterns of HEART FAILURE in rheumatoid

arthritis evaluated by CMR

In RA with HF, CMR revealed

Acute myocarditis

Chronic myocarditis

Myocardial infarction

Dilated Cardiomyopathy

Diffuse subendocardial fibrosis.

The correlation of LGE with inflammatory indexes and disease activity emphasizes the role of inflammation in HF development in RA.

In non RA with HF, CMR revealed

Dilated Cardiomyopathy

Myocardial infarction

DiffuseMyocardialFibrosisandInflammationinRA: InsightsFromCMR T1

Mapping

Subclinical CV disease is frequent in RA,

including focal and diffuse myocardial

fibrosis and inflammation, which are

associated with impaired strain and RA

disease activity

CMR T1 mapping provides potential added

value as a biomarker for disease monitoring

and study of therapies

Ntutsi NA et al. JACC CI 2015

Cardiac tissue characterization and the

diagnostic value of CMR in connective tissue diseases

CMR in symptomatic CTDs can assess disease acuity

and various imaging patterns including vasculitis,

myocarditis and myocardial infarction; therefore, it

can be part of CTDs diagnostic algorithm

Stress studies in CTDs with negative CMR detected

CAD in 20% of cases

Mavrogeni et al. Arthr Care Research 2014

Cardiovascularmagneticresonanceimagingpatternat

thetimeofdiagnosisoftreatmentnaïvepatientswith

connectivetissuediseases.

Occult CMR lesions, including

oedema,

myocarditis,

diffuse subendocardial fibrosis and

myocardial infarction

are not unusual in treatment naïve CTDs and may

be reversed with appropriate treatment.

Mavrogeni S et al. Int J Cardiol 2017

CardiacTissueCharacterizationandImaginginAutoimmuneRheumaticDiseases

Inflammatory Pseudotumors

Αλλαγή θεραπευτικής ενοξαπαρίνης σε βαρφαρίνη με

στόχο INR: 2-2,5

Αλλαγή κορτιζονοθεραπείας από πρεδνιζολόνη 5mg σε

μεθυλπρεδνιζολόνη 16mg

Biologic DMARD

Επανεκτίμηση με MRI καρδιάς σε 1 μήνα

• Εικόνα ίνωσης αντικατάστασης στο μέσο του μεσοκοιλιακού διαφράγματος χωρίς

ευρήματα οιδήματος (φυσιολογικό Τ2).

• Διάχυτη μικροίνωση στη βάση και μεσότητα της ΑΚ.

• Επηρεασμένη λειτουργικότητα των κοιλιών, μέτρια ανεπάρκεια μιτροειδούς και

διάταση αριστερού κόλπου

• KE 45%

• Απουσία κινητών μορφωμάτων σε κοιλίες

Take home messages

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία συστηματική νόσος

Το καρδιαγγειακό σύστημα προσβάλλεται πολύ συχνά

Treat-to-target!!! Ακόμα και χαμηλής ενεργότητα νόσος

(ενεργός φλεγμονή) συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο

καρδιαγγειακών συμβαμάτων και άλλων εξωαρθρικών

εκδηλώσεων ΣΤΟΧΟΣ ΥΦΕΣΗ!!!

Η κορτιζόνη ΔΕΝ συνιστά από μόνη της θεραπεία.

DMARD!!!

Conventional synthetic Biological Targeted synthetic

Methotrexate, leflunomide,

sulfasalazine

Anti-TNF

Rituximab, abatacept,

tocilizumab

JAK inhibitors (tofacitinib,

baricitinib)