неалкогольная жировая болезнь печени

ТЕРАПЕВТ•2013•084

УДК 616.36-003.826-07

Неалкогольная жировая болезнь печени: диетические и лечебные рекомендации врача общей практикиЛ.В. Тарасова1, др мед. наук, доц., Д.И. Трухан2, др мед. наук, доц.

1 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары;2 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Резюме. Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в последние годы привлекает интерес не только гепатологов и гастроэнтерологов, но и кардиологов и эндокринологов, поскольку НАЖБП значительно чаще выявляется у пациентов с ожирением и нарушениями жирового и углеводного обмена. В настоящее время в диагностике и ведении пациентов с НАЖБП возрастает роль и значение врача общей практики. Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбидности позволяет врачу общей практики адекватно оценить прогноз течения болезни, дать соответствующие диетические и лечебные рекомендации.Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, врач общей практики, диетические рекомендации, фармакотерапия, эссенциальные фосфолипиды, Эссенциале®.

NON-aLCOhOLiC FaTTY LiVer Disease: DieTarY aND TherapeUTiC reCOMMeNDaTiONs are OF a GeNeraL praCTiTiONer

L.V. tarasova, md, d.Sc., Assoc. Prof., d.i. trukhan, md, d.Sc., Assoc. Prof.(Cheboksary, omsk)

Summary. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a problem that in recent years has attracted the inter-est not only of gastroenterologists and hepatologists, but cardiologists and endocrinologists, as NAFLD signif-icantly more prevalent in obese patients with impaired lipid and carbohydrate metabolism. Currently, the diagnosis and management of patients with NAFLD, the role and importance of the general practitioner. Understanding the multifactorial mechanisms of NAFLD and its associated polymorbidity allows general practitioner to adequately assess the prognosis of the disease, to give appropriate dietary and medical advice.Key words: non-alcoholic fatty liver disease, general practitioner, dietary recommendations, pharmacother-apy, essential phospholipids, Еssentiale®.

Актуальность

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) значительно чаще выявляется у пациентов с ожирением и с нарушениями жирового и углеводного обмена: у 4 из 5 пациентов с ожирением, и у половины пациентов с дислипидеми-ей и сахарным диабетом 2 типа [1]. Поэтому проблема НАЖБП в последнее десятилетие привлекает интерес не толь-ко гастроэнтерологов и гепатологов, но и кардиологов и эндокринологов.

НАЖБП в настоящее время рассма-тривается в качестве печеночного ком-понента метаболического синдрома, поскольку практически у всех пациентов

с метаболическим синдромом имеется жировая дистрофия гепатоцитов, а у половины обнаруживается стеатогепа-тит [1, 2]. Врачу общей практики целе-сообразно относиться к первичной мета-болической НАЖБП (при условии исключения регулярного употребления алкоголя) как к предиктору и одному из ранних и специфичных маркеров фор-сированного атерогенеза и сахарного диабета 2 типа у пациентов с инсулино-резистентностью, морбидным общим или висцеральным ожирением и метабо-лическим синдромом [3, 4].

Гистологические изменения в пече-ни, сходные с картиной алкогольного гепатита, впервые описаны J. Ludwig в

5ТЕРАПЕВТ•2013•08

1980 г. у пациентов, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени.

Понятие НАЖБП четко очерчено и охватывает спектр поражений печени, включающий:

• жировую дистрофию (стеатоз печени),

• жировую дистрофию с воспалени-ем и повреждением гепатоцитов (неал-когольный или метаболический стеато-гепатит – НАСГ) и фиброзом (с возмож-ностью прогрессии с исходом в цирроз).

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования последнего десятилетия показывают, что НАЖБП является одним из самых рас-пространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта в США и странах Западной Европы. В общей популяции взрослого населения индустриально раз-витых стран распространенность НАЖБП варьирует в различных эпиде-миологических исследованиях в преде-лах 20–35% (в среднем 25%), а в некото-рых этнических группах, например среди испаноязычных людей, достигает 45% [5].

В рамках исследовательской про-граммы National Health and Nutrition Examination Surveys изучена распростра-ненность хронических болезней печени (ХБП) в США с 1988 по 2008 гг. [6]. За этот период распространенность гепати-та В, гепатита С и алкогольного гепатита практически не изменилась, а доля НАЖБП среди ХБП выросла с 46,8% до 75,1%. Параллельно росту распростра-ненности НАЖБП отмечен рост распро-страненности ожирения, сахарного диа-бета 2 типа, инсулинорезистентности и артериальной гипертензии.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) имеет место 10% пациентов с НАЖБП (2–3% всех взрослых). Чаще НАСГ выявляется у женщин в возрасте 40–50 лет в 60–75% случаев [7].

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Великобритании, у 2% пациентов со стеатозом печени в течение 15–20 лет и у 12% пациентов с НАСГ в течение 8

лет отмечается прогрессирование НАЖБП в цирроз печени. Обследо-вание больших групп пациентов с криптогенным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позво-ляет предполагать, что во многих слу-чаях (до 60–80%) цирроз печени «неяс-ной этиологии» развивается на фоне недиагностируемого НАСГ.

В России, по данным большого эпидемиологического исследования по выявлению распространенности НАЖБ в российской популяции DIREG_L_01903 (2007) под руковод-ством академика В.Т. Ивашкина, вклю-чившего в себя более 30 тыс. амбулатор-ных пациентов врачей первого контакта, НАЖБП была зарегистрирована у 27% пациентов. Из них неалкогольный стеа-тоз был выявлен в 80,3%, а стеатогепатит и цирроз соответственно в 16,8 и 2,9% случаев. При этом о наличии данного заболевания знал лишь 1% из обследо-ванных лиц [2, 8, 9].

Этиология

Выделяют случаи первичного и вто-ричного стеатоза печени и НАСГ (табл. 1). Первичная НАЖБП, как правило, ассоциирована с ожирением, и с эндо-генными нарушениями липидного и углеводного обмена. Общность патоге-неза, тесные ассоциации с другими проявлениями инсулинорезистентно-сти позволяют рассматривать НАЖБП как поражение печени при метаболи-ческом синдроме.

НАЖБП может развиваться при забо-леваниях различной этиологии, не свя-занных с ожирением или инсулинорези-стентностью, объединяемых общим патоморфологическим феноменом: жировой инфильтрацией паренхимы печени с присоединением асептическо-го воспаления и последующим фиброге-незом. В этих случаях НАЖБП принято называть вторичной. Вторичная НАЖБП может индуцироваться внешними воз-действиями и развиваться на фоне неко-торых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов и БАДов, синдрома мальабсорбции.

6 ТЕРАПЕВТ•2013•08

ПатогенезВедущей гипотезой патогенеза

НАЖБП в настоящее время является теория «двух ударов». На первом этапе происходит накопление жира в гепато-цитах и звездчатых клетках в результате повышения поступления в печень сво-бодных жирных кислот (СЖК), сниже-ния скорости бета-окисления СЖК в митохондриях печени, повышения син-теза жирных кислот в митохондриях печени, снижения синтеза или секреции ЛПОНП и экспорта триглицеридов в составе ЛПОНП, что приводит к форми-рованию стеатоза печени («первый удар»). На втором этапе, на фоне уже существующей жировой дистрофии, происходят реакции окисления СЖК и образуются продукты перекисного окис-ления липидов (ПОЛ) и реактивные формы кислорода (РФК) – оксидатив-ный стресс («второй удар»), что приво-дит к повреждению клеток печени, фор-мированию стеатогепатита, а в последу-ющем и фиброза печени.

Клиника

Главная клиническая особенность течения НАЖБП (стеатоза и НАСГ) –

это малосимптомность. Симптомы НАЖБП неспецифичны и лишь свиде-тельствуют о самом факте поражения печени, но не коррелируют со степенью его тяжести.

Астения (общая слабость, повышен-ная утомляемость и пр.) является наи-более частым синдромом, выявляемым у пациентов со стеатозом и НАСГ. Выявление при осмотре пациента с НАСГ «бессимптомной» гепатомегалии может достигать по данным литературы 75% случаев. Другие, характерные для хронических заболеваний печени, сим-птомы у большинства пациентов чаще всего отсутствуют.

Средний возраст больных на момент диагностики НАЖБП составляет 45–50 лет. Большинство пациентов, страдаю-щих стеатозом печени и НАСГ имеют избыточную массу тела на 10–40% превы-шающую идеальную (ИМТ > 30 кг/м2). При первичной НАЖБП в клинической картине присутствуют симптомы, свя-занные с сопутствующими нарушения-ми углеводного и липидного обмена.

Характерной составляющей клини-ческой картины НАЖБП является нали-чие симптомокомплекса функциональ-ных расстройств билиарного тракта

Первичный стеатоз и НАСГ Вторичный стеатоз и НАСГ

ОжирениеСахарный диабет (в особен-ности — синдром резистент-ности к инсулину)ГиперлипидемияМетаболический синдром

Лекарственные препараты: амиодарон (кордарон), мето-трексат, тамоксифен, аналоги нуклеозидов, ГКС, синтети-ческие эстрогены, тетрациклин, НПВП (ацетилсалицило-вая кислота, нимесулид, индометацин, ибупрофен), валь-проат натрия, нифедипин, дилтиазем и пр.Биологически активные добавки (БАДы) в состав которых входят чапарель, белокопытник, окопник, германий, чистотел большой, кава и др.Синдром мальабсорбции (как следствие наложения илеоею-нального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, гастропластики по поводу ожирения, расширенной резек-ции тонкой кишки и пр.).Быстрое похудание (более 1,6 кг в неделю).Длительное (свыше 2 недель) парентеральное питание (в особенности не содержащее жиров или не сбалансиро-ванное по содержанию углеводов и жиров).Смешанные нарушения (нарушения кишечного микробио-ценоза на фоне дивертикулеза тонкой кишки и пр.).Врожденные аномалии обмена. Болезнь Вильсона-Коновалова. Абеталипротеинемия. Липодистрофия конеч-ностей. Болезнь Вильяма-Крисчена.

Таблица 1 Этиологические факторы неалкогольной жировой болезни печени


(дисфункции желчного пузыря и желче-выводящих путей) – до 30% больных предъявляют жалобы на боли и диском-форт в правом подреберье, связанные с приемом пищи.

Лабораторные данные

Синдром цитолиза при НАЖБП про-является повышение активности сыво-роточной аланинаминотрансферазы (АЛАТ) в 2–3 раза и аспартатамино-трансферазы (АСАТ) в 2–10 раз по срав-нению с нормой. Оценка соотношения АСАТ/АЛАТ не позволяет провести раз-личия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСАТ/АЛАТ, пре-вышающее «3», обнаруживается при-мерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше «1» – у 40% пациентов.

Синдром холестаза. Гипербили-рубинемия, в пределах 25–35 ммоль/л, имеет место в 12–17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы уме-ренно повышена у 40–60% пациентов. У 30–60% больных НАСГ возможно повышение активности щелочной фос-фатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтран-спептидазы (ГГТП), обычно не более чем до 2 норм.

Мезенхимально-воспалительный син-дром или синдром «воспаления» не явля-ется характерным для НАСГ, однако воз-можно выявление гипергаммаглобули-немии у 13–30% больных, антител к ядерному антигену в титре 1:40–1:320 – у 40% больных, при этом антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Синдром гепатодепрессии также не характерен для НАСГ. Печеночно-клеточная недостаточность развивается лишь при формировании цирроза пече-ни, однако гипоальбуминемия при НАСГ отмечается у больных с диабети-ческой нефропатией.

У пациентов часто определяются лабораторные признаки нарушения углеводного (повышение уровня глюко-зы крови или нарушенная толерантность к глюкозе) и жирового (гиперхолестери-немия и гипертриглицеридемия) обме-на. Гематологические нарушения для

НАСГ не характерны вплоть до развития гиперспленизма при циррозе печени.

Инструментальные методы обследова-ния (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют верифицировать гепатомега-лию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирова-ние портальной гипертензии. Радио-нуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным 99mTc, позволяет визуа-лизировать очаговый стеатоз как дефек-ты накопления изотопа.

С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ. ФГДС позволяет диагностиро-вать варикозное расширение вен пище-вода при трансформации стеатогепатита в цирроз печени.

Диагностика

НАЖБП чаще всего выявляется слу-чайно, когда при ультразвуковом иссле-довании органов брюшной полости пациента выявляют признаки жировой дистрофии печени.

К ультразвуковыми признаками диффуз-ного жирового поражения печени относятся:

1) диффузная гиперэхогенная эхо-структура («яркая» печень);

2) усиленная эхоструктура печени по сравнению с почками;

3) нечеткость и сглаженность сосуди-стого рисунка;

4) дистальное затухание (ослабление) сигнала.

В ряде случаев на фоне жировой инфильтрации могут визуализироваться участки пониженной эхогенности, соот-ветствующие неизмененной паренхиме печени.

Морфологическое исследование печени служит основой диагностики НАЖБП, однако, без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксиче-ской дозе – более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозмож-но провести различие между алкоголь-ным гепатитом и НАСГ. В соответствии с рекомендациями Болонской конферен-ции (2009) биопсию печени пациентам с


НАЖБП рекомендуется проводить в следующих случаях: наличие мотивации пациента; наличие сахарного диабета 2 типа; андроидного ожирения; тромбо-цитопении 140•109/л и менее; инсули-норезистентности; любых косвенных признаках цирроза [10].

В тех случаях, когда уровень сыворо-точных аминотрансфераз в норме, биоп-сия печени не показана.

Диагностика первичного НАСГ требу-ет исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуциро-вать вторичный НАСГ. Стойкое двукрат-ное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биоп-сии печени. При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препара-та следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.

Таким образом, при наличии у паци-ента метаболического синдрома и крип-тогенного поражения печени диагноз НАЖБП является наиболее вероятным.

Нами предложен алгоритм врача пер-вого контакта по диагностике НАЖБП [11] и выделены 4 последовательных диагностических уровней для врача общей практики [12].

Представляется целесообразным проведение врачами общей практики скрининга НАЖБП у пациентов с нали-чием факторов риска развития первич-ной и вторичной НАЖБП (табл. 1). При обнаружении у больного отклонений от условной нормы в липидном и углевод-ном обменах врач общей практики при-влекает к ведению пациента кардиолога и эндокринолога.

В ходе диагностического процесса врачу общей практики важно не ограни-чиваться констатацией факта наличия у пациента признаков стеатоза печени и умеренной гепатомегалии, а продолжить обследование с целью исключения активности воспалительного процесса путем определения концентрации сыво-роточных трансаминаз (АЛАТ и АСАТ), поскольку у каждого 10-го пациента с

ультразвуковыми признаками стеатоза уже имеется синдром цитолиза.

При наличии синдрома цитолиза необходимо исключить наличие вирусно-го гепатита. В случае обнаружения остро-го или хронического вирусного пораже-ния печени, дальнейшая курация больно-го осуществляется в соответствии с реко-мендациями врача инфекциониста.

При отсутствии маркеров вирусов гепатита в сыворотке крови синдром цитолиза позволяет предполагать воз-можное наличие у больного стеатогепа-тита, этиологическими факторами раз-вития которого, кроме НАЖБП, может быть злоупотребление пациентом алко-голем и его суррогатами. Активное выявление лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, с поражением печени на фоне хронической алкоголь-ной интоксикации осуществляется по клиническим (одутловатость лица, рас-ширение капиллярной сети на коже лица, увеличение околоушных слюн-ных желез, гинекомастия, тремор паль-цев рук, контрактура Дюпюитрена, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражи-тельность) и лабораторным критериям (соотношение АСАТ/АЛАТ более 1, увеличение ГГТП и иммуноглобулина А в сыворотке крови), а также с использо-ванием специально разработанных опросников («MAST», «CAGE», «Здоровье и образ жизни» и др.).

Наличие у больного НАЖБП синдро-ма гепатодепрессии в сочетании с вари-козным расширением вен пищевода предполагает активное выявление вра-чом общей практики цирротической трансформации печени [13]. Ведение больного с НАЖБП на стадии цирроза проводится врачом общей практики в соответствии с рекомендациями гастро-энтеролога или гепатолога.

Лечение

Из представленных выше эпидемио-логических данных вытекает важный практический вывод: каждый 4–3-й пациент, посещающий врача первого контакта (врача общей практики и врача терапевта) в поликлиниках России, нуж-


дается в профилактическом лечении стеатоза печени.

На сегодняшний день в системе здра-воохранения только врачи первого кон-такта имеют реальную возможность организации ранней профилактики НАЖБП, разъясняя пациентам необхо-димость борьбы с факторами риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, преимущества здорового образа жизни.

Важная роль врача общей практики заключается в мониторинге и обеспече-нии высокой приверженности пациен-тов к немедикаментозному лечению и фармакотерапии возможных причин НАЖБП. И наконец, с учетом знания общих механизмов формирования и прогрессирования НАЖБП, врач общей практики может самостоятельно приме-нять все известные методы патогенети-ческой терапии.

В лечении НАЖБП первостепенными и патогенетически обоснованными явля-ются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают рациональное питание и регу-лярные дозированные физические нагрузки.

К общим диетическим рекомендациям для больных с НАЖБП относятся:

• ограничение жиров до 25–30% от общей энергетической ценности пищи;

• соотношение полиненасыщен-ных и насыщенных жирных кислот в пище более 1 (исключение сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина; употребление продуктов богатых полиненасыщенными ЖК (морепродукты, птица, рыба, маслины);

• уменьшение употребления про-дуктов, богатых ХС – субпродукты, икра, яичный желток, сырокопченых колбас, жирных сортов мяса и молока);

• исключение жареного и приго-товленного во фритюре;

• ограничение простых и сложных углеводов.

Постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАЖБП на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных пока-

зателей, снижением индекса гистологиче-ской активности. Однако резкое похуда-ние может вести к ухудшению течения болезни. Активность трансаминаз на фоне голода и быстрой потери веса нередко снижается или даже становится нормаль-ной, в то время как гистологически отме-чается явное ухудшение (центральные некрозы, портальное воспаление, пери-целлюлярный фиброз) состояния печени, кроме, степени стеатоза [1, 2, 14].

Основное значение в диетотерапии имеет снижение энергетической ценно-сти. В первую очередь необходимо рас-считать количества калорий, необходи-мых для основного обмена, для чего воспользуемся следующими формулами (результат расчетов получается в килока-лориях):

для женщин:• 18–30 лет: (0,06 • вес в кг +2,037) • 240;• 31–60 лет: (0,034 • вес в кг +3,54) • 240;• Старше 60 лет: (0,04 • вес в кг +2,76) • 240;для мужчин:• 18–30 лет: (0,06 • вес в кг +2,9) • 240;• 31–60 лет: (0,05 • вес в кг +3,65) • 240;• Старше 60 лет: (0,05 • вес в кг +2,46) • 240.Затем полученное значение умножа-

ют на коэффициент физической актив-ности: 1,1 – низкая, 1,3 – умеренная, 1,5 – тяжелая физическая работа [2, 14].

Для снижения массы тела из рассчи-танной величины вычитают 500–700 ккал. Вместе с тем, имеются ограниче-ния по минимальному количеству ккал/сут., которые оставляют для женщин – 1200 ккал, для мужчин – 1500 ккал.

Необходимо отметить, что безопасным и эффективным является снижение массы тела на 500 г в неделю для детей и не более 1600 г (1,6 кг) в неделю у взрослых. При этом в год рекомендуется потеря в массе тела не более 20 кг. При снижении массы тела более 1,6 кг в неделю и голодании существенно возрастает риск желчнока-менной болезни (ЖКБ). С целью ее про-филактики возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [15].




Пациентам с НАЖБП противопока-заны низкоуглеводные диеты, полно-стью вегетарианский рацион, голодание. Количество потребляемого белка не должно быть менее 0,7–1 г на 1 кг массы тела в сутки.

Несмотря на достаточно простые диетические рекомендации, в практике довольно часто приходится сталкиваться с низкой комплаентностью к ним паци-ентов, которая уходит своими корнями в детство и связано с сюжетом русских народных сказок «про мертвую и живую воду». Рекомендации по режиму и диете, на фоне «детской» веры в чудо, кажутся занудными, поскольку надо «сразу и сейчас». И пациент зачастую отправля-ется на поиск чудо-таблетки. К сожале-нию, такой таблетки на сегодняшний день не существует. Сибутрамин проде-монстрировал увеличение сердечно-сосудистых побочных эффектов, выяв-ленных в процессе исследования SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome Trial) и был отозван с рынков США, Великобритании, ЕС, Австралии, Канады и других стран. Прием орлистата сопровождается у 30% пациентов желудочно-кишечными расстройствами и синдромом недостаточного всасыва-ния жирорастворимых витаминов [16]. Рассматривать в качестве «чуда» различ-ные БАДы «для похудания» тем более нецелесообразно.

Общепринятой схемы медикаментоз-ной терапии НАЖБП в настоящее время нет. Однако это не исключает возмож-ность использования лекарственных препаратов в дополнение к рекоменда-циям по диете и режиму.

Поскольку заболевание часто сочета-ется с ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией, необходимо проводить коррекцию этих состояний, т. е. лечить метаболический синдром. Коррекция основных проявлений метаболического синдрома (уменьшение степени ожире-ния, артериальной гипертензии, инсу-линорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии) сочетается с позитив-ной динамикой функциональных пече-ночных тестов.

Имеет значение и выбор антигипер-тензивного препарата, который не толь-

ко должен эффективно снижать повы-шенный уровень АД, но и уменьшать инсулинорезистентность и симпатиче-скую активность, улучшать метаболизм глюкозы, не оказывать отрицательного влияния на другие виды обмена.

Важную роль в патогенезе НАЖБП играет инсулинорезистентность. Это послужило основанием к изучению эффективности применения инсули-новых сенситайзеров (тиазолидиндио-нов) и метформина при НАЖБП. В настоящее время возможность приме-нения тиазолидиндионов в лечении НАЖБП требует дополнительных исследований, в связи с выявленными неблагоприятными побочными эффек-тами препаратов этой группы [17]. В базе данных ВОЗ о неблагоприятных побочных реакциях имеется 4842 сооб-щения о развитии сердечно-сосудистых осложнений на фоне фармакотерапии росиглитазоном [18, 19]. В 2011 г. отме-чено, что прием другого препарата этой группы – пиоглитазона – повы-шает риск развития рака мочевого пузыря [20] и интерстициальной пнев-монии [21].

Диетические рекомендации далеко не всегда позволяют нормализовать у пациентов показатели липидного обме-на, поэтому для коррекции дислипиде-мии наряду с диетой целесообразно назначение статинов [22–26].

Большей части пациентов показана терапия, сочетающая в себе стабилиза-цию мембран гепатоцитов, антиокси-дантную защиту, иммуномодуляцию, обеспечивающую противовоспалитель-ную активность, а также направленная на купирование проявлений дисфунк-ции желчевыводящих путей [11, 12, 27–30]. С этой целью обосновано при-менение в комплексном терапии НАЖБП эссенциальных фосфолипидов и УДХК [31–34].

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что УДХК оказывает гепатопротективный, антихолестатический, иммуномодули-рующий, гипохолестеринемический, антифибротический, антиоксидантный, апоптознормализующий, литолитиче-ский и антиканцерогенный эффекты


[11, 22, 23, 29, 32]. УДХК воздействует на большинство факторов и первого, и вто-рого «ударов» в патогенезе болезни. При этом целесообразно использовать пре-параты УДХК, содержащие в инструк-ции по медицинскому применению пре-парата в качестве зарегистрированных показаний «неалкогольную жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит» (www.rlsnet.ru, www.vidal.ru) [12, 17].

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) представляют собой препараты с высоким содержанием высокоочи-щенного фосфатидилхолина, полу-ченного из бобов сои. Принци-пиальным отличием 1,2-дилинолеоил-фосфатидилхолина (ДЛФХ) – главно-го компонента ЭФЛ – от обычных фосфолипидов является наличие дополнительной молекулы линолевой кислоты в 1-й позиции, что позволяет ему заполнять дефекты мембраны, увеличивая тем самым ее гибкость и текучесть [27, 31, 33, 34]. Таким обра-зом, препараты ЭФЛ являются мем-бранотропными, в механизме их дей-ствия важная роль принадлежит заме-стительному эффекту.

Экзогенные ЭФЛ, поступающие в организм в составе лекарственного пре-парата, оказывают позитивное влияние на метаболизм липидов и белков, дезин-токсикационную функцию печени, вос-становление и поддержание клеточной структуры гепатоцитов, подавляют жировое перерождение и образование соединительной ткани в печени [27, 28, 31, 34–37].

Препарат Эссенциале® форте Н отличается наиболее высоким содер-жанием активной фракции фосфати-дилхолина – ДЛФХ [27]. Рекомендуемая доза препарата составляет 1800 мг/сут. В состав препарата не входят витами-ны, что позволяет использовать его в течение продолжительного периода времени, поскольку назначение вита-минов и микроэлементов целесообраз-но обосновывать в каждой клиниче-ской ситуации [34]. При этом необхо-димо учитывать возраст, аллергологи-ческий и профессиональный анамнез, физиологическое состояние организма

(в т. ч. наличие беременности) и ряд других факторов.

Предпосылками для использования препарата Эссенциале® форте Н при НАЖБП являются доказанное экспери-ментальным путем [27] комплексное влияние ЭФЛ на процессы восстановле-ния клеточных мембран, антиоксидант-ное, противовоспалительное и антифи-бротическое действие. Клиническая эффективность препарата при НАЖБП нашла подтверждение в целом ряде исследований. Так, в 3-х рандомизиро-ванных исследованиях с участием свыше 200 пациентов со стеатозом, без иной патологии печени [28–30] было проде-монстрировано улучшение биохимиче-ских показателей, характеризующих функциональное состояние печени, которое сопровождалось улучшением клинической симптоматики и снижени-ем накопления жира в печени по дан-ным ультразвукового исследования (УЗИ).

В 4-х других исследованиях [41–44] принимали участие свыше 300 пациен-тов с НАЖБП с наличием сахарного диабета и ожирения. Во всех исследо-ваниях было отмечено уменьшение признаков стеатоза по данным УЗИ, в одном из исследований подтвержден-ное гистологическими методами, и значительное улучшение функцио-нального состояния печени у прини-мающих Эссенциале®, по сравнению с контрольной группой.

Заключение

Ведущая роль в диагностике НАЖБП, таким образом, принадлежит амбулатор-ному звену здравоохранения, в т. ч. и врачу общей практики.

Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбид-ности позволяет врачу общей практи-ки адекватно оценить ее прогноз, выбрать необходимую цель и расста-вить приоритеты как фармакологиче-ского, так и нелекарственного лече-ния.

Лечебные мероприятия при НАЖБП следует проводить как можно ранее, на


стадии стеатоза. В настоящее время наи-более оптимальным в ведении пациен-тов с НАЖБП является коррекция пищевого статуса в сочетании с увеличе-нием физической активности и исполь-зованием ряда лекарственных препара-тов с патогенетическим действием: мет-формин, статины, эссенциальные фос-фолипиды и УДХК.

Литература

1. Драпкина О.М. Компоненты мета-

болического синдрома: фокус на неалкогольную

жировую болезнь печени // Справочник

поликлинического врача. – 2009. –

№ 10. – С. 64–67.

2. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М.,

Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение

неалкогольной жировой болезни печени:

Методические рекомендации. – М.: ООО

«Издательский дом «М–Вести», 2009. – 20 с.

3. Younossi Z.M., Gramlich T., Matteoni

C.A., [et al.]. Nonalcoholic fatty liver disease in

patients with type 2 diabetes // Clin Gastroenterol

Hepatol. – 2004, Mar. – № 2(3). – P .262–265.

4. Friis–Liby I., Aldenborg F., Jerlstad P.,

[et al.]. High prevalence of metabolic complications

in patients with non-alcoholic fatty liver disease //

Scand J Gastroenterol. – 2004, Sep. – № 39(9). –

P. 864–869.

5. Clark J.M. The epidemiology of nonalco-

holic fatty liver disease in adults // J Clin

Gastroenterol. – 2006, Mar. – № 40, Suppl 1. –

P. 5–10.

6. Younossi Z.M., Stepanova M., Affendy M.,

[et al.]. Изменение распространенности

основных хронических болезней печени в США

с 1998 по 2008 год // Клиническая

гастроэнтерология и гепатология. Русское

издание. – 2011. – Т. 4, № 5. – C. 261–267.

7. Neuschwander-Tetri B.A., Caldwell S.H.

Nonalcoholic steatohepatitis: Summary of an

AASLD Single Topic Conference // Hepatology. –

2003. – № 37(5). – P. 1202–1219.

8. Drapkina O., Ivashkin V. Prevalence and

risk factors for non–alcogolic fatty liver disease in

Russian federation // International liver congress. –

2010. – Abstract book. – P. 138.

9. Драпкина О., Смирин В., Ивашкин В.

Сахарный диабет как фактор риска

неалкогольной жировой болезни печени //

Врач. – 2010. – № 3. – C. 7.

10. Ratziu V., [et al.]. A proposal for current

and future therapeutic strategies for NASH // EASL

Special Conference «NAFLD/NASH and Related

Metabolic Disease», Bologna, Italy, 2009. –

Program and Abstracts. – P. 29.

11. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая

болезнь печени в практике врача первого

контакта // Клинические перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – № 1. –

C. 3–9.

12. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Викторо-

ва И.А. Роль врача общей практики в

диагностике и лечении неалкогольной жировой

болезни печени // Справочник врача общей

практики. – 2013. – № 3. – C. 58–68.

13. Тарасова Л.В. Алгоритм обследования

пациента с циррозом печени // Медицинский

вестник. – 2013. – № 1–2. – C. 12.

14. Мехтиев С.Н., Захаренко С.М.,

Зиновьева Е.Н. Жировой гепатоз: факторы риска

и перспективы терапии // Лечение и

профилактика. – 2012. – № 2. – С. 6–11.

15. Sreenivasa Baba C., Alexander G., Kalyani

B., [et al.]. Effect of exercise and dietary modifica-

tion on serum aminotransferase levels in patients

with nonalcoholic steatohepatitis [see comment] //

J. Gastroenterol. Hepatol. – 2006. – № 21. –

P. 191–198.

16. Малышев П.П., Иванова К.В.

Неалкогольная жировая болезнь печени:

аспекты диагностики и лечения // Сonsilium

Medicum. Гастроэнтерология. – 2010. – № 2. –

С. 30–37.

17. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Лекарст-

венная безопасность и рациональная

фармакотерапия в гастроэнтерологической

практике // Клинические перспективы гастро-

энтерологии, гепатологии. – 2013. – № 5. –

C. 3–10.

18. Ограничение использования росигли-

тазона. Электронный ресурс: http://www.rlsnet.

ru/news_906.htm (дата обращения 15.07.2013).

19. Росиглитазон: приостановка действия

лицензии на продажу на территории ЕС //

Безопасность лекарств и фармаконадзор. –

2012. – № 1. – C. 24.

20. Пиоглитазон: приостановлено

примене-ние во Франции // Безопасность

лекарств и фармаконадзор. – 2012. – № 1. –

C. 23.

21. Пиоглитазон: риск развития интерсти-

циальной пневмонии // Безопасность лекарств

и фармаконадзор. – 2012. – № 1. – C. 23.

22. Корнеева О.Н., Драпкина О.М.

Урсодезоксихолевая кислота и статины в

лечении метаболического синдрома //

Российские медицинские вести. – 2007. – № 3. –

С. 76–79.

23. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А.,

Мельникова Н.В., [и др.]. Атерогенная

дислипидемия и инсулинорезистентность,

ассоциированные с неалкогольной жировой

болезнью печени (сходства и различия),

дифференцированный подход к терапии //


Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –

2009. – № 3. – С. 69–77.

24. Ивашкин В.Т., Маевская М.В.

Липотоксичность и метаболические нарушения

при ожирении // Российский журнал гастро-

энтерологии, гепатологии, колопроктологии. –

2010. – Т. 20, № 1. – С. 4–13.

25. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. Статины

и печень // Справочник поликлинического врача. –

2010. – № 7. – С. 7–10.

26. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г.,

Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. Гиполипи-

демическая терапия у больных неалкогольной

жировой болезнью печени // Справочник

поликлинического врача. – 2010. – № 3. –

С. 7–12.

27. Гастроэнтерология. Национальное

руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Ла-

пиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 700 с.

28. Рациональная фармакотерапия

заболеваний органов пищеварения: Руководство

для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т.

Ивашкина. – М.: Литтерра, 2007. – 1045 с.

29. Буеверов А.О., Богомолов П.О.

Неалкогольная жировая болезнь печени:

обоснование патогенетической терапии //

Клинические перспективы гастроэнтерологии,

гепатологии. – 2009. – № 1. – С. 3–8.

30. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафо-

нов А.Д. Болезни печени. – СПб.: ООО «Изда-

тельство Фолиант», 2010. – 264 с.

31. Драпкина О.М. , Корнеева О.Н., Иваш-

кин В.Т. Терапия неалкогольного стеатогепатита

при метаболическом синдроме: фокус на

эссенциальные фосфолипиды // Лечащий врач. –

2010. – № 2. – С. 43–45.

32. Федосьина Е.А., Маевская М.В.

Применение урсодезоксихолевой кислоты при

неалкогольном и алкогольном стеатогепатите //

Российский журнал гастроэнтерологии,

гепатологии, колопроктологии. – 2010. – Т. 20,

№ 3. – С. 29–36.

33. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Возможности

применения гепатопротекторов в практике врача-

терапевта // Consilium Medicum. – 2010. – Т. 12,

№ 8. – С. 72–76.

34. Маев И.В., Дичева Д.Т., Лебедева Е.Г.,

Зайцева Е.В. Роль эссенциальных фосфолипидов в

современных схемах лечения неалкогольного

стеатогепатита // Consilium Medicum. Гастро-

энтерология. – 2011. – Т. 13, № 1. – С. 34–37.

35. Буеверов А.О., Ешану В.С, Маевская М.В.

Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в

комплексной терапии стеатогепатита смешанного

генеза // Клинические перспективы гастро-

энтерологии, гепатологии. – 2008. – № 1. – С. 2–7.

36. Щекина М.И. Неалкогольная жировая

болезнь печени // Consilium Medicum. – 2009. –

Т. 11, № 8. – С. 37–39.

37. Gundermann K.J., Kuenker A., Kuntz E.,

Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL)

from soybean in liver diseases // Pharmacol. Rep. –

2011. – V. 63. – P. 643–659.

38. Gonciarz Z., Besser P., Lelek E.,

Gundermann K.J., Johannes K.J. Randomised place-

bo-controlled double-blind trial on «essential» phos-

pholipids in the treatment of fatty liver associated

with diabetes // Med. Chir. Digest. – 1988. – V.17. –

P. 61–85.

39. Du Q. Treatment of 52 cases with hepatic

dysfunctional fatty liver with Essentiale® // Chin. J.

Gastro. Hepa. – 2004. – P. 13.

40. Liang H. Discussion of treatment of fatty

liver using polyene phosphatidylcholine capsules //

Chinese med. Fact. Mine. – 2006. – P. 19.

41. Cairella M., Callisto F., Godi R., Marchini G.

Polyunsaturated phosphatidylcholine combined with

vitamin B complex in the treatment of patients with

disorders of the hepatobiliary function caused by

unbalanced // Nutrition. – 1998. – V. 131. –

P. 237–246.

42. Un C., Zheng X., Tan Z., [et al.]. Clinical

observation on polyene phosphatidylcholine and met-

formin in th treatment of type-2 diabetes and non-

alcoholic fatty liver disease // Clin. Focus. – 2008. –

P. 23.

43. Yin D., Kong L. Observation for curative

effect of Essentiale® in treatment of fatty liver caused

by diabetes mellitus // Med. J. Qilu. – 2000. –

V. 15. – P. 277–278.

44. Arvind N., Savaikar P., Rajkumar J. Therapy

for NAFLD. A comparative study of essential phospho-

lypids vs ursodeoxycholic acid // Indian. J. Clin. Pract. –

2006. – V. 16. – P. 21–24.

Статья поступила 19.08.2013 г.

Авторы и контакты:Тарасова Лариса Владимировна, доктор

медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой

факультетской терапии медицинского факультета

ЧГУ им. И.Н. Ульянова, главный гастроэнтеролог

МЗСР Чувашской Республики, заведующая

республиканским гастроэнтерологическим

центром,

эл. почта: [email protected];

Трухан Дмитрий Иванович, доктор

медицинских наук, доцент, профессор кафедры

внутренних болезней и поликлинической терапии

ОмГМА.

эл. почта: [email protected]

Documents

неалкогольная жировая болезнь печени